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2 8 Revista Mexicana de Ingeniería Biomédica ••••• volumen XXIX ••••• número 1 ••••• Junio 2008
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Revista Mexicana de Ingeniería Biomédica ••••• volumen XXIX ••••• número 1 ••••• Junio 2008
REVISTA MEXICANA DE
INGENIERÍA BIOMÉDICA
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN ORIGINAL
SOMIB
Vol. XXIX, Núm. 1
Junio 2008
pp 28 - 40

Sistema de detección, registro y telemonitoreo de arritmias cardiacas

Bustamante Osorno J.,* Sáenz Cogollo, J. F.,* Amaya Casas, A. A.*

Grupo de Investigación en Dinámi- ca Cardiovascular, Centro de Bioingeniería, Universidad Pontificia Bolivariana.

RESUMEN

RESUMEN

RESUMEN

RESUMEN

RESUMEN

El desarrollo de sistemas que permitan el monitoreo ambulatorio elec-

trocardiográfico en un esquema de telemedicina es una necesidad

creciente, en particular para el diagnóstico y seguimiento de arrit-

mias cardiacas. Este artículo presenta el desarrollo de un esque-

ma de telemonitoreo basado en la transmisión de datos sobre

tecnología GSM/GPRS que enfatiza en el registro y envío de even-

tos electrocardiacos. En este esquema el paciente lleva un pe-

queño dispositivo de monitoreo, con el cual se adquiere la señal

electrocardiográfica (ECG), se procesa utilizando algoritmos para el

cálculo de la frecuencia cardiaca y detección de arritmias graves

mediante reconstrucción de espacio de fase; se almacenan los even-

tos en una memoria flash extraíble; y ante la detección de una anor-

malidad en la señal, el dispositivo se encarga de transmitir los datos

a un Centro Especializado de Monitoreo Cardiovascular (CEMC),

donde son evaluados por el especialista, el cual puede realizar un

diagnóstico sin requerir el desplazamiento del paciente. Los distintos

componentes del sistema han sido validados a través de diferentes

pruebas, confirmando su funcionalidad.

Palabras clave: Monitores electrocardiográficos ambulatorios, tele-

medicina, telemetría biomédica, detección de arritmias cardiacas,

computadoras de mano.

*

Correspondencia:

Bustamante Osorno J. Circular 1ª Núm. 70 -01 Bloque 7° piso 1. Medellín – Colombia. Tel: +57(4) 415 90 15 ext. 9810 Fax: +57(4) 415 90 83 john.bustamante@upb.edu.co

Artículo recibido: 30/marzo/2007 Artículo aceptado: 30/octubre/2007

ABSTRACT

ABSTRACT

ABSTRACT

ABSTRACT

ABSTRACT

The development of ambulatory electrocardiography systems in a

telemedicine scheme is an increasing necessity, especially for ar-

rhythmia detection and monitoring. This paper describes the devel-

opment of a tele-monitoring scheme based on GSM/GPRS data trans-

mission technology that emphasizes in the record and transmission

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of cardiac events. In this scheme the patient wear a small monitoring

device which acquire the electrocardiographic signal (ECG), process-

es the signal using algorithms for the calculation of heart rate and

detection of serious arrhythmias by means of phase space recon-

struction; stores the events in a removable flash memory; and trans-

mit the signals if an signal abnormality detection occur. The informa-

tion is send to a Specialized Center of Cardiovascular Monitoring,

where it can be evaluated by a physician, who can make a diagno-

sis without requiring patient displacement. The different components

of the system have been validated through different tests confirming

their functionality.

Bustamante OJ y cols. Sistema de detección, registro y telemonitoreo de arritmias cardiacas

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Key Words:

Ambulatory electrocardiographs, telemedicine, biomedical teleme-

try, arrhythmia detection, handhelds.

INTRODUCCIÓN

La elevada incidencia de patologías cardiovascu- lares que requieren el uso de sistemas ambulato- rios electrocardiográficos (AECG) ha obligado a la continua búsqueda de alternativas de diagnóstico basadas en nuevas plataformas de computación y comunicaciones que ayuden a aumentar la fun- cionalidad y flexibilidad de los dispositivos AECG y permitan mejorar su efectividad en el registro de arritmias y seguimiento de cardiopatías. El Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) han clasi- ficado los dispositivos AECG en dos categorías: gra- badores continuos, que son típicamente usados por periodos de 24 ó 48 horas de grabación para inves- tigar los síntomas y eventos en el ECG que son pro- bables que ocurran en ese intervalo de tiempo, y los grabadores intermitentes, los cuales pueden ser usados por largos periodos de tiempo (semanas o meses) con el fin de proporcionar registros cortos de eventos que ocurren de manera infrecuente 1 . Dentro de la primera categoría se encuentran los monitores tipo Holter, los cuales presentan impor- tantes limitaciones al ser utilizados para el diagnós- tico y detección de arritmias, encontrándose en algunos estudios que en el caso de los Holter de 48 horas, éstos resultan diagnósticos sólo en el 35% de los casos, debido a que muchos de los síntomas de interés no aparecen en las primeras 48 horas de monitoreo 2 . En la segunda categoría están los mo- nitores de eventos y monitores con memoria de bucle ( continuous-loop recorders) de activación manual, los cuales han representado una mejora importante en cuanto a la eficiencia diagnóstica que permiten alcanzar 3-5 . También dentro de la se- gunda categoría están los monitores con memoria

