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EL DERECHO A MORIR CON DIGNIDAD

Paulina Taboada R.
Profesor Auxiliar, Pontificia Universidad Católica de Chile
Centro de Bioética y Depto. Medicina Interna, Facultad de Medicina

Correspondencia: Dra. Paulina Taboada R., Centro de Bioética, P. Universidad


Católica de Chile, Casilla 114-D, Correo Central 1, Santiago-Chile. E-mail:
ptaboada@med.puc.cl
Acta Bioethica 2000; año VI, nº 1

EL DERECHO A MORIR CON DIGNIDADi

Paulina Taboada R.

Resumen Resumo
Partiendo de una reflexión sobre los sig- Partindo de uma reflexão sobre os dife-
nificados divergentes que se atribuyen hoy rentes significados dados ao assim chamado
al llamado “derecho a morir con dignidad”, “direito a morrer com dignidade”, o presente
el trabajo analiza la respuesta que ofrece la trabalho analisa a proposta oferecida pela
Medicina Paliativa al debate sobre el final Medicina Paliativa no debate sobre o final da
de la vida humana. Luego de revisar las es- vida. Após revisar as estratégias disponíveis
tadísticas actualmente disponibles en Holan- na Holanda, primeiro país à despenalizar a
da —primer país en despenalizar la eutana- eutanásia, a autora expõe a proposta oferecida
sia—, la autora expone la solución que ha pela Medicina Paliativa. Para compreender
dado la Medicina Paliativa a la problemáti- adequadamente a tese é fundamental enten-
ca de la “muerte digna”. Para comprender der o processo de morrer como um “evento
adecuadamente esta respuesta, es necesario da vida humana”. Nesse contexto, a autora
entender el acto de morir como un “acto hu- indica cinco princípios morais que considera
mano”. En ese contexto, la autora menciona essenciais para conceber a dimensão ética do
cinco principios morales que considera es- morrer, quais sejam: o princípio da veracidade,
pecialmente relevantes para resguardar la da proporcionalidade terapêutica, do duplo
dimensión ética del morir. Ellos son: el prin- efeito, da prevenção e do não abandono. O
cipio de veracidad, de proporcionalidad te- trabalho conclui com uma proposta de
rapéutica, del doble efecto, de prevención y mudança do atual paradigma médico que pri-
de no-abandono. El trabajo concluye con una vilegia a medicina dominada pela lógica do
invitación a cambiar el actual paradigma “imperativo tecnológico” para um modelo de
médico, pasando de una medicina domina- “medicina personalista”.
da por la lógica del “imperativo tecnológi-
co” hacia una “medicina personalista”.
PALABRAS-CLAVE: Muerte digna;
Derecho a una muerte digna; Muerte y mo-
ribundos; Atención a moribundos; Enfermo
terminal; Final de la vida; Medicina Paliati-
va; Obstinación terapéutica; Eutanasia; Ac-
titudes sociales ante la muerte; Bioética.

i
El presente trabajo es fruto de un proyecto de in-
vestigación interdisciplinario que contó con el fi-
nanciamiento de la Dirección de Investigación y
Posgrado de la P. Universidad Católica de Chile
(DIPUC). Proyecto 98-II/16 CE: “El derecho a morir
con dignidad y el concepto de muerte digna”.

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El Derecho a Morir con Dignidad - P. Taboada

Abstract Résumé
By starting with a reflection about the Le travail, en partant d’une réflexion sur
different meanings ascribed to the so-called les significations contradictoires attribuées
“right to die with dignity”, this work analyses aujourd’hui à ce que nous appelons le “droit
the response given by Palliative Medicine to de mourir avec dignité”, analyse la réponse
the end-of-life debate. After reviewing available qu’ offre la Médicine Palliative au débat sur
statistics from Holland —first country in la vie humaine finissante. Après consultation
legalizing euthanasia— the author explains the des statistiques que sont aujourd’hui
solution that Palliative Medicine has proposed disposées aux Pays-Bas -prémier pays où
to the issue of “death with dignity”. It is l’euthanasie est tolérée par la justice-,
necessary to perceive the act of dying as a l’autrice expose la solution que la Médicine
“human act” in order to understand that Palliative a donné à la problématique de la
response adequately. In this context five moral “mort digne”.
principles are mentioned, viewed as relevant Pour comprendre adéquatement cette
for safeguarding the ethical dimension of dying. réponse, il faut entendre l’acte de mourir
They are: the principles of veracity, comme “un acte humain”. Dans ce contexte,
therapeutical proportionality, double-effect, l’autrice mentionne cinq principes moraux
prevention and not-abandon. spécialement rélévants à fin de protéger la
The paper ends with an invitation to dimension éthique du mourir. Ils sont: le
change the present medical paradigm, principe de véracité, de proportionalité
shifting from a medicine controlled by the thérapeutique, du double effect, de prévention
logic of the “technological imperative” et de non-abandonnement. Le travail se termi-
towards a “personalized medicine”. ne avec une invitation à changer l’actuel
KEY-WORDS: Death with dignity; paradigme médicale, en passant d’une
Right to die with dignity; Death and the médicine dominée para la logique de
dying; Dying person; Dying person care; l’ “impératif tecnologique” à une “médecine
Terminally ill; End-of-life; Palliative Medi- personaliste”.
cine; Therapeutic obstinacy; Euthanasia; MOTS CLÉS: Mort digne; Droit à la
Social attitudes towards death; Bioethics. mort digne; Mort et moribonds; Attention
aux moribonds; Malade terminal; Fin de la
vie; Médicine Palliative; Obstination
thérapeutique; Euthanasie; Attitudes sociaux
devant la mort; Bioéthique.

