n.

º 842 mayo 2012

Descontento
en la primaria FORMACIÓN CONTINUADA

Hepatitis C (I)
acreditada por el SNS
añ
os

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 SUMARIO
6 En este número
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5 EDITORIAL
De ilusión ya no se vive

6 EN PORTADA
Desmotivación en la primaria

FORMACIÓN CONTINUADA
15 Hepatitis C
Iniciamos la quinta edición de nuestro Programa Integral de Formación
Continuada en Atención Primaria. El primer bloque temático, compuesto
por cuatro temas y un caso clínico interactivo relacionado, se dedica
21 a revisar el conocimiento actual sobre hepatitis C: su epidemiología,
diagnóstico, los nuevos tratamientos de reciente aparición y el control
de sus efectos adversos. En este número ofrecemos la primera entrega.

LITERATURA MÉDICA COMENTADA

21 Cirugía ortopédica/Traumatología. Adquisición de habilidades
en cirugía ortopédica mediante simulación
22 Hematología. Infusión intracoronaria de células progenitoras
de la médula ósea: más vale pronto
23 Hepatología. Prótesis esofágica y hemorragia por varices
24 Endocrinología. Dislipemia diabética y riesgo residual
24 Neurología. Una nueva escala para el temblor de actitud
26 Rehabilitación. Efectos de la toxina botulínica y electroestimulación
23 en la espasticidad
27 Reumatología. Observancia del tratamiento en la osteoporosis
28 Urgencias. Urgencias pediátricas y calidad de prescripción antibiótica

ZONA FRANCA
32 ¿Se nos olvida?
La valoración clínica del hipo
33 Gestión sanitaria
La dimensión desconocida
34 Opinión
Señoras de la limpieza

27

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 7DM n.º 842
Mayo 2012

Editor Emérito: Antonio Vasconcellos Santiago

Redactora-jefe: Mercedes López Mongay
Redacción: Ángel López del Castillo, Javier March
Director médico: Ramon Planas Vilà
Redactor-jefe médico: Xavier Tena Marsà

CONSEJO MÉDICO DE REDACCIÓN

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Anestesiología/Reanimación: Hematología/Hemoterapia: M. Sánchez González, F. Gimeno Solsona
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Gastroenterología: Otorrinolaringología: de los Grupos de Trabajo
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M. Mañosa, M. Planella de Rubinat de Médicos de Atención
Geriatría/Gerontología: Psiquiatría: Primaria (SEMERGEN)
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Producción: Carlos Bueno García Suscripciones:
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 EDITORIAL
De ilusión ya no se vive

n el número anterior de 7DM publicamos un reportaje sobre el informe anual de la Socie-

E dad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), en el que se ponía de
manifiesto que la atención primaria (AP) española no gozaba de buena salud. La insuficiencia
presupuestaria crónica, la incapacidad para poner en práctica los conceptos teóricos de la re-
forma, el desafecto creciente por la AP o la pérdida de prestigio de los facultativos son algunos
de los problemas subrayados en ese informe, que proponía una refundación del primer nivel
Hemos asistencial con el fin de ser más polivalente y resolutivo.

llegado al siglo En el presente número abordamos los aspectos más destacados de otro documento, esta vez
XXI con procedente de una de las sociedades científicas de AP, SEMERGEN. Se trata del «Análisis com-
parado de la situación de los médicos de AP y personal de enfermería de España», elaborado
profesionales a partir de encuestas realizadas a 1.500 médicos y a 1.500 profesionales de enfermería.
desmotivados,
Sus respuestas permiten hacerse una idea global de los problemas que atraviesan estos pro-
carentes de fesionales y de la necesidad de hacer cambios importantes en el actual modelo. Entre esos
ilusión, de problemas, uno de los más destacados, a juicio de los propios autores del estudio, es el alto
grado de desmotivación existente: «En la actualidad podemos decir que asistimos a un alto
ideas creativas grado de desilusión con nuestro modelo de AP. De la pretensión de una AP resolutiva, con al-
y de espíritu ta capacitación técnica y humana, con profesionales formados; una AP, en definitiva, que fue-
renovador ra el eje sobre el que pivotara todo el Sistema Nacional de Salud, hemos pasado a una atomi-
zación y desmembramiento de la AP, y lo que es aún más grave, una desconceptualización del
corpus de conocimientos de la AP», reza el informe.

Los autores del estudio –para el presente número entrevistamos a José Ignacio Cantero, que
durante su elaboración era vicesecretario de SEMERGEN– destacan que «los profesionales de
AP se sienten en estos momentos desmotivados y desilusionados, viven con indefensión un
sistema de ejercicio profesional que no solo no les motiva, sino que de algún modo les escla-
viza, y asisten a un ejercicio centrado en una imparable y cada vez más exigente demanda
asistencial que les aparta de otras labores fundamentales del médico de AP, como docencia,
formación, investigación, actividades comunitarias y de gestión, y todo ello con la necesaria
autonomía. Así hemos llegado al siglo XXI con profesionales desmotivados, carentes de ilusión,
de ideas creativas y de espíritu renovador».

A partir de la recolección de abundantes datos sobre lo que opinan los médicos y enfermeras,
el análisis pone de manifiesto esa necesidad de cambiar las cosas y buscar alternativas. En
ese contexto, propone una serie de directrices que los políticos deberían tener en considera-
ción a la hora de tomar decisiones en materia sanitaria. Y un aspecto muy importante es reco-
nocer que una AP bien dotada de recursos y altamente resolutiva es eficiente. Pero el marco
de austeridad que se ha implantado en España complica las cosas, y la sanidad, como sabe-
mos, se encuentra entre los sectores más perjudicados. Por lo tanto, parece que difícilmente
se va a tener en cuenta esa premisa –tan lógica, por otra parte- de que para ahorrar hay que
invertir. ■

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 EN PORTADA
Desmotivación en la primaria

Desmotivación
en la primaria
Óscar Giménez

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 n el apartado sobre la justificación
E y el objetivo de este estudio, que
firman como autores José Ignacio
Cantero y Julio Zarco, se señala que
desde la reforma sanitaria, el modelo
de AP vertebró todo su desarrollo en
torno a la medicina de familia y al ejer-
cicio de una medicina de calidad, in-
tegrada e integral, con un enfoque
biopsicosocial y longitudinal de la
atención al paciente.
«Los profesionales de AP, protagonistas
de este proceso, vivieron con ilusión el
desarrollo del modelo de Equipo de
Atención Primaria, centrado en la es-
tructura del Centro de Salud y con gran
protagonismo de la promoción, preven-
ción y educación para la salud, y la ver-
tiente comunitaria que se imprimía a la
asistencia primaria», indica el docu-
mento publicado por SEMERGEN.
Sin embargo, más adelante se subraya
que el desarrollo del modelo de AP ha
resultado ser «tórpido y fluctuante».
«De un desarrollo lineal y exponencial,
basado en metas de salud estandariza-
das –continúa–, ha pasado a un desa-
rrollo ambivalente, con avances y retro-
cesos, con fases de meseta, picos y
valles, un desarrollo, en definitiva, con-
sustancial a la evolución de cualquier
proceso. En la actualidad podemos de-
cir que asistimos a un alto grado de
desilusión con nuestro modelo de AP.»
Dada esta situación, la sociedad cientí-
fica puso en marcha el presente estu-
dio que, en su primera fase, consistió
en analizar de forma genérica las con-
diciones en las que los médicos de AP
desarrollan su labor asistencial, los re-
cursos con los que cuentan, así como
la organización de la asistencia en las
diferentes comunidades autónomas.
En la segunda fase se analizó el punto
de vista del personal de enfermería y se
comparó la opinión de este sector con
la de los médicos de familia.
El estudio se realizó mediante en-
cuestas telefónicas a 1.500 médicos
de AP y a 1.500 profesionales de en-
fermería de centros públicos cuya se-
lección se realizó de forma aleatoria
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del catálogo de Centros de AP del
SNS facilitado por el Ministerio de Sa-
nidad y Consumo.
Entre los médicos de
Alta desmotivación atención primaria de
El análisis pone de manifiesto el eleva-
do grado de desmotivación existente nuestro país existe un
entre los médicos de AP que trabajan
en España, que alcanza el 88,8% glo-
amplio descontento.
bal. No obstante, en algunas comuni- Aproximadamente
dades autónomas, la proporción se
acerca casi a la totalidad de encuesta- nueve de cada diez
dos, caso de Murcia (98%), Extrema-
dura (97%) o Navarra (94%). La sobre-
manifiestan sentirse
carga asistencial y la falta de recursos desmotivados. Esta es
de personal son consideradas las prin-
cipales causas de esta desmotivación. una de las
Por detrás de ellas, los facultativos conclusiones del
mencionan, en este orden, la baja re-
tribución económica, la falta de recur- «Análisis comparado
sos de infraestructuras y equipamien-
to, el exceso de horas de trabajo, la
de la situación de los
escasa capacidad de resolución y la re- médicos de AP y
lación insatisfactoria con los pacientes.
personal de
Sobrecarga asistencial enfermería de
Según explica el autor del estudio, José
Ignacio Cantero, el acuerdo expresado España», un estudio
entre los médicos de AP sobre la sobre-
carga asistencial es mayoritario, ya que realizado por
se refieren a este problema el 91% de
los encuestados. «La media de pacien-
miembros de la
tes atendidos en consulta oscila entre Sociedad Española de
42 y 52 pacientes por día –comenta–.
Es importante destacar el hecho de que Médicos de Atención
España es el país de la UE en el que Primaria (SEMERGEN)
más veces se consulta al médico de AP
por año, siendo la media de 8,1 veces
año, mientras que en la UE la media es
de 5,8 visitas por año. Estos datos re-
fuerzan la percepción del médico de AP
español de estar sometido a una eleva-
da sobrecarga asistencial, la cual tiene
como consecuencia no poder prestar
todo el tiempo necesario a los pacien-
tes, y esto ello puede repercutir directa-
mente sobre la calidad asistencial. Para
poder dedicar el tiempo necesario a los
pacientes evitando así que la calidad se
resienta, el médico se ve obligado la ma-
yoría de las veces a prolongar el tiempo
dedicado a consulta, a extender su ho-
rario laboral, porque de no hacerlo así
no podría seguir manteniendo los altos
estándares de calidad que posee la AP
en España.»
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 EN PORTADA
Desmotivación en la primaria
En relación con este problema, el au-
tor del estudio considera importante
poner en marcha campañas de edu-
cación sanitaria para facilitar informa-
ción al ciudadano sobre la utilización
de los recursos sanitarios que el siste-
ma pone a su disposición y el buen
uso de los mismos. A su juicio es ne-
cesario que el paciente esté bien infor-
mados acerca de «cuándo, dónde y a
qué servicios debe acudir para evitar
así la saturación del sistema por pro-
cesos banales que generan un gran
número de consultas innecesarias».
«Por otra parte –añade–, un paciente
bien informado se responsabilizará
más del cuidado de su salud y de se-
guir los tratamientos prescritos. Por
tanto, su estado de salud será mejor y
necesitará acudir menos veces a con-
sulta reduciendo así la sobrecarga
asistencial existente.»
Falta de recursos
La falta de recursos humanos constitu-
ye la segunda causa principal de des-
motivación. Al respecto, José Ignacio
Cantero señala que en la actualidad los
profesionales se distribuyen por un cri-
terio de ratio poblacional siguiendo mo-
delos rígidos. Este facultativo opina que
«los equipos de los centros se deberían
dimensionar de forma adecuada con
relación a las necesidades asistencia-
les y de salud, como dispersión geográ-
fica, población anciana, población in-
migrante, etc., específicas de cada
territorio».
Condiciones laborales
y económicas
Respecto al grado de satisfacción de
los médicos de AP con sus condicio-
nes laborales, más del 70% se declara
satisfecho y muy satisfecho. Pero la
proporción no es tan alta en relación
con la retribución económica, puesto
que solamente un 19% la valora como
buena o muy buena, el 40% la consi-
dera correcta y el 41%, insuficiente.
Las comunidades autónomas donde
los profesionales están mejor retribui-
dos –Asturias, País Vasco, Murcia, Ara-
gón, La Rioja, Castilla-La Mancha y Na-
varra– son también las que tienen
mayores porcentajes de satisfacción
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Paloma Casado, Máximo González Jurado, Julio Zarco y José Ignacio Cantero en el acto
de presentación del estudio
por la situación laboral y donde los mé-
dicos están más de acuerdo con la po-
sibilidad de que parte de su retribución
esté sujeta a incentivos predefinidos
que puedan medirse y evaluarse con
facilidad.
Excesiva burocracia
Aproximadamente la mitad de los mé-
dicos de AP manifiestan que la buro-
cracia constituye la causa más fre-
cuente de consultas innecesarias en su
trabajo diario. Para José Ignacio Can-
tero, la carga burocrática que actual-
mente soportan las consultas de aten-
ción primaria es excesiva. «El malestar
que esto origina es materia de discu-
sión frecuente entre los médicos de AP,
a la vez que sirve de excusa a un nú-
mero reducido de ellos a la hora de no
asumir todas sus responsabilidades».
En su opinión, un abordaje serio de las
actividades administrativas requiere
diferenciar la burocracia útil –la im-
prescindible– de la inútil o prescindi-
ble. Dentro de la útil, distingue entre la
que debe ser realizada por el médico y
la que puede ser realizada por otro
personal, y dentro de la que realiza el
médico diferencia la que se puede
efectuar al margen de la consulta y
aquella que debe realizarse necesaria-
mente en la consulta. «Desburocrati-
zar la consulta implica la realización
exclusiva de este tipo de actividad»,
declara.
«Se estima que los profesionales de
AP invierten una gran parte del horario
laboral en actividades burocráticas
–continúa Cantero–, y esto genera im-
portantes distorsiones en la actividad
asistencial, restando tiempo a la mis-
ma por la realización de tareas que se
escapan de la competencia del facul-
tativo y que no se corresponden con
su capacitación profesional. Esto en-
tronca con que la falta de definición
de roles y reparto de tareas dentro del
EAP contribuye al deterioro de la con-
vivencia profesional, de forma especial
entre el médico y el resto de los esta-
mentos. Se hace imprescindible defi-
nir y reasignar las funciones según es-
temos ante tareas eminentemente
administrativas, consejos de salud,
controles periódicos, tareas que pue-
den ser asumidas por otros estamen-
tos, permitiendo al médico dedicar
más tiempo a las labores propiamente
asistenciales.»
Nuevas fórmulas de gestión
El análisis muestra que tres de cada
cuatro médicos del primer nivel de
asistencial considera que el modelo de
AP de nuestro país es válido pero me-
jorable. Respecto a las nuevas fórmu-
las de gestión, únicamente un 35%
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 EN PORTADA
Desmotivación en la primaria
manifiesta conocer alguna. De aquellos
que conocen alguna de estas fórmulas,
el 59% estaría de acuerdo en que se
implantaran en su centro de salud. Jo-
sé Ignacio Cantero declara que «el
médico de AP debe tener una partici-
pación más activa en los procesos
asistenciales y en los recursos necesa-
rios para el desarrollo de los mismos en
base a elevados criterios de calidad. El
médico debe gestionar todos los com-
ponentes del proceso asistencial: tiem-
pos de consulta, tiempo asignado por
paciente, derivaciones e interconsulta
con otros especialistas, cuándo y a
dónde derivar. Esto es libertad de elec-
ción de especialistas, gestión de avisos
domiciliarios, periodos formativos y do-
centes, etc. Igualmente es importante
la participación activa del profesional
en la gestión de los recursos materia-
les y humanos necesarios».
En cuanto a las fórmulas de participa-
ción activa de los profesionales en la
gestión, este experto cita las Entida-
des de Base Asociativa (EBA), que
predominan casi exclusivamente en
Cataluña y cuyos resultados de salud
aún no son concluyentes de la zona
de salud gestionada. Otras fórmulas
de gestión las constituyen las Unida-
des de Gestión Clínica (UGC), con
amplia implantación en Andalucía.
«Estas UGC –dice Cantero– están ba-
sadas en una cierta autonomía de
gestión, a diferencia de las EBA, que
están basadas en la autogestión pura
y dura, con todo lo que ello implica en
cuanto a desvinculación de los profe-
sionales de sus plazas estatutarias,
gestión directa de los recursos asigna-
dos, etc. Es importante avanzar en
nuevas fórmulas de gestión que au-
menten la capacidad de influir de los
profesionales sobre las decisiones
que afectan a la actividad asistencial
de los centros de salud. La fórmula
definitiva puede ser un híbrido entre
una EBA y una UGC o se pueden ex-
plorar otras fórmulas diferentes.»
Corresponsabilidad
del paciente
De cara a futuras mejoras del modelo
asistencial, el estudio plantea varias di-
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rectrices. Además de la gestión conjun-
ta e integrada de la AP y la atención
hospitalaria, se propone una mayor
participación del paciente y la imple-
mentación de algún sistema de corres-
ponsabilidad.
Para Cantero, se trata de un tema
que se puede enfocar en dos senti-
dos. Uno es la responsabilidad de los
pacientes a la hora de asumir estilos
de vida más saludables: «Parte del
éxito de nuestro sistema sanitario es
que no penaliza a los enfermos por el
hecho de serlo y su financiación se
basa en los principios de solidaridad
y subsidiariedad social. De esta forma
los sanos pagan por los que están en-
fermos teniendo garantizado que
cuando ellos enfermen otros sanos
pagarán por su asistencia. Así es, y
los ciudadanos mayoritariamente
quieren que así sea. Sin embargo, es
un contrasentido procurar mayor pro-
tección social a los ciudadanos si es-
tos no actúan de forma más respon-
sable ante los riesgos sanitarios,
como no seguir los tratamientos, no
acudir a las citas, hacer un mal uso
de los servicios de urgencias, etc. Sin
desvirtuar el sentido de servicio públi-
co y gratuito, no es pensable que
nuestro sistema de salud sea sosteni-
ble –como de hecho no lo es y así se
ha demostrado– si no se atajan estos
aspectos de la coparticipación res-
ponsable del usuario y se articulan
métodos para que así sea.»
Copago o pago directo
El otro sentido es la corresponsabili-
dad del ciudadano mediante pagos di-
rectos. «Esta forma de pago ya existe
en otros servicios públicos –dice Can-
tero– como el transporte de metro, au-
tobuses urbanos, trenes de largas dis-
tancias, y también en la educación, en
el pago de matrículas de la universi-
dad, por ejemplo. Todos estos servi-
cios tienen carácter público y por tan-
to se financian vía impuestos al igual
que la sanidad. Estoy seguro, que los
ciudadanos entienden que el coste
real de un billete de metro o autobús
no son 1,5 euros viaje ni que el coste
real de las matrículas universitarias es
1.500 euros al año. Todos los ciuda-
danos entendemos que ese coste real
es mucho mayor y lo que hacemos al
pagar nuestro billete de autobús, me-
tro o matrícula es una especie de co-
pago para ayudar a mantener esos
servicios públicos… ¿Alguien se ima-
gina que el metro y los autobuses ur-
banos fuesen gratuitos? Es decir, si se
pudieran usar a todas las horas del día
o de la noche todos los días del año
sin ningún límite estos transportes pú-
blicos estarían bloqueados continua-
mente. Esto es lo que ocurre con la
sanidad.»
Añade que todos los países de la UE
tienen implantada alguna fórmula de
copago o pago directo de algunos de
los servicios sanitarios, bien sea por
consulta, por día de hospitalización,
por asistencia de urgencia, por trans-
porte urgente, por utilización de am-
bulancias, etc. Sin embargo todos es-
tos países, sin excepción, excluyen de
estas fórmulas de copago a los pensio-
nistas, a los niños, a las pensiones
más bajas y a otros grupos desfavore-
cidos y con pocos recursos.
En este contexto, el estudio cifra en un
86% los médicos de AP favorables a la
implantación de algún sistema de co-
pago, más para reducir la utilización
innecesaria de los servicios sanitarios
(79%) que para contribuir a la finan-
ciación del sistema (46%).
Sobre la forma de implantar, casi la
mitad lo haría por consulta o acto mé-
dico, un tercio mediante tickets por
número de visitas innecesarias y, alre-
dedor de un 10% por pruebas médi-
cas realizadas a petición del paciente
sin orden médica.
En definitiva, los problemas mencio-
nados, además de otros como la difi-
cultad en el acceso a determinados
medios diagnósticos, la pérdida de
prestigio social o el escaso reconoci-
miento por parte de las instituciones,
agravan cada vez más la situación
de nuestros médicos de AP, más ne-
cesarios que nunca en tiempos de
crisis. ■
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 «La atención primaria debe
adquirir un mayor protagonismo»
José Ignacio Cantero
Servicio de Urgencias de Atención Primaria (SUAP) Sardinero. Santander
–¿En qué consistió el estudio y cuáles fueron sus ob-
jetivos?
–El objetivo genérico del estudio fue colaborar en la me-
jora de la AP en España. Como objetivos secundarios se
plantearon dos. El primero fue analizar las condiciones
en las que los médicos y personal de enfermería de AP
desarrollan su labor asistencial, los recursos con los que
cuentan, así como la organización de la asistencia en
las diferentes comunidades autónomas. El segundo fue
analizar las propuestas de mejora que los profesionales
pudieran plantear en aras a introducir las oportunas co-
rrecciones en el actual modelo asistencial.
–¿Qué resultados se obtuvieron en cuanto a la desmo-
tivación de los médicos de AP?
–De forma global, la desmotivación que se encontró fue
muy elevada. Un 89% de los médicos de AP manifes-
taron sentirse desmotivados, y hay comunidades autó-
nomas en las que este porcentaje de desmotivación lle-
gó a alcanzar hasta el 97%.
–¿Cuáles cree que son las causas de ese alto porcen-
taje de desmotivación?
–Fundamentalmente son la sobrecarga asistencial, la
escasa capacidad de resolución, la falta de recursos de
personal, de infraestructuras y de equipamiento y la ba-
ja retribución económica.
–¿Qué piensan los médicos de AP en cuanto a sus con-
diciones laborales y su retribución económica?
–Un 70% de los médicos de AP se muestran satisfechos
o muy satisfechos con sus condiciones laborales. Sin em-
bargo el grado de satisfacción con la retribución econó-
mica es sensiblemente inferior, alcanzando un 57%. En
este aspecto hay que destacar algo muy importante, y es
que, en un 75% de los casos, los médicos estarían dis-
puestos a que una parte de su salario fuera variable, su-
jeto a incentivos por objetivos previamente definidos y
fácilmente evaluables. La mayoría de los médicos encues-
tados estarían dispuestos a que la parte variable oscilara
entre el 10 y el 20%. Es importante recordar que las re-
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tribuciones de los médicos en España son de las más ba-
jas de la Unión Europea, algo que han puesto de mani-
fiesto estudios de sindicatos y la OMC lo ha resaltado en
diversas ocasiones, y están muy por debajo de la media
con respecto a los países de nuestro entorno.
–¿Cree que la actual situación económica y los recor-
tes en sanidad pueden provocar aún más desmotiva-
ción de los profesionales sanitarios?
–El año pasado nos bajaron el sueldo a todos los funcio-
narios, incluidos los médicos, y ya se está especulando
este año con una nueva bajada. El médico de AP es un
profesional responsable, y así se ha puesto de manifiesto
en numerosas ocasiones. El objetivo prioritario de los mé-
dicos de AP es prestar la mejor asistencia posible a sus
pacientes, superando desmotivaciones profesionales,
gestiones poco afortunadas de la sanidad, etc. Por tanto,
creo que seguirá prestando a sus pacientes una asisten-
cia de calidad al igual que lo ha hecho hasta ahora. Sin
duda, vamos a superar las dificultades e intentaremos
con todos los recursos a nuestro alcance que nuestros
pacientes no se vean afectados por los recortes.
–¿Considera que la AP debe desempeñar un papel más
crucial en tiempos de crisis?
–Sin duda. En mi opinión, la AP debe adquirir un mayor
protagonismo que el que tiene actualmente, y este pro-
tagonismo vendrá de la mano de la atención al paciente
crónico. Las enfermedades crónicas van a acaparar una
gran parte de la atención sanitaria y, por ende, del gasto
sanitario en los próximos años, y la prestación y gestión
de esta asistencia deben corresponder al ámbito de la AP,
porque el médico de AP es el que mejor conoce las ne-
cesidades y la atención a prestar en cada caso al pacien-
te crónico, y por tanto la responsabilidad de su asistencia
debe recaer sobre los profesionales de AP, fundamental-
mente los médicos y el personal de enfermería. Además,
está claramente demostrado, y hay muchos estudios que
así lo atestiguan, que aquellos sistemas en los que la ges-
tión integral de la salud del paciente recae sobre el ám-
bito de la AP resultan más baratos. ■
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ANUNCI NEWSLETTER 7DM 205x270.indd 1 21/05/12 17:27