den tomar medidas inmediatas. De ello que para suplir amplia y efectivamente la necesidad de se- guimiento de los pacientes es importante contar con dispositivos de monitoreo versátiles que permi- tan además del registro de señales el envío auto- mático e instantáneo de información crítica a los especialistas, desde prácticamente cualquier mo- mento y lugar, para de esta forma poder realizar oportunos diagnósticos e indicaciones y llevar a cabo conductas tempranas en el paciente. La mayoría de los sistemas AECG de tipo inter- mitente del mercado incorporan la capacidad de transmitir los registros remotamente a un centro es- pecializado, por lo general a través de una línea

telefónica realizando una modulación en audio de las señales electrocardiográficas (ECG) 5 . En gene- ral estos esquemas trans-telefónicos presentan como desventajas la necesidad de una actuación consciente del paciente, la dependencia de la cercanía a un teléfono fijo para realizar la transmi- sión de las señales y la imposibilidad de disponer de información en tiempo real para diagnóstico y atención. Una alternativa a la transmisión por la línea tele- fónica que se ha implementado consiste en com- binar dos tipos de comunicación inalámbrica para la transmisión de los datos 6 , de corto alcance con protocolos como Bluetooth y Wi-Fi (IEEE 802.11b), y de largo alcance mediante redes de telefonía celular GSM-GPRS. En este esquema la señal del ECG es enviada por el monitor cardiaco a un servi- dor local, ubicado a pocos metros, a través de comunicación inalámbrica de corto alcance y lue- go es enviada por la conexión inalámbrica de lar- go alcance a un centro especializado de recep- ción y diagnóstico ubicado a varios kilómetros del paciente.

de bucle de activación automática (autotriggered

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Otros monitores han sido desarrollados para per-

memory-loop recorders), los cuales resultan ser aún

mitir la transmisión del ECG mediante un teléfono

más eficaces pues no requieren de la actuación consciente del paciente, permitiendo registrar las arritmias asintomáticas y aquellas que producen pérdida de la conciencia 3 . Para algunos pacientes, el retardo en el tiempo de respuesta a un evento cardiaco puede signifi- car la diferencia entre la vida y la muerte, si los ser- vicios de emergencia no son alertados y no se pue-

celular u otro dispositivo móvil que posea un mó- dem GSM-GPRS tal como una computadora de mano o Asistente Digital Personal (PDA) 7-10 . Bajo este esquema se usa directamente una conexión ina- lámbrica de largo alcance permitiendo el monito- reo en cualquier sitio de cobertura de las redes ce- lulares, eliminando así la necesidad de cercanía a una estación central.

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Las aproximaciones anteriores presentan la des- ventaja de depender del funcionamiento y proce- samiento continuo del PDA, el cual, al tener que manejar de manera continua la comunicación ina- lámbrica y la visualización en la pantalla de cristal líquido (LCD) puede agotar la batería en cuestión de pocas horas. Por otra parte, el registro de la se- ñal depende del enlace inalámbrico entre el dispo- sitivo de adquisición y el PDA, por lo que el sistema se encuentra susceptible a pérdidas de información que se puedan provocar al alejar accidentalmente el PDA del sistema adosado al paciente. En los últimos años se han desarrollado solucio- nes que incorporan en un solo dispositivo compacto la capacidad de comunicación inalámbrica de largo alcance, incorporando en el componente de hardware un módem GSM-GPRS 11-14 , y de esta ma- nera sin necesidad de otro intermediario se trans- miten las señales al centro de monitoreo. Un ejem- plo de la incorporación de comunicación GPRS es el monitor MT-120 fabricado por la compañía Schi- ller 12 el cual fue introducido recientemente al mer- cado europeo. Sin embargo, este desarrollo está más orientado al funcionamiento como monitor Holter convencional simplemente transmitiendo ina- lámbricamente las señales registradas, excluyen- do las funcionalidades de grabación de eventos o análisis de la señal. En una implementación realizada por un con- sorcio europeo, se diseñó un dispositivo de medi- ción médica multiparamétrica que incorpora un módem GSM para transmitir la información de pre- sión arterial, saturación de oxígeno y ECG 13 . El dis- positivo provee la capacidad de analizar las seña- les, pero debido al esquema de toma de la señal bioeléctrica tuvieron resultados muy pobres en el monitoreo ECG y no ofrece un esquema de alma- cenamiento de eventos. Otra aproximación de importancia está siendo desarrollada por la Universidad de Sevilla, asociada con la compañía Cardioplus SL 14 . En ésta, se desa- rrolla un equipo portátil que permite la detección automática de algunas arritmias, almacena hasta

