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CARTERA DE SERVICIOS

ENFERMERIA EN EL C.S.M. GASTEIZ-CENTRO

1. CONSULTA DE ACOGIDA.
1.1. CONSULTA DE ACOGIDA PROPIAMENTE DICHA (en un tiempo).
1.2. ACOGIDA EN VARIOS TIEMPOS (acogida más seguimiento de evaluación).

2. SEGUIMIENTOS.
2.1. TRAS CONSULTA DE ACOGIDA.
2.2. OTROS SEGUIMIENTOS.
2.3. COTERAPIAS.

3. ENTREVISTAS FAMILIARES.

4. OTRAS VALORACIONES.
4.1. GRUPOS.

5. CONTACTOS TELEFONICOS
5.1. DE SEGUIMIENTO.
5.2. INTERCONSULTAS.

6. ADMINISTRACION DE TRATAMIENTOS.
6.1. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO VIA ORAL.
6.2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO VIA INTRAMUSCULAR.

7. VISITAS DOMICILIARIAS.
7.1. CONSULTAS DE ACOGIDA.
7.2. SEGUIMIENTO.
7.3. OTRAS V.A.D..

8. ATENCION URGENTE.

9. ACTIVIDADES GRUPALES.
9.1. GRUPO DE PSICOTERAPIA.
9.2. GRUPO DE APOYO ANSIEDAD/DEPRESIÓN.

10. RELACIONES CON LOS DIVERSOS DISPOSITIVOS DE SALUD MENTAL


(interconsultas).

11. TRABAJO COMUNITARIO.


11.1.REUNIONES.

12. ACTIVIDADES ADMINISTRATIVAS (clínicas u otras).


12.1. ANÁLISIS CLÍNICOS Y PRUEBAS.
12.2. INFORMES DIVERSOS.

13. PROGRAMAS Y PROTOCOLOS ASISTENCIALES.


13.1. PROGRAMA DE ATENCION A ENFERMOS CON DEMENCIA.
13.2. PROGRAMA DE ACOMPAÑAMIENTO A PERSONAS EN DUELO.
13.3. PROTOCOLO CLOZAPINA.
13.4. PROTOCOLO LITIO.

14. ACTIVIDADES DOCENTES.

15. PERTENENCIA A COMISIONES.

ANEXOS.
(1) Hoja informativa del c.s.m. Gasteiz-centro.
(2) Protocolo N.A.P.; (3) Protocolo Clozapina. ; (4) Protocolo Litio.
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1. CONSULTA DE ACOGIDA.

La consulta de acogida se presenta como un proceso -en este caso- de enfermería, en el


que se recoge, se ofrece información y se aportan cuidados. Presenta las vertientes
siguientes:
 Explicitación de la "hoja informativa" del c.s.m. en la que se explica el funcionamiento
en general y la composición del equipo. Esta hoja es suministrada al usuario en el
momento de solicitar consulta; si la consulta es solicitada por tfno., la hoja es facilitada
en la propia consulta de acogida, comentándose la información. (Ver anexo 1)
 Diagnóstico situacional del usuario en tanto primer contacto con la red de salud mental.
 Recogida de información a ser transmitida y evaluada en una reunión de equipo
definida al respecto:
 En la consulta de acogida se recogerá información sobre los siguientes aspectos:
- Modo de acceso al c.s.m.
- Motivo de consulta.
- Tratamientos psiquiátricos/psicológicos previos.
- Antecedentes personales/familiares.
- Patología somática/tratamientos.
- Situación social/laboral.
- Situación familiar/contexto residencial.
- Medicaciones psicótropas previas y actuales.
- Observaciones y seguimiento orientativo.
 Aplicación de cuidados a ser realizados durante la propia consulta de acogida (más o
menos independientemente del tratamiento futuro).
 Se concluye la entrevista emplazando al paciente para un día concreto con el fin de
comunicarle la próxima cita con el terapeuta que se encargará de su seguimiento.
 En base a las notas recogidas durante la entrevista de acogida se redacta la historia
clínica que se presenta en la reunión de equipo para su discusión y se decide quien
será su terapeuta. A continuación, el administrativo se encargará de comunicar la cita
correspondiente al interesado.

1.1. CONSULTA DE ACOGIDA PROPIAMENTE DICHA (en un tiempo).

Es la consulta que se realiza de una sola vez pasando posteriormente, a través de la


reunión de equipo, a ser adjudicado el paciente para su seguimiento a uno o varios de
los profesionales.

1.2. ACOGIDA EN VARIOS TIEMPOS (acogida más seguimiento de evaluación).

Es la acogida que se realiza en dos o tres consultas sucesivas cuando en la reunión así
se decide; los fines principales perseguidos corresponden a:
- Ampliación de la información, aclaración de modalidades de envío (médicos de
atención primaria, trabajadores sociales, otro tipo de profesionales e instituciones,
etc.).
- Interés de que acuda algún familiar para aclarar la demanda, ampliar información,
etc.
- Espera de resultados de laboratorios, pruebas etc.

2. SEGUIMIENTOS.

Intervenciones realizadas por la enfermería centradas en los cuidados practicados durante


el seguimiento, de los pacientes a corto, medio o largo plazo en el c.s.m.

2.1. TRAS CONSULTA DE ACOGIDA.

Pacientes que en la reunión de equipo se decide, dadas sus características, que sean
asumidos por enfermería. Problemas más frecuentes:
- Ansiedad leve/moderada, ansiedad/depresión reactiva (duelos), malestares físicos,
temores, pacientes con demencia, sus familiares y cuidadores, educación
sanitaria/higiene, supervisión del tratamiento prescrito y detección precoz de
efectos secundarios indeseables ...
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-Se realiza una valoración y una planificación de cuidados en relación a las
dificultades presentadas.
 En los casos de pacientes diagnosticados de demencia y en aquellos seguidos por
duelos, se interviene según el procedimiento recogido en el programa correspondiente.

2.2. OTROS SEGUIMIENTOS.

 Pacientes usuarios crónicos con diagnósticos de psicosis (valoración de enfermería


áreas deficitarias, planificación de cuidados). La orientación se dirige en general al
aprendizaje y desarrollo de habilidades sociales, así como a la correcta utilización
del tratamiento psicofarmacológico. Otro aspecto importante es el de situar a la
enfermería como elemento de referencia para este tipo de pacientes.

2.3. COTERAPIAS.

Seguimientos que realiza enfermería en colaboración con otro profesional (psiquiatra,


psicólogo, trabajadora social, monitor).

- Con el psiquiatra; a menudo como apoyo en torno a la instauración del tratamiento


farmacológico, (latencia de los efectos deseados) o bien en los cuidados con
respecto a las áreas psíquicas/físicas comportamentales definidas.
- Con la trabajadora social; valoración y seguimiento de pacientes en los que se
añaden problemas sociales particularmente relevantes.

*Los seguimientos que realiza enfermería son supervisados por el psiquiatra sea en
forma quincenal (reunión específica) sea en la reunión de equipo.

3. ENTREVISTAS FAMILIARES.

Consultas programadas tanto para recoger o proporcionar información como para evaluar
situaciones conflictivas, intentando en ocasiones disminuir ciertas tensiones significativas.

4. OTRAS VALORACIONES.

4.1. GRUPOS.

Entrevistas para la posible incorporación a alguno de los grupos que son llevados por
enfermería (de dos a cuatro entrevistas, según los casos).

5. CONTACTOS TELEFONICOS.

5.1. CONSULTAS DE SEGUIMIENTO.

Pueden ser programadas o no programadas con frecuencia se trata de consultas como


apoyo al tratamiento psicofarmacológico instaurado (valoración de posibles efectos
secundarios, etc.). Cuando el usuario tiene alguna duda ó surge una situación
imprevista, se valora si se considera oportuno el adelantar la cita u otros aspectos
novedosos.

5.2. INTERCONSULTAS.

Contactos que realiza enfermería tanto con miembros del equipo de atención primaria o
con terapeutas, trabajadores sociales u otros profesionales (servicios sanitarios otros,
educación, consultas privadas, etc.); En general orientadas a recoger información,
comentar dudas, solicitar pruebas, etc. para la presentación adecuada del caso en la
reunión de equipo o para el seguimiento del paciente en el c.s.m.
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6. ADMINISTRACION DE TRATAMIENTOS.

6.1. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO VIA ORAL:

Administración medicamentosa oral en el c.s.m.; la frecuencia varía (diariamente,


semanalmente, quincenalmente) según los casos. Los motivos de administración más
frecuentes son:
- Interrupción del tratamiento farmacológico en usarios crónicos, descompensaciones
frecuentes).
- Incapacidad tanto individual como familiar para una correcta administración.
- Peligro de ingesta abusiva de psicofármacos.
- Situación de crisis/descompensaciones en un intento de evitar el ingreso
hospitalario.

Se trabajan los aspectos específicos que han motivado este tipo de abordaje. Se planifican
los cuidados al respecto para que los usuarios asuman el máximo de responsabilidades en
este campo, (solicitud de recetas, compra en la farmacia, gestión del tratamiento
supervisado en el domicilio...).

6.2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO VIA INTRAMUSCULAR:

Los fármacos más frecuentemente utilizados son los neurolépticos de acción prolongada
(N.A.P.).
Los pacientes son entrenados para que se responsabilicen de acudir en el día y hora
correspondiente de inyección que queda registrado en su tarjeta de citas. Asimismo se les
responsabiliza para solicitar la receta del fármaco a su psiquiatra, recogerla en el plazo de 10
días, adquirir el fármaco en la farmacia y llevarlo al c.s.m. para que la enfermera de referencia
lo guarde para su oportuna administración en la fecha señalada.
Además del Protocolo de administración de neurolépticos depot general para todos los
dispositivos de salud mental, existe en este c.s.m. una ficha de neurolépticos depot individual y
archivada junto con en la historia clínica, en la que se registran tanto los posibles efectos
secundarios como el estado psicopatológico en el momento de la administración:
- Dosis/frecuencia/peso/T/A.
- Clínica.
- Efectos secundarios.
- Analítica.
- E.C.G.
La valoración es semestral en los usuarios crónicos y mensual en los usuarios con
nueva instauración del tratamiento.
(Ver anexo 2).

7. VISITAS DOMICILIARIAS.

7.1. CONSULTAS DE ACOGIDA.

Usuarios con impedimentos físicos para ser trasladados al c.s.m. o bien pacientes con
patología grave que se niegan a acudir al c.s.m. pero aceptan la visita en el domicilio;
Siempre las acogidas son precedidas de su planificación con los pacientes y/o
familiares.

7.2. SEGUIMIENTOS.

Visitas al domicilio con el consentimiento (en ocasiones con la solicitud) del paciente y
de su familia para la valoración de las condiciones de vida, de las cualidades de la
vivienda y de las relaciones que mantienen los miembros que conviven.

7.3. OTRAS V.A.D.

Visitas a pensiones en las que conviven usuarios del c.s.m. para apoyar a la "patrona",
para valorar los problemas de convivencia, solicitar mejoras, contribuir a la aceptación
de normas, etc.
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*Estas actividades, cuando así es aconsejable, se realizan con la trabajadora social del
c.s.m. (valoración de situaciones sociales, estudio de posibles alternativas, etc.)

8. ATENCION URGENTE.

Consultas de enfermería a petición del usuario o de los familiares ante una situación de
crisis/descompensación. Se lleva a cabo una valoración inicial y se solicita la intervención
del psiquiatra cuando ello es preciso. En otras ocasiones se presentan como apoyo al
psiquiatra para la realización de intervenciones de enfermería de carácter inmediato.

9. ACTIVIDADES GRUPALES.

9.1. GRUPO DE PSICOTERAPIA.

Actividad grupal de inspiración psicoanalítica, dirigida a pacientes de aproximadamente


20 a 40 años con diagnóstico de neurosis y ciertos trastornos de personalidad. Las
sesiones son semanales (1h.30´) en una duración que va de un año y medio a los dos
años.

9.2. GRUPO DE APOYO ANSIEDAD/DEPRESION.

Dirigido a mujeres por encima de los 50 años con patologías ansioso-depresivas de


larga evolución. El enfoque es dirigido hacia el apoyo, la escucha y la modificación de
la conducta (particularmente manejo de habilidades de la vida cotidiana). La
periodicidad es de una vez al mes con una hora de duración; el número de
participantes es de 6 a 8 personas.

10. RELACIONES CON LOS DIVERSOS DISPOSITIVOS DE SALUD MENTAL


(interconsultas).

 Reunión quincenal con los equipos de enfermería tanto de la Unidad 3 (Media


estancia) del Hospital Psiquiátrico de Alava, como de la planta de Psiquiatría del
Hospital Santiago Apóstol. Su finalidad es conocer los pacientes seguidos en el CSM
que están ingresados. Se recoge información sobre la fecha, el motivo y tipo de ingreso,
el psiquiatra responsable, la evolución y el tratamiento. La información es aportada por la
enfermera responsable del paciente durante el ingreso, recogida en borrador,
comunicada en la reunión de equipo del CSM más cercana a la fecha de coordinación y
transcrita en el evolutivo de la historia de cada uno de los pacientes ingresados. En la
visita quincenal al Hospital Psiquiátrico de Alava se consultan, además, las historias
antiguas de pacientes que han contactado con este CSM y que entre sus antecedentes
se mencionan ingresos en el citado hospital. Esta enfermera hace un resumen de la
historia clínica de forma manual ya que está explícitamente prohibido fotocopiar ó extraer
las historias clínicas del archivo, y lo incorpora a la historia clínica del CSM para su
consideración por el terapeuta correspondiente.
 Reunión mensual con el Servicio de Rehabilitación Comunitaria. Su finalidad es
mantener una información directa y continuada sobre la adaptación del paciente a la
actividad para la que fue propuesto por su terapeuta en el CSM. Asimismo se plantean
nuevos casos a través de la presentación del protocolo de derivación correspondiente. A
continuación, la propuesta es considerada en reunión del equipo del Servicio de
Rehabilitación Comunitaria y el paciente es citado para un entrevista evaluativa.

11. TRABAJO COMUNITARIO.

A las visitas domiciliarias, así como a las relaciones telefónicas con las diversas personas y
organismos de la comunidad se añaden:
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11.1.REUNIONES CON ATENCION PRIMARIA.

Enfermería como miembro del equipo del c.s.m. participa quincenalmente en las
reuniones con los 3 centros de salud correspondientes a la zona de referencia.
Las reuniones tienen como finalidad la mutua información de los envíos de casos, así
como -en su caso- el manejo en el centro de salud de los pacientes con alteraciones
psicopatológicas.

12. ACTIVIDADES ADMINISTRATIVAS.

12.1. ANALISIS CLINICOS Y PRUEBAS.

Solicitud y constancia de las diversas pruebas (particularmente analíticas) requeridas


por los psiquiatras del c.s.m.

12.2. INFORMES DIVERSOS.

Cuando un usuario necesite un informe, siempre que haya participado enfermería en el


seguimiento, elabora la parcela del informe correspondiente y firma los documentos
con el terapeuta responsable.

13. PROGRAMAS Y PROTOCOLOS ASISTENCIALES.

13.1. PROGRAMA DE ATENCION A ENFERMOS CON DEMENCIA.

Una de las enfermeras es responsable de la coordinación del programa del que forman parte
además la asistente social del c.s.m. y uno de los psiquiatras. En él se incluyen una serie de
actividades que a continuación se refieren:
 Adjudicación directa para consulta de acogida a la enfermera referida
 Administración y evaluación de pruebas neuropsicológicas y de valoración funcional en
actividades de la vida diaria (mini mental, dibujo de reloj, test de Lawton de A.V.D., Blessed
e índice de Katz)
 Cumplimentación del Protocolo de Valoración de Enfermería en pacientes dementes
 Consulta conjunta con psiquiatra encargado del programa para perfilar el diagnóstico,
instaurar un tratamiento si es preciso y definir el tipo de seguimiento.
 Seguimientos de enfermería para valorar evolución, efecto de la medicación, carga familiar,
etc. En muchas ocasiones se llevan a cabo en coterapia con la asistente social del c.s.m.
 Coterapias de seguimiento con psiquiatra ante la presentación de eventuales problemas
 Visitas domiciliarias para valorar el estado de la vivienda en cuanto a seguridad y las
relaciones entre paciente y cuidador.
 Coordinaciones telefónicas con residencias ó Centros de Día donde han sido asumidos
pacientes seguidos en el c.s.m.
 Entrevistas con los familiares cuidadores para seguimiento del duelo una vez fallecido el
paciente.
 Visitas a residencias públicas y privadas así como a Centros de Día para así conocer los
recursos comunitarios para este tipo de pacientes
 Reuniones del subequipo a cargo del programa para actualizar la situación de los pacientes
y sus cuidadores incluídos en el programa
 Grupo psicoeducativo para familiares cuidadores de enfermos con demencia. Tiene una
frecuencia mensual y se convoca por carta a todas aquellas personas que cuidan a un
enfermo con demencia y que en algún momento han manifestado su interés y
disponibilidad para acudir a las reuniones. Esta enfermera ha elaborado un material escrito
sobre la mayoría de los temas tratados en cada grupo y que se distribuye al final de cada
sesión grupal. Este material es periódicamente revisado y actualizado para su distribución
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 Colaboración frecuente con la Asociación de Familiares de Enfermos de Alzheimer y
Demencia senil de Alava (AFADES) a través de seminarios, charlas de formación a
familiares, profesionales y voluntarios que trabajan para la Asociación y participación en
mesas redondas y jornadas sobre la demencia

13.2. PROGRAMA DE ACOMPAÑAMIENTO A PERSONAS EN DUELO


 Consulta de acogida en la que además de los apartados habituales se recogen datos
referidos al fallecido en cuanto a su edad, sexo y parentesco, el estado de salud previo a la
muerte, la relación mantenido con el paciente y los rasgos de su personalidad. Se habla
sobre las circunstancias que rodearon al fallecimiento, tipo de muerte, personas presentes
en ese momento, rituales funerarios, etc. Respecto al paciente se capta información sobre
el grado de dependencia del fallecido, las creencias religiosas, el apoyo socio- familiar y se
elabora una historia de pérdidas.
 Entrevistas de seguimiento de una hora y de frecuencia variable por causas diversas. En
ellas se trata de acompañar el proceso de elaboración del duelo respetando el estilo y ritmo
del propio paciente y tratando de adaptarlo al momento evolutivo en que se encuentre. Se
presta una especial atención a aquellas personas en riesgo de desarrollar un duelo
patológico ó de que el duelo se complique y convierta en un trastorno psiquiátrico.

PROTOCOLO CLOZAPINA.

Programa específico para el cumplimiento de la normativa con un mínimo de


incomodidades para el paciente. Se registran los resultados en los protocolos y se
realiza el volante para las peticiones de análisis (fórmula y recuento leucocitario).
Mensualmente programamos y reservamos el día y hora de la extracción.
(Ver anexo 3)

PROTOCOLO LITIO.

Dadas las características de este tratamiento (niveles mínimos en sangre y previsión de


posibles efectos secundarios). Se llevan a cabo los controles siguientes:
litemia, hemograma, v.s.g., glucosa, perfil renal, hormonas tiroideas, orina,
sedimento, E.C.G.
(Ver anexo 4)

14. ACTIVIDAD DOCENTE.


 Colaboración con AFADES y ASAFES en actividades de formación de cuidadores.
 Colaboración con la Escuela Universitaria de Enfermería de Osakidetza
 Tutoras de alumnos de la especialidad de enfermería en salud mental.
 Colaboración en las actividades de formación de MIRes de Psiquiatría y Medicina
Familiar y Comunitaria
 Colaboración con ATSEDEN TALDEAK (Escuela Diocesana de Tiempo Libre)
 Colaboración en la formación continuada de enfermería en salud mental con el Hospital
psiquiátrico de Alava.
15. PERTENENCIA A COMISIONES.
 Comité de Etica Asistencial de los Servicios de Salud Mental de Alava.