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Informe

Determinación del riesgo cardiovascular y


manejo Diabetes Mellitus 2
•​Determinación del riesgo cardiovascular del paciente, traer resuelto para la segunda sesión
•​Lectura de Guías MINSAL para:
•​DM-2 del adulto
•​HTA del adulto
•​Enfoque de Riesgo Cardiovascular
•​Adicional: JNC 8 y Guías ADA/EASD DM tipo 2
•​Propuesta de tratamiento para Diabetes en general y para el paciente en particular:
•​No farmacológico (Dieta y Ejercicio)
•​Farmacológico (Fármacos de uso más habitual, dosis recomendadas, efectos adversos esperados)
•​Metas de seguimiento

Diagnósticos definitivos del paciente:


1.​Diabetes Mellitus Tipo 2

2.​HTA etapa II

3.​Obesidad Grado l

4.​Dislipidemia mixta

5.​Síndrome metabólico

Exámenes de laboratorio
•​HbA1c: 8,5 %
•​Colesterol total 290 mg/dl, HDL 35 mg/dl, LDL 190 mg/dl, TAG 330 mg/dl
•​Creatinina 0,8 mg/dl. K+ 4,5, TSH 3.7
•​Pruebas hepáticas: normales
•​Orina completa: proteinuria (-) , GR 0-2 x campo, resto normal
•​EKG: alteraciones de la repolarización compatibles con hipertrofia ventricular izquierda

IMC​: 34
CC​: 105 cm
Riesgo cardiovascular del paciente.

La DM es un factor de riesgo mayor e independiente para las ECV. Las complicaciones


macrovas​culares como enfermedad coronaria, ataque cerebrovascular y enfermedad arterial
periférica, son responsables del 70% de las defunciones en este grupo de pacientes

Desde el punto de vista fisiopatológico, la placa de ateroma tiene un contenido lipídico mayor
aso​ciados a cambios inflamatorios, que se traduce en la incidencia de eventos CV a menor edad,
mayor letalidad y peor pronóstico en personas con diabetes que en las no diabéticas.

Por otro lado, el hecho de padecer diabetes asociado a otras comorbilidades determinará un mayor
riesgo para la persona, como se ilustra en la siguiente tabla:
Por lo tanto, el riesgo cardiovascular de nuestro paciente, solo por el hecho de poseer diabetes ya es
alto,​ el cual a asociarse a comorbilidades adicionales, como el nivel de colesterol total y LDL,
poseería un ​muy alto riesgo, ​aún más si consideramos que además padece posiblemente
hipertensión arterial, obesidad, y dislipidemia mixta.

Propuesta de tratamiento para Diabetes en general y para el paciente en


particular

•​ ​Tratamiento para diabetes no farmacológico:

Un estilo de vida saludable se asocia a una disminución de la morbi-mortalidad por enfermedades


CV, este hábito incluye:

● ​Abandono del tabaquismo:​ Tras 5 años del abandono del hábito el riesgo de IAM se
reduce en un 50% versus un fumador activo y tras 15 años se asemeja al de una persona
que nunca ha fumado.
● ​Actividad física​: Reduce colesterol LDL, la presión arterial sistólica y diastólica, y
aumenta el colesterol HDL. Debería realizar actividad física de intensidad
moderada-vigorosa, como mínimo 150 minutos a la semana (idealmente 30 minutos al día
todos los días)
● ​Dieta saludable​: Dieta rica en verduras y frutas, productos lácteos bajos en
grasas,evitar el consumo de aceites y grasas saturadas, consumir carnes magras y
pescado, disminuir el consumo de azúcar refinada.También mantener una ingesta calórica de
acuerdo al gasto energético.
● ​Consumo moderado de alcohol​: Produce efectos dañinos como cirrosis hepática,
pancreatitis, cardiomiopatía, hipertrigliceridemia, HTA, sobrepeso y ACV hemorrágico. En
pacientes bebedores se recomienda limitar el consumo a un máximo de 14 tragos a la
semana para hombres, 7 para mujeres, 2 dias sin beber.
● ​Control de sobrepeso​: Reducciones de un 5% provocan disminución de la glicemia,
TG, HbA1c. Una mayor baja de peso se asocia a mejorías en los niveles de colesterol y
reducción de la presión arterial.

Terapia recomendada para el caso:

Considerando los diagnósticos del paciente en este contexto las recomendaciones serían llevar a
cabo actividad física complementada con una dieta saludable, en la cual se debe considerar el
antecedente de HTA y recomendar una dieta baja en sodio; restringir el consumo de alcohol y lograr
disminuir de entre un 5 y 7% de su peso actual.

