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“Año del dialogo y la reconciliación nacional”

DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

Yo, JORGE LUIS MORALES CHAVEZ, identificado con DNI N° 48640346;


de nacionalidad peruano, y UCHUYA MEDINA LIZBETH YASMIN identificada con DNI
N° 76958270, de nacionalidad peruana.

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO EN HONOR Y LA VERDAD:

Que, somos conviviente desde el año 2013 hasta la actualidad en AA.HH. Tierra
Prometida - Bello Horizonte 1era Etapa Mz. D Lote 2.

En caso de comprobarse falsedad declaro haber incurrido en el delito contra la


Fe Publica, falsificaciones de documentos (Art. 427º del Código Penal, en concordancia
con el Art. IV Inc. 1.7) “Principio de presunción de veracidad” del Título preliminar de la
Ley de Procedimientos Administrativos General, Ley Nº 27444.

Para mayor constancia, valides y en cumplimiento, firmo y coloco mi huella digital


al pie del presente documentos para fines legales correspondientes.

Ica, 20 de agosto del 2018

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JORGE LUIS MORALES CHAVEZ UCHUYA MEDINA LIZBETH YASMIN
DNI N° 48640346 DNI N° 76958270