bación local de éstos, dejándolo vulnerable a la pér- dida de datos ante la ausencia de señal GPRS por largos periodos de tiempo. En Latinoamérica, en general, han sido pocos los esfuerzos encaminados hacia la búsqueda de soluciones de telemonitoreo cardiaco. El Instituto Central de Investigación Digital de Cuba desarro- lló un sistema de monitoreo inalámbrico por GPRS con detección automática de arritmias cardia- cas 15 , sin embargo el prototipo no implementa un esquema de almacenamiento local de eventos y no ofrece un sistema informático de telemedicina que lo soporte. En el caso particular se han repor- tado sólo algunas actividades académico-inves- tigativas relacionadas con la utilización de dispo- sitivos de ECG para transmitir señales cardiacas de forma inalámbrica de larga distancia, gene- ralmente apoyándose en conexiones con teléfo- nos móviles comerciales, pero en ausencia de una plataforma de monitoreo cardiaco con las po- tencialidades que ello conlleva. Este artículo describe el desarrollo de un esque- ma de detección, registro y monitoreo remoto de arritmias cardiacas (WHAM - Wireless Heart Arrhyth- mia Monitoring ) que permite realizar las distintas acciones de asistencia; desde la detección auto- mática de arritmias, grabación local de las seña- les ECG anormales y transmisión de los datos a tra- vés de una red de telefonía celular, hasta la presentación de la información al especialista, de tal forma que pueda realizar diagnósticos y enviar indicaciones de forma remota tanto al equipo como al paciente.

MATERIALES Y MÉTODOS

El esquema del sistema de telemedicina propues- to para monitoreo cardiaco en tiempo real se muestra en la Figura 1, en el cual los pacientes portarán un dispositivo AECG del tipo de monitor de eventos automático que denominamos CARE ( Cardiac Abnormality Recorder ) el cual se encar- ga de registrar las señales, detectar la presencia

10 min de señal, posee interfaz GPS y comunica-

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de anormalidades y realizar la comunicación con

ción GPRS embebida. Además, proponen un esque-

el servidor de un Centro Especializado de Monito-

ma de centro de atención y supervisión 24 horas. El sistema permite, además, la configuración de va- rios modos de funcionamiento, entre los que se en- cuentra transmisión continua o transmisión automá- tica por detección de anormalidades; sin embargo, no posee un esquema de trabajo orientado a even- tos con capacidad de memoria de bucle, y no ofre- ce suficiente capacidad de memoria para la gra-

reo Cardiovascular (CEMC). La comunicación se realiza por medio de una red de telefonía celular GSM-GPRS desde la cual los equipos móviles po- drán tener acceso a la Internet y así poder conec- tarse al CEMC, en el cual una aplicación servidor permite realizar la autenticación de los dispositi- vos, se encarga de mediar la transmisión de los datos y almacenar la información en una base de

Bustamante OJ y cols. Sistema de detección, registro y telemonitoreo de arritmias cardiacas 3 1 Especialista
Bustamante OJ y cols. Sistema de detección, registro y telemonitoreo de arritmias cardiacas
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Especialista
Aplicación
Red celular
Web
GSM-GPRS
Especialista
Internet
CARE
Paciente
CARE
Paciente
Aplicación
servidor

Figura 1. Esquema funcional del sistema de telemonitoreo de arritmias WHAM. Los pacientes llevan consigo el dispositivo de monitoreo CARE que se encarga de detectar y registrar las arritmias, y transmitir las señales al CEMC donde pueden ser almacenadas en una base de datos y visualizadas por los especialistas.

datos. La visualización y análisis de los datos obte- nidos se realiza por medio de una aplicación espe- cífica que permite al especialista realizar un estudio sobre las señales y emitir reportes. Una aplicación tipo Web permite realizar un análisis básico desde cualquier lugar con acceso a Internet.

A. DISPOSITIVO DE MONITOREO CARE

El dispositivo de monitoreo efectúa las tareas de adquisición de las señales bioeléctricas, procesa- miento digital, cálculo de la frecuencia cardiaca, reconocimiento de anormalidades, registro de se- ñales ECG, registro de la variabilidad de la frecuen-

pendientes para la alimentación y tierra, reducien- do el ruido causado por interferencias electromag- néticas. El dispositivo se puede apoyar además con un Asistente Digital Personal (PDA) para la interacción con el usuario, configuración y visualización de la señal ECG. Para este efecto también se desarrolló el componente de software para computadoras de mano CARE PDA .

1) Adquisición de la señal electrocardiográfica ECG

Los potenciales de acción que se generan en el

cia cardiaca (VFC), transmisión de datos al CEMC e

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corazón tienen que viajar hasta la piel, donde se

interacción con el usuario. En la Figura 2 se muestra

miden en forma de potenciales extracelulares, dan-

la estructura en bloques del CARE. Los diferentes módulos del dispositivo están integrados en una única tarjeta electrónica exceptuando el módem GSM-GPRS cuya tarjeta se acopla directamente a la primera, como se muestra en la Figura 3. El dise- ño de la tarjeta electrónica se realizó utilizando tec- nología de montaje superficial a cuatro capas para optimizar el espacio utilizado y proveer capas inde-

do así origen a la señal ECG, la cual tiene que ser

amplificada para su posterior tratamiento y monito- rización. Se tuvieron en cuenta factores de interfe- rencia que se presentan al trabajar con potenciales bioeléctricos, así como también los bajos niveles de voltaje de la señal ECG. En el diseño del hard- ware se consideró el espectro de frecuencias de la señal ECG, tanto para calcular las frecuencias de