● Farmacológico (Fármacos de uso más habitual, dosis recomendadas, efectos


adversos esperados)

Los fármacos de uso más habitual para el tratamiento de la Diabetes Mellitus se clasifican en
diferentes familias de acuerdo a su mecanismo de acción entre los que encontramos aquellos que
son insulino-sensibilizantes (metformina, tiazolidinedionas), los que aumentan la secreción de
insulina (sulfonilureas, glinidinas), aquellos que ​restauran el efecto incretina ​(inhibidores de DPP-4,
análogos de GLP-1) y los inhibidores de la alfa-glucosidasa. Además de lo anterior, para aquellas
diabetes sin un buen control, se requiere el uso de ​insulina​, para conseguir un óptimo manejo de la
enfermedad.
Se debe individualizar el tratamiento. Así, un paciente con una HbA1c >9% y con síntomas, requerirá
el uso inmediato de Insulina para lograr un óptimo manejo.

● Insulinosensibiladores:

Metformina​: es un fármaco insulinosensibilizador oral de tipo biguanida, cuyo mecanismo de acción


consiste en disminuir la producción hepática de glucosa (glucogenólisis y neoglucogénesis), además
de mejorar sensibilidad muscular a la insulina (por aumento de transportador GLUT 4) y mejorar
sensibilidad hepática al efecto de la insulina, tal como se mencionó anteriormente. Es indicado en
casos de insulinorresistencia (sobrepeso/obesidad), donde es esperable una reducción de HbA1c de
aproximadamente 1,5%. Se recomienda una dosis inicial de 500 mg/día, y titular en forma progresiva
hasta una dosis máxima permitida de 3000 mg/día. Su uso está contraindicado en situaciones de
hipoxia tisular, insuficiencia cardíaca, hepatopatías e insuficiencia renal (con ajuste de dosis y
suspensión de fármaco si VFG<30 ml/min), aunque la última actualización ADA indica que en
insuficiencia renal puede haber más libertad a la hora de tratar. Cabe destacar un efecto reductor de
peso no confirmado.
Efectos adversos
Trastornos digestivos, meteorismo, náuseas, vómitos y especialmente diarrea. La diarrea
puede presentarse incluso meses o años después de haberse iniciado el uso de metformina.
Suspende la droga durante 10 días y observar la evolución antes de efectuar estudios
digestivos.
Otros efectos adversos infrecuentes: alergias cutáneas, disminución de los niveles
plasmáticos de vitamina B12 y acidosis láctica (muy infrecuente y debido a una mala
indicación).
Tiazolodinedionas o glitazonas (Pioglitazona y Rosiglitazona):​este fármaco aumenta la
sensibilidad del músculo, hígado a la insulina, se espera que reduzca la Hb1Ac entre 0,5 -1,5%, las
dosis son en el caso de la Pioglitazona desde 15 a 30 mg 1 vez al día y en la Rosiglitazona desde 4 a
8 mg 2 veces al dìa , estos medicamentos son beneficiosos en pacientes con hìgado graso pero son
de alto costo.
Efectos adversos:
Provocan aumento de peso, está contraindicado en paciente con insuficiencia cardiaca, ya
que provoca descompensación, aumenta el riesgo de fracturas.

● ​Secretagogos​:

Sulfonilureas (ejemplo glibenclamida): Son el grupo de hipoglicemiantes orales de efecto más


potente, mejor toleradas y de bajo costo. Las sulfonilureas deben ser consideradas como tratamiento
de primera línea cuando la metformina no es tolerada o está contraindicada. Una
sulfonilurea de acción prolongada (1 toma al día) puede ser útil en aquellos casos en que se
sospeche una falta de adherencia al tratamiento.La dosis depende del tipo de sulfonilurea que se
utilice ene el ejemple mencionado (glibenclamida) la dosis maxima es 20 mg.
Efectos adversos:
El principal riesgo de estos fármacos es la hipoglicemia. Las que la provocan con mayor
frecuencia son la clorpropamida y la glibenclamida por su vida media más larga y mayor
potencia, respectivamente. Se debe tener especial cuidado en adultos mayores.

Meglitinidas o Glinidadas (por ejemplo Nateglinida y Rapaglinida): ​Estos fármacos aumentan la


secreción de insulina como su clasificación lo indica, aumentando principalmente la insulina post
prandial de forma no glucosa dependiente, reduce la Hb1Ac un 1,5% aprox. es un fármaco de alto
costo y la dosis son de 0,5 a a mg preprandial 2 -4 veces al dia en la Rapaglinida y entre 60-120mg
preprandial 2-4 veces al dia en la Nateglinida.
Efectos adversos:
Su principal riesgo son las hipoglicemias, además produce aumentofoto de peso y esta
contraindicado en la insuficiencia hepática severa.

