mP 55-3 Clave de identificacién: Nombre del nif: Fecha de nacimiento: _Edad: Origen étnico: Sexo: Lugar (marque uno}: Paciente intemo, Paciente extemo, Escuela, Fecha: Hora de inicio: Hora de término: Entravistador: Otro lugar de investigacién: fi zi Ez t Trastomo _ Trastomo por défiit deatencién con hiperactividad | o Oo Ejet Tipo: con predominio de Défict de atencién con predominio Hiperactivo-impulsivo | Combinado | ‘Trastorno negativista desafiante | o Qo o Trastorno disocial a a a Aparicién: Infancia, Adolescencia Graveded: Leve, Moderado, Grave Abuso de sustancias o o o Sustancia(s): Fobla especifica Oo o o Ejell Tipo: Fobia social o o o Trastorno de ansiedad por separacion o o o jell Trastorno de ansiedad generalizada o o a Trastorno obsesivo-compulsivo o o a Trastorno por estrés postraumatico o o a Ejelv Tipo: Agudo, Crénico Aparicion: Regular, Retrasado Trastorno por estrés agudo o a a Anorexia a a a Sjev Bulimia a a a ‘Actual: Trastorno depresivo mayor a Q a ‘Afio pasado: Trastorno distimico a a a Mania re] a o Hipomania a a a Enuresis o a a Tipo: Noctua, Diuna, Ambas Encopresis a a a Esquizofrenia a Q Q Psicosis Zl Oo te Oo | Factores de estrés psicosociat Otros factores de estrés: __Observaciones conductuales: Apariencia: Esfuerzo: | Comportamientos fuera de to comin: L Chilrens interview for Peychlavie Syndromes (ChPS) Fist Pubsshed in ho United Snes by American Payehsti Prose, ne Wacninglon D.C. end Landon, Engle” Copyright© 1909 Elzbeth 8, Well, Ronald Veba, Mary A Fala y Maryoo Rooney. A Finis Reserved Entrevista para sindromos paiuldricos on niniosysdolescents (CIPS), Edcén orginal pubicada en Estados Unidos de Amica Aecto: Nivel de actividad: or American Peyeiatre ross nc. Washington OC. y Longe, ingatara 0.8.0 2501 Edt El Manu Mose, SA. do GV. ‘Rv. Sonera 206, Co ipsarmo, Deleg,Cuautmoe, 06100 Mixa, OF ® elles 1210CHIPS / Hoja de registro | Tipo: Dosis:aa ee mT nena eS pea CHIPS / Hoja de registro 3 | me eee 508 Fecha Tipo con predominiode Deficit de | 1. =) (5) 10 ‘tencion 2 ae) 200 1210) 3 20a0 30) 20 4g a0 300 5an 5 4816) Oo 6o sO ro 700 6o ao 38) 73 2o san 1.26 9a) oO Tipo con predominio Hae Hiperactivompuisivo ae 100) ooo 2G16) 30) 405 5) 6H | ro 308 | oa8) Criterios Criterios entonces | _Si24, enlonces orterios 123, entonces eriterios para tio cumplidos cumplidos ‘on predominio de Deficit | de atencién $i26 en B solamente, entonces | criterios cumplidos para tipo Hiperactivompulsivo C1 $126 en Ay 26 en B, entonces eriterios curplidos para tipo Gombinado ) Duracion Duracién Duracion 4. (afosdeedad) | 1, (afos deedad)| 1. (atios de edad) I 2 EL (aftosde edad) | 2’ 7 afos de edad)| 2: 3 (afios de edad) 3. (meses) 3.0 (meses) 3. (meses) . Crterios de Duracién cumplidos (]| Crterios de Duracién cumplides(} Crterios de Duracién cumplidos (| Dafio Dafio Dafio 1.1 casa 1. casa 4. Dasa 2D esouela 2: Bl esouela 2 Di escuela 3. compaferos 3. Gl compatieros 3. Cl companeros Tipo Aparciéneninfancia = pbafiaGn ert adieacencene| | Moderado Gl cae O