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Rev Méd Chile 2007; 135: 647-652

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Psicología de la salud:
Una clave para comprender el
fenómeno de la adherencia terapéutica
Manuel Ortiz P1a, Eugenia Ortiz P2.

Health psychology: A key


to understand therapeutic adherence
The lack of compliance with treatment is a public health problem
that affects the patient’s quality of life, avoids an objective assessment of therapeutic
effectiveness and may even cause death. Non compliance can be considered an one-
dimensional problem that only depends of patients’s responsibility. However, Health Psychology
has generated theoretical models that allow the prediction and understanding of therapeutic
compliance. It also expands the responsibility to other agents involved in the therapeutic process,
specifically health care providers and health systems (Rev Méd Chile 2007; 135: 647-52).
(Key words: Behavioral medicine; Compliance; Psychology, medical)

Recibido el 6 de abril, 2006. Aceptado el 17 de julio, 2006.


1Facultad de Psicología. Universidad Mayor, Temuco. 2Facultad de Medicina, Universidad
del Desarrolo - Clínica Alemana.
aPsicólogo, Magíster en Psicología

L a irrupción de nuevas tecnologías y tratamien-


tos farmacológicos han posibilitado contar
cada día con mejores y más variadas prescripcio-
a los tratamientos médicos, aspecto conductual en
el cual la psicología de la salud tiene mucho que
aportar.
nes médicas. Esto, a su vez, debiera significar un
aumento tanto en la efectividad de los tratamien-
tos, así como también incidir directamente en la LA IMPORTANCIA DE ESTUDIAR LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA
calidad de vida de los pacientes. Sin embargo,
para que esto ocurra debieran existir al menos dos Varios son los motivos por los cuales estudiar la
condiciones: una adecuada prescripción por parte adherencia a los tratamientos. En primer lugar,
del equipo médico y un correcto cumplimiento de gran parte de las indicaciones terapéuticas no
la misma. Debido a que la prescripción médica es pueden ser supervisadas cotidianamente por una
un tema que corresponde sólo a competencias de agente externo al paciente y, al contrario, quedan
médicos, esta revisión se centrará en la adherencia bajo su directa responsabilidad, entonces, es el
paciente quien en definitiva decide si cumplir o
no. En efecto, las bajas tasas de adherencia
Correspondencia a: Manuel Ortiz P. Universidad de La Fron-
tera, Departamento de Psicología. Av. Francisco Salazar comunicadas, parecieran apoyar la idea de que el
01145, Temuco. Fono: (45)325605. Fax: (45)341480. paciente mayoritariamente no cumple con el
E mail: msortiz@uc.cl tratamiento. Por ejemplo, el National Heart, Lung

