VIII Curso de Actualización en Infecciones Nosocomiales

II Seminario de Bacteriemias Relacionadas a Líneas

Intravasculares

Descolonización de pacientes por

patógenos resistentes

Dra. Martha Avilés Robles

Depto. Infectología
Hospital Infantil de México Federico Gómez
 Introducción

Alto impacto social

y económico
Infecciones
Nosocomiales Indicador de
calidad en la
atención
hospitalaria
 Introducción
Problema relevante de salud pública

Gran trascendencia económica y social

Desafío para las instituciones de salud y el

personal médico responsable
Condicionan altas tasas de morbilidad y
mortalidad
 Generalidades
• 1 de cada 10-20 pacientes hospitalizados en
EUA desarrolla infección asociada a los
cuidados de la salud (IACS).

• Monitorización y prevención de IACS

Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S12-S21

Microorganismos resistentes y
multidrogo-resistentes (MMDR)

S. aureus meticilino resistente (SAMR)

Enterococcus vancomicino resistente (EVR)

Bacilos Gram negativos productores de Beta-

lactamasas de espectro extendido (BLEE)
 Transmisión de MMDR en el
entorno médico
La transmisión y
la persistencia de Cantidad de Presión
la cepa están pacientes selectiva (uso
determinadas vulnerables antibióticos)
por:

Impacto de la
implementación
presión de
y cumplimento
colonización
de actividades
de prevención
Pacientes vulnerables a la colonización

Pacientes con enfermedades graves

• Inmunocomprometidos

Cirugía reciente
Con dispositivos médicos permanentes
Pacientes hospitalizados en ICU

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf
• Las evidencia sugiere que las manos de los
profesionistas de los cuidados de la salud
(PCS) pueden llevar MMDR de una persona a
otra

• Contaminación de las manos por contacto con

superficies ambientales en contacto estrecho
con el paciente

• Mayor en pacientes cuyo reservorio de MMDR

es el tracto gastrointestinal
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf
 La colonización de los PCS y su rol en la
transmisión de MMDR

• Los PCS raramente introducen un MMDR a

una unidad de atención al paciente

• Las manos de los PCS ocasionalmente pueden

permanecer colonizadas por MMDR

• Se facilita la transmisión con la presencia de

dermatitis, infecciones respiratorias
superiores, sinusitis
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf
 7 Intervenciones para el control
de infecciones por MMDR
1. Soporte administrativo
2. Uso racional de antibióticos
3. Vigilancia (rutinaria e incrementada)
4. Precauciones estándar y de contacto
5. Medidas ambientales
6. Educación
7. Descolonización
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf
 Descolonización

Es el tratamiento de las personas colonizadas con

un MMDR específico, por lo general SAMR, para
erradicar el transporte de ese microorganismo

1.Agentes tópicos
2.Baños corporales
3.Antibioticos orales

Annex A: Screening, Testing and Surveillance for antibiotic-Resistant Organisms (AROs). PIDAC,
Ontario Agency for Health Protection and Promotion Feb 2012
 ¿se pueden dar manejo para
descolonización de todos los MMDR?
RECOMENDADO
S. aureus meticilino resistente (SAMR)

NO RECOMENDADO
Enterococcus vancomicino resistente (EVR)

NO RECOMENDADO
Bacilos Gram negativos productores de Beta-
lactamasas de espectro extendido (BLEE)

Can J Infect Control. 2006;21(1):48‐57

Infect Drug Resist. 2010; 3: 25–33.
 Colonización por SAMR
• S. aureus colonizante común de la piel
• 1/3 de la población de EUA está colonizada por S.
aureus
• Nariz reservorio primario
• (2001) Gasto de $9.5 billones por infección
hospitalaria por S. aureus
• 12,000 muertes por año

Infection and Drug Resistance 2010:3 25–33

 Colonización por SAMR
En EUA, Principal causa de:
•Infección de herida quirúrgica
•Neumonía asociada a los cuidados de la salud

Segunda causa de:

•Bacteriemia nosocomial

Infection and Drug Resistance 2010:3 25–33

 Terapia de descolonización
• La decisión sobre usar terapia de descolonización
no es sencilla
• Existen diferentes opiniones y enfoques
• La decisión debe ser individualizada
• 40% recurrencia
• La terapia repetida ha dado lugar a cepas
resistentes a mupirocina

Provincial Infection Control Network – British Columbia Antibiotic Resistant Organism Guidelines November 2008
 Uso de la descolonización
No es suficientemente efectiva para garantizar su
uso de rutina
Aplicable en:
•Brotes de infección por SAMR
•Situaciones de alta prevalencia (principalmente en
unidades de cuidados especiales)

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006
 Uso de la descolonización como
recomendación para intensificar el control de
SAMR
1. Consultar experto en infecciones

2. Definir caso por caso

3. Descolonización de pacientes y PCS durante el

tiempo determinado para intensificación del
programa de control
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006
 Uso de la descolonización como
recomendación para intensificar el control de
SAMR
4. Cuando se Pruebas de sensibilidad
utiliza
descolonización Monitorear la susceptibilidad (detección
de SAMR se de aparición de resistencia)
requiere:

5. No usar mupirocina rutinariamente como componente

del control de SAMR (IB)
6. Limitar la descolonización de PCS solo cuando han sido
epidemiológicamente implicados en la transmisión
contínua de MRSA a los pacientes (IB)

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006
Limitaciones de la descolonización
1. La identificación de los candidatos requiere la
toma de cultivos de vigilancia

2. Se deben realizar cultivos de seguimiento a los

candidatos a descolonización

3. Recolonización por la misma cepa

– Colonización por cepa resistente a mupirocina
– Emergencia de resistencia a mupirocina durante
el tratamiento
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006
Algoritmo para toma de decisión
descolonización por SAMR
Identificación
de MRSA

