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Los comentarios contemporáneos en Cardiovascular

Medicina

La insuficiencia venosa crónica


Robert T. Eberhardt, MD; Joseph D. Raffetto, MD

CVI encontrar en el 9,4% de los hombres y el 6,6% de las


mujeres después del ajuste por edad, que se incrementaron
la enfermedad venosa crónica (ECV) es a menudo pasada por significativamente con la edad (21% en hombres> 50 años, y
alto por los proveedores de salud debido a una subestimación de 12% en mujeres> 50 años) 0.5 el proyecto de detección de San
la magnitud y el impacto del problema, así como el Valentino vascular encuentran entre los 30 000 sujetos
reconocimiento incompleto de los diversos manifestación evaluados por la evaluación clínica y ecografía dúplex una
inicial de la enfermedad venosa primaria y secundaria. La prevalencia de 7% para las venas varicosas pero <1% para CVI
importancia de las enfermedades cardiovasculares está CVI.6 sintomático fue más común con la edad; Sin embargo,
relacionada con el número de personas afectadas y el impacto no hubo diferencias significativas por sexo. La tasa de
socioeconómico de sus manifestaciones más graves. CVD es desarrollo de la vena varicosa puede estimar a partir del estudio
un problema muy común, con las venas varicosas afectan a de Framingham, que encontró una incidencia anual de 2,6% en
más de 25 millones de adultos en los Estados Unidos y más de las mujeres y el 1,9% en los hombres. 7 La vena Consult
6 millones con enfermedad.1 venosa más avanzada Debido a programa evaluado más de 91 000 sujetos en diferentes
esta alta prevalencia de la enfermedad venosa, el Programa regiones geográficas y encontró una prevalencia mundial de las
Nacional de Detección venosa se llevó a cabo por el americano enfermedades cardiovasculares clínicamente significativa de
Foro venosa en los Estados Unidos para aumentar la ≈60%. La prevalencia de las venas varicosas es mayor en los
conciencia. El programa identifica las venas varicosas en> países industriales, desarrollados que en
30% de los participantes y la enfermedad venosa más
avanzado en> 10% 0.2 Las manifestaciones más comunes de
las enfermedades cardiovasculares son las telangiectasias,
venas reticulares, y las venas varicosas. La insuficiencia
venosa crónica (CVI) describe una condición que afecta el
sistema venoso de las extremidades inferiores, con la
condición sine qua non siendo la hipertensión venosa
ambulatoria persistente causando diversas patologías,
incluyendo dolor, edema, cambios en la piel, y ulceraciones.
CVI a menudo indica las formas más avanzadas de trastornos
venosos, incluyendo manifestaciones tales como la
hiperpigmentación, eczema venosa, lipodermatoesclerosis,
atrofia blanca, y sanado o úlceras activas. Sin embargo, debido
venas varicosas también tienen válvulas incompetentes y
aumento de la presión venosa, se utiliza el término “CVI” para
representar el espectro completo de manifestaciones de
CVD.3 cambios en la piel, y ulceraciones. CVI a menudo
indica las formas más avanzadas de trastornos venosos,
incluyendo manifestaciones tales como la hiperpigmentación,
eczema venosa, lipodermatoesclerosis, atrofia blanca, y
sanado o úlceras activas. Sin embargo, debido venas varicosas
también tienen válvulas incompetentes y aumento de la
presión venosa, se utiliza el término “CVI” para representar el
espectro completo de manifestaciones de CVD.3 cambios en
la piel, y ulceraciones. CVI a menudo indica las formas más
avanzadas de trastornos venosos, incluyendo manifestaciones
tales como la hiperpigmentación, eczema venosa,
lipodermatoesclerosis, atrofia blanca, y sanado o úlceras
activas. Sin embargo, debido venas varicosas también tienen
válvulas incompetentes y aumento de la presión venosa, se
utiliza el término “CVI” para representar el espectro completo
de manifestaciones de CVD.3
Las venas varicosas tienenuna prevalencia estimada entre 5%
y 30% en la población adulta, con una hembra: predominio
masculino de 3: 1, aunque un estudio más reciente soporta un
mayor macho prevalence.4 El Estudio Vein Edimburgo
proyectará 1566 sujetos con ecografía dúplex para el reflujo,
subdesarrollado países. Los factores de riesgo que se occidentales, y las estimaciones de colocar el coste de cuidado
encuentran asociados con la IVC incluyen la edad, sexo, de las úlceras venosas en $ 3 mil millones al año.
antecedentes familiares de varices, obesidad, embarazo, Dada la prevalencia y el impacto socioeconómico de las
flebitis, y la lesión en la pierna anterior. También hay enfermedades cardiovasculares, se justifica una comprensión
factores ambientales o de comportamiento asociados con de las manifestaciones clínicas, métodos diagnósticos y las
CVI, como permanecer de pie y tal vez una postura sentado opciones terapéuticas. Este artículo se revisan los aspectos
en el trabajo. clínicos de la IVC, con un enfoque en las opciones
Las consecuencias más graves de la IVC, tales como diagnósticas y terapéuticas, y las coloca en el contexto de las
úlceras venosas, tienen una prevalencia estimada de ≈0.3%, guías de práctica clínica (GPC) de la Sociedad de Cirugía
aunque las úlceras activas o cicatrizadas se ven en ≈1.0% de Vascular y América del Foro venosa de 2011, que utilizó la
la población adulta. Se ha estimado que aproximadamente práctica mejor basada en la evidencia, y se aplica un sistema
2,5 millones de personas experimentan CVI en los Estados de clasificación.
Unidos, y de los que ≈20% desarrollan úlceras venosas. El
pronóstico global de las úlceras venosas es pobre, debido a
Venosofisiopatología
retraso en la cicatrización y ulceración recurrente son muy
comunes. El impacto socioeconómico de la ulceración Anatomía venosa normal y Función
venosa es dramática debido a un deterioro de la capacidad A apreciar la fisiopatología de la CVI, primero es útil para
para participar en actividades sociales y ocupacionales, lo comprender la anatomía venosa normal y la función. Los
que reduce la calidad de vida y la imposición de restricciones periféricos funciones del sistema venosos como un depósito a
financieras. Discapacidad relacionada con úlceras venosas la sangre tienda y como un conducto para devolver la sangre
conduce a la pérdida de horas de trabajo productivo, que se al corazón. El funcionamiento apropiado del sistema venoso
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estima en 2 millones de días de trabajo por año, y puede periférico depende de la permeabilidad de los vasos que
causar la jubilación anticipada, que se encuentra en contienen una serie de válvulas unidireccionales y bombas
> 12% de los trabajadores con úlceras venosas. La carga musculares. En la posición erecta, la sangre que entra en el
financiera de la úlcera venosa en el sistema de salud es sistema venoso de las extremidades inferiores debe viajar
evidente, con un estimado de $ 1 billón gastan anualmente contra la gravedad y otras presiones para volver a la
en el tratamiento de las heridas crónicas en los Estados circulación central.
Unidos o ≤2% del presupuesto total de salud en los países

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n Circulación
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julio de,
2014 mecanismos sirven para producir hipertensión venosa global o
Las venas de las extremidades inferiores, se dividen en las
venas superficiales de profundidad, y perforantes. El sistema regional, en particular con pie o la deambulación.
venoso superficial se encuentra encima de la capa fascial Contribuyendo a las alteraciones hemodinámicas
muscular. Se compone de una red de interconexión de las macrocirculatory son alteraciones en la microcirculación.
venas y varias venas superficiales del tronco, incluyendo la hipertensión venosa sin cesar puede resultar en cambios
gran vena safena interna (VSI) y la vena safena externa, así dérmicos con hiperpigmentación; fibrosis del tejido
como varias venas accesorias, que puede desarrollar la subcutáneo, denominado “lipodermatoesclerosis”; y eventual
patología que contribuye a la IVC. El sistema venoso ulceración.
profundo se encuentra por debajo de la fascia muscular y sirve
como la recogida de venas y el flujo de salida de la
extremidad. Las venas profundas de la extremidad inferior
consisten en venas axiales, que siguen el curso de las
principales arterias, y las venas intramusculares, incluyendo
sinusoides venosos y plexi. Las venas perforantes atravesar la
fascia anatómica para conectar la superficial al sistema venoso
profundo. Las válvulas dentro de las venas son esenciales para
asegurar que los flujos de sangre en la dirección correcta,
especialmente mientras que en el posture.19 vertical Hay una
serie de válvulas bicúspides una manera situados a través de
las venas profundas y superficiales que se pueden abrir para
permitir el flujo hacia el corazón, pero se cierran para evitar el
retorno de la sangre hacia los pies. Hay 4 fases de
funcionamiento de la válvula, que incluyen la apertura, de
equilibrio, de cierre, y se cerró. Los factores críticos para la
función de válvula son vortical axial del flujo de sangre de
abrir la válvula y velocidad vertical en las copas de la válvula
que aumenta la presión mural relativa a la presión luminal
conduce a la válvula closure.21 La frecuencia de estas
válvulas venosas aumenta desde el extremo proximal a la
pierna distal para evitar un aumento de la presión dentro de las
venas distales debido a los efectos gravitacionales.
Además, las venas perforantes también contienen válvulas que
sólo
permitir el flujo sanguíneo de lo superficial a las venas
profundas.
Las válvulas funcionan de acuerdo con las bombas
musculares venosa para permitir el retorno de la sangre contra
la gravedad para el corazón. La contracción de las bombas
musculares, principalmente en la pantorrilla, la fuerza de la
sangre fuera del plexi venosa de ascender hasta el sistema
venoso profundo. Las válvulas impiden que la sangre sea
forzado más distalmente dentro del sistema profunda o a
través de las venas perforantes en el sistema superficial.
Inmediatamente después de la deambulación, la presión
dentro de las venas de la extremidad inferior es normalmente
baja debido a que el sistema venoso se ha vaciado por la acción
de la bomba muscular (Figura 1). La relajación de la bomba
muscular entonces permite que la sangre vuelva a llenar al
sistema venoso profundo. Con mucho tiempo de pie, las venas
se distendido como la vena se llena a través de flujo
anterógrado, permitiendo que las válvulas se abran y presión
para aumentar.