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Introducción desde una medicina dominada por la lógica


del “imperativo tecnológico”iii, hacia una me-
La idea que el hombre tiene del “derecho a
dicina verdaderamente personalista.
morir con dignidad” ha dominado el debate
bioético contemporáneo relacionado con el fi-
nal de la vida humana. Muchos de los autores La “muerte digna” y el deseo de
que abogan por el derecho a una “muerte dig- controlar la muerte
na”, entienden que éste incluye el derecho a
La idea de que la muerte podría represen-
disponer de la propia vida mediante la eutana-
tar un alivio para una vida condenada a horri-
sia o el suicidio médicamente asistido, basán-
bles sufrimientos no es nueva. La encontramos,
dose para ello en el respeto a la libertad indivi-
por ejemplo, ya en la cultura griega. Esto, poé-
dual o autonomía del paciente. Se afirma, así,
ticamente expresado en el Mito del Centauro
que nadie tendría derecho a imponer la obliga-
Quirón, a quien el dios Apolo concedió el don
ción de seguir viviendo a una persona que, en
de la “mortalidad”, después de que en una ba-
razón de un sufrimiento extremo, ya no lo de-
talla con otros centauros, éstos le infringieran
sea. De acuerdo con esta línea de pensamien-
una herida incurable. Pero plantear que en cier-
to, en situaciones verdaderamente extremas, la
tas situaciones la muerte pueda ser percibida
eutanasia y la asistencia al suicidio representa-
como una bendición divina no equivale nece-
rían actos de compasión (beneficencia); negarse
sariamente a arrogarle al hombre el derecho
a su realización podría suponer una forma de
de acabar con la vida de una persona sufriente.
maleficencia. La fuerza de esta línea de argu-
Así lo percibió Hipócrates, quien en su famo-
mentación aumenta, en la medida en que el
so Juramento reclama de los médicos el com-
contacto con pacientes en situaciones límite nos
promiso de no dar a nadie una droga mortal
lleva a comprender la problemática existencial
aun cuando les sea solicitada, ni tampoco dar
que subyace a las solicitudes de eutanasia y
consejos con tal fin.
asistencia al suicidio.
La necesidad de pedir a los médicos un
El presente trabajo, luego de revisar las
compromiso formal en este sentido se aprecia
estadísticas actualmente disponibles en Ho-
hoy muy claramente al analizar las cifras del
landa, primer país en despenalizar la prácti-
informe de la Comisión Remmelick (1). Estas
ca de la eutanasia, plantea la respuesta alter-
estadísticas muestran que, en Holanda, un 15%
nativa ofrecida por la Medicina Paliativa a
de los fallecidos muere por eutanasia. De los
la problemática de la “muerte digna”. Esta
pacientes que solicitaron eutanasia activa du-
respuesta presupone un abordaje integral del
rante el período analizado (agosto-diciembre
enfermo terminal, en sus diferentes dimen-
de 1990), 56% lo hizo por un sentimiento de
siones: física, psicológica, espiritual y social.
pérdida de dignidad y 47% abogando tener un
Supone, además, considerar el acto de morir
dolor intratable. Este dato resulta doblemente
como un “acto humano”. En este contexto,
llamativo, puesto que, por un lado, el sentimien-
surgen algunos principios morales que pare-
to de pérdida de dignidad no figura entre las
cen ser especialmente relevantes en la aten-
condiciones de “eutanasia justificable” acep-
ción de pacientes moribundos, pues permi-
tadas por el Parlamento holandésiv. Por otro
ten resguardar la dimensión ética del morir.
La conclusión del trabajo es que la Medici- iii
La expresión “imperativo tecnológico” es de H.
na Paliativa podría ofrecer un modelo de Jonas (7).
atención en salud con un potencial innova- iv
En 1984 la Royal Dutch Medical Association propo-
dor, capaz de conducir a la medicina con- ne tres condiciones para la llamada “eutanasia justi-
temporánea a un cambio de “paradigma”ii: ficable”: 1º que la solicitud responda a una iniciativa
libre y consciente del paciente; 2º que el paciente
ii
Utilizo aquí el término “paradigma” en el sentido esté experimentando un sufrimiento inmanejable; 3º
acuñado por Kuhn (1). que exista consenso de al menos dos médicos.

