JAMES L. GUTMANN THOM C. DUMSHA PAUL E. LOVDAHL Soluci6n de problemas en endodoncia EDICION } a | ELSEVIER MOSBYSolucion de problemas en endodoncia PREVENCION, IDENTIFICACION Y TRATAMIENTO iii‘A mi mujer, por su cari e incondicional apoyo ante ef «aislamiento forzoso» necesario durante la realizacién de esta taree; a rms hijos, Tammy, Jessica y Brian, por aceptar la consabida excusa de que su padre tiene que trabajar en wel fibro»; @ mis nietas, Blake e Isabela, por comprender a su manera que ee! abuelo estd ocupedor, y @ Ios estudiantes de todo el mundo con {quienes he tenido el privilegio de intercambiar impresiones a lo largo de mi carrera. A todos os dedico este esfverza, AM.D.G. J.L GUTMANN, ‘A miamante y comprensiva esposa, Carol; a mis hij, Meagan y Tad, quienes espero se sientan inspirados a dar siempre lo ‘mejor de si mismos, independientemente de lo grande o pequea que sea la tarea encomendada; y a mi madre y mi padre, por tado Jo que me han dado y todo lo que han hecho por mi. T.C. DUMSHA ‘A mis padres, que hicieron posible que estusiara odontologi; al Dr. Gerald Harrington, por su excelente labor como profesor de ‘endodoncia: y a mi familia, Kathy, Jenny y Amy, por su paciencia y apoyo. P.-E LOVDAHLSolucion de problemas en endodoncia PREVENCION, IDENTIFICACION Y TRATAMIENTO 4? edicién James L. GUTMANN, DDS, PHD (HONORIS CAUSA), CERT ENDO, FACD, Former Professor of Endodontics and Restorative Sciences Baylor College of Dentistry ‘Texas A&M University System, Health Science Center Dallas, Texas Diplomate, American Board of Endodontics ‘THom C. DumsHa, DDS, MS Professor and Chairman Department of Endodontics Baltimore College of Dental Surgery University of Maryland at Baltimore Baltimore, Maryland Diplomate, American Board of Endodontics PauL E, Lovpant, DDS, MSD Private Practice Limited to Endodontics Bellingham, Washington Amsterdam Barcelona Beijing Boston Filadelfia Londres Madrid ELSEVIER México Milin Miinich Orlando Paris Roma Sidney Tokio TorontoON OOF WN = sean nao OuhWN=A0C 0 =. On = © indice de capitulos Prefacio IX Solucién de problemas en la evaluacién de los resultados del tratamiento, la yarantia de calidad Y Su integracién en la planificacién del tratamiento de endodoncia 1 Solucién de problemas en las aplicaciones de tecnologias y materiales contempordneos 31 Solucién de problemas en el tratamiento de la pulpa vita, incluyendo el control del dpice radicular formado de manera incompleta 57 Solucién de problemas en abrir accesos, localizacién de orificios y conformacicn inicial 85 Solucidn de problemas en la localizacién y permeabilizacién de conductos finos y calcificados 115 Solucién de problemas en el uso de iigantes, agentes de quelacion y desinfectantes: su papel en la extipaciin de tejidos y el contol micrbiano 143 Solucién de problemas en la limpieza y conformacién de conductes: técnicas tradicionales ycontempordneas 156 Solucién de problemas en la obturacién del conducto radicular: técnicas tradicionales ycontemporéneas 197 Solucién de problemas en la revisién de tratamientos previos de conductos radiculares © 239 Solucién de problemas en el control de urgencias de dolor dental 281 Solucién de problemas en el diagnéstico, la identificacion y el control de la reabsorcidn dental 311 Solucidn de problemas en la cirugia apical 367 Solucién de problemas en la cirugia perimadicular 359 Solucién de problemas en el diagnéstica y el control del traumatismo dental por accidente 403 Solucién de problemas en el diagndstico y control del diente fracturado de forma no accidental 433 St © reo mb ies ee Ceres nares A ies Ps su sustitucin 457 Solucién de problemas clinicos endodéncicos-ortodGncicos 485 Solucién de problemas en aspectos practicos y dificultades encontradas en la relacidn pulpa-periodonto 507 Solucin de problemas en la restauracién del dinte tratado endodéncicamente 637 indice afabética 569Prefacio a creativided puede resolver casi cualquier problema, EI acto creatvo, esto es, la derrota del habito por la originalidad, puede sobreponerse a cualquier cosa, George Lois Han pasado ocho afios desde la publicacién de la tiltima edicién de SOLUCION DE PROBLE- MAS EN ENDODONCIA, periodo durante el cual hemos asistido a una verdadera revolucién en el Ambito tecnolégico y cientifico de la endodoncia. En consecuencia, aquellos que han adoptado las nuevas tecnologias se habrin dado cuenta de que muchos de los an- tiguos problemas «técnicos» han desaparecido, mientras que han aparecido aspectos nuevos que pueden resultar desconcertantes para los clinicos. Ademis, esté emergiendo rapidamente el soporte cientifico de muchas de las elecciones clinicas cotidianas por las que optamos en los tratamientos, de modo que se aclaran y codifican las pautas terapéu- ticas. Sin embargo, el aspecto actualmente més complejo que debemos considerar dentro del marco de la «solucién de problemas» es la eleccién del mantenimiento del diente basada en una evaluaci6n integra que vaya més alld de «la necesidad de un proce- dimiento del conducto radicular». Por ello, esta obra no s6lo aborda la solucién de pro- blemas endodéncicos, sino también aquellos temas que deben considerarse en el diag- néstico, anatomia, restauracidn, periodoncia, ortodoncia, traumatismos y cirugia del mantenimiento del diente, acentuando la necesidad de centrarnos en los resultados y garantizando la informacién completa del paciente tanto acerca de los problemas como de las soluciones. En esta cuarta edicién hemos optado por mejorar diversos aspectos de los cuidados en- dodéncicos, ofreciendo informacién mas extensa y detallada sobre la solucin de pro- blemas en areas como las nuevas tecnologias, el tratamiento de la pulpa vital, los irrigantes y desinfectantes, el diente fracturado, la planificacién del tratamiento y la cirugia apical y perirradicular. En otros campos se han simplificado las soluciones de los problemas, y la organizacién diferenciada dentro de cada uno de los capitulos enfatiza este aspecto para que el médico pueda acceder rapidamente al tema que més le interesa. Asimismo, se ha abordado la solucién de problemas de las nuevas tecnologfas en limpieza, conforma- cién y obturaci6n, aplicando soluciones simples, realistas y demostrables, con énfasis en los materiales empleados. La obra también se ha mejorado significativamente con fo- tografias en color, muchos casos nuevos y explicaciones breves y concisas; se han elimi- nado muchos de los antiguos planteamientos para la solucién de problemas que han quedado obsoletos. No es necesario recalcar que no se han podido cubrir todas las éreas, pero esto coincide con el enfoque de las ediciones previas de esta obra, que consiste en que la clave de la solucién de problemas es la prevencién. Por ailtimo, el concepto global de solucién de problemas en endodoncia se centra en un elevado estandar de tratamiento. Como se seftalé en la segunda edicién, la verdadera solucién de problemas es la «clave del éxito en el tratamiento porque exige la verificacién del proceso que da lugar al producto acabado e identifica las variaciones y las elimina, en vez de evaluar tinicamente el producto final. Este ultimo planteamiento no es un proce- so de aprendizaje, ¢ invariablemente lleva a un compromiso en el tratamiento realizado 0, dicho en clave de humor, "cuando todo te falla, baja los estndares”. En definitiva, ini- camente se consigue el éxito adoptando un planteamiento fundamentado y activo de solucién de problemas durante las diferentes fases del diagnéstico y del tratamiento, conx PrerAcio énfasis en la prevencién. Asimismo, ello crea un clima de trabajo en que se valoran la in- trospecci6n y la autocritica, de modo los retos se acometen con una apreciacién, inter- pretacion y evaluacién honestas de las experiencias y decisiones pasadas.» La solucién de problemas acentia los pardmetros que deben considerarse, un concep- to que se destacé en la tercera edicién de esta obra. Subraya la importancia de aliviar el dolor del paciente sin crear molestias adicionales; enfatiza que cuando se aplica el tratamiento adecuado, no es preciso recurrir a un uso excesivo de farmacos para contro- lar los problemas de endodoncia; destaca la importancia de la conservacién del diente, en lugar de optar irracionalmente por la extraccion a gran escala a favor de un implante, y también plantea que podemos proporcionar a cada paciente un estado funcional sin sintomas y que es posible perder algunos dientes. Ello no implica que la solucion de pro- blemas lleve a la perfeccién en el tratamiento. De hecho, la perfeccién no debe ser nues- tro fin: mas bien debemos proponernos aportar lo maximo de forma compasiva y ética proporcionando el mayor beneficio posible al paciente. Nuestro principal compromiso en la profesién odontoldgica es la calidad de los cuida- dos de la salud oral del paciente, y recomendamos encarecidamente a todos los profe- sionales que efectian tratamientos endodéncicos en sus pacientes que adopten ¢ incor- poren el concepto de solucién de problemas en su practica habitual. Al hacerlo, queda garantizada la calidad a todos los efectos practicos. En el mundo académico odontologi- co, el aprendizaje para solucionar problemas o basado en problemas es esencial para mejorar la calidad del proceso de formacién y llevar al estudiante a niveles de compe- tencia apropiados. Queremos expresar nuestro agradecimiento a Penny Rudolph, executive editor, por su incansable paciencia durante el desarrollo definitivo de esta edici6n; a Julie Nebel, asso- ciate developmental editor, por haber afrontado este proyecto con entusiasmo, profesiona- lidad y prontitud; y a Ellen Kunkelmann, senior project manager, por su direccién puntual y profesional. Habéis apoyado nuestra pasién, y os agradecemos vuestra experiencia James L. GUTMANN THom C. DUMSHA PAUL E. LOVDAHL.