Historia Urgoncias pactaieaeoe Infeto Atenci6n: 2017/08/28 10:19:00 __Fin Atenef6n: 2017/08I28 10:47:00 IPS Atencion: CLINICA ESIMED DE LA60 Ciudad: Modetin Paciente: YUL YONI PATINO VASQUEZ fontiicaclén: CO 1017258895 EstadoCivit: SOLTERO Sexo: MASCULINO Edad: 19AfiosSMeses 6Dias Fecha Nac: 1990/09/22 Grupo Atencién: Otwos 1S Primar Regional: migracion Fecha Ingres:2017/08/28 Hora lngraso: 10:14:04 Nro Cuenta: 63287618 _Ocupacton: NINGUNA Brecon: GRAWENG1 65 Teléfono: 2608601 Convento: ‘Cruz Blonca EPS CLINICAESIMED DE LA80 - TipoAfilado: Ambito Reallzaclén: URGENCIAS Cabeza Flia Subsidiedo Causa xtema: — ENFERMEDAD GENERAL Finalidad: NO APLICA Acompaftante: Tok: Responsable det Usuario: Tol: Parentesco Responsable: Estado Uiegada: _ CONGIENTE Forma tlogada —PROPIOS HEDIOS Romitido de: Destino Paciento: Paciente por defile Conducta ‘Tipo de Atoncién de Urgencias: 1 ‘Manejo do Referenclay Contrareforench — Motive Consulta: . Enfermedad Actual: INGRESO A URGENGIAS NOMBRE: YUL YONI PATINO VASQUEZ, EDAD: 19. ANOS CEDULA: 1017260098 DIRECCION: OCUPACION: ‘ACOMPARANTE: MOTIVO DE CONSULTA: DEIRVADO DE LAJUAN LUIS LONDORO i ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE QUIEN INGRESA EN TRASLADO PRIMARIO DE LA CLINICA JUAN LUIS LONDONO EN GOMPANIA DE PADRE, REFIEREN CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TRAUMA, CONTUNDENTE EN REGION OCCIPITAL AL PARECER SECUNDARIO A EPISODIO CONVULSIVO, INGRESAN A CLINICA JUAN LUIS LONDORO CONDE REALIZAN TAC DE GRANEO SIMPLE QUE EVIDENCIA HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO, AGTUALMENTE PACIENTE REFIERE CEFALEAINTENSA, SE DECIDE INGRESO PARA MANEJO. INTEGRAL DEL PACIENTE. ANTECEDENTES. PATOLOGICOS: NIEGA ‘ALERGICO: NIEGA ‘QUIRURGICO: NEGA FARMACOLOGICO: NIEGA, EXAMEN FISICO 'SIGNOS VITALES. FC: 78 LPM FR: 19 RPM SATO2: 90% TA: 120/70 MMHG PACIENTE CONCIENTE ALERTA ORIENTADO EN REGULAR ESTADO GENERAL Y MUSCULONUTRICIONAL, NORMOGEFALA (CUELLO MOVIL SIMETRICO NO ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE PULMONES CLAROS MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL RUIDOS RITMICOS SIN SOPLO, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO ALA PALPAGION NO MASAS NO MEGALIAS NO SIGNOS OE IRRITACION PERITONEAL, GU NO EXPLORADO, EXTREMIDADES. ‘SIMETRICAS SIN EDEMA PULSOS PRESENTES LLENADO CAPILAR «2 SEG, SNC SIN DEFICIT APARENTE, [ANALISIS ¥ PLAN: PAGIENTE QUIEN INGRESA EN TRASLADO PRIMARIO DE LA CLIN JUAN LUIS LONDONO EN COMPARA DE PADRE, REFIEREN CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TRAUMA GONTUNDENTE EN REGION OCCIPITAL AL PARECER SECUNDARIO A EPISODIO CONVULSIVO, INGRESAN A CLNICA LUAN LUIS LONDONO DONDE REALIZAN TAC DE GRANEO SIMPLE