Fisiopatología venosa y la disfunción


Venosopatología se desarrolla cuando la presión venosa se
incrementa y retorno de la sangre se ve afectada a través de
varios mecanismos. Esto puede ser el resultado de la
incompetencia valvular de las venas profundas o superficiales
axiales, venas perforantes, afluentes venosos, o la obstrucción
venosa, o una combinación de estos mecanismos. Estos
factores se ven agravados por la disfunción bomba muscular,
sobre todo de los músculos de la pantorrilla. Estos
Eberhardt yreflujo
Raffetto La insuficiencia venosa 335
se ha demostrado en ≤90% de paciente que presenta la
crónica
CVD con reflujo en la GSV, que representan el 70% a 80%, y
en ≈84% de los que presentan ulcers.26 venosa, 27
La disfunción de las válvulas del sistema profundo es más a
menudo
consecuencia de daños de anteriores trombosis venosa
profunda. El daño a las válvulas de las venas profundas
conduce a una rápida recarga por el flujo venoso retrógrado
patológica y puede incluso reducir el volumen de sangre que
Figura 1. mediciones ilustrativos pie ambulatoria presión venosa sale de la extremidad. La presión venosa inmediatamente
durante el ejercicio y en reposo con el tiempo en la posición de pie. después de deambulación puede ser ligeramente elevada o
Una, la presión venosa normal. La presión venosa en reposo de pie incluso normal, pero las venas rellenar rápidamente con el
en≈80 a 90 mm Hg. La presión se reduce a≈20 a
30 mm Hg (o> 50% de disminución) con el ejercicio de la desarrollo de la presión venosa elevada sin contracción
pantorrilla. El retorno de la presión es gradual, con recarga de muscular en curso (Figura 1) .Dysfunction de las válvulas de
toma de> 20 segundos. B, la presión venosa anormal con el reflujo las venas profundas se ha demostrado que aumenta la tasa de
venoso. La presión de pie de descanso es generalmente más alta
progresión de la enfermedad venosa con una mayor tasa de
de lo normal. La caída de la presión con el ejercicio se embota
(<50% de disminución). El retorno de la presión venosa al nivel de formación de ulceración venosa.
reposo es rápida debido a un tiempo de llenado corto (<20 El fallo de las válvulas en las venas perforantes que se
segundos). C, la presión venosa anormal con obstrucción venosa. comunican también puede permitir a alta presión para entrar
Descansando de pie de la presión venosa es generalmente más
alta de lo normal. Hay minimaltono caída de la presión con el en el sistema superficial. incompetencia de la válvula
ejercicio. Perforador permite que la sangre fluya desde las venas
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profundas hacia atrás en el sistema superficial con fuerza


Disfunción o incompetencia de las válvulas en el sistema debido a las altas presiones generadas por la acción de la
venoso superficial también permite el flujo retrógrado de la bomba muscular. Esta presión local excesiva puede producir
sangre, que se llama “reflujo” y sirve para aumentar las la dilatación de las venas superficiales y sus cúspides de la
presiones hidrostáticas. fallo de la válvula de las venas válvula con insuficiencia secundaria de las válvulas. Esto
superficiales puede ser debido principalmente a preexistentes puede resultar en un clúster localizada de venas dilatadas que
debilidad en las valvas de la pared del vaso o de la válvula o asciende hasta la leg.33
secundaria a una lesión directa, flebitis superficial, o Además, el reflujo puede producirse también en afluentes
distensión venosa excesiva que resulta de los efectos venosos en ausencia de cualquier vena o perforador vena
hormonales o el fracaso de alta pressure.23 de válvulas superficial o profunda truncal reflux.34 Los tributarios más
situadas en las uniones de los sistemas profundas y comunes con reflujo están en comunicación con la GSV
superficiales, en las uniones safeno-femoral y safenopoplítea, (≈60%), pequeña vena safena (≈20 %), o ambos (≈10%). Este
pueden ser una fuente de reflujo conduce a CVI. La proceso de aislado
incompetencia de las válvulas de las venas superficiales con
n Circulación
336 22 de de
julio de,
2014 tromboflebitis superficial, reconocido por las zonas dolorosas e
reflujo afluente puede contribuir a la progresión de la
enfermedad dentro de los otros segmentos venosos inflamadas, endurecidas a lo largo de la vena varicosa. El
superficiales o profundos. edema se inicia en la región perimaleolar y asciende hasta la
Obstrucción de las venas profundas puede limitar la salida de pierna con la acumulación de líquido dependiente. molestia en
la sangre, provocando el aumento de la presión venosa con la la pierna es a menudo descrita como pesadez o dolor después
contracción muscular, y conducir a la disfunción de la bomba de un reposo prolongado y es relevado por la elevación de la
muscular secundaria. obstrucción venosa puede resultar de un pierna. Este malestar se cree que se produce por el aumento
proceso venosa intrínseco, tales como trombosis venosa
profunda crónica o estenosis venosa, o debido a la compresión
extrínseca. obstrucción del flujo venoso juega un papel
importante en la patogénesis de la obstrucción venosa CVI.35
postrombótica, al igual que con la disfunción de la válvula
venosa profunda, tiene una alta tasa de desarrollo de la
ulceración venosa y una progresión más rápida de la disfunción
disease.29 de las bombas musculares pueden conducir a
ineficaces el vaciado de la sangre venosa de la extremidad
inferior distal. Esto ocurre rara vez como un trastorno primario
con condiciones neuromusculares o síndromes musclewasting.
Sin embargo, la disfunción de la bomba muscular a menudo
ocurre con reflujo severo u obstrucción. Debido vaciado
venoso ineficaz, la presión venosa postambulatory inmediato
será casi tan alta como la presión después de un reposo
prolongado. La disfunción bomba muscular parece ser un
mecanismo importante para el desarrollo de
complicaciones tales como ulcers.36,37 venosa
Los cambios en la hemodinámica de las grandes venas de
las extremidades inferiores se transmiten en la
microcirculación y conducir al desarrollo de
microangiopathy.24 venosa Además, la disfunción de las
válvulas microvenous parece ser jugar un papel clave y puede
ocurrir independientemente de la disfunción macrovenous .38
Estas perturbaciones hemodinámicas contribuyen al
desarrollo de los hallazgos microangiopática, la elongación, la
dilatación y tortuosidad de los lechos capilares; engrosamiento
de las membranas basales con aumento de colágeno y fibras
elásticas; daño endotelial con ensanchamiento de los espacios
interendoteliales; y el aumento de edema pericapilar con la
formación de halo; sin embargo, las uniones interendoteliales
normales también se han encontrado en CVI.39 avance Los
capilares anormales con aumento de la permeabilidad y alta
plomo presión venosa a la acumulación de fluido,
macromoléculas, y los glóbulos rojos extravasados en el
espacio intersticial. Ha habido varios mecanismos postulados
para el desarrollo de la microangiopatía venosa, incluyendo la
formación de fibrina manguito, el factor de crecimiento de
captura, y la captura de glóbulos blancos, pero más trabajo en
esta área es necesaria para definir mejor esta
pathophysiology.24