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El Derecho a Morir con Dignidad - P. Taboada

lado, aunque el dolor intratable sí es conside- El morir como un “acto humano” v (4)
rado como una condición justificante, el mis-
De acuerdo con la tradición judeo-cris-
mo informe pone en evidencia que —en opi-
tiana, el derecho a morir con dignidad es
nión de los médicos tratantes— en el 17% de
las solicitudes de eutanasia aún había alterna- parte constitutiva del derecho a la vidavi. Sa-
tivas terapéuticas paliativas que ofrecer a los bemos que esta tradición rechaza recurrir a
pacientes pero éstos las rechazaron. En otras la eutanasia y al suicidio asistido. Ello im-
palabras, no se podía hablar con propiedad de plica que el significado que se atribuye al
dolor intratable en esos casos. De hecho, la ra- concepto “morir con dignidad” se distingue
zón más importante que tuvo el 35% de los radicalmente del propuesto por los defenso-
médicos para rechazar solicitudes de eutana- res de la eutanasia. En efecto, lo que aquí se
sia fue su opinión personal de que el sufrimiento entiende por “derecho a una muerte digna”
del paciente no era intolerable. es el derecho a vivir (humanamente) la pro-
pia muerte. Esta afirmación lleva implícita
Las estadísticas actualmente disponibles en
la idea que ante la inevitabilidad de la muer-
Holanda (2) muestran que después de una pri-
te cabría un cierto ejercicio de nuestra liber-
mera etapa en la que el respeto por la autono-
tad. La muerte no podría ser considerada
mía del paciente se considera una condición
como un fenómeno meramente pasivo, que
justificante para acabar con la vida de las per-
ocurre en nosotros y frente al cual permane-
sonas que así lo solicitan, viene una segunda
cemos —por así decirlo— impotentes (“acto
etapa en la que la realización de estas prácticas
del hombre”), sino como un “acto humano”,
se extiende a situaciones en las que ya no es el
es decir, como un acto en el que nuestra li-
paciente el que las pide, sino que la iniciativa
bertad podría intervenir en alguna medida.
viene de la familia o de los mismos profesio-
nales de la salud, que consideran que se está Sin embargo, es evidente que el morir no
ante una “condición de vida no digna”. De este cae en el ámbito de nuestra libertad: inevita-
modo, en los debates médicos y jurídicos ya blemente cada uno de nosotros morirá. Por
no se discute tanto sobre el carácter lícito o ilí- tanto, en relación a nuestra propia muerte,
cito de la eutanasia, sino más bien sobre su lo único que podría estar sujeto a la libertad
mayor o menor conveniencia en casos concre- es la actitud que adoptemos ante ella. En este
tos, sobre las normas que deberían regular su sentido, la descripción de los diferentes ti-
aplicación y sobre su mayor o menor acepta- pos de reacciones emocionales observadas
ción social y política, poniendo en evidencia por la psiquiatra suiza Elisabeth Kübler-Ross
la conveniencia de evaluar la eutanasia en tér- (5) en los pacientes moribundos resulta
minos de un cálculo costo/beneficio. Así, fren-
te a una vida sufriente, terceros deciden dar v
Hago referencia aquí a la clásica distinción entre
muerte a una persona como la solución que ella “actos de hombre” y “actos humanos”, distinción
misma habría elegido. De este modo, la reali- que pertenece a la tradición ética aristotélico-
zación de la eutanasia ya no se justifica por tomista. En este contexto, la expresión “acto huma-
referencia a la autonomía del paciente, sino que no” designa aquellos actos en los que interviene la
libertad de la persona y que, por lo tanto, son objeto
pasa a ser considerada como un acto virtuoso, de estudio de la ética. Los llamados “actos del hom-
como afirma Sgreccia (3). Estas evidencias bre”, aunque ocurren en la persona, no están suje-
empíricas plantean la necesidad de reflexionar tos al influjo de la libertad y no caen en el campo de
sobre lo que constituye la dignidad de la per- estudio de la ética (ej. procesos fisiológicos,
sona humana, especialmente en relación con automatismos psicomotores, etc.) Para un análisis
más detallado de esta distinción cf. Wojtyla (4).
el sufrimiento y la muerte, dos realidades que vi
Este concepto se encuentra expresado, por ejem-
parecen poner a prueba nuestra concepción del plo, en la Declaración sobre la Eutanasia (4) de la
sentido de la vida. Iglesia Católica.

