Está en la página 1de 4

EVALUACIÓN DE DISFLUENCIA

I. ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre : ____________________________________________________
Fecha de Nacimiento : ____________________________________________________
Edad : ____________________________________________________
Escolaridad : ____________________________________________________
Fecha de Evaluación : ____________________________________________________
Examinador : ____________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

a) Comienzo:
 Cuándo: ___________________________________________________
 Espontáneo: ________________________________________________
 Provocado: _________________________________________________

b) Evolución: _______________________________________________________
___________________________________________________________________

c) Tratamiento anterior: _______________________________________________


___________________________________________________________________

d) Características de la personalidad: ____________________________________


___________________________________________________________________

e) Conciencia de la alteración: __________________________________________


___________________________________________________________________

f) Fenómenos emocionales: ____________________________________________


___________________________________________________________________

g) Factor hereditario: _________________________________________________


___________________________________________________________________

h) Relación Familiar: _________________________________________________


___________________________________________________________________
IV. ANTECEDENTES DE EVALUACIÓN:

 Evaluación de O.F.A.:

Labios: _______________________ Lengua:


____________________________
Dientes: ______________________ Paladar duro: ________________________
Paladar blando: ________________ Mordida: ___________________________
Frenillo: ______________________ Maxilar: ____________________________

 Praxias Bucolingüofaciales: ________________________________________


______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Características de la Respiración:

a) Tipo Respiratorio:
Costodiafragmático: _________
Mixto: _________
Costal Superior: _________

b) Modo Respiratorio:
Bucal: ________
Nasal: ________
Mixto: ________

c) Coordinación Fonorespiratoria:
Adecuada: ________
Inadecuada: ________

 Características de la musculatura:
a) En Reposo:

-Facial: _______________________________________________
-Cuello: _______________________________________________
-Hombros: _____________________________________________

b) En Fonación:

-Facial: _______________________________________________
-Cuello: _______________________________________________
-Hombros: _____________________________________________
 Parámetros del Habla:
Fluidez:____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Ritmo:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Prosodia:___________________________________________________________
___________________________________________________________________
 Habla espontánea:
Conducta verbal:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Conducta Motora Asociada:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Características de los enunciados:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Fenómenos Emocionales asociados:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Lectura sin ritmo:
Conducta verbal:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Conducta Motora Asociada:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Características de los enunciados:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Fenómenos Emocionales asociados:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Lectura con ritmo:
Conducta verbal:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Conducta Motora Asociada:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Características de los enunciados:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Fenómenos Emocionales asociados:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Repetición de palabras y oraciones:

Conducta verbal:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Conducta Motora Asociada:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Características de los enunciados:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Fenómenos Emocionales asociados:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Series automáticas:

Conducta verbal:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Conducta Motora Asociada:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Características de los enunciados:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Fenómenos Emocionales asociados:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

a) Tipo de Tartamudez:
- Tónica: ____________
- Clónica:____________
- Mixta:_____________

b) Gravedad:
- Ligera:______________
- Moderada:___________
- Grave:_______________
- Muy grave:___________

También podría gustarte