MUTUAL a | i Et DENUNCIA INDIVIDUAL DEACCIDENTE be TRABAJO (DIAT) | Folie: ct te | weneamon” © | ‘A. Identiicacin del Empleador é J Nombre o Rann Se nur Dec (al, Dept, Pb Vil, Ca) Cone ime Tons € o 27D Hombres J mares) puidsca I Priaca ‘Acad Eoninia Waa Tabane Propiedad dela Empresa Pence EI comin 3 suo C) veSenceeTnataon sh anata Sabon, stale cad Tio da Empresa B. Identificacién det Trabajadoria Wins BeewicTo Camas, an Nene Aptio Pitino ata un Diecién (Cale, 1, Depo, Poblcién, Vil, Ciudad) ‘Comuna mero de Teen lea O% AGG Salesian reser mab laa a a 2 Be Diabetes Cl cole CE) Queue LD On -cusl? a fas Fatnsehainne Once Some ce é Cl Amaa C1 tapete C1 Yamane tein) Ngure vaca Prfevien Oe om Cem hie nate Trashy O Fohnetin twee Ten Aiea na Ems Ti Cote eee ee Cleese Clint tuptene Clintaatrhdare CtamtarroReineio Cintas = nem atria ae ©) 20% jo Orme, OheGAMOem OF Daum, Fecha el Accidente Hora del Accidente Hora de Ingres al Taboo Hora de Slide el Trabajo Direclin (Calo, *, Dept, Poblcén, Vil, Cuda) Comins estaba haclando a al moment jute vs donde cure accdente (nombre de a saci, ei, See onde el ebsiar. Justo ates ei ef Was onde ocur l ccdet (nombre ae OLPMWDDOIE bosee | Sef cul or su trabajo haba: Lev {Almomento del ecient desarolabs eu rabsjo habia? C31 TNO Plslicgrien det Accents Tipo de Acedente Tip de accident de Trayecto: Crave CiFata! Coro Gitiabeo—Cltrayecto Ses acisnte de Trayecto responds: TC Domieo- Trabajo LD trabsjo- domo Crane decantinres Closcaricén Ctesigos Clove ene doe trabajos eco do rusts Detaled Medi de Pra D. Identificacién del Denunciante ROKEN TD Gvwe é 106 Nombres-Apelide Paterno -Apelide Mateo RUN 7 Z Clsieacin del Derunciante (Ley 18744 i Enpleador C1 Trabajadora 1 Famiiar CO midicoTratante OD conte rartaio Cl Empresa ususra 1 otro Fem