| | CA Pitot oO 1 Solucién de problemas en la evaluacion Ue los resultados del tratamiento, la garantia de calidad y su integracién en la planificacion del tratamiento le endodoncia Una breve reflexion sobre fa causa original de los problemas en el dpice de las raices nas permite saber lo que debe cumplirse para tener <éuito con ef tratamiento Si a causa originales una iitacién por descomposicn ce a puipa, an la mayor pete de fos casos su eliminacion seré crated. LISTA DE PROBLEMAS QUE DEBEN RESOLVERSE Temas relevantes a la resolucién de problemas tratados en este capitulo éCuales son las consideraciones histéricas y contemporéneas sobre los resultados terapéuticos? {Qué significa éxito 0 fracaso? {Son términas adecuados a las necesidades del clinico? {Cusles son los factores que pueden influir en el resultado del tratamiento bajo circunstancias especificas? {Cuéles son los factores que influirén definitivamente en el resultado del tratamiento? {Qué parémetros clinicos y radiogréficos se utilizan para determinar los resultados del tratamiento? iE! clinico debe preocuparse por los resultados histopatolégicos del tratamiento? {Cémo pueden determinarse los resultados de los tratamientos en pacientes sin sintomas? {Durante cudnto tiempo deben evaluarse los casos tratados para asegurar un resultado terapéutico favorable? Es posible que los casos tratados pasen de tener resultados aceptables a resultados inaceptables, 0 a la inversa? {Cudles Son los signos 0 sintomas significatives que deben alertar al clinico sobre estos cambios? {Cémo se realiza la integracién de factores en la evaluacién de los resultados del tratamiento (toma de decisiones clinicas)? ¢Cémo pueden utilizarse estos factores para establecer un nuevo plan de tratamiento (estudios casuisticos)? Con frecuencia, relegamos a un segundo plano los conceptos de éxito y fracaso o de resultados del tratamiento. Esta postura es evidente en los libros de texto, en los cuales los capitulos sobre estos temas, si es que existen, se encuentran escondidos en el texto, mientras que los capitulos destinados a la limpieza y preparaci6n de conductos, obturacién y cirugia ocupan todo el pro- tagonismo. Muchos aspirantes a profesionales nunca se enfrentan a la necesidad de determinar Jos resultados de tratamiento en los cursos didacticos y ciertamente no en a formacién clinica. "Whitehouse W: Br] Sci 27:238, 1884.2 SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA En un curriculum guiado por los requerimientos, una vez completado el tratamiento, se presu- pone erréneamente que ha tenido éxito. Este planteamiento socava todo el proceso de planifi- caci6n del tratamiento, porque el profesional nunca podré aprender de las elecciones realizadas al efectuar el tratamiento. Cuando se enfrenta a futuras situaciones comprometidas, el profe- sional es incapaz de aplicar e integrar los conceptos de evaluacién de los resultados del tra- tamiento en una planificacién terapéutica de eleccién. Bajo estas circunstancias, se hace im- posible una garantia de calidad, Con frecuencia, este déficit da lugar a la previsién de no tratamiento, mal tratamiento o tratamiento erréneo. En la profesién médica, la frase comin de: « y el que no alcancen aceptacién universal entre odont6logos generales y especialistas.Capitulo 2 SOLUCION DE PROBLEMAS EN LAS APLICACIONES DE TECNOLOGIAS Y MATERIALES CONTEMPORANEOS 35, REY 2-2. evacvaciow contrarativa DE LA INSTRUMENTACION MANUAL Y LAS SOLUCIONES OFRECIDAS POR LOS INSTRUMENTOS ROTATORIOS Acceso al tercio apical del conducto Conformacién desde el tercio apical al tercio medio del conducto Dificultad de visualizacion de la longitud de trabajo con instrumentos pequefios en las radiografias Desechos que empujan en direccién apical Desviaciones del eje central del conducto Desviaciones apicales como zipping (ensanchamiento de la zona apical del conducto) Rotura (separacion de los instrumentos en conductos pequefios y curvados) Conformaciones demasiado estrechas para algunas técnicas de obturacién El uso excesivo endereza el instrumento y favorece las perforaciones por desgarro (strip perforations) en los conductos curvos cuando se utilizan instrumentos grandes La mejora de la técnica crown-down (escalonada de avance progresivo sin presién) permite una via directa, sin obstaculos al tercio apical del conducto sin que se flexione en el tercio coronal La técnica crown-down, junto con diferentes instrumentos rotatorios, favorece la conformacién del conducto en esta region La mejor apertura del tercio coronal y medio del conducto permite una penetracién inicial mejor con instrumentos de mayor calibre a lo largo de la longitud de trabajo Los instrumentos favorecen la retirada coronal de los desechos Mayor capacidad de centrado pero con algunas limitaciones: desviaciones con instrumentos mas grandes Con instrumentos rotatorios pequeiios no se producen desviaciones o éstas son minimas, pero pueden darse con instrumentos més grandes y con un excesivo uso de instrumentos en la longitud det trabajo La rotura se producira si un paso 0 via de deslizamiento no se ha creado con instrumentos manuales pequefios ‘También se producira rotura con una presion excesiva y a velocidades superiores, y si se utilizan instrumentos més grandes rotatorios, que se apoyan significativamente a las paredes de los conductos La rotura también se producira al pasar los instrumentos a través de curvas agudas, conductos en forma de «S» 0 a través de conductos que tienen desviaciones o salientes rapidos y bruscos Se pueden realizar conformaciones constantes con diferentes instrumentos rotatorios La utilizacion de instrumentos rotatorios mas grandes en conductos pequefios estrechos también puede dar lugar a perforaciones laterales © por desgarro ELSEVIER. Fotocoplar sn audrizactn oun dt.36 ‘SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA ‘Ademés, para algunos, especialmente los acérrimos usuarios de la lima manual, la curva de aprendizaje es ardua y costosa. No obstante, para satistacci6n de los tiltimos odontdlogos, se han desarrollado instrumentos manuales de niquel-titanio para su uso en version rotatoria. En consecuencia, zpuede considerarse esta nueva tecnologia como una verdadera solucion de muchos de los problemas pasados que se planteaban durante la limpieza y preparacién del con- ducto radicular? Gracias a las maquinas electronicas se ha podido reducir de forma definitiva el nivel de ruidos que inicialmente se experimentaba con los instrumentos rotatorios dirigidos por aire, Ademas, se consigue una velocidad estable y predecible, junto con un control de torque, inversi6n automatica de giro, fiabilidad y la capacidad de programar aplicaciones instrumenta- les especificas. La tabla 2-2 ofrece una evaluacién comparativa de dos tipos diferentes de instru- mentaci6n, basados en las necesidades clinicas, Si bien siempre existen variaciones y excepcio- nes de la regla, estos temas representan las consideraciones y temas principales observados en los desarrollos tecnolégicos avanzados. LOCALIZADORES APICALES Los localizadores apicales también han experimentado un boom en los procedimientos de con- ductos radiculares, si bien se han acompafiado de una cierta frustraci6n y afios de desarrollo continuado. Inicialmente, los localizadores apicales presentaron dificultades técnicas y no eran clinicamente fiables de un paciente a otro. Sin embargo, con los modelos de cuarta y quinta generacién se ha podido resolver la mayor parte de los fallos del sistema. Si bien pue- den ofrecer una mejora de la determinaci6n del punto de eleccién apical para establecer la lon- gitud de trabajo clinico, los localizadores apicales todavia no pueden establecer la localizacién exacta de la unién cementodentinaria. Ademés, es posible que no muestren la relacion ana- tomica y las desviaciones de la forma que pueden hacerlo radiografias de buena calidad. Ade- ms, es necesaria una curva de aprendizaje inherente que varia entre los odontdlogos. Las téc- nicas clinicas se describen en el cuadro de tratamiento 2-1, y a continuacién se presenta un resumen de los atributos de estos instrumentos: + Disefiados para su uso en un tipo de formato eléctrico de resistencia, de impedancia o de frecuencia. + Pueden producirse errores en todos los tipos de unidades debido, entre otros factores, al liquido