Fundamentos de La Auditoría en Salud

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Fundamentos de la Auditoría en Salud
AGRADECIMIENTOS
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A Patricia, mi esposa y Sebastián, nuestro hijo.
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A los Dres.: Electra Tubio, Graciela Eleta, Susana Frieyro, Alejandro Ambrogi, Carlos
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Escudero, Claudio Jehin, Lucas Schiaffino, Enrique Ruchelli, Jake Lozada y Daniel
Giunta.
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Todos los derechos reservados

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Hecho el depósito que marca la Ley - © Nº 5219087 - República Argentina

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Sergio Gustavo Blanco
ÍNDICE
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AGRADECIMIENTOS ............................................................................................................................................. 2
PRÓLOGO............................................................................................................................................................. 7
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................. 10
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DIMENSIÓN ECONÓMICA HORIZONTAL........................................................................................................ 12
DIMENSIÓN ECONÓMICA VERTICAL.............................................................................................................. 12
REFERENCIA HISTÓRICA DE LA AUDITORÍA MÉDICA ......................................................................................... 13
oB
HITOS DE LA AUDITORÍA EN LA LÍNEA DE TIEMPO:....................................................................................... 13
Florence Nightingale.................................................................................................................................. 14
Abraham Flexner ....................................................................................................................................... 17
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Ernest Amory Codman............................................................................................................................... 19
William Henry Beveridge ........................................................................................................................... 21

sta
ANTROPOLOGÍA ................................................................................................................................................ 26
Entrevista al Dr. Francisco Maglio (Médico y Antropólogo Argentino):.................................................... 29
SALUD PÚBLICA ................................................................................................................................................. 35

Gu
Alcances de la Salud Pública: ......................................................................................................................... 36
AUDITORÍA MÉDICA .......................................................................................................................................... 38

Mejora de la calidad de la atención médica. ................................................................................................. 43
Control de costos – Eficiencia........................................................................................................................ 45

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Evaluar Estructura – Procesos – Resultados.................................................................................................. 48
Contribuir al uso racional de los recursos. .................................................................................................... 49

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Verificar facturas por Prestaciones asistenciales realizadas. ........................................................................ 51
Contribuir en la elaboración de Estándares de atención. ............................................................................. 51
NIVELES DE ACCIÓN BÁSICA DE LA AUDITORÍA MÉDICA .................................................................................. 53

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AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA:...................................................................................................................... 54
Autorización:.............................................................................................................................................. 54
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Revisión concurrente y Médico Auditor de Terreno: ................................................................................ 55
Ex-Post (Auditoría de Facturación): ........................................................................................................... 56
3
Ambulatorios: ............................................................................................................................................ 59
Internados: ................................................................................................................................................ 60
co
AUDITORÍA MÉDICA INTERNA: ...................................................................................................................... 65
Admisión: ................................................................................................................................................... 66
lan
Revisión concurrente:................................................................................................................................ 66
Egresos y Ex-Post: ...................................................................................................................................... 68
EL AGENTE DE SALUD AUDITOR ........................................................................................................................ 70
oB
CIRCUITO VIRTUOSO DE LA AUDITORÍA MÉDICA: ......................................................................................... 72
CALIDAD............................................................................................................................................................. 77
Breve reseña histórica en América Latina: .................................................................................................... 77
1er. ETAPA: ................................................................................................................................................ 77
v
2da. ETAPA: ............................................................................................................................................... 78
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3er. ETAPA: ................................................................................................................................................ 79
Antecedentes históricos de los "Maestros" del concepto CALIDAD: ............................................................ 81
Gráficos de control: ....................................................................................................................................... 81

Gu
Sistemas integrados de gestión (SIG): ........................................................................................................... 82
Principio de Pareto ........................................................................................................................................ 84
Trilogía de Juran ............................................................................................................................................ 84

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Principios de calidad de ISHIKAWA ............................................................................................................... 85
Diagrama Causa-Efecto de Ishikawa ("Diagrama espina de pescado"):........................................................ 86

erg
Trabajar sin defectos: .................................................................................................................................... 91
Los fundamentos de Crosby para la Calidad: ................................................................................................ 91
Los catorce pasos para la "mejora de la Calidad": ....................................................................................... 91
El Poka Yoke................................................................................................................................................... 93
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El sistema Just in Time con Taichi.................................................................................................................. 93
Sistema de manufactura esbelta ................................................................................................................... 94

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Cambio rápido de instrumento (SMED) ........................................................................................................ 94
Control Total de Calidad: ............................................................................................................................... 95
4
Los Principios fundamentales de Feigenbaum: ............................................................................................. 96
Organización Inteligente: .............................................................................................................................. 97
co
La propuesta Senge: ...................................................................................................................................... 97
-la Quinta Disciplina- ..................................................................................................................................... 98
lan
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA ................................................................................ 107
Indicadores a evaluar: ................................................................................................................................. 109
ESTRUCTURA: .......................................................................................................................................... 109
oB
PROCESO:................................................................................................................................................. 109
RESULTADO: ............................................................................................................................................ 109
Tríada de Donabedian: ................................................................................................................................ 110
Componentes de la atención médica: ......................................................................................................... 112
v
Modelo Unificado de la Calidad .................................................................................................................. 114
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Garantía de la calidad: ................................................................................................................................. 115
Componentes necesarios ........................................................................................................................ 116
Tipos de Programas de calidad: ............................................................................................................... 117

Gu
INTERÉS EN LA GARANTÍA DE CALIDAD: .................................................................................................. 118
Gestión de la Calidad y Garantía de Calidad............................................................................................ 118
DIAGRAMA ESTRATÉGICO DEL PROGRAMA DE GARANTÍA DE LA CALIDAD: .............................................. 122

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1. Planificación de la Garantía de la Calidad: .......................................................................................... 125
2. Fijación de Normas y Especificaciones: ............................................................................................... 126

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3. Comunicación de Normas y especificaciones:..................................................................................... 126
4. Vigilancia de la Calidad: ....................................................................................................................... 126
5. Identificación de Problemas y Oportunidades de Mejora: ................................................................. 127

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6. Definición del Problema Operacional: ................................................................................................. 127
7. Selección del Equipo: ........................................................................................................................... 127
8. Análisis y Estudio del Problema para Identificar las causas de Fondo: ............................................... 128
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9. Elaboración de Soluciones y Medidas de Mejora de la calidad: ......................................................... 128
10. Ejecución y Evaluación de Actividades de Mejora de la Calidad: ...................................................... 128
5
Beneficios de la Introducción de un Sistema de Garantía de la Calidad: ................................................... 128
Atributos de la Calidad en la Atención de la Salud: ..................................................................................... 129
co
Equidad .................................................................................................................................................... 130
Eficacia ..................................................................................................................................................... 130
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Eficiencia .................................................................................................................................................. 130
Efectividad ............................................................................................................................................... 130
Optimidad ................................................................................................................................................ 130
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Aceptabilidad ........................................................................................................................................... 130
Legitimidad .............................................................................................................................................. 130
Oportunidad ............................................................................................................................................ 130
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Humanidad .............................................................................................................................................. 131
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RESÚMEN EN ESQUEMAS: ........................................................................................................................... 132
AUDITORÍA DEL PROGRAMA DE GESTIÓN, GARANTÍA Y CALIDAD TOTAL: ................................................. 137
AUDITORÍA MÉDICA, UNA HERRAMIENTA PARA EL SISTEMA DE SALUD........................................................ 141

CONCEPTOS DE SISTEMA EN UNA ORGANIZACIÓN ........................................................................................ 151
Gu
HERRAMIENTAS DE GESTIÓN EN LA AUDITORÍA MÉDICA .............................................................................. 173

NORMALIZACIÓN ............................................................................................................................................. 194
AUDITORÍA EN MEDICINA DEL TRABAJO / SALUD OCUPACIONAL .................................................................. 225
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA y MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE) .............. 304
io
FRAUDE, ABUSO, DISTORSIÓN y DESVÍO......................................................................................................... 316

AUDITORÍA MÉDICA DE TERRENO - AUDITORÍA COMPARTIDA ...................................................................... 327
erg
OBSERVATORIO DE AUDITORÍA EN SALUD...................................................................................................... 339

EPÍLOGO: ......................................................................................................................................................... 341
BIBLIOGRAFÍA: ................................................................................................................................................. 346
DATOS DEL AUTOR: ......................................................................................................................................... 347
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6
PRÓLOGO
co
Además de ser un honor, múltiples son los motivos de satisfacción que me invaden al escribir este
prólogo. El primero y esencial es que una vez más se demuestra que la amistad es aquella relación
afectiva que se incrementa con el paso del tiempo y no es afectada por la distancia. Esa es mi
lan
relación con el autor, el Dr. Sergio Gustavo Blanco, con quien nos conocimos hace 30 años,
trabajando en auditoría médica. En ese tiempo, “el auditor” era considerado un profesional que se
dedicaba a “controlar” a otros profesionales que brindaban “sus servicios” a los pacientes, respecto
de los cuales no se admitía ninguna posibilidad de dudas. ¿Cómo alguien ajeno a la atención, podría
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pretender evaluar el trabajo de personas que se habían preparado y tenían la experiencia necesaria
en su desempeño profesional? Desvíos, fraudes y abusos eran cuestiones de todos los días y los
auditores tenían la misión esencial de detectarlos, más que prevenirlos. No era fácil ni sencillo la
v
práctica de la auditoría en salud en esos tiempos.
En la actualidad la atención y los servicios de salud, en consonancia con el desarrollo y avance de las
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ciencias médicas, conforman un campo donde los problemas y desafíos además de ir en aumento,
se caracterizan por ser cambiantes, dinámicos y evolutivos. Estas resultan cuestiones centrales para
el desempeño profesional de los auditores en salud.
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“Fundamentos de la Auditoria en Salud”, además de ofrecer una visión actualizada de las

incumbencias de la auditoría en salud, aporta elementos relevantes teórico-prácticos para el
desempeño profesional y luce de máxima utilidad tanto para auditores como para todos los
miembros del equipo de salud.
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“Fundamentos de Auditoria en Salud” y más aún que resulte de autoría de un profesional con
muchos años de experiencia en la temática, viene a contribuir en el llenado de un vacío existente
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en nuestro medio y que es que la publicación de libros de auditoría médica o en salud sigue siendo
escasa.
En la portada del libro se lee “Conocimientos de utilidad durante la atención y recupero de la salud
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para contribuir al mejoramiento de las condiciones de vida de la población y administrar de una

forma eficiente y eficaz, los recursos asignados para dicha atención” que más que un párrafo de
síntesis debe entenderse como el objetivo esencial de la obra.
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El autor aborda, con claridad y profundidad, los distintos temas desde una perspectiva que abarca
más allá del incremento de gastos y la comprometida sostenibilidad del sistema sanitario. Sin dejar
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de lado esos temas, plantea una auditoría en salud acorde al enfoque sistémico y los principios de
calidad sanitaria del maestro Avedis Donabedian. Ello implica que en los servicios de salud se
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garanticen estructuras y procesos de atención con la perspectiva de obtener los mejores resultados
posibles. Se pretende lograr la ecuación más favorable entre beneficios y riesgos.
Se trata de una obra donde la auditoría en salud, como especialidad dedicada a la evaluación de la
calidad de la atención de las personas, se propone una práctica profesional por parte de todos los
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miembros del equipo de salud orientada a la prevención, al uso eficiente de los recursos, a la
utilización razonable de las tecnologías, evitando sobreutilización y también infrautilización de las
mismas, a evitar la carga burocrática que nada aporta a la mejor gestión sanitaria, a un trabajo
v
coordinado donde el concepto coordinación no se limite a un mero nivel de jerarquía profesional y
por sobre todo: una atención centrada en la persona con el objetivo de lograr los mayores
sta
beneficios según las posibilidades de las ciencias de la salud y no comprometa su seguridad.
Pretende que los avances científicos como determinantes de eficacia de las intervenciones se
concreten en el efectivo logro de los mejores resultados en la práctica.
Gu
El libro resulta de lectura amena, sencilla, con excelentes contenidos teóricos y prácticos y con
esquemas que facilitan la mejor comprensión de los temas desarrollados. Es una obra necesaria
que deberían conocer tanto los auditores en salud como todos los miembros del equipo de salud.
Ello en virtud de dos grandes razones: la primera en que es tiempo que todos los miembros del
io
equipo de salud conozcan de la auditoría en salud, sus incumbencias, competencias y en especial

sus objetivos, y la segunda: porque el objetivo de la calidad asistencial no es extraño a ninguna
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especialidad.
Muchos de nosotros “los auditores”, entre ellos el Dr. Sergio Blanco y nuestro entrañable y común
amigo el Dr. Alejandro Ambrogi, no estudiamos medicina con la finalidad de ser auditores médicos.
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Fue la vocación médica la que nos llevó a incursionar en el ejercicio de la auditoría médica o como
bien lo llama en esta obra el autor “auditoría en salud”. Ello obedece a que consideramos que la
auditoría es el camino de asegurar que en la atención de la salud de las personas se haga lo que hay
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que hacer, a quien hay que hacérselo y se lo haga bien. De la detenida lectura de “Fundamentos de
Auditoría en Salud”, se revela que esta convicción permanece intacta en el autor Dr. Sergio Gustavo
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Blanco y no tengo dudas que a partir de ello, logrará la utilidad que como enunciado de objetivo
esencial ha desarrollado en su portada.
co
En la certeza que constituye un aporte de primer orden al conocimiento de la auditoría médica, y
por lo tanto de utilidad para todos los componentes del equipo de salud y no sólo para auditores, le
lan
doy la bienvenida a “Fundamentos de la Auditoria en Salud”
Prof. Mag. Carlos H. Escudero
oB
Director de la carrera “Médico Especialista en Auditoría”
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires
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9
INTRODUCCIÓN
co
En el campo de la salud, la efectividad y eficiencia de los procedimientos médicos, l as
instalaciones dónde se llevan a cabo, el control y adecuación del gasto generado
lan
(financiamiento) como asimismo el mantenimiento y aseguramiento de la calidad
prestacional conviven entre los factores propios e inherentes de los Ciudadanos en el medio
y condiciones dónde realizan sus actividades laborales, afectivas, educativas, de
esparcimiento como asimismo la probabilidad de ocurrencia de eventos que vistos y
oB
previstos no pudieron ser evitados, como el Accidente y la Enfermedad.
Trataré de compendiar la experiencia técnica profesional adquirida.
En nuestro medio conviven en un mismo tiempo y espacio: la prevención, atención primaria,
v
control periódico del estado sanitario de la población y el tratamiento de urgencias y
emergencias. Esta, es desarrollada en forma articulada entre distintas estructuras y
sta
organizaciones en forma interdisciplinaria (idealmente) con el objetivo de recuperar el
estado de salud en forma adecuada para evitar el daño, limitación o afección residual.
La Auditoría médica actúa en el proceso de la atención de la salud , monitoreando los
Gu
resultados de las acciones sanitarias realizadas, tendiendo a lograr la mayor calidad posible
durante una situación dada como un proceso interdisciplinario que permite al cuerpo médico
realizar la evaluación del acto médico.
Las condiciones y exigencias de las prestaciones y financiamiento, marcan la necesidad de
io
aplicar mecanismos de contralor para preservar niveles de calidad, procesos, costos y

resultados.
erg
La Auditoría Médica va ocupando un espacio relevante dentro de la actividad sanitaria en los

sectores públicos y privados, siendo tanto uno como el otro su campo de acción.
La salud pública aborda las diferentes necesidades de salud de la persona, familia y comunidad,
así como los determinantes de la salud, de una manera integral e integrada. La Salud pública "es
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una disciplina y práctica social que se dedica al estudio de las necesidades de salud de las
comunidades y personas y de sus factores determinantes. Le cabe la responsabilidad de, basada
en este conocimiento, definir e implementar políticas, métodos y técnicas de intervención, así
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como supervisar y controlar su desarrollo, equidad y calidad" (OPS/OMS. II Conferencia

panamericana de educación en salud pública, México, nov. 1998); es la Auditoría Médica la
10
especialidad que mensura, controla, concluye y recomienda acciones a seguir para lograr los
mejores objetivos asistenciales en relación a los procesos realizados sobre los individuos,
co
grupos o comunidades que deben mantener o recuperar su estado de salud.
Debe la Auditoría Médica desarrollar su accionar teniendo en cuenta los objetivos generales de
la Salud pública:
lan
• Desarrollo de mejores condiciones de vida y ambientes saludables.
• Desarrollo de una cultura de la vida y la salud.
• Generación de información en el campo de la salud.
oB
• Evaluación de las necesidades y demandas en salud.
• Garantía de la calidad y seguridad de bienes y servicios relacionados con la salud.
• Intervenciones dirigidas a reducir riesgos y amenazas para la salud pública.
v
Conduciendo hacia un objetivo final único, continuo y permanente:
sta
"MEJORAR LA SALUD DE LA POBLACIÓN"
En la 126.a Sesión del Comité Ejecutivo, junio 2000, de la OPS, pp. 11-17, se definen las
funciones esenciales de la Salud Pública:
 Monitoreo y análisis de la situación de salud.
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 Vigilancia en Salud Pública, investigación y control de riesgos y daños.

 Promoción de la salud.
 Participación de la comunidad y refuerzo de participación de los ciudadanos en salud.
 Desarrollo de políticas y capacidad institucional para planificación y gestión.
 Fortalecimiento capacidad de Regulación.
io
 Promoción y evaluación del acceso equitativo de la población a los servicios de salud.

 Desarrollo y capacitación de Recursos Humanos.
 Garantía y mejoramiento calidad de Servicios.
erg
 Investigación desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en salud

pública.
 Reducción del impacto de emergencias y desastres
Buscar la equidad en salud es empeñar todo esfuerzo en llevar a la más mínima expresión las
desigualdades del estado de salud de la población como asimismo sus determinantes, entre
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grupos de personas que viven bajo diferentes condiciones, comprendiendo como tales aquellas
que residen en diferentes territorios de un país.
La equidad en salud es donde la justicia, es el principio ético, con la finalidad de lograr una
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distribución de factores y recursos entre los grupos de población, minimizando las diferencias en
los estados de salud.
11
Cuando este concepto se lleva a la realidad conceptual de costos para su financiamiento sea
público o privado se insinúan distintas dimensiones económicas:
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DIMENSIÓN ECONÓMICA HORIZONTAL
 Igual gasto para igual necesidad
 Igual utilización para igual necesidad
lan
 Igual acceso para igual necesidad
 Igual salud/Disminución de inequidades
DIMENSIÓN ECONÓMICA VERTICAL

 Diferentes tratamientos para diferentes necesidades
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 Financiamiento progresivo basado en disponibilidad
La equidad implicará que en condiciones de salud, se deberán disminuir las diferencias evitables
e injustas al mínimo posible. En servicios de salud, la equidad implicará recibir atención en
función de la necesidad (equidad de acceso y uso) y contribuir en función de la capacidad de
pago (equidad financiera). (OPS 1997).
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12
REFERENCIA HISTÓRICA DE LA AUDITORÍA MÉDICA
co
HITOS DE LA AUDITORÍA EN LA LÍNEA DE TIEMPO:
1855: Crimea, Hospital Scutari – Mort Hosp 42/2% - Florencia Nightingale (1820 - 1910)
lan
1905: “Informe de educación en Inglaterra y Alemania” - Abraham Flexner (1866 - 1959)
1910: “Educación médica en USA y Canadá - Abraham Flexner
“Cirugías, Verdaderas Trampas Mortales” - Abraham Flexner 1910
oB
1910: Informe Flexner - Abraham Flexner
1912: ACS – “Se deben crear estándares mínimos”
1914: “Minimun Standars for Hospitals” Ernest Amory Codman
v
1917: ACS “Programa de estándares hospitalarios”
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1919: ACS De 692 sólo 89 cumplen estándares
1942: Inglaterra – PLAN BEVERIDGE
1950: ACS - 5 estándares (minimun standar) revisión trienal- Hospitales 50% aprobados
Gu
1950: R.S. Myers (ACS) V.N. Slee (PAS): “MAP” Primer informe en 1955
1951: Joint Commision of Acreditation of Health Organization (JCAHO). INICIO: 1953
1952: CHILE – Hosp. Gral de Buin – A. Patullo

io
1960: Seguro Social Mexicano. “PROGRAMA DE EVALUACION DE CALIDAD EN SALUD”
1965: España “ACREDITACION DE HOSPITALES”

erg
1966: Auditoría Médica. JCHO
1970: The Acreditation Manual for Hospitals JCAHO.
1972: USA por ley el PSRO “Professional Standard - Review Organization” Medicare - Medicaid
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1974: Programa de Segunda Opinión Quirúrgica JCAHO
1983: Canadá. El gobierno exige; “PROGRAMAS DE GARANTIA DE CALIDAD”

Dr
1985: Sociedad Internacional de Garantía de Calidad en la Atención Médica - ISQUA.
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Transcurrido más de un siglo desde el Informe Flexner (1910) respecto de la enseñanza de la

Medicina en distintas universidades de USA, finalizando con la no-acreditación de 47 Escuelas de
co
Medicina que luego continuara con el dictado de Normas para la acreditación hospitalaria por el
Colegio Americano de Cirujanos (1917), logrando cambiar el preconcepto de la Auditoría como
lan
un instrumento meramente de control y punición, para que en la década del ’80, la totalidad de
los hospitales americanos hayan implantado el procedimiento.
En la República Argentina, nace y comienza a difundirse en 1970 con la creación y desarrollo de

las Obras sociales a partir de la sanción de la Ley 18610.
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Datos biográficos y comentarios relevantes para ilustrar lo anterior:
Florence Nightingale (1820/1910)
v
El resumen biográfico se realizó sobre el contenido original publicado en Perspectivas: revista
trimestral de educación comparada (París. UNESCO: Oficina Internacional de Educación), vol.
sta
XXVIII, n° 1, marzo 1998, págs. 173-189
La fama de heroína romántica de Florence Nightingale oscurece sus méritos como educadora.
No obstante, la leyenda de esta mujer también tuvo consecuencias educativas. En efecto, gracias
a ella se generalizó la formación de enfermeras, dando así origen a una nueva profesión para la
Gu
mujer. Esta leyenda se ha convertido en un capítulo importante de la cultura de la asistencia

sanitaria en el mundo entero, pero no ha contribuido a dar a conocer mejor a Florence
Nightingale.
Se hizo célebre asistiendo a enfermos y heridos durante la guerra de Crimea (1854-1856).

io
Concluida ésta, prefirió retirarse de la vida pública y utilizar su prestigio para apoyar y promover
proyectos educativos. Tras la guerra de Crimea, Nightingale escribió unos doscientos libros e
informes que repercutieron en la sanidad militar, la asistencia social en la India, los hospitales
erg
civiles, las estadísticas médicas y la asistencia a los enfermos. Su mayor aportación educativa fue
la creación de nuevas instituciones para la formación tanto de médicos militares como de
enfermeras de hospital.
Nightingale ha sido objeto de estudio como reformadora, como estadística, como

administradora y como investigadora, pero los estudios sobre su influencia como educadora
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fueron pocos.
Entre 1851 y 1854, Nightingale completó la instrucción práctica que había adquirido en
Dr
Kaiserswerth visitando hospitales de Gran Bretaña y de Europa, y recogiendo información.

Sistematizó todas estas experiencias analizando informes de hospitales y publicaciones oficiales
sobre la sanidad pública.
14
Cuando en 1853 visitó el Hospital Lariboisière en París, quedó favorablemente impresionada por
sus salas, construidas a modo de pabellones. Estas salas estaban especialmente diseñadas para
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recibir la luz y el aire fresco, al tiempo que permitían que los “efluvios malignos” o “miasmas”
pudieran disiparse entre los largos y estrechos bloques. Su estudio sobre la disminución de la
mortalidad en Lariboisière contribuyó a confirmar la denominada “teoría de los miasmas”, que
sostenía que la enfermedad surgía espontáneamente en los espacios sucios y cerrados. Ésta
lan
había sido la base para el desarrollo de la sanidad pública en el Reino Unido a partir de 1830, con
medidas tales como la construcción de alcantarillas y el suministro de agua pura a las ciudades.
En 1858, Louis Pasteur descubrió los “gérmenes” y probó que la enfermedad no aparecía
espontáneamente. Esto sirvió de base a algunos científicos médicos para atacar los proyectos de
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los reformadores sanitarios; pero aunque las premisas de éstos fuesen erróneas, puede
afirmarse que sus conclusiones eran correctas y que sus reformas eran válidas.
El interés de Florence Nightingale por la higiene durante la guerra de Crimea, así como la
importancia que dio al papel de la enfermera en la organización del entorno, se deben en gran
medida a su forma de entender las causas de la enfermedad. Se distingue de los partidarios de la
v
“teoría de los miasmas” de su tiempo por la conexión tan personal que establece entre sus ideas
científicas y religiosas.
sta
Florence Nightingale consideraba que nunca se le había enseñado nada sobre la naturaleza de la
enfermedad, ni siquiera en Kaiserswerth, sino que había aprendido a través de la experiencia, la
observación y la reflexión, de modo que, cuando fue llamada a organizar la formación de
Gu
enfermeras, intentó reproducir las condiciones en las que ella había aprendido la realidad
evidente de la enfermedad.
Florence Nightingale sólo obtuvo su primer empleo en agosto de 1853; era un puesto que por fin
le daba la oportunidad de aplicar sus conocimientos y su formación. Fue nombrada directora de
un sanatorio para señoras de la alta sociedad, que se encontraba en Upper Harley Street, n° 1,
io
en el West End de Londres, donde permaneció hasta el estallido de la guerra de Crimea.

Demostró ser una excelente gerente y, aunque en el trabajo diario tanto ella como sus
enfermeras se atenían sin discusión a las indicaciones de los médicos, en todo lo referente al
erg
tratamiento y en sus relaciones con el comité de dirección impugnaba las decisiones y a veces
hasta hacía caso omiso de ellas en interés de los pacientes.
La guerra de Crimea
En 1854, Florence Nightingale estaba buscando nuevas oportunidades de demostrar sus
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aptitudes, por ejemplo enfermera jefe en algún hospital de Londres, cuando estalló la guerra de
Crimea.
La organización de los hospitales británicos durante la guerra no era probablemente más
deficiente que la última vez en que fue puesta a prueba, cuarenta años antes, durante las
Dr
guerras napoleónicas. No obstante, durante la guerra de Crimea la sociedad tenía mayores

expectativas y la población estaba mejor informada del desarrollo de los acontecimientos gracias
15
a las noticias del frente que enviaban los corresponsales de prensa. La preocupación por el
bienestar de los soldados que se manifestó como una oleada en la opinión pública permitió al
co
Secretario de Estado para la Guerra, Sidney Herbert, tomar una medida radical. La designación
de Florence Nightingale para dirigir a un grupo de enfermeras no tenía precedente alguno.
Ninguna mujer había ocupado antes un puesto oficial en el ejército y su nombramiento podía
tener resultados interesantes, ya que se trataba de una enfermera experimentada, muy
lan
inteligente, pero nada dispuesta a aceptar órdenes de una jerarquía cerril.
Florence entendió inmediatamente cuál era la situación en Escutari, donde se encontraba el

principal hospital británico. Como no deseaba ganarse la antipatía de los médicos, lo que habría
dificultado las posibles reformas, sus primeras medidas fueron someter a sus enfermeras a la
oB
autoridad de los médicos e instalar una lavandería en el hospital. En tan sólo un mes ya había
conseguido mejoras en el mantenimiento de las salas, había obtenido ropa de cama y prendas
nuevas para los soldados y había mejorado las comidas del hospital.
Además de supervisar la asistencia a los pacientes, escribió cartas en nombre de los soldados,
v
organizó un sistema para enviar dinero a sus familias y proporcionó juegos y cuartos de lectura a
los convalecientes. Se enfrentó tanto con las autoridades militares como con el servicio de
sta
intendencia y no dejó ni un momento de descanso al director de los servicios médicos militares.
El creciente interés del público por sus iniciativas dio a su opinión una fuerza de la que no
disponían los reformadores en las filas del ejército. Muchas de las recomendaciones de la
directora de enfermeras al Secretario de Estado para la Guerra se convirtieron rápidamente en
Gu
nuevos reglamentos militares.
Si su genio administrativo la hizo ganarse el respeto de la reina Victoria y de muchos de los

miembros del gobierno, lo que suscitó el cariño del pueblo británico fue la atención y el cuidado
que dedicó personalmente a los soldados enfermos y heridos. Florence Nightingale se convirtió
en un símbolo de esperanza en una campaña militar que, por lo demás, fue desastrosa.
io
En noviembre de 1855, en el momento en que la popularidad que ganó Florence durante la

guerra de Crimea había llegado a su apogeo, un grupo de seguidores suyos organizaron una
erg
reunión pública en Londres con el fin de reunir fondos para que, a su regreso a Inglaterra,
pudiera llevar a cabo la reforma de los hospitales civiles mediante la creación de una escuela
modelo de enfermeras y de auxiliares de hospital. El Fondo Nightingale nació con muy poca
colaboración de aquella cuyo nombre había adoptado; ésta, por aquellas fechas, se hallaba
inmersa en los problemas de la guerra. No le prestó atención hasta 1860, e incluso entonces
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tuvo que afrontar otros problemas apremiantes.

Cuando volvió a Inglaterra, Florence se indignó al comprobar que las autoridades no parecían
dispuestas a investigar demasiado sobre la desastrosa organización que había causado en
Crimea 16.000 muertos por enfermedad frente a 4.000 muertos en el campo de batalla.
Dr
Inmediatamente montó una campaña para la creación de una comisión investigadora, y el

asunto no concluyó hasta 1860.
16
Según el biógrafo crítico Lytton Strachey, “Escutari le había proporcionado conocimientos, pero
también le había dado poder: su inmensa reputación la sostenía; era una fuerza incalculable”
co
(1918).
Abraham Flexner (1866/1959)
lan
Este resumen biográfico se realizó basado en la publicación de José L. Fresquet Febrer del
Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación (Universitat de València - CSIC). Septiembre,
2008.
El paso a primer plano de la actividad médica y científica de Alemania a lo largo de la segunda

mitad del siglo XIX, trajo consigo importantes reformas en la enseñanza de la medicina en
oB
muchos países que trataron de imitar su modelo. Uno de ellos fue Estados Unidos. Como decía
William H. Welch, refiriéndose a este país, “La educación médica probablemente no ha tenido en
ningún sitio y en ninguna época un nivel tan bajo como el que tuvo en nuestro país durante gran
parte del siglo XIX”. Una buena parte de las escuelas médicas no exigían estudios previos y
concedían títulos tras sólo dos años de estudios. No es extraño, pues, que más de quince mil
v
médicos norteamericanos estudiaran en Alemania entre 1870 y el comienzo de la primera gran
guerra.
sta
La situación comenzó a superarse con la llamada “University Revolution” que se inició en 1876
con la fundación según el modelo alemán de la John Hopkins University, de Baltimore. La escuela
de medicina data de 1893 y todavía hoy constituye un centro de referencia. Uno de los primeros
estudiantes de la John Hopkins fue Abraham Flexner, cuyos informes suelen considerarse como
Gu
el punto de partida de la enseñanza médica contemporánea en los Estados Unidos. Flexner nació
en Louisville, Kentucky, el 13 de noviembre de 1866.
Estuvo seis años en la Louisville Male High School. Con la ayuda de su hermano Jacob,
propietario de una farmacia, llegó a ser el primero de la familia en tener educación en un
College. Ingresó en 1884 en la recién fundada John Hopkins University, donde realizó estudios
io
clásicos y se graduó en dos años. Abraham estimuló a su hermano mayor Simon para que
también estudiara. Éste último se destacó en el campo de la microbiología tanto como Abraham
lo hizo en el de la educación. Abraham quedó impresionado por el sistema de enseñanza de la
erg
John Hopkins, inspirado en el modelo alemán. Daniel Coit Gilman, el primer presidente de la
Universidad, le persuadió de la importancia que tenía la investigación original en todos los
campos de la enseñanza.
Cuando regresó a Louisville en 1886, Flexner enseñó en la “high school” local por espacio de
cuatro años. Creó después su propia escuela preparatoria, conocida como “Mr. Flexner School”
.S
entre cuyos objetivos figuraba el de preparar estudiantes para ingresar en los “colleges” del
este. Flexner desarrolló un modelo en el que apenas existían reglas, no había exámenes, buscaba
desarrollar las habilidades individuales de cada estudiante y fomentaba la automotivación. Fue
así como despertó el interés de Charles William Eliot, presidente de la Universidad de Harvard a
Dr
quien acabó conociendo. Escribió un artículo para la Educational Review, “A Freshman at

Nineteen”, en el que expuso sus métodos y sus ideas.
17
En 1905 cerró su escuela y se marchó a Harvard para completar su formación de graduado

cursando una especie de master sobre educación. Estudió sobre todo filosofía y psicología,
co
materias relacionadas con su interés en los problemas pedagógicos. Contó con la ayuda
financiera de su esposa, Anne Crawford, una escritora de teatro.
El sistema de enseñanza de Harvard no le impresionó demasiado y, tras recibir su título, marchó

a Europa, donde pasó un año en la Universidad de Heilderberg. En 1908 publicó su libro The
lan
American College: A Criticism que ataca frontalmente el sistema en enseñanza superior
americano.
Con el comienzo de siglo comenzó a haber un consenso en el país en lo relativo a la enseñanza

de la medicina: materias del currículo, requisitos de entrada, prácticas clínicas y de laboratorio,
oB
combinar investigación y docencia, y, por supuesto, integrarse en las universidades. Desde la
guerra civil, las escuelas de medicina habían realizado grandes progresos, pero necesitaban de
un consenso sobre los estándares de calidad y de contenido. Estos temas preocupaban al
Consejo de Educación Médica de la American Medical Association que, en 1906, investigó la
situación y recogió documentación al respecto. Dado que no era demasiado ético que la
Asociación se pronunciara sobre la educación médica, se invitó a la Fundación Carnegie para el
v
Avance de la Educación para que desarrollara un estudio semejante. Su presidente, Henry
Prichett aceptó la invitación y encargó el trabajo a Flexner.
sta
Flexner pensó que Henry Pritchett lo había confundido con su hermano y le dijo que él no era un
profesional de la medicina. Aquel le respondió que era precisamente lo que estaba buscando. Su
opinión era que el estudio no debía hacerse desde la perspectiva de los profesionales de la
medicina sino desde las posturas de un educador.
Gu
La Escuela Médica de la John Hopkins, fundada en 1893, tenía un modelo que para Flexner se
“adaptaba a las condiciones americanas y reunía las mejores características de la educación
médica inglesa, francesa y alemana”. La John Hopkins tuvo éxito con su lema “Aprender
haciendo” que modificaba los viejos métodos didácticos.
Otras universidades como Harvard y Michigan también habían actualizado sus escuelas de
io
medicina. Sin embargo, había un gran número de universidades menores y escuelas privadas con
niveles de calidad muy variables. En algunas de ellas se podía obtener el título en solo dos
semestres. Algunas apenas ofrecían formación práctica y en casi ninguna había laboratorios.
erg
Flexner recogió información de primera mano de todas las escuelas de Estados Unidos y Canadá,
un total de ciento cincuenta y cinco. En general era bien recibido en todas ellas, sobre todo por
el prestigio y los beneficos que les podía acarrear la Carnegie Foundation.
Flexner examinaba las condiciones de admisión, las instalaciones, los laboratorios, la
competencia del profesorado, los programas, etc.
.S
El informe final Medical Education in the United States and Canada se publicó en 1910 como el
Boletín número cuatro de la Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. Tuvo gran
repercusión en la prensa y comenzaron a sumarse voces que solicitaban cambios. Eso creó
también un clima financiero positivo. Muchas instituciones aceptaron su evaluación y sus
Dr
recomendaciones, pero las más pequeñas acabaron por cerrar. El modelo a seguir era el de la
John Hopkins, es decir, instituciones fuertes y poderosas, que formaran parte de la universidad y
18
donde los médicos y científicos tuvieran dedicación exclusiva a la enseñanza y la investigación de

calidad.
co
Flexner recomendó reducir el número de escuelas y, en consecuencia, el número de estudiantes.
Según él, se formaba a demasiados médicos para las necesidades del mercado. Treinta y una
escuelas podían hacer mejor trabajo que las 155 que había visitado, diferentes en calidad.
Sugirió que las escuelas médicas se articularan con las universidades; que se exigieran dos años
lan
de ciencias a los estudiantes que quisieran ingresar; integrar la enseñanza práctica en los
hospitales; creación de laboratorios y desarrollo de investigación; estructuración de los estudios
en materias básicas, propias de un preclínico, y materias de tipo clínico; fomentar la dedicación
exclusiva no sólo entre los profesores de materias preclínicas, sino también entre los clínicos.
Para Flexner no era rentable tener médicos incompetentes. Su idea de reducir las escuelas en
oB
zonas rurales y para los más pobres, especialmente negros, sería hoy muy polémica.
Flexner permaneció en la Fundación durante dos años más atendiendo consultas y asesorando a
las escuelas de medicina.
Hace una segunda publicación: Medical Education in Europe (1912). En 1913 fue nombrado
miembro de la General Education Board, primero como secretario auxiliar y luego como
v
secretario. Se trataba de un Fundación privada promovida por el magnate John D. Rockefeller.
Allí continuó su labor y también desarrolló programas filantrópicos para financiar la
sta
reorganización de muchas escuelas de medicina tanto públicas como privadas. Logro que
muchos ricos y poderosos donaran grandes sumas para la creación o mejora de las escuelas de
medicina.
En 1928 Flexner dejó la Fundación y siguió publicando, en 1930 apareció Universities. Convenció
Gu
a Louis Bamberger y su hermana para que donaran 5 millones de dólares para crear el Institute
for Advanced Study en Princenton. Flexner organizó el Instituto y fue su primer director. Esto le
permitió, por ejemplo, llevar a Albert Einstein a los Estados Unidos.
En 1940 publicó su autobiografía con el título I Remember: An Autobiography. Murió el 21 de

septiembre de 1959.
io
Ernest Amory Codman (1869/1940)
Nació en Boston, Massachusetts, el 30 de diciembre de 1869. (Este resumen biográfico se realiza

erg
con material obtenido de la biografía de William Mallon, Ernest Amory Codman: El resultado
final de una vida en Medicina) La familia había vivido mucho tiempo en Nueva Inglaterra, los
primeros conocidos Codman habían recibido una concesión de tierras en Salem, Massachusetts
en 1637. Según Mallon, "…la educación de Codman fue sin duda la de la clase culta de élite - los
brahmanes…". Codman entró en la Universidad de Harvard en 1887, se graduó cum laude en
.S
1891 y posteriormente ingresó en la Escuela de Medicina de Harvard. Durante su tiempo allí,

conoció y se convirtió en el mejor amigo de Harvey Cushing, el famoso neurocirujano. Viajó a
Europa y Egipto durante su tercer año, visitando centros en Londres, París, Berlín y El Cairo,
entre otros y estudió con Eduard Albert, profesor en Viena. Aunque terminó sus estudios en
Dr
1894 pasó su último año como interno en el Hospital General de Massachusetts y se graduó en
1895. Posteriormente, obtuvo el cargo de Asistente de Anatomía en MGH y fue aprendiz de
19
Francis Harrington, el Jefe de los Servicios Quirúrgicos (residencias formales como las que
conocemos en la actualidad no existían en aquellos días). Uno de sus primeros intereses fue el
co
radiodiagnóstico recién descubierto. En 1899 fue nombrado como el primer "skiagrapher"
(radiólogo) en el Hospital de Niños de Boston. Él era un autor temprano y prolífico, publicando
no sólo en radiología sino también en muchos aspectos de la cirugía general. En 1900 fue
nombrado Asistente en Cirugía Operativo Clínica. Fue, sin embargo, una persona bastante
lan
insistente, y quizás en parte debido a los desacuerdos con sus colegas, en 1911 renunció a su
puesto a tiempo completo en MGH y abrió su propio hospital: Hospital Codman. Él, sin embargo,
mantiene un puesto a tiempo parcial en el MGH hasta 1914 cuando renunció por completo, sin
duda, debido a la frustración porque el hospital se negó a aceptar el sistema de "End Result
oB
Cards", posiblemente una de las mayores contribuciones de Codman y por otro lado, que Mallon
declaró que era "un maníaco obsesionado".
La idea era simple: La noción de sentido común por la cual cada hospital debe seguir a cada
paciente que trata y por el tiempo suficiente para determinar si el tratamiento ha sido exitoso, y
luego para preguntar: "Si no es así, ¿por qué no?" con el fin de prevenir fallas similares en el
v
futuro. Si bien no es, obviamente hoy, una posición controversial, es obvio que pocos hospitales
sta
o consultorios médicos, de hecho, siguen a los pacientes y en los días de Codman la sugerencia
fue particularmente inflamatoria desde que decidió que el sistema debe ser utilizado para juzgar
a los cirujanos y determinar las promociones (en lugar de antigüedad).
Codman era activo a nivel nacional e internacional en diversas organizaciones profesionales. Fue
Gu
miembro fundador de la Sociedad Americana de Cirugía Clínica (más tarde para convertirse en la
Sociedad de Cirugía Clínica) en 1903. Esto fue una década antes de que el Colegio Americano de
Cirujanos fuera planeado en 1912 y se estableció formalmente en una reunión del Congreso
Clínico de Cirujanos en América del Norte en Washington, DC, en 1913. Él estaba íntimamente
involucrado con los primeros intentos de estandarizar los hospitales. Sin embargo, tal vez debido
a su naturaleza insistente, a menudo irritaba a sus colegas.
io
Codman publicó más de 100 artículos y libros. Tal vez, además de sus trabajos sobre los tumores
los más conocidos son sus contribuciones al hombro. Él también tiene una fama considerable
erg
epónimo: "tumor de Codman ", "el triángulo de Codman", "ejercicios de Codman", "signo de
Codman", "la paradoja de Codman", "bursa de Codman".
La idea de Codman del resultado final se desarrolló entre 1902, cuando publicó su primer intento
de analizar los resultados finales en la literatura en 1910.
.S
En estrecha relación con su idea de un Sistema End Result (que contenía datos demográficos
básicos de cada paciente tratado, junto con el diagnóstico, el tratamiento que se le brindó, y el
resultado de cada caso. Cada paciente fue seguido durante al menos un año para observar los
resultados a largo plazo), Codman desarrolló el primer registro describiendo una manera de
Dr
seguir a los pacientes a nivel nacional.
20
Además del propósito principal del registro (para responder preguntas clave sobre el
tratamiento), señaló una serie de "subproductos", uno de los cuales era un "más o menos
co
aceptable clasificación estándar" (Los criterios de diagnóstico para sarcoma osteogénico estaban
lejos de ser claros y al citar un estudio anterior Codman observó que de 148 casos referidos para
el sarcoma de hueso, sólo 68 pudieron ser confirmados como "newgrowth maligno de origen
óseo") Codman mismo propuso entonces 25 exámenes clínicos, radiográficas, y los criterios
lan
diagnósticos histológicos.
Codman fue también un pionero de la salud pública, el estudio de los resultados del hospital
para determinar la forma en que se podrían mejorar. Codman escribió: "Creemos que es el
deber de todos los hospitales, para establecer un sistema de seguimiento, de modo que en la
oB
medida de lo posible, el resultado de todos los casos estará disponible en todo momento para la
investigación de los miembros del personal, los síndicos de quiebra o administración, o por otros
investigadores o estadísticos autorizados ".
El concepto de un registro ya está bien desarrollado Codman estaba muy por delante de su
v
tiempo. Su concepto que el resultado final es, sin duda el precursor de la actual "medicina
basada en la evidencia" (MBE). Su razonamiento para establecer registros es tan convincente
sta
hoy como entonces.
Fue un defensor de la reforma del hospital y es el fundador reconocido de lo que hoy se conoce
como la gestión de los resultados en la atención al paciente. Codman fue el primer médico
estadounidense para seguir el progreso de los pacientes a través de sus recuperaciones de una
Gu
manera sistemática.
William Henry Beveridge (1879/1963)
Nació el 05 de Marzo de 1879 en Bengala, India

io
Fue el primer Barón de Tuggal; Rangpur, 1879 - Oxford, 1963. Economista británico. Trabajó en
investigaciones centradas en los problemas del desempleo y del estado del bienestar y tras la
publicación del informe Social Insurance and allied services en 1942 (más tarde conocido como
erg
"Informe Beveridge"), fue reconocido como un pionero en el desarrollo de los modernos

sistemas de Seguridad Social.
Hijo de un funcionario (Juez en el Servicio Civil) de la administración británica en la India, se

formó en la London School of Economics, entre 1903 y 1904, formándose como abogado.
.S
En la primera década del siglo XX ya demostró interés en problemas sociales, como el desempleo
o la situación de las clases más desfavorecidas. Fue prominente durante el gobierno liberal
(1906 – 1914) asesorando a David Lloyd George en las pensiones de vejez y el seguro nacional.
En 1909 participó, junto con Sidney y Beatrice Webb, en la comisión que publicó el "Informe de
Dr
la minoría", primer esquema para el establecimiento de un plan orgánico de Seguridad Social.
21
Entre 1909 y 1916 dirigió el Labour Exchange y en 1919 asumió la dirección de la London School
of Economics. En el tiempo en que Beveridge se mantuvo al frente de la institución, la LSE estuvo
co
en la vanguardia de la investigación sobre ciencias sociales y acogió entre sus aulas a los
economistas y sociólogos más destacados de la época.
Durante la primer guerra mundial se involucra en la movilización y el control de mano de obra.
lan
Para 1919 se convierte en director de la London School of Economics permaneciendo en ese
cargo hasta 1937.
En 1941 se le encarga el informe sobre las reformas a realizar para la reconstrucción de Gran
Bretaña luego de la segunda guerra mundial, presenta el informe en 1942 y le recomienda al
oB
gobierno que debe luchar contra los “males gigantes”:
Indigencia
Enfermedad
Ignorancia
v
sta
Suciedad
Ociosidad
Para 1945 el Partido Laborista derrota al Partido Conservador de Churchill, el nuevo Premier,
Gu
Clement Attle, anuncia que llevaría a cabo el presentar el estado de bienestar descripto en el
informe de Beveridge de 1942. Incluyendo el establecimiento de un Servicio Nacional de Salud
en 1948 con tratamiento médico gratuito para todos, introduciendo el concepto “seguridad
social” para que la población esté protegida “desde la cuna hasta la tumba”. Parte de esta
creación se desarrolla sobre lo iniciado por Lloyd George en 1911 con el sistema nacional de
seguros.
io
Los trabajadores y empleadores debían hacer contribuciones semanales logrando beneficios

mayores que los precedentes.
erg
En 1946 se convirtió en líder de los liberales en la Cámara de los Lores.
Fallece el 16 de Marzo de 1963.
Entre otros, estas personalidades dieron la sustancia histórica para desarrollar la Auditoría
Médica tal como la pretendemos en la actualidad y proyectada al futuro como herramienta
.S
indispensable para garantizar y mantener la calidad en la atención médica.
Durante la segunda mitad del Siglo XX se desarrolló y adecuó la Auditoría Médica con
orientación a la calidad en base a la ciencia médica aplicada sobre la población para el recupero
Dr
de su estado de salud. Las circunstancias socio económicas de algunos países forzaron a que se
22
diera prioridad al costo monetario de las prestaciones aunque su escenario fuera el de BIEN y
DERECHO, la desigualdad se profundizaba y la equidad se disolvía.
co
La Salud pública contaba con la experiencia, datos y acerbo académico para construir
información y cooperar con las políticas sanitarias de cada gobierno. La Auditoría médica quedó
limitada a la recolección de datos en el terreno asistencial y focalizar el análisis de lo actuado en
lan
términos económicos. Esto hace que el concomitante crecimiento de la informática, se cuente
con herramientas de gestión más orientadas a lo monetario (económico y financiero) que a lo
estrictamente médico, actualmente nos encontramos en el proceso de integración para lo cual
los médicos somos quienes debemos incorporar a nuestro qué hacer el concepto de
“Interdisciplinario” en lugar del mecanismo “multidisciplinario” al que estamos acostumbrados
oB
por nuestra propia formación como médicos.
El conocimiento creciente y dinámico de la Medicina (actualización académica y tecnológica)

lograba encarecer más el recupero del estado de salud para quienes lo financiaban (Salud
pública o sector privado) aunque sus alcances eran necesarios y justificados; los Profesionales de
v
la salud fueron catalizadores de este proceso económico/sanitario en su afán de aplicar “lo
nuevo” y por ende “no previsto” por parte de los financiadores.
sta
Se inician las “excepciones” por distintas razones aunque no siempre la causa médica era la que
justificara su correspondencia. Estas excepciones encarecían el servicio y fijaban antecedentes
para futuras demandas de ese tipo de BIEN y DERECHO.
Gu
El médico conoce sus ingresos por la práctica pero generalmente desconoce la estructura de
costos de cada procedimiento y cómo impacta en el número monetario final del servicio ofrecido
(venta). Tomaré en forma simple un ejemplo:
Colelitiasis con indicación médica programada de Colecistectomía:

io
Antes de la Colecistectomía laparoscópica (Colelap) el promedio de días de estada en una

institución prestadora (pública o privada) podía estar comprendida entre 3(tres) y
7(siete) días para casos sin complicación. Giro cama: 52.14 (exclusivamente para
erg
Colecistectomía convencional de siete días de estada sin complicaciones).
 Luego de la aparición de la Colecistectomía laparoscópica (Colelap) el promedio de

estada para un procedimiento de este tipo es de 12(doce) a 24(veinticuatro) horas, de no
mediar complicaciones. Giro cama: 365 (exclusivamente para Colecistectomía
laparoscópica de un día de estada sin complicaciones).
.S
Para reducir el tiempo de estada hospitalaria en sólo este ejemplo, al menos intervinieron los
siguientes elementos:
Dr
 Idoneidad profesional acreditada del Cirujano.
23
 Medio socioeconómico del paciente: Mínimo contar con agua segura para el consumo,
accesibilidad a su domicilio y un grupo social de pertenencia que contenga en esta
co
distinta situación de salud.
 El techo hospitalario debe contar con equipamiento y personal entrenado para este
procedimiento.
 Baja tasa de complicación postquirúrgica.
lan
En ambos ejemplos los otros elementos necesarios para el procedimiento no sufrieron
modificación para la etapa diagnóstica pero sí se acortaron tiempos de espera de resultados
dado la tecnología con que se cuenta en la actualidad para evaluar el Riesgo quirúrgico.
oB
También es cierto que dado distintas pautas culturales de algunas comunidades la
hospitalización era tardía por lo tanto más compleja y urgente. La financiación del sistema podía
estar en crisis por variables económicas, potenciando lo anterior y nutriendo un círculo vicioso.
v
Continuando el ejemplo de la Litiasis vesicular, repasemos la etapa previa, la que con exámenes
complementarios (Ultrasonografía) ratifica la presunción clínica:
sta
 Colelitiasis antes de la Ecografía, requería realizar un estudio de unos 20(veinte) minutos,
la Colecistografía que a su vez requería de una preparación previa, pudiendo informarse
el resultado a las 24hs, salvo “excepciones” o urgencia. No podía realizarla el sector de la
población alérgica al Iodo.
Gu
 Colelitiasis luego de la Ultrasonografía, la preparación previa es sencilla, el estudio

ecográfico demora 10(diez) minutos en manos adiestradas y retinas entrenadas en estas
imágenes, el resultado puede ser inmediato sin “excepción” se debe agregar que un
Profesional de experiencia en ese mismo estudio puede llegar a inferir otras patologías
concomitantes de la cavidad abdominal.
io
Como anécdota y para el mismo caso de la Litiasis vesicular, en las últimas décadas del SXX se
debía “justificar” la indicación de Colelap ante la Auditoría médica de muchos sistemas de
erg
financiamiento de servicios de salud y era habitual que por distintos criterios no se autorizara el
procedimiento y la realización era por la vía tradicional desde cara anterior de abdomen (Incisión
de Kocher o Incisión paramediana). En la actualidad el cirujano debe “explicar” por qué realizaría
el procedimiento por la vía convencional.
.S
¿Por qué este antes y después tan reciente? cuando llega la Colelap a nuestro medio se requería
una experiencia comprobable (se traducía en mayores honorarios), contar con el equipamiento
adecuado para el procedimiento (Capital en riesgo) y evaluar de algún modo si el Paciente tenía
condiciones mínimas de higiene y seguridad en su domicilio para retornar al mismo a las
Dr
veinticuatro horas de realizado el procedimiento quirúrgico, en algunos centros asistenciales del

continente americano, el egreso del techo hospitalario es a las doce horas.
24
Todo hacía que la Colelap como procedimiento en sí mismo fuera más rentable en términos
económicos para el Cirujano y la estada del paciente más acotada (menor gasto para el techo
co
hospitalario), ambas partes estaban conformes. El financiador (público o privado) mejoraba sus
egresos y evitaba gastos por complicación, el paciente y su núcleo social de pertenencia
recuperaban rápidamente su funcionamiento hogareño tal como lo tenían estructurado.
Más recientemente se comenzó a “aplanar” el honorario para esta cirugía que se tomó de
lan
ejemplo como respuesta al contar con mayor oferta de Profesionales capacitados y entrenados,
sin que se modificara la estada o pensión.
v oB
sta
Gu
io
erg
.S
Dr
25
ANTROPOLOGÍA
co
De sus ramas, la Antropología médica es un subcampo de la Antropología Social y de la
Antropología Cultural, sería la ciencia que estudia el entendimiento del hombre acerca de la
lan
salud y de cómo enfrentar la enfermedad.
El hombre actual hereda hábitos gregarios desde incontables generaciones precedentes; la

observación de fenómenos que alteraban el equilibrio de la salud y de cómo el entorno le
impactaba, es antiquísimo, Hipócrates ya teorizaba sobre ello y en otras culturas
oB
contemporáneas quizá no era nada novedoso.
La Antropología Médica, ya abandonada como materia de grado en las escuelas de medicina, dio
luz al entendimiento de la "etnomedicina" y encontró una relación entre el conocimiento mágico
de los curanderos y sanadores tribales desde un evidente empirismo con la acción farmacológica
de principios activos que había en las plantas que utilizaban para recuperar la salud.
v
América morena tiene en la actualidad la convivencia de conceptos ancestrales y transculturales
sta
como en distintas y distantes partes del mundo moderno.
Los últimos quinientos años aportaron lo que mencionara como transculturalización sin perjuicio
de los avances tecnológicos que trajera y sin hacer mención a su costo. A fin de evitar entrar en
temas ajenos al presente, me referiré a la Medicina tal como se la considera en el Occidente
Gu
actual y de carácter alopático, también llamada: Biomedicina, conviviendo con la

“Etnomedicina”.
Todos conocemos la definición de Salud de la OMS (1946):

io
"La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la

ausencia de enfermedad o dolencia."
Cómo recuperar la salud es el objetivo de la Medicina, cómo evitar que se pierda este estado es
erg
el objetivo esencial, los procesos que involucre recuperar el estado de salud es un tema
discrepante en occidente, en realidad la comunidad médica comparte mayoritariamente los
criterios diagnósticos y terapéuticos sin embargo hay una diferencia que tiene más que ver con
la forma en que se utilice para su financiamiento y esto repercute en el concepto de "equidad"
¿por qué hacer mención a esto en el título antropología?
.S
Es que el enfoque que le demos, dará mayor significancia a elementos concurrentes a la salud y
no determinantes que se vinculan a la experiencia social, cultural e histórica de cada población:
Concepción anglosajona de Salud: es un BIEN
Dr
Concepción latina de Salud: es un DERECHO

Me permitiré transcribir las definiciones de la Real Academia Española de estos vocablos:
26
bien. (Del lat. bene, bien).
co
1. m. Aquello que en sí mismo tiene el complemento de la perfección en su propio género, o lo
que es objeto de la voluntad, la cual ni se mueve ni puede moverse sino por el bien, sea
verdadero o aprehendido falsamente como tal.
2. m. Utilidad, beneficio. El bien de la patria
lan
3. m. Patrimonio, hacienda, caudal. U. m. en pl.
4. m. Fil. En la teoría de los valores, la realidad que posee un valor positivo y por ello es
estimable.
oB
5. m. ant. Caudal o hacienda.
6. m. pl. Der. Cosas materiales o inmateriales en cuanto objetos de derecho.
derecho, cha. (Del lat. directus, directo).
v
1. adj. Recto, igual, seguido, sin torcerse a un lado ni a otro. Esta pared no está derecha
sta
2. adj. Justo, legítimo.
3. adj. Fundado, cierto, razonable.

Gu
Según entendamos la Salud como BIEN o cómo DERECHO será la postura que se tenga para fijar
las políticas de equidad en la Salud pública.
Esta diferencia ubica en distintas zonas al sistema de salud (Público o privado) y al paciente. Se
debe tener presente que el Médico es efector, actor o partícipe del sistema y potencialmente
paciente.
Esto define muy sintéticamente tres escenarios:
io
 La Salud es un BIEN, quien tiene los medios accede.

erg
La Salud es un DERECHO, quien sea sujeto de derecho accede en igualdad de

condiciones.
 La Salud es un BIEN y DERECHO, todo sujeto puede acceder tenga o no los medios.
Cuando se trata de un BIEN la medición y control tiene sustancia exclusivamente económica, de

.S
sus resultados se interpreta la calidad recibida en el proceso de recuperación de la Salud.
Cuando es un DERECHO la medición y control se realiza por los resultados obtenidos en términos
sanitarios como Indicadores, Tasas e Índices, los mejores resultados serán los que se estimen de
Dr
mejor calidad.
Ambos escenarios son algo exclusivos ya que sin medios no se accede a lo mismo y sin ser sujeto
de derecho tampoco.
27
La fórmula de BIEN y DERECHO permitirá ser inclusiva, equitativa aunque tampoco es igualitaria
en nuestro medio, pero permitirá medir y controlar los procesos y resultados obtenidos en todos
co
los ámbitos en que se desarrolle la actividad, de ambas concepciones se tomarán variables,
herramientas y se construirá la Tecnología administrativa necesaria dónde el objetivo esencial de
la Prevención sólo se altere por cumplir con los procesos adecuados para lograr la definición de
Salud de la OMS cuando un individuo la pierda.
lan
Esta convivencia conceptual en Occidente, es contemporánea y asimétrica, en virtud del grado
de desarrollo que cada país haya logrado y el nivel científico, académico y moral de sus
Profesionales de la Salud.
oB
Las realidades sanitarias de cada lugar, región, país tienen que convivir con la "etnomedicina"
entre otras raigambres culturales que podrían desarrollarse conjuntamente si la distribución de
recursos y factores fuese equitativo aunque no fuesen igualitarios.
La equidad hablará de los procedimientos en sí mismos y la igualdad, del tipo de acceso a esos
v
procedimientos; quienes realizaren los procedimientos (Profesionales de la Salud)
desempeñarán su tarea acorde a su formación y valores, la efección de los procedimientos será
sta
la misma se realice dónde fuere y podrá medirse y controlarse de igual modo y manera.
La Medicina occidental tal como la conocemos queda vinculada a la Antropología médica por
considerar la causalidad de la enfermedad en relación con el medio, pero a diferencia de creer
en que hay un sistema médico por cada cultura, tiende a unificar criterios con base científica,
aunque no se la considere una "ciencia dura" al menos lleva como ciencia menos de dos siglos,
Gu
luego de los distintos pasos que dio desde la magia hasta entonces y de allí a la actualidad.
Con la complejidad de la sociedad moderna, la Medicina hizo una división de su qué hacer o
trabajo, creando especializaciones; al tiempo que se convirtió el sistema externalizado en uno
internalizado. Su origen y motivo estuvo vinculado a darles servicios a los individuos más pobres
io
y necesitados.
La evolución más reciente la presenta de un modo muy convergente con la cultura capitalista
erg
donde los pacientes son los "consumidores" o "usuarios" y quienes trabajan en los centros
asistenciales "venden" de algún modo un servicio médico, dicho de otro modo existe un cliente
con necesidad y un sistema que la satisface a cambio de algo que traduce o es directamente un
valor monetario.
Entre la concepción "Biomédica" o Medicina occidental y la Antropología médica más moderna

.S
se realizaron tareas de programas de salud comunitarios en minorías étnicas y culturales y con la

evaluación etnográfica y cualitativa de instituciones sanitarias, experiencias en Canadá, EUA,
México y Brasil porque de algún modo cada uno de estos países la consideraron de interés para
Dr
la Salud pública, más allá de sus sistemas y conceptos sociales, políticos y económicos.
28
El mejor aporte es el síndrome cultural, es un término de antropología médica referido a cierto

desorden psicosomático que se reconoce como una enfermedad que afecta a una comunidad o
co
cultura en particular y no se encuentra en otros grupos sociales y culturales distintos al lugar en
dónde se lo detectó, aunque pudiere haber similitudes.
Debemos conocer lo que pueda estar más allá de nuestra práctica y dentro de nuestro alcance
para definir la propia postura ante el desafío que implica saber qué y cómo medir lo por hacerse
lan
y por actuar dentro de nuestra profesión.
Entrevista al Dr. Francisco Maglio (Médico y Antropólogo Argentino):
Publicada por la Sociedad Argentina de Medicina Antropológica en diciembre de 1999 nos deja
oB
unas interesantes reflexiones y definiciones:
"... 1. ¿Qué es tener un enfoque antropológico de las mal llamadas ciencias médicas y ciencias
paramédicas?
La ciencia de la salud es una sola: investigación y aplicación de recursos humanos, técnicos y
v
materiales para la prevención y curación de enfermedades y para la promoción de la salud,
sta
entendiendo a ésta como un derecho personalísimo de todas las personas. En esta inteligencia es
tan útil y digno un Premio Nobel como el trabajo de una mucama lavando el piso de un quirófano
(primerísima línea en el control de infecciones hospitalarias).
Separar ciencias médicas y paramédicas (enfermeros, farmacéuticos, kinesiólogos, etc.) no es

una diferencia epistemológica, es una ideología connotada moralmente para subestimar (y
Gu
estigmatizar) todo aquello que no sea medicamente "puro". Es una manifestación más del
modelo médico hegemónico. Debemos asumir todos los que trabajamos en salud como equipo,
sin ningún tipo de sometimiento de unos sobre otros, un espacio, una gestión transdisciplinaria
donde saberes y poderes circulen simétricamente, donde el paciente sea un fin en sí mismo y nos
un medio para la docencia o la investigación, donde tanto los trabajadores de la salud como los
enfermos sean considerados personas y como tales, tengan dignidad y no precio.
io
2. ¿Qué diferencia existe si es que existe, entre Medicina Antropológica (M.A.) y Antropología
Médica (A.M.)?
erg
La A.M. es una rama de la antropología social que estudia e investiga el proceso salud-
enfermedad-atención como la articulación entre construcciones sociales y médicas con relaciones
hegemónicas. Nos enseña que dicho proceso opera desde relaciones de poder y con sentido de
orden moral. Es un producto de esas relaciones: hay enfermos que se merecen estar enfermos.
.S
Dichas relaciones hegemónicas condicionan y determinan las variables biológicas: un recién

nacido puede tener genéticamente un índice intelectual de 100, pero si en los primeros años de
vida no recibe un aporte proteico adecuado, llegará a la adolescencia con un índice de 40 ó
menos, lo que a su vez lo determinará genéticamente. La relación fenotipo-genotipo es un
Dr
producto cultural.
29
La M.A. abrevando en la A. M. Es un enfoque filosófico del ejercicio de la medicina. Considera al

paciente como una realidad somato-psico-socio-cultural y no meramente como un conjunto de
co
síntomas y signos.
No es una especialidad más, es la medicina, es volver a la concepción y a la práctica de la

medicina hipocrática. En el juramento hipocrático original hay un párrafo esclarecedor: "Iré en
lan
beneficio del paciente para liberarlo de todo agravio y de toda injusticia".
Esta concepción de la medicina estuvo vigente hasta el siglo XIX donde se genera un modelo
anatomo-patológico donde los conflictos sociales se trasforman en patologías individuales, a
través de un proceso de medicalización, desentendiéndose del Estado y la sociedad de sus
oB
responsabilidades.
La medicina pasa a cumplir funciones de normatividad social, disciplinamiento y estigmatización.
La M.A. intenta cambiar ese modelo médico hegemónico, por otro cuyo objetivo sea más que
estar con el enfermo, estar del lado del enfermo.
v
sta
3. ¿Cuáles son a su criterio las "ventajas" del enfoque antropológico de la medicina?
Las ventajas son recíprocas. Ya no se trata de un infarto que se enfrenta a un cardiólogo, o una
peritonitis que se enfrenta con un cirujano. Se trata de un encuentro entre una confianza y una
conciencia (parafraseando a Orgaz).
Gu
Son dos personas, dos seres humanos, que mediatizados por una sociedad quieren revertir una
situación de injusticia-enfermedad por otra de justicia-salud.
La M.A. no reniega de la tecnología, pero sí de la tecnocracia.

io
En palabras de nuestro maestro el Dr. Marcos Meeroff, se trata de una tecnodemocracia: una
tecnología al alcance de todos y no un reducto de pocos.
erg
Las ventajas además, significa que el médico sin desechar la "tekné" (en palabras de Sócrates) la
planifica con un "medeos", esto es una persona que cuida a otra persona y además la cura. Este
encuentro "personal" es un crecimiento tanto para el enfermo como para el médico. Es la
"yoidad" que se construye a partir de la "otredad" en la reciprocidad de un encuentro único e
irrepetible.
.S
En este encuentro el médico descubre la otra mirada, es decir la mirada del enfermo sobre su
propia enfermedad. Es una subjetividad que incorpora al saber médico simbolidades que la sola
mirada biológica no la pesquisa.
Dr
Este conocimiento permite al médico incorporar en el tratamiento la eficacia simbólica que más
allá de una simple sugestión, actúa por los mismos mecanismos físico-químicos que eficacia
30
biológica. Es un sanar que incluye un curar. No solamente un interrogatorio, es un escuchatorio,

no es solamente un palpar, es también un tocar.
co
4. ¿Qué futuro le ve a esta concepción de la medicina y, por ende a la sociedad a la que Ud.
pertenece?
lan
Todo futuro es una construcción del presente. En este sentido intuyo un futuro promisorio,
porque estamos asistiendo a una palpable necesidad tanto de pacientes como de trabajadores
de la salud, de revertir este modelo médico hegemónico que nos encierra como "co-sufrientes" de
un modelo ideológico que instrumenta la economía para perseguir fines políticos y sociales de
concentración de riqueza, saberes y poderes (en consecuencia de salud) en unos pocos con
oB
exclusión de muchos.
Nuestra Sociedad tiene apenas dos años, pero lo que comenzó como un sueño hoy es un concreta
y saludable realidad. Conformada por médicos, enfermeras, farmacéuticos, antropólogos, en fin
por todos los integrantes del equipo de salud, se observa que en nuestras reuniones mensuales
en la Asociación Médica Argentina son cada vez más los que se integran y participan. Es nuestra
v
intención incorporarnos al Instituto Universitario de la mencionada Asociación, donde desarrollar
cursos, talleres y otras actividades docentes. Como una posibilidad también de futuro, contamos
sta
con nuestra filial, en La Plata que en 1999 organizó con singular éxito un curso sobre Medicina de
la Persona y las 1as. Jornadas de Medicina Antropológica. De ellas surgió para el 2000 un
encuentro entre estudiantes de medicina y de antropología para reflexionar y operar sobre esta
temática. Mira, si hay futuro.
Gu
5. ¿Qué le diría, por último, a todos los jóvenes y no tan jóvenes que lo siguen en sus charlas,
no sólo a sus colegas médicos, sino también a los de otras disciplinas y sobre todo a los
pacientes cualquiera sea su condición o su profesión?.
El mensaje para todos sería el siguiente: la salud no es una gracia que se concede, es una
io
obligación del estado coordinando los recursos de los distintos sub-sectores para cumplir los
requisitos éticos fundamentales en la distribución de los recursos: universalidad, igualdad,
equidad, participación comunitaria y solidaridad.
erg
Tanto los trabajadores de la salud como la comunidad toda (los auditores "naturales" de nuestra
actividad) trabajar solidariamente para no quedar sólo en lo reivindicativo, ir más allá, a un
pasaje a través de las acciones de salud, a la concreción de la aspiración humana (y de tan
humana, divina) de una sociedad (en el sentido de Ricoeur) donde se apunte a una vida buena,
con y para los demás, en instituciones de justicia que señalen los límites entre diferencias
.S
aceptables u diferencias moralmente intolerables.
Planteo la solidaridad más que como la mejor posibilidad, la única posibilidad porque como bien
señalaba Luciano di Crescento: "las personas somos ángeles con una sola ala, la única forma de
Dr
volar es abrazándonos".
31
Dentro de este mensaje, el otro pilar es la esperanza, aún en aquellas pequeñas cosas: una sola
estrella, la más pequeña, convierte una noche en un cielo.
co
Esa esperanza que llevó a los nenes de Auschwitz frente al perverso horror de los crematorios
(sabiendo que era su destino) como mensaje póstumo a dibujar mariposas. Qué mensaje de
trascendencia: el gusano que deja de reptar para convertirse en la esperanza de las alas de una
lan
mariposa.
La misma esperanza de encontrar bajo la baldosa más ruin, el milagro de un yuyito que nace.
Solamente hace falta levantar la baldosa.
oB
Finalmente, como trabajadores de la salud, ser denunciantes de las injusticias como camino a la
justicia; no silenciarnos, porque como les espetaba santa Catalina de Siena a los obispos de
entonces: "Por su silencio, hay corrupción".
Entonces, como denunciantes de las injusticias asumimos en una nueva función profética: hasta
ahora hemos confortado a los afligidos, llegó el momento de afligir a los confortados..."
v
sta
Ahora, con algunos conceptos que denotan una Biomedicina o Medicina Occidental proteiforme,
de alcances desproporcionados en algunas oportunidades e insuficientes en otras, debemos
acordar íntimamente una concepción y postura para nuestro qué hacer, algunos conceptos y
vocablos serán entre molestos a hirientes porque simplemente no nos han pertenecido, pero ya
le pertenecen a la Sociedad y nosotros andamos en ella. No seremos jueces ni verdugos del
accionar de nuestros pares, tampoco testigos de sus actos médicos, seremos una manera
Gu
distinta de hacer una parte de la Medicina para bien del conjunto humano.
Nada es por siempre un "lecho de rosas" y dentro de este capítulo, para nada técnico, para
muchos aburrido o ecléctico, para quienes en algún futuro lean estas líneas, sepan que me
alienta el deseo de hacerles pensar en algo más, pero continuando con la prosa me extenderé
otro tanto en antecedentes, anécdotas y la experiencia personal.
io
Aún recuerdo vívidamente mis primeros años de ejercicio profesional y Auditoría Médica, en mi
país de origen (República Argentina) por aquel entonces teníamos una realidad social, política y
erg
económica muy particular, la Auditoría Médica se enfocaba en el interés económico y sólo era
importante discernir entre "Justificado" y "no justificado" como asimismo entre "corresponde" y
"no corresponde", debía enfrentarme a diario varias veces con lo actuado por Médicos expertos,
en general mayores que yo y en muchos casos algunos habían sido Docentes en mi carrera
(Profesores, Jefes de Trabajos prácticos, Instructores, etc.) de distintas especialidades y en mi
.S
caso con muy poca experiencia. Vivía en un conflicto permanente y recibía abundantes
desplantes de su parte como quejas de su accionar por parte de pacientes y familiares.
Era considerado un "Médico de escritorio", sin embargo esta tarea la realizaba en horario extra a
Dr
mi ejercicio profesional asistencial y de formación. Fue entonces cuando me juramenté cumplir

con dos pilares fundamentales para continuar:
32
1. Evitar el abandono de la tarea asistencial por más mínima que fuera su carga horaria en la
semana, eso me permitía estar cerca de la realidad y no atrapado en el escritorio.
co
2. Buscar, aprender y si fuera necesario crear, métodos objetivos para desempeñar la
actividad en una forma equitativa e igualitaria en todo medio a donde me tuviera que
desempeñar.
lan
El objetivo era encontrar denominadores comunes entre lo actuado y que los mismos fueran
coherentes y consistentes con el conocimiento teórico, les recuerdo que la tarea de lectura,
investigación y formación no estaba facilitada por los medios y recursos con los que hoy
contamos como por ejemplo la Internet, la telefonía celular o la accesibilidad a los sistemas
oB
informáticos de gestión, todo se construía a diario, se discutía periódicamente y se continuaba
actuando en consecuencia.
El concepto de guías clínicas, manuales de procedimientos, gestión, gerenciamiento,

administración, etc. eran foráneos a la carrera de medicina e incluso a nuestra propia cultura.
Imaginen lo que significaba entonces la palabra cliente, usuario, marketing, satisfactor, mercado,
v
etc. Todo lo cotidiano del ejercicio, era sintetizado en diagnogramas o en algoritmos de
tratamiento con conocimiento teórico y a veces equívoco de términos de la Salud pública que
sta
uno había despreciado durante los años del pregrado como ser Índices, Tasas, Indicadores, etc.
Tuve la inmensa dicha de contar, aunque fueran pocos, con invalorables "maestros" que me
guiaron y acompañaron hasta donde pudimos compartir el tiempo y el espacio del trabajo.
Gu
Para que en la íntima humildad cada uno construya su perfil de acción con la totalidad de esta
obra, les comento brevemente con qué herramientas se construye, es un ejercicio intelecto
mental y periódico (digamos anualmente) que se basa en seis preguntas:
 ¿Qué debo hacer?

io
 ¿Cómo hacerlo?
 ¿Cuándo se hace?
 ¿Para quién lo haré?
erg
 ¿Dónde lo realizaré?
 ¿Por qué lo hago?
Finalmente con el paso del tiempo las respuestas no cambian respecto de la primera vez pero
habrán crecido sus fundamentos.
.S
Para iniciar la tarea, seguramente es mejor responderse ante una situación planteada: ¿Se
justifica? ¿Corresponde? y allí se comienza a corroborar la inexactitud de la Medicina (No es una
ciencia dura, es en definitiva una ciencia joven) y a comprender que nos han formado esperando
Dr
resultados en vez de enseñarnos a disfrutar y cuidar de los procesos que llevan a esos
resultados, ese fue nuestro paradigma pedagógico durante la carrera, hoy, se está modificando.
33
Todos los procedimientos para una misma afección serán tan similares que parecerán idénticos,
en cambio, la misma afección será muy distinta en cada individuo y quien la aborde será un
co
colega que estará irremediablemente solo con su conciencia e intencionalidad en un momento
único e irrepetible.
La postura personal frente a la actividad a desarrollar será determinante, si las respuestas a las
lan
seis preguntas son comprometidas con la vocación médica verdadera, el año será de crecimiento
en distintos planos; si las respuestas tienen que ver con otros valores el año será tortuoso.
Contribuir a la mejora de un sistema aplicando una metodología de revisión y crecimiento

permanente en bien de quienes son la razón de existir (Pacientes) y del contenedor de nuestra
oB
actividad (Instituciones y Gobierno) nos hará vocacionalmente útiles sintiendo el inmenso placer
de participar en un proceso de cambios y crecimiento continuo.
v
sta
Gu
io
erg
.S
Dr
34
SALUD PÚBLICA
co
La definición más conocida señala que es una rama de la medicina cuyo interés fundamental es la
preocupación por los fenómenos de salud en una perspectiva colectiva.
lan
La Salud Pública definida por Winslow en 1920 es: “la ciencia y el arte de prevenir las
enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física mediante esfuerzos
organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las infecciones de la
oB
comunidad y educar al individuo en cuanto a los principios de la higiene personal; organizar
servicios médicos y de enfermería para el diagnostico precoz y el tratamiento preventivo de las
enfermedades, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada individuo de la
comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud."
v
En 1990, Milton Terris propone algunas modificaciones: “La ciencia y el arte de prevenir las
dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental,
sta
mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las
enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los
principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegura a
cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud.
Gu
Como especialidad no clínica de la medicina esta disciplina enfoca el tema de la salud en un

contexto colectivo, buscando mediante la aplicación de diversos enfoques de intervención, influir
positivamente para evitar la ocurrencia de enfermedad."
io
" La salud pública se dedica al logro común del más alto nivel físico, mental y social de bienestar y
longevidad, compatible con los conocimientos y recursos disponibles en un tiempo y lugar
determinados. Busca este propósito como una contribución al efectivo y total desarrollo y vida del
erg
individuo y de su sociedad." J. H. Halton
La Asociación Médica estadounidense la definió como:

.S
"La Salud Pública es el arte y la ciencia de mantener, proteger y mejorar la salud de la población,
mediante esfuerzos organizados de la comunidad.
Incluye aquellas medidas por medio de las cuales la comunidad provee servicios médicos para
Dr
grupos especiales de personas."
35
Para las distintas formas de definir Salud Pública:
co
 Clásica: En la primer definición el término “pública” se lo equipara con la acción
gubernamental.
 Winslow: La segunda incluye la participación de la comunidad organizada.
lan
 Terris: La identifica más con los llamados “servicios no personales de salud”, aquellos
que se aplican al medio.
oB
 La Asociación Médica de EUA: Amplia al anterior, en tanto se le añaden servicios
personales de naturaleza preventiva dirigidos a grupos vulnerables.
Alcances de la Salud Pública:
 Acciones de saneamiento ambiental.
v
sta
 Prevención de las enfermedades y sus consecuencias.
 Actividades relacionadas a proporcionar cuidados integrados de salud.

Gu
 Actividades relacionadas con la colección y análisis de estadísticas vitales.
 Educación para la salud individual y colectiva.
 Planeación y evaluación de los servicios.

io
 Investigación científica.
erg
La Salud Pública integra conocimientos de otras áreas:
 Ciencias biológicas
.S
 Ciencias sociales
 Economía
Dr
 Administración
36
 Demografía
co
 Bioestadística
La Salud Pública se apoya de la Epidemiología para enfrentar la salud y sus problemas en una
lan
perspectiva colectiva, pero va mas allá de solo preocuparse por estos sino también de los
elementos conducentes a la modificación de situaciones indeseadas mediante la organización,
administración y aplicación de efectivas medidas de prevención y control.
Esencialmente la Salud Pública adopta una perspectiva basada en grupos humanos o
oB
poblaciones, allí, sus dos campos de acción: a) Conocimiento. b) Ámbito para la acción.
Salud Pública:
v
sta
Gu
io
erg
.S
Dr
37
AUDITORÍA MÉDICA
co
Se trata de una “Disciplina médica” que podría definirse como:
lan
“Auditoría Médica, es la revisión crítica, periódica, del trabajo médico, realizado con el propósito
de mejorar la calidad y el rendimiento.”
Para dar una sustancia concreta a la definición propuesta se transcriben las definiciones de los
términos que la componen según la RAE.
oB
El leer definiciones a esta altura del texto y no en un glosario al final del mismo puede parecer
inoportuno tal vez aburrido, les solicito una primer rápida lectura y por sí misma se justificará la
oportunidad de hacerlo.
DISCIPLINA: (Del lat. disciplīna).
v
sta
1. f. Doctrina, instrucción de una persona, especialmente en lo moral.
2. f. Arte, facultad o ciencia.
3. f. Especialmente en la milicia y en los estados eclesiásticos secular y regular,
observancia de las leyes y ordenamientos de la profesión o instituto.
4. f. Instrumento, hecho ordinariamente de cáñamo, con varios ramales, cuyos extremos
Gu
o canelones son más gruesos, y que sirve para azotar. U. m. en pl. con el mismo
significado que en sing.
5. f. Acción y efecto de disciplinar.
DISCIPLINAR1.
io
(Del lat. disciplināris).

1. adj. Perteneciente o relativo a la disciplina eclesiástica.
erg
DISCIPLINAR 2.
(De disciplina).
1. tr. Instruir, enseñar a alguien su profesión, dándole lecciones.
2. tr. Azotar, dar disciplinazos por mortificación o por castigo. U. t. c. prnl.
.S
3. tr. Imponer, hacer guardar la disciplina (observancia de las leyes).
MULTIDISCIPLINARIO, RIA.
Dr
1. adj. Que abarca o afecta a varias disciplinas. Equipo multidisciplinario.
38
INTERDISCIPLINARIO, RIA.
co
1. adj. Dicho de un estudio o de otra actividad: Que se realiza con la cooperación de varias
disciplinas.
REVISAR.
lan
1. tr. Ver con atención y cuidado.
2. tr. Someter algo a nuevo examen para corregirlo, enmendarlo o repararlo.
CRITICAR.
oB
(De crítica).
1. tr. Juzgar de las cosas, fundándose en los principios de la ciencia o en las reglas del
arte.
2. tr. Censurar, notar, vituperar las acciones o conducta de alguien.
CRISIS.
v
sta
(Del lat. crisis, y este del gr. κρίσις).
1. f. Cambio brusco en el curso de una enfermedad, ya sea para mejorarse, ya para
agravarse el paciente.
2. f. Mutación importante en el desarrollo de otros procesos, ya de orden físico, ya
Gu
históricos o espirituales.
3. f. Situación de un asunto o proceso cuando está en duda la continuación, modificación
o cese.
4. f. Momento decisivo de un negocio grave y de consecuencias importantes.
5. f. Juicio que se hace de algo después de haberlo examinado cuidadosamente.
6. f. Escasez, carestía.
io
7. f. Situación dificultosa o complicada.
CRÍTICO, CA.
erg
(Del lat. critĭcus, y este del gr. κριτικός).

