GENERALIDADES DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

1. ASPECTOS GENERALES DE QUIMIOTERAPIA ANTIMICROBIANA

1.1. ANTIBIOTICOS

Los antibióticos son sustancias antimicrobianas producidas por diversas especies de

microorganismos (bacterias, hongos y actinomicetos) que suprimen el crecimiento de
otros microorganismos. Sin embargo, como es costumbre este termino abarca también
abraca a los antibióticos sintéticos como las sulfonamidas y quinolonas. Los antibióticos
difieren en sus propiedades, físicas, químicas y farmacológicas, su espectro antimicrobiano
y su mecanismo de acción.

2. ANTISEPTICOS

Son drogas de acción inespecífica y de uso estrictamente externo, capaces de destruir o

inhibir el desarrollo de microorganismos que habitan o se encuentran transitoriamente
presentes en la piel o mucosas. Para lograrlo deben reunir suficiente actividad
antimicrobiana en el sitio de acción y una buena tolerancia local y general.

El antiséptico ideal:

Amplio espectro antimicrobiano

Rápida acción
Efecto acumulativo
Alta residualidad
Baja toxicidad
No irritante
Bajo costo

A los antisépticos se los suele clasificar tomando en cuenta simultáneamente su estructura

química y su mecanismo de acción. Los antisépticos mas usados en la practica medica son:

2.1. ALCOHOLES

Se emplean el alcohol etílico y el alcohol isopropílico, siendo el 70 % la concentración

óptima para alterar y precipitar las proteínas y para reducir la tensión superficial de las
bacterias.

Es bactericida y moderadamente fungicida. Es poco o nada eficaz contra esporos,

microbacterias y varios tipos de virus. Su efectividad es rápida pero de corta duración
porque tiende a evaporarse. Su eficacia para el tratamiento de heridas superficiales es
limitada.

No se deben aplicar en heridas porque producen una fuerte irritación, alteran los tejidos y,
al precipitar proteínas, forman coágulos que favorecen el crecimiento bacteriano.
 Se utilizan con fines profilácticos antes de aplicar una inyección o de realizar una maniobra
quirúrgica pequeña, pero en general el escaso tiempo de aplicación apenas si consigue una
escasa reducción de la flora bacteriana. Los alcoholes se emplean también como agentes
que, mediante frotamiento, limpian, lubrican y estimulan (rubefacientes) la piel de
personas encamadas, con lo que evitan o retrasan la formación de úlcera de decúbito. Su
aplicación inmediata a la piel tras una pequeña quemadura evita o reduce la formación de
ampolla.

2.2. COMPUESTOS YODADOS

2.2.1. SOLUCIONES DE YODO

Existen en tres formas que contienen yodo disuelto, yodo libre y un yoduro. La solución de
yodo está formada por el 2% de yodo y el 2,4 % de yoduro sódico en agua; la solución
fuerte de yodo denominada solución de Lugol contiene el 5% de yodo y el 10 % de yoduro
potásico; la tintura de yodo es una solución del 2 % de yodo y del 2,4 % de yoduro sódico
en alcohol al 44-50 %. La actividad antiséptica depende del yodo en forma libre; el yoduro
proporciona I– que se combina con I2 para formar I3–, el cual se comporta como yodóforo
donante de I2 según se va disociando.

La actividad germicida del yodo es poderosa. Ataca bacterias Gram positivas y negativas,
esporas, hongos, virus, quistes y protozoos. En ausencia de materia orgánica, mata la
mayoría de las bacterias a la concentración del 0,0002 % en 10 min, y en solución del 1%
en 1 min, y los quistes amebianos, los virus intestinales y las esporas (no secas) a la
concentración de 0,15 %.

La presencia del alcohol es discutible: para unos autores aumenta la actividad germicida y
la penetrabilidad; para otros apenas contribuye a la acción germicida y, en cambio,
incrementa la acción irritante, por lo que no se puede utilizar en heridas. A las
concentraciones indicadas, tanto la solución acuosa de yodo como la tintura de yodo son
poco tóxicas e irritantes en aplicación tópica, a menos que el individuo tenga
hipersensibilidad al yodo.

Se emplean para desinfección de la piel e infecciones cutáneas, en cuyo caso se prefiere la

tintura de yodo, y para desinfección de laceraciones de la piel y heridas, en las que se usa
la solución de yodo.

En caso de emergencia, 5 gotas de tintura de yodo por litro de agua sirven para
potabilizarla en 15 min, eliminando bacterias y amebas; las giardias requieren 12 gotas
durante 1 hora.

2.2.2. POVIDONA YODADA

Es un yodóforo en el que el yodo forma complejo con el nitrógeno-pirrolidona de la

povidona (polivinilpirrolidona). En solución, el yodo se libera del complejo; en la solución
acuosa al 10 %, el yodo libre está a una concentración de 8 mM, mientras que al 0,1 % lo
 está a 80 mM ya que se favorece la disociación, por lo que su acción bactericida aumenta,
pero debe tenerse en cuenta que a esa dilución la concentración de yodo libre es sóloel 7
% de la que se alcanza cuando el portador de yodo es el yoduro sódico, como ocurre en las
soluciones de yodo. Las soluciones diluidas son poco estables y se deterioran con rapidez;
la actividad antiséptica cesa cuando el producto se seca sobre la piel o en las ropas.

La povidona yodada se emplea en diversos preparados y concentraciones para el lavado

de manos del personal sanitario, cepillamiento prequirúrgico, desinfección de la piel antes
de operar, inyectar o aspirar, para la limpieza de pequeños cortes, heridas o rozaduras,
para el tratamiento de heridas antes que se formen escaras porque éstas limitan la
penetración, para la desinfección de catéteres y equipo de diálisis, y para lavados vaginales
en el tratamiento de tricomoniasis. Su eficacia protectora, comparada con otros productos
como las soluciones de yodo o la clorhexidina, varía en función de los objetivos que se
pretenden, de los gérmenes que se desea eliminar y de la forma de utilización: la
clorhexidina es más eficaz que la povidona yodada frente a bacterias Gram positivas, pero
menos frente a Gram negativas. Puede producir dermatitis por contacto con el uso
repetido y reacciones alérgicas.

2.3. ALDEHIDOS

Se utilizan el formaldehído y el glutaraldehído principalmente como desinfectantes de

instrumentos quirúrgicos y endoscópicos, aparatos que contengan goma o plástico,
hemodializadores, etc.

Ambos poseen un amplio espectro antiinfeccioso, que incluye virus y esporas, si bien el
glutaraldehído es más activo que el formaldehído, pero su acción es lenta y requiere
concentraciones altas, que son irritantes para los tejidos corporales. El grupo aldehído se
combina con grupos amino para formar azometinas y otros enlaces que, a la larga,
incapacitan la vida celular; a altas concentraciones llegan a precipitar las proteínas.

El formaldehído se emplea a concentraciones que oscilan entre el 2 y el 8 % según los

casos. En concentración de 20-30 % tiene propiedades astringentes y se utiliza en las
hiperhidrosis, aplicado sobre palmas y plantas.

El glutaraldehído es un rápido esporicida. En solución acuosa al 2 %, tamponada con

bicarbonato sódico al 0,3% para dar un pH de 7,5-8,5, desinfecta y esteriliza material muy
diverso, quirúrgico o endoscópico, pero su actividad se pierde a las 2 semanas de haberla
preparado porque tiende a polimerizarse en solución alcalina. La solución estabilizada en
ácido se polimeriza más lentamente y llega a matar esporas en 20 min.

Existen combinaciones de soluciones de glutaraldehído a diversa concentración con otros

productos que las estabilizan e incrementan su actividad germicida y esporiocida, por
ejemplo, las combinaciones con los estabilizadores polietilenglicol y con poloxámeros o la
combinación con fenato.
2.4. CLORHEXIDINA

Una clorofenilbiguanida que presenta un espectro antimicrobiano amplio. A pH entre 5 y 8

es muy eficaz frente a bacterias grampositivas (10 mg/ml) y gramnegativas (50 mg/ml), si
bien hay diferencias entre distintas bacterias; así, la mayoría de Pseudomonas aeruginosa
en un hospital puede ser resistente a 50 mg/ml. Impide la germinación de las esporas,
aunque no las mata; tampoco es virucida. Su actividad disminuye algo si existen proteínas,
sangre y materia orgánica. Su acción es rápida y presenta un elevado índice de adhesividad
residual o permanencia en la piel, lo que favorece el mantenimiento y la duración de su
actividad.

Se absorbe con gran dificultad a través de la piel, incluso después de muchos lavados
diarios. Su toxicidad es mínima, pero se han descrito casos de sensibilidad por contacto y
de fotosensibilidad después del uso diario; puede teñir los dientes cuando se usa de
manera constante para enjuagar la boca. Si penetra en el organismo en cantidad
suficiente, provoca excitación del SNC, seguida de depresión.

El digluconato de clorhexidina se prepara al 4 % para lavado y cepillado de manos, limpieza

preoperatoria de la piel, preparación del campo quirúrgico, etc. En solución acuosa al 5% y
asociado a un agente tensioactivo se emplea para desinfección de piel, tratamiento de
heridas y quemaduras, y desinfección de instrumental, tubos, equipo anestésico, etc.; pero
no es recomendable mantener el material en soluciones en recipientes abiertos que
pueden contaminarse, ni usar el producto para «mantener desinfectados» termómetros,
sondas u otro instrumental.

A diluciones convenientes se emplea también en antisepsia de cavidades corporales

(vejiga, uretra y peritoneo) y de material endoscópico. Debe evitarse todo contacto,
directo o indirecto, con el SNC, las meninges y el oído medio. Existen formas orales para
antisepsia bucal y tratamiento de infecciones de la mucosa orofaríngea.

2.5. DETERGENTES

Un detergente es una sustancia que disminuye la tensión superficial permitiendo la

emulsión de sus lípidos solubilizándolos en agua, lo que facilita su remoción.

•Los detergentes aniónicos se denominan jabones y se utilizan fundamentalmente para

limpieza de la piel y superficies de los ámbitos en que se desarrolla la atención clínica o
quirúrgica de pacientes.

•Los detergentes catiónicos son un grupo numeroso de fármacos de actividad variable,

cuyo uso más importante es en la limpieza de la piel antes de la aplicación de otros
antisépticos. Actúan alterando la permeabilidad de la membrana plásmaticas y son activos
contra bacterias vegetativas, hongos, pero no contra micobacterias, esporos ni virus. No
está establecido cual es el tiempo de exposición a los detergentes catiónicos cuando se los
aplica como antisépticos en mucosa. En piel se requieren 7 minutos al utilizarlo como
 antiséptico, y como desinfectante en intervenciones quirúrgicas, 3 horas. No son efectivos
como desinfectantes de equipos.

•Los detergentes anfóteros poseen actividad contra bacterias, hongos y virus.

No se inactivan frente a la suciedad, grasas ni proteínas. Se los utiliza para limpieza o

desinfección.

•Los detergentes enzimáticos son limpiadores a base de enzimas, proteasas, etc.; que
disuelven sangre, mucosidades, etc. Son bacteriostáticos y son 100% biodegradables.

3. MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTIMICROBIANOS

3.1. Antimicrobianos que inhiben la síntesis de la pared bacteriana

La pared celular protege la integridad anatomofisiológica de la bacteria y soporta su gran

presión osmótica interna (mayor en las bacterias grampositivas). La ausencia de esta
estructura condicionaría la destrucción del microorganismo, inducida por el elevado
gradiente de osmolaridad que suele existir entre el medio y el citoplasma bacteriano 7. Los
antibióticos que inhiben la síntesis de la pared necesitan para ejercer su acción que la
bacteria se halle en crecimiento activo, y para su acción bactericida requieren que el
medio en que se encuentre la bacteria sea isotónico o hipotónico, lo que favorece el
estallido celular cuando la pared celular se pierde o se desestructura. Suelen ser más
activos sobre las bacterias grampositivas por su mayor riqueza en peptidoglucano. En
general, son poco tóxicos por actuar selectivamente en una estructura que no está
presente en las células humanas.

La síntesis de la pared celular se desarrolla en 3 etapas, sobre cada una de las cuales
pueden actuar diferentes compuestos: la etapa citoplásmica, donde se sintetizan los
precursores del peptidoglucano; el transporte a través de la membrana citoplásmica, y la
organización final de la estructura del peptidoglucano, que se desarrolla en la parte más
externa de la pared.

