COOCC MANUAL DE PROCEDIMIENTIOS PARA COBRO DE ATENCIONES NO PREVISTAS ENEL SEGURO SOCIAL A CORTOPLAZO, EXCEPCIONES Y PRESVICIONES A PARTICULARES: “al : Elaboracién Departamento Nacional de Planificacion y Evatuacion LaPaz- Bolivia 2003Fopm, O&M 1 CAJA NACIONAL DE SALUD OFIGINA CENTRAL: LA PAZ, (BOLIVIA) — APARTADO 9572 — OABLES Y TELEGRAMAS “CASEGURAL” REPARTICION ora w RESOLUCION DE DIRECTORIO N° 158/2003 La Paz, 25 de Noviembre de 2003 VISTOS Y CONSIDERANDO: La nota N° 3727 de la Direccién Ejfcutiva, los antecedentes que se acompafian y todo cuanto convino ver; Que, la Direccién Ejecutiva de la C.N.S. mediante nota N° 3727 de 22-09-03 remitié el “Manual de Procedimientos para Cobro dq Atenciones No Previstas en el Seguro Social a Corto Plazo, Excepciones y Prestaciones a Particulares", elaborado por el Dpto. Nal. de Planificacién y Evalupcién, para consideracién y aprobacién de esta MSxima Instancia Institucional. Que, este Cuerpo Colegiado en varias de sus reuniones procedié a reviser y analizar el referido Manual, luego del cual y una vez compatibilizado con las norinas legales en actual vigencia, considdré que el documento sefialado, merece la aprobacién correspondiente. POR TANTO: El Honorable Directorio de la Caja Nacional de Salud, en uso de sus legitimas atribuciones. RESUELVE: : UNICO. De conformidad al Art. 8 Inc. c) Hel D.5. N° 26495 de 04-02-02, aprobar el Manual de Procedimientos para|Cobro de Atenciones No Previstas en el Seguro Social a Corto Plazo, Excepciones y Prestaciones a Particulares. El presente Manual entrar en vigencia partir de la fecha. Registrese, comuniquese y archivese % Fra |e can ho 4 eseegeegevvuee eee eseeeevesvrvusesveuvy vue euvueV eee gx OR sams, oes©8000 O88 S888 O8H8H8HHH8HHSHHEHHH88HO8O8 888805999 CAJA NACIONAL DE SALUD ‘OICINA CENTRALLA PAZ-BOLIVIA - APARTADO 9527 DEPTO. FLANIFICACION YELF 2.312404, Email lnk @eeipacnisneLbe,CADLES 1 TELEO,‘CASEOUR/ ‘Departamento Nacional de Planificactén y Evaluacion (a7 rey --MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA COBRO DE ATENCIONES MEDICAS POR RIESGO EXTRAORDINARIO, DECRETO N*.20989, EMPRESAS EN MORA, SEGURO VOLUNTARIO Y PARTICULARES; NO CUBIERTOS POR EL SEGURO SOCIAL OBLIGATORIO DE CORTO PLAZO 1) INTRODUCCION En mérito a la necesidad de lograr que las unidades operativas de la Caja Nacional de Salud presten una atencién adecuada a pacientes con riesgos extraordinarios, particulares de emergenoia y otros no cubiertos por el seguro a corto. plazo se hace necesario establecer el instrumento que permita definir los procedimientos, logrando mayor eficiencia, eficacia y funcionalidad de los procesos administrativos. 2) OBJETIVO Garantizar el cobro de-Jos importes de atencién médica por riesgo extraordinario a pacientes asegurados, pacientes favorecidos por el Decreto N* 20989, pacientes asegurados de“Empresas en Mora, atencién de emergencia a pacientes no cubiertos por el seguro, a pacientes de Seguro Voluntario y particulares, mediante el fortalecimiento de los mecanismos de control de las unidades involucradas en el circuito de atencién, 3) OBJETIVOS ESPECIFICOS a) Verificar la Vigencia del Derecho a la_atencién médica obteniendo de manera confiable y precisa toda la informacion relativa a la identificacién del paciente, con el propésito: de facilitar el cobro posterior por la atencién médica dispensada. x b) Describir et procedimiiento de la Atencién de Emergencia en Consulta Externa y el procedimiento de Hospitalizacién de’ pacientes asegurados a quienes se otorgaré prestaciones no cubiertas por el Seguro a Corto Plazo y a pacientes, no asegurados. ©) Deséribir las funciones de cada una de las unidades involucradas en el flujo de atencién a pacientes asegurados.con prestaciones no cubiertas por el seguro a corto plazo y de na