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Anestesia conductiva.

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ANESTESIA CONDUCTIVA

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Patiño W.

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Anestesia conductiva.

ANESTESIA CONDUCTIVA

WILLIAM PATIÑO M.

Historia

La introducción de la aguja de trócar (Lafargue), el diseño de la jeringa de cristal


por Charles G. Pravaz en 1851 y su posterior perfeccionamiento por Alexander Wood en
1855, sumado al aislamiento y demostración de las propiedades anestésicas de la cocaína
por Carl Koller en 1884, fueron los acontecimientos definitivos que contribuyeron al
descubrimiento y desarrollo posterior de las anestesias conductivas.

Corning (1855- 1.923) fue quien primero inyectó epiduralmente cocaína en 1885,
en forma accidental, pero desconociendo lo que había logrado. En 1901 los franceses
Sicard y Cathelin independientemente lograron el abordaje por vía caudal. En el mismo
año Tuffier intentó la analgesia epidural por vía lumbar pero sin ningún éxito. Lowen, en
1910 exitosamente empleó bloqueo epidural para cirugía pélvica e inyectó procaína vía
el hiato sacro en la región de la cauda equina. En 1921 Sicard describió la técnica de la
pérdida de la resistencia para el abordaje del espacio epidural, por el mismo tiempo Fidel
Pagé Miravé revivió el interés por la aproximación lumbar. En 1931 Aburel describió la
técnica epidural continua para el dolor de parto. Achile Mario Doglioti (1897- 1966),
quien desarrolló la técnica de epidural segmentaria y popularizó la anestesia epidural
lumbar en Italia, es considerado el padre de la anestesia obstétrica.

Otro hecho importante en el descubrimiento de la anestesia raquídea sucedió


en 1.891. El Dr. Essex Wynter (1860- 1945), médico londinense, describió 4 casos
en los cuales había practicado punción lumbar y logrado salida continua de líquido
cefalorraquídeo. Meses más tarde, el Dr. Quincke (1842- 1922) describió la técnica de
punción lumbar tal y como se practica hoy en día. A partir de estos hechos comienzan a

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Apófisis art. sup. y carilla art. Hizo controles postoperatorios y no


encontró complicaciones en 60 pacientes
Apófisis transversa
operados.

En 1945 Tuohy inventó su aguja de


epidural, la cual utilizamos actualmente.
En 1949 el cubano M.M. Curbello pasó
un catéter a través de la aguja.

Estas técnicas se desarrollaron


y popularizaron aún más con el
descubrimiento de anestésicos locales
más seguros y de mayor duración de
Lámina Apófisis art. inf. acción como es el caso de la lignocaína
(Gordh 1948) y la bupivacaína (Telivuo
F. 42. Vista sup. de una vértebra lumbar. en 1963).
aparecer las primeras descripciones sobre ANATOMÍA
anestesia raquídea para los procedimientos
quirúrgicos. Es así como el Dr. August Bier Es de primordial importancia el
(1861- 1949) publica en 1899 su artículo conocimiento de la anatomía de la columna
"Cocainización del cordón espinal"; aquí vertebral y de sus relaciones para poder
hizo el reporte el primer paciente que tener una idea de los sitios que debe
recibió anestesia raquídea el 16 de agosto atravesar la aguja al abordar bien el espacio
de 1898. Era un joven de 11 años a epidural o el espacio subaracnoideo y enten-
quien se le practicó un debridamiento de der algunas de las complicaciones.
un absceso isquial tuberculoso. Augusto
Bier es considerado entonces el padre de La principal función de la columna
la anestesia raquídea. Es de anotar que vertebral es la de proteger la médula
Bier experimentó en sí mismo, pero por espinal.
problemas técnicos dejaba escapar gran
cantidad de anestésico y de LCR lo cual
explicaba su sintomatología de “cefaleas Apófisis art. sup.
y mareos, que mejoraban al tumbarse”. Apófisis
Igualmente su ayudante Hildebrandt se espinosa
sometió a este tipo de anestesia y con 5 mgs
de cocaína toleró las pruebas que consistían
en “tirar de los pelos pubianos, presión y
pellizco en los testículos y un golpe seco
con un martillo de hierro sobre la espinilla”.

Posteriormente Tuffier (1857-


1929) hizo énfasis en la importancia Apófisis art. inf. y sup. y
de una adecuada asepsia, y fue capaz de Pedículo
carillas
aumentar el nivel de la anestesia con los
F. 43. Vista lateral de una vértebra lumbar.
cambios de posición, realizando cirugías
de abdomen superior y aún de mama.

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Apófisis art. superior Apófisis art. inferior

Carilla art.
inferior y
superior

Agujero
vertebral
Pedículo

F. 44. Vista superior de una vértebra lumbar.

Carilla Apófisis art.


articular superior

Lámina

Carillas
Apófisis
art. inferior
transversa
y superior

F. 45. H

Agujero
intervertebral

Inf. escotadura
S u p .vertebral
Nervio

F.46. Formación del agujero intervertebral.