presente en el conducto, a contactos inadecuados y a la presencia de variaciones de los conductes. ‘+ En los localizadores del tipo de resistencia es esencial que los conductos estén secos. + Los localizadores del tipo impedancia deben calibrarse y pueden dar problemas en dientes jévenes e inmaduros. * Los localizadores del tipo frecuencia pueden trabajar en un conducto leno de pus y tejidos, sin embargo debe evitarse el llenado de toda la cdmara con una solucién electroconductiva. * En cualquiera de los tipos debe evitarse el contacto con restauraciones coronales. * Lo ideal es que la sonda de medicién o la lima se inserte parcialmente en el conducto antes de conectar los conductores de la alimentacién del localizador. + En cualquier caso, sonda o lima deben ajustarse bien al conducto. ‘+ A menudo sigue siendo necesario determinar la longitud del trabajo mediante una radiografia, Al poder disponer de excavadores y fresas endod6ncicas rotatorias de niquel-titanio para limpiar y conformar la porci6n coronal del conducto (técnica crown-down), ahora resulta mas sencillo determinar la longitud del trabajo en cualquiera de las técnicas, Las interferencias co- ronales se eliminan con la técnica de preparacién crown-down. Por ello, se recomienda el plan- teamiento crown-down para la limpieza y conformacién de los dos tercios coronales del con- ducto radicular antes de determinar la longitud del trabajo con cualquier técnica. (En el cap. 7 se comenta la filosofia en la que se basa la determinaci6n real de la longitud del trabajo.)‘OELSEVIER Fotocopa sin autorzacin es un dato, Capitulo 2 SOLUCION DE PROBLENAS EN LAS APLICACIONES DE TECNOLOGIAS ¥ MATERIALES CONTEMPORANEOS 37 TRATAMIENTO 2-1, Técnica nica cn lacalizadares apicaleselectriicas 1. Asser posible, estimar la longitud del trabajo con una radiografia preoperatoria 2. Introducir la sonda de medicién o la lima, en parte, dentro de! conducto y acoplar el conductor electrénico: 3. Oscilar hacia delante y atrés la lima, avanzando lentamente con la misma hacia el Spice 4. Conforme la lima se va acercando al dpice, cambia la impedancia o resistencia eléctrica y la posicién de aquélla se visualiza en la pantalla de la unidad que indica que la lima se encuentra dentro del conducto o mas alld 5. Repetir esta accién varias veces para verificar la posicién y longitud deseadas 6. Si es verificable, registrar la longitud de trabajo AVANCES RECIENTES EN LOS MATERIALES DE ENDODONCIA AGREGADO TRIOXIDO MINERAL Si bien el hidréxido de calcio ya se introdujo en el uso dental en los aftos veinte, el avance im- portante en su aplicacién se produjo después de que el Dr. Al Frank introdujera las técnicas de apicoformacién en 1964 (v. cap. 3). En los posteriores afios, la investigacién y el uso clinico del hidr6xido de calcio se centraron en el recubrimiento pulpar directo, recubrimiento pulpar indirecto, pulpotomia, apicoformaci6n, control antibacteriano, reparaci6n de la perforacién, obturacién temporal intraconducto y control de la resorcién. En muchas aplicaciones tempo- rales como la medicacién intraconducto (v. cap. 6) y el control de la resorcién (v. cap. 11), el hidréxido de calcio sigue siendo un material extremadamente itil. En cuanto a las filtraciones coronales (v. cap. 19), el hidréxido de calcio puede ser tanto un agente antibacteriano como una barrera fisica a la penetracién de bacterias. Asimismo, puede utilizarse como matriz solu- ble sobre defectos de resorcién o perforacién durante el tratamiento endodéncico. ‘Tanto la experiencia clinica como la investigacién han demostrado que el hidréxido de cal- cio no es el material ideal en todos los usos tradicionales. Por ejemplo, en la pulpotomia o el recubrimiento pulpar directo, una secuela demasiado habitual es la calcificacién distréfica, 1o cual da lugar a que un posible procedimiento de conducto radicular sea complicado © impo- sible de realizar. En la actualidad, ya no se considera el hidréxido de calcio como obturacién permanente del espacio del conducto radicular. En 1993 se introdujo agregado tri6xido mineral (mineral trioxide aggregate, MTA) que ha de- mostrado ser uno de los materiales dentales més originales, versatiles y biolégicamente com- patibles de esta época. La abundante investigacién ha probado la interesante biocompatibili- dad del material en multitud de situaciones clinicas problematicas. Sin embargo, también en este caso, el MTA no es la panacea o la «pocién magica» para todos los problemas de la endo- doncia. Las indicaciones pueden incluir, entre otros, los siguientes procedimientos: Girugia apical (figs. 2-1 y 2-2). Reintervenci6n quinirgica de una cirugia fracasada (figs. 2-3 y 2-4). Reparacién de una resorci6n interna perforante (fig. 2-5). Reparacién de defectos de resorcién apicales (fig. 2-6). Reparacién de fractura radiculares verticales aisladas e incompletas (figs. 2-7 a 2-9). Obturaciones no quirdrgicas del conducto radicular (fig. 2-10). Reparacién de perforaciones por desgarro (fig. 2-11). Reparaciones de perforaciones de furca (fig. 2-12). Procedimientos de apicoformacién en una visita o antes de la formacién de una barrera apical (v fig. 2-10; v. también «Casos clinicos», cap. 3).38 'SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA a Figura 2-1. A, Visualizacién de un premolar mandibular con una radiolucidez apical. El tratamiento del conducto radicular es deficiente y, a través del dpice radicular, sale un instrumento roto. B, La cirugia api- cal utiliza el MTA como material de obturacién del extremo radicular. €, La evaluacién de sequimiento a os 9 meses muestra una curacién inicial excelente. El paciente esté asintomético y el diente es funcional.(©ELSEVIER. Fotcopiar sin autorzacén es un delta, Capitulo 2 SOLUCION DE PROBLEMAS EN LAS APLICACIONES DE TECNOLOGIAS Y MATERIALES CONTEMPORANEOS 39° Figura 2-2. A, Existe una apertura de un incisivo maxilar lateral para el drenaje que ha permanecido ibierta durante un largo periodo. Se ha desarrollado una gran lesién apical y el paciente tiene sintomas. B, Limpieza del conducto y su conformacién para colocar hidréxido de calcio. El paciente sigue tenien- do sintomas. €, Visualizacién de cirugfa apical con una obturacién del extremo radicular con MTA. D, La evaluacién de sequimiento a los 9 meses muestra una muy buena respuesta 6sea que no est4 completa- mente curada.40 SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA Figura 2-3. Ay B, Visualizaci6n de incisivos maxilares con una historia de traumatismos, tratamiento quirdrgicos y no quirdrgicos de! conducto radicular, y se muestran postes y coronas. Hay obturaciones de amalgama en el extremo radicular. Existen lesiones y el paciente tiene dolor en esta region. C, Reali zacién de cirugia apical y sustitucién de todas las amalgamas de los extremos radiculares por MTA. D, La evaluacion de seguimiento a los 9 meses muestra una curacién casi completa. El paciente esta asin. tomiatico y los dientes son funcionales.Capitulo 2 SOLUCION DE PROBLEMAS EN LAS APLICACIONES DE TECNOLOGIAS Y MATERIALES CONTEMPORANEOS © 41, 3 Figura 2-4. A, Se aprecia tejido inflamado sobre laraiz del incisivo maxilar lateral iquierdo. El paciente tiene sintomas y antecedentes de cirugia apical en este diente debido a un desarrollo apical inmaduro. B, Visualizacién de la radiografia del incisivo maxilar lateral izquierdo. ¢, El tejido se ha desplazado, con i lo que se aprecia un defecto 6seo significativo junto con un gran foramen apical. D, Visualizacién de la colocacién inicial del MTA. E, £1 MTA adicional se coloca y se compacta suavemente con una bolita de algodén ligeramente humedecida. (Contintia) (@ELSEVIER.Fotocopar sin.42 SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA Figura 2-4. (Cont.). F, Finalizacién del compactado del MTA. G, Visualizaci6n de la sutura. H, Visua- lizacién de la radiografia. 1, Visualizacién del aspecto clinico a los 17 meses. No se aprecian sintomas 0 sondaje periodontal, y el diente es funcional.Capitulo 2 SOLUCION DE PROBLEMAS EN LAS APLICACIONES DE TECNOLOGIAS ¥ MATERIALES CONTEMPORANEOS 43, B A D E c i 5 Figura 2-5. A, La radiografia muestra un incisivo i Central maxilar con reabsorcién interna en la zona me- dia radicular que ha perforado la raiz. El paciente tie- } ne sintomas. B, El aspecto clnico muestra indicios de § inflamacién. C, Visualizacién del tratamiento no qui- rirgico inicial del conducto radicular. B, El despla- | zamiento del tejido y la exposicién de la lesién dsea E muestra el defecto en la zona media radicular, E, Re- 2 paracién del defecto con MTA. F, La radiografia visua- § liza el tratamiento del conducto radicular y la repara- © cidn de la reabsorcién con MTA.“4 SOLUCIGN DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA Figura 2-6. A, Visualizacion de un tratamiento previo del conducto radicular de! segundo molar man- dibular. El paciente tiene sintomas cuando mastica y una ligera hinchaz6n en el lado distal. Existen un defecto éseo distal y una reabsorcién radicular apical en la raiz distal. B, Limpieza, conformacién y des- infeccién de los conductos. €, Visualizacién de la colocaci6n de MTA a través del conducto. B, Evalua- in de seguimiento a los 9 meses, que muestra indicios de buena curacién y disminucién de la profun- didad del defecto distal.