asegurados. Depa ARTE AT Ce PRATER FVANGECION ——— NOVEM = OUT 1CAJA NACIONAL DE SALUD ‘ontcaia CEIRAL:LAPAZ-DCLIVIA -APARTADO 9927 DEPTO. PLANIFICACION TLE 23340, ance est snl bo,CABLES ¥ TELE0."OASEOU! ‘Departamento Nacional de Planificacién y Evaluaciin hee ez d) Proporcionar informacion conflable y oportuna a los’ servicios de apoyo del ingreso y alta de los pacientes. ) Brindar educacién. ¢ informacién a todos los funcionarios de la Institucién relativa alas prestaciones médicas otorgadas,y no cublertas por el seguro. f) Elaborar resumen de estadistica de manera oportuna, veraz y confiable por atencién médica tanto a pacientes asegurados quienes reciben prestaciones no cubiertas por el Seguro a Corto Plazo, como a pacientes no asegurados. g) Garantizar que los reportes de Vigencia de Derechos cuenten con el correspondiente resumen de estadisticas, registro actualizado y completo de la direccién del paciente y o garante, lugar de trabdjo. h) Verificar el registro de direcciones y otros datos que coadyuven la labor de las notificaciones, tarea a cargo de la Administracién de cada centro, que delegaré al funcionario responsable de esta tarea de acuerdo a la disponibilidad de personal. ’)_Establecer mecanismos de control a través de la elaboracién de compromisos| Y convenios de pago, que permitan asegurar la cancelacién de montos) Convenidos por concepto de atenciones médicas a pacientes no cubiertos por) el seguro o en su caso lograr dicha recuperacién a través de la instauracién de| proceses coactivos sociales. 4) CONCEPTOS GENERALES a) Riesgo extraordinario: De acuerdo al Art. 7 del D.L. 14643 de fecha 03; 06-77 los asegurados y beneficiarios tienen derecho a las prestaciones de| seguro de enfermedad, independientemente de las circunstancias y causag que hubiesen motivado la enfermedad 0 accidente, sin perjuicio de que k entidad gestora cobre al responsable el costo de dicha prestaciones eb caso de culpa o dolo. Constituyen Riesgo Extraordinario: i. Agresién por terceras personas: Rifas o peleas callejeras, domiciliarias e intra familiares o asaltos siempre y cuando se identifiqui y sea habido el responsable de la agresion. Exposicién voiuntarla al riesgo: A cualquier edad i. Accidentes de Transito: Hecho fortuito, imprevisto, ajeno a la voluntad de las persofias que se produce en via piblica, espacios de libje Depa TET ATT PRMTEAOM Y EVAN ———RVTERIE=2OOT 219998899999 999899999H9H999H9899999999999999909 CAJA NACIONAL DE SALUD ‘OF CWA CRTRAL LA PAZ OLIVIA-APARTADO 957 DEFTO.LAMICACION TELF.233304, E-mail ‘hnici@ccito eet bo CABLES ¥ TELED "CASEGURA” ‘Departamento Nacional de Planificacion y Evaluacton circulacién vehicular 0 en otras areas, én que interviene uno o mat vehiculds motorizados_y ocasionan lesiones corporales de una o mat personas, qué incluso provocan el fallecimiento. iv. Accién en estado etilico: Para su tipificacién como riesgi extraordinario, se procederé a un ahalisis de alcohol en la sang realizada por laboratorio, para determinar el grado alcohdlico que hast 0.50 es tolerable y cuando es mayor a 0.60 es sancionable. Fos b) Decreto Supremo N° 20989: Art. 1. “Autorizase a la Instituciones del Seguro Social Basico Delegado a prestar atencién médica asistencial a los hijos de Ids asegurados hasta que alcancen la edad de 25 afios, que estudien o qt se hallen'en trabajo de aprendizaje sin percepcién de rermuneracn alguna’ ji, Art. 3 .- “Las atenciones médicas que se reconozcan a estds beneficiarios seré facturada en la proporcion del 50% del costo neto de las prestaciones reconocidas... ill, Art. 4 .