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la escotadura inferior (unión de cuerpo


y pedículo) de la vértebra superior y la
Ligamento escotadura superior de la vértebra inferior,
a través de los cuales pasan los nervios
espinales.
Ligamento Los arcos vertebrales están unidos
entre sí por 3 ligamentos a saber:
Ligamento supraespinoso, ligamento
interespinoso y ligamento amarillo (Fig.
Ligamento 47).
Ligamento supraespi-noso: Es el
primer ligamento que atravesamos luego de
pasar la piel y el tejido celular subcutáneo,
F. 47. Vista de los diferentes tejidos y ligamentos a en el abordaje posterior del espacio epidural
atravesar al colocar una a. conductiva.
o subaracnoideo. Este ligamento une los
vértices de las apófisis espinosas de las
En general una vértebra consta de: vértebras lumbares y dorsales, ya que a
un cuerpo y de un arco, el cual se compone nivel cervical se continúa como ligamento
a su vez de láminas y pedículos; de éstos de la nuca. Mide 13 mm a nivel lumbar.
nacen las apófisis a saber: 2 transversas, Durante la edad avanzada este ligamento
una espinosa y 3 musculares, en las cuales se endurece, ya que él participa del proceso
se insertan ligamentos y músculos, y 4 de osificación.
carillas articulares para articularse con las
vértebras vecinas. Ligamento interespinoso: Es el
segundo ligamento que atravesamos, está
Como generalmente vamos a trabajar unido a las porciones largas de las apófisis
sobre la región lumbar (ver figura 46), espinosas, uniendo el borde inferior de una
describiremos estas vértebras. Sus apófisis con el superior de la otra.
espinosas apuntan casi directamente hacia
atrás, el cuerpo tiene forma arriñonada y Ligamento amarillo: Es la tercera
el agujero vertebral tiene forma trian- resistencia que atravesamos antes de llegar
gular; se diferencian de las dorsales por al espacio epidural, está compuesto por
la ausencia de carillas articulares para las fibras elásticas y es de color amarillo. Une
costillas. Las cuatro apófisis articulares las caras anterior e inferior de una lámina
del arco neural, se dirigen dos hacia con la cara posterior y superior de la lámina
arriba y dos hacia abajo para articularse inferior; lateralmente se fusiona con la
con las apófisis correspondientes de las cápsula de la articulación entre las apófisis
vértebras adyacentes. articulares, y continúa atrás y medialmente
hasta encontrarse en la línea media con
La cara posterior del cuerpo en el del lado opuesto. Este ligamento es
compañía con el arco neural forman de mayor grosor y consistencia a nivel
los límites del agujero vertebral, estos lumbar.
agujeros irán a formar el canal vertebral
dentro del cual se encuentra la médula Espacio epidural: También conocido
espinal. Lateralmente nos encontramos como espacio peridural o extradural. Los
los agujeros intervertebrales formados por

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límites de este espacio son: dos partes, una craneal y otra medular.
La craneal posee una capa endóstica y
Superior: El agujero occipital. otra meníngea, las cuales se encuentran
Inferior: La membrana sacrococcígea. íntimamente unidas. A nivel del agujero
Anterior: La duramadre. magno, la endóstica se continúa con el
Posterior: La superficie anterior de periostio del hueso.
las láminas vertebrales y el ligamento
amarillo. La capa meníngea recubre el cerebro
Lateral: Los pedículos de las vértebras y y forma el tentorio cerebeloso y la hoz
los agujeros intervertebrales. del cerebro. La dura espinal es entonces la
continuación de la capa meníngea, o sea,
El máximo diámetro de este espacio la más interna de la dura craneal. La dura
se encuentra a nivel lumbar siendo allí de 5 espinal está fijada intensamente al agujero
mm. Está ocupado por grasa, linfáticos, y magno y termina a nivel de S2 en donde se
un plejo venoso epidural. La grasa epidural funde con el periostio del sacro.
puede servir de depósito para fármacos de
gran liposolubilidad como es el caso de La duramadre está formada por
los anestésicos locales, particularmente la fibras de colágeno y algunas elásticas de
bupivacaína. orientación longitudinal, emparedadas
entre capas de fibroblastos. Las raíces
Los plejos venosos fluyen por el ventrales y dorsales que salen de la médula
sector anterolateral del espacio epidural, poseen un recubrimiento de duramadre,
desembocando en las venas intercostales, llamado manguito dural.
vertebrales y lumbares; el plejo es avalvular,
de flujo lento, pero en situaciones especiales Aracnoides: Es la media de las
como el embarazo este flujo se vuelve tres capas cerebrales y medulares. Es una
rápido. A través de este plejo se transmite estructura laxa, avascular, íntimamente
al espacio epidural el aumento de presión unida a la duramadre y, como ésta, termina
intraabdominal (embarazo, tos, convul- a nivel de S2. Normalmente no existe un
siones, etc.), al igual que el aumento de espacio evidente entre las dos membranas,
presión intratorácica, lo cual hace que pero se separan fácilmente para formar
estas venas se ingurgiten y se distiendan, un espacio subdural, el cual contiene una
reduciendo el volumen efectivo del espacio escasa cantidad de líquido seroso, que
epidural, disminuyendo los requerimientos no tiene relación con el espacio subarac-
de anestésico local. noideo, el cual contiene el LCR Estas dos
membranas, por su íntimo contacto, son
Este espacio posee presión negativa, atravesadas juntas al penetrar al espacio
la cual es mayor en la región torácica, subaracnoideo, llamado a veces espacio
menor en la región lumbar y menor o subdural en forma errónea.
aún nula en la región sacra. Igualmente
varía con la profundidad de la respiración Piamadre: Es una membrana
y con la presión intrapleural. Esta delicada, vascular, compuesta por un
situación es aprovechada para la técnica estrato de células planas, que cubre una
de aproximación a él. capa de fibras de tejido conectivo. Recubre
la médula y el cerebro.
Meninges: Duramadre: Consta de