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BATERÍA SECCIÓN DE TRATAMIENTO ANALÓGICO DE LA SEÑAL Unidad de Control Conversor Central A/D REGULACIÓN DE
BATERÍA
SECCIÓN DE
TRATAMIENTO
ANALÓGICO
DE LA SEÑAL
Unidad de Control
Conversor
Central
A/D
REGULACIÓN
DE POTENCIA
Memoria
Procesador
RAM
ARM7TDMI
Memoria
Flash
Comunicación
Serial USART
MEMORIA FLASH
EXTRAIBLE TIPO
SD (Security Digital)
MÓDEM
CELULAR
Comunicación
Puertos
GSM-GPRS
SPI
de E/S
LEDS
PULSADORES
PDA
Interfaces de
Usuario

Figura 2. Diagrama de bloques del dispositivo de monitoreo CARE. Una Unidad de Control Central se encarga de procesar la señal del ECG de superficie para detectar la presencia de arritmias, almacenar las señales en una memoria tipo SD y transmitirlas por medio de un módem GPRS.

corte de los filtros como para fijar la frecuencia mí- nima de muestreo de los conversores analógico- digitales. Para un análisis clínico se considera que el espectro de la señal ECG se extiende desde una frecuencia aproximada de 0.01Hz hasta 150Hz, pero en el monitoreo ambulatorio de eventos cardiacos se considera de interés sólo el espectro compren- dido entre 0.5Hz hasta los 40Hz 16 . La configuración de los amplificadores utilizados para este propósito son bioamplificadores de instrumentación, los cua- les tienen una configuración particular determina- da por la problemática asociada a la captación de señales extracelulares 17 . Para sortear las interferencias se buscaron las si- guientes características: Amplificación diferencial, alta impedancia de entrada, alto rechazo al modo

tes pun tuales de ruido tal como la señal de 60Hz del fluido eléctrico.

2) Fuente de alimentación

La energía para alimentar al dispositivo puede ob-

tenerse a partir de un par de baterías AA de 1.5V las cuales pueden proveer la energía suficiente para mantener operando al equipo por más de 24 horas sin requerir recargas. La alimentación para los diferentes módulos se gestiona a través de convertidores de voltaje tipo DC-DC de elevación, los cuales elevan el poten- cial de las baterías hasta los 3.3V que requieren la mayoría de componentes o los 5V que necesita el módem GSM-GPRS.

común (CMRR), componentes con bajo ruido in-

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El regulador utilizado para generar 3.3V es el inte-

terno, electrodos de baja impedancia y buena

grado de Maxim-IC MAX1674, el cual permite al-

abrasión, tercer electrodo conectado a un poten- cial de referencia, configuración de cables con bucles mínimos, filtros pasa alto que reduzcan los componentes de los artefactos de movimiento sin distorsionar la señal, filtros pasa bajo que limiten el ancho de banda de la señal conservando sólo las características importantes para el monitoreo, fil- tros elimina banda que reduzcan los componen-

canzar eficiencias superiores al 90% en el rango de corrientes para nuestra aplicación (1-100mA). Para generar los 5V y manejar el consumo de potencia del módem GSM-GPRS se utilizó el integrado de Maxim-IC MAX1687 el cual es especial para aplica- ciones con exigencias de picos de carga, como los requeridos por los equipos que usan la tecnolo- gía celular GSM, maximizando la vida de la batería.

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3) Unidad de control y procesamiento central

Para implementar las funciones de digitalización de la señal ECG, procesamiento digital y control de las comunicaciones y el almacenamiento del disposi- tivo de monitoreo CARE fue necesario considerar el uso de un microcontrolador de alto desempeño computacional con el menor tamaño y consumo de potencia. Para ello se seleccionó el microcon- trolador de Atmel AT91SAM7S256, el cual posee un procesador de arquitectura ARM de 32-bits, 256KB de memoria para programa, 64KB de memoria RAM y un número adecuado de periféricos para la apli- cación. Este microcontrolador posee una frecuen- cia de operación máxima de 50 MHz, obteniendo un rendimiento de hasta 49 MIPS y además permite regular la velocidad del procesador y los periféricos para minimizar el consumo de potencia. La conversión análogo/digital es realizada con 10 bits de resolución a una frecuencia de muestreo de 150 mps, la cual es suficiente para el espectro trabajado y permite reducir los requerimientos de memoria.

4) Cálculo de la frecuencia cardiaca y detec- ción de bradiarritmias y taquiarritmias

Con el fin de calcular la frecuencia cardiaca y detectar la presencia de alteraciones en el ritmo se realizó la implementación de un algoritmo de cálculo de frecuencia en tiempo real basado en la técnica de detección del segmento QRS propues- ta por Pan y Tompkins 18 . El algoritmo implementado permite detectar de manera preliminar la presen- cia de eventos como bradiarritmias, taquiarritmias y asistolias en las que el paciente no es capaz de activar la grabación por sí mismo. La frecuencia cardiaca latido a latido obtenida es registrada en

memoria llevando así un registro de la VFC que pue- de ser enviado periódicamente al CEMC para su evaluación.