- “Los hijos o hermanos que hubiesen contraido matrimonio entr re la edad de 19 a 25 afios o que hubiesen abandonado el hogar de sus Progenitores o”hermanos y vivan independientemente, no tendran derecho a los beneficios del presente Decreto Supremo*. c) Empresas en mora: En mérito a o dispuesto por el Art. 484. del Reglamento del Cédigo de Seguridad Social que a la letra dice: * Lds , Trabajadores. asegurados y sus beneficiarios, dependientes de empleadores que no se encuentren al dia en la entrega de planillas o en el, Pago de sus'cotizaciones, tendran derecho solamente a las presentacionés. sanitarias de emergencia’. d) Contrato de Seguro-Voluntarlo: Cumplimiento de la clausula 8va de Contrato de Seguro Voluntario que estipula que el paciente cancelara 50% del costo de atencién y el 100% del costo de los medicamentos. [ y e) Atencién de emergencia a pacientes particulares: Se entiende por prestaciones miédicas de emergencia, la atencién médica general especializada, quirirgica y al suministro de los medicamentos solamente caso hospitalizacién. x 5) PROCEDIMIENTOS ‘Departaents Nal de Phaiiesan'y Evaleson ——Neviewibre=Z00T00 OOOO OHSHSHOHHHHHHHHHHHHHH8H8HHOHOH88888E8S Se establecen dos.tipos de atenciones: vi vii. CAJA NACIONAL DE SALUD (OFICINA CENTRAL LAPAZ BOLIVIA APARTADO 9527 DEPTO FLANIFICACION YELE2-7200,E-mall plnicmdsebe.ensnetbe,CABLES YTELED, CASEOUEAL* ‘Departamento Nacional de Planificacién y Evaluaclin a) ATENCION DE EMERGENCIA EN CONSULTA EXTERNA La Enfermera de Planta responsable de Ja alencién en ventanilla, del realizar una breve anamnesis al usuario que solicita atenci6n, para determi la clase de emeigencia y comunicar al médico de planta. ay En caso de sospecha de riesgo extraordinario, el médico que atienda Paciente, (Cirujano, Traumatélogo, Neurdlogo u otra especialidad) solicita se realice un’ examen de alcoholemia en todos los pacientes que llegan eh estado de ebriedad, para determinar si la contingencia corresponde a tiesg extraordinario para fines de documentar el caso. Vigencia de Derecho verificard los documentos, explicando al paciente y / familiares, que Se {rata de una atencién medica que no es cubierta por seguro, y que debe cancelar el costo que demande la atencién. EI paciente recibe la aléncién respectiva en el servicio de urgencias y ¢l galeno debe elaborar su diagndstico médico en base a una cuidados} anamnesis que identifique las circunstancias que ocasionaron la contingencid, sobre la base dé'la cual Vigencia de Derechos debe elaborar un reporte dj manera inmediata, para comunicar a Trabajo Social, Seccion Contabilidad Estadistica el primer dia habil, directamente o mediante registro ¢| Novedades (.en caso de no estar esta disponible como en turno nocturno p feriados.) Trabajo Social deberd elaborar un informe social detallado: al respect basado en la investigacién minuciosa de los antecedents, circunstancias que provocaron la'contingencia con copias a Contabilidad, Estadistica, Vigencia de Derechos Archivos ¥ original a la Administracion Estadistica debe.constatar en el libro de urgencias el tipo de atencid brindada_y en ¢oordinacién con Farmacia verificar la cantidad ps medicamentos despachados, para la elaboracién del resumen en un plazo mayor a 48 horas, derivando dicho resumen a Contabilidad, La Seccién Contabilidad debe realizar el control correspondiente de acuerdo al tarifario vigente de la CNS, debe elaborar el Recibo Oficial C-4-A, emitir el formulario IC-9-A "Recibo oficial de Centros Médicos” en el cual $e debe especificar los rubros por los cuales se esta realizando el cobro|y entregar el original a Tesoreria, copias del mismo al interesado, Contabiliddd Dear TENT aT AE PORTER FATT ——— RTE TOT 1200908080988 9099089990989 99989999999999999999909 viii. xi, CAJA NACIONAL DE SALUD ‘OFICIVA CBYIRAL LA PAZ-DOLIVIA- APARTADO 9521 DEFTO,PLANIFICACION TELF.233304, E-mail larsas@ecibo ens bo CABLES YTELEG."CASEOURAL” Departamento Nacional de PlanificaciOn y Evaluacion y Archivo. En cago’ de que el pago no sea total o no realice ningin pago| a cuenta, derivar a Asesoria Juridica. Debe notificar en el menor tiempo , posible, hacer: el seguimiento del tramite de cancelacién y elaborar lps informes semanales del avance de dichos tramites, de acuerdo |al Reglamento Especifico de Atencién a pacientes por el Seguro Obligatorio He Accidente de Transito (SOAT- D.S. N° 25785 del 25/05/00). Asesoria Juridica: procede a realizar un compromiso de pago con copias a a Vigencia de, Derechos, Contabilidad, Estadistica, Archivo e Interesado. Exigiré el pago hasta el 30% del total de la deuda, elaboréndose en Contabilidad un Cuadro de Amortizaciones, fraccionado el pago y realizando el seguimiento de los pagos correspondientes. En caso de que paciente Ino proceda al pago normal de la deuda el departamento de Contabilidad debe girar Nota de Cargo y Asesoria Juridica proceder al cobro por la via coactva social Los sabados, domingos, feriados y de lunes a viernes en horario nocturnd el ., funcionario responsable de Vigencia de Derechos de turno debera haper firmar un compromiso de pago al paciente, familiar o tercera persona que|se haga responsable por la cancelacién de las atenciones médicas dispensadas, habiendo registrado'su domicilio actualizado y direccién de trabajo e incluir una hoja de color rojo (para identificar que se trata de una atencién que| no cubre el seguro). Comunicar a Trabajo Social. En caso de no cancelar la atencién médica, la Seccién Contabilidad por medio de su notficador, ubicara el domiciio de acuerdo a datos regtratos por Vigencia de Derechos. En caso de. riesgo: extraordinarios emergente de accidentes de transit y agresiones por terceras personas: para las prestaciones por accidente| de transito, Asesoria Juridica de inmediato deberd comunicar a la Aseguradora por estas prestaciones y por otro lado Juridica solicitara al paciente |y/o familiares la presentacién del Certificado 0 Copia Legalizada emitida par la Policia Técnica Judicial en un plazo no mayor a.10 dias hébiles y cob el reporte de Vigencia de Derechos y el informe de Trabajo Social en un plazo no mayor a 48 horas, emitiré Dictamen Legal sobre la procedencia o ‘improcedencia del pago por las prestaciones medicas otorgadas. De igual manera determina la procedencia o no de pago de pacientes que ingresaron como particulares y que posteriormente presentaron la documentation pertinente, anulando reportes de Vigencia de Derecho, Resimenes de Estadistica recibos oficiales y Notas de Cargo segtin el caso, accidentes de ‘Departamento Nar de Panilicasion y Evalancion Noviembre = 200CAJA NACIONAL DE SALUD ‘OFICIIA CENFRAL LA PAZ-OLIVIA - APARTADO 9527 DEPT. PLANIFICACIONYELE 2.333004, E-mll neva ldnebo.CADLES ¥ TELE “CASEOURAL ‘Departemento Nacional de Planificaciin y Bvaluacion ve : . transito, si el importe pasa del cubierto por el SOAT, asegurar el pago del saldo por parte del responsable del accidente. Instituciones, empresas en mora, accidents de transito (SOAT) o (FISO),|la Seccién Contabilidad tramitara la recuperacién de importes por est tubros. Nofificando en el menor tiempo posible, haciendo el seguimiento |de tramite de cancelacién, elaborando informes semanales del avance de dicHos tramites, de acuerdo a Reglamento Especifico de Atencién a pacientes pof el Seguro Obligatorio de Accidentes de Transito (SOAT -DS. 25785 de 25-05- 00). . b) ATENGION DE URGENCIAS ~ INTERNACION. i. La Enfermera de planta responsable de la atencién en ventanilla, debe realizar una breve anamnesis al usuario que solicita atencién, para determihar la clase de emergencia y comunicar al médico de planta. ii. En caso de sospecha de riesgo extraordinario, el médico que atienda al paciente, (Cifujang, Traumatélogo, Neurélogo u otra especialidad) solicitpra se realice