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Espacio subaracnoideo o espinal:


Se encuentra limitado exteriormente En general se producen por la
por la aracnoides y en su interior por la administración de un anestésico local, en
piamadre. La médula acaba por lo general cualquiera de estos espacios, el cual bloquea
en el individuo adulto a nivel de L1, la conducción nerviosa a nivel de las raíces
pudiendo llegar hasta L2 en individuos de los nervios, los ganglios y posiblemente
de raza negra. En este punto y hacia en la periferia de la médula espinal. Estos
abajo el espacio deja de ser anular para tipos de anestesia son más selectivos
volverse prácticamente un círculo con para el sitio quirúrgico, evitan el uso de
diámetro de 15 mm. Por lo tanto, la relajantes musculares, el paciente puede
punción lumbar se recomienda hacerse estar despierto o bajo sedación, además de
del espacio L2-L3 hacia abajo para evitar brindar la posibilidad de hacerla continua,
lesiones medulares, sobre todo, si no se por medio de la colocación de un catéter,
tiene una vasta experiencia. el cual, además, nos sirve para analgesia
postoperatoria.
Líquido cefalorraquídeo: En 24
horas puede secretarse hasta 500 cc de
LCR, la mayor parte deriva de los plejos ANESTESIA RAQUÍDEA
coroides en los ventrículos laterales, que
pasa a través de los agujeros de Monro Ésta se logra al introducir
(interventriculares) y se mezcla con el un anestésico local en el espacio
producido en el tercer ventrículo, y a subaracnoideo, generalmente a
través del acueducto de Silvio al cuarto través de los espacios intervertebrales
ventrículo desde donde alcanza el espacio lumbares.
subaracnoideo a través de los agujeros
de Luschka y Magendie. Para saber el nivel de bloqueo,
se busca la pérdida de la sensibilidad
En el adulto el volumen es de mediante la prueba del pinchazo,
aproximadamente 135 cc. De éstos se con una aguja estéril, y se establece
encuentran en el espacio subaracnoideo el dermatoma hasta donde logró el
medular 75 cc. bloqueo sensitivo. Éste sirve de
referencia, ya que el bloqueo simpático
Es claro como el agua de roca, se encontrará 2- 3 metámeras por encima
incoloro y transparente. Sus principales del bloqueo sensitivo y el motor 2-3
características son: metámeras por debajo de éste. Una guía
aproximada del nivel de correspondencia de
pH: 7.4 los dermatomas es: la tetilla corresponde
Densidad : 1.003-1.009 a temp. corporal a T4, la apéndice xifoides corresponde a
y referida al agua a 4 grados centígrados. T6, la piel del ombligo a T10, y la arcada
Contenido de proteínas: 0.3 g/l o menos. inguinal a L1 (ver figura 48).
Glucosa: 1-4 mosm/l.
Células: 5 o menos. Técnica: Idealmente el paciente debe
llegar premedicado, y se le debe haber
Podemos, entonces, abordar el explicado previamente la técnica y tener
tema de las anestesias conductivas. Éstas su aceptación.
incluyen la raquídea, epidural y caudal.
El equipo a utilizar debe incluir:
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F. 48. Zonas correspondientes a las diferentes metámeras. Observe los sitios de referencia. T4
corresponde a la tetilla, T10 a ombligo, L1 a arcada inguinal.

