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Control adecuado del adulto con asma bronquial – Programa Aprendizaje Autogestionado.

Ministerio de Salud – 2014.

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Control adecuado del adulto con asma bronquial – Programa Aprendizaje Autogestionado.
Ministerio de Salud – 2014.

INTRODUCCIÓN
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria
crónica de la vía aérea que se ha demostrado que
afecta entre el 5% y 10% de la población de
muchos países que lo han estudiado, y que
determina una importante carga sanitaria y social.

En nuestro país hay más de 100.000 adultos en


control y acceso garantizado a terapia en las
salas ERA del Sistema Público de Salud y egresan
cada año de los hospitales del país más de 2.500
adultos con diagnóstico de asma bronquial.

A continuación mostraremos algunos aspectos de esta


enfermedad.

SOSPECHA

La sospecha diagnóstica de esta enfermedad, se basa


en criterios clínicos (síntomas respiratorios atribuibles
a una hiperreactividad bronquial).

La confirmación se basa en la demostración de que


esos pacientes posean una obstrucción bronquial
que se modifica en forma significativa ya sea en
forma espontánea o por el efecto de la inhalación de un
broncodilatador.

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SINTOMAS

Sus síntomas crónicos pueden ser intermitentes (lo más frecuente) o persistentes,
y fluctúa de tal manera, que ello es percibido por estos paciente.

Estos cambios dependen de factores:


 Ambientales (temperatura, contaminación, estacionalidad, hora del día,
Aero alérgenos ambientales y laborales).
 Individuales (comorbilidades, niveles hormonales, estres).
 Terapéuticos (fármacos broncodilatadores, broncoconstrictores, etc).

VARIABILIDAD

La variabilidad de la función pulmonar a lo largo del tiempo es su


característica clínica más relevante. Esto suele tener un fuerte impacto en la
calidad de vida de los pacientes y no infrecuentemente sobre la de su grupo familiar.

Estos síntomas suelen limitar el desarrollo de las actividades laborales y sociales,


incluyendo trastornos importantes del sueño, requerimiento de terapia
aliviadora, consultas de Urgencia e incluso en ocasiones su internación hospitalaria.
No existe una relación directa entre los síntomas respiratorios y sus
consecuencias y el deterioro de la función pulmonar, por lo que la Espirometría
o Flujometrías en forma aislada, no son capaces de representar el nivel de control
del asma.

Por lo anterior, toda evaluación del impacto de la terapia sobre la enfermedad, debe
ser evaluada clínica y funcionalmente en forma combinada.

Se debe agregar a la evaluación espirométrica o flujométrica, el uso de


cuestionarios idealmente estandarizados, que midan la presencia de síntomas y su
impacto en la calidad de vida de los pacientes.

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RESUMEN

Hoy los Consensos Internacionales, enfatizan que la severidad de esta enfermedad,


no está sólo determinada por el impacto clínico y funcional de la enfermedad
en el momento presente, sino que debe considerar su riesgo futuro, expresado
en la frecuencia de las exacerbaciones y la pérdida acelerada de la función
pulmonar.

Por ello la terapia de esta afección no sólo debe dirigirse a controlar al máximo los
síntomas actuales y sus consecuencias, con mínimos efectos adversos atribuibles
a los fármacos en uso, sino que también debe evitar las exacerbaciones futuras y
disminuir el riesgo de hospitalizaciones y eventualmente la muerte.

Formas de la enfermedad
E Esta enfermedad posee fuertes influencias
genéticas, tanto es así que la existencia de ella en
otros miembros de la familia, es un criterio de gran
ayuda para sospechar su existencia en sujetos
con síntomas compatibles.

Suelen iniciarse los síntomas en los primeros


años de la vida y poseer un fuerte componente
alérgico, a pesar de que su inicio tardío en la
vida o la carencia de afecciones alérgicas
concomitantes como la rinoconjuntivitis alérgica
o las dermatitis no permiten descartar su
diagnóstico.

