VERSIÓN: EDICIÓN:

01 Marzo 2017
FORMATO DE TAMIZAJES
CÓDIGO:
Página 1 de 1
FT-01
A
ENCUESTA DE TAMIZAJE DE IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y METABOLICO
NOMBRE COMPLETO: FECHA:
TIPO DOCUMENTO: IDENTIFICACION: EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: GENERO: FEMENINO MASCULINO
GRUPO ÉTNICO: Indígena Mestizo Afro Blanco Gitano POBLACIÓN VÍCTIMA: SI NO
DIRECCIÓN: TELÉFONO: MUNICIPIO:
EMPRESA DONDE LABORA: OCUPACIÓN:
RÉGIMEN DE AFILIACIÓN: EPS:
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
TALLA: ______CM PESO: _______Kg Índice de masa corporal IMC: _______Kg/mts2
TENSIÓN ARTERIAL: ___________ CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL: ____________

BAJO < 18,5 Kg/mt2: Delgadez o bajo Peso

NORMAL 18,5 – 24,9: Normal o Peso Saludable
SOBREPESO 25 – 29,9: Sobrepeso
OBESIDAD 30 o más: Obesidad

RIESGO METABÓLICO(FINDRISK)
1.EDAD EN AÑOS VALOR PUNTAJE 2. IMC VALOR PUNTAJE
Menor de 45 años 0 Menor de 25 Kg/m2 0
45 - 54 años 2 Entre 25 – 30 Kg/m2 1
55 – 64 años 3 Mayor de 30 Kg/m2 3
Más de 64 años 4

3. PERÍMETRO ABDOMINAL VALOR PUNTAJE 4.¿Realiza diariamente al menos 30 minutos de VALOR PUNTAJE
HOMBRE MUJER actividad física, en el trabajo y/o en el tiempo libre?
Menor de 90 cm Menor de 80 cm 0 SI 0
90 cm o más 80 cm o más 4 NO 2

5.¿Con qué frecuencia consume verduras o frutas? VALOR PUNTAJE 6.¿Toma medicación para la hipertensión VALOR PUNTAJE
NO TODOS LOS DÍAS 1 regularmente?
TODOS LOS DÍAS 0 SI 2
NO 0

7.¿Le han encontrado alguna vez valores de glucosa VALOR PUNTAJE 8.¿Se le ha diagnosticado diabetes (tipo 1 o tipo 2) a VALOR PUNTAJE
altos (Ej. En un control médico, durante una alguno de sus familiares allegados u otros parientes?
enfermedad, durante el embarazo)? SI: padres, hermanos o hijos 5
SI 5 SI: abuelos, tía, tío, primo, hermano 3
NO 0 NO 0
_______ PUNTAJE TOTAL FINDRISK
RIESGO CARDIOVASCULAR
¿ES USTED DIABÉTICO? : SI NO TIPO DE DIABETES: 1 2 GESTACIONAL
¿Tiene ya diagnóstico de alguna enfermedad cardiovascular (IAM, ACV); o en
¿FUMA?: SI NO programa de falla renal?
SI NO
CLASIFICACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR:

BAJO(<10%) MEDIO(10-<20%) ALTO(20-30%) MUY ALTO(30-<40%) EXTREMADAMENTE ALTO (>=40)

OBSERVACIONES

REALIZADO POR:____________________________________________ FIRMA DEL PACIENTE: ____________________________________________