‘CELSEVIER.Fotocopiar sn autorizacién oF un deo, Capitulo 2 SOLUCIGN DE PROBLEMAS EN LAS APLICACIONES DE TECNOLOGIAS Y MATERIALES CONTEMPORANEOS 45 c D E Figura 2-7. A, El aspecto clinico de un diente que requiere una intervencién quirdrgica debido a la persistencia de signos y sintomas de inflamacién perirradicular. Después del desplazamiento del tejido se evidencian un foramen radicular no sellado y una pequeria fractura vertical limitada. B, Tras la reseccién del extremo radicular, se visualiza la magnitud de la fractura. €, La preparacién apical y la linea de frac- tura se rellenan con MTA. D, La radiografia muestra la intervencién quirargica. E, Visualizacién de la eva- luacién de seguimiento a los 8 meses. El paciente esté asintomitico y el diente es funcional. Se eviden- cia un proceso de curacién inicial.46 SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA c E Figura 2-8. A, Visualizacién de un incisivo central maxilar con antecedentes de tratamiento del con- ducto radicular. EI paciente tiene sintomas con dolor al morder y al contacto. La palpacién muestra una respuesta adversa sobre el Spice radicular. B, Visualizacién de los intentos iniciales de revisar el procedi- miento del conducto radicular, Se aprecian hemorragias en el canal. Se plantea que es adecuado efec- tuar un procedimiento quinirgico. C, La intervencién quirdrgica revela una fractura radicular aislada que se restaura con MTA, al igual que la cavidad del extremo radicular. D, Evaluacién de sequimiento a los 6 meses. El paciente no tiene sintomas y se evidencia una curacién. , Evaluacién de seguimiento al afto. El diente es estable y funcional. £1 paciente permanece asintomstico.CELSEVIER. Fotccopla sin aoc os un dt, itulo 2 SOLUCION DE PROBLEMAS EN LAS APLICACIONES DE TECNOLOGIAS Y MATERIALES CONTEMPORANEOS = 47° A B c Figura 2-9. A, Visualizacién de un premolar mandibular con una lesién lateral inusual. Existe una co- rona poste-mufién, por lo que se elige intervenir quirirgicamente. B, La superficie 6sea no muestra de- fectos. C, Después de la entrada quinirgica se visualiza la extensi6n de la lesién. Se aprecia una excelen- te homeostasia. Se identifica una fractura radicular lateral aislada. DB, Colocacién del MTA en una cavidad que se ha preparado para eliminar la fractura. E, La radiografia muestra el premolar mandibular inme- diatamente después de la intervencién. F, La evaluacién de sequimiento al afio muestra una excelente curacion.48 SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA Figura 2-10. A, Visualizaci6n de un incisivo lateral ‘maxilar rotado con un dpice abierto y una gran lesion perirradicular. La pulpa se ha necrosado y el paciente tiene sintomas. B, Acceso al conducto radicular para su limpieza, conformacién y desinfeccién. Colocacién de hidréxido de calcio. C, Tras 3 semanas, relleno del con- ducto con MTA. D, La evaluacién de sequimiento a los 6 meses muestra un diente fijado para efectuar un tra- tamiento ortodéncico y la reduccidn del tamafio de la lesién. E, La evaluacién de seguimiento a los 9 meses ofrece diferentes vistas radiograticas. Si bien la lesion estd estable, resulta complicado hacer una evaluacién durante el movimiento dental. EI paciente no tiene sin- tomas.(© ELSEVIER Fotocopiar sn atcrizaciin es undo. Capitulo 2 SOLUCION DE PROBLEMAS EN LAS APLICACIONES DE TECNOLOGIAS ¥ MATERIALES CONTEMPORANEOS 49 -_ Figura 2-11. A, Molar mandibular que precisa de un tratamiento del conducto radicular. B, La ima- gen muestra el molar tras el tratamiento. C, En la evaluacién a los 4 meses, el paciente presenta signos y sintomas de malestar al contacto y a la presi6n. Se aprecia una lesién en el extremo radicular de la raiz distal y en la furca, D, Durante la revisién del tratamiento se aprecia una perforacién por desgarro en las raices mesiales que se rellena con MTA. E, La evaluacién de seguimiento a los 9 meses muestra una ex- ccelente respuesta radicular. El paciente no tiene sintomas.50 SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA Figura 2-12. A, La paciente experimenta malestar al morder después de un tratamiento de conduc- tos radiculares en el primer molar mandibular. Se le dice que ha sufrido una perforacién en el fondo del diente, que esté reparada. Sin embargo, han aumentado los sintomas. Se identifica la perforacion y se repara con MTA. B, Visualizacién de la evaluacién de sequimiento del primer molar mandibular después de un mes. La paciente no tiene sintomas. €, La evaluacién de seguimiento a los 6 meses confirma que se ha producido una curacién con hueso denso. La paciente continda asintomitica y puede morder con el diente.‘ELSEVIER. Fotocoptar en atorizactin un dato. Capitulo 2 SOLUCION DE PROBLEMAS EN LAS APLICACIONES DE TECNOLOGIAS Y MATERIALES CONTEMPORANEOS 5 MEZCLA DE TETRACICLINA, ACIDO Y DETERGENTE También en este caso se plantea la pregunta de cudles eran los problemas que se supone va a re- solver este desarrollo tecnolégico. Estudios recientes de endodoncia han destacado la necesidad de mejorar el proceso de desinfeccién dentro del conducto radicular. Este proceso se debe a la necesidad de identificar no sdlo las cepas de bacterias resistentes y después reconocer el papel que desempefian en la persistencia de periodontitis perirradiculares, sino también de resolver el problema de eliminar o minimizar el impacto de la filtracién coronal. Esta necesidad se ha cen- trado en parte en Ia eliminaci6n de la capa residual (smear layer) que puede albergar bacterias, productos bacterianos secundarios, productos de degradacién tisular, detrito celular y productos inflamatorios. Al eliminar la capa residual (v. cap. 6), puede conseguirse un impacto mayor en la especie bacteriana dentro de los tiibulos de la dentina, Ademés, la exposicion de los tibulos dentinarios y los materiales de obturacién, como los selladores bacteriostaticos o las resinas de adherencia a la dentina, puede penetrar los tiibulos, favoreciendo asi los problemas bacterianos y de filtraciones dentro del conducto radicular. En respuesta a esta directriz contempordnea, se ha desarrollado un nuevo producto, BioPu- te” MTAD, un limpiador bacteriano del conducto radicular, para eliminar la capa residual des- de el orificio hasta el pice, despejando as‘ la via para una actividad antibacteriana superior en el conducto radicular, El producto tiene, entre otros, los siguientes efectos: Extermina la cepa resistente de Enterococcus faecalis. Elimina répidamente la capa residual. Favorece la biocompatibilidad. Posee una influencia favorable en la superficie de la dentina, Abre los orificios tubulares de la dentina permitiendo la penetracién de medicamentos, selladores del conducto radicular y materiales de obturacién. Los ensayos clinicos iniciales, anteriores a la aprobacién del producto, han dado resultados positivos, Sin embargo, todavia han de realizarse evaluaciones a largo plazo. La naturaleza del producto ofrece al clinico la capacidad de conseguir una desinfeccién mejorada y mas dura- dera del conducto radicular, y debe servir como punto de referencia para el desarrollo de fu- turas metodologias de desinfeccién. EPIPHANY": SISTEMA DE OBTURACION ENDODONCICA CON RESINAS BLANDAS En este caso, ya no es necesario plantearse la pregunta de cuales eran los problemas que se su- pone va a resolver este desarrollo tecnolégico, porque el material de obturacién de conductos radiculares contemporaneo, la gutapercha, se ha estado utilizando desde 1847. La gutapercha no es un mal producto, ya que este material de obturacién de conductos ra- diculares ha estado conservando muchos dientes en funcién y sin sintomas durante mas de 150 afios. Pero lo cierto es que el desarrollo de materiales de obturacién de resina adherente constituye la evolucién natural de la necesidad de sellar més eficazmente el conducto radicular a nivel apical y coronal, y el éxito alcanzado con los materiales de resina adherente en 1a por- cién coronal del diente. A este respecto, lo importante fue: a) la necesidad de disponer de un ‘material que fuera completamente biocompatible; b) que no se deteriorase con el tiempo; c) que sellase todas las comunicaciones frente a los microorganismos que habitualmente se encuentran en el conducto radicular y la cavidad oral, y d) que pueda colocarse facilmente en el conducto y crear una unién con los componentes organicos e inorganicos de la dentina. Hasta la fecha, un material ofrece estas propiedades, aunque no sin cuestiones problemticas significativas en cuan- toa su eficacia y efectividad a largo plazo. El sistema de obturacion endodéncica de resina blanda Epiphany* es un sistema dual de re- sina adherente de curacién que leva cuatro componentes:52 SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA Figura 2-13. A, B y C, En estas imagenes se utilizan instrumentos rotatorios de niquel-titanio, ast como