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También, los pacientes asmáticos sin tratamiento, en su mayoría presentan


síntomas obstructivos frente a múltiple factores como:
 Infecciones respiratorias.
 Cambios de temperatura.
 Irritantes ambientales.
 El ejercicio y la risa.

Ellos son la expresión clínica de la hiperreactividad inespecífica que caracteriza


a esta enfermedad y que posee una fuerte relación con la existencia de inflamación
bronquial.

Además, dada la participación de los


factores alérgicos en su patogenia,
algunos asmáticos identifican que sus
síntomas son iniciados por el contacto con
Aero alérgenos a los cuales se han
sensibilizado en el curso de su vida.

Esta sensibilización se puede demostrar


en forma simple por medio del test cutáneo
por puntura o prick test.

Estudios sobre la situación de los asmáticos en la


vida real, han demostrado reiteradamente, en
diferentes países, que una alta proporción están
habitualmente sintomáticos, siendo la falta de
acceso a la terapia específica su principal causa.

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Cómo iniciar la terapia


¿Cómo iniciar la terapia de un asmático recién
diagnosticado? Confirmado funcionalmente el
diagnóstico de asma bronquial…

 Descartados los diagnósticos alternativos.


 Identificados los factores desencadenantes evitables.
 Evaluada la presencia de comorbilidades agravantes de
la enfermedad.
 Calificado el riesgo del paciente de exacerbaciones
severas.

Debe efectuarse una educación al paciente sobre su


enfermedad, sus riesgos y el manejo de sus exacerbaciones.

Dado que la terapia inhalatoria será la forma principal de administrar los fármacos,
deberá instruirse en detalle sobre ésta y su técnica.

Debe considerar:
 Repetir el entrenamiento hasta lograr su ejecución satisfactoria.
 El entrenamiento debe repetirse en cada consulta posterior.
 Dejar registro en la ficha las dificultades del paciente presentadas en la
ejecución de la técnica.
 En la próxima visita, volver a evaluar la técnica observando la superación de
las dificultades presentadas en la visita anterior.
 Debe entregar POR ESCRITO:
 Las indicaciones farmacológicas.
 El manejo ambiental.
 Las acciones a desarrollar frente a una exacerbación.
 Esta información debe verificarse en cada nuevo control.

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La entrega de un plan escrito al paciente, es considerado hoy


día como un indicador de calidad de la atención brindada.

En general los pacientes asmáticos, antes de su diagnóstico, habitualmente han


sido tratados sintomáticamente por cuadros obstructivos considerados como
agudos.

De esta manera el comienzo de la terapia del asma es más bien un ordenamiento


del manejo de la terapia inhalatoria considerada transitoria, reemplazandola por una
estrategia de manejo de una enfermedad crónica.

No existe información suficiente que demuestre que para iniciar la terapia del asma,
las dosis altas de esteroides inhalados son mejores que dosis moderadas de este
fármaco.

En general se aconseja:

 Iniciar con dosis de 200 a 400 ug equivalentes de Beclometasona cada 12


horas.
 Agregar Salbutamol a demanda según los síntomas.
 Si el enfermo debuta su diagnóstico como una exacerbación, debe ella ser
tratada de acuerdo con su severidad, incluyendo el uso de esteroides
sistémicos en los casos más severos.

Junto con la decisión de inicio de la terapia farmacológica, el profesional debe


identificar los síntomas que más deterioraron la calidad de vida del paciente y lo
hicieron consultar.

De este modo que en las consultas posteriores él debe verificar el haber logrado el
control adecuado de ellas.

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No se debe olvidar, que esas fueron las razones que hicieron


consultar al paciente que requerían de su ayuda.

¿Cómo continuar el manejo Dado la cronicidad de la enfermedad y el riesgo


del paciente asmático una de exacerbaciones posteriores, el manejo de la
vez logrado el control enfermedad pretende:
clínico-funcional
adecuado?

Esta estrategia, permite destinar mayor atención del equipo de salud, a los
pacientes más severos, asegurándoles el acceso oportuno a los recursos sanitarios
necesarios.