Inhibidores de la fase citoplásmica

En el citoplasma bacteriano se sintetizan los precursores del peptidoglucano a partir de

diferentes elementos: uridindifosfato-N-acetil-glucosamina (UDP-NAG), ácido
fosfoenolpirúvico, uridintrifosfato (UTP) y NADH, a partir de los cuales se forma el ácido
uridindifosfato-N-acetilmurámico (UDP-NAM). Después se unen al azúcar una cadena de
aminoácidos (frecuentemente 5) en la que se alternan las formas L y D y en la que los dos
últimos conforman el dipéptido D-alanin-D-alanina.

En esta etapa de síntesis de precursores de peptidoglucano actúan la fosfomicina y la

cicloserina.
1. Fosfomicina. Actúa inhibiendo la piruviltransferasa, enzima causante de la adición del
fosfoenolpiruvato a la molécula de UDP-NAG para formar el precursor UDP-NAM. Esta
reacción se inhibe porque la fosfomicina, que es un análogo estructural del
fosfoenolpiruvato, se une covalentemente con la enzima. La fosfomicina atraviesa la
membrana externa mediante las porinas; debido a su pequeño tamaño pasa la barrera de
peptidoglicano sin dificultad y finalmente atraviesa la membrana citoplásmica a través de
sistemas de transporte activo, uno de los cuales es de expresión inducible, que se favorece
en presencia de glucosa-6-fosfato. Por eso, a los medios o discos para estudiar la
sensibilidad de las bacterias a la fosfomicina debe añadirse glucosa-6-fosfato8.

Es un antibiótico de amplio espectro que incluye bacilos gramnegativos y grampositivos y

Staphylococcus spp. (excepto S. saprophyticus y S. capitis).

2. Cicloserina. Actúa sobre la base de su analogía estructural con la D-alanina, inhibiendo

competitivamente la actividad de la L-alanina-racemasa (transforma L-ala en D-ala) y la D-
alanin-D-alanina-sintetasa (forma dímeros de D-ala). Por su elevada toxicidad sólo se usa
como fármaco antimicobacteriano de segunda línea.

Inhibidores de la fase de transporte de precursores

En esta fase, que se desarrolla en la membrana citoplásmica, un transportador lipídico

tomará a su cargo el precursor formado en el citoplasma y lo hará atravesar la membrana
citoplásmica. Se trata de un fosfolípido de 55 átomos de carbono, el undecaprenilfosfato.
También en la membrana citoplásmica, termina de formarse el precursor mediante la
adición de una molécula de N-acetilglucosamina, que se enlaza al átomo C1 del ácido
murámico, formándose así un polímero lineal de peptidoglucano constituido por unidades
de NAG y NAM-pentapétido. Una vez que este precursor disacárido-pentapéptido es
transferido a un lugar aceptor en la pared preexistente, el transportador queda
pirofosforilado y se separa, y debe presentar una defosforilación para convertirse en su
forma monofosfato activa, que puede transportar ya nuevos precursores a la capa de
peptidoglucano.

Bacitracina

Este antimicrobiano se une al transportador y bloquea su defosforilación, e impide que

pueda utilizarse de nuevo en el transporte de los polímeros lineales de disacárido-
pentapéptido a través de la membrana citoplásmica, hasta la pared en formación. Este
antibiótico es activo contra cocos grampositivos (excepto estreptococos del grupo B),
Neisseria spp. y de forma variable C. difficile.

Mureidomicinas

Son un nuevo grupo de antimicrobianos producidos por Streptomyces flavidivirens, que

por su analogía estructural con el precursor disacárido pentapéptido, se unen
competitivamente con el transportador lipídico, bloqueando el transporte de los
precursores a través de la membrana citoplásmica. No existen derivados de uso clínico.

Inhibidores de la organización estructural del peptidoglucano

En esta etapa, los precursores de peptidoglucano se ensamblan con la ayuda de enzimas

situados en su superficie conocidos como proteínas fijadoras de penicilina (penicillin
binding proteins [PBP]). En esta etapa tienen su acción los glucopéptidos y los β-
lactámicos.

Glucopéptidos

Los glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina) actúan en un paso previo al de los β-

lactámicos. Impiden la transferencia del disacárido pentapéptido, unido al transportador
lipídico de la membrana citoplásmica, al aceptor de la pared celular. Esto se debe a que
estos compuestos recubren el extremo D-alanin-D-alanina del disacárido-pentapéptido,
evitando así la acción de las glucosiltransferasas y transpeptidasas, y en consecuencia
evitando la elongación del peptidoglucano9.

El gran tamaño de estas moléculas impide su paso a través de la pared de las bacterias
gramnegativas, de forma que sólo resultan activas frente a grampositivos (incluyendo con
gran frecuencia cepas multirresistentes). Aunque son bactericidas frente a Staphylococcus
spp., sólo tienen actividad bacteriostática frente a Enterococcus spp.

β-lactámicos

Representan el grupo más numeroso y de mayor uso en clínica. Su nombre deriva de la

presencia de un anillo lactámico en su estructura, con un oxígeno en posición β con
respecto a un nitrógeno. En función de los radicales que se unen a este anillo se distinguen
varios subgrupos, de los que los más importantes son: penicilinas, cefalosporinas,
monobactamas y carbapenemas10.

Los β-lactámicos son compuestos bactericidas que inhiben las fases finales de la síntesis
del peptidoglucano, en la que intervienen activamente las ya citadas encimas PBP. Las PBP
tienen actividad transpeptidasa, transglucosilasa y carboxipetidasa, por lo que pueden
entrelazar los componentes del peptidoglucano11. Los β-lactámicos bloquean estas
enzimas porque el anillo β-lactámico tiene una estructura espacial similar a la del residuo
acil-D-alanin-D-alanina de las cadenas del peptidoglicano, que es el sustrato natural de las
PBP.

Las bacterias poseen varias PBP, cuyas funciones difieren unas de otras. Por esta razón, las
consecuencias de su bloqueo también son distintas. Las PBP-1a y PBP-1b actúan como
transpeptidasas causantes de la elongación, y su bloqueo provoca la formación de
esferoplastos que rápidamente se lisan. La PBP-2 determina la forma bacteriana, y su
inhibición da lugar a formas ovoideas que se lisan fácilmente. La PBP-3 interviene en la
división bacteriana, y su bloqueo provoca la aparición de formas filamentosas sin septos.
Las PBP-4, PBP-5 y PBP-6 tienen actividad carboxipeptidasa, e intervienen en la liberación
del quinto aminoácido del pentapéptido, necesaria para la polimerización del
peptidoglucano.

Pese a tener el mismo mecanismo de acción, hay diferencias en la actividad de los

diferentes β-lactámicos, y ello se debe principalmente a 3 factores: rapidez en la difusión
de los antibióticos al espacio periplásmico, resistencia a las β-lactamasas, capacidad para
escapar a los sistemas de expulsión activa y afinidad variable por las distintas PBP. Así, un
β-lactámico que difunda rápidamente, tenga una gran estabilidad frente a las β-
lactamasas, no sea sustrato de las bombas de expulsión y tenga una alta afinidad por las
PBP más críticas, será un antibiótico de gran actividad como es el caso de las
cefalosporinas de cuarta generación y los carbapénemes.

La acción bactericida de los β-lactámicos no está relacionada directamente con la

inhibición de la síntesis de peptidoglucano impidiendo su crecimiento (efecto
bacteriostático), sino con la activación de un sistema de enzimas líticos (autolisinas) que, a
la inversa de las PBP, están implicadas en la degradación del peptidoglucano12. El
peptidoglucano está en continua renovación, resultante del equilibrio entre los procesos
de síntesis (PBP) e hidrólisis (autolisinas a bajo nivel de actividad); la rotura de este
equilibrio por la acción de los β-lactámicos (inhibición de las PBP y activación de las
autolisinas) provoca la muerte bacteriana.

Las bacterias que carecen de autolisinas son inhibidas pero no destruidas, por lo que se
dice que son tolerantes. En clínica, se define el fenómeno de tolerancia como la necesidad
de una concentración al menos 32 veces mayor a la CMI para que un antimicrobiano
destruya una cepa bacteriana13.

El espectro de los β-lactámicos abarca las bacterias grampositivos, gramnegativas y

espiroquetas. No son activos frente a micoplasmas por carecer de pared celular, ni frente a
bacterias intracelulares como Chlamydia spp. y Rickettsia spp.

Antimicrobianos que bloquean mecanismos de resistencia

Los más importantes son los inhibidores de β-lactamasas de serina, que incluyen ácido
clavulánico, sulbactam y tazobactam14. Carecen (habitualmente) de acción antibacteriana
intrínseca de verdadera importancia clínica, pero se unen irreversiblemente a algunas β-
lactamasas, protegiendo de su acción a los antibióticos β-lactámicos. El sulbactam,
además, es activo frente a A. baumannii.

Aunque se conocen sustancias que bloquean in vitro las bombas de expulsión activa o las
enzimas modificadoras de aminoglucósidos, ninguna de ellas ha podido introducirse en
terapéutica.

Antibióticos activos en la membrana citoplásmica

La membrana citoplásmica es vital para todas las células, ya que interviene activamente en
los procesos de difusión y transporte activo, y de esta forma controla la composición del
medio interno celular. Las sustancias que alteran esta estructura modifican la
permeabilidad, y provocan la salida de iones potasio, elementos esenciales para la vida
bacteriana, o la entrada de otros que a altas concentraciones alteran el metabolismo
bacteriano normal.

Los antimicrobianos que actúan en esta estructura se comportan como bactericidas,

incluso en bacterias en reposo, y pueden tener alta toxicidad sobre las células humanas, al
compartir algunos componentes de la membrana citoplásmica.

A este grupo pertenecen las polimixinas, los lipopétidos, los antibióticos poliénicos (activos
frente a hongos) y 2 grupos de escaso interés clínico (ionóforos y formadores de poros).

Polimixinas

Son antibióticos polipeptídicos, cíclicos y policatiónicos, con una cadena de ácido graso
unido al péptido y se comportan como detergentes catiónicos. Tiene una parte hidrofílica
(el péptido) con alta carga positiva que por atracción electrostática se une a la superficie
de la membrana, cuya carga neta es negativa. Por otro lado, el extremo lipofílico (la
cadena lateral de ácido graso) por interacciones hidrofóbicas se une a los fosfolípidos de la
membrana. Como resultado se desorganiza la estructura de la membrana y aumenta su
permeabilidad, con la pérdida de metabolitos esenciales15. La mayor presencia de
fosfolípidos en la membrana de las bacterias gramnegativas hace que éstas sean más
sensibles que las grampositivas a la acción de estos agentes.

Son activos exclusivamente frente a bacilos gramnegativos aerobios, incluidos P.

aeruginosa y A. baumannii multirresistentes. No son activos frente a microorganismos
anaerobios, Proteus spp., Providencia spp., Serratia spp., Neisseria spp. y B. cepacia.

Daptomicina

La daptomicina es un lipopéptido cíclico de reciente introducción en clínica que posee una

gran actividad frente a bacterias grampositivas. Actúa en la membrana citoplásmica de las
bacterias grampositivas, sin entrar en la célula, y se produce una rápida despolarización de
la membrana con alteración del potencial eléctrico y salida de iones potasio exterior.
Como consecuencia de ello, se produce un bloqueo de la síntesis proteica y de ácidos
nucleicos, que provoca la muerte bacteriana16. La daptomicina es una gran molécula cíclica
peptídica (parte hidrofílica), al que se une una cadena lateral de ácido graso (parte
lipofílica). Se sabe que su actividad antibacteriana depende de la presencia de iones de
calcio que es óptima a las concentraciones normales presentes en suero (50 mg/l).
Probablemente, el calcio favorece la unión de la parte lipofílica de la molécula de
daptomicina a la membrana citoplásmica, donde la estructura de la daptomicina
presentará cambios conformacionales que provocará su inserción en la membrana
 citoplásmica. La unión de varias moléculas en la membrana forma canales por los que
saldrán los iones potasio. El resultado es una potente actividad bactericida, con efecto
postantibiótico.

Su espectro antimicrobiano se reduce a las bacterias grampositivas, ya que no puede

atravesar la pared de los gramnegativos.

Ionóforos y formadores de poros

Los ionóforos son antibióticos polipeptídicos cíclicos como la valinomicina o las tirocidinas
A y B. Estos compuestos tiene una estructura circular peculiar, es hidrofóbica en el exterior
e hidrofílica o polar en el interior. Los ionóforos incorporan cationes monovalentes en su
interior, y les permite cruzar la bicapa lipídica. La penetración elevada de potasio altera el
potencial eléctrico y el gradiente químico existente en la membrana, alterando su función.

Los antibióticos formadores de poros incluyen las gramicidinas, que a diferencia de los
ionóforos, son cadenas lineales de aminoácidos (polipéptidos acíclicos) con un mecanismo
de acción distinto. Varias moléculas de gramicidina se acomodan una sobre otra,
enroscándose y formando un túnel que atraviesa la membrana, constituyendo un poro
que permite el paso selectivo de moléculas según su tamaño y características. La
gramicidina se encuentra en formulaciones tópicas para tratamiento de conjuntivitis
bacterianas, y resulta efectiva frente a bacterias grampositivas. Es un agente hemolítico
potente, y su alta toxicidad lo descarta para uso sistémico. Además se inactiva en suero y
líquidos orgánicos.

3.2. Antibióticos inhibidores de la síntesis proteica

La síntesis proteica es uno de los procesos más frecuentemente afectados por la acción de
los antimicrobianos, y su inhibición selectiva es posible gracias a las diferencias
estructurales entre los ribosomas bacterianos y eucariotas. Los ribosomas bacterianos
están formados por dos subunidades (30S y 50S), que contienen ARN ribosómico (ARNr
16S en la subunidad 30S, y ARNr 5S y ARNr 23S en la subunidad 50S) y diversas proteínas
llamadas S (small o pequeña, en la subunidad 30S) o L (large o grande, en la subunidad
50S). En esta estructura diferentes componentes pueden ser lugares de unión para los
antimicrobianos (p. ej., determinados nucleótidos para las oxazolidinonas, algunas
proteínas S para las tetraciclinas o proteínas L para el cloranfenicol).

La mayoría de los antibióticos de este grupo tienen actividad bacteriostática, aunque los
aminoglucósidos se comportan como bactericidas. La acción bactericida o bacteriostática
también va a depender de las concentraciones del antimicrobiano, y del microorganismo
afectado.

La síntesis proteica se desarrolla en diferentes fases17, en las cuales actúan diferentes

antimicrobianos, como se explica a continuación.
Inhibidores de la fase de activación

Los aminoácidos son transportados a la cadena peptídica en formación en el ribosoma, por

moléculas de ARN de transferencia (ARNt) que se unirán al ARNm codificante de la
proteína en formación. Para ello, cada aminoácido se une con su ARNt específico mediante
una enzima también específica de aminoácido (aminoacil ARNt sintetasa). En las bacterias,
el primer aminoácido de la cadena peptídica es la metionina, es decir, la síntesis proteica
se inicia con la formación del complejo formilmetionil-ARNt que reconocerá el codón de
iniciación AUG del ARNm (adenosina-uracilo-guanosina).

Mupirocina

Antibiótico bacteriostático obtenido de especies de Pseudomonas spp., que inhibe

competitivamente la enzima isoleucil-ARNt sintetasa, con lo cual no puede incorporarse el
aminoácido isoleucina al péptido en formación y la síntesis de proteínas se interrumpe18.

Su acción es especialmente potente frente a grampositivos, aunque debido a las altas

concentraciones que se alcanzan en piel y mucosa nasal tras su aplicación tópica, puede
tener también alguna actividad frente a microorganismos gramnegativos. Se usa
fundamentalmente en el tratamiento tópico de infecciones cutáneas o para erradicación
del estado de portador de S. aureus.

Inhibidores del inicio de la síntesis proteica

El ARNm dispone de un codón específico para la fijación del ARNt que porta el aminoácido
formilmetionina. Ambos se unen en la subunidad 30S, y posteriormente a la subunidad
50S, y constituye el complejo de iniciación de la síntesis de proteínas. En este complejo
hay 2 sitios activos, el locus A, en el que se fijan los aminoacil-ARNt, y el locus P, donde se
engarza el péptido en formación y donde se ubicará el formilmetionil-ARNt que inicia la
cadena peptídica. En esta fase de inicio de la síntesis actúan las oxazolidinonas y los
aminoglucósidos.

Oxazolidinonas

Representan una de las últimas familias de antimicrobianos incorporadas a la práctica

clínica. Son compuestos obtenidos por síntesis, y su representante en uso es el linezolid19.
Las oxazolidinonas inhiben la síntesis proteica e impiden la formación del complejo de
iniciación 70S, formado por formilmetionil-ARNt, ARNm, diversas proteínas y las
subunidades ribosómicos 30S y 50S. El linezolid se fija a la subunidad ribosómica 50S, en el
centro peptidiltransferasa dentro del ARN ribosómico 23S (dominio V), distorsiona así el
punto de unión del formilmetionil-ARNt y evita, por tanto, la formación del complejo de
iniciación. Esta familia de antibióticos tiene un mecanismo de acción singular, y al actuar
en una diana distinta no hay resistencia cruzada con otros antibióticos que también
inhiben la síntesis proteica.
El linezolid es bacteriostático frente a bacterias grampositivas (incluidas cepas
multirresistentes de S. aureus y Enterococcus spp.) y carece de actividad frente a la
práctica totalidad de las bacterias gramnegativas.

Aminoglucósidos

Son compuestos naturales obtenidos de actinomicetos del suelo o productos

semisintéticos derivados de ellos. Poseen un anillo aminociclitol al que se unen diferentes
azúcares.

Aunque la diana primaria de actuación de los aminoglucósidos está en los ribosomas y sus
procesos de síntesis proteica, su actividad sobre las bacterias no se entiende sin conocer
los fenómenos que se producen en la membrana. Los aminoglucósidos son moléculas muy
cargadas positivamente, lo que les permite concentrarse en torno a las bacterias por
atracción de las cargas negativas de la superficie bacteriana, aportadas por los grupos
fosfatos de los fosfolípidos de la membrana externa de las bacterias gramnegativas y de
los ácidos teióicos unidos al peptidoglucano de las grampositivas. En consecuencia,
desplazan los iones de magnesio y calcio que se enlazan a las moléculas de
lipopolisacáridos adyacentes; este proceso desestructura la membrana externa y permite
al paso de los aminoglucósidos. Una vez pasada fácilmente la barrera de peptidoglucano
(grampositivos y gramnegativos), vuelve a concentrarse en torno a la membrana
citoplásmica. La difusión a través de esta membrana ocurre en 2 fases: una inicial lenta y
otra posterior rápida; ambas dependientes de la energía generada por el transporte de
electrones que implica la participación de sistemas enzimáticos del metabolismo aerobio,
que crea un gradiente eléctrico a ambos lados de la membrana20. Este hecho explica la
ineficacia de estos compuestos frente a microorganismos anaerobios. La presencia de
iones de magnesio y calcio en el medio y las situaciones que disminuyen el potencial
transmembrana (pH ácido, ambiente anaerobio o hiperosmolaridad), reducen la difusión
del aminoglucósidos al interior de la bacteria y aumentan las CIM de forma importante.
Una vez que los aminoglucósidos han empezado a actuar en los ribosomas, comienzan a
producirse muchos errores en la lectura del ARNm, que darán como resultado proteínas
anómalas que se unirán a la membrana, deteriorando su integridad y acelerando la
difusión de más moléculas de aminoglucósido (fase rápida). En consecuencia, una gran
cantidad de aminoglucósidos alcanza los ribosomas, que llegan a bloquearse, y se detienen
irreversiblemente la síntesis de proteínas.

En el ribosoma, los aminoglucósidos tienen su acción principalmente en la subunidad 30S,

donde se unen a diferentes proteínas S y al ARN 16S. Bloquean la actividad normal del
complejo de iniciación, impiden el inicio de la síntesis y provocan también una lectura
errónea del ARNm.

Los aminoglucósidos tienen un efecto bactericida dependiente de su concentración y

poseen un importante efecto postantibiótico21, es decir que una breve exposición de la
bacteria a estos compuestos induce una supresión de su crecimiento, aun cuando el
antimicrobiano no alcance ya concentraciones que inhiban o maten al microorganismo.
Son activos frente a un amplio número de especies bacterianas, especialmente frente a
microorganismos gramnegativos aerobios.

Inhibidores de la fijación del aminoacil-ARNt al ribososma

Una vez iniciada la síntesis proteica, el proceso continúa con la incorporación de nuevos
aminoácidos al locus A, donde reconocerán los codones internos del ARNm a través de los
nucleótidos complementarios del ARNt que porta el aminoácido. Esta fase se ve bloqueada
por antibióticos bacteriostáticos como las tetraciclinas y sus derivadas, las glicilciclinas.

Tetraciclinas

Son moléculas naturales o semisintéticas con un núcleo hidronaftaceno, que contiene

cuatro anillos fundidos al que se pueden unir distintos radicales que darán lugar a las
diferentes tetraciclinas. Penetran en el citoplasma bacteriano por un proceso dependiente
de energía y se unen de forma reversible a la subunidad 30S del ribosoma (proteínas S7,
S14, S19), bloqueando el acceso de los complejos aminoacil-ARN-t, e impidiendo la
continuación de la síntesis proteica22. Estos compuestos pueden también unirse (aunque
menos selectivamente) a los ribosomas 80S de las células humanas y efectuar la misma
acción; sin embargo, carecen de los medios de transporte específicos de la membrana
bacteriana.

El compuesto más usado es la doxiciclina, y en España también están disponibles

minociclina, oxitetraciclina y tetraciclina.

Son el mejor ejemplo de lo que se denomina antibióticos de amplio espectro, con actividad
tanto para grampositivos como frente a gramnegativos, pero esta actividad depende de
los grados de resistencia observados en cada especie, que son muy variables. Son también
activas frente a micobacterias atípicas, rickettsias, micoplasmas, clamidias, espiroquetas,
Coxiella burnetii y algunos protozoos.

Glicilciclinas

Son compuestos sintéticos derivados de las tetraciclinas, de las cuales está comercializada
la tigeciclina, un derivado de la minociclina. Poseen el mismo mecanismo de acción
aunque se unen al ribosoma con una afinidad 5 veces superior que la minociclina23.
Además, las glicilciclinas se fijan a la membrana citoplásmica y alteran su permeabilidad.

La tigeciclina posee el amplio espectro propio de las tetraciclinas, pero es más potente e
incluso activa contra bacterias con modificaciones ribosómicas resistentes a las mismas,
incluyendo enterococos resistentes a glucopéptidos, S. aureus resistente a meticilina, S.
pneumoniae multirresistentes y diversas bacterias gramnegativas resistentes a otros
compuestos.
Inhibidores de la elongación

Una vez que el ARNt que porta un aminoácido se ha fijado al locus A, el centro
peptidiltransferasa, situado en la subunidad 50S, cataliza la unión entre el aminoácido
incorporado y el último aminoácido del péptido en formación (locus P), proceso
denominado transpeptidación, que puede estar bloqueado por el cloranfenicol y las
lincosamidas.

Una vez formado el enlace peptídico, el ARNt fijado al locus P se libera y se separa de su
aminoácido correspondiente, quedando libre el locus P. Seguidamente se produce la
translocación del peptidil-ARNt del locus A al locus P, desplazándose la subunidad 30S un
codón a lo largo del ARNm. De esta manera queda libre el locus A, y preparado para recibir
un nuevo ARNt con su correspondiente aminoácido. Este proceso, que conlleva gasto de
energía, requiere la participación clave del factor de elongación G, que puede estar
bloqueado por el ácido fusídico. El péptido en formación va pasando a través de un canal
peptídico en la subunidad 50S y emerge por la parte posterior del ribosoma, y este
proceso puede estar bloqueado por los antibióticos del grupo MLSB (macrólidos,
lincosamidas y estreptograminas del grupo B) y por los cetólidos. La mayoría de los
aminoglucósidos también ejercen su acción interfiriendo con la fase de elongación
peptídica.

Todos los antimicrobianos que inhiben la transpeptidación y la translocación actúan sobre

la subunidad ribosómica 50S.

Anfenicoles

El cloranfenicol y su derivado, el tiamfenicol, son antibióticos bacteriostáticos que

bloquean la síntesis proteica bacteriana uniéndose reversiblemente a la proteína L16
localizada en la subunidad 50S. Esta proteína es la que media la fijación del ARNt a la
enzima peptidiltransferasa, y por tanto, su bloqueo por el cloranfenicol evita la formación
de los enlaces peptídicos.

Tiene un amplio espectro de actividad contra microorganismos grampositivos,

gramnegativos y anaerobios. Su espectro incluye a neisserias, Haemophilus spp, clamidias,
rickettsias, micoplasmas y espiroquetas.

Lincosamidas

La principal lincosamida es clindamicina, un derivado semisintético de la lincomicina, que

es un aminoácido unido a un aminoazúcar. Generalmente bacteriostáticos, pueden ser
bactericidas dependiendo de su concentración y del microorganismo considerado.

Actúa inhibiendo la síntesis proteica tras unirse reversiblemente a la subunidad 50S del
ribosoma, en un lugar próximo al del cloranfenicol o los macrólidos, impidiendo la acción
de la peptidiltransferasa24.
Es activa frente a bacterias grampositivas, excepto enterococos y microorganismos
anaerobios, incluido el grupo de B. fragilis. También es activa frente a algunos protozoos
como Plasmodium spp. o Toxoplasma gondii. Al igual que los macrólidos y las
estreptograminas, no son activas frente a enterobacterias, Pseudomonas spp. u otros
gramnegativos aerobios, probablemente porque no pueden atravesar la pared bacteriana.

Macrólidos y cetólidos

Forman un grupo de antimicrobianos que se caracteriza por la presencia de un anillo

lactónico macrocíclico al que unen uno o varios azúcares. La eritromicina fue el primer
macrólido utilizado en clínica, a partir del cual se introdujeron modificaciones en su
estructura química que dieron lugar a derivados semisintéticos con mejores propiedades
farmacocinéticas aunque, salvo excepciones, no presentaban mejorías en su actividad
antimicrobiana. Dependiendo del número de elementos contenidos en el anillo, se
clasifican en: macrólidos de 14 átomos de carbono como eritromicina, claritromicina,
roxitromicina. etc.; macrólidos de 15 átomos de carbono como la azitromicina, en la que
se incorpora un átomo de nitrógenos entre los carbonos 9 y 10 que da lugar a una
estructura nueva conocida como azálido; macrólidos de 16 átomos de carbono como
espiramicina, josamicina, midecamicina, etc. Los cetólidos, como la telitromicina, son un
grupo nuevo de antibióticos derivados de la eritomicina, en los que el azúcar unido al
carbono 3 se sustituye con un grupo cetónico.

Se unen de forma reversible al dominio V del centro peptidiltransferasa, en el ARNr 23S de

la subunidad 50S del ribosoma, interfiriendo así el proceso de elongación de la síntesis
proteica. Además los cetólidos interacciona también con el dominio II del ARNr 23S por lo
que la afinidad de los cetólidos por el ribosoma es mucho mayor que el resto de los
macrólidos. Estos lugares de unión se sitúan en el orificio de entrada al túnel ribosómico
por donde sale la proteína en formación, de manera que al unirse los macrólidos o los
cetólidos, se bloquea este canal, impidiendo estéricamente el crecimiento del péptido25.
También se ha descrito en los cetólidos, una inhibición de la formación de los ribosomas
50S al evitar el ensamblaje de los ARNr 5S y 23S con las riboproteínas, con lo que se impide
el inicio de la síntesis26.

Son generalmente considerados como bacteriostáticos, aunque a altas concentraciones y

con un bajo inóculo pueden mostrar acción bactericida especialmente en Streptococcus
spp.

Son activos frente a bacterias grampositivas (incluyendo actinomicetos e incluso

micobacterias), Bordetella pertussis, Haemophilus ducreyi, Moraxella spp, Neisseria spp.,
Campylobacter spp., Helicobacter pylori (claritromicina), treponemas, borrelias, Legionella
spp., micoplasmas, clamidias y ricketsias. La azitromicina es algo menos activa que la
eritromicina frente a microorganismos grampositivos, pero es más activa frente a
gramnegativos. Apenas son activos frente a enterobacterias y P. aeruginosa, aunque
parecen ser útiles (sobre todo, azitromicina) para el tratamiento de infecciones
respiratorias crónicas por P. aeruginosa, tal vez por propiedades antiinflamatorias o
inmunomoduladores o por inhibición de la síntesis de alginato, componente de los
biofilms.

Estreptograminas

También llamadas sinerginas, forman un grupo de antimicrobianos con un estructura

compleja constituida por una macrolactona (estreptogramina grupo A) y un polipéptido
cíclico (estreptogramina grupo B)27. Ambos compuestos actúan sinérgicamente de forma
bactericida, bloqueando la acción de la peptidiltransferasa en diferentes puntos. Su
principal representante es la asociación quinupristina-dalfopristina en proporción 3:7, con
actividad fundamentalmente frente a bacterias grampositivas (excepto E. faecalis) y
también frente a algunas bacterias fastidiosas (Moraxella spp., Neisseria spp., Mycoplasma
spp., L. pneumophila) y algunos anaerobios (Prevotella y Porphyromonas spp.). Las
estreptograminas A (dalfopristina) se unen al ARNr 23S (subunidad 50S), y modifican la
estructura terciaria de ciertas proteínas ribosómicas, de manera que aumenta la afinidad
por las estreptograminas del grupo B (quinupristina). Este hecho explica su acción
bactericida cuando actúan juntos, ya que por separado son sólo bacteriostáticos.

Ácido fusídico

Es un antibiótico de estructura esteroide que se une al complejo causante de la

translocación formado por el factor de elongación G, GDP y el ribosoma. Al unirse al
complejo, lo estabiliza e impide la liberación del factor de elongación G para una nueva
translocación.

Puede comportarse como bacteriostático o bactericida según la concentración y el

microorganismo. Es de espectro reducido a los microorganismos grampositivos como S.
aureus, S. epidermidis, Clostridium spp. y Corynebacterium spp., aunque también puede
ser activo frente a meningococos, gonococos y algunos protozoos como Giardia lamblia y
Plasmodium falciparum.

Antibióticos que actúan en el metabolismo o la estructura de los ácidos nucleicos

El genoma bacteriano contiene información para la síntesis de proteínas que se transmite

a través del ARN mensajero producido a partir del molde de ADN (transcripción), y para la
síntesis de ARN ribosómico que formará parte de los ribosomas bacterianos. La
información del ADN debe duplicarse (replicación) cuando la bacteria se divide, para
transmitir esta información a la descendencia. La replicación y la transcripción del ADN se
realizan en varias fases con la participación de diferentes enzimas y sustratos, además del
ADN molde, que constituyen dianas para la acción de diversos antibióticos.

Dentro de este grupo incluimos las rifamicinas y las quinolonas que actúan en enzimas que
participan en los procesos de transcripción y replicación, y los nitroimidazoles y
nitrofuranos que actúan directamente sobre el ADN, dañándolo. Por lo general, los
antibióticos de este grupo no son particularmente selectivos en su acción y comportan
cierta toxicidad para las células eucarióticas. La mayoría de los antibióticos que actúan
sobre el ADN son bactericidas rápidos y normalmente independientes del inóculo y de la
fase de crecimiento bacteriano.

Rifamicinas

Inhiben la síntesis de ARN ribosómico y mensajero al bloquear la subunidad beta de la ARN

polimerasa ADN-dependiente bacteriana codificada por el gen rpoB28. Impide el inicio del
proceso de transcripción, pero carece de efecto antimicrobiano si la transcripción ya se ha
iniciado.

La rifampicina, derivado semisintético de la rifamicina B, es el antibiótico representativo

de este grupo y tiene actividad bactericida frente a microorganismos grampositivos,
Neisseria spp., Chlamydia spp. y Mycobacterium spp.

Quinolonas

El cromosoma bacteriano está constituido por una doble cadena de ADN que es 1.000
veces más largo que la propia bacteria, por lo que se encuentra muy plegado sobre sí
mismo en una forma superenrollada. Esta configuración no es accesible para que pueda
realizarse la replicación y transcripción del ADN bacteriano, por lo que debe desenrollarse.
Las topoisomerasas son las enzimas encargadas del superenrollamiento y
desenrollamiento del ADN, así como del corte, unión y separación de las hebras de ADN,
necesarias para los procesos de síntesis de ADN y de partición del cromosoma a las células
hijas cuando la bacteria se divide. Las quinolonas ejercen su acción bloqueando las
topoisomerasas II (ADN-girasa) y IV29. Ambas son enzimas tetraméricas compuestas por
dos subunidades A y 2 subunidades B, codificadas respectivamente por los genes gyrA y
gyrB en el caso de la ADN-girasa, y parC y parE en el caso de la topoisomerasa IV. Las
topoisomerasas se acoplan al ADN, provocan un pequeño corte en las hebras de ADN que
posteriormente es reparado, y quedan de nuevo libres. Las fluoroquinolonas, se unen al
ADN roto y a la topoisomerasa formando un complejo ternario quinolona-ADN-
topoisomerasa de forma irreversible, impidiendo que el proceso de transcripción o
replicación continúen.

Su acción en las topoisomerasas no explica por sí sola su potente acción bactericida, sino
que se debe a fenómenos secundarios mal conocidos30, entre los que la activación del
sistema de reparación de mutaciones SOS parece desempeñar un papel importante.

Las quinolonas constituyen en la actualidad, junto a los β-lactámicos, los antibióticos de

mayor uso. De forma semejante a lo que ocurre con las cefalosporinas, las quinolonas se
han clasificado en generaciones, atendiendo a su espectro de actividad y propiedades
farmacocinéticas. Las quinolonas de primera generación (ácido nalidíxico) tienen un
espectro limitado a bacilos gramnegativos y sólo se utilizan para infecciones de tracto
 urinario. La introducción de un átomo de flúor ha permitido la síntesis de nuevas
generaciones (fluoroquinolonas) con mejor actividad farmacocinética. Las de segunda
generación (norfloxacino) son mucho más activas frente a gramnegativos, tienen alguna
actividad frente a grampositivos, pero no frente a anaerobios. Las de tercera generación
(ciprofloxacino, levofloxacino) tienen mejor actividad frente a grampositivos y organismos
fastidiosos y por sus propiedades farmacocinéticas permiten su empleo sistémico.
Finalmente, las de cuarta generación (moxifloxacino, gemifloxacino) son muy activas
frente a grampositivos y tienen una buena actividad antianaerobia.

Nitroimidazoles

Amplio grupo de compuestos de los cuales metronidazol, tinidazol y ornidazol son los más
conocidos. Estos antibióticos penetran fácilmente en el citoplasma por difusión pasiva y
allí el grupo NO2 del anillo imidazólico, que se comporta como aceptor de electrones, se
reduce por nitroreductasas bacterianas del metabolismo anaerobio, liberándose radicales
nitritos que dañan el ADN por oxidación. Tienen actividad frente a Clostridium spp.,
microorganismos gramnegativos anaerobios y microorganismos microaerofílicos
(Helicobacter pylori, Campylobacter spp., Gardnerella vaginalis) y protozoos (tricomonas,
giardias, amebas, Balantidium coli).

Nitrofuranos

La nitrofurantoína es el antibiótico representativo de este grupo y se usa como antiséptico

urinario. Al igual que los nitroimidazoles, estos compuestos se reducen en el citoplasma
bacteriano para generar derivados tóxicos que dañan el ADN por un mecanismo no bien
conocido. También parecen interferir con la síntesis proteica bacteriana al unirse al
ribosoma 30S bloqueando el reconocimiento del codón-anticodón.

3.3. Bloqueo de la síntesis de factores metabólicos

Para obtener determinados elementos esenciales como los aminoácidos o las bases
púricas y pirimidínicas de los nucleótidos, se requiere la síntesis de folatos, que algunas
bacterias son incapaces de obtener del medio, a diferencia de las células eucariotas. La
síntesis de ácido tetrahidrofólico se obtiene a partir de una molécula de pteridina y de
ácido paraaminobenzoico (PABA), y mediante la enzima dihidropteroatosintetasa se forma
el ácido dihidropteroico. Posteriormente, por adición de ácido glutámico se forma el ácido
dihidrofólico (ácido fólico), que reducido por la dihidrofolato reductasa forma el ácido
tetrahidrofólico (ácido folínico).

Sulfamidas, diaminopirimidinas

Las sulfamidas son análogos del ácido paraaminobenzoico, y por tanto, compiten por la
enzima dihidropteroatosintetasa, impidiendo así la formación de ácido dihidropteroico,
precursor del ácido fólico. Estos antibióticos no afectan a las células humanas, que
 obtienen ácido fólico de la dieta. De este grupo se usa en clínica, sulfametoxazol (asociado
a trimetoprima), sulfisoxazol, suladiazina, sulfacetamida, etc.

Las diaminopirimidinas, como la trimetoprima y la pirimetamina, compiten por la enzima

dihidrofolatoreductasa que cataliza la conversión de ácido dihidrofólico en ácido
tetrahidrofólico. El trimetoprima tiene mucha menos afinidad por la
dihidrofolatoreductasa humana, que, sin embargo, puede llegar a afectarse con dosis altas
o en pacientes con alteraciones hemáticas preexistentes.

El cotrimoxazol31 es la combinación de trimetoprima y sulfametoxazol en proporción 1:5, y

por tanto, actúa en dos etapas de la síntesis de ácido folínico, pudiendo llegar a tener
efecto bactericida por la sinergia ente sus 2 componentes.

Otras combinaciones utilizadas son las formadas por pirimetamina y sulfadiazina para el
tratamiento de toxoplasmosis, o pirimetamina y sulfadoxina para el paludismo.

4. CLASIFICACION DE ANTIBIOTICOS DE ACUERDO AL ESPECTRO ANTIMICROBIANO

BETALACTAMICOS

Por espectro:

-Reducido: Tenemos a las penicilinas sensibles a la penicilinasa del estafilococo

Penicilina G
Penicilina sódica (EV)
Penicilina Benzatinica (IM)
Megacilina (Penivilina V) o fenoximetilpenicilina (oral)

Resistente a la penicilinasa del estafilococo:

Dicloxacilina (oral)
Oxacilina (EV)

-Amplio espectro:

Antipseudomona: Piperacilina Pseudomona

Carbenicilina

Aminopenicilina: Ampicilina (oral y ev) Enterobacterias gran -

Amoxicilina (oral) Listeria monocitogenes
Enterococo faecalis

Asociado a inhibidor blactamasa: Amoxicilina clavulanico Anaerobios

Ampicilina Sulbactan Stafa
 Piperacilina Tazobactam Enterobac gran-

CEFALOSPORINAS

1G Cefalexina Gram + y Ecoli

Cefalotina
Cefazolina

2G Cefuroxima Gram -
Cefaclor
Cefamicinas Cefoxitima Anaerobios
Cefotetan
3G Sin espectro pseudomona: Ceftriaxona
Cefotixima Gram+ y gran -
Cefolimir
Cefixima
Con espectro pseudomona: Ceftazidima Pseudomona Aeruginosa
Cefoperazona
4G Cefepime Gram + Gram – Anaerobios

5G Ceftobiprole MRSA
Ceftalorina

CARBAPENEMS

Inmipenen es major contra cocos gram +

Meropenem: Segundo en potencia antipseudomona y es bacteriostático a Listeria Monocitogenes.
Ertapenem: Indicado en bacterias BLEE (e coli), no sirve contra pseudomona.
Doripenem: mayor potencia antipseudomona

MONOBACTAMICOS

Aztreonam: Sin reacción cruzada de hipersensibilidad a betalactamicos. Solo contra gran – incluye
pseudomona aeruginosa.

GLUCOPEPTIDOS

Vancomicina MRSA (intrahospitalario)

Teicoplamina Alergicos a vancomicina )menos toxico)
Dalvavancina Tto ambulatorio
Ninguno cubre gran negativos

AMINOGLUCOSIDOS
Amikasina De elección en gran -
Gentamicina No llegan a próstata ni LCR
Estreptomicina

MACROLIDOS

Eritromicina gran+ gran -, germenes IC, protozoos, micobacterias,

Claritromicina alérgicos a penicilinas
Azitromicina

LINCOSAMINAS

Lincomicina Anaerobios
Clindamicina Gram+ gran –

TETRACICLINAS

Doxiciclina MRSA, germenes intracelulares, ricktesias, espiroquetas

Minociclina VRE enterococo resistente a vancomicina

QUINOLONAS

1G Acido Nalidixico Gram- e coli

2G Norfloxacino gran – (itu), gran+ y germenes intracelulares.

Ciprofloxacino

3G Levofloxacino Gram + (via respiratoria)

4G Moxifloxaciono Anaerobios

5. COMBINACIÓN DE ANTIBIÓTICOS. SINERGIA. ANTAGONISMOS

5.1. PRINCIPIOS TEÓRICOS EN LA TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA COMBINADA

El tratamiento con varios antimicrobianos simultáneamente es, en ocasiones, necesario

por varias razones que pueden clasificarse en 5 grupos:

1. Garantizar cobertura de amplio espectro en simulaciones clínicas donde se

desconoce el agente causal.
 2. Tratamiento de las infecciones polimicrobianas.
3. Prevención de la resistencia antimicrobiana.
4. Tratar de reducir la toxicidad de determinado fármaco.
5. Obtener sinergismo antibacteriano.

Cuando, a través de un segundo agente, puede prevenirse la inactivación de un

antimicrobiano por las enzimas bacterianas, también puede lograrse un efecto sinérgico;
tal es el caso del ácido clavulánico y el sulbactam, capaces de inhibir la producción de
betalactamasas. Estos compuestos, si bien poseen poca actividad antimicrobiana
intrínseca, son potentes inhibidores de una gama amplia de betalactamasas,
principalmente aquéllas mediadas por plásmides. El ácido clavulánico y el sulbactam han
demostrado, in vitro, su capacidad para producir sinergia cuando se combinan con
penicilina, ampicillina, amoxicilina, ticarcilina, azlocilina, mezlocilina, piperacilina y otros
betalactámicos.La combinación de antimicrobianos exige una adecuada evaluación clínica,
porque si bien esta terapéutica ofrece las ventajas ya mencionadas, también implica
riesgos que deben tenerse en cuenta o desventajas: mayor costo, aumentan las bacterias
resistentes a los antimicrobianos, crece la tasa de superinfecciones, se incrementan las
reacciones adversas debido a las interacciones y aparece antagonismo entre los
antimicrobianos.

5.2. Interacciones entre los antimicrobianos

Las interacciones sobre los gérmenes pueden producir: sinergismo, adición, competencia,
antagonismo y el llamado efecto posantibiótico

Sinergismo. Cuando la acción bacteriana y/o bacteriostática de 2 o más antibióticos es

mayor que la que se obtiene con cada una de las drogas utilizadas individualmente. Son
sinérgicas las combinaciones que actúan a diferentes niveles de la estructura bacteriana,
por ejemplo penicilinas y aminoglucósidos. Las primeras inhiben la síntesis de la pared
celular, mientras que los aminoglucósidos inhiben la síntesis proteica.
Cuando se combinan antimicrobianos, el sinergismo puede lograrse por varios
mecanismos:

a. Por bloqueo de una vía metabólica microbiana por 2 o más fármacos; tal es el caso
de la combinación trimetroprín-sulfametoxazol. El mecanismo exacto mediante el
cual hay sinergismo con esta combinación no ha sido establecido totalmente, pero
casi todos los datos orientan a la inhibición secuencial de una vía de ácido fólico,
probablemente cíclica, proceso esencial para la síntesis de DNA: el trimetroprín
inhibe la reductasa del dehidrofolato, y el sulfametoxazol, como todas las
sulfonamidas, compite con el ácido paraminobenzoico y previene la formación de
7-8 dehidropteroato. Se ha demostrado in vitro que esta combinación inhibe
bacilos gramnegativos como salmonela, shigela, klebsiela y algunas cepas de
pneumocystis carinni.
b. Por incremento de la captación de un fármaco a través de la pared celular se
aaumenta así el efecto bactericida global; algunos inhibidores de la síntesis de la
pared celular (penicilinas, cefalosporinas ) pueden aumentar la penetración de los
aminoglucósidos y de esta manera producen sinergismo.
c. Cuando a través de un segundo agente puede prevenirse la inactivación de un
antimicrobiano por las enzimas bacterianas, también puede lograrse un efecto
sinérgico; tal es el caso del ácido clavulánico y el sulbactam capaces de inhibir la
producción de betalactamasas. Estos compuestos, si bien poseen poca actividad
antimicrobiana intrínseca, son potentes inhibidores de una gama amplia de
betalactamasas, principalmente aquéllas mediadas por plásmides. El ácido
clavulánico y el sulbactam han demostrado, in vitro, su capacidad para producir
sinergia cuando se combinan con penicilina, ampicillina, amoxicilina, ticarcilina,
azlocilina, mezlocilina, piperacilina y otros betalactámicos.

Antagonismo. Este fenómeno se produce cuando el efecto de una droga contrarresta

el de la otra. El ejemplo de antagonismo más frecuente entre 2 antibióticos se refiere
a la combinación de un bactericida activo en la pared celular (penicilina) con un
bacterostático potente que inhiba la síntesis proteica (tetraciclina), porque para que
los medicamentos tipo penicilinas ejerzan su efecto mortal es necesario que las células
estén en crecimiento.
Ejemplos de interacciones entre los antimicrobianos:
6. RESISTENCIA MICROBIANA:

Las bacterias son capaces de desarrollar mecanismos de resistencia, los mecanismos de

resistencias adquiridas y transmisibles son los más importantes y consisten
fundamentalmente en la producción de enzimas bacterianas que inactivan los antibióticos
o en la aparición de modificaciones que impiden la llegada del fármaco al punto diana o en
la alteración del propio punto diana. Una cepa bacteriana puede desarrollar varios
mecanismos de resistencia frente a uno o muchos antibióticos y del mismo modo un
antibiótico puede ser inactivado por distintos mecanismos por diversas especies
bacterianas.
La resistencia bacteriana es un fenómeno creciente con implicaciones sociales y
económicas enormes dadas por el incremento de morbilidad y mortalidad, aumento de los
costos de los tratamientos y de las largas estancias hospitalarias generadas.
Varios son los factores que han contribuido a su aparición:
• La presión selectiva ejercida al prescribir formal o libremente medicamentos para uso
terapéutico en humanos o animales.
• La utilización generalizada de antimicrobianos en pacientes inmunocomprometidos y
en la unidad de cuidados intensivos.
• El uso de dosis o duración inadecuada de la terapia antimicrobiana.
• El desconocimiento de los perfiles de sensibilidad de los diferentes gérmenes teniendo
en cuenta la flora local de cada institución o comunidad.

6.1. Mecanismos de Resistencia:

Resistencia natural: Mecanismos permanentes determinados genéticamente, no

correlacionados con el incremento de dosis del antibiótico. Un ejemplo de esto es la
resistencia de la Pseudomonas aeruginosa a las bencilpenicilinas y al trimetoprin
sulfametoxazol; bacilos gram negativos aeróbicos a clindamicina.
Resistencia adquirida: Aparece por cambios puntuales en el DNA (mutación) o por la
adquisición de éste (plásmidos, trasposones, integrones). En el primero se dan casos tales
como la transformación de una Betalactamasa en una Betalactamasa de espectro
extendido o como en el caso de mutaciones de los genes que codifican las porinas con el
consecuente bloqueo del ingreso del antibiótico al interior del microorganismo.
Existen otras denominaciones de resistencia como son:
• Resistencia relativa o intermedia: ocurre un incremento gradual de la MIC
(concentración inhibitoria mínima) a través del tiempo. Para obtener un efecto
terapéutico es necesario alcanzar niveles séricos y tisulares adecuados. La
susceptibilidad o resistencia del germen es en este caso dependiente de concentración.
• Resistencia absoluta: sucede un incremento súbito en la MIC de un cultivo durante o
después de la terapia. Es inefectivo el incremento de la dosis clínica usual. Ejemplo de
ello es la Pseudomonas spp. resistente a gentamicina y el Streptococcus pneumoniae
altamente resistente a penicilina y uso de levofloxacina.
• Seudorresistencia: ocurre una resistencia in vitro pero una gran efectividad in vivo.