1. adj. Perteneciente o relativo a la crítica.
2. adj. Perteneciente o relativo a la crisis.
3. adj. Se dice del estado, momento, punto, etc., en que esta se produce.
4. adj. Dicho del tiempo, de un punto, de una ocasión, etc.: Más oportunos, o que deben
.S
aprovecharse o atenderse.
5. adj. Fís. Se dice de las condiciones a partir de las cuales se inicia una reacción nuclear
en cadena.
6. m. y f. Persona que ejerce la crítica.
Dr
7. m. y f. coloq. Persona que habla culto, con afectación.

8. f. Examen y juicio acerca de alguien o algo y, en particular, el que se expresa
públicamente sobre un espectáculo, un libro, una obra artística, etc.
39
9. f. Conjunto de los juicios públicos sobre una obra, un concierto, un espectáculo, etc.
10. f. Conjunto de las personas que, con una misma especialización, ejercen la crítica en
co
los medios de difusión. Al estreno de esa comedia no asistió la crítica.
PERIÓDICO, CA.
lan
(Del lat. periodĭcus, y este del gr. περιοδικός).
1. adj. Que guarda período determinado.
2. adj. Que se repite con frecuencia a intervalos determinados.
3. adj. Dicho de un impreso: Que se publica con determinados intervalos de tiempo. U. m.
c. s. m.
oB
4. adj. Fís. Dicho de un fenómeno: Cuyas fases se repiten con regularidad.
5. adj. Mat. Dicho de una fracción decimal: Que tiene período.
6. m. Publicación que sale diariamente.
TRABAJAR.
(Del lat. *tripaliāre, de tripalĭum).
v
1. intr. Ocuparse en cualquier actividad física o intelectual. Trabajar en la tesis
sta
doctoral. Trabaja poco y mal.
2. intr. Tener una ocupación remunerada en una empresa, una institución, etc. ¿Trabajas
o estudias?
3. intr. Ejercer determinada profesión u oficio. Trabaja como periodista. Trabaja de
jardinero.
Gu
4. intr. Dicho de una máquina: funcionar. El ordenador trabaja según un programa

determinado.
5. intr. Dicho de un establecimiento o de un organismo: Desarrollar su actividad.
6. intr. Colaborar o mantener relaciones comerciales con una empresa o entidad. Siempre
trabajamos con la misma agencia de viajes.
io
MEJORAR.
(Del lat. meliorāre).

erg
1. tr. Adelantar, acrecentar algo, haciéndolo pasar a un estado mejor.

2. tr. Poner mejor, hacer recobrar la salud perdida.
3. tr. Dicho de un licitador: Aumentar el precio puesto a algo que se ofrece en venta,
subasta, etc.
4. tr. Der. Dejar en el testamento mejora a uno o a varios de los herederos.
5. intr. Ir recobrando la salud perdida, restablecerse. U. t. c. prnl.
.S
6. intr. Dicho del tiempo: Ponerse más favorable o benigno. U. t. c. prnl.

7. intr. Ponerse en lugar o grado ventajoso respecto del que antes se tenía. U. t. c. prnl.
Dr
RENDIMIENTO.
1. m. Producto o utilidad que rinde o da alguien o algo.
2. m. Proporción entre el producto o el resultado obtenido y los medios utilizados.
3. m. cansancio (‖ falta de fuerzas).
40
4. m. Sumisión, subordinación, humildad.

5. m. Obsequiosa expresión de la sujeción a la voluntad de otro en orden a servirle o
co
complacerle.
Desglosado cada término de la definición propuesta, es menester delinear cuál es la “Misión” de la

Auditoría Médica, actuando en proceso desde dos ejes, el intrínseco o propio de la acción y el
lan
extrínseco o resultante de la acción:
1. Misión Intrínseca: Inclinarnos en nuestra propia naturaleza a que los pacientes reciban la
asistencia sanitaria de la mejor calidad posible en las circunstancias en que se actúe.
2. Misión extrínseca: Asesorar y proponer soluciones y mejoras en la calidad asistencial.
oB
De modo simple y conciso se definirán los “Objetivos” de la disciplina:
1. Mejora de la calidad de la atención médica.
2. Control de costos – Eficiencia.
3. Evaluar Estructura – Procesos – Resultados.
v
4. Contribuir al uso racional de los recursos.
sta
5. Verificar facturas por Prestaciones asistenciales realizadas.
6. Contribuir en la elaboración de Estándares de atención.
Aquí es donde suelen aparecer controversias entre distintas disciplinas que participan en todos los
procesos asistenciales y que no son de índole médico específico sino relacionadas en distintas
Gu
partes del proceso, es oportuno mencionar que estas no son sólo las únicas, las hay también entre
los mismos integrantes del “Equipo de Salud” que obedecen a múltiples factores, se pueden
resumir en:
1. Prejuicio por desconocimiento de la Misión y Objetivos de quienes no están participando en

io
la acción.
2. Vincular el “Acto médico” a toda actividad médica por el absurdo, es decir que si la tarea no
es asistencial, no sería médica. Este concepto no debe ser interpretado como agraviante, es
erg
parte de una concepción estricta que en la historia de la Medicina padecieron: Antropólogos

médicos, Sanitaristas, Epidemiólogos, Legistas, etc.
La solución y prevención de esta problemática reside en la educación del médico en esta disciplina,
me atrevería a decir que sería de oportuno inicio en el pregrado en forma conceptual y práctica. La
.S
finalidad es dar un horizonte más amplio del alcance de las profesiones sanitarias e introducir al
alumno en el saber del “quién” y “cómo” se lleva adelante la Auditoría médica.
El profesional de la Salud joven, durante los primeros años de formación de postgrado, debería
Dr
contar entonces con una capacitación respecto de esta disciplina para incorporar el conocimiento
del “para qué” y el “por qué” de la disciplina.
41
Los graduados ya formados y en proceso de “capacitación continua” comprenderán el “dónde” y

“cuándo” se aplican los distintos niveles de Auditoría médica que explicarán los objetivos por sí
co
mismos alineados con la misión (intrínseca y extrínseca) de la Auditoría médica.
Para quienes participen en un futuro de la acción en sus instituciones sanitarias, como asimismo
para quienes se mantengan en el rol asistencial exclusivo se explicará brevemente el alcance de
lan
cada objetivo y terminada la lectura del presente encontrarán los pilares sustanciosos que
sostienen dichos alcances.
Pedagógicamente y aprovechando la experiencia acumulada, intentando ser más afable (menos
oB
técnico) en la explicación, lo haremos por cada objetivo enunciado en forma narrativa:
v
sta
Gu
io
erg
.S
Dr
42
Mejora de la calidad de la atención médica.
co
Aquí la primera crítica, a veces con cierto grado de violencia intelectual; mejorar es adelantarse o
acrecentar algo para contribuir a que pase a un estado mejor, la reacción es habitualmente la
misma, para lo que daremos el típico ejemplo:
lan
Se trata de un Médico especializado en Traumatología y Ortopedia, superespecializado en Miembro
inferior y en particular Rodilla que llamaremos Dr. OT, es comprensible que lleva varios años de
ejercicio y capacitación médica continua, gozando de un prestigio institucional y social acorde.
oB
El Médico Auditor que llamaremos Dr. AM, es originalmente Cardiólogo super especializado en
investigación y tratamiento de la Hipertensión arterial que decide por alguna causa a esta altura de
su carrera capacitarse en Auditoría médica, luego de años de ejercicio y formación continua en
Cardiología.
v
Más adelante veremos los niveles de Auditoría médica, contextualizaré este caso en el primer nivel:
sta
AUTORIZACIÓN.
Situación: Paciente masculino de 42 años que al descender de un bus sufre una leve torsión de su
Rodilla derecha con intenso dolor en la interlínea externa, impotencia funcional leve y signos
Gu
inflamatorios locales sin otros signos y síntomas y previamente sano, en la radiología convencional
se descarta lesión ósea. Ocupación del paciente: Administrativo sedentario, realiza actividad
deportiva (Futbol) los fines de semana, no entrena durante la misma.
El paciente luego de su primera atención por Sala de emergencias donde se le indica reposo, AINE,
io
protección gástrica, inmovilización de Rodilla con férula y hielo local se lo refiere al especialista, Dr.
OT.
erg
El Dr. OT, luego de examinar al paciente, ratificando los hallazgos del Médico de emergencias y sin
modificar el tratamiento indicado, solicita se realice RMN sin contraste de rodilla. En el diagnóstico
presuntivo coloca “Síndrome meniscal externo”.
La RMN en sus imágenes y protocolo se observa y describe una lesión intra sustancia a nivel del
.S
Cuerno Posterior del Menisco externo, signos incipientes de trastornos degenerativos en cartílagos
articulares al mismo nivel.
El Dr. OT indica Artroscopía diagnóstica y terapéutica para reparación de Menisco externo de

Dr
Rodilla derecha que por normativa debe ser autorizada por Auditoría médica.
43
El Dr. AM al llegar la prescripción no la autoriza.
co
Se plantea un conflicto que más allá de la angustia agregada al paciente (aún con dolor, impotencia
funcional, etc.) pasa a un tema de planteos entre profesionales de distinta actividad en el área
sanitaria y desmereciendo el conocimiento de Traumatología y Ortopedia por parte de un Médico
Cardiólogo a dichos del Dr. OT.
lan
A veces esta situación lleva a conductas francamente agraviantes entre ambos médicos y el
paciente deja de ser el centro (Sujeto y Objeto de la atención).
oB
En la actualidad, dada la experiencia acumulada y los avances tecnológicos (RMN) está claramente
especificado como un Síndrome Meniscal NO quirúrgico ya avalado y estandarizado por varias
Sociedades científicas de la especialidad en el mundo.
Bien, el Dr. AM se basa en este criterio normativo y el Dr. OT en su experiencia y acerbo académico
v
comprobable. El paciente mientras tanto tiene la doble circunstancia: Angustia/Incertidumbre.
Para considerar:
sta
a) Haber autorizado el procedimiento quirúrgico, ¿Mejoraba la calidad de atención médica?
Aquí se plantea la cuestión entre la calidad percibida y calidad ofrecida (que veremos en otro
Gu
apartado): Considerando que no mediara ningún tipo de complicación durante o luego del
procedimiento, el escenario contendría el elemento positivo de percepción por parte del paciente
de curación, al menos mejora sintomática.
b) No autorizar el procedimiento, ¿produciría un daño mayor?

io
El procedimiento es inicialmente evitable y existen instancias terapéuticas previas (Ej.:

Fisiokinesioterapia), hay elementos negativos que se pueden imaginar, por ejemplo el agregar a los
erg
fenómenos degenerativos leves descriptos en la RMN nuevos procesos de oxidación a partir del
procedimiento quirúrgico, el gasto producido fue mayor y la pérdida de actividad (laboral, social, de
esparcimiento, etc.) entre un tratamiento conservador y normalizado sería similar o menor que el
producido por la intervención.
.S
El garantizar y asegurar la calidad de la atención médica tenía estricta relación con la normalización
que debe ser consensuada previamente al celebrarse el contrato y sesión de servicios entre el Dr.
OT y la institución representada por el Dr. AM (cumpliendo la misión de la Auditoría médica),
aclarando que estarán sujetas a revisión sistemática según los avances científicos de la Especialidad
Dr
y reconocidos por las autoridades académicas que entienden en esa materia.
44
Control de costos – Eficiencia.
co
Para el mejor entendimiento conceptual de este Objetivo de la Auditoría médica, continuaremos
con el mismo ejemplo sin antes recordar qué es "Eficiencia".
lan
Eficiencia, es definida como la capacidad de disponer de alguien o de algo para conseguir un efecto
determinado. Parece muy similar a la definición de "Eficacia", capacidad de lograr el efecto que se
desea o se espera.
Puedo lograr el efecto deseado o esperado por distintos medios y formas por ejemplo "tiempo de
oB
reposo absoluto", la Eficiencia es, al menos en nuestra lengua, algo más sistémico que involucra a
"alguien" y a "algo", disponiendo de ello, esa disponibilidad tendrá un costo distinto y se aguarda
un tiempo de recuperación menor (lo que redundará en un menor costo a su vez).
La Medicina, entendida no como una Ciencia dura de resultados, sino de procesos que se organizan
v
sobre una base científica en continua investigación afanándose en conseguir mejores resultados
sta
para el padecimiento y acortar los plazos de recupero de la salud, se desarrolla aplicando los
factores (humanos) y recursos (materiales) disponibles, capacitados y entrenados acordes a ciertas
normas establecidas que se fundamentan en hechos comprobados por cada área o especialidad
médica y divulgados dentro de la propia comunidad con metodología y rigor científico.
Gu
El control de costos es tema de rispidez dentro y fuera de la comunidad de los agentes de salud.
Entre pares suele traer inconvenientes comunicacionales al representarse el Dr. OT que el Dr. AM
sólo piensa en cuidar el dinero de la institución que representa, llevando la situación al preconcepto
de un "mercantilismo" de la Medicina, el Dr. AM quizá se represente al Dr. OT como un profesional
que sólo busca incrementar sus ingresos a partir de una praxis reconocida y nutrida por su
io
destacable e indiscutible experiencia, también fomentando el mismo preconcepto.
Cuando ambos se vivencian de este modo por no haberse consensuado en forma previa las Normas
erg
y Procedimientos que atañen a esa práctica, el diálogo entre pares parece un duelo medieval que
para evitar derramamientos de sangre, en el mismo era habitual alguna conducta de tipo
fraudulenta; al elevarse el conocimiento y contar con mejores y más sensibles elementos de
diagnosis, al menos para los procedimientos habituales de la práctica médica, este encono se fue
superando.
.S
Cuando un agente de salud comienza a hablar de costos irrita de algún modo a los expertos en esto:
Economistas, Contadores, Administradores, etc. es tan lógico como evidente que esto suceda. La
Dr
lógica es la formación universitaria del agente de salud desde el pregrado al postgrado, las
formaciones de postgrado clásicas en Administración hospitalaria o de Servicios de salud tenían que
ver con cuestiones de carácter operativo, logístico y de previsión de recursos, fundadas en datos
45
epidemiológicos elaborados por las autoridades de aplicación con injerencia en la Salud Pública, eso
es inestimable hasta la actualidad.
co
Del costo en salud podemos, sin ser profesionales de esas áreas, contribuir con la propia formación
en Ciencias de la salud ya que nuestra visión es de Ciencia y Arte como humanística, con algunos
conceptos y criterios a amalgamar por lo específico e irreproducible de nuestro accionar.
lan
Preferiría aclarar el concepto de los costos en salud que componen el "Gasto en salud" que debe
afrontar la institución que lo brinda este servicio, aún a nivel individual como sólo efectores o
dadores de servicio o satisfactores en primera persona.
oB
GASTO = HONORARIO + (INSUMOS + INSTRUMENTAL y EQUIPAMIENTO + INFRAESTRUCTURA) +
COSTO OCULTO DEL SABER HACER.
Creo que la ecuación merece sólo la explicación de su último término, el resto se explica en sí
v
mismo y son los expertos en ello quienes dan el conocimiento y la tecnología administrativa para su
medición, comprensión y aplicación.
sta
COSTO OCULTO DEL SABER HACER, no puede justipreciarse en términos monetarios, en la
actualidad se sabe más de su consecuencia que de su evolución, la consecuencia más conocida es el
"Síndrome de estar quemado" o "Burn Out" que ya todos los miembros del equipo sanitario de
Gu
algún modo conocemos y aquí es el punto de crisis con las otras disciplinas.
La formación en las Ciencias de la Salud fue erróneamente en búsqueda de resultados, creando una
cultura de implicancia directa a veces "a cualquier costo" hoy ya hablamos de "encarnizamiento
terapéutico" y es una discusión bioética sin culminar, ese resultado se mensuraba exclusivamente
en términos de "eficacia" y "costo monetario" de esta combinación surgían concepciones de la
io
calidad esperada que no es la que iniciara Flexner y fuera llegando tardíamente a nuestras
latitudes, en los países en que los vaivenes de sus propias economías, repercutían directamente
erg
sobre el gasto producido sin comprenderse la parte oculta del saber hacer, retroalimentaba el
círculo vicioso muy negativamente.
Esta no es una mera disquisición semántica de pretendido nivel filosófico, es la misma historia que
nos trajo al presente cercano.
.S
El cambio a producirse se debe orientar a:
 Incorporar conceptos modernos vinculados a la Calidad.

Dr
 Comprender las Ciencias de la Salud como de procesos y no de resultados.
46
 Que las otras disciplinas deben integrarse con mutuo respeto, transformando la
Multidisciplinariedad en Interdisciplinariedad.
co
 Sostener claramente el criterio estadístico de "Normalidad" para una distribución de
frecuencias (Casos/Pacientes) para explicar con fundamentos sólidos que las excepciones
económicas son los desvíos esperables dentro de la Biología.
 Cambiar la forma de pensar en "Eficacia" por la de "Eficiencia".
lan
 Entender y respetar el conocimiento y método de la administración de recursos, por Ej.
como nos gusta que a nosotros se nos entienda y respete cuando auscultamos el
desdoblamiento de un ruido cardíaco y actuamos según los protocolos consensuados para
su estudio y tratamiento.
oB
 Que la incidencia de las variables económicas no sea exclusivamente sobre el insumo,
material, equipamiento e infraestructura sino también sobre el honorario del factor humano
dentro de un plan de carrera que se nutra de indicadores meritorios para dar más a los
mejores y posibilidades de crecimiento al resto de los actores, es decir recuperar en
términos modernos la cultura escolástica de las ciencias de la Salud.
v
Podríamos extender algo más esta lista, lo más sustancial quedó expuesto. El control del costo es la
sta
contención del Gasto al menor costo (monetario, temporal y oculto) con la garantía, aseguramiento
y mantenimiento de la mayor calidad posible, contemplando la distribución normal de frecuencias
de la Bioestadística y sus sucesivas pruebas de asertividad, acorde a normalizaciones de probada
efectividad avalada por Comités, Sociedades o Asociaciones de expertos reconocidos.
Gu
¿Qué hay del "Costo oculto del saber hacer"? ¿Cómo contribuir a evitar el Burn out?
Si consensuamos lo anterior en un todo, realizando un trabajo interdisciplinario con la misma

finalidad: Mejorar los estándares de salud de la población en la propia zona de responsabilidad y
que la acción de la Auditoría médica pueda cumplir su misión (Intrínseca y extrínseca) o dicho de
io
otro modo, lograr de la forma más eficiente el recupero de la salud de la población a cargo, este
costo oculto debe tender a disminuir en gran parte. Otros componentes del “Síndrome de estar
quemado” no tienen causa en estas variables aunque sí las puede influenciar.
erg
El “control de costos” será la resultante de la revisión crítica y periódica del trabajo médico, no por
actuar asistencialmente por definición sino por verificar que lo actuado se corresponda con lo
consensuado en la normalización de procedimientos médicos y dentro de las normalizaciones que
tienen alcance con la totalidad de la institución, cumpliendo con el propósito de mejorar la calidad
.S
y el rendimiento.
Dr
47
Evaluar Estructura – Procesos – Resultados.
co
“Evaluar” tiene como objetivo señalar el valor de algo, como asimismo estimar y apreciar los
conocimientos, aptitudes y rendimiento de los individuos evaluados. En la práctica sanitaria, cada
agente de salud realiza mayoritariamente acciones evaluativas que con el conocimiento adquirido,
lan
el entrenamiento en aplicarlo y la experiencia acumulada lo integra en un proceso intelectual y lo
expresa en una acción o ejercicio profesional, asistencial o no.
Esta actividad permanente (evaluación) se nutre constantemente de nuevos conocimientos que
oB
hacen a la formación continua de los agentes de salud, a menudo sin ejercitarla para la evaluación
de la estructura, proceso y resultado desde una visión tanto individual como sistémica,
clásicamente se lo delegaba en otras disciplinas en caminos habitualmente divergentes por
diferencia de formación y criterio, a partir de “circunstancias mejorables” para bien del conjunto y
por la curiosidad despertada en la observación de ciertos fenómenos por parte de quienes nos
v
precedieron en la Auditoría médica concluimos en que es una disciplina en constante crecimiento y
desarrollo para agentes de salud integrando equipos interdisciplinarios que se orientan
sta
sinérgicamente a la misión.
Somos evaluadores no tan solo de individuos en recupero o mantenimiento de la salud, en este

objetivo se evalúa:
Gu
o La “estructura” o la totalidad de recursos humanos, materiales y financieros de la

atención médica y la forma en que se organizan.
o El “proceso” o la forma en que los elementos de la estructura interactúan para la
prestación del servicio. Se trata de una serie de actividades y acciones que de una
manera coordinada se efectúan en la prestación de un servicio dando contenido a la
io
atención sanitaria.
o El “resultado” o el producto final obtenido luego de la atención sanitaria. Es la
evaluación del impacto de todo el proceso asistencial sobre las condiciones de salud de
erg
la población y de la calidad en general.
Para la realización de esta actividad será importante la formación teórico-práctica en estos

conceptos, el presente pretende contribuir a la teoría pero sólo el conocimiento “en terreno” de las
distintas organizaciones sanitarias (Públicas o privadas sean prestadoras o financiadoras) dará los
.S
elementos de juicio crítico para la acción futura y propender al cumplimiento de la misión.

El Dr. AM no era Traumatólogo pero conocía la sólida formación y experiencia del Dr. OT, sabía que
no realizaría el procedimiento quirúrgico en un establecimiento no acreditado y conocía la Guía
Dr
clínica de procedimientos diagnósticos y terapéuticos del Síndrome meniscal. El Dr. OT confiaba en

logros a corto plazo o resolución del cuadro agudo con su pericia y experiencia de baja estada
hospitalaria, sabía que el procedimiento debía realizarse en un centro quirúrgico acreditado pero
48
no recordaba que en la Biomedicina el proceso consensuado es lo que sobre una base científica
permite resultados acordes a estándares de calidad bien estudiados y que el histórico accionar del
co
Dr. OT como el de sus pares contribuyeron para consensuar las guías o normas de procedimiento
de esa patología.
Contribuir al uso racional de los recursos.
lan
Es dar o realizar la tarea específica de Auditoría médica con la finalidad de lograr que todo sea
conducente a la misión intrínseca y extrínseca en virtud de un consenso previo. Con respecto al
término “recursos” que lo solemos utilizar tanto para referirnos al personal como a los bienes
oB
materiales.
A veces utilizo, para mencionar a los individuos de una organización, la denominación de “Factor
humano” diferenciándola delos bienes muebles o materiales en virtud de una acepción que define
a “factor” como: “Entre comerciantes, apoderado con mandato más o menos extenso para traficar
v
en nombre y por cuenta del poderdante, o para auxiliarle en los negocios.”
sta
Aquí encontramos otro término vinculado que se suele omitir con cierta vergüenza: “comerciar”,
para nuestra lengua, es: “Negociar comprando y vendiendo o permutando géneros. Dicho de una
persona: Tener trato y comunicación con otra.”
Nada vergonzante para nuestra actividad de Auditoría médica, como para práctica médica en
Gu
general.
Ahora, el objetivo podría ser expresado como:

Realizar acciones que permitan lograr resultados racionales con los recursos materiales
disponibles y los factores humanos necesarios de distintas disciplinas, manteniendo
io
comunicación interactiva con los otros niveles de la institución y entre sí.
El Dr. OT sabe que la Artroscopía resuelve el cuadro y la externación es dentro de las 12 a 24hs
disminuyendo los gastos por utilización de infraestructura que se consumían en varios días de
erg
postoperatorio cuando se realizaba el abordaje quirúrgico a cielo abierto, minimizando la posible

ocurrencia de otros eventos (Infección intranosocomial, alteraciones emocionales del paciente,
desestructuración del núcleo social de pertenencia, etc.), el Dr. OT pone toda su experiencia y
formación al servicio de la institución que contrata los suyos (servicios), sabe cómo buscar y lograr
resultados favorables al menor bajo costo posible: Su pericia le permite utilizar el área quirúrgica
.S
por menos tiempo y disminuir la utilización innecesaria de ciertos insumos, también sabe que de no
mediar alguna complicación (ajena a su especialidad) el paciente es probable que pernocte en su
domicilio y regrese en 48 a 72hs. para evaluar la herida quirúrgica y realizar la curación.
Dr
El Dr. AM sabe que ese cuadro clínico (Síndrome meniscal sin compromiso de la superficie) no tiene
inicialmente indicación quirúrgica y que la misma podría exacerbar los signos incipientes de artrosis
en el corto a mediano plazo, el Dr. AM conoce el protocolo o guía clínica (Norma de procedimiento
49
o algoritmo diagnóstico terapéutico) que indica ante la evidencia, realizar un tratamiento

conservador de reposo, farmacoterapia, inmovilización relativa y kinesioterapia, evitando los gastos
co
por estada (internación) para un mismo tiempo de convalecencia o quizá menor y gastos +
honorarios de cirugía con el beneficio agregado de no acelerar el proceso degenerativo en curso.
lan
v oB
sta
Gu
io
erg
.S
Dr
50
Verificar facturas por Prestaciones asistenciales realizadas.
co
Este objetivo de la Auditoría médica incluye dos especies a este nivel:
a) Técnico administrativa: Comprueba y examina la documentación contable, su relación de
lan
precios a lo pactado el ajuste de las mismas a las normas operativo-administrativas de la
institución (forma, fecha, existencia de la documentación respaldatoria, etc.).
b) Técnica profesional: Comprueba y verifica la documentación médica, su relación acorde a las
guías clínicas consensuadas, la consistencia entre lo autorizado, lo revisado en el terreno o
oB
concurrentemente y lo efectuado como asimismo la documentación necesaria que
conforma el cuerpo de la historia clínica según el tipo de soporte que se acuerde.
Contribuir en la elaboración de Estándares de atención.
v
Ayudar y concurrir con otros expertos en distintas disciplinas para el logro de este objetivo.
Tratando de transformar el modo y manera de efectuar las distintas prestaciones sanitarias en
sta
Normas o Guías de procedimiento diagnóstico o terapéutico fundadas en las actualizaciones
científicas (evidencia de la investigación) reconocidas de cada especialidad o disciplina y
consensuadas con todas las partes intervinientes para que les sirva de patrón o modelo en su
accionar futuro.
Gu
Se contempla la normalidad (desde la concepción estadística) para cada estado clínico y sus
circunstancias; se tendrá en cuenta al momento de la aplicación del estándar y en la medida de lo
posible, las preferencias del paciente. El eje de esta trama que define el estándar hace su eje en la
experiencia clínica acumulada por la Medicina en general y de los especialistas referentes que para
io
tal fin se consulten y participen de esta elaboración.
En la actualidad todas las formas de definir a la Auditoría médica tienen en común el concepto de
erg
"aseguramiento de la calidad de la atención médica".
Virgil Slee en 1950 da la definición clásica, enfatizando sobre el "accionar de la Medicina" y no

sobre el médico, dice: "Es la evaluación hecha por los médicos de la calidad de la atención médica
en todas las ramas de la medicina y revelada por la documentación clínica." también hace
.S
referencia que se articula con la forma en que se cumplen las normas según el mejor conocimiento
médico existente en cada momento y de acuerdo a principios y prácticas generalmente aceptadas
(consensuadas). Es el médico quien debe realizar la tarea específica por tratarse de quien tiene el
conocimiento técnico necesario, haciendo de esta actividad algo indelegable.
Dr
51
En 1956, Lembcke enriquece el concepto de Auditoría médica agregando que debe tener la
certeza que todos los beneficios del conocimiento médico se aplican efectivamente a las
co
necesidades de los usuarios de los servicios médicos. Este autor había iniciado en 1946 una
observación y estudio que relacionaba la mejora de la atención médica respecto de la formación
médica de postgrado, durante esos años se crean los primeros registros médicos o bibliotecas de
casos permitiendo "comparar lo comparable".
lan
El Servicio de Salud Inglés (NHS) en 1989 define: "La Auditoría médica es el análisis crítico y
sistemático de la calidad de la atención médica, incluyendo los procedimientos utilizados para el
diagnóstico y tratamiento, el uso de recursos y el desenlace resultante y calidad de vida para el
oB
paciente".
v
sta
Gu
io
erg
.S
Dr
52
NIVELES DE ACCIÓN BÁSICA DE LA AUDITORÍA MÉDICA
co
Tradicionalmente en la República Argentina, esta disciplina se desarrolla a partir de un concepto de
calidad basado en la contención del gasto, prácticamente en forma exclusiva, pudiéndose explicar
elementalmente y sin entrar en detalles ajenos al presente que se debió a que el financiamiento y
lan
administración de la salud por parte de Asociaciones de profesionales y Sindicatos se desarrolla a
partir de fines de la década del ’60 y comienzos de los ’70.
Antes, el acceso era o por el sector público o por el privado con excepciones muy específicas de
modelo centralizado de algunos empleadores. En este escenario de algunas décadas de evolución
oB
sucedieron consecutivamente distintos cambios políticos y económicos que focalizaron la atención
en este objetivo, más recientemente, desde fines de los ’90 en adelante se prioriza el objetivo de
calidad por sobre control, tal como quedara expuesto en el capítulo precedente.
Se enfatiza que la mejora de la calidad en la atención médica está como primer objetivo de esta
v
disciplina pero no el único. La disciplina se fue desarrollando, ajustando, actualizando y aplicando
acorde al crecimiento continuo de la experiencia que se acumulaba año tras año y adaptando su
sta
acción, sin perder los objetivos, al tipo de demanda por parte de pacientes y miembros de su grupo
social de pertenencia que se influencia con los procesos y circunstancias sociales, culturales,
políticas y económicas de las últimas décadas.
Al principio de este último gran cambio conceptual de la Auditoría médica era difícil entenderse por
Gu
motivos de concepción clásica o tradicional contrapuestas con las nuevas concepciones de distinto
origen, dentro de un mundo cambiante y aplicado a instituciones u organizaciones que debían
corresponderse con intereses más comerciales que mercadológicos en el buen sentido de ambos
términos, los agentes de salud, aún aquellos que estábamos realizando acciones de Auditoría
médica en esos momentos nos era difícil comprender las distintas interpretaciones de otros (pares).
io
El escenario en realidad fue más complejo y bastante prolongado en el tiempo, si bien trajo muchos
enconos, nos permitió evolucionar proactivamente y desarrollar nuevas y mejores formas teóricas y
prácticas de cumplir con la misión de la Auditoría médica, al tiempo que todo y por las mismas
erg
exigencias de la realidad está en permanente revisión y crecimiento. Hay, de todos modos,

mantenimiento operativo conceptual de muchas actividades dentro de la acción, por ejemplo los
niveles de acción básica de la Auditoría médica, en el marco externo, es decir la que clásicamente
realiza la Institución financiadora, de allí la incorporación del concepto AUDITORÍA EXTERNA y esta
acción si bien fue resistida durante años y durante su evolución en muchos casos se degradaba o
corrompía, en la actualidad forma y debe ser así, parte de lo acordado entre la persona o
.S
institución que brinda los servicios sanitarios con la organización que los financia.
Invariablemente lleva a algún grado de conflicto que tendrá mayor envergadura cuanto menor sea
el consenso entre ambas partes para las Guías o Normas de procedimientos diagnósticos y
Dr
terapéuticos académicamente reconocidos y aceptados.
Esquemáticamente:
53
co
lan
v oB
AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA: Es la más conocida en el medio y la más criticada en su historia
sta
dado que por tratarse de una disciplina/especialidad no asistencial es resistida por el o los autores
del procedimiento evaluado, clásicamente se describen las tres etapas sucesivas mencionadas
anteriormente:
Gu
Autorización:
Es la llave al sistema que aplica y financia el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad que

se trata mediante el Efector de la Seguridad Social, el Sector público y/o privado que suele
ser el Efector “más cercano geográficamente y afectivamente para el paciente”. Para el
io
acceso a estos niveles de atención (por cierto de tipo primaria) siempre existirá un nivel de
autorización contemplado en el conjunto de normas que para ese fin involucren al paciente
erg
y en la totalidad de los casos es administrativa con participación técnico profesional cuando

la complejidad así lo justifique (Debe constar en el Manual de Procedimientos del
financiador y aceptado contractualmente por el efector o prestador (quien o quienes
realizan o efectúan la acción sanitaria), se trata de la accesibilidad al sistema de Atención
.S
Médica Primaria (AMP) inicial y los sucesivos niveles de complejidad, como Afiliado, como
Ciudadano o como Empleado.
Dr
“Autorizar es aceptar” y comprometerse a iniciar el proceso asistencial canalizado por un

efector o prestador contratado.
54
Hay procedimientos o prácticas de libre acceso y otros que requieren de autorización

administrativa y/o médica, entonces este nivel se puede subclasificar en:
co
 Sin autorización, por bajo nivel de complejidad y coherente con la buena
praxis acordada para este tipo de circunstancias.
lan
 Autorización administrativa, es decir sin intervención directa de un Médico
auditor del financiador.
 Autorización por Auditoría Médica del financiador, para procedimientos de
oB
tipo:
o Complejos.
o Costosos.
o Fuera de lo previsto.
v
o Para el tratamiento de complicaciones de algún modo
sta
esperables que sucedan.
o Para evaluar sistemáticamente los resultados obtenidos.
Revisión concurrente y Médico Auditor de Terreno:

Gu
Es una parte del programa de Auditoría médica en la cual se revisa lo actuado mientras se
está prestando el servicio asistencial.
El Médico auditor controla la adecuación de la asistencia, el efector y el progreso de los

io
planes de alta o externación.

erg
La revisión concurrente está dirigida a mantener los costos lo más bajos posible
manteniendo la eficacia de la asistencia, manteniendo o mejorando los parámetros de
calidad alcanzados.
.S
Es una acción directa, no asistencial que se superpone dinámicamente con autorizaciones

de Auditoría médica mencionado en el punto anterior para cierto tipo de procedimientos.
Dr
El desarrollo de la tecnología informática y la comunicación han facilitado eficientemente

esta tarea que permite monitorear en tiempo real y desde un solo lugar la evolución del
55
recupero de la salud de un importante número de pacientes por un mismo Médico auditor.

Es justo mencionar con énfasis suficiente que nada reemplaza la presencia del Médico
co
Auditor de Terreno (MAT) en la Institución prestadora, tomando vista de lo actuado y
registrado en la Historia clínica como asimismo llevando la impronta del contexto
lan
institucional y recabando otros datos de interés para el aseguramiento de la calidad
obtenidos desde el paciente o los miembros de su núcleo social de pertenencia ante quejas,
reclamos o insatisfacciones, pudiendo arbitrar los medios para corregir los elementos
causantes del disconfort o darles las explicaciones adecuadas cuando el desagrado
oB
manifestado obedece a erróneas interpretaciones conceptuales.
El MAT verifica “in situ” la realización de lo adecuado y de lo autorizado, por lo consignado

en la Historia Clínica y por anamnesis (No por examen físico).
v
Se trata de un recurso valioso para el financiador pero la dispersión geográfica de los
sta
pacientes en proceso asistencial y la cantidad, genera que deba seleccionarse con un criterio
adecuado a la finalidad del programa de Auditoría Médica a cuáles casos se visitará (no
evaluará clínicamente, se recuerda el concepto de la no-asistencialidad de la Auditoría
Gu
médica).
Es importante y complementario en varios casos, la visita conjunta o por separado de un

Asistente social/Trabajador social que permitirá evaluar desde su conocimiento el escenario
io
posible luego de la externación, realizando la encuesta pertinente durante el proceso como

la visita al domicilio previamente, es frecuente el fracaso terapéutico, la complicación o la
prolongación de la situación de enfermedad por razones socio-sanitarias inadecuadas para
erg
el total restablecimiento de un convaleciente.
Ex-Post (Auditoría de Facturación):

.S
El programa de Auditoría médica parece culminar en esta fase, donde se tienen a la vista
tres elementos documentales:
Dr
56
o Factura del dador de servicios para el restablecimiento de la salud del

paciente (Centro de diagnóstico y tratamiento o de los Prestadores
co
individuales).
o Historia clínica confeccionada que constituye la “Documentación de
lan
respaldo” o “Documentación respaldatoria”
o Planillas / Informes generados en la Revisión concurrente o por el Médico
Auditor de Terreno.
oB
Pautas generales para elaboración del Manual de Normas de procedimiento:
a) Auditoría de facturación técnico administrativa o Auditoría operativa:

El Prestador emite su factura según la normativa vigente de orden local y en el formato y
v
plazos acordados en el acuerdo de partes o contrato. Es un documento de tipo
administrativo contable que cuantifica en forma monetaria lo actuado; por tratarse de
sta
servicios médicos y otras disciplinas auxiliares del Sector salud, el vocabulario es ajeno al
Sector administrativo contable del Financiador, generándose la necesidad de contar con un
grupo humano, bien liderado y con conciencia proactiva de equipo que dependiendo de
Gu
esta área (Administrativo – Contable) realice su tarea en forma coordinada con el área de
Auditoría médica.
En este punto definimos que el “Objeto de acción” es la factura.

io
El uso y costumbre llevó a definir como Sector de facturación a quienes no realizan la

factura (en este particular se trata de los Prestadores o Efectores de los procedimientos
erg
asistenciales) sino más apropiadamente al grupo humano y su tecnología administrativa que

liquida esa factura, lo correcto sería denominarlo como Sector liquidaciones, para la visión
de la Auditoría médica se trataría del conjunto de personas que realizan la Auditoría Técnico
Administrativa o también denominada Auditoría Operativa.
.S
Es una función técnica, realizada por expertos en la materia, que consiste en la aplicación de
Dr
diversos procedimientos, encaminados a permitirle emitir un juicio técnico.
57
Evitando problematizar sobre la terminología empleada y manteniendo un mismo criterio

conceptual aunque por cierto más habitual que académico, se resume en:
co
El Sector liquidaciones del Financiador es quien realiza la “Auditoría de facturación” que
depende orgánicamente del Departamento de “Contable” o “Administración y Finanzas”
lan
según el organigrama de cada institución.
Normativa general para la Auditoría de facturación:
oB
o Lugar y plazo de entrega de la facturación y de la re facturación, incluyendo período
y término de las mismas.
o Forma de presentación, en relación al cumplimiento de recaudos impositivos según
v
la condición de quien emite la factura. Se indica también la razón social a quien debe
sta
dirigirse. Separación según se trate de ambulatorio o internados. Presentación
foliada en su totalidad.
o Las facturas deberán estar acompañadas de la documentación de respaldo de las

Gu
prestaciones correspondientes.
o Las re facturas se presentarán:

io
a) En forma independiente
b) Separadas de la facturación y en las mismas fechas que las vigentes para las
erg
facturas mensuales.
c) Se presentarán dentro de 30 días de la fecha en que fueran pagadas,
acompañadas de la documentación avaladora.
d) Deberán tener el número de orden de pago a que hacen referencia.
.S
o La facturación deberá contener un resumen de prestaciones con los siguientes

requisitos:
Dr
a) Código del prestador
58
b) Nombre o razón social del prestador

c) Fecha de prestación
co
d) Número y nombre del beneficiario
e) Código de Prestación
lan
f) Cantidad de prestaciones realizadas con valor unitario de cada una.
g) Importe parcial por paciente
h) Importe total de la factura
oB
o Recepción de facturas:
Ambulatorios:
a) Resumen de prestaciones con información completa:
Código del prestador

v
sta
Nombre o razón social del prestador
Fecha de prestación
Número y nombre del beneficiario
Gu
Código de prestación
Cantidad de prestaciones realizadas con valor unitario de cada una.
Importe parcial por paciente
Importe Total factura
io
Firma de conformidad del asegurado. Aclaración

Firma y sello del profesional.
erg
Nota: Los profesionales deberán facturar las prácticas nomencladas (listadas en el

acuerdo de partes o reconocidas por la Autoridad de aplicación como de prestación /
efección obligatoria) inherentes a su especialidad, en caso de facturar prácticas No
nomencladas, deberán estar previamente acordados sus aranceles.
.S
b) Prescripción médica original:

Dr
Número de asociado.
Apellido y nombre.
59
Detalle de prestaciones.
Diagnóstico.
co
Fecha de prescripción.
Fecha de realización.
lan
Firma de conformidad del beneficiario/usuario y aclaración.
Las cirugías ambulatorias para su facturación deben estar acompañadas del
protocolo quirúrgico y descripción de la técnica utilizada.
oB
En casos de prácticas que requieren autorización previa, deberán ser solicitadas
antes de su realización. Para ser facturadas deberá adjuntar además de la
autorización mencionada, la orden original del profesional solicitando la misma.
v
Todas las prácticas sin excepción deberán ser facturadas con su correspondiente
sta
informe. La falta del mismo será motivo de débito de la prestación.
Anatomía patológica y diagnóstico por imágenes se deberán adjuntar informes de los

Gu
estudios realizados. La falta de los mismos será motivo de débito de la prestación.
Internados:
Historia Clínica completa, adjunta al resumen de cada paciente.

io
Informe de hospitalización.
Historia clínica de ingreso debidamente completada en todos sus ítems.
Evolución diaria.
erg
Protocolos quirúrgico y anestésico. Certificados de implantes.

Informes de estudios de laboratorio, radiología, anatomía patológica y de Alta
complejidad.
.S
Indicaciones médicas- Hojas de enfermería.

Epicrisis.
Consentimiento Informado.
Dr
60
Autorización de internación emitida, con fecha de autorización dentro de las 24hs de

producida la misma (48hs si es sábado, domingo o feriado) y las prórrogas
co
correspondientes.
Autorización previa emitida para cada una de las prestaciones que así lo requieran.
lan
Original del pedido médico en el caso de las internaciones o prestaciones que fueron
autorizadas por fax o correo electrónico.
No se reconocerán prestaciones o internaciones excluidas, no contratadas y/o no
autorizadas previamente.
oB
b) Auditoría técnico profesional o Auditoría de la Historia Clínica:
El objeto de acción es la Historia Clínica o los registros médicos, la realizan los Médicos
auditores.
v
El responsable de llevar a cabo las acciones de la Auditoría Médica es el Médico Auditor,
sta
quien debe contar con ciertas características o aptitudes básicas de educación, carácter
y personalidad, contando con suficiente capacidad analítica.
Gu
Debe ser un profesional médico que demuestre formación y experiencia médica como
asimismo preparación suficiente para acreditar el dominio de los procedimientos de la
Auditoría médica, conocimiento de Normas, Protocolos y Guías clínicas que definirán su
capacidad de análisis, honestidad incontrovertible y actitud constructiva.
io
Desde la simple observación del registro clínico de las prestaciones, puede distinguir las
eficientes de las ineficientes.
erg
Un buen auditor necesita por sobre todo experiencia y sentido común.
La Auditoría médica genera información confidencial y potencialmente controvertida.

.S
Los dictámenes e informes formales de errores en la atención de la salud generados en

Auditoría médica pueden, incluso, ser utilizado en procesos judiciales.
Dr
61
El Médico auditor, debe ser siempre: leal, sincero y proceder de buena fe, además de
estar debidamente actualizado.
co
El hecho de ser supervisado o evaluado, es para el médico asistencial algo
frecuentemente incompatible con su ego.
lan
Comentario y reflexión:
El Médico asistencial vislumbra en su colega auditor un accionar de tipo
oB
punitivo e incluso un tanto querellante que a lo largo de estas últimas décadas,
en gran medida, fue alimentada en muchos casos por ciertas actitudes de los
auditores, otro tanto debe tener que ver nuestra propia formación médica, aún
desde el Pregrado; así como la administración y sus herramientas, el
v
gerenciamiento y sus alcances, son desconocidas durante esta etapa formativa
e incluso durante las especializaciones de post grado clásicas, siempre tiende
sta
hacia el “resultado” como un fin en sí mismo, a veces con un alto costo oculto
como es el caso del encarnizamiento terapéutico, entre otros, quizá el más
extremo; resulta irónico que esto sea la norma en el mismo contexto que se
Gu
repite incontables veces: “La Medicina no es una ciencia exacta”.
Aún en la actualidad se tiende a emitir juicios de valor desde el sector asistencial

definiendo peyorativamente al Médico auditor como “Médico de escritorio” en
io
concreta alusión a que es esta, una especialidad no-asistencial, asimismo son

muchos los Médicos auditores que opinan sobre el qué hacer asistencial,
basados en la Historia clínica (hechos, medios, procesos y resultados ya
erg
sucedidos) como si tratara de opinar sobre la capacidad aeróbica de un

individuo en una justa deportiva o torneo dominical, con las tablas de
resultados publicados en el suplemento deportivo de los periódicos del Lunes.
.S
La práctica médica es una concatenación de medios para llegar al resultado

más probable, marcando la mencionada inexactitud de la Profesión médica.
Dr
Los medios concatenados en pos de un evento final posible, no obedecen a

meras cuestiones aritméticas sino a la infinidad de variables dentro del
62
dinámico y armónico equilibrio homeostático del continuo movimiento de la

fisiología como de la fisiopatología, la primera expresada como resultado en la
co
Salud y la segunda en la Enfermedad; si de números se trata, son números de
estadísticas y cálculo de probabilidades.
lan
El recupero de ese dinámico equilibrio homeostático, de la forma más eficiente,
es el mismo Arte de curar (el “qué hacer asistencial”) la revisión sistemática de
esta actividad médica o de sus situaciones de aplicación, para evaluar el
oB
cumplimiento de las reglas, normas o criterios objetivos a que deba someterse,
es la Auditoría Médica.
En la medicina de nuestro tiempo, al momento de realizar la tarea de Auditoría
v
médica se deben recuperar, con el conocimiento científico y avance tecnológico
actual, mucho del “conocimiento del otro” que tenía el Médico de cabecera de
sta
mediados del Siglo XX.
Estas personas están en situación de indefensión o minusvalía, lo que el

Gu
enfermo y su núcleo social de pertenencia viven como una manifestación

azarosa aunque siempre desgraciada como es la pérdida de la salud por una
enfermedad; el Trabajador en atención por un accidente y su núcleo, lo viven
como un verdadero “infortunio”. El primero, aunque llegara a ser remota, tiene
io
la convicción esperanzada de la cura; el infortunado Trabajador, la oscura

sombra de la Incapacidad.
erg
Se afecta mucho más que el cuerpo y la mente, se deteriora la privativa o propia

vivencia de la importancia o gravedad de su existir, es decir, se afecta en su
dignidad.
.S
El antiguo médico de cabecera conocía de algún modo al individuo persona,

desde el estado clínico que trataba, su hábitat, su arte, profesión u oficio, sus
quereres, hábitos, sentimientos y sufrimientos; del mismo modo, conocía al
Dr
resto de los miembros de ese grupo social de pertenencia. Este saber o conocer
la actividad del otro, mejora la comunicación entre las partes, favorece la
63
recuperación y beneficia la elección del tratamiento adecuado y su

rehabilitación, lo llamaría: “La nueva empatía médica” ya que la relación
co
Médico-Paciente sigue siendo entre un “ens offerens” y un “ens indigens” (como
un respetuoso homenaje al Dr. Pedro Laín Entralgo) que dura en el espacio lo
lan
que dura el acto médico en sí mismo y si fue adecuada y empática es eterna en
el tiempo, aún, más allá de los resultados.
El Médico auditor que tiene frente a sí la Historia clínica del paciente debe poner
oB
en acción su conocimiento, experiencia, pericia y buen entender médico e
imaginar el escenario posible al momento del alta; revisa, observa e informa no
sólo sobre procedimientos médicos adecuados para restablecer la salud sino
que debe contemplar lo hecho en pos de lograr la mayor recuperación de
v
aptitud para la tarea habitual o advertir acerca de la limitación de función
sta
residual que permanecerá transitoria o definitivamente y si esta será parcial o
total.
El rol del Médico auditor de Historia Clínica en Salud ocupacional, permitirá prever
Gu
acciones futuras de distintas áreas:
1. Adecuación entre lo actuado, el gasto y el resultado.

2. Posibles requerimientos de Prestaciones en especie posteriores al cese de
io
la Incapacidad Laboral transitoria.

3. Posibilidades reales o potenciales de reingreso al circuito prestacional.
4. Advertir sobre litigiosidad jurídica latente o previsible.
erg
5. Estimar la necesidad o no de iniciar Recalificación profesional del

Trabajador infortunado.
6. Brindar información anticipada al Empleador acerca de los posibles nuevos
.S
requerimientos para el futuro retorno a las Tareas habituales, permitiendo

desarrollar las adecuaciones del puesto de trabajo que se estimen
necesarias.
Dr
7. Estimación del Tiempo Probable de Alta (TPA).

8. Estimación de máxima incapacidad laboral indemnizable.
64
9. Participar o realizar la Junta médica que fije la incapacidad a homologar en

el organismo correspondiente.
co
10. Compartir conocimiento, experiencia y respaldo académico al Médico
auditor del proceso de “Autorización” como al de “Revisión concurrente” y
lan
“Auditoría Médica en terreno”.
En síntesis los niveles de AM están en estricta relación con Monitorear el proceso de atención de la
salud.
El esquema planteado al comienzo de esta sección:
oB
Está referido a la Auditoría
externa del proceso, a la
disciplina ejercida por el
financiador, de allí que
v
Autoriza, Revisa en forma
concurrente y luego verifica
sta
que lo actuado se
corrresponda con: Lo
documentado (Historia
Clínica) que a su vez debe
tener una correspondencia
Gu
con lo previamente acordado

o pactado (Contratación) en
lo referente a la complejidad de los procedimientos a realizar o realizados (Equipamiento e
infraestructura), la idoneidad de quienos lo realicen (Credencialización), la aplicación de todas las
normativas acordadas y la relación de todo esto con el documento que lo valoriza monetariamente
(Factura) y por la cual se pretenden cobrar los Honorarios y Gastos producidos durante ese proceso
de atención de la salud en virtud de lo acordado y negociado por ambas partes.
io
Los niveles de AM Externa pueden y deben ser especularmente los mismos para el Prestador de
servicios con una estructura y tecnología administrativa acorde a su propio nivel de complejidad y
erg
compromiso acordado.
AUDITORÍA MÉDICA INTERNA: Es la que más lentamente se ha desarrollado, la tendencia fue

considerar su acción tan solo de carácter administrativo y al final del proceso de la actividad
contable y financiera. Posteriormente y según las particulares circunstancias de cada zona, país o
.S
región se la exageró de un contenido médico "defensivista" es decir antecederse con

procedimientos disponibles, en general académicamente avalados pero no acordados, para evitar o
disminuir el impacto de la judicialización del accionar médico cuando los resultados obtenidos no
Dr
eran los esperados o los efectos adversos o secundarios como los daños colaterales producidos no
eran comprendidos dentro de lo esperable en el campo de la Medicina, incluyendo como se
imaginará el lector, el desenlace fatal del paciente.
65
En la actualidad, la "estructura especular" de AM Interna, estaría dada por:
co
Admisión:
Tiene relación con el concepto de "aceptar" es decir que se aprueba, se da entrada o se da

por bueno el acceso al sistema efector de los procedimientos de la atención de la salud.
lan
Requerirá de una tramitación previa de carácter administrativo que atenderá a los aspectos
de forma, filiación, acuerdos previos, etc. Hay para el sector privado y la Seguridad social
una excepción que es la Emergencia a la que se dará prioridad para la primer atención
cuando por alguna razón se desconozca ante la inmediatez del riesgo de vida o de muerte
cuál es el prestador que le corresponde a esa persona o por lejanía del nivel asistencial
oB
público o privado que se requiera.
El tema de la a "Admisión" es mucho más complejo que lo antedicho y al igual que su espejo
"Autorización" se debe tener presente siempre que representan la llave y la cerradura del
sistema financiado.
v
sta
Es en admisión donde los intereses pueden colisionar o al menos friccionar intensamente
por no existir a educación hacedora de cultura en forma previa o por factores que van más
allá del alcance del presente. Esta colisión / fricción obedece a que la admisión por sí misma
es una tarea netamente administrativa pero ante estas situaciones extremas y a veces no
tanto, debe haber una injerencia directa de parte de la AM del Efector, trabajando
Gu
coordinadamente con el equipo asistencial de turno en el sector de Medicina de

Emergencia, para lo cual, es obvio que debe contarse con un procedimiento normatizado
para estos casos, debidamente difundido entre todos los colaboradores potencialmente
afectados de modo tal que no se requiera la presencia física del Auditor, si con el respaldo
desde el Departamento de Auditoría médica.
io
Revisión concurrente:
erg
La realiza un MAT (Médico Auditor de Terreno) del nivel efector, sus funciones y alcances
son prácticamente las mismas que su espejo y a fin de no entorpecer la relación con los
efectores asistenciales por parte del MAT externo, lo deseable es que trabajen en forma
conjunta ambos MAT para que cuando se detecten fallas en los procedimientos revisados,
se eviten otras complicaciones.
.S
Como recordatorio:
La "Revisión concurrente" es una parte del programa de Auditoría médica en la cual se

Dr
revisa lo actuado mientras se está prestando el servicio asistencial.
66

planes de alta o externación. El MAT interno es un interlocutor médico válido para realizar
co
los reclamos que desde lo asistencial o desde la AM se estimen y se encuentren demorados
o dilatados por parte del financiador.
lan
manteniendo la eficacia de la asistencia y manteniendo o mejorando los parámetros de
calidad alcanzados.
oB
de Auditoría médica externa.
v
sta
recupero de la salud de un importante número de pacientes por un mismo Médico auditor.
Es justo mencionar con énfasis suficiente que nada reemplaza la presencia del Médico
Auditor de Terreno (MAT) en la Institución prestadora, tomando vista de lo actuado y
Gu

obtenidos desde el paciente o los miembros de su núcleo social de pertenencia ante quejas,
reclamos o insatisfacciones, pudiendo arbitrar los medios para corregir los elementos
io
causantes de no conformidad o darles las explicaciones adecuadas cuando el desagrado

manifestado obedece a erróneas interpretaciones conceptuales.
erg

Se trata de un recurso valioso para el efector, se recuerda el concepto de la no-

.S
asistencialidad de la Auditoría médica).

Dr
67
Egresos y Ex-Post:
co
En este nivel hay tareas exclusivamente administrativas, contables y de Auditoría médica,
superpuestas en espacio y tiempo y con acuerdos vigentes que definen plazos de
lan
presentación de Facturas y entrega de la documentación clínica respaldatoria que
corresponda. En esta áreas se solía "mezclar" al personal de apoyo administrativo
generando verdaderos incordios, recordemos que este nivel en el Sector prestador es más
complejo que su espejo, entonces quienes participen en el "armado" de la factura y
oB
documentación clínica de respaldo, no puede estar afectada a otras tareas, aún es común
encontrar que la misma persona que participa del circuito de facturación a financiadores
realice tareas de liquidación de honorarios a prestadores internos o terceros que también
v
son agentes de salud y formando parte del equipo asistencial tampoco son proveedores
comunes de servicios. El rol de AM en este nivel debería ser mínimo en virtud del trabajo
sta
cotidiano del MAT, pero será intenso cuando el financiador ejecute débitos entendiendo
que los mismos se fundamentan en ciertos incumplimientos. AM deberá dar los
fundamentos médicos y desde este enfoque, los contractuales para que el área
Gu
administrativo contable pueda proceder a su refacturación al financiador si esto es

procedente o agotar otras instancias como la Auditoría médica compartida, es decir entre
ambas partes, con la documentación de respaldo a la vista (Historia clínica completa,
Contratos, Anexos de valores y Manual de Normas y Procedimientos) en un mismo tiempo y
io
lugar efectuada por Médicos auditores representantes de ambas entidades (Prestador y

Financiador), finalizada esta tarea se documentará el acuerdo o no, alcanzado.
erg
Todo este proceso de AM en distintos niveles y desde ambos lados (Prestador / Financiador)
permite en su continuo dinamismo contribuir a la mejora, mantenimiento y aseguramiento de la
calidad prestacional, lo conceptualizamos en el siguiente cuadro:
.S
Dr
68
co
lan
v oB
sta
Gu
io
erg
.S
Dr
69
EL AGENTE DE SALUD AUDITOR
co
Suelo utilizar la terminología de Médico auditor (MA) en forma general aclarando que es a los fines
explicativos del presente, considerando que es uno de los miembros del equipo de salud que
lan
genéricamente menciono como “Agente de salud auditor”. De acuerdo a la formación académica
de cada agente, será la tarea específica a desarrollar en la Auditoría de servicios sanitarios, pero las
acciones específicas son extrapolables acorde al objeto de la Auditoría.
oB
El MA inicia su acción debiendo contar con lo siguiente:
 La Norma o Guía que le permita conocer con base científica la verdad consensuada acerca
de cómo auditar una actividad o procedimiento sanitario para discernir o distinguir lo
auditado de cualquier otra práctica, procedimiento o acción, señalando la diferencia que
v
hay entre ellas. Esto constituye el CRITERIO del Médico auditor (MA).
 Una aptitud o disposición que define su situación especial dentro de la totalidad de los
sta
agentes sanitarios o miembros del equipo de salud que será indispensable para poder
realizar la actividad de Auditoría. Esta es la CONDICIÓN del MA.
 Fija su atención en lo actuado y documentado por parte del prestador para descubrir las
relaciones o estimar diferencias o semejanzas con la Norma o Guía para ese procedimiento
Gu
diagnóstico o terapéutico. Es la acción de COMPARACIÓN del MA.

io
erg
 El AM examina en forma atenta y recatada (teniendo en cuenta lo normalizado en la Guías)

.S
lo actuado y documentado para mantener o recuperar el estado de salud del paciente,

asimismo debe advertir desvíos de lo pactado o excepciones a lo previsto y consensuado. El
AM realiza una OBSERVACIÓN.
 El objeto de la observación es la consecutividad de procedimientos entre lo que originara el
Dr
estado actual del paciente, aquello que le sigue y la Medicina espera lograr, sobre una base
sólida de conocimiento diagnóstico y terapéutico, es decir CAUSA y EFECTO como partes de
70
un mismo proceso. Así como la noxa provoca un daño y para que este se manifieste como
información referida por el paciente o Síntoma y que también se pueda objetivar mediante
co
una medición adecuada de parámetros que se alteran y permiten evaluar la diagnosis
presuntiva o la eficacia del tratamiento mediante Signos, todo es una relación más o menos
compleja entre varias actividades biológicas de un mismo proceso. Durante la diagnosis y/o
terapéutica sucede lo mismo.
lan
 De esta actividad el AM puede haber observado que todo lo actuado es lo acordado en
virtud de la literatura médica contemporánea a ese momento o por el contrario, informa o
se empeña elogiando lo realizado o bien aconseja algo a la instancia correspondiente para
tomar a su cuidado un tema en particular del proceso, es decir, realiza una
oB
RECOMENDACIÓN en particular o varias, según corresponda.
v
sta
Gu
Actuación de la Auditoría médica en forma esquemática:

io
erg
.S
Dr
71
La Auditoría médica en acción continua genera un verdadero circuito virtuoso cuando se desarrolla
en instituciones u organizaciones que comprendan ciertos pilares:
co
 La Auditoría médica tiene función gerencial.
 Su equipo de colaboradores deben ser calificados.
 Las Normas deben estar bien definidas.
lan
 Sus conclusiones se basan en hechos, no en suposiciones.
 Los informes producidos estarán orientados siempre, a la calidad.
CIRCUITO VIRTUOSO DE LA AUDITORÍA MÉDICA:
v oB
sta
El agente de salud auditor debe contar con mucho más conocimiento que el técnico específico de
Gu
esta disciplina, tendrá un perfil que comprenda:
Capacidad y experiencia: Debe contar con la aptitud necesaria para ejercer personalmente,
habitualmente solo, su derecho a verificar lo actuado cumpliendo con la misión intrínseca y
extrínseca de la auditoría y sus objetivos, basada en una práctica prolongada y previa que le haya
io
proporcionado conocimiento y habilidad para desarrollar la tarea.
Sentido ético: La razón de ser y la finalidad de su accionar, deben ser coherentes y consistentes con
erg
el conjunto de normas morales que rigen el ejercicio profesional.
Mentalidad analítica: Su modo de pensar y capacidad de acción, deben orientarse de modo tal que
del todo pase a las distintas partes sin dificultad.
.S
Independencia de criterio: Debe contar con entereza, firmeza de carácter, para tener su propio
discernimiento o juicio sobre lo verificado.
Dr
Capacidad de síntesis: Debe contar con la aptitud necesaria para lograr la composición de un todo
por la reunión de sus partes (Reporte o Informe Técnico de Auditoría).
72
Aptitud para comunicarse: Es la cualidad que le debe permitir transmitir los datos e información
construida en forma adecuada (comprensible) a otras personas y niveles jerárquicos sin poner en
co
peligro el "secreto médico".
Honestidad incontrovertible: No admite duda ni disputa su rectitud, honradez, decencia, decoro,

recato y sentido de la justicia.
lan
Este perfil del Médico auditor define cuáles deben ser las "cualidades" con las que debe contar:
• Experiencia en Auditoría. Formación técnica
oB
Contar con la acumulación de conocimientos y habilidades para realizar la tarea durante un
tiempo adecuadamente prolongado, conjuntamente con sólida formación de la carrera
específica del agente de salud que desarrollará la acción.
• Criterio y juicio profesional
v
Poder discernir desde el conocimiento técnico profesional la relación existente entre los
eventos causales y sus efectos con los procedimientos empleados durante todo el proceso
sta
diagnóstico y terapéutico.
• Mística y lealtad - Rectitud y honradez

En su accionar tendrá una actitud levemente misteriosa, como quien lo motiva una razón
Gu
oculta pero sus acciones, dichos e informes deben ser veraces, reales y encuadrados en las
normas legales. Sus procedimientos se fundamentan en una razón recta o en un
conocimiento práctico de lo que se debe hacer con total integridad en el obrar.
• Liderazgo constructivo
Desde una conducta humilde expresará con sus actos y dichos una superioridad en el
io
ámbito en que se desempeña como Auditor conduciendo al hacer "de nuevo" en virtud de la
normas acordadas entre las partes (Efector / Financiador) que sirva para lograr mejores
erg
procesos orientados a la atención de la salud con la mejor calidad.
• Formación humana, madurez, equilibrio y buenas relaciones interpersonales

El Auditor debe haber adquirido un desarrollo, aptitud o habilidad que le permita ser
comprensivo y sensible a los infortunios ajenos, actuando con prudencia y sensatez,
.S
permitiendo realizar acciones de contemporización o astucia que se encaminen a sostener y

de ser posible resolver, una situación, actitud, opinión que resulta insegura o dificultosa. Su
actividad profesional debe ser útil y a propósito de lograr los procesos adecuados,
prestigiando a los efectores y captando las voluntades de ellos a su favor.
Dr
Un agente de salud en funciones de la auditoría de procesos de la atención en salud contará con un

perfil y cualidades específicas. Se puede resumir que el Auditor debe ser:
73
co
lan
Suele ser sencillo enunciar "qué se debe ser", a lo largo de nuestra formación como profesionales
oB
de la salud se nos enfatiza sobre este particular: "El deber ser" pero como se insistió en el concepto
de acumular conocimiento y habilidad desde la práctica, es muy oportuno enunciar "que NO debe
ser o hacer el auditor":
v
sta
Gu
io
erg
Las auditorías de procesos de atención de la salud en cualquiera de sus niveles no fracasan en su

misión y cumplimiento de sus objetivos porque falte en el agente de salud auditor alguna o varias
de las cualidades enunciadas (aunque lo deseable es que cuente con todas). Una auditoría fracasa
cuando el auditor no tiene presente al menos una de las características "que NO debe ser o hacer el
auditor".
.S
Se recuerda la situación descripta en el ejemplo en el que el Dr. AM no autorizaba la prescripción

quirúrgica del Dr. OT.
Dr
74
co
lan
v oB
sta
Le propongo al lector que realice un imaginario ejercicio, atribuya una por una (por separado) estas
pautas de NO ser o hacer al Dr. AM y considerando que el Dr. OT es un colega suyo de la Institución
Gu
asistencial donde Ud. trabaja o donde Ud. se formó, no importa si es o no su especialidad

asistencial la de los Dres. AM y OT, solo imagine las situaciones.
Es habitual que antes del tercer o cuarto ejercicio de imaginación sucesivo, Ud. sepa que el Dr. AM
como auditor no debe ser ni hacer lo listado, para entonces, Ud. también habrá visualizado que el
Dr. OT que Ud. conoce, tiene al menos una de esas características; quizá en la tarea asistencial Ud.
io
mismo sea poseedor de alguna de estas características.

erg
Todo se supera, piense en el perfil que debe tener, en las cualidades que se esperan de Ud. y cómo
debe ser en su función de agente de salud auditor de procesos de atención de la salud.
Los principios éticos que deben signar su labor son:

.S
 Independencia, integridad y objetividad

 Competencia y normas técnicas
 Responsabilidad hacia sus colegas
Dr
 Confidencialidad
 Cumplimiento de funciones
 Realzar el prestigio del auditado
75
Los pecados capitales del Auditor:
co
 Robotización
 Falta de compromiso
 Negligencia
lan
 Deshumanización
 Reglas inflexibles
 Desplantes
 Censura
v oB
sta
Gu
io
erg
.S
Dr
76
CALIDAD
co
El Proyecto "Sistemas de Gestión de la Calidad Total", financiado por la Organización de los Estados
Americanos -OEA- y la Agencia Técnica de Cooperación Alemana -GTZ-, inició sus actividades en
lan
1982, orientándose en un principio hacia el Control de Calidad.
Breve reseña histórica en América Latina:
La historia describe que entre 1982 y 1987 se desarrolla la primera etapa metodológica y
oB
participaron del mismo principalmente Ecuador, Haití, Honduras, Panamá y Uruguay.
Toda la actividad se enfocó básicamente hacia el Control de Calidad y la elaboración de manuales.
1er. ETAPA:
v
El lanzamiento del proyecto fue difícil por:
sta
1. En América Latina se desconocía el concepto de Calidad.
2. Las empresas o al menos sus líneas gerenciales eran reticentes a permitir el ingreso a
empresas, consultores y/o representantes del organismo nacional que coordinaba el
Gu
Proyecto.
3. Gerenciamiento conservador.
Las primeras conclusiones definían cuáles deben ser las primeras acciones:
 Difundir el mensaje de la Calidad y su concepto en los países de América Latina.

io
 Conformar una infraestructura institucional en cada país, que facilite la organización y

coordinación de las actividades en el área de Calidad.
 Ofrecer programas de capacitación técnica, profesional y gerencial en las técnicas de Control
erg
de Calidad.
 Despertar la confianza en los empresarios a través de asesorías, transferencia de tecnología
y la elaboración de manuales de Calidad.
 Trabajar con una sola empresa modelo por país (planta piloto).
.S
El seguimiento del Proyecto y su responsabilidad era principalmente de las Coordinaciones

Nacionales, Coordinación Regional y los asesores.
Finalmente esta etapa finalizó con:
Dr
 Elaboración de Manuales de Calidad, poco usados.
77
 Distintos factores humanos y de distinto nivel de responsabilidad jerárquico fueron

capacitados en distintos aspectos de Control de Calidad.
co
 Se difundió el concepto de Calidad en países de América Latina.
 No hubo cambios en la actitud y actividad por parte de las gerencias hacia la Calidad.
2da. ETAPA:
lan
Entre los años 1988 y 1993 se desarrolla una segunda etapa, ahora participan más países:
Argentina, Brasil, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá,
República Dominicana y Uruguay.
oB
Se focalizó la actividad en gremios vinculados a las actividades ganaderas, lácteas y textiles.
En esta segunda etapa:


v
Los empresarios tenían mayor confianza en el Proyecto.
sta
El concepto de Calidad estaba más difundido en América Latina.
 El Proyecto evoluciona de Control de Calidad hacia la Gestión de la Calidad Total.
Las acciones cardinales llevadas a cabo fueron:

Gu
1. Fortalecimiento de las Coordinaciones Nacionales.

2. Selección de gerentes jóvenes y menos conservadores.
3. Se desarrollan programas de capacitación en Gestión de la Calidad Total.
4. Se fomenta el trabajo sinérgico entre gobierno e industria mediante cámaras o
asociaciones, industriales y universidad.
io
5. Se delegó mayor responsabilidad en la ejecución a las gerencias de las empresas

participantes.
6. Se incrementó el número de empresas, ya no sólo una por país.
erg
7. Difusión de los elementos de la Gestión de la Calidad Total en los países de América

Latina.
Además, con base en la experiencia obtenida, el Proyecto inició la introducción de metodologías

propias que se adaptan a las necesidades y valores culturales de América Latina. Estas
metodologías son las siguientes:
.S
1. Gestión de la Calidad Total a la Medida.

2. Auditorías de la Calidad a la Medida (Auditoría de los Puntos Críticos del Éxito, Auditoría
Tecnológica del Centro de Investigaciones en Tecnología de Alimentos, CITA, entre otras).
Dr
3. Planificación a la Medida.
4. Metodología para la selección de nuevos gerentes, basada en su capacidad empresarial y
su empuje por la superación profesional y personal.
78
La finalización de esta etapa se caracterizó por la obtención de resultados positivos en algunas

empresas, causado esto, principalmente, por un convencimiento y compromiso gerencial y por las
co
técnicas de gestión gerencial adaptadas al medio. Por otro lado, hubo resultados mixtos, causados
principalmente por falta de un compromiso gerencial hacia el cambio.
3er. ETAPA:
lan
La tercera etapa tiene un enfoque eminentemente gerencial que se motiva por:
1. La necesidad de producir mayores casos de éxito en la gestión gerencial, para impulsar el
oB
desarrollo de los países de la región.
2. La apertura de fronteras y la integración regional, la necesidad de elevar rápidamente los
niveles de Calidad de los productos y servicios, y la práctica gerencial.
3. El enriquecimiento del proyecto a través de la experiencia obtenida.
4. La demanda por parte del sector empresarial, que se encuentra más motivado y
convencido de la importancia de la Calidad Total.
v
Ante este reto y por el prestigio que ha alcanzado el Proyecto en los distintos países, se decidió
sta
establecer un objetivo más ambicioso que es promover la participación de un grupo de 30 gerentes
como mínimo en los países en los cuales el Proyecto muestra un mayor avance. El orden de las
acciones a seguir en esta etapa es el siguiente:
I. Selección de los gerentes con base en la metodología del Proyecto.

Gu
2. Capacitación en la metodología de la Gestión de la Calidad Total a la Medida.

3. Auditorías de los Puntos Críticos del Éxito.
4. Planificación a la Medida.
5. Utilización de las herramientas y técnicas gerenciales para la ejecución de los planes de
trabajo.
6. Nueva auditoría y reinicio del ciclo (numerales 3, 4 y 5).
io
Mientras en los sectores industriales se cumplían estas etapas tendientes al concepto de Calidad
Total en América Latina, la Medicina con su joven historia como ciencia (no dura) que apenas llega
erg
a superar el siglo y medio, ya desde los trabajos de Flexner, Ward, Ponton, Codman, Lembcke,
Myers, Slee y Doyle, entre otros, desde principios del Siglo XX teorizan y aplican cierta metodología
en la revisión de casos, procedimientos, complicaciones y su relación con otros factores y variables
modificables.
.S
Su accionar es un avance desde el campo de la salud hacia la calidad ya que de algún modo,
tomando el modelo de auditoría contable y sistematizando su aplicación metodológica se está
orientando la auditoría hacia la Calidad Total.
Dr
Nuevamente y ahora para el sector salud, es el desafío que con distintas realidades, historia,
cultura, desarrollo científico y tecnológico le corresponde a los agentes de salud de América Latina,
pudiendo apreciar aciertos y errores de los países que de algún modo desarrollaron (y reformulan
79
constantemente) un conjunto de teorías y de técnicas que permiten el aprovechamiento práctico

del conocimiento científico aplicados a la revisión no asistencial de los distintos procedimientos de
co
la atención en la salud.
Comenzaremos desde lo más conceptual, ¿Cómo se puede definir Calidad? y una vez más es
oportuno aprovechar el rico y extenso lenguaje hispano:
lan
Calidad, en su séptima acepción es la "Importancia o gravedad de algo".
Hablamos, inferimos, medimos, apreciamos la Calidad en forma simple sobre estos niveles:
oB
PRODUCTO: Es el resultado útil con valor económico de lo creado o elaborado por el hombre
a partir de distintos elementos y componentes a los que le agrega el valor de su trabajo. Es un
bien de uso, es tangible.
SERVICIO: Prestación humana que satisface alguna necesidad social y que no consiste en la
v
producción de bienes materiales, es intangible o se tangibiliza en el mismo momento que
satisface la necesidad para la cual se diseñó.
sta
PROCESO: Conjunto de las fases sucesivas de un fenómeno natural o de una operación
artificial.
ORGANIZACION: Asociación de personas regulada por un conjunto de normas en función de

Gu
determinados fines.
io
erg
.S
Dr
80
Antecedentes históricos de los "Maestros" del concepto CALIDAD:
co
Walter A. Shewhart (1891/1967), estadounidense considerado el padre
del control estadístico. Fue físico, ingeniero y estadístico.
Su obra inspiró los enfoques clásicos del concepto de Calidad.
lan
Los gráficos para el control de productos industriales fueron desarrollados
inicialmente por W. Shewhart en 1931, con el principal objetivo de
investigar si un proceso se encuentra bajo control estadístico. El elemento
clave en los gráficos de control es la muestra de control, que nos servirá
para construir el gráfico y monitorizar el estado del procedimiento
analítico.
oB
Gráficos de control:
El fundamento de los gráficos de control se basa en la asunción de la normalidad de los resultados
de medida: cuando se lleva a cabo algún proceso (por ejemplo, un método de análisis) de forma
sistemática, es decir, bajo las mismas fuentes de influencia o variación, el proceso se verá afectado
v
por errores aleatorios que conducirán a una distribución normal de los resultados.
sta
Esta afirmación es una consecuencia del teorema del límite central. Se dirá que el método analítico
está bajo control si los resultados obtenidos con este método siguen las características de una
distribución normal.
Los enfoques clásicos y más reconocidos que se inspiran en Shewhart referidos al tema de la
Calidad extensibles desde el proceso industrial, en el que fueran inicialmente aplicados, hasta la
Gu
actualidad (Siglo XXI) donde la Calidad en distintas formas que veremos más adelante está presente
en toda actividad humana son los de Deming y Juran.
Hoy la Calidad es algo intrínseco a cualquier producto, servicio, proceso y/u organización.
io
William Edwards Deming (1900/1993) estadounidense, formado

como físico-matemático con un doctorado de la Universidad de
Yale, estadístico, profesor universitario, autor de textos, consultor
erg
y difusor del concepto de calidad total.

Su obra se vincula con cambios profundos tanto en organizaciones
como en naciones enteras, promovió nuevos enfoques en Japón
luego de la 2da Guerra Mundial.
Se lo considera un preeminente experto mundial en calidad y un
.S
profundo pensador sobre Management.

Se destacó por su precisión matemática, el conocimiento
estadístico y el papel de la teoría en la ciencia, fue considerado
profundamente humanista que le permitía comprender el rol de
Dr
las personas en las organizaciones y de este modo entender como

nadie a las organizaciones empresariales.
81
Sistemas integrados de gestión (SIG):
co
De manera muy sintética: Es la totalidad de aspectos de una organización vinculados a la Calidad
desde el Aseguramiento de la Calidad del producto o servicio y el incremento de satisfacción del
usuario, pasando por el mantenimiento de acciones y operaciones relacionadas con la prevención
de generación de contaminantes, control de riesgos para la salud y seguridad ocupacional, logrando
lan
con ello ser socialmente responsable.
En la actualidad se considera que una organización se gestiona con Sistemas Integrados cuando
cumple los requisitos de las Normas: ISO 9001:2008, OHSAS 18001:2007, ISO 14001:2004 y tiene
implementados estos sistemas, lo cual aumenta significativamente la productividad de estas
oB
empresas mejorando su imagen a nivel internacional y aumentando el número de clientes
satisfechos.
La calidad había sido un objetivo y un compromiso de servicio de todo empresario, industrial o

artesano, desde tiempo inmemorial. Mientras muchas personas habían considerado la calidad
como algo sin importancia, las figuras más importantes de la historia universal reconocían su
importancia y pedían esforzarse por ella.
v
sta
Henry Ford y Andrew Carnegie son dos de los gigantes de la industrialización que se enorgullecían
de su atención por la calidad. Sin embargo, en la segunda década del Siglo XX, a medida que las
mediciones se hicieron más precisas y los estándares más exigentes su importancia se hizo mayor y
los métodos que utilizaban, incluso las empresas más conscientes, se volvieron insuficientes.
La compañía AT&T (Deming cuando era estudiante tuvo un empleo de verano en esta Compañía
Gu
que al igual que Shewhart, lo influenciarían de por vida) estaba perpleja ya que como más
intentaba que los teléfonos y componentes que fabricaba fueran uniformes, peores eran los
resultados, paradojalmente el cambio generado por Deming en la industria (cambios de paradigma)
ayudó a mejorar estos estándares.
Esta es la apretada síntesis de la evolución de la influencia de Deming en los procesos industriales

io
orientados a la Calidad Total, se comprende aún mejor y para ser aplicado al sector de Servicios
(Salud por ejemplo) con el "Círculo de Deming":
erg
.S
Dr
82
co
lan
v oB
sta
Gu
io
erg
.S
Dr
83
Joseph Moses Juran (1904/2008) nació en Braila, Rumania, se

graduó como Ingeniero electrotécnico en la Universidad de
co
Minnesota. En 1951 publica su primer manual para el control
de calidad.
La visión ampliada de Juran de la gestión de la calidad y fuera
de los muros de la fábrica se extienden también a los que no
lan
son procesos de fabricación, especialmente los que podrían ser
considerados como servicios relacionados.
Al descubrir el trabajo de Vilfredo Pareto en 1941 amplía su
aplicación a los temas vinculados a la Calidad.
La Calidad para Juran tiene múltiples significados, pero existen
oB
dos que no solo nos ayudan a planificar la calidad, sino que
también sirven para planificar la estrategia empresarial:
 Calidad es ausencia de deficiencias.
 Calidad es adecuación al uso.
v
Principio de Pareto
Juran amplia este principio estadístico para aplicarlo a temas relacionados a la Calidad, partiendo
sta
del enunciado que el 80% de un problema es producto de tan solo el 20% de las causas se da a
conocer como "los pocos vitales y muchos triviales" es Juran el que sostiene: "los pocos vitales y los
muchos útiles" indicando de este modo que el 80% del resto de las causas no deben ser ignoradas
en su totalidad.
Gu
Trilogía de Juran
Es un enfoque de la gestión que se compone de tres procesos de gestión: la planificación, el control

de la calidad y la mejora de la calidad:
io
 Planificación de Calidad: Es el conjunto de actividades para desarrollar los productos (en

nuestro medio debemos también pensar en "servicios") y los procesos requeridos para
satisfacer las necesidades de los clientes (en nuestro campo de acción: "usuarios", más
erg
comúnmente llamados "pacientes").

 Control de Calidad: Es el seguimiento de todo el proceso de elaboración de productos o
servicios para asegurar el cumplimiento de los objetivos de calidad definidos.
 Mejora de la calidad: Corregir las desviaciones en caso de ser necesario. Juran propone 10
medidas para la mejora de la calidad:
.S
1. Crear conciencia de la necesidad y oportunidad de mejorar

2. Establezca metas para la mejora
3. Crear planes para alcanzar los objetivos
Dr
4. Proporcionar capacitación
5. Llevar a cabo proyectos para resolver problemas
6. Informe sobre el progreso
84
7. Dar un reconocimiento para el éxito

8. Comunicar los resultados
co
9. Llevar la cuenta
10. Mantener el impulso
Esquemáticamente y considerando la inspiración de Deming y Juran en Shewhart:
lan
v oB
sta
Karou Ishikawa, licenciado en química en la Universidad de Tokio, experto en
el control de la Calidad, japonés (1915/1989).
Familia muy vinculada a la industria en donde trabajó conjuntamente para el
ejército desde 1939; a partir de 1949, participó en la promoción del control de
calidad, y desde entonces trabajó como consultor de numerosas empresas e
Gu
instituciones comprometidas con las estrategias de desarrollo del Japón de la

posguerra.
Obtuvo su doctorado en ingeniería en la Universidad de Tokio y fue promovido
a profesor en 1960, ejerciendo la docencia en el área de ingeniería de la misma universidad.
En 1952 Japón entró en la ISO (International Organization for Standardization), asociación
io
internacional creada con el fin de fijar los estándares para las diferentes empresas y productos.
Ishikawa se incorporó a ella en 1960 y desde 1977 fue el presidente de la delegación del Japón. Fue
además presidente del Instituto de Tecnología Musashi de Japón.
erg
Llegó a obtener el Premio Deming y un reconocimiento de la ASQC (American Society for Quality
Control).
Principios de calidad de ISHIKAWA

.S
Algunos de los elementos clave de sus filosofías se resumen aquí:
 La calidad empieza con la educación y termina con la educación.