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- Una jeringa de 5 cc para infiltración En ambas posiciones, la nuca y las


de piel, y empacado del anestésico local a piernas deben estar flexionadas hacia el
utilizar. tronco. La identificación de la línea media
de la columna se hace por palpación de
- Dos agujas: Una para empacar droga las apófisis espinosas. Como referencia se
y otra idealmente # 23 para infiltración del toma una línea trazada entre ambas crestas
paciente. Opcionalmente una aguja # 18- ilíacas, la cual atraviesa la apófisis de L4.
21 que sirva de guía o conductor para la Una vez hecho esto se escoge el espacio
aguja de anestesia raquídea, sobre todo si más adecuado por debajo de L1-L2 para
usamos aguja "punta de lápiz". evitar lesiones medulares.

- Aguja para anestesia raquídea # Una vez escogido el sitio de punción y


22, 25, 26 ó 27 con una longitud de previa infiltración del paciente, se introduce
12.5 cmts. A medida que aumenta la la aguja de anestesia raquídea, perpendicular
numeración disminuye el calibre, siendo a la piel y al eje de la columna y con ligera
la más pequeña la # 27. Obviamente, es dirección cefálica. Ésta, al avanzar, atraviesa
preferible el uso de la aguja más delgada piel, tejido celular subcutáneo, ligamento
para evitar complicaciones como la fístula supraespinoso, ligamento interespinoso,
de LCR, sin embargo, mientras más ligamento amarillo, espacio epidural,
delgada la aguja mayor dificultad técnica duramadre y aracnoides, penetrando en el
y, por tanto, es mejor usar conductor espacio subaracnoideo. En este momento
con ellas. El conductor se refiere a una se retira el alma que trae la aguja para
aguja de mayor calibre, generalmente # 18 evitar que se tape, y veremos fluir LCR;
que se pasa inicialmente hasta el ligamento cuando esto ocurra se instala la jeringa
supraespinoso o amarillo y a través de con el anestésico local, y se inyecta a una
ella avanzamos la aguja más delgada de velocidad de 1 cc/ 4 sec., posteriormente
anestesia raquídea. se acuesta el paciente y se establece un
monitoreo estricto del nivel de anestesia
El bisel de la aguja es variable, y de los signos vitales.
siendo el más común en nuestro medio
la aguja con bisel en punta de diamante Factores que influyen en el nivel
(Quinckie), la cual desgarra las fibras de alcanzado por la anestesia raquídea:
la duramadre al atravesarla. Actualmente
se han retomado otros tipos de bisel como - Baricidad de la droga: La densidad
lo es el de punta de lápiz, tipo Whitacre del LCR es de 1.003-1.009, y con relación
o Sprote, con orificio lateral. Esto tiene a él, los anestésicos locales pueden ser
importancia en la incidencia de cefalea post- más pesados (densidad mayor de 1.015)
punciónque será discutido más adelante llamados hiperbáricos, de igual peso (Iso-
(Fig. 49). báricos ) o de menor peso (hipobáricos).
La localización del espacio se puede Éstas tenderán a caer, a quedarse en el
hacer mediante punción en la línea media mismo sitio o a ascender respectivamente,
(aproximación más usada) o en forma según la posición del paciente.
paramediana y en posición sentado o
decúbito lateral; esta última postura se Las drogas más utilizadas en anestesia
prefiere en pacientes en malas condiciones espinal son drogas hiperbáricas. Entre
o muy sedados.
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ellas tenemos la lidocaína hiperbárica al volumen del anestésico no hay claridad.


