Guia Clinica Lactancia Materna PDF

Guía de Práctica Clínica
sobre lactancia materna
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
MINISTERIO
DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SALUD
Guía de Práctica Clínica
sobre lactancia materna

MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
MINISTERIO
E IGUALDAD
OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SALUD
Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia

Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco
Vitoria-Gasteiz, 2017
Un registro bibliográfico de esta obra puede consultarse en el catálogo de la red Bibliotekak del Gobierno
Vasco:http://www.bibliotekak.euskadi.eus/WebOpac
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria. No es de obligado

cumplimiento ni sustituye el juicio clínico del personal sanitario.
Edición: abril 2017
© Administración de la Comunidad Autónoma del País Vasco

Departamento de Salud
Internet: www.euskadi.eus/publicaciones
Editores: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia
Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco
Donostia-San Sebastián, 1 – 01010 Vitoria-Gasteiz
NIPO: 680-16-068-2
Este documento se ha realizado al amparo del convenio de colaboración sus-
crito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de
Economía y Competitividad, y Osteba, en el marco del desarrollo de actividades
de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones del
SNS, financiadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Esta guía debe citarse:

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna. Guía de Práctica Clí-
nica sobre lactancia materna. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Agencia de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco-OSTEBA, 2017. Guías de Práctica Clínica
en el SNS.
MINISTERIO
E IGUALDAD
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LACTANCIA MATERNA 5

Índice
Presentación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Autoría y Colaboraciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Preguntas para responder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Niveles de evidencia y grados de recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Recomendaciones de la GPC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2. Alcance y Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3. Metodología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.1. Constitución del grupo elaborador de la Guía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

3.2. Selección de preguntas clínicas a responder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.3. Estrategia metodológica utilizada para responder a las preguntas clínicas . . . . . . . . 40
3.3.1. Formulación de las preguntas en formato PICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.3.2. Definición y valoración de los desenlaces críticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.3.3. Revisión y evaluación de la literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.3.4. Evaluación y síntesis de la evidencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.3.5. Formulación de las recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.3.6. Actualización de las búsquedas realizadas para cada pregunta clínica. . . . . . 44
3.4. Revisión externa del contenido de la GPC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.5. Actualización de la GPC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4. Atención postparto inmediata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
4.1. Contacto piel con piel inmediato e ininterrumpido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

4.2. Primera toma del recién nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
6 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

4.2.1. Inicio en la primera hora frente a inicio tardío (después de la primera hora). 53
4.2.2. Agarre espontáneo frente a agarre dirigido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
4.3. Tiempo a esperar hasta la primera toma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
5. Prácticas que influyen en la lactancia materna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
5.1. Colocación y posturas para amamantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

5.2. Colecho en las madres que amamantan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
5.2.1. Colecho en la maternidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
5.2.2. Colecho en el hogar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.3. Tomas nocturnas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5.4. Uso de chupete. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6. Valoración de la lactancia materna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
6.1. Criterios de buen inicio e instauración de la lactancia materna. . . . . . . . . . . . . . . . . 85

6.2. Datos a recoger en el seguimiento de la lactancia materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
6.3. Observación y valoración de la toma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
7. Extracción de calostro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
7.1. Extracción de calostro cuando no hay toma efectiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

7.2. Método más eficaz para la extracción de calostro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
8. Suplementos y lactancia materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
8.1. Administración rutinaria de suplementos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

8.2. Indicaciones de administración de suplementos en el recién nacido sano a término.106
8.3. Suplementos más adecuados en recién nacidos sanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
8.4. Métodos de administración de suplementos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
9. Protección y apoyo a la lactancia en instituciones sanitarias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
9.1. Protección y apoyo a la lactancia en las maternidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

9.2. Protección y apoyo a la lactancia en los centros de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
10. Seguimiento del lactante amamantado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
10.1. Seguimiento de la pérdida de peso durante los primeros días . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

10.2. Seguimiento del lactante amamantado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
11. Manejo de los problemas con la lactancia materna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
11.1. Problemas en el recién nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

11.1.1. Recién nacido adormilado, que no demanda o no realiza tomas efectivas. . . 140
11.1.2. Pérdida excesiva de peso en el lactante amamantado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
11.1.3. Lactante con anquiloglosia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
11.2. Problemas en la madre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
11.2.1. Baja producción de leche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
11.2.2. Ingurgitación mamaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
11.2.3. Características anatómicas del pezón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
11.2.4. Algoritmo del abordaje del dolor en pezón y mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
11.2.5. Tratamiento para el dolor y las grietas en el pezón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
11.2.6. Síntomas y signos de infección en la mama. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
11.2.7. Cultivo de la leche materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
11.2.8. Intervención más eficaz en el tratamiento de la mastitis aguda. . . . . . . . . . . 197
11.2.9. Tratamiento antibiótico empírico de las mastitis agudas. . . . . . . . . . . . . . . . 203
11.2.10. Ibuprofeno o paracetamol para el tratamiento del dolor en la mama. . . . . . 206
11.2.11. Drenaje en el absceso mamario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
12. Difusión e implementación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
12.1. Estrategia de difusión e implementación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

12.2. Implicaciones para la práctica clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
12.3. Posibles indicadores de implementación de la guía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
13. Líneas de investigación futura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
14. Abreviaturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Anexo 1. Información adicional para los profesionales sanitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Anexo 2. Vigilancia del recién nacido durante el contacto piel con piel. . . . . . . . . . . . . . 234
Anexo 3. Posturas para amamantar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

Anexo 4. Información para madres y padres sobre las pautas para un colecho seguro. . . 239
Anexo 5. Cómo identificar si mi bebé está tomando suficiente leche. . . . . . . . . . . . . . . . 241
Anexo 6. ¿Cómo identificar las señales de hambre?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Anexo 7. Ayuda para confeccionar la historia clínica de lactancia en la maternidad. . . . 244
Anexo 8. Posibles herramientas estandarizadas para la observación de una toma. . . . . . 246
Anexo 9. El calostro, su importancia y la subida de la leche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Anexo 10. ¿Cómo se debería explicar la extracción de leche materna? Información
para profesionales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Anexo 11. Mantenimiento y conservación de la leche materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Anexo 12. Motivos inapropiados para el uso de suplementos. Información para profe-
sionales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Anexo 13. Métodos para administrar suplementos a los lactantes que amamantan . . . . . 261
Anexo 14. Pasos IHAN para Hospitales y Centros de Salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Anexo 15. Curvas de pérdida de peso del recién nacido en los primeros días de vida. . . 268
Anexo 16. Curvas de crecimiento de la OMS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Anexo 17. Algoritmo para la pérdida excesiva de peso en el recién nacido. . . . . . . . . . . 274
Anexo 18. Técnica de la presión inversa suavizante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Anexo 19. Técnica de la extracción del pezón con jeringa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Anexo 20. Galactogogos posiblemente efectivos para indicaciones seleccionadas . . . . . 278
Anexo 21. Abordaje del dolor en el pezón y las mamas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Anexo 22. Cultivo de la leche materna para el diagnóstico microbiológico de las mastitis.281
Anexo 23. Algoritmo para el abordaje de las mastitis agudas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Anexo 24. Declaración de conflictos de interés (Autores/as y revisores/as). . . . . . . . . . . 286
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288

Presentación
Documentar la variabilidad de la práctica clínica, analizar sus causas y adoptar estrategias orien-
tadas a eliminarla, han demostrado ser iniciativas que fomentan la toma de decisiones efectivas
y seguras, centradas en los pacientes, por parte de los profesionales sanitarios. Entre dichas es-
trategias destaca la elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC), «conjunto de recomenda-
ciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y
beneficios de las diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los
pacientes».
Entre las prioridades del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, se encuen-
tra consolidar la elaboración de GPC, coordinada desde GuíaSalud, en el marco de la Red Espa-
ñola de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional
de Salud (SNS).
Es en este contexto en el que se enmarca la presente Guía de Práctica Clínica sobre lactan-
cia materna.
La lactancia materna (LM) aporta beneficios para la madre y el lactante. Y promueve un
frecuente y estrecho contacto físico con el lactante y la creación del vínculo afectivo, lo que re-
sulta óptimo para su desarrollo y hace que la madre experimente un gran sentimiento de satis-
facción y autoestima. La evidencia científica ha demostrado que los niños no amamantados tie-
nen más enfermedades, más graves y más largas, no sólo durante la época de la lactancia, sino
muchos años después.
Por todo ello, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otros organismos nacionales e
internacionales recomiendan que todos los lactantes sean amamantados en exclusiva durante los
primeros seis meses y junto con otros alimentos complementarios hasta los dos años de edad o
más, mientras madre e hijo lo deseen.
Durante las últimas décadas se están haciendo muchos esfuerzos en el desarrollo de estra-
tegias dirigidas a aumentar las tasas de LM, si bien en ocasiones pueden surgir barreras que im-
piden a las mujeres amamantar durante el tiempo recomendado.
Por ello, actualmente, la protección y el apoyo a la lactancia materna son considerados por
las organizaciones y autoridades sanitarias de todo el mundo un área de acción y atención prio-
ritarias.
Dada la importancia que tiene la lactancia materna para la salud del recién nacido y de la
madre, y sus indudables ventajas sociales, se considera necesario elaborar una guía de práctica
clínica que: 1) identifique cuáles son las condiciones que favorecen el inicio, la instauración y el
mantenimiento de la lactancia materna y que 2) incluya recomendaciones basadas en la eviden-
cia científica que ayuden a los profesionales sanitarios a dar respuesta a los problemas que se
encuentran las madres que quieren amamantar a sus hijos.
Esta guía es el resultado del gran esfuerzo realizado por un grupo de profesionales especia-
listas en lactancia materna (matronas, obstetras, pediatras y personal de enfermería), así como
mujeres que pertenecen a asociaciones de apoyo a la lactancia materna.

Desde la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación agradecemos a todas
estas personas el trabajo realizado y esperamos que pueda ayudar en la toma de decisiones, me-
jorando la calidad de vida de las mujeres y de lactantes.
Elena Andradas Aragonés
Directora General de Salud Pública, Calidad e Innovación

Autoría y Colaboraciones
Grupo de trabajo de la GPC sobre lactancia materna

Adelina García Roldán. Enfermera Pediátrica, Consultora Certificada en Lactancia Materna (IBCLC) y
Responsable de la Consulta de Lactancia Materna de la OSI Barakaldo-Sestao. Bizkaia.
Edurne Guerrero Etxeberria. Monitora de “La Liga de la Leche”. San Sebastián.
María Teresa Hernández Aguilar. Pediatra, Consultora Certificada en Lactancia Materna (IBCLC),
Responsable de la Unidad de Lactancia Materna y Coordinadora Nacional de la IHAN. Departamento de
Salud de Valencia- Dr. Peset. Valencia.
Catalina Legarra Pellicer. Matrona. Hospital de Mendaro. OSI Debabarrena, Guipúzcoa.
Belén Martínez-Herrera Merino. Pediatra de Atención Primaria. Centro de Salud de Cazoña y Clínica
de lactancia Amamanta. Santander.
Rosario Quintana Pantaleón. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Sierrallana. Cantabria.
Nora Ibargoyen Roteta. Metodóloga. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco
(Osteba). Departamento de Salud el Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz.
Rosana Fuentes Gutiérrez. Gestora de proyectos. Servicio de Evaluación de Tecnologías del País Vasco
(Osteba). Departamento de Salud del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz.
Coordinación
Coordinación clínica
Rosario Quintana Pantaleón. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Sierrallana. Cantabria.
Coordinación metodológica
Nora Ibargoyen Roteta. Metodóloga. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco
Rosana Fuentes Gutiérrez. Gestora de proyectos. Servicio de Evaluación de Tecnologías del País Vasco
Colaboración
Lorea Galnares Cordero. Documentalista. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País
Vasco (Osteba). Departamento de Salud del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz.
Itziar Etxeandia Ikobalzeta. Metodóloga. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País

Sandra Pequeño Saco. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Barcelona.
Margarita Posso Rivera. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Servicio de

Epidemiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
María Graciela Rodríguez Garavano. Bioquímica y Analista clínico. Sant Pol de Mar. Barcelona.
Andrea Juliana Sanabria Uribe. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Barcelona.
Gemma Villanueva Hernández. Metodóloga. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País
Asun Gutiérrez Iglesias. Edición y difusión. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País
Ana Belén Arcellares Díez. Edición y difusión. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del
País Vasco (Osteba). Departamento de Salud del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz.
Iñaki Gutiérrez-Ibarluzea. Edición y difusión. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del

País Vasco (Osteba). Departamento de Salud del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz.
Colaboración experta
Josefa Aguayo Maldonado. Jefa de Sección de Neonatología y Directora de la Unidad de Gestión Clíni-
ca de Neonatología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Juana María Aguilar Ortega. Enfermera coordinadora de lactancia materna. Hospital Universitario 12
de Octubre. Madrid.
Mª José Alamar Casares. Dra. en Derecho. Miembro de la Asociación Amamanta.
Clara Alonso Díaz. Especialista en Neonatología. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Idoia Armendariz Mántaras. Miembro de la Asociación “El Parto es Nuestro”.
Carmela Baeza Pérez-Fontán. Médico de Familia, Consultora Certificada en Lactancia (IBCLC) y responsa-
ble del área de Lactancia Materna. Centro de Atención a la Familia Raíces. Madrid.
África Caño Aguilar. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario San Cecilio. Granada.
Mª Isabel Castelló López. Matrona. Servicio de Urgencias Obstétricas y Ginecológicas. Hospital Lluís
Alcanyís. Xàtiva, Valencia.
Jaime Dalmau Serra. Exjefe de Sección de la Unidad de Nutrición y Metabolopatías (jubilado). Hospital
Infantil La Fe. Valencia.
Concepción de Alba Romero. Especialista en Neonatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Elena Carreras Moratomas. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Vall

d´Hebron. Barcelona.
Andrea Codoñer Canet. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital La Plana. Vila-real, Castellón.
Mª Ángeles de Cos Cossío. Jefa de Servicio y Profesora Titular Universitaria. Servicio de Farmacología
Clínica. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Universidad de Cantabria.

N. Marta Díaz Gómez. Pediatra, Coordinadora del Comité de Lactancia Materna de la AEP y Profesora
Titular Universitaria. Sección de Medicina, Enfermería y Fisioterapia, Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad de La Laguna. Santa Cruz de Tenerife.
Mª Jesús Domínguez Simón. Matrona y Presidenta de la «Asociación de Matronas de Madrid»
Edurne Estévez Bernal. Miembro del equipo de redacción de «Crianza Natural, S.L».
Beatriz Flores Antón. Especialista en Neonatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
María García Franco. Enfermera y Supervisora clínica de la Unidad Neonatal del Hospital Universitario
de Cruces. OSI Ezkerraldea Enkarterri Cruces. Vizcaya.
Adolfo Gómez Papí. Especialista en Neonatología y Profesor Asociado de Pediatría. Hospital Universi-
tari de Tarragona “Joan XXIII” y Universitat Rovira i Virgili. Tarragona.
Carlos González Rodríguez. Pediatra y Presidente de la «Asociación Catalana Pro Lactancia Materna».
Blanca Mª Herrera Cabrerizo. Matrona. Complejo Hospitalario Universitario de Granada.
Paula Lalaguna Mallada. Pediatra. Hospital de Barbastro. Huesca.
Leonardo Landa Rivera. Pediatra. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa, Alicante.
Juan José Lasarte Velillas. Pediatra de Atención Primaria. Centro de Salud Torre Ramona. Zaragoza.
Patricia López Izquierdo. Consultora Certificada en Lactancia Materna (IBCLC) y miembro de la Aso-
ciación «El Parto es Nuestro».
África Mediavilla Martínez. Exjefa del Servicio de Farmacología Clínica (jubilada). Hospital Universi-
tario Marqués de Valdecilla. Santander.
Zulema Millás Graullera. Voluntaria y asesora de lactancia de la Asociación «Sina, Lactancia y Crianza».
Iratxe Ocerin Bengoa. Jefa de Servicio de Ginecología. Hospital de Mendaro. OSI Debabarrena,
Guipúzcoa.
Antonio Oliver-Roig. Profesor Ayudante Doctor. Departamento de Enfermería, Facultad de Ciencias de

la Salud. Universidad de Alicante.
Carmen Rosa Pallás Alonso. Jefa del Servicio de Neonatología. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Adelina Pérez Alonso. Técnica en Gestión Sanitaria. Representante de País Vasco en la Estrategia de at-
ención al parto/salud reproductiva del SNS. Organización Central de Osakidetza, Subdirección de Asistencia
Sanitaria. Vitoria-Gasteiz.
Adela Recio Alcaide. Presidenta de la Asociación «El Parto es Nuestro».
Mª del Pilar Serrano Aguayo. Médica especialista de Área de Endocrinología y Nutrición. Unidad de
Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Mª Carmen Tejero Lainez. Presidenta de la Asociación «Vía Láctea» y trabajadora social en el Progra-
ma de Maternaje. Centro Municipal de Promoción De Salud. Servicios Sociales de Zaragoza.
Alicia Valtierra Pérez. Matrona, Supervisora del Área de Partos y Jefa de Estudios. Unidad Docente de
Matronas, Hospital Universitario de Basurto, OSI Bilbao Basurto. Bilbao.

Revisión externa
Manuela Aguilar Guisado. Especialista en Medicina Interna. Unidad Clínica de Enfermedades Infeccio-
sas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Edurne Arenaza Lamo. Matrona. Hospital Universitario de Álava. Vitoria-Gasteiz.
Mª Isabel Castelló López. Matrona y Vicepresidenta de la «Asociación Española de Matronas». Hospital

Lluís Alcanyís. Xàtiva, Valencia.
Concepción de Alba Romero. Especialista en Neonatología y Consultora Certificada en Lactancia Ma-

terna (IBCLC). Hospital 12 de Octubre. Madrid
Sarai de la Fuente Gelabert. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y Voluntaria de la

Asociación «SINA, Lactancia y Crianza». Sagunto, Valencia.
N. Marta Díaz Gómez. Pediatra, Coordinadora del Comité de Lactancia Materna de la AEP y Profesora
Titular Universitaria. Sección de Medicina, Enfermería y Fisioterapia, Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad de La Laguna. Santa Cruz de Tenerife.
Mª Esperanza Escribano Palomino. Especialista en Neonatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Edurne Estévez Bernal. Miembro de la Asociación «El Parto es Nuestro».
Cristina Fernández Espuelas. Especialista en Neonatología. Hospital Universitario Miguel Servet.

Zaragoza.
María Gormaz Moreno. Especialista en Neonatología y Coordinadora del Banco de Leche Materna.
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
Paula Lalaguna Mallada. Pediatra. Hospital de Barbastro. Huesca.
Salomé Laredo Ortiz. Dra. en Farmacia y cofundadora de la Asociación «Amamanta». Servicios Cen-
trales de Investigación. Universidad de Valencia.
Itsaso López de Viñaspre. Miembro de la Asociación “Besartean”.
Olalla Elena López Suarez. Especialista en Neonatología y Coordinadora del Banco de Leche Materna.
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
Victoria Navas Lucena. Coordinadora del Programa de Lactancia Materna en Recién Nacidos de Riesgo
de «La Liga de La Leche» de Andalucía. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
Antonio Oliver-Roig. Profesor Ayudante Doctor. Departamento de Enfermería, Facultad de Ciencias de

la Salud. Universidad de Alicante.
Belén Padilla Ortega. Médica Adjunta del Servicio de Microbiología Clínica y Enfermedades Infeccio-
sas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
José Mª Paricio Talayero. Pediatra y Subdirector médico del Hospital Francesc de Borja. Gandía, Valencia.
Eulàlia Torras i Ribas. Presidenta de FEDALMA.

Agradecimientos
Nuestro agradecimiento a Rosa Rico Iturrioz, por su inestimable ayuda a la hora de elaborar esta guía.
Y a María Pérez-Serrano Serrano, por su colaboración como madre que está amamantando.
Sociedades Colaboradoras
Asociación de Matronas de Euskadi- Euskadiko Emaginen Elkartea
Asociación «Besartean», de Apoyo a la Lactancia Materna y a la Crianza
Asociación «El Parto es Nuestro»
Asociación Española de Matronas (AEM)
Asociación de «La Liga de la Leche»
Asociación para la Promoción e Investigación Científica y Cultural de la Lactancia Materna (APILAM)
Asociación «Vía Láctea»
Asociación Española de Pediatría (AEP)- Comité de Lactancia Materna
Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap)
Federación de Asociaciones de Matronas de España (FAME)
Federación Española de Asociaciones Pro-Lactancia Materna (FEDALMA)
Grupo de Apoyo a la Lactancia AMAMANTA
IHAN- Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia
SINA, Asociación de apoyo a la lactancia materna y crianza con apego en Valencia
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)
Sociedad Española de Neonatología (SENeo)
Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas (SEIMC)
Miembros de estas sociedades y asociaciones han participado en la autoría, colaboración y revisión exter-
na de la GPC.
Declaración de interés: Todos los miembros del Grupo de Trabajo, así como las personas que han
participado en la colaboración experta y en la revisión externa, han realizado la declaración de interés que
se presenta en el Anexo 24.

Preguntas para responder
Atención postparto inmediata

1. ¿Es eficaz y seguro el contacto piel con piel inmediato e ininterrumpido postparto para el
buen inicio de la lactancia materna?
2. ¿Cómo debería ser la primera toma del recién nacido?
3. ¿Cuánto tiempo se puede esperar a que el recién nacido haga la primera toma?
Prácticas que influyen en la lactancia materna

4. ¿Cómo pueden colocarse la madre y el recién nacido para facilitar el amamantamiento?
5. ¿Es eficaz y seguro el colecho en las madres que amamantan para facilitar el buen inicio y
el mantenimiento de la lactancia materna?
6. ¿Cómo afecta la restricción de las tomas de pecho nocturnas en la instauración y duración
de la lactancia materna?
7. ¿Se debería evitar el uso del chupete en las primeras semanas para favorecer la instauración
Valoración de la lactancia materna

8. ¿Qué criterios indican un buen inicio y una adecuada instauración de la lactancia materna?
9. ¿Qué datos se deberían recoger en la historia clínica para valorar adecuadamente la lactan-
cia materna? ¿Cómo se deberían recoger esos datos?
10. ¿Se debe realizar la observación y valoración de la toma con una herramienta estandarizada
durante la estancia en la maternidad?
Extracción del calostro

11. ¿Se debe recomendar la extracción del calostro en la maternidad cuando el recién nacido no
realiza tomas efectivas?
12. ¿Cuál es la forma más eficaz de extraer el calostro?
Suplementos y lactancia materna

13. ¿Se debe evitar la administración rutinaria de suplementos al recién nacido amamantado?

14. ¿Cuándo está indicada la administración de suplementos en recién nacidos sanos?
15. ¿Cuál es el suplemento más adecuado en recién nacidos sanos?
16. ¿Cómo deben administrarse los suplementos?
Protección y apoyo a la lactancia en instituciones sanitarias

17. ¿Cuáles son las mejores estrategias estructuradas para el apoyo y protección de la lactancia
materna durante la estancia en el hospital?
18. ¿Cuáles son las mejores estrategias estructuradas para el apoyo y protección de la lactancia
materna en los centros de salud?
Seguimiento del lactante amamantado

19. ¿Cómo interpretar la pérdida de peso del recién nacido sano amamantado en los primeros
días?
20. ¿Qué curvas de crecimiento reflejan mejor el crecimiento normal de un niño sano? ¿Cuáles
son los parámetros que se deben monitorizar?
Manejo de los problemas con la lactancia materna

21. ¿Qué hacer ante un recién nacido adormilado que no demanda o que no hace tomas efecti-
vas?
22. ¿Qué hacer ante un lactante amamantado que presenta una pérdida excesiva de peso en los
tres primeros días?
23. Es necesario realizar una frenotomía al lactante amamantado que presenta anquiloglosia?
24. ¿Qué métodos son más eficaces para aumentar la producción de leche?
25. ¿ Son eficaces los galactogogos para estimular la producción de leche? ¿Cuál es el
galactogogo más eficaz?
26. ¿Qué hacer cuando una madre sufre ingurgitación mamaria?
27. ¿Qué hacer si hay dificultades en el agarre por las características anatómicas del pezón?
28. ¿Cómo abordar el dolor en los pezones y en las mamas durante el amamantamiento?
29. ¿Cuál sería el tratamiento más adecuado para tratar el dolor y las grietas en el pezón que
pueden aparecer durante la lactancia materna?
30. ¿Qué síntomas y signos deben hacer sospechar una infección en la mama?
31. Ante sospecha de infección, ¿cuándo está indicada la realización del cultivo de la leche?

32. En madres que amamantan y presentan mastitis aguda, ¿se debería empezar de forma inme-
diata con tratamiento antibiótico o con vaciamiento efectivo de la mama, tratamiento antiin-
flamatorio y reposo?
33. En madres que amamantan y presentan mastitis aguda, ¿es más eficaz el tratamiento con
probióticos que el tratamiento con antibióticos?
34. Ante un proceso doloroso de la mama, ¿es más útil el paracetamol o el ibuprofeno?
35. ¿Cuál sería el antibiótico de elección en el tratamiento empírico de las mastitis agudas?
36. ¿Se puede utilizar el drenaje por aspiración con aguja bajo control ecográfico como
alternativa al drenaje quirúrgico tradicional en el tratamiento del absceso mamario?

Niveles de evidencia y grados de
recomendaciones
Sistema GRADE
Clasificación de la calidad de la evidencia en el sistema GRADE
Calidad de Diseño del Disminuir la calidad si Aumentar la calidad si

la evidencia estudio
Alta ECA Limitación en el diseño Asociación
Importante (-1) • Evidencia científica de una fuerte asociación
Muy importante (-2) (RR>2 o <0,5 basado en estudios observa-
cionales sin factores de confusión (+1)
Inconsistencia (-1) • Evidencia científica de una muy fuerte aso-
ciación (RR>5 o <0,2 basado en estudios
Evidencia directa sin posibilidad de sesgos (+2)
Alguna incertidumbre (-1) Gradiente dosis respuesta (+1)
Gran incertidumbre (-2) Todos los posibles factores de confusión po-
drían haber reducido el efecto observado (+1)
Datos imprecisos (-1)
Sesgo de publicación
Alta probabilidad (-1)
Moderada
Baja Estudios
observacionales
Muy baja Otros tipos de
diseño
Implicaciones de la fuerza de recomendación en el sistema GRADE
Implicaciones de una recomendación fuerte
Pacientes Clínicos Gestores/Planificadores
La inmensa mayoría de las personas La mayoría de los pacientes deberían La recomendación puede ser adop-
estarían de acuerdo con la acción re- recibir la intervención recomendada tada como política sanitaria en la ma-
comendada y únicamente una pe- yoría de las situaciones
queña parte no lo estarían
Implicaciones de una recomendación débil
Pacientes Clínicos Gestores/Planificadores
La mayoría de las personas estarían Reconoce que diferentes opciones Existe necesidad de un debate im-
de acuerdo con la acción recomen- serán apropiadas para diferentes pa- portante y la participación de los gru-
dada pero un número importante de cientes y que el/la médico/a tiene que pos de interés
ellos no ayudar a cada paciente a llegar a la
decisión más consistente con sus va-
lores y preferencias

Recomendaciones de la GPC
Contacto piel con piel inmediato e ininterrumpido postparto
Se recomienda realizar el contacto piel con piel inmediato e ininterrumpido tras

el parto, colocando al recién nacido en decúbito prono, desnudo, con la cabeza
ladeada y en contacto piel con piel sobre el abdomen y pecho desnudos de la ma-
dre durante los primeros 120 minutos tras el nacimiento. Se recomienda secar
Fuerte suavemente la cabeza y espalda del recién nacido, pero no sus manos. Para evi-
tar la pérdida de calor se recomienda cubrirle con una manta precalentada y po-
nerle un gorro. El estado de la madre y del recién nacido deben ser supervisados
durante ese tiempo por un acompañante correctamente informado o por un pro-
fesional sanitario.
En recién nacidos nacidos por cesárea, se recomienda también realizar contacto
piel con piel inmediato e ininterrumpido tras la extracción fetal salvo que la si-
Fuerte
tuación del recién nacido o la madre lo impidan. Los cuidados que sean necesa-
rios se pueden realizar con el recién nacido sobre el pecho de la madre.
Primera toma
Dejar que el recién nacido se agarre espontáneamente al pecho durante el pe-

ríodo de contacto piel con piel. En caso de que el recién nacido no encuentre el
√ pezón espontáneamente, antes de que finalice la primera hora, un profesional en-
trenado debería ofrecer apoyo y ayuda práctica, procurando interferir lo menos
posible en la vinculación del recién nacido con la madre.
En el caso de que el recién nacido no muestre signos de búsqueda, se puede ofre-
√
cer ayuda adicional a la madre con el agarre.
Tiempo máximo que se puede esperar a realizar la primera toma
No se conoce cuál es el tiempo máximo que se puede esperar hasta que el recién
nacido se agarre al pecho. Por ello, en recién nacidos sanos, asintomáticos, y sin
riesgo de hipoglucemia, se puede observar y esperar a que se agarren al pecho, y
si tras la primera hora no lo ha conseguido, ofrecer ayuda práctica.
√
Si a pesar de la ayuda prestada no se consigue una primera toma, se debería in-
formar a la madre sobre los signos precoces de hambre (ver Anexo 6), cómo es-
timular al recién nacido mediante el contacto piel con piel y cómo identificar los
signos y síntomas de alarma.

No realizar controles de glucemia ni administrar suplementos de forma rutinaria
√ a los recién nacidos sanos, salvo que presenten clínica sugestiva de hipogluce-
mia.
Prácticas que influyen en la lactancia materna
Colocación y posturas
Los profesionales deberían ayudar a las madres a encontrar la postura en la que

√
se encuentren más cómodas y tengan menos problemas con el amamantamiento.
Se sugiere utilizar la postura de afianzamiento espontáneo, también denominada
“postura de crianza biológica®” (madre semi-reclinada, recién nacido colocado
en prono sobre su cuerpo) que facilita que se pongan en marcha conductas ins-
Débil
tintivas en la madre y el recién nacido y favorece el agarre espontáneo al pecho
materno, especialmente durante los primeros días y si se presentan dificultades
con la lactancia.
Independientemente de la postura elegida, madre y recién nacido deberían estar
en estrecho contacto, con la cabeza y el cuerpo del recién nacido bien alineados,
√
con la nariz a la altura del pezón, evitando posturas que obliguen a mantener el
cuello girado o flexionado durante la toma.
Ofrecer ayuda con la colocación a las madres que tras un parto por cesárea pue-
√
dan tener más dificultades para encontrar una postura cómoda.
Colecho en la maternidad
Se sugiere el colecho en la maternidad como una práctica que favorece el buen

Débil inicio de la lactancia materna, siempre y cuando se mantengan las condiciones
de un colecho seguro.
Ofrecer a todos los padres información de manera sistemática sobre las condicio-
√
nes que favorecen un colecho seguro (ver Anexo 4).
Las maternidades deberían considerar la utilización de camas en las que pueda
√
practicarse un colecho seguro.
Colecho en el hogar
Se sugiere el colecho en el hogar (en cama o en cuna sidecar) como una opción
Débil
que puede ayudar a la madre a mantener la lactancia materna.
Dado que la mayoría de las madres, aunque no haya planificado compartir la
cama con sus hijos lo hace en algún momento, se debería ofrecer información de
√
manera sistemática sobre las condiciones que favorecen un colecho seguro (ver
Anexo 4).

Informar a las madres y padres sobre la existencia de cunas sidecar homologadas
√
que además de facilitar la lactancia materna favorecen un colecho seguro.
Se recomienda informar a las madres y familias del peligro que supone para la
seguridad del lactante:
• Quedarse dormido con el lactante en brazos en un sofá o en una silla, por el
Fuerte riesgo de sofocación o caídas durante el sueño del adulto.
• Que duerman en la misma cama que el lactante otros hermanos, personas que
no son su madre o su padre y animales domésticos.
• Que el lactante permanezca sólo en la cama de un adulto, en un sofá o en un
sillón.
Restricción de las tomas nocturnas
La lactancia materna debería ser a demanda para todos los lactantes sanos, respe-
√
tando el ritmo nocturno del lactante.
Uso de chupete
Se sugiere evitar siempre que sea posible el uso del chupete durante el primer
Débil
mes para facilitar el buen inicio de la lactancia materna.
No existe evidencia suficiente para asegurar que el uso del chupete sea benefi-
cioso para la prevención de la muerte súbita en el lactante amamantado, por lo
que mientras siga tomando el pecho no se debería ofrecer de forma rutinaria.
√
Sin embargo, en aquellos lactantes que ya están acostumbrados a utilizarlo sería
mejor no interrumpir su uso durante las horas de sueño en los primeros seis me-
ses de vida.
Criterios de buen inicio e instauración de la lactancia materna
Para identificar los criterios de buen inicio e instauración de la lactancia materna

se debería realizar una valoración de la técnica de la lactancia en relación a la
postura, al agarre y a los signos de transferencia eficaz de leche, de la madre y
del recién nacido.
1. Parámetros que indican un buen inicio de la lactancia
a) Valoración del amamantamiento mediante la observación de la toma:
a.1) Buena postura

• La madre es capaz de colocar al lactante de forma que favorece un aga-
rre óptimo.
• Madre y lactante están cómodos e interactúan positivamente durante y
después de la toma.

a.2) Buen agarre
• Antes del agarre, la cabeza del lactante está frente al pecho con el pezón
a la altura de la nariz.
• El cuello permanece ligeramente deflexionado y no está girado, la bar-
billa toca el pecho y la nariz está libre.
• La boca está bien abierta con el labio inferior evertido y ambos labios for-
man un ángulo de unos 120º.
• Hay menos areola visible por debajo de la barbilla que por encima del pezón.
• La madre no siente dolor en el pecho.
• El pezón no se le escapa al lactante de la boca ni hay sonidos de chupeteo.
• El pezón al finalizar la toma no está deformado ni presenta signos de
compresión.
√
a.3.) Transferencia adecuada de leche
• El lactante realiza succiones profundas, mantenidas y con pausas no
muy largas.
• La deglución es visible y/o audible.
• Se ofrecen ambos pechos en cada toma comenzando por el que se va-
ció menos en la anterior. Se espera a que suelte espontáneamente el pe-
zón antes de ofrecerle el segundo pecho.
• La madre experimenta los efectos de la liberación de oxitocina (con-
tracciones uterinas, aumento de loquios, goteo de leche durante la
toma, sed, relajación o sueño).
• El lactante muestra signos de saciedad tras la toma: suelta el pezón es-
pontáneamente y queda relajado y satisfecho.
b) Valoración de la madre
• La madre presenta signos de lactogénesis II (“subida” de la leche) a par-
tir de las 48-72 horas. En general las madres notan un incremento de la fir-
meza, peso y tamaño de los senos. Puede producirse algo más tarde en ma-
dres primíparas sanas si no amamantan con frecuencia los primeros días, si
han sido separadas de sus hijos o si han tenido un parto por cesárea.
• Hay un aumento notable del volumen de leche antes del quinto día
• La madre sabe reconocer las señales que indican disposición para mamar en
el recién nacido, se muestra receptiva y le ofrece el pecho cuando las detecta.
• La madre sabe despertar al recién nacido para alimentarlo, si fuera necesa-
rio, hasta que se establece un patrón de aumento de peso adecuado
• Se siente segura y confía en su capacidad para amamantar y producir leche.
• La madre tiene apoyo de su pareja, familiares, amigas o grupos de apoyo.
• No hay presencia de dolor o molestias importantes en las mamas durante o
entre las tomas (descartar la presencia de grietas o lesiones en los pezones).
• Tras la subida de la leche los pechos se ablandan después de la toma
• No hay signos de ingurgitación mamaria.

c) Valoración del recién nacido
• Realiza al menos 8 tomas en 24 horas sin ayuno de más de seis horas (algu-
nos recién nacidos realizan tomas cada dos o tres horas día y noche; otros
realizan tomas seguidas durante 4-6 horas y luego descansan otras 4-6 ho-
ras).
• Da señales de disposición para mamar al menos 8 veces al día: bostezos, mo-
vimientos oculares, chupeteo o búsqueda, chuparse el puño (ver anexo 6).
• Está alerta al principio de la toma y cuando está saciado suelta el pecho es-
pontáneamente y se muestra satisfecho y relajado (manos y brazos relajados).
• Muestra un buen agarre realizando succiones efectivas y se le oye tragar.
• Muestra signos de buena hidratación (mucosas húmedas, conjuntivas brillantes,
piel elástica y turgente).
• Muestra coloración normal de piel y mucosas y no está excesivamente ictérico.
• Un patrón adecuado de deposiciones y micciones indican una ingesta ade-
cuada según el día de vida:
·· Día 1
—
—Micciones: una o más, transparente o de color amarillo pálido.
—
—Deposiciones: uno o más, meconio.
·· Días 2-3
—
—Micciones: de dos a tres, transparentes o amarillo pálido.
—
—Deposiciones: una o más, meconio o deposiciones de transición de color
marrón o verdoso.
·· Días 3 -5:
—
—Micciones: de tres a cinco, color claro o amarillo pálido.
—
—Deposiciones: de tres a cuatro deposiciones de transición, líquidas y de
color amarillento.
·· Días 5-7:
—
—Micciones: de cuatro a seis, transparentes y de color amarillo.
—
—Deposiciones: de tres a seis, de color amarillento, en general líquidas.
·· Días 7-28:
—
—Micciones: frecuentes (seis o más al día) y claras o de color amarillo pálido.
—
—Deposiciones: de cinco a diez o más y de color amarillo.
• La falta de deposiciones en el recién nacido alimentado con leche materna
puede indicar una ingesta calórica insuficiente.
• Las micciones escasas o rojizas o de color amarillo intenso después del tercer
día de vida pueden indicar una ingesta insuficiente y riesgo de deshidratación.
• Monitorización del peso:
—La— pérdida de peso es variable en la primera semana. Una pérdida >7%
durante los primeros cuatro días después del parto indica que se requiere
una evaluación constante de la lactancia materna y corrección de los pro-
blemas que se detecten hasta que el aumento de peso sea satisfactorio
(no es adecuado suplementar con fórmula de forma sistemática a todos
los recién nacidos que pierden más de un 7% de peso, pero sí es necesa-
rio realizar una evaluación y ofrecer apoyo y ayuda práctica).

— consenso general es que el peso al nacer debe ser recuperado en apro-
—El
ximadamente dos semanas.
—
—Una curva ponderal ascendente, con una ganancia media de 20-35 gr/día
a partir del cuarto día asegura una ingesta adecuada.
2. Parámetros que indican que una lactancia está bien establecida
Pasados los primeros días, los siguientes signos son de ayuda para valorar si una
lactancia está bien establecida.
a) En el lactante
• Mama tranquilo y se muestra satisfecho y relajado tras la toma.
• Se agarra al pecho fácilmente y en posición adecuada.
• La frecuencia y la duración de las tomas disminuye progresivamente a me-
dida que el recién nacido crece, aunque pueden producirse picos de aumento
de la frecuencia durante los brotes de crecimiento, enfermedades del recién
nacidos o cambios bruscos en el entorno.
• Presenta un patrón de micciones y deposiciones adecuado a su edad.
• Presenta una adecuada ganancia de peso y de talla (ver capítulo 10).
b) En la madre
• Se siente segura y satisfecha.
• Tiene sensación de suficiente producción de leche.
• Responde a las señales de hambre de su recién nacidos y lo amamanta a demanda.
• No precisa utilizar suplementos de leche de formula.
• No refiere dolor ni problemas en las mamas.
Datos a recoger
Se deberían recoger los datos de interés para el período neonatal inmediato que
√ se indican en la ficha de historia clínica de lactancia de la Organización Mundial
de la Salud (ver Anexo 7).
En el informe de alta de la maternidad debería aparecer toda la información rele-
√
vante para facilitar el seguimiento en Atención Primaria.
Para recoger la historia de lactancia se deberían utilizar las habilidades en co-
√ municación propuestas en el Manual para Consejería en Lactancia Materna de la
Organización Mundial de la Salud (ver Anexo 7).
Observación y valoración con herramienta estandarizada
Al menos en una de las tomas durante la estancia hospitalaria, los profesionales

√ sanitarios deberían utilizar una herramienta estandarizada de observación de la
toma que ofrezca criterios objetivos de valoración.

Se proponen como posibles herramientas para la observación la Escala de Eva-
luación de Lactancia Materna LATCH, la Ficha para la Observación de la Toma
√
de la Unión Europea o la Ficha del Manual para la Capacitación en la Consejería
de Lactancia Materna de la OMS y UNICEF (ver Anexo 8).
Los profesionales sanitarios deberían recibir formación sobre cómo utilizar estas
√
herramientas estandarizadas.
Extracción del calostro
Recién nacido que no realiza tomas efectivas
Se sugiere que las madres de recién nacidos que no hayan comenzado a succionar
Débil de forma eficaz o hayan sido separadas de sus hijos, se extraigan el calostro pre-
cozmente.
Forma más eficaz de extraer el calostro
Se sugiere la extracción manual del calostro porque optimiza la cantidad extraída.

Débil En el caso de que la madre no se sienta a gusto utilizando la técnica manual, se le
debería ofrecer un extractor de leche.
Administración rutinaria de suplementos
Se recomienda evitar la administración de suplementos si no existe indicación

Fuerte
médica que lo justifique.
Indicación de administración de suplementos
Condiciones médicas del recién nacido sano que pueden requerir

suplementos temporalmente (leche materna extraída o de fórmula)
• El diagnóstico de hipoglucemia debe realizarse siempre mediante análisis de
laboratorio. La tira reactiva es una técnica de cribado.
√ ·· En recién nacidos con factores de riesgo de hipoglucemia sin síntomas
clínicos se recomienda continuar la lactancia materna o administrar entre
1-5ml/kg de leche materna extraída o de fórmula cada 1-2h. Se contro-
lará la glucemia hasta que el valor sea aceptable y estable. Si el nivel de
glucosa sigue siendo bajo, será necesaria la administración intravenosa
de glucosa, continuando con la lactancia materna.

·· En recién nacidos con síntomas clínicos o con niveles de glucosa en
plasma <20-25 mg/dl (<1,1 a 1,4 mmol/l) se iniciará la administración de
solución de glucosa al 10% por vía intravenosa. Se recomendará mante-
ner la lactancia y monitorizar la glucemia antes de las tomas con la fre-
cuencia necesaria, mientras se disminuye el tratamiento por vía intrave-
nosa hasta que los valores se estabilicen.
• Evidencia clínica y de laboratorio de deshidratación (por ejemplo, >10% de
pérdida de peso, sodio alto, alimentación pobre etc.), junto con la valora-
ción y el manejo apropiado de las dificultades de la lactancia.
• Hiperbilirrubinemia o ictericia neonatal por ingesta de leche insuficiente
a pesar de una intervención adecuada.En el recién nacido la ictericia se
acompaña de una perdida excesiva de peso de más del 8-10% o escasa ga-
nancia ponderal posteriormente. En la madre puede acompañarse de retraso
en la subida de la leche o lactogénesis II más allá del 5º día postparto.
• Movimientos intestinales lentos o presencia contínua de meconio en las de-
posiciones en el 5º día.
√
• Alimentación insuficiente a pesar de que el suministro de leche es adecuado
(transferencia pobre de leche).
Condiciones de madres sanas cuyos hijos pueden requerir suplementos

temporalmente
• Retraso en la lactogénesis II (día 3-5) y un consumo inadecuado en el re-
cién nacido.
• Retención de placenta (la lactogénesis probablemente ocurra después de
que los fragmentos de placenta sean retirados).
• Insuficiencia glandular primaria (insuficiencia primaria de la lactancia),
ocurre en menos del 5% de las mujeres. Se manifiesta por un pobre desa-
rrollo mamario durante el embarazo y señales mínimas de lactogénesis.
• Patología o cirugía mamaria que ocasiona hipogalactia. Dolor intolerable du-
rante los periodos de alimentación que no se alivia con ninguna intervención.
Necesidad de separación de la madre y del recién nacido
Suplementos más adecuados
No utilizar suero glucosado para la suplementación de recién nacidos a término

√
sanos.
En caso de existir una indicación médica para la suplementación, se recomienda
Fuerte
el uso de leche materna extraída como primera opción.
No utilizar leche donada que no provenga de bancos de leche materna y por
√
tanto no haya pasado los controles de calidad preceptivos.
Se sugieren las fórmulas de inicio como suplemento de elección cuando no se dis-
Débil
ponga de leche materna extraída en niños sanos y sin historia familiar de atopía.
Se sugiere el uso de fórmulas hidrolizadas en niños con historia familiar de pri-
Débil mer grado de atopia (padres o hermanos con dermatitis atópica, rinitis alérgica,
asma o alergia alimentaria).

Formas de administrar los suplementos
En lactantes amamantados que por indicación médica requieran la administra-

ción de suplementos utilizar el método de administración que mejor se adecue a
√
las necesidades del lactante y de la madre, evitando el uso de tetinas siempre que
sea posible (ver Anexo 13).
Considerar los siguientes criterios a la hora de elegir el mejor método en cada caso:
• Cantidad de volumen a administrar (por ejemplo para el calostro o peque-
ñas cantidades de leche materna madura sería preferible utilizar cucharita, je-
ringa o vaso).
• Duración prevista: breve o prolongada.
• Necesidad de un método que ayude a desarrollar las habilidades en lactancia
√ materna de la madre y el niño (el suplementador ayuda a estimular el pecho;
la administración con técnica digital-sonda adosada al dedo- permite ejerci-
cios de rehabilitación).
• La facilidad de uso y de limpieza (tanto en el caso del hospital como en el
domicilio).
• El coste que puede suponer.
• La aceptación del método por el recién nacido.
• Las preferencias maternas.
Protección y apoyo a la lactancia en instituciones sanitarias
Estrategias estructuradas en las maternidades
Se recomienda que todas las maternidades implementen un programa estructu-

Fuerte rado, con evaluación externa, que promueva y apoye la lactancia materna, utili-
zando la iniciativa IHAN como mínimo estándar.
Se recomienda que las maternidades implementen el programa estructurado de
la iniciativa IHAN que, en su versión actual, incluye las recomendaciones de un
parto y nacimiento respetado, atención personalizada a la madre, respeto a las exi-
Fuerte
gencias del código de comercialización de sucedáneos de leche materna y el dar el
apoyo adecuado y de calidad a las madres que no amamantan (ver los diez pasos
IHAN para los hospitales en el Anexo 14).
Estrategias estructuradas en los centros de salud
Se recomienda que todos los centros de salud implementen un programa estruc-

turado, con evaluación externa, que promueva y apoye la lactancia materna, utili-
Fuerte
zando la iniciativa IHAN como mínimo estándar (ver los siete pasos IHAN para
los centros de salud en el Anexo 14).

Pérdida de peso en los primeros días
Vigilar y prestar el apoyo necesario a la lactancia materna en aquellos casos en

√
los que se identifique una pérdida neonatal igual o superior al 7%.
Se pueden utilizar las curvas de Bertini como el ideal de pérdida de peso del re-
√ cién nacido sano amamantado al que habría que aproximarse y las curvas de
Flaherman como el límite que no se debería superar (ver Anexo 15)
Seguimiento del crecimiento
Se deberían utilizar las curvas de la OMS para realizar el seguimiento del cre-
cimiento del lactante, así como los puntos de corte establecidos por las mismas,
√
puesto que son las únicas curvas que muestran cuál debería de ser el crecimiento
en condiciones óptimas.
Se deberían recoger al menos el peso para la edad y la relación longitud/peso para
√
la edad.
Problemas en el niño
Niño adormilado
Estimular a los recién nacidos que no se despiertan espontáneamente a las tres

o cinco horas de la última toma, mediante contacto piel con piel, masaje de los
√
pies, cambio de pañal, retirada de ropa etc y ayudarles a engancharse al pecho si
es preciso.
Fuerte No se recomienda la administración rutinaria de suplementos.
Hasta conseguir una toma eficaz se recomienda que la madre se extraiga calos-
Fuerte tro para estimular y mantener la producción de la leche y se la ofrezca al recién
nacido con vasito, cucharita o jeringa.
En caso de que el recién nacido agarre el pecho pero no realice succiones efec-
√ tivas, la madre puede comprimir el pecho durante las succiones para ayudar a la
salida de la leche, relajando la compresión durante las pausas.
En caso de que fuera necesario, se podrían instilar gotas de leche materna en la
boca del recién nacido para estimular y mantener la succión. La administración
√ de estas gotas puede realizarse con jeringa, “finger”, cuentagotas o sonda ado-
sada al pecho. En algunas ocasiones puede ser útil el uso de pezoneras que se
retirarán en cuanto sea posible.

Se debería posponer el alta hospitalaria del recién nacido que no realice tomas
√ eficaces, salvo que pueda garantizarse un seguimiento ambulatorio adecuado
desde atención primaria.
Anquiloglosia
Antes de practicar una frenotomía, en los lactantes con anguiloglosia se debería

realizar una historia de lactancia y una evaluación en profundidad de las tomas
por profesionales expertos en lactancia materna.
√
Si con las medidas de apoyo que se instauren los problemas persisten, se debe-
ría realizar una frenotomía por profesionales expertos para mejorar la efectivi-
dad de la lactancia.
Problemas en la madre
Insuficiencia en la producción de leche
Ante la poca evidencia disponible, a la hora de seleccionar el método de extrac-

ción, optar por aquel que mejor se adecúe a las necesidades y preferencias de la
√
madre, explicándole de forma detallada cómo se debe realizar la extracción con
el método seleccionado.
Se sugiere la realización de masajes en el pecho antes o durante la extracción, la
utilización de técnicas de relajación, así como la aplicación de calor en el pecho,
Débil
independientemente del método de extracción considerado, para conseguir au-
mentar el volumen de leche extraída.
Se sugiere el uso de galactogogos para tratar de aumentar la producción de le-
che si tras haber puesto en práctica el resto de métodos existentes no se han ob-
Débil tenido resultados.
Debido a que la investigación comparativa entre los distintos galactogogos no
es concluyente, no se puede recomendar ningún galactogogo específico.
Cuando tras valorar potenciales riesgos y beneficios de estos agentes se decide
prescribir un galactogogo, debería hacerse siguiendo las recomendaciones de las
guías que se mencionan en los anexos (ver anexo 16)
Se deberá informar a las mujeres sobre los datos disponibles acerca de la efica-
cia, forma de uso y duración de la terapia con galactogogos, así como de sus po-
√ tenciales efectos adversos.
Al no estar incluída la indicación como galactogogo en la ficha técnica de estos
fármacos, el médico responsable del tratamiento deberá justificar conveniente-
mente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar a
la madre de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su con-
sentimiento.

Ingurgitación mamaria
Se sugiere que antes de la toma, la madre con ingurgitación mamaria se dé una

Débil ducha caliente o se aplique compresas calientes, se masajee el pecho y realice una
extracción manual que facilite la salida de la leche y el agarre del niño al pecho.
Se recomienda aumentar la frecuencia de las tomas.
Fuerte Se recomienda, si no hay alergia o contraindicaciones, tomar ibuprofeno para

mitigar la inflamación y el dolor producido por la ingurgitación mamaria, o en
su defecto paracetamol
√ Descansar y realizar contacto piel con piel para favorecer la liberación de oxitocina.
En caso de necesitar más ayuda, se puede realizar la presión inversa suavizante
√
(ver Anexo 18).
Dificultades en el agarre por las características anatómicas del pezón
No se recomienda la realización de ejercicios de Hoffman ni el uso de escudos

Fuerte de pezón prenatales para favorecer el éxito de la lactancia materna en mujeres
que presentan pezones invertidos.
Se sugiere extraer el pezón invertido mediante el uso de una jeringa. El método
consiste en cortar el extremo donde está el conector a la aguja, sacar el émbolo
de la jeringa e introducirlo por el extremo cortado. Posteriormente la madre co-
Débil
loca su pezón en el extremo libre de la jeringa y traccionando del embolo, man-
tiene la presión hacia afuera durante 20 segundos a un minuto evitando provocar
dolor intenso (ver Anexo 19).
Se sugiere la utilización de conchas de lactancia como intervención prenatal que
podría aumentar la longitud de los pezones cortos en aquellas mujeres emba-
Débil
razadas que los presenten, aunque son necesarios estudios adicionales para de-
mostrar su impacto en el éxito de la lactancia materna.
Tanto en el caso de pezones invertidos como planos, se puede prestar apoyo
para favorecer el agarre al pecho, el contacto piel con piel y la utilización de la
postura de afianzamiento espontáneo.
Asimismo, también se puede estimular el pezón rotándolo un poco, mojándolo
√
con agua fría justo antes de mamar el niño o aspirando con un extractor de leche
o con una jeringa (ver Anexo 19).
Si tras estas medidas no se consigue un buen agarre, se puede probar con la uti-
lización de pezoneras.
En madres con pezones grandes, los profesionales expertos en lactancia materna
pueden ayudar a intentar encontrar alguna postura que facilite el agarre. Si no
puede conseguirse el amamantamiento pueden utilizarse pezoneras del tamaño
adecuado. En último caso se recomienda la extracción de la leche manualmente
√
o con extractor de leche hasta que la cavidad oral del recién nacido adquiera
el tamaño suficiente para poder mamar. La leche extraída se administrará me-
diante el método de suplementación más apropiado. Se asegurará a la madre que
en unos días el crecimiento del bebé resolverá la situación.

Dolor y grietas en el pezón
Identificar la causa y prestar el apoyo necesario hasta conseguir una posición y

agarre adecuados.
√ Si la mujer está utilizando una crema que cree que le ayuda y se ha demostrado
su seguridad para ella y para el lactante, respetar su uso siempre y cuando se
trate de una crema que no haya que retirar.
Infección en la mama
Sospechar la existencia de infección mamaria si:

• se presentan síntomas agudos en la mama como inflamación o edema, calor y
aumento de la sensibilidad o dolor, síntomas generales como malestar, fiebre
√ de más de 38,5ºC, escalofríos y dolor de cabeza.
• se presenta un dolor profundo en la mama durante la toma o después de la misma
que no se resuelve tras la evaluación e intervención por profesionales expertos en
lactancia materna que descarten y traten otras posibles causas de mastalgia.
Cultivo de la leche
Ante la sospecha de infección, realizar un cultivo cuando:

• Se han prescrito antibióticos para el tratamiento de una mastitis aguda y no
hay respuesta tras 48h de tratamiento.
• sospecha de infección adquirida en el hospital o pacientes que tengan factores
√ de riesgo de bacterias multirresistentes.
• Se trata de una mastitis recurrente.
• La mujer no puede tomar los antibióticos de primera elección.
• Hay un dolor profundo severo con sensación de pinchazos, escozor o quema-
zón en la mama una vez descartadas otras causas.
Para la recogida de muestras de leche para cultivo se propone seguir las reco-
√
mendaciones de la SEIMC (ver Anexo 22).
Tratamiento de la mastitis aguda
Se sugiere mantener la lactancia materna y el vaciado adecuado del pecho me-

diante extracción de la leche restante tras las tomas como tratamiento inicial du-
Débil
rante 24 horas para el manejo de las mastitis agudas con síntomas leves. Trans-
curridas esas horas se debe valorar la evolución del cuadro
Se sugiere la adición de tratamiento antibiótico si no ha habido respuesta al tra-
Débil tamiento inicial durante las primeras 24 horas y mantener el amamantamiento y
el vaciado adecuado del pecho.

En caso de sospecha de mastitis aguda infecciosa (presencia de síntomas como
edema, inflamación, calor, aumento de sensibilidad o dolor y síntomas genera-
les como malestar, fiebre de más de 38,5ºC, escalofríos, dolor de cabeza, náu-
seas o vómitos) se debería valorar el inicio precoz del tratamiento antibiótico,
manteniendo la lactancia y el vaciado adecuado del pecho.
La aplicación de calor con agua tibia antes de realizar una toma puede facili-
√ tar el flujo de la leche, y la aplicación de frío entre tomas puede ser útil por su
efecto antiinflamatorio.
Se aconseja tomar analgésicos compatibles con la lactancia materna, como para-
cetamol e ibuprofeno, hacer reposo y aumentar la ingesta de fluidos.
Se debe realizar una revaluación a las 48-72 horas para comprobar la respuesta
al tratamiento, puesto que la adición empírica de un antibiótico no garantiza la
resolución del cuadro.
Para el tratamiento empírico de las mastitis agudas que no responden a las me-
didas conservadoras, utilizar cefalosporinas de primera generación (cefalexina,
o cefadroxilo), o en su caso cloxaciclina, durante 10 a 14 días.
√
Si la madre es alérgica a los betalactámicos, se puede utilizar clindamicina.
Cuando el lactante tenga más de 4-6 semanas de vida puede utilizarse también
trimetroprim sulfametoxazol.
Paracetamol o el ibuprofeno
Cuando el dolor va asociado a un proceso inflamatorio, puede ser de mayor uti-

√
lidad el ibuprofeno.
Absceso mamario
Se sugiere el drenaje por aspiración con aguja bajo control ecográfico como al-
ternativa eficaz al drenaje quirúrgico en el tratamiento de abscesos mamarios de
madres lactantes, sobre todo si el diámetro es inferior a cinco centímetros. En
algunos casos pueden necesitarse varios drenajes.
Débil
En caso de abscesos mamarios mayores de cinco centímetros de diámetro, a la
hora de elegir la técnica se sugiere tener en cuenta las preferencias de la madre,
ya que la tasa de fracasos del drenaje por aspiración con aguja bajo control eco-
gráfico puede ser mayor que la presentada en los casos de drenaje quirúrgico.
A la hora de realizar un drenaje quirúrgico, realizar la incisión en la zona más
√ distal con respecto al pezón siempre que sea posible para disminuir la probabili-
dad de dañar conductos y proporcionar una mayor comodidad para amamantar.

1. Introducción
La lactancia materna se considera la alimentación ideal del lactante (1). Además, la evidencia
científica ha demostrado que los niños no amamantados tienen más enfermedades, más graves
y más largas, no sólo durante la época de la lactancia, sino muchos años después. Así, la lactan-
cia materna de más de tres meses de duración puede disminuir hasta un 77% el riesgo de otitis
media, un 75% el riesgo de infecciones respiratorias de vías bajas, un 40% el riesgo de asma y
un 42% el riesgo de dermatitis atópica. Una lactancia materna de más de seis meses de dura-
ción puede disminuir también el riesgo de padecer leucemia en un 20% y en un 36% el riesgo
de muerte súbita. Además, parece que la lactancia materna disminuye el riesgo de enfermedad
celíaca, obesidad y diabetes de tipo 1 y tipo 2 en la edad adulta (2).
Amamantar ayuda a la madre a mejorar su salud presente y futura, reduciendo las hemo-
rragias postparto, proporcionando anticoncepción durante los seis primeros meses (siempre y
cuando el bebé tenga menos de seis meses, la lactancia sea exclusiva, existan las tomas noctur-
nas y no haya regresado el período menstrual de la madre), mejorando la remineralización ósea
postparto, disminuyendo el riesgo de cáncer de mama, ovario y de diabetes tipo 2, entre otros
beneficios Además, promueve un frecuente y estrecho contacto físico con el lactante y la crea-
ción del vínculo afectivo, lo que resulta óptimo para su desarrollo y hace que la madre experi-
mente un gran sentimiento de satisfacción y autoestima. Por todo ello, la Organización Mundial
de la Salud (OMS) recomienda que todos los lactantes sean amamantados en exclusiva durante
los primeros seis meses y junto con otros alimentos complementarios hasta los dos años de edad
o más, mientras madre e hijo lo deseen.
Sin embargo, las tasas de inicio y duración de la lactancia materna caen bruscamente en
todo el mundo a partir de 1920 como resultado de, entre otros factores, la introducción de fór-
mulas para alimentación infantil derivadas de leche de vaca evaporada. Por ello, actualmente, la
protección y el apoyo a la lactancia materna son considerados por las organizaciones y autorida-
des sanitarias de todo el mundo un área de acción y atención prioritarias.
A nivel internacional, a partir de la Declaración de Innocenti en 1991, la OMS y el Fondo
de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) lanzaron la estrategia denominada “Iniciativa
Hospital Amigo de los Niños” (IHAN) con el fin de ayudar a los hospitales, Servicios de Salud y
en particular a las salas de maternidad, a adoptar prácticas de protección, promoción y apoyo a la
lactancia materna desde el nacimiento. La IHAN (en España “Iniciativa para la Humanización de
la Atención al Nacimiento y la Lactancia”) promueve la salud materno-infantil a través de la hu-
manicación de la asistencia al nacimiento y de la protección, promoción y apoyo a la lactancia na-
tural y a las mejores prácticas de alimentación del lactante y del niño/a pequeño/a.
Necesidad de una guía de práctica clínica

Conscientes de la importancia de la lactancia materna, la mayoría de las mujeres manifies-
tan querer amamantar a sus hijos. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos de las propias madres,
grupos de apoyo, profesionales, gobiernos e instituciones internacionales, las tasas de lactan-
cia están lejos de lo deseable. En concreto, los países industrializados se encuentran a la cola

en cuanto a las cifras de lactancia materna y la implantación de las estrategias aprobadas en la
Asamblea Mundial de la Salud, como la estrategia IHAN, la Estrategia Mundial de Alimenta-
ción del Lactante y del Niño Pequeño, o el Código Internacional de Sucedáneos de Lactancia
Materna.
Como media puede decirse que en los Países de la Organización para la Cooperación y el
Desarrollo Económicos (OCDE) las cifras de inicio de la lactancia materna se encuentran alre-
dedor de un 70%, pero menos de la mitad de los lactantes continúan siendo amamantados a los
tres meses de edad, y menos de un 15% a los seis meses de edad (3).
La situación de la lactancia materna en España es difícil de describir con certeza, dada la
ausencia de datos recogidos de forma periódica. Los datos más recientes son los de la Encuesta
Nacional de Salud de 2006 y 2012, publicados por el Instituto Nacional de Estadística (INE),
donde se observa que la tasa de lactancia materna exclusiva en el 2006 era del 68,4% a las seis
semanas y del 24,72% a los seis meses, con un ligero aumento del porcentaje de lactancia ma-
terna exclusiva a los seis meses en 2012 en comparación al 2006 (28,53% frente al 24,72%, res-
pectivamente) (Ver Figura 1).
Por otro lado, se observa que el porcentaje de lactancia exclusiva a las seis semanas, tres y
seis meses varía entre Comunidades Autónomas (datos obtenidos de 2006, ver Figura 2).
España, como país miembro de la OMS y firmante de las resoluciones de la Asamblea
Mundial de la Salud, aprobó en 2004 la Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Activi-
dad Física y Salud, (resolución WHA57.17) y en 2008 el Plan de Acción para aplicar la Estra-
tegia Mundial para la Prevención y el Control de las enfermedades no transmisibles (resolución
WHA61.14), así como el Plan de Aplicación Integral sobre Nutrición materna del lactante y del
niño pequeño cuya Meta Mundial nº 5 para 2025 contempla aumentar como mínimo la tasa de
lactancia materna exclusiva en los primeros seis meses de vida hasta un 50%.
Estos datos revelan lo lejos que nos encontramos de los objetivos comprometidos a nivel
internacional, y dada la importancia que tiene la lactancia materna para la salud del recién na-
cido y de la madre, y sus indudables ventajas sociales, se considera necesario elaborar una guía
de práctica clínica que: 1) identifique cuáles son las condiciones que favorecen el inicio, la ins-
tauración y el mantenimiento de la lactancia materna y que 2) incluya recomendaciones basadas
en la evidencia científica que ayuden a los profesionales sanitarios a dar respuesta a los proble-
mas que se encuentran las madres que quieren amamantar a sus hijos.

% Lactancia materna natural. Datos de la Encuesta Nacional de Salud. INE.
Lactancia materna
6 semanas 3 meses 6 meses
2006 68,4% 52,5% 24,7%
2012 66,2% 53,6% 28,5%
29%
6 meses 2012 2006
25%
54%
3 meses
53%
66%
6 semanas
68%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Figura 1: Comparación del las tasas (%) de lactancia materna natural en España a las seis semanas, tres y seis meses entre los años
2006 y 2012 (datos obtenidos del INE)
Figura 2: Comparación de las tasas de lactancia materna natural a las seis semanas, tres y seis meses en España por CCAA en 2006
(datos obtenidos del INE)

2. Alcance y Objetivos
El objetivo de esta GPC es servir como instrumento para mejorar la atención a las mujeres sanas
que desean amamantar a sus hijos/as sanos y nacidos a término.
No aborda el amamantamiento de recién nacidos prematuros (edad gestacional ( <37 sema-
nas), con factores de riesgo de hipoglucemia o con problemas de salud que pueden requerir reco-
mendaciones específicas para instaurar y mantener la lactancia materna. Sin embargo muchas de
las recomendaciones formuladas en esta guía podrán ser aplicadas en estas situaciones clínicas.
Esta GPC resume la evidencia disponible sobre las dificultades más frecuentes a las que se
enfrentan las mujeres que desean amamantar, y pretende facilitar a los profesionales la toma de
decisiones mediante recomendaciones basadas en la evidencia científica sobre la mejor asisten-
cia y cuidado de las madres lactantes y de sus hijos, sin sustituir en ningún caso el juicio clínico
del profesional.
Se dirige fundamentalmente a pediatras, enfermería pediátrica, matronas y obstetras y al
resto de personal sanitario de atención hospitalaria y atención primaria responsable de la aten-
ción a madres y lactantes. También va dirigida a los responsables de la planificación de los Ser-
vicios de Maternidad y de Atención Primaria, a las madres y a sus familias a las que, además, se
ofrece una versión adaptada de la GPC.
Al ser una guía del SNS no se hacen recomendaciones específicas para servicios sanita-
rios privados, aunque se considera que las recomendaciones clínicas formuladas son igualmente
aplicables en ese ámbito.

3. Metodología
Para la elaboración de la Guía de Práctica Clínica (GPC) se ha seguido el Manual Metodológico
«Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud» (4), que puede ser
consultado en la página Web de la Biblioteca de GPC del SNS, GuíaSalud.
Los pasos que se han seguido son los siguientes:
3.1. Constitución del grupo elaborador de la Guía

El grupo elaborador de la guía (GEG) está integrado por un equipo multidisciplinar que cuenta
con expertos en lactancia materna con acreditación reconocida tanto del ámbito hospitalario
como extrahospitalario (dos pediatras, una enfermera, una matrona, una ginecóloga y una madre
monitora de un grupo de apoyo). El grupo lo completan tres expertas en metodología (una du-
rante todo el proceso y dos en colaboración parcial), una documentalista y una gestora de pro-
yecto del Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (Osteba).
Todas las personas que forman parte del GEG declararon por escrito los conflictos de inte-
rés antes del inicio de la guía.
3.2. Selección de preguntas clínicas a responder

Para definir la estructura y las preguntas que se iban a formular en la guía se utilizó como punto de
partida el listado de preguntas que se plantean en el apartado sobre la alimentación del lactante de
la guía de Cuidado Postnatal de la National Institute for Clinical Excellence (NICE) (5). A este bo-
rrador se añadieron algunas preguntas que el grupo elaborador consideró de interés.
La propuesta fue enviada al grupo seleccionado de colaboradores expertos en lactancia ma-
terna, que valoraron tanto los apartados que se proponían como la estructura de la GPC y las
preguntas a abordar en cada uno de ellos. Las propuestas y comentarios recibidos por parte de
los colaboradores fueron estudiados por el GEG. La respuesta a todos los comentarios recibidos,
así como la aceptación o no de las propuestas, se recogieron en un documento que fue remitido
a los colaboradores que habían participado en el proceso. Este documento se ha recogido en el
material metodológico de la guía, disponible en la página web de GuiaSalud.
De todas las preguntas que se propusieron se seleccionaron 36, que son las preguntas que
han sido finalmente abordadas en esta guía.

3.3. Estrategia metodológica utilizada para responder a las
preguntas clínicas
Los pasos que se han seguido para poder responder a las preguntas clínicas planteadas se deta-
llan a continuación.
3.3.1. Formulación de las preguntas en formato PICO

Las preguntas se han formulado siguiendo el formato PICO: P (pacientes), I (intervenciones), C
(comparaciones) y O (outcomes o resultados)
3.3.2. Definición y valoración de los desenlaces críticos

Siguiendo la metodología del Grading of Recommendations Assessment, Development and Eva-
luation working group (GRADE), el GEG ha definido los desenlaces que consideraba de interés
para cada pregunta y ha valorado su importancia en una escala del 1 al 9 (de menos a más im-
portante) (6;7).
3.3.3. Revisión y evaluación de la literatura

Búsqueda de guías, revisiones sistemáticas y estudios individuales
Para la búsqueda y revisión de la literatura, se ha utilizado una estrategia mixta escalonada que
consta de las siguientes fases:
a. Búsqueda de GPC sobre lactancia materna, a nivel nacional e internacional, para utilizarlas
como revisiones sistemáticas.
b. Búsqueda de revisiones sistemáticas (RS) actuales y/o informes de evaluación que respon-
dan de forma consistente a las preguntas planteadas y desde la publicación de las guías se-
leccionadas, si es necesario.
c. Búsqueda de estudios originales específicos para cada pregunta cuando no se hayan encon-
trado estudios secundarios o cuando se debe analizar si se han publicado nuevos estudios
desde la fecha de publicación de los estudios secundarios identificados.
El abordaje de cada pregunta clínica ha dependido de si las guías identificadas incluían la
pregunta o de la existencia de revisiones sistemáticas que respondieran a la misma.

Tipo de abordaje Situación
Adoptar GPC / Pregunta abordada en guías, sin necesidad de actualiza-

Revisión sistemática ción, coherencia, recomendación fuerte o Revisión Co-
chrane actualizada
Elaboración parcial:
Actualización La evidencia científica no está suficientemente actualizada

(la inclusión de nuevas evidencias puede modificar el con-
tenido o la fuerza de las recomendaciones)
Búsqueda y evaluación crítica Pregunta abordada parcialmente (aspectos concretos de la
abreviada preguntas que no están abordados en las guías)
Evaluación crítica Incongruencias entre guías o entre la evidencia científica y
las recomendaciones
Elaboración de novo No abordado en las guías
Cuestiones novedosas con publicaciones muy recientes
Pregunta abordada pero sólo de forma narrativa o como
consenso (frecuente en cuestiones de diagnóstico, historia
natural o pronóstico)
* Adaptación de la propuesta para decidir la estrategia a seguir con cada pregunta
La búsqueda de GPC se ha realizado en las bases de datos de la National Guideline Clea-

ringhouse (NGC), Guideline International Network (GIN), Tripdatabase, NICE y GuiaSalud.
En relación a los informes de evaluación, revisiones, y estudios originales, se han consul-
tado las bases de la Cochrane Library, Centre for Reviews and Disseminations (CRD) y las ba-
ses de datos de Medline y Embase, Cinahl y PsyINFO. Además de las bases consultadas, tam-
bién se ha consultado la página de la IHAN y de la OMS en relación a la lactancia materna.
También se han realizado búsquedas con texto libre y se han recogido las aportaciones biblio-
gráficas realizadas por el grupo de trabajo, así como las aportaciones de los colaboradores ex-
pertos.
Las palabras clave y las estrategias de búsqueda utilizadas se encuentran disponibles en el
documento metodológico disponible en la sección del Programa de Guias de Pactica Clínica del
SNS del Portal GuiaSalud.
Evaluación de la calidad de la literatura

La evaluación de la calidad de las GPC encontradas se ha realizado por pares y mediante el ins-
trumento AGREE II (http://www.agreetrust.org/resource-centre/agree-ii/). Tras la evaluación, se
seleccionaron las guías de mayor calidad y se analizó si éstas respondían a alguna de las pregun-
tas clínicas planteadas por el GEG.

La evaluación de la calidad de las RS encontradas se ha realizado utilizando el “Assess-
ment of Multiple Systematic Reviews” (AMSTAR) (http://www.biomedcentral.com/1471-
2288/7/10/table/T2). En cuanto a los estudios individuales, el riesgo de sesgo en el diseño y eje-
cución de los estudios se ha valorado con diferentes herramientas, dependiendo del diseño de
los estudios a evaluar. Para los ensayos clínicos controlados (ECA) se ha utilizado el “Risk of
bias” propuesto por la colaboración Cochrane; para las preguntas de tipo diagnóstico, el instru-
mento QUADAS II, y para estudios de cohortes o casos controles, la escala Newcastle-Ottawa
Quality Assessment Scale.
3.3.4. Evaluación y síntesis de la evidencia

La evaluación de la calidad y síntesis de la evidencia para cada pregunta se ha realizado si-
guiendo la metodología del Grupo GRADE (8-22).
La evidencia científica encontrada para cada pregunta se ha sintetizado por desenlace de
interés. Para ello, el grupo elaborador de la guía ha definido y valorado de forma previa cuáles
serían los desenlaces que son de interés para las madres lactantes.
Cuando se trata de preguntas de tipo intervención, el grupo GRADE considera que los
ECA proporcionan evidencia de “calidad alta” y los estudios observacionales de “calidad
baja”. No obstante, también se sugieren una serie de criterios que pueden disminuir la calidad
de la evidencia proporcionada por los ECA, así como aumentar la calidad de la evidencia pro-
porcionada por los estudios observacionales.
Los criterios que pueden disminuir la calidad de la evidencia de los ECA son los siguientes:
• Limitaciones en el diseño o ejecución del ECA: la ausencia de ocultamiento de la se-
cuencia de aleatorización, un enmascaramiento inadecuado, la existencia de pérdidas
importantes o la ausencia de análisis por intención de tratar, entre otros, pueden hacer
disminuir la confianza que tenemos en los resultados presentados en los ECA.
• Resultados inconsistentes: si los estudios presentan estimaciones del efecto de un trata-
miento muy dispares (heterogeneidad o variabilidad entre los estudios), esas diferencias
pueden deberse a que los estudios incluyen poblaciones diferentes o que existan diferen-
cias en la intervención, los desenlaces de interés o la calidad de los estudios. Por ello,
cuando existe heterogeneidad entre los estudios y ésta no puede explicarse de manera ra-
zonable, la confianza que se tiene en la estimación global del efecto disminuye.
• Ausencia de evidencia científica directa: en caso de ausencia de comparaciones direc-
tas entre dos tratamientos (existen estudios que comparan cada tratamiento frente a pla-
cebo, pero no estudios que comparen ambos tratamientos entre sí) o la extrapolación de
los resultados de un estudio, por ejemplo con un determinado fármaco al resto de fárma-
cos de su misma familia cuando no está demostrado un efecto de clase, también se con-
sidera evidencia científica indirecta. Asimismo, es frecuente que existan grandes dife-
rencias entre la población en la que se van a aplicar las recomendaciones y la incluida
en los estudios evaluados. Por último, deben ser también valorados los aspectos de la
potencial aplicabilidad en nuestro entorno o la validez externa de la evidencia científica

disponible. Todos estos aspectos pueden hacer bajar la confianza en la estimación del
efecto por ausencia de evidencia directa.
• Imprecisión: cuando los estudios disponibles incluyen relativamente pocos eventos y
pocas mujeres y, por tanto, presentan intervalos de confianza amplios, la confianza que
tenemos en la estimación del efecto puede disminuir.
• Sesgo de notificación: en este caso la calidad o la confianza que se tiene en la estima-
ción global del efecto puede disminuir si existe una duda razonable sobre la inclusión
por parte de los autores de todos los estudios que existen (por ejemplo, el sesgo de pu-
blicación en el contexto de una RS) o si han incluido o no los resultados de todos los
desenlaces relevantes (outcome reporting bias).
Por otro lado, los criterios que pueden aumentar la confianza en los resultados de los estu-
dios observacionales son los siguientes:
• Efecto importante: cuando se observa una asociación fuerte (RR > 2 o < 0,5) o muy
fuerte (RR > 5 o < 0,2) y consistente (obtenida de estudios que no tienen factores de
confusión), la confianza que se tiene en la estimación del efecto puede aumentar de baja
a moderada, o incluso a alta.
• La presencia de un gradiente dosis-respuesta puede llevar a aumentar la confianza en
la estimación global del efecto.
• Situaciones en las que todos los posibles factores de confusión podrían haber redu-
cido la asociación observada: por ejemplo, cuando las mujeres que reciben la interven-
ción de interés presentan un peor pronóstico y, aun así, presentan mejores resultados que
el grupo control, es probable que el efecto observado real sea mayor, por lo que se po-
dría aumentar la calidad de la evidencia.
En base a la valoración de todos esos criterios, la calidad o la confianza en la evidencia en-
contrada para cada desenlace de interés se clasifica como muy baja, baja, moderada o alta.
En el texto de la guía, la calidad de la evidencia encontrada para cada desenlace de interés
se va presentando en el margen derecho del texto.
La calidad global de la evidencia en la que se fundamenta cada pregunta clínica depende
de la calidad individual obtenida por los desenlaces considerados críticos para esa pregunta. Así,
la calidad global vendrá definida por del desenlace crítico para el cual se obtenga el nivel de
evidencia más bajo.
3.3.5. Formulación de las recomendaciones

Para la elaboración de las recomendaciones se ha seguido el marco estructurado de GRADE de-
nominado EtR- de la Evidencia a la Recomendación, en el que se tienen en cuenta los siguientes
factores:
• Balance entre beneficios y riesgos: Para realizar una adecuada valoración del balance
entre los beneficios y los riesgos es necesario tener en cuenta el riesgo basal de la pobla-

ción a la que va dirigida la recomendación y el efecto tanto en términos relativos como
absolutos.
• Calidad de la evidencia científica: antes de llevar a cabo una recomendación es nece-
sario conocer la confianza en la estimación del efecto observado. Si la calidad de la evi-
dencia científica no es alta, la confianza en los resultados disminuye y también por ello
disminuiría la fuerza con la que se lleve a cabo una recomendación.
• Utilización de recursos: a diferencia de otros desenlaces de interés, los costes son va-
riables en el tiempo, lugar y otros condicionantes. Un coste elevado disminuirá proba-
blemente la fuerza de una recomendación, por lo que el contexto es crítico en la valora-
ción final.
• Equidad, aceptabilidad y factibilidad: la incertidumbre sobre los valores y las prefe-
rencias de la población diana a la cual va dirigida la GPC será otro de los factores a te-
ner en cuenta. El personal sanitario, el colectivo de mujeres o la sociedad en general de-
ben ver reflejados sus valores y sus preferencias, lo que influirá en la graduación de las
recomendaciones.
Así, las recomendaciones que se formulan pueden ser fuertes o débiles, dependiendo prin-
cipalmente de la confianza que tiene el GEG en la evidencia identificada. En ambos casos, las
recomendaciones pueden ser a favor o en contra de lo considerado en la pregunta clínica.
Para las intervenciones de las que no se dispone de evidencia y el grupo elaborador quiere
resaltar un determinado aspecto, se formulan recomendaciones basadas en la experiencia clínica
y el consenso del grupo elaborador, que se han identificado con el símbolo √.
3.3.6. Actualización de las búsquedas realizadas para cada

pregunta clínica
Se han monitorizado las búsquedas realizadas para responder a las preguntas de la guía hasta
octubre de 2016. En caso de haber identificado artículos de interés, éstos se han descrito en el
texto.
3.4. Revisión externa del contenido de la GPC

La revisión externa del contenido de la GPC sobre lactancia materna ha sido realizada por ex-
pertos de diferentes especialidades y Sociedades Científicas relacionadas con el manejo de la
lactancia materna.
Los comentarios recibidos han sido considerados por el GEG, que ha realizado las modi-
ficaciones pertinentes al borrador de la GPC. Las respuestas a cada uno de los comentarios han
sido enviadas a los revisores externos. Dichas respuestas se han recogido en el documento meto-
dológico de la GPC.

