FORMATO Nº 1

INFORME PRELIMINAR DE INCIDENTES O ACCIDENTES1

Código de OSINERG: ____________ Número de Accidente o Incidente: ____- 20___

1.- TIPO DE ACCIDENTE (MARCAR CON UN ASPA)

Sin lesión ( ) Leve ( ) Grave ( ) Fatal ( )

2.- DE LA EMPRESA SUPERVISADA

NOMBRE DE PERSONA NATURAL O JURÍDICA: ____________________________ RUC. : _________

ACTIVIDAD: _____________________________ LOCACIÓN: _____________________________

DOMICILIO LEGAL: ___________________________________________________________________

3.- DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

FECHA: ____________ HORA: ____________LUGAR:______________________________

DESCRIPCION:
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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4.- NOMBRE DEL (LOS) ACCIDENTADO (S)

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5.- DAÑOS MATERIALES (CUANTIFICACIÓN EN US$)

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DEL SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA DEL REPRESENTANTE LEGAL O DEL

SEGURIDAD: RESPONSABLE :

FIRMA: FIRMA:

Nombre y Apellidos : Nombre y Apellidos :

DNI ó CE:
Registro CIP: DNI ó CE:

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El presente formato podrá ser remitido a OSINERG vía fax (2643739 - 2645598) o Mesa de Partes.