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Acta Bioethica 2000; año VI, nº 1

interesantevii. De acuerdo con esta observa- modo que consideran correcto. H.T.
ción, no siempre es fácil para los pacientes Engelhardt Jr.viii plantea que el recurso a la
llegar a una actitud interior de aceptación, tecnología avanzada con el propósito de
que les permita morir en paz. Por otro lado, prolongar la vida podría representar un ver-
es evidente que para comprender lo que una dadero “peligro moral”.
persona considera “morir bien”, se deben to- Con Marciano Vidal (8) proponemos que
mar en cuenta sus valores culturales y reli- la expresión “derecho a morir con dignidad”
giosos. Como ha dicho, entre otros Laín no se entienda como “una formulación de
Entralgo (6), la muerte no es primariamente un derecho, en el sentido preciso del orde-
un evento médico o científico, sino un even- namiento jurídico; más bien, tiene una refe-
to personal, cultural y religioso. Las convic- rencia al universo ético, es decir, expresa una
ciones morales y religiosas determinan lo que exigencia ética. Por otra parte, la expresión
se considere el comportamiento adecuado no se refiere directamente al ‘morir’, sino a
frente a la muerte, tanto para el que está mu- la ‘forma de morir’”. Así, en la situación del
riendo, como para los que lo atienden. ser humano muriente, el alcance de la ex-
Pero la atención de salud es hoy una ta- presión morir con dignidad supone una se-
rea cooperativa, que agrupa a personas de rie de exigencias por parte de la sociedad.
distintos orígenes culturales y religiosos. Blanco (9) señala las siguientes como las más
Podría suceder, entonces, que alguien que decisivas:
muera en un hospital, lo haga rodeado de • “Atención al moribundo con todos los
personas que tengan visiones distintas a la medios que posee actualmente la ciencia
suya de lo que significa morir bien. Ello po- médica: para aliviar su dolor y prolongar
dría llevar a que en algunos casos el equipo su vida humana;
de salud opte por recurrir a ciertos medios
• No privar al moribundo del morir en
que retarden artificialmente el momento de
cuanto “acción personal”: morir es la su-
la muerte con el fin de evitar toda duda de
prema acción del hombre;
un posible subtratamiento. Esta práctica —
conocida como “obstinación terapéutica” o • Liberar a la muerte del “ocultamiento” a
“ensañamiento terapéutico”— es rechaza- que es sometida en la sociedad actual: la
da por la mayoría de los eticistas como con- muerte es encerrada actualmente en la
traria a la dignidad de la persona. Sin em- clandestinidad;
bargo, sabemos que la medicina contempo- • Organizar un servicio hospitalario adecua-
ránea está constantemente sometida a la ten- do a fin de que la muerte sea un aconteci-
tación de considerar que es éticamente exi- miento asumido en forma conciente por
gible todo lo que es técnicamente posible, el hombre y vivido en clave comunitaria;
fenómeno que Hans Jonas (7) denominó • Favorecer la vivencia del misterio huma-
“imperativo tecnológico”. Verse envuelto en no-religioso de la muerte; la asistencia
esta corriente cultural —o en su opuesta: la religiosa cobra en tales circunstancias un
creciente aceptación de la eutanasia y el sui- relieve especial.”
cidio médicamente asistido— podría impo-
ner graves cargas morales en las personas
moribundas, no permitiéndoles morir del vii
Engelhardt. H.T., Jr. (manuscrito en vías de publi-
cación): If certain attempts to use high technology
health care involve a distortion of the moral life
vii
Las 5 fases de las reacciones emocionales descri- and the idolatry of mere physical survival, then
tas por la psiquiatra suiza E. Kübler-Ross son: 1º one would have established grods for regarding
ira, 2º negación y aislamiento, 3º pacto o negocia- some extraordinary or disproportionate care as
ción, 4º depresión y 5º aceptación. morally dangerous to the life of the Chistian”.

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El Derecho a Morir con Dignidad - P. Taboada

La respuesta de la Medicina Paliativa lidad general u otras molestias similaresx.