3.5. Actualización de la GPC
Está prevista una actualización de la guía un plazo de entre tres a cinco años como máximo, o
en plazos inferiores si se dispone de nueva evidencia científica que pueda modificar algunas de
las recomendaciones que contiene. Las actualizaciones se realizarán sobre la versión electrónica
de la guía, disponible en la siguiente URL: <http://www.guiasalud.es>.
El material donde se presenta de forma detallada la información con el proceso metodoló-
gico de la GPC (estrategia de búsqueda para cada pregunta clínica, tablas de perfil de eviden-
cia GRADE y tablas EtR) está disponible tanto en la página web de GuíaSalud como en la de la
Osteba, Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco. En la página web de
GuíaSalud puede consultarse también el Manual Metodológico de elaboración de GPC, que re-
coge la metodología general empleada. Además, existe una versión resumida de la GPC, de me-
nor extensión y una guía rápida con las recomendaciones principales, así como una versión para
mujeres y sus familias. Estas versiones se encuentran en las páginas web citadas.

4. Atención postparto inmediata
Preguntas a responder:
• ¿Es eficaz y seguro el contacto piel con piel inmediato e ininterrumpido para el buen ini-
cio de la lactancia materna?
• ¿Cómo debería ser la primera toma del recién nacido?
• ¿Cuánto tiempo se puede esperar a que el recién nacido haga la primera toma?
4.1. Contacto piel con piel inmediato e ininterrumpido

¿Es eficaz y seguro el contacto piel con piel inmediato e ininterrumpido para el buen inicio de
la lactancia materna?
El contacto piel con piel (CPP) de la madre con su recién nacido, inmediato e ininterrumpido
tras el parto tiene beneficios importantes. Se ha demostrado que favorece la vinculación mater-
no-filial y la aparición de conductas institivas que facilitan el comienzo de la lactancia materna.
Sin embargo, y a pesar de las recomendaciones de la Estrategia del Parto Normal del Ministerio
de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI), todavía hay muchos hospitales españoles en
los que ésta no es una práctica habitual.
Por otra parte, en los últimos años se han descrito episodios aparentemente letales en re-
cién nacidos en las dos primeras horas tras el nacimiento mientras permanecían en CPP en posi-
ción prono sobre sus madres.
Por todo ello, es necesario preguntarse sobre la importancia de esta práctica, la necesidad
de su implantación y la existencia de limitaciones para su aplicación.
Evidencia científica
La GPC del NICE (5) recoge la evidencia de la “Iniciativa del Hospital Amigo de los Niños”
(23), de una revisión Cochrane (24) y de un ECA (25) que muestran que el CPP tras el parto
tiene beneficios sobre la lactancia materna, y recomienda que las mujeres hagan CPP con su re-
cién nacido tan pronto como sea posible tras el parto, evitando la separación de la madre y el re-
cién nacido durante la primera hora de vida para realizar procedimientos rutinarios. La actua-
lización de la guía del NICE (26) incluye nueva evidencia de una revisión Cochrane (27), que
es una actualización de la revisión (24) ya incluida en la GPC del NICE, y un nuevo ECA (28),
aunque se mantiene la misma recomendación.
La guía de la Perinatal Services British Columbia (PSBC) (29) recoge la misma revisión
Cochrane (27) y la evidencia de dos estudios observacionales (30;31) que muestran que du-
rante la primera hora tras el parto los recién nacidos están alerta y que su reflejo de succión es

intenso, por lo que recomienda colocar al recién nacido en CPP con la madre tras el nacimiento
para que tenga acceso directo al pecho, manteniendo el CPP hasta la finalización de la primera
toma.
La GPC del parto normal del SNS (32) recoge la evidencia de una GPC (33), la misma revi-
sión Cochrane (27) y un ECA de buena calidad (34), y también recomienda que las mujeres man-
tengan al recién nacido en CPP inmediatamente después del nacimiento, evitando la separación
de madre y recién nacido dentro de la primera hora de vida y hasta que haya finalizado la primera
toma. En relación a la seguridad durante la realización del CPP recomienda que la matrona man-
tenga una vigilancia con observación periódica que interfiera lo menos posible en la relación en-
tre la madre y el recién nacido con registro de signos vitales del recién nacido (color, movimientos
respiratorios, tono y, si es preciso, la frecuencia cardiaca) y alertando al pediatra de cualquier cam-
bio cardiorrespiratorio.
El cuarto paso de “Los diez pasos hacia una lactancia feliz” de la IHAN (23) establece que
hay que ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora después del parto. Se
debe asegurar el CPP inmediato, ininterrumpido, sin prisas, entre la madre y su recién nacido
sano sin envolver, inmediatamente después del nacimiento, aún antes de pinzar el cordón. El
CPP debe de continuar por lo menos durante una hora, aunque se recomienda un período más
prolongado si el recién nacido no ha succionado en la primera hora después del nacimiento.
Se han realizado búsquedas para localizar revisiones sistemáticas que evaluasen el efecto
del CPP sobre la lactancia materna, así como los posibles riesgos que conlleva esta práctica. Por
un lado, se han identificado dos revisiones que responden a la pregunta sobre la importancia de
realizar CPP precoz (35;36). En el primer caso, se trata de una revisión Cochrane reciente (35),
que corresponde a la actualización de dos revisiones previas (24;27) ya incluidas en las GPC
evaluadas. La segunda (36) es una revisión descriptiva de baja calidad que no incluye nuevos
estudios. Para presentar los resultados asociados a esta pregunta, y tras la valoración metodoló-
gica de las dos revisiones, se ha seleccionado la revisión Cochrane. Esta revisión concluye que
el CPP precoz es beneficioso para la lactancia materna, aunque la evidencia es insuficiente en
relación a la iniciación, duración y técnica más adecuada.
Por otro lado, se ha localizado una revisión en base a estudios de series de casos (37) que
evalúa el riesgo de colapso neonatal durante la realización del CPP precoz. Esta revisión con-
cluye que aunque estos episodios se dan con baja frecuencia, una vigilancia adecuada durante
los primeros días de vida (y especialmente durante las primeras horas tras el nacimiento) puede
evitar problemas graves y salvar muchas vidas. Recientemente se ha publicado una revisión en
la que también se señala la existencia de este riesgo y en la que se insiste en las condiciones que
deben darse en los hospitales para poder llevar a cabo el contacto piel con piel y para el sueño
seguro del recién nacido (38).
En cuanto al recién nacido en parto por cesárea, el paso 4 de la IHAN (23) recomienda la
práctica rutinaria del contacto precoz tras el parto por cesárea. Por su parte, la GPC del NICE
(5) sugiere ofrecer apoyo con la colocación del recién nacidos para proteger la cicatriz abdo-
minal. De la revisión de Moore (35) se han seleccionado únicamente los estudios en los que se
incluyen partos por cesárea para su valoración individual. Además se he localizado una RS re-
ciente en la que se incluyen únicamente partos por cesárea (39). Se han seleccionado los ECA
incluidos para su valoración individual.

Recién nacidos por parto vaginal
En la revisión Cochrane de Moore (35) se incluyen 19 ECA sobre el efecto del contacto piel con
piel tras el parto. Los dos estudios llevado a cabo en cesáreas electivas (40;41) se han eliminado
del primer análisis para estudiarlos por separado, ya que es sabido que, en general, los índices
de lactancia materna de los recién nacidos por cesárea son inferiores a los de los nacidos por
parto vaginal. Un tercer estudio (42) también ha sido excluido por contribuir a una alta hetero-
geneidad en los resultados. Además, en la búsqueda de estudios individuales se han identificado
cinco ECA posteriores a la revisión (43-47) y cuyos resultados se han incluido en el análisis.
En relación a la realización de una primera toma correcta (puntuación The Calidad

infant breastfeeding assessment tool (IBFAT) de 10-12 o del Breastfeeding As- moderada
sessment Tool (BAT) de 8-12), los resultados de siete estudios (n=687) (28;44;46-
50) muestran que hay diferencias significativas entre los recién nacidos que rea-
lizaron CPP tras el parto frente a los que recibieron cuidados habituales (RR 1,3;
IC95% de 1,18 a 1,44). Al mismo tiempo la tasa de lactancia materna exclusiva Calidad
al alta (dos estudios, n=75) (40;45) fue significativamente más alta entre las ma- baja
dres que realizaron CPP (RR 1,69; IC95% de 1,13 a 2,54)]. Sin embargo, no se
encontraron diferencias significativas en el peso del recién nacido a las 48 horas Calidad
(un estudio, n=41) (45) (DM -54; IC95% de -266,32 a 158,32). moderada
Los resultados de seis estudios (n=264) (42;51-54) muestran que la realiza-

ción de CPP inmediato tras el parto también es beneficiosa para la duración de Calidad
la lactancia materna, encontrándose diferencias significativas entre las madres alta
que realizaron CPP precoz y las que no lo hicieron (DM 63,73; IC95% de 37,96
a 89,90).
La tasa de lactancia materna a los cuatro meses (13 estudios, n=820) Calidad
(41;42;44;45;48;49;51-53;55-57) fue significativamente mayor en el grupo que baja
realizó CPP (RR 1,22; IC95% de 1,04 a 1,42) y, en particular, la proporción de
lactantes con lactancia materna exclusiva a los cuatro meses (tres estudios, Calidad
n=286) (40;44;57) también fue significativamente más alta en el grupo que rea- baja
lizó CPP (RR 1,56; IC95% de 1,19 a 2,04).
Las madres del grupo que realizó CPP refirieron significativamente menos Calidad
molestias en las mamas a las 48-72 horas. En un estudio (n=56) (53) las mujeres moderada
que realizaron CPP obtuvieron una menor puntuación en la percepción de tensión o
dureza en sus pechos que las que recibieron cuidados habituales (DM -0,8; IC95%
de -1,46 a -0,14). Así mismo, en otro estudio (n=100) (47) un menor porcentaje de
madres en el grupo CPP manifestaron molestias en las mamas (RR 0,5; IC95% de
0,27 a 0,92). Además estas mujeres manifestaron mayor satisfacción materna en Calidad
relación a la atención posparto recibida (dos estudios, n=240) (43;44) (RR 2,54; moderada
IC95% de 1,96 a 3,28), así como su preferencia por el mismo tipo de atención en un
futuro parto (dos estudios, n=359) (44;49) (RR 3,15; IC95% de 2,37 a 4,17).
Por otro lado, se realizó una búsqueda específica para clarificar la posible rela-
ción entre la aparición de episodios aparentemente letales (EALs) y muerte súbita Calidad
durante la realización del CPP. Se localizó una revisión (37) sobre la ocurrencia de muy baja

EAL en los primeros días de vida del recién nacido y los factores de riesgo. Esta
revisión se ha utilizado para identificar los estudios que evalúan la ocurrencia de
EALs durante las primeras 24 horas de vida y su relación con el CPP (58-62).
Además se ha localizado otro estudio de series de casos (63) publicado poste-
riormente. Los resultados muestran que la incidencia de este tipo de episodios
es baja, de 0,061 casos por 1.000 nacimientos durante las primeras 24 horas tras
el nacimiento, si bien los autores coinciden en señalar que es probable que haya
casos menos graves que no son registrados si los recién nacidos se recuperaron
sin secuelas. El análisis combinado de los estudios indica que el CPP parece ser
un factor de riesgo para este tipo de eventos (OR 1,82; IC95% de 1,08 a 3,06),
aunque la alta heterogeneidad de los estudios y la naturaleza de los mismos (se-
ries de casos) no permite establecer conclusiones firmes. Todos los autores con-
cluyeron que teniendo en cuenta los beneficios claros del CPP para la madre y
el recién nacido y que la incidencia de estos eventos es muy baja debe mante-
nerse la recomendación, pero es necesario supervisar al recién nacido durante el
tiempo que dura el CPP en el periodo postnatal inmediato, bien sea por un pro-
fesional, por la madre o por un acompañante. Para ello es importante que éstos
sepan reconocer los signos de alerta: tono, coloración de la piel, respiración.
Recién nacidos por cesárea
De la RS de Moore (35) se han seleccionado los dos ECA que fueron llevados a
cabo en cesáreas electivas (40;41). Estos dos estudios se incluyen también en la
revisión más reciente (39), de la cual no se ha seleccionado ningún estudio adi-
cional ya que no se trataban de ensayos clínicos. Posteriormente a esta revisión
se ha localizado un estudio adicional (64). En los tres casos el contacto piel con
piel se realizó en el postoperatorio. De hecho, los resultados pueden estar influi-
dos por el tiempo transcurrido y las acciones realizadas entre el nacimiento y el
inicio del contacto piel con piel, sobre todo en el estudio de Gouchon en el que
antes del CPP se bañó incluso a los niños (65).
Los resultados de dos ECA (40;64) con 130 recién nacidos sanos a término
nacidos por cesárea muestran que aquellos que reciben CPP realizan una mejor
primera toma que los que reciben cuidados habituales (DM 1,37 en puntuación Calidad
IBAT; IC95% de 0,15 a 2,59). No obstante, en un estudio (40) (n=34) no se en- moderada
contraron diferencias significativas en relación a la tasa de lactancia materna Calidad
exclusiva al alta entre los recién nacidos que realizaron CPP y los que no (RR alta
1; IC95% de 0,53 a 1,88). De modo similar, en otro ensayo (41) (n=50) tam-
poco se encontraron diferencias en relación a la tasa de lactancia materna al Calidad
alta (cualquier tipo) entre los recién nacidos que recibieron CPP precoz y los moderada
que recibieron cuidados habituales (RR 1,46; IC95% de 0,94 a 2,26).
Según los datos de un ECA (40) (n=34), la tasa de lactancia materna ex- Calidad
clusiva a los tres meses fue más alta en el grupo de recién nacidos que recibió moderada
CPP, aunque las diferencias no fueron significativas (RR 1,6; IC95% de 0,66
a 3,91). Por el contrario, la tasa de lactancia materna al primer-tercer mes Calidad
(cualquier tipo) (40;41) (dos estudios, n=84) fue significativamente mayor en el alta

grupo de recién nacidos que realizó CPP frente al que recibió cuidados habitua-
les (RR 1,64; IC95% de 1,05 a 2,56). En conjunto, la duración de la lactancia Calidad
materna (cualquier tipo) (40) (un estudio, n=34) resultó ser significativamente alta
más larga entre los recién nacidos que realizaron CPP (DM 15 días; IC95% de
9,81 a 39,81).
Por otro lado, (64) la mayoría de las madres mostraron satisfacción con el Calidad
contacto piel con piel (no hay datos). baja
Resumen de la evidencia
La realización del contacto piel con piel inmediato tras el parto conlleva benefi-
cios más allá de la lactancia materna, ya que influye en la adaptación del recién
Calidad nacidos al medio, en el establecimiento del vínculo entre la madre y su hijo, en la
moderada regulación de la temperatura corporal del recién nacidos y en menor llanto (35).
Estos efectos positivos son extrapolables a los recién nacidos por cesárea.
De la evidencia a la recomendación
Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones han sido los si-
guientes:
1. La calidad global de la evidencia es moderada.
2. El balance entre beneficios y riesgos: el balance entre los efectos deseados y no deseados
favorece la opción. En el subgrupo de cesáreas, probablemente favorece la opción.
3. Utilización de recursos: los recursos que se requieren son probablemente bajos. El coste de
esta práctica es muy bajo. Únicamente requiere supervisión por parte de los profesionales
para comprobar que el recién nacido está bien, y dar instrucciones a los padres para que ob-
serven a su hijo durante este tiempo.
4. Equidad: las desigualdades en salud se reducirían. En el caso concreto del parto por cesá-
rea, la realización del CPP normaliza la experiencia del parto (66), además de facilitar el
inicio de la lactancia materna. Esto es especialmente importante, ya que en general las tasas
de lactancia materna son más bajas entre los recién nacidos que nacen por cesárea.
5. Aceptabilidad: la opción es aceptable para todos los grupos de interés involucrados.
6. Factibilidad: el contacto piel con piel durante las primeras dos horas tras el nacimiento es
factible siempre que se supervise adecuadamente la adaptación del recién nacido con el fin
de detectar cualquier problema que pueda surgir en el período de transición.
Tras una cesárea, se deberán realizar los ajustes necesarios en quirófano y reanimación que
permitan la supervisión del recién nacido y dejar además el tórax y uno de los brazos de la ma-
dre libres para facilitar el contacto piel con piel.
Por lo tanto, dados los beneficios que se observan en la lactancia a corto y a largo plazo, y
al hecho de que en general es una práctica segura, se recomienda el contacto piel con piel inme-
diato tras el parto mientras se asegura que madre e hijo no están solos y se realiza la vigilancia

del recién nacido durante el período de adaptación a la vida extrauterina, lo que permitirá detec-
tar cualquier problema que surja en esta etapa de transición.
Recomendaciones
Se recomienda realizar el contacto piel con piel inmediato e ininterrumpido tras
el parto, colocando al recién nacido en decúbito prono, desnudo, con la cabeza
ladeada sobre el abdomen y pecho desnudo de la madre durante los primeros
120 minutos tras el nacimiento. Se recomienda secar suavemente la cabeza y es-
Fuerte
palda del recién nacido, pero no sus manos. Para evitar la pérdida de calor se re-
comienda cubrirle con una manta precalentada y ponerle un gorro. El estado de
la madre y del recién nacido deben ser supervisados durante ese tiempo por un
acompañante correctamente informado o por un profesional sanitario.
En recién nacidos por cesárea, se recomienda realizar el contacto piel con piel in-
mediato tras el parto siempre que la situación del recién nacido y la madre lo per-
Fuerte
mita. Los cuidados que sean necesarios se pueden realizar con el recién nacido so-
bre el pecho de la madre.
Consideraciones para la implementación
Las primeras horas tras el nacimiento son un momento crítico en la adaptación del recién na-
cido al medio extrauterino. Es necesario que durante este período, especialmente en las dos
primeras horas, sea observado atentamente por un acompañante debidamente informado o por
un profesional también debidamente formado. Por ello, se recomienda:
Asegurarse de que las madres tengan un acompañante durante todo el período del posparto
inmediato.
• Previamente al parto se debe explicar a la madre y a su acompañante (ver Anexo 2 sobre
la información para los acompañantes):
—
—Cómo observar al recién nacido mientras está en contacto piel con piel.
— importancia de estos primeros momentos.
—La
— conveniencia de dedicar ese tiempo en exclusiva al recién nacido.
—La
—
—Enseñar a la madre y a su acompañante la posición en la que la boca o la nariz del
recién nacido no corren peligro de obstruirse durante el contacto piel con piel.
—
—Explicar los signos de alarma y asegurarse de que son entendidos: cambios en la respi-
ración, en el color de la piel o de los labios o alteraciones del tono muscular del bebé.
—
—Indicar cómo avisar con urgencia a los profesionales responsables de su cuidado si
se observan estos signos de alarma.
—
—Ayudar a la madre a adoptar, tras el parto, una posición semi-incorporada (15-65º)
que facilite la permeabilidad de la vía aérea del recién nacido.
—
—Los profesionales responsables deben estar adecuadamente entrenados para obser-
var sin interferir en la adaptación neonatal ni en el establecimiento del vínculo du-
rante el periodo de contacto piel con piel.

En caso de las cesáreas, hay que tener en cuenta que para poder iniciar el CPP intraquirófano,
tanto enfermeras como anestesistas han de colaborar para favorecer que madre y recién na-
cido permanezcan juntos en las salas de reanimación postanestésica.

4.2. Primera toma del recién nacido
¿Cómo debería ser la primera toma del recién nacido?
La preocupación por conseguir que la lactancia se inicie en la primera hora de vida, al conside-
rarse una condición importante para su éxito hace que, en ocasiones, los profesionales coloquen
al recién nacido directamente sobre el pezón y fuercen un agarre que debería ser espontáneo.
Sin embargo, aunque sí es conveniente que los recién nacidos succionen y estimulen el pe-
cho cuanto antes, estudios recientes sugieren que el agarre espontáneo favorece un mejor aco-
plamiento de la boca al pecho.
Por todo ello, se pretende determinar la evidencia existente y cuál de las dos posturas, in-
tervención activa frente a actitud expectante, es más recomendable
4.2.1. Inicio en la primera hora frente a inicio tardío (después de

la primera hora)
La guía NICE (5) concluye que aunque el momento en que el recién nacidos recibe la primera
toma no ha sido evaluado de modo explícito, sí parece existir evidencia que sugiere que el inicio
temprano de la lactancia materna conlleva beneficios positivos en su duración. En línea con la
recomendación de la IHAN del año 2006, NICE recomienda que lo más adecuado es que se ini-
cie la lactancia en la primera hora de vida.
En concreto, el paso cuatro de los Diez Pasos para una lactancia exitosa que se recoge en el
documento de la IHAN (23) establece que hay que“ayudar a las madres a iniciar la lactancia du-
rante la media hora después del parto”. Este paso se interpreta ahora como: “colocar a los recién
nacidos en CPP con sus madres inmediatamente después del parto por lo menos durante una
hora de modo ininterrumpido y alentar a las madres a reconocer cuando sus recién nacidos están
listos para amamantar, ofreciendo su ayuda si fuera necesario”. El CPP debe de continuar por lo
menos una hora después del nacimiento, aunque se recomienda un período más prolongado si el
recién nacido no ha succionado en la primera hora tras el nacimiento.
Por otro lado, la guía del PSBC (67) recomienda facilitar el inicio de la lactancia materna
manteniendo juntos a la madre y al recién nacido y recoge evidencia de dos estudios (30;68) que
concluyen que el reflejo de succión del recién nacido es generalmente intenso en la primera hora
tras el parto. Recomienda además ayudar a la madre con la lactancia lo más pronto posible o
dentro las primeras dos horas tras el parto.
En cuanto a los recién nacidos por cesárea, sugiere seguir las mismas recomendaciones que
en el parto vaginal siempre que sea posible e incluye un estudio (69) que sugiere que en caso
de que el CPP con la madre no sea posible, se coloque al recién nacido en CPP con el padre o

persona designada. Recomienda además animar a la madre a comenzar la lactancia tan pronto
como sea posible, ya que el parto por cesárea está asociado con un retraso en el inicio de la lac-
tancia materna y al retraso en la lactogénesis (70-72). Por lo tanto superar las barreras que impi-
den el CPP y el inicio temprano de la lactancia en la sala de parto y de recuperación es muy im-
portante para el éxito de la lactancia.
Se han encontrado dos RS en relación al inicio de la primera toma que finalmente no se
han incluido en la revisión. Por un lado la revisión de Debes (73) define inicio temprano a la
realización de la primera toma en las primeras 24 horas tras el nacimiento. Además, no ofrece
resultados en las variables de interés. Por otro, la revisión de Khan (74) si incluye dos estudios
que evalúan el inicio de la lactancia materna en la primera hora de vida (75;76)), pero solo eva-
lúan el desenlace de mortalidad.
Un ECA (77) y un estudio observacional (78) comparan los resultados en

lactancia entre los recién nacidos que inician la lactancia materna en la primera
media hora tras el parto y los que no. Los resultados del ECA (77) (n=50) mues-
tran que no existen diferencias significativas en las tasas de lactancia materna Calidad
exclusiva al mes (RR 1; IC95% de 0,92 a 1,09), a los cuatro meses (RR 2,31; moderada
IC95% de 0,72 a 7,43) ni en la duración de la lactancia materna global (DM para los
0,75; IC95% de -0,27 a 1,77) entre ambos grupos. tres
Por el contrario, los resultados del estudio observacional (78)) (n=2.064)
si encuentran diferencias en las tasas de lactancia materna al mes (OR 1,47; Calidad
IC95% de 1,13 a 1,90) y en las tasas de lactancia materna a los tres meses (OR muy baja
1,57; IC95% de 01,21 a 2,05) entre los que realizan la primera toma de forma para los
tempana o tardía. dos
Siete estudios observacionales (79-85) comparaban los resultados en lactan-

cia entre los recién nacidos que iniciaron la primera toma en la primera hora tras
el parto y los que no.
Los resultados de un estudio (84) (n=581) apuntan que la incidencia de pro- Calidad
blemas de agarre o succión en la primera toma es menor en los recién nacidos muy baja
que hicieron la primera toma en la primera hora frente a los que la hicieron a la
primera o segunda hora tras el parto (razón de tasas 2,39; IC95% de 1,54 a 3,70);
entre la segunda y cuarta hora tras el parto (razón de tasas 3,75; IC95% de 2,38 a
5,92) y a los que la realizaron transcurridas más de cuatro horas tras el parto (ra-
zón de tasas 5,59; IC95% de 3,27 a 9,72).
En relación a la tasa de lactancia materna exclusiva al alta, un estudio (85)
(n=695) encontró que el inicio temprano de la lactancia materna, durante la pri-
Calidad
mera hora de vida, estaba asociado con mayores tasas de lactancia materna ex-
muy baja
clusiva al alta (RR 1,57; IC95% de 1,22 a 2,02). Igualmente, otro estudio (81)
para los
(n=1.907) encontró diferencias en la tasa de lactancia materna a las seis se-
dos
manas entre los que hacían la primera toma en la primera hora y los que no

(paso 4 de la IHAN) (RR 1,1; IC95% de 1,06 a 1,15). Las diferencias son signi-
ficativas incluso cuando se ajusta por otros factores o la aplicación de otros pa-
sos de la estrategia IHAN (ORa 0,7; IC95% de 0,53 a 0,95). Además, otro estu-
dio (79) (n=4.544) también encontró que el inicio de la lactancia materna en la
primera hora de vida estaba asociado con mayores tasas de lactancia materna Calidad
exclusiva a los dos meses (RR 1,17; IC95% de 1,09 a 1,25). muy baja
Por el contrario, dos estudios (80;82) (n=1.422) no encontraron diferencias
Calidad
en cuanto a la tasa de lactancia materna exclusiva al mes (RR 1,02; IC95%
muy baja
de 0,94 a 1,12). De modo similar otro estudio (83) (n=1.689) tampoco encon-
para los
tró diferencias en relación a la duración de la lactancia materna global (DM
dos
0,17; IC95% de -0,18 a 0,52).
Un estudio observacional (86) (n=428) que evaluaba el retraso en el inicio Calidad
de la lactogénesis II entre los recién nacidos que iniciaban la lactancia en las muy baja
primeras dos horas tras el parto y los que no, no encontró diferencias significati-
vas entre ambos grupos (RR 1,02; IC95% de 0,78 a 1,32).
Los resultados no son concluyentes en relación a la importancia del inicio tem-
prano de la lactancia materna (durante las primeras dos horas de vida). Solo se
ha encontrado un ECA (77) que no encuentra diferencias significativas entre los
recién nacidos que realizan la primera toma en la primera hora de vida y los que
no, en cuanto a las tasas de lactancia materna exclusiva al mes y a los cuatro
Calidad meses.
muy baja
Sin embargo, algunos estudios observacionales de baja calidad (79-85) encuen-
tran que los recién nacidos que inician la lactancia materna de modo temprano,
tienen mayores tasas de lactancia materna exclusiva al alta hospitalaria y a los
dos meses. En general, son estudios de baja calidad y no controlan de modo
adecuado por otras prácticas hospitalarias.
4.2.2. Agarre espontáneo frente a agarre dirigido

La GPC NICE (5) recoge la evidencia de un ECA (87) que concluye que el CPP con agarre/
succión se asocia a una mayor duración de la lactancia materna.
Aunque la revisión Cochrane de Moore (35) destaca la importancia del agarre espontáneo
no lo evalúa de modo explícito, por lo que no se ha incluido en la revisión.
En la búsqueda de estudios individuales se identificaron dos ECA (44;47) y dos estudios
observacionales (88;89) que evaluaban de modo específico el posible beneficio del agarre es-
pontáneo durante el CPP precoz en la lactancia materna.

En un estudio observacional (88) los recién nacidos que permanecieron en
CPP precoz con la madre durante al menos una hora, o hasta que se finalizó la
primera toma, mostraron una mejor técnica de agarre que aquellos que solo Calidad
estuvieron en CPP durante los primeros 15 a 20 minutos y que posteriormente muy baja
fueron separados para realizar cuidados rutinarios (24 de 38 en el grupo CPP
y 7 de 34 en el grupo que recibe cuidados rutinarios). Para el estudio se defi-
nió como agarre correcto si el bebé tenía la boca abierta, la lengua debajo de la
areola y extraía la leche del pecho con succiones efectivas.
En un ECA (47) (n=100) la pérdida de peso a las 72 horas tras el naci- Calidad
miento fue significativamente menor en el grupo intervención (p=0,032) (datos baja
insuficientes para incluirlo en la tabla GRADE).
En cuanto a la duración de la lactancia materna, los datos de un ECA (44)
(n=160) no muestran diferencias significativas en la tasa de lactancia materna Calidad
al mes (RR 1,03; IC95% de 0,90 a 1,18), aunque los datos de ese mismo estudio muy baja
(44) si encuentra diferencias en la tasa de lactancia materna exclusiva al mes Calidad
(RR 1,32; IC95% de 1,04 a 1,68). moderada
En relación a la ocurrencia de problemas en las mamas, los datos de un Calidad
ECA (47) (n=100) mostraron que el número de mujeres que manifestó tener baja
problemas fue un 50% menor en el grupo en el que las madres realizaron CPP
con agarre espontáneo (RR 0,50; IC95% de 0,27 a 0,92). Además las madres
que realizaron CPP con arrastre al pecho mostraron mayor satisfacción ma- Calidad
terna (un ECA, n=160) (44) que las del grupo control (RR 2,38; IC95% de 1,76 moderada
a 3,22), así como su preferencia por el mismo tipo de cuidados en un futuro para am-
parto (RR 3,78; IC95% 2,49 a 5,73). Igualmente, en un estudio observacional bos
(89) (n=651) el 87,2% de las madres que realizaron cuidados canguro con sus
recién nacidos sanos a término manifestaron estar contentas con el tipo de cui-
dados recibidos durante el posparto.
En cuanto al agarre espontáneo versus el agarre dirigido en la primera toma, en
un estudio observacional se observa una mejor técnica de agarre si se hace con-
Calidad tacto piel con piel durante una hora o hasta que finalice la primera toma (88).
baja Asimismo, en un ECA de buena calidad se muestra una mejor tasa de lactancia
materna exclusiva al mes (44), así como mayor satisfacción materna y menores
problemas en las mamas (47).
De la Evidencia a la recomendación
Teniendo en cuenta las siguientes comparaciones: C1: Inicio en la primera hora vs. inicio tardío
de la primera toma; C2: agarre espontáneo vs. agarre dirigido del recién nacido al pecho en la
primera toma, los aspectos que han determinado fuerza y dirección de las recomendaciones han
sido los siguientes:
1. La calidad global de la evidencia es:

C1: Muy baja
C2: Baja
2. El balance entre beneficios y riesgos: el balance entre beneficios y riesgos favorece la op-
ción en ambas comparaciones.
3. Utilización de recursos: los recursos que se requieren son bajos para ambas comparaciones.
4. Equidad: las desigualdades en salud se reducirían en ambas comparaciones.
5. Aceptabilidad: la opción es probablemente aceptable para todos los grupos de interés para
ambas comparaciones.
6. Factibilidad: la opción es probablemente factible para ambas comparaciones.
Por lo tanto, la evidencia sugiere por un lado que es mejor el inicio temprano de la lac-
tancia materna (en las dos primeras horas de vida del recién nacido) y por otro, que el arrastre
al pecho con agarre espontáneo por parte del recién nacido es la mejor forma de iniciar la lac-
tancia. Aunque varios estudios apuntan que la mayoría de los recién nacidos alcanzarán el pe-
cho espontáneamente entre los primeros 20-90 minutos de vida, también puede que haya recién
nacidos que no consiguen agarrarse al pecho por sí mismos durante esas dos primeras horas de
vida. Por lo tanto, considerando la importancia de que el recién nacido se agarre por sí solo,
pero también la importancia de que se haga una primera toma en el postparto inmediato, el
grupo llega al consenso de recomendar que el recién nacido haga el arrastre al pecho y se agarre
espontáneamente en la primera hora durante el CPP y, pasado ese tiempo, ayudarle para asegu-
rar que el primer agarre se hace en las dos primeras horas de vida.
Recomendaciones
Dejar que el recién nacido se agarre espontáneamente al pecho durante el período
de contacto piel con piel. En caso de que el recién nacido no encuentre el pezón es-
√ pontáneamente, antes de que finalice la primera hora, un profesional entrenado de-
bería ofrecer apoyo y ayuda práctica, procurando interferir lo menos posible en la
vinculación del recién nacido con la madre.
En el caso de que el recién nacido no muestre signos de búsqueda, se puede ofre-
√
cer ayuda adicional a la madre con el agarre.

• Es posible que el personal sanitario tenga dudas acerca de la factibilidad de implementar el
arrastre al pecho durante el CPP prolongado tras el parto, especialmente en aquellos cen-
tros donde aún no se haya adoptado esta práctica de modo rutinario.
• También hay que tener en cuenta que no todos los recién nacidos consiguen engancharse es-
pontáneamente al pecho durante el CPP inmediato, fundamentalmente debido a que puede
estar afectados por la anestesia general de la madre y que precisarán ayuda.

4.3. Tiempo a esperar hasta la primera toma
¿Cuánto tiempo se puede esperar a que el recién nacido haga la primera toma?
Se sabe que los recién nacidos sanos no necesitan alimentarse durante las primeras horas aunque
sí es conveniente que estimulen y succionen el pecho materno. Cuando la primera toma efectiva
se retrasa, madre, familiares y profesionales comienzan a sentir una gran preocupación por el
bienestar del recién nacido. Conviene, por tanto, conocer cuánto puede esperarse con seguridad.
Las GPC del NICE (5) y de la PSBC (29) no abordan de modo específico esta pregunta.
El protocolo 1 de la Academy of Breastfeeding Medicine (ABM) (90) indica que la hipo-
glucemia transitoria en el periodo inmediato al nacimiento es frecuente y se presenta en casi
todos los mamíferos. En los recién nacidos sanos a término, aunque no se les proporciona ali-
mentación enteral en las primeras horas, dicho fenómeno es auto-limitado y forma parte de la
adaptación del recién nacido a la vida extrauterina, ya que los niveles de glucosa se elevan es-
pontáneamente en las primeras 24 horas de vida (en algunos recién nacidos tarda más, pero
sigue siendo fisiológico). La mayoría de los recién nacidos compensa esta hipoglucemia fi-
siológica con la producción endógena a través de la gluconeogénesis, la glucogenólisis y la ce-
togénesis (“contra-regulación”). Por lo tanto, en recién nacidos sanos y a término no es ne-
cesario dar suplementos de agua o fórmula. Además su administración puede interferir en el
establecimiento de la lactancia materna y en los mecanismos reguladores compensatorios. La
monitorización de la glucosa debe de llevarse a cabo solo en recién nacidos con factores de
riesgo o en aquellos con signos clínicos compatibles con hipoglucemia.
Se han encontrado dos estudios de cohortes (91;92) y dos estudios descriptivos (93;94) que
valoran el riesgo de hipoglucemia en recién nacidos sanos a término que no realizan la primera
toma en las primeras horas de vida.
Los resultados (1 estudio, n=51) (91) indican que no existen diferencias signi-
ficativas en relación al nivel de glucosa en la primera hora posparto entre los re- Calidad
cién nacidos que hacen la primera toma dentro de la primera hora de vida y los que muy baja
no (media (DE) 2,34 mmol/l (0,91) vs. 2,58 mmol/l. (0,94); p>0,05).
Igualmente, los resultados (1 estudio, n=104) (92) no muestran diferencias
significativas en el nivel de glucosa en sangre a las tres horas postparto en- Calidad
tre los recién nacidos que hacen la primera toma en la primera media hora y los muy baja
que no se alimentan en las tres primeras horas (media (DE) 3,23 mmol/l (1,37)
vs. 2,97 mmol/l (1,07); p=0,28) ni en el nivel de glucosa en sangre a las seis Calidad
horas postparto (media (DE) 3 (0,71) vs. 2,9 (0,76); p=0,45). muy baja

En relación al desarrollo de episodios de hipoglucemia sintomática, un Calidad
estudio (93) con recién nacidos sanos a término y peso adecuado para su edad muy baja
gestacional (n=60) realizó determinaciones a las 0 (cordón), primera, segunda y
tercera horas posparto y antes de la primera toma. Tres recién nacidos desarro-
llaron hipoglucemia sintomática durante las primeras tres horas (definido como
valor ≤25 mg/dl), en dos de los cuales se detectó hiperglucemia materna. El ter-
cer recién nacido nació por cesárea electiva, habiéndose administrado a la ma-
dre fluidos sin dextrosa y en ayuno oral desde la noche anterior. En otro estu-
dio (94) con 113 recién nacidos sanos a término que realizaron la primera toma
a las dos horas posparto, no se detectó ningún caso de hipoglucemia neonatal.
No hay diferencias en el nivel de glucosa en la primera, tercera o sexta hora de

Calidad
vida entre los recién nacidos que realizan la primera toma en la primera media
muy baja
hora (92) o en la primera hora de vida (91) y los que no.
Los aspectos que han determinado fuerza y dirección de las recomendaciones han sido los si-
guientes:
1. La calidad global de la evidencia es muy baja.
2. El balance entre beneficios y riesgos: probablemente favorece la opción.
3. Utilización de recursos: los recursos que se requieren son bajos.
4. Equidad: las desigualdades en salud se reducirían.
5. Aceptabilidad: es posible que algunas madres se sientan inseguras acerca de su capacidad
de alimentar adecuadamente a su bebé. Por otro lado las madres reciben muchos mensajes
contradictorios, entre ellos que dar una “ayuda” es bueno, etc. Es importante tranquilizar a
la madre, fomentar el CPP y enseñarle a reconocer los signos de hambre del recién nacido.
6. Factibilidad: la opción es probablemente factible.
Aunque es deseable que el recién nacido se agarre al pecho durante la primera hora de
vida, hay algunos que no lo hacen o no succionan adecuadamente. La evidencia sugiere que, en
el caso de recién nacidos sanos a término sin factores de riesgo de hipoglucemia, se puede espe-
rar sin intervenir durante las primeras seis horas, ya que los recién nacidos disponen de un me-
canismo regulador de la glucemia, por lo que el riesgo de que hagan una hipoglucemia sintomá-
tica es muy pequeño.

Recomendaciones
No se conoce cuál es el tiempo máximo que se puede esperar hasta que el recién
nacido se agarre al pecho. Por ello, en recién nacidos sanos, asintomáticos y sin
√
riesgo de hipoglucemia, se puede observar y esperar a que se agarren al pecho, y
si tras la primera hora no lo ha conseguido ofrecer ayuda práctica.
Si a pesar de la ayuda prestada no se consigue una primera toma, se debería in-
√ formar a la madre sobre los signos precoces de hambre (ver Anexo 6) y cómo
identificar los signos y síntomas de alarma.
No realizar controles de glucemia ni administrar suplementos de forma rutinaria
√ a los recién nacidos sanos, salvo que presenten clínica sugestiva de hipogluce-
mia.

• Es importante que la madre realice la extracción temprana del calostro para favorecer el
inicio de la lactogénesis.

5. Prácticas que influyen en la lactancia
materna
• ¿Cómo pueden colocarse la madre y el recién nacido para facilitar el amamantamiento?
• ¿Cuál es la postura más eficaz para amamantar?
• ¿Es eficaz y seguro el colecho en las madres que amamantan para facilitar el buen inicio
y el mantenimiento de la lactancia materna?
• ¿Cómo afecta la restricción de las tomas de pecho nocturnas en la instauración y duración
• ¿Se debería evitar el uso de chupete en las primeras semanas para favorecer la instaura-
ción de la lactancia materna?
5.1. Colocación y posturas para amamantar

La postura de la madre y la colocación del lactante al pecho han sido objeto de todo tipo de re-
comendaciones, algunas contradictorias entre sí. Aunque es bien sabido que lo realmente im-
portante es la relación entre la boca del lactante, el pezón y la areola maternas, identificar las
posturas que pueden favorecer que el lactante se agarre adecuadamente al pecho de su madre
permitirá a los profesionales ofrecer una ayuda más eficaz.
¿Cómo pueden colocarse la madre y el recién nacido para facilitar el amamantamiento?
La GPC de NICE (5) recoge, entre otros, la evidencia de la Internacional Lactation Consultant
Association (ILCA) (95), un estudio de cohortes (96) y dos revisiones narrativas (97;98). Des-
cribe que la madre debe apoyar la espalda de modo adecuado y apoyar los pies en el suelo (se
pueden usar almohadas o reposapiés para mayor comodidad) y llevar al lactante al pecho. Debe
mantener al lactante pegado a su cuerpo y sujetarle la espalda y la cabeza. Es importante que la
cabeza esté alineada con el cuello, que la nariz esté a la altura del pezón y que la boca esté bien
abierta, tanto para el agarre como durante la toma (barbilla hacia el pecho). Si es necesario la
madre puede sostener su pecho por debajo con la mano, teniendo en cuenta que la mano o los
dedos deben estar detrás de la areola y no interferir con el agarre del lactante al pecho. La toma
debe de ser cómoda y ha de sentirse una deglución audible. Ambos deben de estar relajados. En
caso contrario se recomienda interrumpir la succión (la madre puede deslizar un dedo en la boca
del lactante) e intentarlo de nuevo.

La GPC de la PSBC (67) recoge las recomendaciones del documento Baby´s Best Chance
(99) y destaca la importancia de adoptar una posición cómoda y un adecuado soporte del cuerpo
durante la toma, promover el CPP durante la misma y mantener al recién nacido cerca “barriga
con barriga”, sujetándole la cabeza y los hombros para mantenerlos al nivel del pecho, con la
nariz a la altura del pezón de la madre. La cabeza puede inclinarse ligeramente hacia atrás, sin
estar hiperextendida, evitando presión sobre la parte posterior de la cabeza. La madre puede sos-
tener su pecho por debajo con la mano, sobre todo si la mama es grande, teniendo en cuenta que
la mano o los dedos deben estar detrás de la areola y no interferir con el agarre del lactante al
pecho.
Por su parte la OMS (100) concluye que lo importante es que la cabeza y el cuerpo del lac-
tante están alineados; que el lactante esté en contacto con el cuerpo de la madre y sujeto por la
cabeza y el cuello y que se acerca al pecho, estando la nariz a la altura del pezón
No se ha localizado ninguna RS al respecto.
Se han encontrado cinco estudios (101;105) que describen cuál debe ser la posición del
cuerpo del lactante en relación a la de la madre para realizar un agarre correcto y su impacto en
el inicio y mantenimiento de la lactancia materna. Los estudios no han podido incluirse en la ta-
bla GRADE, por lo que los resultados se describen de modo descriptivo.
En cuanto a la duración de la lactancia materna, un estudio descriptivo Calidad

(104) (n=570) concluye que una mala posición y un mal agarre se asociaban con baja
una menor duración de la lactancia materna. Sin embargo estos resultados no son
significativos cuando se ajusta por la presencia de otros problemas (daño en los
pezones, conductos bloqueados y mastitis) (HRa 1,03; IC95% de 0,86 a 1,25).
De modo similar, en otro estudio (101) (n=220) se observó que una posición in-
correcta a los 30 días posparto (según los criterios de la OMS) se asociaba con
una menor tasa de lactancia materna a los seis meses, pero estas diferencias no Calidad
son significativas cuando se ajusta por el resto de variables (HRa 1,01; IC95% baja
de 0,86 a 1,18). Por el contrario en un estudio transversal (102) (n=77), se ob-
serva que la tasa de lactancia materna exclusiva a los cuatro meses es signifi- Calidad
cativamente más baja en las díadas que tienen una posición incorrecta (p=0,06) muy baja
(según los criterios de la OMS).
Una posición incorrecta también parece influir en la aparición de compli- Calidad
caciones en las mamas. En un estudio transversal (105) (n=192) se observó que baja
los problemas en las mamas, tales como grietas en los pezones y mastitis, es-
taban asociados a una mala posición (según los criterios de la OMS) (57,1%,
p=0,0002) y un mal agarre (71,4%; p=0,0006). Asimismo, un estudio prospec-
tivo (104) (n=570) encontró que una posición inadecuada (“¿está el lactante co-
locado barriga con barriga con la madre?; ¿están el cuello y la cabeza del lac-
tante alineados?”) contribuía a la aparición temprana de problemas relacionados
con la lactancia, incluyendo mal agarre, daño en los pezones, conductos bloquea-
dos y mastitis (p<0,001).

Un estudio transversal (103) (n=99) con lactantes de hasta seis meses de
edad, evaluó cómo influía mantener un posición inadecuada en los problemas
con la lactancia materna. En este estudio se definió la “posición inadecuada”
con los siguientes criterios: cuello del lactante torcido o inclinado hacia delante,
con su cuerpo mirando hacia el techo sin estar “barriga con barriga” y sujeto
únicamente por cabeza u hombros. Se observó que la mitad de los lactantes te-
nían algún tipo de problema relacionado con la lactancia (menos de ocho to- Calidad
mas en 24h, uso de suplementos o bajo peso para su edad). De estos lactantes muy baja
con problemas, el 31,4% tenían el cuello torcido, el 27,4% estaban sujetos úni-
camente por la cabeza o los hombros, el 25,5% tenían el cuerpo girado y en el
5,9% el cuerpo de madre y lactante estaban separados.
En cuanto a la posición correcta versus la incorrecta, González-Rodríguez (106)
describe que cuando el lactante no mama en posición correcta, no puede extraer
la leche del final, y se producen lo que denomina “síndrome de la posición in-
adecuada”. La madre experimenta dolor en los pezones y grietas, debido a que
el lactante ejerce presión mantenida sobre una pequeña superficie, y también
pueden darse ingurgitación, inflamación o incluso mastitis, dado que el pecho no
se vacía. Además notará fuertes y repetidos reflejos de eyección (apoyos), debido
Calidad
a que la secreción de oxitocina aumenta para expulsar la leche que el lactante
muy baja
no puede tomar activamente. El lactante hace tomas largas (>30 minutos) y no
suelta el pecho espontáneamente, ya que no consigue extraer la leche final. Pide
el pecho con gran frecuencia (raramente “aguanta” >2 h.) y se muestra nervioso,
intranquilo y llorón, e incluso “se pelea con el pecho”, dado que está hambriento
y frustrado al no obtener la leche que espera. Es frecuente que regurgite o vomite
debido a que toma gran cantidad de leche pobre en grasas. En general la ganancia
de peso es escasa, dado que la ingesta calórica es insuficiente.
¿Cuál es la postura más eficaz para amamantar?
La GPC de NICE (5) no encuentra estudios que evalúen una postura específica.
La GPC del PSBC (67) resume las posturas clásicas para amamantar, aunque no hace reco-
mendaciones a favor de una postura determinada:
• Posición sentada: cuna, cuna cruzada o fútbol:
— madre se sienta erguida con la espalda apoyada, y acerca al lactante al pecho (en
—La
lugar de inclinarse hacia el lactante). Se pueden usar almohadas o reposapiés para ma-
yor comodidad y para elevar al niño al nivel del pecho de la madre.
— madre sujeta los hombros y la espalda del lactante con el brazo y la mano, soste-
—La
niendo el cuello.

• Posición tumbada:
— madre y el lactante están tumbados en la cama uno frente al otro. La madre puede
—La
colocar una almohada para la cabeza, detrás de la espalda o entre las piernas.
—
—Mantener al lactante cerca, con la posición de cuello y cabeza descrita anteriormente.
En cuanto a las cesáreas, la guía NICE recomienda ofrecer apoyo adicional a las madres
que han tenido parto por cesárea, ya que pueden necesitar ayuda con la colocación del recién na-
cido para proteger la cicatriz (Recomendación de grado D).
Además de las posturas clásicas descritas en la guía de la PSBC, algunos autores hacen re-
ferencia a la postura de “afianzamiento espontáneo” (ver Anexo 3).
Chistina Smillie acuña el término “amamantamiento dirigido por el lactante” (“baby-led
breastfeeding”), partiendo de la idea de que los lactantes están programados para encontrar el
pecho por sí mismos. Kittie Frantz, basándose en la experiencia de Smillie, lo denomina “afian-
zamiento espontáneo” y Suzanne Colson (107-112) establece el concepto de “amamantamiento
en posición de crianza biológica®” (“biological nurturing®”) para describir la secuencia en la
que tiene lugar el amamantamiento cuando se permite al lactante acceder al pecho para ama-
mantarse de modo activo. En todos los casos es el lactante el que dirige la búsqueda y el agarre
al pecho, mientras la madre con su posición semi-reclinada favorece los movimientos del lac-
tante.
En la búsqueda de RS no se ha identificado ningún estudio que aborde cuáles son las pos-
turas más eficaces para amamantar. En la búsqueda de estudios individuales se han identificado
un ECA (113), tres estudios descriptivos (110;114;115) y un informe de casos (116) en relación
a la postura de afianzamiento espontáneo. No se ha encontrado ningún estudio que comparase
las diferentes posturas tradicionales. Los estudios no han podido incluirse en la tabla GRADE,
por lo que los resultados se describen de modo descriptivo.
En relación al agarre correcto son clásicos los trabajos de Smillie, Frantz Calidad
y Colson, aunque se trata únicamente de estudios descriptivos que no evalúan los muy baja
posibles beneficios que puede tener en la lactancia a corto o largo plazo.
Smillie (114) y Frantz (115) realizan observaciones a través de grabaciones en video con
lactantes de edades entre seis días y tres meses, algunos de ellos prematuros y otros a los que
solo se había alimentado con biberón, con y sin problemas con la lactancia. Según ambas, si-
tuando a la madre desnuda de cintura para arriba y reclinada en un lugar cómodo, colocando al
lactante en CPP en decúbito prono y en vertical sobre el tórax de la madre a la altura de los pe-
chos, cuando el lactante desea mamar y está preparado (lo cual puede ocurrir inmediatamente o
al cabo de un rato) se moverá hacia el pecho. El roce de la mejilla con el pecho desencadena el
reflejo de búsqueda (comenzará a mover la cabeza a ambos lados) hasta que su nariz se encuen-
tre a la altura del pezón de la madre. Una vez situado con la barbilla tocando el pecho, echará su
cabeza hacia atrás, abrirá la boca y se agarrará correctamente al pecho. A la madre se la anima a
acariciar y sujetar al lactante de modo que se encuentre seguro, evitando forzar la colocación del
pecho en la boca del lactante.
De modo similar, en otro estudio llevado a cabo por Colson (110) con 40 díadas de ma-
dres con recién nacidos a término sanos, se realizaron grabaciones en video de las tomas, tanto

en el hospital como en casa, durante el primer mes posparto. Se observó un mayor desencade-
namiento de reflejos primitivos neonatales cuando los lactantes estaban en posición de crianza
biológica® (la madre reclinada en un ángulo de unos 45º) que cuando la madre estaba sentada
(ángulo mayor de 65º) o tumbada en decúbito lateral (ángulo entre 0º-15º) (p=0,0005). Estos re-
flejos primitivos desencadenados fueron efectivos para encontrar el pecho.
De modo similar, un informe de casos (116) describe la experiencia de tres diadas ma-
dre-lactante con problemas de agarre. Estas madres colocan a sus recién nacidos a término des-
nudos en CPP sobre su abdomen durante una hora, y se observa cómo en los tres casos los
lactantes consiguen engancharse por sí mismos al pecho de modo eficaz.
En un ECA reciente (113) se evaluó el efecto del CPP en lactantes de en-
tre una y 16 semanas con problemas de agarre severos. Las madres del grupo
intervención se colocaron en posición semi-reclinada con el recién nacido des-
nudo en CPP, permitiendo que éste se dirigiera al pecho por sí mismo, mientras
que en el grupo control madre y lactante se encontraban vestidos y en la posi-
ción habitual de amamantamiento. No se encontraron diferencias significativas
entre ambos grupos en relación al número de lactantes que consiguieron realizar Calidad
el agarre correcto de modo regular (75% vs. 85%, p=0,217), aunque los lactan- moderada
tes del grupo que realizó CPP con agarre espontáneo lo consiguió significativa-
mente antes (dos vs. cuatro semanas p=0,020).
Los autores tampoco encontraron diferencias significativas en la tasa de
lactancia materna exclusiva tras la intervención entre los lactantes que comen- Calidad
zaron a engancharse y succionar (63% vs. 58%; p=0,685) ni tampoco en la tasa moderada
de lactancia materna a los cuatro meses de la intervención (73% vs. 63%; Calidad
p=0,284). baja
En cuanto a la satisfacción materna, las madres del grupo intervención Calidad
obtuvieron una puntuación media significativamente más alta en la “Breasfee- baja
ding Emotional Scale” (69,2 (DE 1,68) vs. 62,4 (DE 2,44); p=0,022). Además
estas madres manifestaron significativamente menos molestias en las mamas Calidad
(dolor), que las madres del grupo control (mediana: 1,0, IQ de 1,0 a 1,0 vs. 1,0; moderada
IQ de 1,0 a 2,0; p=0,044).
El Comité de Lactancia de la Asociación Española de Pediatría refiere que la
postura de crianza biológica es especialmente adecuada durante los primeros
días y cuando existe algún problema de agarre (dolor, grietas, rechazo del pe-
cho…), aunque se puede realizar en cualquier momento. En cuanto a la postura
Calidad acostada, es muy cómoda para las tomas nocturnas y también en los primeros
muy baja días, aunque suele ser más incómoda y menos eficaz que la posición de crianza
biológica. Por el contrario las posturas sentadas son más utilizadas pasados los
primeros días, cuando la madre tiene más movilidad y seguridad con el recién
nacido. Además señala que la postura de caballito puede ayudar en casos de
grietas y en lactantes con reflujo gastroesofágico importante.

No hay estudios que comparen las diferentes posturas, pero las GPC y el grupo
de expertos en lactancia sugieren que:
• las posturas cuna-cruzada y fútbol son útiles al principio hasta que am-
bos aprenden a hacer el agarre, y también cuando existe dolor de pezón o
grietas;
• la postura de cuna es habitual después de las primeras semanas;
GPC • la postura tumbada es útil para las tomas nocturnas.
La evidencia indica que aunque existe una variedad de posturas, lo importante
es observar que el cuerpo del lactante y la madre estén juntos y que la cabeza y
cuello del bebé estén alineados. Se puede optar por una u otra postura en función
de la prefencia de la madre, aunque la evidencia sugiere que la postura de afian-
zamiento espontáneo del bebé al pecho puede ser útil para prevenir y tratar pro-
blemas relacionados con la lactancia, como mal agarre y dolor.
Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones, teniendo en
cuenta las siguientes comparaciones: C1: Posición correcta vs. posición incorrecta; C2: Postura
afianzamiento espontáneo vs. posturas tradicionales y C3: Posturas tradicionales vs. posturas
tradicionales, han sido los siguientes:
C1: Muy baja
C2: Muy baja
C3: No se incluyen estudios.
2. El balance entre beneficios y riesgos: el balance entre los efectos deseados y no deseados
favorece la opción en todos los casos.
3. Utilización de recursos: los recursos que se requieren son bajos en todos los casos.
4. Equidad: las desigualdades reducirían en todos los casos.
5. Aceptabilidad: la opción es probablemente aceptable por todos los grupos de interés.
6. Factibilidad: la implementación de la opción es probablemente factible.
Por lo tanto se considera que aunque haya escasa evidencia que indique qué postura es la
más adecuada, parece que la postura de afianzamiento espontáneo ayuda a prevenir el dolor. La
experiencia clínica indica igualmente que la postura rugby es útil cuando existen problemas.
Por el contrario sí que existe evidencia que indica que lo importante es que el agarre se haga de
modo adecuado, siendo importante que los profesionales expliquen a la madre los signos de un
buen agarre y la ayuden con la postura del recién nacidos si es preciso.

Recomendaciones
Los profesionales deberían ayudar a las madres a encontrar la postura en la que
√
se encuentren más cómodas y tengan menos problemas con el amamantamiento.
Se sugiere utilizar la postura de afianzamiento espontáneo, también denominada
“postura de crianza biológica”® (madre semi-reclinada, recién nacido colocado
en prono sobre su cuerpo) que facilita que se pongan en marcha conductas ins-
Débil
tintivas en la madre y el recién nacido y favorece el agarre espontáneo al pecho
materno, especialmente durante los primeros días y si se presentan dificultades
con la lactancia.
Independientemente de la postura elegida, madre y recién nacido deberían estar
en estrecho contacto, con la cabeza y el cuerpo del recién nacido bien alineados,
√
con la nariz a la altura del pezón, evitando posturas que obliguen a mantener el
cuello girado o flexionado durante la toma.
Ofrecer ayuda con la colocación a las madres que tras un parto por cesárea pue-
√
dan tener más dificultades para encontrar una postura cómoda.
• Los profesionales deben ser capaces de identificar si el agarre del lactante al pecho es ade-
cuado o no y ayudar a las madres que lo necesiten a mejorar la postura de amamantamiento
para conseguir un buen agarre y una succión eficaz, lo que requiere una formación conti-
nuada en consejería y técnica de lactancia.
5.2. Colecho en las madres que amamantan

¿Es eficaz y seguro el colecho en las madres que amamantan para facilitar el buen inicio y el
mantenimiento de la lactancia materna?
La separación de los recién nacidos de sus madres y el alojamiento en nidos en las maternidades
han sido identificadas como prácticas inadecuadas porque suponen un obstáculo para el inicio y
el éxito de la lactancia materna. Actualmente, en la mayoría de los hospitales los recién nacidos
no son separados y permanecen durante su estancia hospitalaria en una cuna junto a la cama de
la madre, lo que ha supuesto un avance muy importante. Pero, como más recientemente se está
sugiriendo que el colecho favorece la lactancia materna, interesa conocer si su práctica puede
ayudar a la instauración de la lactancia y a su mantenimiento y si es segura, tanto en el medio
hospitalario como en el hogar.
La guía de NICE (5) recomienda aconsejar a los padres que nunca se duerman en un sofá con
sus hijos y que se les debería advertir del aumento del riesgo de muerte súbita si éstos deciden

compartir la cama con su hijo, sobre todo si éste tiene menos de 11 semanas de vida o si alguno
de los padres es fumador, ha bebido alcohol, ha tomado medicación para el sueño o está exte-
nuado.
La guía de la PSBC (117) recomienda que niños y padres/cuidadores deberían dormir cerca
en la misma habitación (en una superficie separada segura) durante los primeros seis meses, y
en el caso en que los padres decidan compartir la misma superficie para dormir, se debería pro-
porcionar una serie de consejos de seguridad a los padres, como colocar al niño sobre su espalda
para dormir, no fumar o tener un colchón firme y plano entre otros, para reducir los riesgos para
el niño.
En el documento sobre Cuidados en el Nacimiento (118) se hacen una serie de recomen-
daciones para practicar un colecho seguro, que son: posición supina del niño, superficie plana y
firme, no cubrir la cabeza del niño, no con madre fumadora ni que ingiera medicamentos que al-
teren el nivel de conciencia o alcohol.
Las RS identificadas indican que el colecho se asocia con mayores tasas de lactancia ma-
terna a las cuatro semanas (119) y que aumenta el riesgo de Síndrome de Muerte Súbita del Lac-
tante (SMSL) (119-121), aunque la lactancia materna también se asocia con la disminución del
riesgo de SMSL (122).
5.2.1. Colecho en la maternidad

Ninguna de las revisiones identificadas habla del colecho en la maternidad y su efecto sobre el
inicio de la lactancia materna, por lo que para responder a esta pregunta se han utilizado los da-
tos de dos ECA individuales (123;124), que ya han sido incluidos en la actualización de la guía
NICE (5).
En el primer ECA (123) los autores determinan si la proximidad de la madre y el niño a la
hora de dormir afecta al inicio de la lactancia materna y la seguridad del niño. Para ello, los auto-
res incluyen 64 diadas madre-hijo y los asignan de forma aleatoria a tres grupos según el lugar en
el que iban a dormir los niños: 1) en la cama de la madre con barreras protectoras, 2) en cunas si-
decar pegadas a la cama de la madre o 3) en cunas individuales cerca de la cama de la madre.
Tras dos noches de grabación nocturna durante períodos de observación

estandarizados de cuatro horas, los autores observan que en los grupos en los
que los niños duermen en cama o cuna sidecar se da una mayor frecuencia de Calidad
tomas por hora (tanto intentos como tomas buenas) que en el grupo de lactan- moderada
tes que duermen en cunas individuales (2,56 tomas más en cama que en cuna
individual (IC95% de 0,72 a 4,41) y 2,52 tomas más en cuna sidecar que en
cuna individual (IC95% de 0,82 a 4,17), y que no hay diferencia en la frecuen-
cia de tomas entre los que duermen en cama o cuna sidecar. Asimismo, la pro-
porción de tiempo que los niños se exponían a situaciones potencialmente pe- Calidad
ligrosas era mayor para los niños que dormían en la cama con la madre que los moderada
que dormían en cunas sidecar (DM 1,08; IC95% de 0,06 a 2,10). En cambio, no
hubo diferencias entre los que dormían en cuna sidecar o en cunas individuales.

No se observaron diferencias significativas en la duración del sueño de la
madre o el niño, así como en la puntuación materna de satisfacción postnatal, Calidad
aunque la diferencia era casi de medio punto entre los que tuvieron cunas sidecar moderada
frente al grupo en el que los recién nacidos dormían en cunas individuales.
El segundo estudio (124) evaluaba el uso de cunas sidecar en las materni-
dades y su efecto en la duración de la lactancia materna. Se aleatorizaron 1.204
mujeres embarazadas con intención de amamantar en dos grupos según el lu-
gar en el que iban a dormir los niños (cunas sidecar (n=601) o cunas individua-
les (n=603). Mediante llamada telefónica a las 26 semanas tras dar a luz, se pre-
guntó a las madres por la duración de cualquier tipo de lactancia materna y de
lactancia materna exclusiva. Se obtuvieron los datos de 870 de las 1204 madres
que fueron incluidas inicialmente (433 del grupo intervención y 437 del grupo
control), y tras ajustar por edad de la madre, nivel de educación, si había ama-
mantado anteriormente y el tipo de parto no se encontró diferencia en la dura- Calidad
ción de la lactancia materna. Además, se encontró que el colecho en el hogar moderada
no era más frecuente en las madres que utilizaron la cuna sidecar en el hospital
(67% vs 64%). Por lo tanto, se concluye que mientras que el uso de cunas side-
car puede facilitar el inicio de la lactancia materna, no parece que influya sobre
la duración de la misma o sobre la práctica del colecho en el hogar.
El colecho en la maternidad aumenta el número de tomas (tanto si la madre
comparte la cama con el recién nacido como si se utiliza la cuna sidecar) en
comparación a la utilización de cuna individual. La cuna sidecar es más se-
gura que la cama de la madre para realizar el colecho, ya que el bebé se expone
durante menos tiempo a situaciones potencialmente peligrosas (123;124). En
Calidad cuanto al riesgo de muerte súbita del lactante, se ha descrito que el colecho se
moderada asocia a un mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (120), aun-
que los estudios son de muy baja calidad y no se ha analizado la interacción de
la lactancia materna con el colecho y su asociación con la muerte súbita del lac-
tante. Además, se ha descrito que la lactancia materna se asocia con un menor
riesgo del síndrome de muerte súbita del lactante (122) y que el colecho se aso-
cia con una mayor duración de la lactancia materna (125;126).
Teniendo en cuenta las siguientes comparaciones: C1: Cama vs. cuna individual; C2: Cuna si-
decar vs. cuna individual; C3: Cama vs. cuna sidecar, los aspectos que han determinado fuerza y
dirección de las recomendaciones han sido los siguientes:
C1: Moderada
C2: Moderada
C3: Moderada

2. El balance entre beneficios y riesgos:
C1: probablemente el balance entre beneficios y riesgos favorece la opción
C3: no se sabe si el balance entre beneficios y riesgos favorece la opción
3. Utilización de recursos: para la comparación C3, los recursos dependerán de la necesidad de
comprar cunas sidecar que además tuvieran la posibilidad de cerrar el lateral abierto y de ser
utilizadas para el transporte del recién nacido por el hospital (unos 200 euros por cuna), así
como de la disponibilidad de camas que posibiliten las condiciones para un colecho seguro.
4. Equidad: el impacto de las desigualdades en salud reduciría si se aplicaran las comparacio-
nes C1 y C2.
5. Aceptabilidad: se cree que todas las madres que amamantan pueden querer compatir la
cama con el recién nacido en la maternidad. A ese respecto, puede que la opinión de los
profesionales sanitarios varíe.
6. Factibilidad: la práctica de colecho en las maternidades dependerá de la disponibilidad de
camas que ofrezcan la posibilidad de utilizar cunas sidecar o de camas cuyas características
permitan realizar un colecho seguro.
Por lo tanto se considera que la práctica del colecho puede facilitar el inicio de la lactancia
materna. Por ello se recomienda, aunque de forma débil, el colecho como práctica que puede fa-
vorecer el inicio e instauración de la lactancia materna.
Sin embargo, debido al posible riesgo que supone para el lactante dormir en la misma
cama que la madre, y teniendo en cuenta además que las camas que se encuentran en las ma-
ternidades pueden ser estrechas, se recomienda informar siempre sobre las condiciones que de-
ben darse para favorecer un colecho seguro. Las cunas sidecar podrían ser una alternativa más
segura. Sin embargo, aunque su precio sería asumible por los hospitales, existe un problema de
seguridad cuando la maternidad cuenta sólo con camas articuladas, puesto que si por cualquier
motivo se activara el mecanismo de la cama cuando la cuna sidecar está adosada a la misma, po-
dría ocasionar la caída de la cuna y del lactante. Este problema no ha sido solucionado todavía
por el fabricante, por lo que para que una maternidad pueda utilizar este tipo de cunas debe con-
tar con camas no articuladas que permitan un acoplamiento seguro de la cuna a la cama.
Recomendaciones
Se sugiere el colecho en la maternidad como una práctica que favorece el buen
Débil inicio de la lactancia materna, siempre y cuando se mantengan las condiciones
que favorecen un colecho seguro.
Ofrecer a todos los padres información de manera sistemática sobre las condicio-
nes que favorecen un colecho seguro (ver Anexo 4).
√
Las maternidades deberían considerar la utilización camas en las que pueda
practicarse un colecho seguro.

• Las maternidades que consideran utilizar cunas sidecar para facilitar el inicio de la lactan-
cia materna deben disponer de camas no articuladas y escoger aquellas cunas que mejor se
adapten a su organización.
5.2.2. Colecho en el hogar

Las revisiones sistemáticas que se han identificado describen la asociación entre el colecho y el au-
mento del riesgo del SMSL (119-121), la asociación entre la lactancia materna y la disminución del
SMSL (122), así como la asociación entre el colecho y el aumento de la tasa de lactancia materna
a las cuatro semanas de vida (119). De las tres revisiones sobre la asociación entre el colecho y el
SMSL se han utilizado los datos de las revisiones de Vennemann (120) y Daas (119). Para el efecto
del colecho sobre la lactancia materna, no se ha utilizado el metanálisis de Daas (119) pero sí los re-
sultados de un estudio longitudinal incluido en dicho metanálisis (125) y otro estudio longitudinal
posterior (126) que estudia la asociación entre colecho y duración de la lactancia materna.
En relación a la asociación entre el colecho y la duración de la lactancia materna aunque los
dos estudios incluidos (125;126) señalan que existe una asociación entre ambos, no está claro si es
la práctica del colecho la que se asocia con una mayor duración de la lactancia materna o si son las
madres que amamantan a sus hijos las que deciden posteriormente compartir la cama con el niño.
El estudio de Blair (125), en el que se definió por colecho que el niño pa-
sara de forma habitual parte del sueño nocturno en la misma cama que el adulto,
encontró que tanto el colecho tardío (a partir de los 12 meses), como el colecho
temprano y el colecho continuo se asociaban con mayores tasas de lactancia Calidad
materna a los 12 meses (OR 1,72; IC95% de 1,36 a 2,18, OR 2,36; IC95% de muy baja
1,87 a 2,97, OR 5,29; IC95% de 4,05 a 6,91, respectivamente).
En un estudio posterior (126) se definía por colecho que la madre estuviera
tumbada y durmiera con el niño en la misma cama o en otra superficie (excluyendo
cunas sidecar) durante el sueño nocturno o durante el período de sueño principal.
Para definir el grado de colecho, los autores contabilizaron el número de veces que
la madre señalaba haber compartido la cama en los siete puntos temporales en los
que se medía la exposición, lo que permitió definir cuatro grupos de exposición al
colecho: no colecho (0 puntos), colecho excepcional (1 o 2 puntos), colecho mode-
rado (de 3 a cuatro puntos) y colecho frecuente (de 5 a 7 puntos).
En este estudio se observó que el aumento de un nivel en la puntuación acu-
mulada de colecho entre las madres que inician el colecho en la misma edad del
niño, el riesgo de cese de cualquier tipo de lactancia materna a los 12 meses Calidad
se reducía en un 15,5% (HR 0,85; IC95% de 0,79 a 0,90), aunque el riesgo no muy baja
disminuía de forma significativa para el cese de la lactancia exclusiva a los seis Calidad
meses. En otro estudio observacional (127) se observó que aquellos niños que a muy baja
los tres meses estaban con lactancia materna y compartían la cama con la madre,
la Razón de Prevalencia (RP) de seguir con lactancia materna a los 12 meses era
de 0,75 (IC 95% de 0,69 a 0,81).

En cuanto a la relación entre el colecho y el número y duración de las tomas
nocturnas, estudios como el de Mckenna (128) demuestran que los niños que com-
parten la cama con la madre de forma habitual con sus madres son amamantados
con mayor frecuencia y que la duración total de los episodios de lactancia tam- Calidad
bién es mayor. El hallazgo más importante señala que para los niños que compar- baja
ten la cama con la madre de forma habitual en el hogar, el tiempo que son ama-
mantados durante la noche del estudio en colecho con sus madres es tres veces
mayor que el de los niños que duermen solos de forma habitual y en la noche del
estudio que duermen solos.
En cuanto a la muerte súbita del lactante, según el metaanálisis de Venne- Calidad
mann (120) cuando hubo colecho la noche en la que el lactante murió el OR para muy baja
el SMSL era de 2,89 (IC95% de 1,99 a 4,18). Asimismo, en un análisis de subgru-
pos, los autores encontraron que cuando el colecho era una práctica habitual no se
asociaba de forma significativa con la muerte súbita del lactante (OR de 1,42; IC
95% de 0,85 a 2,38), aunque este resultado no se confirma en el metaanálisis pos-
terior de Das RR (119). En cuanto a la edad del niño, este metaanálisis señala que
el OR de muerte súbita en niños menores de 12 semanas que compartían la cama
con la madre era de 10,37 (IC95% de 4,44 a 24,21) frente al OR de 1,02 (IC95%
de 0,49 a 2,12) en niños mayores de 12 semanas (120). Sin embargo, en un artí-
culo publicado en 2013 (121) en el que se combinan los datos individuales de dos
estudios casos control realizados en Inglaterra, se encuentra que cuando no exis-
tían factores de riesgo (colecho en cama, sin consumo de alcohol ni tabaco) el
riesgo de muerte súbita no es significativo, no encontrando además mayor riesgo
de muerte súbita en niños que tenían menos de tres meses de edad (OR de 1,6;
IC95% de 0,96 a 2,7).
Por otro lado, el metanálisis de Hauck (122) describe que la lactancia materna se asocia
con un menor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante, siendo este OR de 0,27 (IC95%
de 0,24 a 0,31) cuando se trata de lactancia materna exclusiva, lo que señala la necesidad de sa-
ber si en realidad existe interacción entre la lactancia materna y el colecho y cómo afecta esto al
riesgo del SMSL.
De hecho, se ha descrito en la literatura (129) que el comportamiento de las madres que
amamantan cuando comparten la cama con sus hijos es diferente al comportamiento de aque-
llas que no amamantan. En un estudio en el que participaron 20 familias se filmó durante tres
días el comportamiento de las madres y los niños cuando compartían la cama en sus casas.
Las madres que amamantaban a sus hijos colocaban al niño en posición lateral y con la ca-
beza más cerca del pecho de la madre, mientras que las madres que no amamantaban lo coloca-
ban en posición supina y con la cabeza más cerca de la almohada y de la cabeza de los padres.
La frecuencia de la alimentación y su duración también era diferente, al igual que los desperta-
res sincronizados, más frecuentes en las diadas de madres y niños amamantados. Por ello, los
autores indican que los estudios casos-control que evalúan el riesgo del lactante cuando com-
parte la cama con su madre deberían tener en cuenta estas diferencias en el comportamiento.

El colecho en el hogar se asocia de forma significativa con una mayor tasa de
lactancia materna a los 12 meses, menor riesgo de cese de cualquier tipo de lac-
tancia a los 12 meses (125-127), un mayor número de tomas nocturnas (128)
Calidad y una mayor duración total de episodios de lactancia materna nocturnos (129).
baja Sin embargo, también parece haber una asociación con el riesgo de síndrome de
muerte súbita del lactante (120), aunque queda por determinar cuál es la inte-
racción entre la lactancia materna y el colecho y su efecto sobre el síndrome de
muerte súbita del lactante.
Los aspectos que han determinado fuerza y dirección de las recomendaciones han sido los si-
guientes:
1. La calidad global de la evidencia es baja.
2. El balance entre beneficios y riesgos: probablemente, el balance entre los efectos deseados
y no deseados favorece la opción.
3. Utilización de recursos: en el caso en el que la madre compartiera la cama con el lactante en
su propia cama, no hay gastos relacionados. Si decide utilizar cunas sidecar, la familia ten-
dría que asumir el coste de este tipo de cunas, que deberían estar homologadas.
4. Equidad: el impacto de las desigualdades en salud se reduciría.
5. Aceptabilidad: se cree que puede haber variabilidad en las preferencias de las madres que
amamantan a sus hijos sobre dormir en su cama con ellos.
6. Factibilidad: la implementación de la opción es probablemente factible.
Por lo tanto, se considera que la práctica del colecho en el hogar facilita el mantenimiento
de la lactancia materna, aunque existe controversia en cuanto a los riesgos que esta práctica su-
pone para el niño. Aunque el cumplimiento de los consejos sobre la realización de un colecho
seguro reduce esos riesgos, para minimizarlos al máximo se podría informar a las madres sobre
la posibilidad de utilizar cunas sidecar homologadas que cumplen con la misión de facilitar la
proximidad a la hora de dormir de la madre y el niño, a la vez que disminuyen el riesgo para el
niño.
Recomendaciones
Se sugiere el colecho en el hogar (en cama o en cuna sidecar) como una opción
Débil
que puede ayudar a la madre a mantener la lactancia materna.
Dado que la mayoría de las madres, aunque no haya planificado compartir la
cama con su hijo lo hace en algún momento, se debería ofrecer información de
√
manera sistemática sobre las condiciones que favorecen un colecho seguro (ver
Anexo 4).

Se recomienda informar a las madres y familias del peligro que supone para la
seguridad del lactante:
• Quedarse dormido con el lactante en brazos, en un sofá o en una silla,
Fuerte por el riesgo de sofocación o caídas durante el sueño del adulto.
• Que duerman en la misma cama que el lactante otros hermanos, personas
que no son su madre o su padre y animales domésticos.
• Que el lactante permanezca sólo en la cama de un adulto, en un sofá o en
un sillón.

El colecho es seguro si se cumple lo siguiente:
1. El lactante nació a término y sin problemas graves de salud.
2. El lactante es amamantado en exclusiva y a demanda (la lactancia artificial aumenta el
riesgo de muerte súbita del lactante).
3. Ninguno de los adultos que va a compartir cama con el lactante fuma (aunque no lo haga en
presencia del mismo).
4. Ninguno de los progenitores que va a compartir cama con el lactante ha consumido alguna
bebida alcohólica, drogas o medicamentos que provoquen un sueño más profundo del habi-
tual.
5. Ninguno de los progenitores que va a compartir la cama con el lactante sufre obesidad mór-
bida.
6. Todos los adultos que duermen en la cama saben que el lactante comparte la cama con
ellos.
7. El lactante duerme siempre acostado en decúbito supino (boca arriba). Dormir en decúbito
prono o lateral aumenta el riesgo de muerte súbita del lactante.
8. El lactante duerme con ropa ligera y la temperatura de la habitación no es superior a 20ºC.
9. La cabeza del lactante no está tapada.
10. La superficie para dormir es firme y no hay en ella:
• Edredones pesados tipo patchwork, mantas eléctricas, almohadones, peluches, cordones
y otros elementos que puedan impedir respirar al lactante en algún momento durante la
noche.
• Espacios por donde el lactante pueda caer o quedar atrapado.
Se deben tener en cuenta los valores y preferencias de las madres que amamantan, sus du-
das y preocupaciones cuando se aborda el tema del colecho en el hogar.

5.3. Tomas nocturnas
¿Cómo afecta la restricción de las tomas de pecho nocturnas en la instauración y duración de
la lactancia materna?
Suele insistirse en la importancia de las tomas nocturnas debido a que, al producir una libera-
ción más importante de prolactina que las tomas diurnas, pueden favorecer una mayor produc-
ción de leche. Dado que muchas mujeres encuentran agotador amamantar varias veces por la
noche y que la fatiga y el desánimo materno son perjudiciales para el éxito de la lactancia, inte-
resa conocer hasta qué punto esta recomendación está justificada.
En general, las guías señalan que la lactancia materna debe ser a demanda, y que no hay que ol-
vidarse de la importancia de las tomas nocturnas (5;23;130;131).
La estrategia IHAN además hace hincapié en que no se deben ofrecer biberones al niño por
la noche para mejorar el descanso nocturno, puesto que además de tener un efecto negativo so-
bre la lactancia materna, existen estudios que demuestran que los padres de niños amamantados
durante el primer año de vida tienen un mayor número de horas de sueño (23;131).
1. Asociación entre frecuencia de tomas nocturnas y duración de la lactancia materna
El único estudio identificado que describe la asociación entre la frecuencia de to-

mas nocturnas y la duración de la lactancia materna es el estudio retrospectivo de
Radwan H, 2013 (132). En este estudio, con una muestra de conveniencia de 593
madres de niños menores de dos años, se observó que la cohabitación (OR=4,48),
la lactancia materna a demanda (OR=2,29) y una mayor frecuencia de tomas noc-
turnas (p<0,001) se asociaban de forma significativa con la duración de lactan- Calidad
cia materna (exclusiva o predominante) (132). Se encontró que la realización muy baja
de entre cuatro y seis tomas nocturnas se asociaba con una duración de la lactan-
cia de 11,7 meses de media, mientras que la no realización de tomas nocturnas se
asociaba con una duración media de 6,1 meses. En un estudio reciente (133) se
encontró que uno de los factores que se asociaba con el cese de la lactancia ma-
terna era la limitación del número de tomas nocturnas por parte de la madre (HR
1,58; IC95% de 1,11 a 2,23).
En otro estudio (134) se observó que la duración de la lactancia materna exclusiva, o de

la lactancia materna en general, se asociaba con una mayor frecuencia de tomas, una mayor du-
ración de la lactancia previa a ésta y un mayor nivel de estudios, aunque no se describe si tam-
bién se asociaba con una mayor frecuencia de tomas nocturnas.
2. Patrones de alimentación en lactantes amamantados de forma exclusiva

Se han encontrado varios estudios que señalan la existencia de dos patrones diferentes de ali-
mentación en lactantes amamantados de forma exclusiva.