Manifestaciones clínicas
CVD representa un espectro de condiciones que van desde
telangiectasias simples o venas reticulares a etapas más
avanzadas, tales como fibrosis de la piel y ulceración venosa.
Es importante darse cuenta de que las mismas manifestaciones
clínicas pueden ser el resultado de diferentes mecanismos
patogénicos, incluyendo válvulas incompetentes, obstrucción
venosa, disfunción de la bomba muscular, o una combinación.
Las principales características clínicas de la IVC se dilatan las
venas, edema, dolor en las piernas, y los cambios cutáneos en
la pierna. Las venas varicosas son venas dilatadas
superficiales que se hacen progresivamente más tortuoso y
ampliada (Figura 2A). Ellos pueden desarrollar episodios de
intracompartimental y el volumen subcutánea y la presión.
Eberhardt superficiales,
y Raffetto La insuficiencia venosa
profundas, y perforantes, con múltiples
337
También puede haber sensibilidad a lo largo de las venas
crónica
segmentos venosos que pueden estar implicados. La
varicosas debido a la distensión venosa. La obstrucción del clasificación fisiopatológica describe el mecanismo
sistema venoso profundo puede conducir a la claudicación subyacente que resulta en CVI, incluyendo reflujo,
venosa (o intensa molestia en la pierna con la deambulación). obstrucción venosa, o ambos. Validación del sistema de
Los cambios cutáneos incluyen hiperpigmentación de la piel clasificación CEAP ha centrado a menudo en la
debido a la deposición de hemosiderina y dermatitis classification.42 clínica La clasificación es una herramienta
eccematosa (Figura 2B). Un proceso fibrótico se puede valiosa en la evaluación objetiva de la IVC, proporcionando
producir en la dermis y la grasa subcutánea denominado un sistema para estandarizar la clasificación CVI con énfasis
“lipodermatoesclerosis.” No hay un mayor riesgo de en las manifestaciones, la causa y la distribución de la
celulitis, ulceración de la pierna, y la curación de heridas enfermedad venosa.
retardada (Figura 2C). Además, CVI prolongada también Para complementar la clasificación CEAP y definir con
puede contribuir al desarrollo de linfedema, lo que representa mayor precisión
un proceso combinado. la gravedad de CVI, una puntuación de gravedad clínica
Las manifestaciones de la IVC pueden ser vistos en venosa fue developed.44,45 La puntuación de gravedad
términos de un esquema de clasificación clínica bien clínica venosa revisada proporciona clarificación de los
establecida. La clínica, etiología, Anatomic, Fisiopatología términos y mejor definición de los descriptores y además tiene
(CEAP) clasificación fue desarrollado por un conferencia de aplicabilidad clínica (Tabla 2) 0,46 La puntuación de gravedad
consenso internacional para proporcionar una base de clínica venosa consiste de 10 atributos con 4 grados (ausente,
uniformidad en la presentación de informes, diagnóstico y leve, moderada y grave). Se ha demostrado ser útil en la
tratamiento de CVI (Tabla 1) 0,40 La clasificación clínica evaluación de la respuesta al tratamiento en las enfermedades
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tiene 7 categorías (0-6) y se clasifica además por la presencia cardiovasculares y se recomienda para el uso clínico de rutina
o ausencia de síntomas. La clasificación etiológica es base en la GPC (1B grado) .18,45 Para evaluar mejor el paciente
sobre la congénita, primaria y secundaria causas de la percibe el éxito, la gravedad de la enfermedad, y el resultado
disfunción venosa. Enfermedades congénitas son aquellas del tratamiento en CVI , el uso de la calidad de los
que están presentes en el nacimiento, pero puede ser cuestionarios validados diseasespecific vida también es
reconocido más tarde en la vida. Estos incluyen los alentado por la GPC (1B grado) .18
síndromes wellrecognized de Klippel-Trenaunay (varices y
malformaciones venosas, malformación capilar, y la El diagnóstico de la IVC
hipertrofia extremidad) y Parkes-Weber (malformaciones Una historia completa y un examen físico son importantes
venosas y linfáticas, malformaciones capilares, y fístulas para establecer un diagnóstico adecuado de la IVC y pueden
arteriovenosas) 0,41 insuficiencia venosa primaria es de ser asistidos por las pruebas no invasivas. pruebas invasivas
etiología incierta, mientras que la insuficiencia venosa también se puede utilizar para establecer el diagnóstico, pero
secundaria se atribuye a una condición adquirida. La normalmente está reservado para la evaluación de la
clasificación anatómica se describen los sistemas venosos enfermedad
n Circulación
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julio de,
2014

Figura 2. Las manifestaciones de la insuficiencia


venosa crónica. A extensas, las venas varicosas que
implican el muslo y la pierna. B, hiperpigmentación y
lipodermatoesclerosis grave con edema de la pierna.
Nótese úlceras cicatrizadas en la región de fuelle de
la pierna medial. C, úlceras venosas maleolo interno.
Nótese el eccema y la piel concomitante
lipodermatoesclerótica.

con una escasez de capilares), o matosclerosis lipoder.


gravedad o si se contempla la intervención quirúrgica. Los
métodos utilizados para evaluar CVI se describen a
continuación, pero descripciones completas se han publicado
previously.47

Examen físico
El examen físico no sólo ayuda en el establecimientoun
diagnóstico, pero juega un papel importante para ayudar a
guiar el tratamiento de la IVC. La inspección visual y
palpación pueden revelar la existencia de trastornos venosos.
La piel se examina para detectar anomalías prominentes,
dilatadas venosa superficial, tales como telangiectasias, venas
reticulares, o venas varicosas. La superficie se inspecciona
para irregularidades o protuberancias para sugerir la presencia
de venas tortuosas dilatadas. La distribución de estas venas
varicosas puede seguir el curso de la vena superficial afectada,
como la GSV y pequeña vena safena. Esta evaluación debe
incluir el posicionamiento en la postura vertical para permitir
la distensión máxima de las venas. Los resultados adicionales
de la piel pueden ser vistos, tales como la hiperpigmentación,
dermatitis de estasis, blanche atrophie (o cicatrización blanco
Eberhardt yedema
Raffetto La insuficiencia venosa 339
sobre la base del nivel de la participación más proximal de
crónica
la extremidad (ver Tabla 2). Otras escalas (típicamente varían de0
El edema visto en CVI es dependiente y por lo general por
picadura; sin embargo, puede ser más resistente a la palpación si a 4+) usar la presencia de distorsión visual de la extremidad,
prolongada. A menudo hay preservación relativa de la parte la profundidad de la indentación, y el tiempo durante el rebote
delantera del pie para ayudar a distinguir la etiología de otras de la picaduras. La palpación a lo largo del curso de las venas
causas de edema, como el linfedema. Un hallazgo temprana de dilatadas puede revelar sensibilidad. La presencia de úlceras
la congestión venosa incluye plenitud pantorrilla o el aumento activas o cicatrizadas, típicamente en una distribución cerca
de la circunferencia del miembro, por lo que la consistencia de la cara medial del tobillo con el reflujo GSV o aspectos
músculo de la pantorrilla debe evaluarse, y la medición de la lateral del tobillo con la pequeña reflujo de la vena safena, se
circunferencia del miembro debe ser realizada. No se acuerda puede ver con más disease.48 avanzada
universalmente en la escala de clasificación de la gravedad del Un torniquete clásico (por ejemplo, la
edema. La puntuación de gravedad clínica venosa clasifica el BrodieTrendelenburg) examen se puede realizar en la cabecera
para ayudar a distinguir de profundidad desde
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n Circulación
340 22 de de
julio de,
2014 Entonces, causas sistémicas de edema deben ser considerados,
Tabla 1. Clasificación CEAP de la enfermedad venosa crónica
como la insuficiencia cardíaca, nefrosis, hígado
La clasificación CEAP
Clasificación clínica (C) *

do0 Sin signos visibles de la enfermedad venosa
do1 Telangiectasias o venas
reticulares C2 Venas varicosas
do3 Edema
do4 Los cambios en la piel y tejido subcutáneo
‡ una pigmentación o eczema
B Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca C5
úlcera curada
do6 úlcera activa
clasificación etiológica (E)
mido Congénita (por ejemplo, síndrome de
Klippel-Trenaunay) Epag Primario
mis Secundaria (por ejemplo, síndrome
postrombótico, trauma) Enorte Ninguna causa venosa
identificado
clasificación anatómica (A)
As Superficial
UNre Profundo
UNpag Perforador
UNnorteNo ubicación venosa identificó
clasificación fisiopatológicos (P)
PAGr Reflujo
PAGo La obstrucción,
trombosis Pr, o Reflujo y
obstrucción
PAGnorte No se identificó fisiopatología venosa
* Telangiectasias son <1 mm, venas reticulares son entre 1 y 3 mm, y
las venas varicosas son> 3 mm medidos en la posición vertical; sin
embargo, en la puntuación de gravedad clínica venosa, venas varicosas
son considerados> 4 mm. El venosa puntuación de gravedad clínica
revisado considera venas varicosas sean≥3 mm en la posición de pie.
† El descriptor A (asintomática) o S (sintomática) se coloca después de
la clase clínica C.
‡DO4se subdivide en A y B, con B indica una mayor gravedad de la
enfermedad y que tiene un mayor riesgo de desarrollo de úlceras.

superficiales reflux.49 La prueba consiste en aplicar un


torniquete o compresión manual sobre las venas superficiales
después de que el paciente se acuesta para vaciar las venas.
Las venas se observan con la reanudación de una postura
erguida; en la presencia de reflujo superficial, las venas
varicosas tomarán> 20 segundos para dilatar; En contraste, en
la presencia de reflujo venosa profunda (o combinado), las
venas varicosas se dilatan rápidamente. Del mismo modo, el
uso de mano Doppler de onda continua también se puede
utilizar para ayudar en la evaluation.50 cabecera Aunque estas
técnicas de noche adyuvantes son potencialmente útiles para
ayudar a determinar la presencia y ubicación de CVI, esto se
realiza típicamente con pruebas no invasivas usando imágenes
duplex venosa .

