PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE VALPARAÍSO

VICERRECTORÍA ACADÉMICA
DIRECCIÓN DE ASUNTOS ESTUDIANTILES
PROGRAMA DE APOYO AL APRENDIZAJE

SOLICITUD DE DERIVACIÓN – APOYO PSICOEDUCATIVO

IMPORTANTE: La solicitud, debidamente completada, debe ser enviada a dae@ucv.cl

DATOS DEL ESTUDIANTE:

NOMBRE CARRERA

RUT

MAIL TELÉFONO

DERIVACIÓN SOLICITADA (Marque con una cruz)

ATENCIÓN PSICOLÓGICA, PSIQUIÁTRICA, PSICOPEDAGÓGICA

Y/O DE ORIENTACIÓN VOCACIONAL
ASISTENTE SOCIAL

OBSERVACIONES (Observaciones relevantes para la atención psicoeducativa)

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA DERIVACIÓN:

MARQUE CON UNA CRUZ

JEFE DE DOCENCIA ASISTENTE SOCIAL

TUTOR ACADÉMICO x PROFESOR FF PAE
SERVICIO MÉDICO (Docente que imparte Cursos de Formación
(Profesional que prestó atención clínica) Fundamental en el Programa de Apoyo al
DIRECCION DE PROCESOS DOCENTES Aprendizaje)

NOMBRE TELÉFONO

MAIL