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and Blood Institute 1 señala que entre 30% y 70% co, disminución de la actividad física, mayor
de los pacientes no cumple con los consejos obesidad, y potencialmente mayores complicacio-
entregados por sus médicos. Martín y Grau2 nes derivadas de la patología10.
informan que, en general, 40% de los pacientes no Sobre los factores del sistema de salud y los
cumplen las recomendaciones terapéuticas; en el prestadores, pocos estudios se han realizado, no
caso de las enfermedades agudas este porcentaje obstante esto, bien documentada está la relación
llega a 20%, mientras que en enfermedades entre adherencia y satisfacción con el equipo médi-
crónicas el inclumplimiento alcanzaría a 45%. co, al igual que el rol que desempeña la relación
Cuando los tratamientos generan cambios en los médico paciente. Cada día se ha ido estableciendo
hábitos de vida e invaden diversas áreas (laboral, que una relación de colaboración entre el paciente y
social, familiar), los porcentajes de no adherencia el o los prestadores, puede contribuir a mejorar la
aumentan significativamente3. Por ejemplo, para adherencia al tratamiento en enfermedades cróni-
el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1, se cas11, además esta variable parecería asociarse con
han encontrado tasas de no adherencia cercanas a mejoras en la participación del paciente en su
50%4,5 y además, se ha informado una relativa cuidado, con disminución de cancelaciones a las
independencia entre los elementos pilares de la visitas médicas e incrementos en el compromiso del
terapia, lo que significa que en parte los adoles- paciente con su tratamiento. A su vez, se ha
centes diabéticos tipo 1 tienden a adherir más o demostrado que la satisfacción12 y la comunicación
menos bien a la dieta, al ejercicio o a la insulinote- del paciente con el equipo de atención en salud, son
rapia6, sin que el cumplimiento de uno implique variables que pueden contribuir a la adherencia al
el de los otros. tratamiento en pacientes crónicos3.
Por otra parte, si un paciente no cumple con Respecto a la enfermedad y su tratamiento, y
las indicaciones médicas es imposible estimar el tal como ya se ha mencionado, las tasas de
efecto del tratamiento, lo que a su vez puede adherencia parecen ser diferentes si se trata de
contribuir a prolongar la terapia y perpetuar una patología aguda versus una crónica2. Del
enfermedades o problemas de salud e incluso mismo modo, cuando el tratamiento de la enfer-
conducir a la muerte, con el consecuente costo medad consiste en un patrón complejo de con-
económico para el estado, tanto en materias ductas e invade diferentes aspectos del paciente o
relativas a pérdida de productividad y costos sus resultados son invalidantes, tiende a afectar la
asociados a rehabilitación y pensiones de invali- adherencia terapéutica. Se podría establecer la
dez (por ejemplo, el costo asociado al tratamiento siguiente relación: a mayor complejidad del trata-
de la hipertensión y sus complicaciones represen- miento, menos adherencia terapéutica.
tó 12,6% del gasto total de atención de salud en
Estados Unidos de Norteamérica en 1998)7.
ROL DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
EN EL FENÓMENO DE LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA
FACTORES QUE DETERMINAN LA NO ADHERENCIA TERAPÉUTICA
Pese a que el fenómeno de la adherencia terapéu-
Varios son los factores que se relacionan con este tica involucra a todos los profesionales de la
problema. Existen factores personales, del sistema salud, la psicología de la salud proporciona un
o equipo de asistencia sanitaria y de la enferme- cuerpo de teorías y modelos conceptuales que
dad y del tratamiento. Dentro de los factores han demostrado ser útiles para el pronóstico e
personales, múltiples variables pueden mencio- intervención sobre la conducta de adherencia. A
narse: falta de motivación, desconocimiento, baja saber, la Teoría Social Cognitiva13, la Teoría de la
autoestima, etc8. La depresión frecuentemente ha Acción Razonada14, el Modelo de Creencias en
sido asociada con los resultados que se alcanzan Salud15, el Modelo Transteórico16 y el Modelo de
en las enfermedades crónicas9. En relación a la Información-Motivación-Habilidades Conductua-
DM1, al parecer, cuando la depresión está presen- les17. A continuación se presenta una breve
te, existe evidencia de un peor control metabóli- descripción de cada una.