5) Detección de arritmias graves

Para detectar la presencia de anormalidades que puedan amenazar la vida del paciente, como lo es la fibrilación ventricular (FV), se implementó un algo- ritmo que utiliza reconstrucción de espacio de fase para identificar el comportamiento caótico de la señal ECG 19 . El algoritmo implementado se basa en una he- rramienta de análisis de señales para identificar una ley dinámica o un comportamiento aleatorio, ob- teniendo un gráfico bidimensional. Una señal caóti- ca produce una curva en el diagrama de espacio de fase que llena el área de graficación en una forma irregular y la curva se distribuye uniformemente sobre todo el diagrama. Sin embargo, si la señal no es caótica, la curva en el diagrama de espacio de fase muestra una estructura regular, únicamente pequeñas partes del área del diagrama son ocu- padas y la curva se concentra en una región restrin- gida de la gráfica. Basado en las gráficas de espacio de fase se diferencian las señales normales de las de FV, asu- miendo que una señal con FV es de naturaleza caó- tica mientras que una señal normal es más o me- nos regular. Para diferenciar las señales se infiere qué tanta área en la gráfica de espacio de fase es ocupada por la curva. Para realizar este cálculo se divide el espacio en una matriz de 40x40 recuadros y se cuenta el número de casillas visitadas por la señal ECG 19 (Figura 4). Entonces se calcula una medida de densidad d que se define como:

Si d es mayor que cierto umbral entonces se cla- sifica el episodio de ECG correspondiente como FV.

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Figura 3. Fotografía del hard- ware del dispositivo de mo- nitoreo CARE, mostrando el acople con el módem GPRS, la antena, la disposición de la memoria SD y la conexión de los cables de ECG.

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Revista Mexicana de Ingeniería Biomédica volumen XXIX número 1 Junio 2008 Figura 4. Reconstrucción de

Figura 4. Reconstrucción de espacio de fase de un seg- mento ECG normal (a) y con fibrilación ventricular (FV) (b). El área que ocupan en la gráfica las señales normales o con ritmos dis- tintos a la FV es mucho me- nor que las señales de FV.

6) Almacenamiento de datos

En el dispositivo desarrollado se implementa un bú- fer de memoria de bucle a través del cual la señal ECG es grabada y continuamente es sobrescrita. Así, cuando se experimenta un evento, los datos almacenados en el búfer se trasladan de zona de memoria para su almacenamiento permanente y posterior transmisión. Esto permite guardar un regis- tro de ECG de los periodos anteriores y posteriores al inicio de los síntomas, por lo que el CARE puede ser denominado monitor AECG de tipo presintomá- tico o grabador de eventos de bucle continuo (con- tinuous-loop event recorder 1,5 ). El tamaño máximo de la memoria de bucle depende de la cantidad de memoria RAM del sistema que se asigne; para este efecto se destina el espacio suficiente para obtener 2 minutos de pregrabación, lo que signifi- can unos 35 KB de espacio en la memoria RAM. En la memoria del dispositivo se almacenan prin- cipalmente dos tipos de información. La primera corresponde a los diferentes eventos generados por la detección automática de arritmias o la activa- ción manual del paciente. Cada evento es alma- cenado en memoria como un archivo independien- te compuesto por un encabezado, en el que se indican los datos asociados a un evento como fe- cha, hora y motivo de activación; y la señal ECG

ble tipo Multimedia Card (MMC) o Secure Digital (SD), por lo que la capacidad de almacenamiento de in- formación que se puede alcanzar es considerable, teniendo en cuenta que comercialmente se pue- den disponer de memorias de este tipo de hasta 1GB de capacidad. La grabación y lectura de da- tos en la memoria es dirigida por el microcontrola- dor utilizando la interfaz de comunicación serial SPI ( Serial Peripheral Interface ), teniendo presente el protocolo y los comandos específicos para utilizar este tipo particular de memorias en modo SPI 20-22 y las consideraciones para el manejo del sistema de archivos FAT ( File Allocation Table ) tipo FAT16 23 . El uso de memorias de gran capacidad permite mantener los registros aun cuando se pierda el en- lace con el CEMC por falta de cobertura de la red GPRS, además por el hecho de ser extraíbles éstos pueden ser descargados fácilmente a un compu- tador en caso de fallo de las redes.

7.) Módulo de comunicación inalámbrica GSMGPRS

La habilidad de conexión GPRS permite al disposi- tivo de monitoreo acceder a la Internet y esta- blecer la comunicación con el servidor del CEMC. Para este efecto se trabaja con el módem GSM- GPRS MTSMC-G-F2 de la empresa MultiTech. El cual

obtenida. El tamaño de estos eventos comprende

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es un módulo completamente integrado en una

los minutos previos a la activación (2 minutos) y de

sola tarjeta electrónica que se acopla directamen-

1 a 10 minutos posteriores a la activación que pue- den ser configurados remotamente. El segundo tipo de información corresponde al registro de la fre- cuencia cardiaca latido a latido, la cual es alma- cenada en otro archivo independiente que puede ser enviado periódicamente al CEMC. El almacenamiento de los eventos y el registro de la VFC se realizan en una memoria flash extraí-

te a nuestro diseño. Este módulo es manejado directamente por el microcontrolador mediante comandos estándares AT usando comunicación serial asincrónica 24 . Para ahorrar energía el módulo de comunicación se encuentra apagado la mayor parte del tiempo, sólo entrando en actividad cuando se presenta al- gún evento y/o se requiera de la conexión con el

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CEMC para transmitir datos periódicos o solicitar ins- trucciones. En actividad el módulo consume alre- dedor de 30 mA. Durante el proceso de transmisión de datos puede tener picos de consumo de co- rriente de hasta 1.3A pero el consumo promedio es de cerca de 300 mA.