Vemos, entonces, que los síntomas más fre-
La medicina se ha concebido tradicional-
cuentes en los enfermos terminales pueden
mente como una “relación de ayuda” al que
originarse en cualquiera de las dimensiones
sufreix (10,11). Lo que la sociedad espera de
de la persona enferma y tienden a afectarla
los médicos es que, atentos al sufrimiento de
en su globalidad. Si estas molestias no se
una persona, apliquen sus capacidades y toda
controlan adecuadamente, su intensidad y
la ciencia disponible para aliviarla. Por tanto,
prolongada duración pueden conducir a la
para un médico conocer las razones por las
persona a la fatiga emocional (burn-out).
que una persona solicita la eutanasia o la asis-
Ante esta realidad, la medicina contemporá-
tencia al suicidio, debería suponer un estímu-
nea ha respondido ofreciendo las terapias
lo para desarrollar estrategias adecuadas para
paliativas, que la OMS (17) define como “la
combatir esas causas y no una razón para aca-
atención activa y completa de los pacientes
bar con la persona que sufre.
cuya enfermedad no responde al tratamien-
Este desafío ha sido asumido por la Me- to curativo. [En esta atención] es sumamen-
dicina Paliativa que desde sus inicios —con te importante el control del dolor y de los
la fundación del hospicio St. Christopher en demás síntomas, como también de los pro-
Londres por Cecily Saunders (12, 13, 14, 15), blemas psicológicos, sociales y espirituales.
a fines de la década de los ‘60— se concibió El tratamiento paliativo tiene por objeto fa-
como una respuesta positiva frente a la pro- cilitar al paciente y a su familia la mejor ca-
blemática existencial que lleva a algunas lidad de vida posible ... [haciendo] hincapié
personas a pedir la eutanasia. En un artículo en el hecho de que la enfermedad no debe
reciente, Zylicz (16), médico paliativista ser considerada como una aberración fisio-
holandés, describe lo que él llama el ABC lógica aislada, sino en relación con el sufri-
de las solicitudes de eutanasia, es decir, las miento que conlleva y el impacto que causa
razones más habituales por las que los en- en la familia del enfermo.”
fermos terminales piden que se les ayude a
La Medicina Paliativa se concentra, por
acelerar su muerte. Ellas son:
tanto, en mejorar la calidad de vida y en ali-
A: Afraid (miedo) viar los síntomas en el marco de un equipo
B: Burn-out (desgaste emocional) multidisciplinario coordinado, formado por
C: Control of Death (deseo de controlar la médicos de diversas especialidades, enfer-
muerte) meras, psicólogos, asistentes sociales,
D: Depression (depresión) nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionales, etc. En algunos países se ofre-
E: Excrutiating pain (dolor insoportable) ce, además, terapia a través de la expresión
Diversos estudios muestran que los sín- artística —principalmente la música y la pin-
tomas que con mayor frecuencia se presen- tura— lo que permite a algunos enfermos
tan hacia el final de la vida tienden a ser encontrar una forma de comunicación no-
múltiples, multifactoriales, cambiantes, in- verbal de las dificultades, angustias y temo-
tensos y de larga duración. Se dice, así, que res que les pueda ocasionar el enfrentamiento
cerca del 90% de estos enfermos tienen do- con la muerte. A los pacientes que lo deseen
lor intenso, 80% depresión o ansiedad, 60% se les ofrece también una asistencia espiri-
dificultad para respirar y, casi todos, falta de tual. Dado que la familia se considera parte
apetito, sequedad bucal, constipación, debi-
x
Estas cifras se basan en la frecuencia de sínto-
ix
El concepto de la relación médico-paciente como mas encontrados en 300 pacientes terminales por
una “relación de ayuda” ha sido ampliamente de- el equipo del Dr. Hugo Fornells: ICO, Argentina
sarrollado por Bermejo (10,11.) (estudio inédito).

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importante del equipo terapéutico, se procu- Principios éticos relevantes en


ra educarla para que pueda asumir un rol ac- medicina paliativa
tivo en el cuidado de la persona enferma.
También el acompañamiento en el duelo for- Sin pretender hacer un listado exhausti-
ma parte de la Medicina Paliativa. vo, me referiré a cinco principios éticos (18)
que me parecen especialmente relevantes en
En resumen, citando el informe de un la atención de pacientes terminales, si se
Comité de expertos de la OMS (17), pode- quiere respetar la dimensión ética del morir.
mos decir que los objetivos de los cuidados Ellos son el principio de veracidad, de pro-
paliativos son: porcionalidad terapéutica, del doble efecto,
• “reafirmar la importancia de la vida, de prevención y de no-abandono.
considerando a la muerte como un pro-
ceso normal;
a) Principio de veracidad
• establecer un proceso que no acelere la
llegada de la muerte ni tampoco la pos- La veracidad es el fundamento de la con-
ponga; fianza en las relaciones interpersonales. Por
• proporcionar alivio del dolor y de otros lo tanto, podríamos decir que, en general,
síntomas angustiosos; comunicar la verdad al paciente y a sus fa-
miliares constituye un beneficio para ellos
• integrar los aspectos psicológicos y espi- (principio de beneficencia), pues posibilita
rituales del tratamiento del paciente; su participación activa en el proceso de toma
• ofrecer un sistema de apoyo para ayudar de decisiones (principio de autonomía). Sin
a los pacientes a llevar una vida lo más embargo, en la práctica hay situaciones en
activa posible hasta que sobrevenga la las que el manejo de la información genera
muerte; especial dificultad para los médicos. Ello
• ofrecer un sistema de apoyo a la familia para ocurre especialmente cuando se trata de co-
que pueda afrontar la enfermedad del pa- municar malas noticias, como son el diag-
ciente y sobrellevar el período de duelo.” nóstico de enfermedades progresivas e in-
Todo lo anterior exige desarrollar un cuer- curables o el pronóstico de una muerte próxi-
po de conocimientos médicos que permita ma inevitable. En esas circunstancias, no es
aliviar efectivamente las molestias que pre- inusual —especialmente en los países lati-
sentan los pacientes. Este es precisamente el noamericanos— caer en una actitud falsa-
desafío actual de la Medicina Paliativa. En mente paternalista, que lleve a ocultar la ver-
tal sentido, cabe destacar la inquietud expre- dad al paciente. Se entra así, con alguna fre-
sada por el Dr. Zylicz (16) en el artículo ci- cuencia, en el círculo vicioso de la llamada
tado anteriormente, quien describe el efecto “conspiración del silencio” que, además de
negativo que la despenalización de la euta- representar nuevas fuentes de sufrimiento
nasia está teniendo para el desarrollo de la para el paciente, puede suponer una grave
Medicina Paliativa en su país (Holanda). El injusticia (principio de justicia).
disponer de una salida “fácil” ante situacio- Lo anterior no excluye la necesidad de re-
nes difíciles, está disminuyendo la creativi- conocer que existen situaciones en las que po-
dad de los médicos holandeses para buscar dría ser prudente postergar la entrega de la in-
nuevas soluciones a la problemática plantea- formación al paciente, en atención al principio
da por los pacientes en la etapa final de su de no-maleficencia, como podría ocurrir, por
vida, dificultando al mismo tiempo la com- ejemplo, en el caso de pacientes con depresio-
prensión del verdadero papel de la libertad nes severas que aún no hayan sido adecuada-
personal frente a la muerte. mente tratadas. Por tanto, para que la comuni-