● Inhibidores de la alfa glucosidosa (ascarbosa)​:este tipo de fármaco disminuye la digestión


de polisacáridos en el intestino delgado, disminuyendo la glicemia post prandial sin ocasionar
hipoglicemias,reduce la Hb1Ac entre un 0,5 a 0,8 %, no tiene efectos en peso del paciente y
la dosis recomendada es entre 50 a 200mg antes del desayuno, almuerzo y cena.
Efectos adversos:
Los principales efectos adversos son síntomas gastrointestinales por la malabsorción
de carbohidratos.

● Incretino miméticos (por ejemplo Exenatide): ​Este tipo de fármaco estimula la síntesis de
insulina glucosa dependiente por lo que no hay riesgo de hipoglicemias, disminuye la Hb1Ac
entre 0,5-1%, se administra con parches y la dosis son 5ug 2 veces al dia S.C por 1 mes y
posteriormente 10 Ug 2 veces al día, dentro de sus beneficios es que han demostrado logra
disminuir de peso al paciente.
Efectos adversos:
Los principales efectos adversos descritos son gastrointestinales como náuseas,
vómitos y diarrea.

● Insulina: ​Es el reemplazo total de la función de la célula beta pancreática mediante la


administración directa de insulina; esto cuando no se ha logrado un control óptimo de la
diabetes con los fármacos antes mencionados. Existen diferentes tipos de insulina
dependiendo del tiempo en que inician su acción, y la duración del efecto. Estas pueden ser
rápidas, intermedias o análogos de insulina, encontrándose en este último grupo las
ultrarápidas, de acción prolongada, y las premezclas de análogos. La dosis requerida
dependerá de cada paciente, debiendo ajustarse de forma individual de acuerdo a los
requerimiento de éste. Usualmente, se comienza agregando insulina con un tiempo de
acción intermedio (NPH), la cual comienza a actuar en 1 a 1,5 horas, tiene un pick de acción
a las 6-12 horas y una duración de 18-22 horas. La dosis inicial, será de 0,2-0,3 U/kg,
ajustándose en controles de ayuna posteriores.
​Efectos adversos:
El principal efecto adverso relacionado a este fármaco es la hipoglicemia.

Metas de seguimiento:

Debido a la falta de evidencia y al mayor riesgo de efectos adversos de tratamientos intensivos,


especialmente de hipoglicemias en población vulnerable, las metas de HbA1c son más flexibles. En
sujetos jóvenes sin enfermedad cardiovascular, se propone mantener niveles de HbA1c < 7%,
incluso <6,5% en aquellos con bajo riesgo de hipoglicemia. Mientras que en personas mayores, la
recomen​dación es a personalizar las metas; esto significa que en algunos casos lo recomendable
podría ser mantener niveles de HbA1c más altos, <8%

Asimismo, para las comorbilidades asociadas a la diabetes, como colesterol, triglicéridos y presión
arterial elevados, las metas a alcanzar en personas con diabetes varían en comparación a la
población que no padece dicha enfermedad. Siendo los valores óptimos a alcanzar los que se
ilustran en la tabla que se presenta a continuación, y que sería lo esperable conseguir en el paciente
en cuestión.
Si la monoterapia por sí misma no logra o mantiene una meta de HbA1c por aproximadamente 3
meses, el próximo paso debería ser añadir un segundo agente oral, un agonista del receptor de
GLP-1 o insulina basal. Notablemente, mientras más alto el nivel de HbA1c, probablemente se
necesitará más insulina. En promedio, cualquier agente secundario es típicamente asociado con una
reducción adicional de un 1% en Hb1Ac. Si no hay una reducción clínica glicémica significativa y
habiendo evaluado la adherencia del paciente, entonces ese agente agregado debería ser
descontinuado, y agregar otro con un mecanismo de acción diferente. No se ha podido determinar el
mejor fármaco para combinar con metformina, por lo tanto, las desventajas de cada droga por sí sola
deberían ser consideradas.

Algunas medicaciones antihiperglicémicas llevan a ganancia de peso, esta se asocia con


empeoramiento de los marcadores de la resistencia a la insulina y riesgo cardiovascular, excepto
cuando se trata de las TZDs, la ganancia de peso asociada con esta familia ocurre asociada a una
reducción de la resistencia a la insulina.

Para todos los fármacos, se debe considerar la tolerabilidad global, incluso cuando se trata de
hipoglicemia ocasional, la cual puede ser devastadora si es severa o levemente irritante si es suave.
Efectos gastrointestinales pueden ser tolerados por algunos. La retención de líquidos puede
presentarse tanto como un problema clínico o estético, El riesgo de fractura de hueso puede ser una
preocupación específica en mujeres postmenopáusicas. El costo de los fármacos también debe ser
evaluado.