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Teoría Social Cognitiva. Sugiere que cualquier gente falla en adherir a conductas saludables,
cambio de conducta (por ejemplo, volverse adhe- considerando el impacto de las consecuencias y
rente) se fundamenta sobre la creencia de que expectativas relacionadas con la conducta. Especí-
una persona puede alcanzar exitosamente la ficamente, la probabilidad que una persona adop-
conducta deseada. Esta creencia en la habilidad o te o mantenga una conducta para prevenir o
capacidad de alcanzar lo deseado se denomina controlar una enfermedad dependerá de: (a)
autoeficacia percibida. De acuerdo a la teoría, esta grado de motivación e información que tenga
creencia es esencial para predecir la conducta de sobre su salud, (b) autopercepción como poten-
adherencia, aun cuando otros predictores están cialmente vulnerable ante la enfermedad, (c)
presentes. Es así como una persona puede sentir- percibir la condición como amenazante, (d) estar
se vulnerable ante una enfermedad, entender y convencido que la intervención o tratamiento es
conocer cuáles son los comportamientos específi- eficaz y (e) percepción de poca dificultad en la
cos que requiere el tratamiento, creer que la puesta en marcha de la conducta de salud. Apoyo
adopción de tal conducta saludable disminuirá la empírico a esta teoría ha sido reportado por varios
probabilidad de enfermar y tener apoyo social. Sin autores. McCord y Brandenburg20, informaron
embargo, si la persona no está convencida que que aquellos diabéticos que toman en serio su
tiene la habilidad para ejecutar la conducta, es enfermedad, tienen más probabilidad de adherir a
poco probable que la lleve a cabo. Esta teoría ha su tratamiento. También se ha señalado que
sido probada con pacientes diabéticos, informán- aquellos pacientes no adherentes, creen que la
dose que para afrontar efectivamente las deman- enfermedad no afectará sus vidas. Estos pacientes
das conductuales impuestas por el tratamiento, se presentaron al mismo tiempo menor intención de
requiere un buen sentido de autoeficacia18. Asi- cumplir las instrucciones del médico. Contraria-
mismo, un estudio efectuado por Anderson19, mente, una fuerte creencia en la medicina conven-
indica que la autoeficacia es una variable que cional aumentaría la probabilidad de adherir21.
puede conducir a mejorar el control de las
glicemias de los pacientes. Además, señala que Modelo transteórico. Propone etapas de cambio
esta variable correlaciona positivamente con las para explicar la adquisición de conductas saluda-
conductas de salud deseadas en el tratamiento de bles o la reducción de conductas de riesgo. Se
la diabetes. Finalmente, se informa que la variable distingue cinco etapas diferentes para el cambio:
autoeficacia, incrementa la habilidad del paciente 1) Precontemplación (el individuo no tiene inten-
para guiar su tratamiento, de modo independiente ción para cambiar en el corto plazo, usualmente
al equipo médico, lo que a su vez podría medido en los próximos 6 meses); 2) Contempla-
conllevar menos visitas a los centros de salud. ción (el sujeto no está preparado para tomar
acciones en el presente, pero podría intentarlo en
Teoría de la Acción Razonada. Relaciona las el corto plazo de aquí a 6 meses); 3) Preparación
creencias, actitudes, intenciones y conducta. Seña- (el individuo está considerando activamente cam-
la específicamente que el mejor predictor de la biar su conducta en el futuro inmediato, dentro
conducta es la intención de llevarla a cabo. A su del próximo mes); 4) Acción (el sujeto ha hecho
vez, la intención es predicha por la actitud hacia un cambio en el pasado reciente, pero este
ejecutar tal conducta y factores sociales, tales cambio no está bien establecido); 5) Mantenimien-
como la percepción que los sujetos significativos to (se ha cambiado la conducta por más de 6
para el paciente tienen acerca de tal conducta. meses y se está activamente involucrado para
Tomando en consideración lo sugerido por la sostenerla)22. De acuerdo a este modelo es posi-
teoría, se podría predecir con mayor exactitud que ble predecir que los pacientes con alguna enfer-
una persona se involucre en conductas saludables medad crónica que se encuentren en las etapas de
indagando sobre la intención que tenga de reali- acción (acción y mantenimiento) en contraposi-
zarlas. ción de aquellos que se encuentren en las etapas
de preacción (precontemplación, contemplación y
Modelo de Creencias en Salud. Integra teorías preparación) ingieran menos alimentos hipercaló-
cognitivas y conductuales para explicar porqué la ricos, coman durante el día más frutas y vegetales,