Diagnóstico diferencial
Existe un amplio diferencial de los síntomas de presentación
más comunes de inflamación de las extremidades y el malestar
que se ven en la IVC. La tarea inicial es excluir un problema
venoso agudo, tales como trombosis venosa profunda.
enfermedades, o trastornos endocrinos. Es importante Eberhardt trombosis
y Raffettovenosa profunda
La insuficiencia
crónica o venosa 341
estenosis venosa puede
destacar que, los efectos adversos de la medicación deben ser crónica
ser visualizado o inferirse de alteración en las características
considerados, tales como aquellos con bloqueadores de los de flujo espontáneas directamente. La dirección del flujo
canales de calcio, agentes anti-inflamatorios no esteroides, o puede evaluarse también en la posición de Trendelenburg
agentes hipoglucémicos orales. trastornos críticos a inversa durante una maniobra de Valsalva o después de
considerar son el linfedema, lipedema y el trastorno aumentar el flujo con la compresión del miembro. Sin
combinado de lipolymphedema. El linfedema debido a la embargo, el método preferido para evaluar para el reflujo
obstrucción del drenaje linfático conduce a la acumulación implica el uso de una técnica de manguito inflationdeflation
de líquido que se extiende en el pie y los dedos, en contraste con un rápido desinflado del manguito en la posición de pie.
con CVI, que relativamente recambios del pie. El edema La presencia de reflujo es determinado por la dirección del
puede ser enfrentando al inicio del curso de la enfermedad, flujo, ya que cualquier flujo significativo hacia los pies es
sino como los progresos enfermedad se vuelve sin fóvea. En sugestiva de reflujo (Figura 3). La duración de reflujo se
contraste, lipedema se caracteriza por la acumulación de conoce como el tiempo de reflujo. Un tiempo de reflujo de>
tejido graso en lugar de fluido, por lo tanto, no es picaduras. 0,5 segundos para las venas superficiales y 1,0 segundos para
Se suele respetar la participación de los pies, a menudo con las venas profundas se suele utilizar para diagnosticar la
una manga de tejido en el tobillo. Por último, se deben hacer presencia de reflux.54 una mayor duración de reflujo implica
otras consideraciones regionales, tales como quiste roto una enfermedad más grave, pero no se correlaciona bien con
poplítea, hematoma tejido blando o masa, síndrome manifestations.55 clínico de formación de imágenes venosa
compartimental de esfuerzo, o desgarro gastrocnemio. El uso dúplex ofrece información acerca de la función de válvula
de los resultados de los exámenes y pruebas no invasivas local para construir un mapa anatómico de la enfermedad en
debe permitir que se establezca el diagnóstico correcto. términos de los sistemas y niveles de participación. Esto es a
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menudo suficientes datos para ayudar a guiar la terapia, pero


si se requiere la contribución del reflujo para la hemodinámica
las pruebas no invasivas
globales, a continuación, más pruebas, tales como técnicas de
Venosa dúplex Imaging pletismográficas, debe ser considerado.
Venoso formación de imágenes duplex es actualmente la La pletismografía de aire
técnica más común utilizada para confirmar el diagnóstico de pletismografía de aire (APG) tiene la capacidad de medir cada
CVI y evaluar su etiología y la anatomía y es altamente componente potencial de los mecanismos fisiopatológicos de
recomendado en el CPG (grado 1A). formación de imágenes la CVI, incluyendo reflujo, obstrucción, y la disfunción de la
venoso dúplex combina formación de imágenes en modo B bomba muscular. Los cambios en el volumen de la extremidad
de las venas profundas y superficiales con evaluación se miden por el desplazamiento de aire en un manguito que
Doppler pulsado de la dirección de flujo con maniobras de rodea la pantorrilla durante las maniobras para vaciar
provocación. La presencia de obstrucción venosa debido a la
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Tabla 2. venosa Score gravedad clínica
Venosa puntuación de gravedad clínica
Atributo Ausente = 0 = Leve 1 = Moderado 2 = Severo 3
Dolor Ninguna , Que no se restrinja la Todos los días, pero no , Los límites de actividad más
actividad diaria de vez interferir prevenir la cotidiana diaria
en cuando actividad diaria
Venas varicosas Ninguna Pocos, aislados varices rama, o Confinado a la pantorrilla o el Involucra pantorrilla y el
racimos, incluye llamarada muslo muslo
tobillo
edema venoso Ninguna Limitado a pie y el tobillo Se extiende por encima Se extiende hasta la rodilla
del tobillo, pero por y por encima
debajo de la rodilla
pigmentación de la piel Ninguno o focal Limitado a perimaleolar Difusa, sobre el tercio inferior una distribución más
de la pantorrilla amplia de arriba tercio
inferior de la pantorrilla
Inflamación Ninguna celulitis leve, margen de Difusa sobre el tercio inferior una distribución más
la úlcera limita a de la pantorrilla amplia de arriba tercio
perimaleolar inferior de la pantorrilla
Endurecimiento Ninguna Limitado a perimaleolar Difusa sobre el tercio inferior una distribución más
de la pantorrilla amplia de arriba tercio
inferior de la pantorrilla
número de úlceras 0 1 2 ≥3
duración de la úlcera N/A <3 mo > 3 mo pero <1 y No sanado> 1 y
tamaño de la úlcera N/A Diámetro <2 cm Diámetro 2-6 cm Diámetro> 6 cm
La terapia compresiva No utilizado Intermitente La mayoría de los días Total aceptación
ND indica no aplicable.

y llenar el sistema venoso (Figura 4). La salida venosa se ulceración, se han demostrado que se correlaciona con la
evalúa durante el rápido desinflado del manguito en una gravedad de la enfermedad venosa evaluó con el índice de
extremidad elevada que tiene un manguito de oclusión venosa llenado venoso y la eyección capacity.47,56,59 Esta técnica
proximal aplicada. El flujo de salida venoso en 1 segundo, proporciona información cuantitativa acerca de varios aspectos
expresado como un porcentaje del volumen total de venoso, de la función venosa global y pueden ser utilizados en la
se utiliza para evaluar la adecuación de flujo de salida. La selección de la intervención y la evaluación de la respuesta a
extremidad se coloca entonces en la posición dependiente para intervention.61,62 APG puede ser clínicamente útil cuando el
evaluar el llenado venoso. La tasa de recarga, expresado como dúplex venosa no proporciona información definitiva sobre la
el índice de llenado venoso, se usa para determinar la fisiopatología de la CVI, especialmente en C3 a C6, como se
presencia y severidad de reflujo. Un índice normal de llenado recomienda en el CPG (1B grado) 0.18 El volumen de sangre
venoso es <2 ml / s, mientras que los niveles más altos (> 4 ml expulsado con 1 maniobra puntillas dividido por el volumen
/ s) son anormales. índices de llenado venoso anormales tienen venoso se llama la fracción de eyección. Las complicaciones de
excelentes características de la prueba para detectar reflujo la CVI, incluyendo ulceración, se han demostrado que se
(con sensibilidad de 70% a 80% y un valor predictivo positivo correlaciona con la gravedad de la enfermedad venosa evaluó
del 99%) y se han encontrado que se correlaciona con la con el índice de llenado venoso y la eyección capacity.47,56,59
gravedad de CVI. 57-60 La función de la bomba muscular de Esta técnica proporciona información cuantitativa acerca de
la pantorrilla en la sangre de expulsión se determina después varios aspectos de la función venosa global y pueden ser
de 1 y 10 contracciones repetitivas durante toe plantea. El utilizados en la selección de la intervención y la evaluación de
volumen de sangre expulsado con 1 maniobra puntillas la respuesta a intervention.61,62 APG puede ser clínicamente
dividido por el volumen venoso se llama la fracción de útil cuando el dúplex venosa no proporciona información
eyección. Las complicaciones de la CVI, incluyendo definitiva sobre la fisiopatología de la CVI, especialmente en
ulceración, se han demostrado que se correlaciona con la C3 a C6, como se recomienda en el CPG (1B grado) 0.18
gravedad de la enfermedad venosa evaluó con el índice de
llenado venoso y la eyección capacity.47,56,59 Esta técnica
La venografía con tomografía computarizada o
proporciona información cuantitativa acerca de varios
resonancia magnética
Los avances en la formación de imágenes con la tomografía
aspectos de la función venosa global y pueden ser utilizados
computarizada y la resonancia magnética han permitido para su
en la selección de la intervención y la evaluación de la
uso en la evaluación de disease.63-66 venosa Estas técnicas son
respuesta a intervention.61,62 APG puede ser clínicamente
más útiles para evaluar las venas más proximales y sus
útil cuando el dúplex venosa no proporciona información
estructuras circundantes para evaluar la obstrucción intrínseca
definitiva sobre la fisiopatología de la CVI, especialmente en
o compresión extrínseca. formación de imágenes óptima del
C3 a C6, como se recomienda en el CPG (1B grado) 0.18 El
sistema venoso requiere el uso de material de contraste
volumen de sangre expulsado con 1 maniobra puntillas
intravenoso, con la sincronización apropiada de
dividido por el volumen venoso se llama la fracción de
eyección. Las complicaciones de la CVI, incluyendo
adquisición de imágenes sobre la base de llenado venosoEberhardt
para y Raffetto La insuficiencia venosa 343
obtener una venografía. Se requiere una técnica adecuada crónica
para evitar artefactos con opacificación venoso inadecuado,
con refinamientos que permite una mejor visualización de
evaluar para la enfermedad obstructiva, venas varicosas,
venas perforantes, y otras malformaciones venosas. Tanto la
tomografía computarizada y la venografía por resonancia
magnética pueden ser usados para definir la anatomía venosa
complejo, como obstrucción venosa ileofemoral, antes de la
intervención como se recomienda en el CPG (1B grado)
.18,63-66

otras técnicas
Otras técnicas, tales como fotopletismografía, pletismografía
de galga de tensión, y volumetría pie, también se pueden
utilizar. Estas técnicas proporcionan información acerca de Figura 3. Venosa ecografía dúplex demuestra el reflujo de la vena
la función venosa global. Fotopletismografía se puede usar safena mayor. dirección del flujo de la sangre se determina
para evaluar el tiempo después de aumentar el retorno venoso central con el inflado del
manguito rápida entonces deflación. Flujo en la dirección de los
pies es debido a válvulas incompetentes, como se muestra en rojo
en la imagen en color y por encima de la línea de base en el
Doppler de pulso. El espectro Doppler cuantifica la duración de
2018
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reflujo, y en el ejemplo anterior es≈4 segundos.