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cación de la verdad sea moralmente buena, se de implementar todas aquellas medidas tera-
debe prestar siempre atención al qué, cómo, péuticas que guarden una relación de debida
cuándo, cuánto, quién y a quién se debe infor- proporción entre los medios empleados y el
mar. En otras palabras, para el manejo de la resultado previsible. Aquellas intervenciones
información en Medicina Paliativa se han de en las que esta relación de proporción no se
aplicar con prudencia los cuatro principios bá- cumple se consideran desproporcionadas y no
sicos de la ética clínica: no-maleficencia, be- serían moralmente obligatorias. Por tanto, para
neficencia, autonomía y justicia, guiados por determinar si una intervención médica es o
la virtud de la prudencia. no moralmente obligatoria en un determina-
do paciente, se debe realizar un juicio de pro-
porcionalidad. La relevancia moral de este
b) Principio de proporcionalidad
juicio estriba en que sería moralmente ilícito
terapéutica
omitir aquellas intervenciones médicas que se
Aceptar que nadie está obligado a utilizar juzguen como proporcionadas; ello represen-
todas las intervenciones médicas actualmen- taría una forma de eutanasia por omisión (la
te disponibles, sino sólo aquellas que le ofre- mal llamada “eutanasia pasiva”).
cen una razonable probabilidad de beneficio Para verificar si en una determinada si-
no resulta difícil. Mayor dificultad reviste la tuación se da o no esta relación de debida
pregunta por la licitud moral de rechazar tra- proporción, es necesario confrontar el tipo
tamientos potencialmente beneficiosos, pues de terapia —su grado de dificultad, riegos,
ella nos confronta con el problema de los lí- costos y posibilidades de implementación—
mites de nuestra obligación moral respecto de con los resultados esperables. En otras pala-
la salud. En un intento por ofrecer una guía bras, algunos de los elementos que siempre
que ayude a identificar las intervenciones deberían ser tomados en cuenta a la hora de
médicas que son moralmente obligatorias y juzgar la proporcionalidad de una interven-
las que no lo son, la Iglesia Católica (19) ha ción médica, son:
propuesto la clásica distinción entre medidas
• La utilidad o inutilidad de la medida;
“ordinarias” y medidas “extraordinarias”,
doctrina que hoy se conoce como principio • Las alternativas de acción, con sus res-
de proporcionalidad terapéutica (20). Sin em- pectivos riesgos y beneficios;
bargo, la idea de una debida proporcionali- • El pronóstico con y sin la implementa-
dad en las medidas médicas no es algo propio ción de la medida;
de la Iglesia Católica. Ya en la Antigüedad • Los costos: físicos, psicológicos, mora-
greco-romana encontramos testimonios de les y económicos.
filósofos —como Platón o Aristóteles— que
Es importante destacar aquí que el jui-
enfatizaban lo inadecuados que resultan aque-
cio acerca de la proporcionalidad de una de-
llos esfuerzos médicos que sólo lograrán pro-
terminada intervención médica debe hacer-
longar los sufrimientos. Los médicos griegos
se con referencia al beneficio global de la
aprendían a reconocer aquellas situaciones en
terapia y no sólo en relación a los posibles
las que la naturaleza está de tal modo enfer-
efectos fisiológicos que ella sea capaz de
ma, que inevitablemente conlleva el término
inducir. Así, por ejemplo, no basta que un
de la vida humana. Así, para los griegos la
determinado tratamiento sea útil en térmi-
muerte no era considerada como una falla de
nos de reducir o aumentar la presión arterial
la medicina, sino como el final natural de la
o el potasio en la sangre, si estos efectos no
vida humana.
significan un beneficio real para la evolu-
El principio de proporcionalidad terapéu- ción global del paciente. En tal sentido, vale
tica sostiene que existe la obligación moral la pena tener en cuenta que en la actualidad