5% (ha sido hecha hiperbárica agregándole
dextrosa al 7.5%), cuya densidad es de - Barbotage: (turbulencia). A éste
1.0265. Actualmente algunos hemos ya no se le da importancia .
abandonado el uso de ésta por su potencial
para producir Irritación Radicular - Sitio de aplicación: Entre más
Transitoria (IRT), fenómeno sensitivo alto el sitio de aplicación, más alto el nivel
transitorio y cuyos factores predisponentes de bloqueo.
son la posición del paciente (litotomía,
cirugía de rodilla), uso de vasoconstrictores, - Velocidad de inyección: Entre más
la concentración de la lidocaína (mayor del lenta la aplicación del anestésico, menor el
2%) y el volumen usado. Para algunos nivel alcanzado.
este fenómeno corresponde a irritación
de una o más raíces dorsales de la cauda De lo anteriormente expuesto, se
equina. Es el Síndrome de Cauda Equina la deduce que el nivel alcanzado con una
complicación más grave de quemadura a las anestesia raquídea es un poco impredecible,
fibras motoras, sensitivas y parasimpáticas y que éste va a depender de la conjugación
preganglionares, presentándose el cuadro de una gran variedad de factores.
clínico de anestesia en silla de montar,
hemiparesia e incompetencia de esfínteres. Así por ejemplo, a un paciente que
Prefiero entonces usar la bupivacaína al viene para un procedimiento perineal, en
0.5% hiperbárica (pesada) cuya baricidad donde sólo nos interesa bloquear las raíces
es de 1.0207 y no produce IRT. sacras, podemos jugar con los diferentes
factores que inciden en el nivel así:
- Posición del paciente: Este y el
anterior son determinantes importantes Sitio de aplicación: Bajo. L4-L5.
del nivel que alcance la anestesia raquídea. Tipo de anestésico: Hiperbárico.
Así por ejemplo, si le colocamos a un Volumen anestésico: Bajo. 1 a 1.5 cc
paciente una mezcla hiperbárica y le damos Velocidad de inyección: Muy lenta.
posición de trendelenburg, el anestésico Barbotage: No.
tenderá a ascender y el bloqueo será más Posición del paciente: Sentado por varios
alto. Esto nos permite ser selectivos y minutos (según anestésico usado).
hacer anestesias más segmentarias. Si a
un paciente deseamos bloquearle tan sólo En esta forma hemos obtenido una
un miembro inferior para una amputación, anestesia sacra, a la cual se le ha llamado
simplemente lo acostamos sobre el mismo "anestesia en silla de montar".
lado de la pierna a amputar, le colocamos
un anestésico hiperbárico y lo dejamos en Comprobación del bloqueo: El
esa posición por varios minutos orden de bloqueo de las fibras en las
anestesias conductivas, tanto raquídea
- Volumen del anestésico local: como epidural, obedece al grosor de las
Obviamente a mayor volumen, mayor mismas, bloqueándose primero las más
nivel alcanzado. El volumen promedio delgadas que corresponden a las fibras
para nuestros pacientes sería de 3 cc. según autonómicas (simpáticas) el cual comienza
nivel requerido. En cuanto a la incidencia en 30-60 segundos, posteriormente
del peso y talla en la determinación del se establece el bloqueo sensitivo y por

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último el motor. La recuperción se hace un poco la capacidad para toser, explicable


en sentido inverso. por el compromiso de los músculos
intercostales. Mientras se mantenga la
Cambios fisiológicos: Circulatorios: integridad diafragmática, obviamente
Como consecuencia del bloqueo simpático, en un paciente sin patología pulmonar,
se produce una vasodilatación (la cual se la ventilación se sostiene. Para que se
manifiesta en el paciente por rubor y comprometa la función diafragmática
aumento del calor en el área bloqueada) se requiere que se alcancen niveles que
que lleva a un atrapamiento de líquido, comprometan su inervación (C3-C4-C5).
con disminución del retorno venoso, del
gasto cardíaco y caída de la presión arterial. Tracto gastrointestinal: Las fibras
El grado de hipotensión va en relación al preganglionares de T5 - L1 son inhibitorias
grado y extensión del bloqueo simpático. del tracto gastrointestinal. Así durante la
Lo más adecuado entonces es prevenir anestesia conductiva el intestino delgado
este problema, aplicándole al paciente, está contraído y los esfínteres se relajan.
previo a la anestesia, una carga variable Se mantiene entonces el peristaltismo.
de cristaloides.
Complicaciones de la anestesia
Una vez que la hipotensión se Raquídea :
presente, el manejo se hará con base en -Hipotensión: Ya discutida.
líquidos, y/o vasopresores como la efedrina
(estimulante beta predominantemente) a -Raquídea total: Cuando la
dosis de 10-25 mgs. IV o de “effortil” anestesia alcanza niveles demasiado
(estimulante alfa y beta) a dosis de 1-2 mg altos (cervicales) o totales, se presentará
IV, o en ausencia de ambos usar epinefrina un bloqueo simpático masivo, con
a dosis beta o mixta. Recordemos que la colapso cardiovascular. Habrá también
epinefrina de acuerdo a la dosis se comporta compromiso respiratorio con anoxia. El
como un estimulante beta o alfa, es así como manejo debe incluir: permeabilización
a dosis de hasta 2 microg/ minuto será un de la vía aérea y asistencia respiratoria,
estimulante beta, de 2-10 micro-gramos/ líquidos intravenosos, vasopresores o
minuto producirá estímulo alfa y beta y medidas de reanimación cardio-cerebro-
por encima de 10 microg/minuto será un pulmonar en caso de paro cardíaco.
estimulante alfa. Por su acción tan fugaz
idealmente se debe colocar en goteo. -Escalofríos: Son frecuentes, al
parecer por la pérdida de calor en el
Otra complicación que se puede área vasodilatada, mejoran con el uso
presentar es la bradicardia, sobre todo de opiáceos sistémicos (meperidina) o
cuando se han comprometido las fibras epidurales (fentanyl).
cardioaceleradoras ( T2- T5). Su manejo - Fístula de LCR: Con una incidencia
es con base en atropina 0.4-0.5 mg IV. que va entre 1- 5%, y hasta del 7% para
la paciente embarazada. Se presenta con
Respiratorios: Con niveles de mayor frecuencia en pacientes jóvenes,
bloqueo a nivel de T1 se compromete embarazadas, en mujeres y antes se decía
ligeramente la capacidad inspiratoria, sin que en pacientes ambulatorios, ahora se
cambios en la ventilación minuto, ni en acepta que el deambular precozmente no
los gases arteriales, pudiéndose disminuir aumenta el riesgo de fístula. La fístula

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se produce al quedar una solución de


continuidad en las menínges y por
tanto una comunicación entre el espacio
subaracnoideo y el espacio epidural,
creándose un gradiente de presión para
que el LCR fluya del espacio subaracnoideo
al epidural.