Se denomina tolerancia antibiótica al fenómeno en el cual la diferencia entre la MBC

(concentración bactericida mínima) y la MIC es muy grande lo que permite la persistencia
del microorganismo.
Elementos móviles de resistencia adquirida:

Es la modificación en el genoma lo que determina la aparición de dichos genes; estos

cambios se clasifican en microevolutivos y macroevolutivos. Los primeros son el resultado
de mutaciones únicas que comprometen nucleótidos pareados, mientras las
macroevolutivas afectan segmentos de ADN.
Los plásmidos y transposones son elementos genéticos móviles donde se transportan los
genes de resistencia.
Los plásmidos son fragmentos de DNA bacteriano con longitud variable, algunos con
capacidad para replicarse independiente de la maquinaria genética que dispone la célula,
lo que les da el apelativo de conjugativos y no conjugativos según esta capacidad.
Los transposones son secuencias de DNA (doble cadena) Identificados como inserciones
espontáneas en los operones bacterianos, ya que anulan la transcripción o la traducción
de los genes en los cuales se insertaban.
Algunos plásmidos y trasposones poseen elementos génicos denominados integrones que
les permite capturar varios genes exógenos determinando la aparición de una resistencia a
varios antibióticos (resistencia múltiple).
Conjugación: Es el proceso de transferencia de información genética desde una célula
donadora conteniendo un plásmido conjugativo a otra receptora que carece de él,
mediante plásmidos se da el contacto directo entre ambas bacterias. A través de los Pilis,
los cuales permiten el apareamiento específico entre ambas bacterias dando lugar a la
formación de un puente de conjugación a través del cual pasa el ADN de una bacteria a
otra.
Transformación: Es el proceso por el que ADN libre se incorpora en una bacteria
receptora. Las bacterias que son capaces de ser transformadas se dicen que son
competentes, la transformación sólo ocurre en bacterias Gram + y Gram -.
Transducción: Es el proceso de transferencia genética desde una célula donadora a otra
receptora mediante partículas de bacteriófagos que contienen ADN genómico de la
primera, en este proceso podemos evidenciar dos etapas:
•Formación de la partícula fágica transductora.
•La inyección de ADN a la célula receptora donde este ADN podrá recombinarse y expresar
su información.
Desde el punto de vista molecular y bioquímico existen básicamente tres mecanismos por
medio de los cuales una bacteria puede hacerse resistente al efecto del antibiótico:

Destrucción e inactivación del antibiótico: Se realiza mediante la producción de enzimas

que hidrolizan el antibiótico. Son ejemplos la producción de B-lactamasa, B-lactamasa de
amplio espectro, eritromicina estereasa y enzimas modificadoras de aminoglucósidos,
cloramfenicol, lincosamidas y estreptograminas.
Sabemos que los antibióticos, B-lactámicos como penicilina, oxacilina, cefalosporinas,
actúan inhibiendo la enzima D-alanil D-alanin carboxipeptidasa (PBPS) encargada de la
síntesis de la pared. La B-lactamasa hidroliza el enlace amida del anillo penicilánico o
cefalosporínico resultando un derivado ácido inactivo. Es un sistema enzimático amplio,
común y eficiente de resistencia frecuentemente producida por bacterias Gram negativa.
Algunas codificadas por plásmidos:
• Enzimas de amplio espectro que hidrolizan las bencilpenicilinas y cefaloridina.
• Oxacilinasas que degradan oxacilinas producida por Staphylococus aureus,
enterobacterias (TEM-1, SMV-1) éstas últimas de alta importancia pues codifican la B-
lactamasa de amplio espectro capaz de hidrolizar cefalosporinas de tercera generación
y monobactámicos.
• Carbecilinasas que hidrolizan penicilina.
• Betalactamasas de espectro extendido.
• Enzimas que hidrolizan cefamicinas y oximinobetalactámicos y son resistentes a la
inhibición del clavulanato.
• Carbapenemasas.
Otra vía para inactivación del antibiótico es la “modificación enzimática” del mismo.
Este es el caso de las enzimas modificadoras de aminoglucósidos codificadas en plásmidos.
Cuando un aminoglucósido es inactivado ya no puede unirse a la subunidad 30s ribosomal
y por lo tanto no pueden interferir en la síntesis de proteínas.
El mecanismo de resistencia a eritromicina es común a lincosamidas y estreptograminas
La producción de eritromicina esterasas, cataliza la hidrólisis del anillo de lactona del
antibiótico. Se han descrito Estearasa I y II confinadas a Gram negativos.
La modificación del cloramfenicol la realiza una enzima intracelular, cloranfenicol acetil
transferasa (CAT), existente tanto en Gram positivos como en Gram negativos. Esta enzima
acetila los dos grupos hidroxilo y previene la unión del cloranfenicol al ribosoma 50S.

Alteración del sitio blanco del antibiótico: Incluye tres componentes básicos:
• La estructura de la membrana externa de la bacteria.
• Las porinas. Canales inespecíficos que excluyen el antibiótico por tamaño molecular.
• Características fisicoquímicas del antimicrobiano. En el caso de los medicamentos
hidrofílicos (imipenem) requieren presencia de porinas para su transporte al interior.
Existen fundamentalmente dos mecanismos de resistencia:
1. Entrada disminuida:
Permeabilidad de la membrana externa: En los microorganismos Gram - que poseen una
membrana lipídica externa que constituye una barrera intrínseca para la penetración de
antibiótico.
Permeabilidad de la membrana interna: Modificación energética que compromete el
transportador aniónico que lleva el antibiótico hacia el interior de la célula. La presencia
de capa lipídica en la membrana actúa como un mecanismo de resistencia para
medicamentos hidrofóbicos.
 Porinas: Son canales de difusión presentes en la membrana externa de la bacteria.
Éste es el mecanismo empleado por Salmonella typhimurium (OmpC) contra
cefalosporinas de primera generación, Serratia marcescens, E. coli y Pseudomonas
aeruginosa contra aminoglucósidos y carbapenem.
2. Eflujo activo:
Debido a la presencia de proteínas de membrana especializadas. Se altera la producción
de energía y se disminuye no solamente la entrada del antibiótico sino que a su vez las
bacterias reducen la concentración del antibiótico y se promueve la extracción activa del
mismo. Confiere resistencia a tetraciclinas, fluoroquinolonas, cloramfenicol y B-lactámicos,
antisépticos y desinfectantes de tipo amonio cuaternario.

Barreras de permeabilidad: En este mecanismo de resistencia bacteriana se modifican

algunos sitios específicos de la anatomía celular, como pared celular, subunidad 50s, 30S
ribosomales, etc. De esta manera la modificación de enzimas catalizadoras en la
producción de proteoglicanos celulares, conferirán resistencia a los b-lactámicos dado que
es esta enzima su sitio de acción.
La resistencia a las quinolonas de gérmenes como Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter,
E. coli y Staphylococcus aureus obedece a la modificación por mutación de los genes GyrA
y Gyr B que codifican para las topoisomerasas II y IV.
Un mecanismo similar se presenta para sulfonamidas y trimetoprin donde se presentan
modificaciones de la sintetasa de hidropteorato y dihidrofolato reductasa.
La rifampicina actúa sobre la subunidad 13 de la RNA polimerasa, inhibiendo la extensión
del RNA durante su síntesis. Esta resistencia es común en enterobacterias y puede
desarrollarse en Staphylococcus, N. meningitidis y H. influenzae.
Respecto a las demás estructuras ribosomales encontramos modificaciones a nivel de
múltiples subunidades como 30s, 50s. Sitios de acción de aminoglucósidos, lincosamidas,
macrólidos y tetraciclinas. Por ejemplo: la metilación ARN ribosomal de la subunidad 50S
es el mecanismo de resistencia de S. aureus, Bacteroides fragilis y Clostridium perfringens
a tetraciclinas, cloramfenicol y macrólidos.
El mecanismo de resistencia (ribosomal) a gentamicina, tobramicina y amikacina es poco
frecuente y consiste en la mutación del péptido S12 de la subunidad 30S.
Cabe destacar en este punto los mecanismos de meticilino resistencia por producción de
una proteína ligadora de penicilina (PBP), la resistencia a penicilina por S. pneumoniae, la
resistencia a glicopéptidos por S. aureus.

6.2. Casos específicos de resistencia bacteriana:

Enterococos resistente a vancomicina: Existen varios tipos de resistencia a vancomicina los

cuales son mediados por transposones facilitando la transmisión del mecanismo a otros
bacilos Gram negativos e incluso Gram positivos con consecuencias severas al dejar sin
uno de los más valiosos antibióticos a la institución afectada.
Existen 3 fenotipos de resistencia a vancomicina por Enterococcus:
• Fenotipo VanA: alto nivel de resistencia a vancomicina y resistencia a teicoplanina.
• Fenotipo VanB: bajo a alto nivel de resistencia a vancomicina sin resistencia a
teicoplanina.
• Fenotipo VanC: resistencia intrínseca de bajo nivel.
Los objetivos a lograr en este caso son el control en el uso, evitar la infección por
Enterococcus con medidas de higiene adecuadas y el manejar las infecciones de
 Enterococcus con combinaciones de antibióticos que no tienen una adecuada evidencia
como son B-lactámicos a altas dosis con amino-glucósido o B-lactámicos con inhibidor de
B-lactamasa.

Staphylococcus meticilino resistente: En este caso se trata de una resistencia de tipo

cromosómica con producción de una proteína de unión a penicilina anómala. Este tipo de
microorganismo al parecer ha respondido bien a terapias basadas en clindamicina e
incluso TMP-SMZ en comunidades con alta prevalencia de SAMR para manejo de
infecciones menores a nivel de tejidos blandos. Otro fármaco de interés en infecciones
más severas es la vancomicina, no debiendo usarse en infecciones por gérmenes
meticilino susceptibles.

7. ELECCIÓN DE ANTIMICROBIANO ADECUADO

La selección óptima de los agentes antimicrobianos requiere juicio clínico y un

conocimiento detallado de los factores farmacológicos o microbiológicos. Los antibióticos
tienen tres usos generales: la terapia empírica, tratamiento definitivo, y la terapia
profiláctica. Cuando se utiliza como terapia empírica, el antibiótico debe cubrir todos los
patógenos probables, debido a que el organismo infectante no ha sido identificado. O la
terapia de combinación o, preferiblemente, el tratamiento con un único agente de amplio
espectro puede emplearse.

Una vez identificado el microorganismo infectante, el curso se completa con un antibiótico

de espectro reducido y de baja toxicidad. Las fallas para identificar el microorganismo
infectante y para reducir el espectro del antibiótico son malos usos comunes de los
antibióticos.

La primera consideración en la selección de un antibiótico es si este incluso es indicado. La

acción refleja asociar fiebre con infecciones tratables y prescribir la terapia antimicrobiana
sin más evaluación es irracional y potencialmente peligroso. El diagnóstico puede ser
enmascarado si la terapia es iniciada antes de obtener cultivos apropiados. Los antibióticos
son potencialmente tóxicos, y pueden promover selección de microorganismos
resistentes. Por supuesto, la identificación definitiva de una infección bacteriana antes de
que se inicie el tratamiento a menudo no es posible. En la ausencia de una indicación clara,
los antibióticos a menudo pueden ser utilizados si la enfermedad es grave y parece
probable que la terapia de mantenimiento sea un fracaso para manejar una infección
grave o potencialmente mortal.

La iniciación de la terapia antibiótica empírica óptima requiere el conocimiento de los

organismos infecciosos más probables y sus susceptibilidades antibióticas. La selección de
un régimen antibiótico debe basarse en la presentación clínica, lo que puede sugerir un
microorganismo específico, y el conocimiento de los microorganismos con más
probabilidades de causar una infección específica en un huésped dado. Además, pruebas
de laboratorio simples y rápidas pueden proporcionar importantes pistas sobre el posible
microorganismo infeccioso (por ejemplo, tinción Gram de la secreción infectada o fluidos
 corporales), lo que permite una selección más racional de la terapia antibiótica inicial. En
muchas situaciones, no es posible llegar a un diagnóstico bacteriológico específico, y la
selección de un único antibiótico de espectro reducido puede ser inapropiada,
especialmente si la infección es grave. La cobertura de antibiótico de amplio espectro se
indica a continuación, en espera de aislamiento e identificación del microorganismo. Cada
vez que el médico se enfrenta a iniciar la terapia en un diagnóstico bacteriológico
presuntivo, cultivos del presunto sitio de infección y de sangre debe deben tomarse antes
de la iniciación de la terapia farmacológica. Para la terapia definitiva, el régimen debe ser
cambiado a un antibiótico más específico y de espectro reducido una vez que el
microorganismo ha sido identificado y se conoce su susceptibilidad.

7.1. Naturaleza de la infección

La determinación de que un microorganismo patógeno es susceptible a un antibiótico in

vitro no garantiza que el tratamiento con ese medicamento se traducirá en un resultado
clínico exitoso. El antimicrobiano debe llegar al sitio de la infección en la concentración
adecuada, por lo general supone que es un múltiplo de la MIC, y debe demostrar la
actividad en el medio infección. Para algunas infecciones y antimicrobianos, estos
requisitos no pueden ser fácilmente satisfechos. Un número de antimicrobianos no
penetran suficientemente bien en el líquido cefalorraquídeo para permitir su uso para el
tratamiento de la meningitis bacteriana en los adultos. Cefalosporinas de primera
generación o aminoglucósidos por vía intravenosa no entran en el espacio subaracnoideo
lo suficientemente bien como para permitir su uso como agentes principales para el
tratamiento de esta enfermedad. Los aminoglucósidos se han administrado por instilación
intratecal o intraventricular cuando sea necesario para el tratamiento de la meningitis
gram-negativas, pero la disponibilidad de más reciente β-lactamas con amplia actividad,
alta potencia, y la penetración razonable representa un avance importante.

En otras situaciones, los agentes antimicrobianos pueden penetrar en el sitio de la

infección, sólo para ser inactivado por factores locales. Por ejemplo, la daptomicina se
inactiva por la interacción con el agente tensoactivo pulmonar, por lo que este antibiótico
no está indicado para el tratamiento de la bronconeumonía, a pesar de que es muy activo
frente a cepas de S. pneumoniae in vitro. Los antibióticos también pueden ser inactivados
por los escombros o macromoléculas presentes dentro de abscesos o exhibir la potencia
reducida por el bajo pH y la reducción de las tensiones de oxígeno que prevalece en estos
sitios celulares. Los aminoglucósidos, clindamicina y la eritromicina, por ejemplo, son todo
menos activa a pH ácido que a pH neutro o alcalino, mientras que el transporte
aminoglucósido en células bacterianas requiere condiciones aeróbicas. Por último, las altas
densidades de microorganismos dentro de abscesos pueden elaborar suficientemente
altas concentraciones de β-lactamasas para inactivar algunos antibióticos β-lactámicos
relativamente lábiles. Todos estos factores proporcionan un fundamento para el drenaje
de abscesos de gran tamaño como un complemento de la terapia antimicrobiana.
 Las infecciones bacterianas asociadas a cuerpos extraños tales como articulaciones
artificiales, marcapasos o válvulas cardíacas protésicas pueden ser particularmente
difíciles de erradicar sin eliminar el material extraño. Las razones para esta observación no
se entienden completamente, pero se refieren, al menos en parte, a la presencia de una
biopelícula, que se compone de bacterias incrustadas dentro de las matrices extracelulares
y es adherente al material extraño. Una vez se creyó que la matriz extracelular impedía a
los antibióticos llegar a las bacterias incrustadas y que este mecanismo explica la dificultad
en la erradicación de las bacterias asociadas a la biopelícula. Un trabajo más reciente ha
demostrado que la penetración de los antibióticos es sólo mínimamente retardado por el
material extracelular. En cambio, las bacterias recuperadas de las biopelículas son
metabólicamente diferentes y menos susceptibles a los agentes antimicrobianos que las
células planctónicas (es decir, aquellos suspendido libremente en un medio líquido) del
mismo organismo. La rifampina se añade a menudo a regímenes antimicrobianos para el
tratamiento de infecciones que implican material protésico. Este antibiótico, que es un
inhibidor de la ARN polimerasa, penetra rápidamente en biopelículas y demuestra
actividad relativamente similar tanto contra las células planctónicas de un organismo
susceptibles y a las asociadas biopelícula. Sin embargo, debido a que la resistencia a la
rifampicina emerge rápidamente, es que no se utiliza como agente único en estas
circunstancias, sino más bien debe ser combinado con un segundo fármaco activo para
reducir al mínimo el riesgo de que la resistencia a la rifampicina surja. A pesar de tales
enfoques, muchas infecciones que implican dispositivos implantados demuestran
refractaria a la terapia antimicrobiana sola y requieren la eliminación de la materia extraña
para la erradicación.

7.2. Pruebas de Sensibilidad Microbiana a los Antimicrobianos

Las cepas bacterianas, incluso de la misma especie, pueden variar ampliamente en la

sensibilidad a los antibióticos. La información acerca de la sensibilidad a los antibióticos
del microorganismo infectante es importante para la selección medicamento apropiado.
Se utilizan varios métodos para evaluar la susceptibilidad, incluyendo la prueba de difusión
en disco, la dilución, y la dilución en caldo automatizado. Los resultados se informan ya
sea en una escala semi-cuantitativa (es decir, resistente, intermedia, o susceptibles) o en
términos de la concentración inhibitoria mínima (MIC).

7.3. Factores Farmacocinéticos

La actividad in vitro es sólo una guía para ver si es un antibiótico eficaces, y la terapia de
éxito también depende de la consecución de una concentración suficiente del
medicamento para inhibir o matar a las bacterias en el sitio de la infección sin dañar el
anfitrión.

La localización de la infección puede dictar la elección del fármaco y la vía de

administración. La concentración mínima lograda del fármaco en el sitio infectado debe
ser aproximadamente igual a la MIC para el organismo infectante, aunque por lo general
 es aconsejable para lograr múltiplos de la MIC si es posible. Incluso concentraciones
subinhibitorias de antibióticos pueden ser eficaces, tal vez mediante la mejora de la
fagocitosis. No obstante, el objetivo de la terapia con antibióticos debe ser siempre para
producir concentraciones antibacterianas del fármaco en el sitio de la infección durante el
intervalo de dosificación.

El acceso del antibiótico a los sitios de la infección depende de múltiples factores. Si la

infección se encuentra en el sistema nervioso central (SNC), el fármaco debe pasar la
barrera hemato-encefalica. Los antibióticos que son polares en un pH fisiológico
generalmente penetran mal, y algunos, como la penicilina G, son transportados
activamente fuera del Liquido Cefalorraquídeo (LCR) por un mecanismo de transporte de
aniones en el plexo coroideo. Las concentraciones de penicilinas en el LCR por lo general
son sólo 0,5-5% de los determinados simultáneamente en el plasma. Si la integridad de la
barrera hemato-encefalica se ve disminuida por la infección bacteriana activa, la
penetración de los antibióticos se aumenta considerablemente, lo que permite el uso de
penicilinas en la meningitis infecciosa. A medida que la reacción inflamatoria desaparece,
la penetración vuelve a la normalidad, la dosis del fármaco por lo tanto, no debe ser
menor tanto que el paciente mejora. De manera similar, los antibióticos que son de
elevada unión a proteínas pueden penetrar menos en el sitio de la infección que los que
son en gran medida no unidos.

La dosis y la frecuencia de dosificación de los antibióticos tradicionalmente han sido

seleccionadas para lograr actividad antibacteriana en el sitio de la infección durante la
mayor parte del intervalo de dosificación. Esto puede no ser siempre necesario, y
resultados superiores pueden obtenerse incluso con altas concentraciones pico seguido
por períodos de actividad subinhibitorias. Por ejemplo, los aminoglucósidos son al menos
tan eficaces y menos tóxicos cuando se administra en una sola dosis diaria grande que
cuando se administra más frecuentemente en dosis divididas.

El conocimiento individual de la función renal y hepática de un paciente es también

esencial, ya que la dosis de ciertos antibióticos debe ajustarse para evitar la toxicidad
cuando su eliminación se deteriora.

7.4. Los factores del huésped

Un factor determinante de la eficacia de antibióticos es el estado de los mecanismos de

defensa humoral y celular. En el huésped inmunocompetente, simplemente detener la
multiplicación del microorganismo con un agente bacteriostático con frecuencia es
suficiente para curar la infección. Si se deterioran las defensas del huésped, la actividad
bacteriostática puede ser inadecuada y se requiere un agente bactericida para la curación.
Ejemplos en los que esto se aplica incluyen endocarditis bacteriana, la meningitis
bacteriana, e infecciones bacterianas diseminadas en pacientes neutropénicos. Los
pacientes con infección por VIH-1 y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida han
deteriorado la respuesta inmune celular. La terapia para la infección oportunista por lo
tanto, a menudo es supresora pero no curativa; las infecciones diseminadas con
Salmonella o micobacterias atípicas suelen requerir terapia antibiótica prolongada para
evitar recaída.

Después de considerar la naturaleza de la infección y los antimicrobianos que son activos

in vitro para un aislado bacteriano (o propensos a ser activos contra los patógenos
probables cuando un aislamiento aún no está disponible), la mejor elección de un régimen
antimicrobiano debe tener en cuenta una número de factores específicos del paciente
adicionales, algunos ejemplos de los cuales se ilustran en los siguientes párrafos:

Alergias

Es imprescindible obtener una historia de reacciones alérgicas previas a los agentes

antimicrobianos. Algunas de las reacciones son por naturaleza tan grave y potencialmente
mortales que se debe evitar el uso del mismo agente o drogas dentro de la misma clase
para la cual es probable que se produzca la reactividad cruzada. Ejemplos de tales
reacciones incluyen una reacción inmediata de hipersensibilidad a la penicilina (por
ejemplo, urticaria, hinchazón de los labios, edema laríngeo, colapso circulatorio) o una
erupción ampollar mucocutánea de una sulfonamida (por ejemplo, síndrome de Stevens-
Johnson).

En los casos en que la reacción alérgica ha sido suave, tal como una erupción auto-limitada
débil en un paciente que recibe la penicilina, el médico puede optar por utilizar un
antimicrobiano asociado, tal como una cefalosporina, cuando la probabilidad de
sensibilidad cruzada y el riesgo para un resultado adverso grave se evaluó y es baja. En
estos casos, la vigilancia cuidadosa del paciente para detectar reacciones adversas es
esencial. Rara vez, para los pacientes con alergia significativa a un agente antimicrobiano
que puede salvar sus vidas, no existe ninguna otra alternativa, la desensibilización del
paciente al antimicrobiano se intenta de modo que el agente pueda ser utilizado. Por
ejemplo, los protocolos de desensibilización están disponibles para la penicilina y
trimetoprim-sulfametoxazol. Debido a los riesgos involucrados, puede ser necesario
realizar ajustes en la unidad de cuidados intensivos, donde existen el máximo de recursos
disponibles para la reanimación en caso sea necesario.

Embarazo

Un número de agentes antimicrobianos tienen el potencial de causar daño fetal si se

administra a una mujer embarazada. Por ejemplo, las tetraciclinas pueden causar
decoloración de los dientes e hipoplasia del esmalte dental y de este modo se evitan en las
mujeres embarazadas y los niños pequeños. La Estreptomicina administrada durante el
embarazo puede atravesar la placenta y se ha reportado evidencia de toxicidad nerviosa al
octavo par craneal. La evidencia de daño fetal se ha observado con el agente
antirretroviral Efavirenz, un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa. En este
caso, se informó de efectos teratogénicos en los primates y los defectos del tubo neural se
observa en algunos niños expuestos en el útero. Algunos otros antimicrobianos son
etiquetados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en la categoría D
(evidencia de riesgo en humanos), o están absolutamente contraindicados debido a daños
en el feto. Muchos más antibióticos, sin embargo, se asignan a la categoría C, donde el
potencial de riesgo para el feto existe basado en estudios con animales. En el diseño de
regímenes antimicrobianos, la posibilidad de embarazo debe ser considerado en cualquier
mujer en edad fértil por lo que los riesgos de agentes candidatos pueden ser revisados de
forma individual y seleccionar la terapia más segura posible.

También hay que señalar que muchos de los antibióticos utilizados para el tratamiento de
las mujeres que dan de lactar se pueden encontrar en la leche materna. Por lo tanto,
puede ser necesario suspender la lactancia durante el tratamiento antimicrobiano si se
debe evitar la exposición del bebé a la droga.

Las mujeres embarazadas pueden ser particularmente susceptibles a ciertas toxicidades

asociadas a los antimicrobianos. Las muertes debidas a insuficiencia hepática se han
descrito en mujeres embarazadas que reciben grandes dosis de tetraciclina.
Potencialmente, la Esteatosis hepática que amenaza la vida se ha observado en pacientes
tratadas con una combinación de los agentes antirretrovirales Didanosina más Estavudina;
las mujeres embarazadas pueden ser especialmente vulnerables a este efecto tóxico.

Edad

Por razones discutidas anteriormente, los antibióticos de tetraciclina se evitan en los niños
durante el desarrollo de los dientes para prevenir la decoloración y la hipoplasia del
esmalte de los dientes permanentes. Debido a que los antimicrobianos Fluoroquinolonas
han demostrado producir la erosión del cartílago y artropatía en animales jóvenes,
representan otro ejemplo de antimicrobianos que se han evitado en los niños cuando los
agentes alternativos están disponibles. Recientemente, sin embargo, la Ciprofloxacina ha
recibido indicaciones pediátricas limitadas (por infección complicada / pielonefritis y para
el tratamiento después de la inhalación de ántrax). Quejas musculoesqueléticas parecen
ser más frecuentes en los niños tratados con ciprofloxacina que con otros antimicrobianos
comparables.

Los regímenes de dosis pediátricas se diferencian de los que corresponden a los adultos.
Algunos agentes, como linezolid, se eliminan más rápidamente en los niños pequeños
(excepto los recién nacidos prematuros) que en los niños mayores y adultos, por lo que se
requieren dosis más altas. En los extremos de la edad, la dosis de antibióticos puede
requerir modificación. En los bebés y los recién nacidos prematuros, la función renal aún
no ha alcanzado su plena capacidad y la eliminación del fármaco puede retrasarse. Del
mismo modo, la actividad de depuración hepática no se desarrolla plenamente en los más
jóvenes, lo que ha llevado a un colapso cardiovascular y muertes como resultado de la
acumulación de niveles tóxicos de cloranfenicol. La absorción de agentes antimicrobianos
orales también puede ser dependiente de la edad si su absorción es dependiente del pH
gástrico. El pH gástrico de los niños pequeños es más alto que la de los adultos, y la
aclorhidria resultante en el pH gástrico mayor es más común en adultos mayores de 60
años que en adultos más jóvenes. Así, en los niños pequeños y los adultos mayores, la
absorción de medicamentos orales que son inestables en ácido, como penicilina G, puede
ser mayor que la de los adultos más jóvenes. Por otro lado, los agentes antimicrobianos
tales como ketoconazol requieren para la absorción de ácido gástrico y pueden ser menos
biodisponibles en personas con reducción de la producción de ácido gástrico.