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se están desarrollando diferentes modelos c) Principio del doble efecto en el manejo


de pronósticos basados en datos objetivos, del dolor y la supresión de la conciencia
que pueden brindar información importan-
Es frecuente que los enfermos terminales
te para una mejor toma de decisiones (Me-
presenten dolor intenso, dificultad para respi-
dicina Basada en Pruebas, (23). Como es
rar o síntomas como ansiedad, agitación, con-
lógico, el juicio de proporcionalidad inclu-
fusión mental, etc. Para el manejo de estos
ye también la evaluación de los costos in-
síntomas muchas veces es necesario utilizar
volucrados, entendiendo por costos no sólo
drogas como la morfina, que puede producir
los gastos económicos, sino también todas
una baja en la presión arterial o una depre-
aquellas cargas físicas, psicológicas, mora-
sión respiratoria, u otros fármacos que redu-
les y/o espirituales que la implementación
cen el grado de vigilia o incluso privan al pa-
de una determinada medida pueda compor-
ciente de su conciencia. No es infrecuente que
tar para el paciente, para su familia y para
el uso de este tipo de terapias genere dudas en
el equipo de salud. En este sentido, puede
la familia y/o en el equipo de salud. Se teme
decirse que también consideraciones sobre
que los efectos negativos de esas intervencio-
la disponibilidad actual de una determina-
nes médicas puedan implicar una forma de
da medida en el lugar donde se está pres-
eutanasia. Ante esta inquietud cabe recordar
tando la atención y/o sobre el grado de difi-
que existe un principio ético (llamado volun-
cultad que su aplicación conllevaría, forman
tario indirecto o doble efecto) que señala las
parte de la evaluación de los “costos” en un
condiciones que deberían darse para que un
sentido amplio.
acto que tiene dos efectos —uno bueno y uno
Sin embargo, parece necesario precisar malo— sea lícito. Estas condiciones son:
aquí que emitir un juicio de proporcionalidad
• Que la acción sea en sí misma buena o, al
terapéutica no equivale al resultado de un
menos, indiferente;
mero cálculo costo/beneficio, como proponen
algunos defensores del Proporcionalismoxi. La • Que el efecto malo previsible no sea di-
valoración moral de nuestros actos no puede rectamente querido, sino sólo tolerado;
ser reducida a un mero balance de sus conse- • Que el efecto bueno no sea causado in-
cuencias positivas y negativas. Existen actos mediata y necesariamente por el malo;
que —por su misma naturaleza— son siem- • Que el bien buscado sea proporcionado
pre ilícitos. Ninguna buena consecuencia (so- al eventual daño producido.
cial o económica, por ejemplo) podría justifi- Si aplicamos estos requisitos al tratamiento
carlos. A nadie le está permitido matar o da- analgésico con drogas como la morfina ve-
ñar en su integridad corpóreo-espiritual a una mos que, si lo que se busca directamente es
persona inocente. En este sentido, podemos aliviar el dolor (efecto bueno) habiendo ago-
decir que el viejo aforismo médico “lo pri- tado otras terapias que carecen de los efectos
mero es no dañar” (primum non nocere) se negativos mencionados, no habría inconve-
encuentra aún plenamente vigente. Por tanto, nientes éticos en administrar morfina. Las cua-
cuando proponemos aplicar un juicio de pro- tro condiciones del voluntario indirecto se
porcionalidad en la toma de decisiones médi- cumplen: se trata de una acción buena (anal-
cas, damos por entendido que las opciones que gesia), cuyo efecto positivo no es consecuen-
involucran una acción intrínsecamente mala cia de los efectos negativos, que sólo son to-
quedan absolutamente excluidas del balance. lerados cuando no hay otras alternativas efi-
caces de tratamiento. En tales condiciones,
xi
Para un análisis de los problemas del Proporcio- esta forma de terapia representa, por tanto, el
nalismo, en cuanto corriente ético-filosófica con- mayor bien posible para ese paciente.
temporánea, sugiero revisar Juan Pablo II (22).

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El Derecho a Morir con Dignidad - P. Taboada

En relación a la supresión de la concien- a su paciente y estableciendo una forma de