Como consecuencia de lo anterior, el


cerebro y las estructuras que lo soportan
tienden a caer (efecto más notable cuando
el paciente asume la posición de pie). Esta
tracción de los vasos sanguíneos y de las
meninges produce dolor. El dolor es
referido a lo largo del nervio trigémino
a las áreas frontales y a lo largo del vago,
glosofaríngeo y primeros tres nervios
craneales, al occipucio y la nuca. En segun-
do lugar, la tracción y la baja presión del F. 49. Se puede observar en esta figura la
LCR causa vasodilatación refleja de estos configuración del bisel de la aguja tipo Whitacre
mismos vasos. Esta sintomatología se puede y tipo Sprotte, respectivamente.
acompañar de vértigo, naúseas y vómito
(22%). Ocasionalmente puede haber
síntomas y signos de compresión de pares Los factores que influencian la
craneanos, principalmente del VI par. incidencia de fístula de LCR son :

El cuadro clínico patognomónico Diámetro de la aguja raquídea:


de la fístula de LCR es su relación con la Definitivamente está demostrada una
postura, con comienzo o agravación de menor incidencia de fístula en relación
la cefalea al asumir la posición erecta directa al calibre de la aguja, siendo ésta
o semierecta y mejora grandemente o hasta 3 veces mayor cuando se hace la
cesa al asumir la posición supina. Otros punción con una aguja 22 en relación a
síntomas asociados pueden ser dolor de una aguja 26.
nuca o rigidez (57%), dolor de espalda
(35%). La severidad de la sintomatología Tipo de bisel de la aguja: Las
es incrementada por la presión en las agujas de bisel afilado tipo Quincke o
carótidas y disminuye por presión en las en diamante, cortan las fibras de la dura
venas yugulares. y favorecen que el defecto persista. Al
contrario, las agujas de punta redondeada
La clínica puede aparecer (Whitacre, Sprotte) divulsionan las fibras
inmediatamente después de la aplicación de la dura sin desgarrarlas, tendiendo el
de la anestesia, pero lo usual es que defecto a cerrarse tan pronto se saca la
aparezca 24 a 72 horas después. 70% de aguja. La incidencia de fístula de LCR,
los casos de fístulas de LCR se resuelven luego de punción con aguja en punta de
espontáneamente en 7 días y 95% se lápiz # 20 ó 22 aguja Whitacre varía de
resuelven en 6 semanas. 0.34% a 3.8%. Recientemente se ha

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reportado una incidencia tan baja como que se debe tener en mente.
del 0.02% con la aguja de Sprotte (una
aguja en punta de lápiz más alargada y Hemos visto cómo parte de los
con orificio lateral amplio). síntomas obedecen a la vasodilatación
refleja de los vasos cerebrales por la baja
Orientación del bisel: Se piensa presión de LCR, entonces una droga
que si las fibras de la dura son longitudinales, que tenga propiedades vasoconstrictoras
orientando el bisel de la aguja en forma podría ser usada en el manejo de la cefalea
lateral, éste al entrar divulsionaría las post-punción. Es así como se comenzó a
fibras de la dura, permitiendo que el utilizar el benzoato sódico de cafeína 500
defecto tienda a cerrarse. A pesar de los mgs en forma de infusión, con repetición
trabajos de Culling y otros, que no le dan a las 4 horas si no había mejoría. La
importancia a la orientación del bisel, la cafeína produce entonces vasoconstricción,
mayoría de los autores sostienen que es disminución del flujo sanguíneo cerebral y
importante que éste se introduzca y se disminución de la presión del LCR Esta
retire en forma lateral. reducción de la presión hace cuestionar su
importancia como factor etiológico en la
Tratamiento: Una gran variedad fístula de LCR.
de tratamientos han sido propuestos para
el manejo de la cefalea postpunción. Éstos Últimamente se ha propuesto la
incluyen medidas que no ha sido probado cafeína oral para el manejo de la fístula.
sean consistentemente benéficas. 90% de los pacientes a quienes se les
daba 300 mg de cafeína oral mejoraban
Estas son: en 4 horas.
- reposo absoluto en cama. El parche hemático epidural
- líquidos orales abundantes. permanece como piedra angular del
- analgésicos comunes. tratamiento de la cefalea postpunción.
- fajas, para aumentar la presión La solución salina es 0-88% exitosa en la
intraabdominal. prevención y el tratamiento de la fístula
de LCR, mientras la cafeína es 70-80%
Tres medidas que sí han demostrado efectiva y el parche sanguíneo epidural es
su eficacia y que se utilizan en la actualidad efectivo en 90-99% de los casos.
son: infusión de solución salina epidural,
cafeína intravenosa u oral, y parche El parche consiste en la colocación
hemático epidural. de una aguja en el espacio epidural y
depositar allí al menos 15 cc ( no usar
Respecto a la infusión de salino volúmenes menores) de sangre autóloga.
epidural se pensó que con esto se lograba Dejar al paciente en decúbito por media
equilibrar las presiones y por lo tanto, el hora. Su mecanismo de acción es debatido,
flujo de LCR del espacio subaracnoideo se piensa que el coágulo sanguíneo tapa el
cesaba. Ahora se cuestiona este efecto ya defecto en la dura, pero esto es cuestionado.
que el aumento de presión no se prolonga Otros piensan que su efecto es por aumento
más allá de 3 a 10 minutos. En bolos de 30 de la presión en el espacio epidural y en
cc es efectivo sólo en 60% de los pacientes. el subaracnoideo, ya que ésta se aumen-
Auncuando los estudios son conflictivos, ta hasta por 20 minutos después de la
respecto a los resultados con el bolo de colocación del parche.
salino, de todas formas es una alternativa
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Anestesia conductiva.

