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CON PATOLOGÍAS
2018
Docente: Dr. Manuel Ramos Samanez
Isquémico = coágulo
(representa alrededor del 87%
de todos los ACV)
Hemorrágico = sangrado
Trombótico
• Diabetes,
• hipertension
• , tabaquismo,
• historia familiar de patologia
• vascular temprana,
• fibrilación auricular,
• antecedentes
• de accidentes isquémicos transitorios,
• infarto de miocardio reciente, historia
de insuficiencia cardiaca congestiva
• drogas
(cocaína, simpático miméticos:
anfetaminas, fenilpropanolamina,
píldoras anticonceptivas)
Factores de riesgo
Fisiopatologia
Clasificación
• ISQUEMICO: 80-85% • HEMORRAGICO: 15-20%
• trombosis • intra parenquimatosa
• embolismo • subaracnoideo
• hipotensión
Clasificación
Clasificación etiológica
Clasificación evolutiva
Anamnesis
• anamnesis remota
• claudicación intermitente,
anginas, repercusiones sistémicas
de las enfermedades de base
(DM2, HTA), control metabólico,
alimentación, déficits
neurológicos previos, deficit
cognitivo leve o demencia,
síncopes previos, postración, y
datos de las redes de apoyo del
paciente.
Anamnesis
• Trastornos de deglución.
• Delirium
• Depresión
METODOS DIAGNOSTICOS
• TAC de cráneo sin contraste
• Estudios hematológicos:
• Recuento celular
• Plaquetas
• TP y TPT
• Bioquímica
• Otras en función de la
sintomatología (gasometría
arterial, punción lumbar si se
sospecha hemorrgia
subaracnoidea, etc).
• Estudios específico dirigidos a
concretar la etiologia
METODOS DIAGNOSTICOS
• Electrocardiograma
• Radiografía de tórax
• Estudios neurovascular no
invasivos (ultrasonografía).
• Estudio cardiólogico:
ecocardiograma, holter.
• Arteriografia.
• Estudios inmunológicos y
serológicos (suero, líquido
cefalorraquídeo).
• Estudios procoagulantes.
MANEJO DE LA ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
• CUIDADOS RESPIRATORIOS:
• Pacientes con disminución del nivel de conciencia:
• Mantener posición de la cabeza a 30-45º.
• Colocar sonda naso gástrica para evitar bronco aspiración.
• Fisioterapia respiratoria y aspiración frecuente de
secreciones.
• En caso de saturación de oxigeno menor de 95%: administrar
oxígeno a 3 litros por min.
• Intubación oro traqueal en caso de Glasgow menor o igual a
8.
•
MANEJO DE LA ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
• CONTROL CARDIOLÓGICO:
• ECG al ingreso y a las 24 hrs (para detección precoz de
arritmia e isquemia del miocardio).
• Monitorización cardíaco continúo del paciente (cuando se
disponga).
•
MANEJO DE LA ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
• EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
• Ssn 1,500 mL en 24 hrs. dosis de acuerdo al riesgo o
presencia de complicaciones cardiacas y edema cerebral.
• No soluciones glucosada, a menos que glc. sérica ´<60
mg/dL, modificar u omitir controles de glucemia.
• Las vías venosas deben mantenerse sólo si son
imprescindibles para tratamiento IV y se colocarán en el
brazo no parético.
• líquidos IV debe ser por un periodo promedio de 24 horas.
• Omitir líquidos IV al iniciar la vía oral
MANEJO DE LA ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
• CONTROL DE GLUCEMIA
• Es necesario tratamiento precoz de la hiperglucemia
• Se podrá manejar el control de la glucemia con infución continua de
insulina cuando el paciente esté ingresado en UCI o cuidados
intermedios, y además se cuente con las condiciones para control
horario de la glucemia.
• Glucemia mayor de 180mg/dL deben tratarse con insulina rápida
subcutánea:
• Realizar controles de glucemia. El intervalo máximo será de 6 hrs entre
cada examen por un periodo de 24 hrs.
MANEJO DE LA ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
• PROTECCIÓN GASTROINTESTINAL
• TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
• Los antihipertensivos de elección son los inhibidores de la
enzima (IECA), ARA II y los beta bloqueadores IV. Los calcio
antagonistas y otros vasodilatadores no se deben utilizar,
porque aumentan la presión intracraneana:
MANEJO FARMACOLÓGICO:
•
MANEJO FARMACOLÓGICO:
FARMACOS ANTICONVULSIVANTES:
• En la enfermedad cerebro-vascular aguda no se recomienda,
ya que no existe ninguna información que sustente su
utilidad.
• Sin embargo debe brindar tratamiento de las recurrencias,
se indica:
• Fenitoína intravenosa a 20 mg/kg a una velocidad de
infusión de 50 mg por minuto y se continúa a una dosis de
125 mg intravenosa cada 8 horas hasta cambiar a la vía oral.
TRATAMIENTO ESPECIFICOS:
• Terapia trombolítica
• Para la aplicación de la terapia trombolítica, sólo se acepta la
vía venosa, la cual debe realizarse con rTPA (activador del
plasminógeno tisular recombinante) a dosis de 0.9 mg/kg
(dosis máxima 90 mg). Se debe administrar el 10% de la
dosis en bolo y el resto en una infusión en 60 minutos.
