Está en la página 1de 17

HISTORIA CLINICA

SECCION I: ANAMNESIS

1. FICHA CLÍNICA:

Nombre: Alejandro Enrique Alvares León

Edad: 72 años

Fecha de Nacimiento: 23 enero 1945

Estado civil: Casado

Etnia: Mestiza

Numero de cedula: 1009801250

Profesión: Ingeniero Automotriz

Ocupación: Jubilado

Grado de instrucción: Universitario

Residencia: Cuenca

Procedencia: Cuenca

Religión: Católica

Tipo de sangre: OH+

Fuente de información: indirecta (hija), confiable.

Teléfono: 0999897337

Fecha y hora de atención: 30 mayo del 2017, 7:00 am

Responsables: Monserrath Vázquez y Jean Yacila

2. MOTIVO DE CONSULTA:

- Dificulta respiratoria
- Tos con sangre
- Debilidad
- Dolor torácico

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

El paciente refiere que desde hace 15 días inicio con expectoración verdosa por
la noche y la mañana, por lo cual decide atenderse con un médico particular,
pero solo fue trato con Ambroxol una cucharada por la noche y otra por la
mañana y Ampicilina de 500mg/c8hrs, pero no mostró mejoría alguna, dos días
después inicio a sentir fatiga a medianos esfuerzos, acompañado de debilidad
por casi todo el día, disnea de medianos esfuerzos, hemoptisis y el dolor torácico
súbito localizado en los ángulos inferiores del pulmón, que tiene aparición por la
madrugada siendo de tipo visceral, apareciendo a las 6:00 AM. Por tal motivo
fue ingresado al servicio de emergencias de este hospital.

4. ANTECEDENTES

4.1. PERSONALES

- Prenatal y natal:
o Parto normal
o Lugar de atención de parto: campo
- Patológicos:
o Hipertensión arterial
o Artritis reumatoide
- Quirúrgicos
o Extracción quirúrgica de lunar a nivel lumbar a la edad de 71
años.
- Farmacológicos
o Tramadol
 50 mg c/6 horas
o Prednizona
 10 mg/24 horas
o Ácido fólico
 10 mg/24 horas
o Metotrexato
 30 mg/semanales
o Acetinofem
 500 mg/8 horas
- Alergias:
o Fármacos: Penicilina
- Transfusiones: Negadas
- Socioeconómicos/epidemiológicos:
o Habita en una casa propia que posee tres pisos, construida de
cemento y ladrillo, cuenta con sala, comedor, 3 baños completos,
5 dormitorios, dos cocinas, una tienda, una oficina, un patio y un
lavadero. Vive con su esposa, 1 hijo y 4 mascotas (4 perros).
Tiene buenas condiciones de higiene, cuenta con los servicios
básicos de luz, agua, alcantarillado.

4.2. Familiares:
- Padre: vivo, 81 años, no refiere enfermedad
- Madre: fallecida a los 74 años, trombosis de la arteria cerebral media.

5. HÁBITOS

5.1. Fisiológicos

- Dieta: carnes blancas 7/7, verduras 7/7, frutas 7/7, cereales 7/7, lácteos
7/7, comida chatarra 2/7
- Dipsia: 3lts 7/7
- Catarsis: 1 vez al día habitualmente, de consistencia dura y color
marrón.
- Diuresis: 5:2
- Aseo personal: baño diario, con cambio de ropa completa, aseo dental
4/día.
- Habito sexual: no practica
- Sueño: duerme 10 horas diarias aproximadamente
- Actividades recreativas: ir de compras
- Ejercicio: ninguno