n Circulación
344 22 de de
julio de,
2014
un segundo do re mi

x10

ml
VV

VFT 90
segundo
Figura 4. pletismografía de aire (APG) miden los cambios en el
volumen venoso de la extremidad inferior con el tiempo. La fracción
de eyección (EF) es la cantidad de volumen eyectado (EV)
después de 1 puntillas sobre el volumen venoso total (VV). La EF
es una medida de la función de la bomba muscular de la pantorrilla.
La fracción de volumen residual (FVR) es el volumen residual (RV)
después de 10 puntillas sobre el volumen venoso (VV) y es la
medida no invasiva de la presión venosa ambulatoria. El índice de
llenado venoso (VFI) es 90% del volumen venoso (VV90%) que
llena dentro del tiempo de llenado venoso (VFT90) a 90% de la VV.
El VFI mide la función valvular venosa y la gravedad del reflujo
mundial. Reproducido con permiso del Christopoulos et al.58

requerido para volver a llenar las venas dentro de la dermis o


el tiempo de llenado venoso. Esto es muy útil para determinar
la ausencia o presencia de la enfermedad de reflujo, pero se Figura 5. Un, Venografía del segmento iliocava para evaluar la
permeabilidad. B, descendente venografía de la parte baja de reflujo
correlaciona pobremente con severity.47,67 enfermedad Por demostrando extremidad izquierda en la vena femoral en una vena
el contrario, la pletismografía de galga extensométrica y postrombótica.
volumetría pie parecen correlacionarse mejor con la gravedad
clínica de la enfermedad que imaging.68 duplex y la severidad de la estenosis venosa central y en la
visualización de los detalles de la anatomía intraluminal. Esta
Prueba invasiva mejora en la detección de la gravedad y la importancia de la
estenosis ha llevado a una mayor consideración de las
venografía intervenciones percutáneas venosas en el tratamiento de
venografía puede ser utilizado para visualizar directamente el CVI.71
sistema venoso por cualquiera de un orden ascendente o
descendente enfoque (Figura 5) 0,69 ascendente venografía Presión venosa ambulatoria
implica la inyección de contraste en el dorso del pie con la monitorización de la presión venosa ambulatoria es el estándar
visualización de contraste travelling cefálica en el sistema de oro en la evaluación de la hemodinámica de CVI.72,73 La
venoso profundo de la extremidad. Ascendente venografía técnica implica la inserción de una aguja en la vena dorsal del
proporciona detalles de la anatomía venosa que puede ser útil pie con la conexión a un transductor de presión. La presión se
con intervenciones quirúrgicas y puede ayudar a distinguir determina en la postura vertical en reposo y después del
primaria de la enfermedad secundaria. Descendente ejercicio, tal como durante el dedo del pie plantea. La presión
venografía implica la inyección proximal de contraste en una también se controla antes y después de la colocación de un
postura semivertical en una mesa de inclinación con el uso de manguito de tobillo para ayudar a distinguir profundo de
la maniobra de Valsalva. Es más útil para identificar reflujo en reflujo superficial. la presión venosa ambulatoria ha
la vena femoral común y en la unión safeno-femoral, pero demostrado ser valiosa en la evaluación de la gravedad y los
puede utilizarse para evaluar otros lugares. Un sistema de resultados clínicos en CVI.74 El significan presión venosa
clasificación se ha desarrollado sobre la base de la extensión ambulatoria y volver a llenar el tiempo son los parámetros más
anatómica del reflujo. útiles. Esta técnica proporciona información sobre la
competencia global del sistema venoso. Sin embargo, existe la
El ultrasonido intravascular preocupación de que esta presión puede no reflejar con
El ultrasonido intravascular está ganando rápidamente precisión la presión dentro del sistema profundo.
aceptación en el tratamiento de la enfermedad venosa y cada
vez se utiliza para ayudar a las intervenciones de guía (Figura Selección de los estudios
6) 0,70 La técnica utiliza una sonda de ultrasonidos basado El propósito de la prueba debe considerarse cuando se
catéter para visualizar la anatomía vascular periluminal para selecciona un método de diagnóstico. La mayoría de las
evaluar la enfermedad obstructiva o estenótica de la venosa modalidades no invasivas pueden llevar a cabo para establecer
sistema. La ecografía intravascular parece ser superior a la un diagnóstico de la IVC (Tabla 3). Sin embargo, las imágenes
venografía en la estimación de la morfología venoso dúplex es la modalidad que más se
345
La insuficiencia venosa
crónica
Eberhardt y Raffetto
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2018
n Circulación
346 22 de de
julio de,
2014

Figura 6. A, Ultrasonido intravascular de


comprime dejó vena ilíaca común con
diámetro mínimo de la luz. B, después de
la angioplastia y colocación de stent de
la vena ilíaca común izquierda, hay una
mejora significativa
del lumen. Los espectros Doppler
hiperecoico en ambas imágenes es
indicativo de la fibrosis crónica severa de la
pared de la vena.

Para determinar la anatomía +++ - +++


comúnmente utilizado y proporciona información acerca de la
localización anatómica del reflujo que se requiere para
planificar una intervención. Otras modalidades,
principalmente APG, pueden ser necesarios si más
información acerca de la importancia hemodinámica es
necesaria para guiar y controlar la respuesta al tratamiento.

Tratamiento de CVI
Tratamiento conservador
El tratamiento inicial de CVI incluye medidas conservadoras
para reducir los síntomas y prevenir el desarrollo de
complicaciones secundarias y progresión de la enfermedad. El
uso de medias de compresión es el pilar del tratamiento
conservador y se describe adicionalmente más adelante. Si las
medidas conservadoras fallan o proporcionan una respuesta
insatisfactoria, el tratamiento adicional debe ser considerado
sobre la base de las características anatómicas y
fisiopatológicas (Figura 7).
En cuanto a la gestión de CVI, el médico debe ser capaz de
reconocer las manifestaciones de CVI y utilizar pruebas de
confirmación, tales como estudios de reflujo venoso dúplex y
quizás APG para la enfermedad avanzada y recurrente. El
tratamiento específico se basa en la gravedad de la enfermedad
con las clases CEAP
C4 a C6 a menudo requiere tratamiento invasivo. Una
derivación a un especialista vascular debe hacerse para los
pacientes con clases CEAP C4 a C6 (y probablemente por
CEAP clase C3 para una amplia
edema). Estos pacientes con CVI avanzada sin corregir corren
riesgo de ulceración, ulceración recurrente y que no cicatrizan
las úlceras con infección progresiva e incluso
venolymphedema.
Un estilo de vida saludable, incluyendo el mantenimiento
de un peso corporal ideal o la reducción de peso en caso de
sobrepeso puede mejorar manifestaciones de la IVC. La
obesidad es un factor de riesgo bien establecido para

Tabla 3. Valor relativo de la prueba no invasiva Modalidades


en CVI Sobre la base de indicación clínica
Dúplex APG MRV /
CTV
Para establecer un diagnóstico +++ ++ ++
Para evaluar la gravedad +/- +++ +/-
el desarrollo de la IVC y sus complicaciones. La reducción Eberhardt ycompresión
Raffetto graduada La insuficiencia venosa
y otras modalidades vendaje
347
de peso después de la cirugía bariátrica se ha demostrado que
crónica
compresivo son eficaces tanto en la curación y la prevención
mejora maniestations de CVI, incluyendo edema y ulcers.76 de la recurrencia de la úlcera. Con un régimen estructurado de
Se puede extrapolarse que la reducción de peso por otros la terapia de compresión, completa curación de la úlcera se
medios también puede ayudar en el tratamiento de la IVC. puede lograr en> 90% de los paciente con úlceras en una
media de 5.3 months.78 Varios estudios han investigado los
Las prendas de compresión de la pierna beneficios hemodinámicos de la terapia de compresión en
Una consideración terapéutica para todas las clases clínicos pacientes con CVI. Las medias de compresión se ha
CEAP es la terapia de compresión. El objetivo es demostrado para reducir la fracción de volumen residual, que
proporcionar la compresión externa graduada a la pierna y es un indicador de la mejora de la función de la bomba
oponerse a las fuerzas hidrostáticas de la hipertensión muscular de la pantorrilla, y reducir el reflujo en
venosa. Un número de prendas de compresión están segments.79,80 vena Recientemente, los estudios que evalúan
disponibles, incluyendo medias graduadas de compresión la compresión inversa (medias antigraduated o compresión
elástica, botas de gasa pasta, un vendaje en capas, y las elástica progresiva con presión más alta en la pantorrilla que
prendas de compresión en capas ajustables. El uso de medias el tobillo), que se encuentra la función de bombeo muscular
de compresión elásticas graduadas (entre 20 y 50 mm Hg de mejorada ternero en la deambulación y la reducción de edema
tensión) es un elemento fundamental en el tratamiento de en CVI.81 grave,
CVI (Tabla 4). El tratamiento con un 30-mm a 40 mm de La terapia de compresión se considera tratamiento de
media de compresión Hg parece resultar en una mejora primera línea para las personas con venas varicosas
significativa en el dolor, hinchazón, pigmentación de la piel, sintomáticas o mayor (2C grado) pero no en los candidatos a
la actividad, y el bienestar si el cumplimiento de 70% a 80% gran ablación safena.
2018
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es achieved.77 En pacientes con úlceras venosas, medias de


Para determinar la - +++ - Se recomienda la terapia de compresión para los pacientes con
significación hemodinámica úlceras venosas (1B grado) y como un complemento a
superficiales
APG indica pletismografía de aire; CTV, computarizada venografía ablación venosa para reducir el riesgo de recurrencia de la
tomografía; y MRV, venografía por resonancia magnética. úlcera (grado 1A) 0,18 La receta para medias de compresión
elásticas en
n Circulación
348 22 de de
julio de,
2014
Los signos y síntomas de tratamiento Tratamiento farmacológico
conservador CVI
Cuatro grupos de fármacos han sido evaluadas en el
incluyendo la terapia de compresión tratamiento de CVI, incluyendo cumarinas (a-benzopirenos),
flavonoides (gamma-benzopirenos), saponósidos (extractos
respuesta satisfactoria Respuesta insatisfactoria o de castaño de Indias), y otros extractos de plantas. Estos
enfermedad clínica
avanzada fármacos con propiedades venoactivos son ampliamente
utilizados en Europa, pero no están aprobados en los Estados
continuar el tratamiento
Pruebas diagnósticas
Unidos. El principio para el uso de estos fármacos venoactivos

Duplex y / o APG

es mejorar el tono venoso y la permeabilidad capilar, aunque
Obstrucció La disfunción
un mecanismo preciso de acción de estos fármacos no se ha
n no aguda Reflujo
de la bomba dilucidado por completo. Se cree que los flavonoides actúan
muscular
sobre los leucocitos
venografía Superficial Profundo Perforador y el endotelio para modificar el grado de inflamación y reducir
O CT / MR venografía
Consider el edema. Una fracción flavonoide purificada micronizada se
venografía e
Considerar Considerar program ha demostrado para reducir los síntomas edemarelated como
a de
ejercicio primaria
Considerar Ablación Ablación,
Venoso (o Espuma tratamiento o en conjunción con terapia quirúrgica. UN
espuma Considere
escleroterapia, la
válvula

la colocación de stents o stripping)


La escleroterapia o cirugía
(SEPS)
combinación de cumarina y troxerutina (un flavonoide), con
Reconstrucción prendas de compresión, se demostró que el edema y el dolor
reducida
La Figura 7. Una visión general simplificada para el diagnóstico
y el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica (IVC) sobre la
base del mecanismo fisiopatológico. Múltiples mecanismos Tabla 4. Nivel de compresión de imágenes basadas en la
fisiopatológicos pueden contribuir a la IVC dentro del mismo manifestación clínica
paciente y requieren una combinación de opciones de
tratamiento. † indica una mejor evaluación por pletismografía de Manifestación clínica Tensión, mm Hg
aire (APG) como información más limitada obtenida de formación Las venas varicosas con o sin edema (C -C) 20-30
de imágenes duplex venosa.

CVI incluye información acerca de la tensión y la longitud.


Las tensiones se basa en la gravedad clínica con 20 a 30 mm
Hg para CEAP clase C2 a C3, 30 a 40 mm Hg para CEAP C4
clase a C6, y de 40 a 50 mm Hg para las úlceras recurrentes.
Las medias de longitud más comunes son hasta la rodilla,
porque la adhesión del paciente es mayor y el alivio adecuado
de los síntomas. Medias deben cambiarse cada 6 a 9 meses si
se utilizan diariamente, con un par alternativo para evitar la
pérdida de la tensión que ejerce la media.

Herida y Cuidado de la Piel


Avanzada CVI puede conducir a la integridad de la piel
comprometida; por lo tanto, es importante para mantener la
salud de la piel y prevenir la infección. El uso de humectantes
tópicos, a menudo con lanolina, para la piel seca excesiva ayuda
a reducir la fisuración y rotura de la piel. El desarrollo de la
dermatitis por estasis puede necesitar ser tratada con
moderación con esteroide tópico. sobrecrecimiento bacteriano
puede sobrevenir con úlceras venosas; por lo tanto, se requiere
cuidado de heridas agresiva para minimizar las complicaciones
infecciosas. Una variedad de hidrocoloides y los apósitos de
espuma están disponibles para controlar el drenaje de líquido
de la herida y la maceración de la Plata skin.83 adyacente
apósitos impregnados se han utilizado para controlar la
infección y restaurar la integridad del tejido para las úlceras
infectadas, pero el beneficio es controvertido. 84-86 sustitutos
de piel biológicos derivados de la ingeniería de tejidos se han
utilizado en el tratamiento de las úlceras difíciles de curar con
cierto éxito. Parece que hay una mejora en la cicatrización de la
úlcera cuando se añade a la terapia de compresión estándar,
pero no hay diferencia en la tasa de úlceras recurrentes en 1 año.
en comparación con el placebo a 12 weeks.90 Además,Eberhardt un y Raffetto
con relativo éxito y La insuficiencia
tiene venosa por la modesta
una recomendación 349
meta-análisis encontró que la fracción flavonoide purificada crónica
CPG (2B grado), pero otros estudios aunque no está aprobado
micronizada añadió a la compresión terapias ayudados en la por la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados
cicatrización de la úlcera venosa. extracto de semillas de Unidos para este purpose.18,83 El uso de otros agentes, tales
castaña de caballo se ha encontrado para ser tan eficaz como como la aspirina y el factor de crecimiento derivado de
las medias de compresión en el corto plazo en la reducción de plaquetas, se ha informado para promover la curación o
edema de la pierna y el dolor de CVI, pero la seguridad a largo prevenir la recurrencia de las úlceras venosas, pero no se han
plazo y la eficacia no se han established.91,92 En, drogas realizado grandes estudios aleatorizados. También hay que
venoactivos generales, que proporcionan alivio del dolor y la mencionar que ha habido datos para apoyar el uso de la aspirina
hinchazón o acelerar la cicatrización de la úlcera venosa, en la prevención de eventos tromboembólicos recurrentes en
llevar una recomendación moderado en la GPC (2B grado) aquellos con thrombosis.95 no provocado Sulodexide se ha
cuando se utilizan en combinación con la terapia de utilizado en Europa para el tratamiento de las úlceras venosas
compresión pero no están aprobados por los EE.UU. de con relativo éxito y tiene una recomendación por la modesta
Alimentos y Medicamentos Administration.18,83 se han CPG (2B grado), pero otros estudios aunque no está aprobado
realizado varios ensayos a sugieren que la línea de pentoxifyl por la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados
puede mejorar las tasas de curación de las úlceras venosas, Unidos para este purpose.18,83 El uso de otros agentes, tales
aunque la magnitud del efecto parece ser pequeño, y su papel como la aspirina y el factor de crecimiento derivado de
en el manejo del paciente es unclear.93,94 El uso de la línea plaquetas, se ha informado para promover la curación o
pentoxifyl junto con la terapia de compresión también se prevenir la recurrencia de las úlceras venosas, pero no se han
recomienda en la GPC (2B grado), aunque no está aprobado realizado grandes estudios aleatorizados. También hay que
por la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados mencionar que ha habido datos para apoyar el uso de la aspirina
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Unidos para este purpose.18 , 83 el uso de otros agentes, tales en la prevención de eventos tromboembólicos recurrentes en
como la aspirina y el factor de crecimiento derivado de aquellos con thrombosis.95 no provocado Sulodexide se ha
plaquetas, se ha informado para promover la curación o utilizado en Europa para el tratamiento de las úlceras venosas
prevenir la recurrencia de las úlceras venosas, pero no se han con relativo éxito y tiene una recomendación por la modesta
realizado grandes estudios aleatorizados. También hay que CPG (2B grado), pero otros estudios pero no se han realizado
mencionar que ha habido datos para apoyar el uso de la grandes estudios aleatorizados. También hay que mencionar
aspirina en la prevención de eventos tromboembólicos que ha habido datos para apoyar el uso de la aspirina en la
recurrentes en aquellos con thrombosis.95 no provocado prevención de eventos tromboembólicos recurrentes en
Sulodexide se ha utilizado en Europa para el tratamiento de aquellos con thrombosis.95 no provocado Sulodexide se ha
las úlceras venosas con relativo éxito y tiene una utilizado en Europa para el tratamiento de las úlceras venosas
recomendación por la modesta CPG (2B grado), pero otros con relativo éxito y tiene una recomendación por la modesta
estudios 94 El uso de la línea pentoxifyl en conjunción con la CPG (2B grado), pero otros estudios pero no se han realizado
terapia de compresión también se recomienda en el CPG (2B grandes estudios aleatorizados. También hay que mencionar
grado), aunque no está aprobado por la Administración de que ha habido datos para apoyar el uso de la aspirina en la
Alimentos y Fármacos de Estados Unidos para este prevención de eventos tromboembólicos recurrentes en
purpose.18,83 El uso de otros agentes, como la aspirina y el aquellos con thrombosis.95 no provocado Sulodexide se ha
factor de crecimiento derivado de plaquetas, se ha reportado utilizado en Europa para el tratamiento de las úlceras venosas
para promover la curación o prevenir la recurrencia de úlceras con relativo éxito y tiene una recomendación por la modesta
venosas, pero no se han realizado grandes estudios CPG (2B grado), pero otros estudios
aleatorizados. También hay que mencionar que ha habido son necesarios para determinar su eficacia clínica a largo
datos para apoyar el uso de la aspirina en la prevención de term.96
eventos tromboembólicos recurrentes en aquellos con
thrombosis.95 no provocado Sulodexide se ha utilizado en El tratamiento con ejercicios
Europa para el tratamiento de las úlceras venosas con relativo Las anomalías en funciones de la bomba músculo de la
éxito y tiene una recomendación por la modesta CPG (2B pantorrilla juegan un papel importante en la fisiopatología de
grado), pero otros estudios 94 El uso de la línea pentoxifyl en la IVC. programas de ejercicios graduados se han utilizado en
conjunción con la terapia de compresión también se la IVC para rehabilitar la acción de la bomba muscular y
recomienda en el CPG (2B grado), aunque no está aprobado mejorar los síntomas. Un pequeño estudio los pacientes
por la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados asignados al azar controlados con enfermedad venosa
Unidos para este purpose.18,83 El uso de otros agentes, como adelantado (CEAP clase C4-C6) para el ejercicio muscular de
la aspirina y el factor de crecimiento derivado de plaquetas, la pantorrilla estructurada o de rutina activities.97 diaria
se ha reportado para promover la curación o prevenir la hemodinámica venosa se evaluaron con ultrasonido dúplex y
recurrencia de úlceras venosas, pero no se han realizado APG, y la fuerza muscular se evaluó con un dinamómetro.
grandes estudios aleatorizados. También hay que mencionar Después de 6 meses,
que ha habido datos para apoyar el uso de la aspirina en la los pacientes que recibieron un régimen de ejercicio función
prevención de eventos tromboembólicos recurrentes en de la bomba muscular de la pantorrilla normalizada músculo
aquellos con thrombosis.95 no provocado Sulodexide se ha de la pantorrilla
utilizado en Europa para el tratamiento
23
de las úlceras venosas
parámetros pero no tuvo ningún cambio en la cantidad de reflujo
o severidad
cambios avanzados venosas o úlceras de la piel, (C 4-DO6) 30-40
puntuaciones. Parece que el ejercicio estructurado para
úlceras recurrentes 40-50
restablecer la función de la bomba muscular de la pantorrilla en
CVI puede resultar beneficioso, ya
n Circulación
350 22 de de
julio de,
2014 energía térmica en forma de radiofrecuencia o láser se utiliza
terapia complementaria para el tratamiento médico y
quirúrgico en la enfermedad avanzada. para realizar la ablación de venas incompetentes. Esta técnica
se utiliza con frecuencia para GSV reflujo como una alternativa
a extracción. El calor generado causa una lesión térmica local
Gestión de intervención a la pared de la vena que conduce a la trombosis y la fibrosis.
La escleroterapia Con la ablación por radiofrecuencia de la GSV hay obliteración
Venoso escleroterapia es una modalidad de tratamiento para completa en el 85% después de 2 años con
telangiectasias obliteración, venas varicosas, y segmentos
venosos con reflujo. La escleroterapia se puede usar como un
tratamiento primario o en conjunción con procedimientos
quirúrgicos en la corrección de CVI. La escleroterapia está
indicado para una variedad de condiciones, incluyendo las
venas de araña (<1 mm), lagos venosos, las venas varicosas de
1 mm a 4 mm de diámetro, varices sangrantes, y pequeños
hemangiomas cavernosos (malformación vascular). Hay un
número de agentes esclerosantes, incluyendo la solución
hipertónica de cloruro de sodio (23,4%); detergentes tales
como sulfato de tetradecil de sodio, polidocanol, y morruato
de sodio; y otros tales como yoduro de sodio y glicerina
cromado. En los Estados Unidos, tetradecil sulfato,
polidocanol, glicerina y morruato de sodio de sodio están
aprobados para su uso en el tratamiento de las varices. 18 En
general, para las venas de diámetro más pequeño que el agente
esclerosante necesita ser diluido para evitar la inflamación del
tejido y necrosis tisular. agentes esclerosantes como
polidocanol han demostrado ser superior a la solución salina
normal en ambos venas varicosas incompetentes haciendo
desaparecer y mejorar la hemodinámica venosa en 12
weeks.98 En Europa, la escleroterapia con espuma de
polidocanol con guía de ultrasonido dúplex se ha convertido
en estándar en el tratamiento de la telangiectasia intracutánea,
venas subcutáneas varicosas, venas perforantes transfasciales,
y malformations.99 venosa en un ensayo aleatorizado,
controlado, 430 pacientes con venas varicosas con una GSV
incompetente se trataron con ultrasonido guiado
escleroterapia con espuma o ligadura quirúrgica y de
extracción. recurrencia de venas varicosas fue similar en
ambos grupos (11% versus 9% a los 2 años); sin embargo,
reflujo fue significativamente mayor en el grupo de espuma
(35% versus 21% a los 2 años) 0.100 El uso de estos agentes
para la escleroterapia con espuma no está actualmente
aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos de
Estados Unidos; sin embargo, este tipo de tratamiento se
utiliza rutinariamente para el tratamiento de CVI. La
escleroterapia implica un alto recomendación como una
opción de tratamiento para afluentes varicosas (1B grado),
mientras que la escleroterapia con espuma lleva una
recomendación moderada como una opción de tratamiento
para GSV incompetente (2C grado) en el CPG.18
Una complicación común de la escleroterapia es la
hiperpigmentación de la piel circundante de la degradación
hemosiderina. Los intentos para minimizar las complicaciones
de la escleroterapia han llevado a cabo con
microthrombectomy utilizando múltiples incisiones pequeñas
directamente sobre el varicosity thrombosed para extruir el
trombo. Un estudio aleatorizado, multicéntrico encontró que
microthrombectomy 1 a 3 semanas después de la inyección de
pequeñas venas varicosas (≤1 mm) dio como resultado en
menos hiperpigmentación y en las venas varicosas ≤3 mm
resultó en menos dolor y inflammation.101