 El primer paso en la calidad es conocer lo que el cliente requiere
Dr
 El estado ideal del control de calidad ocurre cuando ya no es necesaria la inspección.

 Eliminar la causa raíz y no los síntomas.
 El control de calidad es responsabilidad de todos los trabajadores y en todas las áreas.
85
 No confundir los medios con los objetivos.

 Poner la calidad en primer término y poner las ganancias a largo plazo.
co
 El comercio es la entrada y salida de la calidad.
 La gerencia superior no debe mostrar enfado cuando sus subordinados les presenten
hechos.
 95% de los problemas de una empresa se pueden resolver con simples herramientas de
lan
análisis y de solución de problemas.
 Aquellos datos que no tengan información dispersa (es decir, variabilidad) son falsos.
Diagrama Causa-Efecto de Ishikawa ("Diagrama espina de pescado"):
oB
Es un modelo de razonamiento para pensar en las causas reales y potenciales de un problema,
evento o suceso a fin de evitar pensar en las más obvias o simples. Facilita el análisis y discusión
grupal logrando que cada área de trabajo involucrada y sus miembros participantes puedan ampliar
su comprensión problema, visualizando las razones, motivos o factores (principales y secundarios),
v
identificar las posibles soluciones, tomar decisiones y organizar los "Planes de acción" a seguir.
sta
La denominación de "Diagrama espina de pescado" obedece a que su forma es similar al esqueleto
de un pez, está compuesto por un recuadro (cabeza), una línea principal (columna vertebral), y 4 o
más líneas que apuntan a la línea principal formando un ángulo aproximado de 70º (espinas
principales). Estas últimas poseen a su vez dos o tres líneas inclinadas (espinas), y así sucesivamente
(espinas menores), según sea necesario.
Gu
io
erg
.S
Un diagrama de Causa y Efecto es la representación de varios elementos (causas) de un sistema que

Dr
pueden contribuir a un problema (efecto).
86
Es frecuente que los individuos vinculados cercanamente al problema en estudio se hayan formado
opiniones particulares sobre cuáles son las causas (etiología) del problema.
co
El diagrama de Ishikawa es el que quizá más utilice en la Medicina cuando un caso clínico por su
complejidad o manifestación anormal es llevado a Ateneo clínico y es quizá una forma de
razonamiento en las distintas disciplinas de la Medicina crítica (Urgencias, Emergencias,
lan
Intensivismo y Catástrofes) solo que no forma parte del bagaje teórico del agente de salud médico,
pero sin duda, sí, de su experimentación cotidiana desde antes de su graduación.
Las opiniones pueden estar en conflicto o fallar al explicar las causas principales del problema
oB
(Enfermedad, complicación, reagudización, etc.) el diagrama de Ishikawa permitirá agrupar todas
estas ideas para estudiar el efecto desde distintos puntos de vista.
Cuanto mejor descripto el proceso y mejor definido el problema, el Diagrama de causa y efecto de
Ishikawa será más efectivo.
v
Este diagrama puede ser utilizado con propósitos distintos al análisis de la causa principal, pudiendo
sta
ser una herramienta válida y muy práctica en la planeación. A modo de ejemplo se puede imaginar
a un grupo de individuos llevando a cabo una lluvia de ideas sobre las causas para que un evento
sea exitoso, finalmente se obtiene una lista detallada y agrupada según categorías, vinculadas a una
categoría principal que lleven al objetivo.
Gu
El Diagrama de Causa y Efecto no ofrece una respuesta a una pregunta, como lo hacen otras
herramientas.
En el momento que se genera el Diagrama de espina de pescado se ignora si las causas son o no
responsables de los efectos o problema en estudio. Si es útil para que las distintas personas
io
involucradas en el proceso y que constituyen los equipos de revisión y análisis cuenten con una
común concepción de un problema complejo con todas las partes que lo constituyen y sus
erg
relaciones visibles en cualquier nivel de detalle que se requiera.
Durante el proceso que lleva a satisfacer la necesidad del usuario, un problema detectado, es una
falla de Calidad y por lo tanto el servicio brindado no será el correcto, es decir que no se
corresponde ni al diseño (por parte del efector o prestador de las atenciones de la salud) como a lo
.S
necesitado por el usuario o paciente.

Dr
87
La utilización del diagrama debe cumplir con cierto orden:
co
1. Identificar el problema que se percibe, generalmente es una característica de calidad que se
desea y debe mejorar o controlar. Este efecto (problema de calidad) debe ser específico y
concreto.
2. Hay una frase o palabra que resume el problema. Se escribirá en el extremo derecho del
lan
papel de trabajo dejando espacio para el resto del Diagrama (cabeza del pescado).
3. Se grafican las espinas principales que representan el "input" principal o los factores
causales. No hay reglas sobre qué o cuáles categorías o causas se deban utilizar aunque lo
habitual en todos los equipos de trabajo nunca faltan: a) materiales o insumos. b) máquinas
oB
o instrumental. c) personal. d) el medio.
4. Se reúne el equipo de trabajo y realiza una lluvia de ideas, constituyendo el paso más
importante en el proceso de construcción del Diagrama de Ishikawa. Las ideas que surgen
guían la selección de las causas raíz, se debe insistir que sólo se registren las causas que se
identifican y no las soluciones que se presenten, la dispersión de atención y la
v
tangencialidad de temas entre los miembros del equipo obliga a que se pregunte en forma
continua "¿Por qué?" cada vez que se enuncien las causas iniciales mencionadas, de este
sta
modo se mantiene y asegura un apropiado nivel de profundidad entre los participantes.
Pueden surgir ideas que se ajusten mejor a otra categoría, se debe evitar la discusión y
simplemente escribirla. El propósito es estimular la generación de ideas y no confeccionar
una prolija y ordenada lista bien clasificada. Se trata de una: "Lluvia de ideas".
5. Identificar los candidatos para la "causa más probable". Durante esta parte de la actividad se
Gu
registraron causas posibles, en realidad son opiniones de los integrantes del equipo y
deberán ser verificadas con más datos. Las causas en su totalidad no necesitan estar cerca
del problema, el equipo debe reducir su análisis a las causas más probables. Una vez
identificadas marcarlas de algún modo en el Diagrama de causas y efectos.
6. Al llegar al momento en que las ideas no puedan ser identificadas, se debe profundizar el
io
análisis e identificar métodos adicionales para la recolección de datos.

erg
.S
Dr
88
Diagrama de Causas y Efectos más usual:
co
lan
v oB
sta
A modo de ejemplo aplicado a situaciones sanitarias:
Gu
io
erg
.S
Dr
89
Philip Bayard Crosby, médico pediatra como su padre, profesión que

luego abandona para dedicarse al ámbito de la Calidad,
co
estadounidense (1926/2001).
La carrera de Philip Crosby comenzó en una planta de fabricación en

línea, donde decidió que su meta sería enseñar administración en la
lan
cual previniendo problemas sería más provechoso que ser bueno en
solucionarlos. En 1952 llegó a ser técnico fiable para la “Crosley
Corporation” de Richmond, Indiana. Más tarde trabajó para la “Martin
Corporation”, desde 1957 hasta 1965. Crosby estuvo a cargo de la calidad en el proyecto de misiles
oB
Pershing. De 1965 a 1979 fue director de calidad (con categoría de vicepresidente) en la compañía
“ITT”. En 1979, fundó “Philip Crosby Associates” (PCA) con sede en Winter Park, Florida, y durante
los diez años siguientes la convirtió en una organización con 300 empleados alrededor del mundo y
con $80 millones de dólares en ganancias. P.C.A. enseñó a la gerencia cómo establecer una cultura
preventiva para lograr realizar las cosas bien y a la primera. GM, Chrysler, Motorola, Xerox, muchos
v
hospitales, y cientos de corporaciones alrededor del mundo vinieron a P.C.A. para entender la
Administración de la calidad.
sta
Para el concepto contemporáneo, Crosby es el primer médico en quedar en la historia del estudio
de la Calidad, aunque paradojalmente decidiera no ejercer la profesión y se dedicara intensa y
continuamente en forma exitosa a estos temas. En 1991 se retira de P.C.A. y se dedica
exclusivamente a formar y desarrollar actuales y futuros ejecutivos en con su nuevo
Gu
emprendimiento: Career IV, Inc. brindando cursos, conferencias y seminarios.

En 1997 compra P.C.A. y funda P.C.A. II, Inc. Ahora el colegio de la calidad funciona en 20 países
alrededor del mundo. P.C.A. II sirve a clientes que van desde empresas multinacionales hasta las
pequeñas organizaciones de manufactura y servicio asistiéndolas con la puesta en práctica de su
proceso de mejora de calidad.
io
Podría resumirse la filosofía de Crosby con una de sus frases más conocidas:
erg
“Hacer las cosas correctamente la primera vez”
El compromiso de "Cero defectos" que caracterizó su filosofía y forma de entender la Calidad se

base en elevar las expectativas de la administración y motivar y concientizar a los trabajadores por
.S
la calidad.
Su convencimiento acerca que los empleados no eran los primeros responsables ante resultados
Dr
con evidencia de Calidad débil sino la evitación de este efecto, mediante acciones orientadas al
control preventivo de la Calidad.
90
Para Crosby, la alta gerencia debe comprometerse a: Educar y Motivar a los empleados hacia el
logro de "Cero defectos" y "hacer las cosas correctamente la primera vez".
co
Una especificación debe tener como efecto resultante un producto o servicio conforme a la misma.
No se debe diseñar y producir algo que al lograrlo tenga un defecto por mínimo que resulte.
lan
Trabajar sin defectos:
 Se corresponde con una fuerte decisión de implementación.

 Generar un cambio de cultura o de entorno en el trabajo.
oB
 La dirección tendrá una constante actitud de apoyo.
Los fundamentos de Crosby para la Calidad:
1. Calidad es cumplir con los requisitos del cliente. Todos los colaboradores deben saber de
v
qué se trata "hacer las cosas correctamente la primera vez".
2. El sistema de calidad es la prevención. Entre otras actividades se logra mediante la
sta
capacitación, disciplina, ejemplo y liderazgo.
3. El estándar de desempeño es cero defectos. Si en los procesos administrativos y financieros
no se toleran los errores, ¿por qué deberían ser tolerados en la producción?
4. La medición de la calidad es el precio del incumplimiento o la no conformidad.
Gu
Los catorce pasos para la "mejora de la Calidad":
1. Asegúrese de que la dirección esté comprometida con la calidad
2. Forme equipos para el mejoramiento de la calidad con representantes de cada

io
departamento.
3. Determine como analizar dónde se presentan los problemas de calidad actual y potencial.
erg
4. Evalúe el coste de la calidad y explique su utilización como una herramienta de

administración.
5. Incremente la información acerca de la calidad y el interés personal de todos los empleados.
6. Tome medidas formales para corregir los problemas identificados a lo largo de los pasos
.S
previos.
7. Instituya una comisión para el programa “cero defectos”.

Dr
8. Instruya a todos los empleados para que cumplan con su parte en el programa de
mejoramiento de la calidad.
91
9. Organice una “jornada de los cero defectos” para que todos los empleados se den cuenta de
que ha habido un cambio.
co
10. Aliente a los individuos para que se fijen metas de mejoramiento para sí mismos y para sus
grupos.
11. Aliente al personal para que comunique a la dirección los obstáculos que enfrenta en la
lan
prosecución de sus metas de mejoramiento.
12. Reconozca y valore a aquellos que participan activamente en el programa.
13. Establezca consejos de calidad a fin de mantener informado al personal en forma regular.
oB
14. Repita todo para enfatizar que el programa de mejoramiento de la calidad no finaliza jamás.
Shigeo Shingo, ingeniero industrial japonés (1909/1990).
v
Su distinción más reconocida es por haber sido un notable líder en
prácticas de manufactura del sistema Toyota.
sta
Fundador del movimiento conocido como "Organización Científica del
Trabajo". Durante la década de los 40 Shingo estudió y aplicó el Control
Estadístico de la Calidad. En 1961, luego de una visita en Yamada
Gu
Electric, Shingo comenzó a introducir instrumentos mecánicos sencillos

en los procesos de ensamblaje, con el objetivo de prevenir que las partes sean ensambladas
erróneamente, entre otras que daban señales de alerta cuando un operario olvidaba una de las
partes.
io
De él nace el concepto "just in time"
Dicho autor quizá sea más conocido por sus contribuciones al área de la optimización de la
erg
producción que a la calidad total; sin embargo, el argumento cardinal de su filosofía es que una de
las principales barreras para optimizar la producción es la existencia de problemas de calidad. Su
método SMED (cambio rápido de instrumental) funcionará de manera óptima si se cuenta con un
proceso de cero defectos, para lo cual Shingo propone la creación del sistema poka yoke (a prueba
de errores).
.S
Los aportes de Shingo a la Calidad son concretos:
 Invento el Sistema Just in Time con Taichi

Dr
 El padre de la Administración por Calidad.
92
 El sistema maestro de la empresa Toyota con Ohno.
 Sistema de manufactura esbelta.
co
 Cambio rápido de instrumento ( SMED)
lan
Su definición de desperdicio: cualquier elemento que consume tiempo y recursos, pero que no
agrega valor al servicio.
Su filosofía: Una de las principales barreras para optimizar la producción es la existencia de

problemas de calidad.
oB
Su método SMED (Cambio Rápido de Instrumental) funciona de manera óptima, si se cuenta con un
proceso de Cero Defectos, para lo cual propone la creación del Sistema Poka – Yoke (a prueba de
errores).
El Poka Yoke
v
 Es una herramienta para orientar el mejoramiento y la prevención de errores en la calidad.
sta
 Este sistema consiste en la creación de elementos que detecten los defectos de producción
y lo informen de inmediato para establecer la causa del problema y evitar que vuelva a
ocurrir.
Gu
El Sistema Poka Yoke está constituido por:

o Sistema de detección: Dependerá de la característica a controlar y en función del cual se
suelen clasificar.
o Sistema de alarma: (visual y sonora comúnmente) que avisa al trabajador al producirse
el error para que lo subsane. Asimismo mediante este procedimiento se detiene y
io
corrige el proceso de forma automática para evitar que el error derive en un producto
defectuoso.
erg
El sistema Just in Time con Taichi
Este sistema tiene una filosofía de “cero inventarios en proceso”. Este no solo es un sistema, sino
que es un conjunto de sistemas que nos permiten llegar a un determinado nivel de producción que
permita cumplir el “justo a tiempo”.
.S
Hay varias ventajas que proporciona el sistema de “cero inventarios”:
• Los defectos de la producción se reducen al 0 % porque al momento en que se presenta

uno, la producción se detiene, hasta eliminar sus causas.
Dr
• Al hacer esta reducción de cero defectos, se reducen también los desperdicios y otros
materiales consumibles quedan también en ceros.
93
• El espacio de las fábricas también se ve beneficiado, ya que no tiene necesidad de

almacenar productos defectuosos ni materiales desviados.
co
• Este sistema es confiable en cuanto a la entrega justo a tiempo, ya que se obliga a trabajar
sin errores.
Sistema de manufactura esbelta
lan
Se trata de varias herramientas que ayudan a eliminar todas las operaciones que no agregan valor
al producto, servicio y procesos, aumenta el valor de cada actividad realizada y elimina lo que no se
requiere. Reduce desperdicios y mejora las operaciones, basándose siempre en el respeto al
trabajador. La Manufactura Esbelta nació en Japón y fue concebida por los grandes gurúes del
oB
Sistema de Producción Toyota: William Edward Deming, Taichi Ohno, Shigeo Shingo, Eijy Toyoda
entre otros.
El sistema de Manufactura Flexible o Manufactura Esbelta ha sido definida como una filosofía de
excelencia de manufactura, basada en:
v
sta
 La eliminación planeada de todo tipo de desperdicio.
 El respeto por el trabajador: Kaizen
 La mejora consistente de Productividad y Calidad.
Cambio rápido de instrumento (SMED)

Gu
SMED es el acrónimo de Single-Minute Exchange of Die: cambio de herramienta en un solo dígito

de minutos. Este concepto introduce la idea de que en general cualquier cambio de máquina o
inicialización de proceso debería durar no más de 10 minutos, de ahí la frase single minute. Se
entiende por cambio de herramientas el tiempo transcurrido desde la fabricación de la última pieza
io
válida de una serie hasta la obtención de la primera pieza correcta de la serie siguiente; no
únicamente el tiempo del cambio y ajustes físicos de la maquinaria.
Se distinguen dos tipos de ajustes:
erg
 Ajustes / tiempos internos: Corresponde a operaciones que se realizan a máquina parada,

fuera de las horas de producción (conocidos por las siglas en inglés IED).
 Ajustes / tiempos externos: Corresponde a operaciones que se realizan (o pueden realizarse)
con la máquina en marcha, o sea durante el periodo de producción (conocidos por las siglas
.S
en inglés OED).
Dr
94
Armand Vallin Feigenbaum, ingeniero estadounidense doctorado en el MIT,

nació en 1922. Es experto en Control de Calidad.
co
Diseñó el concepto de "Control Total de la Calidad" que posteriormente se
conociera globalmente como "TQM" (Por sus siglas en inglés que se
corresponderían a: Administración de calidad Total) viendo el enfoque
lan
sistémico (las partes y sus interrelaciones).
Control Total de Calidad:
oB
Es un concepto que abarca toda organización e involucra la puesta en práctica de actividades
orientadas hacia el cliente.
Asimismo para que el control de calidad sea efectivo, se debe iniciar con el diseño del producto y
terminar sólo cuando se encuentre en manos de un consumidor satisfecho.
La alta gerencia, es la responsable de la efectividad de todo el sistema de calidad. Sin embargo,
v
todos los departamentos intervienen en la calidad, de acuerdo con el grado de participación que
tengan en el proceso.
sta
Definió el Control Total de Calidad como:
“Un sistema efectivo para la integración de los esfuerzos de desarrollo, mantenimiento y

mejoramiento que los diferentes grupos de una organización realizan para poder proporcionar un
Gu
producto o servicio en los niveles más económicos para la satisfacción de las necesidades del
usuario.”
Su filosofía de basa en los siguientes principios:

io
 Liderazgo de Calidad: Se debe gerenciar basando las acciones en una buena planeación,
manteniendo constante el esfuerzo hacia la calidad.
 Tecnología de Calidad moderna: Los problemas de calidad no deben ser atendidos
erg
exclusivamente por los integrantes del Departamento de calidad. Todos los que participan
en el proceso deben poder evaluar e implementar nuevas técnicas para mejor satisfacción
de los clientes o usuarios.
 Compromiso organizacional: Toda la fuerza laboral que participa de un mismo proceso
dentro de una organización debe ser destinataria de una constante capacitación y
.S
motivación.
En su filosofía entonces se destacan cuatro elementos:

Dr
1. La calidad tiene que ser planeada completamente con base en un enfoque orientado
hacia la excelencia en lugar del enfoqué tradicional orientado hacia la falla.
95
2. Todos los miembros de la organización son responsables de la calidad de los productos

o servicios.
co
3. La calidad total requiere del compromiso de la organización de proporcionar motivación
continua y actividades de capacitación.
4. El Control Total de Calidad se define como un sistema afectivo para integrar los
esfuerzos del desarrollo, mantenimiento y mejoramiento de la calidad de los diversos
lan
grupos de la organización a fin de comercializar, diseñar, producir y ofrecer servicios
económicos que satisfagan completamente al cliente.
Los Principios fundamentales de Feigenbaum:
oB
1. La calidad es un proceso que afecta a toda su compañía.
2. La calidad es lo que el cliente dice que es.
3. Calidad y costo son una suma, no una diferencia.
4. La calidad requiere tanto individuos como equipos entusiastas.
v
5. La calidad es un modo de administración.
6. La calidad y la innovación son mutuamente dependientes.
sta
7. La calidad es una ética.
8. La calidad requiere una mejora continua
9. La mejora de la calidad es la ruta más efectiva y menos intensiva en capital para la
productividad.
Gu
10. La calidad se implementa con un sistema total conectado con los clientes y los proveedores.
Peter M. Senge, nació en 1947. Ingeniero graduado en la Universidad

de Stanford. Hizo un Master en Social Systems Modeling en MIT.
Posteriormente completó su doctorado en management. Es el director
io
del centro para el Aprendizaje Organizacional del Instituto Tecnológico

de Massachusetts. En 1990 escribe el libro The Fifth Discipline donde
desarrolla la noción de organización como un sistema (desde el punto
erg
de vista de la Teoría General de Sistemas), en el cual expone un

dramático cambio de mentalidad profesional.
Completó su PHD en Management.
Su concepción filosófica de la calidad expresa que una empresa logra
crecer y ser competitiva en el mercado cuando aprende de sus experiencias, Ya que a través de
.S
estas experiencias podrá detectar y corregir los errores y trampas que puedan afectar el
crecimiento de la organización.
Dr
96
Organización Inteligente:
co
Es aquella en la cual sus miembros aprenden continuamente a pensar positivamente, posicionando
aptitudes positivas para generar los resultados deseados, si una empresa logra que su personal
adopte aptitudes positivas lograría generar mayor competitividad sostenible y le permitiría
mantenerse viva dentro del mundo empresarial.
lan
Disciplinas de una Organización Inteligente:
 Las organizaciones abiertas al aprendizaje, ayudan al crecimiento potencial de su personal,
oB
profesional y considerando las aportaciones y opiniones de sus miembros.
 Las organizaciones que aprenden a crecer son aquellas que capacitan a su personal
continuamente, para actualizar sus conocimientos en pro de mejorar el funcionamiento de
la empresa.
 El aprendizaje debe de ser de acuerdo a los cambios culturales que existen día a día en la
v
sociedad. Asimismo todos los miembros deben compartir toda información de trabajo para
lograr que todo el personal aprenda, actualice y adapte a los cambios de la sociedad y de la
sta
competitividad.
La propuesta Senge:
Gu
Expresa que para construir organizaciones inteligentes es necesario que estas tomen y practiquen
cinco disciplinas, que practicándolas lograran que su personal mejoren sus conocimientos y
habilidades:
1. Dominio Personal:
io
El personal debe lograr dominarse así mismo, tener paciencia y apreciar la realidad como tal, de
una manera positiva y objetiva, se espera que adapte conductas positivas que le ayuden a crecer y
obtener los logros esperados.
erg
2. Modelos mentales:
Desarrollo de la conciencia hacia las actitudes y percepciones que influyen en el pensamiento y la
interacción.
3. Construcción de una visión compartida:
Nutrir un sentido de compromiso grupal, desarrollo de imágenes compartidas acerca del futuro que
.S
se desea crear como de los principios y lineamientos con los cuales se espera lograrlo. Es una
disciplina de carácter colectivo.
4. Aprendizaje en equipo:
Transformar las aptitudes colectivas para el pensamiento y la comunicación, de modo que los
Dr
grupos de personas puedan desarrollar una inteligencia y una capacidad mayor que la equivalente a
la suma del talento individual de sus miembros. Lo podríamos nombrar como "Mente maestra"
97
5. PENSAMIENTO SISTEMICO
co
-la Quinta Disciplina-
Es la forma y modo de analizar (y un lenguaje para describir y comprender), las fuerzas e
interrelaciones que modelan el comportamiento de los sistemas. Esta disciplina nos permite
cambiar los sistemas con mayor eficacia y actuar en forma más acorde con los procesos del mundo
lan
natural y económico.
v oB
sta
Gu
Conociendo a los "Maestros" de la calidad por su legado resumido y si nos enfocamos en el mundo
que le es contemporáneo en su actividad profesional, en las circunstancias históricas de los países
dónde se desarrollaba su actividad y las motivaciones que los llevaron a teorizar, problematizar y
aplicar sus conocimientos y experiencia en los procesos productivos (Industrialización del siglo XX)
marcan un cambio en los clientes o consumidores en la forma de apreciar y exigir características de
io
los satisfactores adquiridos que se corresponde a un costo monetario según el valor que se ofrezca
y se perciba al obtenerlo, se sociabiliza el concepto de "justipreciar" y diferenciar el costo del valor
a lo que nos referiremos más adelante.
erg
Lo interesante es la contemporaneidad y la enseñanza del trabajo en equipo interdisciplinario que

ellos mismos ejercieron, incluso realizando tareas conjuntas.
Lo verdaderamente importante desde entonces es en las coincidencias que hay entre lo que
.S
podríamos definir como los enfoques clásicos (Deming y Juran):
• Es necesario auscultar la voz del cliente.

• Se debe elevar el nivel de calificación continuamente.
Dr
• La Estadística es importante para el monitoreo.

• Se debe motivar y participar a todos.
• El trabajo en equipo debe imperar.
98
• Se desarrollará liderazgo.
co
Se puede llevar la conceptualización de la "Calidad" a un nivel más filosófico y de este modo
continuar teorizando:
 ¿La Calidad es un atributo de las cosas? o ¿Existe en sí misma?
lan
 ¿La Calidad es inherente al mundo objetivo o es como lo aprehendemos
mentalmente?
 ¿Cómo se relaciona la Calidad con la cantidad?
Para Immanuel Kant, filósofo alemán (1724/1804) la Calidad sería una característica apriorística de
oB
las cosas.
La filosofía kantiana, llamada por su autor Idealismo Trascendental y conocida entre nosotros
también como filosofía crítica o "criticismo", se desarrolla a partir de una nueva solución del
problema del conocimiento según la cual los elementos formales y los elementos materiales del
v
conocimiento han de colaborar para que éste pueda darse, pretendiendo, de este modo, superar las
limitaciones del empirismo y del racionalismo.
sta
Para Aristóteles, filósofo macedonio (384a.C./322a.C.) la Calidad sería una abstracción de la propia
realidad.
En la filosofía, Aristóteles distinguía: 1) una parte teórica, relativa al ser, sus elementos, causas y
Gu
principios, 2) una parte práctica: sobre la actividad del hombre, y 3) una parte poética: acerca de la
creación. El objeto de la ciencia es lo general, a lo que se llega por la razón. Pero lo general existe
sólo en lo singular, sensorialmente perceptible, y puede conocerse sólo a través de lo singular: es
condición de todo conocimiento general, la generalización inductiva, que no puede realizarse sin la
percepción por los sentidos.
io
Aclaraciones y comentarios acerca de la Calidad y su alcance:
 Calidad es el conjunto total de características de un producto o servicio que satisfacen al

erg
cliente o usuario; es una filosofía de empresa interrelacionada con otros sectores y

departamentos de la organización (Ej.: Mercadeo, Recursos humanos, Administración y
Finanzas, Servicios operativos, Distribución y Logística, etc.).
 La Calidad es la propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permite
apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su misma especie. Es un atributo
.S
relativo.
 El nivel directivo expresa formalmente el conjunto de directrices y objetivos generales que
se definirán como "Política de Calidad".
Dr
 Las acciones conducentes a los logros determinados por la política de calidad abarcan las
tareas de planificación, organización y control que hacen a la "Gestión de Calidad".
99
 "Planificación" es el proceso de definición de las políticas de calidad, generación de

objetivos y establecimiento de las estrategias para alcanzarlos. Destinada a determinar
co
quiénes son los clientes o usuarios y cuáles son sus necesidades, desarrollar los productos o
servicios requeridos para satisfacerlas y transferirlos a las unidades operativas o
asistenciales.
 "Organización" es el conjunto de la estructura organizativa, los procesos y los recursos
lan
establecidos para gestionar la calidad. Es la división de tareas y funciones como asimismo de
su coordinación.
 Las técnicas y actividades de carácter operativo utilizadas en la verificación del
cumplimiento de los requisitos relativos a la calidad constituyen el "Control de la Calidad"
oB
que permitirá actuar sobre la diferencia (¿Producido = Diseñado?), para nuestro particular
interés sería: "Auditoría de los procesos de la atención de la salud" en su forma más táctica.
 El proceso de búsqueda del perfeccionamiento como una creación organizada de un cambio
ventajoso es la "Mejora de la Calidad".
 El conjunto de los planes formales conforman el "Sistema de Calidad".
v
 El documento utilizado en la descripción e implantación del sistema es el "Manual de la
Calidad".
sta
 "Garantía o aseguramiento de la Calidad" son el conjunto de acciones, planificadas y
sistematizadas, necesarias para infundir la confianza que un bien o servicio va a cumplir los
requisitos de calidad exigidos. Incluye el conjunto de actividades realizadas por la empresa
dirigidas a asegurar que la calidad producida satisface las necesidades del consumidor o
Gu
usuario.
 "Calidad total", conjunto de principios y estrategia global que intenta movilizar a toda la
empresa con el fin de obtener una mejor satisfacción del cliente o usuario al menor coste.
Considerando la juventud global de estos encuadres y más aún en América Latina, es necesario
mencionar los errores conceptuales más comunes que se advirtieron:
io
 Calidad = Lujo
 La calidad es algo intangible e inmensurable, solo se pueden medir los costes de la Calidad.
erg
 Los problemas de la calidad son exclusivamente de fallos de producción.

 Sólo el Departamento de Calidad debe ocuparse.
 La calidad está ligada a los medios con que se cuenta.
 Calidad y cantidad son especies contrapuestas.
 La Calidad depende del personal de acción táctica (Front - Line que en nuestro medio sería
.S
el personal asistencial).
 La responsabilidad de la Calidad le correspondería a los productores finales o efectores del
servicio.
Dr
La Calidad ya tiene jerarquía de derecho para el consumidor o usuario, considerarla como un

atributo de lujo es de mínima algo antiguo; en la actualidad se comprende desde los distintos
100
niveles de la empresa, la distribución y el consumo o uso que siempre es mejor hacer las cosas bien
desde el principio y muchas veces.
co
Todas la áreas vinculadas deben participar y en la mayor parte de las veces el nivel operativo o el
táctico asistencial tienen el menor grado de participación en darle la mayor Calidad posible al
producto o servicio. Sin embargo todos los miembros involucrados en el proceso deben ocuparse
lan
del tema ya que se trata de una "Política de Calidad" expresada por el nivel directivo para que cada
miembro se internalice en el concepto de "Calidad total".
La Calidad está más ligada a la aptitud y actitud de quienes participan (personas, no

necesariamente en forma exclusiva agentes de salud) en la satisfacción al usuario.
oB
A mayor cantidad de servicios de una misma especie brindados nos aseguramos un mejor "Control
de Calidad".
La Calidad sólo se puede imputar a la dirección y su línea jerárquica que deben definirla,
promoverla, promocionarla y gestionarla.
v
La satisfacción de necesidades y la conformidad con las especificaciones del diseño, para Ishikawa
sta
es diseñar, producir y servir un bien o servicio que sea útil, lo más económico posible y siempre
satisfactorio para el usuario.
CALIDAD desde el sentido común, el "Maestro interior":

Gu
Está dentro de la intencionalidad implícita del proceso productivo, se trataría de un conjunto de

propiedades adecuadas a alguien.
Es algo pertinente a un juicio valorativo positivo, es también algo deseable.

io
La gestión del fallo o error no es todo; dependerá del deseo, la seducción, placer o encanto, la
pasión por la excelencia la hace algo “Sexy”, el sujeto del juicio de calidad es dominado por una
pulsión de deseo y de atracción.
erg
Se la identifica con un bien supremo, trascendente que pasa por numerosos juicios de valor, desde
el mismo momento en que un creativo imagina ese bien o servicio hasta que satisface la necesidad
para la cual fue creado.
.S
En el medio sanitario son frecuentemente empleados estos conceptos; en América Latina, en

especial en las últimas décadas del Siglo XX, provocaron duras diferencias entre distintos agentes,
de distintos sectores y ámbitos, la observación desde el trabajo cotidiano, tanto en la actividad
Dr
asistencial como en la de Auditoría médica me fue representando el por qué de estos disensos y a
veces verdaderos y muy acalorados enfrentamientos (de los cuales, en algunos, hasta debo haber
participado y con modos que hoy en el revisionismo advierto como inadecuados; creía en el
101
pensamiento sistémico, me faltaba mucho por andar, en especial en la primer disciplina: Dominio
personal).
co
Esas representaciones se fueron moldeando conjuntamente con la experiencia vivencial en los
distintos planos de la vida y en las distintas circunstancias de nivel micro o macro organizacional en
que me tocaba participar, es decir desde la experiencia como agente de salud (micro) hasta la que
lan
uno vive como ciudadano (macro), sin profundizar en detalle listaré esas representaciones o
teorizaciones:
v oB
sta
Gu
En cualquier actividad asistencial siempre estuvo presente la Calidad y de alguna manera su forma
particular, poco sistematizada en algunos casos, no tenía un lenguaje y metodología propia, pero
io
mucho de lo resumido en la reseña histórica de los "Maestros de la calidad" forma parte de la tarea
diaria en cualquier centro asistencial que se precie de tal, siendo fácil decirlo después de toda esta
erg
evolución de conceptos y cultura.
Me permitiré ahora, ir más allá en la historia reciente e intentar comprender qué sucedió en
especial respecto de Calidad y Salud sin antes detenerme en un resumen muy exagerado de lo
mencionado acerca de la Calidad por los "Maestros ":
.S
Dr
102
co
lan
v oB
sta
Toda la experiencia de ellos es casi por completo en el "Sector industrial" y como el lector
imaginará, repasaré el término "Industria" y su significado en la lengua hispana:
(Del lat. industrĭa).

1. f. Maña y destreza o artificio para hacer algo.
Gu
2. f. Conjunto de operaciones materiales ejecutadas para la obtención, transformación o

transporte de uno o varios productos naturales.
3. f. Instalación destinada a estas operaciones.
4. f. Suma o conjunto de las industrias de un mismo o de varios géneros, de todo un país o de
parte de él.
io
Es claro que en su primer acepción se refiere al "hacer" es decir "el producir algo, darle el primer
ser", luego vienen las improntas de tangibilidad en estas definiciones, pero el mundo moderno es el
pos industrial y es lógico que absolutamente todo se lo asocie con lo tangible, con los bienes de uso
erg
producidos para satisfacer necesidades, es la calidad algo que se puede definir, como hemos visto,
de distintas maneras según el enfoque o punto de observación, la industria concebida como
"hacedora de bienes" apuntará luego de los aportes realizados por estos maestros a la satisfacción
del cliente, es con esta jerga que en la salud no se comulgaba, es notable que se asociara la calidad
con el uso novedoso, la procedencia industrial y la mística de sus partes componentes.
.S
Distintos autores suelen dar ejemplo de electrodomésticos y como en la segunda mitad del Siglo XX
fue de algún modo signada por la capacidad de trasmitir imagen: TV, utilizaré también un ejemplo
Dr
vinculado a la TV, en la era del LCD o el Cristal Líquido disponible para uso hogareño (ya superada
por la tecnología OLED).
103
Considerando que Ud. tiene un Smart TV de cristal líquido de 32 o 46 pulgadas, hace poco más de
un año, de procedencia japonesa sin importar la marca, imagine la que considere mejor, se
co
encuentra viendo un comercial de Smart TV de otra marca y procedencia con efectos, colores,
brillo, contraste y sonido que superan a los de su equipo, la marca puede ser conocida o no y la
procedencia darle ciertos mensajes contradictorios.
lan
Al día siguiente cerca de su hospital o clínica ve en exhibición el Smart TV del comercial, en un local
de venta de electrodomésticos, a un precio apenas superior que el de su propio equipo tenía
cuando lo adquirió (hace menos de dos años). Ud. ya no es el mismo y según sea su forma de ver el
mundo será el sentimiento que le ocupe, pero ya no es el mismo consumidor.
oB
Seguramente en breve estará planificando la compra de un nuevo Smart TV por alguna causa y es
casi seguro que elija el del comercial que viera en su hogar con su propio Smart TV.
Este ejemplo tiene que ver con la "Mezcla mercadotécnica" que describiera Philip Kotler o "Las
v
cinco P" (Producto - Precio - Plaza - Publicidad - Promoción) pero poco que ver con la calidad
porque ella está implícita pero el objetivo es la venta y luego satisfacerlo.
sta
Si he logrado confundirlo, es por lo mismo que Ud. comprará el Smart TV que vio en el comercial y
luego en el local de venta.
Gu
Ud. disfrutó de esa excelente imagen y sonido en su hogar y por su propio Smart TV que adquirió
hace poco más de un año. ¿Embuste?¿Trampa?¿Deslealtad?... lo que Ud. vio en el comercial tiene
que ver con el mercadeo y lleva implícita la intención de transformarlo en cliente de la nueva marca
y retenerlo como tal indefinidamente, pero también incluye implícitamente conceptos que hacen a
la calidad.
io
Se "produjo" un comercial con el mejor diseño creativo, con la mejor tecnología de imagen y sonido
que pueda ser advertida por cualquier otro equipo Smart TV, solo que el esfuerzo publicitario y
erg
promocional para penetrar y posicionar una marca desconocida es seguramente más costoso en
términos económicos, se basa este esfuerzo en una investigación previa, una planificación
estratégica elaborada por muchos idóneos profesionales de distintas disciplinas vinculadas al
mercadeo y un riesgo comercial asumido para ganar-ganar (win-win).
.S
Cuando Ud. lo compre, este u otro equipo, seguramente no solicitará que le desarmen el Smart TV
para ver sus componentes, como al comprar un refrigerador o un extintor de incendios o mueble
para su sala de estar.
Dr
La calidad también está vinculada a lo que se percibe o "Calidad percibida", cuando compra el TV
toma la decisión por el todo y no por sus partes y agrega otras valorizaciones como la marca,
procedencia y diseño estético del electrodoméstico. El proceso productivo del Smart TV utilizado
104
para el ejemplo cumple en la totalidad con los aportes que hicieron los "Maestros de la calidad",
aún para las áreas en que sus individuos no participan operativamente de la producción y sus
co
estrategias como sus acciones, están sintonizadas con la política de calidad que se fija desde la alta
gerencia.
Para hablar de "Calidad" en salud se debe tener presente que estas teorizaciones y los resultados
lan
obtenidos eran inicialmente relacionados con la "Industria productora de bienes".
Cuando me referí a las definiciones de "Industria" y "Hacer" dejé el sobrenadante conceptual que
hay una "Industria de servicio", en otras palabras contar con la maña y destreza o artificio para
oB
hacer algo intangible que satisfaga la necesidad de un usuario. En las fases sucesivas a las primeras
olas de industrialización le siguieron las necesarias olas de "servicios" que se desarrollaron
independientemente pero no hay futuro sin ambas en el mismo tiempo y espacio, al menos hasta
donde ha llegado la humanidad actualmente, bien, la salud o mejor dicho los procedimientos para
la atención de la salud tienen que ver con este sector, estaría hasta bien decir: con esta "Industria"
v
ya que en la corta vida de la Medicina como ciencia, jamás algún agente de salud o un paciente o su
familiar se representó al hospital como una "Fábrica de salud" o a la maternidad como una "Fábrica
sta
de niños", en este caso, se es claro desde el mismo inicio: "Servicio" de Obstetricia, como también
uno puede mencionar el "Servicio de Gastroenterología" o el "Servicio de diagnóstico por
imágenes".
Gu
Podemos aplicar en mucho los mismos conocimientos recordando que el paciente puede imaginar
o representarse "satisfacciones" como usuario algo equívocas por no compartir el conocimiento del
arte y ciencia de curar.
Una Colecistectomía es sin dudas un procedimiento terapéutico que realizado en el momento

correcto evita riesgos de vida, al mismo tiempo para el paciente soluciona seguramente un largo
io
padecimiento, en breve, de no mediar complicaciones el paciente estará realizando su vida normal.

erg
Si considerara sólo el fin de la técnica empleada e ignorando el conocimiento médico, podría

emular esta intervención a una forma particular de amputación, ya que se estaría separando algo
del cuerpo (aunque no se tratara de un miembro o parte de él). La solución del problema de salud
era el objetivo del paciente; realizarlo con la técnica, instrumental, ámbito, medicamentos,
descartables y equipo humano correcto es lo que se espera del médico actuante o efector
.S
(Cirujano). Todo el conjunto de procedimientos médicos desde la primer consulta sintomática hasta
el recupero del estado de salud cumple con todo lo planteado por los "Maestros de la calidad", el
medio en el que se desarrolla esta acción es parte de la Industria de servicios, la percepción de
calidad, la calidad ofrecida y la obtenida dependerá desde dónde se la observe o se la viva y sin
Dr
embargo a veces puede no coincidir, es que en los temas de salud intervienen varios factores e
interactúan muchas variables, algunas hasta pueden ser imprevistas a pesar de tratarse de prácticas
y procedimientos bien estudiados, aplicados, reconocidos, académicamente respaldados,
105
resguardando todo lo considerado en la Medicina y lo evaluado y consensuado; resulta que la

Medicina no es exacta y a alguien alguna vez le puede tocar el más despreciable extremo de la
co
"Campana de Gauss".
La calidad como juicio final sintético o veredicto acerca de cada una de las propiedades o
cualidades de un producto tangible, considerado individualmente o en un proceso de mutua
lan
interrelación la realiza como un juez el cliente. Se diferencia del servicio (intangible) porque el
producto se evalúa desde las características objetivas, externas, mensurables (especificaciones
técnicas) y a su efectividad para un fin determinado; en los servicios de salud; el usuario (Paciente)
mira el punto crítico o punto más débil de la cadena y juzga a partir del todo la relación de cada
oB
engranaje involucrado, la percepción del conjunto prevalece sobre la relativa aportación exitosa de
una u otra acción.
Ahora el ejemplo de servicio de salud por el dramático opuesto: Por ciertas características,
antecedentes y complicación infectológica refractaria a la antibioticoterapia intentada según
v
normas de consenso académico internacional, la solución del cuadro mórbido dominante en el
objetivo de evitar un desenlace fatal sería la amputación de un miembro, podría ser de uno de los
sta
inferiores. ¿La percepción de calidad en términos de satisfacción será la misma que en el caso de la
Colecistectomía?¿Podremos hablar de calidad en términos de "satisfacción" del usuario? o si el
paciente no complicado y previamente sano falleciera durante el acto quirúrgico de la
colecistectomía a consecuencia de una hemorragia cerebral masiva sin pródromo a punto de
partida de una malformación AV endocraneana, ¿Se podrá hablar de calidad prestacional con la
Gu
familia del paciente o de "satisfacción" cuando técnicamente el procedimiento quirúrgico fue

correcto? se plantearon casos cotidianos como extremos e infrecuentes pero posibles y registrados
(Despreciable extremo de la "Campana de Gauss").
Recordemos que lo dicho por los maestros llega a los servicios de salud prácticamente como el
io
último paso en este cambio de paradigmas desde el sector productivo de bienes tangibles de usos,
debe adoptar su jerga y vencer las distintas formas de rechazo, primero en la "industria de
servicios" y luego dentro de ella, a la salud, al menos en América Latina . Hay un largo camino por
erg
recorrer aún en la salud, pero lo importante es que ya se está recorriendo, ese camino lo inició otro
"Maestro" que condujo el todo teórico con su propia filosofía, que lo anuncia al publicar un
documento específico en 1966 que tituló: "Evaluación de la Calidad de la Atención Médica", desde
entonces el camino es más ameno para los agentes de salud, la jerga es más adecuada a la
"Industria de los Servicios de Salud", todo contribuyendo a un desarrollo de conceptos, métodos,
.S
sistemas y tecnología administrativa propia para la salud.

Dr
106
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA
co
Avedis Donabedian, médico libanés de origen armenio (1919/2000).
Desarrolló un creciente interés por la calidad de la prestación sanitaria y
la salud pública. Pudo estudiar epidemiología y administración de
lan
servicios de salud en la Universidad de Harvard, donde recibió su título
de MPH (magna cum laude) en 1955. No deseando regresar a
Líbano debido a la inestabilidad política, pudiendo permanecer en los
EUA, con su esposa e hijos.
oB
Se convirtió en un maestro no clínico e investigador en New York
Medical College entre 1957 y 1961, cuando fue reclutado por la Escuela
de Salud Pública de la Universidad de Michigan. Continuó su vida allí, convirtiéndose en Profesor
Distinguido de Salud Pública en 1979 y continuó trabajando como profesor emérito hasta su
muerte.
v
sta
Rosa Suñol, Directora de la Fundación Avedis Donabedian, Directora del Instituto Universitario
Avedis Donabedian de la Universidad Autónoma de Barcelona y de la Cátedra Donabedian de
Investigación de la Calidad de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona
(UAB), España, en una de sus varias e interesantes publicaciones dice: "...Avedis Donabedian
propuso en 1980 una definición de calidad asistencial que ha llegado a ser clásica y que formulaba
Gu
de la siguiente manera: "Calidad de la atención es aquella que se espera que pueda proporcionar al
usuario el máximo y más completo bienestar después de valorar el balance de ganancias y pérdidas
que pueden acompañar el proceso en todas sus partes".
Años más tarde, concretamente en 1989, la International Organization for Standarization (ISO)
io
definió que: "Calidad es el grado en que las características de un producto o servicio cumplen los
objetivos para los que fue creado". Esta definición que gozó desde el inicio de una amplia
aceptación, transmite dos conceptos fundamentales. El primero de ellos es que la calidad de la
erg
asistencia puede medirse y de otro lado que la calidad es el grado de cumplimiento de un objetivo y
por tanto depende de cómo se define éste. Efectivamente, el concepto de calidad varía en función
de quién lo utiliza y en consecuencia la idea de calidad será distinta cuando la aplica la
administración, la gerencia del centro, que cuando el término es aplicado por los profesionales y
aún por los usuarios. Sin embargo, es evidente que estas tres ideas distintas de la calidad se
.S
entrelazan y se encuentran en una zona común..."

Dr
107
co
lan
v oB
Para Q = Calidad, cada área y componente del proceso asistencial, tendrá su enfoque.
sta
En distintos temas abordados en las publicaciones oficiales de la OMS se encuentran definiciones
de "Calidad en la Atención en Salud" aplicadas a esos temas y complementarias a las del Dr. A.
Donabedian, entre otros:
Gu
OMS 1: "La Calidad en la Atención en Salud consiste en la apropiada ejecución (de acuerdo a
estándares) de intervenciones de probada seguridad, que son económicamente accesibles a la
población en cuestión, y que poseen la capacidad de producir un impacto positivo en la mortalidad,
morbilidad, discapacidad y malnutrición.“
io
OMS 2: "Una atención sanitaria de alta calidad es la que identifica las necesidades de salud
(educativas, preventivas, curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la población, de una
forma total y precisa y destina los recursos (humanos y otros), de forma oportuna y tan efectiva
erg
como el estado actual del conocimiento lo permite".
OMS 3: "Es el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una
atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y conocimientos del paciente y del
servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la
.S
máxima satisfacción del paciente con el proceso".
El Dr. Donabedian, ya en 1966, desde la Escuela de Salud Pública de Michigan, EUA, establece las
Dr
dimensiones de estructura, proceso y resultado en la modelización de Calidad de la atención

médica y describe los Indicadores para evaluarla, no siendo la mejor época para definir de quién era
la responsabilidad de la mejora de la calidad en los servicios de atención para la salud, los métodos
108
de proceso como los de resultado y la sistematización de criterios generaba un sinnúmero de

reflexiones y teorizaciones al respecto.
co
Indicadores a evaluar:
lan
ESTRUCTURA: La totalidad de recursos materiales, financieros y factores humanos de la atención
médica y la forma en que se organizan.
PROCESO: Es la forma en que los elementos de la estructura interactúan para la prestación del
servicio. Es el conjunto de actividades y acciones que de una manera coordinada son realizadas
oB
durante la prestación de un servicio y dan contenido a la atención.
RESULTADO: Es el producto final del proceso de atención médica, es el impacto que sobre las
condiciones de salud de la población y sobre la calidad en general, tiene dicho proceso.
v
Esquemáticamente el legado del "Maestro" en este punto:
sta
Gu
io
erg
EVALUACIÓN: Es la emisión de un juicio de valor (Cualitativo o cuantitativo) que resulta de la

comparación de las características observadas.
.S
Dr
109
co
lan
Tríada de Donabedian:
v oB
sta
Gu
io
erg
En la tríada de Donabedian hay un campo de acción específico para distintas tareas a realizar con
.S
esta disciplina y con la misma finalidad: Cumplir con la misión intrínseca y extrínseca de la Auditoría
de la atención de la salud" (Ref.: AM = Auditoría Médica):
Dr
110
co
lan
v oB
sta
Gu
El Dr. Donabedian estuvo muy por delante de varios de sus contemporáneos, expuso sus ideas y
teorizaciones sobre el tema de la Calidad en la atención médica en ocho libros, más de cincuenta
artículos publicados y una inmemorable cantidad de charlas y conferencias.
io
Cuando presenta, explica y desarrolla su tríada produce un cambio paradigmático en la evaluación

de sistemas y servicios de atención de la salud que comienza a recorrer el mundo de la salud.
erg
Comienza con reflexionar acerca de la definición de calidad, señalando que se trata de una
cualidad que la atención médica posee con cierta diversidad de graduación, este atributo puede ser
único y por sí mismo explica el todo conceptual que involucra las distintas partes de la tríada pero
es oportuno considerar también que se puede tratar de un conjunto de atributos que se
encuentran funcionalmente vinculados y que pueden prevalecer unos más que otros (conformando
.S
una mezcla en algunos puntos, bastante heterogénea) según su propia e íntima naturaleza pero
también por preferencia o conveniencia de quien observe, abriendo la discusión acerca si una
praxis de la atención de la salud debe poseer o no ese atributo.
Dr
La calidad de atención, calificará a esta, por lo que era necesario definirla, Donabedian
conceptualiza la atención médica e intentaré sobre esa teorización definirla como:
111
"Procedimiento que un agente de salud aplica en un episodio de enfermedad o daño claramente

identificado"
co
La definición propuesta se debe complementar con el alcance que tiene al involucrar un conjunto
de temas de distinta índole y origen pero que intervienen en la atención y que Donabedian tomó
acertadamente en cuenta:
lan
Componentes de la atención médica:
v oB
sta
Gu
io
erg
.S
Dr
112
La esquematización por componente es para integrar todos los términos en un sólo gráfico a
continuación y tener una mejor comprensión de la concepción de elementos a evaluar en términos
co
de calidad para la concepción innovadora del Dr. Avedis Donabedian.
Es para fines del Siglo XX en que desde distintos sectores se interese en evaluar la calidad también
desde la óptica del paciente (usuario) o por los miembros de su Núcleo Social de Convivencia
lan
(Familiares, Amigos, Colegas o allegados).
El "proceso de la atención médica":
v oB
sta
Gu
io
erg
.S
En 1980 el Dr. Donabedian formula la definición de calidad de la atención médica que se

transformará en clásica, como: "Calidad de la atención es aquella que se espera que pueda
Dr
proporcionar al usuario el máximo y más completo bienestar después de valorar el balance de

ganancias que pueden acompañar el proceso en todas sus partes."
113
A esta altura comienzan a concurrir elementos vinculados a la calidad tales como:
co
1. Objetivo, la calidad como algo que se diseña para lo que se encaminan esfuerzos, medios y
factores para lograrlo.
2. Medición, nos representa la capacidad de comparar un resultado con la unidad de medida
definida para ello y de este modo saber cuántas veces ella se encuentra contenida en el
lan
mismo.
3. Costo, siendo la cantidad de dinero que se necesita dar o invertir para poder brindar u
obtener el máximo medible en el cumplimiento del objetivo de calidad preestablecido. "La
calidad cuesta" y esto Donabedian lo consideraba como un fenómeno indeseado que se
agrega a la atención, es un riesgo para el paciente.
oB
La atención médica tiene implícita la idea de "Calidad" que se inicia con el concepto de relación
entre cantidad y calidad de los servicios prestados. Dicho de otro modo, en teoría los beneficios
que se esperan, serán menores cuando los servicios proporcionados son insuficientes; una excesiva
cantidad de servicios, a diferencia, podría incrementar los riesgos para el paciente expuesto a los
mismos. Esta relación de calidad y cantidad tiene implícita, necesariamente, una relación entre
v
costos y calidad.
sta
Para Donabedian:
 Atención excesiva y dañina, es más costosa y de menor calidad.
 Atención excesiva pero no provoca daños, es más costosa pero este costo no corresponde a
los beneficios esperados. Significa: Desperdicio
Gu
Se esboza una relación directa entre Beneficios --> Riesgos --> Costos
Calcular el hipotético costo neto de la Calidad, es un desafío teórico para todos y práctico cualquier
gestión de calidad.
Modelo Unificado de la Calidad

io
El cálculo sería: Beneficios - (Riesgos + Costos) = Costo Neto de la Calidad de Donabedian,

concluimos en que la Eficiencia y la calidad son componentes inseparables de la atención a la salud.
erg
En los países en desarrollo, frecuentemente se argumenta la imposibilidad de otorgar servicios de

calidad por la carencia de recursos. Si bien los recursos afectan la calidad, no se les puede atribuir la
totalidad del deterioro de la calidad de los servicios. Donabedian sostuvo desde 1988 que no todos
los resultados pueden ser fácil ni exclusivamente atribuibles a los procesos, y no todos los
.S
procesos dependen directa y unívocamente de la estructura.

Dr
114
Representación gráfica del Modelo unificador:
co
lan
v oB
sta
Gu
io
Evaluar la calidad llevaba implícito verificar, constatar el cumplimiento de estándares que

aseguraran esos niveles de calidad adecuados y pretendidos. La cultura previa en organizaciones
financiadoras en general y prestadoras más particularmente era la de índole contractual (Verificar
erg
el cumplimiento del acuerdo celebrado y actuar en consecuencia, las salida era una de dos: La
punitiva o la negociación, ambas de impacto económico); así fue como la evaluación se
implementaba con ese perfil y se transformaba en un fin en sí mismo. Lo mismo sucedía con la
Acreditación que era un elemento central para el aseguramiento de la calidad, por su impronta
punitiva de la cultura previa (jurídico-contable) llevaban a que se corrigieran los problemas
detectados disminuyendo los beneficios esperados.
.S
Garantía de la calidad:
"Son aquellas actividades que periódica o continuamente se dirigen a revisar las condiciones bajo
Dr
las cuales se proporciona atención médica, esta es monitorizada y los resultados son seguidos de
manera que las deficiencias sean descubiertas y se hagan las correcciones necesarias" (Donabedian,
1986).
115
“Conjunto de arreglos y actividades que tienen por fin salvaguardar, mantener y promover la
calidad de atención de la salud”. (Donabedian, 1995).
co
“Un proceso sistemático de cubrir la brecha entre el desempeño real y los resultados ideales, de
acuerdo con un conjunto de límites tecnológicos en cualquier sistema en particular” (Ruelas y Frenk,
citado por Donabedian, 1995).
lan
“Un proceso para determinar la calidad que analiza las deficiencias encontradas y la adopción de
medidas, a fin de mejorar el desempeño, seguidos de una nueva medición de la calidad para
determinar si se ha logrado una mejora. Se trata de una actividad cíclica y sistemática que utiliza
oB
normas de medición”. (Heather Palmer, citado por Donabedian, 1995).
Se está tratando de aplicar principios de Administración de Calidad Total (ACT) a los servicios de
salud. La ACT es un enfoque organizacional integrado, para satisfacer las necesidades y expectativas
del paciente, lo que comprende la participación de la administración y del personal para mejorar los
v
procesos y servicios, mediante el uso de técnicas cuantitativas e instrumentos analíticos. De
acuerdo con esta filosofía, la mejora continua de la calidad es “…un programa independiente de
sta
supervisión destinado a asegurar que existan todas las actividades de calidad necesarias y que sean
de una eficacia óptima; que los resultados de las actividades de calidad constante sean positivos y
que se comuniquen, entiendan y faciliten en forma positiva”. (Donald Berwick, citado por
Donabedian, 1995).
Gu
Estas distintas definiciones de Garantía de calidad tienen características compartidas. Todas hacen
referencia a que se trata de un proceso de evolución sistemático, orientado al mejoramiento del
desempeño y a una explotación de la información que se puede y debe obtener del proceso. La
información se obtiene de forma explícita o implícita que de una manera objetiva debe ser bien
aprovechada.
io
La garantía de calidad es el conjunto de actividades que se llevan a cabo para fijar normas, vigilar y
erg
mejorar el desempeño, de tal manera que la atención prestada sea lo más eficaz y segura posible.
Componentes necesarios
La "mezcla" de Garantía de la calidad propuesta la componen:

.S
 Evaluación: Para conocer el comportamiento de lo que se pretende mejorar o

mantener en el estándar óptimo alcanzado.
 Monitoreo: Medir en forma sistematizada el comportamiento de una o más variables
Dr
durante períodos y frecuencias especificadas. Poder identificar, corregir y evitar

desvíos en forma cíclica que puedan afectar el proceso.
116
 Diseño: Es la combinación adecuada de los elementos de la estructura organizacional

que aseguren un desempeño óptimo de toda la organización que comprende:
co
o Asignación de roles
o Descripción de tareas y las distintas responsabilidades
o Mecanismos de comunicación
o Estandarización de los procesos
lan
o Mecanismos de control
o Incentivos
o Coordinación
o Grados de formalización
oB
 Desarrollo: Establecer estrategias de capacitación y educación que les permita a los
distintos colaboradores concientizar los objetivos de la organización, la importancia
del propio trabajo y del resto para lograr esos objetivos mejorando su desempeño y
el de los demás, desarrollo del liderazgo en la organización.
v
 Cambio organizacional: De conductas y/o procedimientos que mejoren la actitud de
cada individuo en pos de lograr los objetivos establecidos y mejorar los alcanzados
sta
para fijar nuevos estándares de calidad del servicio en períodos futuros.
Los programas de garantía de calidad que se implementen serán tantos como los niveles de
ubicación organizacional que definen los estándares a monitorean y evalúan los resultados, estos
Gu
niveles tienen poder de decisión para aplicar las medidas correctivas que estimen necesarias
acordes a la cantidad y roles de individuos afectados en el proceso de atención evaluado, por ello
es que hay distintos tipos de programas de calidad.
Tipos de Programas de calidad:

io
 Centralizados
 Descentralizados no participativos
erg
 Descentralizados participativos
El Programa de Garantía de calidad operará todo permitiendo:
 Sistematizar acciones
.S
 Identificar problemas oportunamente

 Analizar objetivamente los fallos detectados
 Proponer soluciones factibles
 Dar seguimiento a las acciones propuestas
Dr
117
Los programas de garantía de calidad a implementarse serán tantos como los niveles de ubicación
organizacional que definen los estándares a monitorean y evalúan los resultados, estos niveles
co
tienen poder de decisión para aplicar las medidas correctivas que estimen necesarias acordes a la
cantidad y roles de individuos afectados en el proceso de atención evaluado, por ello es que hay
distintos tipos de programas de calidad.
lan
Para lograr la participación de los individuos involucrados en el Programa en forma efectiva, es
importante realizar esfuerzos sostenidos de educación, para: "crear la sensibilidad necesaria hacia
los aspectos de la calidad y adquirir la competencia para manejarla" (Donabedian, 1992), esto
requiere de una perspectiva epidemiológica y de las correspondientes herramientas descriptivas y
oB
de análisis.
INTERÉS EN LA GARANTÍA DE CALIDAD:
 En América Latina, los sucesivos procesos democráticos hace que los distintos políticos se
v
ocupen desde el discurso hasta la acción con mayor interés en escuchar y responder a los
reclamos de los ciudadanos para obtener una atención de la salud de mejor calidad.
sta
 Las circunstancias económicas de cada país limitan la capacidad de mejora por medio de la
inversión económica, debiendo orientar los esfuerzos a lograr las mejoras de la eficacia y la
eficiencia dentro de los recursos actuales.
 En los niveles jerárquicos superiores se reconoce la necesidad de una mayor recuperación

Gu
de costos, pero resulta difícil cobrar por los servicios cuando aún falta mejorar la calidad.
 Los métodos de control de calidad empleados por la industria en el Japón y recientemente

en los Estados Unidos y en Europa fueron exitosos, motivando a las organizaciones de
atención de la salud a aplicar los mismos métodos en sus programas de garantía de calidad.
io
Se pueden lograr mejoras en la calidad y eficacia dentro de un plan de capacitación y

concientización en todos los niveles involucrados.
erg
Gestión de la Calidad y Garantía de Calidad
La incorporación de conceptos y definiciones a esta altura, amerita realizar algunas oportunas

aclaraciones:
.S
La Gestión de la Calidad y Garantía de Calidad no significan lo mismo, el involucramiento de todos

los miembros de la organización en las políticas de calidad de la misma para lograr en forma
sistemática y mancomunada la satisfacción, es a lo que nos referimos como "Gestión de la calidad",
Dr
es entonces algo de carácter interno de la organización (Prestadora o Financiadora); la evaluación

externa de la Calidad según convenciones o acuerdos de las partes intervinientes que van más allá
118
de la organización es la "Garantía de calidad". Ambos conceptos son determinantes para los efectos
y resultados obtenidos por el servicio brindado.
co
De algún modo la Garantía de calidad hace público los resultados de la Gestión de la calidad en
relación a cómo se desarrolla la totalidad del proceso o las partes de interés, la Auditoría de calidad
ejercida desde una organización externa, capaz, idónea y reconocida será el nivel de confirmación
lan
que el proceso evaluado se está realizando o no de conformidad con la descripción oportunamente
informada. Aquí se define la necesidad de contar con estándares internacionales, Normas de
conocimiento mutuo para evaluar el grado de conformidad de la actividad que se está
desempeñando.
v oB
sta
Gu
io
erg
La Gestión de la calidad tiene distintos enfoques según la organización que se trate. Se describen
tres modelos frecuentes:
1. TRADICIONAL: "Hasta ahora me fue bien, ¿por qué cambiar?"

2. NORMATIVO: "Es conveniente adoptar normas para mejorar la performance de la
.S
organización así nos aseguramos la satisfacción de los clientes en sus expectativas sobre
nuestros servicios.
3. CALIDAD TOTAL: "Es imprescindible que todos, incluso los proveedores, nos involucremos
en un cambio de cultura organizacional hacia la mejora continua de nuestras prácticas y
Dr
procedimientos.
119
La Gestión de calidad y la Garantía de la calidad pueden introducirse y utilizarse en forma

normalizada o independientemente de las normas.
co
Si bien los servicios de salud históricamente han buscado niveles de excelencia en todas las áreas
(Asistencial, Académica e Investigación) de los distintas regiones de América Latina, los términos y
conceptos de Calidad aplicados a la atención de la salud es algo reciente e inicialmente resistido
lan
entre otras causas por su origen en las organizaciones industriales (vinculación a la producción de
bienes) que posteriormente se incorpora a la "Industria" de los servicios y dentro de ella, más
tardíamente al sector de la salud. Se debe tener siempre presente que hay diferencias notables
entre la industria vinculada a la producción de bienes (Productor - Consumidor) y los servicios de
oB
salud (Atención - Paciente por Servicio - Usuario), las más notables son:
 Asimetría de la información: La mayoría de los Usuarios de los servicios (Pacientes) no

cuentan con el conocimiento necesario para juzgar la calidad del servicio brindado.
 Satisfacción y excelencia no son los únicos objetivos: Tampoco serán los más importantes,
v
ya que la calidad del servicio también dependerá de la salud física, mental y algunas veces la
vida misma de los integrantes de la organización y de los pacientes.
sta
Haber incorporado conocimiento, experiencias y modalidades de la industria fortaleció otros
elementos del sector que habitualmente no eran tomados en cuenta:
Gu
 Importancia del desarrollo de los procesos.

 Tomar en cuenta la opinión y grado de satisfacción del Usuario o Paciente (Cliente).
El cambio quizá más enérgico de adecuación a la realidad en cada lugar y organización en que se
comienza a trabajar orientando la atención de la salud a cumplir con ciertas pautas vinculadas al
io
concepto, filosofía y política de Calidad es que se comienza a dar una importancia mayor y
adecuada a la demanda que exclusivamente a la oferta de servicios.
erg
El diseño, control y mejoramiento de la calidad se relacionan entre sí y vigorizan a la Garantía de

calidad.
Diseño de la Calidad: Se vincula directamente con la "Misión" de la organización que brinda o

financia los servicios de atención de la salud, tiene que ver con la forma en que planea y desarrolla
.S
el proceso. Incluyendo a sus usuarios y los servicios, debiendo definir medios y recursos que se
asignen como asimismo determinar los estándares a aplicar en la prestación del servicio.
Control de la Calidad: Seguimiento, supervisión y evaluación tendiente a asegurar que las unidades
Dr
de servicio (producción) y la totalidad de sus miembros alcancen los estándares que se espera
conduzcan a brindar servicios de buena Calidad.
120
Mejoramiento de la Calidad: Promoción de estándares mediante la resolución continua de

problemas y el mejoramiento de los procesos.
co
El sistema de garantía de calidad comprende un programa integral con normas y procedimientos
que aseguren continuamente la confiabilidad de los servicios brindados que pertenezcan y se
correspondan con lo necesario e forma oportuna. No se debe concebir al programa como algo
lan
estático es más, será mejor y más sano para la organización tenerlo continuamente sujeto a
revisión y monitoreo. Se trata del conjunto de la estructura organizativa, responsabilidades,
procedimientos, recursos y procesos establecidos para gestionar la calidad.
oB
Cuando la organización de servicio de salud se orienta a la Garantía de calidad, el sistema que se
desarrolle y opere debe acomodarse a los intereses del usuario ("es necesario entender que puede
haber tantas calidades como pacientes y familiares") respecto de las valorizaciones del servicio que
no tienen que ver con el conocimiento técnico, por ejemplo: respeto, comprensión, honradez,
información exacta, competencia, conveniencia y resultados. Ello requiere realizar ciertos cambios
v
en las actitudes de los miembros de la organización, dejando de lado la concepción antigua y
frecuente en los sectores públicos como privados que el Paciente es un mero receptor de servicios
sta
o productos. También será atinado (y necesario) estar en conocimiento de los sentires, deseos,
necesidades y quereres del personal involucrado en el proceso con la finalidad de motivarlos y
consecuentemente brindar una buena atención, surge de esta manera el concepto de "Cliente
interno".
Gu
Un Sistema de garantía de calidad debe iniciarse con cierta claridad de conceptos acorde la política
de calidad fijada por la alta gerencia, se tendrán en cuenta:
 Forma en que funcionará el sistema.

 Qué áreas de la organización estarán aplicadas. Una o más actividades.
io
 Manual de calidad de la organización que contiene la política de calidad, los procedimientos

y directrices.
 La alta gerencia puede decidir si ingresa al Sistema de garantía de calidad un agente u
erg
organización externa para realizar las evaluaciones como asimismo definir la oportunidad de
certificar por las compañías y personas con derecho a certificar.
Donabedian ya en 1986 definía que existen dos componentes centrales en el planteo estratégico
.S
para garantizar la calidad: 1) Monitoreo. 2) Diseño adecuado del sistema de salud.

Dr
121
DIAGRAMA ESTRATÉGICO DEL PROGRAMA DE GARANTÍA DE LA CALIDAD:
co
lan
v oB
sta
Gu
io
La Garantía de calidad se sustenta en un conjunto de acciones para poder cumplir ordenadamente

erg
con la sucesión de estos escalones del proceso.

.S
Dr
122
co
lan
v oB
sta
Cuando el Dr. Donabedian describe el sistema tripartito o la "Tríada de Donabedian" también dejó
algunas consideraciones a contemplar:
1. El esquema de Estructura, Procesos y Resultados es una manera de organizar el

pensamiento respecto de la calidad de la atención médica.
Gu
2. El esquema es una abstracción de lo que se desarrolla como una sucesión de elementos muy
concatenados entre sí.
3. Cada elemento de la tríada es causa del que le sigue a su vez causado por el precedente.
4. Es estéril discutir para determinar qué elementos son medios y cuáles son fines.
5. El analista o evaluador determina qué segmento o elemento de la cadena estudiará.
io
6. Según el contexto en que se estudie un elemento quedará al final de la cadena, el ejemplo

más cardinal es el de "Resultados" es final cuando el objetivo es mejorar la calidad sin
embargo puede ser un medio para lograr como finalidad un mejor desarrollo económico.
erg
7. La estructura puede indicar tendencias generales, una buena estructura es un medio

apropiado para proteger y promover la atención de la salud pero como fuente de
información tendrá menor relevancia que el proceso o los resultados. La estructura
representa una condición necesaria pero no suficiente.
8. Los cambios en el estado de salud no pueden tomarse como indicativos de calidad hasta que
.S
otras causas para tales cambios hayan sido eliminadas y se pueda estar razonablemente
seguro que los cambios de la salud obedecen a la atención previa.
9. Los resultados son indicadores robustos y concretos, bien objetivables sin embargo no son
Dr
en sí mismos un indicador de calidad, dependerá del contexto de evaluación y el caso. En

algunas oportunidades su presencia es indicativo irrefutable de calidad y en otros casos
considerarlos no sería pertinente (Ej.: Criterio de supervivencia a la RCP, en Sala de
123
emergencias Vs. Pacientes terminales, sin embargo el criterio muerte no indicaría buena
calidad en la atención de los pacientes terminales y sería de mala calidad para el gimnasio
co
de rehabilitación cardiovascular).
10. Los procesos indicarán grados de calidad si están en relación con los resultados esperados.
11. El proceso de atención sería el objeto primario de estudio, tratándose de una serie de
actividades que se desarrollan entre los agentes de salud y los pacientes que conforma la
lan
base para el juicio sobre calidad. Esto determina si se está practicando correctamente la
Medicina.
12. La calidad del proceso de atención está definida como comportamiento normativo y
representado por normas, estándares, criterios o el peso de la mejor evidencia disponible.
oB
13. Cuando los resultados sean utilizados para inferir la calidad de una atención en salud, será
necesario establecer que los resultados pueden atribuirse a dicha atención (llamado validez
atribucional); esto obedece a que no siempre la relación causal entre proceso y resultado ha
sido establecida con seguridad, la validez causal será dudosa y no habría más opción que
considerar esos resultados como medida de la calidad.
v
Habría que asumir que en realidad sabemos poco sobre la relación entre Proceso y Resultado ya
sta
que habrá muchas variables ajenas a lo analizado que modificarán las inferencias que se puedan
hacer de un caso a otro, excepto que se tenga en cuenta que la evaluación debe ser simultánea
para los elementos del Proceso y Resultado en todo método de evaluación de la calidad.
Gu
io
erg
.S
Dr
124
El proceso de Garantía de calidad tiene una sucesión de pasos o escalones a cumplimentar, evaluar
y repetir en oportunidades preestablecidas para mensurar el grado de verificación y corrección de
co
fallos, mejoras de procesos y alcance de nuevos estándares.
lan
v oB
sta
Gu
io
erg
.S
1. Planificación de la Garantía de la Calidad:

Dr
Se trata de haber realizado el plan general, metódicamente organizado con la amplitud adecuada
para iniciar el análisis de cómo la organización hace efectiva la atención y definir cuáles servicios
125
deben encarar el esfuerzo de Garantía de Calidad. Cuando en los niveles jerárquicos superiores
(Alta gerencia) se decida dónde se aplicará el sistema, se define que actividades realizarán. Durante
co
la planificación se asignan las distintas funciones para realizar las actividades. Es una buena
práctica, durante la planificación, evaluar las oportunidades y restricciones en el medio ambiente
de la organización.
lan
2. Fijación de Normas y Especificaciones:
La organización plasmará sus objetivos como un cuerpo de reglas o normas que se deben seguir o a que
se deben ajustar las conductas, tareas, actividades, en sentido amplio: Los procedimientos
oB
operativos y funcionales de la organización o del área en evaluación. Estas normas serán criterios a
tomar en cuenta para evaluar los resultados del proceso de atención de la salud según el
cumplimiento de las pautas establecidas o pueden ser medidas de los mismos resultados de los
servicios. Las normas de cumplimiento son criterios específicos que se emplean para evaluar los
resultados de la prestación de servicios, las actividades auxiliares o el desempeño de las pautas y
v
normas de orientación, estas son el núcleo del Paso 4 (Vigilancia). Habrá pautas, estándares de
procedimientos operativos y normas de desempeño, explícitamente deben reflejar las perspectivas
sta
de las comunidades a las que sirven así como la de los agentes de salud que involucra el proceso de
atención a la salud. El personal asignado al programa debe revisar y analizar periódicamente estas
normas. Todos los trabajadores de la organización, de todos los niveles tienen que participar en la
fijación de normas, esto también colabora e incrementa el mayor compromiso de todos con la
Gu
Calidad.
3. Comunicación de Normas y especificaciones:
Cuando las Normas están definidas, es esencial que se comuniquen a todo el personal. El cuerpo de
io
Normas estará diagramado de modo tal que cada individuo involucrado en el proceso reciba las
Normas correspondientes a su función y responsabilidad como la de sus subordinados.
erg
4. Vigilancia de la Calidad:
Es la acción de recolectar y revisar en forma cotidiana la información útil que permite evaluar si se
cumplen las normas de los programas. El diseño (o el rediseño) de la forma de recolección y
revisión cotidiana (Vigilancia) es trasladar normas de "Calidad esperada" a Indicadores medibles de
.S
los procesos, establecer los umbrales de cumplimiento, seleccionar las fuentes de información
acreditadas, delinear el sistema de recolección de información y compilación de resultados.
Durante la "Vigilancia de la Calidad" se debe:
Dr
126
I. Seleccionar Indicadores: Variables mensurables y definidas utilizadas para vigilar la Calidad.

II. Fijar umbrales: Un umbral define el nivel aceptable de cumplimiento, permitiendo que las
co
personas afectadas al programa puedan detectar fallos o problemas. Los umbrales ponen en
funcionamiento el programa cuando los indicadores vigilados sugieren que hay desempeño
inadecuado.
III. Selección de Fuentes de Información: La primera a analizar son los sistemas existentes,
lan
entre otras fuentes: Buzón de sugerencias, Registro o Libro de quejas, Archivos clínicos,
Registros de la misma organización, Entrevistas, Revisiones y las Observaciones realizadas
sobre el cumplimiento de las funciones.
IV. Diseño de un Sistema para la Recolección y Compilación de Información:
oB
a. Especificar quién o quiénes serán responsables de la Recolección y Compilación de la
Información.
b. definir la frecuencia de la Recolección.
c. Crear mecanismo y plan de reporte de los resultados a las partes, personas, equipos
o áreas interesadas.
v
d. Revisión periódica de este Sistema.
V. Ejecución de las Actividades de Vigilancia: Realizado, consensuado y aprobado el diseño y
sta
asignada la responsabilidad de la tarea, se puede comenzar con la misma.
5. Identificación de Problemas y Oportunidades de Mejora:

Gu
Surgen de otras actividades como la de Vigilancia y evaluación, una vez identificados se fijan las
prioridades para "Mejora de la calidad".
6. Definición del Problema Operacional:

io
Cuando es detectado el problema, se lo debe definir con terminología operacional. El enunciado

debe en forma clara, breve y sencilla, indicar de qué se trata y cómo se manifiesta.
erg
7. Selección del Equipo:
Cuando el problema detectado está bien definido, se selecciona un pequeño grupo de personas
para que lo analicen. Este equipo llevará a cabo las siguientes Tareas o pasos:
I. Análisis y estudio del problema o fallo detectado.
.S
II. Elaboración del Plan para "Mejora de la Calidad".

III. Ejecución y Evaluación de la Gestión de Calidad.
Dr
127
8. Análisis y Estudio del Problema para Identificar las causas de Fondo:

Comprender el problema y sus causas de fondo son elementos más que importantes para lograr
co
una "Mejora Continua de Calidad", identificadas las causas posibles se las debe organizar para
determinar cuáles son las que ocasionan la mayoría de los problemas.
lan
9. Elaboración de Soluciones y Medidas de Mejora de la calidad:
La profunda evaluación del problema y sus causas debe continuarse con el análisis del mismo y
seguidamente elaborar y evaluar posibles soluciones. La elaboración de estas será un trabajo en
equipo. Cuando las posibles soluciones están definidas se las selecciona en base a un examen de
oB
costos potenciales y la eficacia de las opciones para minimizar el impacto del problema.
10. Ejecución y Evaluación de Actividades de Mejora de la Calidad:
Exigirá una Planificación minuciosa, se definirá quién estará encargado, se determinarán los
v
recursos necesarios y el tiempo requerido. Se elegirán los Indicadores que permitan evaluar la
sta
efectividad de la solución. La Vigilancia comienza cuando el Plan de "Mejora de la Calidad" esté
instrumentado y continúa hasta comprobar que la solución es eficaz y continua. Cuando esto se
comprueba, reemplaza al procedimiento previo y se disemina en toda la organización de modo tal
que otros puedan aprender de la experiencia.
Gu
Beneficios de la Introducción de un Sistema de Garantía de la Calidad:
Habiendo transcurrido más de una década del siglo XXI y que la incorporación de estos
conocimientos y experiencias en la Atención de la Salud fuera temporalmente asimétrica dadas la
circunstancias de cada región, zona, país o comunidad, siempre se avanzó y se permitió adaptar lo
io
experimentado en los medios industriales de producción de bienes de uso a nuestro medio de

Servicios de Salud en cualquiera de sus formas o niveles de complejidad.
erg
Por todo ello y tomando solo una pequeña muestra de lo publicado por la experiencia positiva en
cada organización de la Atención de la Salud en que se implementaran los alcances de la Calidad,
sería materialmente imposible en la actualidad, recopilarlo todo, menos aún, publicarlo en el
presente, razón por la cual me limito a listar los más determinantes:
.S
 Claro sistema de funcionamiento.