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Estrategia farmacológica
¿Qué estrategia farmacológica debe usted utilizar para
lograr el control adecuado de su paciente asmático?

La terapia farmacológica del asma en etapa estable, está


constituida por 2 tipos de medicamentos:

1. Medicamentos ALIVIADORES
2. Medicamentos CONTROLADORES

1. Medicamentos ALIVIADORES.
Son fármacos administrados por vía inhalatoria:
 Inhaladores presurizados de dosis medida.
 Inhaladores de polvo seco o por medio de un nebulizador.

Éstos deben ser utilizados según su necesidad, para lograr el control de la


obstrucción bronquial y por ello los síntomas obstructivos.

Se utiliza preferentemente estimulantes Beta2 Adrenérgicos de acción rápida


(Salbutamol). Actúan sobre el tono del músculo liso bronquial relajándolo, pero su
efecto no es exclusivo sobre este órgano por lo que pueden causar efectos
indeseables de tipo:
 Cardiovasculares.
 Músculo esquelético (taquicardia, extrasistolía, temblor muscular, o calambres).

En general, estos efectos indeseables son dosis dependientes, por lo que la


utilización de dosis bajas como las que se administran con inhaladores presurizados
de dosis medidas con aerocámara o inhaladores de polvo seco suelen presentarlos
en menor frecuencia que cuando se administran por medio de nebulizadores.

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Los anticolinérgicos o anti muscarínicos de acción rápida (Bromuro de Ipratropio)


administrados por vía inhalatoria, también poseen acción broncodilatadora, pero su
comienzo es más lento que los beta estimulantes y su papel se ha centrado en el
manejo de los pacientes portadores de EPOC.

2. Medicamentos CONTROLADORES.
Estos fármacos están destinados a actuar sobre el fenómeno inflamatorio crónico
de la vía aérea propio del asma bronquial y por lo tanto pretenden evitar la aparición
de los síntomas asmáticos al reducir la hiperreactividad bronquial asociada a la
inflamación.

Reducen la frecuencia y severidad de las exacerbaciones, mejoran la función


pulmonar y la calidad de vida de los asmáticos.

Los Corticoides inhalados son los fármacos estrellas en este grupo y son los
medicamentos más efectivos para el manejo del asma en etapa estable.

Desde el desarrollo de la Beclometasona, se han producido nuevas moléculas


(Budesonida, Fluticasona, Mometasona, Ciclesonida…) que poseen un potente
efecto local en la vía aérea al ser administradas por vía inhalatoria con pobre efecto
esteroidal sistémico.

Su curva dosis/efecto no es lineal, por lo que al aumentar la dosis administrada llega


un momento que se obtiene un plateau y no aumenta el efecto esperado sino sólo
los efectos sistémicos.

En general estas moléculas no son bioequivalentes pero pocos estudios han podido
demostrar la importancia clínica de estas diferencias. Por ello es posible su
reemplazo de uno por otro conservando su efecto clínico al utilizar dosis
equipotentes.

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DOSIS EQUIVALENTES ESTIMADAS PARA CORTICOIDES INHALADOS –


ADULTOS.

En respuesta de los esteroides inhalados, es frecuente


encontrar recomendaciones de dosis expresadas como
“equivalente a... ug de Beclometasona”, sin que ello
signifique la preferencia de una droga sobre otra.

La mayoría (>90%) del beneficio de los


glucocorticoides inhalados es obtenida en adultos con
dosis relativamente bajas, equivalentes a 400ug de
Beclometasona por día. Sin embargo existe una
marcada variabilidad individual en la respuesta a los
esteroides inhalados.

El humo del cigarrillo ha demostrado disminuir su eficacia, por lo que esos


pacientes requieren de dosis más altas con sus indeseables consecuencias
sistémicas y locales. Estas últimas tales como; candidiasis orofaringea, disfonías
y tos por irritación.

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El uso de espaciadores o aerocámaras, aumenta su eficacia y reduce sus efectos


colaterales indeseables.