Colonización Infección por

por MRSA MRSA

Descolonización Posibles
rutinaria NO esta consideraciones para Tratamiento
indicada descolonización:

Recurrencia
Brote Preoperatoria infección después
de tratamiento

Provincial Infection Control Network – British Columbia Antibiotic Resistant Organism Guidelines November 2008
 Algoritmo de descolonización por SAMR
Protocolos de
descolonización considerar
TODOS los siguientes pasos

Terapia sistémica
Manejo tópico Baño diario con
nasal Idealmente 2 antibióticos clorhexidina. Cambio
basados en pruebas de diario de ropa y ropa
Mupirocina en
susceptibilidad, uno debería de cama
ungüento
ser rifampina

Retirar y recolocar catéteres urinarios

durante el manejo
Recolocar otros dispositivos invasivos

POST DESCOLONIZACIÓN: mantener aislamiento de contacto al menos por 2 cultivos

negativos obtenidos con 1 semana de diferencia.
Provincial Infection Control Network – British Columbia Antibiotic Resistant Organism Guidelines November 2008
Descolonización en infecciones de herida
quirúrgica (IHQx) recurrentes por SAMR
 Descolonización en IHQx
recurrentes por SAMR
• Frecuentemente utilizada
• No datos publicados que avalen su eficacia en
pacientes con Infecciones de herida quirúrgica (IHQ)
por SAMR
• Mupirocina  reduce la colonización = prevención
infecciones en portadores
• No existe un régimen óptimo

Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55

 Descolonización en IHQx recurrentes
por SAMR
Se puede considerar en casos selectos SI:

•Persiste la infección a pesar de la optimización de

los cuidados de la herida y las medidas de higiene
(C-III).

•Si hay transmisión por miembros de la familia o

personas cercanas, a pesar de la optimización de los
cuidados e higiene (C-III).

Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55

 Descolonización nasal
• Mupirocina ungüento 2 veces al día por 5-10
días (C-III).

• Mupirocina ungüento 2 veces al día por 5-10

días más baño con una solución antiséptica
para piel (clorhexidina) por 5-14 días. (C-III)

Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55

 Descolonización oral
• NO se recomienda de manera rutinaria (A-III)

• Agente oral (TMP/SMX, doxiciclina) en

combinación con rifampina (si la cepa es
sensible), puede considerarse si recurre la
infección a pesar de todas las medidas
necesarias (C-III)

Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55

 Descolonización de contactos
domiciliarios
• Se puede considerar la descolonización nasal o
corporal de los contactos domiciliarios que
previamente tuvieron una infección activa que
recibió tratamiento. (C-III)

Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55

Factores asociados a fracaso en la
descolonización
1. Lesiones en la piel
2. Presencia de dispositivos médicos
permanentes
3. Terapia inmunosupresora
4. Pacientes en hemodiálisis
5. Resistencia a la mupirocina
¿Cuál es la evidencia?
• Revisión crítica de la evidencia publicada hasta 2002
• 16 ensayos aleatorizados
– 9 evaluación erradicación de colonización
– 7 evaluación de la tasa de infección
• Mupirocina eficaz para erradicación de portadores
nasales a corto plazo
• No reducción significativa en tasa de infecciones

Clinical Infectious Diseases 2003;37:933–8

 Lennie PG, Mirjam JD, Marc JM

• Inclusión de estudios en ICU

• 16 estudios, 9 excluidos
• 3 estudios: Disminución en incidencia de adquisición
de SAMR
• 1 estudio (de 5): disminución significativa en
infecciones por MRSA
• Puede ser una medida preventiva útil para el portador
• Posiblemente pueda prevenir bacteriemia nosocomial
Intensive Care Med (2012) 38:931–939
• Estudio de cohorte, enero 2002 –abril 2007
• 94 pacientes, 32 excluidos: total 62
• Descolonización: mupirocina nasal, enjuagues
bucales (clorhexidina 0.2%) y baño (jabón
clorhexidina 4%) por 5 días
• Éxito: más de 3 sets de cultivos consecutivos
negativos (en más de 6 sitios de escrutinio)
Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:510 –516
• Descolonización completa en 87%
• Promedio de 2.1 +/- 1.8 ciclos de
descolonización (rango 1 a 1 ciclos)
• 65% requirieron tratamiento vía oral
• Descolonización exitosa en 87% en el estudio
de intención y 98% en el análisis durante el
tratamiento

Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:510 –516

• 1 ECA, 11 estudios cuasi-experimentales
• se incluyeron 137,397 días-paciente
• 291px /67,775 días-paciente grupo clorhexidina
desarrollaron Infección del torrente sanguíneo VS
557px/69,617 días-paciente grupo placebo
• Heterogenicidad 58%

Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(3):257-267

• RR 0.44 (IC 95%, 0.33-0.59; p<0.00001) usando un
modelo de efecto aleatorizado

• Subgrupo de infección asociada a catéter

intravascular: RR 0.40 (IC 95%, 0.27-0-59)

• Reducción de infecciones del torrente sanguíneo en

los pacientes en ICU

Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(3):257-267

 Conclusiones
• La descolonización solo es útil contra SAMR
• No se recomienda de manera rutinaria como
medida de control de infecciones por MMDR

• Debe individualizarse

• No se recomienda tratamiento vía oral exclusivo

 Conclusiones
• Los Baños con clorhexidina al 2% y 4%
apuntan a ser una estrategia útil para el
control de las infecciones

• Hasta el momento no existe una

recomendación absoluta del uso de los baños
con clorhexidina
 Gracias
martha.aviles15@gmail.com