Localización del espacio epidural :


- Retención urinaria: Resulta del Con el paciente en decúbito lateral o en
bloqueo de los nervios simpáticos vesicales. posición sentada, se selecciona el espacio
Su manejo en casos severos es con sonda de acuerdo con el sitio a bloquear. Se
vesical evacuante. hace infiltración local y se pasa la aguja
de epidural con su alma hasta que quede
- Naúseas y vómitos: Son el resultado firme. Se retira el alma, se adapta la jeringa
de la hipotensión, la bradicardia o la hipoxia, bien lubricada previamente. Para esto la
y ceden al manejar la causa de base. jeringa que adaptamos debe contener 3-5
cc de aire ó idealmente suero salino, para ir
- Secuelas neurológicas: Pueden comprobando la resistencia de los tejidos
ocurrir hematomas compresivos, al empujar el émbolo en forma suave. El
abscesos, radiculopatías por lesión avance de la aguja se hace hasta que la
directa de una raíz nerviosa con la aguja, resistencia en la jeringa se pierda, lo cual
aracnoiditis químicas por irritantes como nos indica que hemos llegado al espacio
el talco y el yodo, por lo cual es muy epidural. El avance de la aguja debe ser
importante limpiarse bien los guantes antes lento y su control muy fino, para evitar
del procedimiento, igualmente limpiar el hacer punciones durales al romper y
iodo de la piel presente en las soluciones sobrepasar el ligamento amarillo.
desinfectantes.
Drogas: Se utilizan la bupivacaína
- Otras: Dolor de espalda y en piernas y la lidocaína dependiendo del tiempo
ha sido reportado en el 10% de pacientes de bloqueo requerido. Inicialmente se
ambulatorios que recibieron lidocaína recomienda una prueba consistente en
hiperbárica al 5%. la administración de 3 cc de anestésico
local con epinefrina al 1:200.000 (5
microgramos/cc) para detectar inyección
ANESTESIA EPIDURAL intravascular. En caso de que esto
suceda, la frecuencia cardíaca aumentará
Consiste en el depósito de grandes en un 40% en 20 segundos y se quedará
volúmenes de anestésico local en el espacio aumentada por 60 segundos. Con este test
epidural. Esta técnica brinda la ventaja de se han presentado múltiples dificultades
que se puede hacer continua, mediante la para la interpretación como sucede en
colocación de un catéter. El bloqueo se pacientes que no responden con aumento
produce en el mismo orden que la anestesia de la frecuencia cardíaca, pacientes
raquídea, pero en una forma más gradual. tomando betabloqueadores y las pacientes
maternas que tienen gran variabilidad en
Equipo: Agujas # 16-18 llamadas la frecuencia cardíaca durante el trabajo de
de Tuohy, la cual tiene una punta roma, parto. Por esto, ha sido cuestionado y se
permitiendo el paso de catéteres. están experimentando otros marcadores
de inyección intravascular como son: el
- Agujas para la infiltración y isoproterenol, la efedrina, el aire.
empacado del anestésico.
Otro marcador de inyección
- Jeringas de vidrio de 10 cc intravenosa podría ser el mismo
anestésico local, ya que la inyección de

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Patiño W.