EL DIA 25/08/17 QUE EVIDENCIA HEMATOMA. INTRAPARENQUIMATOSO, ACTUALMENTE PACIENTE REFIERE CEFALEA INTENSA. AL EXAMEN FISICO PACIENTE CCLINICAMENTE ESTABLE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE METAS NO DEFICIT NEUROLOGICO MOTOR NI SENSITIVO, ‘SE COMENTA PACIENTE CON EL SERVICIO OE NEUROCIRUGIA QUIEN SOLICITA TAC DE CRANEO CONTROL CON POSTERIOR VALORACION, SE DECIDE INGRESO PARA MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE, RECOMENDACIONES: PLAN TERAPEUTICO: PLAN: 4, HOSPITALIZAR, 2. VALORACION POR NEUROCIRGUA 3. TAC DE GRANEO SIMPLE URGENT. {& SOLUCION SALINA A RAZON DE 80COIH SFENITOINA AMP 100 MG IV CADA & HORAS 8. RANITIDINA AMP 50 MG IV CADA 8 HORAS T. METOCLOPRAMIDA AMP 10 MG IV CADA 8 HORAS. 8, DEXAMETASONA AMP 8 MGV CADA 12 HORAS DTRAMADOL AMP 0 MG IV CADA 8 HORAS EN 250 CC DE SSN 40. SIS HENOGRAMA, TP, TPT. 11, HOJA DE CONTRGL NEUROLOG)CO. 12, CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS. HeOn Tmarles, agosto 28, 2017 12:66:08 pm, Po. 1 DeHistoria Urgencias ne cieccore Inicio Atenct6n: 2017/08/28 10:19:00 __Fin Atencién: 2017/08/28 10:47:00 IPS Atonclon: CLINICA ESIMED DE LA 80 Cludad: — Medelin Paclonte: YUL YONI PATINO VASQUEZ entincact6n: Co 1017258835, EstadoCivil: SOLTERO Sexo: MASCULINO Edad: 19AfosSMeses6 Olas Fecha Nae: 1998/08/22 Grupo Atenctén: Otros, {PS Primaria: Regional: migracion Fecha Ingreso:2017/08/28 Hora lngraso: 10:14:04 _NroCuenta: 63287618 _Ocupacin: NINGUNA REVISION POR SISTEMAS Sistema Variable Odsenactones Neurolégico y Pstquico NO REFIERE rganos detos sonidos NO REFIERE Piety Fanoreas NO REFIERE Sistoma Cardiovascular NO REFIERE Sistoma Cotégono NO REFIERE. lstoma Endocrino NO REFIERE Sistoma Sanguineo NO REFIERE Sistema Uxinario NO REFIERE Sistema Gastiointestinal NO REFIERE Sistema Genital NO REFIERE Sistema Linfico NO REFIERE Sistema Muscular NO REFIERE Sistema Osteoaricular NO REFIERE Sistema Resplratono NO REFIERE GLascow Apertura Ocular Respuosta Motora Respuesta Verbal Estado Conelencia Resultado: Espontanea Obedace Ordenes riontada Nerta 15 DIAGNOSTICos Nombre Tipo GIE10 Tipo Dx Observaciones Hemorragia Invacncettea, no DiAGNOsTICO I619 IMPRESION DIAGNOSTICA ‘especicada PRINCIPAL AYUDAS DIAGNOSTICAS Nombre Observaclones ‘TAC DE CRANEO URGENTE, Profesional: Alexander Jimenez Arteaga Especlalidad: _MEDICINA GENERAL. Wdentifeaeion: 1143355354 Registro Profoslonal: 134395504 HeOn ‘marles, agosto 29, 2017 725605 pm: Pa 2 DeFfipo de Documento : GO Numero de Documonto 1017258605 Eiiad Datos Samses 8aas Sexo? MASCULINO Nombre det Afiiado : YUL YONI PATINO VASQUEZ Focha de Nacimiento:22103/1998 Direccion: CRAAA N91 65 locupacién NINGUNA Tolofone: 2588501 IConvenio: Cruz