 Mayor eficacia.
 Funcionamiento más independiente de los individuos.
 Mayor claridad en funciones, responsabilidades y esferas de autoridad.
Dr
 Definición más clara de los derechos y obligaciones de los participantes.
128
 Reconocimiento por parte de organizaciones externas de las cuales muchas agregan el valor
de su propio prestigio.
co
La "Mejora Continua de la Calidad" en Servicios de atención de la salud debe estar focalizada en
ciertos Principios que pertenecen a la misma base sobre la que se sustenta la Calidad de la atención
de la salud:
lan
 Orientarse al Usuario del servicio.
 Participación y motivación de los agentes involucrados en todas las partes del proceso de
atención a la salud.
oB
 Mejora continua.
 Prevención en lugar de corrección.
 Actuar sobre los procesos.
 Mejora integral
 Liderazgo y responsabilidad de la dirección.
v
Atributos de la Calidad en la Atención de la Salud:
sta
Hay términos que se mencionaron en distintas secciones y apartados, todos tenemos una idea
conceptual de esas palabras, no son desconocidas en nuestro medio pero es oportuno en este nivel
de avance en el texto detenernos y dar las definiciones conceptuales al tema eje: Calidad.
Gu
La Calidad es quizá mucho más que las distintas definiciones que siendo todas adecuadas y
evolucionadas acorde conforme cambiaron los tiempos y a cómo se incorporaba en distintos
niveles y expresiones del Proceso de atención de la salud. Calidad en nuestro medio, es la
resultante de múltiples interrelaciones entre:
io
erg
.S
Dr
129
Los "Atributos" son verdaderos valores de la calidad de la atención de la salud y deben estar
presentes en cada paso de las acciones realizadas que tengan relación directa o indirecta dentro del
co
proceso asistencial con el mantenimiento, mejora o recupero de la salud.
Equidad
Reducción de diferencias o disparidad innecesaria o evitable durante el proceso de atención de
lan
salud. Conformidad con el principio que determina lo que es justo, correcto y razonable en la
distribución de las acciones del proceso y sus beneficios.
Eficacia
Capacidad técnica y científica para realizar intervenciones útiles o conseguir mejoras que eliminen
oB
riesgos o los prevengan, se puedan controlar los daños producidos por una contingencia y realizar
la promoción de determinantes que protejan la salud de la población.
Eficiencia
Es el máximo resultado posible que puede ser alcanzado a partir de un volumen de recursos
v
determinado, en función de la equidad y de la eficacia de las acciones necesarias para modificar
positivamente la situación de salud de una comunidad concreta. (Donabedian, 1984).
sta
Disminución de los costos sin resentir las mejoras de la calidad alcanzadas o por lograrse dentro del
proceso de atención de la salud.
Efectividad
Será el grado de mejora de la calidad alcanzado respecto de lo planificado.
Gu
Optimidad
Equilibrio dinámico existente entre las mejoras de calidad alcanzadas y los costos para lograrlo.
Aceptabilidad
io
Conformidad respecto de los deseos, quereres y expectativa de los pacientes y los miembros de su
núcleo social de convivencia.
erg
Legitimidad
Conformidad acorde con las normas, leyes, regulaciones, valores éticos, creencias y costumbres del
individuo paciente respecto de las acciones que se realicen para la atención de su salud.
Oportunidad
.S
Brindar el servicio convenientemente en tiempo y espacio adecuado al caso y no pretender adecuar

el caso a la circunstancia temporoespacial.
Dr
130
Humanidad
Realizar las acciones correspondientes para la atención de la salud con sensibilidad y compasión ante la
co
situación de salud de un semejante que ignora la ciencia y técnica o que conociéndola está en una
circunstancia de minusvalía ("Ens indigens" - Dr. Lain Entralgo).
Estos "Atributos" o valores de la calidad en la atención médica no están plenamente concientizados
lan
en la totalidad de los agentes de salud (aún en comunidades que llevan varias décadas orientando
sus esfuerzos y acciones a la mejora continua del proceso de la atención de la salud en términos de
calidad), obedeciendo a distintos factores que influyen desde lo socio cultural (Individuos o grupos
de agentes de salud) o circunstancias estratégicas o económicas que sin investigación y desarrollo
previo de la aplicación de estos conocimientos en el sector de la salud no las incluyen en sus
oB
políticas.
La particular forma en cómo se interpreten estos valores favorece a que de manera tendenciosa,
algunos grupos o incluso dirigentes, los oculten parcialmente, esto definirá cuestiones más
relacionadas con la ética que con el presente, evidenciando el conflicto de intereses que plantea
ese inescrupuloso accionar. A veces la ausencia de políticas de Salud acorde a las realidades y
v
necesidades de la población, en otras un espíritu mercantil o mercantilismo desmedido para
cuestiones vinculadas a los "valores" y no a los "costos".
sta
La tendencia formativa "científica" desde inicios del Siglo XX a partir de las Escuelas de Medicina de
los EUA genera efectos disímiles según las posturas que se tomen, así como el empirismo puro para
explicar lo desconocido aunque con resultados esperables o el valor mágico de la atención de la
salud se alejan ante el avance científico y tecnológico, también alejaron el vínculo afectivo y
Gu
humano entre el Paciente y el Agente de salud que a partir de la década del 1990 parece intentar
recuperarlo con la revalorización de los "médicos de cabecera" y " médicos de familia" de los
sistemas gerenciados de salud pero con la preeminencia del conocimiento científico, el resultado
clínico y el resultado tecnológico, se priorizan algunos de los atributos de la calidad, por ejemplo:
Eficacia y Efectividad por sobre los restantes.
io
Se observa también, desde la modalidad prescriptiva y la priorización de tecnologías en las

propuestas organizacionales (Prestadoras o financiadoras, según sus propias estrategias) y con la
accesibilidad cada vez más facilitada a los websites (muchas veces sin criterio de base académica)
erg
que lo tecnológico está sobre ofertado, indicado fuera de normas o consensos o pretendido sin
conocimiento.
La tendencia es y debe seguir siendo la profundización del conocimiento vinculado a la atención de

la salud y que su acumulación trascienda al entorno profesional, convirtiéndose en el soporte
.S
conceptual de la organización asistencial (Prestadora) o como una forma de seleccionar y contratar

por parte de las organizaciones Financiadoras, sin perderse o ensombrecerse los otros atributos.
La postura latina de: "salud como derecho" que tienen las personas independientemente de su
Dr
etnia, religión, ideología, nivel socio económico o cultural, u otros define en sí mismo el concepto
de calidad que contiene a estos atributos.
131
La eficacia y la efectividad por sí solas en nuestro concepto de calidad y cultura debe asociarse
íntimamente a la igualdad de oportunidades y la equidad al momento de recibir las acciones del
co
proceso de atención de la salud.
En varios países de América Latina se implementaron acciones conducentes a privilegiar la equidad

y la legalidad a partir del desarrollo de distintas metodologías que se fueron amalgamando
lan
sinérgicamente con los otros atributos en mayor o menor medida hasta la actualidad y fortalecen
conceptos que forman parte de la formación de los agentes de salud. La formación ahora tiene
orientación hacia la calidad con base de conocimiento científico asociado a los atributos de la
calidad, en general, cuando la formación es a partir del sistema público se privilegia la equidad, la
eficacia, la efectividad, la accesibilidad, y no a otras como eficiencia y aceptabilidad.
oB
La Seguridad social reforzó el criterio de solidaridad del sistema de atención de la salud y en
algunos casos favoreció para fortalecer al sector público como al privado, según zona, país, región o
circunstancia. El aporte más significativo al sistema es la concepción racional en la distribución de
los beneficios independientemente de sus aportes. Desarrollando organizaciones prestadoras
propias tomando el modelo hospitalario o accediendo a organizaciones prestadoras que se
v
encontraban reservadas a clases socio económicas más altas que la de los aportantes
(Trabajadores), mediante la contratación en el sector asistencial privado.
sta
Los tiempos marcaron que la aceptabilidad como atributo teóricamente muy importante fue
perdiendo lugar en el conjunto ya que es frecuente que se la asocie a otras cuestiones ajenas al
sector de la atención de la salud, por ejemplo el clientelismo político o del poder de conducción.
Estas organizaciones suelen caracterizarse por ser desinteresadas de la disminución de los costos
Gu
sin resentir las mejoras de la calidad alcanzadas o por lograrse dentro del proceso de atención de la
salud (Eficiencia).
RESÚMEN EN ESQUEMAS:
io
a) COMPONENTES DE LA ATENCIÓN MÉDICA, PROCESO:

erg
.S
Dr
132
b) ENFOQUES DE "APRECIACIÓN" DE LA CALIDAD, VALORACIÓN SUBJETIVA:
co
lan
v oB
c) VISIÓN DESDE AUDITORÍA MÉDICA TRADICIONAL, VERIFICA QUE LO HECHO SEA LO ESPERADO,
sta
EVALÚA LA CONCORDANCIA ENTRE LO PACTADO Y LO REALIZADO:
Gu
io
erg
.S
Dr
133
d) GESTIÓN DE CALIDAD, COMPRENSIÓN DE LA CALIDAD EN SENTIDO AMPLIO Y PROFUNDO, UNA

POLÍTICA ORGANIZACIONAL DE "MIRARSE Y MEDIRSE":
co
lan
v oB
sta
e) GARANTÍA DE CALIDAD, "QUE NOS MIREN, NOS MIDAN Y NOS COMPAREN CON ESTÁNDARES
RECONOCIDOS":
Gu
io
erg
.S
Dr
134
f) DIAGRAMA ESTRATÉGICO DEL PROGRAMA DE GARANTÍA DE LA CALIDAD:
co
lan
v oB
sta
g) LOS DIEZ PASOS DE LA GARANTÍA DE LA CALIDAD:
Gu
io
erg
.S
Dr
135
h) LAS FORMAS DE CALIDAD, PARA NOSOTROS Y PARA LOS OTROS:
co
lan
v oB
sta
i) CONTROL TOTAL DE CALIDAD, DISEÑAR LA PRODUCCIÓN (SERVICIO) DE LO NECESARIO EN
FORMA PERMANENTE:
Gu
io
erg
.S
Dr
136
"...Es un concepto que abarca toda la organización e involucra la puesta en práctica de actividades
orientadas hacia el cliente (Usuario).
co
La calidad total requiere del compromiso de la organización de proporcionar motivación continua y
actividades de capacitación.
El Control Total de Calidad se define como un sistema afectivo para integrar los esfuerzos del
desarrollo, mantenimiento y mejoramiento de la calidad de los diversos grupos de la organización a
lan
fin de comercializar, diseñar, producir y ofrecer servicios económicos que satisfagan completamente
al cliente (Usuario)..."
Feigenbaum
oB
"...Son aquellas actividades que periódica o continuamente se dirigen a revisar las condiciones bajo
las cuales se proporciona atención médica, esta es monitorizada y los resultados son seguidos de
manera que las deficiencias sean descubiertas y se hagan las correcciones necesarias..."
Donabedian, 1986
v
AUDITORÍA DEL PROGRAMA DE GESTIÓN, GARANTÍA Y CALIDAD TOTAL:
sta
Se describen brevemente los distintos ítems a verificar y evaluar (Introducción a ISO):
I. Responsabilidad de la Dirección:
Gu
Declaración de principios - Política de calidad - Objetivos generales (Externos e internos), que deben
incluir en su descripción la estrategia y medios.
La estructura de la Organización de atención de la salud (Prestadora o Financiadora) debe estar
definida (organigrama), contemplando lo médico y la estructura de gestión de calidad.
La Dirección debe demostrar como controlará y verificará la efectividad de la gestión de calidad.
io
II. Sistema de calidad:
Estructura como tal para satisfacer las necesidades de los pacientes/usuarios o sus requerimientos
(explícitos o implícitos).
erg
El sistema debe ser comprensible dentro y fuera de la Organización de atención de la salud

(Prestadora o Financiadora).
Crear el Manual de sistema de gestión de calidad y procedimientos:
a. Organizaciones Prestadoras:
.S
a)Nivel de cuidado médico.

b)Departamentos y especialidades.
c)Servicios internos y externos (Laboratorio, Rx, etc.).
d)Provisión de servicios no médicos (Lavandería, cocina, limpieza, etc.).
Dr
Deben quedar establecidos los niveles de responsabilidad y autoridad. Poner las operatorias en un
procedimiento normal, sin incluir la norma de la práctica médica, sí los lineamientos para los
137
procedimientos, estrategias de diagnosis y tratamiento en caso de sospecha de enfermedades

específicas. No debe ser un “Texto de Medicina”.
co
Planificar las actividades asociadas “Plan de calidad” para evitar errores sistemáticos y su
documentación.
b. Organizaciones Financiadoras:
lan
a)Atención al usuario
b)Administración de personal
c)Gerencias
d)Servicios externos
oB
III. Revisión de contrato:
Clarificar las expectativas del paciente o usuario, en especial cuando llega por primera vez.
Establecer y conocer las expectativas y necesidades del paciente o usuario.
Fijar las estrategias de admisión (Espontánea, por derivación, por emergencia, etc.) para las
Prestadoras y de afiliación para las Financiadoras.
v
Se debe saber si el paciente o usuario está en el lugar correcto. Saber si está citado, preparado,
documentado, etc. para acceder a las unidades funcionales (Laboratorio, Rx, etc.) o de atención
sta
personal, telefónica, web, etc.
IV. Control de diseño:
Desarrollo de nuevos servicios.

Gu
Procedimiento que establezca las etapas de planificación y control de cada etapa. El personal debe
estar calificado y contar con los recursos orientados al paciente.
V. Control de documentos:
Deben estar regulados y disponibles donde se los necesita. Se desarrolla una estructura de control
io
de documentación. Los documentos más importantes de este sistema son: Manual de calidad,
Planes de auditoría, actividades médicas, actividades de enfermería, etc.
Control de normas legales, verificar la existencia de las últimas vigentes, como el control de las
erg
prescripciones, HC(s), etc. son parte del control.
VI. Adquisiciones - Compras (Para procedimientos de atención de la salud):
Satisfacer los requisitos internos que aseguren cumplir con las expectativas de los pacientes o
usuarios, como asimismo del personal de la organización. Los requisitos deben estar definidos y los
.S
proveedores reevaluados.
Productos: Farmacéuticos, médicos (yesos, equipos, etc.), servicios médicos, otros.
Procesos: Ensayos o pruebas en laboratorios externos para asegurar la confiabilidad. Certificación
de los métodos analíticos. Entregar manuales a la gestión de calidad. Cumplimiento de plazos de
Dr
entrega. Flexibilidad. Precios razonables.
VII. Producto proporcionado por el cliente:
138
Lo que el paciente lleva consigo, debe ser contemplado (análisis clínicos, Rx(s), su propio cuerpo,
etc.). Establecer el valor de esta documentación para incorporarla.
co
Contempla que el paciente desee traer su producto o servicio (Ej.: Obstétricas) y también su
propiedad, lo que trae consigo.
VIII. Identificación e individualización del servicio - Trazabilidad:
lan
A través de documentos y registros de cada actividad desarrollada en la Organización de atención
de la salud (Prestadora o Financiadora), debe ser perfecta y no deberá haber error, en este caso
crear una metodología de detección y corrección.
Los exámenes y tratamientos o trazas: Ej.: Diabetes ------> Dieta, identificación y hoja de ruta de los
bancos de sangre, elementos de osteosíntesis, prótesis, órtesis, etc.
oB
IX. Control de procesos:
Regulación de las actividades relevantes. Serán realizadas sobre instrucciones mandatarias. Ej.:
*Admisión, *Diagnosis, *Tratamiento, *Trato al paciente, *Trato con pacientes terminales, *Trato
v
con pacientes internados, *Cuidados, * Movimientos en la Organización de atención de la salud
(Prestadora o Financiadora), * Confección de certificados, *Manipuleo de equipamiento,
sta
*Mantenimiento de los equipos, *Provisión de fármacos, *Provisión de dietas, *Procesado de
residuos, etc.
X. Inspección y pruebas o ensayos:
Saber si las estrategias de diagnóstico y tratamiento son apropiados. Control eficiente y

Gu
sistemático. Monitoreo de la efectividad. Debates de casos específicos (Ateneos médicos).

Controles contables. encuestas, etc.
XI. Equipos de inspección, medición y prueba:
Control apropiado que pueda garantizar la correcta utilización.

io
XII. Estado de inspección prueba o ensayo:

erg
Documenta acerca del progreso de exámenes y tratamientos. Establecer en qué paso del control se
encuentra. Debe ser conocido, Ej.: HC, registros diarios, etc. Definir qué pasa cuando el ensayo da
un resultado imposible. Documentar el paso a la siguiente etapa, Ej.: Riesgo quirúrgico.
XIII. Control de producto No conforme:

.S
Manejo del servicio no apropiado o adecuado. Evaluación de toda disconformidad, reproceso y

reparación.
XIV. Acciones correctivas y preventivas:

Dr
Eliminar causas de los errores, estrategias para evitar errores.
139
XV. Registro de calidad:
Manejo de registros relevantes acerca de pacientes o usuarios. Comunicaciones “libres de
co
problemas”.
XVI. Auditorías internas de control de la calidad:
lan
Herramienta del propio sistema para evaluarse. No evalúa al personal.
XVII. Capacitación:
Asegurar la calificación y capacidad del personal para la actividad desarrollada. Plan de
oB
capacitación.
XVIII Servicio de post atención de la salud:
Servicio al paciente posterior al egreso de la Organización de atención de la salud (Prestadora o

Financiadora). Es adicional al servicio de internación.
v
XIX. Técnicas estadísticas:
sta
Herramienta para racionalizar información. Provenientes por Ej. de: Tiempos de demora entre
tratamientos, evaluación de servicios, Horarios de comida, demoras en respuesta, encuestas, etc.
Gu
io
erg
.S
Dr
140
AUDITORÍA MÉDICA, UNA HERRAMIENTA PARA EL SISTEMA DE SALUD
co
Con los conceptos expresados precedentemente hasta el momento, la Auditoría Médica en la
formación de los agentes de salud, es una "especialidad" ya que por definición se trataría de una
lan
rama la ciencia médica cuyo objeto es una parte limitada de ella, sobre la cual se deben poseer
saberes y habilidades muy precisos entre quienes la practican. Es una "disciplina" en la que nos
debemos instruir y ser capaces de enseñar como en el resto de las especialidades.
La Auditoría Médica es entonces, un conjunto de diversas actividades combinadas adecuadamente
oB
que sirven para alcanzar objetivos determinados en el proceso de la atención de la salud, es
también una "herramienta" en sí misma que contiene distintos instrumentos originados en
diferentes conocimientos humanos (Biología, Medicina, Estadística, Epidemiología, Salud pública,
Economía, Antropología, etc.) de los que se sirve como medio para conseguir un fin específico.
v
Este conjunto de instrumentos acompañó la evolución de la Medicina occidental o Biomedicina
durante un siglo y medio con distinto enfoque según las circunstancias de cada lugar donde se los
sta
comenzó a aplicar y desarrollándose adaptativamente pero en constante evolución, proponiéndose
alcances cada vez más ambiciosos como optimistas y la experiencia indica que conjuntamente con
el avance continuo del conocimiento médico, la tecnología aplicada en diagnóstico como en
tratamiento y el aporte de conocimiento desde ciencias que durante mucho tiempo parecían
Gu
alejadas del arte de curar es claro que aún la Auditoría médica (AM) no llegó a su nivel de
completitud.
Para los límites ya conocidos (alcanzados) por la AM surgen divisiones, ramas o verdaderas
subespecialidades.
Al mencionar las circunstancias que modelaron localmente desde el incipiente concepto de la AM

io
hasta la actualidad me refiero a que los enfoques tenían que ver con las variables que incidían
sobre el proceso de recuperación de la salud. En los antecedentes históricos que se resumieron al
erg
inicio se deduce que más allá de cada época y lugar el interés se podía centrar en:
 La Higiene.
 La relevancia de las disciplinas auxiliares.
 La formación médica.
.S
 Las instalaciones.
 Los procesos.
Dr
 Las estructuras.
141
 La equidad.
 El acceso.
co
 El costo de la atención médica.
 El gasto de la recuperación de la salud.
lan
 La satisfacción del destinatario (Recuperación del estado de salud).
Florence Nightingale (Enfermera) transformó el suceso "Guerra" para marcar una diferencia entre
oB
lo pasado y su presente en Crimea que diera la importancia correcta a la Higiene incluyendo de
alguna manera en este concepto del "bienestar" de los pacientes (heridos en combate), logra
mejoras objetivables tan solo con iniciar su organización desde una lavandería de hospital;
introduce la imágen femenina en el proceso asistencial y delinea la importancia de la enfermera en
el proceso de recupero de la salud. Durante la guerra de Crimea los muertos en combate fueron
v
4000, los fallecido por enfermedad 16000. Esto sienta las bases de la creación de una Comisión
investigadora y al tiempo la incorporación de mucho de su trabajo a los reglamentos militares de
sta
época en el área sanitaria.
Abraham Flexner (esencialmente un educador) se ocupó de "nivelar hacia arriba" la formación

médica desde los requisitos a cumplir para ingresar a una Escuela de Medicina, lograr consenso
acerca de las materias del currículo de la Carrera de medicina y qué exigencias se deban superar
Gu
para la realización de las prácticas hospitalarias y de laboratorio, como también la inserción de las
escuelas de Medicina en las Universidades y que las instalaciones para compartir el conocimiento
médico sean adecuadas.
Ernest Amory Codman (Médico), desde su interés inicial por la reciente aplicación médica del
radiodiagnóstico llega a dar las bases del seguimiento metodológico y ordenado de cada paciente
io
externado para la evaluación del éxito terapéutico logrado en la línea de tiempo a futuro. Participa
activamente en los primeros intentos de estandarización de hospitales. La disciplina del registro
clínico y su revisión dan base a la actual Medicina Basada en la Evidencia (MBE). En síntesis
erg
fundamentó la actual gestión de los resultados en la atención del paciente.
William Henry Beveridge (Economista), participa activamente en la reconstrucción británica de post

guerra, describe pilares fundamentales para la creación del Seguro Nacional de salud del reino
unido en 1948, introduciéndose el concepto de "Seguridad social" participando trabajadores y
.S
empleadores con aportes semanales, con el espíritu movilizador de cuidar la salud del pueblo desde
la cuna hasta la tumba.
Sin duda hubo muchos más contemporáneos a ellos y de distintas latitudes.

Dr
142
El conjunto de instrumentos que constituía aquella AM, hoy más fácil de vislumbrar como empírica,
tenía como primer eslabón la "observación" y la permanente pregunta "¿Cómo mejorar?",
co
obviamente con la incansable tenacidad de lograrlo.
John Snow (Médico, padre de la Epidemiología) aporta a la AM, desde su trayectoria, la

metodología y desarrollo de acciones, a partir del "observar".
lan
La industrialización de la postguerra o la segunda etapa del proceso industrial trajo el aporte de los
ilustres pioneros del concepto de calidad:
Walter A. Shewhart y los gráficos de control.
oB
William Edwards Deming, los sistemas integrados de gestión.
Joseph Moses Juran, su trilogía: Planificar, controlar y mejorar.
Karou Ishikawa, diagrama de Causa - Efecto (Espina de pescado).
v
Philip Bayard Crosby, "Hacer las cosas correctamente la primera vez", cero defectos como
sta
compromiso.
Shigeo Shingo, aporta el Poka Yoke (detección y pronto aviso), el just in time o "cero inventarios en
proceso" y la manufactura esbelta.
Gu
Armand Vallin Feigenbaum, el control total de la calidad.
Peter M. Senge, la Organización inteligente y el pensamiento sistémico.
Avedis Donabedian, resume a todos los anteriores y abre las puertas al futuro de la AM
describiendo y teorizando sobre la Evaluación de calidad médica.
io
Para muchos, quizá aquellos agentes de salud que recién se están introduciendo en esta
especialidad y seguramente con una reciente formación, mucho, les parecerá obvio, el desafío y la
erg
esperanza en ustedes, es que lo apliquen para mejorar el proceso de atención de la salud y

contribuir a que la Auditoría Médica continúe en desarrollo y crecimiento.
En años más recientes (desde la segunda mitad del SXX) y con un mundo algo distinto luego de la
2da. Guerra Mundial hasta la actualidad los eventos y sucesos sociales, políticos y económicos
.S
fueron tan vertiginosos como el mismo avance de la Medicina y es cierto, aunque duela admitirlo,
los avances médicos (conocimiento y tecnología) han seguido a las guerras como la sombra al
cuerpo.
Dr
La AM será una herramienta en sí misma, un conjunto de instrumentos, aplicados

disciplinadamente en el proceso de atención de la salud con una sólida base histórica para la
modernidad de esta ciencia, la Medicina.
143
Las situaciones de cada escenario incluyeron durante esta evolución de la AM motivos de discusión
necesarios y desconocidos (por formación) para los Agentes de salud como la necesidad de hablar
co
de salud al tiempo de variables monetarias o económicas que fueron nutriendo nuevos alcances de
la AM y que necesariamente implican no descuidar y mucho menos desconocer el origen de la
Medicina en general y de la AM en particular, en especial a la moral, ética y buenas prácticas.
lan
Según el enfoque de aplicación en la actualidad o por las referencias históricas desde su origen,
esta herramienta es útil a grandes rasgos, en dos enfoques:
1. Económico
oB
2. Calidad
Cada gran enfoque por separado se corresponde a momentos del país o región en cuestión, el
objetivo último es conjugar ambos que requerirá de un esfuerzo tanto individual como colectivo y
de una capacitación permanente.
v
La economía de la salud tiene contemporáneamente un auge impensado hace apenas dos o tres
décadas que se desprende del tratar de interpretar y explicar las variables que inciden en el costo
sta
de los servicios de atención de la salud y el gasto que generan con modalidades que le son propias
al sector y que dan un interesante abanico de teorizaciones y aplicaciones prácticas, el quedarnos
en este enfoque como agentes de salud, nos hace hablar de "pesos" (Unidad monetaria en la
República Argentina) y todas las acciones están direccionadas en más o en menos por esta jerga
Gu
que formativamente no manejamos más allá de la propia economía doméstica y el sentido común,
debemos capacitarnos en ello y saber compartir el enfoque con otras profesiones que
formativamente también son distantes de la atención de la salud.
El otro enfoque, calidad, es el que se desarrollara a partir de los distintos hitos históricos de la AM
impregnados de los aportes que vienen del sector industrial, incorporando términos culturalmente
io
vinculados a la producción de "bienes" de uso (manufacturas) en virtud de la poca relevancia que

tenía el conglomerado de "servicios" para esa época (reciente, menos de medio siglo para América
Latina) que agrega nuevos conceptos, normas, usos y costumbres.
erg
La Medicina no es una ciencia dura y es joven dentro del conocimiento humano, tal como se la
concibe en Occidente, la Biomedicina. Lo joven tiene implícito la rebeldía como el incorporar y
absorber conocimientos variados a una velocidad meteórica pero frecuentemente desordenado,
como inevitablemente "creativo".
.S
Dr
144
Los distintos agentes de salud debieron explicar durante mucho tiempo a qué se debían los
distintos gastos que el Sector Financiador debía afrontar para una misma atención en el cuidado o
co
recupero de la salud y al mismo tiempo en el Sector Prestador intentaban dar explicaciones del
diferente costo de las mismas situaciones.
En las estructuras sanitarias (Públicas o Privadas) este reclamo es frecuente y las circunstancias y
lan
contexto lo sobreagudizan, aún en la actualidad, según el lugar en que se observe la situación.
Las causas son variadas y múltiples, sin perjuicio de ello, hay constantes a lo largo de estas décadas
que pueden explicar desde el Sector sanitario el problema o al menos gran parte de él:
oB
 La formación tradicional de los Agentes de Salud se orientó al resultado asistencial.
 Tanto la formación como la actividad es habitualmente de tipo "Multidisciplinaria".
 Las circunstancias económicas fueron determinantes.
 La brecha entre lo "Público" y lo "Privado" se acentuó desmedidamente.
 La concepción de Salud de las distintas sociedades modernas definió estrategias de
v
diferente metodología de avance del conocimiento.
sta
Antes de analizar estas constantes se debe reflexionar en que la AM se inicia como una "molesta
novedad" hasta llegar a la concepción de "Herramienta" y durante este proceso fue incorporando
los distintos instrumentos de acción que actualmente la componen y al mismo tiempo
desarrollando su propia ética y estética.
Gu
Estas constantes, están ligadas a cambios de ciertos paradigmas que la AM contribuye

permanentemente a fortalecer:
1. El resultado asistencial:
io
Aún sin tratarse de una forma dura de ciencia se orientó la capacitación hacia un "resultado
definido" por causa y efecto en vez de considerar lo "más probable" de suceder en virtud de las
distintas variables que influyen en la pérdida como en el recupero de la salud. El proceso asistencial
erg
metodológicamente ordenado, basado en el conocimiento científico como en la evidencia clínica,

permite acompañar la evolución de la enfermedad o el recupero de la salud como algo posible.
Cambiar el "Resultado" por el "Proceso" que puede finalizar en distintos resultados: Los más
probables y esperados, los menos deseados y los improbables.
.S
2. Actividad y formación multidisciplinaria:
La formación conceptual de los agentes de salud, en el pregrado y el post grado, definió su forma
Dr
de acción posterior, colocando su accionar en el centro de todo el sistema asistencial, el individuo

en situación de enfermedad quedó en otro plano más vinculado al ser "Objeto" (Conjunto de
órganos y aparatos) que "Sujeto" (Sistema vital). Para las distintas especialidades y disciplinas el
145
proceso asistencial era un qué hacer específico que podía finalmente integrarse al lograr el
resultado esperado. El agente de salud llevó esta forma de entender la atención de la salud a
co
límites contemporáneamente desconocidos o al menos novedosos. La complejidad alcanzada por la
Biomedicina en la actualidad reclama el cambio de paradigma de lo "Multidisciplinario" a lo
"Interdisciplinario".
lan
3. Contexto económico del lugar de acción y desempeño:
La administración eficaz y razonable del conjunto de bienes y actividades como la contención o

adecuada distribución de los recursos, son conocimientos que en lo habitual no forman parte del
oB
foco de atención de la mayoría de los agentes de salud, algo más notable en el sector público que el
privado, más marcado aún en los procesos asistenciales que de financiamiento; quienes aplican su
formación y conocimiento en esto, tienen orígenes muy distantes a las Ciencias de la salud
ocupando niveles de decisión organizacional paralela o superior a las desempeñadas por los
agentes de salud. Cuando la Ciencia de la Economía debe fijar las políticas económicas se requieren
v
conocimientos que a priori parecen contrapuestos y que tradicionalmente el agente de salud no
cuenta; las acciones alejan más al individuo enfermo de su rol de "Sujeto" y profundiza las
sta
diferencias ideológicas de los distintos actores del sistema (todos los incluidos, en el concepto de lo
multidisciplinario previo y posterior a los cambios de paradigma que se daban en simultáneo).
El enfoque económico clásico del gasto en la atención de la salud ponía su interés en lo

cuantitativo: "Mucho" o "Poco" en relación a la recopilación multicéntrica de estos datos traducidos
Gu
en dinero, si bien es simplista la explicación es útil para sociedades económicamente estables y

cercanas a la "Economía de mercado" (Sistema económico en el que las decisiones tienden a
obtener el mayor beneficio según los precios de la oferta y la demanda con un mínimo de
regulación) o aquellas con "Economía dirigida" (Sistema en el que el Gobierno fija los objetivos que
han de alcanzar los agentes económicos y sus límites de actuación) o en la "Economía mixta"
io
(Sistema económico en el que parte de las decisiones se atienen a objetivos y límites impuestos por
la autoridad central, adoptándose las restantes según los mecanismos de mercado) como también
en la "Economía planificada" (Sistema económico en el que la mayoría de las decisiones se rigen por
erg
los planes periódicos de la autoridad central), la evolución socioeconómica de la humanidad no sólo

se rigió por estos sistemas, es oportuno mencionar la "Economía cerrada" (Sistema que establece
restricciones comerciales que la aíslan en alto grado del intercambio con el exterior) o la "Economía
de escala" (Abaratamiento de los costes unitarios de un producto, logrado al aumentar la cantidad
total producida).
.S
Existe el ideal de la político de la "Economía" como orientación o directriz que rige la actuación de
una entidad en un asunto o campo determinado: Extender a todos los sectores sociales los servicios
y medios fundamentales para una vida digna.
Dr
Estos sistemas económicos pueden atravesar ciertas crisis de distinta duración temporal y el
"Mucho o Poco" se contrapone al concepto cualitativo de gasto "Bien" o "Mal" que se vincula más a
146
la formación de los agentes de salud, la irritación mayor la padece el destinatario de la atención de

la salud (Paciente) que ya no era Sujeto cuando se establecía esta discusión.
co
La AM contribuye a generar el nuevo paradigma que deja lo cuantitativo (Mucho o Poco) y lo
cualitativo (Bien o Mal) como simples discusiones bidimensionales y eleva la problemática al
conocimiento más tridimensional, agregando como un tercer eje la pregunta: ¿Corresponde?
lan
(Cuando la situación de salud de un individuo en particular, tiene relación realmente existente o
convencionalmente establecida con otros, en el mismo estado de salud).
v oB
sta
Gu
io
4. Lo Público y lo Privado:
erg
La evolución de la Medicina occidental o Biomedicina fue continuamente impregnada de los

paradigmas anteriores generando una brecha cada vez más pronunciada que en algunos casos llega
a la fantasía o a la intuición mágica del beneficio a obtener en la atención de la salud en uno u otro
sector. Al analizar las situaciones en su contexto en forma contemporánea las observaciones son
muy distintas y el concepto "Costo" y el de "Valor" se mezclan según las circunstancias.
.S
Resulta extremadamente difícil dilucidar cuándo comenzó a profundizarse esta brecha y más difícil
es saber cuál parte del sistema fue la causa.
Dr
Sobran los ejemplos en todas las latitudes de nuestra América.
147
Finalmente la AM como herramienta preguntará: ¿Se justifica? (¿Hay razones y/o documentos que
lo prueben?).
co
Es oportuno destacar que la AM es una herramienta eficaz en ambos contextos (Público y Privado)
sin que se deba realizar algún tipo de diferencia, el paradigma es: Si corresponde, ¿se justifica?
lan
5. Estrategia y metodología de avance del conocimiento:
El conjunto de las reglas que aseguran una decisión óptima en cada momento de la atención de la
salud fue adaptándose en el modo de proceder y actuar según las circunstancias que condicionan el
adelanto, progreso o mejora en la acción de averiguar por el ejercicio de las facultades intelectuales
oB
la naturaleza, cualidades y relaciones de las cosas que se relacionan en el cuidado, mantenimiento y
recupero de la salud.
La disponibilidad de factores humanos, la accesibilidad al conocimiento y la existencia de los

recursos para aplicarlos, define el tipo de atención de la salud, el agente de salud que lleva adelante
v
la AM debe contar con los datos, documentos e instrumentos adecuados al mismo tiempo que la
información local para realizar la actividad de AM.
sta
La AM como herramienta realiza acciones entre las variables económicas y las de calidad:
Gu
io
erg
La herramienta perfecta que serviría para todo es utópica. Podemos concebir la AM como
.S
herramienta, entendiéndola como un conjunto de instrumentos aplicados en pos de un fin que

permitirá desarrollar a futuro algo seguramente no perfecto pero aplicable al todo de la atención
de la salud.
Dr
La aplicación de la herramienta AM a los distintos escenarios posibles, los reales según las
circunstancias y el escenario ideal, aquel que debe alentar nuestras acciones contribuyendo a la
148
búsqueda de una atención de la salud superior a la conocida que la haga siempre digna de singular
percepción de su magnitud, intensidad y cualidades con el mayor y mejor miramiento,
co
consideración y deferencia.
Se integra el escenario exclusivamente económico (Mucho y Poco, en términos dinerarios), el

escenario de la calidad de lo realizado según los acuerdos y normas establecidos previamente con
lan
la razonabilidad de la correspondencia de lo actuado o lo por hacer (Niveles de acción básica de la
Auditoría Médica).
El agente de salud que ejerce la AM deberá conocer los extremos teóricos de la atención de la
salud:
oB
1. PELIGRO: Cuando el costo monetario es alto, las acciones son contrarias al más mínimo concepto
de calidad y lo propuesto o realizado no tiene correspondencia con la evidencia acumulada en la
experiencia clínica (No en la experimentación clínica que se trata de otra actividad académica en el
campo de la salud que no es la sustancia que nutre al presente).
v
2. TARGET: El más bajo costo monetario posible para lograr y obtener los mejores procesos y
sta
resultados con cada caso representativo (correspondiente) de la atención de la salud en cuestión.
Gu
io
erg
El gasto de la recuperación de la salud y en su mantenimiento, tiene enfoques diversos según el

.S
nivel desde el que se lo observe:
1. El Estado
2. La Seguridad Social
Dr
3. El Sector privado
4. El Usuario
149
Para el Estado, la salud representa parte de sus políticas públicas y su concepción es de "inversión"
a corto y mediano plazo para las acciones de recuperación de la salud y de mediano y largo plazo
co
para aquellos programas que tienen por objetivo: mantener, asegurar y garantizar la salud de sus
Ciudadanos, tiene implícita la "equidad".
La Seguridad Social comparte y complementa el enfoque del Estado y varía según los países y sus
lan
políticas públicas, sintéticamente su enfoque es la "solidaridad"
El Sector privado tiene un enfoque complejo pero ajustado al sistema económico que impere en
donde se desarrolle, la idea focal es la "rentabilidad".
oB
Para el Usuario siempre será "emplear dinero" aunque no siempre sea como metálico tangible y
habitualmente (mayoritariamente) para recuperar el estado de salud perdido.
El Usuario es el destinatario de todas las políticas, estrategias, inversiones, acciones solidarias, etc.
en conclusión, utilizando la terminología más mercantil y más asociada a la economía de mercado,
sería el "consumidor final" que sería quien emplea útilmente ciertos beneficios (bienes y servicios,
v
no necesariamente metálico) para satisfacer necesidades o deseos en forma provechosa para
sta
recuperar o mantener su salud o bien para sacarle el máximo rendimiento. Esta definición muy
etimológica deja por sentado un significativo número de variables, ninguna de ellas, creo,
esencialmente humana, integradora que tenga relación directa con: «La salud es un estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades.» (OMS). Podríamos profundizar aún mucho más esta teorización y llevarla al
Gu
territorio epistemológico (metateórico) que escapa al alcance del presente pero sin perjuicio de ello
y con sumo respeto a cada lector, les dejo unas preguntas:
¿La inaccesibilidad a la salud, por la causa que fuere, sería pérdida del completo bienestar o la
presencia de alguna alteración más o menos grave de la salud (enfermedad)?
io
¿Se puede medir y controlar aquello a lo que no se accede?

¿Podríamos revisar metódicamente lo no realizado?
Las posibles respuestas las vislumbro prácticamente alejadas de todo optimismo, sin embargo estoy
erg
convencido que la AM como herramienta en la actualidad, contribuirá con axiomas, producto de su

propio desarrollo con el esfuerzo y empeño de cada uno de nosotros para dar la información
suficiente y necesaria que permita orientar las decisiones políticas en cualquier sistema económico
si nos mantenemos tendientes a estar íntimamente convencidos que "Otra realidad es posible".
.S
Dr
150
CONCEPTOS DE SISTEMA EN UNA ORGANIZACIÓN
co
Desde mediados del Siglo XX y hasta nuestros días, hay un término, entre otros que es de uso
continuo y permanente en todo ámbito y el campo de la salud no es ajeno a este fenómeno, quizá
seamos los agentes de salud quienes desde los primeros años de formación somos quienes más lo
lan
utilizamos, en la actualidad (Era informática) es tantas veces mencionado que una misma persona,
de cualquier origen y actividad al menos lo verbalice mínimamente una vez al día: "Sistema".
"Sistema, es un conjunto de elementos y/o procesos que relacionados entre sí de un modo ordenado
contribuyen a un determinado objetivo o finalidad."
oB
Este vocablo: Sistema, está íntimamente unido a otro: "Organización", asociación de personas
regulada por un conjunto de normas en función de determinados fines.
Ambos están vinculados, ambos son nuestra esencia.
v
Deming en los últimos años activos de su vida, ya reconocido en su país natal (EUA), se ocupó
activamente en un "sistema de conocimiento" que incluía cuatro áreas:
sta
 Variabilidad
 Teoría del conocimiento
 Apreciación de las organizaciones humanas como un sistema
Gu
 Conocimiento de las personas
Juntamente con Shewhart (entre otros) se lo puede considerar como uno de los desarrolladores del
"Control estadístico de Procesos", durante bastante tiempo en Japón se otorgó el Premio Deming a
individuos que lograban hacer contribuciones significativas a la Teoría del control de calidad como
io
asimismo se amplió a otorgarlo a empresas que lograban grandes mejoras en la calidad.
De aquí surgieron nuevos innovadores como: Karou Ishikawa, Shigeru Mizuno y Genichi Taguchi
erg
que conjuntamente con otros ganadores del premio prosiguieron en el desarrollo de esas ideas que
permitían no solo lograr mejoras en los procesos sino también en la Teoría del Management. La
actividad de Deming se extendió cerca de cincuenta años hasta que fuera redescubierto en EUA y
dedicara, desde su filosofía, sus últimos años a desarrollar estas cuatro áreas que son la sustancia
del sistema de conocimiento y según sus propias palabras, estas áreas interactúan juntas
.S
comportándose como un sistema sin necesidad de ser experto en ellas.
Naciendo el concepto SIG (Sistema Integrado de Gestión), la organización que lo desarrolla, logra
acreditar Normas: ISO 9001:2008, OHSAS 18001:2007, ISO 14001:2004.
Dr
A modo de repaso y para enfatizar en este hito que debemos considerar, nutrir y desarrollar acorde
a nuestras realidades y escenarios, se enuncian sintéticamente las ideas fuerza de la Filosofía de
Deming:
151
 La Calidad Reduce los Costes y Mejora la Productividad: El mismo Peter Druker,

argumentaba que la calidad era cara y que cada organización tenía que determinar el nivel mínimo
co
de calidad que sus clientes estaban dispuestos a aceptar. Deming cambia o evoluciona este
paradigma y contrariamente a lo hasta entonces aceptado clásicamente (recuerdo que se trataba
del sector industrial productivo) una organización debía centrarse en mejorar permanentemente la
lan
calidad, incluso más allá de las especificaciones e incluso más allá de lo que el usuario quiere o
espera. Al lograrlo, las definiciones de calidad y de calidad aceptable cambian y las organizaciones
que no mejoren se quedan sin mercado.
oB
 La Calidad conduce a mayores ventas, mayor penetración en el mercado y mayores
beneficios: Tratándose de un proceso sistémico y continuo. las mejoras de la calidad provocan una
bajada de costes debido a una disminución de defectos, menos problemas y menos desperdicios de
todo tipo, en el sector salud algunos de ellos no son fácilmente observables ni medibles de
v
inmediato.
sta
 Desarrollo de usuarios Leales: Los peores usuarios son aquellos que solo están interesados
en el precio. Pero con los costes más bajos como consecuencia de una mejora de la calidad las
organizaciones con calidad llegan a "seducir" a algunos de estos usuarios.
Gu
 Eliminar las Evaluaciones por Méritos: Deming fue muy firme en su oposición a cualquier
forma de evaluación por méritos, en especial cuando los miembros de la organización se los
clasificaba en cualquier forma de escala, lo habitual es de "mejor a peor". La diferencias entre los
distintos miembros dentro de un sistema son producidas por el propio sistema, sean éstas causas
comunes o especiales. Sus años (décadas) de experiencia como matemático y estadístico le
io
permitía sostener esta convicción.

erg
 Evaluar al Personal como miembros de un equipo: La evaluación de las personas basándose

en la variabilidad causada por el sistema equivale a hacer un sorteo y luego argumentar que la
clasificación es por méritos. Esto tiene un efecto pernicioso en las personas, no solo en los que
pierden, sino también en los que la ganan con alta clasificación. Esto destruye el trabajo en equipo
y conduce a esconder la información que sea susceptible de mejorar el desempeño de otros y
.S
consecuentemente el de la compañía.
 La variabilidad entre las personas habitualmente se debe al azar. El grado de desempeño

Dr
de los miembros de una organización está dentro de una amplia banda de variabilidad, similar a los
152
límites de control que define la variabilidad natural por azar, exactamente como en cada sistema.
Para los que están dentro de los límites de esta banda la variación entre individuos es aleatoria.
co
 Con herramientas adecuadas se pueden identificar a los miembros cuyo desempeño está
fuera del sistema y consecuentemente, su resultado no es debido al azar. Algunos individuos
lan
pueden estar fuera del sistema tanto por encima como por debajo. Una de las tareas de cada líder
consiste en identificar a quienes están por debajo y ayudarlos, en cambio, para quienes están por
encima, sería importante reconocer si por algo que convendría difundir para mejorar el sistema o
están tomando algún sendero o subterfugio con resultados a corto plazo y en detrimento de la
oB
organización.
 Cuando el Líder o Manager no realiza evaluaciones, debe entrenar constantemente a su

equipo (Coaching). Al igual que estaba en contra de cualquier forma de clasificación del personal y
v
de las evaluaciones por méritos, Deming, consideraba que hacer coaching (reuniones individuales
para entender a las personas y ayudarlas) era un trabajo del Manager, tantas veces como hiciera
sta
falta. Un Manager necesita conocer bien a su gente.
 El propósito último de las organizaciones es mejorar constantemente el Nivel de Vida del

ser humano. Este propósito último de la organización, no es maximizar los beneficios, sino mejorar
Gu
el nivel de vida de los seres humanos. De hecho, esta idea es a veces contraproducente ya que no
hay manera aparente de lograrlo ya que son solo una dimensión en un mundo mucho más
complicado y multidimensional. Aún así, las organizaciones humanas que cuidaban del cliente
interno y externo, mejoraban continuamente la calidad, consiguiendo mayores beneficios en
contraposición de aquellas que solo tenían por objetivo maximizar esos beneficios.
io
 La Calidad repercute en mayores beneficios. Cuando se reduce la variabilidad de los

erg
servicios, como de los procesos, se bajan los costos, esto trae mayores beneficios de los que se
obtendría brindando servicios de mala calidad, sea por temor a perder algunos beneficios a corto
plazo o por miedo a los superiores de la organización.
 Verificación Empírica. Lo anterior ha sido demostrado empíricamente con los estudios PIPs
.S
(Planes de Mejora del Rendimiento) realizados por la ASQ (Asociación Americana de la Calidad).
Estos estudios prueban que las compañías con mejores beneficios son las que tienen mayor cuota
de mercado y de las que además se percibe una mayor calidad.
Dr
 PDCA, PDSA. Mejorar la calidad no es algo al azar, desde que Shewhart definió calidad y sus
características en términos estadísticos, se sucedieron múltiples formas (métodos y estrategias)
153
para mejorarla. Pero uno de los conceptos de Deming más ampliamente utilizados es el método
científico para mejorarla conocido como PDCA (Plan – Do – Check – Act ó Planificar, Ejecutar,
co
Comprobar y Actuar). En Japón fue enseñado como el Ciclo de Deming, él lo denominaba Ciclo de
Shewhart (más humildemente). Shewhart inicialmente propuso tres etapas en este ciclo, pensado
para poner los procesos bajo control. Al principio se creía que poniendo el proceso en condiciones
lan
de control estadístico era la solución económicamente más rentable y que no era conveniente
hacer nada más, posteriormente se cambió esta idea. Un proceso bajo control estadístico procede
de eliminar las causas asignables a las que Deming nombró como "causas especiales". Cuando el
sistema está bajo control, puede ser mejorado reduciendo la variabilidad natural a lo que Deming
oB
explicó como "causas comunes". Incluso en aquellos casos en que no fuera económicamente
rentable la eliminación de las causas comunes y la consiguiente mejora del sistema, la empresa que
haga estas mejoras podría acabar dominando el mercado. Por lo tanto PDCA se aplica a la
reducción de ambas causas de variabilidad. En los últimos 5 años de su vida Deming empezó a
v
llamarlo PDSA: Plan Do Study Act (planificar, ejecutar, estudiar y actuar) enfatizando que el tiempo
sta
utilizado en estudiar los resultados aportaba mucho más que la simple confirmación de la hipótesis
inicial al ser la base de la generación de conocimiento.
 Mejora continuada y Kaizen. Así nace el concepto de mejora continua y permanente. En

Gu
Japón, a veces, recibe el nombre de Kaizen.
 Cuatro maneras de mejorar. Para Deming hay 4 formas de mejorar:
1) Mejora del producto o Servicio.

2) Innovación del Producto o del Servicio.
io
3) Mejora del Proceso.

4) Innovación del Proceso. Las innovaciones que pueden producir cambios espectaculares en
erg
un sector forman parte de la filosofía del Management de Deming.
 El Usuario como último eslabón de la Línea de elaboración y aplicación del Servicio,

(obtener feedback). Deming a diferencia de otros pensadores pone al usuario en la última etapa de
la línea. El usuario a menudo, aunque no siempre, debe ser consultado durante la etapa de diseño
.S
del Servicio. Después de lanzarlo (servicio), los Usuarios deben ser consultados para conocer qué es
lo que les gusta y qué es lo que no les gusta, cómo utilizan o cómo no utilizan al Servicio. La forma
en que el Usuario hace uso del Servicio forma parte del conocimiento a adquirir.
Dr
154
 Los avances rompedores proceden del productor. La mayoría de las veces, los grandes
avances no proceden de los Usuarios sino de los productores o sus proveedores que saben qué es
co
lo que se puede producir, mientras que el cliente no lo sabe. Deming solía citar el caso de Harvey
Firestone quien creó un neumático que permitía conducir sobre aire. Al principio la gente era
extremadamente escéptica, pero él sabía que era posible y lanzó su producto con gran éxito. Otros
lan
ejemplos podrían ser el de Chester Carlson que inventó la fotocopiadora y la vendió a Xerox
después de que todas las demás compañías se lo hubieran rechazado. Inicialmente se creía que solo
se harían unos centenares de copias en cada compañía, pero una vez introducido en el mercado se
hicieron decenas de miles de copias en cada compañía revolucionando la forma de distribución de
oB
la información.
 La necesidad de trabajar en equipo. Otra forma en que Deming se desviaba de sus

contemporáneos era en la necesidad que en las organizaciones se trabaje en equipo. El trabajo en
v
equipo dentro de un departamento es de gran importancia, pero la mayoría de las herramientas de
Management americanas de esa época, tales como las evaluaciones por méritos, las evaluaciones
sta
del desempeño, la dirección por objetivos y en particular objetivos diferenciados, departamento
por departamento, tienden a destruir el trabajo en equipo. Prevaleciendo el criterio de
Multidisciplinariedad por sobre lo Interdisciplinario.
Gu
 Eliminar las barreras entre departamentos. Deming propuso romper las barreras entre
departamentos. A la hora de planificar y desarrollar los planes debe haber una buena comunicación
entre departamentos. Las barreras entre ellos deben ser eliminadas. A menudo los resultados más
espectaculares de una organización proceden de departamentos trabajando sobre cuestiones en
io
las que antes no podían hacer frente por si solos.
 Teoría de Sistemas en una organización: Contemporáneamente a Deming, los sistemas de

erg
Management eran de visión lineal, se fijaban objetivos para cada departamento y se los dejaba
trabajar independientemente para alcanzarlos. Deming lo consideraba erróneo como algo que
empeoraría la organización y la llevaría a la ruina. Él aplicaba el pensamiento sistémico a la
compañía en su conjunto. Cuando los departamentos intentaban maximizar sus propios resultados
.S
a menudo lograban conseguirlos pero empeoraban los de la compañía en su conjunto. A esto lo

llamó "sub-optimización".
 Cooperación Sectorial. Deming lideró el concepto de proponer que las organizaciones

Dr
cooperasen juntas en aspectos de interés mutuo. Esto permitiría el desarrollo de estándares

conjuntos como sector, posteriormente, con una única voz ante la Administración permitiría una
155
mejor posición para establecer unos estándares que beneficiaran simultáneamente al sector y a los
usuarios. Puede ser conveniente cooperar en otras áreas como la investigación. Se manifestó
co
especialmente firme en argumentar que las empresas y organizaciones no deberían cooperar en
fijar precios. Se intuye así que su visión se basaba en que cooperando en causas comunes la
competencia se trasladaría a otros aspectos especiales y así se serviría más eficazmente al Usuario.
lan
 La Organización visualizada como Sistema. Uno de los gráficos más famosos del diagrama
de flujo de una empresa propuesto por Deming muestra que una organización, es un sistema con
usuarios y proveedores como parte integrante de un sistema mayor. La mejora podía y debía
oB
hacerse constantemente tanto en el servicio como en el proceso. Para mejorar el servicio era
fundamental obtener feedback de los usuarios; los trabajos que realizó sobre investigación de
mercado y técnicas de muestreo, fueron muy importantes.
v
 La importancia de las Herramientas Estadísticas para la Mejora. En el trabajo sobre
procesos juegan un papel importante las distintas herramientas de control estadístico de procesos
sta
desarrollados en EEUU durante el desarrollo del SPC (Control Estadístico de Procesos) y en Japón
con el desarrollo del TQC (Control Total de Calidad).
 Comprensión de las necesidades humanas. Quizá el impacto más grande sobre los
Gu
Managers contemporáneos a Deming se deba a que en toda su obra sobre procesos o su

concepción de la empresa y la industria como un sistema, fue el lado humano del Management.
 Recuperar al ser humano. Solía argumentar que el propósito de su Management era

recuperar a las personas. La finalidad última de la calidad es la satisfacción de los trabajadores,
io
término que utilizó hasta su revisión en 1984 cuando incluyó trabajadores y managers en el mismo
objetivo y lo llamó satisfacción por el trabajo.
erg
 Eliminar obstáculos a la Satisfacción por el Trabajo. Una de las funciones del Management
es eliminar los obstáculos que impiden realizar el trabajo eficazmente. Para lograrlo el
Management debe eliminar las barreras que impiden estar orgulloso y sentir satisfacción por el
trabajo.
.S
 Cada persona es diferente. Los individuos pueden ser más sensibles a la comunicación
escrita, otros a la comunicación oral. Los mandos estratégicos de la organización (Management)
Dr
necesitan conocer a su equipo y sus diferencias para comunicarse mejor y hacer desarrollar un Plan
de entrenamiento (“coaching”) eficaz.
156
 El Mando estratégico (Management) es futuro, es predicción. El Mánager tradicional

invierte y malgasta mucho tiempo en el pasado, analizando resultados y evaluando a su gente.
co
Nada de esto nos dirá algo sobre el futuro. El Mando estratégico o Management es en cierta forma
predicción, trata sobre el futuro. Se deberían tener conocimientos de estadística, de variabilidad y
teoría del conocimiento para saber hasta qué punto, la información sobre el pasado nos dice algo
lan
del futuro. En Occidente el Management convencional utiliza indiscriminadamente datos del
pasado sin el conocimiento adecuado y toma decisiones que solo sirven para destruir a las
organizaciones y a la gente.
oB
 Reducir la variabilidad debe ser la tarea. En la medida en que disminuye la variabilidad se
mejoran los sistemas por ende se mejoran los resultados. Las consecuencias de la forma
convencional de management están en que mientras los costes pueden haberse reducido, el
sistema todavía tiene variabilidad y el Usuario no percibe ninguna mejora. De hecho desde el punto
v
de vista del Cliente externo del Servicio (Usuario), el servicio puede haber empeorado. Por lo tanto
hay compañías que argumentan que han conseguido grandes reducciones de costes pero pierden
sta
cuota de mercado e incluso pierden a la organización. La definición estadística moderna de calidad
ya no trata sobre especificaciones sino sobre tener un Sistema que cumple su objetivo con la
mínima variabilidad.
Gu
 La suposición de que lo que no se puede medir no se puede gestionar es errónea. La

mayoría de las grandes pérdidas causadas por el Management no pueden ser medidas, a pesar de
ello deben ser gestionadas. La inversión monetaria para capacitar y entrenar a los miembros de un
equipo específico tiene una magnitud conocida en tiempo y dinero. No pasa igual con el beneficio
io
futuro (retorno de la inversión), ya que nunca lo podremos ni conocer ni medir. Igual ocurre con las
oportunidades perdidas por usuarios o potenciales clientes que no realizaron la utilización o uso del
servicio por algún error, es inmedible e imposible de conocer, pero se debería gestionar. La acción
erg
del Mando estratégico (Management) se basa en una teoría o suposición, la predicción de que con
el tiempo la inversión se saldará generosamente. La teoría es parte del conocimiento.
 El Conocimiento es teoría. Deberíamos congratularnos si la acción del Mando Estratégico o

.S
Management se basa en la teoría. El Conocimiento tiene una validez temporal. La información no

es conocimiento. El mundo dispone de una cantidad de información muy grande, pero es más lento
en la adquisición de conocimiento. No hay sustituto para el conocimiento.
Dr
157
Los 14 Principios de Deming:
co
1. Constancia en el propósito de mejorar productos y servicios.
Tener por objetivo la Investigación, Desarrollo e Innovación por sobre el dinero.
lan
2. Adoptar la nueva filosofía.
La mejora continua ante la inaceptabilidad de la mano de obra deficiente o el servicio antipático.
3. No depender más de la inspección masiva.
oB
Los trabajadores no deben realizar su tarea para luego corregir sus errores, la calidad NO proviene
de la inspección sino de la mejora del proceso. La inspección nunca se elimina, se hace innecesaria,
lo cual se logra por el crecimiento de su personal, por el control de sus procesos.
4. Acabar con la práctica de adjudicar contratos de compra basándose exclusivamente en el precio.
v
Lo que promovió Deming fue una "fuente única para cada producto".
sta
5. Mejorar continuamente y por siempre los sistemas de producción y servicio.
"La mejora no es un esfuerzo de una sola vez. La administración está obligada a buscar
constantemente maneras de reducir el desperdicio y mejorar la calidad".
Gu
6. Instituir la capacitación en el trabajo.
Con mucha frecuencia, a los trabajadores les enseñan su trabajo otros trabajadores que nunca
recibieron una buena capacitación.
Capacitar permanente a trabajadores y supervisores en su propios procesos, de manera que
io
ese aprendizaje ayude a mejorarlos tanto incremental como radicalmente.
La organización debe:
erg
a) Determinar la competencia necesaria para el personal que realiza trabajos que afectan la
calidad del servicio
b) Proporcionar formación o tomar otras acciones para satisfacer dichas necesidades.
c) Evaluar la eficacia de las acciones tomadas.
.S
d) Asegurar que el personal sea consciente de la pertinencia e importancia de sus

actividades y cómo contribuyen al logro de los objetivos de la calidad.
Dr
158
7. Instituir el liderazgo.
La tarea del supervisor no es decirle a la gente qué hacer, ni es castigarla, sino dirigirla. Dirigir
co
consiste en ayudarle al personal a hacer un mejor trabajo y en aprender por métodos objetivos
quién necesita ayuda individual.
Los líderes establecen la unidad de propósito y la orientación de la organización. Ellos deberían
lan
crear y mantener un ambiente interno, en el cual el personal pueda llegar a involucrarse totalmente
en el logro de los objetivos de la organización.
8. Desterrar el temor.
Muchos empleados temen hacer preguntas o asumir una posición, aún cuando no comprendan cuál
oB
es su trabajo, ni qué está saliendo bien o mal. Seguirán haciendo las cosas mal o sencillamente no
las harán. Las pérdidas económicas a causa del temor son terribles. Para garantizar mejor calidad y
más productividad es necesario que la gente se sienta segura.
Se ha dicho que no hay temor al cambio sino a la incertidumbre de lo que pasará con el cambio.
Además de explicar en qué consiste el cambio, son pocos los Managers que dan muestra de haber
v
desterrado el temor de su estilo gerencial, presionando sobre metas inalcanzables, culpando a
subordinados de la falta de capacidad de los procesos que son de responsabilidad gerencial. Nos
sta
decía Ishikawa que el 85% de los problemas son responsabilidad de la Gerencia, pocos entienden lo
que esto significa. Desterrar el temor a equivocarse.
9. Derribar las barreras que hay entre áreas de staff.

Gu
Muchas veces los departamentos o las unidades de la organización compiten entre sí o tienen
metas que chocan. No laboran como equipo para resolver o prever los problemas, a veces, las
metas de un departamento pueden causarle problemas a otro.
Aunque Hammer y Champy (publicaron en 1993: Reingeniería de empresas: un manifiesto para la
revolución de los negocios –o simplemente Reingeniería) lo utilizaron como caballo de batalla, ésta
se concentró en los despidos de personal, perdiéndose la gran oportunidad para derribar barreras
io
entre departamentos que se olvidan que la batalla no es interna sino contra una competencia que
no da tregua y unos clientes que no están dispuestos a exigir menos que lo mejor. Se produce un
gran desgaste entre departamentos que hace difícilmente lleve a soluciones correctas.
erg
10. Eliminar los lemas, las exhortaciones y las metas de producción para la fuerza laboral.
Estas cosas nunca le ayudaron a nadie a desempeñar bien su trabajo. Es mejor dejar que los
trabajadores formulen sus propios lemas.
.S
11. Eliminar las cuotas numéricas:
Las cuotas solamente tienen en cuenta los números, no la calidad ni los métodos. Las
cuantificaciones de este tipo tienden a ser garantía de ineficiencia y alto costo. La persona, por
Dr
conservar el empleo, cumple la cuota a cualquier costo, sin tener en cuenta el perjuicio para su
empres
159
Una nueva meta sin un nuevo método no cambia el proceso. Los premios y castigos no mejoran
procesos.
co
12. Derribar las barreras que impidan el sentimiento de orgullo que produce un trabajo bien hecho.
La gente desea hacer un buen trabajo y le mortifica no poder hacerlo. Con mucha frecuencia, los
lan
supervisores mal orientados, los equipos defectuosos y los materiales imperfectos obstaculizan un
buen desempeño. Es preciso remover esas barreras.
Nadie ingresa nuevo a una organización desmotivado. Las personas no cometen errores a
propósito, actúan dentro de lo que el sistema les permite, la falla está en el sistema, no en las
personas. Fallas en la selección, en la inducción, en el entrenamiento, en el reconocer los logros, en
oB
estudiar las causas de falla, en la ausencia de procesos de mejora continua. La participación es la
forma de hacer valiosa a una persona.
13. Establecer un vigoroso programa de educación y entrenamiento.
Tanto la administración como la fuerza laboral tendrán que instruirse en los nuevos métodos, entre
v
ellos el trabajo en equipo y las técnicas estadísticas. Complementa a la Capacitación refiriéndose
más a lo que se conoce como "Formación y Desarrollo de Competencias", lo cual depende de la
sta
visión de la organización, de los objetivos para alcanzarla, de las nuevas formas de poder competir,
de los nuevos procesos a desarrollar, de los nuevos comportamientos del personal a todos los
niveles, en síntesis del cambio cultural que cada organización requiere.
14. Tomar medidas para lograr la transformación.

Gu
Para llevar a cabo la misión de la calidad, se necesitará un grupo especial de la

alta administración con un plan de acción. Los trabajadores no pueden hacerlo solos, y los
administradores tampoco. La empresa debe contar con una masa crítica de personas que entiendan
estos principios de Deming y las "Siete enfermedades del Management".
La transformación no llega sola, la alta dirección debe tomar la decisión de querer hacerlo y aplicar
io
el principio de instituir el liderazgo. El mejor consultor no sustituye un mal gerente.
Las 7 Enfermedades de la gerencia:

erg
I. Falta de constancia en el propósito.
Cambios constantes en la dirección tomada. Hoy la misma ISO obliga a que desde la política de
calidad se establezca la mejora continua y resalta la importancia del involucramiento del
Management. De este modo (obligatorio) se entendió su importancia.
.S
II. Énfasis en las utilidades a corto plazo:
El control y revisión cotidiano y continuo de cifras mensuales recientes en la intención de encontrar

Dr
explicaciones o causas a las pérdidas y de este modo lograr la transformación de la organización,

desgasta al equipo en un tedioso y eterno presente revisionista y difícilmente el Mando Estratégico
pueda ver el corto plazo, menos aún el mediano y largo.
160
III. Evaluación del desempeño, clasificar según el mérito:
Explicar errores y fallos de calidad en el resultado de un proceso culpando a los estratos inferiores
co
de los Mandos Estratégicos, desconoce el espíritu de Ishikawa que alertaba que el 85% de los
problemas son responsabilidad de la Gerencia. Las evaluaciones de desempeño suelen ser
herramientas para no aumentar los ingresos económicos de los empleados involucrados en el
proceso que a pesar de todo su esfuerzo no pueden lograr los resultados, sucede cuando el
lan
management está desconectado de los procesos.
IV. Migración de Gerentes o Managers:
El enfoque en el corto plazo y en administrar con base a las cifras visibles, hace que el Manager se
oB
esté moviendo de una organización a otra y se abandona la constancia en el propósito de mejora
continua de los productos y/o servicios.
V. Manejo basado en las cifras visibles:
Las cifras visibles de la contabilidad financiera no reflejan lo que vale una organización. No se
v
contabiliza la fidelidad del usuario, la participación del mercado, la alta calidad del servicio, el
conocimiento de los empleados, la capacidad del Management, lo que se conoce como
sta
"Activos intangibles". Cuando un Manager administra tan solo con las cifras visibles, muy pronto se
queda sin ellas y sin organización que administrar.
VII. Costos médicos excesivos:

Gu
Cuando las empresas empezaron a notar que con las nuevas prerrogativas de la seguridad social los
empleados se ausentaban con la excusa de ir al Seguro, cambiaron el concepto a médico de
empresa, para evitar que éstos salieran de las instalaciones. El ausentismo y las incapacidades por
Accidente o Enfermedad Profesional, muestran algo más que la deliberada y supuesta falta de
compromiso del trabajador, hay organizaciones donde trabajar es un fastidio, pues no se valora el
factor humano. El trabajador debe soportar observaciones sobre su trabajo por:
io
a. Procesos mal diseñados.

b. Ausencia de liderazgo.
erg
c. Falta de motivación.
d. Falta de planificación
e. Falta de visión de sus jefes.
f. Falta de capacidad de hacer de la organización, el mejor lugar para trabajar.
VII. Costos excesivos de garantía del servicio brindado:

.S
Quejas y Reclamos que deben ser atendidos. Pero se debe tener mayor cuidado con aquellos
Usuarios que no se quejan y sí abandonan los servicios de nuestra organización. La competitividad
no está en leyes, infraestructura, reconversión industrial, reciprocidad, financiamiento, está en la
Dr
calidad de los Productos y Servicios que se ofrecen.
161
Obstáculos más habituales:
1. Planificaciones estratégicas que semejan retiros espirituales con objetivos que tienden a mejorar
co
un porcentaje y se plantea como meta sin que realmente se proponga la transformación de la
organización.
lan
2. La falta de transformación de la gerencia en lo que se necesite y en muchos casos de los
dirigentes, sean políticos, empresarios o sindicalistas, a éstos últimos también les cabe la
responsabilidad del desarrollo de nuestros países.
3. Suponer que la automatización, las novedades electrónicas o las nuevas tecnologías serán la
solución de los problemas.
oB
4. Ven a sus colaboradores como "enemigos pagados", desaprovechando el potencial que tienen
para lograr la transformación que las empresas necesitan generando que todos estén dispuestos a
cambiar de organización. No se escuchan las sugerencias, no se les involucra en la solución de
problemas.
v
5. Falta de concentración en los procesos y exceso de comparación de diferencias técnicas, que
sta
nada tiene que ver con el problema. La clave está en entender el enfoque hacia el concepto de
sistema, el conocimiento profundo de los procesos. Esto hace diferentes a las organizaciones, los
problemas tienden a ser similares y los que son distintos son los Gerentes.
6. La instrucción obsoleta que enuncia que la calidad se logra al final de la línea, el producto está
Gu
bueno o malo si calidad lo dice. Se mantiene el concepto "tayloriano" donde unos piensan, otros
hacen, otros revisan. La medición de la variabilidad está ausente, gráficas sin ninguna utilidad y mal
construidas. Se mantiene el concepto de control de calidad, está ausente el control estadístico de
procesos, la calidad en el diseño, el análisis del modo y la forma como fallan los servicios.
7. Un proceso no permite dar más que lo planteado en su diseño, el problema advertido o

io
resultante del proceso tiene relación temporal y espacial con quien lo diseñara y no con quienes
intervienen en el mismo cuando está en marcha.
erg
8. Cambios constantes de programas de proceso y de desempeño relacionados más con modas,

best sellers o nuevos Managers y la prioridad dependerá de la importancia de la jerarquía superior.
9. Acumulación de datos intrascendentes sobre los cuales no se toman decisiones y ausencia o

pobre presencia de Cuadros de Mando.
.S
10. Lanzamiento de productos y/o servicios sin considerar la capacidad de los procesos que les
darán vida, las partes interesadas no son tomadas en cuenta. Diseño y producción están distantes.
Para lo que la ISO 9000 del 2000 obliga a cumplir con una serie de requisitos para el diseño.
Dr
11. Pretender que quien se incorpore a la organización conozca todo del negocio para resolver el
problema existente de procesos, de gestión de procesos, de administrar basándose en el análisis de
162
datos, de incorporar al personal a todos los niveles; el camino a construir la solución es de

capacitación, de conocimiento profundo, es de liderazgo.
co
Los "Otros Sistemas" y cómo habitualmente se clasifican de una manera práctica, aunque siempre
será relativa, dependerá del individuo que la realiza, el objetivo que persigue y de las circunstancias
en las cuales se desarrolla el sistema, encontraremos distintos Sistemas según:
lan
v oB
sta
Gu
Los Agentes de Salud quizá somos quienes tenemos más y mejor incorporado el concepto de
io
"Sistema": Conjunto de elementos y/o procesos que relacionados entre sí de un modo ordenado
contribuyen a un determinado objetivo o finalidad.
Sin embargo seremos los que más fragmentado y desordenado lo tenemos, al menos más
erg
compartimentalizado en nuestra vida laboral, sea cual sea nuestro nivel de responsabilidad en una
Organización sanitaria, sea financiadora o prestadora, pública o privada.
Con la finalidad de dar un ordenamiento a nuestro conocido sistema (Sector sanitario) que nos
favorezca en todo nuestro accionar tanto asistencial como de gestión, de una manera ordenada e
.S
integrada enumero sus componentes de esencia:
1. Responsabilidad de la Dirección:
Dr
Declaración de principios - Política de calidad - Objetivos generales (Externos e internos), que deben
incluir en su descripción la estrategia y medios.
La estructura de la Organización Sanitaria debe estar definida (organigrama) contemplando lo
médico y la estructura de gestión de calidad.
163
La Dirección debe demostrar como controlará y verificará la efectividad de la gestión de calidad.
2. Sistema de calidad:
co
Estructura como tal para satisfacer las necesidades de los pacientes/usuarios o sus requerimientos
(explícitos o implícitos).
El sistema debe ser comprensible dentro y fuera de la Organización Sanitaria. Deberá crearse el
lan
Manual de sistema de gestión de calidad y procedimientos:
a)Nivel de cuidado médico.
b)Departamentos y especialidades.
c)Servicios internos y externos (Laboratorio, Rx, etc.).
d)Provisión de servicios no médicos (Lavandería, cocina, limpieza, etc.).
oB
Deben quedar establecidos los niveles de responsabilidad y autoridad. Poner las operatorias en un
procedimiento normal, sin incluir la norma de la práctica médica, sí los lineamientos para los
procedimientos, estrategias de diagnosis y tratamiento en caso de sospecha de enfermedades
específicas. No debe ser un “Texto de Medicina”.
Planificar las actividades asociadas “Plan de calidad” para evitar errores sistemáticos y su
documentación.
v
sta
3. Revisión de contrato:
Clarificar las expectativas del paciente, en especial cuando llega por primera vez. Establecer y
conocer las expectativas y necesidades del cliente/usuario/paciente.
Fijar las estrategias de admisión (Espontánea, por derivación, por emergencia, etc.)
Gu
Se debe saber si el paciente está en el lugar correcto. Saber si está citado, preparado,
documentado, etc. para acceder a las unidades funcionales (Laboratorio, Rx, etc.).
4. Control de diseño:
Desarrollo de nuevos servicios.
io
Procedimiento que establezca las etapas de planificación y control de cada etapa. El personal debe
estar calificado y contar con los recursos orientados al paciente.
5. Control de documentos:
erg
Deberán estar regulados y disponibles donde se los necesita. Se desarrolla una estructura de
control de documentación. Los documentos más importantes de este sistema son: Manual de
calidad, Planes de auditoría, actividades médicas, actividades de enfermería.
Control de normas legales, verificar la existencia de las últimas vigentes, como el control de las
prescripciones, HC(s), etc. son parte del control.
.S
6. Adquisiciones - Compras:
Satisfacer los requisitos internos que aseguren cumplir con las expectativas de los pacientes. Los
requisitos deben estar definidos y los proveedores reevaluados.
Dr
Productos: Farmacéuticos, médicos (yesos, equipos, etc.), servicios médicos, otros.
164
Procesos: Ensayos o pruebas en laboratorios externos para asegurar la confiabilidad. Certificación

de los métodos analíticos. Entregar manuales a la gestión de calidad. Cumplimiento de plazos de
co
entrega. Flexibilidad. Precios razonables.
7. Producto proporcionado por el usuario:

Lo que el paciente lleva consigo, debe ser contemplado (análisis clínicos, Rx(s), su propio cuerpo,
lan
etc.). Establecer el valor de esta información para incorporarla.
Contemplar que el paciente desee traer su producto o servicio (Ej.: Obstétricas) y también su
propiedad, lo que trae consigo.
8. Identificación e individualización del producto - Trazabilidad:
oB
A través de documentos y registros de cada actividad desarrollada en el hospital, debe ser perfecta
y no deberá haber error, en este caso crear una metodología de detección y corrección.
Los exámenes y tratamientos o trazas: Ej.: Diabetes ------> Dieta, identificación y hoja de ruta de los
bancos de sangre, etc.
v
9. Control de procesos:
Regulación de las actividades relevantes. Serán realizadas sobre instrucciones mandatarias. Ej.:
sta
*Admisión, *Diagnosis, *Tratamiento, *Trato al paciente, *Trato con pacientes terminales, *Trato
con pacientes internados, *Cuidados, * Movimientos en el hospital, * Confección de certificados,
*Manipuleo de equipamiento, *Mantenimiento de los equipos, *Provisión de fármacos, *Provisión
de dietas, *Procesado de residuos, etc.
10. Inspección y pruebas o ensayos:

Gu
Saber si las estrategias de diagnóstico y tratamiento son apropiados. Control eficiente y

sistemático. Monitoreo de la efectividad. Debates de casos específicos (Ateneos médicos).
Controles contables. Encuestas, etc.
11. Equipos de inspección, medición y prueba:

io
Control apropiado que pueda garantizar la correcta utilización.
12. Estado de inspección prueba o ensayo:

erg
Documenta acerca del progreso de exámenes y tratamientos. Establecer en qué paso del control se
encuentra. Debe ser conocido, Ej.: HC, registros diarios, etc. Definir qué pasa cuando el ensayo da
un resultado imposible. Documentar el paso a la siguiente etapa, Ej.: Riesgo quirúrgico.
13. Control de producto No conforme:

Manejo del servicio no apropiado o adecuado. Evaluación de toda disconformidad, reproceso y
.S
reparación.
14. Acciones correctivas y preventivas:

Dr
Eliminar causas de los errores, estrategias para evitar errores.
165
15. Manipulación, bodegaje, empaque y entrega:

Para los insumos que se utilizan en forma directa o indirecta durante la atención de la salud.
co
16. Registro de calidad:
Manejo de registros relevantes acerca de pacientes. Comunicaciones “libres de problemas”.
lan
17. Auditorías internas de control de la calidad:
Herramienta del propio sistema para evaluarse. No evalúa al personal.
18. Capacitación:
Asegurar la calificación y capacidad del personal para la actividad desarrollada. Plan de
oB
capacitación.
19. Servicio de post venta (Seguimiento del caso):

Servicio al paciente posterior al egreso del hospital. Es adicional al servicio de internación o
residencia.
20. Técnicas estadísticas:
v
sta
Herramienta para racionalizar información. Provenientes por Ej. de: Tiempos de demora entre
tratamientos, evaluación de servicios, Horarios de comida, demoras en respuesta, encuestas, etc.
SISTEMA Y CAOS EN LAS ORGANIZACIONES

Gu
Clásicamente la explicación de un Sistema era lineal, basado en el concepto epistemológico del

método "hipotético deductivo", es decir, en una secuencia de hipótesis y las consecuencias
observacionales obteniendo una explicación y predicción científica de todo cuanto ocurriría, una
linealidad deductiva.
Una Organización, entre otros sistemas, es de una realidad mucho más compleja que la sucesión
io
lineal de causas y efectos, se trata de un Sistema compuesto por redes interrelacionadas,

recordando la postura entre lo Multidisciplinario y lo Interdisciplinario que caracteriza o debería
caracterizar a una Organización Sanitaria.
erg
La Organización incluye en su sistema a los individuos que la componen y realizan sus tareas en la
misma, estos individuos son parte de otros sistemas tanto sociales, culturales, geográficos y se les
agrega sus propios afectos, sentires y quereres. En lo específico de la Organización Sanitaria, esta
como Sistema, tiene por objetivo atender, recuperar o mantener la Salud de otros individuos
(Pacientes/Usuarios) y estos, a su vez, pueden estar acompañados de otros individuos sea por su
.S
estado de salud, edad o disminución de sus capacidades, asimismo el individuo destinatario del
servicio puede estar solo por decisión o por total abandono o indigencia.
La realidad es mucho más compleja y en consecuencia las explicaciones científicas no pueden seguir
siendo una mera secuencia lineal de razonamientos eslabonados. Es necesario al menos tener
Dr
presente dos teorías:
 Teoría general de Sistemas
166
 Teoría del caos
Con ellas se pretende no sólo dar una explicación de los procesos organizacionales internos sino de
co
reforzar el concepto de Interdisciplinariedad entre todas sus elementos y procesos para una mejor
administración y control de los mismos en la continua mejora sin deshumanizar la actividad.
Teoría General de Sistemas
lan
Propuesta por Ludwig von Bertalanffy (1950), se define "sistema" como "un conjunto de elementos
interdependientes e interactuantes" o "grupos de unidades combinadas que forman un todo
organizado y complejo, cuyo resultado es mayor que el de las unidades si funcionaran
independientemente". Esbozando el concepto de Sinergia.
oB
Toma de otras ciencias y disciplinas varios conceptos bien conocidos, estudiados y validados:
Ciencias formales: Conceptos de tipos lógicos y grupos.