hipoclorito sédico al 5,25%, EDTA al 15% y clorhexidina al 2%, como irrigantes y desinfectantes, para la limpieza, la conformacién y la desinfeccién de un incisivo lateral mandibular y el material del sis- tema Epiphany” para la obturacién, todo ello en una visita. €, La evaluacién de seguimiento alos 3 me- ses presenta un diente funcional. El paciente no tiene sintomas y se le indica someterse a una restaura- cién coronal permanente.Capitulo 2 SOLUCION DE PROBLEMAS EN LAS APLICACIONES DE TECNOLOGIAS Y MATERIALES CONTEMPORANEOS 53. i 2 Figura 2-14, A, B y C, En estas imégenes se utiizan instrumentos rotatorios de niquel-titanio, as i como hipoclorito sédico al 5,25%, EDTA al 15% y clorhexidina al 2%, como irrigantes y desinfectantes, para la limpieza, la conformacién y la desinfeccién de un molar mandibular y el material del sistema Epip- hany® para la obturacién, todo ello en una sola visita. C, La evaluacién de seguimiento a los 3 meses pre- 4 senta un diente adecuadamente restaurado. El paciente no tiene sintomas y el diente es funcional. ELSEVIER. Fotocoiar54 SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA Figura 2-15, Ay B, Visualizacién de la revisién de un tratamiento previo del conducto radicular. Lim- pieza, conformacién y desinfeccién de un molar mandibular, utilizando instrumentos rotatorios de ni- quel-titanio, asi como hipoclorito sédico al 5,25%, EDTA al 15% y clorhexidina al 2%, como irrigantes y desinfectantes, e hidréxido de calcio como un medicamento temporal intraconducto. En la segunda vi- sita, el régimen de desinfeccién se repite y los conductos se obturan con e! material del sistema Epi- phany®. C, La evaluacién de seguimiento a los 3 meses muestra un paciente sin sintomas y un diente funcional. El diente se restaura con composite adhesivo en la apertura del acceso oclusal.(ELSEVIER Fotocopa sh aulrzacén 6 un celta. Capitulo 2 SOLUCION DE PROBLEMAS EN LAS APLICACIONES DE TECNOLOGIAS Y MATERIALES CONTEMPORANEOS SS 1. Primer (imprimador). 2. Sellador: resina Epiphany”. 3. Resina para incrementar la fluidez. 4. Material de obturacién Resilon*: material de nucleo consistente formado con la misma forma que los puntos y barritas de gutapercha. E] sistema Epiphany” requiere el uso de agentes de eliminacién de la capa residual, como el Acido etilenodiaminatetraacético (EDTA) al 15-17% para permitir el movimiento del primer y del sellador en los tabulos de dentina. El material es muy radioopaco y se compacta bien en el conducto radicular preparado, utilizando técnicas de compactacién lateral en frio o vertical ca- liente. Posteriormente, se puede fotopolimerizar para mejorar el sellado y la unién (figs. 2-13 a 2-15). Quimicamente, el componente principal de Epiphany-Resilon® es un poliéster (policapro- lactona) que contiene cristales bioactivos e hidréxido de calcio. El planteamiento es que si la policaprolactona presenta degradaci6n, el componente de vidrio bioactivo inicia una respues- ta inductiva para la formacién de hueso o cemento. Sin embargo, este planteamiento no ha sido demostrado ni verificado, Hasta la fecha, los estudios de referencia han corroborado, en parte, la capacidad de Epip- hany-Resilon de sellado y de reforzar el conducto radicular como resultado del desarrollo de un monobloque en el que el primer y el sellador se unen a las paredes de la dentina y al ma- terial nticleo Resilon®, Ademés, el sistema Epiphany-Resilon® puede influir especificamente en las especies bacterianas mejor que la gutapercha; no obstante, esto puede deberse a su com- ponente de hidr6xido de calcio. Desde el punto de vista clinico, no se dispone de estudios alea- torios, controlados, prospectivos, a largo plazo, aunque la impresién clinica es favorable. No obstante, hay que cuidar mucho el desarrollo y la evaluacién de estos tipos de materiales an- tes de aplicarlos ampliamente en los pacientes. INFORMACION DE PRODUCTO Muchas compahias ofrecen microscopios operatorios, lupas de magnificacién, radiografias digitales, instrumentos rotatorios de niquel-titanio e instrumentos manuales. Piezas de mano endodéncicas electrénicas www.dentsply.com 0 www.tulsadental.com www.brasselerusa.com www.nskamerica.com MTA (agregado triéxido mineral: ProRoot MTA), BioPure® MTAD: Limpiador del conducto radicular www.dentsply.com o www.tulsadental.com Sistema de obturaci6n endodéncica de resina blanda: Epiphany* www.pentron.com Licencia como Real Seal: www.sybronendo.com Otros sistemas de resinas de endodoncia wwwa.ultradent.com www.kulzer.com56 SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA BIBLIOGRAHA, A continuacién, se enumera la bibliografia en la que se basan los conceptos presentados en este capitulo. Se recomienda a los lectores profundizar en estas fuentes y en recursos adicio- nales para ampliar sus conocimientos sobre la resolucién de problemas en este campo. 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Wenzel A, Kirkevang LL: Students’ attitudes to digital radiography and measurement accuracy of two digital systems in connection with root canal treatment, Eur J Dent Educ 8:167-171, 2004.(ELSEVIER Fotocopar sh aulorzacién es un dati, Solucién de problemas en el tratamiento de la pulpa vital, incluyendo el control del épice radicular formado de manera incompleta ‘Solo hay un dpice de verdad en fa afirmacin puntual de que «cualquier pulpa expuesta es un Grgano perdido. Lo career seria afimar ‘ue ecvalquer pupa infectada es un érgano perdido», La presencia de una dentna cariada sabre una pulpa no significa obligatoriamente uefa pula este infectada... Esto parece suger. que la pula expvesta no es necesariamente una pulpainfectada, sobre todo sila ‘operacin se ha ejecutada con dique de goma y aplicando una téenica aséptica! LISTA DE PROBLEMAS QUE DEBEN RESOLVERSE Temas relevantes a la resolucién de problemas tratados en este capitulo {Los tratamientos de recubrimiento directo e indirecto de la pulpa son opciones terapéuticas viables en la ‘odontologia contemporénea? ZE! recubrimiento directo de la pulpa expuesta en la denticién adulta es un tratamiento aceptable? 2B! fracaso en un tratamiento de recubrimiento directo de la pulpa implica que, en el futuro, el paciente sutra patologias dolorosas, como abscesos pulpares o perirradiculares? ES més previsible el tratamiento del conducto radicular que un tratamiento de recubrimiento directo de la pulpa? ¢Cuél es el papel que desempefia la pulpotomia en el tratamiento de la pulpa vital? 2Qué tratamientos son viables para un diente en el que la pulpa ha sido expuesta y la raiz no esta completamente formada a nivel apical o lateral? Tratamiento: Exposicién del cuemo pulpar; pulpa viable. Tratamiento: Exposicién de la pulpa coronal; pulpa viable. Tratamiento: Exposicién de la pulpa coronal; pulpa necrética. | El tratamiento de apicoformacién puede ser eficaz tanto en dientes anteriores como posteriores? EE! tratamiento de apicoformacién puede ser eficaz en dientes adultos que tienen pulpas necréticas durante un largo periodo, con o sin fistulas? Durante décadas, uno de los retos de los odont6logos ha sido el mantenimiento previsible de la pulpa dental. Al poderse producir exposiciones de la pulpa como resultado de caries, traumatis- mos y cambios relacionados con Ia edad, la naturaleza de la pulpa y su localizacién han mos- trado un problema complejo tanto bajo condiciones patolégicas como en condiciones supues- * Grossman Uk: Root canal therapy, ed. 4, Fladelia, 1955, Lea & Febiger58 SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA tamente normales. Ademas, a pesar de las circunstancias que rodean cada uno de los problemas con la pulpa (p. ej., exposicién, exposicién potencial), es impensable que una modalidad de tra- tamiento especifica pueda resolver todos los problemas, ofreciendo resultados previsibles. El cli- nico debe considerar los signos y sintomas del paciente y la cantidad de dentina residual que existe sobre la pulpa dental cuando se plantea la modalidad de tratamiento apropiada. ae TRATAMIENTOS DE RECUBRIMIENTO DIRECTO E INDIRECTO IE LA PULPA SON OPCIONES TERAPEUTICAS VIABLES EN LA ODONTOLOGIA CONTEMPORANEA? Si, Ambas modalidades pueden desempenar un papel importante en el mantenimiento de pul- pay diente. Estudios recientes han evidenciado las respuestas de la pulpa a irritantes y una in- tervenci6n cuidadosa y precoz da lugar a un mayor porcentaje de resultados positivos. Estas intervenciones se apoyan en la capacidad inherente de la pulpa dental a curarse. Sin embar- go, existe una serie de limitaciones de estas respuestas positivas, y la valoracién clinica debe prevalecer cuando las circunstancias lo justifican. La pulpa sometida a irritantes pose una increible capacidad de formar un tejido de repa- racién duro, a veces en forma de su tejido original (dentina tubular) (fig. 3-1) y, en ocasiones, en forma de una dentina nudosa, irregular o de irritacion (fig. 3-2). La naturaleza y la intensi- dad del ataque, junto con la respuesta del huésped, suelen determinar la naturaleza del tejido de reparacién. Ademés, la pulpa intenta conservar su