En el estudio de Kent et al, 2006, que incluyó 71 diadas con lactancia materna exclusiva a
demanda, se observó que los niños de uno a seis meses de edad realizaban una media de 11 ±
tres tomas en 24 horas (RIC de 6 a 18), y que cada toma suponía una ingesta media de 76 ± 12,6
g (RIC de 0 a 240). Los autores observaron que el 64% de los niños realizaba entre uno y tres
tomas nocturnas (de 22.00h a 04.00h). El número de tomas no difería entre los niños de cua-
tro y 26 semanas de vida y no se encontraron diferencias significativas en la producción de le-
che durante 24 horas entre los niños que eran amamantados por la noche y los que no. El nú-
mero de tomas nocturnas era menor que el número de tomas realizado durante cualquier otro
intervalo del día (mediana de 1; RIC de 1 a 2), y en aquellos que no hacían tomas nocturnas, las
tomas eran más largas durante la mañana que durante el resto del día (135). Resultados simila-
res se describen en el estudio de Butte et al 1985, en el que se incluyen 45 niños amamantados
de forma exclusiva y a demanda durante los cuatro primeros meses de vida. En este estudio se
describen dos patrones principales de alimentación: uno en el que las tomas se distribuyen a lo
largo de las 24h del día y otro en el que el niño no realiza tomas entre las 00.00h y las 06.00h.
En este último grupo, el porcentaje de ingesta de leche durante las 06.00h y las 12.00h es del
41% del total, en comparación al 26% registrado en el grupo que sí realiza tomas nocturnas. En
ningún caso se encontraron diferencias significativas en la ingesta total de leche (g/24h) durante
los primeros cuatro meses o entre ambos patrones de alimentación.
Por otro lado, en un estudio realizado en Suecia con 506 madres con experiencia previa en
lactancia materna, se observó que sólo un 2% de los niños no hacían tomas nocturnas (134). El
número de tomas era muy variable, y la mediana de tomas nocturnas disminuía con el tiempo,
siendo ésta de 2,2 tomas (RIC 1 a 5,1) a las dos semanas y de 1,8 tomas (RIC de 0 a 4) a las 20
semanas de vida. El porcentaje de niños que hacía de media entre una y 2,9 tomas nocturnas era
del 85% a las dos semanas, del 81% a las cuatro y del 73% a las 12 y 20 semanas de vida.
En otro estudio longitudinal posterior (136), en el que se incluyeron 52 mujeres caucásicas
que amamantaban de forma exclusiva, los autores observaron que la frecuencia de las tomas dis-
minuía entre el primer y tercer mes, así como el volumen ingerido en cada toma. Estos paráme-
tros se mantenían constantes entre el tercer y sexto mes de vida, y aunque la duración de cada
toma disminuía constantemente entre el primer y sexto mes, la ingesta total de 24 horas perma-
necía constante (136).
3. Influencia del uso de fórmula durante la noche en niños amamantados y sobre el sueño
nocturno
En un estudio reciente (137), en el que se realizaron encuestas a 94 madres de niños de dos a
cuatro meses de edad, se encontró que los lactantes amamantados de forma exclusiva tenían
una incidencia más baja de cólicos (p=0,04), menor severidad de los episodios de irritabilidad
(p=0,03) y una tendencia a dormir más tiempo por la noche (p=0,06) que los no amamantados
de forma exclusiva.
El estudio de Montgomery-Downs HE et al, 2010 (138) no encuentra ninguna diferencia
objetiva o subjetiva, o diferencias en la somnolencia/fatiga entre mujeres que utilizaban diferen-
tes métodos de alimentación en las primeras 12 semanas de vida del lactante.
En el estudio longitudinal más reciente (139), en el que se incluyen 120 madres primerizas
de bajos ingresos y de diversas etnias, se observa que las madres que amamantaban de forma
exclusiva al mes dormían 30 minutos más de media por la noche que las que utilizaban algo de

fórmula durante la noche (386 ± 66 min de sueño nocturno y 356 ± 67 min, respectivamente).
En un estudio anterior (140) se encontró que el tipo de alimentación no se relacionaba con un
mayor tiempo de sueño nocturno o diurno de la madre al mes postparto, aunque el porcen-
taje de tiempo que la madres estaban despiertas frente al tiempo en la cama tras dormirse era
mayor en las que amamantaban de forma exclusiva.
En el estudio transversal de Dorheim (141) se encontró que a las ocho semanas postparto
la calidad global del sueño de las madres que amamantaban era mayor que la de las que pro-
porcionaban lactancia mixta, pero no mayor que la de las madres que no amamantaban.
En otro estudio de 2007 (142), en el que se comparaban los patrones de sueño y alimenta-
ción a los tres meses postparto de 133 madres y padres primerizos, se encontró que las madres
que amamantaban de forma exclusiva a sus hijos durante las 48 horas del período de monitori-
zación dormían 40 min más de media (7,2h ± 1,3 horas) que las madres que utilizaban suple-
mentos (6,4±1,3h), sin encontrar diferencias significativas para los padres. Asimismo, las ma-
dres que amamantaban a sus hijos durante la noche (de 00.00h a 06.00h) dormían 47 min más
que las mujeres que les daban algo de fórmula por la noche, algo que también ocurría con los
padres, que dormían 38 min más.
En el estudio retrospectivo de Galbally M et al 2013 (143), con 4507 madres de niños ama-
mantados hasta los seis meses de vida, se señala que cuando el niño es amamantado de forma
exclusiva es un 66% más probable que éste despierte durante la noche y un 72% más proba-
ble que tenga dificultades para dormir solo. Sin embargo, también se describe que la lactancia
materna tuvo un fuerte efecto protector sobre la presencia de sibilancias, tos, ronquidos y pro-
blemas respiratorios en los niños y que no se asociaba con un sueño no reparador o problemas
del niño para dormirse.
Otro estudio longitudinal en el que se incluyeron 1200 lactantes encontró resultados si-
milares. Los autores encontraron dos patrones de sueño diferentes: los Durmientes o Sleepers
(66% de los niños) y los Durmientes transitorios o Transient sleepers (34% de los niños), que
eran aquellos que presentaban despertares nocturnos siete noches por semana a los seis meses,
dos noches a los 15 meses y una noche a los 24 meses de vida. Los durmientes transitorios te-
nían mayor probabilidad de tener un temperamento difícil a los seis meses, de ser amamantados
a los seis y 15 meses y de que las madres estuvieran más deprimidas a los seis meses de vida
(144).
En el estudio de Demirci (145), que incluía madres de niños de entre seis y 11 meses de
edad, se encontró que la duración del sueño del niño, tanto el diurno como el nocturno y el to-
tal, era similar entre niños amamantados y no amamantados. En cuanto a la duración del sueño
de las madres, la mayoría reportaban no dormir todo lo que necesitaban. El 40% reportaba dor-
mir menos o seis horas por la noche y había diferencias significativas en el tiempo de sueño
nocturno entre las que amamantaban y las que no (6,76 ± 1,31h vs 6,42 ± 1,18h; p=0,224), aun-
que éstas sí se despertaban más veces por la noche (1,13 ± 0,17 vs. 0,90 ± 0,15; p=0,024).
4. Intervenciones para mejorar el sueño nocturno de madres y niños amamantados de forma
exclusiva
En una revisión reciente de estudios publicados entre 1993 y 2013 que evalúan el efecto de in-
tervenciones conductuales para mejorar los problemas de sueño en los primeros seis meses de

vida, se señala que los estudios no han demostrado que dichas intervenciones disminuyan el
llanto, prevengan problemas de conducta y de sueño en el niño y la depresión postnatal. La re-
visión no describe si los estudios incluían niños alimentados con lactancia materna, con fórmula
o ambos. Asimismo, los autores señalan que estas intervenciones pueden producir resultados no
intencionados, como mayores problemas de sueño, el cese prematuro de la lactancia y mayor
ansiedad para la madre (146).
En un estudio anterior aleatorizado no incluido en dicha revisión (147), en el que se eva-
lúa el efecto de una intervención en lactantes amamantados de forma exclusiva, sí se encuentra
un efecto. La intervención en estudio consistía en una serie de pautas que los padres debían se-
guir para ayudar a sus hijos a dormir desde la medianoche hasta las cinco de la mañana, junto
con una toma de leche materna o “focal feed” entre las 22h y la medianoche. El estudio incluyó
33 díadas, y se observó que tras la cuarta semana de vida el efecto de la intervención fue signi-
ficativo, independientemente de haber realizado o no el “focal feed” (p<0,05). Se observó que
una proporción importante de los padres del grupo intervención no siguieron las instrucciones
del focal feed, y en el grupo control hubo díadas en las que ésta se ofreció de forma espontánea.
Así, al analizar el efecto de hacer o no un “focal feed”, se observó que no era suficiente para
modificar el estatus de sueño del niño.
A las ocho semanas de vida, el 100% de los niños del grupo intervención dormía durante
toda la noche (desde la medianoche hasta las cinco de la mañana) en comparación al 23% del
grupo control. Asimismo, aunque los niños del grupo tratamiento eran alimentados de forma
menos frecuente durante la noche, estos lo compensaban con un mayor consumo de leche du-
rante la mañana temprano, por lo que el volumen de leche consumido durante 24 horas no dife-
ría entre los dos grupos. Lo que el estudio no describe es si la intervención afecta a la duración
de la lactancia materna.
Una mayor frecuencia de tomas nocturnas (p<0,001) se asocia de forma signi-
ficativa con la duración de lactancia materna (exclusiva o predominante)
(132). La realización de entre cuatro y seis tomas nocturnas se asocia con una
Calidad duración de la lactancia de 11,7 meses de media, mientras que la no realización
muy baja de tomas nocturnas se asocia con una duración media de 6,1 meses. Uno de los
factores que se asocia con el cese de la lactancia materna es la limitación del
número de tomas nocturnas por parte de la madre (HR 1,58; IC95% de 1,11 a
2,23) (133).
guientes:
2. El balance entre beneficios y riesgos: Probablemente, el balance entre los efectos deseados
y no deseados favorece la opción

4. Equidad: el impacto en las desigualdades en salud se reduciría.
5. Aceptabilidad: Puede haber variabilidad en la importancia que las madres y padres atribu-
yan a cada desenlace, como por ejemplo el número de despertares nocturno, que afecte a la
decisión.
Existe variabilidad en la opinión de los profesionales a la hora de aconsejar las pautas de
alimentación de los lactantes.
6. Factibilidad: La implementación de la opción es factible.
Por lo tanto se considera que los estudios señalan que existe asociación entre la duración
de la lactancia materna y la frecuencia de tomas nocturnas, aunque también se ha descrito que
no todos los niños amamantados de forma exclusiva realizan tomas nocturnas, sin que esto su-
ponga que existan diferencias en el volumen de leche ingerido. En relación al sueño se ha des-
crito que las madres que amamantan de forma exclusiva a sus hijos, tanto al mes como a los tres
meses de edad, duermen incluso más tiempo que las que utilizan algo de fórmula por la noche o
alimentan a su hijo de forma artificial, aunque también se ha visto que entre los niños alimenta-
dos con fórmula y los amamantados de forma exclusiva, la asimetría día-noche se observa por
primera vez a las seis semanas de vida. Por lo tanto, la conclusión a la que se llega es que mien-
tras el niño esté sano y su evolución sea normal, se debería seguir el ritmo de alimentación que
cada niño demanda.
Recomendaciones
La lactancia materna debería ser a demanda para todos los lactantes sanos, res-
√
petando el ritmo nocturno del bebé.
• Para facilitar a los padres el manejo de las tomas nocturnas se debería recomendar la coha-
bitación y dar información sobre el colecho seguro.

5.4. Uso de chupete
¿Se debería evitar el uso del chupete en las primeras semanas para favorecer la instauración
Para iniciar y mantener la lactancia materna, la OMS y UNICEF, en el paso 9 de la IHAN, reco-
miendan no dar a los niños alimentados al pecho chupetes ni tetinas artificiales, ya que pueden
interferir con la lactancia materna al producir confusión en la succión y hacer que el niño mame
menos veces. Por otra parte, algunos estudios han observado un posible efecto protector del uso
del chupete frente al riesgo de SMSL.
Dado que en nuestra sociedad el uso del chupete está muy arraigado y que las recomenda-
ciones publicadas son contradictorias, se hace necesario conocer si su uso durante las primeras
semanas influye en la instauración de la lactancia materna.
La guía de NICE (5) recomienda seguir los pasos de la IHAN y con ella el paso número 9,
donde se recomienda no dar tetinas artificiales o chupetes a niños que están siendo amamanta-
dos. En base a estudios observacionales que evalúan el riesgo de utilización de chupetes y su re-
lación con el SMSL (148;149), en la guía se recomienda que si el lactante se ha acostumbrado
a utilizar el chupete mientras duerme su uso no debería interrumpirse repentinamente en las pri-
meras 26 semanas. En la actualización de la evidencia de la guía publicada en 2012, se incluyen
dos nuevas RS (150;151). La primera (150) pretende evaluar la eficacia del uso del chupete en
ECA y no encuentra ninguna diferencia sobre la prevalencia y duración de la lactancia materna
frente a políticas de restricción del uso de chupete. En esta revisión no se incluye un ECA que
sí ha sido tenido en cuenta en la guía NICE (152), que muestra que el uso del chupete en el pe-
ríodo neonatal fue en detrimento de la lactancia materna exclusiva a las cuatro semanas y lac-
tancia global medida a un año, que es precisamente el estudio que apoya la recomendación.
La segunda revisión (151) sobre intervenciones para reducir el riesgo de SMSL en rela-
ción al uso del chupete concluye que la promoción de su uso disminuye el riesgo de SMSL y fo-
menta la lactancia materna. La inclusión de esta nueva evidencia no provoca una modificación
de las recomendaciones de la guía, por lo que la recomendación se mantiene.
La guía del PSBC (117) recoge la misma RS publicada en 2011 (150) en la que se observa
que la duración de la lactancia materna no se ve afectada por el uso del chupete en los primeros
cuatro meses de vida entre las madres que quieren amamantar.
También recoge el ECA (152), excluido del análisis de la RS de 2011, que muestra que
el uso del chupete en el período neonatal fue en detrimento de la lactancia materna exclusiva y
global. Estos resultados respaldan las recomendaciones para evitar la exposición de los lactan-
tes alimentados con leche materna a pezones artificiales en el período neonatal, a menos que
esté clínicamente indicado, durante el periodo postparto y hasta que se establezca la lactancia
materna. Y por ello, se debe apoyar a las madres a alimentar al recién nacido con lactancia ma-
terna, sin el uso de chupete.

En el documento de la IHAN (153) sobre “Cuidados en el Nacimiento” en el noveno paso
de los diez de la iniciativa se recomienda no dar a los niños amamantados biberones, tetinas o
chupetes durante la estancia en la maternidad. El documento recoge estudios observacionales
en los que se encuentra una fuerte asociación entre el uso de chupete y el abandono precoz de
la lactancia (154-161), aunque estos estudios no han demostrado una relación de causalidad. De
hecho, la RS publicada en 2009 (162) y recogida en el documento de la IHAN, señala que los
ECA no han podido mostrar una relación entre el uso de chupete y la duración y exclusividad de
la lactancia materna. Se ha observado que los lactantes expuestos a tetinas en los primeros días
de vida son más propensos a presentar las manifestaciones del síndrome de confusión del pezón,
con dificultad para el agarre y cese de lactancia entre otros desenlaces no deseados (159). Ade-
más, las recomendaciones de este documento también consideran la evidencia que sugiere un
efecto protector del uso del chupete para prevenir el SMSL durante el sueño (163;164). Por ello,
se recomienda el uso de chupete en lactantes amamantados a partir del mes de vida, fecha en la
que la lactancia materna está ya establecida y comienza el riesgo de SMSL.
Se han identificado cuatro revisiones (150;151;162;165). Una de ellas fue eliminada por
ser narrativa y no aportar estudios que las demás no incluían (151). De las otras tres revisiones
sistemáticas, la del 2012 (165) era una corrección y actualización de la del 2011(150), por lo
que esta última fue excluida. La revisión publicada en 2009 (162) incluía cuatro estudios tam-
bién identificados en las RS del 2012 y 2011, por lo que finalmente se consideró seleccionar la
RS más actual, que pretende evaluar el efecto de la restricción del uso del chupete sobre las ta-
sas de lactancia materna exclusiva (165).
También se realizó una búsqueda específica sobre el SMSL, con el objetivo de clarificar el
posible efecto protector descrito de la utilización del chupete sobre este desenlace. Se identificó
una revisión narrativa (166) y tres RS (151;167;168), dos de las cuales, metaanalizaban los da-
tos (167;168). Estas dos últimas revisiones incluían los mismos estudios observacionales, en su
mayoría de tipo casos control, aunque finalmente se seleccionó de entre las dos aquella que era
más exhaustiva en la presentación del método y los resultados (167).
En la búsqueda de estudios individuales se identificó un ECA (169) que fue finalmente ex-
cluido por no cumplir con los criterios de selección definidos. También se identificaron dos es-
tudios observacionales, uno de ellos que estudiaba de forma prospectiva los factores asociados a
la duración de la lactancia, donde se incluía la utilización del chupete como uno de los factores
independientes (170), y otro estudio transversal retrospectivo que analizó la asociación entre la
implementación de una política de restricción del uso de chupete en una maternidad hospitala-
ria y las tasas de lactancia materna exclusiva (171). Estos dos últimos estudios fueron excluidos
de la agregación de datos, porque el objetivo del primero no era comprobar el efecto del uso del
chupete en la lactancia, sino de varios de los factores y el segundo porque pretendía valorar el
impacto de diferentes políticas relacionadas con el uso de chupete en resultados de rendimiento
en una institución y no en los pacientes individuales.
En la RS de 2012 (165) seleccionada se incluyeron tres ECA de los cuales dos contribuye-
ron al análisis de la proporción de lactantes alimentados con leche materna de forma parcial o
exclusiva a los tres y cuatro meses de edad (n= 1.302 lactantes sanos a término) (157;172). El
tercer estudio (173) fue eliminado del análisis por presentar hasta un 40% de pérdidas en el se-
guimiento en el grupo intervención. En esta revisión se excluye un ECA (152) que sí ha sido te-

nido en cuenta en este caso, puesto que se cree que es un estudio que cumple con los criterios de
inclusión.
Los resultados sobre la comparación entre el uso restringido de chupete o

uso tardío (intervención) y el uso del chupete o uso temprano (control) reveló una
tasa de lactancia exclusiva a las cuatro semanas que tendía a ser mayor en los Calidad
que no usaron chupete de forma temprana (1 estudio, n=700), siendo el OR de moderada
1,5 (IC95% de 1,0 a 2,0). Sin embargo, no hubo diferencias significativas en la
proporción de lactantes amamantados de forma exclusiva a los tres meses (2 Calidad
estudios, n= 1.228 niños), siendo el RR de 1,01 (IC95% de 0,96 a 1,07), ni a los baja
cuatro meses de edad (1 estudio, n= 970 niños; RR 1,01; IC del 95 % de 0,94 a Calidad
1,09). Tampoco se observaron diferencias significativas en la duración de la lac- baja
tancia materna exclusiva entre los que utilizaban el chupete de forma tardía y Calidad
de forma temprana (1 estudio, n=700), siendo el HR de 1,09 (IC95% de 0,94 a moderada
1,27), aunque la duración de la lactancia global fue significativamente mayor Calidad
en el grupo que utilizó el chupete de forma tardía frente al que lo utilizó de forma alta
temprana, con una duración de aproximadamente 20 días más de lactancia ma-
terna, siendo el HR de 1,22 (IC95% de 1,03 a 1,44).
La RS que estudió la asociación entre el uso de chupete y la muerte súbita
incluía estudios de tipo casos control, con controles emparejados de la población.
La mayoría de los estudios ajustaron sus resultados realizando un análisis multi-
variante controlado por un amplio número de factores confusores (similares aun-
que diferentes en cada estudio), entre los que se incluían factores relacionados
con la muerte súbita, como la posición de dormir, el estado fumador de los padres
y el estado socioeconómico, entre otros.
La utilización habitual de chupete durante las horas de sueño mostró una
disminución del riesgo de SMSL en casi todos los estudios que aportaban resul- Calidad
tados ajustados (ORa de 0,71; IC95% de 0,59 a 0,85). Se observó heterogeneidad muy baja
en las estimaciones y se consideró la existencia de riesgo de sesgos por apoyarse
en una evidencia que puede considerarse indirecta, debido a que la definición de
uso habitual de chupete y su medición no fue igual en todos los estudios. No obs-
tante, los resultados muestran una tendencia de riesgo disminuido entre los lac- Calidad
tantes que utilizan chupete tanto de forma habitual como durante el último muy baja
sueño, siendo el OR de 0.36 (IC95% de 0,29 a 0,45). Cabe destacar, no obstante,
que en tan solo dos de los estudios incluidos se ajustaron los resultados teniendo
en cuenta la lactancia (lactancia exclusiva o fórmula) como factor confusor,
cuando existe evidencia de una posible relación de protección de la lactancia ma-
terna sobre el riesgo de SMSL recogido en dos metaanálisis (122;174). Estos me-
ta-análisis evalúan la relación de la lactancia con el riesgo de SMSL, incluyendo
siete estudios de casos y controles, en países desarrollados en el primer meta-aná-
lisis (174) y dieciocho de cualquier país en el segundo (122). Estos metaanáli-
sis encuentran una asociación significativa entre la lactancia materna y un menor
riesgo de SMSL, con un rango de OR ajustado entre 0,55 y 0,64.

Por lo tanto, la restricción temprana del uso de chupete en los recién nacidos a término
mostró una mayor tasa de lactancia exclusiva a las cuatro semanas y una mayor duración de
la lactancia global a los cuatro meses. Sin embargo, la prevalencia y duración de la lactancia
exclusiva o casi exclusiva a lo largo de un año no fue diferente entre lactantes de hasta cua-
tro meses que utilizaron chupete antes o después del establecimiento de la lactancia. Existe
evidencia sobre la asociación entre el uso de chupete durante las horas de sueño y un menor
riesgo de SMSL, así como evidencia que asocia la lactancia materna con un menor riesgo de
SMSL, lo que denota la necesidad de saber si en realidad existe interacción entre la lactancia
materna y el uso de chupete y cómo afecta esto al riesgo del SMSL.
Resultados de la actualización de la revisión a octubre de 2016
En la actualización de la búsqueda se ha identificado la actualización de la revisión Cochrane
utilizada (150). Los autores de la revisión no identifican estudios nuevos que se puedan in-
cluir, por lo que no cambian sus conclusiones (175).
Aunque la lactancia materna exclusiva es mayor en el grupo que no utilizó chu-
pete de forma temprana (cuatro primeras semanas de vida), no se encuentran
diferencias significativas en las tasas de lactancia exclusiva o parcial a los tres
Calidad y cuatro meses de vida entre los niños con y sin restricción del uso de chupete.
moderada
La duración de la lactancia materna global fue mayor en el grupo que no utilizó
chupete de forma temprana, aunque la de la lactancia exclusiva o casi exclusiva
no fue diferente a lo largo de un año (157;172).
guientes:
2. El balance entre beneficios y riesgos: probablemente, el balance entre los efectos desea-
dos y no deseados favorece la opción (evitar el uso de chupete en las primeras semanas de
vida).
4. Equidad: se reducirían las desigualdades en salud.
5. Aceptabilidad: se considera que la población no tiene conocimiento de la posible interferen-
cia del uso del chupete con el éxito de la lactancia, así como su posible asociación con un
menor riesgo de SMSL.
6. Factibilidad: la implementación de la opción es probablemente factible, aunque la cultura
de la utilización rutinaria del chupete en nuestro contexto puede dificultarla.
Por lo tanto, se considera que la evidencia muestra que evitar tempranamente la utilización de
chupete mejora la instauración de la lactancia, con mejores tasas de lactancia materna exclu-

siva a las cuatro semanas de vida. Además también se ha observado una mayor tasa de lactan-
cia global a los cuatro meses, aunque sin diferencias en la tasa de lactancia materna exclusiva
a los cuatro meses. Por otro lado, cabe destacar que la utilización de chupete durante las horas
de sueño se asocia con un menor riesgo de SMSL, aunque también se sugiere que dicho efecto
podría ser diferente en recién nacidos amantados y no amamantados, debido a que la lactancia
también se asocia con la disminución del riesgo de SMSL. Se considera que puede haber varia-
bilidad en la población en la que se pretende aplicar la recomendación, con preferencias tanto
por disminuir el estrés del recién nacido y/o de la madre, así como mujeres que dan un mayor
valor a la instauración adecuada de la lactancia y menor importancia al llanto de recién nacido.
La no utilización de chupete durante la estancia hospitalaria implicaría un menor uso de recur-
sos. Se cree que la recomendación afectaría positivamente a aspectos de inequidad, con una
aceptación probablemente variable por parte de los niños y madres que habría que considerar
para una adecuada implementación de la recomendación.
Recomendaciones
Se sugiere evitar siempre que sea posible el uso del chupete durante el primer
Débil
mes para facilitar el buen inicio de la lactancia materna.
No existe evidencia suficiente para asegurar que el uso del chupete sea benefi-
cioso para la prevención de la muerte súbita en el lactante amamantado, por lo que
mientras siga tomando el pecho no se debería ofrecer de forma rutinaria.
√
Sin embargo, en aquellos lactantes que ya están acostumbrados a utilizarlo sería
mejor no interrumpir su uso durante las horas de sueño en los primeros seis me-
ses de vida.
• Existe cierta evidencia de los perjuicios del uso del chupete sobre la instauración de la lac-
tancia y por tanto, los profesionales sanitarios deben evitar su entrega y/o uso rutinario en
las maternidades, debiendo restringirlo a casos de indicación médica
• Las madres y familias reciben sobre este tema gran cantidad de recomendaciones contra-
dictorias: la importancia de evitar su uso para asegurar el buen funcionamiento de la lac-
tancia, frente a la costumbre y la publicidad que impulsa el uso generalizado del chupete o
los mensajes sobre su uso para evitar el síndrome de muerte súbita del lactante. Por esto es
necesario ofrecer información objetiva que no fuerce a su uso ni que lo estigmatice, dado
que en la actualidad, no existe evidencia científica poderosa en un sentido ni en otro.

6. Valoración de la lactancia materna
• ¿Qué criterios indican un buen inicio y una adecuada instauración de la lactancia
materna?
• ¿Qué datos se deberían recoger en la historia clínica para valorar adecuadamente la lac-
tancia materna? ¿Cómo se deberían recoger esos datos?
• ¿Se debe realizar la observación y valoración de la toma con una herramienta
estandarizada durante la estancia en la maternidad?
6.1. Criterios de buen inicio e instauración de la lactancia

materna
¿Qué criterios indican un buen inicio y una adecuada instauración de la lactancia materna?
Conocer si el lactante se alimenta adecuadamente es prioritario tanto para la madre como para
los profesionales. Por ello, es necesario disponer de criterios objetivos que nos indiquen un buen
inicio y una adecuada instauración de la lactancia y nos permitan detectar cualquier alteración o
situación de riesgo.
La guía de NICE (5) adopta la definición del Department of Health (176), que define como ini-
cio de la lactancia materna en el que durante las primeras 48 horas tras el nacimiento el recién
nacido sea puesto al pecho de la madre o reciba leche materna. En el resto de guías analizadas
no hay una definición consensuada de qué es inicio e instauración de la lactancia.
En relación a los criterios que indican una buena instauración de la lactancia materna, la
guía NICE (5) estableces los siguientes criterios:
• Indicadores de buen agarre y posicionamiento:
—
—boca abierta.
—
—menos areola visible por debajo de la barbilla que por encima del pezón.
— barbilla del lactante toca el pecho, el labio inferior está enrollado hacia abajo, y la
—la
nariz libre.
— hay dolor.
—no

• Indicadores de alimentación correcta en los lactantes:
—
—deglución audible y visible.
—
—succión rítmica sostenida.
—
—brazos y manos relajados.
—
—boca húmeda.
—
—pañales empapados regularmente.
• Indicadores de lactancia materna adecuada en mujeres:
—
—ablandamiento de mama.
— compresión en el pezón al final de la toma.
—sin
— mujer se siente relajada y soñolienta.
—la
La guía PSBC recoge la evidencia de la American Academy of Pediatrics (163), de la aso-
ciación de Registered Nurses of Ontario (177) y de la ILCA (95) así como de varios estudios
(178-184) y establece que hay que valorar como madre y lactante “encajan” en conjunto, y esta
observación se obtiene a través de la observación de la toma.
• Proceso de lactancia materna:
— madre coloca al lactante de forma que favorezca un agarre óptimo y su comodidad
—La
durante la toma.
— succión del lactante indica deglución audible y transferencia de leche.
—La
— toma incluye ambos pechos hasta que la lactancia está bien instaurada.
—La
— lactante muestra signos de saciedad.
—El
— madre y el lactante interactúan positivamente durante y después de la lactancia.
—La
• Evaluación de la madre:
— transición de la lactogénesis I a la lactogénesis II, indicada por la plenitud de mama,
—La
se produce en general dentro de las 72h, pero puede tardar más si la madre es primípara,
no ha amamantado previamente, ha sido separada del lactante o ha tenido un parto por
cesárea.
—
—Congestión de las mamas.
—
—Dolor en los pezones y otros problemas que puedan interferir con la lactancia y/o
transferencia de la leche del pezón. Cuando el lactante se resbala del pecho por lo ge-
neral indica un mal agarre.
—
—Sentimientos y preocupaciones de la madre: confianza en sí misma, percepción de
la producción de leche, del proceso de la lactancia materna, del lactante y del apoyo
prestado por familiares y amigos.
—
—Conocimiento de las señales de hambre y saciedad, la frecuencia de las tomas, dura-
ción, variaciones y signos de una hidratación adecuada.
• Evaluación del lactante:
— despierta espontáneamente cada dos horas y media a tres horas, las 24 horas al día,
—Se
para comer.
—
—Muestra señales que indican disposición a mamar (feeding cues) al menos ocho o más
veces al día.

—
—Está alerta al principio de la toma y contento, relajado y somnoliento al final.
—
—Capacidad de succión efectiva para transferir la leche y estimular la producción de le-
che.
—
—Tiene las membranas de las mucosas húmedas y piel elástica y turgente.
—
—Las deposiciones y micciones indican una ingesta adecuada. Recomendaciones apro-
piadas para la edad:
Día 1:
·· Micciones: una o más, transparentes o amarillo pálido.
·· Deposiciones: una o más, meconio.
Dias 2-3:
·· Micciones: de dos a tres, transparentes o amarillo pálido.
·· Deposiciones: una o más, meconio o deposiciones de transición de color marrón o ver-
doso.
Días 3-5:
·· Micciones: de tres a cinco, color claro o amarillo pálido.
·· Deposiciones: 3-4 deposiciones de transición, líquidas y de color amarillento.
Días 5-7:
·· Micciones: de cuatro a seis, transparentes y amarillas.
·· Deposiciones: de tres a seis, color amarillenteo, en general líquidas.
Días 7-28:
·· Micciones: frecuentes y claras o de color amarillo pálido.
·· Deposiciones: de cinco a diez o más, de color amarillo.
—
—Monitorización de la pérdida y aumento de peso. La pérdida de peso es variable en la
primera semana. Una pérdida > 7% durante los primeros cuatro días después del parto
indica que se requiere una evaluación constante del proceso de lactancia materna y la
posible corrección de las técnicas de lactancia hasta que el aumento de peso sea satis-
factorio. El consenso general es que el peso al nacer debe ser recuperado en aproxima-
damente dos semanas.
En el documento de la ILCA (95) se establecen los siguientes criterios en base a la evidencia de
estudios observacionales (185-194)):
• Signos de lactancia materna efectiva en el niño:
—
—Pérdida de peso durante los primeros tres primeros días menor del 7%.
— hay pérdida de peso después del tercer día. La pérdida de peso después del tercer
—No
está fuertemente correlacionada con el destete prematuro.
— partir del quinto día los recién nacidos sanos a término ganan aproximadamente de
—A
20 a 35 gramos al día.
—
—Los recién nacidos sanos a término recuperan el peso al nacer al décimo día.

— menos tres deposiciones cada 24 horas después del primer día. La falta de deposi-
—Al
ciones en el recién nacido alimentado con leche materna es un indicador clave de in-
gesta calórica insuficiente.
—
—Deposiciones amarillas al quinto día.
— menos seis micciones diarias al cuarto día, siendo la micciones claras o o de color
—Al
amarillo pálido.
— lactante se muestra satisfecho y contento tras las comidas
—El
—
—Deglución audible.
• Los signos de la lactancia materna eficaz son:
—
—Incremento notable en la firmeza, peso y tamaño de los senos y aumento notable en el
volumen de leche y la composición al quinto día.
— hay daño en los pezones.
—No
• La plenitud de los senos se alivia tras la lactancia.
La guía NICE (5) agrupa los criterios que indican una buena instauración de la
lactancia materna en tres grupos: indicadores de buen agarre y posicionamiento,
de alimentación correcta en los recién nacidos y de lactancia materna adecuada
en mujeres.
GPC
La guía PSBC (BC 2013) (29) establece que hay que valorar criterios relacio-
nados con el proceso de la lactancia materna, la evaluación de la madre y la del
lactante. Por último, la ILCA (95) establece criterios relacionados con la lactan-
cia efectiva en el niño y con la lactancia materna eficaz.
Recomendaciones
Para identificar los criterios de buen inicio e instauración de la lactancia materna
se debería realizar una valoración de la técnica de la lactancia en relación a la
postura, al agarre y a los signos de transferencia eficaz de leche, de la madre y
del recién nacido.
1. Parámetros que indican un buen inicio de la lactancia
a) Valoración del amamantamiento mediante la observación de la toma:

√ a.1) Buena postura
• La madre es capaz de colocar a su lactante de forma que favorece un
agarre óptimo.
• Madre y lactante están cómodos e interactúan positivamente durante y
después de la toma.
a.2) Buen agarre

• Antes del agarre, la cabeza del lactante está frente al pecho con el pe-
zón a la altura de la nariz.

• El cuello permanece ligeramente deflexionado y no está girado, la bar-
billa toca el pecho y la nariz está libre.
• La boca está bien abierta con el labio inferior evertido y ambos labios
forman un ángulo de unos 120º.
• Hay menos areola visible por debajo de la barbilla que por encima del
pezón.
• La madre no siente dolor en el pecho.
• El pezón no se le escapa al lactante de la boca ni hay sonidos de chupe-
teo o de chasquido.
• El pezón al finalizar la toma no está deformado ni presenta signos de
compresión.
a.3.) Transferencia adecuada de leche

• El lactante realiza succiones profundas, mantenidas y con pausas no
muy largas.
• La deglución es visible y/o audible.
• Se ofrecen ambos pechos en cada toma, comenzando por el que se va-
ció menos en la anterior. Se espera a que suelte espontáneamente el pe-
zón o antes de ofrecerle el segundo pecho.
• La madre experimenta los efectos de la liberación de oxitocina (con-
tracciones uterinas, aumento de loquios, goteo de leche durante la
√
toma, sed, relajación o sueño).
• El lactante muestra signos de saciedad tras la toma: suelta el pezón es-
pontáneamente y queda relajado y satisfecho.
b) Valoración de la madre
• La madre presenta signos de lactogénesis II (“subida” de la leche) a par-
tir de las 48-72 horas. En general las madres notan un incremento de la fir-
meza, peso y tamaño de los senos. Puede producirse algo más tarde en ma-
dres primíparas sanas si no amamantan con frecuencia los primeros días, si
han sido separadas de sus hijos o si han tenido un parto por cesárea.
• Hay un aumento notable del volumen de leche antes del quinto día.
• La madre sabe reconocer las señales que indican disposición para mamar en
el recién nacido, se muestra receptiva y le ofrece el pecho cuando las detecta.
• La madre sabe despertar al recién nacido para alimentarlo, si fuera necesa-
rio, hasta que se establece un patrón de aumento de peso adecuado.
• Se siente segura y confía en su capacidad para amamantar y producir leche.
• La madre tiene apoyo de su pareja, familiares, amigas o grupos de apoyo.
• No hay presencia de dolor o molestias importantes en las mamas durante o
entre las tomas (descartar la presencia de grietas o lesiones en los pezones).
• Tras la subida de la leche los pechos se ablandan después de la toma.No
hay signos de ingurgitación mamaria.

c) Valoración del recién nacido
• Realiza al menos ocho tomas en 24 horas sin ayuno de más de seis horas
(algunos recién nacidos realizan tomas cada dos o tres horas día y noche;
otros realizan tomas seguidas durante cuatro o seis horas y luego descan-
san otras cuatro-seis horas).
• Da señales de disposición para mamar al menos 8 veces al día: bostezos, mo-
vimientos oculares, chupeteo o búsqueda, chuparse el puño (ver anexo 6).
• Está alerta al principio de la toma y cuando está saciado suelta el pecho espon-
táneamente y se muestra satisfecho y relajado (manos y brazos relajados).
• Muestra un buen agarre realizando succiones efectivas y se le oye tragar.
• Muestra signos de buena hidratación (mucosas húmedas, conjuntivas bri-
llantes, piel elástica y turgente).
• Muestra coloración normal de piel y mucosas y no está excesivamente ictérico.
• Un patrón adecuado de excretas (deposiciones y micciones) indican una
ingesta adecuada según el día de vida:
Día 1
√
—
—Micciones: una o más, orina transparente o amarillo pálido.
—
—Deposiciones: una o más, meconio.
Días 2-3
—
—Micciones: de dos a tres, orina transparente o amarillo pálido.
—
—Deposiciones: una o más meconio o heces de transición de color ma-
rrón o verdoso.
Días 3 -5:
—
—Micciones: de tres a cinco, orina color claro o amarillo pálido.
—
—Deposiciones: de tres a cuatro deposiciones de transición, líquidas y de
color amarillento.
Días 5-7:
—
—Micciones: de cuatro a seis, orina transparente y amarilla.
—
—Deposiciones: de tres a seis, color amarillento, en general líquidas.
Días 7-28:
—
—Micciones: frecuentes (seis o más al día) y claras o de color amarillo pálido.
—
—Deposiciones: de cinco a diez, amarillo.
• La falta de deposiciones en el recién nacido alimentado con leche materna
puede indicar una ingesta calórica insuficiente.
• Las micciones escasas o rojizas, o de color amarillo intenso, después
del tercer día de vida pueden indicar una ingesta insuficiente y riesgo de
deshidratación.

• Monitorización del peso:
— pérdida de peso es variable en la primera semana. Una pérdida
—La
>7% durante los primeros cuatro días después del parto indica que se
requiere una evaluación constante del proceso de la lactancia materna
y corrección de los problemas que se detecten hasta que el aumento
de peso sea satisfactorio (no es adecuado suplementar con fórmula
de forma sistemática a todos los recién nacidos que pierden más de
un 7% de peso, pero sí es necesario realizar una evaluación y ofrecer
apoyo y ayuda práctica).
— consenso general es que el peso al nacer debe ser recuperado en
—El
aproximadamente dos semanas.
—
—Una curva ponderal ascendente, con una ganancia media de 20-35 gr/
día a partir del cuarto día asegura una ingesta adecuada.
√
2. Parámetros que indican que una lactancia está bien establecida
Pasados los primeros días, los siguientes signos son de ayuda para valorar si una
lactancia está bien establecida.
a) En el lactante
• Mama tranquilo y se muestra satisfecho y relajado tras la toma.
• Se agarra al pecho fácilmente y en posición adecuada.
• La frecuencia y la duración de las tomas disminuye progresivamente a me-
dida que el recién nacido crece, aunque pueden producirse picos de au-
mento de la frecuencia durante los brotes de crecimiento, enfermedades del
recién nacidos o cambios bruscos en el entorno.
• Presenta un patrón de micciones y deposiciones adecuado a su edad.
• Presenta una adecuada ganancia de peso y de talla (ver capítulo 10).
b) En la madre
• Se siente segura y satisfecha.
• Tiene sensación de suficiente producción de leche.
• Responde a las señales de hambre de su recién nacido y lo amamanta a de-
manda.
• No precisa utilizar suplementos de leche de formula.
• No refiere dolor ni problemas en las mamas.
• Todos los datos hay que valorarlos dentro de un contexto, ya que un signo aislado no tiene
porqué significar que haya un problema. Por ejemplo, las contracciones uterinas, el goteo
y la sed indican que la madre ha liberado oxitocina y por lo tanto se ha producido eyec-
ción de leche y es tranquilizador, pero el hecho de que no aparezcan como signo aislado
no quiere decir que las cosas vayan mal.

6.2. Datos a recoger en el seguimiento de la lactancia
materna
¿Qué datos se deberían recoger en la historia clínica para valorar adecuadamente la lactancia
materna? ¿Cómo se deberían recoger esos datos?
Para poder prestar un apoyo eficaz al inicio de la lactancia materna o durante la misma, es nece-
sario, como en cualquier otro proceso asistencial, obtener una historia clínica y realizar una ex-
ploración. Por ello es importante conocer qué datos de la anamnesis son importantes y cómo re-
cogerlos de forma respetuosa. De igual forma interesa conocer qué datos de la exploración de
la madre, del recién nacido y de la observación de la toma son necesarios para apoyar de forma
eficaz la lactancia materna
La guía NICE (5) indica que la experiencia de una mujer con la lactancia materna debería ser
comentada cada vez que se tiene contacto con ella, para valorar si la lactancia es efectiva e iden-
tificar cualquier necesidad de apoyo adicional, y que el progreso con la lactancia materna debe-
ría ser valorado y documentado en el plan de cuidado postnatal en cada visita (recomendación
de buena práctica).
La guía PSBC (29) recomienda realizar una evaluación de la madre y del niño en los perío-
dos de tiempo claves mediante la observación y conversación con la misma (recomendación de
grado A), indicando además cuáles son los aspectos relacionados con el proceso de amamanta-
miento, con la madre y el niño que han de evaluarse.
En la estrategia IHAN para hospitales y centros de salud (23;131) se señala que la valora-
ción adecuada de la lactancia requiere realizar una buena anamnesis y una exploración que per-
mitan detectar los signos de un amamantamiento eficaz, y que la evaluación debe ser estandari-
zada, quedar registrada y deberá reflejar: anamnesis materna, exploración física, evaluación de
la madre y lactante para valorar la ingesta y evaluación estandarizada de la toma.
Las guías recomiendan valorar la lactancia materna en cada visita o en los perío-
GPC dos de tiempo clave (5;29). También señalan que debe tratarse de una valoración
estandarizada y que ésta debe quedar registrada (23;131).
Recomendaciones
Se deberían recoger los datos de interés para el período neonatal inmediato que se
√ indican en la ficha de historia clínica de lactancia de la Organización Mundial de
la Salud (ver Anexo 7).
En el informe de alta de la maternidad debería aparecer toda la información rele-
√
vante para facilitar el seguimiento en Atención Primaria.

Para recoger la historia de lactancia se deberían utilizar las habilidades en comu-
√ nicación propuestas en el Manual para Consejería en Lactancia Materna de la Or-
ganización Mundial de la Salud (ver Anexo 7).
• Se recomienda que para poder facilitar la continuidad de la asistencia sanitaria a la diada

madre/hijo, los datos sobre la lactancia materna sean accesibles y se puedan compartir en-
tre los profesionales sanitarios que atienden tanto a la madre como al lactante.
6.3. Observación y valoración de la toma

¿Se debe realizar la observación y valoración de la toma con una herramienta estandarizada
durante la estancia en la maternidad?
Para comprobar que la lactancia se instaura adecuadamente es necesario observar y valorar las
tomas durante la estancia en el hospital. Generalmente, esta observación se realiza de forma no
sistematizada, por lo que se utilizan criterios subjetivos con una amplia variabilidad entre obser-
vadores, lo que dificulta el diagnóstico de los posibles problemas y, por tanto, su adecuado tra-
tamiento. Por ello convendría saber si utilizar una herramienta estandarizada para la observación
de la toma puede ayudarnos a identificar mejor las dificultades en el amamantamiento.
La guía NICE (5) recomienda la evaluación de la técnica de lactancia y la salud del recién na-
cido cuando la madre percibe que tiene leche insuficiente (Grado C), y se hace un resumen de
las herramientas que existen para valorar la eficacia de la lactancia materna.
La guía PSBC (29) recomienda realizar la evaluación de la madre y del niño mediante ob-
servación y entrevista en períodos de tiempo claves (Grado A), indicando que se debe valorar a
la madre, al niño y cómo se acoplan ambos para permitir la lactancia materna. En esta guía tam-
bién se incluye una tabla en la que se resumen las herramientas que existen para valorar la efica-
cia de la lactancia materna.
En la estrategia IHAN para los hospitales (23) se especifica que la observación de una
toma completa es esencial para comprobar que existe una adecuada transferencia láctea y diag-
nosticar la causa de las dificultades, si las hubiese, por lo que debe ser realizada por un profe-
sional cualificado en la primera toma. Posteriormente, se realizarán evaluaciones todas las ve-
ces que sea necesario. También se señala que la evaluación de la toma debe ser estandarizada,
quedar registrada y valorar la postura, el agarre y los signos de transferencia eficaz de leche. En
cuanto a los centros de salud, se señala que la observación de una toma completa es esencial
para comprobar que existe una adecuada transferencia láctea y para diagnosticar la causa de las
dificultades si las hubiese, por lo que debe ser realizada por un profesional cualificado en la pri-
mera visita al centro de salud. Asimismo, también se recomienda que esta evaluación sea estan-
darizada y registrada (131).

Por último, en el documento de las normas recomendadas para la Unión Europea sobre la
alimentación de los lactantes y niños pequeños (100) se recogen cuáles son los signos de ade-
cuada postura, agarre y amamantamiento eficaz/ineficaz que se deben evaluar en la observación
de una toma y que pueden ser útiles para actuar de forma específica y resolver las dificultades
identificadas.
En resumen, todas las guías anteriores afirman la necesidad de evaluar la toma, pero no se
decantan por ninguna de las herramientas estandarizadas disponibles.
Por otro lado, se han identificado varias RS sobre la utilidad clínica y propiedades psico-
métricas de las herramientas de evaluación de la lactancia materna existentes (195-198), aunque
en una de ellas se describen sólo las herramientas de evaluación de la autoeficacia de la lactan-
cia materna (195). Las tres revisiones restantes (196-198) concluyen en general que ninguna de
las herramientas existentes tiene un desarrollo psicométrico adecuado y probado, y que todas es-
tas herramientas deberían ser utilizadas con precaución.
Dentro de las herramientas existentes, hay algunas que evalúan actitudes maternas, conoci-
mientos o la confianza y satisfacción de la madre, mientras que otras permiten valorar la eficacia
de la lactancia materna, definida como “proceso interactivo entre la madre y el bebé que tiene lu-
gar cuando hay transferencia directa de leche del pecho de la madre al bebé, de una forma y en
una cantidad que satisface las necesidades de ambos, siendo los cuatro atributos de una lactancia
materna la posición al lactar, el agarre al pecho, la succión y la transferencia de leche”(199).
Entre los instrumentos que evalúan la eficacia de la lactancia materna se encuentran el IB-
FAT, el LATCH y el MBA (199).
En referencia a la existencia de herramientas validadas en español, se han identificado tres
artículos que estudian la fiabilidad y validez de dos de estos instrumentos. Uno de ellos evalúa
el LATCH (199) y los otros dos el Breastfeeding Self-Efficacy Scale-Short Form (BSES-SF)
(200;201), instrumento que valora la autoeficacia de la lactancia materna y no la toma, por lo
que no se ha tenido finalmente en cuenta para responder a esta pregunta.
En cuanto al LATCH, esta herramienta incluye en su evaluación a la madre
y al hijo y recoge información referente al agarre del pecho, a una deglución au-
dible, el tipo de pezón, la comodidad y la ausencia de dolor, así como si se pre-
cisa ayuda externa en el mantenimiento de la posición. Se caracteriza por su sen-
cillez y similitud con los aspectos que los profesionales suelen tener en cuenta a
la hora de valorar la lactancia materna, y permite identificar mujeres con riesgo
de abandono de la lactancia. Sin embargo, existe controversia sobre la fiabilidad Calidad
y validez de esta herramienta. Riordan et al, (202) encontraron baja fiabilidad in- muy baja
terobservador en 23 observaciones que oscilaba entre 0,11 y 0,46. El porcentaje
de acuerdo entre observadores era altamente variable, siendo mayor para la pun-
tuación sobre el tipo de pezón, por lo que los autores sugerían que no era fiable.
Sin embargo, Riordan et al, 2001 (203) publicaron otro estudio posterior que en-
contraba correlación positiva entre las puntuaciones de madres y enfermeras
(r=0,58), y que ambas se correlacionaban de forma positiva con la duración de
la lactancia materna (r=0,22 y r=0,26, respectivamente), concluyendo que estos

resultados apoyaban la validez de la herramienta LATCH. Un estudio posterior (204) ha encon-
trado correlación positiva y significativa entre observadores en 46 observaciones, siendo mayo-
res del 80% cuando se consideran las puntuaciones totales (entre 85% y 91% para el LATCH).
En el estudio identificado con la versión española del LATCH (199), se aplica la herra-
mienta en 20 diadas madre-hijo en tres sesiones de lactancia materna con el fin de evaluar, ade-
más de la fiabilidad, si la puntuación obtenida con el instrumento mejora a lo largo del tiempo a
medida que se van solventando las dificultades que el propio instrumento va reflejando.
Este estudio se hizo con mujeres que dieron a luz por cesárea, lo que permitía evaluar la
lactancia a las 24h, 48h y 96h tras el nacimiento. En este estudio se calcularon tanto la r de Spe-
arman de las puntuaciones de los dos evaluadores en cada evaluación así como el porcentaje de
acuerdo entre los evaluadores.
De todos los aspectos que se evalúan con el LATCH hay dos que no mejoran durante la es-
tancia hospitalaria: el tipo de pezón y la comodidad o confort. Sin embargo, en la tercera evalua-
ción (que es la que se espera que sea capaz de predecir la duración de la lactancia materna y de
identificar posibles dificultades y complicaciones al alta) los porcentajes de acuerdo entre eva-
luadores fueron mayores, superando en todos los casos el 80% de acuerdo.
La conclusión que hacen los autores del estudio es que la evaluación de la lactancia ma-
terna según el LATCH el día de alta médica es fiable en todos sus componentes, aunque hay dos
que deben ser mejorados.
Los autores indican que cuando las enfermeras de puerperio o matronas utilizan el LATCH
no hacen nada diferente que no hicieran antes, sólo que la valoración que se realiza no se ex-
presa sólo de forma narrativa en las historias clínicas, sino también a través de cifras, lo que re-
sulta muy útil para resumir información, transmitirla de forma rápida y sobre todo, de forma
comparable y repetible.
En un trabajo reciente realizado en Italia, se estudió la relación entre la puntuación obte-
nida a las 24 horas tras el parto y la lactancia mixta al alta médica, determinándose además los
puntos de corte que podrían identificar mujeres con mayor riesgo de lactancia materna no exclu-
siva al alta hospitalaria. Se observó que en las 299 diadas incluidas en el estudio el ratio de lac-
tancia mixta se relacionaba de forma inversa con la puntuación del LATCH, siendo mayor la
puntuación obtenida por madres con lactancia exclusiva versus madres con lactancia mixta (7,6
vs 6,9). En el análisis multivariante se observó que la lactancia mixta se asociaba con cesárea,
madre primípara y tratamiento del niño con fototerapia (205).
Existen diferentes herramientas estandarizadas que pueden ser utilizadas para
valorar una toma, como la propuesta por OMS o de UNICEF, o las escalas
Calidad LATCH, IBFAT, MBA, aunque todavía son escasas las pruebas disponibles so-
muy baja bre su fiabilidad o validez. La elección de una escala concreta dependerá del ob-
jetivo planteado, por ejemplo para screening o como apoyo diagnóstico, de su
contenido y de sus propiedades métricas particulares.

Una de las herramientas cuya validez y fiabilidad sí ha sido estudiada es la he-
rramienta LATCH, que además está traducida y validada en español, aunque con
resultados controvertidos (199;205).
guientes:
El coste debe incluir el gasto de la formación del profesional sanitario en el uso de las he-
rramientas estandarizadas.
Utilizar una herramienta estandarizada no debería aumentar ni el tiempo ni el gasto al ob-
servar una toma.
También tendría que tenerse en cuenta el ahorro en tiempo que supone el utilizar criterios
unánimes y mejorar la eficacia a la hora de detectar y solucionar los problemas.
4. Equidad: se reducirían las desigualdades en salud.
5. Aceptabilidad: puede que haya variabilidad entre las madres en si prefieren que se les eva-
lúe la toma con o sin herramienta estandarizada.
6. Factibilidad: entre los profesionales sanitarios, inicialmente puede haber dificultades para
utilizar estas herramientas, aunque éstas deberían desaparecer cuando se estandarice su uso.
Habría que considerar también la situación de los profesionales de enfermería para que pue-
dan desempeñar bien sus funciones.
Por lo tanto, se considera que la utilización de una herramienta estandarizada a la hora de
realizar la observación de una toma puede ayudar a los profesionales sanitarios a tener en cuenta
todos los aspectos importantes relacionados con el amamantamiento. Esta información se reco-
gería de forma estandarizada, lo que facilitaría la comparación de la información entre los profe-
sionales.
Recomendaciones
Al menos en una de las tomas durante la estancia hospitalaria, los profesionales
√ sanitarios deberían utilizar una herramienta estandarizada de observación de la
toma que ofrezca criterios objetivos de valoración.
Se proponen como posibles herramientas para la observación, la Escala de Eva-
luación de Lactancia Materna LATCH, la Ficha para la Observación de la Toma
√
de la Unión Europea o la Ficha del Manual para la Capacitación en la Consejería
de Lactancia Materna de la OMS y UNICEF (ver Anexo 8).

Los profesionales sanitarios deberían recibir formación sobre cómo utilizar estas
√
herramientas estandarizadas.
• No se ha identificado qué herramienta es la mejor para ayudar a observar una toma, pero
se proponen: el LATCH, traducida al español y fácil de recoger y la ficha de la Unión Eu-
ropea, que ayuda a identificar si la causa de las dificultades es la postura, el agarre o la es-
casa transferencia de leche.
• Se considera necesario que la observación de la toma la realicen profesionales expertos y
que se facilite formación sobre el uso de estas herramientas.


7. Extracción de calostro
• ¿Se debe recomendar la extracción del calostro en la maternidad cuando el recién nacido
no realiza tomas efectivas?
• ¿Cuál es la forma más eficaz de extraer el calostro?
Se conoce que realizar tomas frecuentes durante los primeros días de vida favorece la instaura-
ción adecuada de la lactancia. Sin embargo, algunos recién nacidos realizan pocas tomas efica-
ces, bien porque están excesivamente adormilados o porque tienen dificultades con el agarre al
pecho. Nos planteamos si la extracción manual de calostro y su administración, además de evi-
tar la pérdida excesiva de peso en estos recién nacidos, podría estimular y mejorar la producción
de leche.
La GPC de NICE (5) establece una recomendación de consenso en la que se indica que se debe-
ría enseñar a todas las mujeres que amamantan a extraer el calostro y la leche, así como sobre su
correcto almacenamiento. Además, los hospitales deberían disponer de extractores de leche, en
particular para aquellas mujeres que han sido separadas de sus recién nacidos para ayudar a es-
tablecer la lactancia. Las mujeres que utilicen un extractor de leche deben ser enseñadas sobre
cómo hacerlo.
Por su parte, la guía del PSBC (29) en base a la evidencia de tres estudios (68;206;207) es-
tablece que se debe de comenzar la extracción manual del calostro si el recién nacido no se en-
gancha al pezón durante las primeras seis horas tras el nacimiento o tras dos intentos de darle de
mamar. Se debe enseñar a la madre a extraer el calostro colocando los dedos pulgar e índice de-
trás de la areola presionando suavemente hacia dentro y utilizando ambos dedos para comprimir
y liberar el seno rítmicamente hasta que aparezcan las primeras gotas de calostro/ leche. Cuando
cesa de salir la leche, se debe mover las manos a otra zona del pecho y repetir el procedimiento,
y así sucesivamente moviéndose alrededor de la areola de modo circular. Recoger las gotas de
calostro/ leche en una cuchara, jeringa o taza. Para facilitar el aprendizaje, se puede estimular la
eyección de la leche realizando CPP, alimentando al recién nacido, masajeando suavemente el
pecho o aplicando una compresa templada y húmeda.
De modo similar, el protocolo 2 de la ABM (208) apunta que todas las madres que están
amamantando deben recibir instrucciones sobre la técnica para extraerse la leche de forma ma-
nual (con bomba o sin ella), de modo que puedan aliviar la mastitis puerperal, incrementar su
suministro de leche o prepararse para usar un extractor de leche. Además, puede ser que nece-
siten que se le enseñe a usar la bomba con el objeto de que puedan mantener su suministro lác-
teo y obtener leche para alimentar al recién nacido en caso de separación o si el recién nacido no
puede alimentarse directamente del pecho (163;209;210).

En cuanto a la existencia de RS, se ha localizado una RS cualitativa (211) y una revisión
no sistemática (212) que evalúan el impacto de la extracción de leche en el éxito de la lactancia
materna. Se han identificado los estudios que hacían referencia a la extracción temprana de ca-
lostro para su valoración individual.
También se ha localizado una revisión Cochrane (213) que evalúa el método más adecuado
para la extracción de calostro y leche y de la cual se han identificado los estudios más relevantes
para su inclusión en esta revisión.
7.1. Extracción de calostro cuando no hay toma efectiva

En la búsqueda de estudios individuales se ha localizado un ensayo piloto (214).
Además se ha incluido un ECA anterior que no se había considerado en la Guía
de la PSBC (215).
En un ECA (215) (n=60) no hubo diferencias significativas en relación a Calidad
la transferencia de leche, calculada como ml/kg/día a los siete-diez días tras baja
el nacimiento, entre el grupo que realizó una extracción con extractor de leche
entre las 24-72 horas posparto y el grupo control (148,4±42,3 vs. 146,6±36,4;
p=0,92).
En cuanto al mantenimiento de la lactancia materna, en un ECA (215) Calidad
(n=60) no hubo diferencias significativas en la mediana de la duración de la moderada
lactancia materna exclusiva entre las mujeres que realizaron extracción del ca-
lostro utilizando un extractor de leche entre las 24-72 horas postparto y las que
no (3,2±1,8 meses vs. 2,8±1,7 meses; p=0,44). Tampoco se encontraron diferen- Calidad
cias significativas en la mediana de la duración de la lactancia materna global baja
entre ambos grupos (5,9 vs. 6,7 meses, p=0,76).
En cuanto a los beneficios del inicio temprano de la extracción del calos-
tro, se ha localizado un ensayo piloto (214) llevado a cabo con 20 madres de re-
cién nacidos con muy bajo peso al nacer que fueron aleatorizadas a un grupo de
inicio temprano (extracción en la primera hora tras el parto) o inicio tardío (de Calidad
una a seis horas tras el parto). Se observó que las mujeres que realizaban la pri- muy baja
mera extracción de leche durante la primera hora tras el parto experimentaban Calidad
antes el inicio de la lactogénesis II respecto a las mujeres que realizaban la pri- muy baja
mera extracción entra la primera y sexta hora (80,4h. vs. 136,8h., p=0,03). Tam-
bién se observó que la producción de leche (ml) era significativamente mayor
en las mujeres del grupo de inicio temprano a las tres semanas (613,0 ml vs.
267,2 ml, p=0,01), aunque no a los siete días (355,0 ml vs. 188,8 ml, p=0,1) ni a
las seis semanas (451,0 ml vs. 209,95 ml, p=0,07).

No hay diferencias en la transferencia de leche ni en la duración de la lactancia
materna exclusiva o la global entre el grupo que hizo extracción temprana de ca-
Calidad lostro (24-72h) frente al grupo que no lo hizo (215).
muy
baja En madres de recién nacidos con muy bajo peso al nacer, cuando el calostro se
extrae durante la primera hora tras el parto la lactogénesis II comienza antes que
si la extracción se realiza entre la primera y sexta hora tras el parto (214).
cuenta las siguientes comparaciones: C1: extracción vs. no extracción y C2: extracción tem-
prana vs. extracción tardía, han sido los siguientes:
C1: Baja
C2: Muy baja
C1: El balance entre beneficios y riesgos favorece la opción
C2: Probablemente, el balance entre beneficios y riesgos favorece la opción
3. Utilización de recursos: probablemente los recursos que se requieren son bajos para ambas
comparaciones.
5. Aceptabilidad: probablemente la opción será aceptada por todos los grupos de interés para
ambas comparaciones.
6. Factibilidad: probablemente, la implementación de la opción es factible para ambas com-
paraciones. Sería necesaria la formación de los profesionales tanto en la extracción manual
como en el uso de extractor de leche.
Recomendaciones
Se sugiere que las madres de recién nacidos que no hayan comenzado a succio-
Débil nar de forma eficaz o hayan sido separadas de sus hijos, se extraigan el calostro
precozmente.

7.2. Método más eficaz para la extracción de calostro
En la búsqueda realizada se ha identificado un ECA (216) y un ensayo cruzado
(217) sobre este tema.
Los resultados en relación a la producción de leche son contradicto- Calidad
rios. En un ECA (216) (n=68) no hubo diferencias entre la extracción manual moderada
y la extracción con extractor de leche (mediana: 0,5 ml. (0 a 5) vs. 1 (0 a 40);
p=0,07). Sin embargo en un estudio cruzado realizado con recién nacidos pre-
término (n=11) durante las primeras 48 horas posparto (217) las mujeres obtu-
vieron el doble de leche cuando utilizaron la extracción manual que cuando uti- Calidad
lizaron un extractor de leche eléctrico (mediana: 2 ml. (0 a 012,6) vs. 0,6 ml. (0 baja
a 7,2); p<0,05). Los resultados de un ECA (216) (n=68) muestran que tampoco
hay diferencias en relación a la transferencia de leche entre ambos grupos Calidad
(mediana: 0 g. (-4 a 14) vs. 0 g. (-8 a 98); 0,72). baja
En cuanto a la duración de la lactancia, sí se observaron diferencias sig- Calidad
nificativas en un ECA (216) que comparaba la extracción de leche manual alta
frente al uso de extractor de leche en un grupo de 68 madres de recién nacidos
sanos a término (12-36 horas) que no realizaban tomas efectivas. Al cabo de dos
meses, el 96,1% de las madres que usaron la técnica de extracción manual con-
tinuaban amamantando frente al 72,7% de las madres que utilizaron extractor de
leche (RR 1,34; p=0,02).
Finalmente, los datos de dos ensayos (216;217) (n=90) no mostraron dife-
rencias significativas en cuanto a las molestias en las mamas entre ambos mé- Calidad
todos de extracción (RR 2,56; IC95% de 0,35 a 18,58). muy baja
Aunque los resultados en relación a la producción de leche son contradictorios y
no se encuentran diferencias en la transferencia de leche entre grupos (216;217),
sí se observaron diferencias significativas en la duración de la lactancia (216),
Calidad puesto que al cabo de dos meses, el 96,1% de las madres que usaron la técnica
muy baja de extracción manual continuaban amamantando frente al 72,7% de las ma-
dres que usaron extractor de leche (RR 1,34; p=0,02). En cuanto a molestias
en las mamas, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos
(216;217).
Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones, han sido los si-
guientes:
2. El balance entre beneficios y riesgos: El balance entre beneficios y riesgos favorece la opción.

3. Utilización de recursos: probablemente los recursos que se requieren son bajos.
5. Aceptabilidad: probablemente la opción será aceptada por todos los grupos de interés.
6. Factibilidad: probablemente, la implementación de la opción es factible.
Recomendaciones
Se sugiere la extracción manual del calostro como método preferible porque opti-
miza la cantidad extraída.
Débil
En el caso de que la madre no se sienta a gusto utilizando la técnica manual, se le
debería ofrecer un extractor de leche.
• Es preferible que sea la madre la que elija el método para la extracción de leche. No obs-
tante en la extracción temprana (antes de la subida de la leche o en los primeros momentos
de la lactogénesis II) la técnica manual puede ser más apropiada para extraer el calostro.
• La madre debe de ser informada de que la capacidad gástrica del recién nacido es pequeña
y de que no necesita preocuparse por el volumen extraído, ya que es adecuado para sus ne-
cesidades y que por eso es importante que las tomas sean frecuentes.
• Los profesionales deben conocer y poder explicar a la madre ambas técnicas de extracción.

8. Suplementos y lactancia materna
• ¿Se debe evitar la administración rutinaria de suplementos al recién nacido amamantado?
• ¿Cuándo está indicada la administración de suplementos en recién nacidos sanos?
• ¿Cuál es el suplemento más adecuado en recién nacidos sanos?
• ¿Cómo deben administrarse los suplementos?
8.1. Administración rutinaria de suplementos

¿Se debe evitar la administración rutinaria de suplementos al recién nacido amamantado?
La utilización rutinaria de suplementos ha sido una práctica habitual en muchas maternidades

intentando favorecer el descanso materno y evitar la pérdida excesiva de peso y la deshidrata-
ción en el recién nacido. Esta pregunta se planvtea para valorar cómo repercute la administra-
ción de los suplementos en la lactancia y cómo apoyar a las madres para evitar su utilización ru-
tinaria.
La guía de NICE (5) recomienda seguir los pasos de la IHAN y con ella el paso número 6,
donde se recomienda no suplementar con líquidos diferentes a la leche materna en general y no
administrar fórmulas a los recién nacidos amamantados con leche materna durante la estancia
hospitalaria, a menos que esté médicamente indicado. Se trata de recomendaciones basadas en
los resultados de dos ECA recogidos en sendas RS. También se realiza una recomendación de
no distribuir paquetes comerciales que contengan leche de fórmula o publicidad de fórmula, ba-
sándose en una RS que incluye nueve ECA.
En la guía del PSBC (117) no se evalúa esta cuestión, por lo que hemos resumido los resul-
tados de la GPC sobre lactancia australiana (218), que también se adhiere a las recomendaciones
de la iniciativa IHAN, apoyándose en estudios observacionales realizados en Asia.
En el documento de la IHAN (153) sobre “Cuidados en el Nacimiento” recoge el paso 6 de
«No dar a los recién nacidos más que leche materna, sin ningún otro alimento o bebida, a no ser
que esté médicamente indicado» y resume la evidencia procedente de estudios observacionales
y descriptivos europeos y de Oriente Medio, así como un ensayo cuasiexperimental.
En todas las guías se recomienda en contra de la utilización de suplementos durante la es-
tancia hospitalaria, a menos que exista una justificación médica, basándose en diferentes estu-
dios observacionales y ECA.

En la búsqueda preliminar de revisiones se ha identificado una RS publicada en 2011, cuyo
objetivo era realizar un metaanálisis sobre el efecto beneficioso y dañino de la suplementación
en lactantes a término y examinar la duración y tipo de suplementación (213).
En la RS se incluyeron seis estudios (n= 814). Dos de ellos incluían niños sanos a término,
población de interés para nuestra pregunta clínica. El estudio realiza un análisis de compara-
ción entre lactancia materna exclusiva y lactancia con líquidos o sólidos adicionales en el re-
cién nacido a partir de cuatro meses. En relación a desenlaces sobre lactancia y, concretamente,
a la duración de la misma, se observa una diferencia significativa a favor de la lactancia materna
exclusiva hasta la semana 20. En la revisión finalmente se concluye que el uso breve de agua
adicional o de agua con glucosa no muestra beneficios para los recién nacidos, observándose
posibles efectos negativos sobre la duración de la lactancia materna.
En la búsqueda preliminar también se ha identificado otra RS publicada en 2012 (219),
cuyo objetivo era evaluar los efectos publicados en ECA y estudios observacionales sobre la
lactancia materna exclusiva durante seis meses, la lactancia materna exclusiva durante tres y
cuatro meses y lactancia mixta (introducción de líquidos o alimentos sólidos complementarios
con la lactancia) hasta los seis meses sobre la salud infantil, el crecimiento y el desarrollo, y en
la salud materna. Finalmente, no se ha utilizado para responder a esta pregunta debido a que no
contempla resultados sobre lactancia de nuestro interés.
Se utilizó como base de la evidencia la RS publicada en 2011 (213), aunque también se
realizó una actualización de la búsqueda de nuevos estudios publicados hasta la actualidad. La
RS seleccionada (213) excluyó un ECA (152) por incluir recién nacidos a término, que aquí sí
se ha incluido, puesto que el criterio de inclusión comprendía a niños sanos lactantes desde la
semana 36 hasta 42, considerando válida su representatividad en este caso.
La revisión de Becker (213) considera como desenlaces principales la duración de la lac-
tancia, la incidencia de la morbilidad infantil (infecciones gastrointestinales, de oído, asma y ec-
zema), mortalidad e ictericia. Y como desenlaces secundarios el cambio en el peso, la duración
de la estancia hospitalaria, la satisfacción materna y los niveles de bilirrubina sérica.
En un ECA publicado en 1997 que incluía 170 participantes (220) se ob-

servó que la proporción de niños lactantes a los tres meses era favorable al Calidad
grupo de lactancia materna exclusiva en comparación con el de lactancia mixta, moderada
que incluía suplementación con agua glucosada en los tres primeros días postna-
tales además de la lactancia materna (RR 1,48; IC 95% de 1,16 a 1,89), con 243
recién nacidos más por 1000 amantados a los tres meses en el grupo de lactancia
exclusiva (IC95% de 81 a 450 más por 1000). En el ECA excluido en la RS (152)
y que ha sido tenido en cuenta, se muestra una mayor duración de lactancia ma- Calidad
terna y de lactancia materna exclusiva en el grupo de recién nacidos que no moderada
recibieron suplementación, siendo el HR de 1,53 (IC9% de 1,24 a 1,89) y 1,49
(IC95% de 1,23 a 1,80), respectivamente.

Por otro lado, y en relación a resultados de seguridad temprana, el ECA pu-
blicado en 1997 (220) no mostró diferencias entre las poblaciones de estudio en
relación a la diferencia de peso (g) a las 72h, siendo la DM de -3,00 (IC95% de Calidad
-26,83 a 20,83) y en el número de episodios de hipoglucemia a las 48 h post- baja
natales (definido como glucosa sérica <2,2 mmol/L) de RR 2,86 (IC95% de 0,30 Calidad
a 26,97). baja
Cabe mencionar la identificación de estudios observacionales prospectivos
(221-223) publicados recientemente, no resumidos en la tabla de perfil de eviden-
cia GRADE.
Resultados de la actualización de la búsqueda a octubre de 2016

En la actualización de la búsqueda se ha identificado la actualización de la revisión Cochrane uti-
lizada para responder a esta pregunta (213). En esta actualización (224) se incluyen dos estudios
(225)(226) que evalúan el efecto de administrar 10 ml de fórmula mediante jeringa tras cada toma
en lactantes que pierden un 5% o más de peso en las primeras 24-48 h de vida. En estos estudios
se presta apoyo a la lactancia materna, aunque a ninguna madre se le ofrecen alternativas como ob-
servación y mejora de la técnica de lactancia, extracción manual del calostro etc. Lo que conclu-
yen ambos estudios es que la suplementación temprana limitada en niños que han perdido el 5%
de peso o más en las primeras 24-48h obtiene mayores tasas de lactancia materna (incluida lactan-
cia materna exclusiva) a la semana y a largo plazo, aunque los mismos autores de la revisión Co-
chrane señalan que existen dudas en cuanto a la calidad de estos dos ensayos y que no se puede re-
comendar un cambio en la práctica habitual en base a sus resultados.
Tanto la proporción de niños lactantes a los tres meses como la duración de la
lactancia materna y la lactancia materna exclusiva es mayor en los niños que no
recibieron suplementación (152;220).
Calidad
Por otro lado, no hay diferencias en el peso a las 72 horas ni en el número de
moderada
episodios de hipoglucema a las 48 horas postnatales (220).
Estudios observacionales prospectivos recientes (221-223) muestran resultados
en la misma dirección que los observados en los ECA.
guientes:
2. El balance entre beneficios y riesgos: el balance entre los efectos deseados y no deseados fa-
vorece la opción.
4. Equidad: el impacto en las desigualdades en salud se reducirían.

5. Aceptabilidad: la opción probablemente sea aceptada por todos los grupos de interés. La
aceptabilidad podría mejorarse proveyendo a las mujeres de recursos y habilidades para
manejar y superar las complicaciones y dificultades derivadas de la lactancia.
6. Factibilidad: la implementación de la opción es factible. Sería necesario garantizar desde
las etapas del embarazo que las mujeres reciben la información necesaria para el éxito y el
mantenimiento de la lactancia materna exclusiva.
Por lo tanto, se considera que la evidencia de moderada calidad apunta a que la lactancia
exclusiva, en comparación con la administración de suplementos durante el periodo postparto
temprano favorece el inicio y mantenimiento de la lactancia sin comprometer la seguridad del
recién nacido.
Recomendaciones
Se recomienda evitar la administración de suplementos, si no existe indicación
Fuerte
médica que lo justifique.
• Para conseguir una adecuada adhesión a esta recomendación, es importante garantizar que
las mujeres reciban la información y el apoyo necesario para resolver las dificultades que
pueden presentarse con la lactancia.
8.2. Indicaciones de administración de suplementos en el

recién nacido sano a término
¿Cuándo está indicada la administración de suplementos en recién nacidos sanos?
La utilización de suplementos (leche materna extraída o fórmula) durante la estancia hospitala-

ria es una práctica frecuente, que en ocasiones no está justificada y que puede suponer un riesgo
para el recién nacido y para el éxito de la lactancia. Conocer cuáles son las circunstancias en las
que los beneficios de suplementar la lactancia materna superan a los riesgos puede ser de gran
utilidad para los profesionales, sin olvidar que la administración de dichos suplementos siempre
debe de ir acompañada del apoyo y las medidas necesarias para solucionar los problemas de lac-
tancia y que la demanda de suplementos de una madre que previamente ha sido adecuadamente
informada y apoyada, debe ser atendida y respetada.
La GPC de NICE (5) recomienda no administrar suplementos salvo que sea médicamente nece-
sario en base al paso 6 de la estrategia de la IHAN, y no encuentra ningún estudio que aborde de
modo específico las circunstancias para la suplementación.

En la actualización de la GPC de NICE (26) tampoco se encuentran estudios al respecto.
La guía de la PSBC (67) concluye que muy pocos recién nacidos sanos y a término requie-
ren suplementos, ya que hay muy pocas condiciones médicas, permanentes o temporales, en las
que la lactancia materna no está recomendada. Antes de empezar a administrar suplementos se
debe evaluar a la madre y al recién nacido, incluyendo la observación de la toma, para determi-
nar que la suplementación es apropiada y necesaria. Se deben considerar los beneficios de la le-
che materna y los posibles riesgos asociados con el uso de sucedáneos a la hora de formular re-
comendaciones sobre alimentación infantil (227-229).
El protocolo de la ABM “Alimentación Suplementaria” (227) enumera una lista de posi-
bles indicaciones para la administración de suplementos, clasificándolos por indicaciones de la
madre y del niño (95;194;230-234).
En cuanto a las indicaciones de la madre se incluye:
• Separación de la madre y el lactante.
• Retraso en la lactogénesis II (tercer a quinto día o después) asociado a la ingesta insufi-
ciente de leche.
• Retención de placenta (la lactogénesis probablemente ocurra después de que los frag-
mentos de la placenta sean removidos).
• Síndrome de Sheehan (hemorragia posparto seguida por la ausencia de lactogénesis).
• Insuficiencia glandular primaria (insuficiencia primaria de la lactancia), que ocurre en
menos del 5% de las mujeres y se evidencia por un pobre desarrollo mamario durante el
embarazo e indicaciones mínimas de lactogénesis.
• Patología o cirugía mamaria previa que ocasionan producción escasa de leche.
• Dolor intolerable durante los periodos de alimentación que no se alivia con ninguna in-
tervención.
En relación a las indicaciones del niño se incluye:
• La hipoglucemia asintomática documentada por medición de glucosa en la sangre efec-
tuada en el laboratorio (no por métodos de detección de cabecera) que no responde a una
frecuencia de lactancia apropiada. En concreto, en el protocolo 1 de la ABM sobre hipo-
glucemia (90) se establece que:
— recién nacidos sin síntomas clínicos: continuar la lactancia materna o administrar
—En
de 1-5 ml/kg de leche materna extraída o suplemento (aprox. cada una o dos horas.),
evitando las tomas forzadas y comprobando la concentración de glucosa en sangre an-

tes de cada toma hasta que el valor sea aceptable y estable. Si el nivel de glucosa si-
gue siendo bajo, comenzar la administración IV de glucosa, continuando con la lac-
tancia materna.
— recién nacidos con síntomas clínicos o con niveles de glucosa en plasma <20-25
—En
mg/dl (<1,1 a 1,4 mmol/l): iniciar administración de solución de glucosa al 10% por
vía intravenosa, fomentando la lactancia materna frecuente y monitorizando la con-
centración de glucosa antes de las tomas, mientras se disminuye el tratamiento por vía
intravenosa hasta que los valores se estabilicen.
• Evidencia clínica y de laboratorio de deshidratación significativa (por ejemplo, >10% de
pérdida de peso, sodio alto, alimentación pobre, letargia, etc.) que no mejora después de
una evaluación especializada y un manejo apropiado de la lactancia.
• La pérdida de peso del 8-10 % acompañada de retraso en la lactogénesis II (día 5 - 120
horas - o después)
• Movimientos intestinales lentos o presencia continua de meconio en las deposiciones en
el quinto día (120 horas).
• Alimentación insuficiente a pesar de que la producción de leche es adecuada (transferen-
cia pobre de leche).
• Hiperbilirrubinemia
—
—Ictericia “Neonatal” por inanición donde el consumo de leche es pobre a pesar de una
intervención apropiada (ver el Protocolo ABM de Ictericia en el lactante alimentado
al seno materno).
—
—Ictericia relacionada con la lactancia cuando los niveles llegan a >20-25 mg/dL
(μmol/L) en un lactante que por lo demás, muestra un crecimiento adecuado y en el
que una interrupción de la lactancia puede ser útil ya sea por razones de diagnóstico
y/o tratamiento.
La OMS (228) señala las condiciones médicas que pueden presentar madres sanas y que
pueden requerir la administración de suplementos, aunque la lactancia no esté contraindicada.
En el caso de absceso mamario el amamantamiento debería continuar con el lado no afectado
mientras que el amamantamiento con el pecho afectado puede reiniciarse una vez se ha iniciado
el tratamiento. En el caso de mastitis, si la lactancia es muy dolorosa debe extraerse la leche
para evitar que progrese la afección.
En la búsqueda no se han localizado revisiones sistemáticas.
Las GPC y otros documentos de referencia evaluados concluyen que la leche ma-
terna es la mejor opción de alimentación para los recién nacidos. Son muy pocas las
GPC
razones por las cuales es necesario la administración de suplementos en madres y ni-
ños sanos (5;67;90;228;235).