Física: Cúmulos de energía y materia, organizados en sistemas y subsistemas interrelacionados unos
con otros y contempla el concepto termodinámico de entropía.
Biología: Concepción organísmica, opuesta al mecanicismo y al vitalismo. Contempla los conceptos
fundamentales de homeostasis y morfogénesis.
v
sta
La Entropía, sostiene que los sistemas tienden a desordenarse y desintegrarse aumentando su
aleatoriedad. En las Organizaciones humanas si aumenta la información disminuye la entropía. La
información como medio o instrumento de ordenación del sistema.
La teoría de los sistemas considera que los procesos son circulares y crean espirales de intercambio
Gu
progresivamente más complejos.
La Administración y el fenómeno organizativo, donde se consideran una serie de variables

interdependientes, se vinculan necesariamente a una concepción sistemática.
Las Organizaciones se comportan como entes dinámicos, multidimensionales y estratificados, que

involucran los momentos: Entrada, proceso, salida, retroalimentación y ambiente.
io
Teoría del Caos

erg
Se basa en modelos matemáticos que intentan explicar mecanismos del universo al advertirse que
su comportamiento no es previsible, racional y determinado. Este comportamiento se lo explica
como caótico y aleatorio.
La teoría del caos es también metafísica, por sostener que la realidad continuamente alterna orden,
.S
desorden, orden, etc.
La inestabilidad y lo imprevisible de los hechos no están determinadas por el observador, sino que
son inherentes al desarrollo mismo de los acontecimientos. La teoría del caos supone, sin embargo,
que si hay un orden oculto es de un tipo totalmente distinto al visible y por ello propugna una
Dr
especial atención en los matices, diferenciaciones, irregularidades de las cosas más que en el orden
y la regularidad.
167
El comportamiento caótico es mucho más frecuente y universal de lo que en principio podría

suponerse.
co
La incertidumbre y la contingencia son fenómenos que acompañan toda la vida. El intento de
"mantener el control" es un ideal inalcanzable.
Los sistemas caóticos no son predecibles, manipulables ni controlables. Al aceptar la incertidumbre
lan
frente al caos surge la creatividad que nos permite percibir sutilezas, ambigüedades y detalles
provocando cambios significativos. En el campo de la atención o recupero de la salud es una
constante, sabemos acerca de las variaciones entre individuos, las respuestas diferentes a los
mismos procedimientos, contemplamos el concepto ético que "No hay enfermedades sino
enfermos", etc.
oB
Al considerar la teoría de los sistemas con la teoría del caos se observa que un sistema tiende al
estado de equilibrio, pero al encontrar un elemento perturbador; el sistema ingresa en un proceso
de caos progresivo hasta alcanzar un punto llamado de "bifurcación". En este punto, que es un
acontecimiento azaroso, el sistema tiene dos opciones: o bien regresa al estado de equilibrio
original (retroalimentación negativa) o comienza a auto organizarse (retroalimentación positiva)
v
para evolucionar en una nueva estructura: la estructura "disipativa" o "dispersiva". La estructura
disipativa es una fluctuación asumida por un sistema en sus interacciones con el medio. Una
sta
estructura disipativa no puede existir al margen del mundo externo. Necesita de los aportes
continuos de energía y de materia que sostienen los procesos disipativos.
Utilizaré el mismo párrafo con algunos cambios de palabras a fin de adaptar el texto a nuestro
medio:
Gu
Al considerar la teoría de los sistemas con la teoría del caos se observa que una Organización tiende
al estado de equilibrio, pero al ingresar un nuevo Paciente/Usuario; el sistema ingresa en un proceso
de caos progresivo hasta alcanzar un punto llamado de "bifurcación". En este punto, que es un
acontecimiento azaroso, el sistema tiene dos opciones: o bien mantiene el estado de salud
(retroalimentación negativa) o comienza a interactuar con la enfermedad (retroalimentación
positiva) para evolucionar en una nueva estructura: "Conjunto de acciones
io
Diagnósticas/Terapéuticas" o "dispersiva". La estructura Diagnóstica/Terapéutica es una

fluctuación asumida por la Organización Sanitaria en sus interacciones con el medio. Una estructura
Diagnóstica/Terapéutica no puede existir al margen de la Salud Pública. Necesita de los aportes
erg
continuos de energía y de materia que sostienen los procesos involucrados con todos sus recursos y
miembros vinculados en forma interdisciplinaria.
A su vez, las distintas acciones para el diagnóstico y tratamiento también presentan umbrales de
inestabilidad, umbrales que si alguna fluctuación atraviesa (complicaciones), conducirán la
estructura disipativa hacia una nueva estructuración, hacia un nuevo modo de funcionamiento
.S
cualitativamente diferente: Mayor complejidad en los procedimientos y acciones diagnósticas y

terapéuticas. Entonces se puede concluir que del caos puede nacer el orden.
Del carácter inestable y dinámico de los procesos reales surge la no linealidad del caos, que muestra
Dr
una gran sensibilidad a sus condiciones iniciales.
Como consecuencia de la no-linealidad que rige la dinámica del sistema, se pierde el contacto con
las condiciones iniciales, impidiendo la inversión temporal.
168
La incapacidad para retroceder en el tiempo debido a la irreversibilidad de la dinámica y a la

necesidad de infinita información para recuperar las condiciones iniciales es frecuente en virtud de
co
la variabilidad que es posible y específica para cada individuo. El tiempo es un vector con una sola
dirección.
El dinamismo y la no linealidad del caos produce el efecto mariposa que, por un lado, establece
límites a la capacidad de predicción de modelos (predicciones a largo plazo son imposibles), por
lan
otro exige que el proceso de verificación científica se base en propiedades estocásticas antes que
en la predicción deductiva.
Debido al efecto mariposa, determinismo y predictibilidad dejan de ser términos correlativos. En los
sistemas caóticos, pese a ser estrictamente deterministas porque vienen generados por reglas que
oB
no encierran en sí mismas ningún elemento de azar, el comportamiento es impredecible al cabo de
un breve tiempo. Las pequeñas incertidumbres se agrandan hasta dominar el sistema.
Los sistemas caóticos tienen una dinámica determinista e indeterminista al mismo tiempo. Es una
nueva paradoja. Es determinista porque la dinámica obedece a unas reglas muy concretas. No
obstante, la mínima variación de las condiciones iniciales origina procesos muy diferentes, en cuyo
v
caso la dinámica se presenta como indeterminista. Determinismo e indeterminismo se mezclan en
la especificidad de cada Paciente/Usuario.
sta
De allí que la experiencia clínica de cada miembro de los equipos interdisciplinarios y la distribución
normal de frecuencias (Gauss) de la manifestación de la pérdida del estado de salud en cada
individuo hacen necesaria la existencia de Normas y Protocolos de atención (diagnóstica y
terapéutica) para la normalidad e incorporar la posibilidades no previstas en el Protocolo (caóticas)
según la experiencia individual de cada Agente de Salud, validada su resolución en forma científica.
Gu
El Protocolo o Norma de atención hace ágil, eficaz y eficiente la postura certera, clara y manifiesta
de la que no se puede dudar (Evidencia).
El caos y su complejidad no es producto del número de variables sino por la forma en que estas se
relacionan entre sí: Caóticas, no lineales. Por otra parte, la complejidad es una propiedad intrínseca
io
del propio sistema y no proveniente del medio exterior, que también es complejo y caótico.
En este punto, las ecuaciones que determinan la dinámica del sistema se tornan no lineales. Una
característica básica de toda ecuación no lineal es la no-unicidad de solución. Las soluciones
erg
posibles se bifurcan y el sistema adoptará una de ellas.
El caos tiene la propiedad de mezclar el orden y desorden a un mismo tiempo.
En las dinámicas caóticas los componentes individuales muestran claros rasgos de desorden,
mientras que en el nivel de las macro escalas se produce la emergencia de un orden, fenómeno de
.S
auto organización.
Al caos se lo podría concebir como una región intermedia entre el orden absoluto y el absoluto
azar. La teoría del caos trata sobre la estructura y el orden; pero un orden muy distinto al
característico de la mecánica clásica.
Dr
La Epidemiología hace más predecible el futuro ante circunstancias que atañen a la Salud Pública,
considerando los datos antropológicos y socioculturales de la población target para la acción de
169
mantenimiento o recupero de la Salud. La Auditoría realizará la revisión metodológica y sistemática

de lo actuado en los distintos niveles, con la finalidad de mejorar los procedimientos empleados
co
previamente acordados y normalizados.
Afrontar la cierta probabilidad del caos requerirá de los conceptos de:
lan
 Planificación
 Organización
 Control
 Liderazgo
1. Planificación: Teniendo en cuenta que las organizaciones son sistemas complejos y no lineales y
oB
menos predecibles que los sistemas simples y lineales, habrá que repensar la noción de
planificación entendida como herramienta para predecir el futuro. Las Organizaciones Sanitarias
son sistemas sociales, no lineales, producto de la interacción de sus componentes (Agentes de
Salud, Insumos, Tecnología, Infraestructura, etc.).
v
2. Organización: Cuando el sistema se auto organiza no hay necesidad de imponer ni la dirección ni
la motivación, ya que el sistema se auto-motiva y se auto-dirige. Se da por supuesto que como
sta
sistema debe poseer una estructura mínima pero no rígida.
La capacidad de auto-organizarse es innata en todas las organizaciones pero requiere que se den las
condiciones apropiadas para manifestarse, eliminando restricciones impuestas, como ciertas
políticas o prácticas que impiden la emergencia del cambio auto-organizado.
Todo Agente de Salud en la Organización Sanitaria actúa de acuerdo a motivaciones personales que
Gu
le presentan como más atractivas determinadas funciones. Los trabajadores no se resisten al

cambio sino que actúan de acuerdo a esos atractivos. Por lo tanto una óptima organización no
radica en modificar la resistencia de los empleados al cambio, sino en establecer las condiciones
que propicien la emergencia de nuevos y más efectivos elementos y condiciones que provoquen la
atracción necesaria.
io
Los buenos líderes son los que establecen las condiciones organizacionales que cautivan a los
miembros del Equipo de salud y logran que el trabajo sea productivo, de gran calidad y en un
entorno de satisfacción laboral. Cuando existen impedimentos en la organización, saben cómo
erg
ayudar a la organización a bifurcarse en nuevos y mejores atractores.
3. Control: En un entorno de trabajo no dominado por las restricciones que buscan el equilibrio, sus
miembros están continuamente auto-organizándose.
Cuando el control es excesivo por parte de los líderes o cuando la información no fluye a todos los
niveles de la organización, no hay auto organización facilitada en lo emergente, un reto para los
.S
líderes es acabar con todo este tipo de restricciones y facilitar de este modo la auto organización
del sistema.
4. Liderazgo: El quehacer de los líderes es establecer las condiciones que faciliten los procesos
Dr
auto-organizados dentro de una estructura preexistente. Pero ésta tiene que posibilitar la
emergencia de nuevas estructuras, nacidas de la interacción de los componentes del sistema. El
170
hecho de que la auto-organización es producto de alejarse de la norma establecida significa que la

función controladora debe ser más laxa para facilitar la emergencia de una auto-organización.
co
En las relaciones grupales todo es principio y es fin. Cada miembro adopta un comportamiento que
influye en los otros. Todo comportamiento es causa y efecto.
En el paradigma de la auto-organización disipativa, el grupo se mantiene abierto a las influencias
del entorno, experimentando continuamente y ajustándose a dichas influencias pero siempre de
lan
manera autorreferencial.
En el entorno siempre habrá elementos de innovación que es necesario asimilar; por ejemplo, las
nuevas tecnologías y la inversión en capitales intangibles, en especial, los relacionados con la
experiencia y la capacidad profesional.
oB
Los grupos sociales que funcionan dentro de condiciones turbulentas son más eficaces en la
realización de una tarea grupal cuando tienen diseños acordes con el modelo de la auto-
organización disipativa. Es decir, ante condiciones de no equilibrio, los grupos realizan mejor la
tarea de preparar un proyecto de trabajo, si poseen un alto grado de apertura, capacidad óptima de
experimentación, conciencia de la estructura profunda y los valores compartidos. De alguna
manera se pone de manifiesto que el caos, en ambientes turbulentos, maximiza el proceso de
v
información.
Se impone un nuevo enfoque para comprender la Organización Sanitaria en términos de no
sta
linealidad. La teoría del caos y la teoría de los sistemas proporcionan una metodología adecuada en
el tratamiento de la inestabilidad, que supone procesos de auto organización conducentes a un
orden más complejo. La gestión no lineal implica opciones abiertas, enfatizando la generación de
información y de adaptabilidad.
Gu
Es imposible evadir el caos pues es intrínseco a las organizaciones. Por lo tanto, se lo debe dejar
fluir, observar, aprender de él y aprovecharlo, ya que constituye un medio propicio para nuevas
metas, quizás más convenientes que las originarias.
La estrategia que sugiere esta teoría consiste en nuevos modelos, técnicas y prescripciones para
cada situación, basados en gran parte en la experiencia y las semejanzas con situaciones ya
conocidas, modificando los modelos mentales tradicionales.
io
El concepto de caos a menudo crea una idea negativa, una visión de desorden donde nada funciona
bien, en un contexto donde lo establecido y lo correcto es precisamente el orden.
La noción que en el universo existe un orden total y continuo como algo innegable y las teorías de
erg
Newton que ven al mundo como un compuesto de bloques mecánicos en interrelación como partes
separadas de la realidad que respondían a una causa-efecto, es el pensamiento paradigmático más
frecuente cuando se teoriza sobre un sistema desde entonces hasta la actualidad.
En este sentido se dice que un sistema visto desde el punto de vista del caos, es decir sistema
caótico, es un sistema flexible y no lineal, en donde el azar y lo no predecible juegan un papel
.S
fundamental. Un ejemplo de sistema caótico podría ser una nevada, en donde cada copo de nieve
sigue una trayectoria aleatoria e impredecible que sin embargo no rompe con la dinámica
establecida por la misma nevada.
Podríamos decir entonces que la Teoría del Caos es todo lo anterior y mucho más. Es encontrar el
Dr
orden en el desorden, y constituye el principal afán de quienes, en los diversos campos de la

ciencia, adoptan esta nueva perspectiva. Por ejemplo en la geometría moderna surgen figuras
caóticamente raras y bellas como resultado de modelos recursivos que generan comportamientos
171
impredecibles, sin embargo estos conservan un cierto orden. Estas formas son conocidas
como fractales.
co
lan
v oB
sta
Gu
io
erg
.S
Dr
172
HERRAMIENTAS DE GESTIÓN EN LA AUDITORÍA MÉDICA
co
Durante la evolución y desarrollo de la AM se adaptaron y generaron herramientas de gestión que a
su vez se enriquecieron de la experiencia año tras año como asimismo del desarrollo de la
lan
informática. Contar con un modelo único y exclusivo de Herramientas para la AM es una meta y
durante el mientras tanto enunciaremos algunas de uso frecuente en el medio.
La impronta de los distintos momentos económicos regionales hizo que se desarrollara más la
forma de AM "Controladora del gasto" que la "Aseguradora de la calidad" y en algunas escuelas de
oB
Auditoría Médica en sus distintos niveles de complejidad se diera más importancia al fenómeno
económico que al de calidad, persistiendo hasta la actualidad con algún grado de "aggiornamiento",
si bien la historia total apenas supera el siglo, la regional (América Latina), en el mejor de los casos,
apenas alcanza las cuatro décadas.
v
Pensadores de la AM de entonces dejaron un importante legado para sumar a lo foráneo, adaptarlo
a las circunstancias autóctonas y agilizarlo con los recursos informáticos.
sta
A continuación se describirán algunos elementos y herramientas propios de la AM y adaptaciones
de otros con origen a veces totalmente ajeno a la misma:
1. DDD o Dosis Diaria Definida:

Gu
Es la cantidad o dosis diaria en miligramos (mg) o centímetros cúbicos (cc) de un principio activo al
máximo del rango terapéutico estandarizado.
Ejemplo: Diclofenac (Sódico o Potásico) en adultos: DDD = 150mg
Esta unidad de medida condensa la vía de administración y posología con la dosis diaria total que
io
facilitará tanto la observación de la coherencia entre el diagnóstico, el tratamiento y la evolución

del individuo tratado como su costeo en términos económicos, si fuera necesario, para tomar las
previsiones necesarias según los datos obtenidos de la población sobre la cual se aplican las
erg
acciones de Atención o Recupero de la Salud.
2. Planeamiento y Programación de Proyectos:
Proyecto: Es una sucesión de tareas interrelacionadas que deben ejecutarse en un orden

.S
determinado y con el fin de alcanzar un objetivo.
En la realización de un proyecto se reconocen tres etapas bien diferenciadas:
 El planeamiento establece qué debe hacerse y en qué secuencia.

Dr
 La programación determina cuándo debe hacerse, acota en el tiempo lo planeado.
173
 Por último, el control se encarga de verificar si se cumple con lo planeado y lo programado

anteriormente.
co
3. Diagrama de Gantt:
• Es una técnica simple utilizada para la administración de proyectos.
lan
• Se representan las tareas con barras, la longitud de las mismas son proporcionales a la
duración de las tareas.
• Se destaca la sencillez y facilidad de comprensión al integrar gráficamente la planificación, la

programación y el progreso del proyecto.
oB
• Permite visualizar los elementos principales, su programación en el tiempo y el progreso en
cada uno de ellos.
• No permite determinar el impacto del atraso de una actividad.
v
• En proyectos complejos se necesita más información.
sta
4. Tablero de comando (TC):
Se trata de una o varias planillas que proporcionan información sintética sobre parámetros o
puntos referenciales significativos para la toma de decisiones.
Siempre están direccionados a la gestión propia o de la competencia.
Gu
Los TC (Tableros de Control) deben tener claridad conceptual respecto de lo qué miden en la
gestión, su formato es la resultante de la necesidad del Gerente y el aporte de todo el personal de
su área, tanto por la iniciativa de carácter individual de cualquier miembro o por la resultante de
una “Tormenta de ideas”.
El objetivo último es la medición dinámica de la gestión en grandes números, respaldada por el
io
detalle que aporta cada miembro del equipo de AM, orientado al objetivo gerencial.
En un TC se consolida en forma sintética lo que se está realizando, a fin de saber por dónde se
desarrolla la gestión global, cuánto se realizó hasta ese momento y cuánto falta realizar; es
erg
importante el dinamismo que sostienen los TC, miden en cantidad de eventos y en cantidad de
tiempo lo realizado en un área específica de una Organización humana.
Finalmente sirve para comparar la “perfomance” obtenida en un período y compararla con otros
períodos futuros en que se realice la misma tarea o procesos similares (comparables), permitiendo
planificar con un criterio científico la administración de los distintos factores y recursos en otras
acciones.
.S
Los TC pueden estar conformados por distintos “Paneles” o “Planillas”; el nivel más alto (Gerencial)
es la resultante medible y comparable de toda la tarea; hay distintos paneles intermedios que
muestran un nivel de apertura mayor, consistente con el anterior, los niveles intermedios son la
Dr
expresión sintética de la tarea de cada miembro o grupo del área; estos paneles de información
intermedia se nutren (IN) del panel de detalle de la acción que individualmente cada persona
gestiona en el Equipo de AM.
174
Los TC se pueden comparar con una “foto instantánea” de cada Unidad, Servicio, Departamento o
Gerencia, etc. (Según el nivel de complejidad de la Organización), con características
co
tridimensionales, ya que los otros paneles aportan datos en profundidad de esa “foto”, donde es
tan importante el objeto, como detalles del fondo o escenografía.
Los resultados desde lo profundo (detalle) deben sintetizarse en los intermedios y estos en el TC
(grandes números), la consistencia del dato final es por lo que se evalúa la gestión en lo referente a
lan
ese tema, por parte de la Alta Gerencia o nivel de Dirección y por otro lado permite planificar tareas
futuras.
v oB
sta
Gu
io
Los informes pueden ser la sustancia con que se nutre el nivel más profundo de detalle del TC; allí
se inicia el proceso a medir y la resultante será cuantificar las acciones del área en su conjunto y
continuar, modificar, sustituir o eliminar, algunos informes.
erg
Todo se encuadra en la Teoría del cambio constante para asegurar niveles de eficiencia
estandarizados, para cada actividad en cada área o sector, en un tiempo dado de una Organización
específica.
El TC debe generar confianza y curiosidad en el nivel de reporte; confianza sobre la consistencia del
dato y curiosidad para saber cómo se llegó a ese dato sintético, de allí la importancia de los paneles
.S
de respaldo en los niveles intermedios y de detalle.

5. CIE 10° - Clasificación Internacional de Enfermedades, 10° Edición:
Diagnósticos médicos tabulados y de uso global que permiten el entendimiento entre Agentes de
Dr
Salud que hablan distintos idiomas como asimismo facilitan el trabajo estadístico.
Cada Código del CIE10 está compuesta por una letra seguida de hasta tres dígitos numéricos que
permiten orientarse sobre la enfermedad o daño en cuestión.
175
Muy esquemáticamente:
A: Infecciones producidas por Microorganismos o Virus.
co
B: Infecciones virales, micóticas, parasitarias e “infestaciones”.
C: Tumores malignos – Cáncer.
D: Tumores benignos. Carcinomas “in situ”. Enfermedades de tipo Hematológico. Trastornos
que se vinculan a la inmunidad.
lan
E: Enfermedades metabólicas y endócrinas.
F: Trastornos psiquiátricos.
G: Meningitis, Encefalitis y otras neurológicas.
H: Aparato de la visión.
I: Cardiovasculares.
oB
J: Aparato respiratorio.
K: Boca y dentadura. Digestivo. Abdomen en general.
L: Piel.
M: Articulaciones. Hueso. Tendón.
N: Nefrología. Riñón. Urinario.
O: Tocoginecología.
P: Neonatología.
Q: Malformaciones congénitas.
v
sta
R: Síntomas generales. Signos específicos.
S: Heridas. Traumatismos. Fracturas.
T: Traumas. Quemaduras. Cuerpos extraños. Envenenamientos.
V: Accidentes en vía pública.
W: Caídas. Ruidos. Vibraciones.
Gu
X: Agentes físicos.
Y: Agresiones. Envenenamiento.
Z: Investigación. Pesquisas. Tratamiento de orificios. Etc.
6. Nomenclador o Listado de prácticas codificadas:

io
Se trata de una identificación de las prácticas médicas (Terapéuticas y/o Diagnósticas) organizadas
con un orden racional dentro del conocimiento médico. Es también un listado de procedimientos
valorizado con una unidad de medida específica que puede ser traducida a la unidad monetaria
donde se la aplica o para facilitar negociaciones y acuerdos contractuales entre Prestadores y
erg
Financiadores.
Cada una de estas prácticas guarda una relación directa con al menos un código del CIE10 y esta
correspondencia es de suma importancia para cierto nivel de la Auditoría Médica.
Es común que se establezca una proporción de cada valorización entre los Honorarios y los Gastos
que se generan al momento de facturarse y de liquidarse las mismas.
.S
Este listado incluye la totalidad de procedimientos que pueden ser realizados lícitamente por
Agentes de Salud según lo establecido por el marco regulatorio de dónde se lo aplique.
Se debe considerar la inclusión en el listado, de los tipos de consulta, los gastos sanatoriales
Dr
(aquellos que dependen exclusivamente de la capacidad instalada) y la pensión o días de estada

durante la hospitalización según la complejidad de cada caso.
176
Debe contar al mismo tiempo con las Normas que deben respetarse al traducir el accionar de los
miembros del equipo de salud en la unidad monetaria.
co
Muy simplistamente se describe a continuación cómo es estructuralmente el Nomenclador
Nacional Argentino:
• Incluye:
lan
– Procedimientos Médicos.
– Procedimientos Odontológicos.
– Procedimientos Bioquímicos.
• Se desarrollará el de Procedimientos médicos.
oB
– Cuenta con códigos numéricos de tres pares.
– El primer par refiere a la región anatómica o al tipo de gasto a nomenclar. Que es el
Capítulo de referencia.
– El segundo par orientaría sobre el procedimiento.
– El tercer par orienta hacia el órgano target.
– Los Capítulos del 01 al 13 son procedimientos quirúrgicos.
v
– Del Capítulo 14 al 36 son procedimientos diagnósticos.
– El 40 y 41 versa sobre los gastos en UTI.
sta
– Capítulo 42 es sobre los tipos de consultas.
– El 43 son las prestaciones sanatoriales.
– El Capítulo 16 hace referencia a Anestesiología pero es habitualmente
reemplazado por los Nomencladores propios de las Asociaciones profesionales de la
especialidad y a veces cambian según la región. Habitualmente tiene componentes
Gu
alfanuméricos.
Este esquema lista y nomencla las prácticas una a una como entidades separadas que por cierto lo
son, más recientemente se incorpora el concepto de "Módulo" que también guardará relación con
al menos un Código CIE10° pero que incluye Honorarios, Gastos y pensión según cada caso, se basa
en la experiencia acumulada durante años y excluye ciertos procedimientos que no son habituales
o frecuentes, considerándolos como entidades a parte del módulo. Esta forma de nomenclatura
io
facilitó todos los procedimientos administrativos y contables como también el accionar de la

Auditoría Médica anterior, concurrente o posterior a los procedimientos administrativos.
erg
7. Perfil Prestacional:
Tiene que ver con el conjunto de rasgos peculiares que caracterizan a cada Prestador de Pacientes
ambulatorios, permitiendo medir y comparar entre pares el respeto, atención y circunspección que
se observan al atender o recuperar la salud de los mismos (Usuarios del servicio). Es la conducta o
el trato que cada Agente de salud le dé al ejercicio de su profesión, extensible al nivel de
.S
complejidad institucional (Pública o Privada).

El Perfil Prestacional es una herramienta que permite evaluar desvíos entre pares y permitirá
corregirlos en tiempos adecuados impactando sobre la Calidad prestacional y sobre el Gasto en
Dr
Salud producido.
Inicialmente está orientado hacia los Prestadores individuales o Profesionales que realizan
Consultas y generan otros gastos, pudiendo utilizarse esta herramienta conceptual, aunque será
177
más compleja, para los Prestadores organizacionales (Hospitales, Clínicas, Sanatorios, etc.), la
orientación hacia el Prestador individual surge del hecho que luego de ser contratado por un
co
sistema Financiador o Prestador se lo evaluaba pocas veces, con herramientas más sensibles a la
subjetividad y habitualmente luego de una queja, reclamo o peor aún, en instancias ya
judicializadas.
La evaluación de la capacidad instalada (Infraestructura dispuesta para la atención y/o recupero de
lan
la Salud) se tratará más adelante y conjuntamente con el Perfil Prestacional contribuyen a la toma
de decisiones de distinto nivel de la Organización.
El Prestador individual genera mínimamente cuatro acciones mensurables cada vez que atiende a
un Paciente/Usuario:
 Consulta
oB
 Prescripción de medicamentos
 Indicación de Procedimientos o prácticas
 Gasto médico
Estas cuatro acciones están definidas por la especialidad médica para la que fue contratado, la
v
región donde ejerce y consideradas durante un lapso de tiempo que sea significativo, lo mejor es
considerar el año para incorporar en la medición los factores estacionales de incidencia directa en
sta
el comportamiento de los Pacientes y por ende del Prestador.
Para este tema en particular debemos fijar nuestra atención en algo único, privado e irrepetible
como es la "consulta médica", considerando la misma como una "llave" que da el acceso al sistema
y que lo consideramos en su aspecto de recupero de la Salud (Atención espontánea autorreferida
por el Paciente) o preventiva para los controles periódicos que hacen al mantenimiento de la Salud.
Gu
Las herramientas informáticas y los individuos que las utilizan dentro de cada organización, son de
vital importancia para el procesamiento de estos datos que fortaleciendo el concepto de "trabajo
interdisciplinario".
Como se trata de una medición específica (Cualidad y condición propia de algo) por sobre lo
sensible (Capacidad de respuesta a muy pequeñas excitaciones, estímulos o causas) se pueden
io
obtener índices (Expresión numérica de la relación entre dos cantidades) que se comportarán como
indicadores de ciertos desvíos.
Al mismo tiempo debe garantizarse su comprensión rápida por parte del Prestador lo que implica
erg
una obtención sencilla de estos índices que se pretenden observar y comparar.

El Perfil prestacional debe ser un indicador específico de las cuatro acciones mensurables en la
práctica médica ambulatoria que permita detectar desvíos entre los miembros de una misma
especialidad médica.
Para cumplir con lo anterior se realizaron distintos trabajos de medición y luego de un tiempo
.S
considerable de observación se optó por la obtención de índices basados en los valores medios o
media aritmética o promedio de cada una de las cuatro acciones en un lapso de tiempo
significativo.
Los índices se obtienen al utilizar como único denominador la cantidad de Pacientes que utilizaron
Dr
su beneficio para consultar a la especialidad: Clínica Médica al menos una vez en el año.
Los índices se identifican con las siglas:
178
co
lan
Ejemplo:
La Organización es de tipo Financiador y pertenece a la seguridad social.

Se considera la especialidad Clínica Médica.
oB
Los Profesionales considerados atienden dentro de un área metropolitana.
La población atendida son de similar medio socio económico.
Para la comparación de esos mismos Prestadores se consideraron dos años consecutivos.
Los valores correspondientes al Gasto producido por cada acción se expresa en Dólares
estadounidenses.
Luego de tomar la decisión estratégica de realizar la medición se les explicó a cada uno de los
v
especialistas en forma personal en qué consistía el Programa y realizada la primer medición anual
se les entregó de forma tangible su Perfil Prestador y el de la especialidad durante ese año (AÑO 1).
sta
Posteriormente se realizaba la misma entrega en forma cuatrimestral y acumulativa para
comprometer a esa Población de Prestadores en la contención del gasto médico sin resentir la
calidad de atención.
Gu
TABLA DE CLÍNICA MÉDICA:

io
erg
La tarea de AM conjuntamente con otras áreas en forma interdisciplinaria se focalizó en grupo de

.S
17 especialistas en Clínica Médica que tenían desvíos notorios en sus índices del AÑO 1:
Dr
179
co
lan
v oB
sta
Se observa claramente que cada uno tenía un comportamiento o "Perfil Prestacional" propio, se
realizaron distintas acciones para corregir los desvíos y llegar a los valores medios del AÑO 2, las
mismas fueron de distinto tipo y envergadura según análisis más profundos en cada caso que se
caracterizaron por reuniones breves de concientización, elaboración de Guías de diagnóstico y
tratamiento como asimismo penalizaciones que en algunos casos llegaron a la lamentable exclusión
Gu
del sistema financiador por detección de fraude o abuso.
8. El Informe Técnico de Auditoría Médica:
Tanto para cuestiones de calidad como para evaluación del gasto la elaboración de un informe de
casos o de gestión debe contemplar ciertos principios:
io
a. A más alto nivel de reporte, menos interesará la problemática médica específica.

b. El tiempo necesario de lectura del informe debe ser breve.
erg
c. El informe tiene carácter documental en todas las instancias (internas y externas)

de la organización.
Cada Informe contará con los siguientes elementos y de ser posible su extensión máxima es de dos
carillas:
1. OBJETIVO: Finalidad a informar, en lo posible debe ocupar sólo un renglón.

.S
2. ALCANCE: Responde a los interrogantes básicos:
a. QUÉ?
Dr
b. CÓMO?
c. CUÁNDO?
d. POR QUÉ?
e. PARA QUÉ?
180
f. Etc.
3. ACLARACIONES Y COMENTARIOS: Cita las referencias y evidencias del punto anterior.
co
4. CONCLUSIONES: (RAE) Proposición que se pretende probar y que se deduce de las premisas.
5. RECOMENDACIONES: (RAE) Encargo o súplica que se hace a alguien, poniendo algo a su
cuidado y diligencia.
lan
Como ejemplo ilustrativo y alterando datos de filiación, geográficos y de enfermedad se da un
ejemplo de Informe técnico de Auditoría Médica basado en un caso real en Sistema de Internación
Domiciliaria con presunción de violencia familiar:
oB
INFORME TÉCNICO DE AUDITORÍA MÉDICA
Lugar y fecha: Buenos Aires; 20 de Mayo de 2012.-
v
1) Objetivo: Sintetizar la situación del servicio de prestaciones a la Sra. MF (123456/01)
2) Alcance:
sta
a. Antecedentes clínicos.
b. Prestaciones.
c. Ambiental.
d. Grupo social de pertenencia.
Gu
3) Aclaraciones y Comentarios:
a. Traumatismo cráneo encefálico severo, en accidente doméstico (Cae
aproximadamente de más de un metro y medio de altura) el 15 Octubre de 2009.
b. Se le brindaron las prestaciones necesarias para el caso desde entonces, con cierto
nivel de disconformidad por discontinuidad de las mismas.
c. Se realiza visita del domicilio el 14/05/12 dentro del cronograma inicial dando
io
prioridad a este.
d. El cónyuge es demandante, no irrespetuoso con contenido agresivo del lenguaje.
Plantea quejas con el Centro Asistencial de rehabilitación, se intenta ir armando el
erg
equipo interdisciplinario en el domicilio.

e. Se inicia un seguimiento del caso desde el accionar de los distintos profesionales que
asisten a MF.
f. La relación de los hijos (tres menores), en la visita, se la aprecia como normal, el
cónyuge no estuvo continuamente presente, mientras lo estuvo no interfirió con el
.S
examen clínico pero se puede advertir (pese a la limitación expresiva del cuadro
secuelar de la paciente) un cambio de conducta evidenciado en la mirada la misma
(Facies de angustia).
Dr
g. Los distintos profesionales que concurrieron al domicilio comentan episodios

variados de conductas agresivas verbales de parte del cónyuge hacia los distintos
miembros del Núcleo social de pertenencia, incluyendo la paciente.
181
h. El cónyuge define o acredita la pericia de cada profesional, los cuales terminan

rechazando el domicilio.
co
i. La Licenciada en Psicología (KAV) fue a la visita en al menos dos oportunidades luego
de la última internación institucional no pudiendo asistir a la Paciente porque uno de
sus hijos le refiriera que continuaba internada.
4) Conclusión:
lan
a. La Paciente requiere de prestaciones de apoyo y disciplinas auxiliares para su cuadro
neurológico secuelar.
b. El Servicio de Internación Domiciliaria ya está limitado para satisfacer esta necesidad.
5) Recomendación:
oB
a. Solicitar evaluación y consideración al sector que se estime corresponder de la Obra
Social por presunción firme de violencia familiar con riesgo potencial de la Paciente y
los hijos menores.
b. Dar participación al Departamento de asuntos legales.
6) Anexos:
v
1. Ficha de visita y acreditación de datos filiatorios.
sta
Gu
io
erg
.S
Dr
182
Ubicación geográfica:
co
lan
v oB
sta
Gu
9. Relevamiento de Capacidad instalada:
Es el procedimiento previo a la Acreditación haciendo de relieve la infraestructura de atención

sanitaria, se la planteará como un "Score" que contempla la existencia o no de ciertos ítems
necesarios para la atención de Pacientes y se lo denomina con un nombre de fantasía tal como
io
oportunamente fuera presentado: "G.W. Score".
En la actualidad (exceptuando la urgencia y el tratamiento de víctimas

erg
en masa por catástrofe) los pacientes y/o sus familiares suelen “elegir” el Centro de asistencia para
satisfacer sus necesidades de Salud.
Hasta hace algunos años, no muchos, el público buscaba la calidad en

base a la trayectoria profesional del staff y por los logros obtenidos de resonancia regional de cada
.S
establecimiento; hoy, sobre la calidad de sus miembros llegan a anteponer valores tales como la
forma de atención de los administrativos, la comodidad en la espera, la climatización de los
sectores, el tipo y forma de alimentación o la manera de distribuirla, con qué medidas de seguridad
se cuenta, la existencia o no de Tecnología de punta para procedimientos diagnósticos o
Dr
terapéuticos, como se procesa el material biológico contaminante, la capacidad de comunicación

con el exterior, etc. No podemos atribuir esta modalidad a los tipos de “mercado” que se instalan
183
en nuestro medio como única causa, o al hecho que cada vez es mayor el número de personas que
reciben información concreta sobre el particular, como asimismo el hecho de buscar mejores
co
condiciones de trabajo (Profesionales y administrativos) para recibir por la misma tarea similares
honorarios.
Es evidente que influye una mezcla técnica de opiniones a veces
lan
encontrada con tradicionales valores, pero también es evidente que no existía un sistema
valorativo objetivo, que pueda dar una puntuación a cada lugar o Centro a fin de sumarse a las
otras opiniones más subjetivas, en oportunidades emocionales, sin el afán de desaprobar o
desacreditar una instalación sanitaria sino de marcar qué pretende nuestro destinatario y donde
están las falencias a superar.
oB
Con este nombre de fantasía, el G.W. Score, se da el instrumento necesario para cumplir con el
imparcial y objetivo fin.
OBJETIVO:
v
Evaluar estructuras sanitarias asistenciales de modo práctico y eficaz con el
sta
criterio del público Usuario (pacientes y sus familiares), a fin de categorizarlas de modo ecuánime,
mediante indicadores que permitan la máxima dispersión de opciones para elegir en forma objetiva
sobre el universo de satisfactores.
INTRODUCCIÓN:
Gu
El “GW Score” asume que las características de construcción se encuentran

ajustadas a las normas jurisdiccionales que correspondan (Municipal, Provincial, Nacional) en cada
caso en particular, como asimismo obviamente sobre la calidad, procedencia, eficacia y nivel de
sofisticación del equipamiento en uso dentro del establecimiento que se evalúa.
io
Se pretende dar una opinión sobre la funcionalidad, calidad y calidez del

lugar y de su capacidad de absorción para la demanda del Público representado por el técnico
(Médico) que opera el Score.
erg
Prevalece el criterio del “Usuario/Paciente” por tratarse del destinatario

final, de modo tal que el médico no aporte datos subjetivos que tienen que ver más con la
funcionalidad para el ejercicio de la profesión que con la recuperación del estado de salud de sus
representados. Aunque se considera que las mejores condiciones para la práctica médica redundan
.S
en beneficios sobre los pacientes, en particular al tipo de trato que estos reciben de parte del
personal médico y no médico; esta medición no es el objetivo del “GW Score” ya que este se aplica
en Instalaciones donde sus directivos y/o miembros son de reconocida trayectoria.
Dr
Igualmente es posible agregar un comentario final que cubra estos aspectos

pero que por tratarse de un territorio donde lo subjetivo pueda deslizarse bidireccionalmente (a
favor, en contra), no incidirá sobre el puntaje final.
184
Se realiza la medición en forma descentralizada dentro de la estructura,

teniendo en cuenta distintos aspectos en los componentes de cada área, estas a su vez se
co
diferencian por un criterio organizacional y funcional, que determina la calidad y celeridad de la
prestación contratada evaluándola desde donde el paciente no llega en su condición de tal, es el
nivel de áreas vedadas al público e incluso a personal no médico pero que tienen peso en el
momento de generar las satisfacciones que de esa entidad se pretendan.
lan
ÁREAS CONSIDERADAS:
Se toman las áreas por el rol conductor genérico y sus sub-sectores en

particular de modo tal que se ponga de relevancia el interés funcional global de quienes dirigen la
estructura sanitaria en cuestión.
oB
Consideramos las siguientes áreas:
* Área administrativa:
v
a. Administración.
b. Facturación.
sta
c. Dirección.
* Área reservada:
Gu
a. Archivo.
b. Auditoría médica.
c. Directorio.
* Área asistencial:
io
a. Recepción.
b. Consultorios externos.
erg
c. Salas de espera.
d. Área quirúrgica.
* Área de servicios:
.S
a. Mantenimiento.
b. Cocina.
Dr
c. Ropería.
d. Seguridad.
185
e. Procesado de residuos.
co
f. Hotelería.
g. Climatización.
* Edificio.
lan
* Equipamiento de diagnóstico.
* Servicios externos.
El criterio de división por áreas se basa en que existe un sector de utilización
oB
semi exclusivo por el público y de uso permanente en la estructura por el personal propio, a este
sector lo denominamos “Área Administrativa” del cual dependen entre otros, tres Subsectores:
Administración, Facturación y Dirección.
Se observó que las grillas empleadas son idénticas, tanto en los ítems que se
v
evalúan como en el puntaje máximo final, la evaluación se basa en la existencia y/o ausencia de
detalles que hacen al confort del Subsector, si bien esto beneficia a quienes trabajan en el área
sta
(personal administrativo y de dirección) este provecho redunda en un supuesto mejor trato a la
problemática del paciente o su familiar para realizar el proceso administrativo necesario de cada
caso, como asimismo agiliza esta actividad de interés para la Medicina Prepaga u Obra Social que
cubre a dicho paciente.
Gu
Se asume que a mejores condiciones de trabajo para el personal del área,

éste se concentra mejor en su tarea, redundando en mayor celeridad de la misma y favoreciendo el
control de gestión en cada Subsector, por ello se le da importancia al confort. En el medio de la
Medicina empresaria, el tipo de tarea del área se conoce bastante bien por lo cual no entra en la
evaluación, pero consideramos la existencia mínima de estos tres subsectores bien definidos,
dentro del organigrama sistémico de cada Institución, reflejando el grado organizacional.
io
Es en esta área donde más veces se toma contacto en la “Peri-asistencia

médica” y de dónde se esperan atributos extras del Servicio contratado o realizado en ese lugar; la
erg
calidad y celeridad para satisfacer esta demanda jerarquiza considerablemente al núcleo prestador,
en gran medida el confort del área determina la calidad de este servicio, por accionar positivamente
en la actitud de quienes allí realizan tareas.
Se denomina: “Área Reservada” al sector que tiene acceso un reducido

.S
número de personas del Establecimiento, en pocas oportunidades (muy específicas) ingresan a sus
Subsectores personas ajenas a los mismos y con la debida autorización.
Los Subsectores considerados como mínimos del área son: Archivo,

Dr
Auditoria Médica y Directorio, si bien no se relacionan operativamente entre sí tienen en común la

característica de reservados, por la información que allí se maneja; a los detalles de confort
valorizados por las mismas consideraciones que en el “Área administrativa” se le suma el detalle de
186
las medidas de seguridad (protección a la información allí alojada, ubicación del recinto y
responsable del mismo).
co
En general se necesita contar con estos Subsectores cuando desde la
representación del usuario del servicio contratado (Obra Social - Medicina Prepaga) se detecta
algún lamentable inconveniente (tanto en lo médico legal como en diferencias de facturación, etc.
lan
que determinan compartir una actividad bilateral en un recinto que asegure discreción y evite la
interrupción).
Cuando nos referimos al “Área asistencial” no se cubre la totalidad de este
oB
inmenso universo de posibilidades que obviamente pueden confundir el buen gusto con la
funcionalidad y la decoración con la agilidad, entre otras variables que escapan a la misión de
satisfacer las necesidades del paciente en lo referente a su Salud, como de su entorno y grupo
familiar para sobrellevar el momento de angustia de la consulta médica, la internación y/o la
intervención cruenta con finalidad terapéutica.
v
También existen dentro del área ciertos detalles que poco tienen que ver
sta
con la comodidad funcional, la agilidad, el buen trato, etc. sino con criterios de seguridad y grado
de complejidad de cada centro asistencial, que denotan la preocupación de sus directivos por la
búsqueda frecuente de niveles de seguridad y excelencia; es el “GW Score” una herramienta para
dar motivos comparativos de distintas estructuras asistenciales, tanto por su adecuación al
Gu
conocimiento técnico de avanzada, como también por las ventajas diferenciales que se ofrecen
para competir en una misma región geosocial. Es a estos detalles donde el paciente llega siempre
en esa condición, sin gran posibilidad de opción y confiando en quienes supone, se encargaron de
evaluar el lugar con anterioridad (al momento de la contratación).
Evaluar la capacidad operativa del centro asistencial en estudio sin ser

io
extremadamente técnico y al mismo tiempo sin descuidar detalles específicos que el paciente y su
familia jamás evaluarían previamente al surgimiento de la necesidad. Se busca dar una idea sencilla
del grado de complejidad operacional, la funcionalidad en la atención personalizada y la tendencia
erg
a lograr mejoras en la calidad prestacional.
Los Subsectores considerados son: Recepción, Consultorios externos, Salas

de espera y Área quirúrgica.
.S
El “Área de Servicios” incluye los Subsectores de Mantenimiento, Cocina,

Lavandería, Recolección interna de residuos, Seguridad, Esterilización, Climatización y datos
logísticos de la hotelería. Existe una marcada tendencia a la privatización periférica de estos
Dr
servicios que no influyen ni en más, ni en menos en el puntaje del “GW Score”.
187
Evaluar los Servicios de apoyo, es dar una opinión lo más objetiva posible
acerca del complemento de calidad en el servicio asistencial contratado.
co
Habitualmente se consideraba solo la cantidad de plazas y la adaptación a
cada requerimiento contractual (tipo de habitación, etc.) en la actualidad se deben considerar los
aspectos de la seguridad (civil, biológica, etc.) como de confort, ya que estos también se comportan
lan
como ventajas competitivas que se suman a la calidad prestacional adquirida; de ambos (Servicio
médico y paramédico + Servicios de apoyo) resulta la especie evaluada.
[(Servicio médico + Servicio paramédico) + Servicios de apoyo] = Calidad de servicio
oB
Existe un nivel de evaluación que incluye al resto (por obvias razones) pero
que se comporta como un área en sí misma para el objetivo principal del “GW Score” este sería el
Área Edificio que incluye como Subsectores de interés a sí y la iluminación. Nuevamente el confort
aparente tiene que ser considerado como un servicio agregado al contratado por poner de
v
manifiesto el interés que hay tanto en la comodidad del paciente y su grupo, como de los
Profesionales y otros que realizan tareas en ese centro de atención; como asimismo las
sta
instalaciones (exigidas o no por la legislación) que hacen a la seguridad de las personas que por allí
transiten.
Evaluar aspectos edilicios más allá de lo estético, como de lo funcional, sino

Gu
considerar la existencia de instalaciones fijas que se requieren fortuitamente o no y que deben

haber sido previstas, ya que su demanda no puede esperar.
Agregar al “GW Score” el concepto a evaluar de Equipamiento Diagnóstico

es para dar una idea más acabada de la capacidad operativa institucional dentro de la misma
evaluación total, como para tener más datos de diferencias competitivas, no se evalúa el nivel de
io
sofisticación sino la presencia o ausencia de mayores recursos tecnológicos.

erg
Consideramos como Subsectores a: radiología, Ecografía, Tomo-grafía Axial

Computada (TAC), Resonancia Magnética Nuclear (RMN), Medicina Nuclear, Hemoterapia y
Laboratorio.
La Tecnología es un aporte directo al quehacer profesional en un centro

asistencial médico. Si bien no es lo más importante, el equipamiento asegura la calidad diagnóstica,
.S
por ende aporta inestimable ayuda a los procedimientos terapéuticos allí realizados y agrega virtud
a la “sensación de seguridad”, conocer el nivel de complejidad permite saber la potencia operativa
institucional, la capacidad de satisfacer como también prever el uso indiscriminado o al menos
Dr
innecesario de estos recursos.
188
FUNDAMENTOS:
co
El público Usuario (pacientes) y sus allegados tienen una influencia
permanente desde distintos medios que le permiten conocer qué demandar en servicios, los
servicios de salud no escapan a esta generalización que se acerca a la universalización, la tecnología
de punta en investigación, diagnóstico y tratamiento ingresa en los hogares por los sistemas de TV
por cable, en información gráfica (general o especializada), por sistemas de publicidad y promoción
lan
o simplemente por la experiencia de terceros cercanos a su círculo social que pueden comunicarse
en forma rápida y eficaz, aún desde el exterior.
Este incremento en el bagaje cultural de las personas tuvo al menos dos

fases bien claras, la primera que se basó en una demanda algo exagerada, que fue capitalizada en
oB
algunos casos (abundantes) por Profesionales de la Salud que vieron la posibilidad de incrementar
sus ingresos financieros satisfaciendo esa demanda (¿sobre-demanda?) sin detenerse a realizar una
educación de administración racional de estos recursos, el producto fue la “sobre prestación” y
esta condujo a maniobras especulativas posteriores que se continuaron con la “sobre facturación” ,
las entidades asistenciales privadas se comportaban como entidades financieras de poca monta, los
v
destinatarios que iniciaron este proceso, es decir los demandantes pacientes (¿Sobreinformados?)
sta
quedaron virtualmente desprotegidos respecto del fin de sus aportes y nacen así nuevos y distintos
sistemas de control.
La segunda fase, más contemporánea, revitaliza el concepto humanístico de

la relación entre el paciente y su terapeuta (individual o equipo) o entre el demandante y el
Gu
satisfactor, que cercano a la terminología de comercialización no hace más que reflotar el concepto
de relación terapéutica entre el “Ens offerens y el Ens indigens” de la Medicina clásica.
La diferencia dónde se encuentra? en el contexto temporoespacial que se

pretende para garantizar la calidad en términos de calidez humana, sea en un centro asistencial con
io
la más moderna tecnología, pero con una disposición de los recursos materiales (edilicios) y
humanos (personal) que den idea de familiaridad, en lo posible en el más corto período de
permanencia institucional, en otras palabras: Lo mejor de lo necesario en el ambiente más cálido y
erg
por el menor tiempo posible, que asegure la recuperación del estado de Salud o al menos el no
sufrimiento. En otros casos la demanda o la pretensión es lograr tener en el ámbito doméstico
(Hogar) la mayor cantidad de recursos (humanos y materiales) que para cada situación se
necesiten, dando origen a los sistemas contratados de: Urgencia, Emergencia e Internación
domiciliaria, que depende de nuevas variables técnicas (adaptabilidad del equipamiento médico al
.S
traslado y transporte, accesibilidad de la vivienda en cuestión, distancia a los centros de mayor

complejidad previstos por el sistema, cuadro clínico en estudio y tratamiento, medio familiar,
instalaciones fijas sanitarias, sistemas de comunicación de baja falibilidad y alternativos, etc.)
Contar en el domicilio con la mejor calidad técnica operativa para cada caso, sin abandonar el
Dr
medio emocionalmente más propicio para la recuperación de determinados estados de enfermedad.
189
EVALUACION:
co
1) Área Administrativa: Los detalles de confort evaluados en las grillas de
los Subsectores se califican con: 1 (uno) la condición de estar presentes y con 0 (cero) la ausencia
de esa especie en evaluación, cada Subsector tiene un máximo de puntos de máxima calificación, lo
que determina que toda el área tenga un valor total de satisfacción.
lan
2) Área Reservada: Se utilizan los mismos criterios que en 1), se agrega
“Medidas de seguridad” como dato a evaluar, refiriéndose a los sistemas de control evidentes para
el paso de información y/o documentación allí depositada, la existencia de un tipo distinto de
cerradura o acceso al sector, la seguridad de las otras aberturas si las hubiere (rejas) y se toma en
oB
cuenta la ubicación dentro de la planta.
3) Área Asistencial: Consideraremos cada Subsector:
Recepción: Se evalúa la existencia o no de distintas características asignando
v
valor 1(uno) a la presencia y 0(cero) a su ausencia, se considera si esta se encuentra visible al
sta
ingresar en la entidad, su iluminación (que garantice buena visibilidad para quien acude como para
quienes trabajan en el sector. Se informa sobre la totalidad del personal afectado en forma estable
y por turno como también quién es el responsable.
Consultorios externos: Se informa sobre la cantidad de los mismos y por su

Gu
equipamiento según especialidad, la presencia de lavatorios, baños, climatización (sea con métodos
individuales o por acondicionamiento de aire en forma central) y la presencia de aberturas al
exterior que aseguren ventilación e iluminación natural.
Área quirúrgica: Se evalúa la existencia (1) o no (0) de por lo menos una

io
instalación de cada nivel de complejidad. Se toman en cuenta características del Subsector, como
ser el tipo de pisos; la existencia y tipo de aberturas, la forma en que llegan los suministros
necesarios al sector de actividad quirúrgica también se toma en cuenta la existencia de otras
erg
instalaciones como por ejemplo O2 central, aspiración central, climatización y sistema de

iluminación.
4) Área de Servicios: Los Subsectores comprendidos y a evaluar sin duda

son menos de los que realmente se pueden encontrar, pero se estima que representan en el GW
.S
Score aquello de mayor interés para el objetivo impuesto.
Características genéricas: Se evalúan comparativamente: Mantenimiento,

Dr
Cocina y ropería; la puntuación otorgada es de 1(uno) por cada característica.
190
Ropería: Evaluar el acondicionamiento del vestuario, ropa de cama, etc. y su

confección.
co
Cocina: Las características presentes en: Limpieza, existencia de depósitos,
sistema de ventilación y distribución de alimentos con la temperatura requerida (carro térmico y/o
Horno de microondas en cada zona de distribución en la planta de internación); respecto de la
lan
cadena de frio de los alimentos perecederos.
Seguridad: Que existan “vigiladores”, la presencia de medidas

contraincendios en forma global (matafuegos, sensores de humo y/o calor, etc.), instalaciones para
oB
discapacitados (lisiados) al menos en la planta principal (rampas, ancho de puertas de
comunicación y del baño, baño para lisiados propiamente dicho, etc.) y que los pisos tengan
procesos antideslizantes, como mínimo en las escaleras (de público y personal).
Esterilización: Califica la presencia o no de autoclave y estufa, como de
v
sistema de esterilización químico (Oxido de Etileno u otros gases).
sta
Climatización: Consideramos en las habitaciones tanto comunes como en las
especiales, el Aire acondicionado, los sistemas electromecánicos o similares. El defecto califica a
menos, en otras palabras si una habitación especial no tiene el Aire Acondicionado, todas las
habitaciones especiales califican como si no lo tuvieran.
Gu
5) Edificio: Se evaluarán características del Edificio propiamente dicho y del

tipo de iluminación de algunas áreas y Subsectores de interés.
La calificación es por la presencia de cualidades, 2(dos) cuando son

diferenciadas, 1(uno) cuando son habituales y 0(cero) cuando son comunes o antiguas en relación
io
al avance tecnológico para ese particular.
Entrada Pública: Cuenta con rampa para discapacitados o sistema específico

erg
para los mismos.
Entrada de ambulancias: Que sea independiente es lo ideal (dos), es decir

que el ingreso y/o egreso de móviles ambulancia esté fuera de las vistas del público general o sus
familiares, como del personal administrativo y a la vez próximo a la sala de emergencias; la entrada
.S
de móviles contigua al acceso general, pero a las vistas es lo habitual; una modalidad de ingreso
conjunta, en otras palabras “por la misma entrada”, es considerado común.
Dr
Proveedores: Se sigue el mismo criterio que para la entrada de ambulancias:

independiente o diferenciada, contigua o habitual y común o conjunta.
191
Seguridad de ventanas: Que impidan el ingreso o egreso de personas (en

forma intencional o accidental) es lo considerado seguro.
co
Escaleras: Cuando existen de emergencia específicamente son detalles
diferenciales en la concepción edilicia; si en cambio hay escaleras independientes para público y
personal que eventualmente pueden emplearse como de emergencia, eso es lo común y si solo
lan
existen escaleras generales o de uso indistinto, se lo considerará como de concepción antigua.
Ascensores: Cuando existen al menos un coche para el público, uno para las
camillas y uno para el personal es un detalle diferencial; si el personal y el público cuentan con un
oB
solo coche y los otros son camilleros se lo considera habitual y si solo existe un coche o más de uso
indistinto eso es lo común.
Baños públicos: Se evalúa la existencia, accesibilidad, limpieza e

instalaciones para personas con capacidades disminuidas.
v
Iluminación: Se toma en cuenta el tipo de iluminación por área o subsector,
sta
para el sistema de bombitas incandescentes; para tubo fluorescente, la iluminación dicroica como
diferenciación máxima actual en luminotecnia y confort, y las cialíticas en los quirófanos.
6) Equipamiento de diagnostico: Se valoriza la existencia con algunos

Gu
detalles de interés técnico informativo de: Radiología, Ecografía, T.A.C., R.M.N., Medicina nuclear,
Hemoterapia y Laboratorio; se asigna 1(uno) para cada presencia y 0(cero) la ausencia .
El hecho que algunos de los servicios de diagnóstico mencionados sea

contratado no influye la valorización otorgada, ya que si están dentro del establecimiento relevado
se los computa para el G.W. Score.
io
INDICADORES:
erg
“GW Score” es concebido como un instrumento de relevamiento objetivo para estructuras sanitarias
que proporciona una calificación numérica sobre la misma y un cúmulo de datos extra que tienen
que ver con el buen funcionamiento de una Organización Asistencial (OA) en busca del Servicio
excelente.
.S
El “GW Score” considera al Servicio como un producto en sí mismo logrado

por toda la OA (Miembros, Estructura y logros específicos)
El puntaje obtenido no pretende expresar cualidades en términos de

Dr
contrastes, como podría ser Bueno-Malo, sino alertar sobre la perfectibilidad de cualquier OA, es
decir cuánto falta para acercarse al umbral de la excelencia y dónde se requiere el mayor esfuerzo
(en qué sectores o áreas), pero sin abrir juicio de valores sobre la calidad profesional de la OA.
192
Una vez obtenidos los datos del relevamiento surgen las observaciones de
superficie, referidas a las falencias o ausencias que disminuyen el score en cada Subsector o Área;
co
dando la observación mediata o latente que permite comparar el nivel estructural de distintas OA
regionales o a la distancia con fines que pueden ir desde el estudio de dispersión de OA con fines
políticos o para incorporar datos en desarrollo de emprendimientos tan disímiles como ser la de
fabricación de insumos a planes que mejoren vías y formas de comunicación, etc. Pero también
lan
existen observaciones profundas, que ponen en evidencia falencias tanto tácticas como filosóficas.
10. Acreditación:
En español encontramos las siguientes definiciones para ACREDITAR:
oB
1. tr. Hacer digno de crédito algo, probar su certeza o realidad. U. t. c. prnl.
2. tr. Afamar, dar crédito o reputación. U. t. c. prnl.
3. tr. Dar seguridad de que alguien o algo es lo que representa o parece.
4. tr. Dar testimonio en documento fehaciente de que alguien lleva facultades para desempeñar
comisión o encargo diplomático, comercial, etc.
v
Existen distintos Organismos en varios países que actúan como Entes acreditadores de instalaciones
sta
sanitarias para el cuidado, mantenimiento y/o recupero de la Salud. Algunas de larga trayectoria y
prestigio internacional. El próximo capítulo, escrito por el Ingeniero Manuel Antonio Solís Beltran,
está dedicado exclusivamente a este tema que abarca desde el relevamiento hasta la certificación
ISO 9001:2008.
Gu
io
erg
.S
Dr
193
NORMALIZACIÓN
co
Durante el largo recorrido de estos años de evolución conceptual, metodológica y operativa, la
dicha más profunda es recordar con afecto y respeto a quienes fueron mentores y maestros de
lan
Auditoría Médica como también a compañeros de trabajo y managers que valoraron y nutrieron de
conocimiento y experiencia para lograr tomar la decisión del compartir en breves líneas todo lo
acumulado y desafiar al futuro despertando inquietudes porque sigo convencido que siempre "Otra
realidad es posible", el efecto catalizador de esta nueva etapa tiene nombre y apellido y hasta este
oB
momento es sólo una voz que escuchara por primera vez en Abril de 2014, el Ingeniero Manuel
Antonio Solís Beltran de la República de Ecuador, es el Director del Centro Empresarial MARSB
QUALITY quien también es Líder asesor integrado por ASR CERTIFICACIONES de la República de
Chile y está implementando el Sistema de Gestión de Calidad bajo la Norma ISO 9001:2008 del
Centro Médico Reina Mantilla Muñoz del Instituto Ecuatoriano de la Seguridad Social, solo son
v
algunos de sus antecedentes curriculares a modo de presentación.
sta
El Ingeniero Solís Beltran me convocó para un desafío motivador en el área de capacitación y
formación de Agentes de Salud de su país, su entusiasmo, profesionalismo y el permanente aliento,
generó el irrefrenable deseo de realizar el presente y en mi caso, siendo mínimamente justo con su
empuje permanente y dedicación al proyecto, este capítulo, es una transcripción literal del texto de
una de sus varias creaciones y contribuciones a la aplicación de las ISO 9001:2008 en el Sector
Gu
Salud.
Hubiese sido un despropósito ignorar su correcta expresión coloquial de temas tan técnicos y
sensitivos para los objetivos en que nos empeñamos desde que iniciamos este camino hace apenas
unos meses.
io
Será pues, un texto dentro de otro que se complementan y potencian, una forma escrita de
expresar y demostrar la sinergia.
erg
Contenido
Introducción
Cap. I Normas ISO 9000
Cap. II Evolución del Aseguramiento de la calidad
Cap. III Aseguramiento de Calidad
Cap. IV Sistema de calidad
.S
Cap. V Desarrollo del Sistema de Calidad

Cap. VI Certificación ISO 9000
Cap. VII Auditores de calidad
Cap. VIII Auditorías de calidad
Dr
Cap. IX Técnicas de auditoría y preguntas del auditor
194
I. INTRODUCCION
co
NORMAS ISO 9000
¿QUÉ ES ISO?
lan
ISO es la “Internacional Organización for Standardization” (Organización Internacional para la
Estandarización) creada en 1947 con sede en Ginebra, Suiza.
ISO está compuesta por 90 países miembros (1994) y sus objetivos son desarrollar y promover
estándares internacionales.
oB
Los estándares ISO son elaborados a través de comités técnicos, subcomités y grupos de trabajo.
II. QUE SON LOS ESTANDARES DE CALIDAD ISO 9000
v
La serie ISO 9000 es un conjunto de estándares internacionales de calidad.
sta
Fueron establecidos en 1987, en base a otras normas nacionales de varios países. En especial, de la
norma británica BS5750. Fueron revisados en 1994, para ayudar a la interpretación y enfocar más
prevención, la mejoría continua y la satisfacción de los clientes.
La serie ISO 9000 comprendía la ISO 9000, ISO 9001, ISO 9002, ISO 9003 e ISO 9004. Pero con la
nueva norma ISO 9001: 2000 sucumben dichas normas, para mantenerse como única alternativa de
Gu
certificación la norma ISO 9001: 2000. Esta norma, conjuntamente con la norma ISO 9004: 2000
forman el “par simétrico” por presentar estructuras similares. Juntas contribuyen ha alcanzar
sistemas avanzados de gestión de la calidad, lo que constituiría de acuerdo al autor de este libro, LA
CALIDAD TOTAL DE LA NUEVA ERA 2000, LA ADMINISTRACIÓN DE CALIDAD POR GESTION DE
PROCESOS ENFOCADOS AL CLIENTE.
io
Los estándares antes del par simétrico, eras usados únicamente para establecer y mantener un
sistema de “Aseguramiento de la calidad “, aunque el enfoque ponía prioridad a satisfacer los
compromisos entre cliente proveedor.
erg
QUE NO SON LAS ESTANDARES DE CALIDAD ISO 9000
No son especificaciones técnicas de producto (pureza, consistencia, propiedades físicas,

químicas, funcionalidad, etc.)
.S
No son mandatarios (el que quiere se afilia)
No son programas de corta duración.
No son el punto final de la mejora continua.

Dr
195
La certificación ISO 9000 no debe ser vista como el próximo programa de calidad.
No están limitados a una sola actividad (su campo de aplicación comprende cualquier actividad
co
económica).
III. ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
lan
Conjunto de actividades planificadas y sistemáticas que son implantadas dentro del sistema de
calidad, que demuestran ser necesarias para brindar la confianza de que una entidad cumplirá con
los requisitos para la calidad.
v oB
sta
Gu
io
erg
IV. SISTEMA DE CALIDAD
Estructura organizacional, procedimientos y otros recursos necesarios para implementar la gestión

.S
de calidad.
NOTA: La estructura organizacional (diferente de organización) es definida por ISO 8402-1994 como
“Las responsabilidades autoridades y relaciones formalmente establecidas a través de las cuales la
Dr
organización cumple sus funciones.
196
OBJETIVOS DEL SISTEMA DE CALIDAD:
co
 PREVENIR RIESGOS
 DETECTAR DESVIACIONES
 CORREGIR FALLAS
 MEJORAR LA EFICIENCIA
lan
 REDUCCION DE COSTOS
***********************************************
 SATISFACCIÓN DEL CLIENTE
 CALIDAD A TODOS LOS NIVELES DE LA EMPRESA
 BUENA COMUNICACIÓN
oB
 HACERLO BIEN A LA PRIMERA
v
*Establecer normas y/o especificaciones para el sistema de calidad.
*Apoyo por la alta dirección de la empresa.
sta
*Desarrollo e implantación del sistema de calidad.
*Seguimiento de la implantación del sistema de calidad.
*Mejora del sistema de calidad.
*Reconocimiento nacional o internacional del sistema de calidad (voluntario).
Gu
V. DESARROLLO DEL SISTEMA DE CALIDAD
FASES DEL DESARROLLO DEL SISTEMA DE CALIDAD

io
1. DOCUMENTACION
Manual de calidad
erg
Procedimientos operativos
Procedimientos técnicos
Registros
Planes de calidad.
2. IMPLANTACION
.S
Difusión
Sensibilización
Capacitación
Dr
Motivación
Ejemplo
197
3. SEGUIMIENTO
Auditorías internas
co
Revisiones periódicas
Evaluación de proveedores
lan
oB
•DEJAR DE SER LOCAL, PASAR A SER GLOBAL
•DEJAR DE SER DESCONOCIDA A MUNDIAL
•PREPARADOS PARA COMPETIR
•PREPARADOS PARA SOBREVIVIR EN LA SELVA
•ORDENADA Y FORMADA
v
•PERSONAL CON COMPETENCIA AL CAMBIO
•ENFOCADA AL CLIENTE, AL MEJORAMIENTO Y A LOS PROCESOS NO A LOS FEUDOS O
sta
DEPARTAMENTOS
•CON APETITO AL MERCADO EXTERNO.
•CON IDEAS, INICIATIVAS, CON UNA HERRAMIENTA EFECTIVA
DOCUMENTOS DE UN SISTEMA DE CALIDAD

Gu
1. Manual de calidad
2. Manual de procedimientos
3. Instrucciones, especificaciones, planos, dibujos
4. Registros de calidad
5. Plan de calidad
io
1. Manual de calidad
erg
“Un documento que enuncia la Política de Calidad y que describe el Sistema de Calidad de una
organización”.
ISO 8402
.S
OBJETIVO: Informar a la fuerza laboral (exclusive a los clientes) acerca de las políticas gerenciales y
objetivos de calidad. El manual establece ampliamente lo que se hace para asegurar la calidad.
CONTENIDO: Este manual debe contener, como mínimo, el material requerido por la cláusula de
Dr
organización de ISO 9001 o ISO 9002 y una lista o índice de los procedimientos elaborados para
cumplir con cada una de las cláusulas del sistema de calidad de estas normas, ya sea ISO 9001 o ISO
9002.
198
El manual también contendrá secciones relacionadas a otras cláusulas de ISO 9001 o 9002
estableciendo las políticas de la empresa y los objetivos de esos requerimientos y también
co
estableciendo quien tiene la responsabilidad de lograrlos.
Es el documento en el que se define:
lan
La política de calidad
 Objetivos
 Responsabilidades y autoridad de las áreas involucradas
 Lineamientos
 Lineamientos generales para la organización en las actividades relativas a la calidad
oB
 Identificación de los documentos soporte del sistema de calidad
2. Manual de procedimientos
“Procedimiento: Una manera especificada de efectuar una actividad”.
v
NOTAS:
a) En muchos casos, los procedimientos están documentados.
sta
b) Cuando un procedimiento está documentado, el término “procedimiento escrito” o
“procedimiento documentado” se usa frecuentemente.
c) Un procedimiento escrito o documentado generalmente contiene: los propósitos y el
alcance de una actividad; lo que se debe hacer y quién lo debe hacer; cuándo, en
dónde y cómo se debe hacer; qué materiales, equipos y documentos se deben usar;
Gu
y cómo se controlará y se registrará dicho procedimiento.
OBJETIVO: Instruir a la fuerza laboral en términos amplios acerca de cómo deben manejarse las
políticas y lograrse los objetivos expresados en el Manual de Calidad. Es un documento
CONFIDENCIAL.
io
CONTENIDO: Uno o varios procedimientos relevantes para cada una de las afirmaciones hechas en
el Manual de Calidad. Define cómo uno o más departamentos trabajarán para lograr los objetivos
de calidad establecidos por la gerencia.
erg
Los procedimientos deben mencionar cada requerimiento relevante de la norma y en forma

colectiva deben definir la operación de la organización desde la recepción de una consulta hasta la
entrega de un producto completo o de un servicio.
Consiste en:
.S
1) PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS
Cómo se debe realizar la actividad en forma general

Dr
Responsable de la realización
Registros a utilizar para documentar la actividad
199
2) PROCEDIMIENTOS TECNICOS
Cómo se debe realizar la actividad de acuerdo a una norma y / o especificación
co
Secuencia de la realización incluyendo
- Equipo o material a utilizar
- Criterios de aceptación y / o rechazo
lan
Responsable de la realización
Registros a utilizar para documentar la actividad
3. Instrucciones, Especificaciones, Planos y Dibujos
oB
a) INSTRUCCIONES
Describen paso a paso la secuencia la secuencia de la actividad a desarrollar.

Soporte para el control de un procedimiento conforme a los requisitos establecidos.
b) ESPECIFICACIONES
v
Describe las características solicitadas e implícitas, con valores cuantitativos que
sta
deben cumplir el material, producto y/o servicio.
c) PLANOS
Se establece con una representación gráfica relativa al diseño del producto, considerando
materiales, componentes, subensamblajes y especificaciones y/o normas regulatorias.
Gu
d) DIBUJOS
Es una representación de los materiales, componentes, ensamblajes y especificaciones con

unidades de medida, para la manufactura del producto.
io
INSTRUCCIONES DE TRABAJO
OBJETIVO: Definir en detalle cómo deben realizarse una actividad específica y define
erg
los estándares de aceptabilidad para el producto o servicio.
CONTENIDO: Estos documentos no se encuentran normalmente en forma de

manual. Pueden ser dibujos, fotografías, hojas de operación horarios de inspección y
de prueba, modelos o ejemplos de mano de obra.
.S
FORMULARIOS
OBJETIVO: Esta categoría de documentación sirve para demostrar que el producto o

servicio provisto ha sido desarrollado y producido de acuerdo con los requerimientos
Dr
específicos.
200
CONTENIDO: No está estructurado. Debe contener todos los ítems requeridos para
apoyar los otros niveles y es evidencia objetiva del adecuado funcionamiento del
co
Sistema de Calidad.
4. Registros de calidad
lan
“Registro: Un documento que suministra evidencia objetiva de las actividades efectuadas o de los
registros alcanzados."
NOTAS:
a) Un registro de Calidad suministra evidencia objetiva de la extensión en que se
oB
cumplen los requisitos de calidad (por ejemplo, registros de calidad del producto) o
de cuán eficazmente funciona un elemento del sistema de calidad (por ejemplo,
registros del sistema de calidad).
b) Un registro se puede escribir o se puede almacenar en cualquier medio de soporte
de datos”.
v
OBJETIVO: Registrar un hecho, una certificación, un episodio, una acción, etc. Que
sta
permita demostrar la conformidad de un producto o servicio con los requerimientos
especificados.
Demuestran la eficaz operación del Sistema de Calidad.
CONTENIDO: Son documentos donde se escriben datos y/o resultados de las
Gu
actividades relativas a la calidad.

5. Plan de calidad
“Un documento que enuncia las prácticas, los recursos y la secuencia de las actividades
relacionadas con la calidad, que son específicas a un producto, un proyecto o un contrato en
io
particular”
OBJETIVO: Proveer lineamientos para realizar una actividad específica

erg
CONTENIDO: Describir la secuencia de actividades a ejecutar, documentos y/o

equipo (s) a utilizar para el desarrollo y verificación del producto, durante las etapas
de manufactura y que cumplan con los requisitos contractuales establecidos, normas
y/o especificaciones que lo regulan.
.S
Dr
201
VI. CERTIFICACIÓN ISO 9000
co
Es un reconocimiento por parte de una empresa independiente de la vigencia y eficiencia de un
sistema de aseguramiento de calidad en una empresa.
lan
¿Por qué certificar un Sistema de Calidad?
Existe una tendencia creciente a nivel mundial de exigir a los proveedores una demostración
evidente de sus capacidades para atender requerimientos específicos. Esto logra a través de una
Certificación del Sistema de Calidad, en base a la Norma ISO 9000, por organismos acreditados.
oB
La obtención de una Certificación, además de brindar una ventaja competitiva, se está tornando en
una exigencia del mercado Internacional.
Permite la comparación del Sistema de Calidad de una empresa con una Norma Internacional.
v
sta
Diagnóstico
Analizar las deficiencias reales
Documentación
Gu
Manual de Calidad
Manual de Procedimientos
Registros
Implantación
io
Difusión
Formación y Capacitación
erg
Auditorías Internas
Pre Auditoría
Simulación de la Auditoría de Certificación
.S
Dr
202
co
lan
v oB
sta
Gu
io
erg
.S
Dr
203
VII. AUDITOR DE CALIDAD
co
"Una persona calificada para efectuar Auditorías de calidad"
NOTA:
lan
Un auditor de calidad designado para dirigir una Auditoría de calidad se llama "Auditor jefe".
oB
Un auditor debe cumplir con:
 Educación
v
 Entrenamiento
 Experiencia
sta
 Atributos Personales
 Capacidades Administrativas
 Mantenimiento de la Competencia
 Idioma
Gu
io
erg
.S
Dr
204
co
La calificación del auditor interno está dada por la organización para quien trabaja.
Este reconocimiento le permite realizar auditorías al sistema de calidad de la propia organización
lan
para quien trabaja.
Existen otros reconocimientos de esta calificación por parte organismos nacionales o

internacionales tales como el IQA de Gran Bretaña.
v oB
sta
Gu
VIII. AUDITORÍAS DE CALIDAD

io
“Un examen sistemático e independiente para determinar si las actividades y los resultados
erg
relacionados con la calidad cumplen disposiciones preestablecidas, y si estas disposiciones se

aplican en forma efectiva y son aptas para alcanzar los objetivos.”
.S
OBJETIVOS DE UNA AUDITORÍA DE CALIDAD
 Determinar si el sistema de calidad, ha sido desarrollado y documentado

Dr
 Verificar que el sistema de calidad documentado, ha sido implantado
205
 Asegurar que el sistema de calidad de la organización sea adecuado y efectivo, a través de la

recolección y uso de evidencias objetivas
co
 Identificar y registrar cualquier instancia de no conformidad, deficiencia y desviación con el
sistema de calidad e indicar, cuando sea posible, las razones
 Verificar la implantación de la acción correctiva de las desviaciones detectadas
lan
ALCANCES DE UNA AUDITORÍA DE CALIDAD
 Todas las áreas que afecten la calidad del producto o servicio

 Revisar que los lineamientos establecidos en los manuales de aseguramiento de calidad y
oB
procedimientos están implantados
 Verificar la información desde la entrada de la orden hasta la entrega del producto o servicio
al cliente
v
sta
 La auditoría no es sinónimo de inspección patrulla o inspección por muestreo.
 No busca encontrar "culpables" ni es una "cacería de brujas".
 La auditoría no controla directamente, solo reporta resultados.

Gu
La auditoría está dirigida a la Alta Dirección para su evaluación y la toma de acciones

correctivas.
La auditoría es un ejercicio de búsqueda de información y datos. El auditor, por lo tanto, debe
abstenerse de emitir juicios.
io
Medición de la Efectividad del Sistema

erg
Las auditorías proporcionan los elementos para determinar periódicamente la efectividad del
Sistema de Calidad. También, se evalúa las solicitudes de Acción Correctiva y Reportes de
Desviaciones.
Detección Temprana
.S
- Favorece la detección de deficiencias o no-cumplimiento en sus etapas iniciales, por ejemplo:

compras, prototipos o producción inicial.
- Previene la entrega de productos terminados defectuosos o la continuación de la producción de
Dr
productos no conformes.
- Da tiempo al responsable de la calidad para consultar con la Alta Dirección y evitar presiones de
último momento.
206
Evidencia Objetiva
co
Son los documentos y registros de Calidad evaluados, para respaldar el cumplimiento del Sistema
de Calidad y/o requisitos del producto.
Acción Correctiva
Asegura la efectiva y oportuna acción de tipo correctiva a deficiencias significativas encontradas.
lan
Auditorías
Las Auditorías de calidad pueden ser internas o externas y no necesariamente tienen que abarcar
todo el sistema de una vez, sino que pueden abarcar solo algunos elementos de éste.
oB
La independencia de los Auditores se asegura al no tener éstos responsabilidad directa en el área
auditada, pero deben tener la cooperación del personal relevante del área.
La Auditoría revisa el cumplimiento del Sistema de Calidad, su planificación e implantación. La
decisión de sí esto cumple o no con los objetivos trazados debe ser emitida por la Alta Dirección y
no por el Auditor.
v
sta
Auditoría de Primera Parte
Es aquella auditoría que hace una organización por sí misma.
Gu
Auditoría de Segunda Parte

Es aquella que es realizada por una organización a otra, bajo su responsabilidad. Son efectuadas
comúnmente por un cliente a un proveedor.
Auditoría de Tercera Parte

Es aquella realizada por una organización independiente (tercera parte) a un proveedor o cliente.
io
Usualmente, ésta es efectuada por un ente acreditado, quien tiene la facultad de certificar bajo una
norma establecida.
erg
Auditoría de Suficiencia
.S
Es aquella que determina hasta qué punto el sistema de documentos representado por el Manual
de Calidad y Procedimiento satisfacen los requerimientos de la norma que se está aplicando.
Está se efectúa normalmente, comparando la documentación del Sistema de Calidad con los
Dr
requerimientos del Estándar y asegurando que cada cláusula ha sido debidamente aplicada.
207
Auditoría de Cumplimiento
Es aquella que determina establecer hasta qué punto el sistema documentado es entendido,
co
implantado y observado por la fuerza laboral.
Auditoría Externa
Esta es una auditoría que realiza una empresa a sus propios proveedores o subcontratistas.
lan
Puede ser una auditoría de suficiencia y/o de cumplimiento.
Auditoría Extrínseca
Esta es la auditoría recíproca a la externa. Comprende terceros independientes o un cliente que
venga a “vernos” o a “ver a nuestros” proveedores. Puede ser una auditoría de suficiencia y/o de
oB
cumplimiento.
Auditoría Interna
Auditoría donde la organización revisa sus propios sistemas, procedimientos y acciones.
Auditoría de Producto/Proceso/Proyecto
v
Esta puede considerarse como una auditoría vertical, por ejemplo, la revisión de todos los sistemas
que estuvieron involucrados en la producción de un producto determinado o de un servicio.
sta
Gu
io
1) Programa (Cuándo Auditar):

erg
 De acuerdo a requisitos regulatorios.

 Antes de conceder un contrato para determinar la capacidad del Sistema de Calidad del
Proveedor.
 Después de conceder un contrato para verificar la implantación y efectividad del Sistema de
Calidad del Proveedor.
 Cuando se efectúe un cambio significativo al Sistema de Calidad
.S
 Cuando la calidad del producto está en duda debido a una deficiencia en el sistema de
calidad.
 Cuando se requiera medir la efectividad del sistema de calidad.
 Cuando sea necesario verificar la implantación de una acción correctiva.
Dr
 De acuerdo a un programa de Auditoría en donde se incluya a ser auditadas, fecha y hora.
208
2) Preparación:
co
Selección / Asignación del Grupo Auditor
- El auditor debe estar calificado.
- Si es necesario más de un auditor, nombrar a un auditor líder.
- El auditor debe ser independiente del área a ser auditada.
lan
Orientación al Auditor / Grupo Auditor
- Si es más de un auditor, el líder del Grupo auditor será el responsable de la orientación.
Especificar:
oB
Alcance de la Auditoría
Sistema de Calidad, Producto, Servicio y/o Actividades especificas a ser auditadas.
Documentos Aplicables
Normas, estándares especificaciones, manual de aseguramiento de calidad, manual
de procedimientos, instrucciones, acciones correctivas, reportes de auditoría previos,
v
requisitos regulatorios, registros de calidad, etc.
sta
Lista de Verificación
Elaborar la lista de verificación a ser utilizada para la realización de la Auditoría.
Organización / Personal a ser notificado
Notificación de la Auditoría, donde se incluya, fecha, nombre del auditor, programa
Gu
de auditoría, etc.
3) Realización de la Auditoría:
Reunión previa o de apertura a la Auditoría

Comunicar los Siguientes Objetivos Básicos:
io
- Comunicar el objetivo y alcance de la auditoría.

- Reconfirmar la información proporcionada por los auditados.
erg
- Entrega del programa de auditoría.

- Definir guía(s) y personal a ser auditado.
- Mencionar plan de desarrollo de la auditaría y la realización de una junta de cierre.
- Describir el Proceso de auditoría a seguir (entrevistas, revisión de registros, procesos o
.S
productos).
Verificación de Evidencias Objetivas

Dr
- Revisar los requerimientos establecidos en los documentos para verificar su implantación.

- La verificación de la implantación debe ser por medio de la entrevista, muestreo, rastreo y
corroboración de las evidencias objetivas.
209
- Identificar en las líneas de verificación las evidencias objetivas verificadas
Juntas del Grupo Auditor
co
- Es la fase de la etapa de realización
- Estas juntas son informales e incluyen:
lan
 Revisión del avance
 Replaneación
 Reporte
Junta de Cierre de la Auditoría
oB
- Es la primera oportunidad del grupo auditor para presentar su reporte a la Alta Dirección
de la actividad auditada.
- El propósito principal es:
 Presentar resultados y lo encontrado de manera que el reporte final no sea

una sorpresa.
v
 Permitir al auditado presentar evidencias objetivas adicionales y aclarar
sta
posibles malos entendidos.
 Tratar de llegar a un acuerdo en los resultados de la Auditoría y en un
compromiso de definiciones y cumplimiento de acciones correctivas.
 El auditor puede dejar una evidencia (puede ser manuscrita) de las no
Gu
conformidades encontradas en el reporte preliminar.
4) Reporte de la Auditoría:
 Es la documentación final y complementa la Auditoría

 Debe emitirse dentro de un período de tiempo razonable después de la realización de la
io
Auditoría
 El tiempo razonable varía dependiendo del alcance y propósito de la Auditoría
erg
 Numero de la Auditoría
.S
 Fecha de la Auditoría
 Organización Auditada
 Asunto Auditado
 Nombre de Auditor
Dr
 Lista de verificación utilizadas

 Personal Contactado
 Método de Auditoría
210
 Lo detectado en la Auditoría
 Conclusiones
co
 Solicitar las Acciones Correctivas
 Firma del Auditor
lan
 Debe ser real y objetivo
 El reporte debe ser breve, es esencial que sea simple para lograr una exposición clara
 Reportar las desviaciones al Sistema de Calidad
oB
 Evitar juicios personales, comentarios no relevantes y no personalizar
 No indicar la acción correctiva a implantar
 No reportar opiniones de cosas que no fueron comprobadas
5) Seguimiento:
 La solicitud de las acciones correctivas.
v
sta
 Programa de implantación de las acciones correctivas.
 Verificación de la acción correctiva implantada.
 Cierre de la Auditoría.
6) Registros:
Gu
 Programa de Auditoría.
 Calificación de Auditores.
 Lista de Verificación Utilizadas.
 Reporte de Auditoría.
 Acciones Correctivas.
io
 Reporte de Verificación de las acciones correctivas implantadas.

erg
Debe ser ejecutada de manera profesional.

Las evidencias objetivas deben ser identificadas en las listas de verificación.
.S
Evitar conjeturas, reportar hechos y evidencias objetivas, no opiniones o chismes.

Evitar dar sugerencias y observaciones de una actividad para mejorarla.
Evite el síndrome de buscar culpables.
No comentar lo encontrado con otras compañías u organizaciones.
Dr
211
co
El auditor debe conocer y utilizar las técnicas que le permitan:
lan
- Entender y evaluar el sistema de control para la actividad que está auditando.
- Verificar su implantación mediante el muestreo y evaluación de la evidencia objetiva.
- Las técnicas constituyen la herramienta del auditor y se clasifican en:
1. TECNICAS DE VERIFICACIÓN
oB
- Entrevista
- Muestreo
- Rastreo
- Comprobación
2. LISTAS DE VERIFICACIÓN PARA AUDITORÍA
v
Técnicas que requieren ser desarrolladas por el auditor hasta conseguir
sta
habilidad y experiencia, los mismos que dependen de la capacitación y
características personales del auditor.
Gu
Proceso de Entrevista
Preguntas improvisadas:
io
- Verificar si el personal conoce sus responsabilidades establecidas en el Manual de Calidad.

- Conocer lo que se está realizando realmente y por quién.
erg
Clasificación de las preguntas improvisadas:
1. INESPERADAS:
¿Cómo hace usted una corrección en la orden de trabajo? (en la Historia Clínica)
2. PREGUNTAS DE REQUISITO
.S
¿Cómo califica Ud. a los soldadores? (a los Técnicos de Radiología)
3. PREGUNTAS QUE SUGIEREN LAS RESPUESTAS

Dr
Aunque no cuente con la especificación de tratamiento térmico, Ud. ya sabe a qué

temperatura sacará la pieza ¿No es así? (el material de la estufa de esterilización)
212
4. PREGUNTAS INGENUAS
Yo no sé como hace Ud. eso; ¿Podría explicarme como lo hace?
co
PROCESO DEL MUESTREO
Cantidad de documentos a revisar
lan
- Para determinar si se están siguiendo o no los requerimientos del sistema,
seleccionar y revisar de 3 a siete muestras de documentos de cada clase.
- La probabilidad de encontrar desviaciones, si existieran, sin considerar el número
total de documentos en la empresa, son:
v oB
sta
Como seleccionar las muestras:
- No pida que le muestren documentos típicos, le darán lo mejor que tengan.

Gu
- Solicite ver una lista, índice, registro, etc. Para seleccionar las muestras que desea verificar.
- Seleccione muestras de diferentes pasos de proceso.
- Cuando encuentre una desviación, tome muestra adicionales del mismo tipo para
comprobar si es algo genérico.
io
- Solicite ver los archiveros donde se guardan los registros y escoja las muestras de frente,
mitad y final.
PROCESO DE RASTREO
erg
Técnica de Auditoría “Punto Profundo”
- Seleccione un área o producto aparentemente débil y efectúe una Auditoría de sistema,

además de una Auditoría técnica.
.S
- Esto pondrá de manifiesto si existe una implantación incompleta del sistema de calidad.
Técnica de Auditoría “Seguimiento”

Dr
- Comenzar ya sea al principio o al final del proceso

- Haga un seguimiento desde un documento dado, hasta los documentos asociados de
referencia.
213
- Vaya de los procedimientos a los reportes, de los reportes a los procedimientos.

