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ENCUESTA DE DIAGNOSTICO

NOMBRES Y APELLIDOS _____________________________________________ EDAD_________

1) ¿Con quién vives? 15) ¿cuentas con apoyo de alguien para hacer
a) padre y madre b) madre tus tareas? a) si b) no
c) padre tío / a d) otros __________
16) ¿Alguna vez repetiste de grado?
2) ¿Cuántos hermanos son? : ______ a) si b) no

3) ¿Qué número de hijo eres? : _____ 17) ¿Qué quisieras que mejore en tu aula?
a) la limpieza b) el
4) ¿Trabajas? : a) si b) no rendimiento académico c) la conducta

5) ¿Qué haces en tus momentos libres? 18) ¿Qué temas te gustaría que se traten en la
a) Trabajas b) realizas tus tareas hora de tutoría?
c) realizas deporte d) conversas con tus a) la familia b) sexualidad
amigos c) pandillaje d) drogas Otros____

6) ¿Qué es lo que te gusta o te disgusta de tus 20) ¿tu papá trabaja? a) si b) no


amigos? ¿tu mamá trabaja? a) si b) no
me gusta no me gusta
a) conversar a) los insultos 21) ¡Quiénes costean tu alimentación y
b) son solidarios b) los golpes educación?
c) sus consejos c) las burlas a) padre y madre b) madre
d) salir a bailar otros _______ c) padre d) tíos / hermanos

7)¿Qué quieres hacer cuando termines la 24) ¿Sufres de alguna enfermedad?


secundaria? a) asma b) t. b. c. c) neumonía
a) trabajar b) estudiar otros _______________
c) trabajar y estudiar d) no he pensado
25) ¿Tienes dificultades en los órganos
8) ¿Cuantas horas al día estudias en casa? sensoriales?
a) 1 hr b) 2 hrs c) 4 hrs d) nada a) ojos b) oídos d) dientes
otro ___________________
9) ¿En qué sobresales en el colegio?
a) rendimiento escolar b) buena conducta 26) ¿Qué alimentos consumes con mayor
c) deporte d) en nada frecuencia?
a) frutas y verduras b) carnes embutidos
10)¿cómo es tu asistencia en tu colegio? c) cereales y menestras d) dulces y frituras
a) casi nunca falto b) falto varias
veces c) nunca falto 27) ¿Dónde realizas tu atención
médica?
11) ¿programas un horario para hacer tus a) posta médica b) farmacia
tareas y estudiar? a) si b) no c) seguro d) consultorio particular

12) ¿Haz tenido dificultades en tu colegio? 28)¿Qué profesión o carrera te gustaría


a) entre compañeros b) rendimiento estudiar?
escolar c) con los profesores a) ingeniero b) profesional en salud
c) chofer d) técnico e) policía otro_____
13) ¿Qué es lo que te gusta y lo que no te gusta
de tu colegio? 29) ¿Tus días de recreación son? :
me gusta no me gusta a) fin de semana b) días particulares
a) el recreo a) el maltrato físico c) todos los días d) feriados
b) las clases b) el maltrato verbal
c) tener amigos c) algunas áreas 30) ¡A qué te dedicas en tus horas
libres?
14) ¿Cuál es el área que mas te gusta? a) deportes b) internet c) ayudo a mis padres
a) matemática b) arte c) C.T.A. d) converso con mis amigos
d) otros ____________________ Otro_____________________

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