8.) Interfaz de usuario

El dispositivo de monitoreo CARE se diseñó para tener una operación completamente autonómica, sin requerir expresamente de algún equipo adicio- nal para realizar las tareas básicas, ni necesitar de actuación permanente del paciente. Al nivel más básico, la interacción con el usuario se presenta a través de un par de pulsadores y un diodo emisor de luz (LED). El primer pulsador permite el encen- dido y apagado del dispositivo, mientras que el segundo posibilita la activación de un evento por parte del paciente. El LED es un indicador de en- cendido/apagado y batería baja. Sin embargo, es muchos casos es importante disponer de una interacción más elaborada y gráfi- ca con el usuario, lo cual se posibilita mediante el uso de una computadora de mano que puede ser utilizada en conjunto con el dispositivo y acoplada

a él. Para esto se desarrolló el aplicativo CARE PDA , un componente de software para las computado- ras de mano con sistema operativo Palm OS ® que permite la visualización de la señal ECG en tiempo real, visualización de eventos registrados, realización de comentarios por parte del paciente, visualiza- ción de comentarios que provengan del médico y configuración de los parámetros del dispositivo. El aplicativo para Palm OS se desarrolló utilizando lenguaje C y considerando las funciones específi- cas de este sistema operativo. Como herramienta de desarrollo se utilizó el software CodeWarrior ® de la empresa Metrowerks. La interfaz gráfica desarrollada optimiza al máxi- mo el espacio en la pantalla, así como las fun- ciones que se pueden habilitar mediante estos accesos, la cual permite que el paciente y/o el

médico sea capaz de utilizar el sistema de una

donde el paciente puede realizar anotaciones acerca de síntomas presentados (Figura 5).

B. Sistema de comunicación

La principal función del componente de comuni- cación del sistema WHAM es transmitir información médica sensible a través de un canal seguro desde el dispositivo de monitoreo CARE hasta el CEMC y manejar los requerimientos e instrucciones desde el centro al dispositivo. Para cumplir con los requerimientos anteriores se diseñó un protocolo de aplicación que permite gestionar el envío de alarmas al especialista encar- gado, el envío de eventos y reportes de la VFC, y la recepción de instrucciones. El envío de los datos de un evento, el reporte de la VFC o la solicitud de instrucciones comienza con el establecimiento de la conexión a la red GPRS por parte del dispositivo. Una vez en línea y con acceso a la Internet el dispositivo procede a establecer el

Bustamante OJ y cols. Sistema de detección, registro y telemonitoreo de arritmias cardiacas 3 5 CEMC

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manera eficiente, intuitiva, rápida y cómoda. La

interfaz principal cuenta con grandes botones en pantalla para las opciones más trascendentales y más utilizadas, como son la activación de los eventos y la visualización de la señal ECG en tiem- po real, con el despliegue de alguna información de interés como la frecuencia cardiaca, el tiem-

po de monitoreo y el número de eventos guarda- dos, así como con un campo de texto habilitado

Figura 5. Interfaz gráfica del software para computadora de mano CARE PDA . Esta aplicación permite la visualización del ECG en tiempo real y la configuración de los parámetros del dispositivo de monitoreo CARE.

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contacto con el servidor del CEMC mediante la dirección IP asignada y un puerto definido, para de esta manera iniciar una conexión TCP. El pro- tocolo de aplicación diseñado establece como primer paso en la comunicación la identificación y autenticación del dispositivo; la asignación de una identificación y clave de acceso única im- plementa el nivel de seguridad necesario para garantizar la validez de la comunicación. Acto seguido, el dispositivo de monitoreo envía la tra- ma de datos en la que se encuentran las seña- les precedido por un encabezado que indica el tipo de envío (evento, VFC o solicitud de instruc- ciones), la configuración particular del dispositi- vo y el número de bytes del bloque de datos. La comunicación termina con un mensaje de acep- tación si la recepción de datos fue exitosa, ex- cepto en el caso de la solicitud de instrucciones en el cual el servidor envía al dispositivo la nueva configuración o instrucciones pendientes en caso de que existan y luego finaliza la sesión. En la

Figura 6 se muestra un diagrama detallado de los protocolos de comunicación involucrados en el sistema WHAM. Cuando se presenta un evento, ya sea por una arritmia detectada automáticamente o por activación manual del usuario, el dispositivo móvil está en la capacidad de enviar un men- saje de alarma vía Short Message Service (SMS) a un número telefónico configurable que pue- de corresponder al del especialista asignado. Este mensaje de alarma se envía cuando un evento ha sido exitosamente transmitido al CEMC de tal forma que el especialista pueda revisar y analizar el evento mediante las aplica- ciones de análisis.