 Puesta al día en oftalmología
n total de 25 expertos bajo la coordinación de la Dra.
U Maria Isabel Canut (Barcelona) asistieron durante los
pasados 20 y 21 de abril al curso dedicado a la actualiza-
ción en el campo del glaucoma que anualmente organiza el
Instituto Universitario Barraquer adscrito a la Universidad
Autónoma de Barcelona.
En las diversas mesas redondas y conferencias se hizo
una revisión a través de numerosos casos clínicos de los
métodos diagnósticos, las indicaciones de tratamiento mé-
dico y quirúrgico del glaucoma en el contexto de otras pa-
tologías y los nuevos avances en el manejo de esta entidad
nosológica.
El Dr. Paul Palmberg (Universidad de Miami, Estados
Unidos) destacó el aumento que se ha producido en la últi-
ma década del uso de las válvulas de drenaje para el trata-
miento del glaucoma refractario. A este propósito, señaló
las ventajas de la válvula de Baerveldt frente a la válvula de
Ahmed. El investigador también se hizo eco de un estudio
realizado por su equipo que demuestra que «en casos se-
leccionados el implante de Baerveldt es más eficaz que la
trabeculectomía con mitomicina».
Por otra parte, el Dr.
Ricardo Casaroli (Hospi-
tal Clínic de Barcelona)
se centró en el papel
creciente de la farmaco-
genómica en la medici-
na y su futuro papel en
el campo de la oftalmo-
logía. Esta innovadora
disciplina es ya una rea-
lidad y actualmente se
utiliza para predecir res-
puestas a determinados
tratamientos como la
P. Palmberg quimioterapia en algu-
nos tipos de cáncer. «En
oftalmología, el gran campo de aplicación de la farmacoge-
nómica sin duda alguna será el glaucoma, la degeneración
macular asociada a la edad y muy probablemente las uveítis
de tipo autoinmune», señaló el Dr. Casaroli.
Durante la jornada se entregaron diplomas de Miembro
de Honor de Instituto Barraquer al Prof. Joaquín Coll Daro-
ca, especialista en Medicina Interna y al Prof. Ramón Ca-
rreras Collado, especialista en Ginecología y Obstetricia,
ambos de la Universidad Autónoma de Barcelona.
Al curso sobre Actualización en el glaucoma le siguió la
VIII Reunión Internacional de la Sección de Antiguos Alum-
nos del Instituto Barraquer (SAAIB), que concentró un total
de 34 comunicaciones divididas en 6 bloques temáticos.
La Dra. Elena Barraquer (Barcelona) expuso la expe-
riencia de cuatro años del Centro de Oftalmología Barra-
©2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
13 7DM842 PUBLI BARRRAQUER.indd 13
Imagen del curso de actualización en glaucoma
quer mediante un estudio con 100 pacientes con presbi-
cia en los que se realizó la sustitución del cristalino por
una lente multifocal intraocular para el tratamiento de los
trastornos de la refracción. La especialista destacó los
buenos resultados con los pacientes miopes y especial-
mente con los hipermétropes «porque estos últimos,
además de mejorar la
visión lejana, han me-
jorado considerable-
mente la visión de cer-
ca sin necesidad de
utilizar lentes correcto-
ras». En la visión bino-
cular todos los interve-
nidos han conseguido
realizar sus activida-
des diarias sin correc-
ción de gafas, un míni-
mo porcentaje –inferior
a un 5%– han necesi-
tado una segunda co- J. Barraquer y M.I. Canut
rrección con láser por
astigmatismo elevado y otros pocos han necesitado lentes
correctoras para mejorar la visión intermedia.
La experta informó que los pacientes se muestran satis-
fechos. «Todos indican que ven halos alrededor de las luces
que producen mayor o menor molestia, pero absolutamen-
te todos ellos refieren que se volverían a operar con este
método para evitar el uso gafas.»
Al finalizar la reunión, un jurado compuesto por expertos
premió a las tres mejores comunicaciones: Pérdida unilate-
ral de agudeza visual. Un caso poco frecuente, presentado
por el Dr. Carlos Ceriol (Barcelona), Evisceración. Síndrome
postenucleación y su manejo, presentado por la Dra. Marta
López Fortuny (Barcelona) y Estrabismos horizontales y ci-
rugía refractiva, presentado por la Dra. I. Rodríguez Maizte-
gui (Barcelona). ■
7DM n.º 842 • Mayo 2012 13
23/05/12 12:47
 SIE E DÍAS

5.ª
EDICIÓN
Programa Integral
de formación continuada
en Atención Primaria
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Esta edición del Curso le ofrece 6 blo-
ques temáticos de la máxima actuali-
dad para la atención primaria: Hepa-
titis C, Enfermedades importadas y
reemergentes, Prescripción de dieta
y ejercicio, EPOC, Enfermedades raras y
Adolescencia. Cada bloque temático,
eminentemente práctico, se compone
de 4 temas y 1 caso clínico interactivo.
Los temas del curso se publicarán en
la revista Siete Días Médicos y en
www.aulamayo.com, desde don-
de podrá descargarse los temas,
realizar la evaluación on line de ca-
da uno de ellos y poner a prueba sus
conocimientos con un caso clínico
interactivo relacionado.
La matrícula, el acceso a los temas y la
autoevaluación son gratuitos y puede
examinarse sólo de aquellos temas que
le interesen. La emisión de cada diplo-
ma individual (0,2 créditos) tiene un
coste de 6 euros (IVA incluido). Tam-
bién puede obtener un diploma conjun-
to por 15 temas (3 créditos) a un precio
muy ventajoso: 25 euros (IVA incluido).