Dada sus diferencias farmacológicas, algunos estudios han demostrado menos


efectos sistémicos con el uso de Budesonida, Fluticasona y Ciclesonida.

Otro grupo de medicamentos


controladores está constituido
por los Modificadores de los
Leucotrienos (Montelukast,
Zileuton). Ellos poseen un
mínimo y variable efecto
broncodilatador, pueden reducir los síntomas y mejorar la función pulmonar.

Pueden ser utilizados como medicamentos alternativos para asmáticos leves y


algunos pacientes sensibles al Ácido Acetil Salicílico. Como terapia adicional a los
corticoides inhalados pueden disminuir sus requerimientos.

El desarrollo de moléculas con actividad Beta adrenérgica


de acción prolongada -que son medicamentos que relajan
el músculo liso- como el Salmeterol, Formoterol e
Indacaterol; ha abierto una nueva estrategia de terapia
del asma estable.

Estos fármacos SÓLO DEBEN SER UTILIZADOS EN


ASOCIACION CON LOS CORTICOIDES INHALADOS EN
PACIENTES ASMÁTICOS.

En pacientes sintomáticos a pesar de la terapia esteroidal a


dosis moderadas, esta asociación permite lograr el control de la
enfermedad sin requerir de un aumento de la dosis de
corticoides. Ello reduce los síntomas, la frecuencia de

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exacerbaciones y logra el control de la enfermedad en un número mayor de


pacientes, más rápidamente y con dosis más baja de esteroides.

Cómo identificar el control adecuado del


asma. Dado la gran variabilidad de síntomas que caracterizan a
esta enfermedad, existe acuerdo en la actualidad en
evaluar más bien el grado de control que se logra con la
terapia, que la severidad de sus síntomas actuales.

GRADO DE CONTROL V/S SEVERIDAD DE LOS


SÍNTOMAS ACTUALS

Diversas investigaciones han tratado de identificar los


síntomas o marcadores que más afectan a los
pacientes asmáticos, para centrar en su control las
metas terapéuticas y desarrollar cuestionarios
estandarizados para medir el impacto de la terapia.
La mayoría de ellos, con diferencias de escalas de
medición y complejidad, han identificado como los síntomas más importantes:

 El despertar nocturno.
 La incapacidad de desarrollar la vida habitual.
 Los síntomas que obligan al uso frecuente de broncodilatadores de
rescate.
 La necesidad de visitas de Urgencia.

En resumen, se determina que existe la percepción de que el asma afecta y limita


su vida normal.

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El Programa de Enfermedades Respiratorias del Adulto (ERA) en su Norma


Técnica, y basado en información obtenida de experiencias internacionales,
seleccionó una escala de evaluación numérica de 5 puntos, para cuantificar los
aspectos NO LOGRADOS del asmático en tratamiento.

En el cuestionario, se asigna 1 punto a cada pregunta que se responde


afirmativamente. Un asmático con control adecuado de su enfermedad debiera
tener un puntaje = 0. Es decir que mantiene bajo control adecuado aspectos
relevantes de la enfermedad. Esta es la meta terapéutica ideal. Es aceptable un
puntaje de 1 punto. Siempre que no incluya la positividad de las preguntas 1 o 2.

CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DEL CONTROL DEL ASMA EN


TRATAMIENTO

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Una vez aplicada la evaluación anterior, no olvidar que debe efectuarse una
Flujometría basal y post Broncodilatador BD (15 minutos posterior a la inhalación de
4 puffs de salbutamol con aerocámara) en cada visita médica del asma. Deben
efectuarse 3 mediciones consecutivas, registrando el mejor de los 3 valores
siempre que este, no difiera en más de 20 lt. con el segundo. El valor debiera ser
de a lo menos el 80% de la mejor medición conocida del paciente para considerar
un control adecuado.