C. Centro Especializado de Monitoreo Cardiovascular (CEMC)

En el CEMC se encuentran la aplicación servi- dor (WHAM SERVER ), la base de datos del sistema

Paciente Especialista Señales ECG Aplicación de Adquisición, almacenamiento y procesamiento de la señal análisis y visualización
Paciente
Especialista
Señales ECG
Aplicación de
Adquisición,
almacenamiento y
procesamiento de la
señal
análisis y
visualización
Datos y
alarmas
Comunicaciones
Protocolo de
Comandos AT
aplicación
Servidor
RS-232 (TTL)
Módem GSM/GPRS
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TCP/IP
Enlace inalámbrico
Red de acceso
GPRS
Internet
Enlace proveedor de servicios
Red celular

Figura 6. Esquema de proto- colos de comunicación en el sistema WHAM donde a la iz-

quierda se presenta el pa- ciente con el dispositivo de monitoreo CARE y a la dere- cha los sistemas del CEMC hasta el especialista.

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(WHAM DB ) y las herramientas de análisis y visua- lización de los datos de monitoreo (WHAM SA y WHAM WEB ). La aplicación servidor WHAM SERVER, se encarga de administrar las conexiones con los dispositi- vos remotos y almacenar en la base de datos del sistema la información que recibe de cada uno de ellos. La base de datos WHAM DB fue diseñada usando el lenguaje de consulta estructurado SQL. En ésta se registran las señales ECG y demás datos aso- ciados a los eventos, los registros de la VFC, la con- figuración de los distintos dispositivos e información relativa a los pacientes como nombres, identifica- ción, edad, sexo, tratamiento médico, etc. Como herramientas que permiten a los cardió- logos y electrofisiólogos realizar consultas y estu- diar las señales y datos obtenidos de los monito- reos se desarrollaron dos tipos de aplicaciones de análisis. La primera de ellas WHAM SA permite reali- zar un análisis detallado de los eventos y señales mediante opciones de acercamiento, uso de cur- sores de desplazamiento, ingreso de conceptos diagnósticos y generación de reportes (Figura 7). La segunda WHAM WEB, consiste en un aplicativo tipo Web que permite a los especialistas consultar in- formación desde cualquier lugar conectado a la Internet por medio de un navegador. Esta última aplicación sólo permite una visualización básica de datos y señales.

PRUEBAS Y RESULTADOS

Posterior a los procesos de optimización realiza- dos se evaluó el funcionamiento del sistema desarrollado mediante diferentes tipos de en- sayos que comprometían varios métodos, cada uno con el fin de validar diferentes característi- cas del sistema. Éstos incluyeron desde señales obtenidas mediante procesos de simulación, como también señales obtenidas de pacientes y personas sanas. En el Cuadro I se muestran algunas de las ca- racterísticas del dispositivo de monitoreo CARE. Con el fin de evaluar el desempeño de los algo- ritmos de detección de anormalidades y cálculo de la frecuencia cardiaca, se efectuaron prue- bas con bases de datos estándares de señales ECG como lo son la base de datos de arritmia del Massachusetts Institute of Technology (MIT) y el Beth Israel Hospital (BIH), y la base de datos de Taquiarritmias Ventriculares de la Creighton Uni- versity (CU). Ambas disponibles a través del por- tal para investigación en señales fisiológicas com- plejas PhysioNet 25 . Para el caso del algoritmo implementado para el cálculo de la frecuencia cardiaca y detec- ción de las arritmias se obtuvo una sensibilidad del 99.66% con un valor de predicción positiva del 99.60% en la detección de los complejos QRS sobre todos los registros y señales de la base de

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Figura 7. Ventana de visuali- zación de señales del soft- ware de análisis WHAM SA , en la cual el médico puede ob- servar los datos del pacien- te, seleccionar los eventos y anotar observaciones y diag- nósticos.

3 8

Revista Mexicana de Ingeniería Biomédica volumen XXIX número 1 Junio 2008

datos de arritmias del MIT-BIH. El algoritmo im-

plementado también ha sido probado con pa-

cientes hospitalizados y la información obtenida

en el centro asistencial ha demostrado que el

método se comporta adecuada mente 26 .

La evaluación del algoritmo de detección de fi-

brilación ventricular mediante reconstrucción del es-

pacio de fase arrojó un resultado de sensibilidad del

93.3% y especificidad del 92.75% sobre todos los

registros de las bases de datos del MIT-BIH y la CU.

También se realizaron pruebas con el fin de eva-

luar la calidad de adquisición de las señales obteni-

das con el dispositivo de monitoreo CARE frente a

diferentes morfologías de la señal ECG. Éstas se lle-

varon a cabo utilizando un simulador de señales ECG

marca Fluke Biomedical Ref. MPS450-FE. Las prue-

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MEDI-

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minales del simulador, y programando éste para

que entregara señales ECG con diferentes patolo-

gías, mostrando que el algoritmo de detección del

cálculo de la frecuencia cardiaca alcanza una sen-

sibilidad del 100% en la detección de complejos

QRS en el rango de amplitudes y frecuencias que

es capaz de generar el simulador (0.5mV - 5.5mV

de amplitud y de 30 - 300 latidos por minuto).

DISCUSIÓN

zando de esta manera el uso de memoria y del

canal de comunicación. Es claro sin embargo,

que una extensión de este trabajo es la imple-

mentación de algoritmos que permitan la detec-

ción de un número mayor de patologías, aspec-

to en el que nuestro grupo de investigación

trabaja actualmente.