Recomendaciones
Condiciones médicas del recién nacido sano que pueden requerir suplementos
temporalmente (leche materna extraída o de fórmula)
• El diagnóstico de hipoglucemia debe realizarse siempre mediante análisis de la-
boratorio. La tira reactiva es una técnica de cribado.
— recién nacidos con factores de riesgo de hipoglucemia sin síntomas clínicos se
—En
recomienda continuar la lactancia materna o administrar a 1-5ml/kg de leche ma-
terna extraída o de fórmula cada 1-2h., Se controlará la glucemia hasta que el valor
sea aceptable y estable. Si el nivel de glucosa sigue siendo bajo, será necesaria la
administración intravenosa de glucosa, continuando con la lactancia materna.
— recién nacidos con síntomas clínicos o con niveles de glucosa en plasma <20-
—En
25 mg/dl (<1,1 a 1,4 mmol/l) se iniciará la administración de solución de glucosa
al 10% por vía intravenosa. Se recomendará mantener la lactancia materna y mo-
nitorizar la glucemia antes de las tomas con la frecuencia necesaria, mientras se
disminuye el tratamiento por vía intravenosa hasta que los valores se estabilicen.
• Evidencia clínica y de laboratorio de deshidratación (por ejemplo,>10% de pér-
dida de peso, sodio alto, alimentación pobre etc.), junto con la valoración y el
manejo apropiado de las dificultades de la lactancia.
• Hiperbilirrubinemia o ictericia neonatal por ingesta de leche insuficiente a pe-
sar de una intervención adecuada. En el recién nacido la ictericia se acompaña de
√ una pérdida excesiva de peso de más del 8-10% o escasa ganancia ponderal pos-
teriormente. En la madre puede acompañarse de retraso en la subida de la leche o
lactogénesis II más allá del quinto día postparto.
• Movimientos intestinales lentos o presencia continua de meconio en las deposi-
ciones en el quinto día.
• Alimentación insuficiente a pesar de que el suministro de leche es adecuado
(transferencia pobre de leche).
Condiciones de madres sanas cuyos hijos pueden requerir suplementos tempo-
ralmente:
• Retraso en la lactogénesis II y un consumo inadecuado en el recién nacido.
• Retención de placenta (la lactogénesis probablemente ocurra después de que los
fragmentos de placenta sean retirados).
• Insuficiencia glandular primaria (insuficiencia primaria de la lactancia) que ocu-
rre en menos del 5% de las mujeres. Se manifiesta por un pobre desarrollo ma-
mario durante el embarazo y señales mínimas de lactogénesis.
• Patología o cirugía mamaria que ocasiona hipogalactia.
• Dolor intolerable durante los periodos de alimentación que no se alivia con nin-
guna intervención.
Necesidad de separación de la madre y del recién nacido

• Es necesario que los profesionales sanitarios conozcan los motivos médicos por los que
puede ser necesario administrar suplementos a un recién nacido sano, para evitar su uso inne-
cesario. Así mismo los profesionales deben saber que la mayoría de los problemas se pueden
prevenir con un inicio precoz de la lactancia y un buen apoyo a la madre que amamanta. Por
lo tanto, deben de estar preparados para prestar el apoyo necesario a las madres, teniendo en
cuenta sus necesidades individuales y respondiendo a sus dudas y preocupaciones.
• Además cuando sea necesaria la administración de suplementos los profesionales deben de
saber transmitir confianza a las madres y prestarles el apoyo y el seguimiento adecuados
para superar sus dificultades.
• El protocolo de la ABM establece una serie de motivos inapropiados para la administra-
ción de suplementos y las consecuencias que conllevan (ver Anexo 12).
8.3. Suplementos más adecuados en recién nacidos sanos

¿Cuál es el suplemento más adecuado en recién nacidos sanos?
En las maternidades se utilizan diferentes alternativas para suplementar a los recién nacidos
amamantados: leche materna, agua, suero glucosado, fórmula de inicio o formulas hidroliza-
das. Nos planteamos cuál de todas estas alternativas es la más adecuada para los recién nacidos
amantados que lo precisen.
La guía NICE (5) no recomienda la suplementación con otros líquidos que no sean leche ma-
terna (Grado C).
La guía PSBC (29), cuando menciona la administración de suplementos indica que se uti-
lice, en este orden, leche extraída de la madre, leche donada pasteurizada o un sustituto de la le-
che materna, y no recomienda el uso de suero glucosado.
La iniciativa IHAN (23) señala que el suplemento de elección es la leche humana extraída
de la propia madre, y que en segundo lugar está la leche humana donada pasteurizada. También
se indica que el médico debe sopesar los riesgos y beneficios potenciales de la utilización de
otros suplementos (por ejemplo fórmula estándar o hidrolizada) en función de los recursos dis-
ponibles, factores de riesgo como historia familiar de atopia, edad del lactante, cantidad reque-
rida e impacto potencial en el establecimiento de la lactancia.
La ABM (227) señala, en este orden, la utilización como suplemento de leche materna ex-
traída, leche donada pasteurizada y las fórmulas hidrolizadas frente a las fórmulas estándar. Se-
ñala además que el uso de suero glucosado no es apropiado, y también sugiere cuál podría ser el
volumen de calostro a administrar según las horas de vida del recién nacido.
Administración de suplementos durante la estancia en el hospital

La revisión de Becker aborda el efecto de la exposición a líquidos en los primeros días tras el
nacimiento sobre la lactancia materna (213) y la revisión de Osborn (236) estudia, entre otros
aspectos, el efecto de la exposición temprana y breve a fórmulas hidrolizadas sobre el desarrollo
posterior de enfermedad alérgica en el niño.
Suero glucosado frente a otro tipo de suplemento (leche materna extraída, leche donada de
banco, diferentes fórmulas)
No se han identificado estudios que comparen la administración de suero glucosado frente a le-
che extraída de la propia madre, leche donada de banco o al uso de diferentes fórmulas de ini-
cio. Lo único que se ha encontrado son cuatro estudios sobre el efecto de la suplementación con
agua y/o suero glucosado sobre la lactancia materna (220;237-239). De estos estudios sólo uno
(220) aportaba datos del efecto de la suplementación con suero glucosado al 5% (administrado
con biberón cuando el niño se encontraba nervioso tras la toma en los primeros tres días) en la
duración de la lactancia materna. Así, la probabilidad de seguir con lactancia materna era
significativamente mayor en el grupo que no recibió suero glucosado como suplemento, siendo
a las 20 semanas el RR de 1,45 (IC95% de 1,05 a 1,99).
En relación al número de episodios de hipoglucemia, definida por un nivel de glucosa en
sangre inferior a 2,2 mmol/L, la diferencia no fue significativa a las 6, 12, 24 y 48 horas tras el
nacimiento, no llegándose en ningún caso a niveles de glucosa inferiores a 1,7 mmol/L o a pre-
sentar síntomas de hipoglucemia.
En cuanto a la pérdida de peso, ésta fue significativamente mayor en los niños con lac-
tancia materna exclusiva a las 48 horas tras el nacimiento (DM de 32,50 g; IC95% de 12,91
a 52,09 g). Sin embargo, a las 72 horas no había diferencias significativas (DM de -3,00 g;
IC95% de -26,83 a 20,83 g). De la misma manera, en el estudio de Nicoll (237) la diferencia en
el porcentaje de pérdida de peso entre el grupo con lactancia materna exclusiva y el grupo con
agua o suero glucosado no fue significativa a los tres ni a los cinco días tras el nacimiento (DM
de 1,03% (IC95% de -0,18 a 2,24) y de 0,20% (IC95% de -1,28 a 1,58), respectivamente.
Fórmula hidrolizada frente a fórmula estándar o leche donada de banco
En la revisión de Osborn et al, 2006 se describen dos ensayos que estudian el
efecto de una exposición breve y temprana a fórmula hidrolizada en los primeros
días versus el uso de fórmula estándar o leche materna donada de banco en el de-
sarrollo de enfermedad alérgica en niños con riesgo no definido (240;241). Estos
estudios no encuentran diferencias significativas en el desarrollo de alergia en Calidad
el lactante, aunque sí diferencias al límite de la significación en el desarrollo de muy baja
alergia a la leche de vaca en el niño con el uso de fórmulas hidrolizadas versus en ambas
fórmula estándar de leche de vaca (1 estudio, n= 3473, RR 0,62; IC95% de 0,38 a
1,00) (datos no representados en un perfil de evidencia GRADE).
Uso prolongado de diferentes tipos de fórmulas

Aunque en este caso lo que se quería valorar era si había evidencia en relación a cuál es el mejor
suplemento que se le puede administrar a un niño amamantado que lo necesita por indicación
médica, se ha considerado la inclusión de los estudios sobre el uso prolongado de diferentes ti-
pos de fórmulas como evidencia indirecta de la pregunta de interés, ya que los pocos estudios

que existen sobre el uso temprano y breve de diferentes suplementos no son de buena calidad y
el riesgo de alergia de los niños no está definido.
Los resultados que se presentan a continuación se han obtenido de la revisión de Osborn (236).
Fórmula de suero parcialmente hidrolizado frente a fórmula estándar de leche de vaca

En niños de alto riesgo (con al menos un familiar de primer grado con enferme-
dad alérgica), se encontró una reducción significativa de cualquier alergia en el Calidad
lactante (6 estudios, 1391 niños, RR 0,79; IC 95% de 0,65 a 0,97), pero no en la muy baja
incidencia de alergia en el niño, de eccema en el lactante, o en la prevalencia para to-
de eccema en el niño. Un estudio reportó una reducción significativa en lactan- das
tes con alergia a la leche de vaca y atopía confirmada (RR 0,36; IC95% de 0,15
a 0,89) (242). Ningún estudio elegible examinó el efecto de alimentación prolon-
gada con fórmula hidrolizada en alergia después de la niñez.
Fórmulas de alto grado de hidrólisis frente a fórmula estándar
El análisis de ensayos de fórmulas de suero de alto grado de hidrólisis versus fór-
mula estándar no encontró diferencias significativas en la prevención de ninguna
de las enfermedades alérgicas.
Por otro lado, en el análisis de ensayos de fórmulas de caseína extensiva-
mente hidrolizadas versus fórmula estándar sí se encontró una reducción signifi-
cativa en la incidencia de alergia en el niño (1 estudio, RR 0,72, IC95% de 0,53
a 0,97) (243), así como en el eccema en el lactante (3 estudios, 1237 niños; RR
0,71, IC95% de 0,51 a 0,97) y en la incidencia (1 estudio, RR 0,66, IC95% de
0,44 a 0,98) y prevalencia (1 estudio, RR 0,50, IC95% de 0,27 a 0,92) de eccema
en la infancia.
Fórmulas de alto grado de hidrólisis frente a fórmula de suero parcialmente hidrolizada
El uso de fórmulas de alto grado de hidrólisis en comparación con fórmulas par-
cialmente hidrolizadas supuso una reducción significativa del riesgo de alergia Calidad
alimentaria en los lactantes (2 estudios, 341 niños; RR 0,43, IC95% de 0,19 a muy baja
0,99). En el caso de la alergia a la leche de vaca el RR fue de 0,13 (IC95% de en ambas
0,01 a 1,16), lo que suponía 41 casos menos por 1000 (de 47 menos a 8 más). Sin
embargo, no se encontraron diferencias significativas en el riesgo de desarrollar Calidad
cualquier otra alergia. baja
Cabe destacar que la Food and Drug Administration (FDA) en la revisión que
realizó para valorar la inclusión de una declaración sobre salud en las etiquetas de
fórmulas hidrolizadas sobre la eficacia de estas fórmulas en la prevención de der-
matitis atópica en niños de alto riesgo, concluye que hay poca y muy poca eviden-
cia que demuestre que la utilización de fórmulas de suero parcialmente hidrolizado
versus fórmulas estándar en niños sanos no amamantados de forma exclusiva y con
historia familiar de alergia reduce el riesgo de desarrollar dermatitis atópica en el
primer año y desde el primer al tercer año de vida, respectivamente (244).

En relación a la administración de suplementos durante la estancia en el hospital,
no se han identificado estudios que comparen la administración de suero gluco-
sado frente a leche extraída de la madre, leche donada de banco o al uso de dife-
Calidad rentes fórmulas de inicio, aunque sí sobre el efecto de la suplementación con agua
muy baja y/o suero glucosado en la lactancia materna (220;237-239) siendo la probabilidad
para to- de seguir con la lactancia materna a las 20 semanas menor en este grupo.
das las
compara- En cuanto a la exposición breve y temprana a fórmula hidrolizada, fórmula es-
ciones tándar o leche materna donada de banco (240;241), no se encuentran diferen-
cias significativas en el desarrollo de alergia en el lactante, aunque sí un menor
riesgo en desarrollar alergia a la leche de vaca al utilizar fórmulas hidrolizadas
frente a fórmula estándar.
En niños de alto riesgo, el uso de fórmula de suero parcialmente hidrolizado
versus fórmula estándar de leche de vaca reduce el desarrollo de cualquier aler-
gia en el lactante así como a la alergia a la leche de vaca (236).
Calidad
muy baja El uso general de fórmulas de suero de alto grado de hidrólisis versus fórmula es-
para to- tándar no ayuda a prevenir ninguna enfermedad alérgica, aunque con el uso de
das las fórmula de caseína extensivamente hidrolizada sí se encontró una reducción sig-
compara- nificativa en la incidencia de alergia en el niño, eccema en el lactante y en la inci-
ciones dencia y prevalencia de eccema en la infancia (236).
El uso de fórmulas de alto grado de hidrólisis en comparación con fórmulas parcial-
mente hidrolizadas reduce el riesgo de alergia alimentaria en los lactantes (236).
cuenta las siguientes comparaciones: C1: suero glucosado vs. otro tipo de suplementos; C2: Le-
che materna donada vs. fórmula; C3: fórmula de suero parcialmente hidrolizada vs. fórmulas es-
tándar y C4: Fórmulas con un alto grado de hidrólisis vs. fórmula parcialmente hidrolizada, han
sido los siguientes:
C1: no hay estudios que comparen la administración de suero glucosado vs. otro tipo de
suplemento.
C2: muy baja.
C3: muy baja.
C4: muy baja.
C1: no se conoce cuál es el balance entre los beneficios y riesgos.
C2: probablemente, el balance entre los beneficios y riesgos favorece la opción.

C1: probablemente, los recursos que se requieren son bajos.
C2: probablemente, los recursos que se requieren no son bajos.
4. Equidad:
C1: las desigualdades en salud probablemente aumentarían.C2: las desigualdades en salud
probablemente se reducirían.
C3: las desigualdades en salud probablemente aumentarían.
C4: no se conoce cuál es el impacto en las desigualdades en salud.
5. Aceptabilidad:
C1: la opción no es aceptable para todos los grupos de interés.
C2: probablemente, la opción es aceptable para todos los grupos de interés.
C3: la aceptabilidad de la opción por todos los grupos de interés varía.
C4: la aceptabilidad de la opción por todos los grupos de interés varía.
6. Factibilidad:
C1: probablemente, la implementación de la opción es factible.
C2: probablemente, la implementación de la opción no es factible.
C3: no se conoce cuál es la factibilidad de implementar la opción.
En resumen, se considera que la primera opción como suplemento es la leche materna ex-
traída de la propia madre o la leche materna donada de banco que haya pasado los controles de
calidad oportunos. No existen estudios que comparen la utilización de suero glucosado frente a
otro tipo de suplementos, y como existen otras alternativas más seguras, no se recomienda su
utilización. En cuanto al tipo de fórmula a utilizar, la evidencia parece indicar de forma débil
que las fórmulas hidrolizadas pueden prevenir la aparición de enfermedad alérgica en el niño,
sobre todo en niños de alto riesgo. Entre las fórmulas parcialmente hidrolizadas o con alto grado
de hidrólisis, la evidencia sugiere que entre ambos tipos de fórmulas no hay diferencias, salvo
un posible efecto protector frente al desarrollo de alergia alimentaria a favor de las fórmulas con
alto grado de hidrólisis (sobre todo caseína), aunque con un intervalo de confianza al 95% am-
plio que incluye al 1 (evidencia de muy baja calidad). Por ello, no se hace una recomendación a
favor de una u otra fórmula en niños de alto riesgo.
Recomendaciones
No utilizar suero glucosado para la suplementación de recién nacidos a término
√
sanos.
En caso de existir una indicación médica para la suplementación, se recomienda
Fuerte
el uso de leche materna extraída como primera opción.

No utilizar leche donada que no provenga de bancos de leche materna y por
√
tanto no hayan pasado los controles de calidad preceptivos.
Se sugieren las fórmulas de inicio como suplemento de elección cuando no se
Débil disponga de leche materna extraída en niños sanos y sin historia familiar de ato-
pía.
Se sugiere el uso de fórmulas hidrolizadas en niños con historia familiar de pri-
Débil mer grado de atopía (padres o hermanos con dermatitis atópica, rinitis alérgica,
asma o alergia alimentaria).
• Se recomienda que se proporcione ayuda práctica a las madres para que aprendan a ex-
traerse el calostro o la leche para que en caso de ser necesario se lo administren a sus hijos.
• Se recomienda prestar especial apoyo a las familias con riesgo de atopía, explicando las
particulares ventajas que la lactancia materna tiene en esa circunstancia.
• Se recomienda a las instituciones que impulsen la creación de nuevos bancos de leche ma-
terna en el SNS y mejoren su capacidad de procesamiento y de distribución, así como las
medidas necesarias para facilitar a las mujeres la donación de su leche.
8.4. Métodos de administración de suplementos

¿Cómo deben administrarse los suplementos?
Aunque la utilización de tetinas es la forma más aceptada en nuestro entorno para administrar
suplementos a los recién nacidos amamantados, es conocido que su utilización puede interfe-
rir con la lactancia y que existen diferentes alternativas. Teniendo en cuenta que cuando hay una
indicación médica para suplementar a un recién nacido lo prioritario es que tome dicho suple-
mento nos planteamos cuál es la forma más adecuada de administrarlo.
La guía de NICE (5) indica que se debería proporcionar leche extraída mediante taza o biberón
(Grado B).
La iniciativa IHAN (23) señala que la mejor forma de administración de suplementos
puede ser el vaso y que se debe evitar el uso de tetinas al existir otros métodos alternativos.
La ABM (227) describe los métodos que hay para la administración de suplementos e in-
dica varios criterios que pueden tenerse en cuenta a la hora de escoger el método a utilizar.
La RS seleccionada (245), que incluye datos obtenidos en niños prematuros, concluye que
no se puede recomendar la alimentación por taza frente a la alimentación por biberón porque no

proporciona beneficio en el mantenimiento de la lactancia tras el alta hospitalaria y puede llevar
a prolongar la estancia en el hospital.
Además de la revisión Cochrane mencionada y de los artículos de Howard (152) y de Mal-
hotra et al, 1999 (246), se han identificado tres estudios adicionales que no han sido incluidos en
el perfil de evidencia GRADE. Se trata de un estudio longitudinal (247) que describe la asocia-
ción entre la lactancia materna exclusiva y la lactancia con suplementación en el hospital (taza
vs. biberón) con la competencia del niño y su comportamiento a la hora de succionar y con la
producción de leche materna; un segundo estudio piloto, no aleatorizado, que evalúa el uso del
paladai (pequeña taza con un pico en forma de “lámpara de Aladino”, utilizada como disposi-
tivo de alimentación tradicionalmente en la india) en comparación al biberón para alimentar a
niños prematuros (248) y un tercer estudio en prematuros tardíos que compara la alimentación
en taza vs. biberón y su efecto sobre la lactancia materna exclusiva y de cualquier tipo de lactan-
cia al alta, a los tres y a los seis meses (249).
El único estudio que responde específicamente a nuestra pregunta es el estudio de Howard
2003 (152), que aunque incluye la suplementación de niños tanto con dificultades médicas
como por petición de la madre, es el único que compara la administración de suplementos me-
diante taza o biberón en niños sanos nacidos a término y amamantados.
De los 700 niños incluidos el 69% (n=481) recibió suplementos, siendo la

indicación de tipo médico sólo en el 33% de los casos (ejemplo: hipoglucemia o
pérdida de peso mayor o igual del 10%). En el 51% de los casos los suplementos
fueron administrados por petición de la madre y la causa no fue documentada en
el 16% de los casos. No se registraron diferencias entre los grupos en la frecuen-
cia de tomas en el hospital o en la ocurrencia de problemas tempranos con la lac-
tancia materna (lesiones en el pezón, pérdida de peso del niño desde el naci- Calidad
miento, problemas con el agarre, tipo de suplemento administrado o número de baja
veces que fue amamantado o número de suplementos que recibió en el hospital),
aunque los autores no proporcionan los datos concretos.
Los análisis ajustados no encontraron diferencias significativas en la dura- Calidad
ción de cualquier tipo de lactancia materna (overall breastfeeding) y en la du- baja
ración de la lactancia materna exclusiva.
Sin embargo, en el subgrupo de madres que dieron a luz por cesárea la Calidad
alimentación por taza llevó al aumento de la duración de lactancia materna, muy baja
prolongando la lactancia materna exclusiva 10 días y cualquier tipo de lactancia (subgru-
materna 10 semanas. Además, era más probable que la indicación de la adminis- pos)
tración de suplementos fuera médica en este subgrupo (33% vs 20%), aunque en
el análisis realizado en base al tipo de indicación para la suplementación no se ob-
servaron diferencias entre grupos.
También se observó que cuando el recién nacido recibía suplementos más de
tres veces, la duración de la lactancia exclusiva aumentaba de forma significativa
en aquellos en los que los suplementos habían sido administrados con taza, aunque
no había efecto sobre la duración de cualquier tipo de lactancia materna. Ade-
más, se encontraron diferencias significativas en el volumen total de suplementos
administrados cuando se utilizaba vaso (67±67ml) versus biberón (121 ±167ml).

En la actualización de la búsqueda se ha identificado la nueva versión de la RS Cochrane (250)
utilizada para responder a esta pregunta, publicada en 2016 y que incluye un estudio (249) que
ya ha sido tenido en cuenta en la GPC.
Por otro lado, se ha identificado un ECA realizado en Tailandia (251) que compara el uso
de sonda con jeringa adosada al pecho frente al vaso en madres en las que no se detecta produc-
ción de leche a las 42-48 horas tras el nacimiento. Se incluyeron mujeres que dieron a luz sin
complicaciones, por parto vaginal o por cesárea. A los niños se les administró fórmula (no leche
extraída) mediante vaso o sonda con jeringa adosada al pecho después de las tomas y se observó
que la puntuación para el agarre a las 66-72 horas postparto era mejor cuando se suplemen-
taba mediante sonda y jeringa, siendo la puntuación total del LATCH de 8 y 7, respectivamente
(p=0,039). Sin embargo, no se sabe si hay diferencias en los resultados en lactancia. Además,
en este caso el uso de jeringa con sonda adosada al pecho puede tener ventajas frente al uso del
vaso si se administra como suplemento fórmula y las madres no se extraen la leche materna tras
la toma. Por lo tanto, los resultados de este estudio no modifican las recomendaciones formula-
das en la guía.
En cuanto a la administración de suplementos mediante taza o biberón en niños
sanos nacidos a término y amamantados, no se registraron diferencias en la dura-
ción de cualquier tipo de lactancia materna, ni en la de lactancia materna exclu-
siva ni en la ocurrencia de problemas tempranos con la lactancia materna (152).
Calidad En el subgrupo de madres que dieron a luz por cesárea la alimentación por taza
Baja prolongó 10 días la duración de la lactancia materna exclusiva y 10 semanas la
de cualquier tipo de lactancia materna (calidad muy baja).
Cuando el recién nacido recibía suplementos más de tres veces, y estos eran ad-
ministrados con taza, solo la duración de la lactancia exclusiva, aumentaba de
forma significativa (calidad muy baja).
guientes:
2. El balance entre beneficios y riesgos: no se conoce cuál es el balance entre los beneficios y
riesgos.
3. Utilización de recursos: probablemente, los recursos que se requieren son bajos.
4. Equidad: probablemente, las desigualdades en salud se reducirían.
5. Aceptabilidad: la aceptabilidad de la opción por todos los grupos de interés varía.

6. Factibilidad: la implementación de la opción varía. Esta dependerá de las necesidades de
formación de los profesionales para el uso adecuado de cada método, de la disponibilidad
de los diferentes métodos en el hospital etc.
En resumen, no se han encontrado estudios que demuestren que un método sea mejor que
otro. Sí que parece que la suplementación mediante vaso puede ser mejor que el biberón si se
administran más de tres suplementos. Sin embargo, la evidencia es de baja o muy baja calidad.
Por ello, se ha redactado una recomendación de buena práctica clínica, en la que se proponen
los criterios que pueden ayudar a elegir entre los métodos que existen y que han sido adaptados
desde el protocolo clínico de la ABM.
Los estudios cualitativos señalan que existe preocupación por el tema de la confusión de
la tetina y el pezón, aunque algunos profesionales también creen que la “vuelta al pecho” puede
verse dificultada por el uso del vaso.
Recomendaciones
En lactantes amamantados que por indicación médica requieran la administración
de suplementos se debería utilizar aquel método de administración que mejor se
√
adecue a las necesidades del bebé y de la madre, evitando el uso de tetinas siem-
pre que sea posible (ver Anexo 13) .
Considerar los siguientes criterios a la hora de elegir el mejor método en cada caso:
• Cantidad de volumen a administrar (por ejemplo para el calostro o pequeñas can-
tidades de leche materna madura sería preferible utilizar cucharita, jeringa o vaso).
• Duración prevista: breve o prolongada.
• Necesidad de un método que ayude a desarrollar las habilidades en lactancia
materna de la madre y el niño (el suplementador ayuda a estimular el pecho; la
√ administración con técnica digital (sonda adosada al dedo) permite ejercicios
de rehabilitación).
• La facilidad de uso y de limpieza (tanto en el caso del hospital como en el do-
micilio).
• El coste que puede suponer.
• La aceptación del método por el recién nacido.
• Las preferencias maternas.
• Es importante que el personal reciba formación que le capacite para la utilización del mé-
todo más idóneo de suplementación del recién nacido. El método debe así adaptarse a las
necesidades y capacidades del recién nacido y de sus padres, y no a la comodidad o falta
de formación del personal.
• Los profesionales deben proporcionar información y ayuda a las madres y familia para que
puedan elegir y utilizar entre los diferentes sistemas de administración de suplementos el
que mejor se adapte a sus necesidades.

9. Protección y apoyo a la lactancia en
instituciones sanitarias
• ¿Cuáles son las mejores estrategias estructuradas para el apoyo y protección de la lactan-
cia materna durante la estancia en el hospital?
• ¿Cuáles son las mejores estrategias estructuradas para el apoyo y protección de la
lactancia materna en los centros de salud?
9.1. Protección y apoyo a la lactancia en las maternidades

¿Cuáles son las mejores estrategias estructuradas para el apoyo y protección de la lactancia
materna durante la estancia en el hospital?
En 1989, la OMS y UNICEF, tras identificar que las prácticas inadecuadas en las maternidades
contribuían a la caída de las tasas de lactancia materna, elaboraron un documento sobre “Protec-
ción, Promoción y Apoyo de la Lactancia Natural. La función especial de los servicios de ma-
ternidad”. En dicho documento se establecieron los “Diez pasos hacia una feliz lactancia natu-
ral” de la IHAN. Posteriormente, en 1998, la OMS publicó el documento “Pruebas científicas de
los diez pasos hacia una feliz lactancia natural”, que recogió la evidencia científica sobre la efi-
cacia de la aplicación de estos diez pasos. Transcurridos más de 15 años de esta publicación, in-
teresa conocer si una estrategia como la que propone IHAN sigue siendo recomendable.
La guía NICE (5) recomienda que todos los proveedores de atención a la maternidad (tanto hos-
pitalaria como de atención primaria) deberían implementar un programa estructurado evaluado
externamente que fomente la lactancia materna, utilizando la iniciativa IHAN como el mínimo
estándar (Recomendación grado A).
La guía del PSBC (29) indica que se deberían utilizar las mejores prácticas basadas en la
evidencia y en base a la iniciativa IHAN por todos los proveedores en salud para atender a las
madres y a sus hijos (Recomendación grado A).
Los desenlaces considerados en la revisión de Beake (252) son la tasa de inicio de lactan-
cia materna así como la tasa de lactancia materna, exclusiva y de cualquier tipo, en diferentes
puntos de tiempo (a la semana o alta hospitalaria, hasta los dos meses, hasta los cinco meses o
a los seis meses de edad) y la duración de la lactancia materna exclusiva o lactancia materna de
cualquier tipo. Los autores también consideraron otros desenlaces secundarios, como los rela-

cionados con la salud materno-infantil, el conocimiento de las madres, sus actitudes y habilida-
des con la lactancia tras la introducción de un programa estructurado, la experiencia de las mu-
jeres en referencia al apoyo recibido por parte de los profesionales y por los grupos de apoyo
entre iguales, los problemas con la lactancia materna y el impacto de estas estrategias de apoyo
sobre los recursos sanitarios.
Los autores realizaron una búsqueda de estudios publicados entre 1992 y 2010, incluyendo
finalmente en su revisión 26 artículos: cinco revisiones sistemáticas, un ECA, dos ensayos con-
trolados, un estudio transversal, dos estudios descriptivos y 15 estudios de cohortes.
Las cinco RS identificadas (253-257) concluyen que las intervenciones dirigidas a apoyar
el inicio y la duración de la lactancia materna son efectivas. Beake et al señalan que de los artí-
culos que estas revisiones incluyen, los autores sólo seleccionan nueve estudios (252).
La conclusión final a la que llegan Beake et al es que la mayoría de los estudios incluidos en-
cuentran un aumento significativo de las tasas de inicio de lactancia materna tras la introducción
de un programa de lactancia estructurado en el hospital o en las maternidades, aunque el tamaño
del efecto varía entre estudios y no en todos se controla el análisis por factores de confusión.
Los estudios incluidos evalúan el efecto de la implantación de la estrategia IHAN sobre las
tasas de lactancia, así como las diferencias entre hospitales con alto cumplimiento de los pasos
IHAN versus los hospitales con bajo cumplimiento y el efecto de la implementación de la inter-
vención educativa de la estrategia IHAN o de intervenciones educativas similares sobre las tasas
de lactancia materna.
En nuestro caso, los desenlaces de interés que se han tenido en cuenta han sido la tasa de
lactancia materna exclusiva al alta hospitalaria, la tasa de lactancia materna exclusiva al mes, a
los cuatro y a los seis meses, así como la tasa de cualquier tipo de lactancia materna a los cuatro
y seis meses. Asimismo, también se han presentado los datos del único ECA realizado hasta la
fecha (258) que evalúa el efecto de la implementación de un programa estructurado en la lactan-
cia materna a los tres y seis meses de edad.
En la actualización de la búsqueda de Beake et al se han identificado otros cinco estudios
que aportan datos en relación a los desenlaces mencionados (259-263). Los estudios que des-
cribían únicamente los niveles de cumplimiento de los pasos IHAN por los hospitales o los que
daban datos del impacto de la implementación de la iniciativa sólo sobre las tasas de inicio de
lactancia materna no han sido incluidos. En esta actualización también se ha identificado una
RS sobre las barreras y facilitadores identificados en la literatura para implementar la estrate-
gia IHAN, así como una metasíntesis de estudios cualitativos que exploran las opiniones y ex-
periencias de profesionales sanitarios sobre la iniciativa y un estudio cualitativo sobre las ex-
periencias de mujeres que han dado a luz en un hospital que se encontraba en el proceso de
obtención de dicha acreditación. Los resultados de estos estudios han sido tenidos en cuenta en
la elaboración de las recomendaciones.

En cuanto a la lactancia materna exclusiva al alta hospitalaria, son cinco Calidad
los estudios que describen el efecto de un programa estructurado sobre las tasas de muy baja
lactancia materna exclusiva a la semana o al alta hospitalaria. Entre estos estudios
se encuentra un ensayo controlado (264) en el que los autores asignan ocho hospi-
tales a dos grupos de estudio: el grupo 1 (4 hospitales del Sur de Italia) y grupo 2
(cuatro hospitales del Norte y Centro de Italia). En la fase 1 del estudio, los autores
describen cuál es la tasa de lactancia materna basal en ambos grupos de hospitales.
A continuación, en el grupo 1 se implementa una intervención, basada en el curso
de 18 horas de UNICEF para la capacitación en lactancia materna de los profesio-
nales sanitarios, y posteriormente se miden las tasas de lactancia materna en ambos
grupos de hospitales (Fase 2). A continuación la intervención se implementa en los
hospitales del grupo 2 y tras cuatro o cinco meses se vuelven a medir los resultados
en lactancia materna en los hospitales de ambos grupos (Fase 3). Lo que los autores
de este estudio encuentran es que la tasa de lactancia materna exclusiva en la pri-
mera semana aumenta en ambos grupos de estudio tras la intervención (del 41% al
77% en el grupo 1 y del 23% al 73% en el grupo 2).
Dos de los cuatro estudios restantes incluidos valoran el cambio producido
en la tasa de lactancia exclusiva antes y después de la implementación de la es-
trategia estructurada, siendo la recogida de datos retrospectiva en uno de ellos
(265). La tasa de lactancia materna exclusiva aumenta en ambos casos, del 15,8%
al 35,2% (266) y del 36% al 55% (265), respectivamente. El tercer estudio evalúa
la implementación de la estrategia IHAN en siete hospitales mediante un estudio
pre-post comparando los datos de esos hospitales con los datos de otros siete hos-
pitales control, observándose que la tasa de lactancia materna exclusiva a la se-
mana aumenta de un 30% a un 50% en los hospitales del grupo intervención y se
mantiene constante en los hospitales del grupo control (de un 24% a un 23%), en-
tre los años 1999 y 2002 (267). El último estudio (262) encuentra que el porcen-
taje de niños con lactancia materna exclusiva un día después del alta hospitalaria
era mayor si estos nacían en un centro acreditado IHAN frente a los que lo hacían
en un centro no acreditado (13,8% vs. 6,6%, respectivamente).
En cuanto a los resultados sobre la tasa de lactancia materna ex- Calidad
clusiva al mes, de los cuatro estudios que inicialmente aportan datos muy baja
(259;263;267;268), sólo tres se refieren a la lactancia materna exclusiva
(263;267;268). Braun et al describen que para los niños nacidos de forma pre-
via a la implementación de la iniciativa IHAN el Hazar Ratio (HR) para no
ser amamantado de forma exclusiva al mes era de 1,66 (IC95% 1,40; 1,98) en
comparación a los nacidos en el período post-implementación. En el estudio de
Gau et al, la lactancia materna exclusiva al mes aumentaba entre 1999 a 2002
en los hospitales intervenidos (del 16% al 23%) en comparación a los no acre-
ditados (del 6% al 5%). Y por último, en el estudio de Hawkins, aunque dar a
luz en un hospital acreditado IHAN no se asociaba de forma significativa con
la duración de la lactancia materna exclusiva igual o superior a las cuatro se-
manas, el número de prácticas de la iniciativa que la madre experimentaba sí se
asociaba de forma significativa

(p<0,001). Los autores sugieren que posiblemente lo que aumenta la tasa de lac-
tancia materna no sea tener o no tener la acreditación IHAN, sino más bien el nú-
mero experimentado de prácticas hospitalarias que apoyan la lactancia materna.
De hecho, el estudio de Chien et al encuentra una relación dosis respuesta entre el
número de pasos IHAN experimentados por las madres en los hospitales y la tasa
de lactancia materna al mes y a los tres meses de dar a luz (269).
De los siete estudios incluidos en la revisión de Beake et al, tres de los es-
tudios aportan datos sobre el efecto de la estrategia estructurada sobre la tasa de
cualquier tipo de lactancia materna a los cuatro meses de edad (268;270;271) y
sólo dos la tasa de lactancia materna exclusiva a los cuatro meses (270;272).
En lo que a la tasa de lactancia materna exclusiva a los cuatro meses se Calidad
refiere, en el estudio de Merten et al, la tasa aumentaba del 49% al 60% (270), y muy baja
en el estudio de Duyan-Camurdan (272) del 45,5% al 53,7%.
El único ECA, de buena calidad identificado que evalúa el efecto de la im-
plementación de un programa estructurado de apoyo al inicio y mantenimiento
de la lactancia materna (258), mide la tasa de lactancia materna exclusiva a Calidad
los tres meses, observando que tras la implementación del programa ésta au- moderada
menta de un 6,4% a un 43,3%.
En cuanto a la tasa de cualquier tipo de lactancia materna a los cua- Calidad
tro meses de edad, en el estudio de Dulon esta tasa aumenta de un 42,1% a un muy baja
49,5%, y en el estudio de Merten de un 60% a un 72%. Por otro lado, en el estu-
dio de Braun se obtiene que el OR para la discontinuación de cualquier tipo de
lactancia materna a los cuatro meses es de 1,55 (IC95% de 1,16 a 2,01) cuando
no hay un programa estructurado para el apoyo de la lactancia materna. Asi-
mismo, en el único ECA que se ha encontrado que valore el efecto de la imple-
mentación de una estrategia estructurada para el apoyo de la lactancia materna,
la tasa de cualquier tipo de lactancia materna a los tres meses aumenta del Calidad
36,1% al 49,8% (OR 0,52; IC95% de 0,39 a 0,71). moderada
En el ECA de Kramer (258) la proporción de mujeres con lactancia ma- Calidad
terna exclusiva a los seis meses era más de 12 veces mayor en el grupo experimen- baja
tal frente al control (7,9% vs 0,6%), y en los tres estudios observacionales que in-
cluían la medición de este desenlace, las tasas de lactancia materna exclusiva a los Calidad
seis meses aumentaban en dos de ellos, no habiendo diferencias significativas. muy baja
En cuanto a la proporción de mujeres con cualquier tipo de lactancia a los Calidad

seis meses también era mayor en el grupo experimental (OR 1,7; IC95% de 1,6 a moderada
1,89).
En cuanto la pérdida de peso fisiológica del recién nacido en los prime- Calidad
ros días, en la actualización de los estudios publicados desde 2010 se ha iden- muy baja
tificado un estudio (273), no incluido en la tabla GRADE, que mide la pér-
dida fisiológica del peso en los primeros siete días de vida de los niños nacidos
en un hospital IHAN. En este estudio, que incluye 121 niños, observan que la
máxima pérdida de peso de los lactantes amamantados de este hospital no supera

en ningún caso el 10% descrito en otros estudios, por lo que se concluye que la
existencia de políticas de apoyo a la lactancia materna se asocia a una menor
pérdida de peso en los lactantes amamantados.
La implementación de programas estructurados en los hospitales aumenta
las tasas de lactancia materna exclusiva durante la primera semana de
vida del lactante (262;264-267), al mes y a los tres y cuatro meses de vida
(258;263;267;268;272).
En cuanto a la tasa de cualquier tipo de lactancia materna, tanto a los tres como
Calidad
a los cuatro y seis meses de edad, esta también aumenta en todos los estudios
moderada
identificados.
En cuanto la pérdida de peso fisiológica del recién nacido en los primeros siete días
en un hospital IHAN, se observa que éste no supera en ningún caso el 10% descrito
en otros estudios, por lo que la existencia de políticas de apoyo a la lactancia ma-
terna se asocia a una menor pérdida de peso en los lactantes amamantados.
guientes:
3. Utilización de recursos: probablemente, los recursos que se requieren no son bajos.
4. Equidad: las desigualdades en salud probablemente se reducirían.
5. Aceptabilidad: la aceptabilidad de la opción por parte de todos los grupos de interés varía. .
En una metasíntesis reciente (274) se concluye que los profesionales sanitarios tienen dife-
rentes creencias y actitudes frente a la iniciativa IHAN, lo que puede ayudar o entorpecer la
implementación del proceso.
La implementación es factible, pero requiere recursos y una buena estrategia de implemen-
tación para que sea efectiva y satisfactoria para todos los grupos de interés.
En una revisión reciente (275) se realizan las siguientes recomendaciones para facilitar la
implementación de la estrategia IHAN: 1) el respaldo tanto de la administración local como de
los políticos gubernamentales, 2) liderazgo efectivo en el proceso del cambio de las prácticas
hospitalarias, 3) la capacitación adecuada de los profesionales sanitarios, 4) la influencia de la
industria de la leche de fórmula y 5) la integración de los servicios hospitalarios con los de la
atención primaria.

En un artículo publicado en España (276) se señala qué se puede hacer para enseñar y ayu-
dar a las madres cuando el tiempo o el personal es escaso y que para garantizar una atención
adecuada se debería contar siempre en cada turno con al menos una enfermera con experiencia.
También se describe un protocolo de indicación de suplementos elaborado para evitar suple-
mentaciones innecesarias, cuya administración requería de prescripción facultativa, por lo que
quedaba registrada en la historia clínica.
Otro aspecto que se señala es que no puede haber un hospital amigo de los niños si su área sa-
nitaria no lo es, y que el reto está además en establecer en la población servicios de soporte y hacer
no sólo hospitales o centros de salud, sino también comunidades y sociedades “amigas de los niños”.
Por tanto, se considera que a pesar de que la evidencia apunta a que la iniciativa IHAN au-
menta las tasas de lactancia materna exclusiva, se han descrito en la literatura numerosas barre-
ras que pueden complicar el proceso de la implementación y que pueden hacer que el proceso
no sea efectivo. Además, también se ha descrito que el hecho de que un centro esté acreditado
como centro IHAN no significa que las madres que amamantan se beneficien de todos los pasos
descritos, por lo que se necesita monitorizar el cumplimiento de cada paso por parte del hospital
y de los profesionales sanitarios.
Recomendaciones
Se recomienda que todas las maternidades implementen un programa estructu-
Fuerte rado, con evaluación externa, que promueva y apoye la lactancia materna, utili-
zando la iniciativa IHAN como mínimo estándar.
Se recomienda que las maternidades implementen el programa estructurado de
la iniciativa IHAN que, en su versión actual, incluye las recomendaciones de
un parto y nacimiento respetado, atención humanizada a la madre, el respeto a
Fuerte
las exigencias del código de comercialización de sucedáneos de leche materna y
el dar un apoyo adecuado y de calidad a las madres que no amamantan (ver los
diez pasos IHAN en el Anexo 14).
• Se recomienda que la implementación sea un proceso participativo y multidisciplinar y diri-

gido por profesionales sanitarios con experiencia y capacidad de liderazgo.
• Se recomienda que la organización provea los recursos necesarios (cambios organizativos,
formación adecuada de los profesionales sanitarios) para que la implementación del pro-
grama sea efectiva.
• Se recomienda que el programa incluya las exigencias de la acreditación que aseguran la
evaluación externa y los criterios de calidad de reconocimiento mundial.
• Se recomienda que tras la implementación de un programa estructurado de estas caracterís-
ticas se monitorice de forma continua la cumplimentación de los 10 pasos que propone la
iniciativa.

9.2. Protección y apoyo a la lactancia en los centros de salud
¿Cuáles son las mejores estrategias estructuradas para el apoyo y protección de la lactancia
materna en los centros de salud?
Durante los últimos años se han desarrollado en España los siete pasos de la estrategia IHAN
para los Centros de Salud. Teniendo en cuenta que la gran mayoría de los problemas de lactan-
cia se manifiestan tras el alta hospitalaria y que son una causa frecuente de destete precoz, inte-
resa conocer si implantar un programa estructurado para la promoción, protección y apoyo a la
lactancia en Atención Primaria podría mejorar las tasas de lactancia materna.
La guía NICE (5) recomienda que todos los proveedores de atención a la maternidad (tanto hos-
pitalaria como de atención primaria) deberían implementar un programa estructurado evaluado
externamente que fomente la lactancia materna, utilizando la iniciativa IHAN como el mínimo
estándar (Recomendación grado A).
La guía del PSBC (29) indica que se deberían utilizar las mejores prácticas basadas en la
evidencia y en base a la iniciativa IHAN por todos los proveedores en salud para atender a las
madres y a sus hijos (Recomendación grado A).
Como ya se ha mencionado en la pregunta anterior, el único ECA, de buena
calidad identificado que evalúa el efecto de la implementación de un programa es-
tructurado de apoyo al inicio y mantenimiento de la lactancia materna es el ECA
de Kramer (258). En este ECA, aunque la intervención se basó en la estrategia
IHAN, como en esa época los grupos de apoyo no existían en Bielorrusia, el paso
10 (apoyo postnatal) se expandió para incluir a las policlínicas. De ahí que la tasa Calidad
de lactancia materna exclusiva a los tres meses aumenta de un 6,4% a un 43,3%, moderada
y la proporción de mujeres con lactancia materna exclusiva a los seis meses era Calidad
más de 12 veces mayor en el grupo experimental frente al control (7,9% vs 0,6%). baja
En relación a la implementación específica de programas estructurados en

los centros de salud, se han identificado cuatro estudios, dos realizados en EEUU
(277;278), uno realizado en Noruega (279) y el otro en Italia (280).
El objetivo del primer estudio era determinar si la implementación de un
programa basado en el protocolo clínico de la ABM “The Breastfeeding-Friendly
Physician’s Office, Part 1: Optimizing Care for Infants and Children” (281) en
atención primaria aumentaba las tasas de lactancia materna. En este estudio, con
un diseño retrospectivo tipo antes-después, se incluyeron los datos de 757 diadas
madre-hijo. Los datos de lactancia materna se recogieron en la estancia hospita-
laria, la primera visita del recién nacido al pediatra, y a los dos, cuatro y seis me-
ses de vida, encontrándose que en todos los casos, la tasa de lactancia materna Calidad
exclusiva aumentaba tras la implementación del programa, al menos en un 10% muy baja
(277).

El estudio pragmático realizado en Noruega (279) en el que se valora la efec-
tividad de implementación de la iniciativa IHAN en los Servicios de Salud comu-
nitarios (54 municipalidades), se encontró que la tasa de lactancia materna ex-
clusiva a los seis meses era del 17,9% en el grupo intervención frente al 14,1% en
el grupo control (OR 1,33; IC95% de 1,03 a 1,72), aunque a los 12 meses no ha-
bía diferencias. El grupo control recibía la atención estándar, que comprendía la
atención prenatal y el cuidado tras el alta hospitalaria durante la infancia y la ado-
lescencia, así como las consultas a las seis semanas, a los tres, cuatro, cinco, seis,
siete y ocho, diez y 11-12 meses para vacunaciones, medidas antropométricas,
cribado y consejo en lactancia materna. El estudio se hizo en municipalidades en
las que no se había introducido todavía en IHAN en los Servicios de salud comu-
nitarios (rurales o distritos rurales o semiurbanos).
El estudio de Rosen-Carole (278), en el que se pretendía evaluar el efecto de
la iniciativa IHAN sobre el conocimiento y actitudes de los proveedores y el per-
sonal de una red de centros de salud, así como las tasas de lactancia materna, in-
dica que la duración de la lactancia en el primer año de vida pasa de una me-
dia de un mes tanto en el período preiniciativa como durante la implementación,
a una duración media de dos meses durante el período postintervención (p=0,10).
Sin embargo, en un estudio controlado no aleatorizado realizado en Italia so-
bre la efectividad de la iniciativa IHAN para los centros de salud en aumentar la
tasa de lactancia materna exclusiva a los seis meses de vida (280), no se obser-
varon diferencias significativas. En este estudio, la implementación de la estrate-
gia se hizo por etapas, primero en el grupo de intervención temprana y después en
el de intervención tardía.
La implementación de los pasos de la iniciativa IHAN en los centros de salud
Calidad
aumenta las tasas de lactancia materna exclusiva a los seis meses de edad (277-
baja
280).
guientes:
3. Utilización de recursos: probablemente, los recursos que se requieren no son bajos.
4. Equidad: las desigualdades en salud probablemente se reducirían.
5. Aceptabilidad: la aceptabilidad de la opción por parte de todos los grupos de interés varía.
6. Factibilidad: probablemente, la implementación es factible.

A pesar de que no hay tantos estudios sobre la eficacia de la implementación de una estrate-
gia estructurada en los centros de salud en aumentar las tasas de lactancia materna exclusiva, los
estudios identificados encuentran que su implementación lleva al aumento de la tasa de lactancia
materna exclusiva a los seis meses. Además, sí que existe evidencia de la eficacia de la implemen-
tación de la iniciativa IHAN en las maternidades, así como evidencia de que en general, cualquier
estrategia de apoyo aumenta dichas tasas, por lo que se recomienda su implementación.
Recomendaciones
Se recomienda que todos los centros de salud implementen un programa estruc-
turado, con evaluación externa, que promueva y apoye la lactancia materna, uti-
Fuerte
lizando la iniciativa IHAN como mínimo estándar (ver los siete pasos IHAN en
el Anexo 14).
• Se recomienda que la implementación sea un proceso participativo y multidisciplinar y que

sea dirigido por profesionales sanitarios con experiencia y capacidad de liderazgo.
• Se recomienda que la organización provea los recursos necesarios (cambios organizativos, for-
mación adecuada a los profesionales) para que la implementación del programa sea efectiva.
• Se recomienda que tras la implementación de un programa estructurado de estas caracterís-
ticas se monitorice de forma continua la cumplimentación de los siete pasos que propone la
iniciativa.

10. Seguimiento del lactante amamantado
• ¿Cómo interpretar la pérdida de peso del recién nacido en los primeros días?
• ¿Qué curvas de crecimiento reflejan mejor el crecimiento normal de un niño sano?
¿Cuáles son los parámetros que se deben monitorizar?
10.1. Seguimiento de la pérdida de peso durante los

primeros días
¿Cómo interpretar la pérdida de peso del recién nacido en los primeros días?
La pérdida de peso en el recién nacido es un motivo frecuente de preocupación para los padres y

en muchas ocasiones también para los profesionales. De hecho, es uno de los motivos más fre-
cuentes por lo que se administran suplementos. Se plantea si el disponer de unas gráficas de pér-
dida de peso neonatal sería de utilidad en la valoración del recién nacido y si evitaría la adminis-
tración de algunos suplementos innecesarios.
La guía de NICE no hace recomendaciones relacionadas con la interpretación de la pérdida de
peso del recién nacido en los primeros días (5).
La iniciativa IHAN señala que una pérdida ponderal superior al 7% puede indicar una
transferencia inadecuada de leche o una producción baja de la misma. Si no existen problemas y
el examen físico es normal, las pérdidas de peso entre el 8 y 10% pueden considerarse dentro de
los límites normales, aunque es indicación de evaluación cuidadosa y de posible asistencia téc-
nica (282).
La ABM (235) señala que la pérdida de peso nadir se da entre las 48 y 72h de vida y que
ésta se sitúa entre el 5,5 y el 6,6%, y que su recuperación se da en un promedio de 8,3 días,
siendo un 97,5% de los niños quienes lo recuperan en los primeros 21 días.
La PSBC (67) señala que la derivación a un profesional sanitario de lactancia materna está
indicada cuando se da un retraso en la lactogénesis y una pérdida continua del peso del niño, o
cuando el output en el niño es inadecuado y la pérdida de peso es continua.
La RS identificada (183) encuentra que la pérdida media de peso se sitúa entre el 5,7% y
el 6,6% (DE alrededor del 2%), y que el peso de nacimiento se recupera en las primeras dos se-
manas de vida. Asimismo, concluye que se necesitan más estudios para entender las causas de la
pérdida de peso neonatal y sus implicaciones en morbimortalidad.

En el estudio de mayor calidad incluido (193) en esta revisión, 971 recién nacidos eran pe-
sados al nacer, a las 48 horas y a los cinco, siete y diez días de vida, encontrándose que la pér-
dida media de peso era diferente según el tipo de alimentación, siendo mayor en niños con lac-
tancia materna (6,6%) versus lactancia artificial (3,5%). La mediana del tiempo para recuperar
el peso al nacer era de 8,3 días (P97,5 de 21) y de 6,5 días (P97,5 de 16,7), respectivamente. Sin
embargo, no queda claro que en este estudio el manejo de la lactancia materna fuera óptimo.
Además, los niños eran pesados con poca frecuencia.
En 2015 Bertini y colaboradores (283) recogieron de forma retrospectiva el peso de 1760
recién nacidos a término, por parto vaginal y sin malformaciones, asfixia neonatal u otras com-
plicaciones, cada 12 horas. Todos los niños fueron puestos en CPP tras el parto y tomaron lac-
tancia materna exclusiva. El alta hospitalaria se producía entre las 48 y 72 horas tras el parto.
La pérdida media de peso estuvo cerca del 6% (± 1,73%), no habiendo niños que perdieran
más del 10%, lo que concuerda con los resultados de estudios anteriores (273;284).
El tiempo medio hasta alcanzar el peso nadir fue de 43,72h (± 11.61), al igual que en otros
estudios (193;273;284). El 72% de los niños ya estaba recuperando peso antes del alta médica
(48-72 horas), y casi todos los demás habían ganado peso al día siguiente de haber recibido el
alta.
Los autores elaboraron una gráfica para realizar el seguimiento de la pérdida de peso en
las primeras 72 horas de vida de un niño (ver Anexo 15), cuya madre ha recibido un apoyo ade-
cuado a la lactancia materna.
En el estudio de Crossland et al (284), en el que también se construyó una gráfica sobre la
pérdida de peso de recién nacidos sanos amamantados en las primeras dos semanas de vida, en
los primeros días los resultados fueron similares a los de Bertini, si bien el número de niños in-
cluidos fue menor (111 niños amamantados). Se encontró que los niños amamantados pierden
una media del 6,4% del peso al nacer (IC95% de 5,5 a 7,3%), y que el 54% de los niños tardó
más de ocho días en recuperar su peso de nacimiento.
En este caso, el estudio se realizó en un hospital con una política de apoyo a la lactancia
materna, y los autores concluyeron que si el peso no empieza a aumentar para el sexto día de
vida, se debería considerar la existencia de problemas con la alimentación.
Sin embargo, en la práctica habitual no todos los niños nacen por un parto natural ni ini-
cian de forma temprana la lactancia materna, por lo que es probable que pierdan algo más de
peso o que tarden más tiempo en recuperarlo. En un estudio reciente (285), que incluía niños na-
cidos por parto vaginal o por cesárea, se construyeron también los nomogramas para representar
la pérdida de peso en los primeros días observándose que a las 48 horas tras el nacimiento el 5%
de los bebés nacidos por vía vaginal y el 10% de los nacidos por cesárea habían perdido más del
10% del peso al nacer, y que a las 72 horas el 25% de los nacidos por cesárea había perdido más
del 10%. En este caso, no se conoce cuál fue el apoyo prestado a la lactancia materna y la pér-
dida de datos para el cálculo de las curvas fue mucho mayor.
En otro estudio retrospectivo (286) se encontró que la pérdida de peso ≥ al 5% en el pri-
mer día predice una pérdida ponderal nadir del 10% con un OR de 4,06 (IC95% de 3,69 a 4,46),
por lo que los autores concluyen que este punto de corte se podría utilizar para identificar aque-

llos niños que podrían beneficiarse de intervenciones dirigidas al apoyo de la lactancia materna
y prevención de pérdida excesiva de peso.
No hay estudios sobre las implicaciones de una pérdida del 7% o del 10% del
peso en los recién nacidos sobre la morbimortalidad.
Los estudios identificados son estudios observacionales, sobre todo retrospecti-
vos, que tratan de describir la pérdida de peso fisiológica de recien nacidos ama-
mantados durante los primeros días de vida (183;283-285)
En los estudios más recientes, se han construido curvas de seguimiento de la
pérdida del peso en los primeros días (283;285).
guientes:
1. La calidad global de la evidencia: no hay estudios sobre las implicaciones de una pérdida
del 7% o 10% del peso en los recién nacidos sobre la morbimortalidad.
2. El balance entre beneficios y riesgos es incierto.
3. Utilización de recursos: es incierto. Dependerá de la formación de los profesionales sanita-
rios y del gasto que pueda suponer integrar este tipo de gráficos en la historia clínica.
4. Equidad: el impacto en las desigualdades en salud es incierto.
5. Aceptabilidad: la aceptabilidad de la opción por parte de todos los grupos de interés es in-
cierto.
Por tanto, aunque no se han encontrado estudios que demuestren que la utilización de las grá-
ficas suponga una mejora en los resultados de morbimortalidad de los recién nacidos sanos ama-
mantados, estas gráficas proporcionan datos continuos sobre la pérdida ponderal fisiológica del
niño, lo que puede facilitar una interpretación más adecuada de la misma, así como la identifica-
ción de aquellas díadas que puedan necesitar un apoyo más intensificado de lactancia materna.
Recomendaciones
Vigilar y prestar el apoyo necesario a la lactancia materna en aquellos casos en
√
los que se identifique una pérdida de peso neonatal igual o superior a 7%.
Se pueden utilizar las curvas de Bertini como el ideal de pérdida de peso del re-
√ cién nacido sano amamantado al que habría que aproximarse y las curvas de
Flaherman como el límite que no se debería superar (ver Anexo 15).

10.2. Seguimiento del lactante amamantado
¿Qué curvas de crecimiento reflejan mejor el crecimiento normal de un niño sano? ¿Cuáles
son los parámetros que se deben monitorizar?
Se han venido utilizando gráficas de crecimiento basadas en poblaciones infantiles con diferen-
tes patrones de alimentación que han generado incertidumbre sobre el patrón de crecimiento de
algunos lactantes amamantados. Se plantea si utilizar gráficas basadas en poblaciones con bue-
nas condiciones sociosanitarias y una alimentación óptima con lactancia materna, establecería
un estándar de crecimiento fiable.
Las guías consultadas no realizan distinciones en el tipo de gráfica a utilizar según el tipo de ali-
mentación que el niño reciba. Lo que sí se discute es qué gráfica es la que mejor refleja el patrón
normal de crecimiento de un niño sano.
La guía NICE (5) recomienda la utilización de las gráficas UK 1990, aunque señala que al
tiempo que se estaba elaborando la guía se acababan de lanzar las gráficas de crecimiento de la
OMS, cuyo uso todavía no había sido evaluado en el RU.
En la estrategia IHAN (282) se recomienda el uso de las gráficas de la OMS. En cuanto a
las mediciones, se señala que como referencia inicial se debe tomar el menor peso postparto, no
el peso de nacimiento, y que si la ganancia ponderal es menor, se debe evaluar la eficacia de la
lactancia y corregir la técnica si fuera necesario. Si el niño sigue sin ganar peso, entonces se de-
berían descartar problemas médicos. Por otro lado, se indica que el peso no debe usarse como
única medida del éxito de la lactancia materna.
En la GPC española sobre la obesidad infantojuvenil (287), se recomienda utilizar las cur-
vas y las tablas de crecimiento del estudio semilongitudinal de Hernández et al (288) para reali-
zar el diagnóstico de sobrepeso y obesidad en la infancia y adolescencia, y los percentiles P90 y
P97 para el diagnóstico de sobrepeso y obesidad.
Parámetros de crecimiento en el seguimiento del niño

El parámetro de crecimiento más utilizado en el seguimiento del niño es el peso para la edad. Se
trata de la variable más sensible para detectar cambios en el estado nutricional del niño, aunque
también hay que considerar la longitud/talla para la valoración clínica a largo plazo (289). La re-
lación entre el peso y la longitud/talla se utiliza con menor frecuencia, aunque se trata de un pa-
rámetro muy útil para detectar la malnutrición aguda. De hecho, en la última encuesta realizada
por la OMS se recoge que este parámetro es utilizado por el 70% de los países que han adoptado
los estándares de la OMS (289), cuando en 2004 sólo era utilizado por el 23% de los mismos
(290). Lo que casi nunca se ha utilizado es el IMC para la edad, aunque un 29% de países lo
han introducido recientemente en sus programas (289). El cálculo del IMC es muy sencillo (kg/
m2), pero éste varía con la edad, con lo que debe interpretarse mediante percentiles o calculando
la puntuación z. Cuando el índice está elevado puede deberse tanto a un exceso de masa grasa
(obesidad) como a un exceso de masa magra (constitución atlética), lo que puede diferenciarse
si se mide el perímetro del brazo y el pliegue tricipital (291).

En cuanto a los puntos de corte, aunque los más utilizados han sido los percentiles (290),
en la actualidad la mayoría de los países optan por la clasificación de la puntuación z (289).
Los percentiles P3-P5 y P95-P97 son utilizados a menudo para clasificar a los niños que es-
tán en riesgo de bajo peso o de obesidad. Estos puntos de corte se establecen de forma arbitraria, y
no se basan en estudios que hayan investigado la asociación entre los puntos de corte con el riesgo
de presentar resultados negativos en salud (291).
En cuanto a las puntuaciones z, los puntos de corte utilizados son las puntuaciones z supe-
riores a dos e inferiores a -2 (292).
Patrones de referencia para monitorizar el crecimiento del niño

En España, ha habido una larga tradición de estudios de crecimiento. Uno de los grupos que
más ha trabajado en este área es el grupo de Bilbao (293-294).
Otros grupos españoles de Madrid, Zaragoza, Barcelona y Andalucía también llevaron a
cabo estudios transversales a partir de 2000 (295). La integración de los datos de estas regiones
permitió observar que no hay diferencias entre las regiones españolas, que ha habido una acele-
ración secular positiva de la talla de unos dos cm así como un incremento significativo del so-
brepeso y la obesidad en los últimos 15 años.
Junto con los resultados de los estudios transversales se han publicado los resultados de los
estudios longitudinales de Zaragoza, Bilbao y Barcelona en la publicación “Estudios Españoles
de Crecimiento 2010” (296). Estos estudios longitudinales han permitido elaborar gráficas dife-
renciadas según el patrón de maduración en varones y mujeres.
Los estudios comparativos con poblaciones de otros países indican que la población espa-
ñola ha alcanzado la talla de los países desarrollados de Europa y América, aunque siguen ob-
servándose diferencias importantes con la población de Países Bajos, Alemania y los Países
Nórdicos (296).
Como patrones de referencia utilizados a nivel internacional se encuentra la versión de 2000
del estudio de crecimiento del CDC de niños norteamericanos. En Europa se ha elaborado un pa-
trón multicéntrico para niños de 0 a tres años de edad, llamado Euro-Growth 2000. La OMS pro-
puso también unos nuevos patrones de referencia internacionales prescriptivos que describen
cómo deberían crecer los niños en condiciones ideales, que construyeron bajo la premisa de que
cuando las necesidades de salud y ambientales se cumplen, los niños de todo el mundo crecen
de forma similar (297). Para la elaboración de las curvas de crecimiento se consideraron los da-
tos de los niños de madres que no fumaran ni antes ni después del parto, de embarazo único y
que no hubiera morbilidades significativas que pudieran afectar al crecimiento. Como parte de
selección de los lugares para el estudio, se realizaron encuestas para identificar las características
socioeconómicas que se podrían utilizar para seleccionar los grupos cuyo crecimiento no estaba
limitado por factores ambientales. En cuanto a la alimentación, para la inclusión en el estudio se
debía cumplir lo siguiente: 1) lactancia materna exclusiva o predominante al menos los cuatro
primeros meses (120 días); 2) introducción de la alimentación complementaria entre los cuatro y
seis meses y 3) lactancia materna parcial hasta los 12 meses (365 días).
De los 1743 niños reclutados, 903 (51,8%) completaron el seguimiento. El 75% de los ni-
ños fueron amamantados de forma exclusiva o predominante al menos durante cuatro meses, el

99,5% empezó la alimentación complementaria a los seis meses y el 68,3% fue parcialmente
amamantado hasta los 12 meses de vida. El grado de cumplimiento variaba con respecto al lu-
gar. Asimismo, era menos probable que las madres que cumplían con los criterios alimentarios
trabajaran o fueran primíparas y más probable que hubieran tenido un parto vaginal. El uso de
chupete era más prevalente en las no cumplidoras.
Para conseguir un alto nivel de cumplimiento de estos tres criterios es fundamental la con-
sejería en lactancia materna, que era proporcionada por consejeras expertas y se basaba en la
ayuda con el inicio de la lactancia materna tras el parto, la prevención y resolución de los pro-
blemas con la lactancia materna y el mantenimiento de la lactancia materna exclusiva/predomi-
nante los primeros cuatro meses y la lactancia parcial los primeros 12 meses de vida (298).
Para las edades de cinco a 19 años, la OMS creó unas nuevas tablas tomando como base
los datos del NCHS de 1979, en las que la obesidad era muy poco prevalente y en las que se ha-
bía alcanzado la talla máxima por el fenómeno de la aceleración secular del crecimiento. En esta
misma línea, la GPC de Obesidad Infantojuvenil (287) recomienda utilizar las curvas y tablas de
crecimiento del estudio semilongitudinal de Hernández et al 1988 para realizar el diagnóstico
de sobrepeso y obesidad en la infancia y la adolescencia, puesto que entonces la prevalencia de
la obesidad era mucho menor, aun sabiendo que desde que fueron publicadas se ha dado un au-
mento secular en la talla.
Aunque se trata de patrones y curvas ampliamente utilizados, en realidad no se conoce su
sensibilidad, especificidad y valor predictivo, ni cuál es el impacto que tiene su uso sobre los
resultados en la salud del niño. Lo que sí se encuentra en la literatura es que según el estándar
de crecimiento que se aplique, el número de niños clasificados como de bajo peso, sobrepeso u
obesidad varía, lo que puede tener sus implicaciones en la toma de decisiones.
En Francia se describió que las diferencias más importantes al utilizar la curva local o la
curva de la OMS se encontraron en los primeros seis meses de vida (299).
Los datos de otro estudio longitudinal francés posterior (300) observaron las mismas ten-
dencias que las descritas anteriormente, aunque las diferencias eran menos importantes porque
la puntuación z variaba entre -0,4 y +0,4, y no entre -0,80 y + 0,80 (299).
La desvinculación que aparece al principio de la vida entre los valores de referencia fran-
ceses y los de la OMS también se observa en estudios realizados en otros países (301-302). En
el análisis secundario de los datos de un estudio realizado en Nigeria se observó que la introduc-
ción de las curvas de la OMS y de las puntuaciones z del peso para la talla podía implicar la in-
clusión de muchos más niños en el programa de tratamiento de malnutrición aguda severa que
con las curvas del NCHS (25754 vs.2989, respectivamente) (303), siendo la precisión pronós-
tica de las gráficas de peso para la talla (en puntuación z o percentiles) de la OMS para la morta-
lidad por malnutrición mejor que la de la NCHS (304).
En otro estudio realizado en Canadá en un centro hospitalario terciario (305) se observó
que en general los percentiles del peso para la edad eran superiores al utilizar la curva de la
OMS como referencia en comparación con la curva del CDC, aunque entre el primer y sexto
mes de vida éstos eran más bajos con los estándares de la OMS. En edades más tempranas (me-
nores de seis meses) el número de niños que se situaban por debajo del percentil tres era mayor

si se consideraba el estándar de la OMS (19,7% vs. 15,2%), aunque para los niños mayores de
seis meses ocurría justo lo contrario (19,1% vs 28,6%).
En cuanto a la longitud, el riesgo de retraso en el crecimiento (por debajo del percentil 3)
era mayor si se tenían en cuenta las curvas OMS en todos los casos, siendo el riesgo de sobre-
peso u obesidad (≥P85) mayor al utilizar los estándares de la OMS (21.0% vs 16.6%), y menor
el de emaciación (<P5) (18,6% vs 23,0%). El IMC para la edad y el peso para la longitud de la
OMS presentaban una alta correlación (r2 = 0.83) aunque no eran intercambiables, puesto que
en un 9% de todos los niños y en un 16% de los niños de seis meses o menos, los percentiles de
ambos parámetros se diferenciaban en más de 25 puntos porcentuales.
En un estudio con niños flamencos de 0 a tres años de edad (306) se encontró que la longi-
tud media de los lactantes amamantados se acercaba de forma razonable al patrón estándar de la
OMS, aunque no el peso, el IMC o el perímetro craneal, por lo que los autores concluían que la
comparación de los lactantes amamantados se ajustaba mejor al patrón local de referencia que a
los de la OMS.
En un estudio en el que se compara el ajuste de los datos de dos cohortes del Reino Unido
(ALSPAC y GMS) con el patrón de referencia nacional UK 1990 y el de la OMS (307), se ob-
serva que las dos cohortes se ajustan relativamente bien al patrón nacional. En relación a las
curvas de la OMS, los niños del RU presentaban de media un mayor peso al nacer. Hasta los
cuatro meses de vida, ambas cohortes eran similares en peso a la mediana de OMS, siendo el
riesgo de ser clasificado de bajo peso a los 12 meses menor teniendo en cuenta la curva de la
OMS (RR 0,15; IC95% de 0,07 a 0,32), y como obeso a los cuatro o cinco años de edad mayor
(RR 1,35; IC95% de 1,02 a 1,78).
En España, concretamente en Aragón, se realizó un estudio que pretendía evaluar las dife-
rencias en la interpretación del peso en una muestra de niños, desde el nacimiento hasta los 18
meses de edad, según se utilizaran los estándares nacionales o los internacionales (308). Las ma-
yores diferencias se daban a partir de los seis meses de edad. Los autores concluyeron que en
general, las gráficas de la OMS y de Carrascosa-Ferrández eran las que menos niños y niñas de-
jaban por debajo de los límites de la normalidad. También se observó que las puntuaciones tí-
picas medias de peso variaban según el referente utilizado, y que iban aumentando cuando se
comparaban los datos de la muestra con los valores de referencia de la OMS. Con respecto a los
valores de referencia de Sobradillo (estudio transversal) y Carrascosa-Ferrández, los valores dis-
minuían de forma progresiva, encontrándose las menores diferencias con los valores de las cur-
vas de Sobradillo (Estudio longitudinal) y EuroGrowth.
En un estudio posterior (309), se concluye que para que las curvas españolas actuales pue-
dan servir como patrones de referencia convendría excluir en su elaboración a todos los pacien-
tes con obesidad, ya que de otra manera, podrían llegar a considerarse como estudios meramente
descriptivos de una población con una reconocida tendencia al exceso de peso corporal, y por lo
tanto, su aplicabilidad clínica quedaría en entredicho.
Consideraciones a tener en cuenta al utilizar las gráficas de la OMS

Todos los autores alertan de la posibilidad de que el mal uso de las curvas de la OMS lleve a la
administración innecesaria de suplementos o de leche artificial a lactantes amamantados meno-
res de seis meses.

Para evitarlo, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos (291):
1. La monitorización del crecimiento es insuficiente si se utiliza de forma aislada para valorar
el estado nutricional y de salud del niño. Previo a las mediciones se debe realizar una valo-
ración clínica, de desarrollo y comportamiento, así como de la alimentación del niño.
2. Existe un 3% de niños cuyo crecimiento se sitúa por debajo del percentil tres y otro 3% que
se sitúa por encima del percentil 97. Estos niños están creciendo perfectamente, solo que se
trata de niños que son constitucionalmente pequeños o grandes.
3. Una medida aislada, y a menudo incluso dos muy próximas en el tiempo, nunca será sufi-
ciente para señalar si el niño crece bien o no: sólo puede ser utilizado como alerta, nunca
como criterio de toma de decisiones. Sólo los cambios en la velocidad del crecimiento pue-
den ayudar en la toma de decisiones y para ello es necesario contar con al menos tres medi-
ciones en el niño para poder construir un perfil de desarrollo.
4. De forma previa a la toma de cualquier decisión, es necesario que los datos del crecimiento
se utilicen junto con la valoración clínica, nutricional y de comportamiento del niño. Así,
por ejemplo, la medición del peso para la edad sólo puede ser útil en manos de una consul-
tora experta en lactancia materna, que combinará dicha medición con consejos con el ma-
nejo de la lactancia materna.
Para conseguir una lactancia materna exclusiva durante al menos cuatro meses, en el es-
tudio de la OMS fue necesario un apoyo intensivo por parte de consejeras expertas en lactancia
materna que incluía visitas a domicilio a las 24 horas tras el parto, a los siete, 14 y 30 días pos-
tparto y de forma mensual hasta los seis meses de vida del niño. Además se proporcionó una lí-
nea de 24 horas disponible para todas las madres y visitas a domicilio adicionales cuando se da-
ban problemas con la lactancia materna. En la vida real, la mayoría de las mujeres no cuentan
con este apoyo intensivo. Asimismo, incluso con ese apoyo intensivo, en el estudio de la OMS
no se consiguió que todos los niños inicialmente reclutados fueran amamantados de forma ex-
clusiva o predominante al menos los primeros cuatro meses de vida. Por ello, el apoyo a la lac-
tancia materna es crucial, y se necesitan esfuerzos intensivos para mantener la lactancia materna
exclusiva hasta los cuatro o seis meses de vida del niño (291).
En un ECA cruzado realizado en Malawi (310) se encontró que cuando se utilizaban las
curvas de la OMS con respecto a las del NCHS, aumentaba tanto la preocupación de los profe-
sionales sanitarios (aOR 4,4; IC95% de 2,4 a 8,1), como el porcentaje de derivaciones (OR 5,1;
IC95% de 2,4 a 10,8) y la administración de consejos alimentarios que podían llevar a la inte-
rrupción de la lactancia materna exclusiva (OR 2,4; IC95% de 1,2 a 4,9). Por ello, los autores
concluyen que el uso de las curvas de la OMS podría aumentar las derivaciones inapropiadas y
debilitar las ya bajas tasas de lactancia materna exclusiva existentes, y que para prevenirlo tanto
las guías como los cursos de capacitación en el uso de estas gráficas deberían enfatizar la impor-
tancia de tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados la tendencia del crecimiento, la
idoneidad de la lactancia materna y el estado clínico del niño.
Como complemento a las curvas estándares de crecimiento de la OMS, se ha desarrollado
un proyecto internacional para cubrir la parte fetal y de recién nacidos que no incluida en las
curvas de la OMS (INTERGROWTH-21st). El consorcio implementó tres estudios que incluye-
ron datos relacionados con la salud, crecimiento y la nutrición desde el embarazo hasta las pri-

meras etapas de la infancia de unas 60.000 mujeres y recién nacidos en cinco continentes. ht-
tps://intergrowth21.tghn.org/.
No existen estudios que analicen cómo afecta el uso de una u otra curva al ma-
nejo del niño y su efecto sobre su salud y el éxito de la lactancia materna.
Sí existen estudios que analizan las posibles implicaciones de utilizar las cur-
vas de la OMS en comparación con otros patrones utilizados hasta la fecha (299-
308).
guientes:
1. La calidad global de la evidencia: los estudios identificados analizan las posibles implica-
ciones de utilizar las curvas de la OMS en comparación con otros patrones utilizados hasta
la fecha.
Lo que no se conoce es cómo afecta el uso de una u otra curva al manejo del niño y si tiene
efecto sobre su salud y el éxito de la lactancia materna.
Los efectos desados de la utilización de las curvas de la OMS versus los patrones locales
dependerán de la realización de una interpretación adecuada de los resultados y de las inter-
venciones que se realicen una vez identificados los niños en riesgo.
2. El balance entre beneficios y riesgos probablemente favorece la opción.
3. Utilización de recursos: los recursos que se requieren no son probablemente bajos. La ma-
yoría de los países que han adoptado las curvas de la OMS (83%) han tenido que rediseñar
las cartillas de salud infantil para incluir las nuevas gráficas (de Onis, 2012).
4. Equidad: el impacto en las desigualdades en salud varía. Dependerá de cuáles sean las dife-
rencias en el manejo que suponga la clasificación de los niños según estas curvas, si se pro-
duce la introducción de alimentación complementaria antes de tiempo o si se aumenta el
riesgo de obesidad infantil por el uso de las gráficas que la estén infraestimando.
5. Aceptabilidad: la aceptabilidad de la opción por parte de todos los grupos de interés varía.
Por tanto, aunque los estudios locales son muy útiles para conocer la situación de un en-
torno determinado, su utilización como patrón comparativo no es deseable, puesto que los datos
estadísticos obtenidos dependen de la situación nutricional de la población estudiada. Si utiliza-
mos patrones en países que presentan una alta prevalencia de desnutrición, ésta se verá infrava-
lorada; por el contrario, en países en los que la prevalencia de sobrepeso y obesidad es alta, lo
que se verá infraestimada será la prevalencia de sobrepeso y obesidad.

El peso debería compararse junto con la talla del niño, para evitar una mala interpretación
de los datos. Por otro lado, si se identifica un problema potencial, se debería acompañar de una
valoración de la clínica y la alimentación del niño.
Recomendaciones
Se deberían utilizar las curvas de la OMS para realizar el seguimiento del cre-
cimiento del lactante, así como los puntos de corte establecidos por las mismas,
√
puesto que son las únicas curvas que muestran cuál debería de ser el crecimiento
de un niño en condiciones óptimas.
Se deberían recoger que al menos se recojan el peso para la edad y la relación lon-
√
gitud/peso.
• La monitorización del crecimiento se debe realizar en el contexto general de la valoración

clínica del lactante y de la evaluación de la lactancia materna.
• Los profesionales deben recibir formación para saber interpretar estas curvas de forma ade-
cuada.

11. Manejo de los problemas con la
lactancia materna
• ¿Qué hacer ante un recién nacido adormilado que no demanda o que no hace tomas efectivas?
• ¿Qué hacer ante un lactante amamantado que presenta una pérdida excesiva de peso en
los tres primeros días?
• ¿Es necesario realizar una frenotomía al lactante amamantado que presenta anquiloglosia?
• ¿Qué métodos son más eficaces para aumentar la producción de leche?
• ¿Son eficaces los galactogogos para estimular la producción de leche cuando hay una hi-
pogalactia? ¿Cuál es el galactogogo más eficaz?
• ¿Qué hacer cuando una madre sufre ingurgitación mamaria?
• ¿Qué hacer si hay dificultades en el agarre por las características anatómicas del pezón?
• ¿Cómo abordar el dolor en los pezones y en las mamas durante el amamantamiento?
• ¿Cuál sería el tratamiento más adecuado para tratar el dolor y las grietas en el pezón que
pueden aparecer durante la lactancia materna?
• ¿Qué síntomas y signos deben hacer sospechar una infección en la mama?
• Ante sospecha de infección, ¿cuándo está indicada la realización del cultivo de la leche?
• En madres que amamantan y presentan mastitis aguda, ¿se debería empezar de forma in-
mediata con tratamiento antibiótico o con vaciamiento efectivo de la mama, tratamiento
antiinflamatorio y reposo?
• En madres que amamantan y presentan mastitis aguda, ¿es más eficaz el tratamiento con
• Ante un proceso doloroso de la mama, ¿es más útil el paracetamol o el ibuprofeno?
• ¿Cuál sería el antibiótico de elección en el tratamiento empírico de las mastitis agudas?
• ¿Se puede utilizar el drenaje por aguja bajo control ecográfico como alternativa al drenaje
quirúrgico tradicional en el tratamiento del absceso mamario?
Muchas mujeres abandonan antes de desearlo la lactancia por encontrarse con diferentes pro-
blemas que podrían ser solucionados de contar con el apoyo de profesionales adecuadamente
formados. Conocer el manejo de los problemas más frecuentes podría evitar muchas lactancias
frustradas.

