PLANILLA SEGURO DE INCENDIO UF

Les detallo los datos que necesito que me completen para el seguro de incendio obligatorio

 UF:………………………………………………………….

 Nombre y Apellido Completo:. Berenice Bajo..................................

 Fecha de nacimiento: 21/10/1992

 DNI: 37170774

 Domicilio: Luis maria drago 1228, Villa Adelina

DATOS DE LA TARJETA:

 TITULAR DE TARJETA: Berenice Bajo

 FECHA DE VENCIMIENTO: 10/19

 Nro. de Tarjeta: 4517 6900 7521 3187

 VISA

 SI ES DEBITO (22 DIGITOS CBU) 00702418 30004012743453

ACLARACION: NO NECESITAMOS EL CODIGO DE SEGURIDAD

 COMPAÑIA: ALLIANZ

 TELEFONO: 1133423944