un examen de alcoholemia en todos los pacientes que llegan| en estado de ebriedad, para determinar si la contingencia corresponde a rie go extraordinario para fines de documentar el caso. ili. Vigencia de Derecho verificara los documentos y tomard los ddtos necesarios, explicando al paciente o familiares, que se trata de una atenién médica que no es cubierta por el seguro, y que se debe cancelar el costa de la atencién. iv. El paciente recibé ta atencién respectiva en el servicio de urgencias donde el: médico elaborara una cuidadosa y detallada historia clinica. v. En caso de internacién el paciente o familiar debe realizar un deposito de|Bs. 300 en la Seccién de Contabllidad, la misma que comunicaré a Asespria Juridica para la elaboracién de compromiso de pago. vi. La Enfermera Jefa de Piso, debe comunicar a los servicios de Contabilitlad, Estadistica, Vigencia de Derecho y coordinar con Trabajo Social el ingresp de pacientes no cubiertos por el seguro. TENT RAT AV TAIT Ten Te e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e. e e e e ® e e e e ® (se xii, En caso de atenciones médicas por venta de servicios a particulares,CAJA NACIONAL DE SALUD a OFICORA CENTIAL LAPAZ-DOLIVIA- APARTADO 9827 DEPTO.PLAMIFICACION TELF 233804, Email _—__-_slinicnu@tseln.enlsinel be, CABLES YTELEO ‘CASEQURAL? =" Departarnento Nacional de Planificaciin y Evaluacién vy b> : i yea vil. Vigencla de Derecho debe elaborar un reporte de atencién en un plazo no mayor de 48 horas, el mismo que debe ser remitido a Trabajo Socjal, Estadistica y Contabilidad. en un plazo de 48 horas, con copias a Coftabilidad, Estadistica, Vigencial de Derechos, Archivos y Original a la Administracién. Asi mismo coordinara semanalmente con los servicios de Contabilidad y Estadistica sobre pacientes internos con éstadias prolongadas, para realizar el corte econémico ylasi evitar cuentas elevadas . Trabajo Social procedera a la investigacién respectiva y elaborara un rls t ix. Vigencia de Derechos no dara curso a recelas y eximenes complementarios si el paciente no presenta el recibo oficial de cancelacién de 1d cuota inicial o amortizaciones del plan de pago. x. Las altas ‘solicitadas deben ser canalizadas por Trabajo Social, previa. coordinacién con-el medico tratante o medico de guardia, exigiendo la factura de cancelacién,‘convenio de pago o dictamen juridico, sin cuyo requisite no podré abandonar el servicio debiendo comunicar a Estadistica ep el transcurso del dia. xi, Estadistica una’ vez recibida la comunicacién de alta medica emititi el resumen de'manerd inmediata y derivard a Contabilidad. xii, La Seecién Contabilidad debe realizar el cobro correspondiente de acuerdo al tarifario vigente de la CNS, elaborar el Recibo Oficial C-4-A, emifir el formulario IC-9-A *Recibo oficial de Centros Médicos" en el cual se fete especificar los rubros por los cuales se esta realizando el cobro y entregar el original a Tesoreria, copias del mismo al Interesado, Contabilidad y Archivo.. En caso de que el pago no sea total 0 no realice ningtin pago a cuenta darivar aAsesoria Juridica. xili, Asesoria Juridica: rédactaré un compromiso de pago especificando i paciente cancelaté por la prestacién medica el momento de alta o dn su ; defecto establecer un plazo prudencial para la prestacion de documentos de ‘ descargo con'-copias a Vigencia de Derechos, Contabilidad, Estadiblica, Archivo e Interesado. Asi mismo debe exigir el pago del 30% del total ide la deuda con cuadro de amortizaciones y recién elaborar el Compromigo.de Pago y realizar el seguimiento de los pagos correspondientes. En ca$o de que el paciente no proceda al pago normal de la deuda el Departamento de “~ Contabilidad debe girer Nota de Cargo y Asesoria Juridica proceder al bobro por la via coactiva social. ea pon EVAR