posicién, por decirlo asi, formando una It- nea calciotraumética para bloquear el ingreso de toxinas bacterianas y de las propias bacterias (wv. fig. 3-2). Si la pulpa dental responde de este modo a ataques, cabe esperar el mantenimiento de la vitalidad de la pulpa. No obstante, ni siquiera estas respuestas de defensa carecen de de- fectos. Figura 3-1. La dentina tubular normal muestra dentina mineralizada, asi como dentina no mineraliza- da © parcialmente mineralizada,‘© ELSEVIER. Fotocopiar sin atrizacion es un dot. Capitulo 3 SOLUCION DE PROBLEMAS EN EL TRATAMIENTO DE LA PULPA VITAL 59 Figura 3-2. A, Dentina nudosa en aposicién de la dentina normal. B, La dentina nudosa, irregular y de irritacién a la izquierda muestra indicios de la linea calciotraumatica. A la derecha, se presenta la den- tina normal y las bacterias han penetrado en los tubulos. €, A la izquierda, se muestra dentina irregular, de irrtacin. La presencia de la linea calciotraumética y bacterias es evidente en los tubulos. Algunas bac- terias han traspasado la linea calciotraumatica a los tbulos que se formaron con la dentina de irritacién. , Mayor magnificacién de las bacterias que han penetrado en la dentina de irritacién.60 SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA Figura 3-3. Ala izquierdo, se aprecia la intensidad de la linea calciotraumética y la diferencia extrema en la morfologia de la dentina de irritacién. Ala derecha, se presenta la dentina normal. Lo ideal es que el clinico procure prevenir una exposici6n, sobre todo en condiciones 6pti- mas cuando no se observan signos o sintomas de afeccién pulpar. Se recomienda un plantea- miento gradual de la excavaci6n de la caries, lo que puede prevenir una exposicién y permi- tir la remineralizaci6n de la dentina afectada o estimular la formacién de esclerosis dentinal y dentina de irritacién (fig. 3-3). Segan este planteamiento, es apropiado entrar en otro mo- mento en condiciones éptimas, es decir, cuando no hay signos ni sintomas para retirar la ca- ries restante o la dentina afectada. Lo problemético en este planteamiento es el hecho de que la propia dentina posee potenciales de reaccién especificos y su presencia puede ser critica para la curaci6n definitiva. En caso de exposicién de la pulpa, el mejor pronéstico se obtiene con una exposicién ia- trogénica (odontoiatrogénica) a través de la dentina normal no afectada, a diferencia de una exposicién a través de la dentina cariada (fig. 3-4). Cuando signos o sintomas no constituyen un problema y se produce una exposicién, debe evaluarse el aspecto visual (fig. 3-5, A), la can- tidad y persistencia de la hemorragia (fig. 3-5, B) y los exudados de la herida (fig. 3-5, C). Si el lugar real de la exposicion tiene un color amarillo palido y no se observan hemorragias ni exu- dados de ningain tipo, entonces probablemente la pulpa ya no pueda repararse y sea necesa- rio efectuar algiin tipo de intervencién endodéncica. Si la hemorragia y los exudados son pro- fusos, el pronéstico del recubrimiento pulpar es malo, en el mejor de los casos. Han de evaluarse la extensi6n de la lesi6n y la posible invasién bacteriana. Si fuera obvio que la caries ha pasado directamente a la pulpa, entonces estaria indicado efectuar un tratamiento de con- ducto radicular, sila raiz est completamente formada, tanto a nivel apical como lateral, es de- cir, paredes gruesas de la dentina y comparables con los dientes adyacentes. En caso contra- rio, debe considerarse una pulpotomia parcial, una pulpotomia o una pulpectomia parcial (v. comentarios sobre «apicogénesis» y «apicoformacién» mas adelante en este capitulo).‘ELSEVIER. Fotocopar sn avoizacin os un del, Capitulo 3 SOLUCION DE PROBLEMAS EN EL TRATAMIENTO DE LA PULPA VITAL 61 Figura 3-4, La exposicién de la pulpa dental no muestra indicios de respuesta inflamatoria. Figura 3-5. A, Exposici6n mecénica de una pulpa presumiblemente normal que no muestra hemorra- gias ni exudados. B, Exposicién de una pulpa que presenta exudados hemorragicos. C, Exposicién de una pulpa que muestra exudados purulentos. eet RECUBRIMIENTO DIRECTO DE LA PULPA EXPUESTA LA DENTICION ADULTA ES UN TRATAMIENTO ACEPTABLE? La opinién generalizada es que el uso del recubrimiento de la pulpa posee una mayor capaci- dad de prediccién en el paciente joven. Sin embargo, el uso viable de un recubrimiento directo de la pulpa en la denticién adulta depende de una multitud de factores. Estos factores deben FEMI) Consiperaciones DEL RECUBRIMIENTO DE LA PULPA EN LA DENTICION ADULTA HW Antecedentes de signos y sintomas Antecedentes de tratamientos de restauracién Presencia 0 ausencia de patologias periodontales; margen de tiempo y extensién Grado de invasi6n de la dentina por la caries Grado de exposicién (ya sea por la caries 0 un traumatismo) Aspecto radiolégico de! espacio pulpar (presencia de calcificaciones lineales, difu- sas 0 aisladas) Tratamientos programados de restauracién 0 periodontales * Capacidad de prediccién al elegir entre un tratamiento de conducto radicular y un recubrimiento6z ‘SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA considerarse individual y colectivamente cuando se toma una decisién clinica en cuanto al tratamiento (cuadro 3-1). Ademis, debe considerarse la naturaleza del material utilizado para el tratamiento de recu- brimiento de la pulpa. En la mayor parte de las situaciones, en las que se ha expuesto la pulpa adulta, se dan antecedentes de signos o sintomas e intervenciones odontol6gicas de restauracion previas 0 patologias periodontales (o una combinacién de estos factores). Se desaconseja el re- cubrimiento con materiales que no se hayan evaluado bajo estas circunstancias (p. e}., compo- sites de resina adhesiva). Si bien estos materiales han demostrado buenos resultados en las pul- pas no inflamadas, en principio, impidiendo la filtracién bacteriana, no se ha demostrado su utilidad en pulpas inflamadas y asintomaticas. Ademés, incluso cuando se utiliza en dientes de primates y humanos, una serie de estudios han revelado resultados desfavorables, incluyendo la presencia de inflamaciones crOnicas no resueltas y la ausencia de la formacién de un puente de dentina. Desde un punto de vista etiolégico, los componentes de los materiales de resina adhe- siva pueden causar toxicidad quimica, impidiendo asf la curacién en este tejido. Este resultado se acentuaria, sobre todo, en presencia de un estado inflamatorio ya crénico de la pulpa. Bajo las circunstancias més éptimas de viabilidad pulpar, el uso de agregado triéxido mineral (MTA) (¥. cap. 2) 0 de hidréxido de calcio puede considerarse como el material de elecci6n en el tratamien- to del recubrimiento directo de una pulpa adulta (fig. 3-6). ee FRACASO EN UN TRATAMIENTO DE RECUBRIMIENTO DIRECTO E LA PULPA IMPLICA QUE, EN EL FUTURO, EL PACIENTE SUFRA PATOLOGIAS DOLOROSAS, COMO ABSCESOS PULPARES O PERIRRADICULARES? No, pues la respuesta varia en funcién de la situaci6n. La pulpa puede haber sufrido una de- generacién a lo largo del tiempo o répidamente, o bien puede presentar una mineralizacién parcial 0 completa (fig. 3-7). Ciertamente, puede producirse un absceso pulpar o perirradicu- lar, junto con los sintomas tipicos de cada uno; sin embargo, esto no es predecible. Cualquier intento de recubrimiento de la pulpa debe controlarse cuidadosamente y es preciso tomar nota de los cambios adversos para poder efectuar la intervencin endodéncica, si es necesario, de forma programada. aES MAS PREVISIBLE EL TRATAMIENTO DEL CONDUCTO RADICULAR QUE UN TRATAMIENTO DE RECUBRIMIENTO DIRECTO DE LA PULPA? Si se hace una cuidadosa seleccién de los casos, el recubrimiento de la pulpa puede dar exce- lentes resultados. No obstante, la capacidad de prediccién de los actuales tratamientos no qui- rirgicos del conducto radicular es bastante elevada (aproximadamente del 85 al 95% de re- sultados favorables). Si puede conseguirse la formacién del puente de dentina (fig. 3-8) en el diente con recubrimiento pulpar y el diente permanece asintomitico, los resultados que se ob- tendran seran positivos. Estos resultados no deben impedir al clinico experto elegir sabia- mente un tratamiento de recubrimiento pulpar, en especial teniendo en cuenta las preferen- cias del paciente y la confirmacién de la eleccién basada en la evidencia, CUAL ES EL PAPEL QUE DESEMPENA LA PULPOTOMIA EN EL TRATAMIENTO DE LA PULPA VITAL? La retirada de la porcién coronal de la pulpa esta indicada cuando se requiere de un posterior desarrollo de la raiz. El crecimiento de la raiz incluye tanto el desarrollo apical como Ia for- maci6n de dentina lateral para reforzar las paredes radiculares. Este tratamiento esta indicadoCapitulo 3 SOLUCION DE PROBLEMAS EN EL TRATAMIENTO DE LA PULPA VITAL 63 Figura 3-6. A, Evaluacién de un paciente de 15 afios de edad con una caries profunda en el primer mo- lar maxilar. B, Excavaci6n de la caries y pequefia exposici6n pulpar. Colocacién de un recubrimiento de 4 MTA, cubierto con un ionémero de vidrio y un composite adhesivo. €, En la evaluacién de sequimiento 5 a los 4 meses, el paciente no tiene sintomas y el diente es funcional. D, E y F, En el mismo paciente se ha realizado concomitantemente el tratamiento y el sequimiento del segundo molar mandibular. (©ELSEVIER. Fotcopiar sin avtorzackin es64 SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA ae vi Figura 3-7. Visualizacién de los diferentes tipos de respuesta pulpar a la irritacién de una caries y re- cubrimiento de la pulpa. A, Radiolégicamente, la cémara pulpar esta calcificada, al igual que el sistema de conductos radiculares. B, Visualizacién de una cakcificacién aislada; célculos pulpares. C, Calcificacién difusa, D, Calcificacién completa del conducto. E, El proceso de calcificacién suele progresar desde la porcién coronal de la pulpa hacia la porcién apical en respuesta a la irritacién.