1 Hepatitis C 2 Enfermedades 3 Prescripción

Coordinador importadas y de dieta y ejercicio
Rosa Murillas reemergentes en Atención Primaria
Servicio de Aparato Digestivo.
Coordinador Coordinadores
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Badalona (Barcelona) Silvia Roura Llorenç Caballeria
Unidad de Salud Internacional Metropolitana y Pere Torán Montserrat*
Nord. Unidad de Enfermedades Infecciosas. CAP Alella (Barcelona).
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. *Coordinador de l’Unitat de Suport
Badalona (Barcelona) a la Recerca Metropolitana Nord

4 EPOC 5 Enfermedades raras 6 Adolescencia

Coordinador Coordinador Coordinador
José Antonio Quintano Jiménez Xavier Herranz Pérez Josep Bras Marquillas
Coordinador del Grupo de Servicio de Medicina Interna. Coordinador pediátrico de la Unidad
Respiratorio de SEMERGEN Hospital General de Catalunya. de Investigación, Formación Continuada
Sant Cugat del Vallès (Barcelona) y Docencia del ICS de Barcelona.
Pediatra de Atención Primaria.
ABS Poblenou. Barcelona

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14 5 EDICION CURSO 7DM.indd 14 23/05/12 16:30

 FORMACIÓN CONTINUADA
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H E PAT I T I S C
Rosa Murillas
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitari Germans
Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
Epidemiología e historia natural
de la hepatitis C
Diagnóstico de infección por
el virus de la hepatitis C e
indicaciones de tratamiento
Tratamiento actual de la hepatitis C
Efectos adversos del tratamiento de
la hepatitis C crónica: qué hay que
saber y manejo de la enfermedad
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15-20 Hepatitis 1.indd 15
TEMA 1
H E PAT I T I S C
Epidemiología e historia
natural de la hepatitis C
Miriam Romero, Javier García-Samaniego
Unidad de Hepatología. Hospital «Carlos III». CIBERehd. Madrid
Objetivos de aprendizaje
◗ ¿Es la hepatitis C un problema de salud importante?
◗ ¿Cómo se transmite la hepatitis C?
◗ ¿Cuál es su evolución natural?
EPIDEMIOLOGÍA
DE LA HEPATITIS C
Prevalencia e incidencia
La infección por el virus de la hepati-
tis C (VHC) es un problema de salud
mundial, y actualmente es la primera
causa de hepatopatía crónica y de
trasplante hepático en los países oc-
cidentales. Se estima que entre el 1 y
el 5% de la población mundial está in-
fectada por el VHC, lo que supone ca-
si 200 millones de individuos. La pre-
valencia varía según el área geográfica
estudiada. En Estados Unidos existen
más de 2 millones de personas infec-
tadas. Egipto es una de las zonas con
mayor prevalencia (9%), que puede
alcanzar hasta el 50% en zonas rura-
les. En Europa las estimaciones de
prevalencia oscilan entre el 0,4 y el
3%, lo que supone unos 9 millones de
personas afectadas. Si atendemos a
la distribución de los índices de pre-
valencia en Europa, podemos obser-
var que siguen un gradiente norte-sur.
En el norte la prevalencia no supera el
1%, en Europa central oscila entre el
1 y el 1,5%, mientras que en la zona
meridional alcanza el 2%. En la Euro-
pa del Este los datos son limitados (ta-
bla 1).
En nuestro país no existen datos con-
sistentes de prevalencia de infección
por el VHC. Los datos más recientes
se obtuvieron en un estudio realizado
en 2002. Aproximadamente, se esti-
ma que alrededor del 2,5% de los
adultos españoles mayores de 25 años
tienen evidencia serológica de infec-
ción por el VHC. La prevalencia varía
según la zona geográfica estudiada.
También existen diferencias entre gru-
pos poblacionales concretos: la preva-
lencia en individuos adictos a drogas
por vía intravenosa alcanza el 80%, y
en la mayor parte de los casos la in-
fección se contrae en el primer año de
drogadicción. Si se evalúan los resul-
tados por grupos de edad, podemos
observar que la prevalencia aumenta
con la edad. Existe un pico en el grupo
de edad comprendido entre los 25 y
los 45 años, que incluye pacientes
que se infectaron fundamentalmente
por el uso de drogas. Antes de los 20
años la prevalencia es muy baja, por-
que a esta edad las prácticas de riesgo
parenteral y sexual están casi ausen-
tes. El segundo pico se sitúa a partir
de los 65 años, y la mayoría de estos
pacientes se habría infectado por
transfusiones (antes de 1990) o por el
uso de material no desechable inade-
cuadamente esterilizado.
En resumen, en España puede haber
alrededor de 800.000 personas porta-
doras de anticuerpos frente al VHC, de
7DM n.º 842 • Mayo 2012 15
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 FORMACIÓN CONTINUADA
hepatitis C

Epidemiología molecular
Tabla 1. Prevalencia y principal factor de riesgo En la actualidad existe una gran diver-
de la hepatitis C en Europa sidad geográfica en la distribución de
País Prevalencia (%) Factor de riesgo los genotipos y subtipos del VHC (figu-
ra 1). Dicha variabilidad se puede ex-
Alemania 0,4 ADVP plicar por los movimientos poblaciona-
España 2,64 Nosocomial les, las transfusiones contaminadas o
Francia 0,84 ADVP el uso de drogas por vía parenteral. En
España, numerosos estudios han de-
Gran Bretaña 0,6 ADVP mostrado que el genotipo más preva-
Grecia 1-1,9 Nosocomial lente es el 1 (64,1-68,3%), seguido por
el genotipo 3 (18,5-20,9%). Los geno-
Hungría 0,6 Nosocomial
tipos 2 (3,1%), 4 (11,6%) y 5 (0,3%)
Italia 5,2 Nosocomial aparecen con menor frecuencia en
Noruega 0,7 ADVP nuestra área.
Polonia 1,9 Transfusión
Factores de riesgo
Portugal 1,5 ADVP La transmisión del VHC tiene lugar por
República Checa 1,5-2 ADVP vía parenteral. Antes de 1991 los me-
canismos principales de contagio eran
Rumania 3,5 ADVP + nosocomial la transfusión de sangre o hemoderiva-
Rusia 2,5 ADVP + transfusión dos, los procedimientos medicoquirúr-
Suecia 0,54 ADVP gicos con material no desechable e in-
adecuadamente esterilizado y la
Suiza 1,25-1,75 ADVP drogadicción por vía intravenosa.
Turquía 1 Nosocomial
Desde que en 1991 se estableció el
ADVP: adictos a drogas por vía parenteral.
cribado sistemático de la sangre y los
hemoderivados en los países indus-
Tailandia 3a Australia trializados, se ha erradicado práctica-
Hong Kong 3b Sudeste asiático mente la transmisión del VHC por esta
Macao 4a Egipto vía. El riesgo de contagio es inferior a
Vietnam 6a 1/200.000 y se relaciona con el «pe-
4c África Central riodo ventana» de la infección, en el
que todavía no han aparecido los anti-
USA 2b cuerpos frente al VHC (Ac-VHC). En
Norte de Europa 1c Egipto algunos países como España, para re-
1a ducir aún más este riesgo, se ha intro-
Europa 2c 1b
Occidental 5a Norteamérica ducido la determinación de ARN-VHC
2a Suráfrica Europa
Sur de Europa Taiwan América del sur en muestras que contienen sueros de
Japón Sudeste
China de España Tailandia Australia 16-24 donantes. Si el resultado es po-
China Europa sitivo, se debe investigar cada uno de
Japón Tailandia los donantes. Con esta técnica el ries-
Argentina Japón go de infección se sitúa entre 0,1 y
Suráfrica 2,33 por millón de donaciones.
Figura 1. Distribución de los genotipos y subtipos del VHC
La hospitalización puede ser una causa
de transmisión del VHC. En un estudio
las que el 70% serían infecciones cró- pasan desapercibidas y existe una in- retrospectivo realizado en España, los
nicas con viremia persistente. Un ele- franotificación de los casos. En 1977 principales factores de riesgo fueron la
vado porcentaje de estos pacientes se notificaron 6,82 casos por 100.000 hospitalización (74,5%), los procedi-
permanece sin diagnosticar. habitantes, 2,3 casos en 2003 y 1 ca- mientos dentales (85,1%), el uso de je-
so en 2006. Esta reducción de la inci- ringuillas (61,7%) y la cirugía previa
La incidencia de la hepatitis C es más dencia es debida a la disminución de (59,5%). En 2005 se publicó un estu-
difícil de estimar debido a que la ma- los factores de riesgo para la infección dio prospectivo realizado en el hospital
yor parte de las infecciones agudas por el VHC. Clínic de Barcelona, que incluyó a to-

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16 7DM n.º 842 • Mayo 2012

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 dos los pacientes sin Ac-VHC ingresa-
dos en la unidad de hepatología. Se
analizaron 1.301 pacientes, de los que
6 (0,46%) adquirieron la infección por
el VHC. Los estudios filogenéticos de-
mostraron que 3 pacientes con hepa-
titis C que compartían habitación con
los nuevos infectados fueron la fuente
en 3 de los casos, y 1 paciente que re-
cibía cuidados por la misma enfermera
en el caso restante. Los factores de
riesgo más importantes fueron la dura-
ción de la hospitalización y el tener un
compañero de habitación con hepatitis
C. La infección por el VHC en pacientes
hemodializados es otro ejemplo eviden-
te de transmisión nosocomial. En la ac-
tualidad, la separación entre pacientes
VHC positivo y negativo en las unidades
de diálisis, así como el cumplimiento
estricto de las precauciones universa-
les para el personal sanitario, han teni-
do como consecuencia que los casos
nuevos de hepatitis C sean un hecho
aislado. Se han descrito también casos
de hepatitis C relacionados con inter-
venciones quirúrgicas y exploraciones
endoscópicas.
Una de las causas más frecuentes de
contagio de la hepatitis C es la droga-
dicción. La transmisión se produce
por el uso compartido de jeringuillas y
agujas, o al inhalar cocaína, por las le-
siones que se producen en la mucosa
nasal. Como ya se ha comentado pre-
viamente, la prevalencia de infección
por el VHC aumenta según el periodo
de tiempo del hábito de drogadicción.
Actualmente, la incidencia de hepati-
tis C entre los adictos a drogas por vía
parenteral (ADVP) parece haber dis-
minuido en nuestro país. Ello se debe
a los programas para dispensar jerin-
guillas de forma gratuita, a los progra-
mas de sustitución por metadona y al
miedo a infectarse por el virus de la in-
munodeficiencia humana (VIH).
La transmisión sexual es muy poco
frecuente en parejas estables (<5%).
El riesgo de transmisión es mayor al
aumentar el número de parejas sexua-
les, especialmente si dichas parejas
están coinfectadas por el VIH. Las re-
laciones sexuales no protegidas entre
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15-20 Hepatitis 1.indd 17
varones homosexuales también facili-
tan la infección por el VHC. En todos
estos casos el uso del preservativo co-
bra especial importancia. Sin embar-
go, los métodos de barrera no se reco-
miendan en las parejas estables sin
coinfección por ele VIH.
Otras vías descritas de contagio de la
hepatitis C incluyen los tatuajes o la
colocación de piercings en los estable-
cimientos que no cumplen con las
prácticas adecuadas de esterilización.
HISTORIA NATURAL
DE LA HEPATITIS C
Hepatitis aguda
La infección por el VHC produce una
hepatitis aguda. El periodo de incuba-
ción es de unas 8 semanas. En la ma-
yor parte de los casos se trata de una
infección asintomática o poco sinto-
mática (los síntomas aparecen en me-
nos del 25% de los pacientes). Lo más
habitual en estos casos es la presen-
cia de astenia, anorexia, síntomas di-
gestivos (náuseas y vómitos) e icteri-
cia. La aparición de formas fulminantes
es excepcional. Las transaminasas
suelen elevarse en las primeras sema-
nas tras el inicio de la infección. El
ARN del VHC se puede detectar den-
tro de los primeros 15 días tras el con-
tagio. Sin embargo, el desarrollo de
Ac-VHC es más tardío y no aparece ge-
neralmente hasta la octava semana
después de la infección, pudiendo
persistir de por vida incluso tras la re-
solución espontánea o tras la curación
con tratamiento antiviral.
Después de la infección aguda, sólo
en el 15-20% de los casos se produce
una resolución espontánea de la infec-
ción. Diversos factores se han asocia-
do con la posibilidad de curación:
edad <25 años, sexo femenino, raza
blanca, etc. Sin embargo, en los últi-
mos años, con la aparición de los aná-
lisis genómicos, un nuevo factor ha
cobrado una gran relevancia: los poli-
morfismos del gen de la IL28B. Varios
estudios han demostrado que los pa-
cientes portadores del genotipo CC tie-
nen más probabilidades de aclara-
miento de la infección por el VHC que
los portadores de los polimorfismos CT
o TT. En 2010 se publicó un estudio
en el que se analizaron estos polimor-
fismos en una cohorte de 190 mujeres
infectadas por el VHC después de re-
cibir inmunoglobulina anti-D. En 136
casos se pudo disponer de los datos
clínicos y del genotipo de la IL28B. El
aclaramiento viral espontáneo fue más
común en las pacientes portadoras del
genotipo CC (64%), frente al CT (24%)
o el TT (6%). Además, la ictericia fue
más frecuente en el primer grupo. En
estos casos no hubo relación entre ic-
tericia y curación, pero entre las pa-
cientes CT y TT la ictericia durante el
episodio agudo se asoció a mayores
probabilidades de curación espontá-
nea. En otro estudio, la observación de
unos niveles de IP-10 inferiores a 540
pg/mL permitió identificar a los pa-
cientes con mayores probabilidades
de curación.
Hepatitis crónica
La hepatitis crónica se define como la
persistencia del ARN del VHC durante
un periodo superior a 6 meses tras el
inicio de la infección. La historia natu-
ral de los pacientes con hepatitis C cró-
nica es muy heterogénea, y abarca
desde los pacientes que mantienen ci-
fras normales de transaminasas y le-
sión hepática mínima durante años
hasta los que desarrollan cirrosis o car-
cinoma hepatocelular (CHC).
Definir la historia natural de una enfer-
medad como la hepatitis C crónica no
es fácil. En primer lugar, en muchos
casos no se conoce la fecha exacta de
la infección. Asimismo, es difícil estu-
diar una cohorte de pacientes sin tra-
tamiento durante un largo periodo de
tiempo y recoger todos los posibles
factores de riesgo. Por ello, hoy en día
disponemos mayoritariamente de es-
tudios retrospectivos. Además, realizar
biopsias hepáticas seriadas para ob-
servar la evolución de la fibrosis no es
aceptable para muchos pacientes.
En 2010 se publicó un metaanálisis
sobre 57 estudios que evaluaban la
historia natural de la hepatitis C. Inclu-
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23/05/12 12:47
 FORMACIÓN CONTINUADA
hepatitis C
yó 5 cohortes de pacientes con hepa-
titis postransfusional, 10 de donantes
de sangre y 4 de infecciones adquiri-
das en la comunidad. La progresión
estimada a cirrosis después de 20
años en estos grupos de pacientes fue
del 24, el 4 y el 7%, respectivamente,
y del 22% en el resto de los estudios.
Estos índices fueron mayores en los
estudios transversales, probablemente
por la existencia de sesgos en la selec-
ción de los pacientes. En un estudio
alemán, en el que se incluyó a 1.883
mujeres infectadas con inmunoglobu-
lina contaminada, el 0,5% de éstas
desarrolló cirrosis después de 25
años, y en otro estudio realizado en
376 mujeres irlandesas se observó
que el 51% tenía fibrosis hepática 17
años después, pero sólo el 2% tenía
cirrosis. Además de las diferencias
metodológicas, lo que se puede con-
cluir es que existe una ratio diferente
de progresión a cirrosis que podría ex-
plicarse por la existencia de distintos
cofactores.
Factores que influyen
en la progresión a cirrosis
Para una mejor comprensión vamos a
clasificarlos en factores modificables y
no modificables.
Factores modificables
El consumo de alcohol es uno de los
factores que más influyen en la progre-
sión de la hepatitis crónica por el VHC,
sobre todo cuando es superior a 50 g/
día. Un metaanálisis demostró un ries-
go relativo de cirrosis de 2,3 en los pa-
cientes con una ingesta de alcohol sig-
nificativa, frente a los no bebedores.
Los mecanismos por los que el alcohol
agrava la hepatitis C no están bien es-
tablecidos. Se ha sugerido que el es-
trés oxidativo, la esteatosis hepática, el
incremento de los depósitos de hierro,
la intensidad de la apoptosis e incluso
un aumento de la carga viral C podrían
relacionarse con una peor evolución.
La sobrecarga férrica leve o moderada
aparece en el 30-40% de los pacien-
tes con hepatitis C, y se ha asociado
también a la progresión de la fibrosis.
La sobrecarga férrica se asocia a la es-
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teatosis inducida por el genotipo 3,
mientras que en otros genotipos pare-
ce reflejar un estadio más avanzado
de la enfermedad. No se ha podido
demostrar ninguna asociación entre
las mutaciones heterocigotas C282Y o
H63D HFE y la fibrosis avanzada. Va-
rios autores han propuesto realizar fle-
botomías a los pacientes con hepatitis
C y sobrecarga férrica, porque pare-
cen reducir los niveles de ALT y, en al-
gunos casos, mejoran la respuesta al
tratamiento.
El hábito tabáquico se ha asociado a
un mayor riesgo de CHC en pacientes
con hepatitis B crónica, y se ha suge-
rido también que es un factor inde-
pendiente de progresión a cirrosis en
pacientes con hepatitis C. Por su par-
te, en un estudio prospectivo, el can-
nabis se ha asociado a un efecto pro-
fibrogénico. En algunos estudios
retrospectivos el uso diario de canna-
bis se asoció a fibrosis en estadios
avanzados.
Otros factores que se han relacionado
estrechamente con la progresión de la
hepatitis C son el síndrome metabóli-
co, la esteatosis y la diabetes mellitus.
La esteatosis, ya sea producida por
factores metabólicos o virales, se ha
asociado a un desarrollo más rápido
de fibrosis, mayor incidencia de CHC y
peor respuesta al tratamiento. En los
pacientes portadores del genotipo 3, la
esteatosis puede aparecer en ausen-
cia de obesidad o resistencia a la insu-
lina, y se resuelve al erradicar el virus
tras el tratamiento antiviral. En los en-
fermos con otros genotipos, la esteato-
sis suele asociarse a la obesidad o a
trastornos metabólicos. Por otra parte,
la fibrosis hepática se relaciona con
mayores cifras de glucosa en sangre.
En un estudio realizado en 710 pa-
cientes, la elevación de los niveles sé-
ricos de glucosa se asoció a estadios
más avanzados de fibrosis. Una crítica
a los estudios transversales está rela-
cionada con el hecho de que la cirro-
sis puede inducir alteraciones en la
glucemia, lo que introduce un factor
de confusión entre fibrosis y diabetes
mellitus. Sin embargo, en algunos es-
tudios la relación coexiste incluso si se
excluyen los pacientes con cirrosis.
La coinfección por otros virus es otro
factor que cabe considerar cuando se
analiza la historia natural de la hepati-
tis C. La coinfección con el virus de la
hepatitis B (VHB) no es muy frecuen-
te. Generalmente, ocurre en indivi-
duos con antecedentes de transfusión
de sangre o drogadicción. Los pacien-
tes coinfectados por el VHB-VHC sue-
len presentar una mayor elevación de
las transaminasas y un mayor riesgo
de desarrollar cirrosis y CHC. Sin em-
bargo, la infección oculta por el VHB
no parece acelerar la progresión de la
hepatitis C, aunque sí aumenta el ries-
go de aparición de CHC. La coinfec-
ción con el VIH sí tiene un efecto ne-
gativo sobre la historia natural de la
hepatitis C, que se traduce en una
progresión más rápida a cirrosis, fallo
hepático y CHC. El número de linfoci-
tos CD4 es un factor determinante en
la progresión de la hepatitis C: si es in-
ferior a 200 células/mm3, el riesgo de
muerte por una causa relacionada con
la enfermedad hepática es casi 7 ve-
ces mayor a la de los pacientes con
recuentos superiores. El riesgo más
elevado se daría en los pacientes de
mayor edad en el momento de la in-
fección, los que consumen más de 50
g de alcohol al día y en los que pre-
sentan cifras de linfocitos CD4 inferio-
res a 200. Respecto al efecto del trata-
miento antirretroviral, existen datos
controvertidos: por una parte, la re-
constitución inmune puede producir
un mayor componente inflamatorio y,
además, no se puede olvidar el mayor
riesgo de toxicidad hepática descrito
en pacientes VIH positivos coinfecta-
dos por el VHC. Sin embargo, muchos
estudios han descrito una mejoría de
la lesión hepática con el tratamiento
anti-VIH y el aumento subsiguiente de
la cifra de linfocitos CD4.
Los niveles de ALT se han utilizado co-
mo marcador de inflamación hepática.
Sin embargo, su relación con el estadio
de fibrosis es controvertida. Aunque,
en general, los pacientes con transami-
nasas persistentemente normales tie-
23/05/12 12:47
 100
80
60
40
20
Cirrosis compensada
Figura 2. Supervivencia a 1 y 2 años en pacientes cirróticos compensados y descompensados
nen menor inflamación y fibrosis en la
biopsia, esto no ocurre en todos los ca-
sos. En un estudio que incluyó 691 pa-
cientes con transaminasas normales,
sólo el 17% tenía una histología normal
o de cambios mínimos. La mayor parte
de los enfermos tenía una enfermedad
leve, pero el 1% tenía cirrosis. Por otra
parte, los pacientes con transaminasas
5 veces por encima del valor normal
parecen tener mayores posibilidades
de evolución a cirrosis.
Factores no modificables
La edad en el momento de la infección
es uno de los factores más importantes
en la evolución de la enfermedad, de
forma que se estima que el riesgo de
progresión por año en los pacientes de
61-70 años de edad es 300 veces su-
perior que el de los individuos entre 21
y 40 años. Se ha sugerido que ciertas
alteraciones inmunológicas o una ma-
yor vulnerabilidad a algunos factores
ambientales, como el estrés oxidativo,
podrían ser la causa de esta peor evo-
lución. Los niños infectados de forma
vertical o perinatal tienen, por el con-
trario, una progresión muy lenta de la
fibrosis hepática y se comportan como
inmunotolerantes. Recientemente, se
ha publicado un estudio con 733 ni-
ños infectados. Se dispuso de la biop-
sia hepática en 180 pacientes, y sólo
en 8 casos se encontraron datos de ci-
rrosis (aproximadamente el 4%).
A pesar de que la prevalencia de la he-
patitis C es similar en ambos sexos, la
progresión a cirrosis y el riesgo de CHC
es mayor en los varones. Incluso ajus-
tando el riesgo por otro factores, como
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15-20 Hepatitis 1.indd 19
Cirrosis descompensada
la ingesta de alcohol, la obesidad y la
resistencia a la insulina, y la sobrecarga
férrica, los hombres tienen un riesgo
2,5 veces superior que las mujeres de
desarrollar cirrosis. Una de las posibles
explicaciones puede estar relacionada
con el potencial efecto antifibrogénico
de los estrógenos. Por otro lado, nume-
rosos estudios indican que a pesar de
que los pacientes afroamericanos tie-
nen una mayor prevalencia de infec-
ción e incidencia de CHC y una peor
respuesta al tratamiento, tienen para-
dójicamente menor probabilidad de
evolución a cirrosis. Por último, se han
llevado a cabo numerosos intentos pa-
ra identificar los factores genéticos que
pudieran estar implicados en la evolu-
ción de la hepatitis C, y se han docu-
mentado polimorfismos que regulan la
síntesis de citocinas, factores fibrogéni-
cos y proteínas inmunorreguladoras.
Sin embargo, la mayor parte de dichas
asociaciones se basa en muestras de
pequeño tamaño, con falta de reprodu-
cibilidad y sin estratificación por otros
factores de riesgo.
Hasta ahora se han revisado los facto-
res dependientes del huésped. Res-
pecto a los factores virales, no se ha
podido demostrar que el genotipo o la
carga viral se relacionen con la progre-
sión de la enfermedad. Los mecanis-
mos por los que el VHC induce fibrosis
pueden ser directos e indirectos. Por
una parte, el virus daría lugar a una
respuesta inmune y la consecuente in-
flamación crónica, que producirían fi-
nalmente la muerte del hepatocito. Sin
embargo, el VHC podría ejercer una
acción citopática directa, porque se ha
demostrado que la proteína del core
es capaz de promover estrés oxidativo,
esteatosis y apoptosis, lo que tendría
como consecuencia la activación de
las células estrelladas y, por tanto, el
desarrollo de fibrosis.
Historia natural de la cirrosis
La progresión de hepatitis crónica a ci-
rrosis suele ser un fenómeno silente. En
este sentido, en algunos pacientes el pri-
mer episodio de descompensación o la
aparición de un CHC es el motivo del
diagnóstico de la infección por el VHC.
Cuando se considera la historia natural
de la cirrosis, hay que tener en cuenta
que la evolución y la supervivencia de los
pacientes con una cirrosis compensada
son muy diferentes a las de aquellos que
ya han presentado un episodio de des-
compensación (ascitis, hemorragia por
hipertensión portal, encefalopatía hepá-
tica o síndrome hepatorrenal) (figura 2).
Así, la probabilidad de supervivencia a
los 5 años es del 90% en los pacientes
cirróticos compensados, y menor del
50% en los descompensados. La proba-
bilidad acumulada de presentar un epi-
sodio de descompensación es de aproxi-
madamente un 5% por año.
En 2006 se publicó un estudio en 214
pacientes con cirrosis por VHC y grado
funcional A de Child, con un segui-
miento durante 17 años. El 32% de
los pacientes desarrolló CHC, el 23%
ascitis, el 6% hemorragia digestiva y el
1% encefalopatía hepática. La inci-
dencia anual de aparición de CHC fue
del 3,6%, y la tasa anual de mortali-
dad del 4%. Por otra parte, en 2004
se realizó en Barcelona un estudio
para observar la evolución de 200 pa-
cientes con cirrosis por el VHC que in-
gresaban a causa de un primer episo-
dio de descompensación. La media del
periodo de seguimiento fue de 3 años.
La descompensación más frecuente fue
la aparición de ascitis (48%), seguida
por la hemorragia secundaria a hiper-
tensión portal (32,5%). Treinta y tres
pacientes (16,5%) desarrollaron CHC
y 85 (42,5%) fallecieron. La probabi-
lidad de supervivencia después de la
aparición de la primera descompen-
sación fue del 81,8% al año y del
7DM n.º 842 • Mayo 2012 19
23/05/12 12:47
 FORMACIÓN CONTINUADA
hepatitis C