Para evidenciar la obstrucción bronquial a través de una Flujometría, si el puntaje


de 2 o más en el cuestionario incluyendo un PEF menor del 80% requiere de una
revisión de:
A. La adherencia satisfactoria a las indicaciones.
B. La técnica inhalatoria, idealmente con espaciador valvulado.
C. La influencia de factores agravantes como, infecciones bronquiales o
pulmonares, exposición a humo de cigarrillo, irritantes ambientales,
alérgenos a los que está sensibilizado, riesgo laboral, uso de fármacos
bronco constrictores.
D. La existencia de comorbilidades descontroladas como rinosinunosopatía,
reflujo gastresofágico, trastornos laríngeos.
E. Los fármacos controladores utilizados y sus dosis.

El paciente que ha tenido:


 Más de 2 visitas de urgencia en el último año a pesar de un intento de
optimización de la terapia.
 Una hospitalización por asma en los 2 últimos años.
 Ser internados en Unidades de Pacientes Críticos o
intubación por asma en cualquier momento de su vida.

Deben ser considerados como pertenecientes al grupo de


alto riesgo de exacerbaciones graves y deben ser
mantenidos bajo control especial disponiendo para ellos de
un acceso expedito a la consulta de urgencia. Ellos poseen
un alto riesgo vital.

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Lo anterior, permite identificar aquellos pacientes que no han logrado su control


satisfactorio por factores no dependientes de las características propias de su
enfermedad.

Ante esto, se debe intentar lograr modificar estas condiciones y reconocer aquellos
pacientes que por la complejidad de su manejo deben ser referidos a control
especializado.

¿Qué explica el CONTROL INADECUADO logrado


por la mayoría de los enfermos que sí poseen
acceso garantizado a la terapia?

1. Manejo inadecuado debido a dosis insuficientes de


fármacos controladores de la enfermedad.
2. La falta de planes escritos sobre lo que debe hacer
el paciente frente a sus síntomas.
3. La no identificación de agentes ambientales
evitables.
4. El desconocimiento de la existencia de
comorbilidades agravantes de la enfermedad.

Alrededor del 5% del total de los pacientes


diagnosticados como asmáticos presentan
formas severas de la enfermedad, siendo
ellos los que determinan el mayor gasto
asociado a esta afección, por ausentismo
laboral, repetidas consultas de urgencia,
hospitalizaciones, incluyendo la utilización
de Unidades de Pacientes Críticos (UPC).
Este es el grupo que debe ser referido
para su control en el nivel secundario de salud, por profesionales con
experiencia y acceso a tecnología diagnóstica más compleja.

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En resumen.
El paciente asmático presenta problemas
diagnósticos, dado que sus síntomas suelen
confundirse con episodios respiratorios agudos,
principalmente infecciosos.

El desconocimiento de la cronicidad de la afección


tiende a predisponer a mantener sus síntomas a
través del tiempo lo que determina un deterioro de
la calidad de vida y la de su familia.

Tanto el paciente como el equipo de salud suelen


subvalorar la severidad de la enfermedad y centrar
su interés en tratar las exacerbaciones en vez de
trata de evitarlas. La aplicación de cuestionarios
estandarizados y la utilización del Flujómetro
permiten objetivar de mejor manera el efecto de la
terapia y acercarse a la meta de que EL PACIENTE
ASMATICO BIEN CONTROLADO DESARROLLA
UNA VIDA CASI NORMAL.

ES RESPONSABILIDAD COMPARTIDA ENTRE EL PACIENTE Y


EL EQUIPO DE SALUD LOGRARLO.

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Diagrama de control de asma.

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Casos
1

¿Cuál es la indicación que usted como


tratante debe entregar?

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Su respuesta

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¿Cuál es la indicación que usted como


tratante debe entregar?

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Su respuesta

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¿Cuál es la conducta que debe tomar como


tratante frente a este caso?

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Su respuesta

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CIERRE

Cerramos con esto los contenidos de capacitación,


deseándole que la incorporación de estos
conocimientos le permita a usted estar consciente de la
severidad de la enfermedad; advirtiendo síntomas y
signos que le permitan lograr un control adecuado del
asma en el adulto.

Le invito a continuar con el proceso de certificación,


respondiendo la encuesta y la evaluación de la cápsula
de autoaprendizaje.

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