(CELSEVIER Fotocopa sin auodizneén 68 un da. Capitulo 3 SOLUCION DE PROBLEMAS EN EL TRATAMIENTO DE LA PULPA VITAL 65 Figura 3-8. Respuesta favorable de la pulpa al recubrimiento con MTA. Se ha formado una gruesa ba- frera rojiza de tejido duro (fecha) sin inflamacién 0 con signos inflamatorios minimos. primariamente tras exposiciones reducidas a moderadas a caries y lesiones traumiticas en la denticién inmadura. También puede utilizarse una pulpotomia como procedimiento de ur- gencia en la denticién completamente formada, aunque suele estar indicado un posterior tra- tamiento del conducto radicular. Después de la extirpacién de la pulpa coronal, se coloca MTA (agregado triéxido mineral, v. cap. 2) para inducir una barrera de tejido duro. ZQUE TRATAMIENTOS SON VIABLES PARA UN DIENTE EN EL QUE LA PULPA HA SIDO EXPUESTA Y LA RAIZ NO ESTA COMPLETAMENTE FORMADA A NIVEL APICAL O LATERAL? Afortunadamente, muchos dientes con Apices inmaduros que han sufrido exposicin a caries © lesiones traumaticas pueden conservarse aplicando culdadosamente tratamientos clinicos documentados y predecibles (cuadros de tratamiento 3-1 a 3-3). APICOGENESIS Mis que un tratamiento, la apicogénesis significa la creacién de un entorno para que la pulpa dental pueda continuar con su formacién apical y lateral de la raiz. Por ello, es esencial la pre- servacién de la pulpa dental radicular en presencia de una exposicién coronal a caries o trau- mitica. Los procedimientos descritos previamente ofrecen el entorno necesario para la for- macién apical y lateral continuada. El mantenimiento de la viabilidad de la vaina radicular epitelial de Hertwig (fig. 3-9) es esencial para la formacién de la dentina y del cemento, asi como la formacién apical continuada de la raiz. La dentina viable dentro de la raiz asegurard la formaci6n lateral de ésta. Es importante que haya una dentina viable, ya que el diente con paredes dentales estrechas y grandes espacios de conducto tiende a fracturarse, incluso si se puede formar una barrera apical con la intervencién (v. comentario siguiente sobre «apicofor- macién>).66 'SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA Figura 3-9. A, La vista global de una raiz que se esté formando muestra una papila dental grande y tuna vaina radicular que avanza, izquierda y derecha. En el lado derecho se aprecian restos de la vaina ra- dicular epitelial de Hertwig (fecha). B, Aproximacién de ia vaina que muestra epitelio adamantino i terno y externo (flechas). €, Vista de la vaina que muestra cémo se invagina en el saco dental circun- dante para formar la raiz del diente. En la apicogénesis es crucial que la vaina se mantenga viable. aterial protegido por derectios de autorCapitulo 3 SOLUCION DE PROBLEMAS EN EL TRATAMIENTO DE LA PULPA VITAL 67 TRATAMIENTO 3-1. Exposicion del cuerno pulpar; pulpa viable (caries 0 traumatismo) 1. Aislar el diente con un dique dental 2. Retirar toda la caries, si es necesario 3. Desinfectar la zona con clorhexidina. La clorhexidina no tiene influencia en el potencial de adhesién del material de restauracién 4, Colocar directamente un recubrimiento pulpar sobre el tejido expuesto, si se desea 5. Considerar una pulpotomia parcial en caso de que sangre excesivamente 6. Es posible utilizar una pulpotomia parcial cuando puede retirarse una mayor cantidad de pulpa, pero no toda la pulpa coronal, creando una superficie més grande de herida. La hemorragia se controla con presién y se coloca un material de recubrimiento pulpar 7. Considerar una pulpotomia 8. El material de eleccién para el recubrimiento de la pulpa es el MTA; la segunda eleccién es el hidréxido de calcio 9. En cualquier caso, hay que asegurar que el lugar de recubrimiento esté sellado para prevenir la filtracién bacteriana 10. Restaurar el diente, si procede, preferentemente con un composite adhesivo 11. Observar el diente en cuanto a signos o sintomas adversos y a la formacién apical y lateral de dentina ‘A, Pequefia exposici6n de la pulpa en un incisivo maxilar central. B, Debido a la localizacién y estrechez de la exposicién, se toma la decisién de efectuar una pulpotomia parcial para incrementar la superficie de la herida pulpar para obtener una curaci6n més previsible, [CELSEVIER. Fotocopia sn airzactn 6s. un ait.68 SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA TRATAMIENTO 3-2. — Exposicién de la pulpa coronal; pulpa viable (caries o traumatismo) « Aislar el diente con un dique dental . Retirar toda la caries, si es necesario . Desinfectar la zona con clorhexidina. La clorhexidina no tiene influencia en el potencial de adhesién del material de restauracién . Es posible utilizar una pulpotomia parcial cuando puede retirarse una mayor cantidad de pulpa, pero no toda la pulpa coronal, creando una superficie mas grande de herida. La hemorragia se controla con presién y se coloca un material de recubrimiento pulpar 5. Considerar una pulpotomia completa, si sangra excesivamente 6. El material de eleccién para el recubrimiento de la pulpa es el MTA; la segunda eleccién es el hidréxido de calcio 7. En cualquier caso, hay que asegurar que el lugar de recubrimiento esté sellado para prevenir la filtracién bacteriana 8. Restaurar el diente, si procede, preferentemente con un composite adhesivo 9. Observar el diente en cuanto a signos o sintomas adversos y a la formacién apical y lateral de dentina. En estos casos también puede formarse un puente de dentina coronal (v. cuadro de tratamiento 3-1) yuo » Una gran exposicién de la pulpa puede hacer necesario considerar una pulpotomia parcial 0 Izquierda, Pequefia exposicién pulpar en un incisive maxilar central. Derecha, Debido a la localizacin y estrechez de la exposicién, se toma la decisién de efectuar una pulpotomia parcial para incrementar la superficie de la herida pulpar y asi obtener una curacién més previsible.ELSEVIER. Fetocopa in autorzaciin 8 un dito Capitulo 3 SOLUCION DE PROBLEMAS EN FL TRATAMIENTO DE LA PULPA VITAL 69 TRATAMIENTO 3-3. —Exposiciin de la pulpa coronal; pulpa necritica 1. Aislar el diente con un dique dental 2. Retirar toda la caries, si es necesario 3. Limpiar, conformar y desinfectar el sistema de conductos radiculares hasta un punto en el que la porcién apical de la raiz empiece a divergir |. Desinfectar la zona con clorhexidina 5. Colocar hidréxido de calcio si la pulpa se ha necrosado durante un periodo de tiempo prolongado y existe una gran lesion Retirar el hidréxido de calcio en 7-10 dias y colocar MTA Si la pulpa no se ha necrosado durante largo tiempo, se puede considerar un procedimiento de apicoformacién en una sesién utilizando MTA (v. comentario de capicogénesis» y «apicoformacin» més adelante en este capitulo) 8. Restaurar el diente, si procede, preferentemente con un composite adhesivo 9. Observar el diente en cuanto a signos 0 sintomas adversos y a la formacién de un puente apical de tipo osteoide u osteocemento, y a la curacion de cualquier lesion perirradicular > No La exposicin de la pulpa se produjo hace 3 semanas. En ninguna de las pruebas el diente presenta vitalidad. Se aprecia una tinci6n oscura en el lado de la exposicién y lo que es un ‘exudado amarillo (flecha).70 SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA Problema Se presenta para tratamiento una paciente de 8 afios de edad con fracturas trauméticas del incisi- ‘vo maxilar lateral y central derecho y del incisivo maxilar central izquierdo. Las fracturas coronales son profundas, pero no hay exposicién. Las raices no estén completamente formadas en los tres dientes. Los dientes son sensibles al aire, pero no existen otros sintomas. CASO CLINICO Solucién Todas las exposiciones de dentina se recubren con hidréxido de calcio y se colocan coronas tran- | sitorias, selléndolas con un ionémero de vidrio.