El desarrollo de una herramienta de interac-

ción con el usuario basada en una computado-

ra de mano o PDA permite evaluar y configurar

fácilmente el funcionamiento del dispositivo de

monitoreo y el estado del paciente en un mo-

mento dado. Este aspecto resulta crucial en el

momento de la entrega del monitor al paciente

cuando el especialista requiere verificar el traza-

do del ECG, lo cual redunda en la eliminación

de pruebas en línea y el uso del canal de comu-

nicación innecesariamente. La visualización en

tiempo real in situ puede actuar como una im-

portante herramienta cuando un médico o per-

sonal de emergencia necesite examinar al pa-

ciente localmente, además de proveer una

confirmación visual del ritmo. El uso opcional de

un PDA con el dispositivo de monitoreo CARE

puede facilitar a pacientes entrenados la inte-

racción en el monitoreo haciendo anotaciones

sobre sus síntomas y recibiendo instrucciones e

indicaciones desde el CEMC.

Existe una necesidad creciente de sistemas que

permitan monitoreo ambulatorio electrocardio-

gráfico en un esquema de telemedicina. La dis-

ponibilidad de nuevas tecnologías de procesa-

miento, almacenamiento y comunicación

inalámbrica ha permitido el surgimiento de pro-

puestas de telemonitoreo maduras basadas en

las redes de telefonía celular con transporte de

datos sobre GPRS. Nuestro trabajo propone un

esquema de este tipo que enfatiza en el regis-

tro presintomático de eventos por su compro-

bada efectividad en el diagnóstico de arritmias

intermitentes.

Las características del hardware desarrollado

en cuanto a dimensiones reducidas, funcionali-

Con el uso de la tecnología GPRS para la trans-

misión de datos se logró una importante veloci-

Cuadro I. Principales características respecto a la ad-

quisición del ECG, consumo de potencia, capacidad

de almacenamiento y comunicaciones del prototipo

del dispositivo de monitoreo CARE desarrollado.

Característica

Valor

Respuesta de frecuencia

Frecuencia de muestreo

Resolución de muestras

0.5 - 50 Hz

150 mps

10 bits

Monitoreo activo:

105mW

dad independiente de otros dispositivos y bajo

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Consumo de potencia

consumo de energía facilitan la portabilidad y

operabilidad del dispositivo CARE durante largos

periodos de tiempo, lo que además constituye

una ventaja sobre otros sistemas similares que

dependen exclusivamente del uso de un PDA o

Capacidad de

almacenamiento de

eventos

Transmisión de datos:

1W promedio

3W pico

99 eventos de

12 minutos

un computador local. Por otro lado, la implemen-

tación de algoritmos confiables de detección de

arritmias cardiacas permite que sólo se transmi-

tan y se registren las señales de interés, optimi-

Velocidad de transmisión

media

Retardo

Dimensiones

10 Kbps

200 ms

100 x 60 x 20 mm

Bustamante OJ y cols. Sistema de detección, registro y telemonitoreo de arritmias cardiacas

3 9

dad de transmisión y confiabilidad de la comu-

nicación. El estándar GPRS ofrece un enlace ina-

lámbrico seguro para la transmisión de informa-

ción médica gracias a la encriptación y

autenticación inherente al protocolo, y además

es una alternativa ideal para acceder sistemas

de telemedicina a través de la Internet desde

cualquier lugar donde haya cobertura de las re-

des celulares.

El esquema planteado tiene en cuenta la im-

portancia de un sistema de almacenamiento y

manejo de la información recolectada por el mo-

nitoreo en una base de datos estándar. Esto faci-

lita el acceso y consulta de los eventos por me-

dio de las aplicaciones de análisis.

CONCLUSIÓN

BIBLIOGRAFÍA

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Se ha presentado el desarrollo de un esquema de

telemonitoreo que constituye una alternativa para

el seguimiento de pacientes afectados de arritmias

cardiacas. El resultado de este proyecto, relacio-

nado con la detección y registro de eventos elec-

trocardiacos vinculados en un monitor compacto

con capacidad de comunicación inalámbrica con

un CEMC, y utilizando técnicas de procesamiento

de señales, con la opción del uso de una platafor-

ma PDA, es muy promisorio.

A partir de lo obtenido con el presente desa-

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rrollo, se reconoce la importancia de continuar

con una labor de pruebas sistemáticas que per-

mitan realizar una validación más extensa del sis-

tema desde el punto de impacto médico, don-

de la principal expectativa al finalizar el proyecto

es dejar al servicio de la comunidad una herra-

mienta que posea la suficiente calidad y rendi-

miento para ser utilizada en los centros asisten-

ciales para el seguimiento de los pacientes de

manera confiable y segura.

AGRADECIMIENTOS

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Schiller. 2007. http://www.schiller.ch

Agradecimientos expresos por la participación y

13.

Anliker U, Ward JA, Lukowicz P, Troster G, Dolveck F, Baer M et al. AMON: a wearable multiparameter medical

apoyo recibidos a Carlos Gómez, Sergio Marín, Ale-

jandro Giraldo, Sandra Montoya, Andrés Estrada y

Andrés Zapata, quienes estuvieron vinculados en

algunas fases del proyecto. Muy especiales agra-

decimientos y reconocimientos a las empresas de

comunicaciones Colombia Móvil S.A. E.S.P., al Cen-

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14.

15.

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DIES Ltda., empresas con la que se abordaron dife-

rentes etapas del desarrollo en sistemas de monito-

reo de eventos cardiacos.

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