La terapia ablativa endovenosa


recanalización en ≈11% 0,102 Sin embargo, el 90% de Eberhardt
los yestudios
Raffetto La insuficiencia venosa
han demostrado la seguridad
351
pacientes tratados con ablación por radiofrecuencia están
crónica
de técnicas ablativas térmicas con bajas tasas de
libres de reflujo de la vena safena, y el 95% de los pacientes complicaciones y a <1% rate.18,107 tromboembólica venosa
refieren satisfacción y mejoría de los síntomas Las nuevas tecnologías de ablación están dirigidos a la
(independientemente del éxito técnico) de tratamiento 0,102 anestesia tumescente no utilizar para reducir el dolor y los
láser ya sea con un 810 -nm o diodo 940-nm ha nervios lesiones que pueden ocurrir con la energía térmica. Un
proporcionado excelentes resultados, con la obliteración de nuevo método de ablación mecanoquımico proporciona tanto
la vena safena en 93% a los 2 años y no hay casos de vena la lesión mecánica y luego un agente esclerosante en el
profunda thrombosis.103 Tanto radiofrecuencia y el endotelio para causar la oclusión. En un pequeño ensayo de 29
tratamiento con láser se realiza con anestesia tumescente para pacientes con insuficiencia GSV, la tasa de oclusión primaria
evitar quemaduras en la piel y reducir el dolor con principios a los 6 meses fue de 96,7%, sin acontecimientos adversos
regresar a sus actividades normales. Una complicación reported.108 Otros estudios con a largo plazo de seguimiento
potencial de ablación sigue siendo la trombosis venosa en una variedad de CEAP clases clínicos son necesarios para
profunda y embolia pulmonar, aunque con una frecuencia evaluar la equivalencia de estos métodos tumescentless en
muy baja. comparación con otros métodos ablativos.
La ablación endovenosa también se puede aplicar a
combinada La terapia endovenosa en Profundidad
superficiales y perforantes reflujo. Un estudio de 140 La terapia endovenosa sistema profundo se ha convertido en
procedimientos de ablación endovenosa consecutivos (74 una terapia cada vez más importante en la IVC para restaurar
superficial y 66 del perforador) preformado para las úlceras el flujo venoso y para proporcionar alivio de la obstrucción.
que no pudo curarse con la terapia de compresión (con una Las anomalías en el flujo venoso, que involucran las venas
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duración media de 71 ± 6 meses) encontró una tasa de ilíacas, contribuyen a los síntomas en el 10% y el 30% de los
curación del 76% en 142 ± 14 días, con una tasa de pacientes con severa CVI.35 Antes de la terapia endovascular,
recurrencia de la úlcera de 7% 0,107 estenosis de la vena ilíaca y obstrucción CVI causando fueron
Sobre la base de estos estudios, el CPG recomiendan tratados con procedimientos quirúrgicos tales como el bypass
ablación térmica endovenosa durante la ablación química con venoso crossfemoral o reconstrucciones vena ilíaca el uso de
la escleroterapia con espuma (1B grado), y el tratamiento de prótesis materials.109 Sin embargo, debido al éxito de la
venas perforantes patológicas debe ser ofrecido a los implantación de un stent venoso, derivación venosa quirúrgica
pacientes con C5 y C6 enfermedad (2B grado) .18 Muchos es con poca frecuencia
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realizado. Varias series de pacientes con CVI y la obstrucción ulceración. En esta situación, se puede realizar cirugía para ligar
del flujo han demostrado que la colocación de stents de la vena las venas perforantes que pueden estar contribuyendo a la alta
ilíaca resultó en una mejoría clínica significativa con alivio presión de contacto dentro de las venas superficiales en el sitio
completo del dolor en ≈50%, la completa resolución del de una úlcera. Sin embargo, esto a menudo presenta dificultades
edema en ≈30%, y la curación completa de las úlceras en con las técnicas quirúrgicas tradicionales debido al daño del
≈50% .110 La la permeabilidad de los stents vena ilíaca parece tejido preexistente. la cirugía endoscópica subfascial perforador
buena, la permeabilidad primaria del 75% al 80% a los 3 a 6 proporciona un medio para ligar las venas perforantes
años para la enfermedad trombótica pero ≈60% para la incompetentes mediante el acceso a un sitio que está alejado de
enfermedad trombótica. Cerrar el seguimiento que se la zona de la piel afectada. Varios estudios han demostrado que
propugna para asegurar que la permeabilidad del stent se la cirugía endoscópica subfascial perforador está asociado con
mantiene, debido a la intervención de puede requerir una alta tasa de curación de la úlcera (≈90% a 3-12 meses) y la
reestenosis en el stent o reoclusión en ≈25% de los pacientes, baja tasa de recurrencia de la úlcera (<30% a los 2 años), ya sea
en particular aquellos con disease.111 trombóticos Cabe solo o en conjunción con una procedimiento en GSV (ligadura
señalar que la reestenosis en el stent de> 50% es relativamente y extracción o ablación) 0,118-120 se contrastan Estos estudios
raro (≈5%). El éxito de la colocación de stents ilíaca en los por un estudio aleatorizado,
resultados clínicos parece ser duradera, combinación con la cirugía endoscópica subfascial perforador
Tratamiento quirúrgico y no encontró beneficio clínico a corto plazo a partir de la
El tratamiento quirúrgico de la IVC se puede considerar para adición de la cirugía endoscópica subfascial perforador de la
complementar la media de compresión en los refractarios a la cirugía safena en pacientes con úlceras varicosas y
terapia médica y endovenosa. Esto incluye pacientes con dolor perforadoras de incompetentes. Las recomendaciones actuales
persistente con discapacidad y las úlceras venosas que no (2B grado) en el CPG son para el tratamiento de venas
sanan. Las opciones quirúrgicas también pueden ser perforantes patológicos (flujo hacia el exterior duración ≥500
considerados en los que no pueden cumplir con la terapia de ms, vena diámetro ≥3.5 mm) situado debajo18 curados o úlceras
compresión o los que tienen recurrencias de venas varicosas. activos en C5 clase CEAP a C6 pacientes. La elección de las
Los procedimientos potenciales a tener en cuenta se basan en técnicas de interrumpir las venas perforantes patológica sigue
los territorios venosos y los mecanismos fisiopatológicos siendo un área
subyacentes. de investigación, pero ha sido a favor de métodos menos
invasivos, tales como la ablación endovenosa y la
Cirugía para la troncal vena o venosa Afluentes La escleroterapia de espuma.
cirugía para venas del tronco se dirige hacia la prevención de Reconstrucción de la válvula
las consecuencias de reflujo en el sistema venoso superficial Venoso lesión o disfunción de la válvula pueden contribuir al
por la interrupción y la eliminación, mientras que la cirugía en desarrollo y la progresión de la IVC. reconstrucción de la
los afluentes de la vena se dirige hacia la eliminación de las válvula venosa de las válvulas de las venas profundas se ha
venas varicosa resultantes. Escisión de la GSV con ligadura realizado de forma selectiva en CVI avanzada con ulceración
alta de la unión safeno-femoral se considera duradero y se recurrente y síntomas incapacitantes. Una técnica abierta para
puede aplicar a todas las clases clínicos CEAP (C -C) con GSV la reparación de la válvula de la vena femoral se ha descrito
reflux.113 Ligadura que hace que las valvas de la válvula competente. Esta técnica
2
de valvuloplastia abierta ha sido
y agotamiento han demostrado mejorar la hemodinámica técnicas refinadas y cerrados para la reparación venosa
venosa, para proporcionar alivio sintomático, y posiblemente desarrollados con valvuloplastia transcommissural.
para ayudar en healing.114,115 úlcera En un estudio de valvuloplastia venosa ha informado de proporcionar
evaluación de 500 pacientes con úlcera venosa y reflujo de los competencia en ≈60% y la recurrencia ulcerfree en ≈60% a los
sistemas venoso superficial y profundo, la asignación aleatoria 30 meses. Las complicaciones de la valvuloplastia incluyen
a la cirugía (sólo a la segmentos venosos superficiales), además sangrado, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar,
de la compresión demostraron una reducción significativa en la recurrencia de la úlcera, y las infecciones de la herida. Otros
recurrencia de la úlcera a los 12 meses en comparación con la procedimientos para la reconstrucción de válvulas venosas no
compresión sola (12% versus 28%), pero no pudieron acelerar funcionales resultantes de la destrucción de la válvula
healing.116 úlcera Este hallazgo apoya la ventaja de corregir el postrombótica, que no es susceptible a la valvuloplastia,
sistema venoso superficial incompetente en la prevención de incluyen transposición, trasplante, aloinjertos de válvula vena
recurrencia de la úlcera, que conduce a un alto nivel de crioconservados, y la construcción neoválvula. Transposición
recomendación (grado 1A) en el CPG; pero esto favoreció la de la vena femoral profunda o la válvula de la vena safena y el
ablación endovenosa durante la cirugía para prevenir la úlcera trasplante de válvula vena axilar a los segmentos poplíteos o
recurrencia (2B grado) 0,18 Además, vena femoral se puede realizar. aloinjertos de válvula vena
crioconservadas también se han utilizado, pero son limitadas
La cirugía de la vena perforante debido a complicaciones frecuentes, tales como trombosis
venas perforantes incompetentes pueden contribuir a la precoz, y la mala permeabilidad y competency.123 una nueva
fisiopatología de la IVC y sus manifestaciones avanzadas, técnica implica la construcción neoválvula de monocuspid o
principalmente válvulas bicúspides de la íntima y la media de la pared venosa
espesado. Los estudios preliminares que usan esta técnica han
sido alentadores, la curación de la úlcera en el 90% y el 95% de
los pacientes con síndrome postrombótico y las úlceras activas,
pero los estudios se small.124,125 El neoválvula era
competente en el 95% y el 100% de los miembros tratados Eberhardt
en y Raffetto
una La insuficiencia
mejoría significativa 123 Una nueva venosa
técnica implica353
la
≈2 años. escaneo a doble cara postoperatorio y APG mostraron crónica
construcción neoválvula de válvulas monocuspid o bicúspides
una mejoría significativa 123 Una nueva técnica implica la de la íntima y la media de la pared venosa espesado. Los
construcción neoválvula de válvulas monocuspid o bicúspides estudios preliminares que usan esta técnica han sido
de la íntima y la media de la pared venosa espesado. Los alentadores, la curación de la úlcera en el 90% y el 95% de los
estudios preliminares que usan esta técnica han sido pacientes con síndrome postrombótico y las úlceras activas,
alentadores, la curación de la úlcera en el 90% y el 95% de los pero los estudios se small.124,125 El neoválvula era
pacientes con síndrome postrombótico y las úlceras activas, competente en el 95% y el 100% de los miembros tratados en
pero los estudios se small.124,125 El neoválvula era ≈2 años. escaneo a doble cara postoperatorio y APG mostraron
competente en el 95% y el 100% de los miembros tratados en una mejoría significativa
≈2 años. escaneo a doble cara postoperatorio y APG mostraron
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en los parámetros hemodinámicos y la función de la bomba
muscular. El trabajo sobre la colocación percutánea de una serie de técnicas no invasivas e invasivas para ayudar en el
válvulas criopreservados tenía algún entusiasmo; sin diagnóstico y manejo. El más comúnmente utilizado es la
embargo, la alta tasa de fracaso de la mayor parte de estas ecografía dúplex venosa para confirmar el diagnóstico y
válvulas percutáneas en el tratamiento de la disfunción de la proporcionar detalles anatómicos. APG se puede utilizar para
válvula ha limitado su uso clínico hasta la fecha. ayudar en la evaluación de la gravedad de la enfermedad y la
respuesta al tratamiento. El tratamiento de la IVC se basa en la
gravedad de la enfermedad y guiada por consideraciones
Resumen anatómicas y fisiopatológicas. prendas de compresión han sido
CVD es un problema común con un impacto significativo en
un pilar en la gestión de la IVC. técnicas quirúrgicas
los individuos afectados y el sistema sanitario. la función
tradicionales y métodos de intervención más nuevos a menudo
venosa normal requiere las venas axiales con una serie de
se reservan para una respuesta satisfactoria a las medidas
válvulas venosas, las venas perforantes para permitir la
conservadoras, aunque el uso anterior de la ablación venosa
comunicación de la superficial al sistema venoso profundo, y
debe ser considerado en pacientes sintomáticos.
las bombas musculares venosas. La disfunción de cualquiera
de las estructuras normales puede conducir a la hipertensión y
el desarrollo de CVI venosa. Hay un espectro de
revelaciones
Ninguna
manifestaciones de CVI con un énfasis en consecuencias más
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La insuficiencia venosa crónica


Robert T. Eberhardt y Joseph D. Raffetto

Circulación. 2014; 130: 333-346


doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.113.006898
Circulación es una publicación de la American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX
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