11.1. Problemas en el recién nacido
11.1.1. Recién nacido adormilado, que no demanda o no realiza

tomas efectivas
¿Qué hacer ante un recién nacido adormilado que no demanda o que no hace tomas efectivas?
La GPC NICE (5) aborda esta pregunta pero no encuentra estudios en relación a los recién na-
cidos adormilados que no reclaman el pecho o con succión poco vigorosa, aunque hace referen-
cia a una estrategia propuesta por Glover (311) para el manejo de la lactancia en recién nacidos
somnolientos. En este cuadro se indica que cuando un recién nacido no se despierta y/o alimenta
de modo efectivo tras tres o cinco horas después de la última toma, la madre debe tratar de des-
pertarle, utilizando estimulación suave, quitándole la manta, cambiándole el pañal y masajeán-
dolo. Si el recién nacido continúa sin alimentarse debe realizarse una evaluación para detectar
signos y síntomas de hipoglucemia, sepsis y deshidratación.
En cuanto a la aparición de episodios de hipoglucemia, el protocolo 1 de la ABM (90) in-
dica que un recién nacido sano y a término amamantado no desarrolla hipoglucemia indepen-
dientemente de que sea o no alimentado salvo que haya un problema subyacente. La hipogluce-
mia transitoria en el periodo inmediato al nacimiento es frecuente y se presenta en casi todos los
mamíferos. En los recién nacidos sanos a término, incluso si no se les proporciona alimentación
enteral en las primeras horas, dicho fenómeno es auto-limitado, dado que los niveles de glucosa
se elevan espontáneamente al cabo de 24 horas. Esto se debe a que los recién nacidos amaman-
tados tienen un mecanismo autorregulador de la glucemia en sangre y utilizan los cuerpos cetó-
nicos para proteger la función neurológica.
Por su parte, el protocolo 3 de la ABM (227) indica que los recién nacidos normalmente ex-
perimentan un periodo de sueño tras el periodo inicial de alerta (de aproximadamente dos horas
tras el nacimiento). Después tienen ciclos variables de sueño-vigilia, con uno o dos periodos adi-
cionales de vigilia en las siguientes 10 horas tanto si son alimentados como si no. Esta guía con-
cluye que no está indicado el uso rutinario de suplementos en recién nacidos adormilados que han
hecho menos de 8 a 12 tomas en las primeras 24-48 horas, si la pérdida de peso es menor del 7%
y no hay indicios de enfermedad. Es más adecuado poner atención cuidadosa a las señales tempra-
nas de hambre del recién nacido y darle la oportunidad de ser amamantado cada dos o tres horas,
que utilizar sistemáticamente suplementos después de seis, ocho, 12 o hasta 24 horas. Además su-
giere incrementar el tiempo de CPP, ya que puede alentarlo a tomar con mayor frecuencia.
No se han localizado RS que evalúen de modo específico cómo manejar un recién nacido
adormilado que no hace tomas efectivas. Sin embargo, si se localizó una RS (312) que evaluaba
cómo manejar la hipoglucemia en recién nacidos sanos a término. Esta revisión incluye el estu-
dio de Hawdon (313), también incluido en el protocolo de la ABM, que concluyó que en recién
nacidos sanos y a término los intervalos prolongados entre tomas (hasta ocho horas) no estaban
asociados con niveles de glucosa bajos en los primeros siete días de vida.

No se han localizado estudios que evalúen de modo específico recién nacidos adormilados
que no hacen tomas efectivas.
No obstante, en la pregunta sobre cuánto tiempo se puede esperar hasta que
el recién nacido se agarre al pecho, se ha visto que los recién nacidos que no se
alimentan durante las primeras horas de vida generalmente no desarrollan hipo- Calidad
glucemia. muy baja
De modo similar, otro estudio (313) concluyó que en recién nacidos sanos
y a término los intervalos prolongados entre tomas (hasta ocho horas) no estaban
asociados con niveles de glucosa bajos en los primeros siete días de vida, aunque Calidad
el estudio no proporciona datos. muy baja
Los intervalos largos entre tomas normalmente no comportan riesgos y por lo
Calidad
tanto, no es necesario administrar suplementos de modo rutinario, sino evaluar
muy baja
al recién nacido y estimularle para que se agarre al pecho (313).
guientes:
2. Balance entre beneficios y riesgos: probablemente, el balance entre los efectos deseados y
no deseados favorece la opción.
5. Aceptabilidad: la opción probablemente sea aceptada por todos los grupos de interés.
6. Factibilidad: la implementación de la opción es factible.
Por lo tanto, se considera que teniendo en cuenta que los recién nacidos sanos que son
amamantados en general no desarrollan hipoglucemia por falta de alimentación, no es aconseja-
ble administrar suplementos de modo rutinario ya que pueden interferir en la instauración de la
lactancia. Es más conveniente estimular al recién nacido para que se agarre al pecho y valorar
de modo regular que su estado de salud es adecuado.

Recomendaciones
Se recomienda estimular a los recién nacidos que no se despiertan espontá-
neamente a las tres o cinco horas de la última toma mediante contacto piel con
√
piel, masaje de los pies, cambio de pañal, retirada de ropa etc. y ayudarles a en-
gancharse al pecho si es preciso.
Fuerte No se recomienda la administración rutinaria de suplementos.
Hasta conseguir una toma eficaz se recomienda que la madre se extraiga el ca-
Fuerte lostro para estimular y mantener la producción de la leche y se la ofrezca al re-
cién nacido con vasito, cucharita o jeringa.
En caso de que el recién nacido agarre el pecho pero no realice succiones efec-
√ tivas, se recomienda que la madre comprima el pecho durante las succiones
para ayudar a la salida de la leche y relaje la compresión durante las pausas.
En caso de que fuera necesario, se sugiere instilar gotas de leche materna en la
boca del recién nacido para estimular y mantener la succión. La administración
√ de estas gotas puede realizarse con jeringa, la técnica dedo-jeringa, cuentagotas
o sonda adosada al pecho. En algunas ocasiones puede ser útil el uso de pezo-
neras que se retirarán en cuanto sea posible.
Se recomienda posponer el alta hospitalaria del recién nacido que no realice to-
√ mas eficaces, salvo que pueda garantizarse un seguimiento ambulatorio ade-
cuado desde atención primaria.
• Hay que valorar al recién nacido de modo regular para comprobar que no hay signos de hi-
poglucemia ni de deshidratación.
• Es importante explicar a las madres que el recién nacido debe de hacer tomas frecuentes, y
que si es preciso hay que despertarle. Por otro lado, la extracción del calostro y de la leche
está indicada en los casos en los que el recién nacido no hace tomas efectivas para garanti-
zar el aporte nutricional y estimular la producción de la leche en la madre (ver capítulo ex-
tracción).
• Es importante antes de recibir el alta hospitalaria, que los padres sepan reconocer las se-
ñales precoces de hambre del recién nacido y cómo despertarle en caso necesario (ver el
Anexo 6).

11.1.2. Pérdida excesiva de peso en el lactante amamantado
¿Qué hacer ante un lactante amamantado que presenta una pérdida excesiva de peso en los
tres primeros días?
Ante un lactante amamantado que presenta una pérdida excesiva de peso del 7% o más en los
tres primeros días se debe investigar cuál es la causa de esa pérdida de peso excesiva,(ver el al-
goritmo en el anexo 15). Una vez identificada la causa, habría que seguir las recomendaciones
que se realizan para cada una de las situaciones.
11.1.3. Lactante con anquiloglosia
¿Es necesario realizar una frenotomía al lactante amamantado que presenta anquiloglosia?
La guía NICE señala que se debería realizar una evaluación de anquiloglosia si persisten los
problemas con la lactancia una vez que se ha evaluado la posición y el agarre por un profesional
sanitario cualificado o un orientador entre iguales (peer counserlor) (recomendación de buena
práctica) (5).
También señalan que los niños con posible anquiloglosia deberían ser evaluados en mayor
profundidad (recomendación de buena práctica), haciendo referencia a un “guidance” de un proce-
dimiento publicado en 2005. En él se dice que la evidencia actual sugiere que no hay problemas de
seguridad importantes con la frenotomía y que una evidencia limitada sugiere que puede mejorar
la lactancia materna. Además se señala que sólo la deberían realizar profesionales sanitarios regis-
trados y adiestrados de forma adecuada y que sería de utilidad la publicación de más ensayos con-
trolados sobre el efecto del procedimiento en el éxito de la lactancia a largo plazo (314).
En la PSBC se indica que el tratamiento no es necesario si la lactancia materna transcurre con
normalidad y que si los problemas con la alimentación persisten, se derive a un médico para una
valoración más profunda y posible frenotomía para mejorar la efectividad de la lactancia (29).
En la estrategia IHAN se señala que si hay problemas de dolor o grietas, el personal debe
examinar la boca del recién nacido en busca de frenillo sublingual o muguet (282).
La conclusión a la que llegan los autores de la RS (315) es que una pequeña cantidad de
evidencia sugiere que la frenotomía puede estar asociada con una mejora de la lactancia materna
(reportada por las madres) y del dolor en los pezones, aunque la fuerza de la evidencia es baja e
insuficiente para evaluar el efecto de la frenotomía en la duración de la lactancia, ya que se basa
en estudios pequeños de seguimiento a corto plazo y de metodología heterogénea. Los auto-
res destacan la ausencia de estudios que comparen la intervención quirúrgica con enfoques más
conservadores, como la consulta de lactancia, y de estudios comparativos que evalúen la efica-
cia de los tratamientos no quirúrgicos para anquiloglosia, la escasez de datos sobre el papel de la

edad en la eficacia de la frenotomía, la falta de resultados de eficacia a largo plazo y la necesi-
dad de criterios uniformes para el diagnóstico y la clasificación de la anquiloglosia.
En la actualización de la búsqueda de la RS de Francis et al (315) se identificó un estudio
longitudinal prospectivo (316) realizado en un Hospital de Sau Paulo en el que se observaron
los cambios en los patrones de lactancia materna tras realizar una frenotomía en relación a dos
desenlaces no incluidos en los estudios de la RS (315) seleccionada: número de succiones y la
pausa en segundos entre los grupos de succiones. De 109 recién nacidos con anquiloglosia, 14
accedieron a la cirugía. Como grupo control se eligieron 14 niños con características similares.
La frenotomía se realizó a los 45 días de vida de los lactantes, y los resultados se midieron a los
30 y 75 días de vida (antes y después de la intervención). Además las madres respondieron a un
cuestionario de 16 preguntas sobre los diversos síntomas relacionados con la lactancia materna.
Sin embargo, los desenlaces que se midieron fueron el número de succiones y la pausa entre los
grupos de succiones, por lo que no han sido incluidos en esta revisión.
A continuación se describen los resultados encontrados por la revisión seleccionada y el
estudio longitudinal posterior identificado.
Son tres los ECA de buena calidad que ofrecen resultados sobre el dolor en Calidad
el pezón de madres de lactantes con anquiloglosia (317-319), para lo que utiliza- baja
ron la escala visual analógica EVA (317;318) o la forma resumida del SF-MPQ
(The short-form McGill Pain Questionnaire) (319)..
De los tres estudios, el primero (319), que incluye niños de seis días de edad,
señala que sí existen diferencias a favor de la frenotomía, mientras que los otros
dos (317;318) no encuentran diferencias significativas en lactantes con unas se-
manas más de vida en la reducción del dolor de forma inmediata o a los cinco
dÍas (318).
En el primer estudio (319), el dolor materno del pezón se registró mediante
el cuestionario MPQ-SF, cuya puntuación oscila de 0 a 50, y que fue cumplimen-
tado por las madres. Las madres del grupo intervenido reportaron significativa-
mente menos dolor en los pezones inmediatamente después de la intervención
que las madres del grupo control (puntuación media de 4.9 ± 1.46 vs 13.5 ± 1.5,
respectivamente; p < 0.001). A los dos meses de la intervención, las madres de
ambos grupos no presentaban dolor (datos no reportados), aunque en el estudio
hubo un cruce significativo de pacientes del grupo control al de intervención.
El segundo ECA (317) no encontró diferencias significativas en la reducción
del dolor en el pezón materno inmediatamente después de la intervención entre el
grupo intervención (n=14) y el grupo control (n=14). En este caso el grado de do-
lor fue medido por las puntuaciones VAS, que oscilan entre 0 y 10 puntos (cam-
bio medio de la puntuación (± SD) de-2,5 ± 1,9 y -1,3 ± 1,5, respectivamente; GI
vs GC p = 0,13; IC 95% de –0,3 a 2,4).

En el tercer ECA (318) se realizaron mediciones del dolor en el pezón ma-
terno a los cinco días y a las ocho semanas posteriores a la frenotomía utilizando
la escala VAS. A los cinco días después del procedimiento no hubo diferencias
significativas en la reducción de las puntuaciones de dolor entre las madres a cu-
yos niños se les realizó una frenotomía y las del grupo control (mediana de -2
(RIC de-3 a 0,4) vs. -1 (RIC de -13,5 a 1), respectivamente; p <0,09). A las ocho
semanas tampoco hubo mejoras significativas (mediana de -2 (RIC de -3 a -1)
vs. -2 (de-3,5 a -0,61), respectivamente; p < 0,83), aunque en este ECA también
hubo un alto cruce de pacientes del grupo control al grupo intervención.
En los cuatro estudios que presentan datos sobre la eficacia de la lactancia
materna se utilizaron desenlaces semejantes, aunque la estrategia para valorarlos
difiere entre ellos. En un ECA la evaluación fue realizada por un observador in-
dependiente (319), en otro ECA se utilizó el reporte materno (320) y en los dos
restantes ambas modalidades (317;318). Por otro lado, tres de ellos presentan re-
sultados a corto y a largo plazo (317-319).
En cuanto a la eficacia en la lactancia materna a corto plazo reportado Calidad
por un observador externo, tres ECA utilizaron un revisor independiente ce- baja
gado para evaluar este desenlace (317-319). De estos tres estudios, el primero
(319) señala que sí existen diferencias a favor de la frenotomía, mientras que los
otros dos (317;318) no encuentran diferencias significativas entre el grupo de in-
tervención y el grupo control.
Un ECA (319) informó una mejoría significativa de la eficacia en la lactan-
cia basada en las puntuaciones de IBFAT (puntuaciones de 0 a 15), inmediata-
mente después de realizada la frenotomía en comparación con el tratamiento si-
mulado (GI de 9,3 (SD: 0,69) a 11,6 (SD: 0,81) ; GC de 8,48 (SD: 0,73) a 8,07
(SD:0,86) ; GI vs. GC: p=0,029).
Por el contrario, en los otros dos ECA (317;318) los observadores no de-
tectaron una diferencia significativa en la mejora de la lactancia materna entre
ambos grupos. En uno de ellos (317) el observador no reporta una mejoría en
la lactancia inmediatamente después de la frenotomía (valoraciones IBFAT y
LATCH) (GI: 13/26 (50%) vs. GC: 12/30 (40 %); p=no significativo) y el otro
(318) reporta un cambio no significativo en las puntuaciones de LATCH e IB-
FAT a los cinco días después de la intervención (Mediana LATCH GI vs. GC: 1
(RIC de 0 a 2) vs. 1 (RIC de 0 a 2); p=0,52; Mediana IBFAT GI vs. GC: 0 (RIC
de -1,8 a 1,0) vs. 0 (RIC de 0 a 1); p=0,36).
En cuanto a la eficacia en la lactancia materna a corto plazo reportado Calidad
por las madres, tres ECA utilizan el reporte materno como un resultado de efi- baja
cacia en la lactancia (317;318;320), en uno de ellos como variable de resultado
primaria (320), encontrando los tres una mejora significativa en el grupo con
frenotomía versus el grupo control.

En un ECA (317) las madres informan una mejora significativa en la lactan-
cia inmediatamente después de la frenotomía comparado con el grupo control que
había recibido tratamiento simulado (GI vs. GC: 78% (21/27) vs. 47% (14/30);
p<0,02).
Otro ECA (318) encontró que después de la frenotomía mejoraba la auto-
eficacia en la lactancia materna (medida por BSES-SF) de forma significativa
a los cinco días en comparación con el grupo control (cambio en la puntuación
entre el día 0 y el quinto día: mediana GI vs. GC= 9 (RIC de 1,08 a 12,03) vs. 1
(RIC de- 4 a 7,5); p= 0,0002).
En el tercer ECA, el 96% de los lactantes frenotomizados (19 de 28 ali-
mentados al pecho y ocho con biberón) habían mejorado su alimentación dentro
de las 48 horas en comparación con el 3% del grupo control (solo uno de 29 ali-
mentado al pecho), diferencia estadísticamente significativa (p<0.001), aunque
hay que tener en cuenta las limitaciones en el diseño de este estudio.
Dos ECA (318;319) presentan datos de eficacia a largo plazo reportado por Calidad
un observador externo, sin encontrar diferencias significativas entre los grupos. muy baja
El primer ECA (319) no encuentra diferencias estadísticamente significa-

tivas para las puntuaciones del IBFAT a las dos semanas ni a los dos meses
tras la intervención (datos no reportados), aunque al 96% de los niños del grupo
control se les había realizado una frenotomía antes de las dos semanas de segui-
miento, con lo que los resultados a largo plazo no pueden abordarse de forma
adecuada.
El otro ECA (318) no encontró diferencias en la eficacia de la lactancia
materna a las ocho semanas, según los resultados obtenidos con la herramienta
LATCH (datos no reportados). En este ECA también hubo un importante cruce
del grupo control al grupo de intervención (sólo el 15% del grupo de compara-
ción no había recibido una frenotomía a las ocho semanas), por lo que los resul-
tados son difícilmente interpretables.
En cuanto a la eficacia a largo plazo reportado por las madres, son dos los
ECA (317;318) que presentan datos de reporte materno. Uno de ellos no encuen-
tran diferencias significativas (318) (estudio con cruce importante de grupo con-
trol) y el otro es favorable a la intervención (317).
En el primero (317), aunque se contacta telefónicamente con las madres a los
tres meses de la intervención, los resultados no se estratifican por grupo de trata-
miento, y reportan que el 92% (54/59) de los pacientes informó una mejor alimen-
tación, así como la resolución completa de los problemas con la lactancia materna
en el 56% (33/59) de los casos, no habiendo mejoría en el 8% (5/59).

En el segundo ECA (318) las madres informaron una mejora de las puntua-
ciones BSES-SF no significativa entre el grupo con frenotomía y el grupo con-
trol (Mediana del GI vs. GC: 3 (RIC de 0 a 13) vs. 10 (RIC de 2 a 18); p=0,082),
aunque cabe recordar el cruce importante del grupo control al grupo interven-
ción.
Tres ECA (317-319) y la cohorte retrospectiva (321) presentan datos de
Calidad
duración de la lactancia materna posterior a la frenotomía. Uno de los ECA
muy baja
(318) incluye tanto lactancia materna exclusiva como no exclusiva, y los otros
dos ECA y la cohorte solo lactancia materna exclusiva (317;319).
En el ECA de Buryk (319), el 66% de los lactantes con frenotomía conti-
nuaban con la lactancia materna a los dos meses (36/58), el 44% a los seis me-
ses (23/58) y el 28% a los doce meses (14/58) (pérdidas de seguimiento de uno,
seis y 14 pacientes, respectivamente). Como afirman los autores, debido al im-
portante cruce del grupo control no pueden comparar los resultados de ambos
grupos, pero consideran que los resultados se asemejan a la media nacional, que
es del 43% y del 23%, respectivamente.
El ECA de Berry (317) reporta que el 65% (38/59) de todos los lactantes
continuaban con la lactancia materna a los tres meses de edad y el 51% (30/59)
en la segunda llamada telefónica de seguimiento (edad promedio de 4,5 meses),
pero no reporta los datos separados por grupo.
En el tercer ECA (318), más del 80% de los lactantes de ambos grupos
continuaban con la lactancia materna exclusiva y no exclusiva a las ocho se- Calidad
manas (GI vs. GC: 43 (82,7%) vs. 40 (80%); OR 0,84 (IC 95% de 0.31 a 2.27); muy baja
p=0,73). Si consideramos la lactancia exclusiva, el 57,7% del grupo interven-
ción (30/52) y el 64% del grupo control (32/50) continuaban con la misma
(OR:1,30; IC95% de 0,59 a 2,89; p=0.51). Sin embargo, cabe recordar el cruce
que se produce del grupo control descrito anteriormente, lo que imposibilita la
comparación real entre los dos grupos.
En el estudio de cohorte retrospectivo (321), la lactancia materna conti-
nuó en el 82,9% de los lactantes frenotomizados una media de 7,09 meses, en
comparación con el 66,7% de los lactantes no tratados que amamantaron una
media de 6,28 meses. Haber realizado la frenotomía en la primera semana de
vida frente a hacerlo más tarde no afectó al total de meses de lactancia materna
(media de 7,11 meses vs. 7,06 meses; p <0,90).
El único ECA que remite datos de peso o de ganancia ponderal a las Calidad
ocho semanas es el estudio de Emond (318), en el que no se encontraron dife- muy baja
rencias significativas (Mediana de GI vs GC: 5 kg (RIC de 5 a 6) vs. 5 kg (RIC
de 5 a 6), respectivamente; p=0,54), aunque como ya se ha mencionado, se trata
de un estudio con un alto porcentaje de cruce.

La realización de una frenotomía en lactantes con anquiloglosia no reduce el
Calidad dolor, pero sí aumenta la duración de la lactancia materna reportada por la ma-
muy baja dre, mejorando la eficacia de la lactancia a corto plazo. En cuanto a efectos ad-
versos de la intervención, estos no son importantes (317-320).
guientes:
2. El balance entre beneficios y riesgos: No se conoce cuál es el balance entre los beneficios y
riesgos.
3. Utilización de recursos: Probablemente, los recursos que se requieren no son bajos.
4. Equidad: No se conoce cuál es el impacto en las desigualdades en salud.
5. Aceptabilidad: La aceptabilidad de la opción por parte de todos los grupos de interés es in-
cierta.
6. Factibilidad: Probablemente, la implementación de la opción es factible.
La evidencia de calidad global muy baja señala que las madres refieren una reducción del
dolor y una mejora de la lactancia post-frenotomía. Sin embargo, no hay estudios que compa-
ren la frenotomía con la intervención de profesionales especializados y tampoco existen criterios
uniformes para el diagnóstico y clasificación de la anquiloglosia ni sobre si la edad del lactante
influye en el éxito de la intervención.
Recomendaciones
Antes de practicar una frenotomía en los lactantes con anquiloglosia, se debería
realizar una historia de lactancia y una evaluación en profundidad de las tomas
por profesionales expertos en lactancia materna.
√
Si con las medidas de apoyo que se instauren los problemas persisten, se debería
realizar una frenotomía por profesionales expertos para mejorar la efectividad de
la lactancia.
• Creación de Consultas de lactancia atendidas por profesionales especializados en lactancia

materna.
• Formación de cirujanos y pediatras en el tratamiento quirúrgico de la anquiloglosia.

11.2. Problemas en la madre
11.2.1. Baja producción de leche

¿Qué métodos son más eficaces para aumentar la producción de leche?
En la guía NICE (5) se señala que en la guía publicada por la National Association of Neonatal
Nurses (NANN) (322) se establecen dos recomendaciones de buena práctica en relación a cuál
es el mejor método para la extracción de leche materna:
• La extracción manual es barata y permite el CPP, lo que puede aumentar la producción
de leche.
• El bombeo mecánico puede aumentar la estimulación hormonal y permite extraer leche
de ambos senos a la vez.
En la PSBC (29) se señala que cuando esté indicado, se debe de iniciar la extracción ma-
nual de la leche para establecer la producción y prevenir la congestión mamaria, y que la com-
binación de la extracción manual con el uso de un extractor de leche resulta en un aumento de la
producción de leche (323).
La revisión de Becker et al, 2015 (324) señala que el método más apropiado para la extrac-
ción de la leche puede depender del tiempo desde el nacimiento, el objetivo de la extracción y
de la madre y niño individuales. También indica que intervenciones de bajo coste, como la ini-
ciación temprana cuando no hay alimentación al pecho, escuchar música relajante, masajear y
calentar el pecho, la extracción manual y el uso de extractores de leche de menor coste pueden
ser tan o más efectivos que los extractores de leche eléctricos grandes para algunos de los des-
enlaces de interés. El pequeño tamaño de los estudios, las amplias desviaciones estándar y la di-
versidad de las intervenciones llevan a ser prudentes a la hora de aplicar estos resultados más
allá de los métodos testados en los escenarios específicos.
De los estudios incluidos en la revisión Cochrane seleccionada (324) sólo 12 incluyen ni-
ños sanos a término (216;325-335). Sin embargo, solo en cuatro de estos estudios se reportaron
datos analizables mediante RevMan sobre los desenlaces de interés (216;328;329;331).
Comparación 1: Cualquier extractor de leche eléctrico frente a extracción manual
Son dos los estudios que presentan datos para esta comparación en niños nacidos
a término (216;329). El volumen de leche en una extracción a las 12-36 horas Calidad
postparto tiende a ser mayor cuando se utiliza la extracción manual frente a un baja para
extractor de leche eléctrico (1 estudio, DM de -2,10 cc; IC95% de -4,77 a 0,57). todos los
desenlaces

Asimismo, a los dos meses, es más probable que las madres asignadas al
grupo de extracción manual sigan con la lactancia materna que las asignadas al
grupo de extracción eléctrica (1 estudio, 96,1% versus 72,7%, p=0,02) (216).
En cuanto a la satisfacción materna, las madres asignadas al grupo de ex-
tracción con extractor de leche eléctrico estaban más de acuerdo con la frase
“no quiero que me vean extrayéndome la leche” que las madres del grupo
con extracción manual (1 estudio, DM -0,70; IC95% de -1,25 a -0,15). Asi-
mismo, las madres encontraron que las instrucciones dadas para la extracción
manual eran más claras que para el uso de extractor de leche (1 estudio, DM
0,40; IC95% de 0,05 a 0,75).
No se han encontrado estudios para la Comparación 3 (Extracción com-
binada versus Extracción manual).
Para las Comparaciones 2 (Extracción eléctrica simple versus doble) y 4
(Extracción combinada versus extracción eléctrica), solo se han encontrado es-
tudios en prematuros, lo que se considera como evidencia indirecta.
Comparación 2: Extracción eléctrica simple versus extracción eléctrica doble

Se observa que no existen diferencias en la cantidad de leche extraída, aunque sí Calidad
en el tiempo necesario para realizar las extracciones a lo largo de la semana en- muy baja
tre la extracción simultánea versus la extracción secuencial (7,3 horas versus 11,1
horas de media por semana; DM de -3,50 horas (IC95% de -5,61 a -1,39) (324).
Comparación 4: Extracción combinada versus extracción eléctrica

El único estudio incluido en la revisión Cochrane (336) que comparaba la ex-
traccion combinada manual y con extractor de leche frente a sólo el uso de ex-
tractor de leche eléctrico, reportó que la extracción manual combinada con la
extracción mediante extractor de leche eléctrico grande producía mayor volu- Calidad
men de leche (aunque no significativo) en cada extracción durante cinco sema- muy baja
nas de uso. Sin embargo, los datos que proveían no fueron suficientes para su
inclusión en el análisis de la revisión Cochrane.
En cuanto a otros estudios realizados en niños nacidos a término, se han
encontrado estudios que comparan la eficacia de diferentes extractores de leche eléc-
tricos pequeños o con batería, o estudios que comparan cualquier extractor de leche
eléctrico grande frente a extractores de leche eléctricos pequeños o con batería.
Comparación 5: Cualquier extractor de leche eléctrico pequeño o con batería frente a

cualquier otro extractor de leche eléctrico pequeño o con batería
Son dos los estudios que presentan datos para esta comparación en niños sanos
a término (328;331). Con el extractor de leche eléctrico pequeño UNO se ob-
tiene menos cantidad de leche en una única extracción que con el extractor Calidad
de leche Swing (1 estudio, DM -15 ml; IC95% de -38,93 a 83). Con el extrac- baja para
tor de leche de Medela se obtiene mayor cambio en la producción de leche en todos los
24 horas que con extractor de leche de Playtex (1 estudio, DM de 62 gramos; desenlaces

IC95% de 46,02 a 170,02). En cuanto al tiempo para realizar una extrac-
ción, con el extractor de leche eléctrico UNO se necesita más tiempo que con
el extractor de leche Swing (1 estudio, DM de cuatro minutos; IC95% de 1,19 a
6,81), y lo mismo ocurre con el tiempo para la eyección de la leche (1 estudio,
DM de 7 minutos; IC95% de -21,23 a 35,23).
Comparación 6: Cualquier extractor de leche eléctrico grande frente a extractor de le-
che eléctrico pequeño o con batería
En este caso, solo un estudio presenta datos para esta comparación (328). En cuanto
al volumen de leche obtenido en una extracción, la diferencia es significativa a Calidad
favor del extractor de leche eléctrico grande frente a cualquier extractor de leche baja para
eléctrico pequeño UNO (1 estudio, DM de 20 ml; IC95% de 1,28 a 38,72), aunque todos los
no en el caso del extractor de leche eléctrico pequeño Swing (1 estudio, DM de 5 desenlaces
ml; IC95% de -21,30 a 31,3). El tiempo que se tarda en realizar una extracción
también es menor con el extractor de leche eléctrico grande en comparación con el
de UNO (1 estudio, DM de -6 min; IC95% de -8,81 a -3,19), aunque no en compa-
ración con el de Swing (1 estudio, DM de -2 min; IC95% de -4,48 a 0,48).
Otras comparaciones reportadas en estudios realizados con madres de niños prematuros
En relación a los niños prematuros, también se han identificado otros estudios
que comparan el uso de cualquier extractor de leche manual frente a la extrac-
ción manual y cualquier extractor de leche manual frente a cualquier otro ex-
tractor de leche manual.
Adición de otras técnicas al método de extracción (Comparación 7)

Por otro lado, también se han identificado estudios en prematuros que comparan
la eficacia en el aumento de la producción de leche de la adición de otras técnicas
a la extracción, como por ejemplo el uso de técnicas de relajación, la administra-
ción de instrucciones, la adición de masaje en el pecho o la aplicación de calor.
En el caso de adición de técnicas de relajación a cualquier método de extrac-
ción, se incluyen dos estudios (337;338). En el primer estudio (337), el volumen de
leche por extracción aumenta en el grupo que utiliza una cinta de relajación du-
rante la extracción (DM de 34,70 ml ; IC95% de 9,51 a 59,89) frente al grupo en
el que no se utiliza. En el segundo estudio (338), el volumen de leche producido Calidad
durante el primer día es mayor en el grupo en el que se realizan tres intervencio- muy baja
nes para escuchar música de 12 minutos de duración (DM 17 ml; IC95% de 9,27 a para to-
24,73) frente a los que no lo hacen, diferencia que aumenta al quinto (DM de 85,10 dos los
ml; IC95% de 63,13 a 107,07) y décimo día (DM de 277,40 ml; IC95% de 207,75 desenlaces
a 347,05), respectivamente. En cuanto al contenido en grasa de la leche extraída
(g/ml al día), el estudio de Keith (338) registra un aumento al primer, quinto y dé-
cimo día en el grupo que recibe la técnica de relajación frente al grupo que no la
recibe (DM de 8,60 g/l por día, IC95% de 3,66 a 13,54; DM de 12 g/l día, IC95%
de 5,17 a 18,83 y DM de 14 g/l por día, IC95% de 2,25 a 25,75, respectivamente).

En el caso de la comparación entre el método de extracción con o sin ins- Calidad
trucciones específicas, en el estudio de Ahmed 2008 se encuentran diferencias muy baja
significativas en la transferencia al amamantamiento a favor del programa de
lactancia materna (RR de 2; IC95% de 1,25 a 3,21).
En relación a la adición o no de masaje en el pecho, en el único ECA cru- Calidad
zado (339) identificado se encuentra que la cantidad de leche extraída (ml muy baja
obtenidos en dos extracciones) es mayor cuando el método de extracción se para to-
acompaña de masaje en el pecho (DM de 4,82 ml; IC95% de 1,25 a 8,39). El dos los
contenido en grasa también aumenta (DM del crematocrito de 1,92%; IC95% desenlaces
de 1,02 a 2,82).
Y por último, en el estudio de Yigit 2012 (340) se señala que cualquier Calidad
método que sirva para aplicar calor en el pecho aumenta el volumen de le- muy baja
che extraída (ml) de la primera a la sexta extracción, siendo la DM entre el pe-
cho al que se ha aplicado calor y el pecho control de 9,64 ml (IC95% de -0,50 a
19,78) y de 13,02 ml (IC95% de 3,81 a 22,23), respectivamente.

En la actualización de la búsqueda se ha identificado la actualización de la re-
visión de Becker et al, 2015 (341). Sin embargo, aunque en esta actualización
se incluyen siete nuevos ensayos, las conclusiones de la revisión no cambian.
Los autores sólo añaden que se necesitan más estudios con financiación inde-
pendiente sobre la extracción manual y el efecto de la relajación y otras técnicas
que no tienen potencial comercial sobre el aumento del volumen extraído.
Con el uso de cualquier extractor de leche eléctrico frente a la extracción manual
Calida hay una tendencia a obtener un mayor volumen de leche en una extracción (no
baja estadísticamente significativa) y una mayor satisfacción materna a favor de la
extracción manual (216;329).
Un estudio en prematuros de muy bajo peso indica que no existen diferencias en la
Calidad cantidad de leche extraída entre el grupo que utiliza la extracción eléctrica simple
muy baja frente a la extracción eléctrica doble, aunque sí hay diferencias significativas en el
tiempo necesario para realizar las extracciones a lo largo de la semana (324).
Con el uso combinado de extractor de leche eléctrico y la técnica de “hands on
Calidad
pumping” se obtiene un mayor volumen de leche (aunque diferencia no significa-
muy baja
tiva) en cada extracción que con el uso único de extractor de leche eléctrico. (336).
Con el extractor de leche eléctrico de Medela se obtiene mayor cambio en
la producción de leche en 24 horas que con el extractor de leche eléctrico de
Calidad
Playtex. Con el extractor de leche eléctrico UNO se necesita más tiempo para
muy baja
realizar una extracción que con el Swing, así como un mayor tiempo para la
eyección de la leche (328;331).

Se obtiene un mayor volumen de leche en una extracción con un extractor de le-
che eléctrico grande que con un extractor de leche eléctrico pequeño UNO, aun-
Calidad que no hay diferencias entre el grande y el Swing. El tiempo para realizar una
muy baja extracción también es menor con el extractor de leche grande frente al extractor
de leche pequeño UNO, aunque no en comparación con el extractor de leche pe-
queño Swing (328).
En cuanto a la adición de cualquier técnica de relajación, instrucciones específi-
Calidad cas, masajear el pecho o cualquier método para aplicar calor al pecho durante el
muy baja proceso de extracción, parece que con todas ellas la producción de leche mejora,
aunque la evidencia es de muy baja calidad (337-340).
cuenta las siguientes comparaciones: C1.: Extracción eléctrica vs. Extracción manual; C2.: ex-
tracción eléctrica simple vs. doble; C3: Extracción combinada vs. extracción manual; C4: Ex-
tracción combinada vs. extracción eléctrica; C5: Extractor de leche eléctrico pequeño vs. otro
extractor de leche pequeño eléctrico; C6: Extractor de leche eléctrico grande vs. eléctrico pe-
queño; C7: Adición de otras técnicas vs. no adición, han sido los siguientes:
C1: Baja
C2: Muy baja
C3: no hay estudios que comparen la extracción combinada frente la extracción manual
C4: Muy baja
C5: Muy baja
C6: Muy baja
C7: Muy baja
2. El balance entre beneficios y riesgos es:
C1: no se sabe si el balance entre beneficios y riesgos favorece la opción.
C2: probablemente el balance entre beneficios y riesgos no favorece la opción
C5: el balance entre beneficios y riesgos es variable
3. Utilización de recursos: es variable. La inversión económica dependerá del tipo de extractor
de leche que se esté valorando. En los estudios no se realizan valoraciones de costes
4. Equidad: El impacto en las desigualdades en salud es incierto.
5. Aceptabilidad: Puede existir variabilidad en la aceptación de los métodos existentes.

La extracción de la leche es una intervención compleja de naturaleza individual. Los resul-
tados de estudios individuales pueden no ser generalizables a otras culturas y situaciones. Los
resultados de la revisión Cochrane (324) sugieren que el mejor método para la extracción de la
leche puede depender en cada caso del tiempo desde el nacimiento, el objetivo de la extracción
y de la madre individual.
La extracción manual puede ser más adecuada para los primeros días para iniciar la pro-
ducción de leche, y particularmente cuando los constituyentes de la leche pueden ser importan-
tes. Un extractor de leche eléctrico grande puede ser útil si la cantidad es el principal objetivo,
aunque puede tener un mayor riesgo de lesión para la madre que la extracción manual.
Si el extractor de leche eléctrico es demasiado caro, los extractores de leche manuales pue-
den ser igualmente efectivos en relación al volumen obtenido una vez que la producción de le-
che está establecida. La extracción manual o masaje de las mamas en combinación con la ex-
tracción puede ser beneficiosa para aumentar la producción de leche.
Las limitaciones metodológicas de algunos ensayos de tamaño pequeño, las amplias des-
viaciones estándar, el pequeño número de estudios revisados para cada resultado y la diversidad
en la naturaleza, duración y frecuencia de las intervenciones llevan a ser cautelosos a la hora de
aplicar los resultados más allá de los equipos testados en los escenarios específicos.
Recomendaciones
Ante la poca evidencia disponible a la hora de seleccionar el método de extrac-
ción optar por aquel que mejor se adecúe a las necesidades y preferencias de la
√
madre, explicándole de forma detallada cómo se debe realizar la extracción con
el método seleccionado.
Se sugiere la realización de masajes en el pecho antes o durante la extracción,
la utilización de técnicas de relajación, así como la aplicación de calor en el pe-
Débil
cho, independientemente del método de extracción considerado, para conseguir
aumentar el volumen de leche extraída.
• La publicación de este tipo de estudios no debería dar a entender que la extracción manual o
con extractor de leche es una parte normal de la lactancia materna, sino más bien que se trata
de una intervención que debería estar justificada antes de ser recomendada a una madre.
• Los profesionales deben conocer y poder explicar a la madre las posibles técnicas de ex-
tracción a utilizar.

¿Son eficaces los galactogogos para estimular la producción de leche cuando se da una hipo-
galactia? ¿Cuál es el galactogogo más eficaz?
El protocolo de la ABM (342) señala que debido a que el estado actual de la investigación de to-
dos los galactogogos es relativamente poco concluyente y todos los agentes tienen potenciales
efectos adversos, no se puede recomendar ningún galactogogo farmacológico o herbal especí-
fico en este momento.
También indica que el proveedor de salud que pone en la balanza los potenciales riesgos
y beneficios de estos agentes y decide prescribir un galactogogo deberá seguir las guías que se
mencionan más adelante (ver Anexo 16).
En cuanto a las revisiones seleccionadas, la revisión de Paul C 2015 (343) concluye que
a pesar de la falta de metaanálisis, los estudios son consistentes en demostrar un incremento en
la producción de leche y en los niveles de prolactina de las madres tratadas con domperidona.
Además, los estudios no reportaron efectos adversos importantes ni en las madres ni en los ni-
ños. En la revisión de Donovan TJ, 2012 (344) se concluye que la domperidona produce un in-
cremento modesto del volumen de leche materna en madres de hijos pretérmino, sin evidenciar
diferencias en la lactancia ni en la aparición de efectos adversos. En cuanto a la seguridad, la re-
visión de Doggrell S, 2014 (345) señala que el uso de la domperidona como galactogogo no ha
mostrado efectos adversos cardíacos. Sin embargo, son necesarios estudios que incluyan un ma-
yor tamaño de muestra y seguimiento a largo plazo para evaluar otros posibles efectos adversos.
Por otro lado, la revisión de Zuppa (346) sugiere que el tratamiento con metoclopramida,
domperidona, sulpiride, oxitocina, hormona del crecimiento y hormona liberadora de tirotropina
podrían incrementar el volumen de leche y los niveles de prolactina sin evidenciar cambios en la
calidad de la leche ni en la duración de la lactancia, y señalan que la presencia de efectos adver-
sos moderados desaconsejaría el tratamiento con metoclopramida, sulpiride u hormonas.
En cuanto a los galactogogos herbales, la revisión de Mortel M (347) sugiere que debido a
la escasa evidencia sobre las hierbas utilizadas como galactogogos su utilización es difícilmente
recomendable. Sin embargo, los estudios apuntan a un efecto beneficioso de las hierbas sobre el
volumen de leche y los niveles de prolactina sin la aparición de efectos adversos.
La RS de Paul et al, 2015 evaluó la relación riesgo-beneficio del uso de domperidona
como galactogogo en madres con lactancia materna insuficiente. La búsqueda incluyó estudios
publicados hasta el año 2013. En la revisión se incluyeron dos revisiones sistemáticas (344;348)
y cuatro ECA doble ciego (349-352) que evaluaron el tratamiento con 30 o 40 mg de domperi-
dona al día durante cuatro a 14 días frente placebo. Los desenlaces principales de esta revisión
fueron el volumen de leche, el aumento de los niveles de prolactina y los efectos adversos. Los
autores no realizaron un metaanálisis y los resultados se reportaron de acuerdo a lo observado
en los ensayos clínicos. El volumen de leche se reportó antes y después de cuatro, siete, 10 ó
14 días de tratamiento y los niveles de prolactina antes y después de siete, 10 ó 14 días de trata-
miento. Los tres ensayos clínicos sin grupo control fueron incluidos para evaluar los efectos ad-
versos de la domperidona en los hijos.

La RS de Donovan 2012 (344) evaluó la eficacia y seguridad del tratamiento con dompe-
ridona en madres de hijos pre-término. La búsqueda incluyó estudios publicados hasta el año
2011. En la revisión se incluyeron dos ensayos clínicos controlados doble ciego (350;352). Los
ensayos clínicos evaluaron el efecto de la domperidona 30 mg al día durante siete a 14 días
frente al placebo. Los desenlaces principales de esta revisión fueron la lactancia materna, el vo-
lumen de leche producido y los efectos adversos. Los autores realizaron un metaanálisis de los
resultados sobre volumen de leche.
La RS de Zuppa 2010 incluyó cuatro ECA que evaluaron la eficacia y seguridad del trata-
miento con metoclopramida (353-356), cuatro que evaluaron el sulpiride (357-360) y cuatro el
tratamiento hormonal (361-364). Los desenlaces principales de esta revisión fueron la duración
de la lactancia materna, el volumen de leche, los niveles de prolactina y los efectos adversos.
Los autores no realizaron metanálisis y los resultados se presentaron de forma descriptiva de
acuerdo a lo observado en los ensayos clínicos.
La RS de Mortel 2013 incluyó dos ECA que evaluaron la eficacia y seguridad del trata-
miento con shatavari (365;366), uno que evaluó el torbangun (367), otro que evaluó una combi-
nación de 13 hierbas japonesas (368), uno que evaluó el cardo de leche (369) y otro que evaluó
el fenogreco (370). Los desenlaces principales de esta revisión fueron el volumen de leche y los
niveles de prolactina. Los autores no realizaron metaanálisis y los resultados se presentaron de
forma descriptiva, de acuerdo a lo observado en los ECA.
En la actualización de la búsqueda sólo se identificaron dos ensayos clínicos publicados
después de las RS. El ensayo clínico de Ghasemi 2015 (371) evaluó el efecto del fenogreco so-
bre el crecimiento de niñas recién nacidas, y el ensayo clínico de Manjula 2014 (372) evaluó el
efecto del Gossypium herbaceum sobre la ganancia de peso y el volumen medio del suplemento
diario utilizado.
Para la elaboración de esta pregunta, los desenlaces críticos han sido principalmente el in-
cremento en el volumen de leche y los efectos adversos de los galactotogos, aunque también se
han considerado otros desenlaces como los niveles de prolactina medidos antes y después del
tratamiento, la duración de la lactancia materna etc.
Comparación 1. Domperidona frente a placebo

En cuanto a la lactancia materna, solo se han obtenido datos de estudios en pre-
maturos. Dos ECA doble ciego evaluaron la eficacia del tratamiento con dompe-
ridona 30 mg al día de siete a 14 días de duración frente placebo en madres de hi-
jos pre-término (<31 semanas) (350;352). Ambos estudios incluyeron un total de
59 parejas madre-hijo con un seguimiento desde el nacimiento hasta el alta hospi-
talaria. Las madres incluidas presentaron una producción baja de leche a pesar de
los consejos sobre la lactancia o un fallo en la lactancia durante más de dos sema-
nas post-parto. En ambos estudios, el nivel basal de prolactina fue de <100 ng/ml,
tanto en el grupo que recibió domperidona como en el grupo placebo (72,1 ng/l
vs. 50 ng/l para el estudio de Campbell-Yeo 2010; 12,9 ng/l vs. 15,6 ng/l para el
estudio de Da Silva 2001). Después de siete a 14 días de tratamiento no se obser-
varon diferencias en el porcentaje de madres con lactancia materna en ambos Calidad
grupos (domperidona vs. placebo: 54,6% vs. 52,2%; p no reportado). muy baja

En cuanto al volumen de leche, fueron dos los ensayos que evaluaron la efi-
cacia de domperidona (30 o 40mg) frente al placebo en madres de hijos a término Calidad
(349;351). El estudio de Jantarasaengaram incluyó un total de 77 parejas madre-hijo. baja
El nivel basal de prolactina no se reportó. Después de cuatro días de tratamiento se
observó un mayor volumen medio de leche en las madres que recibieron domperidona
40 mg durante cuatro días frente al grupo control (191,3 ml/d vs. 91,4 ml/d; p= 0,003).
El estudio de Petraglia (351) incluyó 32 madres sanas con niños a término
que o bien eran multíparas con fallo en la lactogénesis o eran primíparas con lac-
tancia inadecuada durante las dos primeras semanas postparto. En ambos casos
el tratamiento con domperidona aumenta el volumen de leche frente a placebo
(en multíparas, el tratamiento entre el segundo y quinto día postparto aumenta
el volumen de leche de 105 a 475 ml frente a valores más bajos para el grupo
placebo; en primíparas, el tratamiento durante 10 días con domperidona aumenta
el volumen de leche de 371-417 ml/día a 631-708 ml/día, frente al no aumento
del volumen en el grupo placebo).
En cuanto a los niveles de prolactina, en el ensayo de Petraglia et al, 1985 Calidad
(351), en el que se distinguió el análisis entre madres multíparas y primíparas, el nivel baja
basal de prolactina en las madres multíparas fue alto, siendo de 129 ng/ml en grupo
tratado frente a 131 ng/ml en el grupo control. El nivel basal de prolactina en las ma-
dres primíparas fue de 68 ng/ml en el grupo tratado frente a 79 ng/ ml en el grupo
control. En madres multíparas, el nivel de prolactina fue un 97% más alto al 5º día en
comparación con el 2º día en el grupo que recibió tratamiento (p< 0,05) mientras que
en el grupo control el incremento fue de un 55% al quinto día en comparación con el
segundo (p< 0,01). Respecto a las primíparas, el nivel de prolactina al quinto día fue
superior en las madres que recibieron el tratamiento con domperidona frente al grupo
control (169 ng/mL frente a 84 ng/mL; p no reportado).
En cuanto a los efectos adversos en la madre o el hijo, después de cuatro a
14 días de tratamiento, no se identificaron efectos adversos graves ni moderados Calidad
en los cuatro ensayos incluidos (349-352). Se reportó boca seca en siete madres y muy baja
dolor abdominal en una madre en el grupo de mujeres tratadas con domperidona
(n= 60) frente a ninguna de las madres del grupo control.
Comparación 2. Metoclopramida frente a placebo

En cuanto a la duración de la lactancia materna, solo se han encontrado dos Calidad
ECA que incluyen niños pre-término que evalúan la eficacia de la metoclopra- muy baja
mida 30 mg/d entre siete y 17 días después del parto frente al placebo (353;356).
Ambos estudios incluyeron un total de 77 parejas madre-hijo, no mostrando dife-
rencias significativas en la duración de la lactancia materna. En el ECA de Han-
sen 2005 la mediana de lactancia materna fue de 8,8 (RIC de 3,4 a 12) semanas
con metoclopramida y 8,6 (RIC de 5,6 a 16,9) semanas con placebo (p=0,09). En
el ECA de Lewis 1980, no hubo diferencias en el número de niños con lactancia
materna tanto a las seis semanas como a los tres meses de vida (8/10 vs. 9/10 y
4/10 vs. 4/10, respectivamente; p no reportado).

En cuanto al volumen de leche, son dos los ECA que evaluaron la eficacia Calidad
de la metoclopramida 30 mg/d durante ocho a 21 días después del parto frente al muy baja
placebo en madres de hijos a término (354;355). Los dos estudios incluyeron
un total de 38 parejas madre-hijo. Kauppila 1985 (355) reportó un incremento
de 285 a 530 ml/d (p<0,01) en el volumen diario de leche y De Gezelle 1983
(354) un volumen 50% superior en las madres después de 21 días de tratamiento
con metoclopramida.
En cuanto a los niveles de prolactina, el ECA de Kauppila 1985 (355) Calidad
evaluó este desenlace en madres de hijos a término. El nivel basal de prolac- baja
tina de las madres incluidas fue bajo a moderado, siendo 57,5 U/l en las muje-
res tratadas y 72,8 U/l en el grupo control. Después de 21 días de tratamiento, se
observó un incremento en los niveles de prolactina en el grupo tratado con me-
toclopramida que fue significativamente superior al grupo control (nivel de pro-
lactina el día 21: 210,7 U/l vs. 68,5 U/l, respectivamente).
En cuanto a los efectos adversos en la madre o el hijo, tres estudios observa- Calidad
cionales evaluaron este desenlace (373-375). Se reportó malestar intestinal leve muy baja
a moderado en un niño y cansancio, cefalea, ansiedad, somnolencia, fatiga, tras-
tornos intestinales y extrapiramidales en las madres.
Comparación 3. Metoclopramida 30 mg/d frente a domperidona 30mg/d (tratamiento
de 10 días de duración)
Solo se ha encontrado un ECA, que incluye a madres de niños prematuros ingre-
sados en UCI y que evalúa la eficacia de la metoclopramida 30mg/día frente a la
domperidona 30mg/día durante 10 días después del parto (376). El estudio in-
cluyó un total de 65 parejas madre-hijo, con datos analizables para 65, mostrando
un aumento del volumen medio de leche del 93,7% en el grupo tratado con meto- Calidad
clopramida frente al 96,3% en el grupo tratado con domperidona (p no reportado). muy baja
Comparación 4. Sulpiride frente a placebo
En cuanto a la duración de la lactancia materna en primíparas de niños a tér- Calidad
mino, un ECA evaluó la eficacia del sulpiride 100 mg/d durante cuatro días después baja
del tercer día del parto frente a placebo en primíparas (360). El estudio incluyó un
total de 42 parejas madre-hijo. Se reportó una mayor proporción de madres con lac-
tancia materna durante el primer mes en el grupo tratado con sulpiride (55%) frente
al grupo control (30%) (sulpiride= 11/20 vs. placebo= 7/22; p= no reportado.
En cuanto al volumen de leche en madres primíparas y multíparas, son Calidad
cuatro los ECA que evaluaron la eficacia del sulpiride 100 a 150 mg/d durante moderada
cinco a 28 días después del parto frente a placebo en madres primíparas y mul-
típaras (357-360). Los cuatro estudios incluyeron un total de 260 parejas ma-
dre-hijo. Todos los estudios reportaron un incremento superior en los niveles de
prolactina de las madres tratadas con sulpiride frente al placebo. El incremento
fue de 212 a 1211,7 ml/d con sulpiride frente a una disminución o incremento
de hasta 916,0 ml/d en el grupo placebo.

En cuanto a los niveles de prolactina, tres de los cuatro ensayos clínicos Calidad
descritos en el apartado anterior (357-359) evaluaron este desenlace. Todos los es- moderada
tudios reportaron un incremento en los niveles de prolactina del grupo tratado con
sulpiride. De forma cuantitativa el estudio de Ylikorkala 1982 reportó que des-
pués de 28 días de tratamiento, se observó un incremento en los niveles de pro-
lactina hasta 402 µg/l en el grupo tratado con sulpiride frente a una disminución
a 47,8 µg/l en el grupo placebo (p= no reportado). Sin embargo, hay que tener en
cuenta que se trata de una evidencia indirecta del efecto de los galactogogos.
En cuanto a los efectos adversos en la madre, el ECA de Ylikorkala 1982 Calidad
(358) reportó cefalea y fatiga moderada en tres de las 12 madres tratadas con baja
sulpiride y en ninguna del grupo placebo (p= no reportado). No se reportaron
otros efectos adversos.
Comparación 5. Tratamiento hormonal (oxitocina, hormona del crecimiento, hormona
liberadora de tirotropina) frente a placebo
Los únicos estudios identificados incluyen madres de niños pretérmino.
Oxitocina versus placebo
Son dos los ensayos clínicos que evalúan la eficacia de la oxitocina spray nasal
(40 U/mL o 100 µl/spray) durante cinco días después del parto (363;364).
En cuanto al volumen de leche, en el ensayo de Ruis el volumen acu-
mulado de leche entre el segundo y quinto día fue mayor en las mujeres trata-
das con oxitocina (364). Sin embargo, en el ensayo de Fewtrell (363) no hubo Calidad
diferencias en el peso medio de leche producida durante los cinco días de muy baja
tratamiento.
Hormona de crecimiento versus placebo
El único ensayo identificado evalúa la eficacia de la hormona de crecimiento
(1 o 16 IU/kg/d durante siete días después del parto) (362), encontrando un au-
mento en el volumen medio de leche de 139 ml/d a 175 ml/d en el grupo tra-
tado con la hormona frente a un aumento de 93 ml/d a 102 ml/día (p<0,01).
Calidad
Hormona liberadora de tirotropina versus placebo
baja
Un único ensayo evalúa la eficacia del tratamiento con hormona liberadora de
tirotropina (TRH) (60 mg/d durante siete días después del parto) frente placebo
(361), sin encontrar diferencias en el volumen medio de leche tras siete días de
tratamiento entre grupos.
Calidad
En cuanto a los niveles de prolactina, el ECA de Zarate 1976 (361) eva-
muy baja
luó este desenlace. Los autores reportan que los niveles de prolactina fueron sig-
nificativamente superiores en las mujeres tratadas con TSH frente al grupo con-
trol (p no reportado).

En cuanto a los efectos adversos, estos no fueron reportados. Sin embargo Calidad
los autores de la RS Zuppa 2010 (346) refieren que sí se han observado efectos muy baja
adversos sobre la madre y el lactante en otros estudios experimentales y obser-
vacionales, por lo que el tratamiento hormonal no sería recomendable.
Comparación 6. Tratamiento con galactogogos herbales

Trigonella foenum-graecum (fenogreco) frente a placebo
En cuanto a la ganancia de peso de los recién nacidos a término, dos ensayos Calidad
clínicos evaluaron la eficacia del tratamiento con hierbas sobre el peso de los re- moderada
cién nacidos. En el estudio de Ghasemi et al, 2015 (371), las madres recibieron
22,5 g de fenogreco al día durante cuatro semanas. Sólo se incluyeron niñas y se
reportó que el peso en el grupo intervención se incrementó de 5,597 a 6,383 gra-
mos después de recibir el tratamiento, mientras que en el grupo control éste se
incrementó de 5,510 a 6019 gramos (p< 0,001).
En cuanto al volumen de leche, un estudio (367) se encuentra que las ma- Calidad
dres que toman fenogreco tienen una menor producción de leche que las del muy baja
grupo control, mientras que en el segundo estudio (370) el volumen medio de
leche fue mayor en mujeres con fenogreco.
Gossypium herbaceum frente a placebo
En el estudio de Manjula 2014 (372), las madres recibieron 30 g de Gossypium
herbaceum al día durante cuatro semanas. El peso en los recién nacidos a las Calidad
cuatro semanas fue similar (5790 g frente a 5940 g; p= 0,65), aunque en este baja
caso a los niños del grupo control se les suministraba suplemento, por lo que
este resultado puede estar sesgado.
En cuanto a la necesidad de suplemento alimenticio, se reportó que el Calidad
volumen medio de suplemento necesario tras el tratamiento fue menor en el baja
grupo Gossypium herbaceum que en el grupo control (40 mL/d frente a 227
mL/d; p= 0,008), aunque hay que tener en cuenta que se trata de una medición
indirecta del aumento de la producción de leche.
Coleus amboinicus Lour (Torbangun) frente a placebo
En cuanto al volumen de leche el día 14 y 28 tras tratamiento con torbangun, Calidad
éste aumenta de 361 ml/d a 479 ml/d frente al grupo control (p<0,05) (367). muy baja
Combinación de 13 hierbas japonesas frente a placebo
El volumen de leche al sexto día (368) aumenta de forma significativa en las Calidad
madres tratadas con la combinacón de las 13 hierbas japonesas (413,7 gramos baja
vs. 293,3 gramos; p=0,046), aunque cabe destacar que el grupo control fue tra-
tado con un inhibidor de lactancia materna.
Sobre los niveles de prolactina, también se encuentra un incremento supe- Calidad
rior en las madres tratadas con hierbas frente al grupo control. baja

Silybum marianum (cardo de leche) frente a placebo
En el estudio de Di Pierro et al, 2008 (369), el volumen medio de leche fue su- Calidad
perior en el grupo intervención frente al grupo control, tanto a los 30 (989,8 g vs. muy baja
649,8 g; p<0,01) como a los 63 días de tratamiento (1.119,2 g vs. 700,6 g; p<0,01).
Asparagus racemosus (Shavatari) frente a placebo
En cuanto a los niveles de prolactina, los ECA de Sharma 1996 (365) y Gupta, Calidad
2011 (366) evaluaron este desenlace. Las madres recibieron dos cucharitas de baja
100 g de una combinación que contiene 15% de shatavari, dos veces al día ó
60 mg/kg peso al día durante 30 días, reportando un incremento superior en los
niveles de prolactina de las mujeres que fueron tratadas con hierbas frente al
grupo control.
En cuanto a los efectos adversos, los ensayos clínicos que evaluaron la efi-
cacia del tratamiento con galactogogos herbales no reportaron efectos adversos.
Resultados de la actualización de la búsquda a octubre de 2016

En la actualización se ha identificado un ECA doble ciego realizado en Tailandia (377) que
compara el uso de cápsulas de jengibre de 500mg (dos veces al día durante siete días) frente a
placebo en mujeres que amamantan y su efecto sobre la producción de leche, encontrado dife-
rencias al tercer pero no al séptimo día de tratamiento, por lo que no afecta a las recomendacio-
nes.
El tratamiento con domperidona 30 o 40 mg entre el segundo y catorceavo día
Calidad
postparto frente a placebo no aumenta la tasa de lactancia materna, aunque sí
baja
parece aumentar el volumen de leche y los niveles de prolactina (349-352).
El tratamiento con metoclopramida 30 mg versus placebo no aumenta la dura-
ción ni la tasa de lactancia materna a los tres meses, aunque sí aumenta el volu-
Calidad men de leche y los niveles de prolactina en niños a término, siendo los efectos
muy baja adversos registrados en la madre cansancio, cefalea, ansiedad, somnolencia, fa-
tiga, trastornos intestinales y extrapiramidales; y malestar intestinal leve-mode-
rado en el niño (353-356;373-375).
Calidad No hay diferencias en la producción de leche entre el tratamiento con metoclopra-
muy baja mida 30mg/día y domperidona 30 mg/día en madres de niños pretérmino (376).
El tratamiento con sulpiride versus placebo no aumenta la tasa de lactancia materna
Calidad
al mes, aunque sí aumenta el volumen de leche y los niveles de prolactina. Los efec-
baja
tos adversos que se registran son cefalea y fatiga moderada en la madre (357-360).
No se encuentran diferencias en la producción de leche en aquellas madres tra-
Calidad
tadas con hormona liberadora de tirotropina, pero sí con oxitocina y hormona de
baja-muy
crecimiento frente a placebo. Los niveles de prolactina parecen aumentar con el
baja
tratamiento de hormona liberadora de tirotropina (346;361-364).

Calidad Se han identificado diferencias tanto en el uso de suplementos, como en el au-
baja-muy mento del volumen de leche y los niveles de prolactina en madres tratadas con
baja galactogogos herbales frente a las madres tratadas con placebo (365-372).
cuenta las siguientes comparaciones: C1: Domperidona vs. placebo; C2: Metoclopramida vs.
Placebo; C3: Metoclopramida vs. Domperidona; C4: Sulpiride vs. Placebo; C5: Tratamiento
hormonal vs. Placebo; C6: Galactogogos herbales vs. Placebo, han sido los siguientes:
C1: Baja
C2: Muy baja
C3: Muy baja
C4: Baja
C5: Baja-Muy baja
C6: Baja-Muy baja
2. El balance entre los beneficios y riesgos: probablemente, el balance entre los efectos desea-
dos y no deseados favorece el uso de galactogogos frente a placebo, sobre todo para el au-
mento del volumen de leche.
5. Aceptabilidad: El grupo considera que una vez que se han probado todos los demás méto-
dos para aumentar la producción de leche (extracción frecuente, buen agarre, apoyo, ama-
mantamiento frecuente), y cuando no hay otra opción, madres y profesionales pueden plan-
tearse el tratamiento, aunque a la hora de decantarse por un galactogogo en concreto, la
decisión no está tan clara.
Ninguno de los medicamentos (domperidona, sulpiride, metocropramida etc) recogen
en su ficha técnica la indicación de su uso en la lactancia como galactogogo. El Real Decreto
1015/2009 de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situacio-
nes especiales, define su uso en condiciones diferentes a las autorizadas en la ficha técnica, con-
templando su utilización cuando hay datos clínicos que avalan su utilidad terapéutica. El médico
responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesi-
dad del uso del medicamento e informar a la madre de los posibles beneficios y los riesgos po-
tenciales, obteniendo su consentimiento.

Recomendaciones
Se sugiere el uso de galactogogos para tratar de aumentar la producción de le-
che si tras haber puesto en práctica el resto de métodos existentes no se han ob-
Débil tenido resultados.
Debido a que la investigación comparativa entre distintos galactogogos no es
concluyente, no se puede recomendar ningún galactogogo especifico.
Cuando, tras valorar potenciales riesgos y beneficios de estos agentes se decide
prescribir un galactogogo, debería hacerse siguiendo las recomendaciones de las
guías que se mencionan en los anexos (ver anexo 16).
√ Al no estar incluida la indicación como galactogogo en la ficha técnica de estos fár-
macos, el médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en
la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar a la madre de los
posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento.
11.2.2. Ingurgitación mamaria
¿Qué hacer cuando una madre sufre ingurgitación mamaria?
Para el tratamiento de la ingurgitación mamaria, la guía NICE recomienda realizar tomas fre-
cuentes e ilimitadas, incluyendo tomas prologadas del pecho afectado, realizar masaje en el pe-
cho y, si es necesario, realizar la extracción manual de la leche y tomar analgesia (A) (5).
En la guía de la PSBC, para facilitar la salida de la leche, antes de amamantar se recomien-
dan las duchas calientes o la aplicación de compresas calientes, masajear el pecho y realizar la
extracción manual de la leche o calostro para ablandar la areola y facilitar el agarre. También se
recomienda amamantar de forma frecuente (primero del pecho ingurgitado) y la toma de anti-
inflamatorios (por ejemplo, ibuprofeno 400 mg cada cuatro-seis horas). También señala que la
aplicación de tratamientos fríos tras la toma (packs de gel, packs fríos u hojas frías de col), así
como la utilización de oxitocina o ultrasonidos, son tratamientos que algunas mujeres reportan
como útiles pero que son inefectivos (67).
En el protocolo 20 de la ABM sobre congestión mamaria se describen los resultados de la
revisión Cochrane publicada en 2001 sobre el uso de Serrapetase®, una terapia enzimática, la
técnica de la presión inversa suavizante, y se señala también que no se observa ningún beneficio
del uso de hojas de col, oxitocina, compresas frías y ultrasonidos. Lo que sí se observa es que si
el lactante no puede mamar de forma exitosa se deben tomar medidas para auxiliar a la madre
con la extracción manual o mecánica, ya sea por algunos minutos a fin de permitir que ablande
y comprima el complejo pezón–areola o para extraer la leche. Posteriormente, la leche se le
puede administrar al lactante por medio de una taza y se puede alentar a la madre a amaman-

tar con mayor frecuencia antes de que recurra la congestión mamaria severa. Además, se señala
que antes del alta hospitalaria debe proporcionarse orientación preventiva respecto al desarrollo
de la congestión mamaria y asesoría respecto a las opciones de tratamiento sintomático destina-
das al control del dolor (tanto paracetamol como ibuprofeno). Asimismo, se debe proporcionar
información acerca de los contactos para recibir apoyo a la lactancia materna. El personal que
atiende a la madre o al recién nacido tras el alta hospitalaria debe preguntar sistemáticamente
respecto al estado de plenitud y congestión mamarias (378).
En la RS Cochrane identificada (379), los autores concluyen que la evidencia sobre los tra-
tamientos para la ingurgitación mamaria es insuficiente para recomendar la implementación ma-
siva de los mismos. Sin embargo, también señalan que algunos tratamientos, como el uso de
las hojas de col, pueden ser reconfortantes y que es improbable que sean dañinos y son baratos.
Además, hay poca información sobre lo que las mujeres piensan de los tratamientos. Por ejem-
plo, los packs fríos pueden ser relajantes o incómodos. Los ensayos incluidos en la revisión no
reportaban los valores y preferencias de las mujeres en relación a las opciones de tratamiento.
La revisión de Mangesi 2010 definió como desenlaces primarios el cese temporal de la lac-
tancia materna, el cese permanente de la misma, y el desarrollo de mastitis (379). En esta RS se
realizaron búsquedas en diferentes bases de datos hasta febrero de 2010, identificando 23 refe-
rencias relacionadas a 19 estudios. Después de la evaluación de su elegibilidad, finalmente se
incluyeron 8 estudios (380-387). Gran parte de los estudios evaluaban intervenciones para pre-
venir la ingurgitación mamaria o suprimir la lactancia materna.
Respecto a los estudios incluidos, la mayoría de las participantes fueron mujeres con sin-
tomatología de ingurgitación mamaria en el periodo postnatal temprano (dos a cinco días post
parto). Todos los estudios fueron realizados en unidades de cuidado postnatal a nivel hospitala-
rio, excepto uno que fue realizado en una clínica de lactancia materna (381).
Los autores de la RS señalaron que los estudios incluidos cubren un periodo de más de 50
años, en donde las actitudes en torno a la lactancia materna y los tipos de tratamiento disponi-
bles han cambiado considerablemente (379).
Con el fin de actualizar la revisión de Mangesi se realizó una búsqueda de nuevos estudios
publicados desde febrero de 2010 hasta la actualidad, identificándose un ECA no enmascarado,
realizado en Taiwán, cuyo objetivo era evaluar la efectividad de una técnica de medicina tradi-
cional china (Gua-Sha) en mujeres lactantes con ingurgitación mamaria (388). Sin embargo, de-
bido a la escasa relevancia clínica de los resultados recogidos y la poca aplicabilidad de la inter-
vención en nuestro medio, este estudio fue excluido del análisis.
En esta actualización también se identificó otro ensayo clínico cuasi aleatorizado, que eva-
luó la efectividad de las hojas de col frías con respecto a la aplicación de compresas frías y ca-
lientes de forma alterna, como tratamiento de la ingurgitación mamaria (389). El estudio fue
realizado en la India e incluía mujeres con ingurgitación mamaria sin signos de infección, mas-
titis, absceso, lesiones mamarias, grietas del pezón (o sangrado del mismo). La asignación a
cada uno de los grupos se hizo de forma secuencial (30 a cada grupo) y sin enmascaramiento.
Al primer grupo de mujeres se les aplicó compresas frías (entre 10°C-18°C) y calientes (entre
43°C-46°C) de forma alterna, reemplazadas cada 1-2 minutos durante 20 minutos. Al segundo
grupo se le administró hojas de col frías (refrigeradas durante 20-30 minutos previos a la inter-
vención). Los dos tratamientos se dieron tres veces al día durante dos días consecutivos (seis

veces en total). Los desenlaces principales evaluados fueron el dolor y la ingurgitación mama-
ria, sin llegar a especificar las escalas utilizadas. Los autores reportaron las diferencias en las es-
calas de dolor e ingurgitación antes y después de la intervención dentro de cada grupo, siendo
las dos intervenciones igual de efectivas en la resolución de los síntomas. En cuanto a las com-
paraciones entre grupos, sólo reportaron los resultados de mejoría en la escala de ingurgitación
mamaria. El grupo de mujeres que recibió hojas de col frías reportó mejores resultados que las
compresas frías/calientes en la escala de ingurgitación durante la tercera y cuarta repetición de
la intervención (final del primer día e inicio del segundo). Estas diferencias no se observaron
en el resto de las repeticiones. Los autores reportaron de forma narrativa las diferencias, encon-
trando que las compresas frías/calientes alternadas son más efectivas que las hojas de col en la
mejoría del dolor. Este estudio fue excluido del presente análisis por presentar un alto riesgo de
sesgo, al ser un ensayo cuasi aleatorizado sin enmascaramiento. Las escalas utilizadas para me-
dir los desenlaces principales no fueron descritas, lo que genera dudas sobre su validez y difi-
culta la interpretación de los resultados.
Se identificaron otros dos estudios, una RS sobre tratamiento general de la ingurgitación
mamaria publicado en el 2014 (390) y un ECA sobre el uso de hojas del col publicado en 2012
(Wong et al, 2012). Estos dos estudios no pudieron ser localizados para su evaluación.
Acupuntura frente a cuidado habitual

La RS de Mangesi 2010 (379) incluyó dos ECA que evaluaron la efectividad de la acupuntura
frente al cuidado habitual en mujeres con ingurgitación mamaria en periodo de lactancia (379).
Incluyeron un total 293 mujeres (380;381) que presentaban inflamación mamaria (enrojeci-
miento, entumecimiento, dolor o pirexia).
En los dos estudios se compararon tres grupos de tratamiento: la acupuntura incluyendo o
excluyendo el punto de acupuntura SP6 (que estimula la liberación de oxitocina) y el cuidado
habitual. Todos incluían consejo por parte del profesional sanitario. El cuidado habitual podía
incluir o no el uso de oxitocina intranasal pautado a discreción del profesional sanitario.
En el estudio de Kvist 2007, los resultados de los desenlaces relacionados con el tiempo de
resolución de los síntomas fueron muy similares entre los dos grupos de acupuntura por lo que los
autores de la RS decidieron combinarlos para su análisis. El estudio de Kvist 2004 no fue incluido
en el metanálisis al no presentar los resultados disgregados para los tres grupos estudiados (379).
La RS reportó resultados para seis desenlaces distintos: tiempo hasta la resolución de los
síntomas (a los tres, cuatro y cinco días), persistencia de los síntomas después del sexto día, ne-
cesidad de antibióticos, y desarrollo de absceso mamario. Solo estos dos últimos podrían formar
parte del grupo de desenlaces considerados como críticos o importantes por el GEG dentro del
grupo de problemas en las mamas.
Respecto a la necesidad de antibióticos, de 210 mujeres, 31 necesitaron an- Calidad

tibióticos (17/140 acupuntura, 14/70 cuidado habitual), sin observarse diferencias baja
significativas entre las intervenciones (RR 0,61; IC95% de 0,32 a 1,16) (379).
En cuanto al desarrollo de absceso mamario, siete mujeres de 210 presen- Calidad
taron este desenlace (2/140 acupuntura, 5/70 cuidado habitual) sin encontrarse di- baja
ferencias significativas entre los grupos (RR 0,20; IC95% de 0,04 a 1,01).

Otros desenlaces reportados en la RS y que no hacen del grupo de desenlaces
considerados como críticos o importantes para el GEG fueron la resolución de los Calidad
síntomas a los días tres, cuatro y quinto de inicio de tratamiento. Al tercer día baja-muy
no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la resolución de los síntomas baja
entre las intervenciones (RR 0.94; IC95% de 0,82 a 1,08). Sin embargo, al cuarto y
quinto día si se observaron diferencias significativas favoreciendo a la acupuntura res-
pecto al cuidado habitual (RR 0,82; IC95% de 0,69 a 0,96 y RR 0,84; IC95% de 0,70
a 1,10, respectivamente). Estas tendencias se diluyen en el tiempo, al no encontrarse
diferencias significativas en el riesgo de permanecer con síntomas por un periodo su-
perior a seis días entre las intervenciones evaluadas (RR 0,72; IC95% de 0,47 a 1,10)
(379).
Hojas de col
Dos estudios identificados en la RS de Mangesi 2010 evaluaron la efectividad de
las hojas de col en mujeres con ingurgitación mamaria en periodo de lactancia
(382;383). La unidad de análisis de estos estudios fueron las mamas de 62 muje-
res y el desenlace principal fue la reducción del dolor. La forma como se presen-
taron los resultados de este único desenlace en los dos ECA, solo permitió a los
autores de la RS hacer un análisis narrativo de los mismos.
Uno de los estudios comparó las hojas de col frente a bolsas de gel frio en
34 mujeres con ingurgitación mamaria (382). A cada mujer se le puso las hojas
de col en una mama y la bolsa de gel frio en la mama contraria. El estudio re-
portó una reducción del dolor en ambos grupos sin presentarse diferencias sig- Calidad
nificativas entre las intervenciones (datos no reportados). muy baja
En el segundo estudio se compararon las hojas frías de col frente a hojas
a temperatura ambiente en un total de 28 mujeres con ingurgitación mamaria
(383). En un grupo, las hojas frías de col eran puestas en la mama derecha y las
hojas de col a temperatura ambiente en la mama izquierda durante dos horas. En
el otro grupo las hojas eran puestas en orden inverso. Los autores tampoco re-
portaron diferencias significativas en cuanto a la mejoría de dolor entre las dos Calidad
intervenciones evaluadas (datos no reportados). muy baja
Complejo de proteasas
Los autores de la RS de Mangesi 2010 identificaron un ensayo clínico cuasi
aleatorizado que evaluó la efectividad del complejo de proteasas respecto a pla-
cebo en 59 mujeres con ingurgitación mamaria a los tres-cinco días post-parto
(384). La pauta de tratamiento era de dos tabletas de complejo de proteasas cua-
tro veces al día durante el primer día, y después una tableta cuatro veces al día
durante el segundo y tercer día. Los desenlaces estudiados fueron la no mejoría
del dolor y de la congestión mamaria.
Respecto a la no mejoría de dolor un total de 10 mujeres no presentaron Calidad
mejoría (2/35 complejo proteasas; 8 control) encontrándose diferencias signifi- baja
cativas entre las intervenciones (RR 0,72; IC95% de 0,04 a 0,74) (379).

Similares resultados se presentaron en cuanto a la no mejoría de la conges- Calidad
tión mamaria. Un total de 18 mujeres no presentaron mejoría (6/35 complejo de baja
proteasas; 12/24 control), siendo la diferencia significativa (RR 0,34; IC95% de
0,15 a 0,79) (379). También se encontraron diferencias significativas en cuanto
al no cambio o empeoramiento de los síntomas (RR 0,26; IC95% de 0,12 a 0,56).
Ultrasonido
La RS de Mangesi 2010 identificó un ECA que evaluó la efectividad del ultraso-
nido respecto a placebo en 197 mujeres con ingurgitación mamaria que fueron de-
rivadas a fisioterapia para su tratamiento (385).
En este estudio se compararon tres grupos: en el primero se realizaba una
ecografía en ambas mamas; en el segundo se realizaba una simulación de ecogra-
fía en ambas mamas, y en el tercero se realizaba en una mama una ecografía y una
simulación en la mama contra lateral.
Los desenlaces estudiados fueron el dolor mamario y la turgencia mamaria
evaluados a través de una escala analógica visual (EVA). También reportaron la tur-
gencia mamaria evaluada mediante tonometría y el requerimiento de analgésicos.
Respecto al requerimiento de analgésicos, no se encontraron diferencias Calidad
significativas entre la ecografía y el grupo placebo (RR 0,98; IC95% de 0,63 a muy baja
1,51). Los autores del ECA reportaron de forma narrativa que no se encontraron para to-
diferencias en los otros desenlaces evaluados ni tampoco en la duración de la dos
lactancia materna (datos no reportados) (385).
Oxitocina
La RS de Mangesi 2010 identificó un ensayo clínico cuasi aleatorizado, que eva-
luó la efectividad de la oxitocina administrada a nivel subcutáneo (2.5 I.U) hasta
la resolución de los síntomas respecto a placebo (386). El desenlace principal del
estudio fue la duración del tratamiento. A los tres días de tratamiento, no se en-
contraron diferencias significativas en cuanto a la persistencia de los síntomas Calidad
entre las intervenciones (RR 3,13; IC95% de 0,68 a 14,44). muy baja
Bolsas de gel frío

Solo un ensayo clínico no enmascarado comparó la efectividad de las bolsas de
gel frio respecto al cuidado habitual (387). Los resultados fueron descritos de
forma narrativa y reportaron una disminución en la intensidad media del dolor Calidad
post-tratamiento con bolsas de frio (de 1,84 [DS 0,65] pre-intervención a 1,79 muy baja
[DS 0,72] post-intervención) comparado con un aumento en el grupo control (de
1,50 (DE 0,71) pre-intervención a 1,79 (DE 0,72) post intervención). Los autores
de la RS señalan las importantes limitaciones metodológicas que tiene el estudio,
presentando diferencias entre los grupos a nivel basal (379).

Técnica de la presión inversa suavizante
En el protocolo de la ABM sobre congestión mamaria (378) se señala que se ha
demostrado que alejar el edema de la areola mejora el acoplamiento del lactante Calidad
durante la congestión mamaria, lo que puede ayudar a favorecer el agarre en es- muy baja
tas situaciones. (GPC)

En la actualización de la búsqueda se ha identificado la actualización de la RS incluida para res-
ponder a esta pregunta (391). Los autores incluyen un artículo sobre GuaSha (388), ya identi-
ficado en la elaboración de la GPC, otro estudio sobre la evaluación de técnicas de masaje y
extracción en el tratamiento de la ingurgitación mamaria por termografía (392), otro sobre acu-
presión o uso de compresas calientes y frías (393), otro estudio previamente excluido por los au-
tores con serrapeptasa (394) y otro sobre la eficacia del extracto de col (395). La conclusión a
la que llegan los autores de la revisión es similar, señalando que aunque algunas intervenciones
parecen prometedoras para el tratamiento de la ingurgitación mamaria, la evidencia es insufi-
ciente para justificar su implementación generalizada.
También se han identificado dos nuevos estudios individuales posteriores (396;397). En el

primer ECA se evalúa la eficacia de combinar el uso de compresas de hojas de malvavisco con
compresas calientes (antes de la toma) y frías (entre tomas) en el tratamiento de la ingurgitación
mamaria frente a no hacerlo, observando que tras dos días de tratamiento, la adición de las com-
presas de malvavisco mejoran la severidad de la ingurgitación (puntuación antes y después de
la intervención: grupo control de 10,05 a 3,02; grupo intervención de 9,15 a 0,20, puntuación
del checklist de 0 a 19). En el segundo estudio controlado, no aleatorizado, se estudia el efecto
preventivo de los cuidados precoces del pecho (masajear con ambas manos los pechos antes de
cada toma tres veces al día durante 10 minutos, entre el 2º y 4º día postparto) en combinación o
no con el uso de hojas de col en mujeres que dan a luz por cesárea, por lo que no corresponde
con la pregunta concreta planteada. Por ello, no se considera necesario modificar las recomen-
daciones formuladas al respecto en la guía.
La acupuntura podría disminuir la necesidad de antibióticos y el desarrollo de
Calidad
absceso mamario frente a los cuidados habituales, aunque la diferencia no es
muy baja
estadísticamente significativa (379-381).
No se informa sobre la mejoría del dolor de las comparaciones entre las ho-
Calidad
jas de col frio frente a hojas de col a temperatura ambiente y entre hojas de col
muy baja
frente a bolsas de gel frio (382;383).
Calidad Los complejos de proteasas mejoran de forma significativa el dolor y la con-
baja gestión mamaria frente a placebo (379).
Calidad Ni el ultrasonido térmico ni la oxitocina mejoran la ingurgitación mamaria
muy baja frente a placebo (385;386).