3 a 6 meses luego de haber añadido el segundo medicamento se controlará el paciente mediante la


Hb1Ac y si no se logran las metas, se le puede agregar un tercer medicamento lo que se conoce
como terapia triple donde la consideración esencial es obviamente usar agentes con mecanismos
complementarios de acción. Incrementar el número de fármacos aumenta el potencial para efectos
secundarios e interacción, aumenta costos e impacta negativamente la adherencia. La lógica de uso
requiere consideración de beneficios y desventajas discutidas con el paciente.Las opciones de
incorporación de medicamentos son las adjuntadas en la siguiente imagen.
Si 3 a 6 meses después de iniciar la terapia triple no se logran las metas de Hb1Ac se debe iniciar
insulinoterapia.
Transición y titulación de insulina​: La mayoría de los pacientes expresa reticencia a empezar con
la terapia inyectable, pero si el practicante siente que la transición es importante, la educación y
consejería puede ayudar a sobrellevarla.

Típicamente se empieza con bajas dosis, no obstante, grandes cantidades son razonables en el caso
de hiperglicemia más severa. La estrategia más conveniente es con una inyección sencilla de
insulina basal, el tiempo de administración depende de la planificación de paciente y perfil de
glucosa.

Se debe dar consideración a la adición de insulina prandial cuando hay subidas de glucosa
significativas después de las comidas (sobre 180 mg dl). Esto se sugiere cuando la glucosa de ayuno
se mantiene corregida pero la Hb1Ac se mantiene sobre la meta después de 3 a 6 meses de
valoración de insulina. En este escenario se debe disminuir la insulina basal. El objetivo de la insulina
prandial es para mermar los subidones de glucosa postprandial que en algunos sujetos pueden ser
extremos, resultando en pobre control a lo largo del día.

El manejo más preciso y flexible en cuanto a cobertura prandial involucra la adición de insulina de
rápida acción análoga a la basal. Una aproximación gradual es añadir insulina prandial antes de la
comida responsable del mayor aumento de glucosa (típicamente una con gran contenido de
carbohidratos, pero no siempre la comida de la tarde. Subsecuentemente puede ser administrada
una segunda inyección antes de la comida con el segundo aumento mayor de glucosa (normalmente
el desayuno). Por último se puede añadir una antes de la comida más pequeña. Normalmente el
control prandial trae resultados modestos en pacientes típicos. Así que, de nuevo, la individualización
de la terapia es clave, incorporando el grado de hiperglicemia que necesita ser corregida y las
capacidades del paciente.
Otro método más conveniente pero menos adaptable involucra insulina premezclada. Consiste en
una combinación fija de una insulina intermedia con insulina regular o un análogo rápido.
Tradicionalmente este es administrado 2 veces al día, antes de las comidas de la mañana y la tarde.
En general, cuando se compara con insulina basal por sí sola, los regímenes premezclados tienden a
bajar la HbA1c a un grado mayor, pero normalmente a expensas de más episodios de hipoglicemia y
ganancia de peso. Desventajas incluyen la inhabilidad de titular el componente de corta acción junto
con el de larga acción en estas formulaciones. Por lo tanto, esta estrategia es inflexible pero puede
ser apropiada para aproximaciones más allá de la insulina basal.

Terapia del paciente​:

De acuerdo a la guía minsal y el esquema propuesta en ella, el cual se adjunto a a continuaciòn y las
normas ministeriales y debido a que el paciente tiene una HbA1 de 8,5% el plan inicial será de
metformina ya que no cumple el criterio de Hb1Ac de 9% para iniciar la insulinoterapia, por lo que se
indicará metformina con una dosis inicial de 800mg, la cual puede ir aumentando, más cambios en
los estilos de vida, lo que incluye dieta saludable, actividad fìsica, restringir el consumo de alcohol, es
decir, medidas no farmacológicas y luego de 3 mese controlar la Hb1Ac y de acuerdo a esto ver si
se mantiene la metformina o se le agrega otro medicamento.
Otros tratamientos:
Dado los diagnósticos de HTA y dislipidemia y el alto riesgo cardiovascular, recomendaría utilizar una
estatina como la Atorvastatina de 40 mg, y para la HTA el plan inicial sería utilizar un IECA como el
Enalapril o un ARA II como el Lorsartán, lo cual junto con el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
y lograra las metas del colesterol LDL <70 mg/dl, la Presión arterial <140/90 mmHg y la Hb1Ac<7%.