cia, que es necesaria a veces en caso de pa- comunicación empática podrá, tal vez, ha-
cientes muy agitados, por ejemplo, se aplica cer que el paciente recapacite, si ello fuera
el mismo principio. Dado que las facultades necesario.
superiores se consideran un bien objetivo de Pero existe otra forma más sutil de aban-
la persona, no es lícito privar a nadie de su dono, frente a la que este principio ético quie-
conciencia sin una razón justificada. Para que re prevenirnos. Tenemos, en general, mala
sea moralmente lícita, esta privación de con- tolerancia para enfrentar el sufrimiento y la
ciencia tiene que obedecer a un motivo tera- muerte. La atención de pacientes moribun-
péutico proporcionado y no debe ser directa- dos nos confronta, obligadamente, con estas
mente querida, sino sólo tolerada. realidades. Fácilmente podríamos caer en la
tentación de evadir su trato, que frecuente-
e) Principio de prevención mente genera una sensación de impotencia.
Esta tentación se ve reforzada por la menta-
Prever las posibles complicaciones y/o los lidad exitista imperante. Habrá que recordar,
síntomas que con mayor frecuencia se pre- entonces, que incluso cuando no se puede
sentan en la evolución de una determinada curar, siempre es posible acompañar y a ve-
condición clínica es parte de la responsabili- ces también consolar. El acompañamiento a
dad médica (deber de previsibilidad). Imple- pacientes moribundos nos recuerda, así,
mentar las medidas necesarias para prevenir nuestro deber moral de aceptar la finitud pro-
estas complicaciones y aconsejar oportuna- pia de la condición humana y pone a prueba
mente a los familiares sobre los mejores cur- la verdad de nuestro respeto por la dignidad
sos de acción a seguir en caso de que ellas se de toda persona, aun en condiciones de ex-
presenten permite, por un lado, evitar sufri- trema debilidad y dependencia, tarea que no
mientos innecesarios al paciente y, por otro, siempre resulta sencilla.
facilita el no involucrarse precipitadamente
en cursos de acción que conducirían a inter-
venciones desproporcionadas. Cuando no se Reflexiones finales
conversa oportunamente sobre las conductas Todo lo dicho me lleva a plantear que el
que se adoptarán en caso de que se presenten, modelo de atención que nos propone hoy la
por ejemplo, complicaciones como hemorra- Medicina Paliativa podría representar un pro-
gias, infecciones, dificultad para respirar, o fundo cambio en la cultura médica contem-
incluso un paro cardio-respiratorio, es frecuen- poránea. Frente a la lógica del “imperativo
te que se tomen malas decisiones, que des- tecnológico”, que con frecuencia nos impe-
pués es muy difícil revertir. le a considerar que es éticamente justifica-
ble —o incluso exigible— todo lo que es téc-
f) Principio de no-abandono nicamente posible, esta disciplina presenta
un modelo de salud que podríamos denomi-
Un último principio al que quiero hacer
nar personalista, es decir, un ethos profesio-
referencia aquí es el que algunos paliativistas
nal basado en un profundo respeto por la
han denominado principio de no-abandono.
persona, por lo que ella es y por su dignidadxii.
Este principio nos recuerda que, salvo casos
Este potencial renovador de la Medicina Pa-
de grave objeción de conciencia, sería ética-
liativa sólo podrá lograrse si la disciplina no
mente reprobable abandonar a un paciente
sucumbe ante el peligro inminente de trans-
porque éste rechaza determinadas terapias,
aun cuando el médico considere que ese re- xii
Styczen (23) propone que la norma moral más bá-
chazo es inadecuado. Permaneciendo junto sica y universal es: “Persona est affirmanda propter
seipsam et propert dignitatem suam”.

100
Acta Bioethica 2000; año VI, nº 1

formarse en una técnica más —la técnica de 9. Blanco, LG. Muerte digna: consideraciones
controlar síntomas— se mantiene fiel a la bioético-jurídicas. Buenos Aires: Ad Hoc; 1997.
concepción global del ser humano que estu- 10. Bermejo J. Apuntes de relación de ayuda. Ma-
vo en su origen. Para ello es necesario tener drid: Centro de Humanización de la Salud; 1996.
presentes aquellos principios éticos que res- 11. Bermejo J. Metodología y contenidos para
guardan la dignidad de la persona, incluso una formación en relación de ayuda. Educa-
en condiciones de extrema debilidad, como ción Médica U.C. Anales de la Facultad de
suele ser la etapa final de la vida, y que pue- Medicina de la Pontificia Universidad Cató-
den resumirse en dos actitudes fundamenta- lica de Chile 1997; 15: 27-30.
les: respeto por la dignidad de la persona y 12. Saunders C. St. Christopher’s Hospice.
aceptación de la finitud de la condición hu- Nursing Times 1967 (28 July): 988-9.
mana. Pienso que estas actitudes son hoy 13. Saunders C. A Personal Therapeutic Journey.
necesarias para transformar nuestros están- British Medical Journal 1996; 313: 274-5.
dares de atención médica, de acuerdo con lo 14. Saunders C. Foreword. In: Doyle D, Hanks
expresado por la fundadora del movimiento GWC, MacDonald N. Oxford Textbook of
de los hospices: Palliative Medicine. Oxford: Oxford
University Press; 1998.
“Tú me importas por ser tú, importas has-
15. Saunders C, Kastenbaum R. Hospice care on
ta el último momento de tu vida y hare- the international scene. New York: Springer;
mos todo lo que esté a nuestro alcance, 1997.
no sólo para ayudarte a morir en paz, sino
16. Zylicz Z, Janssens M.J. Options in Palliative
también a vivir hasta el día en que mue- Care: dealing with those who want to die.
ras” (Cicely Saunders). Bailliere’s Clinical Anaestesiology 1998; 12
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