50,8% a los 5 años. En la figura 3 se

Hepatitis aguda resume la historia natural de la hepa-
15-20% titis C. ■
Curación 50-85% Bibliografía
Barrera JM. Características epidemiológicas de la
infección por el virus de la hepatitis C. En: Hepatitis
Hepatitis crónica
C. Falta ciudad: ICG Marge S.L., 2008; 54-75.
Planas R. La hepatitis C en España. Día Nacional de
20%
la Hepatitis C. Hepatitis Hoy. 2005; 1: 32-40.
Cornberg M, Razavi H, Alberti A, et al. A systematic
Cirrosis review of hepatitis C virus epidemiology in Europe,
Canada and Israel. Liver Int. 2011; Supl 2: 30-60.
Freeman AJ, Dore GJ, Law MG, et al. Estimating pro-
5% 5% 5-10% gression to cirrhosis in chronic hepatitis C virus in-
fection. Hepatology. 2001; 34: 809-816.
Descompensación Muerte CHC Missiha SB, Ostrowski M, Heathcote J. Disease pro-
gression in chronic hepatitis C: modifiable and non-
modifiable factors. Gastroenterology. 2008; 134:
Figura 3. Historia natural de la hepatitis C. CHC: carcinoma hepatocelular 1.699-1.714.

Ver caso clínico interactivo complementario en

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LITERATURA MÉDICA
comentada

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

Adquisición de habilidades en cirugía

ortopédica mediante simulación
◗ La simulación se abre camino en la formación tencia. En función del estudio de
de especialidades quirúrgicas análisis del movimiento, la cohorte
«entrenada» tuvo mejor puntuación
◗ La identificación de habilidades quirúrgicas mediante en las tareas del hombro, pero no se
simulación podría facilitar la adecuada selección de la observaron diferencias significativas
especialidad para los estudiantes de medicina respecto a las tareas de la rodilla.

Los autores sugieren que este tipo de

J.A. Fernández-Valencia
La adquisición de habilidades quirúrgi-
cas es uno de los principales retos en la
formación de los residentes. La forma-
ción se ha fundamentado, hasta la fe-
cha, en la acumulación de horas de qui-
rófano en casos reales, primero como
ayudante y después como cirujano prin-
cipal, bajo la supervisión del cirujano
responsable de su formación y del pa-
ciente. ¿Cómo disminuir el riesgo inhe-
rente?, ¿cómo facilitar el aprendizaje y
reducir el tiempo requerido? Cada vez
se está dando más importancia a la si-
mulación, tanto en el entrenamiento
quirúrgico como en la evaluación de la
adquisición de competencias. La simu-
lación se presta bien a la adquisición de
habilidades en artroscopia, ya que ésta
presenta grandes diferencias respecto a
la cirugía a cielo abierto: el campo de vi-
sión es diferente, no se dispone de per-
cepción táctil y se debe operar con una
representación bidimensional. Si bien,
según algunos autores, la simulación ar-
troscópica permite obtener la adquisi-
ción de competencias quirúrgicas, en
recientes estudios sobre docencia en la-
paroscopia se ha observado que existen
determinadas personas incapaces de
adquirir dichas competencias a pesar
de dedicarle tiempo a la práctica de si-
mulación.
Alvand et al., del Departamento de Ci-
rugía Ortopédica y Traumatología de la
Universidad de Oxford, plantearon en
un estudio reciente que algunos estu-
diantes de medicina no tenían habili-
Simulador de artroscopia de rodilla: un buen
método para adquirir y perfeccionar habilidades
quirúrgicas
dades innatas para la artroscopia.
Consideraron que algunos estudiantes
de medicina eran «menos aptos» o
menos capaces de aprender artrosco-
pia, a pesar de la utilización de simu-
ladores. Para ello, se realizó un estu-
dio en 33 estudiantes sin experiencia
previa en artroscopia divididos en dos
grupos: una cohorte «entrenada» y
otra «no entrenada». Se les solicitó
realizar un total de 30 episodios de
dos artroscopias simuladas (rodilla y
hombro). La variable resultado princi-
pal fue el éxito en la consecución del
objetivo propuesto. La variable resulta-
do secundario fue la destreza técnica,
evaluada mediante un sistema valida-
do de análisis de movimiento. Seis es-
tudiantes en el grupo «no entrenado»
no consiguieron la competencia en su
actividad del hombro, frente a uno en
el grupo «entrenado». Durante el ejer-
cicio de rodilla, dos estudiantes de ca-
da grupo no consiguieron la compe-
pruebas puedan utilizarse en la orien-
tación individual de la carrera para
ayudar a los estudiantes a decantarse
hacia una especialidad, medicoquirúr-
gica o puramente médica.
Este estudio tiene varias limitaciones.
Una de ellas es el tamaño de la mues-
tra, ya que puede que los 33 estudian-
tes que participaron en el ensayo no
representen a toda la población estu-
diantil; sin embargo, la mayoría de los
estudios sobre simulación tienen tama-
ños de muestra similares. Por otro lado,
se ha valorado únicamente un método
de entrenamiento, cuando puede que
con otros métodos (como el videocon-
trol), o simplemente con más tiempo, la
adquisición de competencias se hubie-
se conseguido con más éxito.
Los resultados de este estudio llevan a
reflexionar sobre cuándo y cómo de-
ben decidir los estudiantes de medici-
na dedicarse o no a una especialidad
quirúrgica, y hasta qué punto tanto la
universidad como las diferentes socie-
dades médicas deben participar o fa-
cilitar estas herramientas para la iden-
tificación de los estudiantes con más
aptitudes para la cirugía, o incluso uti-
lizarlas para evaluar la capacitación de
los especialistas. ■
Alvand A, Auplish S, Khan T, et al. Identifying
orthopaedic surgeons of the future: the inability
of some medical students to achieve
competence in basic arthroscopic tasks despite
training: a randomised study. J Bone Joint Surg
Br. 2011; 93(12): 1.586-1.591.