•
TRATAMIENTO ESPECIFICOS:
• Antiagregantes plaquetarios
• El ácido acetilsalicílico. Puede recomendarse 325 mg día
como dosis mínima.
• El clopidogrel prevención secundaria a una dosis de 75 mg
diarios por vía oral.
• warfarina, cuando se ha comprobado una causa
cardioembólica, se recomienda su uso a dosis que
mantengan un INR 2-3.
• La ticlopidina en la prevención secundaria, a dosis de 250 mg
vía oral cada doce horas, cada dos semanas por tres meses,
un control hematológico por sus efectos secundarios sobre
el tejido hematopoyético.
La rehabilitación
•2a1
• Reversible
• Transitorio
• Los signos clínicos característicos son la abolición
inmediata del conocimiento.
• Supresión de los reflejos (con caída al suelo si el sujeto
está de pie) periodo breve de taquicardia
•Después de un período variable
el paciente empieza a moverse
abre los ojos pero no ve.
•No se forman memorias durante
este periodo el paciente incluso
entabla conversaciones que
después no recordará.
La duración del período amnésico en particular
anterógrado es el índice más digno de confianza
de la gravedad de la lesión
FISIOPATOGENIA
Med. Intensiva v.33 n.1 Madrid ene.-feb. 2009. PUESTA AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA: NEUROINTENSIVISMO. Fisiopatología
LESIÓN PRIMARIA
.
LESIÓN SECUNDARIA
Necrosis
Apoptosis
FISIOPATOLOGÍA DEL TCE
hipoxia isquemia
Calcio intracelular
leucotrienos
catecolaminas ciclooxigenasas
glutamato
gaba y opioides lliberacion de AG
ac araquidónico, TX PG2
leucotrienos y prostaciclinas
CLASIFICACIÓN
• Severidad cínica o
a por imagen
b • Localización
c • Mecanismo
POR MECANISMO
• Desgarros y
contusiones
extensas en el lado
opuesto al sitio de
impacto
Mecanismos de daño cerebral
Contacto Aceleración/Desaceleración
Lesiones de la piel cabelluda Desgarro de venas puente, hematomas
subdurales secundarios
Fractura de cráneo con o sin un Lesión Axonal Difusa
hematoma asociado Lesiones Tisulares
Hematomas Asociados
Contusiones Superficiales y Laceraciones Lesión vascular difusa
asociadas a hematomas intracraneales
CLASIFICACIÓN
• Severidad
a clínica o por
imagen
b • Localización
c • Mecanismo
Escalas de severidad
• Escala de Glasgow
• 13 a 15 • 9 a 12 •<8
LEVE
• GLASGOW 14 O
• GLASGOW DE 15 +
PÉRDIDA DEL ALERTA < 5 MINUTOS
ALTERACIÓN MENTAL O MEMORIA.
• 13 a 15 • 9 a 12 •< 8
MODERADO
• GLASGOW DE 9 A 12
• O PÉRDIDA DEL ALERTA IGUAL O MAYOR A 5 MINUTOS
• DEFITIC NEUROLÓGICO FOCAL
• SEVEROGLASGOW DE 5 -8
• CRÍTICOGLASGOW DE 3 - 4
Hemorragias Lesiones
meníngeas hipóxicas
intracerebrales Isquémicas
• Los efectos de contusiones, desgarros, hemorragias
tumefacciones localizadas, necrosis de sustancia blanca o
herniación son la causa de muchas defunciones en las 12 a
72 horas posteriores al trauma
Síndromes de herniación
Pacientes que se encuentran comatosos
desde el momento del trauma
• Tres subgrupos clínicos
Coma de manera
Lesión Grados variables
de recuperación
permanente,
estuporoso o
incompatible con con signos
neurológicos
reducción
profunda de sus
la vida residuales capacidades
cerebrales.
Lesión incompatible con la vida
• Severidad cínica o
a por imagen
b • Localización
c • Mecanismo
POR LOCALIZACIÓN…
FRACTURAS DE BASE DE CRÁNEO
• La lesión de los nervios craneales es muy común
• Severidad cínica o
a por imagen
b • Localización
c • Mecanismo
ESCALAS POR NEUROIMAGEN
• Fractura de cráneo
• Hematoma epidural
• Hematoma subdural
• Hemorragia subaracnoidea
• Hemorragia intraparenquimatosa
• Hemorragia intraventricular
• Contusión cerebral
• Daño axonal focal o difuso con edema cerebral
Cisternas Desviación de
basales línea media
• 3 veces riesco de • Inversamente
elevar la PIC relacionado al
pronóstico
• Fractura de cráneo
• Hematoma epidural
• Hematoma subdural
• Hemorragia subaracnoidea
• Hemorragia intraparenquimatosa
• Hemorragia intraventricular
• Contusión cerebral
• Daño axonal focal o difuso con edema cerebral
Hemorragia Subaracnoidea
PREHOSPITALARIA
HIPOTENSIÓN HIPOXIA
30% 50%
ALGORITMO DE SEGUIMIENTO
• La intubación endotraqueal se recomienda en pacientes con
Glasgow menor a 8
PREGUNTAS??
TEMAS APRENDIDOS