Las bolsas de gel frío pueden tener efecto en disminuir la intensidad media del
Calidad
dolor post-tratamiento frente a los cuidados habituales, pero hay limitaciones
muy baja
importantes, como diferencias en los niveles iniciales del dolor (379;387).
La presión inversa suavizante puede ayudar a favorecer el agarre cuando se da
GPC
una ingurgitación mamaria (378)
Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones, teniendo
en cuenta las siguientes comparaciones: C1: Acupuntura vs. cuidados habituales; C2: hojas de
col vs. bolsas de gel frío u hojas de col frías; C3: Proteasas vs. placebo; C4: Ultrasonido vs. pla-
cebo; C5: Oxitocina vs. placebo; C6: Bolsas de gel frío vs. cuidados habituales, han sido los si-
guientes:
C1: Muy baja
C2: Muy baja
C3: Baja
C4: Muy baja
C5: Muy baja
C6: Muy baja
2. El balance entre los beneficios y riesgos: el balance entre los efectos y desados y no desea-
dos es incierto.
5. Aceptabilidad: El grupo considera que puede haber variabilidad en la opinión de los grupos
de interés implicados.
6. Factibilidad: Probablemente, la implementación de las opciones es factible.
Las guías recomiendan una serie de medidas para facilitar la resolución mecánica de la in-
gurgitación mamaria. Para el resto de tratamientos, la evidencia que existe es de muy baja o baja
calidad. Por ello no se realiza ninguna recomendación específica al respecto.
Recomendaciones
Se sugiere que antes de la toma, la madre con ingurgitación mamaria se dé una
ducha caliente o se aplique compresas calientes, se masajee el pecho y realice
Débil
una extracción manual que facilite la salida de la leche y el agarre del niño al
pecho.

Se recomienda aumentar la frecuencia de las tomas.
Fuerte Se recomienda, si no hay alergia o contraindicaciones, tomar ibuprofeno para

mitigar la inflamación y el dolor producido por la ingurgitación mamaria, o en
su defecto paracetamol.
Descansar y realizar contacto piel con piel para favorecer la liberación de oxi-
√
tocina.
En caso de necesitar más ayuda, se puede realizar la presión inversa suavizante
√
(ver Anexo 18).
• Creación de Consultas de lactancia atendidas por profesionales especializados en lactancia

materna.
• Formar a los profesionales sanitarios que están en contacto directo con las madres en el
puerperio para poder identificar y asesorar en la resolución de una ingurgitación mamaria.
11.2.3. Características anatómicas del pezón

¿Qué hacer si hay dificultades en el agarre por las características anatómicas del pezón?
La guía NICE (5) señala que las mujeres con pezones invertidos deberían recibir apoyo y cuida-
dos adicionales para asegurar el éxito de la lactancia materna (D, GPP). A las mujeres con pe-
zones planos o invertidos se les debería informar de que la lactancia materna no está contraindi-
cada en esos casos, y se les debe ofrecer apoyo en función de sus necesidades.
En la PSBC (67) se recomienda iniciar la lactancia materna tan pronto como sea posible.
También se señala que una compresa fría antes de comenzar la toma puede ayudar a evertir el
pezón plano y que la madre puede estimular el pezón antes de la toma mediante la extracción
manual o la utilización de extractores de leche.
Se debe posicionar al lactante para que alcance un agarre profundo. También indica que
se puede utilizar una pezonera de silicona ultradelgada para la lactancia, y que si todavía no se
consigue un buen agarre, se puede extraer la leche materna y alimentar al lactante hasta que el
agarre sea posible.
Pezones invertidos retráctiles

Los dos ECA (398;399) identificados, de diseño factorial en dos niveles, utilizan el mismo pro-
tocolo para valorar la eficacia de los ejercicios de Hoffman, escudos de pezón o de ambos méto-
dos en mujeres con pezones invertidos o no pro-tráctiles.

El estudio prospectivo (400) compara tres métodos formadores de pezón (la jeringa, las
bandas de goma y la succión marital) en mujeres con pezones invertidos tipo I y II, una serie de
casos evalúa la técnica de la jeringa (401), otra el niplete (402) y la tercera las bandas de goma
(403), esta última en mujeres con diferentes anomalías de pezón (incluidos los invertidos).
Ejercicios de Hoffman frente a escudos de pezón

Dos ECA (398;399) evalúan ambas intervenciones.
El primer ECA (398) realizado en clínicas prenatales del Reino Unido incluyó mujeres de
25 a 35 semanas de gestación, nulíparas, con al menos un pezón invertido o no-protráctil, con
intención de amamantar, sin antecedentes de cirugía del pezón o la areola, y que no hubieran
utilizado escudos de pezón ni realizado ejercicios de Hoffman. Las 96 mujeres seleccionadas
fueron aleatorizadas en cuatro grupos (24 en cada grupo): G1: ejercicios de Hoffman, G2: escu-
dos de pezón, G3: ejercicios de Hoffman y escudos de pezón y G4: sin ninguna intervención. Se
valoró la mejoría sostenida o cambio anatómico de los pezones (registrado a ciegas por la ma-
trona antes del primer periodo de lactancia) y el éxito de la lactancia materna a las seis semanas
después del parto (mediante un cuestionario enviado por correo). De las 96 mujeres, 27 al me-
nos tenían un pezón invertido (G1=8, G2=8, G3=7, G4=4) y 80 al menos un pezón no protráctil
(G1=21, G2=19, G3=19, G4=21). No hubo diferencias entre los grupos en la edad gestacional y
peso al nacer. La tasa de respuesta al cuestionario fue del 100%.
El 62,5% (30/48) de las mujeres con escudos los utilizó todas o la mayoría de las veces, siendo
las razones más comunes para no usarlos el dolor o malestar, ser visibles debajo de la ropa, ver-
güenza, sudoración, erupción cutánea y/o fuga de leche. El 75% (36/48) de las mujeres asignadas a
los ejercicios los hicieron siempre o en la mayoría de las ocasiones, siendo la razón más común de
incumplimiento el olvido. Ninguna mujer en el grupo control utilizo escudos ni realizó ejercicios.
El análisis principal del estudio fue comparar los grupos a los que se les había asignado es-
cudos de pezón (G1+G3) con los que no los utilizaron (G2+G4) y los grupos que hacían ejer-
cicios (G2+G3) con aquellos que no lo practicaban (G1+G4). Se comprobó si había interacción
entre los dos tratamientos. En el cuestionario también se les preguntó si habían experimentado
sangrado en el pezón o infección de las mamas que hubiera necesitado tratamiento antibiótico.
El segundo ECA (399) (MAIN) se basa en el protocolo de Alexander (398) anteriormente
descrito. Fue realizado en tres etapas, las dos primeras en clínicas prenatales del Reino Unido (de
noviembre 1989 a abril 1992) y la tercera en centros hospitalarios canadienses (de agosto 1991 a
diciembre 1992). A diferencia del anterior, este estudio también incluye mujeres multíparas y va-
lora el éxito de la lactancia materna mediante cuestionario seis semanas después del parto. Las
463 mujeres seleccionadas fueron distribuidas de forma aleatoria en los mismos cuatro grupos del
ECA anterior (G1, G2, G3 y G4), haciéndose las mismas comparaciones. Finalmente fueron 442
las mujeres que entraron en el estudio (95%) (21 no entregaron el cuestionario postnatal: dos por-
que sus hijos nacieron muertos; cuatro por olvido y 15 se perdieron en el seguimiento).
En este caso, el 51% de las mujeres (119/234) asignadas a realizar ejercicios los hicieron al
menos una o dos veces al día, siendo las razones más comunes para no hacerlos la incomodidad
y el tiempo que requerían. El 61% (141/230) del grupo con escudos los usaron todos los días, o
por lo menos dos veces a la semana, siendo las razones más comunes para no utilizarlos la inco-
modidad, dolor, vergüenza, y/o cambio de la forma o textura de las mamas. El 10% (11/115) de

las mujeres del grupo control habían utilizado escudos de pezón o realizado ejercicios. También
se registraron los datos de sangrado en el pezón e infección en las mamas con necesidad de tra-
tamiento antibiótico.
Comparación 1: Utilización de escudos de pezón versus no utilización de escudos de pezón

En el ECA (398) de Alexander no se encontraron diferencias significativas en el
cambio anatómico en el pezón. El 52% (25/48) de las mujeres de los grupos que Calidad
utilizaron escudos (G1+G3) obtuvo un cambio sostenido de mejora en el pezón baja
frente al 60% de las que no los utilizaban (G2+G4; Diferencia del -8%; IC 95%
de -28 a 11).
Los dos ECA (398;399) evalúan el éxito en la lactancia materna a las Calidad
seis semanas del parto, aunque solo uno (398) encontró diferencias significati- moderada
vas a favor de no utilizar escudos En el primer ECA (398), 38 mujeres continua-
ban amamantando con éxito a las seis semanas después del nacimiento, 14 (29%,
G1+G3) de los grupos con escudos y 24 (50%, G2+G4) sin escudos, (diferencia
del -21%; IC 95% de -40 a -2); p=0,05). En el grupo que usaba solo escudos (G1)
la tasa de lactancia materna era más baja que en grupo que usaban escudos y rea-
lizaban ejercicios (17% vs. 42%, respectivamente).
En el segundo ECA (399), a las seis semanas después del nacimiento, el
45% de las mujeres asignadas a utilizar escudos (G1+G3) estaban dando el pecho
frente al 45% de las que no los utilizaban (G2+G4) (Diferencia de 0%; IC 95%
de -9% a 9%; p> 0,9).
La combinación de los datos del estudio MAIN2 y del otro ECA (398), se-
ñala que en el fracaso en la lactancia materna a las seis semanas, la diferencia Calidad
es del 3% (IC 95% de -5% a 12%). moderada
En cuanto al sangrado del pezón, la combinación de los datos de ambos es- Calidad
tudios (398;399) sugiere que la diferencia entre grupos es del 2% (IC 95% de -5% a baja
10%).
En cuanto a la infección mamaria, la combinación de los datos de ambos Calidad
estudios sugieren que no hay diferencias entre grupos (Diferencia del 0%; IC95% baja
de -5% al 5%).
Un solo ECA (399) aborda la edad gestacional en el momento del parto, Calidad
encontrando que la utilización de los escudos de pezón no afectaban a la misma. baja
Comparación 2: Realización de ejercicios de Hoffman frente a no realización de ejercicios
de Hoffman
Sólo el ECA (398) de Alexander evalúa el cambio anatómico del pezón, sin en- Calidad
contrar diferencias significativas entre los grupos. El 54% (26/48) de las mujeres baja
que hacían ejercicios obtuvieron un buen agarre al pezón frente al 58% (28/48)
de las que no los hacían (Diferencia de -4%; IC 95% de -24% a 16%).

Ninguno de los dos ECA (398;399) evalúa el éxito de la lactancia materna Calidad
a las seis semanas postparto. En el primer ECA el mismo porcentaje (40%) de moderada
mujeres continuaba la lactancia a las seis semanas en ambos grupos (Diferencia
de 0%; IC95% de-20 a 20). En el segundo ECA (399), el 46% de las madres del
grupo que hacía los ejercicios estaban dando el pecho a las seis semanas versus el
44% de las que no los hacían (Diferencia del 2%; IC95% de -7% a 11%; p = 0,7).
Los datos combinados de ambos ECA (398;399) de las mujeres que no
amamantaban a las seis semanas (por abandono o porque nunca lo habían he-
cho) reportan que realizar ejercicios de Hoffman no mejora la posibilidad de
que una mujer continúe amamantando a las seis semanas después del parto, Calidad
siendo la diferencia de un -2% (IC95% de -10% a 7%). moderada
En cuanto a los efectos adversos, el estudio MAIN (399) combina sus datos y
los de Alexander (398), sugiriendo que las mujeres que hacían ejercicios de Hoff-
man reportaron menos sangrado del pezón postnatal e infección de las mamas en Calidad
comparación con las que no practicaban dichos ejercicios. Los propios autores adu- baja
cen un posible hallazgo casual debido al pequeño número de eventos y a los resul-
tados no significativos del ECA de Alexander en la infección mamaria. En cuanto
al sangrado postnatal del pezón, la diferencia entre grupos era de -16% (IC95% de
-13% a -2%) y para la infección de las mamas de -5% (IC95% de -10% a 2%).
Un solo ECA (399) aborda la edad gestacional al momento del parto, Calidad
encontrando que los ejercicios de Hoffman no afectaban a la misma (dar a luz baja
antes de la semana 37, diferencia del 1%; IC95% de -2% a 5%).
Uso de jeringas, bandas de goma y succión marital

Un estudio observacional (400) compara el uso de jeringas, bandas de goma
y succión marital para la corrección de pezones invertidos. Una serie de casos
evalúa la técnica de la jeringa (401), y otra las bandas de goma (403), esta ul-
tima en mujeres con diferentes anomalías de pezón (incluidos los invertidos).
El estudio prospectivo (400) incluye 213 mujeres que dieron a luz en un hos-
pital de la India de marzo a agosto de 2011 (204 primerizas y 9 en su segundo em-
barazo), con pezones invertidos de grado I y II. Las pacientes fueron divididas
en tres grupos de forma aleatoria (71 en cada grupo): GA, utilizando una jeringa
como aparato de succión; GB, con bandas de goma; y GC, con frecuentes y vigo-
rosas succiones por parte del marido (succión del pezón hasta que sobresale, al
menos un momento). La distribución de los grados I y II de retracción del pezón
en los tres grupos fue: del 60,5 % y 39,5 % en el grupo GA; 53,5 % y 46,5 % en
el grupo GB y del 56 % y 44 % en el grupo GC, respectivamente.
Las pacientes fueron evaluadas a los tres, siete y 14 días por profesionales ce-
gados al grupo de tratamiento que observaban el buen agarre al pezón. Hubo quince
(7%) pérdidas durante el seguimiento (siete en el GA, seis en el GB y dos en el GC),
quedando un total de 198 mujeres para el análisis final. También se registraron el
dolor en el pezón, la privacidad y la dificultad con la técnica. Como segunda parte
del estudio, las 69 participantes del GC se les preguntó por sus sentimientos acerca
de la aceptabilidad y la vulgaridad del método de succión marital.

La serie de casos más reciente (403) realizada en la India incluyó a 19 ma-
dres que asisten después del parto a atención ambulatoria pediátrica con pro-
blemas en la lactancia y en la anatomía de sus pezones. A ninguna madre se le
aconsejó durante el embarazo o después del parto el uso de escudos de pezón o
ejercicios prenatales. Las madres fueron divididas en tres grupos según la anato-
mía del pezón: G1 con pezones invertidos (n=8), G2 con pezones planos, (n=7)
y G3 otras anormalidades anatómicas (n=4) (pezones grandes, ubicación atípica,
forma de coliflor o deformidad de la mama posterior a quemadura). Las madres
fueron instruidas a utilizar bandas de goma durante cada toma hasta que los recién
nacidos lograran un buen agarre al pezón. El proceso consiste en poner una banda
de goma alrededor de la base del pezón, para que sea prominente, de modo que el
recién nacido pueda mamar. La banda se puede aplicar con la mano, pero es más
conveniente usar una jeringa como aplicador. A cada madre se le proporcionó una
jeringa y una banda elástica de látex. Dieciocho de los recién nacidos eran alimen-
tados de forma exclusiva con biberón en el momento del estudio (95%), a excep-
ción de uno que era alimentado con leche materna extraída (5%). La edad de los
lactantes oscilaba entre los ocho y más de 29 días de vida. Se realizaron segui-
mientos a los tres, siete, y 28 días y se recogió información sobre la práctica de
alimentación, cualquier complicación (dolor, deslizamiento de banda, etc.), y si la
madre utilizaba el método de la banda de goma o ya lo había abandonado.
Kesaree (401) evalúa por primera vez un simple método con una jeringa de
10 ml para revertir pezones invertidos en ocho madres que fueron visitadas en el
departamento de pediatría. El método consiste en sacar el émbolo de la jeringa y
cortar el extremo de la misma tratando de que quede suave al tacto. Luego se co-
loca el émbolo y la madre coloca su pezón en el otro extremo de la jeringa y man-
tiene la presión del embolo hacia afuera entre 20 segundos a un minuto sin tener
que sentir dolor ni molestia. Las ocho madres habían sido incapaces de amaman-
tar antes del estudio y alimentaban a sus hijos con biberón, y todos los lactantes
habían estado ingresados por septicemia bronconeumonia o deshidratación.
Comparación 3: Jeringa frente al uso de bandas de goma

El estudio observacional de Jain et al (400) compara el uso de la jeringa y las
bandas de goma, encontrando diferencias significativas a los siete días a favor
de las bandas de goma.

A los tres días, el 32,8% de las madres del grupo con jeringa obtuvo un buen
agarre al pezón frente al 43,1% del grupo con bandas, siendo a los siete días, del 46,9 Calidad
% y 66,1 %, respectivamente, y a los catorce del 64,1 % y 73,8%. Al comparar ambas muy baja
técnicas hubo diferencias significativas al séptimo día (OR: 0,45; IC 95% de 0,26 a
0,80; p=0,027) y no significativas a los tres (OR: 0,64; IC 95% de 0,36 a 1,15; p=0,23)
y 14 días (OR: 0,63; IC 95% de 0,35 a 1,16; p=0,23) a favor de las bandas.
En cuanto a los problemas encontrados, el 38% de las madres del grupo
con bandas de goma y el 22% del grupo con jeringa encontraron dificultades en
la aplicación de la técnica. El 30% del grupo con bandas y el 48% con jeringa
presentaron dolor en el pezón.
En cuanto a problemas de privacidad, estos fueron reportados por el 31%
del grupo con bandas frente al 0% del grupo con jeringa.
Comparación 4: Jeringa frente a succión marital

El estudio prospectivo (400) presenta datos favorables para la succión marital en
comparación con la jeringa.
Al tercer día, 21 de las mujeres del grupo con jeringa (32,8%) lograron
un buen agarre frente a 36 (52,2 %) del grupo con succión marital (OR 0,45; Calidad
IC95% de 0,25 a 0,79). Al séptimo día fueron 30 (46.9 %) frente a 61 (88.4 %) muy baja
(OR 0,12; IC95% de 0,06 a 0,24), y al día catorce 41 (64.1%) frente a 65 (94.2
%) (OR 0,11; IC95% de 0,04 a 0,28), respectivamente.

En cuanto a los problemas encontrados, el 22% de las madres del grupo
con jeringa encontró dificultades en la aplicación de la técnica y el 48% dolor en
el pezón, mientras que ninguna de las mujeres del grupo de succión marital pre-
sentó estos problemas. El 100% de las madres del grupo con succión marital te-
nía un problema de intimidad (requiere una habitación separada) frente a ninguna
del grupo con jeringa. En el cuestionario realizado al grupo de succión marital,
la aceptabilidad sociocultural era una preocupación para todos los participantes,
siendo 55 (79,7%) los que sentían que era culturalmente aceptable y no vulgar. De
los 14 restantes, nueve (13,1%) opinaron que era vulgar, pero sin emitir opinión
sobre la aceptabilidad social, y cinco (7,2%) que era socialmente inaceptable.
Jeringa
Siete de las ocho madres del estudio (401) revirtieron sus pezones con la utiliza-
ción de la jeringa, logrando amamantar a sus recién nacidos con éxito (dos a los
dos días, dos a los tres días, y las otras tres a los cuatro, cinco, y siete días). Las
madres y sus recién nacidos fueron seguidos durante seis meses, y a medida que
pasaba el tiempo disminuía la cantidad de suplemento administrado (50% me-
nos a las dos o tres semanas en seis de los recién nacidos). Una madre fue inca-
paz de revertir sus pezones con este procedimiento, puesto que presentaba una
reversión severa. La lactancia exclusiva se logro en seis lactantes entre las cua- Calidad
tro y seis semanas. No se reportaron efectos adversos. muy baja
Comparación 5: bandas de goma frente a succión marital

La succión marital obtuvo diferencias favorables a los siete y catorce días frente
a las banda de goma.
Al tercer día lograron un buen agarre 36 de las madres con succión ma- Calidad
rital (52,2%) frente a 28 de las madres con bandas de goma (43,1%) (OR 0,69; muy baja
IC95% de 0,40 a 1,12). Al séptimo día fueron 61 (88,4 %) y 43 (66,1 %) las
madres que lo lograron (OR 0,26; IC95% de 0,12 a 0,54), y el día catorce, 65
(94,2 %) y 48 (73,8 %), respectivamente (OR 0,17; IC95% de 0,067 a 0,45).

En cuanto a los problemas encontrados, el 38% de las madres del grupo Calidad
con bandas de goma encontraron dificultades con la aplicación de la técnica, muy baja
presentando un 30% dolor en el pezón frente a ninguna de las madres del grupo
de succión marital. El 100% de madres del grupo con succión marital tenían
problemas de privacidad, siendo la aceptabilidad sociocultural una gran preocu-
pación para ellas.
Bandas de goma
Una serie de casos (403) evalúa esta intervención en mujeres con diferentes
anomalías del pezón (incluidos los pezones invertidos), valorando el buen aga-
rre al pezón y la lactancia exclusiva.
A los tres días de utilizar las bandas, el 40% de las madres con pezones
invertidos lograron un buen agarre sin ellas. A los siete días fue el 75% y a los Calidad
28 todas lo hicieron. Los datos de lactancia exclusiva no discriminan por tipo de muy baja
pezón. No se produjo ningún caso de dolor, irritación local, o deslizamiento de
la banda de goma. A los siete días las siete madres del G2 y seis del G1 lograron
un buen agarre, suspendiendo el uso de las bandas de goma.
En referencia a la lactancia materna exclusiva y no exclusiva, a los tres Calidad
días, 18 recién nacidos (95%) se alimentan al pecho y con fórmula y uno con le- muy baja
che materna extraída. A los siete días, 14 (74%) se alimentaban al pecho y con
formula, cuatro (21%) sólo con pecho y uno con leche materna extraída (5%). A
los 28 días, seis (32%) se alimentaban al pecho y con fórmula y 13 (68%) sólo
al pecho. No se presentan datos por tipo de pezón para este desenlace.
Uso de Niplete
En una serie de 22 casos (402) (14 embarazadas) se evaluó la eficacia del Ni-
plette como dispositivo de corrección no quirúrgica para pezones invertidos. El
Niplette consiste en un dedal de plástico que se coloca en el pezón, se conecta a
una jeringa de dos cm y se hace el vacío, quedando el pezón succionado dentro
del dedal, y finalmente se retira la jeringa.
Dieciséis mujeres fueron consideradas para el tratamiento quirúrgico (divi-
siones de conducto) de pezones invertidos. Dos de ellas ya habían fracasado en
cirugías anteriores, y otras seis fueron remitidas desde clínicas prenatales por in-
versión del pezón y deseo de amamantar. Se les realizaron controles mensuales
y llamadas telefónicas para confirmar el mantenimiento de sus correcciones.
Todas las pacientes lo encontraron fácil de usar, siendo 18 (81,8%) las que
fueron capaces de utilizarlo correctamente en la primera cita de seguimiento. El
tiempo en lograr un buen agarre y dejar el niplete dependió del grado de deformi-
Calidad
dad del pezón y de la frecuencia de uso. Finalmente 20 pacientes lo lograron (una se
muy baja
perdió en el seguimiento); dos al primer mes, cuatro a los dos meses, trece a los tres
meses y la última lo continuo utilizando de forma intermitente. Dos pacientes tuvie-
ron un ligero sangrado de sus pezones, lo que fue considerado una simple molestia.

Pezones planos
El ECA (404) identificado compara la utilización de conchas frente a la no in-
tervención para la corrección de pezones cortos. La serie de casos (403) evalúa
el método de bandas de goma en mujeres con diferentes anomalías de pezón (in-
cluidos los pezones planos) y la encuesta (405) trata sobre el uso de pezoneras.
El ECA (402) fue realizado en un hospital en Tailandia, donde se reclu-
taron 96 mujeres embarazadas nulíparas con pezones cortos (<7,0 mm), tanto
unilateral como bilateral, que asistieron a la atención prenatal entre julio de
2009 y julio de 2010, de 16 a 20 semanas de gestación y sin historia previa
de lactancia materna ni de utilización de correctores de pezón. Fueron exclui-
das pacientes con fecha incierta de embarazo, con pezones invertidos, ciru-
gía anterior de mama o pezón y/o parto prematuro. Finalmente se incluyeron
90 mujeres (seis pérdidas: tres abortos y tres seguimientos incompletos), asig-
nadas al azar al grupo intervención (GI: n=43) con conchas durante al menos
ocho horas diarias o 56 horas por semana, y al grupo control sin ninguna in-
tervención (GC: n=47). Un evaluador cegado al grupo de tratamiento regis-
tró la longitud y ancho de los pezones antes y después de la intervención. Para
demostrar la mejoría clínica, la longitud del pezón se clasificó en tres grupos:
muy corto (<4,0 mm), corto (4,0 a 6,9 mm) y normal (>/= 7mm). Se midió
la tasa de éxito de lactancia temprana mediante la puntuación LATCH al ter-
cer día después del parto. Mediante un cuestionario telefónico a las seis y 12
semanas se registró el tipo de alimentación infantil (lactancia materna exclu-
siva, alimentación mixta, o con fórmula), así como los efectos secundarios y
la satisfacción del tratamiento por medio de un formulario de auto-evaluación.
La serie de casos realizada en la India incluyó a 19 madres que asisten des-
pués del parto a atención ambulatoria pediátrica con problemas en la lactancia y
en la anatomía de sus pezones. A ninguna madre se le aconsejó durante el em-
barazo o después del parto el uso de escudos de pezón o ejercicios prenatales.
Las madres fueron divididas en tres grupos: G1 con pezones invertidos (n=8),
G2 con pezones planos (n=7) y G3 con otras anormalidades anatómicas (n=4)
(mamas grandes con ubicación atípica del pezón, pezones en forma de coliflor,
o deformidad de la mama posterior a quemadura).
En el momento de enrolamiento en el estudio, dieciocho de los niños esta-
ban siendo alimentados de forma exclusiva mediante biberón (95%), con excep-
ción, de uno que era alimentado con leche materna extraída (5%). La edad de
los lactantes oscilo entre ocho y más de 29 días. A los 3, 7 y 28 días se recogió
información sobre la práctica de alimentación, cualquier complicación (dolor,
deslizamiento de banda, etc.) y si la madre utilizaba el método de la banda de
goma o ya lo había abandonado.
Por último, en EEUU se realizó una encuesta (405) telefónica informal en
202 madres para determinar si las mujeres con pezones planos o invertidos utili-
zaban los escudos como ayuda al problema anatómico o simplemente como pro-
tectores de pezón.

Comparación 1: Utilización de conchas frente a no intervención
En el ECA identificado que evalúa dicha comparación, el 95,3% de las usuarias
de la conchas toleraron muy bien su uso, a pesar de la aparición de erupciones en
la piel (22,2%) y contracción uterina leve (48,1%) en algunos casos.
En el grupo de la intervención, el alargamiento del pezón fue 0,53 mm mayor Calidad
(Diferencia de GI vs GC de 0.53 mm (SD ±0,24); IC 95% de 0,05 a 1,01; p=0,032). moderada
También se observó un ensanchamiento del pezón en ambos grupos, aunque no era
una diferencia significativa. El grupo de intervención (GI) obtuvo mejores resultados
en convertir pezones muy cortos y cortos en pezones normales que el grupo control
(GC), aunque la diferencia no es significativa (GI vs. GC: 49% vs. 32%; p no presen-
tada).El número de pacientes con una puntuación LATCH ≥7 al tercer día fue ma- Calidad
yor en el GI que en el GC (37,5% vs. 23%; p=0,182). moderada
El porcentaje de lactancia materna exclusiva a las seis semanas en el grupo Calidad

intervención fue del 68% frente al 67% en el GC (p=0.62). La lactancia materna ex- baja
clusiva a las doce semanas fue del 65.4% y 50%, respectivamente (p=0,35). La tasa Calidad
de lactancia materna no exclusiva a sexta semana fue de 32,1% vs. 30% y a las 12 se- baja
manas de 31% y 37%, respectivamente (datos de p no reportados).
Cabe destacar que el estudio tuvo una elevada pérdida de seguimiento tanto
en el grupo de intervención como en el grupo control (a las seis semanas, pérdi-
das del 35% y el 40%, respectivamente; a las 12 semanas, pérdidas del 36% en
ambos grupos).

Comparación 2: Bandas de goma
Una serie de casos (403) evalúa esta intervención en mujeres con diferentes ano-
malías de pezón (incluidos los planos) valorando el buen agarre al pezón y la lac-
tancia exclusiva.
A los tres días de seguimiento, el 71% (5/7) de las madres con pezones planos
lograron un buen agarre sin el uso de bandas de goma (el 100% a los siete días).
Los datos de lactancia exclusiva no discriminan por tipo de pezón. No se produjo
ningún caso de dolor, irritación local o deslizamiento de la banda de goma.
A los tres días, doce lactantes (63%) lograron un buen agarre, ocho sin el Calidad
uso de bandas de goma (tres con pezones invertidos y cinco con pezones planos) muy baja
y cuatro con ellas (uno con pezones invertidos, dos con pezones planos uno con
otras anomalías). Los siete restantes no lograron un buen agarre, ni siquiera utili-
zando las bandas de goma. A los siete días, las siete madres con pezones planos
y seis con pezones invertidos lograron un buen agarre al pecho y suspendieron el
uso de bandas de goma, siendo en total un 74% (14/19) las madres las que logra-
ban un buen agarre con éxito sin utilizar las bandas. A los 28 días las 19 madres
lograban amamantar sin el uso de bandas de goma.
A los tres días el 95% de los niños se alimentaban al pecho y con fórmula, Calidad
y uno con leche materna extraída. A los siete días el 74% se alimenta al pecho y muy baja
con fórmula, el 21% únicamente al pecho y el 5% con leche materna extraída. A
los 28 días el 32% se alimentaba al pecho y con formula y el 68% sólo al pecho.
No se presentan datos por tipo de pezón para este desenlace.
Comparación 3: Pezoneras
La principal razón por la que las mujeres utilizaban las pezoneras era la presencia de pezones
cortos o planos (62%). Otras razones fueron succión desorganizada (43%), dolor en los pezones
(23%), regurgitación (15%), prematuridad (12%), frenillo corto (1%) y otras razones (1%). El
46% de las mujeres señalaron más de una razón para usarlas.
El 67% de las mujeres que recibieron información sobre éstas optaron por usarlas. Al 51%
les ayudaron a tener éxito con la lactancia y al 49% restante su uso les resultó incómodo, espe-
cialmente al tercer o cuarto día, cuando presentaban fugas de leche (405).
Pezones grandes
El caso identificado (406) reporta la dificultad con la lactancia de una madre con pezones gran-
des y su experiencia con la ayuda recibida por parte de las matronas.
Se utilizaron diferentes técnicas para solucionar el problema de lactancia. En primer lugar
se animó al niño a abrir la boca lo suficiente como para permitir entrar al pezón, para lo cual la
madre debía de tirar con firmeza hacia abajo la barbilla del bebé para activar el reflejo y ofre-
cerle la mama rápidamente, sin éxito. También se tentó al recién nacido colocando sobre el pe-
zón leche materna, aunque sin resultado. Otras intervenciones fueron el contacto piel con piel,
ofrecer el pecho cuando el recién nacido tenía sueño o en medio de un baño suave, pero ninguna
funcionó. Se le ofreció sin éxito opciones de alimentación alternativa con pezoneras, cuchara y

taza. Finalmente la madre decidió recurrir al biberón, utilizando el mayor tamaño disponible de
tetina, y un extractor de leche eléctrico.
El pezón grande presenta problemas de lactancia materna en pocas ocasiones, general-
mente cuando el bebé es inmaduro o de pequeño tamaño. En estos casos es esencial una inter-
vención inmediata con el apoyo de la matrona.
Pezones invertidos
Tanto la utilización de escudos de pezón como la realización de ejercicios de
Baja Hoffman no mejoran la lactancia materna a las seis semanas de vida del niño
(398;399).
Muy El uso de bandas de goma mejora el agarre a los siete y 14 días frente al uso de
baja jeringa, pero no se sabe si mejora o no el éxito de la lactancia materna (400).
La succión marital es mejor que el uso de jeringa o bandas de goma a la hora de
Muy
mejorar el agarre al pezón, sobre todo a los siete y 14 días, pero no se sabe su
baja
efecto sobre el éxito de la lactancia materna (400).
En una serie de casos el tiempo en lograr un buen agarre con el uso del niple-
Muy tte dependió del grado de deformidad del pezón y de la frecuencia de uso. De 22
baja pacientes, lo lograron 20: dos al primer mes, cuatro a los dos meses, trece a los
tres meses y ultimáoslo una lo continuo utilizando de forma intermitente (402).
Pezones planos
El uso de conchas produce un mayor alargamiento del pezón y un mayor éxito
Baja de la lactancia a los tres días, aunque no hay diferencias en la lactancia materna
exclusiva y no exclusiva a las seis semanas (404).
En una serie de casos, siete mujeres con pezones planos que utilizaban bandas
Muy
de goma consiguen un buen agarre y abandonar su uso a los siete días, aunque
baja
no se sabe lo que ocurre con la lactancia exclusiva y no exclusiva (403).
Muy Lo único que se sabe sobre las pezoneras es que según un estudio la principal
baja razón para su uso es la presencia de pezones planos (405).
Pezones grandes
No hay estudios sobre el manejo de los pezones grandes.

Pezones invertidos
cuenta las siguientes comparaciones: C1: Utilización de escudos de pezón versus no utilización
de escudos de pezón; C2: Realización de ejercicios de Hoffman vs. no realización de ejercicios
de Hoffman; C3: Jeringa vs banda de goma; C4: Jeringa vs succión marital; C5: banda de goma
vs succión marital y C6: Uso de Niplette, han sido los siguientes:
C1: Baja
C2: Baja
C3: Muy baja
C4: Muy baja
C5: Muy baja
C6: Muy baja
C1: probablemente, el balance entre los beneficios y riesgos no favorece la opción.
C2: probablemente, el balance entre los beneficios y riesgos no favorece la opción.
3. Utilización de recursos: Probablemente, los recursos que se requieren son bajos
cierto. El grupo considera que puede haber variabilidad en la opinión de los grupos de inte-
rés implicados, sobre todo en la aceptación de alguno de los métodos que se han descrito en
la literatura, como por ejemplo la succión marital.
6. Factibilidad:
De todos los métodos que se han evaluado, en nuestro contexto las bandas de goma y la
succión por parte de la pareja no son métodos conocidos. Por ello, no se mencionan en la reco-
mendación. Lo que sí se utiliza en la práctica clínica son las pezoneras, porque aunque no se han
identificado estudios que comparen su uso frente a no utilizarlas o frente al uso de la jeringa o el

niplette, los expertos comunican buenos resultados. Por ello, se ha añadido una recomendación
de buena práctica al respecto.
Por otro lado, sabiendo que los pezones invertidos protruyen como reflejo al contacto o al
frío, se puede tratar de estimular el pezón rotándolo un poco o mojándolo con un poco de agua fría
justo antes de que el recién nacido mame, o también se puede probar con un extractor de leche.
En cuanto al dispositivo comercializado como Niplette (dedal de plástico que se coloca en
el pezón y se conecta a una jeringa de dos cm con la que se hace el vacío, hasta que el pezón
queda succionado dentro del dedal, momento en el que se retira la jeringa), los fabricantes su-
gieren su uso en mujeres embarazadas.
Recomendaciones
No se recomienda la realización de ejercicios de Hoffman ni el uso de escudos
Fuerte de pezón prenatales para favorecer el éxito de la lactancia materna en mujeres
que presentan pezones invertidos.
Se sugiere extraer el pezón invertido mediante el uso de una jeringa. El método
consiste en cortar el extremo donde está el conector a la aguja, sacar el émbolo
de la jeringa e introducirlo por el extremo cortado. Posteriormente la madre co-
Débil
loca su pezón en el extremo libre de la jeringa y traccionando del émbolo, man-
tiene la presión hacia afuera durante 20 segundos a un minuto evitando provocar
dolor intenso (ver Anexo 19).
• Creación de consultas de lactancia atendidas por profesionales especializados en lactancia

materna.
Pezones planos
cuenta las siguientes comparaciones: C1: Uso de conchas vs. no hacer nada; C2: bandas de
goma; C3: pezoneras, han sido los siguientes:
C1: Baja
C2: Muy baja
C3: Muy baja
C1: probablemente, el balance entre los beneficios y riesgos sí favorece la opción.

3. Utilización de recursos: Probablemente, los recursos que se requieren son bajos
5. Aceptabilidad: La aceptabilidad de la opción por parte de todos los grupos de interés es in-
cierto.
6. Factibilidad:
El único estudio que evalúa el uso de conchas de lactancia como intervención en pezones
planos o cortos, aunque comunica que aumenta la longitud de los pezones, no encuentra efecto
sobre la lactancia materna exclusiva a las seis o 12 semanas de vida. Sin embargo, no parece te-
ner efectos adversos y las mujeres del estudio indicaron que fueron fáciles de utilizar, por lo que
se realiza una recomendación débil a favor aunque se necesitan estudios que demuestren su im-
pacto en el éxito de la lactancia materna.
Aunque es cierto que el recién nacido necesita tiempo para aprender a engancharse bien al
pezón de sus madres, en la práctica clínica hay posturas que facilitan ese aprendizaje, por lo que
se hace una recomendación de buena práctica al respecto.
Recomendaciones
Se sugiere la utilización de conchas de lactancia como intervención prenatal
que podría aumentar la longitud de los pezones cortos en aquellas mujeres em-
Débil
barazadas que los presenten, aunque son necesarios estudios adicionales para
demostrar su impacto en el éxito de la lactancia materna.
Tanto en el caso de pezones invertidos como planos, se recomienda prestar
apoyo para favorecer el agarre al pecho, el contacto piel con piel y la utiliza-
ción de la postura de afianzamiento espontáneo.
Asimismo, también se puede estimular el pezón rotándolo un poco, mojándolo
√
con agua fría justo antes de mamar o aspirando con un extractor de leche o con
una jeringa (ver Anexo 19).
Si tras estas medidas no se consigue un buen agarre, se recomienda probar con
la utilización de pezoneras.

materna.

Pezones grandes
En la práctica clínica, ante la falta de estudios al respecto, se realiza una recomendación de
buena práctica, basada en la experiencia clínica.
Recomendaciones
En madres con pezones grandes, los profesionales expertos en lactancia materna
pueden ayudar a intentar encontrar alguna postura que facilite el agarre. Si no
puede conseguirse el amamantamiento pueden utilizarse pezoneras del tamaño
adecuado. En último caso se podría realizar la extracción de la leche manual-
√
mente o con extractor de leche hasta que la cavidad oral del bebé adquiera el ta-
maño suficiente para poder mamar. La leche extraída se administrará mediante
el método de suplementación más apropiado. Se asegurará a la madre que en
unos días el crecimiento del bebé resolverá la situación.

materna.

11.2.4. Algoritmo del abordaje del dolor en pezón y mama
¿Cómo abordar el dolor en los pezones y en las mamas durante el amamantamiento?
Para abordar el dolor en los pezones y en las mamas durante el amamantamiento, lo primero que
hay que hacer es valorar a la madre y el lactante, explorando las mamas y, la anatomía oral del
niño, así como observar en una toma la postura, el agarre y la existencia de transferencia de leche.
Para más información consultar el algoritmo en el Anexo número 17 (adaptado del proto-
colo de dolor de la Escuela de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte) (407).
11.2.5. Tratamiento para el dolor y las grietas en el pezón

¿Cuál sería el tratamiento más adecuado para tratar el dolor y las grietas en el pezón que pue-
den aparecer durante la lactancia materna?
La guía NICE recomienda advertir a las mujeres que si tienen dolor en el pezón o estos están
agrietados, es probable que se deba a un mal agarre (Recomendación de buena práctica). En
cuanto a los tratamientos tópicos para el dolor en el pezón (como la propia leche materna o la-
nolina), los escudos y las pezoneras, se señala que no se ha demostrado que sean eficaces (5).
En la PSBC se distingue entre el dolor inicial o transitorio del pezón y el dolor prolon-
gado y persistente. En el primer caso se recomienda valorar y facilitar la posición y el agarre,
así como aplicar leche materna extraída o agua caliente sobre el pezón tras el amamantamiento
y dejar secar. En el segundo caso, se aconseja además empezar a amamantar del pecho que pre-
senta el pezón menos afectado y dejar la lactancia del pecho afectado sólo cuando el dolor es in-
soportable, realizando extracción manual durante este tiempo para mantener la producción de
leche, rectificar el uso inapropiado de los extractores de leche y dejar de utilizar cremas, geles
u otros posibles irritantes. También se recomienda remitir los lactantes con anquiloglosia o suc-
ción disfuncional a clínicas de lactancia o expertos en lactancia materna.
En cuanto al uso de cremas o pomadas para los pezones, aunque ninguno ha demostrado
aliviar el disconfort en el pezón, el consenso general es que si la mujer está utilizando un pro-
ducto que cree que le ayuda y no es dañino para ella o el niño, no oponerse a que lo use (67).
En la guía del embarazo del Ministerio de Salud (408) se sugiere el uso de compresas de
agua tibia tras el amamantamiento en aquellas madres que amamantan con dolor o lesiones en
los pezones (recomendación débil). Se basan en una RS de 2005 incluida en la NICE y en la re-
visión Cochrane identificada, pero en base a estudios que los autores excluyen por mala calidad
o por tener carácter preventivo.
La conclusión a la que llegan los autores de la RS incluida (409) es que no hay pruebas sufi-
cientes para demostrar que los apósitos de gel de glicerina, las pezoneras con lanolina, la lanolina
sola o las pomadas multiusos para el pezón mejoren significativamente la percepción materna de

dolor en los pezones. Los resultados de los cuatro ensayos clínicos de buena calidad incluidos su-
gieren que no aplicarse nada o aplicarse leche materna extraída podría ser igual o más beneficioso
para la mejoría del dolor en el pezón a corto plazo que la aplicación de lanolina.
En la RS incluida finalmente para responder a la pregunta (409) el desenlace principal con-
siderado ha sido la disminución del dolor en el pezón.
Otros desenlaces considerados como secundarios fueron la curación de las lesiones del pe-
zón, la aparición de mastitis, así como la duración de la lactancia (exclusiva y no exclusiva) y la
satisfacción materna con el tratamiento y la propia lactancia.
Los autores realizaron una búsqueda de estudios publicados hasta el 30 de septiembre del
2014, incluyendo finalmente en su revisión cuatro estudios: dos ensayos cuasi aleatorizados y
dos ECA, uno de ellos doble ciego.
El primero de los ensayos cuasi aleatorizados (410) evaluó las siguientes intervenciones
durante un período de diez días: Grupo 1. La aplicación del apósito de gel de glicerina entre to-
mas (grupo de gel de glicerina); Grupo 2. Aplicación de lanolina asociada al uso de pezoneras
hasta la siguiente toma; y Grupo 3. provisión de evaluación sobre la lactancia materna y la edu-
cación individualizada correctiva (grupo control). La lactancia materna fue evaluada en todas
las mujeres y la intervención educativa correctora fue realizada por matronas capacitadas. Se
utilizaron vídeos, modelos en vivo, fotografías y pruebas post sesiones para garantizar que las
matronas completaban correcta y consistentemente la herramienta de evaluación y documenta-
ción. Este estudio fue desarrollado en 12 hospitales e incluyó una muestra de 94 mujeres letonas
caucásicas con lactancia materna, que presentaron dolor en los pezones o lesiones en el pezón y
que habían dado a luz en los diez últimos días.
El segundo ensayo cuasialeatorizado (411) evaluó mediante un ensayo de tres brazos las si-
guientes intervenciones en el transcurso de siete días: Grupo 1: Aplicación de lanolina tres veces
al día; Grupo 2: Aplicación de leche materna después de cada toma; y Grupo 3: Sin intervención
(grupo control). Todas las mujeres recibieron educación para corregir su técnica de lactancia.
Este estudio fue desarrollado en Irán, e incluyó una muestra de 225 mujeres que presentaron fi-
suras en la superficie del pezón o alrededor de los pezones.
El tercer ensayo (412) evaluó mediante un ECA de dos brazos la aplicación de la lanolina
después de cada toma frente al grupo control (sin intervención). Todas las mujeres recibieron
educación para corregir su técnica de lactancia materna. Este estudio fue desarrollado en un hos-
pital universitario en Canadá, e incluyó una muestra de 186 mujeres con dolor y signos de lesión
en el pezón. Todas estaban amamantando a sus hijos y habían dado a luz a un recién nacido a
término, y se encontraban en el cuarto día post parto.
El cuarto ensayo (413), evaluó el tratamiento con lanolina frente a un ungüento multiusos
para pezones. Este ungüento estaba compuesto por 15 g de pomada de mupirocina 2%, mico-
nazol en polvo al 2% y 15 g de pomada betametasona al 0,1%; El tratamiento lo recibieron de
forma continuada durante 10 días después de cada toma, y a continuación se aplicó cada dos to-
mas durante cuatro días más. Este estudio incluyó 151 mujeres canadienses que estaban ama-
mantando, con pezones dolorosos y con áreas abiertas visualmente de la piel en uno o ambos
pezones y/o areolas dentro de las dos primeras semanas post parto.

Los estudios incluidos evaluaron la eficacia de todas las intervenciones descritas en reducir
el dolor en el pezón en la lactancia materna.
Todas las mujeres incluidas en los diferentes grupos de los estudios de Cadwell 2014, Mo-
hammadzadeh 2005, y Jackson 2013 recibieron educación para corregir su técnica de lactancia
materna. En Dennis 2012, todas las participantes recibieron atención posparto habitual que in-
cluyó la remisión a un especialista en lactancia para las mujeres que experimentaran pezones
agrietados.
La conclusión final a la que llegan los autores de la RS es que no hubo pruebas suficientes
para demostrar que los apósitos de gel de glicerina, las pezoneras con lanolina, la lanolina sola,
o los ungüentos multiusos para el pezón mejoraran significativamente la percepción materna de
dolor en los pezones. Los resultados de estos cuatro ensayos de buena calidad metodológica su-
gerían que no aplicarse nada o aplicarse leche materna extraída podría ser igual o más benefi-
cioso que la aplicación de la lanolina en mejoría del dolor en el pezón a corto plazo.
En relación a los dos ensayos clínicos que se localizaron para actualizar la RS de Denis de
2014, se encontró un primer estudio (414) que incluyó una muestra de 110 mujeres en lactan-
cia materna con fisuras en los pezones. Este ensayo constó de dos brazos: la aplicación de cua-
tro gotas de esencia de menta sobre el pezón y la areola tras cada toma (cada dos horas) frente
a la aplicación de cuatro gotas de su propia leche materna sobre el pezón y la areola tras cada
toma. Se utilizó la escala Amir para valorar la gravedad de las lesiones en el pezón (1-2 mm re-
fleja menor severidad, 3-9 mm severidad mediana y ≥10 mm daño severo) y la escala analógica
visual se utilizó para medir la intensidad del dolor (sobre la cinta 10 cm). En esta escala, los nú-
meros del uno al tres reflejan dolor leve, del cuatro al siete dolor moderado y del ocho al diez
dolor severo. Los autores llegan a la conclusión de que la esencia de menta puede mejorar las fi-
suras en los pezones en las mujeres primíparas que amamantan.
El otro (415) ECA doble ciego evaluó mediante dos brazos el tratamiento continuado con Aloe
vera frente a lanolina tres veces al día (después de las tomas) durante siete días en total. Todas las
mujeres incluidas recibieron educación sobre las posiciones correctas para la lactancia materna. La
muestra incluyó 100 mujeres sanas con lactancia materna que presentaban dolor en el pezón y que no
mejoraban tras tratamiento previo con su propia leche materna, y en quienes el dolor empeoró (au-
mento de al menos dos puntos en la escala de Storr). La conclusión final a la que llegó este estudio
fue que el aloe vera es más eficaz que la lanolina en la curación del dolor en los pezones.
Ambos estudios fueron desarrollados en hospitales universitarios en Irán, y ninguno de sus
resultados pudo ser meta-analizado con los resultados de la RS de Dennis 2014, por tratarse de
comparaciones diferentes a las evaluadas.
Los desenlaces de interés que se han tenido en cuenta han sido la duración de la lactancia
materna (exclusiva y no exclusiva), y la resolución de los problemas en los pezones (dolor, y
curación de lesiones). No se encontró evidencia sobre desenlaces de seguridad para las interven-
ciones evaluadas.

Comparación 1. Apósito en gel de glicerina frente a la educación individualizada sobre
lactancia materna (las mujeres de todos los grupos del estudio recibieron educación para corre-
gir su técnica de lactancia materna)
En cuanto a la mejoría del dolor en el pezón, un estudio incluido en la RS Den-

nis 2014 (410) midió la mejoría, a través de una escala descriptiva verbal de 5
puntos (puntuación de 0 sin dolor y puntuación de 5 dolor inimaginable) que
comparaba el dolor entre la primera y última visita. Este estudio no encontró di- Calidad
ferencias significativas en la mejoría subjetiva del dolor al final del tratamiento baja
(10 días) entre las mujeres que aplicaron apósitos en gel de glicerina y quienes
recibieron educación individualizada sobre lactancia y para corregir la técnica (1
ECA; 63 pacientes; DM: 0,22; IC 95% de -0,32 a 0,76).
En cuanto a la curación de las lesiones en el pezón, el mismo estudio Calidad
(410) no encontró diferencias significativas en la curación de las lesiones al fi- baja
nal del tratamiento (1 ECA; 52 eventos; RR 0,98, IC 95% de 0,78 a 1,23), ni
tampoco en relación a la satisfacción materna con el tratamiento instaurado Calidad
(410) (1 ECA; 60 eventos; RR 1,11, IC 95% de 0,97 a 1,27). baja
Comparación 2. Pezoneras con lanolina frente a la educación individualizada sobre lac-

tancia materna (las mujeres de todos los grupos del estudio recibieron educación para corre-
gir su técnica de lactancia materna)
En relación al dolor en el pezón, un estudio (410) no encontró diferencias sig- Calidad
nificativas en la mejoría subjetiva del dolor al final del tratamiento (1 ECA; 61 baja
pacientes; DM: -0,20; IC 95% de -0,60 a 0,20).
En cuanto a la curación de las lesiones en el pezón, este mismo estu- Calidad
dio (410) tampoco encontró diferencias significativas al final del tratamiento (1 baja
ECA; 8 eventos; RR 0,58; IC 95% de 0,15 a 2,22).
Asimismo, tampoco halló diferencias significativas en la satisfacción materna Calidad
con el tratamiento (1 ECA; 65 eventos; RR 1,00, IC 95% de 0,85 a 1,18) (410). baja
Comparación 3. Apósito en gel de glicerina frente al uso de pezoneras con lanolina (las
mujeres de todos los grupos del estudio recibieron educación para corregir su técnica de lac-
tancia materna)
En cuanto al dolor en el pezón, el mismo estudio (410) no localizó diferencias Calidad
significativas en la mejoría subjetiva del dolor al final del tratamiento. (1 ECA; baja
64 pacientes; DM: 0,42; IC 95% de -0,09 a 0,93).
En relación a la curación de las lesiones del pezón, tampoco se encon- Calidad
traron diferencias significativas al final del tratamiento (1 ECA; 9 eventos; RR baja
1,88, IC 95% de 0,51 a 6,87) (410).
Así mismo, tampoco se encontraron diferencias sobre la satisfacción ma- Calidad
terna con el tratamiento (1 ECA; 61 eventos; RR 1,11, IC 95% de 0,97 a 1,26). baja

Comparación 4. Lanolina frente a ninguna intervención (las mujeres de todos los grupos
del estudio recibieron educación para corregir su técnica de lactancia materna)
En cuanto al dolor en el pezón entre el primer-tercer día post tratamiento, Calidad
en un ensayo cuasi aleatorizado (411) no se encontraron diferencias significati- baja
vas en la mejoría del dolor, que fue medida mediante un autoinforme materno
que definía la mejoría como la ausencia de irritación (1 ECA; 141 eventos; RR:
0,97; IC 95% de 0,91 a 1,04).
En relación al dolor en el pezón entre el cuarto o quinto día y entre el Calidad
sexto-séptimo día post tratamiento, del meta-análisis realizado por los autores baja
de la RS de los dos estudios primarios incluidos (411;412), no encontraron dife-
rencias significativas en la mejoría subjetiva del dolor entre ambas intervencio-
nes ni entre el cuarto o quinto día (2 ECA, 189 eventos, RR: 1,30, 95% IC 0,63
a 2,66) ni entre el sexto o séptimo día post tratamiento (2 ECA, 86 eventos, RR:
0,85; IC 95% de 0,63 a 1,14).
En cuanto a la curación de las lesiones del pezón, un estudio (411) Calidad
tampoco encontró diferencias significativas entre el primer o tercer día post baja
tratamiento (1 ECA; 147 eventos; RR: 1,00, IC95% de 0,97 a 1,03), ni entre
el cuarto o quinto día post tratamiento (1 ECA, 117 eventos; RR 1,07, IC95%
de 0,91 a 1,27). Sin embargo, entre el sexto o séptimo día post tratamiento, la
lanolina mostró mayor eficacia en relación a no recibir ninguna intervención (1
ECA, 51 eventos; RR 1,81, IC95% de 1,13 a 2,91).
En relación a la duración de la lactancia, un ensayo (412) no encontró di- Calidad
ferencias significativas entre el número de mujeres que amamantaron durante baja
las cuatro primeras semanas post parto (1 ECA, 130 eventos, RR: 1,11, IC95%
de 0,95 a 1,29) ni las 12 semanas post parto (1 ECA, 112 eventos, RR: 1,15,
IC95% de 0,94 a 1,43).
Este mismo estudio (412) tampoco encontró diferencias significativas en re-
lación a las tasas de mujeres que dieron lactancia materna exclusiva durante las Calidad
cuatro primeras semanas (1 ECA, 103 eventos; RR 1,06, IC95% de 0,84 a 1,33) y baja
las 12 semanas post parto (1 ECA, 85 eventos; RR 1,06, IC95% de 0,79 a 1,43).
El mismo estudio (412) encontró mayor satisfacción en las mujeres tra- Calidad
tadas con lanolina que en aquellas que no recibieron ninguna intervención (1 baja
ECA, 148 eventos, RR 1,14, IC95% de 1,04 a 1,25).
Comparación 5. Aplicación de leche materna extraída frente a no intervención (las mujeres
de todos los grupos del estudio recibieron educación para corregir su técnica de lactancia materna)
En referencia a la mejoría del dolor en el pezón, un estudio (411) incluido en la Calidad
RS de Dennis 2014, no encontró diferencias significativas en la mejoría subjetiva baja
del dolor entre el primer y tercer día post tratamiento (1 ECA; 144 eventos; RR:
0,96; IC 95% de 0,90 a 1,03) ni entre el cuarto o quinto día post tratamiento (1
ECA; 45 eventos; RR: 1,17; IC 95% de 0,71 a 1,92) y el sexto o séptimo día post
tratamiento (1 ECA; 5 eventos; RR: 0,62; IC 95% de 0,11 a 3,63).

En cuanto a la curación de las lesiones del pezón el mismo estudio Calidad
(411) no encontró diferencias significativas entre el primer y tercer día post baja
tratamiento (1 ECA; 150 eventos; RR: 0,99; IC 95% de 0,95 a 1,02) ni entre el
cuarto o quinto día (1 ECA; 108 eventos; RR: 0,87; IC 95% de 0,71 a 1,06) y
entre el sexto y séptimo día post tratamiento (1 ECA; 43 eventos; RR: 1,30; IC
95% de 0,78 a 2,18).
Comparación 6. Lanolina versus aplicación de leche materna extraída (las mujeres de todos
los grupos del estudio recibieron educación para corregir su técnica de lactancia materna)
En relación a la mejoría del dolor en el pezón, un ensayo (411) no encontró di- Calidad
ferencias significativas entre primer-tercer día post tratamiento entre el grupo baja
de lanolina y el grupo de aplicación de leche materna (1 ECA; 143 eventos;
RR: 1,01; IC 95% de 0,93 a 1,09). Sin embargo hubo una disminución del dolor
en las mujeres en el grupo que se aplicó leche materna entre el cuarto-quinto
día (1 ECA; 62 eventos; RR 1,56; IC 95% de 1,05 a 2,32), que no fue evidente
entre el sexto-séptimo día después del tratamiento (1 ECA; 5 eventos; RR 1,58;
IC 95% de 0,27 a 9,20).
Del mismo modo, este estudio (411) no mostró diferencias en la curación Calidad
de las lesiones del pezón entre el primer-tercer día después del tratamiento (1 baja
ECA; 151 eventos; RR 1,01; IC 95% de 0,98 a 1,05), aunque sí evidenció una
mejora significativa entre el cuarto-quinto día post tratamiento (1 ECA; 113
eventos; RR 1,24; IC 95% de 1,02 a 1,49). Esta diferencia no fue evidente en-
tre el sexto-séptimo día después del tratamiento (1 ECA; 58 eventos; RR 1,39;
IC95% de 0,92 a 2,10).
Comparación 7. Lanolina versus ungüento multiusos para pezones (las mujeres de todos
los grupos del estudio recibieron atención postparto habitual)
En cuanto a la mejoría del dolor en el pezón, un ensayo (413) no encontró dife- Calidad
rencias entre la lanolina y el ungüento multiusos tras una semana post-aleatori- moderada
zación. Se emplearon diferentes escalas para la medición de dolor, sin encontrar
diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo hubo una diferencia
en la disminución del dolor a favor del grupo que recibió el ungüento multiu-
sos para el pezón en relación a la lanolina, tras una semana de la aleatorización
utilizando el formulario abreviado para medición del dolor de McGill (1 ECA;
150 pacientes; DM: 2,51; IC 95% de 0,61 a 4,41).
Tampoco se encontraron diferencias en la incidencia de mastitis, entre las Calidad
mujeres tratadas con lanolina y las tratadas con el ungüento multiusos a las 12 moderada
semanas post parto (1 ECA, 5 eventos, RR: 0,66; IC 95% de 0,11 a 3,82).
En relación a la duración de la lactancia (413) no se encontraron dife- Calidad
rencias significativas entre el número de mujeres que amamantaron durante la moderada
primera semana post aleatorización (1 ECA, 145 eventos, RR 0,99; IC 95% de
0,93 a 1,05), ni a las 12 semanas post parto (1 ECA, 114 eventos; RR 1,18; IC
95% de 0,99 a 1,40).

Tampoco se encontraron diferencias significativas en relación a la práctica de
la lactancia materna exclusiva en la primera semana post aleatorización (1 ECA, Calidad
102 eventos, RR 0,89; IC95% de 0,71 a 1,11) ni a las 12 semanas post parto (1 moderada
ECA, 77 eventos, RR: 1,32; IC 95% de 0,96 a 1,80) (413).
En cuanto a la satisfacción materna con la lactancia, las mujeres tra- Calidad
tadas con lanolina estuvieron más satisfechas con la lactancia materna que moderada
aquellas tratadas con el ungüento multiusos (1 ECA; 142 pacientes; DM 3,12;
IC95% de 0,85 a 5,39) (413).
Y finalmente, en relación a la satisfacción materna con el tratamiento no Calidad
hubo diferencias significativas entre ambas intervenciones (1 ECA; 133 eventos; moderada
RR 1,03; IC95% de 0,94 a 1,14) (413).
Comparación 8: Gel de aloe vera versus lanolina (las mujeres de todos los grupos del
estudio recibieron educación para corregir su técnica de lactancia materna)
En cuanto a la reducción del dolor en el pezón, un ensayo (415) encontró me- Calidad
joría a favor del grupo que recibió aloe vera frente al grupo tratado con lano- baja
lina al tercer (p=0,048) y séptimo (p=0,003) día de tratamiento.
Comparación 9: Esencia de menta versus leche materna extraída

En cuanto a la reducción del dolor en el pezón, un estudio (414) no mostró di- Calidad
ferencias al tercer día post parto (1 ECA; 110 pacientes; DM: 0,14; IC95%: de baja
-0,59 a 0,87) ni al décimo día post parto (1 ECA; 110 pacientes; DM: -2,41;
IC95%: de -4,93 a 0,11).
Sin embargo en el día 14 post parto este mismo estudio (414) si mostró
una reducción significativa del dolor a favor de la esencia de menta en relación
a la obtenida con la leche materna (1 ECA; 110 pacientes; DM -3,00; IC95%
de -3,87 a -2,13).
El mismo patrón se observó para la curación de las grietas del pezón Calidad
(414), en el que no se encontraron diferencias significativas al tercer (1 ECA; baja
110 pacientes; DM: 0,29; IC95%: de -1,14 a 1,72) ni al décimo día post parto
(1 ECA; 110 pacientes; DM: -0,88; IC95%: de -2,05 a 0,29).
Pero en el día 14 post parto (414) si encontró una mejoría significativa
con la esencia de menta frente a la leche materna (1 ECA; 110 pacientes; DM
-3,52; IC95% de -4,43 a -2,61).
Finalmente, este estudio (414), también valoró el porcentaje de mujeres que Calidad
presentó secreciones a través de las grietas del pezón. Se realizó el cálculo de baja
los riesgos relativos y no se encontró diferencias en el riesgo de presentar secre-
ciones al tercer día post parto entre ambas intervenciones (1 ECA; 81 eventos;
RR: 1,02; IC95%: de 0,82 a 1,28). Aunque sí hubo un menor número de mujeres
que presentaron secreciones a favor del grupo que recibió la esencia de menta en
el décimo día (1 ECA; 46 eventos; RR: 0,59; IC95%: de 0,37 a 0,94) y en el día
14 post parto (1 ECA; 24 eventos; RR: 0,28; IC95%: de 0,14 a 0,55).

En la actualización de la búsqueda realizada se han identificado dos ensayos clínicos (416)
(417), uno de los cuales ya se había identificado previamente como otra publicación (412). Así,
en el único nuevo ECA doble ciego identificado se incluyen 126 madres que son tratadas du-
rante 14 días con lanolina, menta o dexpantenol, encontrando resultados similares en cuanto a la
resolución del dolor y las grietas en los tres grupos (416), por lo que las recomendaciones no se
ven afectadas por los resultados de este estudio.
Calidad Añadir apósitos en gel de glicerina no mejora el dolor, la curación de las lesio-
baja nes ni la satisfacción materna frente a la educación individual (410).
Calidad Las pezoneras con lanolina tampoco mejoran el dolor, la curación de las lesio-
baja nes ni la satisfacción materna frente a la educación individual (410).
Calidad Los apósitos en gel de glicerina podrían curar más que las pezoneras con lano-
baja lina, pero el intervalo de confianza no es significativo (410).

Añadir lanolina no reduce el dolor, ni las lesiones ni aumenta la duración de la
Calidad
lactancia materna, aunque la satisfacción materna es ligeramente superior con
baja
lanolina frente a no hacer nada (411;412).
Calidad Aplicar leche materna no difiere de forma significativa con no hacer nada (411)
baja
Calidad Aplicar leche materna extraída reduce el dolor y mejora la curación de las lesio-
baja nes del pezón entre el 4º y 5º día frente al uso de lanolina (411).
La aplicación de ungüento multiusos reduce más el dolor en el pezón que la
Calidad
aplicación de lanolina, aunque las mujeres que recibieron lanolina estaban más
moderada
satisfechas a las 12 semanas que las que recibieron pomadas multiusos (413).
Calidad El aloe vera mejora el dolor al tercer y séptimo día de tratamiento frente al uso
baja de lanolina (415).
La esencia de menta reduce el dolor a los 14 días postparto, mejora la curación
Calidad
de las grietas del pezón y disminuye el número de mujeres con secreciones en
baja
el pezón al 10º y 14 días postparto en comparación con la leche materna (414).
cuenta las siguientes comparaciones: C1: Apósito en gel de glicerina vs. educación individual
sobre lactancia materna; C2: Pezoneras con lanolina vs. educación individual sobre lactancia
materna; C3: Apósito en gel de glicerina vs. Pezoneras con lanolina; C4: Lanolina vs. ninguna
intervención; C5: Leche materna vs. ninguna intervención; C6: Lanolina vs. leche materna ex-
traída; C7: Lanolina vs. pomada multiusos; C8: Gel aloe vera vs. lanolina; C9: Esencia de menta
vs. leche materna, han sido los siguientes:
C1: Baja
C2: Baja
C3: Baja
C4: Baja
C5: Baja
C6: Baja
C7: Moderada
C8. Baja
C9: Baja
2. El balance entre beneficios y riesgos es incierto para todas las comparaciones.
3. Utilización de recursos: los recursos que se requieren son bajos para todas las comparaciones.
4. Equidad: el impacto en las desigualdades en salud es incierto para todas las comparaciones.
cierto.

6. Factibilidad: probablemente, la implementación de la opción es factible en todas las compa-
raciones.
Aunque hay muchas intervenciones que se utilizan en caso de dolor o grietas en los pezo-
nes, no hay estudios de calidad que demuestren su eficacia. La evidencia existente es de baja ca-
lidad, y en general no hay diferencias significativas entre las intervenciones. Un estudio indica
la posible eficacia de la esencia de menta, pero no se recomienda porque se trata de un trata-
miento que debe ser retirado antes de cada toma
Recomendaciones
Identificar la causa y prestar el apoyo necesario hasta conseguir una posición y
agarre adecuados.
√ Si la mujer está utilizando una crema que cree que le ayuda y se ha demostrado su
seguridad para ella y para el lactante, respetar su uso, siempre y cuando no se trate
de una crema que haya que retirar.

materna.

11.2.6. Síntomas y signos de infección en la mama
¿Qué síntomas y signos deben hacer sospechar una infección en la mama?
En general las guías se centran en abordar la mastitis, que se define como inflamación del pecho
en la que puede o no estar implicada una infección bacteriana y cuyo espectro clínico puede ir
desde la presencia de inflamación local con síntomas sistémicos mínimos al absceso y la sepsis
(5;67;408;418).
También se señala que no es posible distinguir clínicamente entre una mastitis no infec-
ciosa y una mastitis infecciosa, y que ante un cuadro de este tipo lo que debería llevar a sospe-
char una infección sería lo siguiente:
• Los síntomas no mejoran o empeoran tras estar 12-24 horas realizando un vaciamiento
efectivo de las mamas afectadas.
• La mujer presenta fisuras infectadas en el pezón.
• El resultado del cultivo de la leche materna es positivo.
En los Safe Practical Clinical Answers de NICE (419) se habla de la infección de los con-
ductos mamarios, sospechando su presencia si:
• Hay un dolor profundo con sensación de quemazón, constante o intenso en la mama que
empeora durante o justo después de la toma (que puede ser insoportable y que puede
acompañarse de dolor hacia el brazo o la espalda.
• La mujer no presenta fiebre o malestar.
• Los síntomas clínicos son variables y puede no haber enrojecimiento o eritema, induración
o aumento de la sensibilidad o dolor (es decir, sin signos clínicos en la areola o en el pe-
zón); color salmón o enrojecido, escamas, brillo o fisuras en el pezón; exudado purulento o
costras de color miel que sugieren infección bacteriana.
En la búsqueda de estudios, se han identificado dos RS relacionadas. La primera revisión
(420) trata la inconsistencia de los estudios a la hora de definir lo que se entiende por mastitis, y
en la segunda (421) se estudia el dolor profundo en la mama en madres que amamantan y su re-
lación con la presencia de infección en la misma.
En referencia al dolor profundo en la mama como síntoma de infección, se ha identificado
un estudio prospectivo (422) que incluía 86 mujeres lactantes con dolor en el pecho que duraba
más de una semana y excluía aquellas con evidencia clínica de inflamación aguda (eritema, ca-
lor, induración, mastitis, absceso), conductos obstruidos o si los síntomas se resolvían en con-
sulta tras corregir las posibles causas mecánicas.
En la visita inicial se recogieron muestras del pezón y de la leche materna para reali-
zar un cultivo, recibiendo todas un tratamiento inicial conservador. Cuando los resultados del
cultivo estaban disponibles a los cinco días y el tratamiento conservador fracasaba se ofrecía
tratamiento antibiótico.

Desde la visita inicial a la llamada telefónica, el dolor mejoró en 1,8 puntos para las ma-
dres que luego continuaron con el tratamiento conservador, pero sólo 0,77 puntos para las que
recibieron tratamiento antibiótico a partir de la llamada telefónica (diferencia no estadística-
mente significativa). Tras el inicio del tratamiento con antibióticos, el nivel del dolor mama-
rio disminuyó de forma significativa entre la llamada telefónica y el cuestionario de la segunda
semana, no habiendo diferencias significativas en la cuarta semana entre grupos (1,8 vs. 1,4;
p=0,088). Al final del seguimiento (12 semanas) las madres de ambos grupos tenían un nivel de
dolor menor a un punto, aunque en el grupo control era un nivel estadísticamente menor (0,18
de 10 vs. 0,98 de 10).
La evolución del dolor a lo largo del tiempo de las madres tratadas con antibióticos con y
sin crecimiento de Staphylococcus aureus no reveló diferencias significativas, lo que sugiere
que la mejora con el antibiótico no se asociaba sólo al cultivo positivo de S aureus. Los autores
señalan que en las pacientes que no responden al tratamiento conservador crecían otras bacterias
potencialmente patógenas, aunque los números son tan pequeños que limitan el análisis.
No se observaron diferencias en la frecuencia de estafilococos coagulasa negativos (SCN),
aunque tampoco se evaluaron los subtipos o los factores de virulencia, propuesta que ha sido
utilizada para explicar su patogénesis (423) al encontrarse que el número de cepas que contienen
el gen icaD relacionado con la producción de biofilm y resistencia a meticilina o cloxaciclina,
eritromicina, clindamicina y mupirocina, era significativamente mayor entre las cepas aisladas
de la leche de madres con mastitis.
La conclusión final a la que llegan los autores es que en mujeres en las que falla el trata-
miento conservador, el tratamiento con antibiótico asociado al cultivo de la leche puede dismi-
nuir de forma significativa el dolor y no se asocia con el aumento de complicaciones.
En cuanto a las especies bacterianas implicadas en el dolor crónico en la mama, los mis-
mos autores realizaron un estudio (424) en el que incluyeron 61 casos de mujeres lactantes con
dolor en el pecho de más de una semana de duración y sin síntomas de infección aguda y 53
controles por semanas postparto y paridad. Un mayor número de casos presentaba en su histo-
ria mastitis (14% vs. 2%), pezones agrietados (64% vs. 17%) y mayor crecimiento de S. aureus
(19,7% VS. 1,9%), siendo la frecuencia de SCN similar entre grupos, aunque el recuento de la
mediana de colonias era significativamente menor en los casos (900 UFC/ml vs. 5000 UFC/ml)
(correlación negativa entre el crecimiento de SCN y S. aureus; r=0,265; p=0,004). Lo que con-
cluyen los autores es que un mayor crecimiento de S. aureus apoya su rol patogénico y refuerza
la necesidad de estudios sobre tratamiento antibiótico en madres lactantes con dolor crónico,
aunque asimismo, los resultados del estudio sugieren que ni los SCN ni su sobrecrecimiento
causan dolor crónico en la mama.
Los estudios que existen analizan la presencia de microorganismos en la leche
de mujeres que presentan dolor en el pecho de más de una semana.
También estudian la presencia de especies bacterianas y el recuento de Unidades
Formadoras de Colonias (UFC) en mujeres con dolor crónico en la mama (422-
424).

En el caso de dolor en la mama no se puede saber si existe o no infección en base a la clí-
nica presentada. Hay que esperar si hay respuesta con tratamiento conservador o ver si el cultivo
de la leche es positivo.
Por otro lado, parece que la presencia de un dolor profundo en el pecho puede ser indica-
tivo de la presencia de infección en la mama, aunque existe controversia sobre su etiopatogenia.
Por ello, se realiza la siguiente recomendación.
Recomendaciones
Sospechar la existencia de infección mamaria si:
• se presentan síntomas agudos en la mama como inflamación o edema,
calor y aumento de la sensibilidad o dolor, síntomas generales como
malestar, fiebre de más de 38,5ºC, escalofríos y dolor de cabeza.
√
• se presenta un dolor profundo en la mama durante la toma o después de
la misma que no se resuelve tras la evaluación e intervención por profe-
sionales expertos en lactancia materna que descarten y traten otras posi-
bles causas de la mastalgia.
11.2.7. Cultivo de la leche materna

Ante sospecha de infección, ¿cuándo está indicada la realización del cultivo de la leche?
La guía NICE no menciona cuándo se debe realizar el cultivo de la leche (5). Sin embargo, en el
Clinical Knowdlege Summaries (CKS) de NICE (419) sobre el manejo de las mastitis y absce-
sos mamarios, se recomienda realizar un cultivo de la leche cuando:
• Se han prescrito antibióticos y no hay respuesta tras 48 h de tratamiento.
• Se trata de una mastitis severa antes de cualquier prescripción antibiótica.
• Es probable que haya una infección hospitalaria adquirida.
• La mujer no puede tomar los antibióticos habituales (como flucoxacilina y eritromicina).
• Hay un dolor profundo severo con sensación de quemazón en la mama (indicativo de in-
fección ductal).
Estas recomendaciones se basan en la opinión de expertos de la OMS (425), el protocolo
sobre mastitis de la ABM (418) y la revisión narrativa de Betzold et al, 2007 (426).

En la actualización del protocolo de la ABM (2014) se señala que se debería realizar el cul-
tivo si la mastitis no mejora después de 48 h de tratamiento de primera línea. Además también
se sugiere que se realice cultivo cuando la mastitis es recurrente, la adquisición es nosocomial,
cuando la paciente es alérgica a los antibióticos habituales y en los casos graves o raros (418).
Ni la PSBC (67) ni la Guía del Embarazo del Ministerio mencionan cuándo es necesario el
cultivo de la leche en una mastitis (408).
No existen RS que aborden esta cuestión. Sí se ha identificado una RS (421) en la que se
demuestra que las mujeres que presentan dolor mamario localizado profundamente o síntomas
similares presentan tasas mayores de microbios en la leche materna que las mujeres sanas que
amamantan. En esta revisión se concluye que la realización de cultivos en mujeres con esos sín-
tomas, seguido del tratamiento correspondiente, es un método de manejo razonable.
Ante la sospecha de infección, realizar un cultivo en las siguientes situaciones:
• No hay respuesta tras 48 h de tratamiento antibiótico empírico apro-
piado.
• Siempre antes de cualquier prescripción antibiótica en caso de mastitis
grave (sepsis o shock séptico, absceso mamario, necesidad de ingreso
hospitalario).
GPC
• Mastitis recurrente.
• Mastitis de adquisición nosocomial o con factores de riesgo de Sta-
phylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).
• Alergia a penicilina con intolerancia a cefalosporinas.
• Hay un dolor profundo severo con sensación de quemazón “en la mama
(indicativo de infección ductal).
Las recomendaciones de buena práctica son las que se hacen en las diferentes guías de prác-
tica clínica identificadas, y que el grupo elaborador considera adecuadas.

Recomendaciones
Ante la sospecha de infección, realizar un cultivo cuando:
• Se han prescrito antibióticos para el tratamiento de una mastitis aguda y no
hay respuesta tras 48 h de tratamiento.
• Sospecha de infección adquirida en el hospital o pacientes que tengan facto-
√ res de riesgo de bacterias multirresistentes.
• La mujer no puede tomar los antibióticos de primera elección.
• Hay un dolor profundo severo con sensación de pinchazos, escozor o quema-
zón en la mama.
Para la recogida de muestras de leche para cultivo, se propone seguir las reco-
√
mendaciones de la SEIMC (ver Anexo 22).

materna.
11.2.8. Intervención más eficaz en el tratamiento de la mastitis

aguda
¿Qué intervención es más eficaz en el tratamiento de la mastitis aguda?
Las recomendaciones que hace la guía NICE (5) son las siguientes:
1. Ofrecer asistencia con el posicionamiento y el agarre a las mujeres que reportan signos y
síntomas de mastitis, junto con el consejo de:
2. Continuar con la lactancia y/o con la extracción manual para asegurar la eliminación efec-
tiva de leche. Si es necesario, se debería realizar además un masaje suave del pecho para
vencer cualquier bloqueo.
• Analgesia compatible con la lactancia materna (por ejemplo paracetamol) (D (GPP)).
• Aumentar la ingesta de fluidos (D (GDP)).
• Si los signos y síntomas continuan por más de unas horas de automanejo, se debería acon-
sejar a la mujer volver a contactar con el profesional sanitario (acción urgente) (D (GDP)).

3. Si los signos y síntomas de mastitis no han cesado, se debería evaluar a la mujer puesto que
podría necesitar tratamiento antibiótico (Acción urgente) (B).
El protocolo de la ABM (418) recomienda realizar una extracción efectiva de la leche, me-
didas de apoyo como el descanso, ingesta adecuada de fluidos y ducha o aplicación de com-
presas con agua tibia antes de la toma y de frío después de la toma o la extracción de la leche,
tratamiento analgésico (principalmente ibuprofeno) que puede ayudar al reflejo de bajada, y tra-
tamiento antibiótico si los síntomas no mejoran tras 12-24 horas.
La guía de la PSBC (67) recomienda la lactancia continuada y asegurar a las madres que es
seguro para el niño amamantar por el pecho afectado. Durante las primeras 12-24 horas, se reco-
mienda el amamantamiento continuado, el uso de compresas calientes antes de amamantar para
facilitar el flujo de la leche, extraerse la leche restante y aplicar compresas frías tras las tomas.
Una vez transcurridas 24 horas sin mejoría de los síntomas tras la aplicación de las medidas an-
teriores, se recomienda el uso de antibióticos que empíricamente cubren al germen más frecuen-
temente implicado, que es el S. aureus.
Por último, la guía del embarazo sugiere utilizar un tratamiento antibiótico, además del
mantenimiento de la lactancia materna con un vaciado frecuente para resolver la mastitis infec-
ciosa, y el uso de compresas de agua tibia tras el amamantamiento en aquellas madres que ama-
manten con dolor o lesiones en los pezones (408).
La única revisión que se ha encontrado sobre la efectividad de los antibióticos en el trata-
miento de mastitis en madres que amamantan concluye que la evidencia sobre su efectividad en
esta condición es insuficiente (427).
Para esta guía las preguntas específicas que se plantean son las siguientes:
1. En madres que amamantan y presentan mastitis aguda, ¿se debería empezar de forma inme-
diata con tratamiento antibiótico o con vaciamiento efectivo de la mama, tratamiento antiin-
flamatorio y reposo?
2. En madres que amamantan y presentan mastitis aguda, ¿es más eficaz el tratamiento con
Comparación 1: En madres que amamantan y presentan mastitis aguda, ¿se debería em-
pezar de forma inmediata con tratamiento antibiótico o con vaciamiento efectivo de la
mama, tratamiento antiinflamatorio y reposo?
No hay estudios que comparen la adición temprana de tratamiento antibiótico al tratamiento
conservador (tratamiento con antiinflamatorios y vaciamiento de la mama) frente a la adición
tardía del mismo.
El estudio que más se acerca a esta comparación es el de Thomsen et al, 1984 (428), aun-
que en él no se utilizan (o no se reporta al menos) los antiinflamatorios, se compara el vacia-
miento versus el vaciamiento junto con el tratamiento antibiótico dirigido por cultivo.
El estudio demuestra que cuando en madres que amamantan se da una inflamación no in-
fecciosa de la mama, el vaciamiento es suficiente para tratar la condición. Sin embargo, cuando
se trata de una mastitis infecciosa, la eficacia del tratamiento es mayor si se combina el vacia-
miento con el tratamiento antibiótico dirigido por cultivo. Lo que no se compara es si la adición

precoz de antibiótico al tratamiento conservador es más eficaz que su adición tardía en caso de
fracaso del tratamiento conservador.
Los autores incluyeron 213 mujeres que presentaban síntomas inflamatorios (aumento de
sensibilidad o dolor, inflamación y enrojecimiento o eritema, calor y disminución de secreción de
leche), aunque consideran como caso a cada pecho afectado, por lo que finalmente incluyeron 339
casos. La definición de las tres entidades (éstasis de leche, inflamación no infecciosa y mastitis in-
fecciosa) se realizó teniendo en cuenta el recuento de leucocitos y el número de unidades formado-
ras de colonias por ml de leche materna, por lo que finalmente se contabilizaron 126 casos de esta-
sis de leche, 48 casos de inflamación no infecciosa y 165 casos de mastitis infecciosas.
En los casos de estasis e inflamación no infecciosa, las intervenciones que se compararon fue-
ron no hacer nada frente al vaciado del pecho mediante el amamantamiento seguido de la extracción
manual o mecánica para la eliminación de la leche sobrante. En el caso de las mastitis infecciosas, se
comparó no hacer nada frente al vaciado del pecho mediante el amamantamiento seguido de la ex-
tracción manual o mecánica y adición de tratamiento antibiótico dirigido por estudios de sensibilidad
microbiana de las bacterias aisladas en el cultivo de la leche. La eficacia de las intervenciones se mi-
dió según si la lactancia materna era o no normal y la duración de los síntomas.
En cuanto a la estasis de leche se observó que el vaciado de la mama tuvo un resultado si-
milar a no hacer nada (93,7% vs. 90,5%; duración de 2,1 días vs. 2,3 días), mientras que en la
inflamación no infecciosa la eficacia del vaciamiento fue superior a no hacer nada (Lactancia
normal: 95,8% vs. 20,8%; Duración síntomas: 3,2 días vs. 7,9 días).
En las mastitis infecciosas, la combinación del vaciado de la mama y el tra-

tamiento antibiótico fue lo más eficaz, encontrándose una lactancia normal en el Calidad
96,4% de los casos frente al 50,9% y 14,5% de los casos en los que sólo se rea- baja
lizó el vaciado y en los que no se hizo nada, respectivamente. La duración de los Calidad
síntomas fue de 2,1 días cuando además del vaciado se añadía tratamiento anti- baja
biótico, siendo de 4,2 y 6,7 días en los otros dos grupos, respectivamente.
Los autores señalan que en las mastitis infecciosas no tratadas, se desarrolla-
ron abscesos en el 11% de los casos, frente a ningún caso en los otros dos grupos.
En el estudio de Hager de 1996 (429), en el que se compara la eficacia del
tratamiento empírico de los dos antibióticos más frecuentemente prescritos en el
tratamiento de las mastitis agudas puerperales por la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de Ginecología y Obstetricia (amoxicilina y cefradina, este último no
disponible en España), a todas las pacientes se les recomendaba continuar con la
lactancia y aplicar compresas húmedas calientes en la o las mamas afectadas cada
cuatro-seis horas. Sin embargo, no se puede saber cuál es el efecto de estas medi-
das, puesto que son aplicadas a todas las madres de ambos grupos.