- “Siga la cadena” de las transacciones hacia atrás o hacia delante a lo largo del proceso.
co
PROCESO DE COMPROBACIÓN
Técnicas de Auditoría “Control de procesos”
lan
- Verificar si se sigue la secuencia de operación y si las firmas se están poniendo en los
registros de control de procesos.
- Revisar los documentos para evaluar el cumplimiento con las especificaciones adecuadas y
aplicables.
oB
Técnicas de Auditorías “Revisión de Documentos y Registros”
- Verificar que cada paso se efectúa como se describe en el documento de calidad aplicable.
- Verificar que cada espacio es llenado, firmado y fechado, si así es requerido por el registro
de calidad aplicable.
v
- Verificar la utilización de las revisiones actualizadas de los documentos.
- Verificar las correcciones hechas a manos, en los documentos y los espacios que hayan
sta
sido borrados en los registros.
- Revisar totalmente algunos documentos.
Gu
El uso de listas de verificación cuidadosamente preparadas para las Auditorías ofrece muchas
ventajas:
io
 Despersonaliza la entrevista con el auditado (Más Profesional).

 Mejora la administración del tiempo de auditoría.
 Proporciona uniformidad al proceso de auditoría.
erg
- Deben ser preparadas para cada actividad del sistema de calidad o producto que
vaya a ser auditado.
- Deben incluir todas las características a ser evaluadas.
- Cada pregunta debe ser redactada de tal manera que una respuesta "si" signifique
.S
cumplimiento y "no" no cumplimiento.
- Debe contener espacio para el registro apropiado de la evidencia objetiva

correspondiente.
Dr
- Debe registrar el cumplimiento o no cumplimiento de cada requisito verificado.
214
- Deben proporcionar al auditor la oportunidad de resumir y sintetizar las

observaciones y lo encontrado individualmente para facilitar conclusiones.
co
- Identificada de manera que permita ser relacionada con la Auditoría en la cual se
está utilizando.
lan
oB
PREGUNTAS DE LAS LISTAS DE VERIFICACIÓN
 Ejemplo de pregunta general (pobre): ¿Tiene un programa de calidad?, ¿Tiene un manual de

aseguramiento de la calidad?
 Ejemplo de pregunta ni general ni específica (mediocre) ¿Utilizan una lista de verificación de
registros? ¿Son distribuidos los manuales de aseguramiento de calidad?
v
 Ejemplo de preguntas específicas (buenas):
sta
¿Está el gerente de calidad firmando y fechando el reporte de evaluación al proveedor
muestra 5 Rev. A. para indicar su aprobación o rechazo?
¿Existe un programa de auditorías al cual identifica que cada sección del manual sea
auditada por lo menos una vez al año?
Gu
¿Mantiene el gerente de calidad un registro de control de desviaciones donde se identifica,

número de desviación, fecha, etc.?
io
En el siguiente ejercicio, mientras revisamos las preguntas apropiadas, indique para cada punto la
erg
sección de la norma ISO 9001: 2000 relacionada con cada tema en mención y su respectivo
proceso:
a) Política de la Calidad
QUÉ SE NECESITA
.S
 Políticas y objetivos de la calidad.
CONSECUENCIAS PRÁCTICAS
 Estatuto de la calidad.
Dr
 Declaración en el manual de calidad.

 Plan de mejoramiento incluyendo objetivos.
215
 Comité de calidad, reuniones informativas con los miembros de la empresa.
co
LO QUE EL AUDITOR NECESITA REVISAR
 Coherencia de la política general con los objetivos.

 Cadenas de comunicación definidas.
lan
b) Revisión de la Dirección
QUÉ SE NECESITA
 Revisiones del sistema por parte de la dirección en plazas definidas.
oB
 Archivar el resultado de tales revisiones.
 Definición de la frecuencia de las revisiones.
 Junta de Directores, Comité de calidad.
v
 ¿Las revisiones son efectivas? (¿No son solo "otro punto" en las juntas de los
sta
directores?).
 Ayudan a la administración a establecer el progreso de la política y los objetivos
de la calidad?
 Ayudan a mantener los compromisos (los objetivos son compatibles con los
recursos).
Gu
c) Organización
QUÉ SE NECESITA
 Definición de responsabilidades, autoridad, relaciones.
 Identificar necesidades y definir los recursos necesarios.
io
 Nombramiento del representante de la dirección.
erg
 Organigrama, descripción del trabajo, responsabilidades frente al sistema de

calidad.
 Liderazgo de las actividades de calidad.
 Clarificar las interfaces.

.S
 Coherencia de la organización en los documentos específicos.

 La real autoridad del coordinador de la calidad en la estructura de la compañía.
Dr
216
d) Sistema de calidad
co
QUÉ SE NECESITA
 Documentar el sistema de calidad (ejemplo: procedimientos, instrucciones de
trabajo, etc.).
lan
 Manual de calidad.
 Procedimientos, instrucciones.
 Plan de calidad.
oB
 Sistema coherente y completo.
 Implantación y progreso efectivo del sistema para asegurar su continuidad.
e) Revisión del Contrato
v
QUÉ SE NECESITA
El procedimiento para la revisión el contrato asegura que:
 Los requisitos del cliente son adecuados a las capacidades de la empresa.
sta
 El proveedor es capaz de cumplirlos.
 Las discrepancias entre el contrato y la oferta serán tomadas en cuenta
 Registrar las revisiones de contrato
Gu
 Procedimiento que define las etapas para el procedimiento de las llamadas de
ofertas, contratos y órdenes recibidas.
 Documentos sobre la revisión de contratos.

 El procedimiento cubre todas las posibles situaciones (incluyendo contratos
io
únicos, órdenes no estándar, renegociaciones durante el contrato, etc.

 Quienes tomen acciones son los aquellos autorizados.
 Las especificaciones del mercado o del cliente son incluidos en el contrato.
erg
f) Control de Diseño
QUÉ SE NECESITA
 Los procedimientos cubren las etapas del diseño (planificación y desarrollo,
.S
interfaz organizativa, datos de partida, datos finales, revisiones, verificación

validaciones y cambios).
 Las responsabilidades del diseño están definidas.
 Los datos finales de diseño son coherentes con los iniciales.
Dr
 Procedimientos.
217
 Un plan de desarrollo completo y coherente, que permite la evolución del mismo

junto al desenvolvimiento del proyecto.
co
 Los planes desarrollados son apropiados para la actividad y aplicados.
 La tras habilidad de la información, las acciones y los documentos son dirigidos a
un control de documentos y revisión de reportes.
lan
 Control apropiado de interfaces.
 Los medios y herramientas usados para verificar.
 Modificaciones a los proyectos actuales son realizados bajo el mismo proceso.
oB
g) Control de Documento
QUÉ SE NECESITA
 Procedimientos para el control de documentos que aseguren:
 Revisión y aplicación de documentos
 Distribución a los usuarios pertinentes
v
 Remoción a los documentos Obsoletos
 Control de modificaciones
sta
 Identifique grupos de documentos y defina por cada uno:
 Responsabilidades
 Forma de distribución y manejo (identificación, enmienda)
Gu
 Integre los datos de las computadoras por extensión

 Diseño y elaboración de los documentos son coherentes
 Cobertura de todos los documentos pertinentes (manual de calidad,
procedimientos, instrucciones, dibujos, modos operativos)
io
 Firmas claramente definidas (revisadas, aprobadas)

 Distribución controlada (lista, distribución controlada, etc.)
erg
h) Compras
QUÉ SE NECESITA
 Evaluación de subcontratistas.
 Selección de subcontratistas y registros correspondientes.
.S
 Documentos de venta completos, correctos y aprobados.

 Visitas del comprador al proveedor si son necesarias.
 Archivos y listas de subcontratistas (equipos y servicios).
Dr
 Aprobación formal después de una evaluación (incluir resultados de auditoría).
218

 La selección de subcontratistas es documentada y controlada por el tiempo
co
necesario.
 Definir claramente las responsabilidades.
i) Control de los productos suministrados por el cliente
lan
QUÉ SE NECESITA
 Establecer y mantener procedimientos.
 Procedimiento, si es pertinente.
oB
 Si la responsabilidad del cliente y del proveedor está claramente formalizada.
j) Identificación y trazabilidad del producto
QUÉ SE NECESITA
v
sta
Procedimientos para la identificación de producto.
 Trazabilidad si es requerida por contrato.
 Proceso que define la naturaleza y modo de identificación de los productos.
Gu
 Trazabilidad si es requerida por contrato o por iniciativa del proveedor.

 El proveedor tiene grandes necesidades sobre identificación y trazabilidad.
 El proveedor tiene los medios necesarios para cumplir con los requisitos
específicos ponerlos en práctica.
io
 Manejo para productos complicados.

 La "historia" del producto puede ser reproducida a partir de los registros o de los
procedimientos.
erg
k) Control de Procesos
QUÉ SE NECESITA
 Identificar proceso.
 Procedimientos e instrucciones documentadas.
.S
 Monitoreo de las operaciones, aprobación de procesos y equipos, definición de

criterios de aprobación de trabajos.
 Calificaciones para procesos especiales.
Dr
 Instrucciones detalladas y secuencias operativas describiendo los ajustes y
parámetros de trabajo.
219

 Interfaces, industrialización, métodos de fabricación, producción.
co
 Secuencias operativas completas identificando parámetros y criterios.
 Identificación del equipo, indicadores, regulaciones consistentes con secuencias
operativas.
 Responsabilidades para actuar dentro de los parámetros.
lan
 Coordinación con la unidad de mantenimiento.
 Calificación y definición de procesos especiales, lecturas cuadros de inspección.
l) Inspección y Ensayo
oB
QUÉ SE NECESITA
 Inspección en acuerdo con plan de calidad o procedimientos documentados.
 Registros de estas inspecciones y ensayos.
 Revisión de la conformidad de materiales con especificaciones.
v
 Revisión de la conformidad del producto con especificaciones.
 Registros de resultados.
sta
 Identificación de la naturaleza y alcance de la inspección a la recepción de la
materia prima e insumos, durante el procesamiento y el producto final.
 Criterio de aceptación, consecuencias de los resultados (por ejemplo: clasificar,
Gu
reparar, etc.).
 Registros (magnéticos, hoja de ruta, certificaciones, etc.).
m) Control de equipos de inspección, medición
QUÉ SE NECESITA
io
 Controlar, calibrar y mantener en buenas condiciones a los instrumentos de

medición y control.
erg
 Realizar un inventario del equipo de inspección y control y de las medidas a ser
tomados.
 Catalogo de equipo, identificación.
 Procedimiento de mantenimiento.
 Registros de calibraciones.
.S
LO QUE EL AUTOR NECESITA REVISAR

 Todo el equipo está catalogado e identificado (incluyen las pruebas de
calibración, medios del monitoreo del proceso, estándares de referencia.
Dr
 Cada equipo está correctamente posicionado, mantenido, chequeando y

calibrado correctamente.
 Se previene el uso de equipo no calibrado o chequeado.
220
n) Estado de Inspección y Ensayo
co
QUÉ SE NECESITA
 Conocer el status del producto, teniendo en cuenta las inspecciones y pruebas.
 Hojas completas de rutas, etiquetas, contenedores identificados marcas de
lan
inspección, segregación física de productos.

 Consistencia del sistema, exactitud en los métodos de confirmación si es
necesaria.
oB
 Puntos de riesgo que han sido identificados.
o) Control de productos no conformes
QUÉ SE NECESITA
 Procedimiento de controlar productos no conformes.
v
 Identificación y/o agregación de productos no conformes.
sta
 Medios y procesos de registrar y controlar productos no conformes.
 Clasificación, marcaje y/o segregación física de productos no conformes.

Gu
 Documentación y manejo de productos no conformes.

 Identificación segregación física (contenedores especiales, áreas de cuarentena,
etc.).
 reincorporación de productos no conformes en circuitos de productos normales.
p) Acciones correctivas y Preventivas

io
QUÉ SE NECESITA
 Procedimientos para tomar acciones correctivas y preventivas.
erg
 Uso de productos no conformes (investigación de causas, análisis, reacción).
 Implementación de acciones correctivas y preventivas y así como monitoreo de
su efectividad.
.S

 Análisis de productos no conformes (diagrama Pareto, análisis de una comisión,
grupo de trabajo).
 Monitoreo completo de todas las acciones correctivas y preventivas.
Dr
 Monitoreo de resultados, síntesis apropiada, coordinación con el plan de

mejoramiento de la Calidad.
 Registro de las quejas de los clientes
221
q) Manejo, Almacenamiento, Embalaje, Preservación y Entrega
co
QUÉ SE NECESITA
Procedimiento que prevengan el deterioro de la calidad durante las siguientes operaciones:
 Manejo de producto.
 Evaluación periódica de los productos en bodega.
lan
 Empaque, embalaje, almacenamiento y marca.
 Transporte a su destino final.
 Procedimientos e instrucciones exactos para realizar estas actividades.
oB
 Vigilancia de los productos respecto a su fecha de expiración, y entrega de stocks.
 Condiciones especiales de las instalaciones de las bodegas (por ejemplo:
protección electrostática, temperatura, humedad, vibraciones, cuarto
esterilizado, etc.).
v
 Cumplimiento con los requisitos especiales de clientes.
r) Registros de Calidad
sta
QUÉ SE NECESITA
 Procedimiento para registrar:
- Evidencias de la conformidad del producto
Gu
- Evidencia de que el sistema de calidad funciona adecuadamente
 Clasificación de los diferentes grupos de registros (por ejemplo: comerciales,
técnico, producción, calidad).
 Definición por cada uno de ellos de las responsabilidades, el contenido,
io
clasificación u condiciones de almacenamiento.

 Trazabilidad de varios registros y sus consistencias.
erg
 Clasificación bien definida, para acceso fácil a la información.

 Condiciones de almacenamiento y protección (por ejemplo: doble archivo,
documentos magnéticos, filmes, muestras).
 Arreglos para requisitos contractuales específicos.
.S
s) Auditoría Internas de Calidad
QUÉ SE NECESITA
 Procedimiento para auditarías internas y seguimientos de acciones correctivas.
Dr
 Auditoría planificada.
222
 Plan de Auditorías.
co
 Reportes de Auditoría.
 Seguimiento de acciones correctivas.

 Programas de auditorías completos (los cuales deben de cubrir todos los aspectos
lan
de los sistemas de calidad).
 Implementación efectiva.
t) Entrenamiento
oB
QUÉ SE NECESITA
 Procedimientos de entrenamiento.
 Calificaciones particulares.
 Entrenamiento específico.
v
 Planes de entrenamiento que tiene en cuenta necesidades estratégicas y
sta
expectativas individuales.
 Archivos de entrenamiento individuales.
 Calificaciones particulares.

 El entrenamiento es compatible con las políticas y metas de la calidad.
Gu
 Los registros están completos.

 La calificaciones particulares son documentada, y basadas en criterios definidos.
u) Servicio Posventa
io
QUE SE NECESITA
 Procedimientos para ejecutar el servicio posventa, si está estipulado en el
contrato.
erg
 Definición de las responsabilidades, medios y la organización para realizar el
servicio post venta.

 El servicio posventa está controlado de la misma manera que otras actividades de
.S
la compañía.
v) Técnicas Estadísticas
Dr
QUÉ SE NECESITA
 Procedimiento para identificar técnicas estadísticas en el caso de que su uso sea
apropiado.
223
Definición de los métodos utilizados.
co
 para diseño (por ejemplo, FMECA, confiabilidad).
 en producción (SPC).
 para inspección (atención y manejo de no conformidades).
lan
 Los métodos son apropiados para el tema involucrado, tiene un soporte
documentado.
v oB
sta
Gu
io
erg
.S
Dr
224
AUDITORÍA EN MEDICINA DEL TRABAJO / SALUD OCUPACIONAL
co
Este capítulo puede ser concebido como un resumen de lo hasta aquí expresado y orientado a la
lan
Medicina del trabajo / Salud ocupacional.
En el campo de la salud ocupacional, la efectividad y eficiencia de los procedimientos médicos

(Prestaciones en especie), las instalaciones dónde se llevan a cabo, el control y adecuación del
gasto generado (financiamiento) como asimismo el mantenimiento y aseguramiento de la calidad
oB
prestacional están conviviendo entre los factores propios e inherentes de los Trabajadores en el
medio y condiciones dónde realizan su tarea y la probabilidad de ocurrencia de eventos que vistos y
previstos no pudieron ser evitados, como el Accidente y la Enfermedad profesional.
v
Trataré de compendiar la experiencia técnico profesional adquirida en ambas actividades, citando
sta
finalmente las fuentes consultadas en estos años de labor.
En Salud ocupacional conviven en un mismo tiempo y espacio: la prevención, atención primaria,

control periódico del estado sanitario de la población sujeto de la actividad y el tratamiento de
Gu
urgencias y emergencias. Esta, es desarrollada en forma articulada entre distintas estructuras y

organizaciones en forma interdisciplinaria (idealmente) con el objetivo de recuperar el estado de
salud en forma adecuada para evitar el daño, limitación o afección residual del Trabajador.
La Auditoría médica actúa en el proceso de la atención de la salud ocupacional, monitoreando los

io
resultados de las acciones sanitarias realizadas, tendiendo a lograr la mayor calidad posible durante
una situación dada como un proceso interdisciplinario, que permite al Cuerpo médico realizar la
erg
evaluación del acto médico.
Las condiciones y exigencias de las prestaciones y financiamiento, marcan la necesidad de aplicar

mecanismos de contralor para preservar niveles de calidad, procesos, costos y resultados.
.S
INTRODUCCIÓN:
Breve reseña histórica:

Dr
Transcurrido más de un siglo desde el Informe Flexner (1910) respecto de la enseñanza de la

Medicina en distintas universidades de USA, finalizando con la no-acreditación de 47 Escuelas de
225
Medicina que luego continuara con el dictado de Normas para la acreditación hospitalaria por el
Colegio Americano de Cirujanos (1917), logrando cambiar el preconcepto de la Auditoría como un
co
instrumento meramente de control y punición, para que en la década del ’80, la totalidad de los
hospitales americanos hayan implantado el procedimiento.
lan
En la República Argentina, nace y comienza a difundirse en 1970 con la creación y desarrollo de las
Obras sociales a partir de la sanción de la Ley 18610.
Objetivos:
oB
 Describir los distintos procesos de la Auditoría Médica aplicada a la Salud ocupacional y su
aplicación.
 Generar conciencia de equipo entre los Médicos Especialistas en Medicina del Trabajo y de
ellos con las otras especialidades.
Planeamiento:
v
sta
Definir conceptos de uso habitual en la actividad de Auditoría médica y describir la evolución del
sector, con la finalidad de desarrollar herramientas de gestión y sistematizar su aplicación.
Gu
La incorporación de términos y conceptos de otros sectores, incluso de producción, se tomarán

como modelos para su adaptación a la actividad.
Lograr que los distintos actores médicos de esta actividad compartan criterios comunes y se
reduzcan las “diferencias” entre quienes realizan las prestaciones y quienes las revisan
io
sistemáticamente, con la finalidad de mantener, mejorar y garantizar la calidad asistencial.
DESARROLLO:
erg
Auditoría médica en Salud ocupacional:
Es la revisión sistemática de la actividad médica o de sus situaciones de aplicación, para evaluar el

cumplimiento de las reglas, normas o criterios objetivos a que deba someterse.
.S
Es una evaluación crítica y periódica de la calidad de la atención médica que reciben los
Trabajadores, mediante la revisión y el estudio de las historias clínicas y las estadísticas de los
Dr
Servicios de Salud ocupacional (Propios del Empleador o contratados) y de las Instituciones de

diagnóstico y tratamiento.
226
El propósito fundamental es procurar que el Trabajador reciba la mejor atención médica posible y
su objetivo específico es elevar su calidad.
co
La auditoría de la atención de salud ocupacional, al trabajar sobre la base de registros de lo
efectuado, además de evaluar la calidad de estos, valora también la calidad de la atención misma,
lan
demostrando que hay una relación directa entre la calidad de los registros y la de la atención
prestada.
En la actualidad se considera el concepto de control de calidad, el cual consiste en que el producto
oB
o servicio se adecue a las especificaciones determinadas previamente.
Se han delineado cuatro etapas básicas, que deben estar materializadas en un programa escrito:
1) PLANIFICACION:
v
Se determinan los objetivos y el alcance de la auditoría; las actividades a analizar, los
sta
recursos necesarios para efectuar el estudio, análisis de terreno, identificación de áreas
críticas, etc.
2) EXAMEN Y EVALUACION DE LA INFORMACION:

Gu
En la que todos los datos seleccionados se recogen, interpretan y analizan.
3) CONCLUSIONES y RECOMENDACIONES:
Presentación de resultados; posteriormente se hace entrega de informes escritos del

io
resultado y se divulga.
erg
4) SEGUIMIENTO:
Se determina si las acciones correctoras se aplican o no y si éstas alcanzan los objetivos

deseados.
.S
En la Auditoria Médica en Salud ocupacional, en particular, se pueden describir tres fases sucesivas
y sin solución de continuidad para cada incidente, entendiéndose por tal a todo procedimiento
diagnóstico y/o terapéutico realizado a una persona y que genere un gasto para quien financie y un
Dr
ingreso para el efector del procedimiento, estos incidentes los llamaremos Siniestros (Término
tomado de la Industria del Seguro), a todo "siniestro" le corresponderá:
227
1) Autorización
co
2) Revisión concurrente y Médico Auditor de Terreno
3) Ex-Post (Auditoría de Facturación)
lan
Objeto de acción:
Documento esencial: HISTORIA CLÍNICA, esta junto a las estadísticas hospitalarias, normas,
protocolos, padrones estándares y la labor del auditor, permiten un análisis acucioso del trabajo
oB
médico.
•Se registra la totalidad de las prestaciones médicas recibidas por el enfermo, los exámenes
realizados, además de los solicitados y todo aquello de lo que se requiere dejar constancia, con
relación a la patología del Trabajador y a las acciones desarrolladas para obtener su curación.
v
sta
•Es única para el establecimiento. Es un documento reservado, característica que surge de la propia
esencia de ella y en lo que atañe al médico se encuentra protegida por el secreto profesional entre
el Médico actuante, el resto del Equipo de salud y el Trabajador.
•Como instrumento y por constituir un medio de prueba judicial que influye en el proceso, debe
Gu
reunir ciertos requisitos básicos, tales como:
Uso de letra clara y legible, los registros deben ser completos, oportunos y pertinentes, la
información debe ser clara, concisa y ordenada para que permita un análisis eficiente. Es
io
importante considerar que lo que no está escrito se supone no realizado.
La "auditoría de la HISTORIA CLÍNICA" es un proceso que incluye la revisión de ella, y de otros

erg
registros vinculados al paciente, la comparación con la evidencia científica existente y la consulta a

expertos, lo que puede ser relevante para el análisis que se está efectuando.
Los objetivos fundamentales de la auditoria de la HISTORIA CLÍNICA son dos:

.S
a. Conocer la calidad del registro, es decir, verificar si en la HISTORIA CLÍNICA se han

registrado todos los antecedentes preestablecidos y que éste sea legible y de acuerdo a los
estándares de calidad.
Dr
228
b. Analizar la calidad de la atención médica, según las normas y estándares preestablecidos.

Este análisis debe ser efectuado por un "auditor médico" y luego debe ser sometido a una
co
revisión de "un equipo de pares" o de expertos.
En el caso particular del Accidente laboral como en el caso de la Enfermedad profesional, el inicio
lan
del circuito comienza con la “Denuncia del siniestro” desde el Empleador hacia el Asegurador, en la
República Argentina el Asegurador (Financiador) es la ART/EA (Aseguradora de Riesgos del Trabajo
o Empresa Autoasegurada, respectivamente).
oB
Misión de la Auditoría médica en Salud ocupacional:
Garantizar las habilidades técnicas de los profesionales, permitir el uso eficiente de los recursos
disponibles, y lograr la satisfacción del Trabajador en sus demandas y expectativas cuando perdió
v
su estado de salud.
sta
La auditoría cumple un ciclo que comprende desde el establecimiento de criterios y estándares,
autorización de prácticas y procedimientos, la revisión de historias clínicas y colección de datos,
resultados y análisis de los hallazgos, implementación de cambios, y por último monitoreo de los
cambios, cerrándose y repitiéndose el ciclo nuevamente.
Gu
Agrego la misión de acreditar y re-acreditar en forma sistemática las instalaciones físicas instaladas,
contratadas o a contratarse y credencializar a los Profesionales de la salud que allí se desempeñan
Modalidades de Auditoría médica en Salud ocupacional:

io
Puede ser realizada en cuatro formas (enunciadas sin orden jerárquico):

erg
I. Auditoría médica externa, la realizada por comisiones o departamentos sin relación

directa con el Sector de salud o Médico evaluado.
II. Auditoría médica Interna, la cual es realizada por los efectores en forma interna, es
decir una autoevaluación.
.S
III. Auditoría médica compartida, cuando las partes tratan de llegar a un acuerdo sobre
lo actuado.
IV. Acreditación de estructuras sanitarias. Credencialización.
Dr
229
El trabajo de Auditoría médica en Salud ocupacional:
co
El Médico auditor en el desempeño de su actividad profesional debe cumplir una serie de
requisitos:
 Independencia de las actividades que audita.
lan
 Apoyo de los directivos para ejecutar su trabajo en forma libre y sin interferencias.
 Objetividad, manteniendo una cierta actitud mental, que le permita tener la honesta
convicción que en el producto de su trabajo no exista nada que comprometa la calidad de su
oB
labor.
 Debe tener conocimientos, habilidades y destrezas en la aplicación de las normas,
procedimientos y técnicas requeridas para la auditoría.
 Ética profesional, para cumplir con normas profesionales de conducta que le imponen
v
patrones de honestidad, objetividad, diligencia y lealtad.
sta
El Proceso de Auditoría médica en Salud ocupacional – Modalidades y sus Fases:
I. AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA: Es la más conocida en el medio y la más criticada en su

Gu
historia dado que por tratarse de una especialidad no asistencial es resistida por el o los
autores del procedimiento evaluado, clásicamente se describen las tres etapas sucesivas
mencionadas anteriormente:
1) Autorización:
io
En Salud ocupacional se describen tres circunstancias de salud que afectan al Trabajador:
o Enfermedad inculpable: Utilizándose este concepto en referencia a las ART/EA y ya

erg
amalgamado en el vocabulario frecuente del medio. Se trata nada menos que la

pérdida del estado de salud por causas y/o circunstancias ajenas al trabajo,
incluyendo el espacio temporoespacial lógico que media entre el domicilio y el lugar
.S
dónde el Trabajador desarrolla su tarea habitual. Es la enfermedad que se trata

mediante el Efector de la Seguridad Social, el Sector público y/o en el Servicio de
Medicina laboral del empleador que suele ser el Efector “más cercano
Dr
geográficamente y afectivamente para el Trabajador enfermo” (en especial cuando

la presencia de los miembros del Servicio es activa en cuanto a lo asistencial,
230
educativo y preventivo). Para el acceso a estos niveles de atención (por cierto de tipo
primaria) siempre existirá un nivel de autorización contemplado en el conjunto de
co
normas que para ese fin involucren al Trabajador/Empleador y en la totalidad de los
casos es administrativa, se trata de la accesibilidad al sistema de Atención Médica
lan
Primaria (AMP) como Afiliado, como Ciudadano o como Empleado, respectivamente.
o Enfermedad/Accidente laboral: Para la normativa vigente el procedimiento es la

“Denuncia” o la “Autodenuncia”, la realice el Empleador o el Trabajador
respectivamente, ante la ART/EA (nuevamente pasan al vocabulario cotidiano de
oB
qué hacer sanitario, términos vinculados a la Industria del seguro), es la ART/EA
quien “autoriza” iniciar el proceso asistencial (Diagnóstico/Terapéutico) con sus
efectores (contratados para tal fin) o bien puede “Suspender plazos” previstos en la
v
legislación para investigar en un tiempo dado (máximo diez días) si aceptará o no y
en caso de la negativa explicando la causa, en forma fehaciente al Trabajador,
sta
constituyéndose el “rechazo” de la cobertura por la información obtenida desde el
dato médico que genera la solicitud o por el tipo, forma y modo en que se produjo la
novedad que define la “inculpabilidad” para la ART/EA, debiendo el Trabajador ser
Gu
asistido según las alternativas del punto anterior (Seguridad social, Sector público o
Servicio Médico del empleador). Mayoritariamente las autorizaciones de este tipo
son por Auditoría médica de la ART/EA, en el caso de la no-autorización (suspensión
y rechazo) pueden intervenir interdisciplinariamente otros sectores de la ART/EA, el
io
más frecuente: Departamento de Seguridad e Higiene.
“Autorizar es aceptar” y comprometerse a iniciar el proceso asistencial canalizado

erg
por un efector o prestador contratado, este particular comienza con la

“Denuncia/Autodenuncia” y continuará según el nivel de complejidad (capacidad
instalada y recursos disponibles) del efector de la ART/EA y los acuerdos o pautas
.S
contractuales establecidos entre ellos, fijando distintos niveles de autorización para

procedimientos diagnósticos o terapéuticos, los mismos serán:
 Sin autorización, por bajo nivel de complejidad y coherente con la buena

Dr
praxis acordada para este tipo de circunstancias.
231
 Autorización administrativa, es decir sin intervención directa de un Médico

auditor de la ART/EA.
co
 Autorización por Auditoría Médica de la ART/EA, para procedimientos de
tipo:
lan
o Complejos.
o Costosos.
o Fuera de lo previsto.
o Para el tratamiento de complicaciones de algún modo
oB
esperables que sucedan.
o Para evaluar sistemáticamente los resultados obtenidos.
2) Revisión concurrente y Médico Auditor de Terreno:
v
Es una parte del programa de Auditoría médica en la cual se revisa lo actuado mientras se
está prestando el servicio asistencial.
sta
planes de alta.
Gu
manteniendo la eficacia de la asistencia manteniendo o mejorando los parámetros de
calidad alcanzados.

io
de Auditoría médica mencionado en el punto anterior para cierto tipo de procedimientos.

erg
recupero de la salud de un importante número de Trabajadores por un mismo Médico
auditor. Es justo mencionar con énfasis suficiente que nada reemplaza la presencia del
.S
Médico Auditor de Terreno (MAT) en la Institución tomando vista de lo actuado y

Dr
obtenidos desde el Trabajador o los miembros de su núcleo social de pertenencia ante

quejas, reclamos o insatisfacciones, pudiendo arbitrar los medios para corregir los
232
elementos causantes del disconfort o darles las explicaciones adecuadas cuando el

desagrado manifestado obedece a erróneas interpretaciones conceptuales.
co
lan
Se trata de un recurso valioso para la ART/EA pero la dispersión geográfica de los
Trabajadores en proceso asistencial y la cantidad, genera que deba seleccionarse con un
criterio adecuado a la finalidad del programa de Auditoría Médica a cuáles Trabajadores se
oB
visitará (no evaluará clínicamente, se recuerda el concepto de la no-asistencialidad de la
Auditoría médica).
Es importante y complementario en varios casos, la visita conjunta o por separado de un

Asistente social que permitirá evaluar desde su conocimiento el escenario posible luego de
v
la externación, realizando la encuesta pertinente durante el proceso como la visita al
sta
domicilio previamente, es frecuente el fracaso terapéutico, la complicación o la
prolongación de la situación de enfermedad por razones socio-sanitarias inadecuadas para
el total restablecimiento de un convaleciente.
Gu
3) Ex-Post (Auditoría de Facturación):
El programa de Auditoría médica parece culminar en esta fase, donde se tienen a la vista
tres elementos documentales:
io
o Factura del dador de servicios para el restablecimiento de la salud del

Trabajador (Centro de diagnóstico y tratamiento o de los Prestadores
erg
individuales).
o Historia clínica confeccionada que constituye la “Documentación de
respaldo” o “Documentación respaldatoria”
o Planillas / Informes generados en la Revisión concurrente o por el Médico
.S
Auditor de Terreno.
a) Auditoría de facturación técnico administrativa o Auditoría operativa:
Dr
El Prestador emite su factura según la normativa vigente de orden local y en el formato y

plazos acordados en el acuerdo de partes o contrato. Es un documento de tipo
233
administrativo contable que cuantifica en forma monetaria lo actuado; por tratarse de

servicios médicos y otras disciplinas auxiliares del Sector salud, el vocabulario es ajeno al
co
Sector administrativo contable del Financiador (en este caso la ART/EA), generándose la
necesidad de contar con un grupo humano, bien liderado y con conciencia proactiva de
lan
equipo que dependiendo de esta área (Administrativo – Contable) realice su tarea en forma
coordinada con el área de Auditoría médica.
En este punto definimos que el “Objeto de acción” es la factura.
oB
El uso y costumbre llevó a definir como Sector de facturación a quienes no realizan la
factura (en este particular se trata de los Prestadores o Efectores de los procedimientos
asistenciales) sino más apropiadamente al grupo humano y su tecnología administrativa que
liquida esa factura, lo correcto sería denominarlo como Sector liquidaciones, para la visión
v
de la Auditoría médica se trataría del conjunto de personas que realizan la Auditoría Técnico
sta
Administrativa o también denominada Auditoría Operativa.
Es una función técnica, realizada por expertos en la materia, que consiste en la aplicación de
diversos procedimientos, encaminados a permitirle emitir un juicio técnico.
Gu
En forma genérica dentro del ámbito de la Seguridad social, a sus miembros se los llama:
“Liquidadores” pero en el nuevo mundo de las ART/EA se lo engloba en el genérico
“Prestaciones dinerarias”
io
Evitando problematizar sobre la terminología empleada y manteniendo un mismo criterio

conceptual aunque por cierto más habitual que académico, se resume en:
erg
El Sector liquidaciones del Financiador (ART/EA) es quien realiza la “Auditoría de

facturación” que depende orgánicamente del Departamento de “Prestaciones dinerarias”
Normativa general para la Auditoría de facturación:

.S
o Lugar y plazo de entrega de la facturación y de la refacturación, incluyendo período y

término de las mismas.
o Forma de presentación, en relación al cumplimiento de recaudos impositivos según
Dr
la condición de quien emite la factura. Se indica también la razón social a quien debe
234
dirigirse. Separación según se trate de ambulatorio o internados. Presentación

foliada en su totalidad.
co
o Las facturas deberán estar acompañadas de la documentación de respaldo de las
prestaciones correspondientes.
o Las refacturas se presentarán:
lan
e) En forma independiente
f) Separadas de la facturación y en las mismas fechas que las vigentes para las
facturas mensuales.
oB
g) Se presentarán dentro de 30 días de la fecha en que fueran pagadas,
acompañadas de la documentación avaladora.
h) Deberán tener el número de orden de pago a que hacen referencia.
o La facturación deberá contener un resumen de prestaciones con los siguientes
requisitos:
v
sta
a) Código del prestador
b) Nombre o razón social del prestador
c) Fecha de prestación
d) Número y nombre del beneficiario
Gu
e) Código de Prestación
f) Cantidad de prestaciones realizadas con valor unitario de cada una.
g) Importe parcial por paciente
h) Importe total de la factura
io
o Recepción de facturas:
erg
Ambulatorios:
a) Resumen de prestaciones con información completa:
Código del prestador

.S
Nombre o razón social del prestador
Fecha de prestación
Dr
Número y nombre del beneficiario
235
Código de prestación
co
Cantidad de prestaciones realizadas con valor unitario de cada una.
Importe parcial por paciente
lan
Importe Total factura
Firma de conformidad del asegurado. Aclaración
oB
Nota: Los profesionales deberán facturar las prácticas nomencladas inherentes a su
especialidad, en caso de facturar prácticas No nomencladas, deberán estar
previamente acordados sus aranceles.
b) Prescripción médica original:
v
sta
Número de asociado.
Apellido y nombre.
Gu
Detalle de prestaciones.
Diagnóstico.
Fecha de prescripción.
io
Fecha de realización.

erg
Firma de conformidad del asegurado y aclaración.
Las cirugías ambulatorias para su facturación deben estar acompañadas del

protocolo quirúrgico y descripción de la técnica utilizada.
.S
En casos de prácticas que requieren autorización previa, deberán ser solicitadas

antes de su realización. Para ser facturadas deberá adjuntar además de la
Dr
autorización mencionada, la orden original del profesional solicitando la misma.
236
Todas las prácticas sin excepción deberán ser facturadas con su correspondiente
informe. La falta del mismo será motivo de débito de la prestación.
co
Anatomía patológica y diagnóstico por imágenes se deberán adjuntar informes de los
estudios realizados. La falta de los mismos será motivo de débito de la prestación.
lan
Internados:
Historia Clínica completa, adjunta al resumen de cada paciente
oB
Informe de hospitalización
Historia clínica de ingreso debidamente completada en todos sus ítems.
Evolución diaria.
v
Protocolos quirúrgico y anestésico. Certificados de implantes.
sta
Informes de estudios de laboratorio, radiología, anatomía patológica y de Alta
complejidad.
Indicaciones médicas- Hojas de enfermería.

Gu
Epicrisis.
Consentimiento Informado.
io
Autorización de internación emitida, con fecha de autorización dentro de las 24 hs

de producida la misma (48 hs si es sábado, domingo o feriado) y las prórrogas
correspondientes.
erg
Autorización previa emitida para cada una de las prestaciones que así lo requieran.
Original del pedido médico en el caso de las internaciones o prestaciones que fueron
.S
autorizadas por fax.
No se reconocerán prestaciones o internaciones excluidas, no contratadas y/o no

autorizadas previamente.
Dr
b) Auditoría técnico profesional o Auditoría de la Historia Clínica:
237
El objeto de acción es la Historia Clínica o los registros médicos, la realizan los Médicos
auditores.
co
El responsable de llevar a cabo las acciones de la Auditoría Médica es el Médico Auditor,
quien debe contar con ciertas características o aptitudes básicas de educación, carácter
lan
y personalidad, contando con suficiente capacidad analítica.
Debe ser un profesional médico que demuestre formación y experiencia médica como
asimismo preparación suficiente para acreditar el dominio de los procedimientos de la
oB
Auditoría médica, conocimiento de Normas, Protocolos y Guías clínicas que definirán su
capacidad de análisis, honestidad incontrovertible y actitud constructiva.
Desde la simple observación de las prestaciones pueda distinguir las eficientes de las
ineficientes.
v
sta
Un buen auditor necesita por sobre todo experiencia y sentido común.
La Auditoría médica genera información confidencial y potencialmente controvertida.
Los dictámenes e informes formales de errores en la atención de la salud generados en

Gu
Auditoría médica pueden, incluso, ser utilizado en procesos judiciales.
El Médico auditor, debe ser siempre: leal, sincero y proceder de buena fe, además de
estar debidamente actualizado.
io
El hecho de ser supervisado o evaluado, es para el médico asistencial algo

frecuentemente incompatible con su ego.
erg
Comentario y reflexión:
El Médico asistencial vislumbra en su colega auditor un accionar de tipo

punitivo e incluso un tanto querellante que a lo largo de estas últimas cuatro
.S
décadas, en gran medida, fue alimentada en muchos casos por ciertas actitudes
de los auditores, otro tanto debe tener que ver nuestra propia formación
médica, aún desde el Pregrado; así como la administración y sus herramientas,
Dr
el gerenciamiento y sus alcances, son desconocidas durante esta etapa

formativa e incluso durante las especializaciones de post grado clásicas,
238
siempre tiende hacia el “resultado” como un fin en sí mismo, a veces con un alto
costo oculto como es el caso del encarnizamiento terapéutico, entre otros, quizá
co
el más extremo; resulta irónico que esto sea la norma en el mismo contexto que
se repite incontables veces: “La Medicina no es una ciencia exacta”.
lan
Aún en la actualidad se tiende a emitir juicios de valor desde el sector asistencial
definiendo peyorativamente al Médico auditor como “Médico de escritorio” en
concreta alusión a que es esta, una especialidad no-asistencial, asimismo son
muchos los Médicos auditores que opinan sobre el qué hacer asistencial,
oB
basados en la Historia clínica (hechos, medios, procesos y resultados ya
sucedidos) como si tratara de opinar sobre la capacidad aeróbica de un
individuo en una justa deportiva o torneo dominical, con las tablas de
v
resultados publicados en el suplemento deportivo de los periódicos del Lunes.
sta
La práctica médica es una concatenación de medios para llegar al resultado
más probable, marcando la mencionada inexactitud de la Profesión médica.
Los medios concatenados en pos de un evento final posible, no obedecen a

Gu
meras cuestiones aritméticas sino a la infinidad de variables dentro del

dinámico y armónico equilibrio homeostático del continuo movimiento de la
fisiología como de la fisiopatología, la primera expresada como resultado en la
Salud y la segunda en la Enfermedad; si de números se trata, son números de
io
estadísticas y cálculo de probabilidades.
El recupero de ese dinámico equilibrio homeostático, de la forma más eficiente,

erg
es el mismo Arte de curar (el “qué hacer asistencial”) la revisión sistemática de

esta actividad médica o de sus situaciones de aplicación, para evaluar el
cumplimiento de las reglas, normas o criterios objetivos a que deba someterse,
es la Auditoría Médica.
.S
En la salud ocupacional actual, al momento de realizar la tarea de Auditoría

médica se deben recuperar, con el conocimiento científico y avance tecnológico
Dr
actual, mucho del “conocimiento del otro” que tenía el Médico de cabecera de
239
mediados del Siglo XX, ya que un Trabajador que está en proceso asistencial es
un padeciente distinto al que sufre una afección inculpable.
co
Ambos son personas en situación de indefensión o minusvalía, lo que el enfermo
inculpable a la ART/EA y su núcleo social de pertenencia viven como una
lan
manifestación azarosa aunque siempre desgraciada; el Trabajador en atención
por un/a AT/EP y su núcleo, lo viven como un verdadero “infortunio”. El primero,
aunque llegara a ser remota, tiene la convicción esperanzada de la cura; el
infortunado Trabajador, la oscura sombra de la Incapacidad.
oB
Se afecta mucho más que el cuerpo y la mente, se deteriora la privativa o propia
vivencia de la importancia o gravedad de su existir, es decir, se afecta en su
dignidad.
v
El antiguo médico de cabecera conocía de algún modo al individuo persona,
sta
desde el estado clínico que trataba, su hábitat, su arte, profesión u oficio, sus
quereres, hábitos, sentimientos y sufrimientos; del mismo modo, conocía al
resto de los miembros de ese grupo social de pertenencia. Este saber o conocer
Gu
la actividad del otro, mejora la comunicación entre las partes, favorece la

recuperación y beneficia la elección del tratamiento adecuado y su
rehabilitación, lo llamaría: “La nueva empatía médica” ya que la relación
Médico-Paciente sigue siendo entre un “ens offerens” y un “ens indigens” (como
io
un respetuoso homenaje al Dr. Pedro Laín Entralgo) que dura en el espacio lo

que dura el acto médico en sí mismo y si fue adecuada y empática es eterna en
el tiempo, aún, más allá de los resultados.
erg
El Médico auditor que tiene frente a sí la Historia clínica del infortunado

Trabajador debe poner en acción su conocimiento, experiencia, pericia y buen
entender médico e imaginar el escenario posible al momento del alta; revisa,
.S
observa e informa no sólo sobre procedimientos médicos adecuados para

restablecer la salud sino que debe contemplar lo hecho en pos de lograr la
mayor recuperación de aptitud para la tarea habitual o advertir acerca de la
Dr
limitación de función residual que permanecerá transitoria o definitivamente y

si esta será parcial o total.
240
El rol del Médico auditor de Historia Clínica en Salud ocupacional, permitirá prever
acciones futuras de distintas áreas:
co
i. Adecuación entre lo actuado, el gasto y el resultado.
ii. Posibles requerimientos de Prestaciones en especie posteriores al cese de la
lan
Incapacidad Laboral transitoria (ILT).
iii. Posibilidades reales o potenciales de reingreso al circuito prestacional.
iv. Advertir sobre litigiosidad jurídica latente o previsible.
v. Estimar la necesidad o no de iniciar Recalificación profesional del Trabajador
oB
infortunado.
vi. Brindar información anticipada al Empleador acerca de los posibles nuevos
requerimientos para el futuro retorno a las Tareas habituales, permitiendo
v
desarrollar las adecuaciones del puesto de trabajo que se estimen necesarias.
vii. Estimación del Tiempo Probable de Alta (TPA).
sta
viii. Estimación de máxima incapacidad laboral indemnizable.
ix. Participar o realizar la Junta médica que fije la incapacidad a homologar en el
organismo correspondiente.
Gu
x. Compartir conocimiento, experiencia y respaldo académico al Médico auditor

del proceso de “Autorización” como al de “Revisión concurrente” y “Auditoría
Médica en terreno”.
io
erg
.S
Dr
241
Departamento de Auditoría médica en el nivel Financiador (ART/EA)
co
El tamaño, en términos de población sometida a riesgo asegurado, de la organización
financiadora (ART/EA) definirá el tamaño y cantidad de miembros que debe tener el
Departamento de Auditoría Médica.
lan
v oB
sta
Gu
Se graficará la dinámica del proceso de Auditoría médica externa, (nivel Financiador), considerando
al Trabajador infortunado como la “base” de todo el procedimiento y el “destinatario” del accionar.
io
El Departamento de Auditoría Médica del Financiador debería comportarse durante todo el

desarrollo, como el “Representante técnico” de las necesidades del destinatario de los servicios
erg
médicos prestados y sus disciplinas auxiliares.
Es oportuno aclarar que “evaluar” no es calificar, claramente en la lengua hispana, evaluar es:
1. Señalar el valor de algo. 2. Estimar, apreciar, calcular el valor de algo. 3. Estimar los
.S
conocimientos, aptitudes y rendimiento de los alumnos.
Calificar, en cambio, es: 1. Apreciar o determinar las cualidades o circunstancias de alguien o de

Dr
algo. 2. Expresar o declarar este juicio. 3. Juzgar el grado de suficiencia o la insuficiencia de los
conocimientos demostrados por un alumno u opositor en un examen o ejercicio.
242
Confrontar, continuando con estos recordatorios de conceptos y definiciones, es: 1. Carear una
persona con otra. 2. Cotejar una cosa con otra, y especialmente escritos. 3. Dicho de una persona o
co
de una cosa: Estar o ponerse frente a otra.
lan
v oB
sta
Gu
La dinámica del mismo proceso desde un enfoque de Auditoría Técnico administrativa:

io
erg
.S
Dr
243
Perspectiva más sistémica:
co
lan
v oB
sta
La Auditoría médica como evaluación y calificación del proceso asistencial:
Gu
io
erg
.S
En las ilustraciones precedentes se aprecia claramente que para el Departamento de Auditoría

médica hay un “Sujeto” que define todo el accionar: El Trabajador infortunado y un “Objeto” de
Dr
análisis: El Prestador, respecto de su relación como dador de servicios al Sujeto más sus propios
registros y documentos. La resultante será el Informe o el Dictamen de Auditoría.
244
II. AUDITORÍA MÉDICA INTERNA: Es la realizada por el Efector/Prestador para evaluarse a sí

mismo. Es la actividad de Auditoría médica dentro de la estructura del Prestador/Efector de
co
servicios de salud que tiene como responsabilidad:
o Verificar el cumplimiento de los requisitos normativos vigentes.
o Controla que se cumplan los compromisos adquiridos en los acuerdos, convenios y
lan
contratos con los Financiadores de los servicios brindados para sus asegurados.
o Centra su accionar técnico en la prestación de servicios de salud bajo los conceptos
de medicina basada en la evidencia.
oB
o Propone, desarrolla, ejecuta y revisa programas de mejoramiento de la atención
sanitaria y del recupero de la salud de los Trabajadores infortunados.
o Orienta su accionar en la relación Prestador, Trabajador y Financiador hacia la
calidad y seguridad clínica.
v
sta
Así como la Auditoría externa era, tal vez, la más conocida y criticada en el medio de los Servicios
Médicos, la Auditoría médica interna (AMI), quizá, haya sido la menos apreciada entre la mayoría
del staff asistencial de la institución prestadora, sea por ignorancia de sus alcances,
desconocimiento de su finalidad o simplemente por asociarla con una actividad médica alejada del
Gu
“ser médico” (como todo aquello que representaba su esencia, naturaleza o modo de existir), con
los avances y desarrollos alcanzados en la Medicina a partir de la segunda mitad del siglo XX se fue
gestando la idea de consensuar tratamientos para padecimientos específicos o algoritmos de
diagnóstico y/o tratamiento; discernir cuál o cuáles fueron las primeras en la historia reciente es
io
algo difícil, lo cierto es que fue en respuesta a distintas motivaciones y sin lugar a duda los ejes
primordiales fueron: a) Compartir criterios b) Racionalizar recursos.
erg
Estos acuerdos, consensos, protocolos, guías clínicas, etc. comenzaron a formar parte de la
formación médica; la capacidad de trasmitir información de manera rápida y eficiente que
tenuemente comienza en la década de 1980 (hoy es inimaginable su alcance futuro); la posibilidad
.S
de acceder a esta información en todo momento y prácticamente en todo lugar, generan una nueva
y permanentemente cambiante “forma de ser médico” que prioriza antes, el cómo “hacer
Medicina”.
Dr
Este “hacer” está íntimamente ligado a la Auditoría médica interna (AMI), porque lo consensuado y
avalado académicamente al alcance del nivel asistencial, adecuado a otras variables institucionales,
245
será en su aplicación durante el proceso asistencial lo que deba ser revisado sistemáticamente para
evaluar su cumplimiento.
co
En Salud ocupacional, debemos agregar en la evaluación durante la revisión crítica y periódica del
proceso asistencial otros elementos que se agregan a la eficacia y eficiencia en términos de calidad
lan
(RAE: Importancia o gravedad de una cosa) ya que el proceso asistencial no se dirige
exclusivamente al recupero de la Salud de un individuo, en nuestro caso el Trabajador infortunado,
sino al nivel de recuperar la máxima capacidad posible de retornar a su tarea habitual, otro enfoque
podría ser lograr ese objetivo con la menor disminución posible de esa capacidad.
oB
Sin duda, esta nueva forma de evaluar y calificar el cómo “hacer Medicina” está vinculado a
realidades económicas que según el nivel de observación serán vistas como:
 Prestador: Costo.
 Financiador: Gasto.
v
sta
 Empleador: Productividad.
 Trabajador: Salario.
La AMI informa directa e indirectamente, la sustancia del accionar realizado durante el proceso
Gu
asistencial de una manera racional y fácilmente comprensible en todos los niveles de interés.
La Auditoría médica interna (AMI) en Salud ocupacional contará con múltiples variables
relacionadas que si bien siempre estuvieron incluidas en la buena práctica médica al momento de
confeccionar la Historia Clínica en la anamnesis, ahora son relevantes:
io
a. Edad y género.
b. Actividad. Antigüedad en la misma
erg
c. Carga horaria (diaria, semanal, mensual, etc.).

d. Hábitos.
e. Estado nutricional.
f. Nivel socioeconómico.
.S
g. Composición del núcleo social de pertenencia.

h. Mecanismo o circunstancias en la génesis del AT/EP.
Dr
i. Antecedentes, dentro de los cuales agregamos los vinculados a AT/EP.
246
Estas variables, entre otras, debidamente analizadas, permitirán describir nuevas realidades tanto
en términos estrictos de atención médica como económicos sin apartarse de las normas, guías y
co
consensos.
La Salud ocupacional tiene vinculación directa con la Salud pública y podrá a la misma ofrecer
lan
nuevas herramientas a partir de lo actuado en términos asistenciales como de lo observado e
informado por la AMI en Salud ocupacional.
Se observa lo sucedido a una población definida y cómo se resuelve esa circunstancia, el enfoque
oB
clásico, el que todo médico asistencial conoce, va desde lo sucedido en la persona hacia su
recuperación, en nuestro caso, vá desde dónde, cómo sucedió y en qué circunstancias. Es el Médico
asistencial quien en este nivel (Prestador) debe tener capacitación sobre ello y la Auditoría médica
interna contribuir en la misma.
v
Los escenarios de actividad médica asistencial en el nivel Prestador son conocidos, acotados y bien
sta
definidos:
 Atención Médica Primaria: Para tratamiento, educación y prevención de aquellas

circunstancias sanitarias que afectan al Trabajador durante el desempeño de su tarea, al
Gu
dirigirse o regresar de ella e incluso en su hábitat. El Servicio Médico del Empleador, propio
o contratado (dentro o fuera de su planta física) se comporta en lo asistencial como un
consultorio médico de atención inmediata al momento de la práctica médica no realiza
diferencias entre lo laboral y lo no laboral.
io
 Emergentología: De acuerdo al tipo de Empleador, situación geográfica, población,

actividad, etc. puede tratarse de una complejidad mayor del anterior que se continúa con el
erg
adecuado (complejidad necesaria) traslado al nivel institucional acorde con la necesidad y

riesgo de vida o muerte que padece el infortunado Trabajador, al mismo tiempo puede
tratarse de un Servicio de emergencias constitutivo del nivel de complejidad siguiente
.S
(Institucional) y todas las variables de combinación posibles y existentes en el medio

sanitario.
 Medicina interna y Especialidades quirúrgicas: Es un nivel de mayor complejidad (hasta la

Dr
alta complejidad) son Instituciones prestadoras de servicios médicos o centros de

diagnóstico y tratamiento, cuenta con la complejidad necesaria y suficiente para el
247
diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Profesional (EP) como también para dar apoyo
especializado en los casos de Accidente de Trabajo (AT). Es de nivel institucional ajeno al
co
Empleador y puede ser propio o contratado por el Financiador en el sector privado, público
e incluso de la seguridad social.
lan
En los tres niveles descriptos, la AMI es tan importante como necesaria.
Es oportuno aclarar que siempre el “Sujeto de atención” es un Trabajador infortunado y que al

inicio de su actividad se lo considera “Apto” (RAE: Idóneo, hábil, a propósito para hacer algo) esta
oB
condición se utiliza como sinónimo de “Sano”.
Posibles pertenencias de las estructuras de Atención médica en Salud ocupacional:
v
sta
Gu
io
erg
La AMI estará presente en los tres sectores asistenciales y genera sus informes de acuerdo a lo
verificado durante todo el proceso asistencial según el nivel más o menos complejo de la actividad
para asegurar, mantener o mejorar los procedimientos realizados.
.S
Dr
248
Es al mismo tiempo que genera en con su acción, información que tiene impacto en otras áreas de
interés vinculados a los distintos niveles de atención médica:
co
 Higiene y Seguridad
 Recursos humanos
lan
 Administración y Finanzas
 Producción
Cuando los datos centralizados en los Registros médicos son revisados su análisis sistemático
construye información con una gran magnitud que suele ser insuficientemente explotada.
oB
Las CyMAT, los Elementos de protección, la capacitación y entrenamiento, la dotación de personas
suficientes para una tarea, la forma de ordenar eficientemente los recursos, la rentabilidad como
las previsiones económicas y el resultado industrial resultan claramente insuficientes cuando un
v
evento que altere de algún modo la salud de un Trabajador se repita en un mismo espacio sin que
sta
se deba considerar el lapso de tiempo transcurrido.
Cuando algo negativo se repite, evidencia que un infortunio no alcanzó la suficiente trascendencia
para evitar su repetición, la AMI tendrá como finalidad dar los elementos a divulgar para lograr esa
Gu
trascendencia.
En conclusión, observar, verificar y producir información acerca de la aplicación de pautas, normas,

consensos, etc. es la tarea primaria pero no debería ser la única.
io
III. AUDITORÍA MÉDICA COMPARTIDA: Es cuando las partes tratan de llegar a un acuerdo sobre
cada siniestro tratado (Infortunio padecido por el Trabajador) en el proceso asistencial,
erg
durante el mismo (ateneo) o una vez finalizado y existiendo disenso según determinadas
pautas (contractuales, normativas, por queja o reclamo del usuario del servicio brindado, etc.).
Es la modalidad de Auditoría médica que no es un fin en sí misma es un medio de contralor del

.S
proceso asistencial y sus costes.
También se la suele denominar “Auditoría médica conjunta” debido a que el proceso se realiza
con al menos un Auditor médico de cada sector involucrado, en general, uno por el Prestador
Dr
y el otro por el Financiador que se enriquece de ser necesario con la presencia también
conjunta de al menos un miembro del Sector facturación (en el medio hospitalario público
249
suele denominarse “Arancelamiento”) por el Prestador y del Sector liquidaciones del

Financiador, se desarrolla en el mismo tiempo y espacio, estas variables temporoespaciales
co
son consensuadas con la debida anticipación aunque ajustadas a los lapsos que rigen en los
acuerdos o normativas vigentes.
lan
El objeto de acción puede ser por separado o simultáneamente:
a) La Historia clínica o registros médicos en los que existen discrepancias de

índole médico, acerca de:
oB
En Internación:
 Criterios o necesidad de hospitalización.

 Del o los procedimientos aplicados en el recupero del estado de salud
v
del Trabajador infortunado.
sta
 La inaplicación de Normas/Guías clínicas consensuadas.
 Lapsos de internación no justificados y observados durante la
Auditoría médica en terreno y en la Revisión concurrente
 Tiempos asistenciales inadecuados en los diversos Sectores, Servicios
Gu
o Salas.
 Postergación en la toma de conductas diagnósticas y/o terapéuticas.
 Estudios o Exámenes médicos no justificados para el recupero del
estado de salud del Trabajador infortunado.
io
 Realización de procedimientos ambulatorios innecesarios durante una

internación.
erg
 Utilización de medicación u otros insumos en forma inapropiada.

 No contar con el Efector adecuado.
 Cirugía no programada de corrección de complicaciones atribuibles al
Prestador durante un mismo proceso asistencial.
.S
 Infectopatía agregada luego de un procedimiento invasivo.

Dr
250
En ambulatorio:
co
 Atención inadecuada en calidad y/o cantidad.
 Reinternación o reagudización de una misma afección en un plazo
breve (deberá acordarse, en general se consideran las dos semanas
lan
como máximo).
 Reingreso sin haberse informado el agotamiento terapéutico al
momento del alta o retorno a las tareas habituales.
oB
b) La factura liquidada y pagada con diferencias, en general debido a la
aplicación incorrecta del acuerdo vigente entre las partes
(Convenio/Contrato) por:
 Honorarios.
 Gastos.
v
sta
 Pensión.
 Inclusiones y exclusiones (en acuerdos modulados).
 Incongruencia entre lo facturado y lo realizado en virtud de la
circunstancia de recupero de la Salud tratada.
Gu
 Evoluciones clínicas diarias no efectuadas.

 Falta de documentación respaldatoria en general.
 Diferencia de precios de insumos utilizados.
 Ausencia de prescripción.
io
La Auditoría Médica compartida es generalmente la resultante necesaria por algún tipo de

erg
incumplimiento de alguna de las partes involucradas.
Tiene responsabilidad complementaria con las otras modalidades anteriores (Auditoría Médica
Externa y la Auditoría Médica Interna):
.S
o Transformar la discrepancia en una actividad docente proactiva.

o Ajustar lo actuado a lo pactado.
o Recomienda a los niveles directivos correspondientes la ampliación del menú
Dr
prestacional.
251
o Obtiene datos e información precisa “in situ” del desarrollo y ejecución de los
programas de mejoramiento de la atención sanitaria preventiva como del
co
recupero de la salud de los Trabajadores infortunados.
o Genera información válida o no acerca del “caso” fortaleciendo la relación
lan
Prestador, Trabajador y Financiador hacia la calidad y seguridad clínica.
Finaliza con la elaboración de:
a. ACTA de Auditoría médica compartida o conjunta, donde se detalla el

acuerdo alcanzado en cada tópico analizado o la ratificación de la
oB
discrepancia.
b. COMPROMISO de partes a realizar las acciones correctivas y preventivas
para evitar que el fallo detectado sea irrepetible en las próximas
v
presentaciones, sería de buena práctica darle la forma contractual de
ANEXO e incorporarlo al cuerpo del Contrato/Convenio vigente
sta
Podemos resumir diciendo que esta modalidad de Auditoría tiene que ver con lo pactado
previamente y cómo se cumple con ese acuerdo, descubriendo, en el devenir de la relación
contractual, distintos ítems para mejorar la relación en términos de efectividad y eficiencia.
Gu
Es habitual que la Auditoría médica compartida sea realizada por el mismo Médico auditor de
terreno (MAT) del Financiador y el Médico auditor interno (MAI) del Prestador.
IV. AUDITORÍA MÉDICA y ACREDITACIÓN:

io
1) ACREDITACIÓN DE ESTRUCTURAS SANITARIAS:

erg
Acreditar: (RAE) 1. Hacer digno de crédito algo, probar su certeza o realidad. 2. Afamar, dar crédito
o reputación. 3. Dar seguridad de que alguien o algo es lo que representa o parece.
Estructura: (RAE) 1. Distribución y orden de las partes importantes de un edificio. 2. Distribución

.S
de las partes del cuerpo o de otra cosa.
Sanitaria: 1. Perteneciente o relativo a la sanidad.

Dr
252
El Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud (ITAES) de la República

Argentina, lo explica como:
co
“Es una modalidad de evaluación integral, que contempla tanto la estructura, como el
funcionamiento, considerando pautas sobre el trabajo realizado y sus resultados, estableciéndose
lan
como un proceso dinámico. Califica la totalidad del establecimiento, y el resultado es ser o no
acreditado, lo que constituye una garantía de confiabilidad.
Considera desde la planta física y el equipamiento hasta el resultado final obtenido y el grado de
oB
satisfacción del usuario, teniendo periodicidad fija con normas que remiten a un nivel intermedio
entre un óptimo conocido -accesible y real- y un mínimo aceptable de requerimientos, de acuerdo a
parámetros de referencia en el lugar donde actúa la institución…”
Se trata de un procedimiento de evaluación de los recursos institucionales (en este caso de un
v
Prestador de servicios asistenciales de salud) que tendería a garantizar la calidad de atención según
sta
estándares previamente aceptados, estos podrán ser mínimos que definen un nivel básico de
evaluación o exigentes, definiendo distintos niveles de satisfacción prestacional.
Este procedimiento lo lleva a cabo un tercero, es decir que el Prestador no puede acreditarse a sí
Gu
mismo, según la normativa legal vigente en cada región el primer procedimiento de acreditación
realizado será previo a la habilitación, realizado por un Organismo dependiente de la Autoridad de
aplicación (Estatal o público) o bien por un organismo privado convocado para tal finalidad.
io
Para el medio de la Auditoría médica queda sobre entendido que el Prestador evaluado cumplió
con este primer paso que concluye con la habilitación (como aptitud o capacidad para brindar
servicios asistenciales médicos y/o disciplinas auxiliares para la promoción, mantención y recupero
erg
del estado de Salud), esta etapa define el nivel de complejidad con el que cuenta la institución
evaluada.
Una vez que el Prestador está habilitado, la organización que lo contrate, podrá realizar
.S
previamente (en forma voluntaria) una acreditación según sus propios estándares o solicitar este
servicio al organismo privado reconocido y acreditado para realizarlo. Así como es voluntario los
resultados obtenidos pueden ser reservados.
Dr
253
co
lan
v oB
sta
Propuesta de un procedimiento básico de acreditación de Estructuras sanitarias:
RELEVAMIENTO DE ESTRUCTURA SANITARIA INSTITUCIONAL:
GW Score
Gu
INTRODUCCION:
En la actualidad (exceptuando la urgencia y el tratamiento de víctimas en masa por catástrofe) los

pacientes y/o sus familiares suelen “elegir” el Centro de asistencia para satisfacer sus necesidades
io
de Salud en el ámbito de la Salud ocupacional esta elección es relativa a las políticas de las ART/EA
y sus Manuales de derivación.
erg
Hasta hace algunos años, no muchos, el público buscaba la calidad en base a la trayectoria
profesional del staff y por los logros obtenidos de resonancia regional de cada establecimiento;
hoy, sobre la calidad de sus miembros llegan a anteponer valores tales como la forma de atención
de los administrativos, la comodidad en la espera, la climatización de los sectores, el tipo y forma
.S
de alimentación o la manera de distribuirla, con qué medidas de seguridad se cuenta, la existencia

o no de Tecnología de punta para procedimientos diagnósticos o terapéuticos, como se procesa el
material biológico contaminante, la capacidad de comunicación con el exterior, etc. No podemos
Dr
atribuir esta modalidad a los tipos de “mercado” que se instalan en nuestro medio como única
causa, o al hecho que cada vez es mayor el número de personas que reciben información concreta
254
sobre el particular, como asimismo el hecho de buscar mejores condiciones de trabajo

(Profesionales y administrativos) para recibir por la misma tarea similares honorarios.
co
Es evidente que influye una mezcla técnica de opiniones a veces encontrada con tradicionales
valores, pero también es evidente que no existía un sistema valorativo objetivo, que pueda dar una
lan
puntuación a cada lugar o Centro a fin de sumarse a las otras opiniones más subjetivas, en
oportunidades emocionales, sin el afán de desaprobar o desacreditar una instalación sanitaria sino
de marcar qué pretende nuestro destinatario y donde están las falencias a superar.
oB
Con este nombre de fantasía: GW Score, se da el instrumento necesario para cumplir con el
imparcial y objetivo fin.
OBJETIVO:
v
Evaluar estructuras sanitarias asistenciales para la Salud ocupacional de modo práctico y eficaz con
sta
el criterio del público consumidor (Financiador, Empleador, Trabajador infortunado y sus
familiares), a fin de categorizarlas de modo ecuánime, mediante indicadores que permitan la
máxima dispersión de opciones para elegir en forma objetiva sobre el universo de satisfactores y
que los Manuales de derivación del Financiador como las pretensiones del Empleador y sus
Gu
Trabajadores, contemplen la idoneidad, complejidad y accesibilidad.
INTRODUCCIÓN:
El GW Score asume que las características de construcción se encuentran ajustadas a las normas
io
jurisdiccionales que correspondan (Municipal, Provincial, Nacional) en cada caso en particular,

como asimismo obviamente sobre la calidad, procedencia, eficacia y nivel de sofisticación del
erg
equipamiento en uso dentro del establecimiento que se evalúa.
Se pretende dar una opinión sobre la funcionalidad, calidad y calidez del lugar y de su capacidad de
absorción para la demanda del Público representado por el técnico (Médico auditor de Salud
ocupacional) que opera el Score.
.S
Prevalecerá el criterio de la necesidad médica real del Trabajador cuando infortunadamente pierda
su estado de salud, por tratarse del destinatario final, de modo tal que el Médico auditor no aporte
Dr
datos subjetivos que tienen que ver más con la funcionalidad para el ejercicio de la profesión que
con la recuperación del estado de salud de sus representados. Aunque se considera que las mejores
255
condiciones para la práctica médica redundan en beneficios sobre los pacientes, en particular al
tipo de trato que estos reciben de parte del personal médico y no médico; esta medición no es el
co
objetivo del GW Score ya que este se aplica en Instalaciones donde sus directivos y/o miembros son
aptos para desarrollar la actividad que realizan.
lan
Igualmente es posible agregar un comentario final que cubra estos aspectos pero que por tratarse
de un territorio donde lo subjetivo pueda deslizarse bidireccionalmente (a favor, en contra), no
incidirá sobre el puntaje final.
oB
Se realiza la medición en forma descentralizada dentro de la estructura, teniendo en cuenta
distintos aspectos en los componentes de cada área, estas a su vez se diferencian por un criterio
organizacional y funcional, que determina la calidad y celeridad de la prestación contratada,
evaluándola desde donde el Trabajador como paciente no llega en su condición de tal, es el nivel de
v
áreas vedadas al público e incluso a personal no médico pero que tienen peso en el momento de
sta
generar las satisfacciones que de esa entidad se pretendan.
ÁREAS CONSIDERADAS:
Se toman las áreas por el rol conductor genérico y sus subsectores en particular de modo tal que se
Gu
ponga de relevancia el interés funcional global de quienes dirigen la estructura sanitaria en

cuestión.
Consideramos las siguientes áreas:

io
* Área administrativa.
* Área reservada.
erg
* Área asistencial.
* Área de servicios.
.S
* Edificio.
* Equipamiento de diagnóstico.
Dr
* Servicios externos.
256
El criterio de división por áreas se basa en que existe un sector de utilización semi exclusivo por el
público y de uso permanente en la estructura por el personal propio, a este sector lo denominamos
co
“Área Administrativa” del cual dependen entre otros, tres Subsectores: Administración, Facturación
y Dirección.
lan
Las grillas empleadas son idénticas, tanto en los ítems que se evalúan como en el puntaje máximo
final, la evaluación se basa en la existencia y/o ausencia de detalles que hacen al confort del
subsector, si bien esto beneficia a quienes trabajan en el área (personal administrativo y de
dirección) este provecho redunda en un supuesto mejor trato a la problemática del paciente o su
oB
familiar para realizar el proceso administrativo necesario de cada caso, como asimismo agiliza esta
actividad de interés para el Financiador que cubre y asegura al infortunado Trabajador.
Se asume que a mejores condiciones de trabajo para el personal del área, éste se concentra mejor
v
en su tarea, redundando en mayor celeridad de la misma y favoreciendo el control de gestión en
sta
cada subsector, por ello se le da importancia al confort. En el medio de la Medicina empresaria, el
tipo de tarea del área se conoce bastante bien por lo cual no entra en la evaluación, pero
consideramos la existencia mínima de estos tres subsectores bien definidos, dentro del
organigrama sistémico de cada Institución, reflejando el grado organizacional.
Gu
Es en esta área donde más veces se toma contacto en la “Peri asistencia médica” y de dónde se
esperan atributos extras del servicio contratado o realizado en ese lugar; la calidad y celeridad para
satisfacer esta demanda jerarquiza considerablemente al núcleo prestador; en gran medida el
io
confort del área determina la calidad de este servicio, porque acciona positivamente en la actitud
de quienes allí realizan tareas, vincula con las CyMAT de quienes allí se desempeñan.
erg
Se denomina: “Área Reservada” al sector que tiene acceso un reducido número de personas del
Establecimiento, en pocas oportunidades (muy específicas) ingresan a sus subsectores personas
ajenas a los mismos y con la debida autorización.
Los subsectores considerados como mínimos del área son:

.S
Archivo, Auditoria Médica y Directorio, si bien no se relacionan operativamente entre sí tienen en

común la característica de reservados, por la información que allí se maneja; a los detalles de
Dr
confort valorizados por las mismas consideraciones que en el “Área administrativa” se le suma el
257
detalle de las medidas de seguridad (protección a la información allí alojada, ubicación del recinto y
responsable del mismo).
co
En general se necesita contar con estos subsectores cuando desde la representación del usuario del
servicio contratado (Financiador: ART/EA) se detecta algún lamentable inconveniente (tanto en lo
lan
médico, lo médico legal como en diferencias de facturación, etc. que determinan compartir una
actividad bilateral o conjunta, Auditoría compartida, en un recinto que asegure discreción e
ininterrupción).
oB
Cuando nos referimos al “Área asistencial” no se cubre la totalidad de este inmenso universo de
posibilidades que obviamente pueden confundir el buen gusto con la funcionalidad y la decoración
con la agilidad, entre otras variables que escapan a la misión de satisfacer las necesidades del
paciente en lo referente a su Salud, como de su entorno y núcleo social de pertenencia para
v
sobrellevar el momento de angustia de la consulta médica, la internación y/o la intervención
sta
cruenta con finalidad terapéutica.
También existen dentro del área ciertos detalles que poco tienen que ver con la comodidad
funcional, la agilidad, el buen trato, etc. sino con criterios de seguridad y grado de complejidad de
Gu
cada centro asistencial, que denotan la preocupación de sus directivos por la búsqueda frecuente
de niveles de seguridad y excelencia; es el GW Score una herramienta para dar motivos
comparativos de distintas estructuras asistenciales, tanto por su adecuación al conocimiento
técnico de avanzada, como también por las ventajas diferenciales que se ofrecen para competir en
io
una misma región geosocial. Es a estos detalles donde el Trabajador infortunado llega siempre en
esa condición, sin gran posibilidad de opción y confiando en quienes supone, se encargaron de
evaluar el lugar con anterioridad (al momento de la contratación).
erg
Evaluar la capacidad operativa del centro asistencial en estudio sin ser extremadamente técnico y al
mismo tiempo sin descuidar detalles específicos que el paciente y su núcleo social de pertenencia
como asimismo el Empleador jamás evaluarían previamente al surgimiento de la necesidad. Se
.S
busca dar una idea sencilla del grado de complejidad operacional, la funcionalidad en la atención
personalizada y la tendencia a lograr mejoras en la calidad prestacional.
Dr
Los subsectores considerados son: Recepción, Consultorios externos, Salas de espera y Área
quirúrgica.
258
El “Área de Servicios” incluye los Subsectores de Mantenimiento, Cocina, Lavandería, Recolección

interna de residuos, Seguridad, Esterilización, Climatización y datos logísticos de la hotelería. Existe
co
una marcada tendencia a la privatización periférica de estos servicios que no influyen ni en más, ni
en menos en el puntaje del GW Score.
lan
Evaluar los Servicios de apoyo, es dar una opinión lo más objetiva posible acerca del complemento
de calidad en el servicio asistencial contratado.
Habitualmente se consideraba solo la cantidad de plazas y la adaptación a cada requerimiento
oB
contractual (tipo de habitación, etc.) en la actualidad se deben considerar los aspectos de la
seguridad (civil, biológica, etc.) como de confort, ya que estos también se comportan como ventajas
competitivas que se suman a la calidad prestacional adquirida; de ambos (Servicio médico y
paramédico + Servicios de apoyo) resulta la especie evaluada.
v
[(Servicio médico + Servicio paramédico) + Servicios de apoyo] = Calidad de servicio
sta
Existe un nivel de evaluación que incluye al resto (por obvias razones) pero que se comporta como
un área en sí misma para el objetivo principal del GW Score, este sería el Área Edificio que incluye
como subsectores de interés a sí y su iluminación interior.
Gu
Nuevamente el confort aparente tiene que ser considerado como un servicio agregado al
contratado por poner de manifiesto el interés que hay tanto en la comodidad del paciente y su
grupo, como de los Profesionales y otros que realizan tareas en ese centro de atención; como
io
asimismo las instalaciones (exigidas o no por la legislación) que hacen a la seguridad de las personas
que por allí transiten.
erg
Evaluar aspectos edilicios más allá de lo estético, como de lo funcional, sino considerar la existencia
de instalaciones fijas que se requieren fortuitamente o no y que deben haber sido previstas, ya que
su demanda no puede esperar.
Agregar al GW Score el concepto a evaluar de Equipamiento Diagnóstico es para dar una idea más
.S
acabada de la capacidad operativa institucional dentro de la misma evaluación total, como para
tener más datos de diferencias competitivas, no se evalúa el nivel de sofisticación sino la presencia
Dr
o ausencia de mayores recursos tecnológicos.
259
Consideramos como subsectores a: Radiología, Ecografía, Tomografía Axial Computada (TAC),

Resonancia Magnética Nuclear (RMN), Medicina Nuclear, Hemoterapia y Laboratorio.
co
La Tecnología es un aporte directo al qué hacer profesional en un centro asistencial médico. Si bien
no es lo más importante, el equipamiento asegura la calidad diagnóstica, por ende aporta
lan
inestimable ayuda a los procedimientos terapéuticos allí realizados y agrega virtud a la “sensación
de seguridad”, conocer el nivel de complejidad permite saber la potencia operativa institucional, la
capacidad de satisfacer como también prever el uso indiscriminado o al menos innecesario de estos
recursos.
oB
FUNDAMENTOS:
El Trabajador infortunado y sus allegados tienen una influencia permanente desde distintos medios
que le permiten conocer qué demandar en servicios, los servicios de salud no escapan a esta
v
generalización que se acerca a la universalización, la tecnología de punta en investigación,
sta
diagnóstico y tratamiento, ingresa en los hogares por los sistemas de Internet, TV por cable, en
información gráfica (general o especializada), por sistemas de publicidad y promoción o
simplemente por la experiencia de terceros cercanos a su círculo social que pueden comunicarse en
Gu
forma rápida y eficaz, aún desde el exterior.
Este incremento en el bagaje cultural de las personas tuvo al menos dos fases bien claras, la
primera que se basó en una demanda algo exagerada, que fue capitalizada en algunos casos
(abundantes) por Profesionales de la Salud que vieron la posibilidad de incrementar sus ingresos
io
financieros satisfaciendo esa demanda (¿sobre-demanda?) sin detenerse a realizar una educación
de administración racional de estos recursos, el producto fue la “sobre prestación” y esta condujo a
erg
maniobras especulativas posteriores que se continuaron con la “sobre facturación” , las entidades
asistenciales privadas se comportaban como entidades financieras de poca monta, los destinatarios
que iniciaron este proceso, es decir los demandantes pacientes (¿Sobreinformados?) y los
Empleadores quedaron virtualmente desprotegidos respecto del fin de sus aportes y nacen así
.S
nuevos y distintos sistemas de control.
La segunda fase, más contemporánea, revitaliza el concepto humanístico de la relación entre el

Dr
paciente y su terapeuta (individual o equipo) o entre el demandante y el satisfactor, que cercano a
260
la terminología de comercialización no hace más que reflotar el concepto de relación terapéutica

entre el “Ens offerens y el Ens indigens” de la Medicina clásica de basamento antropológico.
co
¿La diferencia dónde se encuentra? en el contexto temporoespacial que se pretende para
garantizar la calidad en términos de calidez humana, sea en un centro asistencial con la más
lan
moderna tecnología, pero con una disposición de los recursos materiales (edilicios) y humanos
(personal) que dé idea de familiaridad, en lo posible en el más corto período de permanencia
institucional, en otras palabras: Lo mejor de lo necesario en el ambiente más cálido y por el menor
tiempo posible, que asegure la recuperación del estado de Salud o al menos el no sufrimiento. En
oB
otros casos la demanda o la pretensión es lograr tener en el ámbito doméstico (Hogar) la mayor
cantidad de recursos (humanos y materiales) que para cada situación se necesiten, dando origen a
los sistemas contratados de: Urgencia, Emergencia e Internación domiciliaria, que depende de
v
nuevas variables técnicas (adaptabilidad del equipamiento médico al traslado y transporte,
accesibilidad de la vivienda en cuestión, distancia a los centros de mayor complejidad previstos por
sta
el sistema, cuadro clínico en estudio y tratamiento, medio familiar, instalaciones fijas sanitarias,
sistemas de comunicación de baja falibilidad y alternativos, etc.) Contar en el domicilio con la mejor
calidad técnica operativa para cada caso, sin abandonar el medio emocionalmente más propicio
Gu
para la recuperación de determinados estados de enfermedad.
EVALUACION:
1) Área Administrativa: Los detalles de confort evaluados en las grillas de los subsectores se
io
califican con: 1 (uno) la condición de estar presentes y con 0 (cero) la ausencia de esa
especie en evaluación, cada subsector tiene un máximo de puntos de máxima calificación,
erg
lo que determina que toda el área tenga un valor total de satisfacción.
2) Área Reservada: Se utilizan los mismos criterios que en 1), se agrega “Medidas de
seguridad” como dato a evaluar, refiriéndose a los sistemas de control evidentes para el
.S
paso de información y/o documentación allí depositada, la existencia de un tipo distinto

de cerradura o acceso al sector, la seguridad de las otras aberturas si las hubiere (rejas) y
se toma en cuenta la ubicación dentro de la planta.
Dr
261
3) Área Asistencial:
Consideraremos cada subsector:
co
o Recepción: Se evalúa la existencia o no de distintas características asignando valor
1(uno) a la presencia y 0(cero) a su ausencia, se considera si esta se encuentra visible al
lan
ingresar en la entidad, su iluminación (que garantice buena visibilidad para quien acude
como para quienes trabajan en el sector. Se informa sobre la totalidad del personal
afectado en forma estable y por turno como también quién es el responsable.
oB
o Consultorios externos: Se informa sobre la cantidad de los mismos y por su
equipamiento según especialidad, la presencia de lavatorios, baños, climatización (sea
con métodos individuales o por acondicionamiento de aire en forma central) y la
presencia de aberturas al exterior que aseguren ventilación e iluminación natural.
v
sta
o Área quirúrgica: Se evalúa la existencia (1) o no (0) de por lo menos una instalación de
cada nivel de complejidad. Se toman en cuenta características del subsector, como ser el
tipo de pisos; la existencia y tipo de aberturas, la forma en que llegan los suministros
necesarios al sector de actividad quirúrgica también se toma en cuenta la existencia de
Gu
otras instalaciones como por ejemplo O2 central, aspiración central, climatización y

sistema de iluminación.
4) Área de Servicios: Los subsectores comprendidos y a evaluar sin duda son menos de los
io
que realmente se pueden encontrar, pero se estima que representan en el GW Score

aquello de mayor interés para el objetivo impuesto.
erg
Características genéricas: Se evalúan comparativamente:
Mantenimiento, Cocina y ropería; la puntuación otorgada es de 1(uno) por cada

característica.
.S
o Ropería: Evaluar el acondicionamiento del vestuario, ropa de cama, etc. y su

confección.
Dr
o Cocina: Las características presentes en: Limpieza, existencia de depósitos, sistema de

ventilación y distribución de alimentos con la temperatura requerida (carro térmico
262
y/o Horno de microondas en cada zona de distribución en la planta de internación);

respecto de la cadena de frío de los alimentos perecederos, existencia de heladeras,
co
cámaras frigoríficas y freezer.
o Seguridad: Que existan “vigiladores”, la presencia de medidas contraincendios en
lan
forma global (matafuegos, sensores de humo y/o calor, etc.), instalaciones para
personas con capacidades diferentes (personas con capacidades diferentes) al menos
en la planta principal (rampas, ancho de puertas de comunicación y del baño, baño
para personas con capacidades diferentes propiamente dicho, etc.) y que los pisos
oB
tengan procesos antideslizantes, como mínimo en las escaleras (de público y personal).
o Esterilización: Califica la presencia o no de autoclave y estufa, como de sistema de

esterilización químico (Oxido de Etileno u otros gases).
v
o Climatización: Consideramos en las habitaciones tanto comunes como en las
sta
especiales, el Aire acondicionado, los sistemas electromecánicos o similares.
El defecto califica a menos, en otras palabras si una habitación especial no tiene el Aire
Acondicionado, todas las habitaciones especiales califican como si no lo tuvieran.
Gu
5) Edificio: Se evaluarán características del Edificio propiamente dicho y del tipo de

iluminación de algunas áreas y subsectores de interés.
La calificación es por la presencia de cualidades, 2(dos) cuando son diferenciadas, 1(uno)
io
cuando son habituales y 0(cero) cuando son comunes o antiguas en relación al avance
tecnológico para ese particular.
erg
o Entrada Pública: Cuenta con rampa para personas con capacidades diferentes o
sistema específico para los mismos.
o Entrada de ambulancias: Que sea independiente es lo ideal (dos), es decir que el

.S
ingreso y/o egreso de móviles ambulancia esté fuera de las vistas del público general o
sus familiares, como del personal administrativo y a la vez próximo a la sala de
emergencias; la entrada de móviles contigua al acceso general, pero a las vistas es lo
Dr
habitual; una modalidad de ingreso conjunta, en otras palabras “por la misma

entrada”, es considerado común.
263
o Proveedores: Se sigue el mismo criterio que para la entrada de ambulancias:

independiente o diferenciada, contigua o habitual y común o conjunta.
co
o Seguridad de ventanas: Que impidan el ingreso o egreso de personas (en forma
intencional o accidental) es lo considerado seguro.
lan
o Escaleras: Cuando existen de emergencia específicamente son detalles diferenciales en
la concepción edilicia; si en cambio hay escaleras independientes para público y
personal que eventualmente pueden emplearse como de emergencia, eso es lo común
oB
y si solo existen escaleras generales o de uso indistinto, se lo considerará como de
concepción antigua.
o Ascensores: Cuando existen al menos un coche para el público, uno para las camillas y
v
uno para el personal es un detalle diferencial; si el personal y el público cuentan con
un solo coche y los otros son camilleros se lo considera habitual y si solo existe un
sta
coche o más de uso indistinto eso es lo común.
o Baños públicos: Se evalúa la existencia, accesibilidad, limpieza e instalaciones para

personas con capacidades disminuidas.
Gu
o Iluminación: Se toma en cuenta el tipo de iluminación por área o subsector, para el

sistema de bombitas incandescentes es 0(cero); para tubo fluorescente se asigna
1(uno), la iluminación fría o led es calificada con 2(dos) como diferenciación máxima
io
actual en luminotecnia y confort, y las cialíticas en los quirófanos es considerada con

3(tres).
erg
6) Equipamiento de diagnostico: Se valoriza la existencia con algunos detalles de interés

técnico informativo de: Radiología, Ecografía, T.A.C., R.M.N., Medicina nuclear,
Hemoterapia y Laboratorio; se asigna 1(uno) para cada presencia y 0(cero) la ausencia.
.S
El hecho que algunos de los servicios de diagnóstico o tratamiento mencionados sea contratado no
influye la valorización otorgada, ya que si están dentro del establecimiento relevado se los computa
Dr
para el GW Score.
Modelo de grilla para recabar datos durante el proceso de acreditación:
264
co
lan
v oB
sta
Gu
io
erg
.S
Dr
265
INDICADORES:
co
GW Score es concebido como un instrumento de relevamiento objetivo para estructuras sanitarias
que proporciona una calificación numérica sobre la misma y un cúmulo de datos extra que tienen
que ver con el buen funcionamiento de una Organización Asistencial (OA) en busca del Servicio
lan
excelente.
El GW Score considera al Servicio como un producto en sí mismo logrado por toda la OA

(Miembros, Estructura y logros específicos) El puntaje obtenido no pretende expresar cualidades en
oB
términos de contrastes, como podría ser Bueno-Malo, sino alertar sobre la perfectibilidad de
cualquier OA, es decir cuánto falta para acercarse al umbral de la excelencia y dónde se requiere el
mayor esfuerzo (en qué sectores o áreas), pero sin abrir juicio de valores sobre la calidad
profesional de la OA.
v
Una vez obtenidos los datos del relevamiento surgen las observaciones de superficie, referidas a las
sta
falencias o ausencias que disminuyen el score en cada subsector o área; dando la observación
mediata o latente que permite comparar el nivel estructural de distintas OA regionales o a la
distancia con fines que pueden ir desde el estudio de dispersión de OA con fines políticos o para
Gu
incorporar datos en desarrollo de emprendimientos tan disímiles como ser la de fabricación de

insumos a planes que mejoren vías y formas de comunicación, etc. Pero también existen
observaciones profundas, que ponen en evidencia falencias tanto tácticas como filosóficas.
Ejemplo de fantasía:
io
Informe parcial de relevamiento donde se realiza ranking de Prestadores contratados por el puntaje
final obtenido, si bien se utilizó un nombre de fantasía y se omite mencionar el nombre de los
erg
Prestadores el informe se basa en datos reales.
REDSAN ART Cía. General de Seguros
A la fecha se considera relevado un alto porcentaje de los Prestadores institucionales con

.S
internación en el AREA METROPOLITANA, para las restantes instituciones prestadoras de REDSAN

ART no se solicitó acreditación, los 26 sanatorios considerados están distribuidos entre la Ciudad de
Dr
Berisso y La Plata y la Ciudad Campana en sentido Sur Norte y desde la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires y las Ciudades de Merlo y Marcos Paz en sentido Este Oeste.
266
El valor medio obtenido hasta la fecha es: 69.24
co
lan
v oB
sta
Gu
io
Este ranking sólo da una idea global de jerarquización por resultado total, puede solicitarse un
erg
ranking por sólo una de las categorías acreditadas como podría ser la “Entrada de ambulancias” o
“Ascensores”, etc.
Sin embargo ya con estos datos tenemos bastante información de la red sanatorial del Financiador
y cómo puede ser o no satisfactorio para quien confíe sus Trabajadores a REDSAN ART como
.S
también permite a esta aseguradora tener información de su propia red para desarrollar políticas
de fortalecimiento de su propia red:
Dr
Distribución del Ranking de calificación final por gran zona geográfica:
267
co
lan
En la Ciudad de Buenos Aires se cuenta con tres Prestadores, de los cuales uno está marcadamente
por debajo de la media que se ponderó.
v oB
sta
En la zona Norte del Gran Buenos Aires hay seis Prestadores con un puntaje final acorde a la media
Gu
para cinco de ellos y uno marcadamente superior.

io
erg
.S
En la zona Oeste del GBA se cuenta con cinco Prestadores con mayor dispersión de valores finales,
incluyendo al primero del ranking ponderado.
Dr
268
co
lan
v oB
sta
En el Sur del gran Buenos Aires y Gran La Plata hay once Prestadores con marcada dispersión de
valores finales de acreditación e incluyendo al de menor ponderación obtenida.
Gu
Con estos datos mínimos ya se pueden realizar algunas reflexiones de interés en la Salud
ocupacional y su implicancia en la Salud pública:
El Accidente de Trabajo a diferencia de la Enfermedad Profesional debe ser considerado de acuerdo

a su complejidad para la atención inicial como: a. Urgencia (Riesgo de vida), b. Emergencia (Riesgo
io
de muerte).
o El principio de “Hora de oro” para el tratamiento inicial del accidentado grave (Emergencia)
erg
es cardinal y si el incidente tiene o no relación con el Trabajo no influye en los

procedimientos médico asistenciales a realizar y es determinante para la sobreviva del
trabajador infortunado.
o El Prestador más cercano no siempre es el más adecuado.
.S
o La atención inicial que incluye la estabilización y compensación es mayoritariamente

realizada en Prestadores de la Red Pública, sea por decisión correcta, ignorancia o
inexistencia de Efectores adecuados en la zona del siniestro.
Dr
o Los Prestadores de la red son en su inmensa mayoría, Instituciones polivalentes, que

prestan servicios a la Salud ocupacional como a la Seguridad social, en otras palabras, su
269
nivel o grado de complejidad no guarda relación con la formación médica en salud

ocupacional y todo lo que ella comprende.
co
En la Enfermedad Profesional suelen requerirse prestaciones diagnósticas y terapéuticas que no
todos los Prestadores institucionales de una red están en capacidad de brindar.
lan
Para la Auditoría médica en salud ocupacional es de sumo interés considerar estas variables al
momento de realizar la acreditación mencionando en forma concreta la capacidad real de satisfacer
esta demanda.
oB
2) CREDENCIALIZACIÓN:
Es el procedimiento que verifica la documentación respaldatoria que acredita la aptitud de un

Prestador, es un circuito de contacto entre el departamento de Auditoría médica y el sector o
v
departamento que realiza las contrataciones de servicios y Prestadores.
sta
o Instituciones:
o Habilitación
o Inscripción en el Registro Nacional de Prestadores
Gu
o Seguro de mala praxis

o Profesionales:
o Título habilitaste – Certificado de Especialización
o Matricula profesional jurisdiccional.
io
o Seguro de mala praxis

erg
ANTECEDENTES HISTÓRICOS:
Para llegar a estos conceptos precedentes y su aplicación, transcurrió mucho tiempo del desarrollo
humano aunque falta mucho para internalizarlos en su totalidad a los participantes del sector salud,
quizá desde la Salud ocupacional se pueda dar el hilo conductor para unir y aunar nuevos criterios
.S
que tienen que ver con la Auditoría médica, considero más que ilustrativo desarrollar los
antecedentes históricos que referencian con la Auditoría médica y fueran muy brevemente
mencionados en la Introducción del presente. Se pretende que luego de lo expuesto y lo por decir,
Dr
se comprenda sintéticamente el origen y se vislumbre el alcance inusitado que se podría lograr,

mínimamente, “acercar” las posturas de los colegas acerca de la importancia que tiene conocer,
270
fomentar y ejercer la forma de “hacer Medicina” conviviendo con la Auditoría médica sin perder de
vista el “ser Médico”.
co
Hasta aquí fueron desarrollados distintos temas y para lo cual se utilizaron términos y conceptos,
muchos de los cuales son de común utilización en nuestro medio. Veremos sus raíces históricas.
lan
HISTORIA:
1750 a.C., Código de Hammurabi, se acepta la pena del Talión, castiga severamente la
oB
negligencia.
460 a.C., Juramento Hipocrático, señala en uno de sus párrafos, “…no practicara la talla
vesical quien no sabe hacerla” podría interpretarse que se refiere a la formación, pericia e
idoneidad.
v
1854, Guerra de Crimea, en el Mar Negro, Florence Nightingale (Enfermera inglesa),
sta
compara la mortalidad del Hospital Sangari, con la mortalidad del Hospital de Londres, la
cual fue del 42,2%.
1910, Abraham Flexner hace público su “Informe Flexner” solicitado por la Carnegie
Gu
Foundation, para efectuar un estudio sobre las Escuelas de Medicina de EEUU y Canadá.
1912, se funda el Colegio Americano de Cirujanos (ACS) e informa que “Se deben crear
estándares mínimos”.
io
1914, E. A. Codman, elabora el Informe Codman: “Minimum Standards for Hospitals”

relacionado al Massachussets General Hospital.
erg
1917, ACS: “Programa de Estándares Hospitalarios”.
1918, ACS elabora el Programa de estructuración orgánica hospitalaria que incluye normas y
de algún modo una auditoría periódica para la acreditación.
.S
1919, el Colegio Americano de Cirujanos adopta cinco estándares oficiales para la prestación
de cuidados en los hospitales que se conocieron colectivamente. De 781 hospitales, sólo 89
Dr
(13 %) cumplen con estándares aceptables, las listas nominales fueron destruidas para
evitar su divulgación, 109 hospitales prefirieron corregir sus deficiencias.
271
1927, George Ward escribe “Seguimiento- Indicadores”, que compara las tasas de infección
y mortalidad en el postoperatorio de cada uno de los cirujanos del staff. Experiencia
co
durante ocho años en el Hospital de Mujeres de Nueva York
1928, Tomas Ponton publica en el Boletín del Congreso Americano de Cirujanos:
lan
“Contabilidad Médica”. Tomó como objeto de acción los procedimientos empleados en la
contabilidad financiera. Los pacientes se admitían como: “Bueno, regular o malo” y al alta
“Mejorado” o “No Mejorado”.
oB
1942, “Plan Beveridge” (Inglaterra), crea el Sistema Nacional de Salud Publica. (NHS)
1950, R.S. Myers (ACS) y V.N. Slee comienzan un estudio piloto, redactando el informe:
“Método Estadístico” en 1955 y que luego se ratificara en el concepto: Normatizar es la
formulación y adopción de normas a través de la suma de consensos.
v
sta
1950, el ACS toma cinco estándares (minimum Standard revisión triend) y se obtiene como
resultado 3290 hospitales resultaran aprobados (89 en 1919).
1951, la Joint Commission of Accreditation of Health Organization (JCAHO) crea la Comisión

Gu
Mixta de Acreditación de Organizaciones de Salud.
1960, México “Programa de evolución de Calidad en Salud”, para su Seguro social.
1965, "Acreditación de Hospitales” (España).

io
1965, el Congreso Americano crea MEDICARE y establece que los hospitales acreditados por
la JCAHO son los que están en condiciones de brindar servicios.
erg
1966, Dr. Avedis Donabedian (1919-2000), conceptualiza: Estructura-Proceso-Resultado y

escribe sobre la evaluación de la calidad de la atención médica y de los sistemas sanitarios.
1966, la JCAHO realiza la revisión de los estándares ya que se considera que la mayoría de
.S
los hospitales de EUA habrían cumplido con los estándares mínimos.
1970, República Argentina, ley de Obras Sociales 18.610 y ese año, se realizan las 1°
Jornadas de Auditoría Médica Compartida y se crea la 1° Auditoría Multidisciplinaria.
Dr
1970, la JCAHO elabora The Acreditation Manual for Hospitals.
272
1970, la Universidad de San Pablo (Brasil), comienza con el Programa de Garantía de

Calidad.
co
1973, fundación de la SADAM (Sociedad Argentina de Auditoría Médica).
1973, Canadá y Australia adoptan sistemas de acreditación similares a los de la JCHO
lan
1971-1975, en el Instituto Superior de Administración de Salud de Venezuela, se comienza a
hablar de calidad en la atención médica.
oB
1975, 1° Congreso Argentino de Auditoría Médica.
1979, la Real Comisión para el Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido, sugiere que
debía facilitarse la auditoría en los centros asistenciales y promover que ésta se efectúe.
v
1983, el gobierno de Canadá exige:”Programas de Garantías de Calidad”.
sta
1983, en Colombia, se emite el Documento de Garantía de Calidad en Salud.
1985, Sociedad Internacional de Garantía de Calidad en la Atención Médica - ISQUA

(International Society for Quality in Health Care).
Gu
1988, la OPS (Organización Panamericana de la Salud) incrementa los esfuerzos mutuos de

cooperación entre los países miembros, para transformar los Sistemas Nacionales de Salud.
1989, “Trabajando para los pacientes” (Reino Unido), considerando a la auditoría como una
io
responsabilidad contractual. Con el paso del tiempo se hizo en forma voluntaria.
1989, República Argentina, el Consejo Superior de la U.B.A., por Res. 5001/89, reconoce a la
erg
Auditoria Medica como una disciplina no asistencial y factible de ser especialidad.
1992, en la República Argentina se crea el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la

Atención Médica (PNGCAM ).
.S
1998, Córdoba (República Argentina), el Consejo Medico, por Resol. 091/98. Reconoce a la
Auditoria Medica como especialidad. La Universidad Blas Pascal, comienza con el Título de
Especialista en Auditoria Medica.
Dr
273
2007, República Argentina, Resolución del Consejo Superior de la UBA Nº 3009/07 se crea la
Carrera de Médico especialista en Auditoría médica.
co
Esquemáticamente veremos la evolución del sistema de Salud ocupacional y sus “Actores”, el
vocablo “riesgo” será utilizado como síntesis de “secuela económica”:
lan
1. Inicialmente, cuando no existía un sistema organizado de atención:
v oB
sta
La relación asistencial es exclusivamente entre Trabajador y Prestador, el Trabajador lleva el riesgo
económico y el Prestador tiene el control del tratamiento hasta la recuperación del estado de salud.
Gu
Al quedar secuelas, invalidez o haberse producido la muerte del Trabajador es este (o su núcleo
social de pertenencia) quien asume la totalidad del costo.-
2. Organización jurídica del empleo y complejización de la atención médica:

io
erg
.S
Dr
274
3. De los sistemas de atención médica de tipo solidario (Seguridad Social), de la Medicina

Prepaga y de la Industria del seguro, se toman experiencias de modalidad de asistencia y cobertura
co
aplicadas en el sector salud y se las adapta a la salud ocupacional:
lan
v oB
sta
La migración del “Riesgo” desde los primeros actores hacia el nuevo elemento disminuye los costos
pero el control continúa en el sector Prestador.
Gu
Al modelo original anterior con la participación de un nuevo actor como Financiador que trae su
propia tecnología administrativa, vocabulario, usos y costumbres como asimismo vislumbra la Salud
como un bien de intercambio y su pérdida, como un resarcimiento económico, por tratarse de
organizaciones con fines de lucro, hace que se deban adecuar a nuevas tendencias (Gerenciamiento
io
médico) el resto de los actores y el Estado como tal ejercer el nivel superior de control corporizado
en la SRT:
erg
.S
Dr
275
co
lan
oB
Es claro que en la búsqueda de eficientizar los procedimientos asistenciales médicos en la Salud
v
ocupacional dentro de un marco complejo con riesgos compartidos, por el origen e historia de sus
actores y la férrea acción del Estado a través de la SRT generan nuevos escenarios para la Auditoría
sta
médica especializada en Salud ocupacional:
Gu
io
erg
.S
Dr
276
Conociendo estas referencias históricas y evolución del sistema (aunque muy esquemática)
comprenderemos mejor nuestro presente favoreciendo el futuro, permitiendo saber el por qué de
co
las diferentes modalidades de Auditoría médica.
Durante la evolución histórica observamos que el “ser médico” tendió a resistirse al concepto de
lan
revisión sistemática, contralor y recomendaciones para su “hacer medicina”, se puede considerar
que la problemática que se planteara durante la evolución conceptual dejó para el Siglo XXI un
nuevo paradigma: “cómo ser y hacer”.
oB
Se incorporaron a nuestro vocabulario cotidiano nuevas palabras y las más subjetivas
interpretaciones; superadas las diferencias iniciales que en algunos casos llevó al enfrentamiento y
en otros a la mercantilización de la Medicina, los Auditores médicos y los Departamentos
organizacionales a los que pertenecen fueron adaptándose al nuevo escenario en un primer
v
período, luego enriqueciendo su contenido y accionar ajustándolo a las distintas variables que
sta
directa o indirectamente influyen sobre el sector.
Paralelamente (contemporáneamente) surgen cambios y modificaciones en la forma de “hacer

Medicina” en el campo de la Salud ocupacional, ratificando su estatus de especialidad médica, es
Gu
decir, sin poder evitar la impronta de los nuevos paradigmas, desarrollando sus propios
mecanismos de adaptación como de crecimiento y proponiendo nuevos enfoques, formas de
actuar y nuevas maneras de “hacer” sin perder su esencia de “ser médico” en el campo de la Salud
ocupacional.
io
Sin ánimo de problematizar sobre el alcance (bueno, malo, suficiente, insuficiente, etc.) de la Ley
24557 de 1996 la Salud ocupacional debió adaptarse a nuevas formas de contención de su “hacer
erg
Medicina” con la aparición de la ART/EA, ahora hay cinco actores: 1) Estado 2) Trabajador 3)
Prestador 4) Empleador 5) Financiador, ahora la Auditoría Médica con sus modalidades clásicas ya
es una necesidad, al mismo tiempo que el Auditor Médico debe adquirir conocimientos y
herramientas técnicas de la Medicina del Trabajo para dar un mejor servicio profesional cuando
.S
desempeña su tarea profesional en el ámbito de la Salud ocupacional.
De todos los vocablos incorporados al medio sanitario en las últimas décadas, quizá el más repetido
Dr
(en los pasillos hospitalarios, foros, organismos, bares, etc.) pero menos definido sea: CALIDAD, sin
277
embargo, la Medicina desde sus orígenes la tuvo presente en su continuo avance y búsqueda de la
excelencia.
co
CALIDAD:
Es “la importancia o gravedad de una cosa” (RAE) que aplicada a la prestación médica, debe ser
lan
mensurada y garantizada como herramienta fundamental, surgiendo el imperativo de llevar el
concepto al nivel filosófico de cada Organización (Prestador, Financiador, Empleador).
Término que está incorporado al cotidiano qué hacer en la Auditoría médica desde hace décadas,
oB
llegó a su divulgación masiva entre la comunidad médica en las últimas décadas (a partir de los ’90)
sin embargo era de uso frecuente entre los primeros Auditores médicos que se destacaban en su
actividad más por su convicción que por el conocimiento profundo de sus alcances, sin ellos (y su
convencimiento) desde los ’70 hubiese sido muy difícil el camino en la actualidad ante el concepto
v
de “Gerenciamiento de la salud” que se manejó y maneja, entre Profesionales ajenos al Subsector
sta
salud con un criterio economista exclusivo y más multidisciplinario que interdisciplinario.
Calidad es definible como la importancia o gravedad de una cosa que, aplicada a la prestación
médica, en un momento de cambios tan amplios como profundos e intensos en el sector de salud,
Gu
debe ser mensurada y garantizada como herramienta fundamental de management, surgiendo el

imperativo de llevar el concepto al nivel filosófico de cada organización. Tradicionalmente se
mimetizó el concepto de calidad al de prestigio acumulado. Hoy, en distintos sectores de la
producción y los servicios -la salud es uno de ellos-, se trata de un conjunto de características que
io
satisfagan al Paciente - Usuario -Cliente.
Es una función directiva que planifica, organiza, controla y mejora el servicio. Como filosofía está
erg
estrechamente vinculada al marketing y a los recursos humanos, haciendo que se obtengan

mayores y mejores logros con idénticos esfuerzos, permitiendo el desarrollo de aptitudes en forma
adecuada sin que exista contraposición entre calidad y cantidad. Todo debe hacerse bien y al
menor costo. La garantía de calidad es la actividad que proporciona a los directivos y a todos
.S
quienes involucren el servicio, la evidencia de que la gestión se está realizando adecuadamente.

Hacerlo correctamente, al menor valor e infinidad de veces es el objetivo.
Dr
En el sector de salud se trata de diseñar y realizar un servicio acorde con la demanda en términos
de calidad. Lo concreto en la atención médica es que ese parámetro se juzga por la percepción del
278
usuario/cliente, y no por la creencia y expectativa del proveedor. La calidad prestacional está en un

equipo dinámico entre sus partes intrínseca o técnica, el conjunto de características del servicio y la
co
calidad percibida, que es la impresión que cada usuario tiene sobre la idoneidad del servicio
ofrecido para satisfacer sus expectativas. En el sector salud lo intrínseco es la mezcla de la pericia
lan
certificable de sus actores y la tecnología de apoyo con la infraestructura continente de la misma
acreditable, pero lo extrínseco (la calidad percibida) son los resultados, a éstos el usuario los mide y
compara -consciente e inconscientemente- en términos de acceso, costo y valorización de la calidad
en bueno o malo (curación o complicación).
oB
Los actores -miembros del equipo de salud- involucrados con su aptitud y actitud le agregan valor a
la calidad más allá de la automatización de los procesos, maquillaje de la infraestructura y
modernidad de la tecnología, los transforma en verdaderos satisfactores que deberán estar
v
eficientemente comprometidos con los procesos contenidos en la infraestructura y administrar
adecuadamente. La prestación en salud es una actividad social (interpersonal) que no depende
sta
directamente del contexto, sino de la interacción del satisfactor y el usuario en un escenario
(proceso, infraestructura y tecnología) accesible. La gestión de calidad planifica, organiza y controla,
identificando y descubriendo a los usuarios y sus necesidades, desarrolla las características del
Gu
servicio satisfactor y transfiere los planes de las fuerzas operativas. El control es el proceso
mediante el cual se establecen ciertos parámetros que permiten: especificar las características de
calidad, elegir la unidad de medida, establecer el valor normal o estándar, crear el sensor, realizar la
medición real, interpretar las diferencias con el estándar, tomar decisión y actuar sobre estas
io
diferencias. Descubrir y eliminar los factores que originan fallos crónicos para pasar al nivel superior
es mejorar la calidad, en este proceso se considera que lo habitual es siempre mejorable. La
garantía de calidad tiene por objeto asegurar que el sistema de calidad refleje la situación de
erg
calidad de la organización y que el sistema se cumpla realmente, por ello debe ser una función
directiva.
Tradicionalmente se mimetizó el concepto de “Calidad” al de “Prestigio acumulado”, hoy en

.S
distintos sectores de producción como de servicios (Salud es uno de ellos) sabemos que se trata del
conjunto de características que satisfacen al Usuario/Cliente, es una función directiva que planifica,
organiza, controla y mejora el servicio. Como filosofía está estrechamente vinculada al Marketing y
Dr
a Recursos (Factores) Humanos haciendo que se obtengan mayores y mejores logros con idénticos
279
esfuerzos permitiendo el desarrollo de aptitudes en forma adecuada sin que exista contraposición
entre cantidad y calidad.
co
Todo debe hacerse bien y al menor costo; la garantía de calidad es la actividad que proporciona a
los directivos y todos a quienes involucre el servicio, la evidencia que la gestión se está realizando
lan
adecuadamente.
Hacerlo bien, al menor costo e infinidad de veces es el objetivo, en el sector salud se trata de
diseñar y realizar un servicio acorde con la demanda, en términos de calidad. Lo concreto en la
oB
atención médica es que la calidad prestacional se juzga por la percepción del Usuario/Cliente y no
por la creencia y expectativa del Prestador.
La Calidad prestacional está en equilibrio dinámico entre sus partes: Calidad intrínseca o técnica, el
conjunto de características del servicio y la Calidad percibida, que es la impresión que cada usuario
v
tiene sobre la idoneidad del servicio ofrecido para satisfacer sus expectativas. En el sector salud lo
sta
intrínseco es la mezcla de la pericia certificable de sus actores y la tecnología de apoyo, con la
infraestructura continente de la misma acreditable, pero lo extrínseco (la Calidad percibida) son los
resultados, a estos el usuario los mide y compara (consciente o inconscientemente) en términos de
Gu
acceso, costo y valorización de la calidad en bueno o malo (curación o incapacidad); el usuario del
servicio médico en Salud ocupacional es “bicéfalo” (Empleador, quien paga por el servicio y el
infortunado Trabajador, quien lo recibe, ambos tienen su propia percepción).
Juran refiriéndose a la Calidad sostuvo que se trata de: Idoneidad y aptitud o adecuación al uso.
io
Los Prestadores involucrados con su aptitud y actitud le agregan valor a la Calidad más allá de la
automatización de los procesos, maquillaje de la infraestructura y modernidad de la tecnología, los
erg
transforma en verdaderos satisfactores que deberán por cierto, estar eficientemente

comprometidos con los procesos contenidos en la infraestructura y administrar adecuadamente la
tecnología, la prestación en salud es una actividad social (interpersonal) que no depende
directamente del contexto sino de la interacción del satisfactor y el usuario en un escenario
.S
(proceso, infraestructura y tecnología) accesible.
La Gestión de Calidad planifica, organiza y controla , identificando y descubriendo a los usuarios y

Dr
sus necesidades, desarrolla las características del servicio satisfactor y transfiere los planes a las
fuerzas operativas; el control es el proceso mediante el cual se establecen ciertos parámetros que
280
permitan identificar el sujeto del control, especificar las características de calidad, elegir la unidad
de medida, establecer el valor normal o estándar, crear el sensor, realizar la medición real,
co
interpretar las diferencias con el estándar, tomar decisión y actuar sobre estas diferencias.
Descubrir y eliminar los factores que originan fallos crónicos para pasar al nivel superior es mejorar
lan
la calidad en este proceso, se considera que lo habitual es siempre mejorable.
La Garantía de Calidad tiene por objetivo asegurar que el sistema de calidad refleje la situación de
calidad de la Organización y que el sistema de calidad se cumpla realmente, por ello debe ser una
oB
función directiva.
El componente intrínseco de la Calidad prestacional se lo mide por distintos índices, vinculados:
o Cantidad: Tasas de uso, indicadores epidemiológicos, indicadores demográficos, etc.
v
o Prestador: Perfiles, certificación, etc.
sta
o Gasto: Indicadores de costo por práctica o por procedimiento
o Peso presupuestario: GRD (Grupos Relacionados de Diagnóstico)
o Tecnología: Disponibilidad, especificación técnica, capacidad diagnóstica o
terapéutica, etc.
Gu
o Infraestructura: Accesibilidad, acreditación, categorización, ubicación, etc.

El componente extrínseco de la Calidad prestacional se lo mide por:
o Encuestas de satisfacción.
o Análisis de quejas y reclamos.
io
o Oscilación de las preferencias usuarias.

o Deserción del sistema.
erg
o Éxito terapéutico.
o Demandas por mala praxis.
Hacer la Calidad es posible, mejorarla es el desafío, garantizarla es una obligación organizacional.
.S
Debemos tener en cuenta los componentes dinámicos del proceso:
o La Percepción de satisfacción
Dr
o El empleo de elementos
o El trabajo realizado
281
co
lan
v oB
En la Salud ocupacional la CALIDAD IDEAL estaría representada por el total y completo recupero de
sta
la Salud del Trabajador infortunado como nivel filosófico. En la práctica, el Prestador, el
Financiador, el Empleador y también el Trabajador tienen la tendencia a simplificarlo en un tema
exclusivamente económico, algún actor en más otro en menos. La Auditoría médica en Salud
ocupacional deberá circunscribir su accionar para no entrar y quedar atrapado con las variables
Gu
económicas exclusivamente, las debe conocer y en ciertas ocasiones aplicar e incluso administrar.
“La Auditoría médica trabaja sobre los CASOS y no sobre los PESOS”
De todos modos se debe ser analítico y crítico respecto del gasto generado (real y potencial)
io
relacionándolo con la Calidad (Q) ya que de su observación, revisión e informe se tomarán

decisiones con impacto económico en la organización a la que pertenece.
erg
En los Estados Unidos en las últimas décadas del Siglo XX surgieron nuevos métodos y enfoques
para mejorar la calidad de los procesos industriales.
Los mercados europeos y asiáticos se hicieron más competitivos y esto llevó a los EUA a incentivar
.S
el control, mantenimiento y aseguramiento de la calidad en sus productos, al inicio con las

manufacturas vinculadas al acero y la de productos electrónicos, más tarde se comenzó a aplicar en
otros sectores.
Dr
282
El sector salud norteamericano comenzó a considerar esta modalidad del modelo industrial como
un modelo a agregar en sus propios programas de garantía de calidad.
co
Con el paso del tiempo y dado el desarrollo tecnológico e industrial de este país, se advierte que
conviven una infinidad de programas y protocolos ene el sector que al llevarlos progresivamente al
lan
sector salud han generado muchas confusiones que ameritaron revisiones y readecuación de los
procesos. Pero el primer paso ya se había dado.
La Gestión de Calidad Total (TQM ) y el Mejoramiento Continuo de la Calidad (CQI) son ejemplos de
oB
los modelos industriales más definidos.
En EUA en los ´80, W. Edwards Deming, Joseph M. Juran y Philip Crosby son los profesionales más
destacados en la utilización de estos modelos industriales en la salud.
v
W. Edwars Deming había realizado tareas vinculadas a la calidad en la industria japonesa una vez
sta
finalizada la Segunda Guerra Mundial. Deming introduce el concepto que la estadística es la base de
la calidad de gestión y que la calidad puede mejorarse al utilizar estas técnicas para analizar los
procesos y las relaciones que existen entre sí.
Gu
Joseph M. Juran, concentró su enfoque en las responsabilidades administrativas. Su filosofía incluía

la “Trilogía de Juran”, que consistía en:
o Planificación de la calidad.
o Control de la calidad.
io
o Mejoramiento de la calidad.
La propuesta Philip B. Crosby estriba en que al establecer patrones se tiende a la ausencia total de
erg
defectos y que las instituciones deben establecer objetivos claros para sus esfuerzos de
mejoramiento de la calidad.
La problemática habitual en el sector salud era, habitualmente, el resultado de conflictos

provenientes de la relación entre procesos, criterios de otras especialidades y sus departamentos,
.S
dando lugar a la aplicación de ciertos principios de TQM y CQI al sector salud.
Evolucionando hasta el presente, se considera que la Calidad y su gestión no tienen un método

Dr
único o particular y que a su vez depende del desempeño de las personas y de las estructuras, de
los sistemas, de los procesos y de los recursos disponibles.
283
CALIDAD para Myers y Slee, sería el grado en que se cumplen las normas en relación con el mejor
conocimiento sanitario existente, en cada momento, de acuerdo con los principios y prácticas
co
generalmente aceptados.
Las normas son pautas de actuación, reglas que definen cómo deben realizarse las acciones. Debe
lan
una norma surgir por la suma de consensos para evitar la resistencia a su implementación, debe
contener un acuerdo acerca de la conducta y eficacia al momento de aplicarse para determinado
estado de asistencia médica confiando en que todo miembro del staff institucional ante esa
circunstancia dada, hubiese actuado del mismo modo.
oB
Las Normas deben tener ciertas cualidades y características:
o Posibles.
o Claras.
v
o Formuladas por escrito, en forma breve y sencilla.
sta
o Accesibles.
o Difundidas al cuerpo profesional.
o Elaboradas a nivel local, pautando las situaciones comunes.
Gu
o Consensuadas.
o Flexibles, sujetas a un dinámico proceso de revisión que permita su actualización
El Objeto de acción de un Programa de calidad, como parte del accionar de la Auditoría médica son
el conjunto de actividades que constituyen la atención médica (diagnóstico, tratamiento,
io
rehabilitación y educación del paciente). Es la totalidad de la atención que se le realiza a un

Trabajador infortunado y la habilidad para hacerlo (incluye al personal administrativo de apoyo),
también contempla lo que los pacientes pueden hacer por sí mismos.
erg
Se refiere a las características de la conducta del Prestador en el manejo de la salud y la

enfermedad que tienen efectos sobre los resultados.
Finalizado el proceso asistencial se arriba a un resultado que para Donabedian es lo que se obtiene
.S
para el paciente o población, es el cambio en el estado de salud (deseable o no) atribuible a la

atención médica que se brinda.
Dr
Se podrán evaluar "resultados del resultado":
284
a) Cambios en el estado de salud.
co
b) Cambios en los conocimientos adquiridos por los pacientes, la familia y/o la comunidad
que pueden influenciar en la salud futura.
c) Cambios en las conductas del paciente, la familia y/o la comunidad que pueden
lan
influenciar en la salud futura.
d) Satisfacción con la atención y sus resultados del paciente, miembros de la familia y la

comunidad. Incluye también la satisfacción de los profesionales de la salud.
oB
La Auditoría médica en general y en Salud ocupacional en particular debe tomar en cuenta
inexorablemente datos económicos aunque no debe operarlos, sea en el nivel Prestador,
Financiador o Empleador para dar recomendaciones basadas en criterios índices que se elaboran
v
con los fundamentos descriptos y se expresan (informan) con datos monetarios. Para sistematizar
sta
el razonamiento entre ambos ejes (Calidad y Gasto o Costo) se plantea una matriz de análisis que
permite realizar un rápido diagnóstico acerca de la aplicación de los distintos recursos. Se lo
ejemplifica para el nivel Financiador pero es igualmente útil para los otros niveles:
Gu
io
erg
.S
Se apunta a Prestadores que tengan los mejores índices de calidad obtenida en su asistencia
médica al Trabajador, generando el menor gasto posible.
Dr
285
La Auditoría médica orientada a la Calidad y evaluada en su calidad:
co
El Departamento de Auditoría médica de una organización (Financiador, Empleador o Prestador)
puede ser “objeto de acción” de Programas de calidad de niveles jerárquicos superiores llevados a
cabo por efectores (evaluadores) no-médicos y excepto por esta diferencia, se trata de las mismas
lan
variables, conceptos y aplicación de su propio programa, este (a la vista de los médicos) es más
global y general, tiene un enfoque menos acotado al sector salud y es necesario comprenderlo para
evitar percepciones negativas al momento de ser evaluado y entorpecer el proceso.
oB
Cuando se deja de ser evaluador para transformarse en “objeto de acción” de niveles
organizacionales superiores y al mismo tiempo sus efectores no son médicos, su enfoque, en
resumen, es percibido como más industrial, sujeto exclusivamente a la relación económica de la
calidad.
v
Para esos niveles de evaluación, “nuestro programa” (calidad asistencial, por Ej.) es lo grave o
sta
importante que se revisará y calificará sistemáticamente.
Las normas de funcionamiento del Departamento de Auditoría médica en un sistema de calidad

deben:
Gu
o Garantizar el cumplimiento efectivo de las especificaciones técnicas orientadas a las

satisfacciones del cliente.
o Racionalizar los variados enfoques de los sistemas de calidad.
o Establecer una guía de acción sistemática (GAS).
io
Un sistema de calidad brinda las bases para:

erg
o Ahorrar costos.
o Utilización eficiente de los recursos.
o Mantener la calidad constante.
o Aumentar la confiabilidad de los usuarios/pacientes/clientes.
.S
o Proyectar las potencialidades de la empresa.

o Ubicar competitivamente la institución.
“Quizá los médicos seamos buenos evaluadores clínicos pero solemos ser Pacientes difíciles (al ser
Dr
evaluados nos vivimos como Pacientes)”
286
La gestión de la calidad controlará los aspectos técnicos, administrativos y humanos que afecten a
la calidad dentro de la organización por nuestro accionar fuera o dentro de ella (servicios médico
co
asistenciales de los distintos componentes del escenario).
En la gestión empresarial, el aspecto de la gestión de calidad determinará que se establezca la
lan
política de calidad, la organización para la calidad y la revisión evaluativa del sistema.
La utilización de los métodos estadísticos aplicables al mercado, diseño del producto, las
especificaciones de confiabilidad, estudio sobre capacidad y control de los procesos, determinación
oB
de los niveles de calidad y el análisis de los defectos son herramientas de uso continuo e invalorable
para la gestión. La tarea será multidisciplinaria y la motivación involucrante de sus miembros llevará
al cumplimiento exitoso de los objetivos.
La calidad en sí misma tiene un costo: El o los costos preventivos como los de verificación; la no
v
calidad también aporta un costo (ahora negativo) dado por las fallas internas (detectables en la
sta
empresa) y las externas (pérdida de prestigio); la ecuación sencilla de comercialización sería:
Precio de venta (V) = [Costo (C) + Beneficio (B)] – Costo de la no calidad

Gu
En servicios asistenciales de salud, la ecuación seria:
Precio del servicio (PS)= { [Honorarios (H) + Gastos (G)] } + Curación (C) } – [Mala Praxis (MP) +
Complicaciones (Co)
Esto medido en términos de costos de la salud, el término que incluye Honorarios (H) y Gastos (G)
io
fue nomenclado por el Nomenclador Nacional o son listas de precios convenidas entre Prestador y
Financiador o entre el Prestador y el Empleador, el costo de la medicación como del material
erg
descartable lo incluiremos en Gastos (G); el término que corresponde a Beneficio, en este caso se
trata de la Curación (C) tiene un costo subjetivo: la SATISFACCION del usuario y uno objetivo:
Cuánto cuesta eficientemente documentar la curación, que incluye desde la objetivación de
distintos signos clínicos (TA – FC – FR . etc.), el tiempo o carga laboral que demanda verificar la
.S
abolición de síntomas, como también los estudios y exámenes complementarios (con sus insumos:
reactivos, películas, carga laboral, etc.) que demuestran y documentan la curación, en otras
Dr
palabras es el costo de los indicadores de “Recupero del estado de salud”.
287
En todos los niveles del modelo organizacional (Empleador – Prestador – Financiador) hay variables
que influyen sobre los costos y la calidad en forma directa e indirecta; la sinergia proactiva
co
(“motivación involucrante”) disminuirán costos e incrementarán la calidad del servicio. Poco sirve
un excelente método estadístico si el proceso es engorroso, cuánto puede servir detectar defectos
lan
si la confiabilidad está en franco deterioro?
Motivar es poner en marcha, conducir, mover, impulsar a la acción, etc., cada componente del
modelo tiene responsabilidad al respecto. Un equipo terapéutico está constituido por
conocimiento biológico (Soft) y tecnología aplicada (Hard), que prevalezca uno por sobre otro no
oB
asegura la calidad prestacional, puede en el mejor de los casos asegurar la calidad diagnóstica y
algunos componentes de la calidad terapéutica, cuando nos referimos al Hard, pero la calidad del
servicio con precio razonable depende significativamente del Soft, no solo en conocimiento
v
biológico y experiencia clínica, sino también en la “motivación involucrante” del factor humano, se
trate de profesionales de la salud, como del resto de los profesionales actuantes, los no
sta
profesionales, el núcleo social de pertenencia del Trabajador infortunado y él mismo. De cómo se
establezcan las múltiples interacciones surgirá una mayor o menor calidad del servicio brindado o
vendido. El feed-back que se establezca depende más de las Ciencias Sociales que de la misma
Gu
Medicina y el acostumbrar a medir como acostumbrarse a ser medido en términos de calidad,

asegura la permanencia del sistema, su desarrollo y crecimiento.
El dinero no es todo, en este mercado, quizá uno de los más antiguos de la humanidad, el afecto y
el reconocimiento suelen paralizar (desmotivar) cuando faltan. La motivación laboral, pueden ser
io
los honorarios pero sabemos que la gente suele concurrir a su empleo aún cansada, incluso
enferma; pero ir al gimnasio o jugar tenis no genera ingresos (quizá hasta egresos) y se va porque
erg
hay MOTIVACION aunque se sepa que “dolerán” los músculos más exigidos.
La transición histórica de pasar desde la cobertura en salud bipolar (Estado=Público y Privado) a un

proceso socializador (Seguridad social) y luego a la forma de cobertura de riesgo (aseguradoras -
.S
emergencias) y amortización desde el estado de salud para futuros gastos (Medicina Prepaga), con
impregnación de variables mercadológicas en períodos y procesos de inestabilidad financiera, todas
concurrentes y estratégicamente necesarias para cada organización en las últimas décadas,
Dr
definieron una “cultura de consumo” donde nuevamente cada parte del modelo tiene su cuota de
participación y responsabilidad.
288
Lo interesante es que durante esta metamorfosis, cada componente sacrificó algo (lo que podía
sacrificar, según el sector representado) en algunos casos las finanzas, en otros la calidad, la
co
paciencia, la confianza, etc. y el negocio sano de la salud comenzó a enfermarse.
Hasta no hace mucho la ecuación era: Relación Médico-Paciente Vs. Medicina defensiva.
lan
Hoy: Exigencia usuaria Vs. Capacidad financiadora.
La Medicina defensiva tiene por origen: La no calidad (mala formación) + La demanda jurídica (mala
praxis) + Tecnocracia (Mercadología de la tecnología médica de punta).
oB
El precio hoy lo pagamos todos (Empleador – Prestador – Financiador), resolver esta situación
implica abstraerse del problema y consensuar una fórmula nueva:
Relación Médico-Paciente + Capacidad financiadora
v
sta
Es la interacción Trabajador-Prestador y la gestión empresarial (organizacional con gestión de
calidad) la solución para el tercer milenio, es curar la enfermedad del sistema evitando que el
Trabajador se enferme o accidente en lo previsible y que el Prestador se integre (motivación
involucrativa) en políticas de desmercadotecnia, participando activamente en las estrategias que
Gu
neutralicen la “cultura de consumo” de fin de Siglo XX.
La gestión empresaria se deberá orientar al soft (educar – prevenir) con políticas de atención
médica primaria de calidad; el Prestador participa como protagonista esencial, es quien deberá
orientar al cliente (ART/EA o Empleador) hacia el soft, concientizando sobre el empleo racional y
io
adecuado del hard y el Trabajador debería poder confiar en cada elemento participante de su
sistema, sin el menor atisbo de duda: No exigir hard en tiempos de soft (gasto innecesario) como
erg
tampoco soft en tiempos de hard (mala praxis).
La unidad (singularidad en cantidad y calidad) de criterios y discursos reforzará la imagen

corporativa de cada empresa, el Trabajador infortunado debería contar con el poder de elegir
.S
Prestador, dentro del conjunto contratado por el la ART/EA o Empleador, pero en su elección sólo
tendrá el poder de exigir dentro de las normas de calidad que fije la gestión de cada empresa.
Dr
En los niveles superiores del componente Prestador (GRD = Grupos Relacionados de Diagnóstico) se
establecen las normas y procedimientos a seguir con los casos tipo (los estadísticamente más
frecuentes) y por ende el presupuesto financiero del “gasto médico” será previsible y coherente, el
289
control de la excepción definirá un nuevo rol a la Auditoría Médica y por ende estudiará a la misma
como “caso” con criterio médico, la Auditoría Médica orientada a la calidad, será interdisciplinaria
co
sin que el rol profesional de algún miembro del equipo prevalezca sobre el de otro, así se integra la
Medicina al Derecho, a la Administración, a lo Contable, a lo Financiero, al Marketing, etc. para
lan
ejercer el contralor desde distintas vistas de las GUIAS CLINICAS consensuadas.
Hoy la experiencia indica que se puede gastar: mucho y mal (defensiva), como poco y bien (target)
o por el contrario mucho y bien (catástrofe), como poco y mal (mala formación), estas cuatro zonas
componedoras del gasto actual en salud, en cualquier organización son tan previsibles como
oB
alcanzables, pero no podemos admitir, en términos de calidad, que convivan con frecuencia y en
tiempo prolongado en una misma organización.
La bioestadística representó un conocimiento básico, corto y en los primeros años de la currícula de
v
un médico (Prestador mayoritario de todo sistema); educar, por lo antedicho, sobre el preconcepto
sta
que mis prestadores mayoritarios conozcan o quizá recuerden los conceptos de: Diseño de
experimentos; análisis de varianza; evaluación de seguridad; rangos; muestreo; mediana; modo;
desvío estándar; chi cuadrado; etc. sumado a cálculos de origen mercadológico como podría ser:
Análisis de mercado; diseño de productos; especificaciones de confiabilidad; capacidad y control de
Gu
procesos; determinación de niveles de calidad; análisis de defecto; etc. haría más dramático el
proceso de reconversión que sus potentes beneficios.
No es la intención desmerecer la capacidad intelectual de los profesionales de la salud, pero mucho

io
menos se pretende subalternizar el conocimiento académico específico a estos conceptos, sólo

porque algunos (pocos) los emplean y en general la mayoría de estos no realiza tarea asistencial
(están absorbidos en áreas de investigación biológica o de desarrollo de productos).
erg
Convencido que lo sencillo promete éxito, para comenzar se propone utilizar un cálculo estadístico
simple para medir ciertas variables, que hacen y componen gasto, influyen en la cultura de
consumo y determinan aspectos de la calidad prestacional.
.S
Se optó para realizar los primeros diagnósticos presuntivos de la enfermedad del sistema (como es
el estetoscopio al médico) la:
Dr
Media Ponderada (mp) = a la sumatoria de los registros sobre la sumatoria de las frecuencias.
290
De este modo se obtienen los perfiles de una organización, en un tiempo y en una región, para los
miembros de una misma especialidad médica; allí tomamos la instantánea de las áreas del gasto
co
(Mucho – Poco – Bien – Mal); se continúa con el análisis sistemático del/los caso/s, la consultoría
de expertos o notables si corresponde y la advertencia seguida de acciones que para cada
lan
profesional correspondiera. En la accidentología del trabajo lo podríamos vincular al diagnóstico y
parte del cuerpo afectada.
En varias, no una oportunidad, se le explicó a cada profesional cuál era el alcance de este programa,
las causas organizacionales, financieras y de calidad que lo motivan; con un idioma llano, claro,
oB
conciso y conocido por el/los interlocutor/res: Media Ponderada.
La mp no puede ignorarse, es fácilmente recordable y la aplicamos a variables tan distintas como a

cada institución le podría interesar: Consultas, medicamentos, recetas, prácticas, costos,
interconsultas, escapes del sistema, etc.
v
según los datos obtenidos en cada especialidad,
sta
contamos con información genuina de cada organización, comparables entre sí (parámetros) y
comparables con otros países (estándares).
Ahora sabemos no sólo que el sistema estaba enfermo, sino que empezamos a reconocer la
Gu
etiología y por ende se puede pasar del tratamiento sintomático al específico (curar), con una
ventaja adicional: Se inmuniza por hipersensibilidad la repetición de la enfermedad en un mismo
órgano (Prestador) o aparato (Especialidad) o función (zona afectada y tipo de lesión o daño).
Lo más llamativo no fueron los resultados en sí mismos, sino acostumbrar al Prestador a ser medido
io
y esta experiencia la traslada al usuario en forma adecuada, la calidad se mantuvo constante en las
experiencias realizadas, el gasto se contuvo o bajó.
erg
Oportunamente nos referimos a los sacrificios que se realizaron en el modelo (Financiador) durante
la historia de la salud en este siglo; pero si algo nos preocupa para la reconversión de cada
organización, es algo que sucede en el componente Prestador; se trataría básicamente de dos
grandes vertientes:
.S
a. Sacrifican la calidad para ser rentables con la cantidad: La multitarea administrativa

orientada a la satisfacción del cliente, que extenúa al receptor (quien lo percibe); con una
Dr
tecnología desmedida al servicio del diagnóstico y no del usuario (cosa por persona) que
291
finaliza dando una respuesta común y pobre calidad cuando el usuario necesita probar el
servicio.
co
b. Sacrifican las cantidades para que la calidad sea rentable (mayor prestigio y confiabilidad,
con menos costo de no calidad) para dar un servicio personalizado, preventivo-educativo
lan
con eje en la relación Médico-Paciente (Médicos del trabajo) que permita dar la respuesta
adecuada “just in time”.
No se admite la primer vertiente con capacidad instalada ociosa y factor humano extenuado; pero
oB
tampoco la segunda con capacidad instalada extenuada y factor humano ocioso.
Posicionar una infraestructura en la mente del usuario, sea cual fuere su nivel de complejidad y
categoría, ya no se basa en modas y tampoco en centros excesivamente monovalentes.
v
Nuestros pacientes aprenden a exigir, buscan “hard” (hotelería, ubicación, accesibilidad, etc.) pero
sta
comparan por el “soft” (servicio integral: trato, proceso, resolución just in time) como lo hace el
Empleador. Nuestros usuarios suelen necesitar un interlocutor que sepa y que haga con lo que
sabe (antiguamente el concepto del médico de cabecera era el de aquel profesional de la salud que
estaba en el parto y acompañaba hasta la morgue; era parte activa de la interconsulta, no usaba el
Gu
paciente-correo y el ateneo clínico, clínico-quirúrgico o anatomo-clínico era su mejor deporte y

fuente de sabiduría).
El usuario ya valora el reconocimiento de la ignorancia y no perdona el sentirse procesado; si puede

io
optar lo hará, primero con el profesional, luego con la organización; allí se inicia la enfermedad
más grave de cada sistema y esta no se cura (al menos hoy): Desprestigio.
erg
Llegar a este punto, ¿Se trata de un acuerdo perverso y suicida del sector Prestador?, ¿La
inteligencia decrece en función del tiempo?, ¿La inercia gana espacio? o ¿El problema es pretérito a
la inserción del Prestador en el sistema?
.S
Es común encontrar en centros de referencia (asistenciales y académicos) una confusión entre las
Normas de procedimiento y los Protocolos de investigación clínica; no estaría mal si uno u otro al
momento de liquidarse costaran lo mismo, sabemos que no es así, los protocolos agotan la
Dr
capacidad financiera en forma corrosiva, resta posibilidades de administrar eficientemente el

recurso para otros casos, favorece la cultura de consumo y desgasta inútilmente al proceso en
292
torneos intelectuales entre Prestadores y Auditores (médicos, ambos dueños de una lapicera, que
en manos de uno factura y en manos de otro debita).
co
Es interesante observar que en la literatura clásica de formación de Pregrado y actualización de
posgrado de los países más desarrollados, cada unidad temática se cierra con un “algoritmo”
lan
(estrategias diagnósticas y terapéuticas) y una cita sobre el costo de lo propuesto, sus fundamentos
más un proyectado (Medicina prospectiva).
Sin embargo las “Normas” más frecuentemente utilizadas, son aplicadas automáticamente con
oB
compromisos académicos y defensivos mezclados, sin que medie no sólo el debate sino el no saber
qué hacer cuando algo se sale de la norma y peor aún se desconoce cuánto cuesta.
La relación Médico-Paciente es un proceso que garantiza un buen resultado, buscar resultados

garantiza no poder entrar en ese proceso.
v
sta
El gasto superfluo es todo aquel que pudo ser evitado para llegar al mismo resultado.
Los “favores” que generan consumos o unidades de ILT o días de ausentismo, son formas
embrionarias de delito, pero la imagen benévola del Prestador y el sistema enfermo no son todas
Gu
las concausas, el usuario no educado en las políticas de calidad, aprendió la “cultura del consumo”,
la razona según sus aportes y lo verbaliza como exigencia, él también desprestigia y se desprestigia.
Se inicia con el temor de no tener lo prometido cuando la vida esté en riesgo; comienza con los
abusos de poder que cree obtener por el dinero; ¿Derrotó a la pobreza y toma revancha a lo Robin
io
Hood? Tuvo tan poco antes (por calidad o cantidad) que ¿Ahora desea un accidente grave para usar
su Terapia intensiva? o simplemente no sabe ¿Que es una de las tres patas de la mesa (Modelo
erg
financiador), donde él consume, otro provee y otro administra sus propios dineros.
Darle más a los mejores es una filosofía que resulta utópica en estos tiempos, pero tiene el mismo
origen en el sistema de: “Premios y Castigos”, solo que hasta ahora la enfermedad la tratábamos
solo con “Castigos” falta en escena “Premios”. Dar más a los mejores e incluir a todos los
.S
componentes del modelo, esencialmente se trata de:
Más y nuevos productos/servicios a los usuarios que menos consumen (Retener clientes).
Dr
Más pacientes a quienes menos gastan o escalas de honorarios según costo-eficacia (Negociación
efectiva).
293
Seducir a incorporarse por las ventajas competitivas y servicios diferenciales brindados

(Rentabilidad creciente).
co
Impacto y objetivo económico de la Auditoría médica:
Durante décadas y aún hasta la actualidad, se prioriza lo económico cuando se lo observa desde el
lan
nivel Financiador como del Prestador, el Empleador busca respuestas y resultados que son directa e
indirectamente económicos, el Trabajador (como paciente de AT/EP), sin ser un experto en la
materia, reclama un proceso de calidad ajustado a sus propias necesidades, angustias y quereres
oB
que se vinculan a lo percibido en función de “la oscura sombra de la incapacidad” que conlleva
inexorablemente a un resarcimiento económico por el estado de salud no recuperado.
Conocemos cuánto es la capacidad funcional perdida en términos porcentuales o “incapacidad”

esta información de la Medicina del Trabajo tendrá también su impacto económico o
indemnización.
v
sta
Cuando la Auditoría médica (interna y/o externa) es insuficiente el riesgo económico tiende a ser
mayor, dado que el control y revisión del proceso asistencial fue insuficiente en términos de Calidad
de ese proceso. La Medicina no es magia ni ciencia exacta, los infortunados por una misma causa
Gu
con un mismo daño son individuos distintos, es llamativo que en un centro asistencial normalizado
y orientado a la calidad tenga procesos y resultados similares que previamente fueron esperables,
en otras palabras, hay probabilidad cierta que algo se desarrolle de determinada manera y los
resultados sean distribuciones normales de frecuencia; si el Financiador también desarrolla y aplica
io
sus programas de calidad desde la Auditoría médica consensuada con el Prestador, la distribución
gaussiana seguramente es la regla. Por el contrario, cuando se adolece de programas, los procesos
erg
y resultados tienden a ser aleatorios; cuando las condiciones y contexto permitan elegir entre uno y
otro la concentración de Trabajadores infortunados en el primero será indiscutiblemente mayor,
obteniendo su impacto económico en términos de rentabilidad pero también en satisfacción de los
distintos actores; en la carencia de programas de Auditoría médica el impacto tendrá una tendencia
.S
negativa o al menos una rentabilidad porcentual menor que se vincula al costo oculto y el costo de
la no-calidad.
Dr
Lo sabemos y nos cuesta, a los médicos, hablar de estos temas o utilizar estos términos pero hay
causas que tienen que ver con los vaivenes de la economía regional, la introducción aún temprana
294
de los conceptos de Calidad y nuestra propia formación médica, conocemos y aceptamos infinidad
de algoritmos diagnósticos y/o terapéuticos probados y comprobados en el medio especializado en
co
el que nos movamos, la medición de los resultados obtenidos, la detección de fallos y errores para
su corrección no es el ejercicio que más nos caracteriza, este “cómo hacer” (Calidad) también debe
lan
incorporarse al “ser médico” en forma más amplia (tender a la totalidad de los miembros del
equipo de salud) y más profunda (en todos los niveles involucrados, sean o no asistenciales).
En el mientras tanto, equívocamente, desde distintos lugares del medio de la salud la Auditoría
médica será vista exclusivamente como una disciplina médica de impacto económico y no como
oB
una especialidad en sí misma (no-asistencial) que busca permanentemente mejorar estándares de
calidad que sin duda se reflejarán económicamente.
A mediados de la década de los ’90 escuché una disertación sobre la “Teoría del valor” a cargo del
v
MBA Miguel Ángel Medina Casabella, era un ponente (Economista) en un evento sobre temas de
sta
Administración de Sistemas de Salud, trataré de recordarla brevemente ya que sin compartir en
mucho de su visión ideológica de nuestro mundo (Salud) la exposición tan coloquial y pedagógica
me resultó más que interesante para generar nuevos espacios en mi mente o al menos en la forma
de tratar de captar la esencia de ciertas cosas:
Gu
Le solicita a uno de los asistentes un vaso descartable de telgopor que tenía sobre su mesa pupitre y
dirigiéndose a todos nos pregunta: ¿Cuál era el costo de ese recipiente descartable y entero? Luego
de distintos intercambios de opinión se acordó en $0.05.- la primer enseñanza fue descubrir lo difícil
io
que nos resultaba a los médicos estimar un costo de algo tangible. Posteriormente pregunta: ¿Los
$0.05.- de esa unidad por qué lo pagarían tan poco? Surge un nuevo debate y el consenso es que se
estimó que el costo del material (telgopor) y la cantidad de esa misma sustancia empleada para su
erg
fabricación era algo lógico en ese momento.
La tercer pregunta no se hizo esperar: ¿Ustedes acordaron pagar $0.05.- por el material que
constituye el vaso descartable? tampoco se hizo esperar la respuesta: Sí!, es correcto!
.S
La pregunta siguiente fue aún más profunda: ¿Ustedes pagan $0.05.- por el material del vaso, es
decir por lo sólido?; respuesta: obvio!. Hace un gesto reflexivo y pregunta: ¿La importancia del vaso
Dr
está en lo sólido o en lo hueco? (lo hueco era la parte constitutiva del elemento vaso que le daba
razón de existir como tal, es donde estaría el agua a beber).
295
Bien no hubo respuesta… la pregunta siguiente fue muy obvia: ¿Si el vaso fuese realizado con un
material de vidrio, cuál sería su costo?, se lo estimó en $10.- Nueva pregunta: El costo lo fija lo
co
sólido que forma lo hueco (su importancia) y Uds. podrían pagar entre cinco centavos y diez pesos
aunque la importancia real, la cualidad necesaria es la misma? Nos enfocamos ingenuamente en el
lan
material constitutivo, no en la importancia, fue la reflexión final del grupo. Bien, ¿Con agua bien fría
en el desierto, cuánto pagarían? Y las sonrisas sardónicas profundizaron el silencio, concluye: Lo
sólido es el costo pero lo hueco es el valor (la importancia de la cosa vaso).
De experiencias profesionales propias durante los últimos veinte años, me permito ejemplificar
oB
sobre dos temas:
1) Auditoría médica sin Programa de calidad.

2) Auditoría médica al inicio de un Programa de mejoramiento de la calidad
asistencial.
v
sta
1) Auditoría médica sin Programa de calidad, sólo se aplican normas del Nomenclador Nacional
de Argentina y refiriéndome a ese contexto, de uso frecuente o las especificadas en el
contrato/convenio:
Gu
Ejemplos de débitos (impacto económico) más frecuente de un Financiador de la seguridad

social a la totalidad de su red de Prestadores:
Códigos de débito y Descripción (OA = Observación de Auditoría):

io
OA-1 No consta en Historia Clínica.

erg
OA-2 No consta en prescripciones médicas.
OA-3 No consta consumo en hojas de enfermería.
OA-4 Exceso según dosis usuales y/o prescripciones médicas.

.S
OA-5 Prestación incluida en arancel de U.T.I.
OA-6 Prestación incluida en arancel de U.T.I.N.

Dr
OA-7 Prestación incluida en arancel de U.C.O.
296
OA-8 Prestación incluida en arancel de Cuidados Especiales.
co
OA-9 No se liquida mayor número de ayudantes que los estipulados según NN
OA-10 Se liquida de acuerdo a valores pactados.
lan
OA-11 Error de cálculo.
OA-12 No se liquidan más de 4 consultas/afiliado/mes o más de 1 consulta/afiliado/día sin adjuntar

Historia Clínica.
oB
OA-13 No se liquida recargo por feriado y/o nocturno.
OA-14 No se liquida por ser práctica incluida en consulta.
OA-15 Debe adjuntarse orden previamente autorizada.
v
OA-16 No se liquida por orden carente de datos/enmendada incorrectamente/alterada/ ilegible.
sta
OA-17 No se liquida por falta de prescripción médica.
OA-18 No se liquida por falta de documentación avalatoria.

Gu
OA-19 No se liquida por falta de autorización previa.
OA-20 No se liquida por falta de protocolo/s.
OA-21 No corresponde facturar dia de alta.

io
OA-22 Acompañante no autorizado.

erg
OA-23 Extras no autorizados.
OA-24 Según norma 1 de interv. quirúrgicas N.N.
OA-25 Según norma 2 de interv.quirúrgicas N.N.

.S
OA-26 Según norma 3 de interv.quirúrgicas N.N.
OA-27 No corresponde urgencia.

Dr
OA-28 Se reconoce 1/2 por uso.
297
co
lan
OA-33 Días de internación no justificados según auditoría médica.
OA-34 Documentación desglosada/debitada según dictamen de auditoría médica que se adjunta.
oB
OA-35 Práctica no nomenclada sin cobertura.
OA-36 No se liquida por falta de prórrogas de internación.
v
OA-37 Medicamentos/Descartables a cargo del afiliado.
sta
OA-38 Medicamentos/descartables incluidos en gastos de la práctica.
OA-39 Medicamentos: Diferencias de precios con manual farmacéutico.
OA-40 Documentación desglosadas solicita Historia Clínica.

Gu
OA-41 No se liquida porque no consta/difiere con la documentación del cirujano/ institución.
OA-42 Se debita por estar abonado en factura número. . . . . . . . . . . . . .

io
OA-43 No corresponde su facturación.
OA-44 Según normas del N.N.

erg
OA-45 Incluido en módulos.
OA-46 Incluido en derecho operatorio.
OA-47 Según criterio médico.

.S
OA-48 Falta orden de prestación.

Dr
Se observa claramente que se trata de una mezcla de observaciones realizadas por la Auditoría
Técnico administrativa y por la Auditoría Técnico Profesional, todas conducen a lo punitivo (débito);
298
luego se re-facturaban y se mantenían los débitos en algunos casos, en otros se re-liquidaba y

pagaba con el ejercicio siguiente y otras pasarían a la Auditoría compartida con re-entrada a lo
co
anterior: Mantener o Refacturar. Finalmente se observaba que el gasto crecía año tras año.
Hasta aquí se evalúa la resultante de CASOS y PESOS para confeccionar los reportes periódicos
lan
semestrales y anuales (que incluyen la estacionalidad) para ser comparados en períodos breves
relativos y evaluar tendencia de desvío.
2) Auditoría médica al inicio de un Programa de mejoramiento de la calidad asistencial, pero
oB
en lo siguiente fue el primer objetivo contener el gasto sin resentir la Calidad percibida:
Se tomaron ciertos indicadores por Especialidad, luego se evaluó a los Profesionales o
Instituciones que generaban esos indicadores dentro de su especialidad y se los comparó
según la mp (Media Ponderada) de su Especialidad, el Programa se inició con los datos
v
registrados durante un año, continuó explicándole a los profesionales (uno a uno) cuál era el
sta
alcance y objetivo del programa, mostrando exclusivamente sus indicadores en relación a su
especialidad (no los de otros colegas), mientras se continuaban aplicando las normas y
acuerdos anteriores:
Gu
TABLA DE PERFILES EN AMBULATORIO:

io
erg
Ref.:
IC o Índice de consultas: Cantidad de consultas facturadas sobre cantidad de Pacientes

.S
atendidos en el año.
IR o Índice de recetas farmacéuticas: Cantidad de recetas sobre cantidad de Pacientes

Dr
atendidos en el año. No se tomó en cuenta la cantidad de medicamentos, tipo de fármacos,

marcas o tamaño de envase.
299
IP o Índice de Prácticas: Cantidad de prácticas prescriptas sobre cantidad de Pacientes

atendidos en el año.
co
GP o Gasto por Paciente: Gasto total generado entre consultas, recetas y practicas sobre los
Pacientes atendidos en el año. Expresado en U$S.
lan
Esta es la medición parcial de perfiles de gasto prescriptivo en atención ambulatoria, de dos años
calendarios completos para una Obra social de 45000 beneficiarios de los cuales el 85% residían en
el Área Metropolitana Buenos Aires.
oB
El comparativo entre ambos períodos anuales permite cuantificar relativamente el impacto de la
gestión realizada desde Auditoría médica para contener el gasto médico o generar ahorros sobre la
tendencia proyectada.
v
En otro nivel de apertura, en el que se examinan los distintos prestadores de cada especialidad se
sta
puede comparar a cada de uno de ellos con el valor medio ponderado de su especialidad de la
Tabla de Perfiles del Ambulatorio.
Gu
io
erg
.S
Se pueden observar distintos tipo de perfil prescriptivo de cada profesional ponderado, a más de su
relación con el perfil de su especialidad y no siempre el desvío de uno o más índices determina por
Dr
sí mismo un valor cualitativo para modificar su relación contractual sin incurrir en arbitrariedad.
300
La importancia o gravedad de la atención médica o CALIDAD PRESTACIONAL está en estricta

relación a variables objetivas y subjetivas que deben ser ponderadas de modo tal que todos los
co
prestadores de un mismo tipo puedan ser evaluados y comparados con los mismos criterios.
Sobre este simple Programa se establecieron bases concretas del modo y “como hacer” Auditoría
lan
médica, involucrando a colaboradores no-médicos en el proceso que permitieron en los años
siguientes desarrollar verdaderos programas de garantía de calidad, se aplicó el concepto
(respaldado por los niveles directivos) que “lo más sencillo promete éxito”, el primer resultado al
segundo año era que el gasto generado en el sector ambulatorio había disminuido sin resentir las
oB
otras variables que más interesaban en los Programas a desarrollar en el futuro: Mejorar la Calidad,
se inició desde los procesos administrativos internos involucrando incluso a los Prestadores
médicos.
v
Se realizó en nuestro medio, con tecnología administrativa propia y con el compromiso institucional
sta
desde su más alto nivel.
Aún, cuando nos resultaba ajeno, tedioso e inoportuno hablar de dinero en términos más amables
que el “débito” se encontró una manera de generar la cultura organizacional inicial necesaria y los
Gu
Programas sucesivos en esta organización fueron apartándose de lo exclusivamente económico

para la Auditoría médica, se trabajaba sobre los casos y no sobre los pesos, dejando esta parte para
los profesionales con formación en ello, se ratificó entonces que otra realidad era posible,
trabajando interdisciplinariamente dentro y fuera de la organización financiadora que alentó el
io
Programa.
Nada impide aplicar la experiencia acumulada con los años, a nuevos desafíos para la Auditoría
erg
médica en Salud ocupacional y realizar las adaptaciones y mejoras necesarias (revisión) en su

desarrollo.
.S
Dr
301
INFORME TÉCNICO DE AUDITORÍA MÉDICA:
co
Es común que desde el sector asistencial, nuestros colegas opinen simplistamente acerca de la
Auditoría médica como:
lan
o MAT (Médico Auditor de Terreno): “Es un molesto recabador de datos”
o Médico Auditor Interno: “Cree que sabe toda la Medicina”
o Médico Auditor Externo: “Médico de escritorio que se queda con mis honorarios”
o Médico Auditor en conjunta o compartida: “Es un buen/mal negociador”
oB
El accionar de ellos en forma independiente o mancomunada, trabajando “al lado” sin que implique
estar de “su lado” finaliza con la producción de un informe, el más básico es el obtenido a pie de
cama y leyendo la historia clínica del Trabajador siniestrado donde la síntesis es: a) Se justifica o no,
médicamente (según normas consensuadas o por simple criterio médico) b) Suficiente o
v
insuficiente c) Adecuado o prolongado, continúa con la revisión interna de los procesos y su mejora,
sta
pasa al escritorio donde se realizan los débitos (Financiador) o los reclamos (Prestador) y finaliza
cuando realmente se detecta algo importante o grave que deba ser informado y eventualmente
divulgado en un marco de respeto y reserva, ya que puede finalizar como un elemento más en una
instancia judicial más que un mejoramiento. Cómo debe ser? Se propone un modelo breve, claro y
Gu
sencillo:
CONCLUSIONES:
 La Auditoría médica enfocada a la calidad de la Salud ocupacional, permitirá mejorar los

io
procesos asistenciales y administrativos para un adecuado recupero del estado de salud del
Trabajador infortunado.
erg
 La Auditoría médica en Salud ocupacional es una especialidad dentro de la especialidad que

tiene sujeto y objeto de acción bien definidos.
 La Auditoría médica en Salud ocupacional permite un desarrollo profesional continuo en los
distintos niveles de organización y componentes que intervienen en todo el proceso de
.S
atención del Trabajador infortunado.

 El Médico auditor en Salud ocupacional cuenta con campo de acción tanto en el proceso
Dr
como en el resultado.
302
 El Médico auditor en Salud ocupacional representa un nexo de entendimiento entre las

partes involucradas (Trabajador, Empleador, Financiador y Prestador).
co
PROPUESTAS:
 Creación de Guías clínicas de atención de urgencia en Salud ocupacional.
lan
 Crear el Nomenclador modulado de Salud ocupacional.
 Capacitación formal del personal de apoyo de la Auditoría médica en Salud ocupacional.
 Registro acreditado y zonificado de Prestadores de Salud ocupacional.
v oB
sta
Gu
io
erg
.S
Dr
303
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA y MEDICINA BASADA EN LA
co
EVIDENCIA (MBE)
lan
La Auditoría Médica se encuentra como disciplina, integrada en varios momentos a la investigación,
de distinta línea de trabajo, con diversos objetivos y frecuentemente con la formulación de
preguntas e hipótesis que tienen que ver con los conceptos ya desarrollados, la Auditoría Médica es
dinámica y evolutiva ya que está sujeta a los mismos avances del conocimiento médico.
oB
Metodología es el conjunto de métodos que se siguen en una investigación científica o en una
exposición doctrinal.
Investigar es realizar actividades intelectuales y experimentales de modo sistemático con el

propósito de aumentar los conocimientos sobre una determinada materia.
v
Científica es que tiene que ver con las exigencias de precisión y objetividad propias de la
metodología de las ciencias.
sta
La Investigación Científica se define como la actividad sistemática utilizada para responder a una
pregunta o duda, Hipótesis. Con la respuesta obtenida se pretende conseguir aclarar la
incertidumbre creada en nuestro conocimiento.
Gu
Se trata de realizar una búsqueda y análisis sistemático y organizado, cumpliendo determinados

objetivos, pudiendo así aclarar nuestro interrogante. No es un almacenamiento indiscriminado de
datos.
Sistémico o perteneciente o relativo a la totalidad de un sistema; general, por oposición a local es

decir que a partir de la formulación de una hipótesis se recolectan ciertos datos siguiendo un
io
patrón determinado que luego se analizan e interpretan, logrando la creación o modificación de los
datos ya existentes, pudiendo o no cumplirse con la hipótesis inicial.
erg
Esta actividad científica debe tener cierto orden lógico que es el objetivo de la Metodología de la
investigación, pretendiendo aclarar que la investigación es un proceso de etapas distintas que se
relacionan entre sí.
La Metodología de la investigación científica es aplicable en cualquier disciplina con la finalidad de

comprender distintos tópicos de investigación que habitualmente se tratan de manera compleja o
.S
al menos, poco clara.
La investigación debe asimilarse como algo cotidiano sin pertenencia exclusiva a los centros muy
especializados o exclusivamente a notables en su disciplina.
Dr
Ciencia se puede definir como un sistema, históricamente formado, de conocimientos ordenados

cuya veracidad se comprueba y se puntualiza, se rectifica constantemente en el curso de la Práctica
304
Social, sin cuyo conocimiento no es posible desplegar una actividad práctica consciente y orientada
hacia un determinado objetivo.
co
También, para otros autores, la ciencia es el conocimiento racional, cierto o probable, obtenido
metódicamente, sistematizado y verificable.
El conocimiento puede ser de distinta categoría o tipo:
lan
• Natural y espontáneo: Adquirido en la vida cotidiana del hombre, sin crítica expresa de las
fuentes o las razones que lo validan.
• De divulgación: A partir de una crítica razonada, con exposición somera de las fuentes,
basados en datos secundarios.
oB
• Científico: Se dirige a objetivos determinados, obtenido con carácter sistemático y basado
en una severa crítica de los procedimientos usados. Podrá ser:
• Empírico: El que se obtiene de la interacción directa entre el sujeto y el

objeto de la investigación, con métodos específicos.
• Teórico: Se basa en el trabajo con conceptos, categorías, leyes, teorías, etc.
v
El Método Científico cuenta con diferentes etapas de ejecución: inicio, desarrollo y conclusión del
sta
un trabajo científico. Estos pasos constituyen la observación de una realidad, elaboración de una
hipótesis explicativa, confrontar con otras hipótesis y la realización de propuestas basándose en los
hallazgos logrados.
FORMAS DE INVESTIGACION
Gu
En un principio se debe plantear una suposición de algo posible o imposible para sacar de ello una
consecuencia que se establece provisionalmente como base de una investigación que puede
confirmar o negar la validez de aquella o Hipótesis, seguida de los objetivos a cumplir al realizar la
tarea de investigación.
io
La materia prima o el material a analizar, solo a efectos ilustrativos los podemos dividir en tres
grandes grupos que son los trabajos de análisis bibliográficos, la investigación básica y la
erg
investigación clínica:
a. Bibliográfica: Búsqueda, síntesis, análisis y la elaboración de una posterior conclusión con

relación a los resultados del análisis de la información citada.
b. Básica: Según las líneas de investigación, determinados trabajos pueden realizarse

.S
exclusivamente en un laboratorio, donde se realizan experimentos por medio de productos

químicos y procedimientos computarizados, los cuales junto al análisis microscópico,
expresan resultados, que son llevados a la práctica médica, para evaluar la aplicación de los
mismos en el diagnóstico y tratamiento de las diferentes patologías de las especialidades
Dr
médicas.
305
c. Clínica: Este tipo de investigación tiene como muestra o material de investigación las
historias clínicas, con el objetivo de evaluar la eficacia de un método de estudio o
co
terapéutica en un grupo de pacientes.
El investigador debe tener un orden definido en su tarea que tiene que ver con el método a aplicar,
el mantener este orden evita perderse en el "Bosque de los Datos" en donde el investigador entra a
lan
buscar al "Duende de la confirmación de la hipótesis" y se descubre sabiendo mucho de cada árbol
del bosque mientras el duende, permanece escondido en el follaje, riéndose del investigador sin
que este pueda escuchar sus carcajadas. (Esta metáfora es una adaptación y homenaje a uno de
mis pocos Maestros de Medicina, el Prof. Dr. Carlos Piovano).
oB
Los pasos propuestos a seguir son:
1. Planteo de la Hipótesis, no es más que la pregunta acerca de lo que quien investiga desea
demostrar, considerar que la respuesta no debería ser extensa, en ese caso no se trataría de una
Hipótesis, sería más bien la explicación o justificación acerca de una duda planteada.
v
2. Fijar objetivos que serán el detalle de la idea principal del trabajo.
3. Explicar en detalle la metodología a emplear, incluyendo los materiales y métodos por los cuales
sta
se cumplen los objetivos planteados. Es este punto donde se debe realizar el cronograma de
actividades a realizar, definiendo el tiempo y el espacio en que se realizaran las mismas. Para la
totalidad de los objetivos planteados habrá una sucesión de metas a cumplir que tienen una
acotación temporoespacial, estas marcas incluyen los momentos de evaluación y análisis de los
resultados parciales obtenidos hasta esos hitos. El cronograma también permitirá realizar el costeo
Gu
de recursos necesarios (tangibles e intangibles).

Dentro de los materiales y métodos se deben establecer las variables y elementos a utilizar dentro
del trabajo, ya que las mismas deben estar unificadas, a fin de lograr resultados fidedignos y
equitativos, ya sea con la metodología y fuente de información o muestra utilizada.
4. Análisis de datos, estadio clave de la investigación que debe permitir el logro de resultados
concretos y confiables cumpliendo cierto orden metodológico:
io
 Selección de datos.
 Recolección de los datos en plantilla diseñada para el trabajo en desarrollo.

erg
Depuración.
 Análisis. Actualmente se realiza manualmente en parte y con recursos informáticos que
aplican los métodos estadísticos seleccionados por el investigador, con la finalidad de
demostrar la Hipótesis que planteara.
 Resultados como finalización del análisis, enumerados de manera concreta, concisa y con el
nivel de detalle adecuado.
.S
 Conclusiones que podrán ser sometidas a discusión con otros autores o exposición en un
seminario particular.
 Publicación científica que permite difundir y divulgar la información.
Dr
Características que debe contemplar una Hipótesis respetando diferentes criterios para realizar
esta pregunta clave para iniciar la investigación, ya que la misma contiene qué es lo que hay que
investigar, de la manera más correcta:
306
 Factible, en referencia a contar con un número adecuado de individuos o a una experiencia

técnica adecuada que la demostración sea abordable en términos de tiempo y costos como
co
asimismo que sea manejable en cuanto a su alcance.
 Interesante, por ser capaz de ampliar hallazgos previos y proporcionar nuevos resultados.
 Novedosa, al confirmar o refutar hallazgos previos empleando métodos distintos para la
investigación.

lan
Ética y relevante para el conocimiento científico contemporáneo, para la política sanitaria
como también para las líneas de investigación futuras.
El Trabajo de investigación desde su planificación, ejecución y presentación del informe

(Incluyendo: Qué se investiga, métodos utilizados para resolver ese problema, resultados obtenidos
con la investigación y las conclusiones a las que se arribó desde los resultados obtenidos) tiene
oB
como propósito presentar de la manera más clara y concluyente posible: Qué se realizó, por qué y
cómo se hizo y qué se obtuvo al hacerlo. Con conclusiones enunciadas por el investigador al
respecto que permitan a quien lea el trabajo obtener sus propias conclusiones. El investigador no
pretende convencer al lector sobre el valor de la investigación presentada.
El investigador deberá:
v
1. Mantener el adecuado equilibrio entre el detalle y la brevedad.
sta
2. Conservar la apropiada objetividad.
3. Procurar la máxima claridad en la presentación.
Es oportuno reflexionar antes de la presentación a discusión o a seminario: ¿El trabajo podría ser
reproducido por otro investigador con los datos, información y explicaciones metodológicas
Gu
expresadas en el mismo? si la respuesta fuese negativa, el trabajo es posiblemente inapropiado y

por ende muy difícil su publicación.
El lenguaje expresivo (escritura) utilizado en el trabajo debe ser apropiado evitando ser fatigoso de
leer. Es difícil lograr la perfección en la forma de escritura concisa y comprensible, se propone
utilizar los métodos siguientes y ser permeables y receptivos a las devoluciones obtenidas:
io
i. Dar a leer el trabajo a otros investigadores.

ii. Luego de ser escrito olvidarlo durante algunas semanas y releerlo.
erg
El Protocolo es un elemento central de todo Trabajo y debe elaborarse con gran atención por parte
de los Investigadores, incluyendo los doce pasos del mismo, el Protocolo es de vital importancia en
la planificación (Proyecto) y el Desarrollo de un Trabajo de Investigación, es la "Hoja de ruta" del
Trabajo de investigación, lo elabora el o los autores del mismo, obviamente antes de iniciarlo y con
extrema atención de los autores al momento de confeccionarlo:
.S
Dr
307
co
lan
oB
La Metodología de la Investigación científica incluye principios, categorías y leyes de niveles
diferentes que permiten orientar los esfuerzos de la investigación hacia el conocimiento de la
v
verdad objetiva, con un máximo de eficiencia.
sta
Investigar es una actividad humana intrínseca y se inicia a partir de la toma de conciencia de la
existencia de un problema con la finalidad de lograr un nuevo conocimiento de manera teórica,
sistemática y comprobable. Es descubrir las respuestas a ciertos interrogantes aplicando
procedimientos científicos.
Gu
El informe final del Trabajo de investigación, mínimamente contemplará:
1. Introducción
2. Justificación
3. Planteamiento del problema
4. Objeto de estudio
io
5. Cuestiones a responder mediante la investigación

6. Objetivos
7. Marco teórico
erg
8. Metodología y desarrollo de la investigación

9. Presentación y discusión de resultados
10. Conclusiones
11. Referencias bibliográficas
.S
La Introducción contiene una descripción de todo el documento de manera razonada para que
quien lo lea tenga una visión panorámica lo más completa posible de la investigación y se puede
aportar una descripción de la estructura del informe.
La justificación contiene los argumentos fundamentales que sustentan la investigación y enfatiza
Dr
principalmente en aquellos de carácter técnico y social.
308
Al plantear el problema se describe la resultante de una profunda y serena reflexión realizada por el
investigador luego de haber revisado detalladamente la literatura correspondiente acerca de su
co
planteo (antecedentes teóricos y empíricos) y habiéndose interiorizado en los principales conceptos
y proposiciones teóricas que le permitan formular con claridad y dominio el problema que se
pretende resolver con la investigación mediante estudios cuantitativos y ajustado si se trata de
estudios cualitativos.
lan
El objeto de estudio es la consecuencia directa del planteo del problema, delimita la parte de la
realidad que se desea investigar, la redacción en este punto será minuciosa y cuidada.
Las cuestiones a responder mediante la investigación derivan de las preguntas formuladas en el
proyecto, son las interrogantes básicas relacionadas a la justificación y al planteamiento del
problema que pretenden ser respondidas por la investigación misma.
oB
Los objetivos en el proyecto representan las acciones concretas que el investigador llevará a cabo
para intentar responder a las preguntas de investigación y así resolver el problema de investigación.
En una investigación cualitativa los objetivos se han ajustado a lo largo del proceso de investigación
respecto de los objetivos presentados en el proyecto aunque no deben ser modificados en su
esencia original.
v
Los objetivos deben ser concretos, claros, realistas y modestos, en la medida en que realmente
reflejan la contundencia del investigador en su intención de aportar en el conocimiento del objeto
sta
de estudio.
El marco teórico resume la revisión documental realizada por el investigador por la que caracteriza
el tema de investigación y define su posicionamiento teórico. Aporta antecedentes teóricos,
conceptuales y empíricos que en su conjunto sostienen la investigación y serán útiles como
referencia para interpretar los datos recogidos.
Gu
La Metodología y desarrollo de la investigación debe describir la modalidad de investigación

elegida: Cuantitativa o Cualitativa, la explicación y la fundamentación, la metodología de estudio
utilizada, el tipo de población y muestra, las estrategias empleadas para recoger la información y las
técnicas de análisis de datos.
La Presentación y discusión de resultados debe sintetizar los hallazgos principales o más relevantes
io
de la investigación. En este particular se utilizarán técnicas didácticas para presentar la información:

Tablas, cuadros, gráficos, etc. que se acompañará de una interpretación teórica contundente que
denote el dominio técnico del investigador, la comprensión de la realidad según el marco teórico
erg
expresado y delinear los caminos a seguir en posteriores estudios sobre la problemática planteada.
Las conclusiones deben ser el elixir esencial de todo el proceso, enfatizando de manera especial
sobre la riqueza de la evidencia empírica aportada, desde donde el investigador contribuye
prospectivamente desde su propia reflexión.
Las referencias bibliográficas son la exposición de las fuentes documentales tanto teóricas como
metodológicas utilizadas en el Trabajo de investigación y cumple con las normas estandarizadas
.S
internacionalmente para el manejo y citación de referencias bibliográficas.

Dr
309
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
co
"La Medicina Basada en la Evidencia es la capacidad para acceder a la evidencia científica creciente,
evaluar críticamente su validez y utilidad, e incorporarla dentro de nuestra práctica clínica" David
Lawrence Sackett - Médico y epidemiólogo.
lan
Cuidar la salud o recuperarla no puede variar sin lógica de un médico a otro ni tampoco de un lugar
a otro. Sackett postula que la base teórica de la actividad médica tiende a no depender de la
experiencia acumulada en forma individual y sí a los datos obtenidos a partir de los ensayos
clínicos.
Teorizó sobre la necesidad de tiempo para mantener un nivel óptimo de actualización y concluye en
oB
que rondaría los 19 artículos científicos diarios (todos los días del año), la realidad es que se trata
de una utopía dado el escaso tiempo con el que cuenta un médico moderno que vive de su
profesión. Se estima que el tiempo disponible para la lectura provechosa de actualización de un
médico contemporáneo es de alrededor de una hora a la semana.
v
El conocimiento va más allá de la propia capacidad retentiva del médico, aún si pudiera leer los
artículos publicados a diario y la literatura primaria se encuentra fragmentada en diversas fuentes,
siendo difícil de resumirlos.
sta
Plantea un cambio de paradigma que revitaliza de algún modo con otras herramientas el camino
evolutivo de la medicina de antaño.
Es notable que la trasmisión informal (observación de colegas, conferencias, opiniones de líderes,

Gu
congresos, artículos, etc.) sea la forma común y habitual de actualizarse sobre temas de interés en
la práctica médica, si bien así ha funcionado durante décadas la variabilidad de acciones y su
generalización no sistematizada a partir de un probable desconocido número de casos hace que la
práctica sea riesgosa en cuanto a inducir a errores en la toma de decisiones.
Hay variabilidades que son de tipo razonable ya que el no todos los pacientes son iguales, esto
io
constituye una forma necesaria de variabilidad, existen otras que son innecesarias y tienen que ver
con posturas injustas y actitudes no éticas que se basan en el desconocimiento.
Trabajar con procedimientos y algoritmos normatizados, previamente discutidos y luego

erg
consensuados es la clave contemporánea y lo que estimulamos desde la Auditoría Médica pero la

MBE avanza un tramo más en nuestro frenético presente del conocimiento y propone contemplar e
integrar tres elementos:
1. Pericia.
2. Mejor Evidencia.
.S
3. Expectativas del paciente.
Integrar la maestría clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible y el respeto
de valores y preferencias del paciente hace que la práctica médica y la toma de decisión en la
Dr
Medicina sea la más apropiada y acorde con la realidad. La MBE debe conceptualizarse como un
proceso integral y no como "la mejor evidencia" aplicable al caso.
310
El planteo interno frente al paciente deberá ser una sola pregunta de la matriz entre lo importante
y urgente, si la problemática nos plantea dos o más preguntas se deberá priorizar:
co
 Beneficio posible para el paciente con la contestación.
 Facilidad para localizar su respuesta.
 Importancia de la pregunta para su formación.
 Prevalencia de ese problema en la propia práctica.
lan
La Auditoría Médica basada en la evidencia se basa en la comparación con estándares que se
obtuvieron a partir del uso de la MBE y tomando en cuenta las variabilidades individuales y
poblacionales. Se descubre que las viejas preguntas de la Auditoría toman renovado vigor ante la
MBE:
oB
¿Corresponde?
¿Se justifica?
La MBE analizará la relación entre viabilidad, evidencia y calidad de la práctica médica.
v
El concepto que parece contemporáneo a partir de Sackett ya tendría sus antecedentes históricos
con Louis en París (1830) cuando valora la eficacia de la sangría con lo que denominó el "Método
sta
numérico" generando las bases de un movimiento que dio en llamarse "Medicina de observación
(Médicine d'Observation)".
La instalación actual del concepto de MBE obedece a distintos factores entre los cuales
mencionaremos algunos: La cotidiana necesidad de información, la falta de información adecuada
por antigua (en general errónea o voluminosa), la disparidad entre el mayor conocimiento práctico
Gu
y la actualización del conocimiento científico pobre o nula por falta de tiempo de aquellos que se
dedican exclusivamente a la práctica.
Cuando en la Revista JAMA el grupo de trabajo del Dr. Sackett publicó en 1992 el artículo
fundacional del concepto actual de la MBE dejan expresado que se busca la integración entre la
mejor evidencia de la investigación con la experiencia clínica y los valores del paciente.
 Mejor evidencia de la investigación: Es la investigación clínica relevante centrada en el
io
paciente que incluye análisis sobre exactitud de las pruebas diagnósticas , marcadores
pronósticos y la eficacia y seguridad de los procedimientos terapéuticos, preventivos y de
rehabilitación.
erg
 Experiencia clínica: La capacidad que tiene cada médico de aplicar sus habilidades y
experiencia del pasado en el contexto actual y específico de cada paciente evaluando en el
mismo acto los riesgos y beneficios probables de sus intervenciones.
 Valores del paciente: Contemplar las preferencias y preocupaciones del paciente,
ubicándolas en un lugar de privilegio para la toma de las decisiones clínicas.
.S
La MBE busca reducir la incertidumbre, explicar las variaciones en la práctica médica

aparentemente arbitrarias y mejorar la efectividad y la eficiencia tanto de la práctica clínica como
del sistema sanitario.
Dr
311
La revisión y difusión de los ensayos clínicos, la investigación en servicios de salud, el apoyo al

análisis en la toma de decisiones, evaluación de nuevas tecnologías y la revisión de políticas de
co
calidad total son los instrumentos en que se basa la aplicación de la MBE.
Pasos de la MBE:
1. La necesidad de información sobre cualquier área temática de la Medicina deberá ser una
lan
pregunta contestable.
2. Rastrear las mejores evidencias para poder contestar las preguntas planteadas.
3. Evaluación crítica la validez de la evidencia como aproximación a la verdad y su
aplicabilidad en nuestra práctica cotidiana como también considerar el impacto o tamaño
del efecto.
4. Integrar nuestra especialización clínica con esta valoración crítica.
oB
5. Evaluar nuestra propia efectividad y eficacia para realizar los pasos anteriores.
Cuando se formula la pregunta acerca del problema planteado deberá realizarse la búsqueda con
un criterio sistematizado para la búsqueda de estudios que la respondan:
A. Pregunta sobre diagnóstico: Estudio transversal.
v
B. Pregunta sobre pronóstico: Estudio de cohortes.
C. Pregunta sobre terapéutica: Estudios aleatorios y meta - análisis.
sta
Los recursos informáticos disponibles en esta era nos permiten crear conciencia de MBE por su
aplicabilidad cotidiana ya que obtener los mejores resultados permitirán: Sistematizar la búsqueda;
criticar la literatura y aplicar los conocimientos al enfermo. Es más accesible la evidencia que lo que
muchos creen.
Gu
El Médico al realizar la lectura crítica debe contar con la capacidad de distinguir:

io
erg
Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, et al. BMC Medical Education 2005; 5:1 Sunday, March 15, 2009
La formación médica clásica se basa en un principio de cierto autoritarismo ya que siempre se la

.S
plantea dogmáticamente, la MBE recrea el concepto de "Medicina con autoridad". La MBE ofrece
un instrumento de auto aprendizaje duradero; exime al médico de confiar en dogmas o tradiciones;
ofrece un instrumento de evaluación de las estrategias de diagnóstico como de tratamiento y pone
a la Fisiopatología en su verdadero papel, es decir quedando en reserva para aquellos caso en que
Dr
no se encuentra evidencia orientada al paciente.
312
Para dar una referencia reconocida respecto a la valoración crítica se toma como referencia el
ejemplo de la NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence: Instituto Nacional para la
co
Salud y Excelencia Clínica) de Gran Bretaña:
“El principal producto de la evaluación crítica será que NICE aconseje sobre la circunstancias en las
cuales la intervención es recomendada para uso rutinario en el Sistema de Salud.” Sunday, March
15, 2009
lan
C.A.S.P. (Critical appraisal skills programme) Es un programa que ayuda a los “decisores” del
Servicio Inglés de Salud a adquirir las habilidades necesarias para incorporar la evidencia a sus
decisiones:
 Iniciativa docente
oB
 Se basa en la colaboración abierta y participativa
 Trabaja a partir de grupos locales
 Talleres:
 Parten de caso clínico
 Sesiones plenarias
v
 Discusión de artículo y toma de decisiones en pequeños grupos
Sunday, March 15, 2009

sta
Objetivos de la Auditoría Médica que se corresponden con los alcances de la MBE:
a. Objetivo general: Que los usuarios reciban servicios óptimos, a un costo razonable y con
el menor número de riesgos posibles. Debe aclararse que la garantía de calidad no está
orientada a culpar o castigar sino a prevenir o minimizar errores.
Gu
b. Propósito: Coadyuvar en el mejoramiento de la calidad de los servicios, en especial

detectando deficiencias e irregularidades del sistema, reconociendo errores para
corregirlos, en bien del médico y el paciente.
c. Medicina Legal: Actúa para prevenir la ineficiente práctica médica, observando el

io
cumplimiento de las normas legales y disposiciones sanitarias vigentes.
d. Organización y métodos: Estimula la elaboración, revisión y readecuación de normas,

erg
pautas y manuales de procedimiento que regularicen el cumplimiento y su ejecución.

Comprueba el cumplimiento de los dispositivos legales, normas, métodos, estándares,
reglamentos, manuales, referentes a las actividades de salud.
e. Técnico Evaluativo: Valorización de los actos y conductas, realizando un control de calidad

de éstos.
.S
f. Aspecto Ético: Supervisa el cumplimiento de normas éticas y morales en las conductas de

las personas, denominada: Deontología médica, que establece el deber ser del actuar
médico junto al Comité de Ética Médica de cada Institución.
Dr
g. Acreditación: Analizar las estructuras de los recursos existentes, de faltar solicitar los
recursos físicos y humanos deficitarios.
313
h. Planificación: Verificar el logro de los objetivos y metas programadas, de no lograrse

reorientar las actividades con la modificación de los procedimientos.
co
i. Seguridad: Tomar conocimiento de irregularidades aportando evidencias suficientes para
formar la base para la apertura de procesos administrativos disciplinarios o penales según el
caso.
lan
j. Capacitación: Promover el perfeccionamiento del nivel de la atención médica.
k. Aspecto financiero administrativo: Compatibilizar una buena relación entre eficiencia,

costos, calidad y seguridad de la atención brindada.
oB
l. Aspecto docente y de investigación: Estimular la enseñanza y perfeccionamiento de post-
grados, consiguiendo efectos educativos y preventivos para lograr aprendizajes y
experiencias que superen las actuales.
m. Operaciones:
v
 Determinar la calidad de la atención médica en los servicios.
 Estimar el grado de coordinación alcanzada entre los servicios.
sta
 Programar la atención médica para mejorar los servicios.
 Disminuir los índices de ocupación del tiempo mayor del necesario.
 Promover las relaciones de trabajo de los médicos entre sí, con las
Gu
autoridades y los pacientes.

 Identificar los índices de rendimiento para corregir sus desviaciones.
 Valuar costos de funcionamiento para mejorar instalaciones, equipos y
servicios.
 Constituirse en un instrumento de auto –evaluación del profesional de salud.
io
 Seleccionar casos clínicos para actividades de investigación y enseñanza.

erg
La MBE para algunos autores data desde tiempos muy antiguos, otros toman el ejemplo
mencionado de Louis en París en el SXIX, para otros se inicia con la publicación en JAMA por el Dr.
Sackett et col. Se encuentran en la Web cientos de publicaciones y presentaciones que abordan el
tema desde distintos enfoques, incluso críticos y duros.
Lo indiscutible es que el concepto aún está en continuo desarrollo y aceptación global, las
.S
diferencias que se encuentran entre las distintas publicaciones, creo, son de interpretación en
algunos casos y de implementación en otros. Este trabajo es de divulgación de los Fundamentos en
Auditoría Médica o al menos los que son de utilización teórica y/o práctica más frecuente, los
juicios de valor acerca de los temas expuestos serán respetables en cuanto no resulten ofensivos
Dr
para los distintos autores y ponentes. Al cumplirse en la práctica de la atención o recupero de la

Salud con los tres pilares de la MBE: La mejor evidencia de la investigación; la experiencia clínica y
los valores del paciente, será para la Auditoría Médica un motivo de consenso y no de disenso en
tanto y en cuanto se cumplan los otros aspectos que incluye nuestra disciplina.
314
A modo de resumen del proceso dinámico de la MBE:
co
lan
v oB
sta
Gu
La Auditoría Médica tendrá potencial acción cooperativa en los distintos niveles del proceso,
aportando distintos tipos de observaciones, conclusiones y recomendaciones al mismo tiempo en el
io
último nivel (Evaluación de la efectividad y eficacia) tendrá acción operativa en su forma más
tradicional, "revisando lo actuado" de una manera sistémica y metodológica.
erg
La Auditoría Médica siempre acompañó el avance científico y tecnológico de la Medicina en todas

sus áreas, de otro modo se negaría a sí misma, es por ello que ya se habla de la Auditoría Médica
Basada en la Evidencia (AMBE), siendo una más de las ramas de esta disciplina, en este momento la
más moderna aunque ya debemos prepararnos para los próximos avances de nuestra jóven ciencia:
GENOMA.
.S
Dr
315
FRAUDE, ABUSO, DISTORSIÓN y DESVÍO
co
El "Fraude" es por definición una acción contraria a la verdad y a la rectitud que perjudica
directamente a la persona contra quien se lo comete o como un acto que tiende a eludir una
lan
disposición legal en perjuicio del Estado o de terceros. Será una falta grave cuando quien está
encargado de vigilar la ejecución de un acuerdo o contrato público o privado se confabula con la
representación de intereses opuestos.
oB
El Fraude es aquel comportamiento por el cual alguien trata de lograr una ventaja deshonesta
respecto de otro individuo, no siempre es delito.
El "Abuso" consiste en la utilización maliciosa, excesiva, injusta, impropia o indebida de algo como
asimismo hacer objeto de trato deshonesto a una persona de menor experiencia, fuerza o poder.
v
La "Distorsión" es una acción que pretende torcer o desequilibrar la disposición de presentar o
sta
interpretar hechos o intenciones.
El "Desvío" es aquel resultado, procedimiento, actividad, etc. que se aparta de la intención,

determinación, propósito o dictamen en que estaba. El "Desvío típico o estándar" es una unidad de
Gu
medida de dispersión, sería la variación esperable de la media aritmética. Aquí la referencia al

"Desvío" es por su relación conceptual con Fraude, Abuso y Distorsión, es decir por aquello que
sucede y debería ser inexistente que siendo detectado es necesario informar, concluir acerca de sus
alcances y recomendar las soluciones posibles para evitar su repetición.
Cuando se mencionan estos términos dentro de la actividad sanitaria y en el contexto de la

io
Auditoría Médica es más que evidente que nos estamos refiriendo a situaciones o circunstancias
que están vinculadas a la ética de la ciencia y arte de curar (conjunto de normas morales que rigen
erg
el mantenimiento y/o recuperación de la salud por parte de los Agentes reconocidos como tales
para esta actividad), nos refiere conceptualmente a temas de No calidad como una forma de
desprecio o al menos inobservancia de la importancia o gravedad de la actividad sanitaria.
El Fraude necesita de la concurrencia de ambos miembros de la relación: el Agente de salud y el

.S
Paciente, en proporciones diferentes según cada caso. Dentro del ámbito de la salud tendrá mayor
participación el Agente de salud que justifica un procedimiento diagnóstico y/o terapéutico,
diciendo o documentando un padecimiento o necesidad del Paciente que es falso, erróneo o
inexistente; en su opuesto, habrá mayor participación del Paciente (Usuario o Beneficiario del
Dr
Sistema de salud) que oculte o declare algo de su estado de salud para obtener cierta ventaja no
contemplada en esa circunstancia y que por la normalidad del procedimiento le es inaccesible.
316
Es de participación equivalente entre ambos (Agente y Paciente) cuando acuerdan la realización de

cualquier acto vinculado al mantenimiento o recupero del estado de salud invocando de común
co
acuerdo un estado de salud supuesto que es indemostrable por el conocimiento médico alcanzado
hasta ese momento.
El Auditor que teniendo la misión de vigilar que se respete el acuerdo entre las partes, no observe y
lan
detenga el avance del "Fraude" incurre en el mismo tipo de falta por presumirse confabulado en la
representación de intereses.
El "Abuso" se vincula al Agente de salud que se vale de la ignorancia o de la angustia del Paciente
oB
y/o los Miembros de su núcleo social de pertenencia (Familiares, amigos, vecinos, compañeros, etc.
del Paciente) para realizar u obtener autorización para realizar algún procedimiento diagnóstico o
terapéutico innecesario en ese momento, según el conocimiento médico alcanzado y la
disponibilidad de opiniones más autorizadas o disponibilidad de otros recursos tecnológicos, para
que sólo lleve a incrementar su prestigio y/o patrimonio, aún sin que esté a riesgo la vida el propio
v
Paciente.
sta
En la actualidad (SXXI) la división es menos clara y taxativa en virtud de estar en su impetuoso
avance la "Era de la comunicación e informática" que favorece la accesibilidad al conocimiento sin
que existan criterios para otorgarle veracidad a la información disponible a una escala global de
límites desconocidos.
Gu
Esta disponibilidad de conocimientos hace muy extensa la penumbra entre lo válido y lo falso,
favoreciendo de alguna manera el Fraude y el Abuso, incrementando la Distorsión y generando
mayores Desvíos.
Ya es común y frecuente que el paciente consulte algún buscador de Internet antes o después de la
io
consulta médica como asimismo es esperable que lo haga el Agente de salud, pero, ¿Dónde está la
diferencia?, ella se encuentra en la "Calidad" de la información obtenida que depende de un
erg
conocimiento previo, básicamente saber dónde buscar y realizar el proceso de selección,

asimilación y aplicación.
La actividad fraudulenta requiere un mínimo de conocimiento previo sobre fallas o falencias en

determinado procedimiento y un máximo desinterés por mejorarlo en bien del conjunto,
.S
perpetuando de este modo la posibilidad de repetirse una y otra vez.
Clásicamente se podrían agrupar en cinco grupos los tipos de Fraude y cada uno de estos tendrán
mayor o menor participación de cada uno de los miembros implicados, el Paciente y el Agente de
Dr
salud:
317
co
lan
oB
TIPOS DE FRAUDE:
v
A su vez se los podría agrupar en dos grandes conjuntos según la intencionalidad:
sta
1. Financiera.
2. Información / Documentación.
Por los individuos que intervienen:

Gu
1. Interno: Organizados por una varias personas de la institución prestadora o financiadora

de servicios de salud.
2. Externo: El efectuado por una o varias personas para obtener un beneficio utilizando
fuentes externas.
io
Facilitadores de la actividad fraudulenta:
1. Falta de controles adecuados.

erg
2. Poco y mal capacitado personal.

3. Baja / alta rotación de puestos.
4. Documentación confusa.
5. Salarios / Honorarios bajos.
6. Existencia de activos de fácil conversión: bonos, pagares, etc.
7. Legislación deficiente.
.S
8. Actividades incompatibles entre sí.
Evitar fraudes es responsabilidad de todos los empleados. Por ello, es importante crear
una cultura organizacional encaminada a minimizar el riesgo de fraude.
Dr
Durante el proceso de revisión metódica y sistemática de lo actuado en el mantenimiento y/o

recupero del estado de salud, el Auditor deberá ser criterioso para diferenciar el Fraude del Error,
318
requiriendo de su parte una postura objetiva y un empleo adecuado de las herramientas utilizadas
en el proceso.
co
El Fraude requiere de la intencionalidad de ser cometido y el Error será no intencional, de
cometerse y advertirse se debe aclarar o "salvar" el error según la normativa vigente y en el caso de
ser reconocido durante cualquiera de las etapas de la AM será observado desde una postura
correctiva aplicando el alcance previsto de las normativas vigentes para esos casos o la elaboración
lan
de un nuevo procedimiento que lo contemple cuando sea necesario.
El "Abuso" ya deja de ser patrimonio exclusivo e inescrupuloso de quien tiene el conocimiento y/o
el poder de trasmitirlo o aplicarlo. Lamentablemente en los distintos sistemas de financiamiento de
la salud, el Paciente/Usuario como a veces también los miembros de su Núcleo social de
oB
pertenencia lo cometen. Al profundizar su árbol de causas encontramos orígenes que tienen
relación directa con el "Fraude" como asimismo en ciertos casos con el error interpretativo de las
normativas vigentes poco claras; la ignorancia de la existencia de estas normas y con el "vacío"
normativo cuando estas no existen.
v
La "Era de la comunicación e informática" democratizó el conocimiento de calidad y en su
contrapartida el de la No calidad, de algún modo borró los límites de actividad de los actores del
sta
"Fraude" y el "Abuso" transformando el problema en una cuestión de la moral de cada individuo
participante del proceso asistencial, sea Paciente o Agente de salud, se podría aventurar en decir
que siempre necesita de la participación de ambos. Es justo y oportuno aclarar que esta nueva Era
no modificó negativamente la aplicación de las herramientas de AM sino más bien facilitó su rápida
aplicación como la creación de nuevos paradigmas de revisión y control para la detección de
Gu
"Fraude" y "Abuso" facilitando la detección de la "Distorsión" y "Desvío" permitiendo el llegar a

conclusiones y recomendaciones más rápidas y contundentes.
La AM se vinculó al gasto en virtud de las necesidad que era contemporánea a su desarrollo según
los vaivenes económicos de la latitud dónde se la aplicara, en otros lugares se desarrolló más en
io
conceptos de calidad, para el primer escenario (Económico Financiero) se toma la experiencia

acumulada y estandarizada de los sectores contables de la organización en la que se desarrollaba la
acción, en el otro escenario (Calidad) se hacía lo propio pero tomando lo actuado en los sectores
erg
industriales y de servicios. En este profundo y amplio recorrido aunque de pocas décadas de

evolución se desarrollan las herramientas y se profundizan los conceptos de aplicación a la AM.
En el seguimiento de eventos por parte de la AM y focalizar el interés de estudio (revisión metódica

y sistemática) hay muchos caminos y ninguno debe ser coincidente con la presunción (Prejuicio) de
Fraude o Abuso salvo que medie queja o reclamo que oriente a ese sendero, sin embargo
.S
detectado un "Desvío" se puede descubrir una "Distorsión" y esta, llevar a detectar "Fraude" o
"Abuso", para tener un punto inicial que será necesario al momento de delinear un Plan de AM y
cuando la Organización no tenía una política de AM o la existente resultó ser inadecuada o
Dr
infortunada o para el Agente de salud que inicia su actividad de AM en cualquier nivel de la

Organización se propone tener en cuenta dos principios de distinto origen y desarrollo pero que
319
permiten iniciar este camino de la "Planificación de la AM" ya que se necesitará tener una rápida y
gráfica instantánea del escenario dónde se actuará.
co
El 80% de los resultados tiene una relación con el 20% de las causas que siendo de base empírica
formulara Vilfredo Pareto (1848-1923) un economista y sociólogo italiano, más conocida como Ley
de Pareto (es mejor enunciarlo como "Principio de Pareto"):
lan
v oB
sta
Frank Benford enunció la ley que lleva su nombre o Ley del primer dígito, luego de observar
Gu
detenidamente que en todo conjunto de cifras de números reales (1 a 9) hay una mayor frecuencia
de aparición de la cifra "1" que del resto de los números y a medida que crece el conjunto de cifras
en observación es más improbable que este aparezca en la primer posición de los números enteros
en estudio:
io
erg
.S
Dr
320
En el capítulo "Auditoría Médica, una herramienta para el Sistema de Salud" pretendí posicionar la
AM en el sistema y en la mente del lector, en este capítulo y continuando con mis comedidas
co
pretensiones, pretendo posicionar al Auditor en quizá la parte más álgida de la AM y acompañar
desde el primer paso experimental su evolución inicial.
Recuerdo que en los inicios de mi actividad como Médico Auditor (en ese orden a diferencia de
lan
Auditor Médico) el objetivo, de prácticamente todo el sistema de salud donde me desempeñaba,
era el gasto, los pesos, jamás los casos. La tarea fue ardua, llevó años de labor, capacitación y
seguramente experimentación, también de errores y por qué no, de pérdidas de empleo, por
sostener ciertos principios desde la Profesión en todas sus formas. Hoy es gratificante observar la
evolución de la AM, ya como una Especialidad médica y con un bagaje de sólido conocimiento y
oB
herramientas tanto de precisión (Obligación o necesidad indispensable que fuerza y precisa a
ejecutar algo) como de especificidad (Adecuación de algo al fin al que se destina), razón por la cual
me pareció más que oportuno mixturar en este capítulo algunos conceptos que al lector le
pudieran parecer algo eclécticos. El orientar la AM hacia el gasto (Dinero) nos llevaba a manejar
variables que durante la carrera (antes y después de la licenciatura) jamás habían sido parte de
v
nuestra formación y es por ello que el "Fraude" y el "Abuso" eran los temas de envergadura, la
sta
"Calidad" en su sentido más amplio parecía un tema meramente perimetral. Lo concreto es que
todo los fundamentos compartidos en el presente y seguramente muchos más, hacen a los
conceptos más actuales de la AM.
¿Cuándo y en qué intervienen Pareto y Benford? prácticamente en todo el accionar del Agente de
Gu
salud auditor pero especialmente en sus inicios.
En una red de prestadores de servicios de salud es esperable que el 80% del gasto esté generado
por el 20% de ellos, aproximándonos al postulado de Pareto. Del mismo modo, listando, por
ejemplo, el monto reclamado por cada uno de estos prestadores en un período dado, se debería
cumplir la Ley del primer dígito. Simplificando: Cuando ambas no se cumplen es un buen punto de
io
comienzo para la AM de Ex Post o de facturación y será altamente probable estar frente al "Fraude"
o el "Abuso".
erg
Ejemplo (Caso real - Sin mencionar actores):
En una Organización Financiadora de Servicios de Salud se incorpora un nuevo Agente de Salud

como Auditor Médico.
Utilizando metodología tradicional, la Gerencia Médica le solicita al nuevo AM evaluar un conjunto

.S
de Prestadores de una misma especialidad con desvíos en el índice IP.
El desvío IP es la ponderación de esa anormalidad respecto de sus pares de la misma especialidad y

período (Ver Cap. 14 "Herramientas de gestión en AM").
Dr
La Gerencia de Administración de Prestaciones (Contratos) sospecha maniobras fraudulentas en

9(nueve) Prestadores del conjunto a evaluar, sin contar con elementos de juicio objetivos.
321
La Gerencia de Administración y Finanzas informa que el 80% del gasto generado dentro la
población de Prestadores a evaluar se concentra en 20(veinte) de ellos, aproximadamente el 50%.
co
El nuevo AM debe elaborar un Plan de Auditoría inicial que le permita escalarlo hasta el nivel de
mayor corrección de desvíos en dos meses calendario como tiempo máximo.
lan
Planteo de la Actividad del AM:
1. Dimensionamiento:
oB
Prestadores observados: 41 (Cuarenta y uno)
Gasto generado en el mismo período: $ 2849573,74.-
Variable de desvío: IP
2. Tabulación:
v
sta
Gu
io
erg
.S
Dr
Los Prestadores están identificados con un código o ID que por razones prácticas fue alterado para
preservar su identidad y la de la Organización en la que el AM llevó a cabo el trabajo de Auditoría.
Ordenamiento:
322
co
lan
v oB
sta
Gu
3. Ley de Benford:
io
El AM aplica la Ley Benford (Ley del primer dígito) tanto para las IP como para los montos
reclamados y focaliza su atención en dónde se marcan desvíos (Círculos rojos):
erg
Aplica: http://benford.jplusplus.org/
.S
Dr
323
co
lan
v oB
sta
Gu
io
erg
4. Comparación valorizada:
El AM realiza un nuevo tabulado con la información brindada por las Gerencias y la aplicación del la
Ley de Benford y el Principio de Pareto; ordena la tabulación buscando el máximo de coincidencias
.S
y define el Target de inicio del trabajo:

Dr
324
co
lan
v oB
sta
Gu
5. Realización de Auditoría Ex-Post:
Focaliza su atención y tarea, rápidamente confirma las maniobras de Fraude y Abuso en los tres
casos sospechados dentro del "Grupo Target", las herramientas sirvieron para lograr Eficacia y
Eficiencia en la tarea solicitada, el cumplimiento del objetivo se obtuvo en menos tiempo del
estimado.
io
Las correcciones realizadas sobre estos desvíos permitieron mejorar estándares de calidad
asistencial y contención de gasto innecesario.
erg
Nota: Los procesos aplicados fueron más complejos, aquí sólo se muestra una síntesis de la tarea,
participaron todos los sectores involucrados aportando datos y documentación de respaldo
necesaria, sin dudarlo, el ejemplo (aunque simplificado) es útil para ilustrar acerca del alcance de
este tipo de Auditoría Médica con la utilización de herramientas confiables y accesibles para la
investigación Ex-Post de lo no evitado y definir nuevas Normas de aplicación que permitan evitar el
mismo comportamiento a futuro. El Área de sistemas informáticos parametrizó alarmas para la
.S
detección más temprana de estos desvíos, siendo posible, dada la modalidad de trabajo "on line".
Es realmente moralmente costoso, desde la Salud, abordar este tema si lo evaluamos por sus
causas ya que los desvíos y distorsiones tiene que ver con hechos realizados en forma conjunta o
Dr
por separado, deliberadamente o sospechosamente inconsciente por parte de los Profesionales

actuantes y Pacientes, si por el contrario lo enfocamos por las consecuencias correctivas que llevan
a mejorar los estándares de calidad prestacional, es moralmente gratificante. Entendiendo que esta
actividad es de situación extrema o por desborde al no haberse evitado el desvío asimismo es
325
oportuno aclarar que los casos Target deben evaluarse individualmente con la esperanza de
encontrar una explicación de excepción a tratar en niveles superiores de decisión, la AM como
co
actividad no es necesariamente una actividad de sanción sino de corrección desde un enfoque
docente que permita agregar valor a la Organización.
lan
v oB
sta
Gu
io
erg
.S
Dr
326
AUDITORÍA MÉDICA DE TERRENO - AUDITORÍA COMPARTIDA
co
Llegamos al punto en que debemos reformular el enunciado clásico de “Auditoría Médica” hacerlo
más amplio y respetuoso de todas las disciplinas y actividades que contribuyen para su Misión,
lan
diferentes Objetivos y Funciones, en lo sucesivo se empleará el enunciado: “Auditoría en Salud”
(AES).
Aunque parezca un caprichoso juego de palabras se fundamenta en lo “Abarcativo” ya que se

podrán departamentalizar mejor sus Alcances como ya se había insinuado clásicamente, en un
oB
principio como:
1. Auditoría médica Técnico Profesional.
2. Auditoría Médica Técnico Administrativa.
v
Surge así la Auditoría Médica de Terreno o la Revisión concurrente como una necesidad creciente
para las anteriores. Posteriormente se incluyó la Auditoría o Relevamiento de las Estructuras
sta
sanitarias (comprendiendo desde Consultorios de atención primaria hasta Centros de Alta
complejidad diagnóstica y/o terapéutica, en las últimas décadas incorpora el concepto de Auditoría
de calidad de los Servicios de Salud con distinta sinonimia.
La “Auditoría en Salud” (AES) es respetuosa de las otras disciplinas terciarias, de grado y post grado
Gu
que participan a lo largo del proceso y en distintas etapas continuas y contiguas, sólo pensar en el
desarrollo de la informática y el vigor creciente que tiene para las distintas tareas como asimismo la
contribución creciente (necesaria) de otras disciplinas de la Salud: Enfermería, Kinesiología,
Fonoaudiología, Estimulación temprana, Terapia ocupacional, etc. que integradas con otras ajenas
al específico rol del Agente sanitario siempre estuvieron vinculadas, a saber entre otras: Ciencias
io
Económicas, Administración, Derecho, Ingeniería, Arquitectura, Seguridad e Higiene, etc.
El desarrollo impetuoso y constante que tiene en distintas latitudes hace más necesario contar con
erg
Factores Humanos que participan más allá del apoyo administrativo en la operatoria, hasta hace un
tiempo se trataba de “Facturistas” y “Liquidadores” (Según se trate de Organizaciones Prestadoras
o Financiadoras respectivamente), hoy ya estamos contando con personal capacitado
adecuadamente como Auxiliares Técnicos en Auditoría y en la Medicina del Trabajo o Salud
Ocupacional en el nivel organizacional de las Aseguradoras de Riesgos del Trabajo existe la función
.S
desarrollada como “Seguidores de casos” aún en crecimiento.
Es más que evidente el abarcativo y respetuoso rol del concepto: “Auditoría en Salud”
Este articulado Equipo humano deberá garantizar la Calidad de la Atención en Salud

Dr
(Mantenimiento o recupero de la misma, según sea el caso) contribuyendo de este modo con las
327
mejoras en las condiciones de vida de la población (a la que sus miembros pertenecen) y lograr una
eficiente y eficaz administración de los recursos asignados para la atención sanitaria.
co
La AES es la evaluación y revisión metódica y sistemática de lo actuado en todo el proceso
asistencial orientada a la Calidad, tanto en sí mismo como en el resultado de todo lo actuado.
Con la sinergia de todos los conocimientos del equipo AES se podrá evaluar el “Grado de
lan
racionalidad entre lo técnico, lo científico y los recursos aplicados en la atención de la salud”
(GRAS), este permitirá detectar los desvíos, analizar sus causas, fundamentar las excepciones (Al
considerar a la Biomedicina o Medicina Moderna occidental como una ciencia joven y no dura),
mejorar la calidad de los servicios de salud, realizando el análisis de cada etapa del proceso
oB
evaluada desde el conocimiento profesional de todos sus integrantes.
El desafío permanente será la comparación objetiva y saludable entre la Calidad observada y la

Calidad deseada dentro del marco normativo científico, técnico y administrativo para la Atención
en salud que se hayan estipulado.
v
La búsqueda de la mejora continua de la Calidad de atención, sin deshumanizar la Medicina, es el
ideal más noble que debe alentar a todos los miembros de un equipo de AES.
sta
Gu
io
Cada organización de servicios en salud (Financiadora o Prestadora) tiene su organigrama, su

definición de principios (Misión, Visión y Valor), sus normas internas, su forma o estilo de
erg
gerenciamiento, su zona geográfica de influencia, su propio nivel de desarrollo, su particular nivel

de complejidad, su diseño, alcance y forma de entender a la salud (Bien o Derecho); para sintetizar
y de una manera por cierto simplista, se puede decir que todas, a su modo, hacen lo mismo:
Brindan un servicio que tiene que ver con la atención o recupero de la salud de sus
Beneficiarios/Usuarios. Este debe ser el concepto cardinal y más alto de la AES (Auditoría en Salud).
.S
En tiempos no muy lejanos la división conceptual era muy profunda, hablar de AES o Auditoría
Médica era de uso común en el Sector privado y estaba vinculado a las cuestiones estrictamente
económicas: Rentabilidad (estudiaba básicamente los prolegómenos que desviaban el gasto en
Dr
salud); para el Sector público se dejaba en forma estricta el concepto de Administración

hospitalaria, como el "qué hacer con los recursos disponibles". Esta profunda división que durante
328
mucho parecía irreconciliable definía tres partes claras: I. El origen de sus Factores humanos es el
mismo. II. La problemática sanitaria es la misma. III. La Alta Norma regulatoria de la actividad es la
co
misma.
De los encuentros, desencuentros e intercambios entre los actores de ambos sectores se delinea un
futuro más adecuado para lo contemporáneo de cada país o región.
lan
En un esquema muy “mecanicista” pero pedagógico en este tópico se pretende graficar lo antes
dicho considerando que en prácticamente todos los engranajes y poleas intervienen otros factores
miembros del Equipo de Salud, tanto en el Proceso asistencial como en el particular que nos
interesa: AES
v oB
sta
Gu
io
erg
Una conjunción de circunstancias y necesidades hizo que en Diciembre de 1988 comenzara el

camino de la Auditoría en la profesión médica, inicié mi capacitación en una consultora de servicios
en salud, donde conocí a mis entrañables Maestros: Dr. Antonio Maldonado, Dra. Electra Tubio, Dr.
.S
Carlos Escudero y Dr. Alejandro Ambrogi, el tiempo trajo a otros, ellos fueron los primeros, los que
me dieron la posibilidad de comenzar y crecer, así fue que iniciara mi actividad en la "Auditoría
médica de terreno" (AET). A ellos mi eterno agradecimiento.
Dr
La Auditoría médica de terreno ó en terreno, también se la dio en llamar "Revisión concurrente" y

más recientemente se utiliza: "Auditoría a pie de cama", es toda una forma en sí misma y en
aquellos tiempos parecía una "misión de riesgo", el Auditor en terreno (AET) es un Agente de salud
329
que en largas jornadas está irremediablemente solo respecto de la estructura organizacional

financiadora que lo contrata, trabajando en el interior de la estructura prestadora que audita y
co
estará solo cuando su tarea debe ser interna dentro de la estructura prestadora a la que pertenece.
Su misión es la general de la AES, pero en tiempo real, en otras palabras, está observando
sistemática y metodológicamente lo actuado en el mismo tiempo y lugar donde se desarrolla el
lan
proceso de mantenimiento o recupero de la salud, representando de algún modo al destinatario
(Usuario) de los servicios y sujeto a las Normas contractuales que rigen la relación entre las partes
intervinientes.
Sus funciones suelen ser de un alcance distinto a los de auditores que desarrollan su tarea en los
oB
otros niveles de auditoría en salud (AES). El hecho de realizar su labor en el mismo lugar o territorio
donde se desarrolla el proceso, lo convierte en la extensión de la estructura que lo emplea para
obtener datos anexos obtenidos “in situ” al proceso de recuperación o mantenimiento de la salud
de los Usuarios, a modo de síntesis los enumero:
1. Verificar el cumplimiento de Normas y Guías acordadas para cada caso.
v
2. Realizar encuestas de satisfacción. Verificar causas de disconformidad.
sta
3. Mediar entre las partes ante conflictos reales.
4. Asesorar sobre la aplicación de la normativa.
5. Acreditar las instalaciones.

Gu
6. Participar de la "Auditoría conjunta o compartida".
Esta actividad de la AES se realiza en el mismo lugar donde se está desarrollando el proceso
asistencial, debe tener una continuidad en el tiempo aunque por ello y de acuerdo al caso no debe
ser siempre "a diario" pero sí debe ser metodológicamente sistemática evaluando integralmente la
io
calidad de asistencia ofrecida al padeciente, debe contemplar todos los aspectos concurrentes en el
servicio brindado: Procedimientos empleados para diagnóstico, tratamiento y rehabilitación,
erg
evaluar el uso racional y adecuado de los servicios como asimismo el resultado final obtenido por el
padeciente en la institución con los servicios brindados. Permitirá evaluar el gasto generado y que
este se corresponda con la modalidad de cobertura vinculada al acuerdo vigente que incluirá en su
cuerpo las Normativas a cumplir por ambas partes.
La AET evalúa el caso desde el documento (Historia clínica) y desde la percepción que el padeciente
.S
y los miembros de su grupo social de pertenencia tengan sobre el proceso (Encuesta de

satisfacción).
La AES podrá efectuarse por una sucesión temporal de actividades como también y según cada
Dr
caso, en forma simultánea en espacios distintos.
A modo de recuerdo, en la AES básicamente se realiza:
330
1. Control anticipado o Autorización previa, reglada por la Normativa acordada.
co
2. Revisión concurrente o Auditoria en Terreno. Se realiza verificando lo actuado: Situación
del paciente en internación durante el proceso asistencial.
3. Control a posteriori: Auditoría Técnico Administrativa y Auditoría Técnico Asistencial.
lan
4. Auditoría compartida, para los casos de excepción o para aquellas situaciones en las que
existen diferencias conceptuales o de interpretación de la Normativa acordada que esté
generando conflicto entre las partes, no siempre de índole económica.
El AET registra sus observaciones en un Formulario conocido por las partes en base a los registros
oB
obrantes en la Historia Clínica que deben adecuarse a la Norma marco para el ejercicio de la
Medicina en el lugar donde se esté realizando la tarea. Es de buena práctica dejar una copia del
mismo en la organización en que se esté desarrollando esta acción, estos registros de
observaciones serán una herramienta de valor orientativo para las siguientes actividades de la AES.
v
Los datos imprescindibles a consignar en el Formulario para utilizarlo como herramienta a
posteriori son:
sta
a. Datos del beneficiario: Nombres, apellido, número de afiliado y/o DNI, edad, sexo y tipo
de cobertura.
b. Fecha de internación y de alta, horarios, características del alta: médica, voluntaria,

derivación u óbito.
Gu
c. Diagnóstico de ingreso, con diagnósticos presuntivos, probables y definitivos.
d. Datos del estado actual del padeciente que favorezca la evaluación in situ posterior.
e. En los exámenes y procedimientos complementarios se consigna la fecha y hora de

io
prescripción como también de su efección.
f. Evaluar la "Sub" y la "Sobre" prestación de exámenes de rutina.

erg
g. Procedimientos invasivos de urgencia o programados: con fechas y horario, contando en

el cuerpo de la Historia Clínica con los protocolos o foja quirúrgica, anestésicos, obstétricos
como también de las otras prácticas y procedimientos.
h. En cada registro de observación se debe especificar el área de procedimiento en la que se

.S
encuentra el padeciente, ejemplo: UTI, UCO, PISO, NEO, UCIN,UTIP, etc.
Este Formulario constituirá la base documental del Informe de AET que incluirá:
Dr
a. Evolución del padeciente.
b. Diagnóstico de egreso confirmado.
331
c. Comentario de valor. Comentario final. Observaciones y opinión sobre la cantidad y

calidad de las prestaciones durante el proceso asistencial.
co
d. Conclusiones.
e. Firma y aclaración del AET, fecha de entrega del informe al nivel central para cuando sea
imposible el empleo de herramienta informática.
lan
La AET tiene en sí misma una serie de objetivos a cumplir en la acción cotidiana dentro de la
instalación sanitaria asistencial en la que se realizan los distintos procedimientos de atención y/o
recupero de la salud. Estos objetivos están presentes en conjunto durante la actividad, el
cumplimiento de sólo algunos en detrimento de otros, redundará en una tarea pobre en términos
oB
de calidad para los alcances planteados para todo el equipo de AES:
v
sta
Gu
VERIFICA: Los datos de afiliación al sistema de cobertura por el cual se realiza la AET.
io
a. CORROBORA: La correspondencia entre lo solicitado, autorizado y efectuado.
b. ASESORA: Al destinatario de los servicios (Beneficiario/Usuario) y/o los miembros de su

erg
núcleo social de pertenencia acerca de los derechos y obligaciones para su sistema de

cobertura.
c. ESCUCHA: Dudas y disconformidades del destinatario de la cobertura sobre los

procedimientos realizados o a realizar.
.S
d. SOLUCIONA: La problemática que se plantea desde lo administrativo u operativo durante el

proceso asistencial y en tiempo real.
Dr
e. EVALUA: El tipo de atención brindada al destinatario en las distintas etapas del servicio.
f. OBSERVA: Si lo pactado o convenido se corresponde con lo efectuado.
332
g. DIALOGA: Los distintos temas observados (desvíos) con el correspondiente nivel de

responsabilidad de organización prestadora: Directivos, Auditores, Efectores y Prestadores
co
de las otras disciplinas asistenciales y Administradores del servicio acordado.
El AET utiliza su expertice, conocimiento técnico y científico para manifestar su criterio respecto de:
a. Admisión del padeciente.
lan
b. Normas de atención.
c. Pautas terapéuticas. Guías clínicas
oB
d. Indicación y efección de procedimientos auxiliares al diagnóstico y tratamiento.
e. Evolución de cada caso en particular acorde a los estándares de sólida base académica y de
la MBE.
f. Adecuación de la estadía según cada caso y el Tiempo Probable de Alta (TPA).
v
g. Complicaciones previsibles como imprevisibles.
sta
h. Criterios aplicados para la externación y continuidad del proceso.
La actividad del AET constituye un sistema de control de vital importancia que permite contribuir al
mantenimiento y mejora de la calidad asistencial, al tiempo que garantiza la eficacia y oportunidad
del servicio brindado.
Gu
La periodicidad de la acción del AET es controversial entre distintos autores ya que se comprende al
todo como una unidad en sí misma, la experiencia de años en esta actividad constitutiva de la AES
demuestra que la frecuencia tiene que ver más con el caso en particular que con la “productividad
por calendario”, en pos de hacer más eficiente la tarea y que esta no resulte una tediosa forma de
io
recabar datos se aplican criterios internos de cada Departamento de AES. Algunos ejemplos
paradigmáticos que se pueden mencionar entre otros son:
I. De frecuencia diaria: UTI, UTIP y UCO.

erg
II. De frecuencia asistemática: Procedimientos obstétricos no complicados, Neonatología y

Oncología.
Si bien la ocupación de la capacidad instalada por la población target del AET puede dar una
aparente carga horaria ociosa (en especial en organizaciones prestadoras polivalentes de mediana y
.S
alta complejidad), este tiempo será de notable eficiencia para cumplir con más dedicación otros
objetivos, realizar tareas “ad hoc” (Ateneos, Auditorías compartidas, relevamiento de la estructura
en forma total o parcial, etc.) o bien continuar la tarea específica del AET en otras organizaciones
Dr
prestadoras de la misma región durante la misma jornada.
Si, el AET controlará diariamente el censo de Beneficiarios en proceso asistencial.
333
La interconsulta a otros miembros especializados de su equipo de AES es de buena praxis cuando se

plantean dudas o disparidad de criterios entre las partes intervinientes: Agente de salud del
co
proceso asistencial con el AET.
Una actividad del AET que debe estar contemplada, regulada y controlada desde la AES es la
factibilidad de “Autorizar” prácticas (diagnósticas y/o terapéuticas), procedimientos (quirúrgicos o
lan
invasivos) y prórrogas (extensiones de la estadía) que no habían sido contempladas al ingreso y se
fundamentan en la evidencia evolutiva de cada caso. Es por demás claro que todo lo que reviste
urgencia será realizado sin necesidad de autorización, el AET verificará, en el menor tiempo
transcurrido posible que los registros documentales (Historia Clínica) se correspondan y justifiquen
lo actuado.
oB
La AMS es una disciplina no asistencial, el AET como miembro de este equipo de trabajo no debe
escribir y menos aún firmar la documentación que forma parte del cuerpo de la Historia Clínica, el
simple “visado” lo hace corresponsable de lo actuado asistencialmente y por ende queda fuera del
cumplimiento de sus misiones y funciones más allá de los resultados obtenidos por el proceso
v
asistencial sean o no favorables para el padeciente, la importancia Médico – Legal de la Historia
Clínica se basa en Altas Normas de cada jurisdicción, región o país y es en sí misma un documento
sta
que describe situaciones observadas y acciones realizadas por los miembros del equipo asistencial
que convergen en ese caso en particular siendo responsables de todo lo actuado precedentemente
y de su desenlace.
Para nutrir objetivamente el Informe de AET este documento permite responder ciertos e
Gu
importantes interrogantes que definen de algún modo las acciones sucesivas de todo el equipo de
la AMS:
io
erg
.S
Dr
334
Para que la Historia Clínica sea un documento de calidad (incluyendo los aspectos asistenciales,
jurídicos y contables), deberá tener un ordenamiento administrativo, cronológico, técnico, lógico y
co
completo.
Respecto del cumplimiento de horarios del AET dentro de la organización en que se está realizando
el proceso, se tendrá siempre presente que el mismo es dinámico y continuo, si bien uno de los
lan
objetivos del AET es dialogar con las diferentes personas involucradas como responsables de las
distintas áreas involucradas en el proceso pero tienen un horario pre establecido en su labor,
existen datos que se pueden obtener por verificación directa en turnos (horarios) y días (feriados o
no laborables para estos sectores) que no coincidan con el cronograma de actividades de la
organización a la que pertenece el AET. Esta construcción de información permite enriquecer aún
oB
más los resultados de los objetivos generales de la AMS, evita la predictibilidad del accionar del AET
y su consecuente especulación que altera en la línea de tiempo el proceso asistencial
prolongándolo con una repercusión no solo en términos de calidad sino también en erogaciones
evitables.
v
Se comprende que esta postura pueda ser antipática para quienes gerencian a la organización de
pertenencia del AET y en otras se lo vislumbrará como un valor agregado a la AMS.
sta
El profundo análisis de los distintos Informes de AET en los niveles centrales de AMS cruzados con
los obtenidos por los otros miembros del departamento, permite delinear una estrategia evaluativa
de lo actuado en función del tiempo, los casos auditados y el nivel o tipo de organización
prestadora que se erige sobre tres pilares:
Gu
 Calidad de Medios: Análisis de calidad de toda la Estructura.
 Calidad de Métodos: Análisis de la calidad del Proceso.
 Calidad del Producto: Análisis de la calidad del Resultado.

io
Esto permitirá realizar comparaciones para detectar desvíos y realizar las mejores recomendaciones
orientadas a la calidad que permitan elevar sus estándares o realizar replanteos de las pautas
contractuales.
erg
Auditoría conjunta o compartida

.S
Es una de las acciones de la AES que se caracteriza por la participación de Auditores de las dos
partes involucradas, Financiador y Prestador que analizarán las diferencias generadas al haber
finalizado la Auditoría Técnica (Profesional y/o Administrativa) sobre el documento (Historia Clínica)
Dr
y el Informe de AET.
335
Estas diferencias tienen por origen dos causas independientes entre sí o asociadas en distinta
proporción:
co
1. Diferentes criterios médicos o de enfoque del proceso asistencial en función de la
consecutividad de los hechos, la prolongación del proceso en el tiempo o por sub o sobre
prestación.
lan
2. Interpretación de las Normas que se acordaron (Contrato) o por diferencias económicas
(Anexo de precios al contrato).
El objetivo último de la “Auditoría conjunta o compartida” (AC) es realizar un análisis de las

prestaciones efectuadas sobre los pacientes compartidos, tratando de allanar las diferencias y
oB
formalizar un acuerdo conveniente para ambas partes.
Se debe esperar un mutuo compromiso entre los AES que participen, tengan capacidad de decisión,
colaboren entre sí y estén dispuestos (entrenados) a negociar.
v
La solicitud debe ser formal (Consignando el período y casos en cuestión; cuando la diferencia sea
económica describir el monto y a qué procedimiento, práctica, etc. corresponde) con una
sta
anticipación coherente para ambas partes que les permita en la fecha, horario y lugar acordado
contar con el documento avalatorio (Historia Clínica y la documentación de apoyo, facturas, notas
de débito, informe AET, etc.) que diera origen a la diferencia.
Lo aceptado o rechazado por las partes intervinientes constará en el Acta de AC.

Gu
En caso de necesidad se participa de la actividad a los miembros de la Auditoría Técnica

Administrativa.
La AC cumple con una función docente a fin de evitar la repetición de errores en el futuro.
El marco de referencia de la AC es la normativa reglamentaria acordada y la legal se incluyen los

io
informes estadísticos de desvío del efector del proceso asistencial.
Las diferencias examinadas en la AC pueden corresponder a consideraciones previamente

erg
acordadas (Contrato) de tratarse de reclamos Refacturables o No Refacturables.
Al llegar al objetivo final de la AC de lograr un acuerdo mutuamente conveniente, es cuando se

plasma en el Acta de AC que continuará el circuito administrativo habitual (sólo lo Refacturable)
con preferente despacho si se adjunta lo faltante para evitar prolongar indebidamente la afectación
.S
económica ocasionada y allanadas las diferencias. Cuando el acuerdo no se logra y las posiciones
están intransigentemente contrapuestas o sin ánimo negociador trae aparejado un potencial
conflicto contractual al finalizar la vigencia legal del Convenio o Acuerdo.
Dr
Se llega a la instancia de la AC por las diferencias sin precedentes entre las partes ya que si se
repitieran es evidente el incumplimiento de lo acordado, las más frecuentes son:
336
 Retrasos en la prescripción de prácticas o procedimientos.
 Demoras injustificadas en la realización de los procedimientos prescriptos.
co
 Tramitación tardía de Prótesis, Endoprótesis, Órtesis, etc.
 Retrasos en la realización de interconsultas.
lan
 No correspondencia entre lo reclamado (facturado) y lo informado según caso.
 Días de estada en internación, total o por sector o circuito de complejidad que no están
justificados médicamente en la Historia Clínica.
oB
 Falta de evoluciones médicas, ilegibilidad de los registros médicos, ausencia de
indicaciones, etc.
 Fallas de enfermería o de las otras disciplinas concurrentes al proceso asistencial necesario

para el caso en cuestión.
v
 Dosificación, pautas de administración de fármacos o duración del tratamiento.
sta
 Uso inapropiado de fármacos.
 Duplicación terapéutica.
 Utilización de medicamentos de alto costo, con similares en efectividad terapéutica y de

Gu
menor costo.
 Estabilidad médica al momento del Alta.
 Muerte inesperada, 24 horas de transferido a habitación común procedente de UTI.

io
 Infección hospitalaria luego de un proceso invasivo.
 Regreso a cirugía no programada dentro de una misma internación para corregir una
erg
complicación (anestesia, reacción severa a drogas o errores en la medicación).
La AC contribuye a:
 Actualización de la Normativa reglamentaria.
 Revisión de las Guías clínicas acordadas.

.S
 Evitar débitos unilaterales y habitualmente arbitrarios.
 Disminuye tanto la Sub como la Sobre prestación.

Dr
 Mejora el vínculo entre las organizaciones.
337
 Plasma en ese acto la “Imagen de control” de la organización financiadora.
co
La AC tiene distintas modalidades, esquemáticamente a saber:
1. Pre facturación en internación: Para los casos excepcionales por el monto a reclamar o por
la misma complejidad del caso en cuestión. Esta AC se realiza dentro del ámbito de la
lan
organización prestadora, el AES de ella, presenta anticipadamente a consideración del AET
del financiador (es habitual que sea quien realice las AC) la factura (reclamo) quien deja
constancia de lo que no se autorizará justificando tal decisión, el resto será sometido al
procedimiento habitual de AES del Financiador de donde pueden surgir débitos en la
Auditoría Técnica Administrativa. Sin la participación previa del AET en la AC, el resto del
oB
equipo procederá según el Informe de AET y la historia Clínica.
2. Post facturación: Puede realizarse en cualquiera de los dos ámbitos y sin control previo
excepto el Informe del AET, puede ser solicitada por cualquiera de las dos partes
intervinientes (Prestador o Financiador). Submodalidades:
v
a. Una vez efectuado el pago. Es habitual que se deje constancia en el Convenio el
compromiso de pronto pago para esta circunstancia.
sta
b. Antes de efectuar el pago.
3. Pre facturación en procedimientos ambulatorios: Es para aquellas circunstancias no

contempladas en la Norma Operativa habitual de la AES o por la detección de desvíos
Gu
frecuentes en la prescripción de prácticas o procedimientos como asimismo para los casos

recitación injustificada médicamente para “Control”.
A modo de resumen de lo contemplado por la AC y la importancia del AET:
Reunidos los auditores representantes de ambas organizaciones, en el lugar y el horario dispuesto,

io
con toda la documentación médica y contable de la internación, objeto de la reunión, se procederá:
Analizar las observaciones sobre la documentación e informe del AET, para cumplir los siguientes
erg
objetivos:
I. Allanar las diferencias que constan en la facturación oportunamente presentadas,

dentro del marco legal, normativo y contractual que vincula a ambas Entidades.
II. Plasmar la imagen de control, que debe realizar el Financiador, previo a la

.S
liquidación de las facturas a sus prestadores, favoreciendo una fluida comunicación

entre ambas.
Dr
338
OBSERVATORIO DE AUDITORÍA EN SALUD
co
Se trata de un lugar que contando con el personal capacitado y las herramientas adecuadas sirva
para realizar, desde esa posición, las observaciones relacionadas con las actividades que vinculan
lan
los distintos factores humanos, niveles de responsabilidad y sectores que concurren
interdisciplinariamente en la atención y recupero de la salud; con la finalidad de concentrar los
datos obtenidos en los distintos niveles de AES y elaborar la información que permita mejorar los
procesos asistenciales con el objetivo de asegurar, mantener y garantizar la calidad de los mismos
en bien de la población, contribuyendo a generar políticas de Estado que se orienten al contralor de
oB
las acciones sanitarias (públicas o privadas) para que se puedan administrar de forma eficiente y
eficaz los recursos aplicados a la atención o recupero de la salud.
El planteo teórico de un Observatorio de AES es de mínima un Instituto oficial que ejerza su misión
en forma independiente de la ideología del Poder Ejecutivo de la República ya que es
v
eminentemente técnico y la calidad de la atención de la salud siempre debe ser una cuestión de
Estado que evolucione en el tiempo (hacia el futuro) sin depender ideológicamente del Gobierno.
sta
El Observatorio concentrará las resultantes de los procesos que incluyen las actividades que tienen
por fin salvaguardar, mantener y promover la calidad de atención de la salud, estos procesos deben
ser sistemáticos para disminuir al máximo posible la distancia que hay entre el desempeño real y
los resultados ideales acorde a las limitaciones tecnológicas de cada sistema en particular.
Gu
Cuando se detecten deficiencias que lleven a realizar acciones con la finalidad de mejorar el
desempeño alcanzado será el observatorio quien realice las mediciones de calidad para evaluar si
se trata de una mejora o de un hecho aislado, azaroso o fortuito, tal como el mismo Donabedian,
citando a distintos autores, enfatizara en temas vinculados a la Garantía de calidad que esta
io
actividad debe ser cíclica y sistemática.
El mecanismo de control tradicional de la actividad se realiza utilizando mecanismos de control

administrativo que si bien son necesarios en su justa medida el efecto provocado en términos de
erg
calidad de la atención médica fue contraproducente en distintos países de nuestra América

morena, la burocratización en avance continuo fue debilitando progresivamente el ideal de tener
en lo más alto, el interés en la superación académica que permitiera contribuir en las decisiones
ejecutivas de los respectivos gobiernos y alejándose de los intereses genuinos de los destinatarios
del servicio (Padecientes).
.S
Los conceptos más elementales como rígidos de la Calidad tuvieron cierta importancia en las
últimas décadas como requisitos para garantizar una indispensable sobrevivencia económica de las
organizaciones sanitarias privadas (Prestadoras y/o Financiadoras), para el Observatorio de AES la
Dr
Calidad está ligada a la responsabilidad social y a la integridad moral de los efectores de la atención
de la salud.
339
El cambio conceptual de valores desde lo teórico en los distintos países de cada región de América
latina se ha iniciado como un largo proceso aún en curso requiriendo de nuevos, mayores y mejores
co
esfuerzos para concientizar y remover arraigos estructurales que pertenecen a un pasado sin
retorno. El Observatorio permitirá construir la información necesaria para iniciar una etapa de
desarrollo, investigación y capacitación novedosa, necesaria y de basamento técnico y científico.
lan
Nuestros países (América latina) en más o en menos, tienen carencias que hacen dejar de lado la
Calidad como una cuestión de Estado en sí misma, en algunos se desarrollaron los “Programas
nacionales de garantía de calidad” con participación de notables y Sociedades científicas, de ambos
sectores (público y privado) pero no alcanzó a ser el germen de políticas de Estado con continuidad
en el tiempo. Las necesidades de servicios de salud para todo Gobierno, está dentro de sus
oB
prioridades tanto en cantidad como también en su tipo y calidad, la información elaborada por el
Observatorio será una sustancia fundamental para contribuir en las políticas sanitarias que se fijen.
Los servicios de salud se orientaron intensivamente a la atención más que a la promoción de la

salud, es decir que el modelo tradicional de AES contribuía a la medición comparativa del Gasto en
v
salud, todo parecía ser un accionar reparativo de órganos enfermos girando en torno a la
tecnología con acciones especializadas, subespecializadas o superespecializadas que disuelven la
sta
totalidad del individuo y llegan a estigmatizarlo socialmente olvidando las necesidades y demandas
explícitas de la población. La información que construya el Observatorio permitirá cuantificar,
también en términos monetarios los beneficios de la mejora en la calidad de los servicios de salud.
El Observatorio es un Instituto que centraliza datos, los procesa con métodos y herramientas que se
Gu
conocen en los distintos niveles de responsabilidad, construye información para la toma de

decisiones y descentraliza los resultados elaborados para su divulgación entre los distintos
efectores del sistema de salud con la finalidad de dar parámetros para acciones válidas de mejora
de la calidad asistencial.
io
erg
.S
Dr
340
EPÍLOGO:
co
Durante veintisiete años de actividad en esta disciplina, encontré distintas situaciones a diario que
a su vez se correspondían con otras de una jerarquía macro, distrital, regional, nacional o global lo
lan
que me hacía reflexionar sobre un doble sentir:
1. Individual: Estar convencido que había accedido a un conocimiento que durante el pregrado
o en esos primeros años de ejercicio profesional no había sido compartido con el resto de
los Agentes de salud y a su vez pensaba que sólo esta postura era la única bajo el título
oB
“Auditoría Médica”.
2. Comunidad de Agentes de salud: Entre los cuales me encontraba incluido realizando tareas
asistenciales, se consideraba al efector de la AES (Auditoría en salud) casi como un ser
prácticamente indigno dentro de los distintos niveles de atención o recupero de la salud.
v
Realizar la actividad de AES desde entonces, era y es, una parte muy importante de mi vida
cotidiana pero requería del esfuerzo cotidiano de capacitarme dentro de la Medicina y al mismo
sta
tiempo convivir con ese doble sentir dicotómico que a veces llegaba a agotarme, entendí una vez
que el problema residía en la intencionalidad oscura, por parte de distintos sectores, de mantener
esta división, este doble sentir que planteaba un sistema sanitario de sólo dos partes (Financiadora
y Prestadora) enfrentadas o al menos cada vez más distantes en la evolución de su bifurcación. Era
Gu
parte del día, enfrentarse por la tarde con quienes se trabajaba mancomunadamente por la
mañana, es decir, en un el día laboral realizaba las dos tareas (Asistencial y Auditoría) en lugares
distintos pero solía coincidir con varios de los mismos actores y ellos conmigo.
Las circunstancias que nos rodeaban en la sencillez del “día a día” como las que nos contenían a
escala global nos impedían ver los beneficios, por entonces teóricos, de los alcances de la AES, quizá
io
la mejor explicación de esta dicotomía era desconocer estos alcances y vivenciarnos como
individuos aislados poseedores de “pócimas mágicas” para explicar como Agentes de salud, los
vaivenes de la economía, los intereses ajenos al sector, los cambios políticos locales o mundiales y
erg
por ende su impacto en el cuidado y la atención de la salud.
A continuación y sin límites claros en el transcurso del tiempo, nos encontrábamos discutiendo
sobre la ineficiencia tanto de la organización privada como de la pública para que posteriormente la
discusión se continuara con el concepto de calidad.
.S
Los Agentes de salud estuvimos inmersos en el intercambio conceptual, a veces muy violento por
cierto, mientras la realidad evolucionaba inexorablemente con sus propias verdades, en la
actualidad pude ver desde el pasado al presente esta evolución e intentar con este trabajo
Dr
compartir las razones principales o motivos que pretenden afianzar el concepto de AES y recopilar
el conjunto de raíces, principios y origen de la AES para construir un futuro con conocimientos de
utilidad durante la atención y recupero de la salud para contribuir al mejoramiento de las
341
condiciones de vida de la población y administrar de una forma eficiente y eficaz, los recursos
asignados para dicha atención.
co
Al ver la línea de tiempo y tratando de resumirlo linealmente aunque les recuerdo que todo se daba
en forma más contigua que continua, acorde el escenario y circunstancias, el destinatario final del
todo, el Padeciente / Usuario, tuvo su protagonismo como excusa durante todo el proceso pero
lan
como finalidad sólo cuando se comenzara a divulgar en todos los niveles y agentes del sector salud
el concepto de Calidad, la importancia de su ponderación y la necesidad de controlarse.
v oB
sta
Es entonces cuando comenzamos a advertir que los enfrentamientos a veces irreconciliables eran
Gu
puntos de vista parcializados acordes a la pertenencia que cada efector de AES como actividad
laboral no asistencial y de los distintos Agentes de salud asistencialistas que tenían de la misma
actividad. Se nutría por las diferentes posturas de cada uno de los participantes del enfrentamiento
teórico: Los preconceptos, la misma evolución histórica del sector sanitario, la conceptualización de
la salud como un todo y que la misma fuera un bien o un derecho, la transculturalización, las
diferentes magnitudes de accesibilidad a los mismos servicios, la falta de consenso para normalizar
io
procedimientos (asistenciales y administrativos) y por sobre todo no acceder al conocimiento

sistémico de la totalidad de los conceptos que parcialmente enfrentaban, la Calidad (Q) como tal
erg
fue interpretada individualmente y no como un eje en sí mismo de todo un proceso que involucra
distintas partes:
.S
Dr
342
De este modo se comprende que es la totalidad del proceso asistencial el objeto de la AES que se
inicia en el mismo momento que se obtiene el derecho a la salud (concepto latino) o que se
co
adquiere el servicio (concepto anglosajón) involucrando al destinatario, los efectores (Agentes de
salud) y toda la tecnología administrativa involucrada en el proceso.
El futuro es siempre un desafío dinámico que se nutre de toda esta experiencia acumulada y deberá
lan
ajustarse consensuadamente a los cambios que se produzcan sin olvidar su origen y desarrollo en
cada latitud, en cada sector (público o privado) y para cada enfoque (Gasto, Gerenciamiento y
Calidad).
En la actualidad tenemos una oportunidad sin precedentes, los distintos Agentes de salud que
oB
llevamos actuando en el sector en los últimos treinta años y nos vinculamos de un modo u otro a la
AES en América Latina, representamos una generación de adaptación a cambios de distinta índole
ya que podemos compartir nuestra experiencia y soñar un futuro de acuerdos y creatividad para la
gestión de los Servicios de salud, somos quienes comenzamos con papel y lápiz y evolucionamos
con otras disciplinas hasta la actualidad con mejoras tecnológicas impensadas en nuestros
v
comienzos.
sta
Hoy la AES inicialmente es una actividad que observa, mide, controla y colabora en la mejora
continua de todas las disciplinas concurrentes durante la a atención o recupero de la salud.
Como resumen gráfico del presente, con las respectivas aclaraciones de todos sus elementos en la
totalidad de todo este trabajo y de algún modo sintetizando los logros desde México hasta el Cono
Gu
sur de América respecto de la AES y acorde a sus propias realidades regionales, nos encontramos
ante esta realidad para ser mejorada continuamente sin necesidad de enfrentamientos entre los
agentes de salud ya que el proceso a considerar es la “atención de individuos” que siendo legos o
no del conocimiento médico son destinatarios y merecedores del mejor servicio de salud posible:
io
erg
.S
Dr
343
La confusión temeraria acerca de la AES se fundamenta en la aceptación por “Uso y costumbre” de

ciertos procesos o modos de llevarlo a cabo durante el proceso asistencial o administrativo que sin
co
ser deliberadamente fraudulento, abusivo o sin fundamento se realizan como si tratara de algo
validado para el sistema de salud, es ignorar el progreso y desconocer los avances y actualizaciones
propias del sector.
lan
La Medicina occidental o Biomedicina, en sentido amplio, evoluciona exponencialmente sin perder
hasta el momento su esencia de ciencia no dura y de una historia que aún no cumplió dos siglos de
desarrollo, sin embargo la literatura y actualización científica está más fácilmente disponible que
hace unas dos décadas, la accesibilidad del destinatario es progresivamente mayor (aún falta
mucho por hacer) y la formación de los Agentes de salud con una tendencia tecnocrática a veces
oB
alejada de lo humano y/o divorciada de la realidad, generan una realidad que profundiza en lo
específico y tiende a olvidar lo sensible. Al considerar la salud como derecho, el atenderla o
recuperarla es una obligación del equipo (todos sus integrantes y de todas las disciplinas que
interactúan) de modo tal que su control para mantener y garantizar la calidad es una necesidad que
debe llevarse adelante por Factores humanos capacitados, formados y experimentados en AES y de
v
acuerdo a lo evaluado podrán ser o no Agentes de salud propiamente dichos; esta tarea será
sta
siempre interdisciplinaria, requiriendo pericia de quienes evalúan como de quienes son evaluados
como efectores del proceso asistencial, los acuerdos que regirán se deben fundamentar en las
mejores evidencias disponibles contemplando las expectativas del destinatario o padeciente,
adecuadas a la realidad circundante.
Gu
La Biomedicina tiene sus inexactitudes pero estas no justifican la falta de pericia y prudencia como
tampoco la inobservancia y negligencia en el cumplimiento de los deberes del Agente de salud, en
el resto del proceso, es frecuente confundir un avance científico o tecnológico con el desechar algo
siempre efectivamente realizado que debe ser conocido y practicado ante la falta real o
circunstancial del avance en cuestión. No siempre un descubrimiento o un avance es para mejorar
lo actuado hasta ese momento, a veces (en algunos casos, tardíamente), demuestra lamentables
io
equívocos perpetuados en el tiempo; en la actualidad, la educación formativa continua al alcance

de los Agentes de salud impide que algo demostrado como contraproducente, fundamentado y
respaldado por las autoridades científicas reconocidas pueda ser realizado sobre un individuo, la
erg
AES también tiene un rol importante en este tema.
Los distintos sucesos que impactan sobre la atención y recupero de la salud en el marco local de
cada Agente de salud lo lleva a realizar actividades asistenciales que son más defensivas que
proactivas, elevan el gasto y predisponen a la deshumanización, generando pasillos de rápida
.S
llegada a instancias de tenor jurídico. La AES será entonces una disciplina que favorece el evitar
estas situaciones desagradables.
La antigua fama de la AES, ligada al rol punitivo (en términos económicos) tenía un fundamento
Dr
teórico y pragmático en estas latitudes que lejos de evitarlo favoreció el fraude, el abuso y quizá la
corrupción de los distintos niveles de complejidad de uno u otro lado de la atención de la salud. La
falta de un cuerpo normativo superior (Legislación) adecuada a los avances científicos de su época
344
y/o de procedimientos diagnósticos, terapéuticos y administrativos consensuados entre las partes

intervinientes en tiempos de inestabilidad económica focalizaba todo en el qué hacer de la AES en
co
lo monetario a esta realidad se sumó (y potenciaba) que el financiamiento del gasto en salud era
conducido por profesionales contables en forma exclusiva, los efectores de la AES sólo realizaban
la tarea básica de recolectar datos y evaluar si había una correspondencia y justificación entre lo
realizado con lo reclamado económicamente según el acuerdo o contrato (cuando este existía) y los
lan
Agentes de salud del sector asistencial, a su vez, tenían una formación sanitarista y/o de
administración hospitalaria que sólo evaluaba resultados y sus desvíos. La AES tomó de estas
experiencias del pasado como de las herramientas que se fueron desarrollando en la era actual de
la comunicación y la informática, lo más adecuado para que con todo el conocimiento acumulado
oB
se definan los alcances y áreas de esta disciplina con la interacción de otros factores humanos
capacitados en otras áreas del conocimiento que se pueden vincular a la salud.
Desde la primer línea hasta aquí traté de compartir la evolución conceptual de la Auditoría con el
objetivo de sistematizar y desmitificar conocimientos, estoy convencido que será de utilidad para
cada Agente de salud e incluso para quienes aún están en formación, el modo más simple de
v
expresarlo fue ir evolucionando terminología de uso frecuente en el medio sanitario y como
sta
ejemplo más profundo para un nuevo paradigma fue el de “Auditoría Médica” en “Auditoría en
salud” (AES). Seguramente hay más por decir pero mucho más por hacer.
Gu
io
erg
.S
Dr
345
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co
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346
DATOS DEL AUTOR:
co
www.drsergioblanco.blogspot.com
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v oB
sta
Gu
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347

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Hecho el depósito que marca la Ley - © Nº 5219087 - República Argentina

DIMENSIÓN ECONÓMICA VERTICAL.............................................................................................................. 12

REFERENCIA HISTÓRICA DE LA AUDITORÍA MÉDICA ......................................................................................... 13

Abraham Flexner ....................................................................................................................................... 17

William Henry Beveridge ........................................................................................................................... 21

SALUD PÚBLICA ................................................................................................................................................. 35

Alcances de la Salud Pública: ......................................................................................................................... 36

AUDITORÍA MÉDICA .......................................................................................................................................... 38

Control de costos – Eficiencia........................................................................................................................ 45

Evaluar Estructura – Procesos – Resultados.................................................................................................. 48

Contribuir al uso racional de los recursos. .................................................................................................... 49

Verificar facturas por Prestaciones asistenciales realizadas. ........................................................................ 51

Contribuir en la elaboración de Estándares de atención. ............................................................................. 51

NIVELES DE ACCIÓN BÁSICA DE LA AUDITORÍA MÉDICA .................................................................................. 53

AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA:...................................................................................................................... 54

Revisión concurrente y Médico Auditor de Terreno: ................................................................................ 55

Ex-Post (Auditoría de Facturación): ........................................................................................................... 56

Egresos y Ex-Post: ...................................................................................................................................... 68

EL AGENTE DE SALUD AUDITOR ........................................................................................................................ 70

1er. ETAPA: ................................................................................................................................................ 77

Antecedentes históricos de los "Maestros" del concepto CALIDAD: ............................................................ 81

Gráficos de control: ....................................................................................................................................... 81

Sistemas integrados de gestión (SIG): ........................................................................................................... 82

Principio de Pareto ........................................................................................................................................ 84

Trilogía de Juran ............................................................................................................................................ 84

Principios de calidad de ISHIKAWA ............................................................................................................... 85

Diagrama Causa-Efecto de Ishikawa ("Diagrama espina de pescado"):........................................................ 86

Trabajar sin defectos: .................................................................................................................................... 91

Los fundamentos de Crosby para la Calidad: ................................................................................................ 91

Los catorce pasos para la "mejora de la Calidad": ....................................................................................... 91

El sistema Just in Time con Taichi.................................................................................................................. 93

Sistema de manufactura esbelta ................................................................................................................... 94

Cambio rápido de instrumento (SMED) ........................................................................................................ 94

Control Total de Calidad: ............................................................................................................................... 95

Los Principios fundamentales de Feigenbaum: ............................................................................................. 96

Organización Inteligente: .............................................................................................................................. 97

-la Quinta Disciplina- ..................................................................................................................................... 98

ESTRUCTURA: .......................................................................................................................................... 109

RESULTADO: ............................................................................................................................................ 109

Tríada de Donabedian: ................................................................................................................................ 110

Componentes de la atención médica: ......................................................................................................... 112

Componentes necesarios ........................................................................................................................ 116

Tipos de Programas de calidad: ............................................................................................................... 117

INTERÉS EN LA GARANTÍA DE CALIDAD: .................................................................................................. 118

Gestión de la Calidad y Garantía de Calidad............................................................................................ 118

DIAGRAMA ESTRATÉGICO DEL PROGRAMA DE GARANTÍA DE LA CALIDAD: .............................................. 122

1. Planificación de la Garantía de la Calidad: .......................................................................................... 125

2. Fijación de Normas y Especificaciones: ............................................................................................... 126

3. Comunicación de Normas y especificaciones:..................................................................................... 126

4. Vigilancia de la Calidad: ....................................................................................................................... 126

5. Identificación de Problemas y Oportunidades de Mejora: ................................................................. 127

6. Definición del Problema Operacional: ................................................................................................. 127

7. Selección del Equipo: ........................................................................................................................... 127

9. Elaboración de Soluciones y Medidas de Mejora de la calidad: ......................................................... 128

10. Ejecución y Evaluación de Actividades de Mejora de la Calidad: ...................................................... 128

Beneficios de la Introducción de un Sistema de Garantía de la Calidad: ................................................... 128

Atributos de la Calidad en la Atención de la Salud: ..................................................................................... 129

Eficacia ..................................................................................................................................................... 130

Efectividad ............................................................................................................................................... 130

Optimidad ................................................................................................................................................ 130

Legitimidad .............................................................................................................................................. 130

Oportunidad ............................................................................................................................................ 130