Blanca EPS CLINICA ESIMED DE LA 80 - Pos Contibulivo Nombre Acompafiante: Dirccion Acompaftanto: Telofono Acompafante: Parentesco: Gama: Expansion Urgencias- Exp Urg 14 do 4 Focha y Hora do Improsion 2017/08/28 12:54 EVOLUCION Pagina 1 Fecha Evolucién 2017/08/28 10:60 Subj Objetive INGRESO A URGENCIAS NOMBRE: YUL YONI PATINO VASQUEZ EDAD: 19 ANOS CEDULA: 1017258835 DIRECCION: OCUPACION: ACOMPANANTE: - MOTIVO DE CONSULTA: DEIRVADO DE LA JUAN LUIS LONDONO. ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE QUIEN INGRESA EN TRASLADO PRIVARIO DE LA CLINICA JUAN LUIS LONDONO. EN COMPANIA DE PADRE, REFIEREN CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TRAUMA. CONTUNDENTE EN REGION OCCIPITAL AL PARECER SECUNDARIO A EPISODIO CONVULSIVO, INGRESAN A CLINICA JUAN LUIS LONDONO DONDE REALIZAN TAC DE CRANEO SIMPLE QUE EVIDENCIA HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO, ACTUALMENTE PACIENTE REFIERE CEFALEA INTENSA, SE DECIDE INGRESO PARA MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE. ‘ANTECEDENTES PATOLOGICOS: NIEGA ALERGICO: NIEGA ‘QUIRURGICO: NIEGA FARMACOLOGICO: NIEGA EXAMEN FISICO, SIGNOS VITALES FC: 78 LPM FR: 19 RPM SATO2: 08% TA: 120/70 MMHG PACIENTE CONCIENTE ALERTA ORIENTADO EN REGULAR ESTADO GENERAL Y MUSCULONUTRICIONAL, NORMOCEFALA CUELLO MOVIL SIMETRICO NO ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE PULMONES: ‘CLAROS MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL RUIDOS RITMICOS SIN SOPLO, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO ‘DOLOROSO A LA PALPACION NO MASAS NO MEGALIAS NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, GU NO EXPLORADO, EXTREMIOADES SIMETRICAS SIN EDEMA PULSOS PRESENTES LLENADO CAPILAR < 2 SEG, SNC SIN DEFICIT APARENTE ANALISIS Y PLAN: PACIENTE QUIEN INGRESA EN TRASLADO PRIMARIO DE LA CLINICA JUAN LUIS LONDONO EN ‘COMPARIA DE PADRE, REFIEREN CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TRAUMA CONTUNDENTE EN REGION OCCIPITAL AL PARECER SECUNDARIO A EPISODIO CONVULSIVO, INGRESAN A CLINICA ‘JUAN LUIS LONDON DONDE REALIZAN TAC DE CRANEO SIMPLE EL DIA 25/08/17 QUE EVIDENCIA HEMATOMA INTRAPARENQUIVATOSO, ACTUALMENTE PACIENTE REFIERE CEFALEA INTENSA. Al EXAMEN FISICO PACIENTE CLINICAMENTE ESTABLE CON SIGNOS VITALES DENTRO DE METAS NO OEFICIT NEUROLOGICO MOTOR NI SENSITIVO, S= COMENTA PACIENTE CON EL SERVICIO DE NEUROCIRUGIA QUIEN SOLICITA TAC DE CRANEO SIMPLE CONTROL CON POSTERIOR VALORACION, SE DECIDE INGRESO PARA MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE. Analisis : Nombre Diagnostico: Hemorragia intracerebral on hemisero, cortical cleo: 1611 Obsorvaciones Diagnostico: Especialista: Alexander JImonez Arteaga Espocialldad: Méctco Flema