Comparación 2: En madres que amamantan y presentan mastitis aguda, ¿es más eficaz el
tratamiento con probióticos que el tratamiento con antibióticos?
El único estudio que compara el uso de probióticos frente a antibióticos es el es-
tudio de Arroyo et al, 2010 (430), que incluye mujeres con síntomas de mastitis
aguda (presencia de inflamación de la mama, una lactancia dolorosa, un nivel de
unidades formadoras de colonias (UFC) por ml mayor a 4 log10 en la leche ma-
terna y de leucocitos mayor a 6 log10).
El objetivo de este estudio es analizar la eficacia de la administración oral de
lactobacillus (Lactobacillus fermentum y Lactobacillus salivarius) frente al trata-
miento antibiótico en las mastitis infecciosas asociadas a la lactancia materna.
352 mujeres con mastitis infecciosa fueron aleatorizadas en tres grupos. Las
mujeres de los grupos A (n=124) y B (n=127) recibieron una dosis oral diaria de
9log10 UFC, bien de L. fermentum CECT5716 o de L. salivarius CECT5713 du-
rante tres semanas, mientras que las del grupo C (n=101) reciben el tratamiento
antibiótico de forma empírica y prescrito por su centro de salud correspondiente
(no se especifica durante cuánto tiempo).
En el artículo no se señala si hubo otra intervención concomitante, como el
vaciamiento adecuado del pecho. Los autores también señalan que la efectividad
de los antibióticos prescritos variaba de forma significativa, tanto en la reducción
del número de colonias bacterianas como en la mejora de la puntuación del dolor,
y que era probable que un cambio en el antibiótico prescrito llevara a mejores re-
sultados cuando el tratamiento era inefectivo tras los primeros días.
Se observaron diferencias estadísticamente significativas en el número de Calidad
unidades formadoras de colonias (Grupo A: 2,61 ±0,64; Grupo B: 2,33 ±0,90; muy baja
Grupo C: 3,28±1,10); p<0,001), así como en la puntuación del dolor (Grupo A: para to-
8,68±1,25; Grupo B: 8,61±1,26; Grupo C: 5,81±2,50; p<0,001) entre las madres das las
tratadas con probióticos y las tratadas con antibióticos. variables
Entre las madres tratadas con probióticos o antibióticos se observa que la
recurrencia de los síntomas se da en un 8,8% vs. 30,7% de los casos, la can-
didiasis vaginal en el 0% vs. 8,9% y el abandono de la lactancia en el 0% vs,
el 8,9% de los casos, aunque no se señala que las diferencias sean significati-
vas, salvo para la recurrencia de los síntomas. En el caso de las flatulencias estas
ocurren en el 3,6% vs. el 0% de los casos, respectivamente.
El tratamiento antibiótico dirigido por cultivo asociado al vaciamiento de las
Calidad mamas es más eficaz en promover una lactancia normal y disminuir la duración
baja de los síntomas que sólo el vaciamiento en madres que amamantan y que pre-
sentan mastitis infecciosa (428;429).

El tratamiento con probióticos es más eficaz que el tratamiento con antibióti-
cos en reducir la puntuación del dolor en las mamas y la recurrencia de los sín-
Calidad tomas a los tres meses de haber conseguido valores fisiológicos normales (430)
muy baja en mujeres con presencia de inflamación de la mama, una lactancia dolorosa,
un nivel de unidades formadoras de colonias (UFC) por ml mayor a 4 log10 en
la leche materna y de leucocitos mayor a 6 log10)
cuenta las siguientes comparaciones: C1: Antibióticos + Vaciamiento vs. Vaciamiento; C2: Pro-
bióticos vs. Antibióticos, han sido los siguientes:
C1: baja
C2: muy baja.
C1: probablemente, el balance entre los beneficios y riesgos favorece la opción.
3. Utilización de recursos:
4. Equidad: el impacto en las desigualdades en salud es incierto para ambas comparaciones.
5. Aceptabilidad: probablemente, la C1 es aceptable para todos los grupos de interés y no
tanto la C2.
6. Factibilidad:
El estudio de Thomsen et al, 1984, define como mastitis infecciosa la presencia y persis-
tencia de sensibilidad, inflamación, enrojecimiento, calor y disminución en la producción de
leche, así como un nivel de leucocitos superior a 106 leucocitos y 103 bacterias por ml de le-
che materna. En este estudio se señala que la adición de tratamiento antibiótico al vaciado de
las mamas mejora la resolución de los síntomas, aunque para ello esperan a tener el resultado
del cultivo realizado a los 5 días de inicio del estudio. En nuestro caso, se considera que la sos-
pecha de infección es mayor cuanto peor es el estado general de la mujer o más graves son los
síntomas que presenta (síntomas más graves que los que presentan las madres del estudio de
Thomsen), por lo que se considera que en estos casos puede ser más conveniente valorar el ini-
cio de tratamiento antibiótico sin esperar a ver si sólo con el vaciamiento del pecho se consigue
mejorar el cuadro.

La evidencia que apoya el uso de probióticos para el tratamiento de mastitis aguda es de
muy baja calidad, por lo que no se hacen recomendaciones en relación al uso de probióticos en
el tratamiento de las mastitis agudas.
Recomendaciones
Se sugiere mantener la lactancia materna y el vaciado adecuado del pecho me-
diante extracción de la leche restante tras las tomas como tratamiento inicial du-
Débil
rante 24 horas para el manejo de las mastitis agudas con síntomas leves. Trans-
curridas esas horas se debe valorar la evolución del cuadro.
Se sugiere la adición de tratamiento antibiótico si no ha habido respuesta al tra-
Débil tamiento inicial durante las primeras 24 horas y mantener el amamantamiento y
el vaciado adecuado del pecho.
En caso de sospecha de mastitis aguda infecciosa (presencia de síntomas como
edema, inflamación, calor, aumento de sensibilidad o dolor, malestar general,
fiebre mayor a 38,5ºC y síntomas generales como escalofríos, dolor de cabeza,
nauseas o vómitos) se debería valorar el inicio precoz del tratamiento antibió-
tico, manteniendo la lactancia y el vaciado adecuado del pecho.
La aplicación de calor local con agua tibia antes de realizar una toma puede faci-
√ litar el flujo de la leche, y la aplicación de frío entre tomas puede ser útil por su
efecto antiinflamatorio.
Se aconseja tomar analgésicos compatibles con la lactancia materna, como para-
cetamol e ibuprofeno, hacer reposo y aumentar la ingesta de fluidos.
Se debe realizar una reevaluación a las 48-72 horas para comprobar la respuesta
al tratamiento, puesto que la adición empírica de un antibiótico no garantiza la
resolución del cuadro.

materna.

11.2.9. Tratamiento antibiótico empírico de las mastitis agudas
¿Cuál sería el antibiótico de elección en el tratamiento empírico de las mastitis agudas?
En el CKS de NICE sobre mastitis (419), cuando se trata de un tratamiento empírico, se reco-
mienda el uso de flucloxacilina 500 mg, cuatro veces al día durante 14 días y como alternativa
eritromicina, 250-500 mg cuatro veces al día durante 14 días.
También recomiendan que si se confirma infección estafilocócica o estreptocócica, se ob-
serve al niño para identificar síntomas de infección y pedir consejo al pediatra si el niño no se
encuentra bien (aunque señalan que es improbable que ocurra esto).
En el protocolo de la ABM de 2014 (418), se señala que los antibióticos de preferencia son
las penicilinas resistentes a betalactamasas, como dicloxacilina o flucloxacilina 500 mg vía oral
cuatro veces al día o lo recomendado a nivel local según los microorganismos aislados y su sen-
sibilidad (mapa microbiológico) las sensibilidades (III), aunque la dicoxacilina parece tener me-
nor ratio de efectos adversos hepáticos que la flucoxacilina. También se consideran las cefalos-
porinas de primera generación como primera línea de tratamiento, aunque son menos aceptadas
por su mayor espectro de cobertura, con la consiguiente posibilidad de seleccionar cepas con re-
sistencia antibacteriana. Cefalexina es normalmente segura para mujeres con alergia a penici-
lina, pero en casos de hipersensibilidad severa se sugiere el uso de clindamicina. En cuanto a la
duración, se señala que muchas autoridades recomiendan 10-14 días de tratamiento, aunque se
trata de una recomendación que no se apoya en ECA.
En este protocolo se señala que la presencia de S. aureus resistentes a meticilina (SARM)
en mastistis y abscesos ha ido en aumento (sobre todo en EEUU) por lo que, si la mastitis no
mejora tras 48 h de tratamiento de primera línea, se debería realizar un cultivo. La mayoría de
las cepas son sensibles a vancomicina o trimetoprim/sulfamethoxazole pero pueden no ser sus-
ceptibles a rifampicina. Se debería asumir que las SARM son resistentes al tratamiento con ma-
crólidos y quinolonas, aun sin tener los resultados de susceptibilidad.
En la PSBC (67) tras las 12-24 horas iniciales se recomienda el uso de antibióticos si no ha
habido mejoría, o si se presentan fisuras en el pezón o están agrietados, lo que indicaría una po-
sible mastitis infecciosa. Señalan que el patógeno más común es S. aureus resistente a penici-
lina, siendo el estreptococo o Escherichia coli menos comunes. Se sugiere el uso de penicilinas
resistentes a meticiclina (dicloxaciclina o flucloxacilina 500 mg/día o cefalexina cuando se sos-
pecha de alergia a penicilina). Se basa en el protocolo de ABM de 2008. Y aunque no está clíni-
camente estudiado, recomiendan una duración de 10-14 días de tratamiento antibiótico.
En la guía del embarazo de 2014 (408) no se señala qué antibiótico utilizar.
El único ECA identificado que compara la eficacia de dos antibióticos diferentes (amoxi-
cilina frente a cefradina) en el tratamiento empírico de las mastisis agudas es el de Hager et al,
1996 (429), ya comentado anteriormente Aunque cabe señalar que se trata de un estudio de más
de 20 años y que incluye muy pocos casos.

Además del estudio de Hager, se han identificado otros dos ECA (428) cuyo objetivo no es
estudiar la eficacia de diferentes antibióticos en el tratamiento empírico de las mastitis agudas,
aunque proporcionan datos secundarios sobre la eficacia de los diferentes antibióticos utilizados
en el grupo de comparación que sí era tratado con antibióticos.
En el estudio de Hager et al, 1996, se incluyeron 25 mujeres con fiebre >37,56ºC, que pre-
sentaban dolor a la palpación de la mama y “segmental erythema”. 13 de ellas fueron tratadas
con amoxicilina oral 500 mg cada ocho horas y 12 con cefradina oral 500mg cada seis horas. En
ambos grupos el tratamiento duró siete días. A todas las pacientes se les recomendaba continuar
con la lactancia materna y aplicar compresas húmedas calientes en la o las mamas afectadas
cada cuatro-seis horas.
La visita de seguimiento se hizo a los siete días de iniciar el tratamiento, no
encontrándose diferencias significativas entre los dos grupos en la resolución de Calidad
los síntomas (RR de 0,85; IC95% de 0,65 a 1,12). muy baja
para to-
El número de días en el que se resolvieron los síntomas fue de 4,2 (rango
das las
de uno a 5) frente a 3,8 días (rango de uno a 4) y sólo se registró un absceso ma-
variables
mario en el grupo tratado con amoxicilina. La recurrencia de los síntomas a
los 30 días se dio en una madre tratada con amoxicilina y dos madres tratadas
con cefradina (diferencias no significativas).
Los autores recomendaron la utilización empírica de antibióticos resisten-
tes a b-lactamasas como cefalosporinas, a la vez de aplicar calor húmedo y con-
tinuar con la lactancia materna.
En cuanto a los otros dos estudios mencionados, en el de Thomsen et al,
1984, las especies bacterianas más frecuentemente aisladas de los 165 casos de
mastitis infecciosa fueron S.aureus (71/165) y SCN (48/165). De las 71 cepas
aisladas de S. aureus, 48 (67,6%) eran resistentes a penicilina, siendo la mayoría
sensibles a meticilina, eritromicina y sulfonamidas. De las 41 cepas aisladas de
SCN, 23 (56,1%) eran resistentes a penicilina, aunque casi todas eran sensibles
a eritromicina y sulfonamidas. Sin embargo, se trata de un estudio muy antiguo,
puesto que en la actualidad más del 90% de las cepas de S. aureus meticilino
sensible (’SAMS) y de SCN son resistentes a penicilina.
Cabe destacar que en este estudio se incluyeron madres que presentaban
síntomas inflamatorios en las mamas (sensibilidad o dolor, inflamación y rojez,
calor y disminución de secreción de leche) y que se trata de un estudio antiguo,
por lo que probablemente sus resultados no son aplicables en la actualidad.
En el estudio de Arroyo de 2010 (430), que incluye mujeres con dolor e in-
flamación uni o bilateral, las especies más frecuentemente aisladas fueron S. epi-
dermidis y S. aureus (ver tabla 1) en los tres grupos en estudio.
Tipo bacteria Grupo A Grupo B Grupo C
S. epidermidis 92/124 (74,2%) 88/127 (69,3%) 76/101 (75,2%)
S. aureus 67/124 (54%) 55/127(43,3%) 30/101 (29,7%)
S. mitis 36/124 (29%) 36/127 (28,3%) 35/101 (34,7%)

En este caso, se incluyeron madres que presentaban dolor al amamantar e inflamación
en las mamas, así como un recuento de bacterias superior a 4log10 de UFC/ml y un recuento
de leucocitos de >6log10 células/ml.
Delgado S et al, 2009 (423) publicaron un estudio en el que aislaron los estafilococos
en la leche de mujeres con mastitis lactacional para caracterizar las cepas aisladas de SCN y
comparar sus propiedades con las de las cepas aisladas de mujeres sanas que amamantan.
Se incluyeron 30 mujeres en el estudio, aunque los cultivos fueron positivos en 27 de
ellas, siendo las especies más frecuentemente aisladas S. epidermidis y S. aureus. Se consi-
guieron aislar 76 perfiles diferentes de S. epidermidis, observando que el número de cepas
que contiene el gen relacionado con la producción de biofilms y la resistencia a oxaciclina,
eritromicina, clindamicina y mupirocina era significativamente mayor en las cepas aisladas
de la leche de madres con mastitis que de la leche de las madres control.
Calidad Sólo se ha identificado un ECA que compara la eficacia de amoxicilina frente a
muy baja cefradina en el tratamiento empírico de las mastitis agudas (429).
En ausencia de evidencia o de ensayos clínicos que comparen los antibióticos en el tratamiento
de la mastitis aguda, se deberían recomendar aquellos que son más eficaces en el tratamiento de
las infecciones por S. aureus, que es el agente etiológico más frecuente en las mastitis agudas.
No se recomienda el uso de amoxicilina clavulánico por ser un antibiótico de amplio es-
pectro con efectos adversos en la microbiota intestinal, y existir otras alternativas también efi-
caces, como las cefalosporinas de primera generación. Cloxaciclina es activa frente a S.aureus
pero hay que tener en cuenta que su biodisponibilidad oral es del 50-75% y que en infecciones
moderadas o graves debería administrarse por vía intravenosa, por lo que no se recomendaría su
uso en general en mastitis aguda por vía oral.
En cuanto a los macrólidos, no se suelen utilizar para el tratamiento de S. aureus. Y en re-
ferencia a clindamicina y cotrimoxazol, además de ser activos frente a S. aureus sensible a me-
ticilina (SAMS), también lo son frente a SARM comunitaria y frente a Streptococcus sp, y pue-
den utilizarse en caso de alergia a penicilina.
En general no se recomienda el tratamiento con una quinolona, como ciprofloxacino en
monoterapia por riesgo de desarrollo de resistencias, sobre todo en infecciones de inóculo alto y
en tratamiento prolongado. Ciprofloxacino podría ser una alternativa en casos de mastitis aguda
en pacientes que no toleran cefalosporinas ni clindamicina (431).

Recomendaciones
Para el tratamiento empírico de mastitis agudas que no responden a las medidas

conservadoras, se recomienda el uso de cefalosporinas de primera generación
(cefalexina o cefadroxilo) o, en su caso, cloxaciclina durante 10 a 14 días.
√
Si la madre es alérgica a los betalactámicos, se puede utilizar clindamicina).
Cuando el lactante tenga más de 4-6 semanas de vida puede utilizarse también
trimetroprim sulfametoxazol.
11.2.10. Ibuprofeno o paracetamol para el tratamiento del dolor

en la mama
Ante un proceso doloroso de la mama, ¿es más útil el paracetamol o el ibuprofeno?
La GPC de NICE recomienda tomar analgesia compatible con la lactancia materna, poniendo
como ejemplo el paracetamol (5).
El Clinical Knowdledge Summaries (CKS) de NICE recomienda ofrecer paracetamol como
primera opción, y plantea el ibuprofeno como alternativa (419).
En el protocolo sobre mastitis de la ABM (418) se indica que un agente antiinflamatorio,
como el ibuprofeno, puede ser más efectivo que un analgésico como el paracetamol para ayudar
al reflejo de bajada de la leche. En el protocolo específico sobre la analgesia y la anestesia en la
madre lactante (432) se señala que dentro de todos los AINE se considera al ibuprofeno como
moderadamente efectivo y el analgésico ideal, ya que su transferencia a la leche es de baja a
nula.
Y en la PSBC (67) se recomienda utilizar un analgésico, poniendo como ejemplo al ibu-
profeno (400mg cada cuatro-seis horas), para disminuir la inflamación y el dolor.
No se han encontrado revisiones sistemáticas al respecto.
Las guías recomiendan tomar analgesia compatible con la lactancia materna,
GPC aunque no hay consenso sobre cuál es la primera opción, si paracetamol o ibu-
profeno.
No existen estudios que demuestren que el paracetamol sea más útil que el ibuprofeno ante un
proceso doloroso en la mama de madres lactantes. En las guías consultadas, se aconseja el uso
de paracetamol o ibuprofeno, alegando en una de ellas que el ibuprofeno, cuyo uso es seguro

durante la lactancia, puede ser mejor antiinflamatorio y puede tener un efecto de bajada de la le-
che. De ahí que se haga la siguiente recomendación de buena práctica clínica.
Recomendaciones
Cuando el dolor va asociado a un proceso inflamatorio, puede ser de mayor uti-
√
lidad el ibuprofeno.
11.2.11. Drenaje en el absceso mamario

¿Se puede utilizar el drenaje por aguja bajo control ecográfico como alternativa al drenaje
quirúrgico tradicional en el tratamiento del absceso mamario?
El Protocolo 4 de la ABM señala que la colección de pus puede ser drenada a menudo por aspi-
ración por aguja, y que pueden requerirse aspiraciones seriadas, siendo a veces necesaria la as-
piración guiada por ultrasonidos. El drenaje quirúrgico puede ser necesario si el absceso es muy
grande o si hay abscesos múltiples. Tras el drenaje quirúrgico se recomienda seguir amaman-
tando del pecho afectado, incluso si hay un sistema de drenaje, siempre y cuando la boca del
lactante no entre en contacto directo con el drenaje purulento o tejido infectado. Tras el drenaje
se debería administrar un curso de tratamiento antibiótico (418).
En la PSBC (29) se indica que se aconseja el uso de ultrasonidos para diagnosticar y guiar
la aspiración o el drenaje quirúrgico, si es necesario. La lactancia materna puede continuar por
el pecho no afectado y puede continuar del pecho afectado tras el drenaje del absceso y el ini-
cio de tratamiento antibiótico, si la madre está cómoda y si la boca del niño no entra en contacto
con el drenaje o tejido infectado. Si no, se puede extraer la leche de forma manual del pecho
afectado durante este período para mantener la producción de la misma.
En cuanto a la búsqueda de RS, no se han encontrado RS al respecto.
En la búsqueda de estudios individuales se localizaron cinco estudios. Uno de ellos fue un
ECA (433), cuyo objetivo era establecer si el drenaje con aguja bajo control ecográfico es una
opción de tratamiento factible de los abscesos mamarios, puerperales y no puerperales.
El segundo estudio (434) fue un ECA que tuvo por objetivo comparar el manejo del abs-
ceso mamario puerperal por aspiración percutánea con ecografía guiada frente al drenaje quirúr-
gico abierto con especial atención a la resolución y las complicaciones.
El tercero, fue un ECA (435) que buscó comparar la eficacia del drenaje con aguja sin con-
trol ecográfico en relación al drenaje quirúrgico habitual en el tratamiento de abscesos mama-
rios puerperales. Fue excluido porque la intervención no se realizó con control ecográfico.
El cuarto estudio (436) tuvo por objetivo comparar las siguientes técnicas: la aspiración
percutánea de los abscesos con guía ecográfica versus el drenaje estándar de los abscesos ma-

marios puerperales y no puerperales. Fue excluido por ser cuasiexperimental y de baja calidad
metodológica.
Finalmente, el quinto estudio (437) también fue excluido por ser una serie de casos de mu-
jeres con abscesos mamarios puerperales que fueron tratadas a través de la aspiración percutá-
nea con guía ecográfica de los abscesos.
El primer ECA (433) fue desarrollado en un hospital de alta complejidad en Uganda. Tuvo
por objetivo evaluar durante un periodo de 30 días el drenaje con aguja bajo control ecográfico
del absceso mamario frente al. drenaje quirúrgico tradicional del absceso mamario
Todas las mujeres recibieron tras las intervenciones, tratamiento analgésico (Diclofenaco
75 mg I.M. y 50 mg cada 8 horas V.O. por tres días), además de tratamiento antibiótico (Cloxa-
cilina 500 mg cada ocho horas V.O. por 10 días.)
El estudio incluyó una muestra de 65 mujeres con absceso mamario (puerperal y no puer-
peral) de un tamaño máximo cinco cm de diámetro (medido por ecografía).
El diagnóstico clínico se basó en la presencia de dolor mamario, tumefacción, fiebre, fluc-
tuación de una masa en la mama y fue confirmado por diagnóstico ecográfico. Se excluyeron
mujeres con características clínicas de inmunosupresión (estadio clínico según la OMS III y IV)
y con alergia a la penicilina.
Los desenlaces evaluados fueron el tiempo de resolución (curación), la tasa de recurrencia,
la tasa de aceptabilidad del tratamiento y los costes que implicaban ambas intervenciones.
La conclusión final a la que llegaron los autores es que el drenaje con aguja bajo control
ecográfico es una opción de tratamiento factible y coste efectiva de los abscesos mamarios por
debajo de cinco centímetros por ecografía y con un sistema inmunitario competente (en mujeres
con y sin lactancia materna).
El segundo estudio (434), fue desarrollado en la India e incluyó un total de 70 pacientes
con características clínicas sugerentes de absceso mamario puerperal (fiebre, dolor, hinchazón,
enrojecimiento de mama asociado con sensibilidad localizada). El diagnóstico fue confirmado
por ecografía y por aspiración de pus que se envió para cultivo y pruebas de sensibilidad. Las
pacientes con condiciones comórbidas fueron excluidas del estudio. Las pacientes fueron dividi-
das de manera aleatoria en dos grupos (35 pacientes en cada grupo), con un tiempo total de se-
guimiento de 35 días: Grupo A. Drenaje con aguja con control ecográfico del absceso mamario;
Grupo B. Drenaje quirúrgico tradicional del absceso mamario.
Los desenlaces recogidos fueron la tasa de fracaso del tratamiento, el tiempo de resolución,
número de aspiraciones practicadas, y las complicaciones principales.
Se aconsejó a todas las mujeres tratadas con drenaje quirúrgico tradicional continuar con
la lactancia materna por el pecho no afectado además de extraerse la leche del pecho afectado,
mientras que aquellas tratadas con drenaje con aspiración por aguja se les aconsejo continuar
con la lactancia con higiene.
Las conclusiones a las que llega el estudio es que la aspiración percutánea con aguja
guiada por ecografia tiene una tasa de fracaso aceptable y es una alternativa efectiva al drenaje

quirúrgico del absceso mamario puerperal especialmente para los abscesos mamarios que están
comenzando y son de pequeño tamaño.
Los desenlaces de interés que se han tenido en cuenta han sido la tasa de resolución de abs-
cesos, las complicaciones en las mamas, la tasa de continuación de la lactancia, la duración de la
lactancia materna (exclusiva y no exclusiva), la lactancia materna exclusiva al mes, a los cuatro
meses, a los seis meses y la seguridad en el lactante (infección que pasa al niño).
Se realizó un metaanálisis de los dos estudios encontrados (433;434) teniendo en conside-
ración un análisis de subgrupo en función del tamaño del absceso.
En relación a la tasa de resolución de abscesos ≤ 5 cm de diámetro, no Calidad

se encontraron diferencias entre ambas técnicas (2 ECA; 96 eventos; RR 0,97; baja
IC 95% de 0,87 a 1,08).
Considerando sólo los datos del estudio de Suthar, que incluyó pacientes
con abscesos mamarios > 5 cm de diámetro, se encontró una mayor tasa de Calidad
resolución de este tipo de abscesos con el drenaje quirúrgico tradicional frente baja
al drenaje con aguja bajo control ecográfico (1 ECA; 25 eventos; RR 0,68, IC
95% de 0,47 a 0,98) (434).
Dos estudios reportaron los casos de recidiva del absceso; uno de ellos Calidad
reportó un caso a los 30 días de seguimiento en el grupo tratado con drenaje muy baja
quirúrgico, y ningún caso en el tratado con aspiración con aguja bajo control
ecográfico, no encontrando diferencias entre ambas intervenciones (1 ECA; un
evento; RR 0,32; IC 95% de 0,01 a 7,66) (433).
El otro estudio reportó tres casos de recidiva en el grupo tratado con as-
piración con aguja bajo control ecográfico a los 35 días de seguimiento (434).
Nuestra confianza en estos reportes es de muy baja calidad, debido al corto
tiempo de seguimiento en ambos estudios que podrían condicionar el reporte de
este desenlace.
Se calculó la diferencia de medias de los tiempos de curación aporta- Calidad
dos por un estudio, y no se encontraron diferencias significativas en el tiempo baja
de curación de los abscesos ≤ 5 cm de diámetro entre el drenaje con aguja bajo
control ecográfico y el drenaje quirúrgico tradicional (1 ECA; 65 pacientes;
DM: 0,08; IC 95% de -1,40 a 1,56) (433).
Otro estudio, que incluyó abscesos ≤ 5 cm y > 5 cm de diámetro, reportó
que todas las pacientes sometidos al drenaje con aguja bajo control ecográfico
se curaron antes de los 20 días (el 44,8% entre el día un y el día 5), mientras
que todos los abscesos mamarios sometidos al drenaje quirúrgico tradicional,
todos se curaron antes de los 35 días (ninguno se curó antes del día 10 y sólo el
5,71% entre el día 16 y el día 20) (434).

Un estudio reportó que 3/35 (8%) pacientes sometidas al drenaje quirúr-
gico tradicional abandonaron la lactancia materna como consecuencia de la Calidad
aparición de una fístula mamaria frente a 0/35 (0%) de las madres tratadas por baja
aspiración con aguja con control ecográfico, aunque el riesgo relativo no fue
estadísticamente significativo (1 ECA; tres eventos; RR 0,14, IC 95% de 0,01 a
2,67) (434). Es importante recalcar que a las mujeres tratadas con drenaje qui-
rúrgico tradicional se les aconsejó continuar con la lactancia materna por el pe-
cho no afectado además de extraerse la leche del pecho afectado, mientras que
a aquellas tratadas con drenaje con aspiración por aguja se les aconsejo conti-
nuar con la lactancia con higiene, situación que podría haber influido en los re-
sultados reportados por este estudio.
Un estudio describió que la principal complicación para el grupo some- Calidad
tido al drenaje percutáneo con aguja con guía ecográfica fue el dolor en un 80% muy baja
de las pacientes, siendo la fístula mamaria en tres de las pacientes del grupo
sometido al drenaje quirúrgico tradicional la mayor complicación presentada
(434).
En caso de abscesos mamarios menores de 5 cm de diámetro, el drenaje por
aguja bajo control ecográfico es igual de eficaz que el drenaje por cirugía en la
curación del absceso, necesitando además un menor tiempo de curación. Los da-
Calidad
tos sobre las tasas de recidiva no son claros, y parece que el drenaje por cirugía
baja
produce algún abandono de la lactancia materna en comparación con el drenaje
por aguja y control ecográfico, aunque hacen falta más estudios al respecto (433-
437).
guientes:
2. El balance entre beneficios y riesgos: probablemente, el balance entre los beneficios y ries-
gos favorece la opción.
4. Equidad: el impacto en las desigualdades en salud es variable.
5. Aceptabilidad: probablemente, la opción es aceptable para todos los grupos de interés.
La evidencia sugiere que el drenaje por aguja bajo control ecográfico es igualmente eficaz
que el drenaje por cirugía, sobre todo en abscesos de menos de cinco centímetros de diámetro,

además de suponer un menor tiempo para la curación. Sin embargo, la evidencia es menos clara
con respecto a las diferencias en su efecto sobre la lactancia materna y las recidivas del absceso.
Recomendaciones
Se sugiere el drenaje por aspiración con aguja bajo control ecográfico como al-
ternativa eficaz al drenaje quirúrgico en el tratamiento de abscesos mamarios
de madres lactantes, sobre todo si el diámetro es inferior a cinco centímetros.
En algunos casos pueden necesitarse varios drenajes.
Débil En caso de abscesos mamarios mayores de cinco centímetros de diámetro, a la
hora de elegir la técnica se sugiere tener en cuenta las preferencias de la madre,
sabiendo que la tasa de fracasos del drenaje por aspiración con aguja bajo con-
trol ecográfico puede ser mayor que la presentada en los casos de drenaje qui-
rúrgico.
A la hora de realizar un drenaje quirúrgico, siempre que sea posible realizar la
√ incisión en la zona más distal con respecto al pezón para disminuir la probabili-
dad de dañar conductos y proporcionar una mayor comodidad para amamantar.
• Hay que tener en cuenta que el drenaje por punción ecoguiada lo realizan habitualmente
los ginecólogos/as o radiólogos/as intervencionistas. El drenaje quirúrgico lo realizan gine-
cólogos/as o cirujanos/as.

12. Difusión e implementación
12.1. Estrategia de difusión e implementación

El plan para implantar la guía sobre lactancia materna incluye las siguientes intervenciones:
1. Presentación de la guía a las distintas Sociedades Científicas y a los medios de comunicación.
2. Presentación de la guía a las Direcciones y Subdirecciones de Atención Primaria y Aten-
ción Especializada de los diferentes Servicios de Salud.
3. Distribución dirigida a los colectivos profesionales implicados para facilitar la difusión.
4. Difusión de la guía en formato electrónico en las páginas web GuíaSalud y de Osteba (Ser-
vicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco).
5. Publicación de la guía en revistas científicas.
6. Traducción de la guía al inglés.
7. Elaboración y difusión de un guía para madres, parejas y familiares.
12.2. Implicaciones para la práctica clínica

• Las primeras horas tras el nacimiento son un momento crítico en la adaptación del re-
cién nacido al medio extrauterino. Es necesario que durante este período, especialmente
en las dos primeras horas, sea observado atentamente por un acompañante debidamente
informado o por un profesional también debidamente formado. Por ello, se recomienda:
—
—Asegurarse de que las madres tengan un acompañante durante todo el período del
posparto inmediato.
—
—Previamente al parto se debe explicar a la madre y a su acompañante:
·· Cómo observar al recién nacido mientras está en contacto piel con piel.
·· La importancia de estos primeros momentos.
·· La conveniencia de dedicar ese tiempo en exclusiva al recién nacido.
·· Enseñar a la madre y a su acompañante la posición en la que la boca o la nariz del
recién nacido no corren peligro de obstruirse durante el contacto piel con piel.
·· Explicar los signos de alarma y asegurarse de que son entendidos: cambios en la respi-
ración, en el color de la piel o de los labios o alteraciones del tono muscular del bebé.
·· Indicar cómo avisar con urgencia a los profesionales responsables de su cuidado si
se observan estos signos de alarma.
·· Ayudar a la madre a adoptar, tras el parto, una posición semi-incorporada (15-65º)
que facilite la permeabilidad de la vía aérea del recién nacido.

• Los profesionales responsables deben estar adecuadamente entrenados para observar sin
interferir en la adaptación neonatal ni en el establecimiento del vínculo durante el pe-
riodo de contacto piel con piel.
• En casos de cesáreas, hay que tener en cuenta que para poder iniciar el CPP intraquiró-
fano, tanto enfermeras como anestesistas han de colaborar para favoreer que madre y re-
cién nacido permanezcan juntos en la sala de reanimnación postanestésica.
• Es posible que el personal sanitario tenga dudas acerca de la factibilidad de implementar
el arrastre al pecho durante el CPP prolongado tras el parto, especialmente en aquellos
centros donde aún no se haya adoptado esta práctica de modo rutinario.
• También hay que tener en cuenta que no todos los recién nacidos consiguen engancharse
espontáneamente al pecho durante el CPP inmediato, fundamentalmente debido a que
están afectados por la anestesia general de la madre, y que precisarán ayuda.
• Es importante que la madre realice la extracción temprana del calostro para favorecer el
inicio de la lactogénesis.
Prácticas que favorecen la lactancia materna.

• Los profesionales deben ser capaces de identificar si el agarre del lactante al pecho es
adecuado o no y ayudar a las madres que lo necesiten a mejorar la postura de amaman-
tamiento para conseguir un buen agarre y una succión eficaz, lo que requiere una forma-
ción continuada en consejería y técnica de lactancia.
• El colecho es seguro si se cumple lo siguiente:
— lactante nació a término y sin problemas graves de salud.
—El
— lactante es amamantado en exclusiva y a demanda (la lactancia artificial aumenta
—El
el riesgo de muerte súbita del lactante).
—
—Ninguno de los adultos que va a compartir cama con el lactante fuma (aunque no lo
haga en presencia del mismo).
—
—Ninguno de los progenitores que va a compartir cama con el lactante ha consumido
alguna bebida alcohólica, drogas o medicamentos que provoquen un sueño más pro-
fundo del habitual.
—
—Ninguno de los progenitores que van a compartir la cama con el lactante sufre obesidad
mórbida.
—
—Todos los adultos que duermen en la cama saben que el lactante comparte la cama
con ellos.
— lactante duerme siempre acostado en decúbito supino (boca arriba). Dormir en de-
—El
cúbito prono o lateral aumenta el riesgo de muerte súbita del lactante.
— lactante duerme con ropa ligera y la temperatura de la habitación no es superior a 20ºC.
—El
— cabeza del lactante no está tapada.
—La
— superficie para dormir es firme y no hay en ella:
—La
·· Edredones pesados tipo patchwork, mantas eléctricas, almohadones, peluches, cor-
dones u otros elementos que puedan impedir respirar al lactante en algún momento
durante la noche.

·· Zonas por donde el lactante pueda caer o quedar atrapado.
• Se deben tener en cuenta los valores y preferencias de las madres que amamantan, sus
dudas y preocupaciones cuando se aborda el tema del colecho en el hogar.
• Para facilitar a los padres el manejo de las tomas nocturnas se debería recomendar la co-
habitación y dar información sobre el colecho seguro.
• Existe cierta evidencia de los perjuicios del uso del chupete sobre la instauración de la
lactancia y por tanto, los profesionales sanitarios deben evitar su entrega y/o uso rutina-
rio en las maternidades, debiendo restringirlo su uso a casos de indicación médica.
• Las madres y familias reciben sobre este tema gran cantidad de recomendaciones contra-
dictorias: la importancia de evitar su uso para asegurar el buen funcionamiento de la lac-
tancia, frente a la costumbre y la publicidad que impulsa el uso generalizado del chupete o
los mensajes sobre su uso para evitar el síndrome de muerte súbita del lactante. Por esto es
necesario ofrecer información objetiva que no fuerce a su uso ni que lo estigmatice, dado
que en la actualidad, no existe evidencia científica poderosa en un sentido ni en otro.

• Todos los datos hay que valorarlos dentro de un contexto, ya que un signo aislado no
tiene porqué significar que haya un problema. Por ejemplo, las contracciones uterinas, el
goteo y la sed te indican que la madre ha liberado oxitocina y por lo tanto se ha produ-
cido eyección de leche, lo que es tranquilizador, pero el hecho de que no aparezcan no
quiere decir que las cosas vayan mal.
• Se recomienda que para poder facilitar la continuidad de la asistencia sanitaria a la diada
madre/hijo, los datos sobre la lactancia materna sean accesibles y se puedan compartir
entre los profesionales sanitarios que atienden tanto a la madre como al lactante.
• No se ha identificado qué herramienta es la mejor para ayudar a observar una la toma,
pero se proponen: el LATCH, traducida al español y fácil de recoger y la ficha de la
Unión Europea, que ayuda a identificar si la causa de las dificultades es la postura, el
agarre o la escasa transferencia de leche.
• Se considera necesario que la observación de la toma la realicen profesionales expertos
y que se facilite formación sobre el uso de estas herramientas.
Extracción de la leche materna

• Es preferible que sea la madre la que elija el método para la extracción de leche. No obs-
tante en la extracción temprana (antes de la subida de la leche o en los primeros momentos
de la lactogénesis II) la técnica manual puede ser más apropiada para extraer el calostro.
• La madre debe de ser informada de que la capacidad gástrica del recién nacidos es pe-
queña y de que no necesita preocuparse por el volumen extraído, ya que es adecuado
para sus necesidades y por eso es importante que las tomas sean frecuentes.

• Es importante garantizar que las mujeres reciban la información y el apoyo necesario
para resolver las dificultades que pueden presentarse con la lactancia.
• Es necesario que los profesionales sanitarios conozcan los motivos médicos por los que
puede ser necesario administrar suplementos a un recién nacido sano, para evitar su uso
innecesario. Así mismo los profesionales deben saber que la mayoría de los problemas
se pueden prevenir con un inicio precoz de la lactancia y un buen apoyo a la madre que
amamanta. Por lo tanto, deben de estar preparados para prestar el apoyo necesario a las
madres, teniendo en cuenta sus necesidades individuales y respondiendo a sus dudas y
preocupaciones.
• Además cuando sea necesaria la administración de suplementos los profesionales deben
de saber transmitir confianza a las madres y prestarles el apoyo y el seguimiento adecua-
dos para superar sus dificultades.
• Se recomienda que se proporcione ayuda práctica a las madres para que aprendan a extraerse
el calostro o la leche para que, en caso de ser necesario, se lo administren a sus hijos.
• Se recomienda prestar especial apoyo a las familias con riesgo de atopía, explicando las
particulares ventajas que la lactancia materna tiene en esa circunstancia.
• Se recomienda a las instituciones que impulsen la creación de nuevos bancos de leche
materna en el SNS y mejoren su capacidad de procesamiento y de distribución de los
existentes, así como las medidas necesarias para facilitar a las mujeres la donación de su
leche.
• Es importante que el personal reciba formación que le capacite para la utilización del
método más idóneo de suplementación del recién nacido. El método debe así adaptarse
a las necesidades y capacidades del recién nacido y de sus padres, y no a la comodidad o
falta de formación del personal.
• Los profesionales deben proporcionar información y ayuda a las madres y familiares
para que puedan elegir y utilizar entre los diferentes sistemas de administración de su-
plementos el que mejor se adapte a sus necesidades.
Programas hospitalarios y de atención primaria para la promoción

de la lactancia materna
• Se recomienda que la implementación sea un proceso participativo y multidisciplinar y
que sea dirigido por profesionales sanitarios con experiencia y capacidad de liderazgo.
• Se recomienda que la organización provea los recursos necesarios (cambios organizativos,
formación adecuada a los profesionales sanitarios) para que la implementación del pro-
grama sea efectiva.

• Se recomienda que tras la implementación de un programa estructurado de estas carac-
terísticas se monitorice de forma continua la cumplimentación de los 10 pasos que pro-
pone la iniciativa IHAN.
• Se recomienda que las administraciones de salud reconozcan a los centros sanitarios que
consigan la acreditación IHAN, permitiendo alguna mejora como permitir utilizar un
mínimo de personal para instaurar una consulta de lactancia o una persona referente en
lactancia materna.

• La monitorización del crecimiento se debe realizar en el contexto general de la valora-
ción clínica del lactante y de la evaluación de la lactancia materna.
• Los profesionales deben recibir formación para saber interpretar estas curvas de forma
adecuada.

• Hay que valorar al recién nacidos de modo regular para comprobar que no hay signos de
hipoglucemia ni de deshidratación.
• Es importante explicar a las madres que el recién nacidos debe de hacer tomas frecuen-
tes y que si es preciso hay que despertarle. Por otro lado, la extracción del calostro y de
la leche está indicada si el recién nacido no hace tomas efectivas y para estimular la pro-
ducción de la leche en la madre (ver capítulo sobre extracción).
• Es importante, antes de recibir el alta hospitalaria, que los padres sepan reconocer las se-
ñales precoces de hambre del recién nacido y cómo despertarle en caso necesario.
• Se debe impulsar la creación de unidades de lactancia y las derivaciones de patología a
profesionales especializados.
• La publicación de este tipo de estudios no debería dar a entender que la extracción ma-
nual o con extractor de leche es una parte normal de la lactancia materna, sino más bien
que se trata de una intervención que debería estar justificada antes de ser recomendada a
una madre.
• Los profesionales deben conocer y poder explicar a la madre las posibles técnicas de ex-
tracción a utilizar.
• Formar a los profesionales sanitarios que están en contacto directo con las madres en el
puerperio para poder identificar y asesorar en la resolución de una ingurgitación mamaria.
• Hay que tener en cuenta que el drenaje por punción ecoguiada lo realizan habitualmente
los ginecólogos/as o radiólogos/as intervencionistas. El drenaje quirúrgico lo realizan gi-
necólogos/as o cirujanos/as.

12.3. Posibles indicadores de implementación de la guía
Para esta GPC se proponen una serie de indicadores que sería deseable que pudieran medirse
con los sistemas de información de atención primaria y especializada, con la finalidad de eva-
luar el impacto de la implementación de sus recomendaciones.
El propósito de los autores de esta guía no ha sido diseñar una evaluación exhaustiva y de-
tallada que implique la utilización de todas las medidas propuestas. Con el listado de indicado-
res que a continuación se describen, se pretende proporcionar una herramienta a profesionales
y gestores interesados, que pueda resultar útil para la evaluación del manejo de la lactancia ma-
terna en nuestros centros.
Los indicadores que se proponen son los siguientes:
Contacto piel con piel inmediato
Fórmula:
ID= ax100/b, en donde:
a) Nº de partos (incluyendo cesáreas) de recién nacidos sanos a término en los que la madre
y el recién nacido que inician contacto piel con piel de forma inmediata (primera hora) tras el
nacimiento
b) Nº total de partos de recién nacidos sanos a término
Definición/aclaraciones/ referencia:
Se denomina contacto piel con piel inmediato al contacto piel con piel del recién nacido con
su madre inmediato tras el parto. El recién nacido se coloca en decúbito prono sobre el abdo-
men materno y poco a poco se desplazará, reptando, hasta llegar al pecho. El contacto pre-
coz piel con piel entre la madre (y en su defecto el padre) genera beneficios en la maduración
psicomotora y emocional de la criatura y contribuye positivamente a mantener una dinámica
hormonal y de comunicación madre-recién nacido positiva para ambos, facilitando el agarre
temprano y el inicio de la lactancia materna exclusiva.
Cuanto mayor sea el indicador, mejor será la implementación de la recomendación. Se fija un
estándar igual o superior al 80%.
Desagregación:
Desagregar por tipo de parto: vaginal o cesárea
Fuente de información:
Sistema de información Hospitalario o Pregunta directa a las pacientes que estén ingresadas
en sala de maternidad el día/s de la evaluación.
El revisor mostrará a las encuestadas una imagen gráfica de la posición para facilitar la com-
prensión de la encuestada.
Periodicidad:

Anual
Referencias:
Este indicador se ha obtenido modificando el Indicador 18 que se proporciona en el informe
sobre la Atención al Parto y Nacimiento en el Sistema Nacional de Salud (referencia:
Informe sobre la Atención al Parto y Nacimiento en el Sistema Nacional de Salud. Diciembre
2012. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/Informe-
FinalEAPN_revision8marzo2015.pdf.
Primera toma tras el nacimiento
Fórmula:
a) Nº de partos (incluyendo cesáreas) de recién nacidos sanos a término que hacen la primera
toma en la primera hora tras el nacimiento
b) Nº de partos de recién nacidos sanos a término
Cuanto mayor sea el indicador, mejor será la implementación de la recomendación.
Desagregación:
Desagregar por tipo de parto (vaginal o cesárea)
Sistema de información Hospitalario
Periodicidad:
Anual
Referencias:
-
Tasa de lactancia materna (de cualquier tipo) al alta hospitalaria
Fórmula:
a) Nº de partos (incluyendo cesáreas) de recién nacidos sanos a término que reciben al menos
una toma de LM en el hospital

Desagregación:
Periodicidad:
Anual
Referencias:
Modificado del indicador “Tasa de lactancia materna” presentado el documento de la
IHAN “Cómo obtener estadísticas de lactancia” de 2016.
Tasa de lactancia materna exclusiva al alta hospitalaria
Fórmula:
a) Nº de partos (incluyendo cesáreas) de recién nacidos sanos a término que han recibido sólo
leche materna y ningún otro líquido ni sólido a excepción de medicinas o vitaminas desde el
nacimiento hasta el alta
Desagregación:
Periodicidad:
Anual
Referencias:
Modificado del indicador “Tasa de lactancia materna exclusiva” presentado el documento
de la IHAN “Cómo obtener estadísticas de lactancia” de 2016.
Tasa de suplementación al alta hospitalaria
Fórmula:

a) Nº de recién nacidos sanos a término que reciben en una o más ocasiones lactancia materna
junto con fórmula, agua, zumos etc
b) Nº de niños a término que reciben al menos una toma de lactancia materna
Cuanto mayor sea el indicador, peor será la implementación de la recomendación.
Desagregación:
Periodicidad:
Anual
Referencias:
Obtenido del documento de la IHAN “Cómo obtener estadísticas de lactancia” de 2016.
Tasa de suplementación por razón clínica aceptable al alta hospitalaria
Fórmula:
a) Nº de recién nacidos sanos a término que reciben en la maternidad en una o más ocasiones
lactancia materna junto con fórmula, agua, zumos etc por razones clínicas adecuadas
b) Nº de niños a término que reciben al menos una toma de lactancia materna
Desagregación:
Periodicidad:
Anual
Referencias:
Obtenido del documento de la IHAN “Cómo obtener estadísticas de lactancia” de 2016.

Lactancia materna exclusiva en recién nacidos de 0 a 15 días de vida
Fórmula:
a) Nº de lactantes de menos de 15 días que solo tomaron leche materna el día anterior a la en-
trevista
b) Nº de lactantes menores de 15 días entrevistados
Desagregación:
Entrevistas en los Centros de Salud
Periodicidad:
Anual
Referencias:
Obtenido del documento de la IHAN “Manual para la Acreditación IHAN de Centros de Sa-
lud” de 2014.
Lactancia materna exclusiva en recién nacidos de 0 a 15 días de vida
Fórmula:
a) Nº de lactantes de menos de 183 días que solo tomaron leche materna (o con vitaminas,
suero oral o medicamentos) el día anterior a la entrevista
b) Nº de lactantes menores de 183 días entrevistados
Desagregación:
Entrevistas en los Centros de Salud
Periodicidad:
Anual

Referencias:
Obtenido del documento de la IHAN “Manual para la Acreditación IHAN de Centros de Sa-
lud” de 2014.

13. Líneas de investigación futura
El equipo elaborador de esta guía ha ido recogiendo las necesidades de investigación que se
iban identificando a medida que se daba respuesta a las preguntas abordadas en la misma y que
pueden ser de interés tanto para profesionales sanitarios como para pacientes y proveedores de
salud.
Prácticas que favorecen la lactancia materna

• Se necesitan estudios comparativos entre las diferentes posturas para amamantar.
• En el diseño de futuros estudios de casos controles sobre los factores de riesgo de SMSL
se deberían recoger datos en relación a los hábitos de sueño del niño en general y du-
rante la última noche (dónde dormía, cuáles eran las condiciones en las que dormía), si
estaba siendo amamantado o no, si estaba enfermo, la posición en la que se encontró al
niño, si estaba expuesto al humo de tabaco, cuáles fueron las condiciones de la última
noche o porqué estaba el niño durmiendo con los padres.
• Se necesitan estudios prospectivos que describan si la duración de la lactancia materna
exclusiva es mayor en los niños sanos amamantados que hacen tomas nocturnas que en
los niños que no las hacen.
• Son necesarios estudios que evalúen la relación entre la restricción del chupete durante
la estancia hospitalaria y la iniciación y duración de la lactancia materna, y que ofrezcan
resultados individuales de los lactantes-madres.
• Son necesarios estudios observacionales y RS que evalúen los factores que afectan a
desenlaces de SMSL y que tengan en cuenta como posible factor confusor la lactancia
materna exclusiva, y su posible influencia en resultados que evalúan el efecto del uso
del chupete en la SMSL.

• Se identifica la necesidad de estudios para valorar la fiabilidad y validez de las herra-
mientas que existen, y si su utilización sirve para identificar grupos de riesgo y reducir
los problemas de lactancia tras el alta, así como para aumentar las tasas de lactancia ma-
terna y la satisfacción materna con la lactancia.
Extracción de la leche materna

• Debido a que una parte importante de los estudios sobre la extracción de calostro han
sido realizados con bebés prematuros y/o de bajo peso, se identifica la necesidad de rea-
lizar estudios con recién nacidos sanos a término.

Uso de suplementos
• Son necesarios estudios que evalúen la relación entre el uso de alimentación preláctea/
suplementación durante la estancia hospitalaria y la iniciación y duración de la lactancia
materna.
• Se necesitan estudios de mejor calidad metodológica y mayor tiempo de seguimiento
que valoren la eficacia de los diferentes tipos de fórmulas en la prevención de enferme-
dades alérgicas en el niño y más allá de la infancia.
• Se necesitan estudios sobre el coste-efectividad del uso de fórmulas parcialmente hidro-
lizadas versus fórmulas estándar en niños de alto riesgo de desarrollar enfermedad alér-
gica.
• Se necesitan estudios que aborden la aceptabilidad de los diferentes tipos de fórmulas
por los niños.
• Falta investigación sobre cuál es el método óptimo para la suplementación, para deter-
minar si algún método es mejor que otro en cada situación o para niños con determina-
das características y edad y para saber qué métodos interfieren menos con el estableci-
miento de la lactancia materna.
Seguimiento del lactante

• Se requieren estudios sobre las tasas de mortalidad y morbilidad y su relación con la
pérdida de peso postnatal para poder determinar cuál es el punto en el que se requiere la
realización de intervenciones para prevenir enfermedades y proteger la salud. La valo-
ración de la eficacia de la lactancia materna y de la necesidad de suplementación deben
basarse en algo más que en la pérdida de peso.
• Se necesitan trabajos de investigación que estudien el impacto de la utilización de las
curvas de crecimiento sobre la salud del niño y el éxito de la lactancia materna.
Promoción institucional de la lactancia materna

• Se necesitan estudios cuantitativos que demuestren que en los centros en los que se ha
implementado la iniciativa de la OMS/UNICEF, los niños amamantados pierden menos
peso que los niños amamantados que han nacido en centros no acreditados, o incluso ha-
cer la comparación teniendo en cuenta el número de pasos experimentados por las ma-
dres y no sólo el ser centros acreditados.
• Se necesitan estudios que demuestren que en los centros en los que se ha implementado
la iniciativa de la OMS/UNICEF hay un aumento de las tasas de lactancia materna, así
como una mayor satisfacción de las madres.

Lactante con anquiloglosia

• Son necesarios estudios que unifiquen los criterios diagnósticos y los diferentes grados o
tipos de anquiloglosia.
• Son necesarios estudios controlados que comparen el éxito de la frenotomía versus es-
trategias más conservadoras, como la evaluación y apoyo por un profesional experto en
lactancia materna y que además, analicen si el éxito de las diferentes intervenciones de-
pende del grado de anguiloglosia, de la edad a la que se interviene etc.
Baja producción de leche

• Se necesitan estudios que comparen los diferentes métodos de extracción de la leche
materna y que examinen los motivos por los que las mujeres se extraen la leche y el con-
texto en el que lo hacen, así como las técnicas que utilizan, el régimen y equipo utili-
zado, lo que puede requerir de diferentes tipos de diseño de estudios.
• La utilización de puntos temporales de medición comunes podrían ayudar a la hora de
comparar los resultados de los diferentes estudios sobre métodos de extracción de leche
materna, así como la consideración de determinadas co-intervenciones, como el cono-
cimiento y apoyo del personal sanitario, la educación maternal, el acceso de la madre al
niño, etc. Todos los ensayos deberían incluir un análisis económico de los costes y bene-
ficios de cada método de extracción.
• Se necesitan estudios financiados de forma independiente, particularmente para incluir
métodos como la extracción manual y las técnicas de relajación que no tienen un poten-
cial comercial.
• Hacen falta estudios que investiguen sobre el punto de vista de las madres sobre lo que
se considera un método efectivo de extracción de leche y si estos ayudan a las madres a
alcanzar sus propios objetivos.
• La mayoría de los estudios se han hecho en madres de lactantes pre-termino que utili-
zan extractor de leche mecánicos en lugar de madres con infantes a término cuyos pro-
blemas generalmente aparecen en los primeros días o semanas postparto. Claramente
se necesitan estudios bien diseñados, con poder adecuado, aleatorios, controlados, que
utilicen dosis adecuadas de galactogogos en poblaciones de mujeres en las que tanto el
grupo experimental como el control, reciban apoyo apropiado y moderno en lactancia.
Se necesita realizar estos estudios en madres de infantes a término y pre-término y se
necesitan medir indicadores clínicamente relevantes como la ganancia de peso del lac-
tante, la necesidad de alimentación artificial (otros suplementos diferentes a la leche de
la propia madre), cuantificación de la producción materna de leche y efectos adversos de
los galactogogos.
• Asimismo, es necesario que se hagan estudios en los que quede claramente definido que
se entiende por hipogalactia, y cuáles son los criterios diagnósticos de la misma, y en los

que la población esté bien definida: pretérmino o a término, edad de lactancia, lactancia
directa o madres en extracción, etc.
Ingurgitación mamaria
• Se necesitan más estudios de calidad para conocer la eficacia de los distintos tratamien-
tos utilizados en el manejo de la ingurgitación mamaria, como por ejemplo, sobre el uso
de proteasas. En este caso el único estudio que existe indica que son eficaces en el trata-
miento de la ingurgitación mamaria, aunque se trata de un estudio de 1965.
Características anatómicas del pezón

• Se necesitan más estudios de calidad que comparen la eficacia de la utilización de je-
ringas, niplettes y pezoneras de silicona para facilitar el éxito de la lactancia materna
cuando existen problemas anatómicos en los pezones. También se necesitan estudios
que evalúen la eficacia de la succión marital en el manejo de pezones invertidos, puesto
que aunque parece que se trata de una técnica que facilita la lactancia materna, hacen
falta más estudios que así lo indiquen, así como estudios que evalúen su aceptabilidad.
• Se necesitan más estudios de calidad que comparen la eficacia de la utilización de las
conchas de lactancia y del uso de ciertas posturas de amamantamiento en el éxito de la
lactancia materna en casos de madres con pezones planos.
• Se necesitan estudios de calidad que comparen la eficacia de la utilización de distintas
estrategias sobre el éxito de la lactancia materna en casos de madres con pezones gran-
des.
• Se necesitan más estudios de calidad que comparen la eficacia de las intervenciones
existentes a la hora de reducir el dolor y curar las grietas de los pezones en madres que
amamantan a sus hijos para saber si estos pueden ser recomendados.
Cultivo de la leche materna

• Son necesarios estudios que demuestren que la realización de cultivos de leche materna en
estos casos mejora el manejo de las pacientes y los resultados sobre la lactancia materna.
• Son necesarios estudios que conduzcan a la estandarización de la realización e interpre-
tación de los resultados de los cultivos de leche materna.
• Se necesitan estudios epidemiológicos recientes sobre la etiología de la mastitis aguda
en nuestro medio.
Tratamiento de la mastitis aguda

• Se necesitan estudios que confirmen qué bacterias son las patogénicas en madres lactan-
tes que presentan síntomas como dolor profundo en las mamas o síntomas agudos de in-
flamación y estudiar si puede haber una asociación entre la aparición de determinados
síntomas y la presencia de una u otra especie o cepa bacteriana.

• Se necesitan estudios que analicen cuál es la concentración de las distintas especies bac-
terianas en la leche de mujeres sanas asintomáticas, y qué papel patogénico tiene la dis-
biosis (debida a qué bacterias) en síntomas como dolor profundo sin otra causa aparente.
• Se necesitan estudios que evalúen el valor patogénico de Candida sp el pezón de las mu-
jeres que amamantan y tienen dolor profundo.
• Se necesitan estudios de mayor calidad metodológica que estudien la eficacia del trata-
miento antibiótico en el manejo de las mastitis agudas (tanto de forma empírica como
dirigido por los resultados de los cultivos).
• Se necesitan estudios que describan el efecto de los antiinflamatorios sobre la resolución
de los síntomas de las mastitis agudas.
• Se necesitan estudios de calidad que comparen el uso de probióticos frente al trata-
miento con antibióticos según los resultados de los cultivos para ver si realmente las di-
ferencias observadas por el estudio de Arroyo et al, 2010 se deben a la mayor eficacia de
los probióticos o al tratamiento empírico con los antibióticos.
• Se necesitan estudios que comparen la eficacia de los diferentes antibióticos en el trata-
miento empírico de las mastitis agudas puerperales y la duración que éstos deberían tener.
Ibuprofeno o paracetamol para el tratamiento del dolor en la

mama
• Se necesitan estudios que comparen la eficacia del paracetamol versus AINE (como ibu-
profeno) en mejorar los síntomas en los procesos dolorosos de la mama en madres lac-
tantes y su efecto sobre el éxito de la lactancia materna.
Drenaje en el absceso mamario

• Se necesitan más estudios sobre la eficacia del drenaje de un absceso mamario por aguja
bajo control ecográfico y sus efectos sobre la lactancia materna.

14. Abreviaturas
ABM: Academy of Breastfeeding Medicine
AGREE: the Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation
AMSTAR: Assessment of Multiple Systematic Reviews
BAT: Breastfeeding Assessment Tool
CPP: Contacto piel con piel BSES-SF: Breastfeeding Self-Efficacy Scale-Short Form
CRD: Centre for Reviews and Disseminations
CSK: Clinical Knowdledge Summaries
EALs: episodios aparentemente letales
ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado
EtR: De la Evidencia a la Recomendación
EVA: Escala Analógica Visual
FDA: Food and Drug Administration
GIN: Guideline International Network
GPC: Guía de Práctica Clínica
GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation working

group
HRa: Hazar Ratio ajustado
IHAN: Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia
ILCA: Internacional Lactation Consultant Association (ILCA)
INE: Instituto Nacional de Estadística

LATCH: Latch; Audible swallowing; Type of nipple; Comfort; Hold (positioning)
MBA: Mother Baby Assessment Tool
MSSSI: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
NANN: National Association of Neonatal Nurses
NCHS: National Center for Health Statistics

NICE: National Institute for Clinical Excellence
NGC: National Guideline Clearinghouse
OCDE: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos
OMS: Organización Mundial de la Salud
PICO: Paciente, Intervención; Comparación; Resultados
PPI: Present Pain Intensity
PSBC: Perinatal Services British Columbia
RP: Razón de Prevalencia
RS: Revisiones sistemáticas
SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina
SCN: Estafilococos coagulasa negativos
SF-MPQ: The short-form McGill Pain Questionnaire
SMSL: Síndrome de muerte súbita del lactante
SNS: Sistema Nacional de Salud
TRH: Hormona liberadora de tirotropina
UFC: Unidades Formadoras de Colonias
UFC Unidades formadoras de colonias
UNICEF: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia

Anexos

Anexo 1. Información adicional para los profesionales
sanitarios
Patrones biológicos de comportamiento del recién nacido y de su

madre
El comportamiento de las madres y recién nacidos en la especie humana está diseñado, al igual
que en otras especies, para lograr tasas óptimas de supervivencia. Hasta ahora hemos tenido di-
ficultades para respetar y comprender el porqué de este patrón de comportamiento y su impor-
tancia, debido a la influencia que ha ejercido en la comunidad científica la tecnificación del
parto y el nacimiento y la pérdida de la cultura de la lactancia. Sin tener en cuenta este factor, no
es posible comprender los errores que hemos cometido al privar a los recién nacidos y a su ma-
dres de un contacto precoz que contribuye a la mejor adaptación a la vida extrauterina, al esta-
blecimiento del vínculo y a que los recién nacidos desplieguen toda su capacidad innata para el
amamantamiento, entre otras ventajas.
El contacto precoz reduce el estrés del recién nacido (recién nacidos) y de la madre. Los
recién nacidos lloran menos, tienen glucemias más altas y sus frecuencias cardíaca y respirato-
ria son significativamente menores y las madres se sienten menos ansiosas; lo que supone la pri-
mera regulación madre-recién nacido de emociones.
Hoy sabemos que, en nuestro medio, aunque los sentimientos de amor de la madre hacia
su hijo nacen ya con el deseo de quedar embarazada y se desarrollan durante la gestación y el
parto, la primera hora tras el nacimiento parece tener una especial importancia en el estableci-
miento del vínculo afectivo. Como consecuencia del trabajo del parto, madre e hijo han segre-
gado noradrenalina que hace que estén en alerta tranquila y que comience el denominado pe-
ríodo sensible. La sensibilidad de la piel de la areola y del tórax de la madre está aumentada, y
el contacto con su hijo da lugar a un aumento de la secreción de oxitocina que contribuye a in-
tensificar los sentimientos de amor hacia el recién nacido. Además, como respuesta al estrés y
al dolor, madre e hijo han sintetizado endorfinas, que juegan también un papel en el estableci-
miento del vínculo afectivo. Si la madre se ha vinculado con su hijo, le será más fácil responder
con sensibilidad a sus necesidades y, por tanto, se facilitará la relación de apego seguro entre el
recién nacido y su madre. Se ha observado que las madres separadas de sus hijos nada más na-
cer, les ofrecían menos a menudo el pecho, se mostraban más frías con ellos y sentían más do-
lor al amamantar; lo que lleva a considerar que existe un período sensible en la madre durante
las dos primeras horas después del parto y que si madre y recién nacidos disfrutan del contacto
precoz, se establece más fácilmente el vínculo madre-hijo y se sientan las bases para el inicio de
una relación de apego seguro.
En relación al amamantamiento, no podemos hablar de patrones biológicos de alimenta-
ción de los recién nacidos en contacto piel con piel, sino de patrones de comportamiento. No se
puede normalizar el comportamiento innato del recién nacido. El comportamiento del recién na-
cido y del recién nacido durante las primeras semanas de vida no es un mero patrón de alimen-
tación, sino de supervivencia, destinado a lograr una relación de apego con un adulto que lo
proteja, una ayuda a la regulación de sus sistemas inmunológico, termorregulador, cardio-respi-
ratorio, digestivo y psico-neurológico y una alimentación.

Para conseguir ese objetivo tenemos una pequeña cría de ser humano que es capaz de re-
conocer mediante tacto y olfato (y en menor grado vista y oído) a su madre y, en concreto, sus
ojos y su pecho (vínculo y comida), que tiene capacidad motora y suficiente coordinación como
para llegar hasta el pecho, alzar la cabeza y mirar a su madre (comida y vínculo), y que es capaz
de tomar el pezón en la boca y coordinar succión, deglución y respiración, es decir, de alimen-
tarse de forma eficaz.
Sólo hay un factor que no depende del recién nacido y que sin embargo es crucial para que
toda su impresionante maquinaria de supervivencia funcione. El recién nacido tiene que estar…
en el lugar adecuado, que es el cuerpo de su madre.
El cuerpo de la madre espera que el recién nacido mame todo el calostro en las primeras 48
horas aproximadamente y espera que el recién nacido lacte de forma frecuente, casi cada hora.
Mediante el calor de su cuerpo y las pequeñas cantidades de calostro, ayuda a su recién nacido a
hacer ciclos de aproximadamente una hora de comida-sueño, los ideales para su desarrollo neu-
rosensorial en ese momento inicial de la vida.
Lo que el recién nacido espera es que al nacer su madre lo alce en sus brazos, lo mire de
arriba abajo para asegurarse de que está bien y luego se recline hacia atrás y lo coloque sobre
ella, bocabajo. El cuerpo de la madre queda así impregnado por el líquido amniótico que recu-
bre al recién nacido. Inmediatamente el recién nacido reconoce su entorno, huele a su madre, la
toca con la cara, con las manos, con todo su cuerpo y comienza a moverse hacia el pecho. Se-
gún se va acercando, huele el líquido que producen las glándulas de Montgomery de la areola
materna y ese olor estimula dentro del cerebro del recién nacido una zona llamada amígdala.
Cuando se activa esta zona, el cerebro del recién nacido dice: “estoy con mamá, estoy a salvo.”
Entonces, las conexiones neurales del cerebro izquierdo dan la señal de “todo está bien, acér-
cate”. Esto a su vez activa la zona visual del córtex y el recién nacido abre los ojos, y por acción
secundaria de otro centro, el giro fusiforme, el recién nacido busca la cara de su madre y el con-
tacto visual con ella. Se produce así la impronta, el primer paso del vínculo materno-filial. Des-
pués el recién nacido despliega todos sus reflejos para la alimentación, coordinando la actividad
motora de cabeza, brazos, piernas y todo el resto del cuerpo con la información sensorial que va
recibiendo para, poco a poco y con la ayuda de su madre, encontrar el pecho, tomarlo en su boca
y comenzar a mamar. Durante éste reptar sobre su madre, se ha impregnado de la microbiota
materna, dando un primer paso en su desarrollo inmunológico. El calor del cuerpo de su madre
le ayuda a regular su propia temperatura. El calostro que el recién nacido mama y que entra en
su estómago le ayuda a controlar la frecuencia cardíaca y le proporciona la nutrición necesaria y
suficiente y un gran aporte de defensas y factores de maduración intestinal, todo ello básico para
la adaptación a la vida fuera del útero.
Cuanto más se prolonga esta situación armoniosa en las primeras semanas, más se van fi-
jando en el cerebro del recién nacido las conductas de desarrollo emocional y social positivo y
un patrón de lactancia normal.

Bibliografía
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11. Smotherman WP, Robinson SR. Milk as the proximal mechanism for behavioural change
in the newborn. Acta Paediatr 1994;Suppl 397:64-70.
Fármacos y lactancia
La gran mayoría de los problemas de salud pueden ser adecuadamente diagnosticados y tratados
durante la lactancia. Para determinar la compatibilidad de las pruebas diagnósticas (técnicas de
imagen con contraste) y de los fármacos es necesario utilizar bases de datos que se acualicen pe-
ríodicamente, como e-lactancia.org.

Anexo 2. Vigilancia del recién nacido durante el contacto
piel con piel
La adaptación del recién nacido a la

vida fuera del útero se denomina “pe-
riodo de transición” e implica el inicio
de la respiración y un cambio muy im-
portante en su circulación sanguínea. Se
ha demostrado que donde mejor realiza
el recién nacido esta adaptación es en
contacto piel con piel con su madre.
Durante este delicado periodo
la madre puede estar excesivamente
cansada por lo que es necesario que
el acompañante vigile atentamente el
bienestar de la madre y del hijo, pres-
tando especial atención a que la adapta-
ción del recién nacido se realiza sin di-
ficultades.
La vigilancia es sencilla, únicamente hay que controlar que:

1. Los labios estén sonrosados. Debe avisarse a los profesionales sanitarios si se notan
labios azulados o pálidos (en las primeras horas no tiene importancia que las manos o
los pies estén azulados).
2. Respira sin dificultad. Debe avisarse si le cuesta respirar o que hace algún ruidito
(como un quejido).
3. Tiene fuerza. Debe avisarse si se le nota blandito (como un muñeco de trapo) o tem-
bloroso.
Este proceso natural favorece también el establecimiento del vínculo y el inicio de la lac-
tancia materna y es muy importante no interrumpirlo salvo que sea estrictamente necesario. Tras
un periodo de descanso vuestro recién nacido comenzará a poner en marcha sus reflejos y madre
e hijo empezarán a interactuar instintivamente. Estad atentos y no os lo perdáis, dispondréis de
muchos otros momentos para fotografías y mensajes a vuestros familiares y amigos.
Les deseamos que disfruten de esta “experiencia única e irrepetible”.
Estamos a su disposición para resolver cualquier incidencia o duda.

Anexo 3. Posturas para amamantar
Independientemente de la postura que adopte la madre para amamantar, existen unos principios
básicos que deben de ser tenidos en cuenta y que facilitan el agarre del bebé y en consecuencia,
la transferencia eficaz de leche y el vaciado adecuado del pecho.
1. La madre debe de sentirse cómoda con la postura. La utilización de cojines o almohadas
puede resultar útil.
2. El cuerpo del bebé debe de estar en estrecho contacto con el de la madre. Cuando la madre
está recostada, el peso del bebé descansa sobre el cuerpo de la madre y resulta más fácil man-
tener ese contacto estrecho que facilita la puesta en marcha de los reflejos en el lactante.
3. La cabeza debe de estar frente al pecho, bien alineada con el cuerpo (el cuello no debe de estar
flexionado, ni la cabeza girada). Es preferible desplazar al bebé que desplazar el pecho de la madre.
4. El mentón debe de estar apoyado en el pecho con el pezón encima del labio superior, a la
altura de la nariz. De esta forma, cuando el bebé ponga en marcha el reflejo de búsqueda y
agarre el pecho, el cuello quedará en ligera hiperextensión, facilitando la coordinación suc-
ción, deglución, respiración.
5. Es preferible favorecer el afianzamiento espontáneo, cuando la boca del bebé esté bien
abierta, acercarle al pecho y permitir que sea él quien lo agarre. Si el bebé no lo consigue,
puede ser útil el agarre dirigido (ver técnica al final del anexo).
Para prestar un apoyo eficaz a las madres con dificultades deberemos de tener en cuenta
sus condiciones físicas y la forma y tamaño de sus pechos.
Posición en CRIANZA BIOLÓGICA®*

• Madre semirecostada (entre 15º-65º) y cómoda.
• Bebé colocado encima de la madre con la cara
entre sus pechos.
• Permitir que sea el bebé quien se desplace hacia el
pecho de la madre y realice un agarre espontáneo.
• Esta postura es especialmente útil cuando existen
dificultades con el agarre, ya que facilita que el
recién nacido ponga en marcha sus reflejos instin-
tivos. El recién nacido cabecea y se desplaza bus-
cando el pecho de la madre.
Esta postura también es útil cuando existe dolor en el periné.
http://www.biologicalnurturing.com/video/bn3clip.html
http://www.youtube.com/watch?v=DiT6wPC6iIc
http://www.youtube.com/watch?v=ZBbxyU8sxzw (UNICEF, castellano)
http://www.youtube.com/watch?v=hRyHR6jkFDU
*Término registrado por Suzane Colson

Posición de CUNA
Es una de las posturas más utilizadas.
• La madre sujeta el cuello y la cabeza del bebé
con el mismo brazo y mano del pecho que
ofrece.
• Para que el cuello no esté flexionado, en la ma-
yoría de los casos, es necesario colocar la ca-
beza en el antebrazo en lugar de en el codo y la
mano en la espalda en lugar de en las nalgas.
Posición RECOSTADA DE LADO
• La madre se coloca de lado de

forma que su pecho descanse sobre
el colchón.
• El bebé acostado de lado, mi-
rando a la madre y con la cabeza
apoyada en el colchón (no sobre el
brazo de la madre).
• Desplazar al bebé (no el pe-
cho) hasta que el pezón quede a la al-
tura de la nariz.
Esta postura es especialmente útil para favorecer el

descanso materno cuando existe dolor en el periné,
(parto instrumental, hemorroides…).
Posición RUGBY
• La madre sujeta el cuerpo y la cabeza del bebé
con el antebrazo y la mano del mismo pecho
que va a dar, por lo que le queda una mano li-
bre para poder realizar un agarre dirigido si lo
precisa.
• El cuerpo del bebé queda por debajo del brazo
de la madre, y los pies del niño dirigidos hacia
la espalda de la madre.

• Es útil tener una almohada/cojín para descansar el antebrazo de la madre y el cuerpo del
bebé.
Esta postura es especialmente útil en:
• Cesáreas, para proteger la herida quirúrgica
• En las madres con mamas muy grandes o con obesidad mórbida
• Cuando se necesita drenar el cuadrante externo de la mama
• Cuando se precisa probar otras posturas para mejorar el agarre del bebé al pecho
• En amamantamiento simultáneo en gemelos.
Posición de DANCER**
• La madre coloca al bebé sentado a caballito sobre su muslo, con la cabeza frente al pe-
cho.
• Con una mano sujeta al bebé por la espalda y con la otra afianza el mentón del bebé a su
pecho. Coloca la mano en forma de bandeja bajo el pecho y con el índice y el pulgar en
forma de U afianza el mentón.
Esta postura es especialmente útil en:
• Problemas con el paladar
• Hipotonía (síndrome de Down…)
• Retrognatia
• Reflujo gastroesofágico.
** Término acuñado por Sarah Couter Danner y Ed Cerutti

TÉCNICAS PARA REALIZAR EL AGARRE DIRIGIDO Y FAVORECER EL VACIA-
DO/DRENAJE ADECUADO DEL PECHO
• La técnica va a depender de la postura que adopte la madre y de la forma del pecho.

• Lo fundamental es darle al pecho la forma de la boca del bebé para lo cual los dedos de la
madre deben de ir paralelos a los labios del bebé.
En la forma de “C”, la madre coloca el pulgar por detrás de la areola y los cuatro dedos por
debajo (posición recostada, posición cuna, dancer y rugby).
Sanwich horizontal Sandwich vertical
En la forma “sándwich”, la madre da forma al pecho con los dedos pulgar e índice justo en
el borde de la areola (en posición abrazo cruzado).

• En el momento que el bebé abre la boca, la madre lo atrae hacia el pecho y dirige al pezón
por encima de la lengua, favoreciendo de esta forma un agarre profundo.
• Es importante mantener el pecho sujeto hasta que se confirma que el agarre es adecuado y
mantenido.
Estas técnicas son también útiles cuando se necesita mejorar el vaciado del pecho mediante
la compresión.

Anexo 4. Información para madres y padres sobre las
pautas para un colecho seguro
Pautas para un colecho seguro

• El bebé es saludable y ha nacido a término.
• El bebé es amamantado a demanda tanto de día como de noche.
• Ninguno de los adultos que va a compartir cama con el bebé fuma (aunque no lo haga en
presencia del bebé).
• Ninguno de los adultos que va a compartir cama con el bebé ha consumido alguna be-
bida alcohólica, drogas o medicamentos que provoquen un sueño más profundo del ha-
bitual.
• El bebé siempre debe acostarse boca arriba. Nunca boca abajo ni de lado.
• No debe arroparse demasiado al bebé ni ponerle excesivo abrigo para dormir. La tempe-
ratura de la habitación no debe superar los 20ºC.
• No cubrir la cabeza del bebé.
• Los bebés deben dormir en superficies firmes, limpias y seguras:
—
—Evitar edredones y almohadones extra que puedan tapar accidentalmente la cabeza del
bebé.
—
—Asegurarse de que el bebé no pueda caerse de la cama ni quedar atrapado entre la
cama y la pared o cabecero.
—
—Despejar la cama de cordones, juguetes,…
— permitir a ningún animal doméstico compartir la cama con el bebé.
—No
Asegúrese de que su pareja sabe que
el bebé está en la cama si no se acuestan al
mismo tiempo.
Si en la cama duerme otro niño ma-
yor, que sea el adulto el que se sitúe siem-
pre entre el bebé y el niño más mayor.
¿En qué situaciones se

desaconseja el colecho?
No es recomendable dormir en la misma cama que el bebé si no se cumple alguna de las condi-
ciones mencionadas o si:

• Alguno de los adultos que va a compartir cama con el bebé se encuentra demasiado can-
sado y cree que le costaría despertarse si el bebé lo necesita.
• Alguno de los adultos padece alguna enfermedad que disminuya el nivel de respuesta,
como diabetes, epilepsia inestable u obesidad mórbida.
• El bebé es prematuro o de bajo peso al nacer.
• El bebé tiene fiebre.
NUNCA DEBE DORMIRSE CON UN BEBÉ EN UN SOFÁ O SILLÓN RECLINABLE

Anexo 5. Cómo identificar si mi bebé está tomando
suficiente leche
1. Frecuencia de las tomas

Los bebés sanos nacidos a término tienen el estómago pequeño y la leche se digiere rápida-
mente, por lo que necesitan mamar un mínimo de 8 veces cada 24 horas. Además, una buena
frecuencia estimula el cuerpo de la madre para producir la cantidad de leche que su bebé nece-
sita para su correcto desarrollo.
Amamante a su bebé a demanda atendiendo sus primeras señales de hambre: abrir la boca,
mover la cabeza hacia los lados, realizar muecas de succión o llevarse la mano a la boca.
2. Deposiciones
Cuente sólo aquellos pañales cuyo contenido sea del tamaño del círculo que se forma al tocarse
las puntas del pulgar e índice.
Pañales mojados /
Edad Pañales sucios / 24 horas
24 horas
1-2 días (Calostro) 1-2 pañales desechables Meconio, negro verdoso, pastoso*
2-6 días 5-8 pañales desechables Al menos tres deposiciones verdosas
6 días - 6 semanas 5-6 pañales desechables Al menos tres deposiciones de color amarillo mostaza
Algunos bebés hacen menos deposiciones pero de mayor
Más de 6 semanas 5-6 pañales desechables
volumen y blandas
*Si ha habido expulsión de meconio en paritorio puede disminuir la cantidad y/o frecuencia de las deposiciones meconiales
3. Apariencia y estado general

El color del bebé es normal, la piel es firme y el bebé está activo y alerta
4. Aumento de peso y crecimiento

Su pediatra controlará el aumento de peso y el crecimiento de su bebé. No es recomendable pe-
sar al niño a menudo en la farmacia porque puede inducir a error.
FALSAS ALARMAS CUÁNDO CONSULTAR CON EL PEDIATRA
·· Nota los pechos diferentes. Sentir los pechos más ·· Si tu bebé está aletargado, no se despierta para mamar
blandos no quiere decir que tu producción haya o se duerme en el pecho sin haber mamado entre 10-20
disminuido, sino que se ha ajustado a las necesidades minutos o más.
de tu bebé.