(CELSEVIER, Fotocoplar sn autorzaciin os. un dott. Capitulo 3 SOLUCION DE PROBLEMAS EN EL TRATAMIENTO DE LA PULPA VITAL 7 Laevaluacién de sequimiento a los 28 meses muestra una formacién apical y un avance del cie- tre radicular sin indicios de sintomas. La evaluacién de seguimiento a los 45 meses muestra una formacién radicular apical completa. Las pulpas responden naturalmente a las pruebas de sensibilidad y las paredes de la raiz se han en- grosado. El tratamiento de este caso permite que se produzca una apicogénesis (desarrollo radicular api- cal y lateral normal). ‘Caso nico por contesis de la Dra. Soria Ferrera.72 SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA APICOFORMACION ‘Cuando la pulpa dental se destruye antes de la formacién completa de la raiz, la indicacién es un tratamiento de apicoformacién. Con este procedimiento debe efectuarse una limpieza, conformacién, retirada de la capa residual y desinfeccién del conducto (v. caps. § y 6) antes de la colocaci6n apical de un material para favorecer la formaci6n del osteocemento (puente apical). Tradicionalmente, la colocacién de este material se realizaba utilizando hidréxido de calcio (técnica de apicoformacién del Dr. Al Frank). El hidréxido de calcio extermina las bac- terias y crea un ambiente que propicia la formaci6n de tejido duro. El material se deja in situ © se cambia cada 3-6 meses en un intento de aumentar la respuesta tisular. Sin embargo, el te- jido duro que finalmente se forma no es dentina, debido a que los odontoblastos rara vez, 0 nunca, sobreviven a la necrosis pulpar. Los estudios han demostrado que el material es un tipo de material de osteocemento nudoso. A menudo es poroso, y su formacién, grosor y localiza- ci6n frecuentemente son de naturaleza irregular (figs. 3-10 y 3-11). Desde el punto de vista actual, sigue utilizindose hidréxido de calcio para el control bac- teriano; no obstante, su presencia durante un periodo prolongado puede debilitar la dentina. Por ello, se recomienda su uso a corto plazo, seguido de la colocacién de una placa o barrera de MTA, que ha demostrado ser inductor de la formacién de tejido duro. El MTA puede colo- carse utilizando diferentes ténicas. Las porciones de material se mezclan cuidadosamente para obtener una consistencia maleable, y después se mide su longitud para determinar la can- tidad que hay que colocar en el conducto. A continuacién, se coloca el MTA y se compacta con condensadores medidos. Este procedimiento parece ser e! mejor. Tras la colocacién, el cli- nico dispone de dos opciones: a) colocacién de un ionémero de vidrio en el extremo superior del MTA, seguido de composite adhesivo o poste adhesivo, y b) colocacién de materiales ad- hesivos directamente sobre el MTA tras haber dejado que fraguara durante un minimo de 2 a 4h. En estos casos, la adhesién a las paredes del conducto es la eleccién correcta para preve- nir fracturas. El uso de pernos metélicos est contraindicado. El uso de los materiales de ob- turaci6n de resina adhesiva més recientes (v. cap. 2) puede ser una eleccién, ya que estos ma- teriales aumentan la fuerza de la raiz. No se dispone, sin embargo, de buenos resultados clinicos a este respecto.Capitulo 3 SOLUCION DE PROBLEMAS EN EL TRATAMIENTO DE LA PULPA VITAL 73 Figura 3-10. A, El incisivo maxilar central ha sufrido una lesion traumética y tiene una pulpa sin vita- lidad y el pice parcialmente abierto. B, Medicién del diente y limpieza y conformacién del conduct. , Colocacién de hidréxido de calcio y su extrusién en la lesién perirradicular. D, La evaluacién de se- guimiento a los 6 meses muestra curacién. El paciente no tiene sintomas y el diente es funcional. (Continda) ELSEVIER. Fotocopar sn auorzacin ee un dela.74 SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA Figura 3-10 (cont.). E, Sustitucién del hidr6- xido de calcio a los 6 meses. F, Al afto, obtura- cién del diente con gutapercha y sellador. G, En Ja evaluaci6n de seguimiento a los 2 afos, el pa- Ciente esta asintomatico y el diente se esta des- plazando ortodéncicamente.(© ELSEVIER. Fotocopir sin autorzacin 6s un dl. Capitulo 3 SOLUCION DE PROBLEMAS EN EL TRATAMIENTO DE LA PULPA VITAL 7s Figura 3-11. A, Dos incisivos maxilares cen- trales con formacién radicular inmadura y pul- pas necroticas. B, Colocacién de hidréxido de calcio. €, En la evaluacién de sequimiento a los 6 meses, el paciente no tiene sintomas y los dientes son funcionales. D, Retirada de! hidréxi- do de calcio al afio y verificacién de la formacién del puente apical, E, Obturacién de ambos con ductos con gutapercha y sellador. Se aprecia la porosidad del puente apical.76 SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA Problema Un nifio de 10 aos de edad con antecedentes de un traumatismo del incisive maxilar central iz- quierdo que se habla producido aproximadamente 2 meses atrés. El diente presenta sintomas al morder y al contacto. El épice radicular no esté completamente formado y las pruebas de vitalidad pulpar no son claras. Solucién Se accede al conducto radicular para limpiarlo y conformario, y se coloca hidréxido de calcio. Dos semanas més tarde se reevaliia el conducto y se limpia, conforma y desinfecta; a continuacién, se coloca MTA. Se aplica composite adhesivo con poste de fibra de vidrio. La evaluacién de segui- miento a los 15 meses muestra una buena curacién y el paciente no tiene sintomas?. *Caso cinco por cortesia dela Dra, Sonia Ferreyra‘ELSEVIER. Fotocoplar sin auorzacén os un dato. Capitulo 3 SOLUCION DE PROBLEMAS EN EL TRATAMIENTO DE LA PULPA VITAL 7 CEL TRATAMIENTO DE APICOFORMACION PUEDE SER EFICAZ TANTO EN DIENTES ANTERIORES COMO POSTERIORES? Si. Los siguientes «Casos clinicos» presentan tratamientos correctos tanto de dientes anterio- res como posteriores. Problema Un nifio de 10 afios de edad presenta una degeneracién significativa y un retardo en el desarrollo radicular en el primer molar mandibular. Se aprecia una pérdida ésea apical y furcal y se programa la extraccién del diente. Solucién Se efectiia una limpieza y conformacién de la cémara Pulpar y de los conductos, colocando hidréxido de cal- cio. Se aprecia una apertura de los Spices y una ligera extrusi6n del material. Una evaluacién de se- jiento a los 6 meses muestra una gran curaci6n y el inicio de la formacién de un puente api- El diente se obtura con gutapercha y sellador. Se aprecia una leve porosidad del puente apical, pero la respuesta de curacién es excelente. Se colo- ca un mantenedor de espacio en el diente.SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA Problema Evaluaci6n de un nifio de 11 aftos de edad para el tratamiento de un diente cariado y un posible tratamiento de conducto radicular en el primer molar mandibular. Se ha desarrollado una gran le- si6n en la raiz mesial y los Spices no estén completamente formados. Solucién Se elimina la caries y se limpian y conforman los conductos. Posteriormente, se coloca hidréxido de calcio y una corona de acero inoxidable temporal.© ELSEVIER. Flacopar sn atorzactn 66 un dle Capitulo 3 SOLUCION DE PROBLEMAS EN EL TRATAMIENTO DE LA PULPA VITAL 79 El hidréxido de calcio s6lo se coloca en el orificio de la raiz distal. En la evaluacién de segui- miento a los 6 meses, el hidréxido de calcio muestra una filtracién desde los conductos mesiales, sin embargo ha disminuido el tamafio de la lesién. Se efectia una nueva limpieza de los conductos, sustituyendo el hidréxido de calcio. Tres meses mas tarde, el paciente experimenta sintomas al morder; en consecuencia, se retira €l hidréxido de calcio, se limpian nuevamente los conductos y se sustituye el hidréxido de calcio,SOLUCION DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA ‘Tres meses después vuelve el paciente, que ya no tiene sintomas. Se efectia una nueva limpie- za de los conductos, se introduce gutapercha en los conductos y se obturan. Laevaluacién de seguimiento a los 6 meses muestra una buena curacién y estabilidad del dien- te funcional.‘© ELSEVIER. Fotocopa in auorizacin 08 un det. Capitulo 3 SOLUCION DE PROBLEMAS EN EL TRATAMIENTO DE LA PULPA VITAL 81 ZEL TRATAMIENTO DE APICOFORMACION PUEDE SER EFICAZ EN DIENTES ADULTOS QUE TIENEN PULPAS NECROTICAS DURANTE UN LARGO PERIODO, CON O SIN FISTULAS? Sf, pero es esencial conseguir una erradicacién sustancial de las bacterias para que el tejido pueda responder favorablemente. Cabe destacar que las bacterias pueden asentarse en los ti- bulos de la dentina y sus toxinas incrustarse tanto en la dentina como en el cemento. Puede resultar complicado retirar estas entidades, por lo que puede estar indicada una aplicacién mas prolongada de hidréxido de calcio mezclado con clorhexidina, junto con el uso de una mez- cla de tetraciclina, Acido y detergente (MTAD) (v. cap. 2). Ademés, si hay una fistula, pueden haberse establecido bacterias especificas, como Actinomyces o Enterococcus, en el tejido perirra- dicular. Finalmente, puede hacerse necesaria una correccién quirdrgica, incluso tras el Ilena- do de la porcién apical del conducto con MTA (v. caps. 2 y 12). Problema Evaluacién de un hombre de 35 afios de edad con ante- cedentes de un traumatismo de la regién anterior de la boca cuando era joven. En aquel tiempo no se efectué niingiin tratamiento. En la actualidad presenta hinchazén en el incisivo central izquierdo que tiene un color oscuro yy se mueve. La radiograffa muestra la presencia de un épi- ce abierto, una raiz acortada y radiolucidez perirradicular. El paciente desea conservar el diente. Solucién Se accede al diente para limpiarlo, conformaro y colocar hidréxido de calcio.