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 LITERATURA MÉDICA
comentada

HEMATOLOGÍA

Infusión intracoronaria de células progenitoras

de la médula ósea: más vale pronto
◗ La infusión intracoronaria de células madre de la médula
ósea es capaz de crear nuevo tejido miocárdico en una
zona de infarto previo
◗ Los resultados de distintos estudios sobre este tipo de
tratamiento no son homogéneos, en función del tiempo
transcurrido desde el infarto
◗ La infusión después de la segunda semana del infarto no
produce ningún efecto beneficioso
J. Juncà
na de las aplicaciones no estricta-
U mente hematológicas del empleo
de las células madre que pueden ais-
larse de la médula ósea es el aprove-
chamiento de su capacidad para crear
nuevo tejido allí donde se encuentren.
Ante esta propiedad, una de las prin-
cipales aplicaciones del empleo de es-
tas células ha sido su infusión intraco-
ronaria en casos de infarto agudo de
miocardio. Aunque no todos los estu-
dios aportan resultados homogéneos,
parece haber consenso respecto a
que la infusión intracoronaria de estas
células debe realizarse en el menor
plazo posible tras el inicio de la sinto-
matología. A pesar de ello, no todos
los estudios recogen efectos beneficio-
sos de esta actuación, valorada a tra-
vés de la mejoría de la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo. Pero
no siempre una intervención de este
tipo puede ser relativamente precoz y,
en ocasiones, la infusión intracardiaca
sólo puede realizarse al cabo de un
cierto tiempo. ¿Qué sucede en estos
casos? ¿Conserva la infusión de proge-
nitores su capacidad para mejorar,
aunque sea levemente, la función
miocárdica? Esto es lo que intenta
contestar un artículo recientemente
publicado en JAMA.
Sus autores se propusieron como ob-
jetivo valorar los efectos de la infusión
tardía de progenitores procedentes de
la médula ósea del paciente, es decir,
en un periodo comprendido entre la
segunda y la tercera semana tras el
episodio coronario. El estudio se limitó
a 87 pacientes con un infarto agudo
de miocardio de localización preferen-
temente anterior, y una fracción de
eyección inferior a un 45%, a quienes
se les había implantado una endopró-
tesis coronaria. Estos 87 pacientes
fueron distribuidos al azar, en una re-
lación 2:1, para recibir progenitores
(150 millones de células nucleadas
procedentes de la médula ósea obte-
nida de las crestas iliacas) o un place-
bo formado por suero fisiológico teñido
con 100 mL de la propia sangre del
paciente. El aspirado de médula ósea
o el placebo se inyectaron en la arteria
que irrigaba el área del infarto a través
de un catéter de angioplastia corona-
ria transluminal. Se fijaron los siguien-
tes objetivos: apreciar si se producían
cambios en la fracción de eyección
global o en la movilidad de la pared
del ventrículo izquierdo y de la zona li-
mítrofe entre el tejido sano y el necro-
sado, mediante resonancia magnética,
en el momento basal y a los 6 meses.
Como objetivo secundario se fijó estu-
diar los cambios en los volúmenes
ventriculares y en el área del infarto.
La población estudiada estaba forma-
da por 72 varones y 15 mujeres, con
una media de edad de 56 años. El
grupo placebo y el grupo tratado eran
comparables en cuanto a la prevalen-
cia de antecedentes patológicos, índi-
ce de masa corporal, datos analíticos y
variables cardiológicas. La recogida de
progenitores medulares se realizó, co-
mo promedio, a los 17 días de la inter-
vención sobre las coronarias y se in-
fundieron a las 8 horas, también como
promedio. El análisis de las células
mononucleadas infundidas demostró
que el porcentaje de células CD34 po-
sitivas que contenían era de un 2,6%.
La viabilidad celular del infundido era
de un 98,5%. No se produjo ningún
efecto adverso durante el proceso de
infusión.
¿Se obtuvieron resultados positivos?
Según el análisis de los resultados, la
infusión intracoronaria de progenitores
a partir de la segunda semana del epi-
sodio coronario no produce ningún
efecto beneficioso: por resonancia
magnética no se registraron diferencias
significativas entre el grupo de trata-
miento y el grupo placebo en la frac-
ción de eyección del ventrículo izquier-
do cuando se compararon los valores
basales y los obtenidos a los 6 meses
de la infusión. Tampoco se registraron
diferencias significativas en la movili-
dad de la pared del ventrículo izquier-
do ni en la de la zona limítrofe entre el
área sana y la del infarto. No obstante,
pudo observarse un discreto aumento,
no significativo, de los volúmenes tele-
sistólico y telediastólico en los pacien-
tes que recibieron células medulares
mononucleadas. Sin embargo, el área
de infarto disminuyó de forma paralela
en ambos grupos. En definitiva, prác-
ticamente no se observó ninguna dife-
rencia.
Los autores pasan a analizar las pro-
bables razones que expliquen el con-
traste en los resultados obtenidos se-
gún los progenitores se administren

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21-28 7DM842 LITERATURA.indd 22 23/05/12 12:55

 durante la primera semana o más tar-
de, planteando la posibilidad de que el
estado inflamatorio que acompaña al
infarto agudo durante la primera se-
mana facilite la implantación de los
progenitores, mientras que el proceso
de reorganización y revascularización
de unas fases más tardías actúe en
contra de esta implantación. En defini-
tiva, salvando todas las distancias y
con todos los respetos, a la infusión in-
tracoronaria de progenitores se le po-
drían aplicar las palabras pronuncia-
das por Jesús a Judas en la Última
Cena: «lo que tengas que hacer hazlo
pronto». ■
Traverse JH, Henry TD, Ellis SG, et al. Effect of
intracoronary delivery of autologous bone
marrow mononuclear cells 2 to 3 weeks
following acute myocardial infraction on left
ventricular function. JAMA. 2011; 306: 2.110-
2.119.

HEPATOLOGÍA

Prótesis esofágica y hemorragia por varices

◗ La hemorragia por varices esofágicas es una complicación permiten un tratamiento puente más
potencialmente mortal en los pacientes con cirrosis prolongado, de unos 7 días. Este tra-
tamiento ha demostrado ser mucho
◗ Las prótesis metálicas recubiertas autoexpandibles son más seguro y eficaz, al conseguir una
una alternativa a los balones de Sengstaken-Blakemore tasa de supervivencia del 74% al ca-
en los pacientes con fracaso del tratamiento combinado bo de un mes de la aparición de la
hemorragia. ■

V. Lorenzo-Zúñiga García Escorsell A, Bosch J. Self-expandable metal

stents in the treatment of acute esophageal
a hemorragia por varices esofági-
L cas es una complicación grave en
los pacientes con hipertensión portal,
variceal bleeding. Gastroenterol Res Pract. 2011;
2011: 910986, doi:10.1155/2011/910986.

cuya mortalidad ha mejorado de forma

muy notoria en los últimos 20 años:
desde el 42% de hace dos décadas
hasta el 15% actual. Los factores pro-
nóstico están claramente establecidos:
magnitud de la hemorragia (fracaso en
el control de la hemorragia o resangra-
do precoz), grado de disfunción hepá-
tica (Child-Pugh C o puntuación MELD
≥18) y aparición de complicaciones
(insuficiencia renal aguda, infección
bacteriana, deterioro agudo de la fun-
ción hepática). El tratamiento inicial es
doble: administración precoz de fár-
macos vasoactivos (terlipresina o so-
matostatina) en combinación con tra-
tamiento endoscópico, esclerosis o
ligadura con bandas elásticas. El trata-
miento fracasa en un 10-20% de es-
tos pacientes, ya sea por no controlar
la hemorragia o por una recidiva pre-
coz. Para intentar reducir la tasa de
mortalidad en estos casos, se pueden
utilizar otras técnicas más agresivas.
En este sentido, la implantación pre-
coz de una derivación percutánea por-
tosistémica intrahepática, mediante
Prótesis metálica autoexpandible en un paciente
con hemorragia por varices esofágicas
prótesis cubiertas, en los pacientes de
riesgo elevado, reduce de forma noto-
ria la mortalidad al cabo de un año,
aunque conlleva una elevada mortali-
dad (25-60%) debido al gran deterioro
clínico de estos pacientes y a que
siempre no es posible aplicar esta téc-
nica en las primeras 24 horas de su
indicación. Es en estos casos se pue-
de intentar un segundo tratamiento
endoscópico u optar por un tapona-
miento con balón durante un periodo
no superior a 24 horas, como puente
hacia un tratamiento definitivo, aunque
con un riesgo significativo de complica-
ciones. Ante esta situación se han de-
sarrollado prótesis metálicas expandi-
bles recubiertas (SX-Ella Danis), que

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7DM n.º 842 • Mayo 2012 23

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 LITERATURA MÉDICA
comentada

ENDOCRINOLOGÍA

Dislipemia diabética y riesgo residual

◗ En ocasiones, las estatinas no son suficientes para forma precoz a los pacientes con alte-
prevenir un elevado porcentaje de complicaciones raciones en el perfil lipídico asociadas a
cardiovasculares en los pacientes diabéticos un elevado riesgo cardiovascular, como
es el caso de los diabéticos.
◗ Aunque el cLDL esté controlado, unas cifras de triglicéridos
>200 mg/dL y de cHDL <35 mg/dL son factores Tras una minuciosa revisión, los auto-
determinantes del denominado riesgo lipídico residual res de este artículo señalan una serie
de recomendaciones para reducir este
riesgo residual de origen lipídico, cuan-
J.C. Aguirre Rodríguez do se acompaña de alteraciones ma-
Grupo de Diabetes. SEMERGEN coronarios graves en un 23%, sin redu- cro/microvasculares, tanto en los pa-
cirlo totalmente (riesgo residual), atri- cientes no diabéticos como en los que
espués de 25 años de la introduc- buible a otros factores lipídicos diferen- presentan una diabetes mellitus tipo 2,
D ción de las estatinas, éstas se han
situado en una posición de privilegio
tes. Asimismo, se ha observado que
tanto los triglicéridos como el cHDL es-
a saber: a) tratar los factores no lipídi-
cos (control de de la HbA1c y de la pre-
para reducir el riesgo cardiovascular tán muy ligados a este riesgo residual sión arterial, y b) optimizar el abordaje
asociado a la hipercolesterolemia, y en pacientes con síndrome coronario del riesgo residual lipídico asociando, si
han demostrado un efecto muy benefi- agudo y contribuyen a mantener dicho es necesario, estatinas, fibratos, niaci-
cioso al evitar la progresión de la atero- riesgo, incluso con cifras de cLDL de 70 na, ácidos omega 3, etc., además de
génesis. Sin embargo, a pesar de situar mg/dL. Ambos, triglicéridos y el cHDL intensificar las modificaciones de esti-
el cLDL dentro de los objetivos marca- actúan de forma sinérgica, de modo los de vida no saludables. ■
dos, este tratamiento ha demostrado que unas cifras más elevadas de los pri-
ser insuficiente para evitar un alto por- meros junto a valores más bajos del se-
Millán J, Botet JP, Pintó X. Riesgo residual
centaje de episodios cardiovasculares gundo multiplican por 10 el riesgo de vascular de origen lipídico. Estrategias para el
en los pacientes con elevado riesgo complicaciones coronarias. Por ello, la tratamiento del riesgo residual por dislipemia
cardiovascular, como los diabéticos. Al- identificación de los factores lipídicos aterogénica. Clin Invest Arteroscl. 2011; 23(5):
gunos metaanálisis recientes demues- asociados a este riesgo residual es es- 230-239.
tran que reducirlo en 1 mmol/L (39 mg/ pecialmente importante, no sólo para
dL) disminuye el riesgo de episodios su tratamiento, sino para detectar de

NEUROLOGÍA

Una nueva escala para el temblor de actitud

◗ En la enfermedad de Parkinson existen escalas de A. Arboix Damunt
valoración funcional que están bien validadas y han
demostrado ser útiles y adecuadas a cuantificación de los trastornos del
◗ En el temblor esencial se emplea la escala de Tolosa, L movimiento es esencial para poder
evaluar con eficacia la respuesta tera-
Fahn y Marin, útil para ensayos clínicos pero inapropiada
péutica a una pauta farmacológica con-
para la práctica clínica diaria
creta o el grado de disfunción debido al
◗ La «escala del vaso» es útil y práctica para valorar trastorno extrapiramidal. En la enferme-
la disfunción en el temblor esencial dad de Parkinson existen escalas de va-
loración funcional que están bien valida-

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21-28 7DM842 LITERATURA.indd 24 23/05/12 12:55

 das y se han demostrado útiles y
adecuadas. Sin embargo, en la práctica
clínica diaria y en la asistencia de los
trastornos del movimiento, aún falta un
método simple y rápido que mida la gra-
vedad del temblor postural en los pa-
cientes que presentan un temblor esen-
cial, enfermedad que constituye el
trastorno extrapiramidal más prevalente.
La escala clínica que puede utilizarse
para medir el grado de temblor es la es-
cala de Tolosa, Fahn y Marin; si bien su
aplicación es útil en pacientes incluidos
en ensayos clínicos, no lo es en la prác-
tica clínica diaria, dado el elevado nú-
mero de ítems que contiene. Otros mé-
todos que también se utilizan son el
dibujo de la espiral de Arquímedes, que
tiene el inconveniente de ser más subje-
tiva que objetiva, debido a su difícil
cuantificación.
Los autores de este estudio se plantearon
como objetivo contribuir a encontrar una
escala fácil y útil de medición del temblor
de actitud; para ello, han desarrollado
una escala muy simple que evalúa el gra-
do de temblor a partir de las respuestas a
la pregunta siguiente: «En la última se-
mana, al estar sentado a la mesa, ¿cómo
ha hecho para beber un vaso de agua?».
Las respuestas se graduaron como I (sin
dificultad), II (puedo beber con una ma-
no, pero necesito llenar menos el vaso
para evitar derramarla), III (necesito las
dos manos para beber) y IV (no puedo
beber con las manos, necesito una cañi-
ta). Asimismo, si el temblor sólo afecta a
las extremidades superiores, la puntua-
ción va seguida de la letra A, mientras
que si el temblor afecta a otras partes del
cuerpo, se sigue con la letra B. Sirvan al-
gunos ejemplos al respecto: un paciente
con temblor postural leve, que no le pro-
voca dificultad para beber un vaso de
agua, sin temblor en otras partes del
cuerpo puntuaría como IA; en cambio,
un paciente que precisa las dos manos
para beber un vaso de agua y que tam-
bién tiene un temblor cefálico asociado
puntuaría como III-B. Debe remarcarse
que dicha escala se ha validado en una
muestra de 40 pacientes afectados de
temblor esencial, comparando sus resul-
tados con las escalas clásicas y más
complejas de Tolosa, Fahn y Marin y la
escala autoadministrada de Bain. La
nueva escala se ha denominado «escala
del vaso» y se ha comprobado que es vá-
lida y congruente, además de haber ob-
tenido una elevada correlación entre dis-
tintos observadores.
En resumen, se confirma que la «escala
del vaso» es un método válido para eva-
luar el grado de temblor esencial, y su
simplicidad (sólo precisa una anamne-
sis dirigida) permite utilizarla con facili-
dad en la práctica clínica diaria. Futuros
estudios prospectivos determinarán su
utilidad como marcador del estadio de
la enfermedad, de forma similar a la clá-
sica –ya conocida y muy utilizada– esca-
la de Hoehn & Yahr en la enfermedad
de Parkinson. ■
Gironell A, Martínez-Corral M, Pagonabarraga J,
et al. The glass scale: a simple tool to
determine severity in essential tremor.
Parkinsonism Relat Disord. 2010; 16: 412-414.

PRINCIPIOS ACT IVOS

La combinación patentada de Aceite de Oliva, Betaína y Xilitol.

EFICACIA DEMOSTRADA
El uso combinado durante una semana de los productos Xerostom con
Saliactive ha demostrado que 1:
· aumenta el flujo salival hasta un 200%.
PUEDE HACER ALGO MÁS POR SU PACIENT E · alivia el dolor asociado a Xerostomía.
· mejora la sequedad de boca y garganta.
Xerostom con Saliactive , es una línea de productos específica para el
· mitiga la sed por falta de saliva.
tratamiento de la boca seca o Xerostomía que ha demostrado científicamen-
Mejora el sabor de boca y de los alimentos
te su elevada eficacia en pacientes que padecen este síndrome.

CAUSAS MAS FRECUENT ES INCREMENTO DEL FLUJO SALIVAL NO EST IMULADO

CONSUMO DE MEDICAMENTOS T RAS UNA SEMANA DE USO

T RATAMIENTOS ONCOLÓGICOS 1,0 (*) Resultados

obtenidos de un
ALT ERACIONES DEL SIST EMA INMUNOLÓGICO * estudio
Flujo salival (ml/min)

0,8
desarrollado en la
0,6 Universidad de
ENFERMEDADES SIST EMÁT ICAS Nueva York tras
0,4 una semana de
INSUFICIENCIA RENAL Y/O HEPÁT ICA uso combinado del
0,2 dentífrico,
INCONT INENCIA URINARIA colutorio, sustituto
0 salival y spray 1
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 LITERATURA MÉDICA
comentada

REHABILITACIÓN

Efectos de la toxina botulínica y

electroestimulación en la espasticidad
◗ La espasticidad es un fenómeno discapacitante, y se la función motora (FMA y MRC) y en
estima que el 38% de los pacientes que han sufrido la capacidad funcional del miembro
superior, así como una reducción del
un ictus presentan espasticidad al cabo de un año
tono muscular en la muñeca y los
◗ Las guías de práctica clínica recomiendan valorar el uso dedos. A los 4 meses se mantuvo la
de la toxina botulínica como tratamiento de la mejoría en la función motora respec-
espasticidad to a los valores basales, pero no de
la espasticidad. Cuando se compara-
◗ Añadir electroestimulación de la musculatura extensora ron los resultados entre ambos gru-
de la muñeca y los dedos no muestra beneficios pos a las 4 semanas y a los 4 meses
adicionales no se observaron diferencias signifi-
cativas en ninguna de las variables
de función motora y capacidad fun-
R. Coll-Fernández meses de evolución, y espasticidad en cional del miembro superior.
la flexión de la muñeca y/o la mano de
a espasticidad es un fenómeno dis- 3 o más puntos en la escala modifica- Con estos resultados, los autores con-
L capacitante, y se estima que el
38% de los pacientes que han sufrido
da de Ashworth. En todos los casos el
tratamiento inicial consistió en la infil-
cluyen que la infiltración de toxina bo-
tulínica tipo A en la espasticidad flexo-
un ictus presentan espasticidad al ca- tración de 200 unidades de toxina bo- ra distal del miembro superior mejora
bo de un año. En el ictus, la espastici- tulínica tipo A en la musculatura flexo- la función motora, la capacidad fun-
dad se presenta en patrones clínicos ra de la muñeca y los dedos, seguida cional y la espasticidad en el ictus cró-
característicos que pueden limitar di- de tres sesiones de estimulación eléc- nico, pero añadir electroestimulación
ferentes funciones, producir dolor y trica de los músculos infiltrados con de la musculatura extensora de la mu-
afectar a la calidad de vida del pacien- electrodos de superficie. Posterior- ñeca y los dedos no muestra benefi-
te. Las diferentes guías de práctica clí- mente, los pacientes se distribuían en cios adicionales. ■
nica para la rehabilitación de los pa- dos grupos de tratamiento: grupo 1
cientes con espasticidad tras un ictus (12 sesiones de electroestimulación
Duarte E, Marco E, Cervantes C, Díaz D, Chiarella
recomiendan valorar el uso de la toxina en los músculos extensores) y grupo 2 SC, Escalada F. Efectos de la toxina botulínica
botulínica como un elemento más del (12 sesiones de electroestimulación tipo A y electroestimulación en la espasticidad
programa rehabilitador. Por otro lado, placebo). Los pacientes fueron evalua- flexora distal de la extremidad superior en el
no se ha investigado la eficacia de aña- dos a las 4 y 16 semanas de la infiltra- ictus. Ensayo clínico aleatorizado.
Rehabilitación. 2011; 45: 194-201.
dir electroestimulación neuromuscular ción mediante diferentes escalas de
de la musculatura extensora de la mu- función motora (Fugl-Meyer Motor As-
ñeca y los dedos al tratamiento con sessment [FMA], Medical Research
toxina botulínica. Por este motivo, los Council Scale [MRC], Motricity Index
autores del estudio se propusieron for Motor Impairment after stroke and
evaluar los beneficios adicionales de dynamometry), de la capacidad fun-
un programa de electroestimulación cional de miembro superior (Chedoke
neuromuscular de la musculatura ex- Arm and Hand Activity Inventory [CA-
tensora de la muñeca y los dedos en HAI], Box and Block Test [BBT]) y del
pacientes con espasticidad flexora dis- tono muscular (escala modificada de
tal secundaria a un ictus, tratados con Ashworth). La edad media de la mues-
toxina botulínica tipo A. tra fue de 56,6 años y la distribución
por sexos fue de 16 varones (66,7%)
Para ello, realizaron un ensayo clínico y 8 mujeres (33,3%). El ictus fue is-
aleatorizado y controlado, e incluyeron quémico en el 75% de los casos,
a 25 pacientes con un déficit motor con un discreto predominio de hemi-
del miembro superior, secundario a un plejía derecha. A las 4 semanas, se
primer episodio de ictus, de 6 o más observó una mejoría significativa en

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 REUMATOLOGÍA

Observancia del tratamiento en la osteoporosis

◗ A pesar de la elevada prevalencia de la osteoporosis, es (82%), aunque tan sólo el 52% de los
difícil conocer el grado de observancia terapéutica en pacientes recibía suplementos de cal-
estos pacientes cio y vitamina D. Según el test de Mo-
risky-Green, el 31,3% se consideraba
◗ Los cuestionarios de Haynes-Sackett y de Morisky-Green cumplidor, lo que indica una tasa de
sirven para evaluar la tasa de cumplimiento: el primero incumplimiento elevada (68,7%); sin
sobrestima el buen cumplimiento, mientras que el embargo, el test de Haynes-Sackett
segundo sobrestima el mal cumplimiento determinó una tasa de cumplimiento
◗ Tan sólo el 31,3% de las pacientes con osteoporosis de hasta el 88,2%. No hubo concor-
cumple bien el tratamiento, por lo que la tasa de dancia entre los resultados de los dos
cuestionarios empleados.
incumplimiento es muy elevada
Los autores señalan el bajo cumpli-
miento terapéutico de los pacientes
S. Giménez Basallote atendidas en el ámbito de atención con osteoporosis, asociado a variables
Grupo de Aparato Locomotor. SEMERGEN primaria, utilizando los cuestionarios como la ingestión de café y el sedenta-
de Haynes-Sackett y de Morisky- rismo. Este bajo cumplimiento indica
os métodos indirectos para estable- Green. la necesidad de reforzar el nivel de co-
L cer el grado de observancia tera-
péutica incluyen la entrevista clínica y Para ello, diseñaron un estudio obser-
nocimientos de los pacientes al res-
pecto y recordarles la importancia de
el recuento temporal de comprimidos vacional, descriptivo, transversal y realizar un tratamiento óptimo. ■
(test de Haynes-Sackett, o de cumpli- multicéntrico en diferentes centros
miento autocomunicado, y el test de de salud de 17 comunidades autóno-
Carbonell C, Guañabens N, Regadera L, Marín JA,
Morisky-Green). A pesar de la elevada mas. Así, seleccionaron 1.649 muje- Taberna E, Ayechu MP. Análisis del cumplimiento
res que habían iniciado tratamiento terapéutico en mujeres con osteoporosis.
farmacológico para la osteoporosis al Reumatol Clin. 2011; 7(5): 299-304.
menos 3 meses antes, a las que se les
pasó los dos cuestionarios menciona-
dos, y participaron 150 investigadores.
La edad promedio de las pacientes fue
de 66,6 años y el tiempo medio a par-
tir del diagnóstico fue de 5,1 años. En
cuanto al test de Morisky-Green, que
en general sobrestima el mal cumpli-
miento, los autores consideraron que
el paciente era cumplidor si nunca ol-
vidaba tomar la medicación, lo hacía a
la hora establecida y no dejaba de ha-
cerlo tanto si se encontraba bien o
mal. En caso de que sólo dos o tres
preguntas fueran afirmativas, se con-
sideraba un cumplimiento aceptable.
prevalencia de la osteoporosis, es difí- En relación con el cuestionario de
cil conocer tal aspecto en estos pa- Haynes-Sackett, que en general so-
cientes, y son muy escasos los estu- brestima el buen cumplimiento, consi-
dios dedicados a ello, por lo que los deraron al paciente como cumplidor si
autores del presente ensayo se plan- había tomado más del 80% de los
tearon como objetivo evaluar el cum- comprimidos prescritos. Los resulta-
plimiento del tratamiento farmacológi- dos denotan que el tratamiento mayor-
co de la osteoporosis en mujeres mente prescrito eran los bisfosfonatos

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 LITERATURA MÉDICA
comentada

URGENCIAS

Urgencias pediátricas
y calidad de prescripción antibiótica
◗ Diferentes estudios han constatado un porcentaje 3 de cada 4 pacientes; respecto al tipo
considerable de prescripciones inadecuadas de de antibiótico prescrito, cabe destacar
que la amoxicilina, sola o combinada
antibióticos, principalmente una sobreutilización
con ácido clavulánico, representó el
en las infecciones de las vías respiratorias de probable
94% de las prescripciones realizadas,
etiología vírica y que sólo se pautó penicilina V a uno
◗ En las enfermedades analizadas (faringoamigdalitis de los 25 niños diagnosticados de fa-
y neumonía) se ha observado un uso adecuado de ringoamigdalitis estreptocócica. La
antibióticos, con unas tasas de adecuación elevadas prescripción antibiótica se consideró
para la decisión de tratar y la elección del antibiótico inadecuada de forma global en el
22,3% de los casos. Se obtuvo un por-
centaje de adecuación muy alto con
respecto a la decisión de tratar y a la
A. Piñana López llevó a cabo en un hospital maternoin- selección del antibiótico; asumiendo la
Grupo de Urgencias. SEMERGEN fantil de tercer nivel con 275 camas certeza del diagnóstico, sólo a un 6,8%
pediátricas, centro de referencia de un de los casos se le prescribió innecesa-
as enfermedades infecciosas, fun- área de 1.200.000 habitantes, y con riamente antibióticos y a un 2% se le in-
L damentalmente las respiratorias,
son el principal motivo de demanda
una tasa media de frecuentación de
urgencias infantiles de unas 105.485
dicó un antibiótico inapropiado; ade-
más, únicamente un paciente no recibió
asistencial en pediatría; en los servi- consultas anuales. Así, seleccionaron tratamiento cuando sí estaba indicado.
cios de urgencias pediátricos repre- una muestra aleatoria de 100 casos La dosificación fue el aspecto de la po-
senta el motivo de atención en 2 de de cada enfermedad. La adecuación sología con una mayor calidad de pres-
cada 3 niños que consultan; los anti- del antibiótico la valoraron para los si- cripción, dado que se consideró erró-
bióticos son uno de los grupos farma- guientes aspectos: enfermedad subsi- nea sólo en el 6,5% de los casos, en la
cológicos más prescritos. diaria de tratamiento antibiótico, elec- mayoría por una dosificación insufi-
ción de antibiótico adecuado, y dosis, ciente; este punto es especialmente
Los autores del artículo que se comen- intervalo y duración del mismo. Ante importante en los casos de neumonía y
ta, conscientes de que diferentes estu- una actitud errónea en cualquier pará- de otitis media aguda causados por
dios realizados en atención primaria metro, los autores la consideraron co- Streptococcus pneumoniae, ya que es
han detectado un porcentaje conside- mo prescripción inadecuada. La valo- conveniente prescribir dosis más altas
rable de prescripción inadecuada de ración de la adecuación la realizaron de betalactámicos para cubrir la posibi-
antibióticos, principalmente a expen- según los protocolos existentes en ur- lidad de que se trate de un germen con
sas de su sobreutilización en las infec- gencias. De esta manera, contabiliza- resistencia elevada a la penicilina.
ciones de las vías respiratorias de pro- ron la prescripción de antibiótico a
bable etiología vírica, se plantearon 219 pacientes (73%), que fue inade- Este trabajo corrobora la utilidad de
este estudio para conocer las caracte- cuada en 67 niños (22,3%). Se había los estudios observacionales en la eva-
rísticas y la adecuación del tratamien- pautado antibiótico innecesariamente luación de la política antibiótica. El co-
to antibiótico prescrito a los niños a 15 niños (6,8%), y en 4 la selección nocimiento de la prescripción propia y
atendidos en un servicio de urgencias fue incorrecta. A un niño no se le pau- su análisis crítico permiten la detec-
pediátrico para tres de las afecciones tó antibiótico, cuando estaba indicado. ción y la posterior corrección de los
de las vías respiratorias de mayor pre- La duración del tratamiento, menor aspectos más deficitarios, con la con-
valencia en la población pediátrica: que la recomendada en todos los ca- siguiente mejora en el uso de los
otitis media aguda, faringoamigdalitis sos, fue incorrecta en 22 casos; en antibióticos.■
aguda y neumonía. Para ello, revisa- cuanto al intervalo de tomas, el error
ron de forma retrospectiva los infor- se constató en 20 niños, y en cuanto a
Durán C, Marqués S, Hernández-Bou S, et al.
mes de alta de niños atendidos en el la dosis, se contabilizaron 13 errores. Calidad de la prescripción antibiótica en un
servicio de urgencias pediátrico, du- servicio de urgencias pediátrico hospitalario.
rante el año 2008, con algunas de las A tenor de los resultados de este estu- An Pediatr (Barc). 2010; 73: 115-120.
enfermedades citadas. El estudio se dio, se indicó tratamiento antibiótico a

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 FICHA TÉCNICA O RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL PRODUCTO NOMBRE DEL MEDICAMENTO Candesartán KERN PHARMA 4 mg comprimidos EFG. Candesartán KERN PHARMA 8 mg comprimidos
EFG. Candesartán KERN PHARMA 16 mg comprimidos EFG. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada comprimido contiene 4 mg, 8 mg o 16 mg de candesartán cilexetilo. Excipientes con efecto conocido: Cada
comprimido de Candesartán Kern Pharma 4 mg contiene 46,23 mg de lactosa. Cada comprimido de Candesartán Kern Pharma 8 mg contiene 92,45 mg de lactosa. Cada comprimido de Candesartán Kern Pharma 16 mg
contiene 184,90 mg de lactosa. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección Lista de excipientes. FORMA FARMACÉUTICA Comprimidos. Candesartán Kern Pharma 4 mg son comprimidos redondos, de color
blanco, ranurados en una de las caras y con una K en la otra. El comprimido se puede dividir en mitades iguales. Candesartán Kern Pharma 8 mg son comprimidos redondos, de color blanco, ranurados en una de las caras y
con una K en la otra. El comprimido se puede dividir en mitades iguales. Candesartán Kern Pharma 16 mg son comprimidos redondos, de color blanco, ranurados en una de las caras y con una K en la otra. El comprimido se puede dividir en mitades iguales. DATOS
CLÍNICOS Indicaciones terapéuticas Candesartán Kern Pharma está indicado en el: Tratamiento de la hipertensión esencial en adultos. Tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca y reducción de la función sistólica ventricular izquierda (fracción de eyección del
ventrículo izquierdo ≤ 40%) como tratamiento añadido a los inhibidores de la Enzima Conversora de Angiotensina (ECA) o cuando los inhibidores de la ECA no se toleren. Posología y forma de administración Posología en hipertensión La dosis inicial recomendada y
la dosis normal de mantenimiento de candesartán es de 8 mg una vez al día. La mayor parte del efecto antihipertensivo se alcanza en 4 semanas. En aquellos pacientes en los que la presión arterial no se controle adecuadamente, la dosis puede aumentarse a 16 mg una
vez al día y hasta un máximo de 32 mg una vez al día. La terapia deberá ajustarse de acuerdo con la respuesta de la presión arterial. Candesartán también puede administrarse con otros agentes anthipertensivos. Se ha demostrado que la adición de hidroclorotiazida tiene
un efecto antihipertensivo aditivo con varias dosis de candesartán. Población anciana: No es necesario un ajuste de la dosis inicial en pacientes ancianos. Pacientes con reducción del volumen intravascular Se puede considerar una dosis de 4 mg en pacientes con

G
riesgo de hipotensión, tales como pacientes con una posible reducción del volumen intravascular (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Pacientes con la función renal alterada En pacientes que presentan una alteración de la función renal,
incluidos pacientes sometidos a hemodiálisis, la dosis inicial es de 4 mg. La dosis debe ir ajustándose de acuerdo a la respuesta. Se dispone de una experiencia limitada en pacientes con insuficiencia renal de carácter muy grave o terminal (CLcreatinina < 15 ml/min) (ver sección
Advertencias y precauciones especiales de empleo). Pacientes con una función hepática alterada En pacientes que presentan una alteración de la función hepática de carácter leve a moderado se recomienda una dosis inicial de 4 mg una vez al día. La dosis deberá
ajustarse de acuerdo a la respuesta. Candesartán está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática grave y/o colestasis (ver sección Contraindicaciones). Pacientes de raza negra El efecto antihipertensivo de candesartán es menos pronunciado en pacientes de
raza negra que en pacientes de otras razas. Por tanto, puede ser necesario aumentar la dosis de Candesartán y de los tratamientos concomitantes para controlar la presión arterial con más frecuencia en pacientes de raza negra que en pacientes de otras razas. Posología
en insuficiencia cardíaca La dosis inicial normalmente recomendada es de 4 mg una vez al día. El aumento de dosis hasta 32 mg una vez al día (dosis máxima) o hasta la dosis máxima tolerada, debe realizarse doblando la dosis a intervalos de al menos 2 semanas (ver

EF
sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). La evaluación de los pacientes con insuficiencia cardíaca debe comprender la valoración de la función renal incluyendo la monitorización de la creatinina y del potasio en suero. Atacand puede administrase con
otros tratamientos para la insuficiencia cardíaca, incluyendo inhibidores de la ECA, betabloqueantes, diuréticos y digitálicos o una combinación de estos medicamentos. No se recomienda la combinación de un inhibidor de la ECA, un diurético ahorrador de potasio (por ej.
espironolactona) y Atacand y sólo debe considerarse tras una cuidadosa evaluación de los beneficios y riesgos potenciales (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y Reacciones adversas) Poblaciones especiales de pacientes: No es necesario un
ajuste inicial de la dosis en pacientes ancianos o en pacientes con reducción del volumen intravascular, con insuficiencia renal o con insuficiencia hepática leve a moderada. Población pediátrica La seguridad y eficacia de Atacand en niños, de edades comprendidas entre
el nacimiento y los 18 años, no ha sido establecida para el tratamiento de la hipertensión y la insuficiencia cardíaca. No hay datos disponibles. Método de administración Vía oral. Atacand se tomará una vez al día con o sin alimentos. La biodisponibilidad del candesartán
no se ve afectada por los alimentos. Contraindicaciones Hipersensibilidad a candesartán cilexetilo o a alguno de los excipientes. Segundo y tercer trimestres del embarazo (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y Fertilidad, embarazo y
lactancia). Insuficiencia hepática grave y/o colestasis. Advertencias y precauciones especiales de empleo Insuficiencia renal Al igual que con otros agentes inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, cabe esperar cambios en la función renal en pacientes
sensibles tratados con Candesartán. Cuando Candesartán se administre a pacientes hipertensos con insuficiencia renal, se recomienda la realización de controles periódicos de los niveles de potasio sérico y de creatinina. Se dispone de una limitada experiencia en pacientes
con insuficiencia renal muy grave o terminal (Cl creatinina < 15 ml/min). En estos pacientes Candesartán debe ser cuidadosamente ajustado con una minuciosa monitorización de la presión arterial. La evaluación de los pacientes con insuficiencia cardíaca debe incluir controles
periódicos de la función renal, especialmente en ancianos a partir de 75 años de edad, y pacientes con función renal alterada. Durante el ajuste de la dosis de Candesartán se recomienda realizar controles periódicos de niveles séricos de potasio y de creatinina. En los ensayos

A
clínicos en insuficiencia cardíaca no se incluyeron pacientes con creatinina sérica > 265 μmol/l (>3 mg/dl). Tratamiento concomitante de la insuficiencia cardíaca con inhibidores de la ECA El riesgo de que se produzcan reacciones adversas, especialmente alteración

A n
de la función renal e hiperpotasemia, puede aumentar cuando se emplea candesartán en combinación con un inhibidor de la ECA (ver sección Reacciones adversas). Los pacientes que estén recibiendo dicho tratamiento deberán ser monitorizados regular y
cuidadosamente. Hemodiálisis Durante la diálisis la presión arterial puede ser especialmente sensible al bloqueo de los receptores AT1 como resultado de la reducción del volumen plasmático y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Por lo tanto, debe
ajustarse cuidadosamente la dosis de Candesartán mediante una monitorización minuciosa de la presión arterial en pacientes sometidos a hemodiálisis. Estenosis de la arteria renal Medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona, incluyendo los
antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), pueden incrementar la urea sanguínea y la creatinina sérica en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o unilateral en casos de riñón único. Trasplantados renales No se dispone de experiencia en la

RM
administración de Candesartán a pacientes sometidos a trasplante renal reciente. Hipotensión En pacientes con insuficiencia cardíaca puede producirse hipotensión durante el tratamiento con Candesartán. También puede producirse en pacientes hipertensos con una

á
reducción del volumen intravascular, por ejemplo, en aquellos pacientes que reciben dosis altas de diuréticos. Debe tenerse precaución al iniciar el tratamiento e intentar corregir la hipovolemia. Anestesia y cirugía En los pacientes tratados con antagonistas de la
angiotensina II, puede aparecer hipotensión durante la anestesia y la cirugía debido al bloqueo del sistema renina-angiotensina. Muy raramente, la hipotensión puede ser tan grave como para requerir la administración de fluidos intravenosos y/o vasopresores. Estenosis
aórtica y de la válvula mitral (cardiomiopatía hipertrófica obstructiva) Al igual que con otros vasodilatadores, debe tenerse especial precaución en pacientes con estenosis aórtica o de la válvula mitral hemodinámicamente importante, o con cardiomiopatía hipertrófica
obstructiva. Hiperaldosteronismo primario Generalmente, los pacientes con hiperaldosteronismo primario no responden a medicamentos antihipertensivos que actúan mediante la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Por ello no se recomienda el uso
PH rt
de Candesartán. Hiperpotasemia El uso concomitante de Candesartán y diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio u otros medicamentos que puedan incrementar los niveles de potasio (como la heparina)
pueden dar lugar a un incremento del potasio sérico en pacientes hipertensos. Se deberán monitorizar los niveles de potasio cuando se estime apropiado. Puede producirse hiperpotasemia en pacientes con insuficiencia cardíaca tratados con candesartán. Se recomienda
el control periódico de potasio sérico. No se recomienda la combinación de un inhibidor de la ECA, un diurético ahorrador de potasio (por ejemplo, espironolactona) y candesartán y sólo debe plantearse tras una cuidadosa evaluación de los beneficios y riesgos
potenciales. General En pacientes en los que el tono vascular y la función renal dependan predominantemente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (p.ej. pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente,
incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con otros medicamentos que afectan este sistema se ha asociado a hipotensión aguda, azotemia, oliguria, o raramente, insuficiencia renal aguda. La posibilidad de efectos similares no puede excluirse con antagonistas
de receptores de la angiotensina II. Al igual que con otros agentes antihipertensivos, un descenso excesivo de la tensión arterial en pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular isquémica puede provocar infarto de miocardio o accidente vascular
a
cerebral. El efecto antihipertensivo del candesartán puede verse potenciado por otros medicamentos que puedan disminuir la presión arterial, en caso de prescribirse como antihipertensivos o para otras indicaciones. Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con
intolerancia hereditaria a la galactosa, insuficiencia de lactasa Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorción de glucosa-galactosa no deben tomar este medicamento. Embarazo No se debe iniciar ningún tratamiento con Antagonistas
de los Receptoresde la Angiotensina II (ARA-II) durante el embarazo. Salvo que se considere esencial continuar el tratamiento con los ARA-II, las pacientes que estén planeando quedarse embarazadas deberán cambiar a un tratamiento antihipertensivo alternativo que tenga
un perfil de seguridad conocido para su uso durante el embarazo. Cuando se diagnostique un embarazo, deberá interrumpirse inmediatamente el tratamiento con los ARA-II, y si procede, iniciar un tratamiento alternativo (ver secciones Contraindicaciones y Fertilidad,
RN es

embarazo y lactancia). Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Los compuestos que se han evaluado durante los estudios de farmacocinética clínica incluyen hidroclorotiazida, warfarina, digoxina, anticonceptivos orales, (por ej. etinilestradiol/
levonorgestrel), glibenclamida, nifedipino y enalapril. No se han identificado interacciones farmacocinéticas clínicamente significativas con otros medicamentos. El uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que
contengan potasio u otros medicamentos (como la heparina) pueden incrementar los niveles de potasio. Se deberán monitorizar los niveles de potasio cuando se considere apropiado (ver sección 4.4). Se han descrito aumentos reversibles de las concentraciones séricas de
litio y su toxicidad durante la administración concomitante de litio con inhibidores de la ECA. Un efecto similar puede producirse con los ARA-II. No se recomienda el uso de candesartán con litio. Si se demuestra que el uso de dicha combinación es necesaria, se recomienda
un cuidadoso control de los niveles séricos de litio. Cuando se administran de forma concomitante ARA-II y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) (como inhibidores selectivos de la COX-2, ácido acetilsalicílico (> 3 g/día) y AINEs no selectivos) puede disminuir el efecto
antihipertensivo. Al igual que ocurre con los inhibidores de la ECA, el uso concomitante de ARA-II y AINEs, puede provocar un aumento del riesgo de empeoramiento de la función renal, incluyendo una posible insuficiencia renal aguda, y un aumento del potasio sérico,
especialmente en pacientes con trastornos previos de la función renal. La combinación debe administrarse con precaución, especialmente en pacientes ancianos. Los pacientes deben estar adecuadamente hidratados y se evaluará la necesidad de controlar la función renal
tras el inicio del tratamiento concomitante y posteriormente, de forma periódica. Fertilidad, embarazo y lactancia Embarazo No se recomienda el uso de los ARA-II durante el primer trimestre del embarazo (ver sección 4.4). Está contraindicado el uso de
KE nd

los ARA-II durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (ver secciones 4.3 y 4.4). La evidencia epidemiológica sobre el riesgo de teratogenicidad tras la exposición a inhibidores de la ECA durante el primer trimestre de embarazo no ha sido concluyente; sin
embargo, no se puede excluir un pequeño aumento del riesgo. Aunque no hay datos epidemiológicos específicos sobre el riesgo que conlleva la administración de Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II (ARA-II) durante el embarazo, pueden existir riesgos similares
para este tipo de medicamentos. Salvo que se considere esencial continuar el tratamiento con ARA-II, las pacientes que estén planeando quedarse embarazadas deben cambiar a un tratamiento antihipertensivo alternativo que tenga un perfil de seguridad conocido para
su uso durante el embarazo. Cuando se diagnostique un embarazo, deberá interrumpirse inmediatamente el tratamiento con los ARA-II y, si procede, iniciar un tratamiento alternativo. Se sabe que la exposición a ARA-II durante el segundo y el tercer trimestre induce
fetotoxicidad humana (disminución de la función renal, oligohidramnios, retraso de la osificación craneal) y toxicidad neonatal (fallo renal, hipotensión, hiperpotasemia). Si se produce una exposición a ARA-II a partir del segundo trimestre del embarazo, se recomienda
realizar una prueba de ultrasonidos de la función renal y del cráneo. Los recién nacidos cuyas madres hayan sido tratadas con ARA-II deberán ser cuidadosamente monitorizados por si se produce hipotensión (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones
especiales de empleo). Lactancia Puesto que no existe información relativa a la utilización de este medicamento durante la lactancia, se recomienda no administrar Atacand durante este periodo. Es preferible cambiar a un tratamiento cuyo perfil de seguridad en el periodo
de lactancia sea más conocido, especialmente en recién nacidos o prematuros. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas No se han realizado estudios para evaluar los efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar máquinas. Sin embargo, deberá
tenerse presente que durante el tratamiento con Atacand puede producirse ocasionalmente desvanecimiento o cansancio. Reacciones adversas Tratamiento de la hipertensión arterial Las reacciones adversas ocurridas durante los ensayos clínicos controlados fueron
Ca

leves y transitorias. La incidencia global de acontecimientos adversos no mostró relación con la dosis o la edad. Los abandonos durante el tratamiento debidos a acontecimientos adversos fueron similares con candesartán cilexetilo (3,1%) y placebo (3,2%). En un análisis
conjunto de los datos de los ensayos clínicos con pacientes hipertensos, las siguientes reacciones adversas con candesartán cilexetilo se definieron en base a una incidencia de reacciones adversas con candesartán cilexetilo de al menos 1% mayor que la incidencia observada
con placebo. Teniendo en cuenta esta definición, las reacciones adversas más frecuentemente observadas fueron mareo/vértigo, cefalea e infección respiratoria. Resultados analíticos En general, no se ha observado que Candesartán produzca alteraciones clínicamente
importantes sobre los parámetros de laboratorio habituales. Al igual que con otros inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, se han observado pequeños descensos de hemoglobina. Normalmente no es necesaria la monitorización rutinaria de los parámetros
de laboratorio en pacientes que están tomando Candesartán. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal, se recomienda la monitorización periódica de los niveles de potasio sérico y de creatinina. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca El perfil de
acontecimientos adversos de Candesartán en pacientes con insuficiencia cardíaca es consistente con la farmacología del fármaco y el estado del paciente. En el programa de ensayos clínicos CHARM, en el que se comparó candesartán en dosis de hasta 32 mg (n=3.803)
con placebo (n=3.796), el 21,0% del grupo de candesartán cilexetilo y el 16,1% del grupo placebo interrumpieron el tratamiento debido a acontecimientos adversos. Las reacciones adversas frecuentemente observadas fueron hiperpotasemia, hipertensión en insuficiencia
renal. Estos acontecimientos fueron más frecuentes en pacientes con edades superiores a 70 años, en pacientes diabéticos o en sujetos que habían recibido otros medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona, en particular un inhibidor de la ECA
y/o espironolactona. Resultados analíticos La hiperpotasemia e insuficiencia renal son frecuentes en pacientes tratados con Atacand para la indicación de insuficiencia cardiaca. Se recomienda el control periódico de los niveles séricos de creatinina y potasio (ver sección
Advertencias y precauciones especiales de empleo). Sobredosis Síntomas Considerando su actividad farmacológica, la manifestación más probable es la hipotensión sintomática y mareo. En informes de casos individuales de sobredosis (de hasta 672 mg de candesartán
cilexetilo), la recuperación del paciente no resultó problemática. Tratamiento: Si se produjese una hipotensión sintomática, deberá instaurarse un tratamiento sintomático y monitorizar las constantes vitales. El paciente se colocará en posición supina con las piernas
elevadas. Si todo esto no fuera suficiente, deberá aumentarse el volumen plasmático mediante la infusión de, por ejemplo, solución salina isotónica. Si las medidas antes mencionadas no resultan tampoco suficientes, pueden administrarse medicamentos simpaticomiméticos.
Candesartán no se elimina por hemodiálisis. DATOS FARMACÉUTICOS Lista de excipientes Lactosa monohidrato, Almidón de maíz pregelatinizado, Macrogol 8000, Povidona K-25, Celulosa microcristalina (102), Hidroxipropilcelulosa, Estearato de
magnesio. Incompatibilidades No aplicable Periodo de validez 2 años Precauciones especiales de conservación No requiere condiciones de conservación Naturaleza y contenido del envase Candesartán 4 mg comprimidos: Blisters de PVC/PVDC/aluminio
en envases de 14 comprimidos y de 500 comprimidos (envase clínico). Candesartán 8 mg comprimidos: Blisters de PVC/PVDC/aluminio en envases de 28 comprimidos y de 500 comprimidos (envase clínico). Candesartán 16 mg comprimidos: Blisters de PVC/PVDC/aluminio
en envases de 28 comprimidos y de 500 comprimidos (envase clínico). Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN KERN PHARMA, S.L. Pol. Ind. Colón II, C/ Venus
72 08228 Terrassa (Barcelona) NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Febrero 2012 FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO Febrero 2012 PRESENTACIONES
DEL PRODUCTO Y PRECIO RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN Medicamento sujeto a prescripción médica. Aportación reducida (cícero). Incluido en la oferta del SNS. Para más información, consultar la Ficha Técnica completa del producto.
La siguiente tabla recoge las reacciones adversas de los ensayos clínicos y de la experiencia post-comercialización. La siguiente tabla recoge las reacciones adversas de los ensayos clínicos y de la experiencia post-comercialización.
Las frecuencias empleadas en las tablas de la sección 4.8 son: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10),
poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100), raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000) y muy raras (< 1/10.000): Clasificación de órganos del sistema Frecuencia Reacción adversa
Trastornos de la sangre y del sistema linfático Muy raras Leucopenia, neutropenia y agranulocitosis
Clasificación de órganos del sistema Frecuencia Reacción adversa Trastornos del metabolismo y de la nutrición Frecuente Hiperpotasemia
Infecciones e infestaciones Frecuente Infección respiratoria Muy raras Hiponatremia
Trastornos de la sangre y del sistema linfático Muy raras Leucopenia, neutropenia y agranulocitosis Trastornos del sistema nervioso Frecuente Mareo, cefalea
Trastornos del metabolismo y de la nutrición Muy raras Hiperpotasemia, hiponatremia Trastornos vasculares Frecuente Hipotensión
Trastornos del sistema nervioso Frecuente Mareo/vértigo, cefalea Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Muy raras Tos
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Muy raras Tos Trastornos gastrointestinales Muy raras Náuseas
Trastornos gastrointestinales Muy raras Náuseas Trastornos hepatobiliares Muy raras Aumento de enzimas hepáticas, función hepática anormal
Trastornos hepatobiliares Muy raras Aumento de enzimas hepáticas, función hepática anormal o hepatitis
o hepatitis Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Muy raras Angioedema, erupción cutánea, urticaria, prurito
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Muy raras Angioedema, erupción cutánea, urticaria, prurito Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo Muy raras Dolor de espalda, artralgia, mialgia
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo Muy raras Dolor de espalda, artralgia, mialgia y óseos
y óseos Trastornos renales y urinarios Muy raras Alteración renal, incluyendo insuficiencia renal en pacientes
Trastornos renales y urinarios Muy raras Alteración renal, incluyendo insuficiencia renal en pacientes susceptibles (ver sección Advertencias y precauciones especiales
susceptibles (ver sección 4.4) de empleo)

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La valoración clínica del hipo
Raquel Sanjuán Domingo
Médico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria.
Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza
na de los recuerdos de mi etapa formativa y que ja-
U más olvidaré es la expresión de mi tutor cuando fue
requerido por un motivo tan nimio como la aparición de
hipo en un paciente «¡Nada bueno! Ya verá, nada bue-
no», comentó. Este fenómeno reflejo que puede parecer
intrascendente se debe a una contracción súbita y vio-
lenta del diafragma, en ocasiones unilateral, provocada
por la excitación del nervio frénico o del neumogástrico,
originando un descenso brusco de la cúpula diafragmá-
tica y un espasmo laríngeo simultáneo con la emisión de
un sonido agudo. El nervio frénico procede del plexo cer-
vical y recibe impulsos de origen encefálico a través de
las fibras sensitivas de la región toracoabdominal. Se de-
be distinguir entre las crisis pasajeras y el hipo benigno
del lactante de las formas duraderas e irreductibles que
deben ser consideradas de origen orgánico hasta que no
se demuestre lo contrario.
El hipo puede tener un origen central, periférico o reflejo.
En el primer caso se debe a la irritación del sistema ner-
vioso (cerebro o médula por encima de la cuarta vértebra
cervical) y se da principalmente en la hipertensión intra-
craneal por tumores, ictus o hidrocefalia, o bien en pro-
cesos inflamatorios como encefalitis o meningitis (tuber-
culosa sobre todo). Pueden originar también hipo central
la epilepsia, las intoxicaciones (alcohol, uremia) y el co-
ma diabético. Causas menos frecuentes son la hipoglu-
cemia, la fiebre tifoidea, diarreas, paludismo, estados de
consunción y el empleo de eméticos. Cuando no se con-
sigue encontrar la etiología se debe pensar en una lesión
extrapiramidal o bulbar.
El hipo periférico es consecuencia de la excitación del
frénico a nivel del cuello o del tórax. Las causas de loca-
lización mediastínica pueden ser diversas, como un tu-
mor bronquial (mi tutor tenía buen ojo clínico, aquel pa-
ciente padecía un tumor bronquial) o esofágico, una
adenopatía tuberculosa, leucemia, linfogranulomatosis,
linfosarcoma, bocio retroesternal, tumor tímico, medias-
tinitis e incluso un divertículo esófágico. Una hernia de
hiato puede provocar también un hipo pertinaz y violen-
to. Finalmente no se debe olvidar el aneurisma de aorta,
un posible infarto de miocardio, una pericarditis, o una
alteración de localización vertebral.
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¿Se nos olvida?
Sección coordinada por M. Blasco Valle
En el hipo reflejo la causa reside en el abdomen como es
el caso de peritonitis (sobre todo la de localización alta),
abscesos subfrénicos, infección de vías biliares, pan-
creatitis e íleos. En atención primaria solemos ver más a
menudo el llamado hipo pasajero u ocasional, sobre todo
en niños de muy corta edad, en el que la regulación neu-
rovegetativa es todavía frágil. En el lactante puede apare-
cer incluso al desnudarlo y se da también un hipo pos-
prandial, que como en el del niño pequeño se debe a la
expansión gástrica provocada por el aire deglutido (la sa-
bia práctica materna del «eructo provocado» lo elimina)
En el adulto, la aparición habitual de crisis transitorias de
hipo puede ser un indicio de trastornos neurovegetativos
e incluso psicopáticos, aunque la ingestión de alcohol o
de bebidas gaseosas y la repleción gástrica sean las cau-
sas más frecuentes.
Es obvio que el tratamiento del hipo debe ser causal, pe-
ro si es ocasional o no puede determinarse su origen ha-
biendo descartado ya las causas orgánicas comentadas,
una de las maniobras más tradicionales es la de conte-
ner la respiración después de una inspiración profunda.
También es eficaz la inspiración de aire fresco, de oxíge-
no o de anhídrido carbónico al respirar con una bolsa so-
bre la boca y las fosas nasales. Otra de las maniobras
empleadas consiste en tragar algún líquido para poner
en reposo la musculatura respiratoria. En algunos casos
se puede interrumpir el reflejo provocando otro de na-
turaleza diferente, como el cosquilleo nasal o la com-
presión de la garganta, originando en cada caso un es-
tornudo o un leve espasmo de glotis. Finalmente, cabe
la posibilidad de actuar directamente sobre el nervio
frénico, comprimiéndolo a nivel de la inserción baja del
músculo esternocleidomastoideo o bien infiltrándolo
con una solución anestésica a la altura de C3-C5 ó D8.
En los casos de hipo persistente (sin causa) lo más indi-
cado es actuar sobre el centro responsable. Si se debe a
irritación del sistema nervioso central, se utilizará en pri-
mer lugar fenobarbital. En los casos de hipo muy intenso
y prolongado se podrá recurrir a la clorpromacina o la tri-
flupromacina, e incluso a la petidina en inyección intra-
venosa lenta, indicada sobre todo en las formas abdomi-
nales. Por último, en los casos extremos habrá que
considerar la conveniencia de realizar una frenectomía
uni o bilateral. ■
23/05/12 12:56
 Gestión sanitaria
La dimensión desconocida
Manel Peiró
Director del programa Dirección de Servicios Integrados de Salud. Esade
l gobierno ha anunciado un nuevo recorte de 7.000
E millones de euros en el gasto sanitario, y para ello ha
promulgado el Real Decreto-ley 16/2012 de 20 de abril
en el que establece «una serie de medidas urgentes pa-
ra garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de
Salud y mejorar la calidad y seguridad de las prestacio-
nes». Se introducen copagos, recortes y unas loables
«medidas de eficiencia que tanto necesita el Sistema».
Lo más llamativo es sin duda el incremento del copago
farmacéutico vinculado al nivel de renta de los trabajado-
res activos y pensionistas y la ampliación del copago a
los productos ortoprotésicos. No obstante, según el pro-
pio gobierno los efectos de estos copagos en las cuentas
públicas van a ser muy limitados, aunque parece eviden-
te que su implantación requerirá de unos gastos no pre-
cisamente menores.
Las nuevas medidas también pretenden rebañar aún
más el gasto farmacéutico con un sistema de «precios
seleccionados», que aunque nadie sabe lo que significa
todo el mundo teme lo que pueda suponer. Prácticamen-
te se niega la asistencia con cargo al Sistema Nacional
de Salud a los inmigrantes que no acrediten su residen-
cia fiscal en España, medida que sin ninguna duda va a
generar una fuerte controversia, y se crea un fondo para
compensar a las comunidades autónomas que atiendan
a ciudadanos residentes en otras comunidades.
El nuevo decreto pretende favorecer la libre circulación
de profesionales entre comunidades, dificultada aparen-
temente por la disparidad de categorías profesionales
existentes, lo que en opinión de nuestras autoridades ha
de propiciar notables ahorros. Se invoca al mantra de la
eficiencia mediante la creación de una pseudocentral de
compras para cualquier producto «susceptible de un
mecanismo de compra conjunta y centralizada».
Sorprende que con esta batería de medidas la adminis-
tración pretenda obtener un recorte de la magnitud
anunciada, porque la complejidad de las propuestas va
a enlentecer su implantación y su efecto económico no
va a ser percibido en este ejercicio. Algunas medidas
presuponen un modelo organizativo centralizado inexis-
tente, así como una orientación a la eficiencia que la ad-
ministración sanitaria no tiene y que difícilmente se pue-
de improvisar. Requiere modificaciones legislativas
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importantes, la existencia de sistemas de incentivos
acordes con lo que se persigue y un funcionamiento dis-
tinto al propio de una administración burocrática.
La práctica totalidad del gasto sanitario está transferido a
las comunidades y la capacidad de la administración
central del Estado para actuar sobre él es limitada: o re-
cupera transferencias o interviene a alguna comunidad,
lo que supondría el pitido inicial para la demolición del
estado autonómico. La recentralización del Estado se
plantea reiteradamente como un posible remedio a la cri-
sis y el propio Decreto desprende un fuerte aroma cen-
tralizador, cuando incide en la homogeneización, la co-
hesión y la igualdad de derechos como elementos
inspiradores. Sorprende que la distinta diligencia mostra-
da por las comunidades en la aplicación de recortes al
gasto sanitario no sea un factor a considerar cuando se
planean introducir más recortes que no pueden ni deben
ser iguales en todas ellas.
La magnitud de la crisis obliga a reducir el gasto sanitario
y a buscar nuevas fuentes de financiación, pero también
supone una irrepetible oportunidad para transformar el
conjunto del sistema de salud y a las organizaciones sa-
nitarias que operan en él.
Ya sabemos que la restricción financiera de la sanidad
mejorará cuando la economía española vuelva a crecer,
pero de momento no hay fecha para ello. Entretanto, el
gobierno se ha concentrado en los recortes aunque se
trate de recortes ma non troppo. No nos engañemos, la
reducción más efectiva del gasto público y por tanto del
gasto sanitario pasa por una nueva reducción de los sa-
larios de los funcionarios públicos, opción de la que el
gobierno huye como gato escaldado, pese a tener las
competencias para decretarlo. La pregunta es ¿hasta
cuándo podrá resistirse?
La situación que vivimos es «lo nunca visto»; ni los más
viejos del lugar recuerdan algo parecido, aunque sor-
prendentemente las respuestas y soluciones propuestas
sean las de siempre, más de lo mismo. A medio y largo
plazo sólo caben reformas, en profundidad, tanto de las
prestaciones como de su cobertura, de su financiación y
de las instituciones que las prestan. Reformas imprescin-
dibles para la viabilidad de un Sistema Nacional de Salud
fatigado y envejecido, reformas que nunca han estado
presentes en la agenda de nuestros políticos, reformas
que para ellos son una dimensión desconocida. ■
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Al igual que los
médicos, hay
señoras de la
limpieza con
vocación por la
Atención Primaria
Roberto Sánchez
Médico residente de Atención
Primaria. Centro de Salud
Prosperidad. Área 2. Madrid
34 7DM n.º 842 • Mayo 2012
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O P
Señoras de la limpieza
olamente un ignorante puede considerar a las
S señoras de la limpieza personal no sanitario.
El otro día estaba viendo a un paciente y Eugenia
(la Uge) entró a echarme ambientador en la con-
sulta para decirme disimuladamente al oído:
«Roberto, pasa a uno que viene de urgencias que
está con un infarto». Efectivamente lo tenía, y al
preguntarle que por qué lo sabía me dijo que por-
que había venido acompañado de su mujer. La
esposa es un alto cargo de un Ministerio y nunca
acompañaba al marido al médico, porque estaba
siempre muy ocupada. Otro día me dijo: «Euse-
bio ha perdido mucho peso, hazle una analítica a
ver, si no se la has hecho todavía». Y tenía hiper-
tiroidismo. En otra ocasión me dijo: «Ha dicho en
la sala de espera la chavala que has visto esta
mañana a primera hora que eras muy guapo». O:
«Ha dicho la maruja que venía de urgencias que
qué barba más pordiosera llevabas». Al día si-
guiente aparecía yo, claro, afeitado.
Señoras de la limpieza las hay de dos tipos. Por
un lado están las jóvenes. Casi siempre quieres
que estén y nunca están. Los médicos suelen
tirarles los trastos con fruición y siempre llevan
un auricular en una oreja, mientras que les
puedes hablar por la otra. Por otro están las
mayores. Casi nunca quieres que estén y siem-
pre están. Siempre te friegan cuando te viene
mal, y por ende, o te retienen un rato largo en
la consulta en contra de tu voluntad o te hacen
ir a ver al médico de al lado a su consulta en lo
que se seca la tuya. Cuando esto último suce-
de se suelen poder hacer dos cosas. O te vas a
la consulta de la médico sustituta a tirarle los
trastos o te vas a la consulta del médico con
plaza fija porque como tiene la plaza fija ha
prolongado un poco el desayuno y te puedes
poner un rato a Internet con su ordenador.
Pisarle lo fregado a una señora de la limpieza
mayor es como despertar a un adjunto por la
noche sin que él considere que es necesario,
como mandarle a una enfermera de urgencias
poner de primeras una medicación sin haber
visto al paciente siendo residente de primer
año, como pedirle al cardiólogo que te ingrese
una insuficiencia cardiaca o como querer repe-
tir en el comedor del hospital en las comidas
que te pagan por estar de guardia.
©2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
I N I Ó N
Reconoceréis a las señoras de la limpieza ma-
yores porque a diferencia de las jóvenes siem-
pre van con los auriculares en los dos pabello-
nes (auriculares, claro). Un día le pregunté a la
Uge que qué programa de radio escuchaba y
me dijo que los llevaba apagados. «Los llevo
para que la gente no me hable y no tener que
aguantar sus chorradas –dijo–. Yo ya soy muy
mayor, Roberto, y ya he aguantado muchas
chorradas. Muchas.»
Yo sabía que la Uge se enteraba de todo lo que
pasaba en el Centro de Salud, incluso de lo
que pasaba de puertas para dentro de las con-
sultas, pero que sabía callar. De hecho, ella sa-
bía que no le pagaban por limpiar, sino por ca-
llar. Nos conocía a todos y cada uno de
nosotros mucho mejor de lo que nunca hubié-
ramos podido imaginar.
Yo era consciente de este fenómeno y no podía
evitar sentir vergüenza cuando tenía que hacer
mis necesidades mayores en el baño y me da-
ba cuenta de que ella lo advertiría. Era cons-
ciente del vacile que supone que una profesio-
nal con todos sus trienios a la espalda llame de
usted a un mindundi de 29 años como yo, por
médico que sea.
Al igual que los médicos, hay señoras de la lim-
pieza con vocación por la Atención Primaria. Yo
las veo pasar la mopa o hablar con los pacientes
en la sala de espera y puedo ver impregnado en
ellas, sin lugar a dudas, el espíritu de Alma Ata.
Hay que tener cuidado con pisarle el trabajo a
las señoras de la limpieza mayores, porque
siempre se deja huella.
Ellas son mis favoritas de todo el personal que
trabaja en las instalaciones sanitarias. Porque
ellas han dejado, también, mucha huella en
mí. Me han enseñado mucho de la vida y de la
Medicina. He hablado con ellas y me he enter-
necido con sus historias, con sus vidas duras,
a veces; me he alegrado con los progresos de
sus nietas y me he indignado con algunos
(mal)tratos recibidos. Siempre han sido un
hombro en el que llorar a condición de que la
lágrima no cayera y manchara el suelo. ■
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