Vicerrectorado Académico

Oficina Central de Admisión Modalidad

PROCESO DE ADMISIÓN 2012-II

FICHA DE DATOS DEL POSTULANTE

ESCUELA PROFESIONAL
1º
2º

INFORMACIÓN DEL POSTULANTE:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Domiciliado en:

Distrito Provincia Departamento

Lugar de Nacimiento:
Distrito Provincia Departamento

Fecha de Nacimiento Teléfono Documento de Identidad

Día Mes Año Propio Familiar Vecino otro BN L DNI PN CIP NA CE
Nº

SEXO SOCIO CAP ESTADO CIVIL

( ) Masculino ( ) SI ( ) Soltero ( ) Viudo (a)
( ) Femenino ( ) NO ( ) Casado (a) ( ) Divorciado
( ) Conviviente ( ) Separado (a)

COLEGIO DE PROCEDENCIA:______________________________________________________
( ) ESTATAL ( ) Particular ( ) Religioso ( ) Parroquial ( ) Militar Año que Egreso:_____________

DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:

OTROS ESTUDIOS REALIZADOS:

( ) Universidad.
( ) Escuela de Oficiales FF. AA. Y PNP.
( ) Escuela Técnica De las FF. AA.
( ) Institutos de Educación Superior. ___________________________
( ) Pegagógico. Firma del Postulante