5.2. Tóxicos:

- Alcohol: Niega
- Tabaco: Niega
- Drogas: Niega
- Infusiones: Niega

SECCION 2: EXAMEN FISICO

1. Signos vitales
- T/A100/70
- Pulso: 98
- FC: 112 lpm
- FR: 25 rpm
- T°: 38.3° C
- SpO: 83%
2. Datos antropométricos
- Peso: 67 kg
- Talla: 1,66 metros
- IMC: 24,3
3. Aspecto general
- Paciente lucido, orientado en las tres esferas, deambulación normal.
Febril, disneico, facie neumónica. Constitución meso morfa. piel de
elasticidad y turgencia conservadas, mucosas orales deshidratadas.
4. Esqueleto
- Paciente posee buena marcha, coordinada y simétrica. Huesos
sanos sin alteración.
5. Cabeza:
- Cráneo:
- Normo cefálico, cabello bien implantado, sin masas
palpables ni visibles
- Ojos: cejas y pestañas en buena integridad, conjuntiva
palpebral y bulbar normo coloreados, ojos y pupilas
isocoricas.
- Orejas: simétricas, bien implantadas, sin salida de
secreciones, no dolorosas a la tracción, sin masas
palpables ni visibles.
- Nariz: con buena implantación, sin alteraciones
anatómicas, sin salida de secreciones, sin masas
palpables ni visibles, senos paranasales translucidos y no
dolorosos al tacto.
- Boca: seca, normo coloreada e integra, dientes completos
y simétricos, sin caries, buena higiene, labio con cierto y
lengua móviles, sin presencia de alguna alteración.
6. Cuello
- Simétrico de largo y ancho conservado, ausencia de
tumoraciones, sin regurgitación yugular, sin adenopatías.
- Se observa y se palpa pulso carotideo y se observa pulso venoso.
- Piel normo coloreada, sin alteración.
7. Tórax:
- Inspección:
- Tórax dinámico  taquipnea
- Dolor torácico secundario a hemoptisis
- Palpación:
- Piel caliente
- Dolor a la compresión de ambas bases de los campos
pulmonares
- Vibraciones vocales: aumento del frémito
- Percusión: matidez a la altura de las bases pulmonares y lóbulos
medios.
- Auscultación:
- En las Bases de los pulmones no se escuchan ruidos
respiratorios ni a la inspiración y expiración.
- Hallazgos anormales:
 Soplo tubarico
 Murmullo vesicular abolido a nivel de ángulo
costofrenico izquierdo y ambas bases pulmonares
- Ruidos agregados:
 Crepitantes en inicio de respiración en tercio medio
de los pulmones.
- Voz:
 Vibración vocal: disminuida
 Vibraciones patológicas:
- Broncofonía
- Egofonía
- Normo lineo, simétrico, disminución de la expansibilidad, con
poca elasticidad. FC de 25 x min con mala amplitud, ritmo y
simetría.
8. Cardiovascular:
- Ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni
soplos y ni desdoblamiento. Focos aórticos, pulmonar y
accesorios presentan 1º e 2º ruidos cardiacos audibles, con
mayor percepción del 2º ruido. Focos tricúspides y mitral
presentan 1º y 2º ruidos cardiacos audibles con mayor percepción
del 1º ruido. Ningún de los 5 focos presentan soplos asociados.
9. Abdomen:
- Abdomen: Plano, blando, deprecible, buena coloración y
pigmentación, piel integra, indoloro a palpación, ausencia de
masas visibles y palpables, ruidos peristálticos audibles, normales
(12xmin), sin signos de irritación peritoneal.
10. Extremidades superiores:
- Piel de forma integra, buena coloración y pigmentación, piel fría a
nivel de dedos, simétricas, móviles, no sensibles a la palpación.
11. Extremidades Inferiores:
- Piel integra, buena coloración y pigmentación, simétricas,
móviles, no sensibles a la palpación, sin alteraciones patológicas.
12. Genitales:
- No evaluado
13. Tacto rectal:
- No evaluado
14. Examen Neurológico:
- Paciente consiente, con buenas funciones vitales, activo,
orientado temporal y espacialmente, con buena memoria, sin
alteraciones meníngeas, con buen tono y buena fuerza muscular,
buena coordinación, buena sensibilidad a la palpación.
- Tono y trofismo, motilidad activa y pasiva conservada
- Sensibilidad superficial y profunda conservada
- Reflejos presentes
- Taxia y praxia conservada
- Pares craneales sin alteración.
- Estado mental:
- Minimental Test: 27 puntos.
- Nivel de conciencia: 15/15 escala de Glasgow
- Orientación: orientado espacio, tiempo y persona
- Habla: articulación buena, ritmo bueno, rapidez buena
- Lenguajes: Verbal y escrito sin alteración
- Memoria: inmediata conservada, corto plazo conservada,
largo plazo conservada
- Juicio: conservado
- Pensamiento abstracto: conservado
- Calculo: conservado

SECCION III: Estudios paraclínicos

1. Exámenes de laboratorio
2. Estudios imagenológico
a. RX
- Derrame pleural lateral del lado izquierdo de 8 cm, con presencia
de pequeñas condensaciones en ambos pulmones a altura de las
bases y lóbulos medios de los dos pulmones.
ANALISIS DEL CASO

Lista de problemas

- Hemoptisis
- Taquicardia (112 ltm)
- Taquipnea (25 rpm)
- Hipotensión arterial (100/70)
- Fiebre (38.3°)
- Saturación (83%)
- Disnea
- Debilidad
- Boca seca
- Artritis reumatoide
- Dolor torácico secundario a hemoptisis
- Aumento del frémito
- Matidez a la altura de las bases pulmonares y lóbulos medios.
- Abolición de ruidos pulmonares en bases de pulmón
- Crepitantes en inicio de respiración en tercio medio de los
pulmones
- Egofonía
- Broncofonía
- Derrame pleural lateral del lado izquierdo de 8 cm
- Condensaciones en ambos pulmones a altura de las bases y
lóbulos medios

DIAGNOSTICO SINDROMICO:

- Síndrome de condensación pulmonar


o Disnea
o Dolor torácico
o Tos
o Expectoración
o Fiebre
o Piel caliente
o Disminución de la expansión
o Matidez
o Broncofonía
o Crepitantes
o Áreas de condensación pulmonar (base)
- Síndrome de atelectasia
o Tos
o Disnea
o Expectoración
o Dolor torácico
o Diminución de la expansión
o Matidez
- Derrame pleural
o Disnea
o Taquipnea
o Matidez
o Broncofonía
o Ausencia de murmullo vesicular
o Rx: Derrame lateral izquierdo
- Neumotórax
o Dolor
o Tos
o Disnea
o Taquipnea
o Abolición de ruidos respiratorios
- Síndrome mediastinico
o Tos
o Expectoración
o Disnea
o Dolor torácico
o Hemoptisis
- Síndrome febril
o Fiebre
o Debilidad
o Anorexia
-

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO

- Torácico
o Hemoptisis
o Taquicardia (112 ltm)
o Taquipnea (25 rpm)
o Saturación (83%)
o Disnea
o Dolor torácico secundario a hemoptisis
o Aumento del frémito
o Matidez a la altura de las bases pulmonares y lóbulos medios.
o Abolición de ruidos pulmonares en bases de pulmón
o Crepitantes en inicio de respiración en tercio medio de los
pulmones
o Egofonía
o Broncofonía
o Derrame pleural lateral del lado izquierdo de 8 cm
o Condensaciones en ambos pulmones a altura de las bases y
lóbulos medios
- Oral
o Boca seca

Diagnostico etiológico

- Infección bacteriana pulmonar


o Fiebre
o Hemoptisis
o Taquicardia (112 ltm)
o Taquipnea (25 rpm)
o Saturación (83%)
o Disnea
o Dolor torácico secundario a hemoptisis
o Aumento del frémito
o Matidez a la altura de las bases pulmonares y lóbulos medios.
o Abolición de ruidos pulmonares en bases de pulmón
o Crepitantes en inicio de respiración en tercio medio de los
pulmones
o Egofonía
o Broncofonía
o Derrame pleural lateral del lado izquierdo de 8 cm
o Condensaciones en ambos pulmones a altura de las bases y
lóbulos medios

DIAGNOSTICO FISIOPATOLÓGICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Bronquitis aguda
o Sin disnea, sin crepitaciones en los pulmones, la presentación
leve. A menudo relacionada con una infección del tracto
respiratorio superior viral.
o Sin consolidación en la radiografía de tórax, con frecuencia relacionada
con la infección viral.
- Insuficiencia cardíaca congestiva
o Edema periférico, cardiomegalia, hipotensión.
o Patrón intersticial bilateral o derrames pleurales visto en CXR.
- Exacerbación de la EPOC
o El aumento de la expectoración y tos, y el empeoramiento de la
disnea en un contexto de EPOC. El paciente suele ser un
fumador.
o La radiografía de tórax muestra la hiperinflación.
- Exacerbación del asma
o Los síntomas y signos de broncoespasmo, con el empeoramiento
de la enfermedad pulmonar subyacente.
o Sin consolidación en la radiografía de tórax.
- Exacerbación bronquiectasias
o El aumento de la expectoración y tos, y el empeoramiento de la
disnea, con el empeoramiento de la enfermedad pulmonar
subyacente. Las infecciones son típicamente recurrentes.
o Sin consolidación en la radiografía de tórax.
- Tuberculosis
o Normalmente, una larga historia, a menudo con síntomas
constitucionales. Muchos pacientes han vivido en un área
endémica.
o La cavitación en CXR, ganglios linfáticos agrandados, la prueba
cutánea positiva derivado de proteína purificada (PPD).
- Cáncer de pulmón o metástasis pulmonares
o Los síntomas constitucionales son comunes.
o Consolidación en la radiografía de tórax puede ser múltiple, con
derrame pleural ve comúnmente.
- Empiema
o Los síntomas constitucionales son comunes, por lo general
asociados con una infección respiratoria reciente.
o El derrame pleural se ve en la radiografía de tórax. Microbiología
de líquido pleural puede revelar infectar organismo.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

- Estudios de esputo y cultivo de sangre


o Enviar muestras de esputo de pacientes con neumonía adquirida
en la comunidad (CAP) para la tinción de Gram y / o cultivo.
Tenga en cuenta que muchos pacientes, especialmente los
ancianos, no son capaces de producir una muestra adecuada de
esputo adecuado.
o La tinción de Gram es confiable y diagnóstica si se realiza en un
espécimen bien recogido sin muchas células epiteliales
escamosas (contaminación de la saliva) y si existe un organismo
predominante. La tinción de Gram muestra pocos o ningún
organismo predominante en pacientes con NAC atípica.
o Obtener hemocultivos de todos los pacientes con CAP al ingreso
porque algunos patógenos bacterianos, como S pneumoniae y H
influenzae, se asocian frecuentemente con hemocultivos
positivos. M catarrhalis bacteremia es rara.
- Procalcitonina y niveles de proteína C reactiva
o Un estudio prospectivo de 75 niños con CAP, incluyendo 37 que
cumplieron con los criterios de PAC presumida neumocócica (P-
CAP), encontró que los niveles de procalcitonina (PCT) y PCR
eran marcadores confiables de P-CAP. Altos niveles de estos
marcadores se asociaron fuertemente con P-CAP. Mientras que
un valor de PCT de 0,5 ng / ml o inferior descartó la P-CAP en
más del 90% de los casos, un valor de 1,5 ng / mL o más en
asociación con un resultado positivo de la prueba de antígeno
urinario neumocócico dio una probabilidad diagnóstica de casi
80% para P-CAP.
- Niveles de aglutinina
o Los anticuerpos de aglutinina fría (autoanticuerpos de
inmunoglobulina M [IgM] dirigidos contra los eritrocitos) se
desarrollan en el 50% -75% de los pacientes con infección por M
pneumoniae , alcanzando un máximo de aproximadamente 2
semanas en la enfermedad. Sin embargo, este hallazgo es
inespecífico, ya que se producen elevaciones de aglutinina fría de
bajo tıtulo en diversas enfermedades virales y neoplásicas.
Además, un resultado negativo del título de aglutinina en frío no
excluye la infección por Mycoplasma .
- Prueba directa de anticuerpos fluorescentes
o Se pueden realizar pruebas de anticuerpos fluorescentes directos
(DFA) del esputo para intentar ayudar con el diagnóstico de
patógenos atípicos de la CAP, incluyendo Legionella , P jiroveci y
Chlamydophila ; Sin embargo, la utilidad de esta prueba se ve
obstaculizada por una sensibilidad subóptima y es relativamente
difícil de realizar. En la imagen de abajo se muestra una mancha
DFA que muestra infección por Legionella .
- Serología
o La serología puede ser útil en la identificación de organismos
fastidiosos, particularmente cuando se trata de patógenos con
potenciales implicaciones epidemiológicas (es decir, situaciones
epidémicas o de riesgo biológico), tales como B pertussis , M
pneumoniae , L pneumophila o C burnetii . El diagnóstico
serológico se basa en un aumento de 4 veces o más en los títulos
entre muestras de suero en fase aguda y en fase de
convalecencia, por lo que generalmente no es útil en el entorno
de cuidados agudos. Un título de IgM significativamente elevado
(típicamente presente en la fase aguda de la infección) puede
ayudar a apoyar un diagnóstico, y algunos expertos han sugerido
que la combinación de IgM y pruebas de amplificación de ácidos
nucleicos puede ser el método óptimo para diagnosticar la
infección por M Pneumoniae
- Prueba de antígeno urinario
o La prueba de antígeno urinario neumocócico es una prueba útil
no basada en el cultivo para diagnosticar una infección
neumocócica que tiene una sensibilidad reportada de 50% a 80%
y especificidad de más del 90%. La disponibilidad del ensayo es
la principal barrera percibida para su uso rutinario.
o La prueba de antígeno urinario se considera la prueba de
diagnóstico de primera línea para L pneumophila . La sensibilidad
de la prueba oscila entre 55% -99%, con sensibilidad mejorada en
paralelo a la gravedad de la enfermedad.
- Reacción en cadena de la polimerasa
o La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha surgido como
una herramienta diagnóstica importante para determinar la
etiología de la CAP, particularmente con respecto a los virus
respiratorios y organismos fastidiosos, incluyendo Legionella ,
Mycoplasma y Chlamydophila . La PCR es un método muy
sensible y específico para aislar estos patógenos. La creciente
disponibilidad comercial de diversos ensayos de PCR (incluyendo
multiplex) permitirá una mayor implementación en el entorno
clínico. Sin embargo, la interpretación del aislamiento de
organismos conocidos por colonizar las vías respiratorias
superiores o aquellos que pueden estar asociados con el
desprendimiento prolongado, como el rinovirus, sigue siendo un
desafío. Los métodos de PCR cuantitativos han mostrado cierta
promesa en la mejora de la interpretabilidad de estos hallazgos
- Hematología

BIOMETRIA HEMATICA+RETICULOSITOS
Globulos blancos * 11.1 103/μl 5.0-10.0
Neutrófilos * 97.40 % 50.00_67.00
Linfocitos * 2.10 % 28.00-44.00
Monocitos * 0.30 % 4.00-9.00
Eosinofilos 0.10 % 0.00-6.00
Basófilos 0.10 % 0.00-3.00
Neutrófilos 10.78 103/μl
Linfocitos 0.23 103/μl
Monocitos 0.03 103/μl
Eosinofilos 0.01 103/μl
Basófilos 0.01 103/μl
Hematocrtito * 25.8 % 46.0-54.0
Hemoglobina * 8.6 g/dl 14.3-17.0
Globulos rojos * 2.6 106/μl 5.1-5.9
MCH * 33.6 pg 27.0-32.0
MCHC 33.3 g/dl 28.0-36.0
MCV 100 f/l 80.0-98.0
Recuento de plaquetas 250.0 103/μl 140.0-450.0
MPV 9.1 fl 0.0-99.8
RDW-CV * 16.3 % 11.3-15.5
RDW-SD * 56.6 fl 37.0-51.0
RECUENTO DE RETICULOSITOS 0.8 % 0.5-2.0
FRACCION DE RETICULOSITOS INMADURO 2.1 %

BIOQUIMICA SERICA
CREATININA SERICA * 2.43mg/dl 0.70-1.20
UREA SERICA ** 133.9mg/dl 10.0-50.0

TRATAMIENTO

CONTROL CLÍNICO Y DIETETICO

- Control clínico:
o El seguimiento de los pacientes se realiza después de finalizado
el tratamiento indicado. Consiste en una nueva evaluación clínica,
examen físico y estudios como Rx y pruebas de laboratorio.
o Indicaciones:
 Cuando se acueste descanse el brazo sobre almohadas
 Evite usar su mano de manera repetitiva
 Trate de usar otra mano con más frecuencia
 Evitar doblar las muñecas
 Perder peso
 No trabajar con los brazos demasiado cerca ni lejos
 No descanse la muñeca sobre superficies duras durante
periodos largos
 Mantener en reposo la zona afectada. Más adelante,
cuando disminuya el dolor se realizarán ejercicios de
fortalecimiento de toda la musculatura del brazo.
 Realizar baños de contraste en casa, al menos dos veces
al día.
 Aplicar hielo varias veces al día, durante diez minutos, con
descansos de cinco minutos. Favorecerá el proceso de
desinflamación de los tejidos.

ANÁLISIS DEL DX MÁS PROBABLE

La sintomatología que presenta el paciente se puede confundir con un gran


número de patologías respiratorias: Disnea, Hemoptisis, Dolor torácico,
Debilidad. Esto se vuelve un síndrome de condensación pulmonar.

Esto apoya la presencia de crepitaciones en bases pulmonares.

Se descarta de los posible dx la TB porque en las Rx de tórax no se encuentran


cavernas, se descarta también de los posible dx el STDA por que la hemoglobina
y las plaquetas se encuentran normales.
Se pierde la sospecha de sangrado de tubo digestivo, pero no está de más
hacerle al paciente una endoscopia. La insuficiencia hepática definitivamente
descartada porque las pruebas de función hepática se encuentran normales por
lo cual descartamos insuficiencia hepática.

La embolia pulmonar se descarta porque en la Rx no se muestran signos de


embolia pulmonar y porque la clínica del paciente no concuerda.

La NAC está presente tiene un PORT 90 y se clasifica en estadio IV. La Rx


confirma el diagnóstico, así como el derrame pleural se confirma con las
proteínas séricas, LDH sérico. La Rx en donde se observa derrame plural del
lado derecho, mide aproximadamente 8 cm, el líquido pleural es turbio con
sedimento, el PH se encuentra -7.2, la tinción y el cultivo esta positiva, el derrame
pleural cumple con los criterios para toracotomía.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

Neumonía + Derrame paraneumonico.