ANEXO 3

CONCURSO NACIONA CREA Y EMPRENDE 2018

FICHA DE INSCRIPCIÓN – PROYECTO DE EMPRENDIMIENTO – 2º, 3º, o 4º ETAPA (inscripción a la UGEL, DRE O NACIONAL)
REGION PROVINCIA DISTRITO UGEL
ANCASH PALLASCA BOLOGNESI PALLASCA

NOMBRE DEL PROYECTO

TEMATICA DEL PROYECTO

I. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

SEXO GRADO
APELLIDOS Y NOMBRES EBR EBA- CORREO
Nº DNI EDAD TELÉFONO
(estudiantes) F M SECUNDARIA Ciclo ELECTRÓNICO
4º, 5º 1º,2º,3º,4º
1
2
3
Apellidos y Nombres (docente Asesor) C. Modular
1

Nombre de la I.E./CEBA: Publica ( ) Privada ( )

Dirección Teléfono Correo electrónico
de la IE
Nombre Del Director(a) Teléfono Correo electrónico
del Director(a)

Firma y sello del director