FALSAS ALARMAS CUÁNDO CONSULTAR CON EL PEDIATRA
·· El bebé está más inquieto. Algunos bebés pasan por ·· Si tienes la sensación de que no está recuperando el
momentos de irritabilidad, que se calme en el pecho no peso tras el nacimiento o no está ganando peso.
es una señal de que no esté recibiendo suficiente leche.
·· Súbitamente quiere mamar con más frecuencia. Los ·· Si tu bebé no ha eliminado el meconio (primera caca
bebés pasan por fases de crecimiento rápido en las que negra) durante el primer día, o si a partir del cuarto día
sus necesidades aumentan. y durante el primer mes no hace caca todos los días, o si
la consistencia es mayor que la de un puré.
·· El bebé toma el pecho durante menos tiempo. Los ·· Si sospechas que tu bebé no está tomando suficiente
bebés adquieren progresivamente una gran habilidad leche.
en la extracción y requieren menos tiempo de succión.
ACUDA A SU CENTRO DE SALUD

Anexo 6. ¿Cómo identificar las señales de hambre?

Anexo 7. Ayuda para confeccionar la historia clínica de
lactancia en la maternidad
La elaboración de la historia clínica de lactancia en la maternidad es un proceso dinámico en el
que participan los diferentes profesionales que atienden al binomio madre-recién nacido. En la
cartilla maternal y en la historia clínica de la madre constan sus antecedentes personales y obs-
tétricos así como los datos del embarazo y del parto. Con todos estos datos, junto con los del pe-
riodo neonatal, se va elaborando la historia clínica del recién nacido.
En los contactos que tengamos con la madre durante su estancia en la maternidad iremos
recogiendo, progresivamente, los datos relacionados con la lactancia que consideremos rele-
vantes y que, unidos a la valoración de la toma, nos permitirán prestar la ayuda que cada madre
pueda necesitar, teniendo presente sus deseos y las necesidades del recién nacido.
1. Historia materna 2. Embarazo y parto

• Edad • Control de embarazo
• Enfermedades, fármacos, cirugía mamaria previa, • Recibió información prenatal sobre lactancia
necesidades específicas de apoyo… • Edad gestacional
• Factores de riesgo psicosocial • Tipo de parto
• Embarazo previo • Contacto piel con piel. Como se ha sentido la madre
• En madres no primíparas, problemas anteriores con • 1º toma en paritorio
la lactancia materna o mastitis previas • Toma de antibióticos por cualquier causa durante el
embarazo o parto
3. Recién nacido 4. Lactancia materna

• Periodo neonatal inmediato. APGAR. Peso al • Dudas o preocupaciones
nacimiento • Nº de tomas al día y si ofrece ambos pechos en cada
• Factores de riesgo neonatal toma
• Grafica de peso • Tomas nocturnas
• Grafica de temperatura • Dificultades maternas
• Deposiciones • Dificultades del recién nacido
• Micciones • Tetinas o chupetes
• Ictericia • Suplementos: tipo, numero/día, volumen y forma de
• Problemas administrarlos
• Problemas
Hay algunas preguntas que pueden informarnos sobre los sentimientos de la mujer, sus pla-
nes de lactancia y los apoyos familiares y sociales con los que cuenta:
• ¿Qué información tiene sobre la lactancia?
• ¿Cuáles son sus expectativas?
• ¿Cómo han sido sus experiencias previas?
• ¿Qué opinión tienen sus familiares y amigos sobre la lactancia?
• ¿Cómo se siente con la lactancia?
• ¿Se ha sentido presionada para dar de mamar?

Utilizar las habilidades de escucha y aprendizaje y hacer preguntas abiertas puede ayudar-
nos a elaborar la historia clínica de lactancia y a reforzar la confianza de la madre.
Dirigirse a la madre por su nombre y preguntarle Saludar a la madre con amabilidad. Presentarse y pre-
por el nombre de su hijo/a guntarle por el nombre de su bebé.
Recordar sus nombres y utilizarlos para dirigirse a ella
de la forma que sea culturalmente más apropiada.
Darle la oportunidad de hablar de ella misma y de ¿Cómo se encuentra?

su bebé en sus propias palabras ¿Cómo ha vivido el embarazo y el parto?
Dejar que primero nos relate lo que ella considera que Si ha sido posible realizar CPP, ¿cómo se ha sentido?
es importante. Podremos averiguar más tarde otras co- ¿Cómo ha sido la primera toma?
sas que necesitemos saber. ¿Experiencias previas?
¿Qué expectativas tiene?
¿Qué tipo de lactancia desea?
¿Cuáles son sus dudas o preocupaciones?
Tener presente los datos de la historia materna y Si es necesario aclarar algún dato y repetir una pre-
del recién nacido para evitar repetir o hacer pregunta, decir primero, por ejemplo: “Me gustaría acla-
guntas innecesarias rar un dato de los análisis que le hicieron en el em-
barazo…” o “Quiero estar seguro de haber entendido
bien” Y luego, por ejemplo: “¿Me ha comentado que
(nombre) no ha realizado ninguna toma desde hace 7
horas?”
Hacer únicamente las preguntas necesarias para En ocasiones es necesario realizar algunas preguntas
aclarar los hechos más importantes en cada mo- cerradas para poder completar la historia clínica. El
mento profesional que atiende a la madre debe decidir los da-
tos que necesita para poder apoyar de forma adecuada
la lactancia en cada momento.
Tener cuidado al realizar las preguntas para que no Ejemplo:

parezca que estamos criticando o enjuiciando No preguntar: ¿Por qué está usted dándole un biberón?
Hacer las preguntas con cortesía. o ¿Por qué pide un biberón?
Es mejor decir: ¿Qué le preocupa o que le hace pensar
que (nombre) necesita un biberón?
Poner en práctica las habilidades para reforzar la con-
fianza de la madre en sí misma.
Aceptar lo que la madre dice y elogiarla por todo lo
que está haciendo bien.
Tomarse el tiempo necesario para averiguar cosas Para hablar de estos temas, algunas mujeres necesitan
más íntimas y delicadas que nos pueden dar informa- tiempo y las cuentan cuando empatizamos con ellas y
ción sobre los sentimientos de la mujer, si realmente mostramos que entendemos cómo se sienten. Si una
desea amamantar, cuáles son sus planes de lactancia y madre no habla fácilmente de estos temas es preferible
con qué apoyos cuenta. darle más tiempo y preguntar en otro momento o tal
vez en un lugar más privado.
VALORACION DE LA TOMA: Postura, agarre y signos de transferencia de le leche

Anexo 8. Posibles herramientas estandarizadas para la
observación de una toma
Opción 1. Escala LATCH (Adaptado de Báez León, 2008)
ESCALA DE PUNTUACIÓN
ÁREAS
0 1 2
Coger • Demasiado dormido • Repetidos intentos de cogerse • Agarra al pecho

• No se coge al pecho • Mantiene el pezón en la boca • Lengua debajo
• Llega a succionar • Labios que ajustan
• Succión rítmica
Deglución • Ninguna • Un poco de ruido o signos • Espontáneo e intermitente

audible de transferencia de leche tras si menos 24h de vida
estimulación • Espontáneo y frecuente si
más 24h de vida
Tipo de pezón • Invertidos • Planos • Evertidos tras estimulación
Comodidad/ • Ingurgitados • Sensación de tensión en los • Mamas blandas

Confort • Grietas con pechos cuando están llenos • No dolor
(pecho / sangrado, ampollas • Pezón enrojecido, con ampollas
pezón) o magulladuras o rozaduras pequeñas
importantes • Molestia leve o moderada
• Disconfort, dolor severo
Mantener • Ayuda total (el personal • Minima ayuda (colocar una • No es necesaria la ayuda
colocado al mantiene al niño almohada) del personal
pecho colocado al pecho) • Si se le enseña de un lado, la • La madre es capaz de
madre lo coloca al otro mantener al niño colocado
• El personal lo obliga y luego la al pecho
madre sigue
Nota informativa:
En la escala LATCH cada ítem se puntúa de 0 a 2 (de menos a más favorable). La puntuación más alta (de 10) se corresponde con una
situación muy favorable que no requiere intervención, y la puntuación más baja (de 0) es la que más atención va a necesitar por parte
de los profesionales.

Opción 2. Ficha para la observación de la toma de la Unión
Europea
Signos de amamantamiento adecuado Signos de posibe dificultad
Postura de la madre y del bebé
̆̆ Madre relajada y cómoda ̆̆ Hombros tensos, inclinados hacia el bebé

̆̆ Bebé en estrecho contacto con su madre ̆̆ Bebé lejos del cuerpo de la madre
̆̆ Cabeza y cuerpo del bebé alineados, frente al pecho ̆̆ Cabeza y cuello del bebé girados
̆̆ La barbilla del bebé toca el pecho ̆̆ La barbilla del bebé no toca el pecho
̆̆ Cuerpo del bebé bien sujeto ̆̆ Solo se sujetan la cabeza y el cuello del bebé
̆̆ El bebé se acerca al pecho con la nariz frente al pezón ̆̆ El bebé se acerca al pecho con el labio inferior/
̆̆ Contacto visual entre la madre y el bebé barbilla frente al pezón
̆̆ No hay contacto visual madre-bebé
Lactante
̆̆ Boca bien abierta ̆̆ Boca poco abierta

̆̆ Labios superior e inferior evertidos ̆̆ Labios apretados o invertidos
̆̆ La lengua rodea el pezón y la areola* ̆̆ No se le ve la lengua*
̆̆ Mejillas llenas y redondeadas al mamar ̆̆ Mejillas hundidas al mamar
̆̆ Más areola visible por encima del labio superior ̆̆ Más areola por debajo del labio inferior
̆̆ Movimientos de succión lentos y profundos, con ̆̆ Movimientos de succión superficiales y rápidos
pausas ̆̆ Se oyen ruidos de chupeteo o chasquidos
̆̆ Puede verse u oírse tragar al bebé
Signos de transferencia eficaz de leche
̆̆ Humedad alrededor de la boca del bebé ̆̆ Bebé intranquilo o exigente, agarra y suelta el pecho
̆̆ El bebé relaja progresivamente brazos y piernas intermitentemente
̆̆ El pecho se ablanda progresivamente ̆̆ La madre siente dolor o molestias en el pecho o en
̆̆ Sale leche del otro pecho el pezón
̆̆ La madre nota signos del reflejo de eyección** ̆̆ El pecho está rojo, hinchado y/o dolorido
̆̆ El bebé suelta espontáneamente el pecho al finalizar ̆̆ La madre no refiere signos del reflejo de eyección**
la toma ̆̆ La madre ha de retirar al bebé del pecho
* Este signo puede no observarse durante la succión y solo verse durante la búsqueda y el agarre.
** La madre siente sed, relajación o somnolencia, contracciones uterinas (entuertos) y aumento de los loquios durante el amamanta-
miento.

Opción 3.
AYUDA DE TRABAJO PARA LA OBSERVACIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA
Nombre de la madre: _____________________________________________ Fecha: ____________________

Nombre del bebé: ________________________________________________ Edad del bebé: ____________
Signos de una buena lactancia: Signos de posible dificultad:
GENERALES
Madre: Madre:
̆̆ Se la ve saludable ̆̆ Se la ve enferma o deprimida

̆̆ Está relajada y cómoda ̆̆ Está tensa e incómoda
̆̆ Signos de vínculo afectivo madre/bebé ̆̆ No existe contacto visual madre/bebé
Bebé: Bebé:
̆̆ Se lo ve saludable ̆̆ Se lo ve somnoliento o enfermo

̆̆ Está calmado y relajado ̆̆ Está inquieto o llorando
̆̆ Busca el pecho si tiene hambre ̆̆ No busca el pecho
PECHOS
̆̆ Están sanos ̆̆ Están enrojecidos, hinchados o doloridos

̆̆ No presenta dolor o molestias ̆̆ El pecho o el pezón están doloridos
̆̆ Sostiene el pecho con los dedos en la areola, lejos del ̆̆ Sostiene el pecho con los dedos en la areola
pezón ̆̆ Pezón plano, no es protráctil
̆̆ Pezón protruye, es protráctil
POSICIÓN DEL BEBÉ DURANTE LA LACTANCIA
̆̆ La cabeza y el cuerpo están alineados ̆̆ El cuello y la cabeza están torcidos

̆̆ Está en contacto con el cuerpo de la madre ̆̆ El bebé no está en contacto
̆̆ Todo el cuerpo del bebé es sostenido ̆̆ Sólo la cabeza y el cuello son sostenidos
̆̆ Aproximación al pecho, nariz al pezón ̆̆ Aproximación al pecho, labio inferior/mentón al
pezón
AGARRE DEL PECHO
̆̆ Se ve más areola por encima del labio superior ̆̆ Más areola por debajo del labio inferior
̆̆ La boca está muy abierta ̆̆ La boca no está muy abierta
̆̆ Labio inferior hacia fuera ̆̆ Labios apuntan adelante o hacia adentro
̆̆ El mentón toca el pecho ̆̆ El mentón no toca el pecho
SUCCIÓN
̆̆ Succiones lentas, profundas, con pausas ̆̆ Succiones rápidas, superficiales

̆̆ Las mejillas están redondeadas ̆̆ Las mejillas están tensas o chupadas hacia adentro
̆̆ Se retira del pecho cuando ha acabado cuando succiona
̆̆ La madre nota signos del reflejo de la oxitocina ̆̆ La madre retira al bebé del pecho
̆̆ No se advierte signos del reflejo de la oxitocina

Anexo 9. El calostro, su importancia y la subida de la
leche
La leche humana es un fluido biológico vivo cuya composición va variando a lo largo del
tiempo, y es capaz de adaptarse a los requerimientos nutricionales e inmunológicos del niño a
medida que éste se va desarrollando.
Se distinguen varias etapas en la producción de leche. Ya durante el embarazo, se puede
observar precalostro y, tras el postparto, en los siguientes 3-4 días la mama produce calostro.
El calostro es un líquido muy denso, de color amarillento, cuyo volumen, en esos prime-
ros días, es de 2-20 ml por toma. Esta cantidad es la idónea para satisfacer las necesidades del
recién nacido, cuyo estómago tiene una capacidad comparable a la de una canica (unos 5-7 ml).
Las propiedades y el ritmo de producción de leche calostral responden a necesidades del
neonato que no son cubiertas cuando se administran sucedáneos:
• el escaso volumen del calostro facilita que el bebé aprenda a coordinar succión, deglu-
ción y respiración y disminuye el riesgo de sofocación.
• el pequeño volumen y la baja osmolaridad del calostro aseguran el buen funcionamiento
de los riñones inmaduros del bebé, que no están preparados para manejar grandes canti-
dades de líquido ni sobrecargas osmolares.
• el calostro es fácilmente digerible y la presencia de oligosacáridos en él, le confieren
propiedades laxantes que estimulan la expulsión del meconio.
• alimentar al recién nacido con el calostro de la madre de forma precoz y a demanda pre-
viene la hipoglucemia en el bebé nacido a término sano. Según la Asociación Española
de Pediatría, “los niños a término sanos no desarrollan una hipoglucemia sintomática
sólo como resultado de una ingesta insuficiente. La mayoría de los recién nacidos no re-
quiere alimentación suplementaria.”
El calostro tiene una alta densidad de sodio, que le confiere un sabor salado muy semejante
al del líquido amniótico. Esto favorece que el recién nacido, que ya se acostumbró en su etapa
fetal a ese sabor, se sienta seguro al percibir que existe una continuidad entre su vida dentro del
útero y fuera de él.
En comparación con la leche madura, el calostro tiene menos cantidades de lactosa, grasa
y vitaminas, pero mayor cantidad de proteínas, vitaminas liposolubles (E, A, K), carotenos y
minerales como sodio, zinc, hierro, azufre, manganeso, selenio y potasio. Aporta de media 67
Kcal/100 ml.
Además el calostro contiene: factores de crecimiento que contribuyen a la maduración del
sistema digestivo e inmune, un elevado contenido de IgA secretora y lactoferrina, linfocitos y
macrófagos (100.000 mm3) que evitan la penetración por la vía intestinal de sustancias y mi-
croorganismos nocivos que podrían poner en riesgo la salud del bebé. Además recientemente, se
ha identificado una importante riqueza bacteriana en el calostro, determinante para el desarrollo
adecuado de la flora bacteriana del recién nacido. Los lactantes alimentados con fórmula pre-
sentan una flora bacteriana intestinal muy diferente. Un solo biberón puede inducir cambios de

flora que siguen presentes un mes después. El establecimiento de flora bifidógena en el intestino
del recién nacido amamantado le protege de múltiples enfermedades posteriores.
Si bien es cierto que son los cambios hormonales que se producen tras el parto los que des-
encadenan la subida de leche (ésta se da también en las mujeres que deciden no amamantar),
la succión y el vaciado frecuentes en los primeros días son necesarios para asegurar una buena
instauración de la lactancia. El funcionamiento óptimo de la mama viene dado no sólo por la
acción hormonal, sino también por el vaciado de la misma. Por lo tanto, según recomienda la
OMS, las madres deberían comenzar a “amamantar a sus hijos en su primera hora de vida, lo
que se conoce como inicio temprano de la lactancia materna”.
No se han demostrado efectos perjudiciales para el recién nacido cuya madre amamanta
durante el embarazo a un hijo mayor y tras el parto amamanta en tandem. Poco antes y tras el
nacimiento del nuevo bebé, la leche materna pasa por una etapa calostral. Especialmente en los
primeros días, es importante que la madre de preferencia al amamantamiento del recién nacido.
Aunque la mujer decida no alimentar a su hijo al pecho, es recomendable que, al menos,
diera a su bebé su calostro. La protección que confiere a nivel inmune y sus características nutri-
cionales lo convierten en insustituible para el mejor comienzo de vida de cualquier ser humano.

Anexo 10. ¿Cómo se debería explicar la extracción de
leche materna? Información para profesionales
1. Valorar por parte del profesional la necesidad de la extracción

para evitar un destete precoz
Al recomendar la extracción el profesional ha de tener en cuenta los siguientes factores:
• Edad del bebé: prematuro, recién nacidos a término, lactante menor de 4-5 meses, lac-
tante mayor de seis meses.
• Tiempo de separación: esporádicamente, diariamente y si es así el número de horas.
• Valorar otras situaciones: ingurgitación, facilitar agarre, mantener o aumentar la produc-
ción, aumentar la producción, inducción a la lactancia, relactación, ingreso hospitalario
de la madre y/o el lactante.
Los profesionales de la salud han de hablar con la madre para determinar sus necesidades
en cuanto a la extracción de leche ya que dependiendo de ello se podrá establecer un plan de ex-
tracción estableciendo la frecuencia.
2. Explicar los pasos previos a la extracción

Higiene
• Lavado de manos
• No es necesario lavar las areolas y
pezones en cada extracción. La du-
cha diaria es suficiente.
Comodidad
Sugerir a la madre que:
• busque un lugar tranquilo, privado y
cómodo con el equipo limpio y listo
para usar si decide usar extracción
mécanica.
• prevea la posibilidad de tomar una infusión o alguna otra bebida mientras se usa el ex-
tractor de leche.
• realice ejercicios de relajación y respiraciones profundas y tranquilas. Puede ser útil dis-
poner de una foto del bebé (si no está presente) y escuchar música suave.

Estimular la bajada de la leche
Antes de proceder a la extracción es conveniente explicar a la madre que hay que estimular el
reflejo de eyección (bajada de la leche). Se usará un modelo de pecho para enseñarle cómo ha-
cerlo. Posteriormente se dejará que la madre practique y si es necesario ayudarla, el profesional
se colocara por detrás de la madre y siempre colocará su mano con su mano encima de la de la
madre.
Los pasos para estimular el reflejo de eyección son 3:
1. Masajear: presionar firmemente el pecho con las yemas de
los dedos contra la pared del torax usando un movimiento
circular con los dedos en un mismo punto sin deslizarlos so-
bre la piel. Comenzar desde la parte de arriba, hacer el movi-
MASAJEAR
miento en espiral alrededor del seno hacia la aréola a medida
que se masajea. El movimiento es similar al usado en exáme-
nes de senos.
2. Acariciar o peinar el área del pecho desde arriba hacia el pe-

zón, usando las yemas de los dedos mediante un contacto li-
gero de cosquilleo. Continuar este movimiento desde la peri-
feria hacía el pezón alrededor de todo el pecho FROTAR
3. Sacudir suavemente ambos pechos inclinándose hacia de-

lante.
SACUDIR
TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN
La leche puede extraerse de forma manual o con extractor de leche. Los resultados van mejo-
rando a medida que la madre coge práctica y confianza. En las primeras extracciones puede que
sólo se obtengan unas cuantas gotas.
Cuando se complementa la extracción con extractor de leche con la extracción manual,
mejora el vaciamiento de la mama, y en consecuencia aumenta significativamente la producción
de leche.
1. Extracción manual o técnica de Marmet

Es conveniente explicar que la extracción manual es más laboriosa pero muchas madres la pre-
fieren al estimular más fácilmente el reflejo de eyección por el contacto piel con piel. Suele ser
más conveniente para extracciones ocasionales y para casa.
Se explicará el proceso completo de la siguiente forma:
• Higiene
• Masaje (tal como se ha explicado anteriormente)

• Exprimir el pecho 5-7 minutos
• Masaje
• Exprimir cada pecho 3-5 minutos
• Masaje
• Exprimir cada pecho 3-3 minutos.
Se usará un modelo de pecho para enseñarle cómo hacerlo. Posteriormente se dejará que la
madre practique y si es necesario ayudarla, el profesional se colocara por detrás de la madre y
siempre colocará su mano con su mano encima de la de la madre.
Se colocará el pulgar y los dedos índice y medio formando una “C” a unos tres ó cuatro
cms por detrás del pezón evitando que el pecho descanse sobre la mano. Se empujarán los dedos
hacia atrás (hacia las costillas), sin separarlos. Para pechos grandes o caídos primero se sugiere
levantarlos y después empujar los dedos hacia atrás.
Posteriormente se rodarán los dedos y el pulgar hacia el pezón, con movimientos de rodi-
llo (rodar, no deslizar). Este proceso se repetirá rítmicamente (colocar los dedos, empujar hacia
dentro, rodar).
Por último se rotará la posición de los dedos para vaciar otras partes del pecho. Se pueden
usar una o ambas manos.
La extracción ha de realizarse con delicadeza, evitando estiramientos y maniobras de pre-

sión en el pecho o pezón.
El proceso completo suele durar entre 20 y 30 minutos.

2. Extracción con extractor de leche
Valorar por parte del profesional qué tipo de extractor de leche será más útil para la madre se-
gún sus circunstancias personales.
• Extractor de leche manual o eléctrico simple:
—
—Uso esporádico o uso diario para una o dos tomas.
— se recomendará el extractor de leche de pera o bocina.
—No
• Extractor de leche eléctrico doble:
—
—Uso frecuente y durante bastante tiempo: bebés prematuros, compatibilizar trabajo y
lactancia materna, aumento de la producción de leche.
— informará a la madre sobre la posibilidad de alquilar los extractores de leche do-
—Se
bles de uso hospitalario en algunas farmacias, grupos de apoyo o por internet.
— informará así mismo de los peligros de compartir extractores de leche eléctricos
—Se
que no sean de uso hospitalario.
— hará hincapié en que ningún extractor de leche debe hacer daño.
—Se
3. Uso del extractor de leche manual

Antes de proceder a la extracción es conveniente explicar a la madre cómo hacerlo. Se puede
usar un globo. Posteriormente se dejará que la madre practique.
Los pasos a seguir serán los siguientes:
• Lavarse las manos.
• Preparar los pechos igual que para la extracción manual (masajear, frotar, sacudir).
• Colocar la copa de tamaño adecuado sobre el pecho.
• Comenzar usando tracciones cortas y rápidas, imitando la “llamada a la leche” del bebé.
• Cuando se vea algo de leche realizar aspiraciones largas y uniformes evitando la tenta-
ción de usar demasiada aspiración y producir dolor.
• Si el extractor de leche tiene regulador empezar por el nivel más bajo e incrementarlos
hasta que la leche fluya libremente y la madre se sienta cómoda.
• Usar 5 -7 minutos en cada lado (previo masaje) o hasta que el chorro o las gotas sean
más lentas. Cambiar de pecho y repetir 2-3 veces.
Es importante informar a la madre de que al igual que con la extracción manual puede que
en las primeras extracciones sólo se obtengan unas cuantas gotas. Es normal, en sucesivas ex-
tracciones la cantidad irá aumentando.

4. Uso del extractor de leche eléctrico simple
Los pasos a seguir serán los siguientes:
• Lavarse las manos.
• Preparar los pechos igual que para la extracción manual (masajear, frotar, sacudir).
• Poner el control en el nivel de presión más bajo.
• Conectar según las instrucciones del fabricante.
• Colocar la copa de tamaño adecuado sobre el pecho. Asegurarse de que está bien adap-
tado (sellado).
• Encender el extractor de leche. El pezón se moverá hacia adelante y hacia atrás dentro
del embudo.
• Empezar por el nivel más bajo e incrementarlo hasta que la leche fluya libremente y la
madre se sienta cómoda.
• Cuando aparezca algo de leche, aumentar poco a poco el nivel de aspiración, hasta al-
canzar el máximo vacío que no produzca dolor. El bombeo forzoso y doloroso bloquea
el mecanismo de liberación de la leche y puede dejar el pecho dolorido.
• Realizar la extracción alternando ambos pechos. Extraer durante 5 a 7 minutos o hasta
que empiece a gotear más lentamente, cambiar de pecho, masajear, sacudir y volver a
extraer. En total unas dos o tres veces en cada pecho.
• El procedimiento completo dura unos 30 min.
5. Uso de un extractor de leche eléctrico doble

En este caso se realiza el mismo proceso que con el extractor de leche simple pero en am-
bos pechos a la vez. Son más efectivos y requieren menos tiempo.
En todos los casos, independientemente del método de extracción elegido, para aumentar
la eficacia es recomendable masajear el pecho mientras se realiza la extracción y complementar
el vaciado con la extracción manual.
Tamaño de las copas o embudos

Es importante que informemos siempre a las madres de que la extracción no debe ser dolorosa.
Para ello hay que tener en cuenta que el tamaño de los embudos ha de ser el adecuado. Si es
grande no hará una succión adecuada y, por tanto, no estimulará la producción ni realizará un

buen vaciado del pecho. Si por el contrario es pequeño, puede originar dolor, grietas y una suc-
ción inadecuada.
Es conveniente que los profesionales cuenten con embudos de diferentes tamaños y que la
madre los pruebe hasta determinar cuál es el correcto para ella.
Ocasionalmente puede ser necesario un embudo de diferente tamaño para cada pecho.

Anexo 11. Mantenimiento y conservación de la leche
materna
Recomendaciones para la extracción

• Lávese las manos con agua caliente y jabón antes de extraer o manipular la leche ma-
terna.
• Si no va a utilizar la leche inmediatamente, enfríela tras la extracción.
• Si no va a utilizar la leche en las próximas horas, congélela.
Pautas para el almacenamiento

• Puede utilizar cualquier recipiente que sea apto para uso alimenticio (envases de plástico
duro, vidrio o bolsas específicas para almacenamiento de leche materna).
• Toda la leche debe ser fechada antes de su almacenamiento.
• Almacene la leche materna en pequeñas cantidades (aprox 60ml) para poder descongelar
solo la que el bebé vaya a tomar inmediatamente.
• Para juntar leche de distintas extracciones es recomendable que se hayan enfriado pre-
viamente.
• La leche fresca puede juntarse con la leche congelada, siempre y cuando la primera haya
sido enfriada y sea menor cantidad que la congelada, de modo que, al mezclarse, la le-
che fresca no derrita la capa superior de la leche congelada.
• Almacene la leche en la parte central trasera del frigorífico o congelador, donde la tem-
peratura es más constante.
Tiempo de conservación de la leche
LUGAR TEMPERATURA TIEMPO

Temperatura ambiente 19-26ºC 4-8 horas
Bolsa térmica 15ºC 24 horas
Frigorífico 4ºC 3-8 días
Congelador dentro del frigorífico -15ºC 2 semanas
Congelador con puerta separada del frigorífico* -18ºC 3-6 meses
Arcón congelador -20ºC 6-12 meses

Pautas para la utilización de la leche materna previamente
refrigerada o congelada
• Utilice leche fresca (no congelada) preferentemente.
• No es necesario calentar la leche materna, basta con llevarla a temperatura ambiente.
• Atempere la leche bajo agua tibia corriente o sumergiéndola en un recipiente con agua
tibia. Nunca caliente directamente en el fuego, al baño maría o en el microondas y nunca
deje que la leche hierva.
• Mezcle la leche antes de probar la temperatura.
• Mezcle la leche (sin agitarla) antes de la toma para redistribuir la nata.
• Una vez descongelada, puede mantenerse refrigerada hasta 24 horas para usarse des-
pués. No debe volver a congelarse.
Se podrá guardar la leche descongelada siempre y cuando no haya sido ofrecida al bebé.
Por ello, es conveniente ofrecerla en pequeñas cantidades.

Anexo 12. Motivos inapropiados para el uso de
suplementos. Información para profesionales1
Motivos Inapropia-
dos para el Uso de Respuestas
Suplementos
Preocupación por no tener La madre y la familia necesitan información acerca de los beneficios del calostro (ej. oro líquido)
leche o que el calostro sea deshaciendo mitos sobre la sustancia amarilla. Pequeñas cantidades de calostro son normales, fi-
insuficiente: hasta que la siológicas y apropiadas para bebés sanos a término.
leche “llega” Los riesgos de administrar suplementos cuando no son necesarios incluyen la alteración de la
flora intestinal, el riesgo aumentado de alergias posteriores y el aumento de problemas posterio-
res con la producción de leche.
Preocupación sobre pér- Cierto porcentaje de pérdida de peso es normal en la primera semana de vida y es debido tanto a
dida de peso y deshidrata- la pérdida de líquido extracelular acumulado intraútero (más si la madre ha recibido perfusiones
ción en el periodo pos- iv durante el parto) como a la eliminación de meconio.
tparto Existe evidencia de que los recién nacidos que pierden muy poco peso tienen un riesgo aumen-
tado de obesidad en etapas posteriores de la vida.
Los lactantes que toman agua o suero glucosado, toman menos calostro y sufren con mayor fre-
cuencia pérdidas excesivas de peso, ictericia y tienen estancias hospitalarias más largas.
Preocupación porque el Los lactantes sanos a término no sufren hipoglucemia sintomática sólo como resultado de una in-
lactante presente hipoglu- gesta de leche materna subóptima. Y la ingesta de suplementos innecesarios tiene los efectos in-
cemia deseados descritos en el punto anterior.
Preocupación sobre icteri- • Los niveles de bilirrubina son menores cuanto mayor es la frecuencia de tomas de pecho tras
cia el nacimiento La bilirrubina es un antioxidante potente. El lactante amamantado adecuada-
mente tiene valores normales de bilirrubina, a menos que esté siendo afectado por otro pro-
ceso patológico como hemólisis (ej. Incompatibilidad ABO o Rh).
• El calostro actúa como un laxante natural que ayuda a eliminar el exceso de bilirrubina (que
se excreta en el meconio), ayudando a prevenir la ictericia.
Tiempo insuficiente para • Es importante capacitar a todo el personal para asistir a las madres con la lactancia materna.
aconsejar a las madres • Cuando se administra fórmula de inicio como suplemento, ésta ocasiona un enlentecimiento
sobre lactancia materna del vaciado gástrico que junto a la administración generalmente de cantidades excesivas en
exclusiva; las madres estos primeros días, generan somnolencia y pérdidas de tomas al pecho.
pueden pedir suplementos
• Dependiendo del método y la cantidad utilizada para suplementar, el lactante puede poste-
riormente mostrar problemas para aceptar el pecho y/o mamar (síndrome de confusión del
pezón).
• Las madres pueden beneficiarse de información sobre cómo los suplementos pueden afectar
negativamente la lactancia materna.
• Es necesario ayudar a los profesionales de la salud a comprender que el tiempo que pasan en
actividades de interacción pasiva, como escuchar y hablar con las madres, es de vital impor-
tancia y puede beneficiar más que otras intervenciones activas (que a ellos les puede parecer
como más “trabajo real”).
Medicamentos que puedan Es importante que los profesionales tengan fácil acceso a información sobre medicación y lactan-
estar contraindicados para cia, por ejemplo a través de la web www.e-lactancia.org.
la lactancia
1 Adaptado de la referencia: ABM Protocolo Clínico #3: Guía Hospitalaria para el Uso de Alimentación Suplementaria en neona-
tos sanos a término, Revisado 2009. Medicina de la Lactancia Materna. Volumen 4, Número 4. 2009.

Madres que estén muy Incluso las madres desnutridas pueden amamantar.
desnutridas o enfermas
para amamantar
Necesidad de tranquilizar • Los lactantes pueden mostrar irritabilidad por muchas razones. Pueden desear “periodos agrupa-
a un bebé que está irrita- dos de alimentación” (varias alimentaciones cortas en un periodo de tiempo breve) o necesitar
ble simplemente más tiempo en brazos o en contacto piel con piel.
• Llenar (y con frecuencia sobre-llenar) el estómago con leche artificial puede hacer que el lac-
tante duerma más, perdiendo oportunidades importantes para amamantar. Es una solución a
corto plazo que puede generar riesgos a la salud a corto, medio y largo plazo.
• Los estudios muestran que los suplementos se asocian con un retraso en la lactogénesis II
(“subida de la leche”).
• Puede ser útil enseñar otras técnicas a las madres para calmar al bebé, como arrullar, envol-
ver con una manta o tumbarse a su lado.
• Es importante animar a las parejas y familiares a que contribuyan al cuidado de la díada ma-
dre-lactante.
• Es necesario asegurarse de que la madre conoce las señales tempranas de hambre y cómo res-
ponder a ellas acercando el bebé al pecho.
Adaptación a los brotes de Los periodos en los que los lactantes demandan mayor alimentación y/o tienen menor frecuencia
crecimiento o apetito o a de deposiciones son atribuidos en algunas ocasiones a “leche insuficiente”. Esto puede suceder
los periodos de alimenta- no sólo en semanas posteriores sino también en la segunda o tercera noche (48-72 hrs), en casa,
ciones agrupadas en el periodo postparto inmediato. Puede ser útil ofrecer información anticipatoria, ya que ésta es
una de las causas más frecuentes de abandono de la lactancia materna exclusiva.
La madre necesita descan- • Se ha demostrado que la madre postparto descansa menos cuando es separada de su bebé.
sar o dormir • Cuando se administran suplementos para que la madre descanse, las madres pierden la opor-
tunidad de aprender cuál es el comportamiento normal de su bebé, así como sus señales tem-
pranas de hambre.
• El horario de 7pm a 9am es en el que hay mayor riesgo de que el lactante reciba un suple-
mento.
Tomar un descanso puede • El dolor en los pezones puede resultar de problemas de agarre, de posición o de variaciones
ayudar con pezones dolo- anatómicas individuales, como anquiloglosia, pero no del tiempo de alimentación al seno ma-
ridos terno.
• No hay evidencia acerca de que limitar el tiempo que el bebé pasa pegado al pecho pueda
prevenir los pezones doloridos.

Anexo 13. Métodos para administrar suplementos a los
lactantes que amamantan
Existen diferentes técnicas para administrar suplementos a un bebé amamantado. A la hora de
decidir el método, los deseos y necesidades individuales de la madre y el lactante son muy im-
portantes.
Además del motivo por el que se decide suplementar, otros factores a tener en cuenta son
los siguientes:
• la edad del niño y su capacidad de succionar de forma eficaz o no.
• si el método favorece las capacidades de succión adecuadas del bebé.
• el volumen de leche a administrar.
• si el uso previsto es a corto o largo plazo.
• el costo y disponibilidad.
• la facilidad de uso y limpieza.
• las preferencias tanto de la madre como del niño. Ambos deben sentirse cómodos con el
método elegido.
• En base a estos criterios, a continuación se explican los beneficios e inconvenientes de
cada método y la forma de ponerlo en práctica, sobre todo en las primeras semanas de
vida del lactante.
Alimentación con cucharita

Administrar la leche extraída con una cu-
charita es un método extremadamente útil
los primeros días de vida. Si la madre se
extrae manualmente el calostro, es prefe-
rible recogerlo directamente del pecho con
una cucharita y dársela al bebé colocando
la cuchara sobre el labio inferior y favore-
ciendo que pueda lamerla.
En niños poco demandantes, dormilo-
nes y en todos los que no estimulan el pe-
cho de forma eficaz, este método ayuda a
la madre a reforzar su confianza.
Es un método barato y está disponible en cualquier medio. Sirve para administrar pequeños
volúmenes durante los dos-tres primeros días. Es menos útil cuando el bebé necesita más canti-
dad de leche porque puede resultar engorroso.

Recipiente-cuchara
Se trata de un dispositivo parecido a un biberón donde se introduce la leche extraída, que in-
cluye una válvula y en lugar de tetina, tiene un recipiente con el borde contorneado a modo de
cuchara.
Es un método útil en niños que tienen que estar separados de sus madres (por ejemplo,
por la vuelta al trabajo) para administrar las tomas de leche extraída cuando la madre no está.
Al no utilizar tetina se evita el síndrome de confusión del pezón. Admite volúmenes grandes y
se puede utilizar a largo plazo. Es sencillo de utilizar y puede resultar una alternativa aceptable
cuando la persona que va a alimentar al niño puede percibir otros métodos como “raros” o más
complicados.
Existen diferentes modelos que se pueden adquirir en el mercado y tienen un coste bastante
asequible.
Alimentación con taza o vaso

La alimentación con taza o vaso,
resulta útil tanto en niños prema-
turos como en recién nacidos a tér-
mino. Es un método de bajo coste,
cómodo y fácil de limpiar. Se
puede utilizar un recipiente casero
y también se pueden adquirir vasos
especiales comercializados.
Se puede utilizar tanto para
suplementar pequeñas cantidades
como para volúmenes más grandes
en lactantes más mayores.
Requiere cierto adiestramiento para que resulte práctico y la leche no se derrame continua-
mente. El bebé debe estar colocado lo más vertical posible. El vaso se coloca sobre el labio infe-
rior evertido y se inclina de forma que la leche lo toque ligeramente. No hay que verter la leche
dentro de la boca sino dejar que el niño vaya introduciendo la lengua.
Los bebés con bajo peso suelen llevar la leche a su boca con la lengua, mientras que los be-
bés a término o mayores la succionan.

Alimentación con dedo-jeringa o dedo-sonda
Administrar suplementos con jeringa es una alter-
nativa útil cuando se quiere evitar el síndrome de
confusión de pezón en situaciones en las que to-
davía no está bien establecida la lactancia.
Consiste en introducir un dedo limpio en la
boca del niño apoyando la yema en su paladar y
dirigiendo la mano hacia abajo haciendo palanca
para forzar al niño a abrir la boca.
Hay que comprobar que el labio inferior
quede evertido.
Cuando el niño empieza a mamar del dedo en posición correcta, se le comienza a alimentar
recompensando las succiones correctas con un poco de leche. De esta forma, es posible enseñar
al bebé a mamar de forma adecuada.
Este método es especialmente útil en niños con problemas de agarre o succión ineficaz, en
bebés prematuros, cuando madre y bebé tienen que estar separados los primeros días por enfer-
medad de la madre o del niño y en los que han desarrollado un “síndrome de confusión de pe-
zón” para reeducar la succión.
Para administrar la leche, se pueden utilizar a su vez varias opciones:
• Una jeringa: con la mano libre se apoya la punta de la jeringa sobre el labio inferior del
niño, en el hueco entre el dedo y la comisura de la boca, y cuando comienza a succionar
se va vertiendo la leche, apuntando la jeringa ligeramente hacia abajo, de modo que el
niño va tomando la leche mientras sigue succionando el dedo.
• La administración de suplementos utilizando sólo la jeringa directamente en la boca, sin
estimular la succión con el dedo, puede favorecer que el niño tienda a cerrar la boca y
los labios y que acabe desarrollando una succión defectuosa que es precisamente lo que
se intenta evitar. Por este motivo es preferible utilizar siempre la jeringa con el dedo, no
la jeringa sola ya que puede ser contraproducente.
• Una jeringa a la que se conecta un FingerFeeder. El Fingerfeeder es un dispositivo de
silicona en forma de cono que se conecta a la jeringa, de forma que se puede introducir
en la boca hasta la punta del dedo que está tocando el paladar para administrar la leche
en la zona de la boca donde el niño la succionaría como si fuera el pecho.
• Una sonda: en este caso, la punta de la sonda (sirve una sonda nasogástrica de alimenta-
ción o el tubo del relactador) debe colocarse en la yema del dedo al introducirlo en la boca.
La sonda puede ir conectada a una jeringa, a un relactador o a un biberón a modo de relac-
tador casero. Al succionar el niño va vaciando progresivamente el reservorio utilizado.
Para la técnica dedo-jeringa se necesitan las dos manos y puede resultar difícil que lo haga
una persona sola. Hay que buscar la forma de sujetar al bebé lo más vertical posible. Una opción
puede ser utilizar un almohadón o colocarlo sobre las piernas, colocándolas elevadas apoyadas
sobre un escalón o un taburete.

Alimentación con relactador
El relactador es un dispositivo que per-
mite que el bebé reciba suplementos de
leche materna extraída o leche artificial
mientras succiona del pecho. Consiste
en un contenedor de leche (ya sea una
bolsa o una botella de plástico) que la
madre se cuelga alrededor del cuello. A
través de una válvula, salen dos sondas
que se deben fijar al pecho de la ma-
dre con cinta adhesiva y cuyo extremo
se coloca en la punta del pezón cuando
el niño va a mamar. Cuando el bebé se
agarra al pecho y succiona, obtiene la
leche del relactador junto con la leche
del pecho de la madre.
La succión ayuda a estimular la
oferta de leche materna y la leche del
relactador actúa como recompensa para
el bebé por succionar correctamente.
Se pueden utilizar sondas de dis-
tintos tamaños para que la leche fluya
en mayor o menor cantidad según con-
venga. Se suele empezar por la más ancha, y según mejora la succión del bebé, se van utilizando
sondas cada vez más estrechas para que éste tenga que hacer más esfuerzo. Salvo en el caso de
alimentación de gemelos, si sólo se utiliza una de las dos sondas, la otra hay que pinzarla para
que la leche no se derrame. Tras cada uso hay que limpiar concienzudamente tanto el recipiente
como las sondas para mantener la higiene y que queden permeables.
Está especialmente indicado en procesos de relactación (el restablecimiento de la produc-
ción de leche después de un destete prematuro) o de inducción de la lactancia de niños adopta-
dos. También sirve para animar a bebés reacios a succionar, para que se prendan del pecho, ya
que con relactador el alimento fluye más rápidamente y en mayor cantidad que si únicamente
mamaran.
El manejo del relactador puede resultar complicado, pero con práctica las madres adquie-
ren mucha destreza y puede resultar muy eficaz.

Alimentación con Biberón
A pesar de ser un método utilizado frecuentemente se desaconseja su uso. Hay evidencia cientí-
fica que demuestra que en estos casos hay varios inconvenientes añadidos.
• Lactancias más breves, especial-
mente si se introduce de forma
temprana.
• Aparición de “Síndrome de Confu-
sión de Pezón”.
• Provoca pérdida de confianza de
los padres.

Anexo 14. Pasos IHAN para Hospitales y Centros de
Salud2
10 Pasos en Hospitales
1. Disponer de una normativa escrita de lactancia que sistemáticamente se ponga en conoci-
miento de todo el personal.
2. Capacitar a todo el personal para que pueda poner en práctica la normativa.
3. Informar a todas las embarazadas acerca de los beneficios y manejo de la lactancia. Ade-
más de formación sobre los aspectos más relevantes de la lactancia que facilite el mejor ini-
cio de la lactancia tras el parto.
4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia en la media hora siguiente al parto. Este Paso
se interpreta ahora como: Colocar a los bebés en contacto piel con piel con sus madres inme-
diatamente después del parto, por lo menos durante una hora, y alentar a las madres a recono-
cer cuando sus bebés están listos para amamantar, ofreciendo su ayuda en caso necesario.
5. Mostrar a las madres cómo amamantary cómo mantener la lactancia incluso si tienen
que separarse de sus hijos.
6. No dar a los recién nacidos otro alimento o bebida que no sea leche materna, a no se r
que esté médicamente indicado.
7. Practicar el alojamiento conjunto – permitir que las madres y los recién nacidos perma-
nezcan juntos las 24 horas del día.
8. Alentar a las madres a amamantar a demanda.
9. No dar a los niños alimentados al pecho biberones, tetinas o chupetes.
10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las
madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital (y ofrecer a la madre los re-
cursos de ap oyo a la lactancia que existan en su área)
7 Pasos en Centros de Salud

1. Disponer de una normativa escrita relativa a la lactancia natural conocida por todo el per-
sonal del centro.
2. Capacitar a todo el personal para llevar a cabo esa política.
3. Informar a las embarazadas y a sus familias sobre el amamantamiento y como llevarlo a
cabo.
2 Disponibles en: http://www.ihan.es/que-es-ihan/pasos/pasos-para-ser-ihan-hospitales/

https://www.ihan.es/que-es-ihan/pasos/pasos-para-ser-ihan-centros-de-salud/

4. Ayudar a las madres al inicio de la lactancia y asegurarse de que son atendidas en las pri-
meras 72 h. tras el alta hospitalaria.
5. Ofrecer apoyo a la madre que amamanta para mantener la lactancia materna exclusiva du-
rante seis meses, y a continuarla junto con la alimentación complementaria posteriormente.
6. Proporcionar una atmósfera receptiva y de acogida a las madres y familias de los lactan-
tes.
7. Fomentar la colaboración entre los profesionales de la salud y la Comunidad a través de
los talleres de lactancia y grupos de apoyo locales.

Anexo 15. Curvas de pérdida de peso del recién nacido en
los primeros días de vida3
Figura 1. Gráfica percentiles de pérdida de peso en las primeras 72 horas de vida en una población
de recién nacidos amamantados de forma exclusiva (Bertini et al, 2015)
Figura 2. Cambios en el peso en 111 niños nacidos a término amamantados de forma exclusiva y
pesados de forma diaria las primeras dos semanas de vida (Crossland et al, 2008)
3 Obtenidas de las referencias: Bertini G, Breschi R, Dani C. Physiological weight loss chart helps to identify high-risk infants who
need breastfeeding support. Acta Paediatr 2015 Oct;104(10):1024-7.
Flaherman VJ, Schaefer EW, Kuzniewicz MW, Li SX, Walsh EM, Paul IM. Early weight loss nomograms for exclusively breas-
tfed newborns. Pediatrics 2015 Jan;135(1):e16-e23.

Figura 3. Estimación de curvas de percentiles sobre el porcentaje de pérdida de peso en el tiempo
tras nacimiento por parto vaginal (Flaherman et al, 2015)
Figura 4. Estimación de curvas de percentiles sobre el porcentaje de pérdida de peso en el tiempo

tras nacimiento por parto por cesárea (Flaherman et al, 2015)

Anexo 16. Curvas de crecimiento de la OMS4
4 Disponibles en: http://www.who.int/childgrowth/standards/es/

Anexo 17. Algoritmo para la pérdida excesiva de peso en
el recién nacido
RN que presenta pérdida excesiva de peso o ganancia inadecuada
- Pérdida de peso si pérdida >7% al día 2
- Ganancia de peso inadecuada a partir del día 5
-
VALORACIÓN DE LA CAUSA
DIAGNÓSTICO Y MANEJO
- Descartar enfermedad en el RN
- Valoración de la LM:
*Anamnesis: tomas, dolor y grietas
*Valoración de la toma: postura, agarre y transferencia
eficaz de leche
¿Hace tomas frecuentes (≥8 tomas Hacer tomas frecuentes tando de noche como de
en 24h)? NO día (al menos 8 al día)
¿La lactancia
1. es a ¿Limita la duración de las tomas? No limitar la duración de las tomas
SÍ
demanda?
¿Ofrece ambos pechos en cada Ofrecer siempre el otro pecho sin preocuparse si
NO
toma? no lo quiere.
¿El RN se agarra adecuadamente Explicar a la madre como valorar si el agarre

¿Existen al pecho? NO adecuado y como deben colocarse madre y RN
2. problemas de para conseguir ese enganche adecuado
postura o ¿La posición del RN y la madre es enseñándole diversas posturas (ver pregunta 4)
agarre? correcta? NO
¿El frenillo es demasiado corto e NO Anquiloglosia (ver pregunta 23).

impide la salida de la lengua?
¿Nunca suelta de forma Descartar problemas de postura, agarre o

espontánea el pecho? NO hipogalactia
¿La
transferencia ¿Se ha producido la subida de la
3. NO
Retraso en la lactogénesis.
de leche es leche pasadas las primeras 72h.? Ver preguntas 24 y 25)
adecuada?
Descartar causas de hipogalactia glandular y
¿La madre produce suficiente
NO preglandular.
leche?
¿El pezón de la madre dificulta el Pezones planos, invertidos o grandes.

SI
agarre por su forma o tamaño? Ver pregunta 27.
¿La madre
presenta Corregir la postura para evitar más daños en el
4. ¿Existen heridas o lesiones
problemas en SI pezón. Ver pregunta 29.
dolorosas en el pezón?
los pezones
o en mamas?
¿La madre tiene dolor en las Ver algoritmo mastitis.
mamas pero el agarre es correcto? SI
EN TODOS LOS CASOS

- Dar información y apoyo
- Recomendar tomas frecuentes
- Recomendar la estimulación manual o con sacaleches
- Valorar la suplementación con LM o FI
REEVALUAR EN 24 HORAS
- Si se inicia curva ascendente de peso y realiza toma efectiva, continuar con tomas frecuentes y
seguimiento en AP antes de 48h.
- Si continua la pérdida ponderal y no realiza toma efectiva, suplementar con LM o FI y seguimiento
por profesionales con formación específica en LM (unidad o clínica de lactancia).

Anexo 18. Técnica de la presión inversa suavizante5
La presión inversa suavizante (PIS) es una intervención sencilla y de gran utilidad en el caso de
ingurgitación.
Consiste en la aplicación de presión positiva sobre un radio de dos a cuatro cm de areola en
la zona que rodea la base del pezón, con el objeto de desplazar ligeramente la hinchazón hacia
atrás y hacia el interior del pecho.
Esta técnica puede ser aplicada por un profesional de la salud o por la misma madre u otra
persona.
El mejor momento para aplicar la PIS es inmediatamente antes de poner al bebé al pecho y
durante el número de tomas que resulte necesario:
• Es posible que la madre prefiera aplicarse la técnica ella misma; el profesional de la sa-
lud también puede hacerlo, siempre que tenga consentimiento de la madre, de una de las
siguientes maneras:
—
—Colocándose frente a ella.
—
—Desde detrás, pasándole las manos por encima de los hombros.
—
—Colocando los dedos encima de los de la madre para reforzar la presión.
• El tiempo necesario de aplicación de la técnica para ablandar el tejido areolar dependerá
de la dureza o del estado de hinchazón del mismo.
— frecuente que la aplicación de la PIS dé lugar a la aparición de “depresiones” o
—Es
“fóveas” en el tejido, que se vuelven a rellenar por el edema en cuanto deja de apli-
carse la presión.
— casos de edema agudo, acostar a la madre boca arriba ayuda a retrasar la reapari-
—En
ción de la hinchazón, proporcionando así más tiempo para el agarre.
— forma suave pero firme, presiona sobre la areola, justo en la base del pezón.
—De
— presión no debería causar dolor. Para evitar dolor o incomodidad, aplica menos
—La
presión durante intervalos más largos.
—
—Mantén la presión en dirección al tórax durante 60 segundos o más (10-20 minutos o
más si resulta necesario; éste es un buen momento para dar instrucciones).
• Puede utilizarse cualquier combinación de dedos (ver diagramas).
— posible que las madres encuentren que el método de uñas cortas y punta de los de-
—Es
dos curvada sea el más efectivo.
5 Adaptado de la traducción realizada por María José López Álvarez BSc, Monitora LLL España y revisada por Adelina García
Roldán, DUE, IBCLC, APL y Monitora LLL España del artículo: Cotterman KJ. Reverse pressure softening: a simple tool to
prepare areola for easier latching during engorgement. J Hum Lact. 2004 May;20(2):227-37.

—
—Los métodos de una mano son convenientes si la otra mano está ocupada.
—
—Puede que los profesionales de la salud encuentren más conveniente el uso de los mé-
todos de aplicación de presión con los dedos rectos o con los pulgares.
—
—Tras la utilización de la PIS, la extracción manual adicional para ablandar aún más la
areola resulta más fácil, más cómoda y más productiva.

Anexo 19. Técnica de la extracción del pezón con jeringa
Paso 1: Corte la punta de la jeringa
Paso 2: Insertar el émbolo desde el lado
Paso 3: Coloque su pezón en la jeringa

Anexo 20. Galactogogos posiblemente efectivos para indicaciones seleccionadas6
Domperidona Fenogreco Metoclopramida Silymarin
Referencias 11,44,45,46-52 31,32,53-55 16-20,22-25,56 31,53
Clase química o Antagonista de Dopamina Una especie usada comúnmente. Sus constitu- Antagonista de la dopamina Flavolignanos (Presumiblemente el ingrediente
propiedades yentes activos son trigonelina, 4-hidroxiiso- leu- activo)
cina y sotolon
Nivel de eviden- I (un estudio); otros estudios presentan metodo- II-3 (un estudio en mujeres que amamantan - III (resultados mixtos enestudios de baja calidad; II-1 (un estudio con mujeres que amamantan)
cia logía inadecuada o tasas altas de abandono solo el resumen) es poco claro el efecto en la tasa total de secre-
ción de leche)
Dosis sugerida 10mg, vía oral, tres veces/día en estudio con Ni- “3 cápsulas” vía oral (típicamente 580-610 mg, 10mg, vía oral, 3-4 veces/día Silymarin micronizada, 420mg, vía oral, por día,
vel I; no se han estudiado dosis mayores en este pero no se mencionó en el artículo) 3-4 veces/ en un estudio de diPierro et al (31). Anecdótico,
contexto día; Infusión de té, una taza, tres veces/día (1/4 té colado (cocinar a fuego lento 1 cdta de semi-
cdta de semillas imbuidas en 8 oz de agua por 10 llas trituradas en 8 oz de agua por 10 minutos),
min) una semana 2-3 tazas/ día (54)
Duración del Inicio entre 3-4 semanas postparto y se dió por 7-14 días en varios estudios Silymarin Micronizada fue estudiada durante 63
tratamiento 14 días en el estudio Nivel I. En otros estudios días.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LACTANCIA MATERNA

el rango fue considerable: Inicio con Domperi-
dona entre los 16-117 días postparto y se dió por
2-14 días
Consideraciones - Se necesitan fuentes confiables de preparaciones Se necesita una fuente confiable de preparacio-
herbolarias estándar sin contaminantes nes estándar sin contaminantes
Efectos de lac- Aumento en la tasa de secreción de leche en ma- Evidencia insuficiente. Probablemente con efecto Posible aumento en la tasa de secreción de leche. No concluyentes
tancia dres dependiente de extractor de leche en infantes placebo significativo Posibles respondedoras versus no respondedoras.
prematuros menores de 31 semanas de gestación
en unidades de cuidados intensivos neonatales
281
6 Referencia: ABM Protocolo Clínico # 9: Uso de Galactogogos para Iniciar o Aumentar la Tasa de Secreción de Leche Materna (Primera Revisión Enero del 2011.
Domperidona Fenogreco Metoclopramida Silymarin
Efectos adversos Maternos: Boca seca, cefalea (resuelta al disminuir Generalmente bien tolerado. Diarrea (mas co- Efectos reversible en el SNC con el uso a corto Generalmente bien tolerado; ocasionalmente
la dosis) y cólicos abdominales. Aunque no han mún), olor corporal similar a jarabe de arce, aler- plazo, incluyendo sedación, ansiedad, depresión/ efectos adversos gastrointestinales leves; aler-
sido reportados en estudios de lactancia, son preo- gia-cruzada con Asteraceae/ familia. ansiedad/ agitación, inquietud motora, reacciones gia- cruzada con la familia Asteraceae/ Compo-
282
cupantes y ocasionalmente fatales las arritmias car- Compositae (ambrosia y plantas relacionadas), distónicas, síntomas extrapiramidales. Reportes sitae (ambrosia y plantas relacionadas) - posible
diacas por prolongación del intervalo QTc. cacahuates y familia. raros de disquinesia tardía (usualmente irreversi- anafilaxia.
Esto puede ocurrir con administración oral (44) ble), causando que la FDA etiquete este fármaco
Fabacceae como garbanzo, chícharo, frijol de
o IV y particularmente a dosis altas, o con el uso con una “advertencia de riesgo (black box)” en
soya - posible anafilaxia. En teoría: asma, san-
concurrente de fármacos que inhiben el meta- Estados Unidos.
grado, mareo, flatulencia,hipoglucemia, pérdida
bolismo de la domperidona (vea Interacciones, de conciencia, erupción de la piel, sibilancias -
inmediatamente abajo), Neonatal: Niveles muy pero no reportadas en mujeres queamamantan.
bajos en la leche y sin prolongación de QTc en
infantes prematuros que ingirieron leche materna
de madres en tratamiento con domperidona (45).
Interacciones Incremento en niveles sanguíneos de domperi- Efecto Hawthorne, hipoglucemiantes incluyendo Inhibidores de la monoamino oxidasa, tacroli- Precaución con los sustratos CYP2C9 - puede in-
dona cuando se combina con sustratos metabo- insulina, antiplaquetarios, aspirina, heparina, mus, antihistamínicos, cualquier fármaco con crementar los niveles de esos fármacos. Posible
lizados por inhibidores enzimáticos de CYP3A4, warfarina, matricaria, aceite de prímula/ onagra y efectos en SNC (incluyendo antidepresivos) incremento en la depuración de estrógenos (dismi-
ej. Fluconazol, jugo de toronja, ketoconazol, an- muchas otras hierbas nución de los niveles sanguíneos).
tibióticos macrólidos y otros Posible incremento en los niveles de estatinas.
Comentarios a. No aconseje exceder la dosis máxima reco- Si la paciente desarrolla diarrea, puede ayudar el Algunos estudios sugieren que es recomendable No se requiere receta médica
mendada, no se incrementa la eficacia y si se in- reducir la dosis. la disminución gradual de la dosis al final del tra-
crementan los efectos adversos b. Generalmente tamiento.
autorizada para ser usada en caso de dismotili-
dad gastrointestinal (no en Estados Unidos), por
lo cual, para esta indicación en algunas regio-
nes se acepta que si no hay respuesta a la dosis
inicial puede incrementarse la dosis. En algunas
áreas se usa como fármaco de elección cuando
se cree que se necesitará estimulación de prolac-
tina. Sin embargo, no hay estudios sobre la segu-
ridad y eficacia de esta práctica en mujeres que
amamantan.
En Estados Unidos, la FDA ha emitido una ad-
vertencia contra el uso de domperidona en muje-
res que amamantan (46).
*Silymarin (micronizada) o S.marianum (cardo mariano o lechero)

SNC, sistema nervioso central; CYP, citocromo c, FDA, Oficina de Alimentos y Fármacos en EUA.

Anexo 21. Abordaje del dolor en el pezón y las mamas7
7 Adaptado de: Pain protocol. University of North Carolina School of Medicine / Last updated August 2012. Disponible en: http://
www.mombaby.org/wp-content/uploads/2016/04/PainProtocols.v3.pdf

Anexo 22. Cultivo de la leche materna para el diagnóstico
microbiológico de las mastitis8
1. Recogida, transporte y conservación de las muestras
1.1. Recogida de la muestra

• En los casos en los que se requiera, recoger la muestra antes del inicio del tratamiento
antibiótico
• La limpieza de la areola mamaria y el pezón antes de la recogida de la leche no dismi-
nuye la concentración bacteriana de la muestra.
• Las muestras se deben recoger inmediatamente antes de una toma y, si es posible, tras
haber trascurrido al menos dos horas desde la toma anterior. El mejor momento para
su recogida es la primera toma de la mañana (06:00 h -08:00 h). Tras la toma anterior a
aquella en la que se vayan a recoger las muestras, no se debe aplicar ningún tipo de po-
mada o solución tópica (lanolina, antibióticos, antisépticos, antiinflamatorios, etc.) ni
utilizar accesorios (conchas u otros) que provoquen un acumulo de leche en contacto
directo con las areolas mamarias y pezones; en caso contrario, lavar dichas partes con
agua templada y jabón neutro, y secarlos con una toalla limpia o de un solo uso inmedia-
tamente antes de la recogida.
• Inmediatamente antes de la recogida, la paciente debe lavarse las manos con agua ca-
liente y jabón (o producto similar) y secárselas con una toalla limpia o una toallita de un
solo uso.
• La recogida de muestras de leche se debe efectuar mediante extracción manual, sin la
ayuda de ningún tipo de accesorio.
• Se deben desechar las primeras gotas de leche (aproximadamente 4-5 primeras gotas).
• La recogida de leche se debe realizar en un recipiente de plástico estéril, de boca ancha,
sin fugas y la paciente debe cerrarlo correctamente. Nunca recoger la leche de recipien-
tes intermedios (cucharas, vasos etc.) donde la paciente haya depositado la leche previa-
mente.
• Si los dos pechos están afectados, recoger una muestra de cada uno en un envase inde-
pendiente, empezando por el pecho que esté menos afectado.
• El volumen necesario para el cultivo de una muestra de leche es de un mL.
8 Adaptado del siguiente manual: Delgado S, García-Garrote F, Padilla B, Rodríguez Gómez JM, Romero B. 54. Diagnóstico
microbiológico de la infección bacteriana asociada al parto y al puerperio. 2015. Procedimientos en Microbiología Clínica.

1.2. Transporte y conservación de las muestras
• El transporte al laboratorio debe realizarse lo antes posible. Si no pueden ser enviadas en
las dos primeras horas tras su recogida, las muestras pueden conservarse en nevera (re-
frigeración) hasta 24 h. Unicamente se deben congelar cuando el transporte al laborato-
rio se retrase más de dos horas y no puedan ser conservadas en nevera.
• Las muestras deben procesarse con rapidez a su llegada al laboratorio y, una vez proce-
sadas, pueden conservarse en nevera un máximo de 48 horas para realizar, si es necesa-
rio, confirmaciones de los resultados obtenidos.
2. Procesamiento de las muestras
2.1. Recepción de las muestras

• Las muestras de leche que llegan al laboratorio deben estar correctamente identificadas
y acompañadas de su volante de petición, en papel o electrónico, perfectamente cumpli-
mentado.
• Se deberá comunicar al laboratorio cualquier otra información que sea imprescindible
para la interpretación de los resultados.
• No deben aceptarse las muestras sin identificar o en las que los datos no coincidan con
los de la petición, ni aquellas muestras derramadas o recogidas en envases no estériles.
En caso de rechazo se informará detalladamente del motivo al clínico solicitante.
2.2. Procesamiento de las muestras

El cultivo de la leche es la técnica de elección para el diagnóstico de la infección mamaria du-
rante la lactancia.
El diagnóstico final debe sustentarse en dos pilares: el cultivo y la sintomatología clínica.
2.2.1. Medios de cultivo e inoculación

La siembra de las muestras se realizará mediante inoculación directa (asa de 10 μl) de los me-
dios de cultivo convencionales para bacterias grampositivas aerobias y facultativas (agar sangre,
agar chocolate). Para obtener un recuento cuantitativo, la leche debe ser previamente homoge-
neizada, moviendo la muestra con suavidad para evitar la formación de espuma. EL cultivo se
realiza sembrando la superficie total de la placa para poder realizar el recuento bacteriano. No se
debe sembrar más de una muestra de leche por placa.

2.2.2. Condiciones de incubación de los cultivos.
Los cultivos de leche se deben incubar a 35-37ºC en atmósfera aeribia (agar sangre) o en CO2
(agar chocolate) antes de ser interpretados. La mayoría de bacterias causantes de infección ma-
maria se pueden poner en evidencia en 18-24 horas. En casos determinados, bacterias exigentes
o cultivo negativo, podría ser necesario ampliar el periodo de incubación a las 48 horas.
2.2.3. Lectura de los cultivos.

Las placas se deben examinar para su valoración después del tiempo adecuado de incubación
(este aspecto es importante para leches sembradas durante la tarde o noche).
• Cultivos sin crecimiento: si las placas no presentaran crecimiento después del tiempo
adecuado de incubación, el cultivo debe considerase como negativo. En este caso, y
también cuando aparezcan colonias muy pequeñas, se prolongará la incubación otras 24
o 48 horas, para su posterior valoración.
• Cultivos con crecimiento: es importante discriminar entre especies causantes de masti-
tis (S. aureus, S. epidermidis y otros estafilococos coagulasa negativa, Rothia spp., S.
pyogenes, S. agalactiae, S. mitis, S. salivarius, Corynebacterium spp., E. faecalis, etc)
de aquellas especies que pueden formar parte de la microbiota mamaria y que no cau-
san mastitis (Lactobacillus spp., Lactococcus lactis, otras bacterias lácticas, Bifidobac-
terium spp., Propionibacterium spp., etc) y también de aquellas que pueden proceder
de la manipulación o lavado de dispositivos empleados para la recogida de la leche (En-
terobacteriaceae, Bacillus spp., Pseudomonas spp., Stenotrophomonas spp, levaduras,
etc.) que no se considerarán valorables, aunque, por supuesto, siempre deben conside-
rarse en el contexto clínico del paciente. Se deberán valorar los posibles morfotipos pre-
sentes y realizar el recuento de colonias para cada una de las posibles especies cuando el
recuento total sea mayor o igual a 1.000 ufc/ml. Para la identificación se remite al Pro-
cedimiento de la SEIMC nº 37 (2ª edición) “Métodos de identificación bacteriana en
el laboratorio de Microbiología”. La utilización de la espectrometría de masas (MAL-
DI-TOF MS) reduce significativamente el tiempo en la emisión de los resultados. El in-
forme final es de suma importancia al permitir ajustar el tratamiento empírico dado pre-
viamente a la paciente. Se realizarán las pruebas de sensibilidad a los antibióticos de los
aislados clínicamente significativos según las normas de cada laboratorio (consultar los
Procedimientos en Microbiología de la SEIMC números 38 y 39 y los correspondientes
de los comités EUCAST y CLSI).
3. Criterios para la interpretación e informe de los

resultados
Al igual que sucede con el diagnóstico de infecciones asociadas a dispositivos biomédicos, en
estas muestras se deben valorar como significativos los aislados de microorganismos que en
otras muestras biológicas, como la piel, se considerarían como microbiota normal (estafiloco-
cos coagulasa negativa, corinebacterias, estreptococos de los grupos mitis y salivarius, etc). En

condiciones fisiológicas, la concentración total de bacterias en muestras recogidas en las condi-
ciones descritas anteriormente suele oscilar entre 1-3 x 102 ufc/mL, con un límite máximo de,
aproximadamente 6-8 x 102 ufc/ml. Cualquier valor por encima de esta concentración puede ser
compatible con un cuadro de mastitis infecciosa. No obstante, el valor suele estar notablemente
aumentado en estos casos. La concentración máxima de bacterias que se puede esperar en una
muestra de leche con mastitis se sitúa es de 1-3 x 106 ufc/ml. Por lo que respecta a S. aureus,
esta especie no es frecuente en leche humana en condiciones fisiológicas (<10%) y puede pro-
vocar mastitis a concentraciones mucho más bajas que las de las bacterias citadas anteriormente.
También, es posible que existan cultivos mixtos (diversas especies de los grupos anteriores) en
pacientes con mastitis, sin que este hecho indique una contaminación de las muestras. La infor-
mación emitida por el laboratorio debe ser exacta y clara, no dando lugar a falsas interpretacio-
nes.
Debe contener los elementos necesarios que ayuden al clínico en la interpretación del re-
sultado. En cuanto al cultivo, si no se observa crecimiento o este no es significativo se infor-
mará como “Cultivo negativo” o “Crecimiento no significativo”. En ocasiones, este tipo de re-
sultados puede deberse a la antibioterapia aplicada previamente a la recogida de las muestras. Si
se observa un recuento significativo de un solo microoganismo, se informará del mismo con la
identificación de la bacteria y la sensibilidad a los antibióticos apropiados. En los cultivos mix-
tos en los que se valoren todos los morfotipos presentes en el medio de cultivo, se informará del
recuento de cada microorganismo,su identificación y sensibilidad.
La presencia de una concentración baja (<5 x 102 ufc/ mL) de corinebacterias en muje-
res con mastitis supurativas que aparecen incluso algunos meses después de finalizar la lactan-
cia puede sugerir la presencia de granulomas generados por estas bacterias. Como se ha comen-
tado anteriormente, la presencia de bacterias gramnegativas (Enterobacteriaceae, Pseudomonas
spp., Stenotrophomonas spp.) y levaduras (Candida spp.) suele estar asociada a un protocolo in-
adecuado de recogida de las muestras. En tales casos, pueden estar presentes en concentraciones
muy elevadas (>1 x 104 ufc/mL).

Anexo 23. Algoritmo para el abordaje de las mastitis
agudas9
9 Adaptado de: Pain protocol. University of North Carolina School of Medicine / Last updated August 2012. Disponible en: http://
www.mombaby.org/wp-content/uploads/2016/04/PainProtocols.v3.pdf

Anexo 24. Declaración de conflictos de interés (Autores/
as y revisores/as)
Manuela Aguilar Guisado declara haber recibido financiación por parte de MSD para asistir al
XV Congreso SAEI en diciembre de 2013 y al XVIII Congreso SEIMC, 24th ECCMID en abril
y mayo de 2014 . Así mismo, declara haber recibido financiación por parte de MSD para el II
Curso SAEI de Infección Nosocomial en junio de 2015 y Financiación de programas educativos
o cursos para la unidad por parte de MSD para el Diploma Experto En ResistenciasMicrobianas
y uso apropiado de antibióticos de la Universidad de Sevilla de septiembre 2015 a marzo 2016.
Mª José Alamar Casares declara ser asesora de lactancia y estar realizando su tesis doctoral
en responsabilidad civil en la Universidad de Valencia dentro de la cual existe un apartado de
lactancia materna. Dicha tesis no es financiada por nadie y ni esta becada. Además declara que
por su trabajo también toca temas de lactancia por custodias compartidas. Declara ser socia de
Amamanta.
Andrea Codoñer Canet declara haber recibido financiación de ITALFÁRMACO para su
asistencia al 28 Congreso Nacional SESEGO el 16 de mayo de 2014. Y haber recibido honora-
rios como ponente por parte de IHAN por el 7º y 8º Curso de Lactancia Materna para residentes
en octubre de 2014 y de 2015.
Jaime Dalmau Serra declara haber recibido honorarios como ponente por parte de Central
Asturiana por el 29 congreso SEPEAP Zaragoza en octubre de 2015 y por parte de Ordesa por
la 3ª Reunión Cátedra Nutrición-Barcelona en noviembre de 2015.
Mª Esperanza Escribano Palomino declara haber recibido financiación de Nestle para su
asistencia al 48th ESPAGHAN meeting en mayo de 2015.
Edurne Estevez Bernal declara haber recibido honorarios como ponente por parte de Me-
dela por una charla sobre lactancia materna para profesionales sanitarios en el Hospital Virgen
del Camino en mayo de 2014.
Adolfo Gómez Papí declara haber recibido honorarios como ponente por parte de Suavinex
por la Conferencia: El método canguro piel con piel en mayo de 2013.
María Gormaz Moreno declara haber recibido financiación de ABBVIE para su asisten-
cia al Congreso Hot Topics in Neonatology en Washington el 6 de diciembre de 2015. Haber
remito un premio FSEN-ALTER 2015 de ALTER por participar en una investigación el 21 de
mayo de 2015. Y haber recibido honorarios como ponente por parte de Nestle por Nutrición
Prematuro Congreso SEN en mayo de 2015.
Iratxe Ocerin Bengoa declara haber recibido financiación de Lab. Pierre Fabre para su asis-
tencia al XIV Curso Internacional de Cirugía Ginecológica en marzo de 2015.
Belén Padilla Ortega declara haber recibido financiación de ViiV y MSD para su asistencia
al XVIII y XIX Congreso SEIMC en abril del 2014 y mayo del 2015 respectivamente, así como
declara haber recibido honorarios como ponente y consultora para una compañía farmacéutica u
otras tecnologías por parte de ViiV y Pfizer en 2014 y 2015.

Maria del Pilar Serrano Aguayo declara haber recibido financiación de Nutricia para su
asistencia al Congreso de la European Society for Enteral and Parenteral Nutrition en Septiem-
bre de 2015.
Josefa Aguayo Maldonado, Juana María Aguilar Ortega, Clara Alonso Díaz, Edurne
Arenaza Camo, Idoia Armendariz Mántaras, Carmela Baeza Pérez-Fontán, Mónica Blas Ro-
bledo, Beatriz Flores Antón, África Caño Aguilar, Elena Carreras Moratomas, Mª Isabel Cas-
telló López, Concepción de Alba Romero, Sarai de la Fuente Gelabert, N. Marta Díaz Gómez,
Mª Jesús Domínguez Simón, Itziar Etxeandia Ikobalzeta, Cristina Fernández Espuelas, Rosana
Fuentes Gutiérrez, Lorea Galnares Cordero, María García Franco, Adolfo Gómez Papí,
Carlos González Rodríguez, Blanca Herrera Cabrerizo, Nora Ibargoyen Roteta, Paula Lalaguna
Mallada, Joana Landa Ceballos, Leonardo Landa Rivera, Salomé Laredo Ortiz, Juan José La-
sarte Velilla, Patricia López Izquierdo, Olalla Elena López Suarez, África Mediavilla Martínez,
Zulema Millás Graullera, Victoria Navas Lucena, Antonio Oliver-Roig, Carmen Rosa Pallás
Alonso, José Mª Paricio Talayero, Adelina Pérez Alonso, Marta Sánchez Palomares Josefa Inés
Santamaría Castañer, Mª Carmen Tejero Lainez, Eulàlia Torras i Ribas, Alicia Valtierra Pérez y
Gemma Villanueva Hernández declaran no tener conflictos de interés.

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(16) Guyatt GH, Oxman AD, Sultan S, Glasziou P, Akl EA, Alonso-Coello P, et al.
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Guía de Práctica Clínica

sobre lactancia materna

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia

Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria. No es de obligado

Edición: abril 2017

© Administración de la Comunidad Autónoma del País Vasco

Editores: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

Esta guía debe citarse:

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LACTANCIA MATERNA 5

Preguntas para responder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Niveles de evidencia y grados de recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

3.1. Constitución del grupo elaborador de la Guía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

4. Atención postparto inmediata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

4.1. Contacto piel con piel inmediato e ininterrumpido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

6 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

5. Prácticas que influyen en la lactancia materna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

5.1. Colocación y posturas para amamantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

6. Valoración de la lactancia materna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

6.1. Criterios de buen inicio e instauración de la lactancia materna. . . . . . . . . . . . . . . . . 85

7.1. Extracción de calostro cuando no hay toma efectiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

8. Suplementos y lactancia materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

8.1. Administración rutinaria de suplementos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

9. Protección y apoyo a la lactancia en instituciones sanitarias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

9.1. Protección y apoyo a la lactancia en las maternidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

10. Seguimiento del lactante amamantado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

10.1. Seguimiento de la pérdida de peso durante los primeros días . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LACTANCIA MATERNA 7

11. Manejo de los problemas con la lactancia materna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

11.1. Problemas en el recién nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

12. Difusión e implementación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

12.1. Estrategia de difusión e implementación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

13. Líneas de investigación futura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

14. Abreviaturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

Anexo 1. Información adicional para los profesionales sanitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

8 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LACTANCIA MATERNA 9

10 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LACTANCIA MATERNA 11

Grupo de trabajo de la GPC sobre lactancia materna

Edurne Guerrero Etxeberria. Monitora de “La Liga de la Leche”. San Sebastián.

Catalina Legarra Pellicer. Matrona. Hospital de Mendaro. OSI Debabarrena, Guipúzcoa.

Rosario Quintana Pantaleón. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Sierrallana. Cantabria.

Rosario Quintana Pantaleón. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Sierrallana. Cantabria.

12 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

Margarita Posso Rivera. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Servicio de

Iñaki Gutiérrez-Ibarluzea. Edición y difusión. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del

Mª José Alamar Casares. Dra. en Derecho. Miembro de la Asociación Amamanta.

Clara Alonso Díaz. Especialista en Neonatología. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

Idoia Armendariz Mántaras. Miembro de la Asociación “El Parto es Nuestro”.

Concepción de Alba Romero. Especialista en Neonatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Elena Carreras Moratomas. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Vall

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LACTANCIA MATERNA 13

Mª Jesús Domínguez Simón. Matrona y Presidenta de la «Asociación de Matronas de Madrid»

Beatriz Flores Antón. Especialista en Neonatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Blanca Mª Herrera Cabrerizo. Matrona. Complejo Hospitalario Universitario de Granada.

Paula Lalaguna Mallada. Pediatra. Hospital de Barbastro. Huesca.

Leonardo Landa Rivera. Pediatra. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa, Alicante.

Antonio Oliver-Roig. Profesor Ayudante Doctor. Departamento de Enfermería, Facultad de Ciencias de

Adela Recio Alcaide. Presidenta de la Asociación «El Parto es Nuestro».

14 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

Edurne Arenaza Lamo. Matrona. Hospital Universitario de Álava. Vitoria-Gasteiz.

Editores: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad