HOSPITAL DR. FEDERICO L.

LAVANDIER
Ave. Manolo Tavares km ½ San francisco de Macorís
Tel. 809-588-1193
NO. DE REGISTRO: FECHA 26/2/ 18 HORA 06.50Pm

PM

DATOS DEL USUARIO

NOMBRE: ZOILA MARGARITA APELLIDOS. MARTINEZ GIL

CEDULA 056-0072529-4 SEXO: F M EDAD: 56 AÑOS

NSS, 046862124 ARS: SENASA SUBSIDIADO

REFERIDO SI (especifique donde) NO

EVALUACION CLINICA

MOTIVO DE CONSULTA: dolor de estómago NAUSE VOMITO MAREO FIEBRE

HISTORIA CLINICA
SE TRATA DE PACIENTE DE PACIENTE FEMENINA DE 56 AÑOS DE EDAD PROCEDENTE DE ESTA
CIUDAD CON ANTECEDENTE MORBIDO CONOCIDO DE HIPERTENSION ARTERIAL ESTADIO II LA
CUAL ES TRAIDA VIA EMERGENCIA POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAR EN HIPOCONDRIO
DERECHO QUE SE IRRADIA A EPIGASTRIO Y HOMBRO DERECHO DE FUERTE INTENSIDAD 9/10 EN
ESCALA DEL DOLOR SIN PREDOMINIO DE HORARIO FIJO DIFUSO COLICO NO MEDICADO DE DOS
DIA DE EVOLUCION NO MEDICADA LA PACIENTE REFIERE QUE SE ESTABA TOMANDO UN VASO
DE JUGO CUANDO LE INICIO DICHO CUADRO CLINICO ADEMAS NAUSEA QUE PRESEDE AL VOMITO
DE 12 EPISODIO DE CONTENIDO BILIOSOS NO MEDICADO DE MODERADA CANTIDAD DE IGUAL
TIEMPO MAREO DE UN DIA DE EVOLUCION SIN PREDOMINIO DE HORARIO NO MEDICADO DE
MODERADA CANTIDAD REFIRIENDO QUE TODO LE DA VUELTA FIEBRE DE UN DOS DE EVOLUCION
NO TERMOMETRADA MEDICADO CON ANTIPIRETICO TIPO ACERTAMINOFEN EL CUAL NO
MEJORABA
ACTUALMENTE CONCIENTE INQUIETO INTRANQUILO QUEJUMBROSOS RESEQUEDA DE MUCOSA
A LA AUSCULTACION ABDOMINAL PERITALSIS PRESENTA 3/1 MINUTO DOLOR A LA PALPACION
PROFUNDA EN EPIGASTRICO
PACIENTE LUCE DIAFORESTICA PALIDA PIEL FRIA Y ETREMIDADES INQUIETA PALIDEZ DE PIEL Y
MUCOSA DESHIDRATADA

NOTA
PACIENTE PRESENTA INTENSO DOLOR ABDOMINAL POR LO QUE SE COLOCA UN SEPTAL
COMPUESTO EV LA CUAL NO MEJORA Y TRAS LA EVALUACION DE LA GASTROENTEROLOGA SE
DECIDE SU INGRESO
ANTECEDENTES CLINICOS Y/O QUIRURGICO NEGADO

MEDICAMENTOS QUE HA USADO RECIENTEMENTE: ACERTAMINOFEN VO

ALERGIAS: SI (espefique): NO

SIGNOS VITALES: TA 100/80 mmhg, FC 119 1/Mn, FR 23 r/mn, PULSO 119 p/m TEMP
39.5 °C

HALLAZGOS POSITIVOS. ACTUALMENTE CONCIENTE INQUIETO INTRANQUILO QUEJUMBROSOS

RESEQUEDA DE MUCOSA A LA AUSCULTACION ABDOMINAL PERITALSIS PRESENTA 3/1 MINUTO
DOLOR A LA PALPACION PROFUNDA EN EPIGASTRICO

TIPO DE INGRESO: CLINICO ACCIDENTE DE TRANSITO ACCIDENTE LABORAL O ENF.

PROF. HERIDA DE BALA HERIDA DE ARMA BLANCA POLITRAUMATISMO OTROS

PRUEBA DIAGNOSTICA INDICADA

LABORATORIOS:

HEMOGRAMA ORINA

GLICEMIA OTRAS

PRUEBA DE EMBARAZO

RADIOGRAFIAS:

SONOGRAFIA:

ELECTROCARDIOGRAMA:

OTROS:

PROCEDIMIENTOS
SUTURA INMOVILIZACION REANIMACION NEBULIZACION OTROS

DIAGNOSTICO: DIABETE MELLITUS TIPO 2

MEDICAMENTOS APLICADOS
MEDICAMENTO VIA Y DOSIS
SOLUCION SALINO 0.9 % 1000 CC 42 GT POR MINUTO
DIPIRONA 1 GR USO EV 1AMP EV
DRAMIDON 50 MG USO 1 AMP IM
SEPTAL COMPUESTO 1 AMP USO EV
DESTINO DEL PACIENTE

ALTA INGRESO HOSP. REFERIDO A OTRO CENTRO FELLECIDO

FIRMA DEL MEDICO F