Como en la edad adulta, tanto en la función renal y la masa muscular puede disminuir, y
dicha disminución puede dar lugar a una sobreestimación de la capacidad de eliminación
renal de la creatinina sérica sola. Una sutil disminución de la función renal y las
alteraciones en la composición corporal (que puede afectar a la distribución de drogas)
puede dar lugar a alteraciones disposición farmacocinética de los antimicrobianos en las
personas de edad. Para antimicrobianos recientemente desarrollados, las características
farmacocinéticas en los individuos mayores se describen en la etiqueta del medicamento
aprobado por la FDA. Aunque las concentraciones séricas de varias drogas pueden ser algo
mayor en las personas mayores, las diferencias no suelen ser de magnitud suficiente como
para justificar ajustes en la dosis en base solamente a la edad.

Una curiosa asociación de una erupción con la edad y el sexo se ha observado durante el
desarrollo del antimicrobiano de la clase de las fluoroquinolonas, Gemifloxacino. En los
estudios clínicos, la erupción fue más frecuente en mujeres jóvenes que en hombres y
mujeres mayores, lo que sugiere que puede haber influencias hormonales sobre el riesgo
para el desarrollo de la erupción. Para el nuevo antibiótico telitromicina cetólido, la visión
borrosa transitoria y dificultad para enfocar se han descrito en los ensayos clínicos. Este
efecto secundario se observa con mayor frecuencia en personas menores de 40 años y
puede estar relacionada con alteraciones en la acomodación visual, que es por lo general
más prevalente en la población más joven.

Función renal y hepática

La excreción renal y hepatobiliar, o ambos, son las principales vías de eliminación de

agentes antimicrobianos. Son relativamente pocos los agentes antibacterianos pueden
administrarse sin ajuste de dosis en pacientes con disfunción renal. Entre estos
medicamentos se encuentran Nafcillina, Ceftriaxona, Doxiciclina, Azitromicina y Linezolid.
Aunque la exposición de linezolid no se altera significativamente, los metabolitos
microbiológicamente inactivos del compuesto se acumulan en la enfermedad renal en
etapa terminal.

En el otro extremo, una serie de agentes antimicrobianos requiere grandes ajustes de la

dosis en presencia de disfunción renal. El intervalo de dosis de Ceftazidima, por lo general
administrada cada 8 horas en pacientes con función renal normal, se extiende a una vez
cada 48 horas en personas con un aclaramiento de creatinina inferior a 10 ml / min. La
Vancomicina se administra también con un aumento sustancial de los intervalos de
dosificación en los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal, a veces tan sólo una
vez por semana. Sin embargo, debido al aumento de la eficiencia de las nuevas
membranas de hemodiálisis en la eliminación de la vancomicina, la dosificación se basa
por lo general en las concentraciones de fármaco medidos en el suero y puede ser
necesario con tanta frecuencia como cada sesión de diálisis.

En algunos casos, el aclaramiento del agente antimicrobiano no se ve afectada por la

disfunción renal, pero excipientes pueden acumularse con el potencial de efectos tóxicos.
Por ejemplo, el aclaramiento del agente antifúngico Voriconazol no es dependiente de la
función renal. Sin embargo, la preparación intravenosa de este antimicrobiano contiene el
agente solubilizante sulfobutil éter de β-ciclodextrina, la cual no se acumula en la
presencia de insuficiencia renal. Con disfunción renal la preparación intravenosa no debe
ser utilizada, pero la formulación oral, que no contiene β-ciclodextrina, se puede
administrar. Solución oral Amprenavir es otro ejemplo de una formulación que está
contraindicado en pacientes con insuficiencia renal, a pesar de que el antirretroviral en sí
se borra por mecanismos no renales. En este caso, la solución oral contiene grandes
cantidades de glicol de propileno, que se pueden acumular a niveles tóxicos en los
pacientes con disfunción renal.

Un número de otros antimicrobianos potencialmente se acumulan en la presencia de

enfermedad grave del hígado, con la posibilidad de un aumento del riesgo de
acontecimientos adversos. Ejemplos de antimicrobianos requieren ajustes de dosis para
los diferentes niveles de insuficiencia hepática incluyen Metronidazol, Cloranfenicol,
Tigeciclina, Caspofungina y Voriconazol. Para Ceftriaxona, ajustes de dosis o de vigilancia
cuidadosa puede ser necesario en pacientes con disfunción hepática y renal. Varios de los
antibióticos más nuevos, como la Daptomicina, Linezolid y Micafungina, no se han
estudiado lo suficiente como para determinar si se requieren modificaciones de dosis en
pacientes con enfermedad hepática grave.

Interacciones medicamentosas

Una de las consideraciones más importantes en la selección de un régimen antibiótico

adecuado es determinar si el fármaco o fármacos pueden interactuar con otros
medicamentos que esté tomando el paciente. Algunas interacciones entre fármacos
pueden tener consecuencias graves e incluso mortales. Hay muchas interacciones
potenciales para mencionar exhaustivamente. Afortunadamente, los recursos están
disponibles para permitirle al médico comprobar si hay posibles interacciones entre
medicamentos cuando se ordena un agente antimicrobiano.

Un gran número de antimicrobianos se elimina a través de las vías citocromo P-450. Como
resultado, pueden interferir con la eliminación de otros fármacos eliminados por estas vías
y dar lugar a su acumulación a niveles potencialmente peligrosos. Varios agentes
antibacterianos macrólidos, fluoroquinolonas y algunos inhibidores de la proteasa del virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) se encuentran entre los más probables
antimicrobianos que pueden inhibir la eliminación de otras drogas. Por ejemplo, el uso del
inhibidor de la proteasa Nelfinavir está contraindicada con varios medicamentos,
incluyendo los antiarrítmicos Amiodarona y Quinidina, derivados del cornezuelo de
centeno, la Pimozida (fármaco neuroléptico), y ciertos agentes sedantes / hipnóticos. Los
macrólidos pueden resultar en aumento de los niveles de 3-hidroxi-3-metilglutaril
coenzima A (HMG-CoA) reductasa, que puede conducir a rabdomiolisis. Quinupristina-
dalfopristina no es en sí misma eliminado por el sistema citocromo P-450, pero este
fármaco inhibe la eliminación de diversos agentes eliminan por esta vía, incluyendo la
Ciclosporina, Midazolam, Nifedipina, y otros.

Por el contrario, la administración de Rifampicina induce el sistema del citocromo P-450 y

puede aumentar la eliminación de otras drogas, algunos de los cuales tienen un estrecho
margen terapéutico. Esto puede resultar en una serie de efectos importantes, incluyendo
reducción de la eficacia de los anticonceptivos orales y el aumento de los requisitos de
Warfarina para mantener los niveles deseados de anticoagulación. Es muy importante
tener en cuenta estas posibles interacciones, no sólo durante el inicio del tratamiento con
Rifampicina, sino también cuando se detiene el tratamiento. Cuando Rifampicina se
detiene, a menos que el aumento de dosis de Warfarina previamente se ajuste hacia abajo
en consecuencia, puede ocurrir sobre-anticoagulación y posiblemente hemorragia grave.

Se han descrito otras interacciones de drogas. Linezolid tiene una débil actividad del
inhibidor de la monoaminooxidasa. Como tal, tiene el potencial de mejorar el efecto
hipertensivo de los agonistas adrenérgicos y se ha asociado con el desarrollo del síndrome
de la serotonina en pacientes que toman inhibidores de la recaptación selectiva de
serotonina (ISRS). Los pacientes con este síndrome pueden presentar una serie de signos y
síntomas, como fiebre, taquicardia, temblores, agitación, confusión, clonus, y otros, a
veces con resultados fatales. Síndrome de la serotonina ha sido descrito en pacientes que
toman Linezolid junto con otros fármacos que los ISRS y podría, en principio, Linezolid
ocurrir cuando se combina con cualquiera de un gran número de agentes que aumentan
las concentraciones de serotonina en el sistema nervioso central.

Otros factores del huésped

Varios factores del huésped adicionales pueden influir en la elección de un régimen

antimicrobiano adecuado. Algunos agentes antimicrobianos tienen el potencial de inducir
la hemólisis en personas con deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato. Entre los
medicamentos que se deben evitar en estos individuos son Primaquina, Nitrofurantoína, y
diversas Sulfonamidas.

Enfermedades coexistentes también deben tenerse en cuenta. El uso de fluoroquinolonas

tales como Gatifloxacino se ha asociado con anomalías en la homeostasis de la glucosa.
Aunque sería deseable evitar la hiperglucemia o hipoglucemia en cualquier persona, los
pacientes con diabetes mellitus pueden ser afectadas de manera desproporcionada por
tales eventos. La hiperpotasemia se ha observado en pacientes con insuficiencia renal
 durante el tratamiento con Trimetoprim-sulfametoxazol porque Trimetoprim bloquea la
excreción renal de potasio en el túbulo distal. Debido a la ocurrencia frecuente de la
enfermedad renal en personas con diabetes mellitus, lo mejor es evitar o limitar el uso de
agentes potencialmente nefrotóxicos como aminoglucósidos en esta población si es
posible.

Varios ejemplos se pueden citar en la que la ocupación del paciente podría desempeñar un
papel en la selección de un régimen de tratamiento. Los antibióticos que pueden causar
mareos o inestabilidad transitoria (Minociclina) o permanente (Estreptomicina) pueden
crear situaciones peligrosas en aquellos cuyas ocupaciones requieren excelente equilibrio.
Los agentes antimicrobianos con potencial para causar fotosensibilidad, como las
tetraciclinas, fluoroquinolonas, Trimetoprim y sulfamidas, pueden ser problemáticos en
personas con altos niveles de exposición al sol sostenido durante el empleo u otras
actividades al aire libre.

7.5. Factores locales

La actividad antibiótica se puede reducir de manera significativa en el pus, que contiene

fagocitos, restos celulares y las proteínas que pueden unirse drogas o crear condiciones
desfavorables para la acción de las drogas. El bajo pH que se encuentra típicamente en los
abscesos y muchos sitios infectados confinados pueden reducir marcadamente la actividad
de algunos agentes, en particular los aminoglucósidos.

La presencia de un cuerpo extraño en un sitio infectado reduce notablemente la

probabilidad de éxito la terapia con antibióticos. Las prótesis tales como válvulas
cardíacas, articulaciones artificiales, marcapasos, injertos vasculares, y varias derivaciones
promueven la formación de una biopelícula bacteriana que afecta la fagocitosis; dentro de
la película, el crecimiento más lento de la bacteria también puede reducir la actividad de
los antibióticos y favorecer la persistencia bacteriana. Las infecciones asociadas con
cuerpos extraños por lo tanto se caracterizan por recaídas frecuentes y el fracaso, incluso
con terapia de antibióticos a largo plazo. El tratamiento exitoso generalmente requiere la
eliminación del material extraño.

Los patógenos intracelulares (por ejemplo, Salmonella, Brucella, Toxoplasma, Listeria, y M.

tuberculosis) están protegidos contra la acción de los antibióticos que penetran mal en las
células. Ciertos antibióticos (por ejemplo, fluoroquinolonas, Isoniazida, trimetoprim-
sulfametoxazol y rifampicina) penetran en las células y así puede alcanzar concentraciones
intracelulares que inhiben o matan patógenos que residen dentro de las células.

7.6. CAUSAS DEL FRACASO DE LA TERAPIA ANTIBIÓTICA

La fiebre persistente o síntomas de infección durante el tratamiento antibacteriano

siempre requieren de una reevaluación de la selección inicial con antibióticos y del
régimen de dosificación, la revisión de los datos microbiológicos y los resultados de
sensibilidad, e incluso los nuevos datos del cultivo para buscar la aparición de resistencia o
sobreinfección. Otras causas de insuficiencia antibacteriana incluyen:

(1) Un sistema de drenaje obstruidos,

(2) Un absceso sin drenaje o de una colección de fluidos infectado,

(3) La persistencia de un cuerpo extraño o tejido no viable (por ejemplo,

secuestro),

(4) La fiebre de drogas, y

(5) La concentración subóptima del fármaco debido a las interacciones entre

medicamentos o biodisponibilidad oral pobre.
8. BIBLIOGRAFÍA

8.1. Ausiello DA, Goldman L. Cecil. Tratado de medicina interna. Elsevier España; 2011.

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