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hayan tenido más visitas al médico, así como encontrarse en la literatura con conceptos tales
también hayan fumado menos, presenten menos como cumplimiento, adherencia, cooperación,
problemas psicológicos, etc23. colaboración, obediencia, observancia, alianza te-
rapéutica, seguimiento, adhesión y concordan-
Modelo de Información-Motivación-Habilidades cia24. Sin embargo, una definición bien difundida
Conductuales. Sometido a rigurosa investigación es la de Sackett y Haynes25, quienes conceptuali-
empírica, tanto en estudios prospectivos como zan la adherencia como una situación en que la
correlacionales, este modelo demuestra que en conducta del paciente se corresponde con las
conjunto la información, la motivación y las instrucciones clínicas entregadas. Haynes26 define
habilidades conductuales explican 33% de la adherencia como la magnitud en cual la conducta
varianza del cambio conductual. Específicamente, de una persona coincide con las recomendaciones
demuestra que la información es un prerrequisito hechas por el equipo de salud. Detractores de esta
pero por sí sola no es suficiente para alterar la definición, argumentan que otorga un rol paterna-
conducta. Además provee evidencia que la moti- lista y coercitivo al equipo médico, limitando la
vación y las habilidades conductuales son deter- posibilidad que el paciente asuma un rol más
minantes críticos que son independientes del relevante. En este contexto, Hentinen y Kyngäs27
cambio conductual. La información y la motiva- definen el concepto como un proceso activo,
ción afectarían la conducta por medio de las intencional y responsable de cuidado, en el cual
habilidades conductuales. Sin embargo, cuando el sujeto trabaja para mantener su salud en
las habilidades conductuales son familiares o no estrecha colaboración con el personal de salud.
complicadas, la información y la motivación pue- Una de las definiciones más aceptadas es la
den actuar directamente sobre la conducta. En propuesta por Di Mateo y Di Nicola28, quienes
este caso, un paciente puede seguir una prescrip- conceptualizan la adherencia como una implica-
ción basado en la información entregada por el ción activa y de colaboración voluntaria del
médico. En el modelo, la relación entre motiva- paciente en un curso de comportamiento acepta-
ción e información es débil. Sin embargo, la do de mutuo acuerdo, con el fin de producir un
presencia de ambos aumenta el poder predictivo resultado preventivo o terapéutico deseado. Esta
del modelo. definición tiene la virtud de otorgar una mayor
participación del paciente en la toma de decisio-
nes que afectan a su propia salud. En este caso el
DESAFÍOS QUE IMPONE EL FENÓMENO paciente debe adherirse a un plan que acepta y ha
DE LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA A LOS PROFESIONALES acordado con el médico tratante y en el cual se
DEL ÁREA DE LA SALUD supone ha podido participar en su elaboración.
Ahora bien, la dificultad de consensuar una
Por tratarse de un problema de salud pública que definición única de adherencia hace difícil su
incluye múltiples factores y que además posee una operacionalización y medición. Como un concep-
naturaleza compleja donde los factores comporta- to conductual, la adherencia implica acciones
mentales y los subjetivos desempeñan un rol impor- complejas, emociones y fenómenos que pueden
tante, se considera a la adherencia a los tratamientos no ser directamente observables29. Los métodos
un problema aún no resuelto. En este sentido, los directos para evaluar adherencia, tales como los
desafíos que impone el fenómeno de la adherencia exámenes de sangre y de orina son cuestionados
terapéutica podrían agruparse en las siguientes pues miden resultados más que el proceso de
áreas: definición del concepto de adherencia, eva- adherencia. De este modo, métodos indirectos,
luación o medición de la adherencia terapéutica e como las entrevistas, son generalmente utilizados,
intervención para incrementarla, todas las cuales se debido a que poseen la ventaja de presentar la
encuentran íntimamente relacionadas. propia evaluación del paciente respecto de su
adherencia. La observación de la conducta del
Cómo se debe entender la adherencia terapéutica. paciente no es usualmente relevante, debido a
Actualmente no existe acuerdo aún sobre una que es un proceso muy complicado e incluso
definición unívoca del concepto. Es frecuente resulta imposible seguir al paciente durante todo

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el día30. La evaluación realizada por enfermeras y la adherencia terapéutica, y por el momento


médicos ha sido usualmente realizada sobre la complementar ambos métodos.
base de los resultados obtenidos a través de Finalmente, sobran argumentos para efectuar
exámenes de sangre u orina o de entrevistas. Sin intervenciones que contribuyan a la adherencia
embargo, resulta ser poco confiable en la evalua- terapéutica y se justifican por sí mismos. Sin
ción de la adherencia, debido a que no considera embargo, parece necesario reflexionar que por
la conducta del paciente30. Todo indicaría que al tratarse de un fenómeno multidimensional, las
parecer sería interesante desarrollar mecanismos o intervenciones deben dirigirse a todos los esta-
instrumentos que tiendan a considerar la integra- mentos involucrados, vale decir, pacientes, presta-
ción de métodos directos e indirectos para evaluar dores de salud y sistemas de salud.

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