CTR-F-008

CONTRALORÍA
EDICIÓN 02
DECLARACIÓN JURADA PARA SUSTENTAR VALIDO DESDE:
GASTOS POR MOVILIDAD SIN 20/08/2018
COMPROBANTES DE PAGO Página 1 de 1

Lucero Verde, Andrea Akemi, identificado(a) con DNI Nº 45371986, colaborador de la empresa
EXSA S.A con número de RUC Nº 20100094135, declaro bajo juramento haber incurrido en los
gastos por movilidad que se detallan a continuación, los cuales no han podido ser sustentados
con facturas emitidos por el prestador del servicio:

Planilla de Gastos de Movilidad (como máximo S/.30 por día)

De acuerdo al DS 159-2007-EF Art. 37 inc a1) literal V del LIR

Año: 2017 Mes: Septiembre

FECHA DESPLAZAMIENTO
MONTO (S/.)
(dd/mm/aa) Motivo Destino
17/09/17 Taxis Varios Casa – Aeropuerto Lima 30
18/09/17 Taxis Varios Aeropuerto AQP - Hotel 30
19/09/17 Taxis Varios Arequipa - Perumin 10
19/09/17 Taxis Varios Arequipa - Perumin 15
20/09/17 Taxis Varios Arequipa - Perumin 30
21/09/17 Taxis Varios Arequipa - Perumin 10
21/09/17 Taxis Varios Arequipa - Perumin 20
22/09/17 Taxis Varios Aeropuerto Lima – Casa 30

Monto del gasto incurrido

FECHA (08/10/2017)
diariamente (S/.)
17/09/17 30
18/09/17 30
19/09/17 25
20/09/17 30
21/09/17 30
22/09/17 30

Total Gasto Movilidad Mensual(S/.) 175

Los desembolsos anteriormente señalados han sido necesarios para la realización de la labor
encomendada a mi persona.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento en

la ciudad de Lima, a los 12 días del mes de Septiembre de 2017

V°B° JEFE DE ÁREA

(Firma y Sello)
Lucero Verde Andrea
Nombres y Apellidos del Jefe
N° D.N.I: 45371986