25 mg de bupivacaína, o 100 mg de la fuga del anestésico a través de él.


lidocaína producirán sintomatología
consistente en mareo, zumbido en oídos, El volumen entonces se calculará :
hormigueo y sabor metálico en boca, etc.
Infortunadamente estos síntomas pueden En menores de 20 años: 0.1 cc/año y
ser abolidos con la premedicación con por metámera. Por encima de 20 años y
fentanyl y midazolam. hasta los 40 años se calculará 1.5 cc por
metámera, de los 40 a los 60 años se aplicará
Luego de hacer la prueba, se procede 1.2 cc por metámera, de los 60 a los 80
a la aplicación lenta del anestésico local años se aplicará 1 cc por metámera y por
en dosis incrementales de 5 en 5 cc, encima de los 80 años se aplicará 0.8 cc
manteniendo un contacto verbal con por metámera.
el paciente y habiéndole explicado
previamente los síntomas de inyección Los efectos fisiológicos son los
intravascular y subaracnoidea, para que mismos de la anestesia raquídea, pero
nos alerte sobre la aparición de éstos. de instalación más lenta, lo que permite
Si se pasa catéter epidural la prueba es al paciente activar sus mecanismos com-
mandatoria, ya que es muy fácil la ubicación pensatorios.
inadvertida en un vaso sanguíneo o en el
espacio subaracnoideo. Cuando se usa bupivacaína el período
de latencia puede ser mayor, hasta de media
Cuando dejemos catéter, éste debe hora. A diferencia de la lidocaína su duración
quedar adentro máximo unos 2 a 2.5 cm, de acción es más larga, sus refuerzos se deben
para evitar su lateralización. El catéter hacer menos frecuentes (en general se acepta
tiene sus complicaciones como son: que que el refuerzo de la epidural se debe hacer
se acode, que se lateralice la anestesia en el momento que el bloqueo descienda 2
(retirar un poco y reforzar con 5 cc del metámeras de su nivel inicial). En general
anestésico usado). Una vez el catéter ha el refuerzo con bupivacaína se puede hacer
pasado la punta de la aguja no se debe cada 90 minutos y con la lidocaína, por
intentar retirar, ya que el bisel es cortante y producir taquifilaxia (tolerancia aguda), se
lo puede partir dejándole una parte de éste deben hacer cada 20 minutos o media hora.
en el espacio epidural. El catéter puede Un concepto reciente es el de "repintada",
también migrar al espacio subaracnoideo, el cual se refiere a la colocación de una
o a un vaso sanguíneo, por lo tanto antes cuarta parte de la dosis inicial a los 20
de cada dosis se debe hacer prueba. minutos de colocada ésta, con el ánimo
de bloquear aquellas fibras que con ella no
Volumen de anestésico local: Se han se hayan anestesiado completamente. Con
ideado multitud de fórmulas para el cálculo esta dosis el nivel de bloqueo no varía y los
del volumen de anestésico local a aplicar en efectos hemodinámicos generalmente no se
el espacio epidural. Sin embargo, una de acentúan.
las más exactas es la que relaciona volumen El uso de epinefrina como
con la edad, ya que a medida que la edad coadyuvante de los anestésicos locales data
avanza los requerimientos disminuyen de 1885 y aún se sigue utilizando para:
por la arterioesclerosis y por los cambios
osteoartríticos que hacen que los agujeros a.- prolongar la duración del bloqueo
de conjunción se estrechen, no permitiendo nervioso. Esto se logra al permitir que el

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Anestesia conductiva.

anestésico local esté durante más tiempo 4.- Inyección intravascular: Resulta
en su sitio de acción. La epinefrina, por su de la inyección de grandes volúmenes de
efecto vasoconstrictor, disminuirá la retoma anestésico local en el torrente sanguíneo
vascular de la droga y por tanto prolongará vía el plejo venoso epidural, inicialmente
la acción, efecto más notable en áreas más presentará los síntomas descritos antes y
vascularizadas. Y con la bupivacaína, la cual luego convulsiones, pero si la dosis es muy
es más liposoluble. alta puede entrar directamente en colapso
cardiovascular, por depresión del sistema
b.- Reduce y retarda la toxicidad nervioso central. Esta complicación es más
sistémica de los anestésicos locales. La grave cuando se presenta con bupivacaína,
absorción sistémica del anestésico local es por su mayor toxicidad cardíaca.
rápida, siendo mayor cuando es aplicado
en el espacio epidural sacro (caudal) que Su manejo incluye en orden de
en el lumbar. Aquí igualmente el efecto prioridades:
es más notable con la lidocaína que con
la bupivacaína. - oxigenación. Esta es la prioridad, ya
que el daño lo hace la hipoxia, además ésta
c.- Incrementa la intensidad potencia la toxicidad del anestésico local,
de la anestesia y analgesia. Y reduce la y la acidosis producto de ésta al igual que
incidencia de taquifilaxia. la hipercapmia potencian los efectos tóxicos
a nivel cardíaco.
Complicaciones:
1.- Las derivadas del bloqueo - permeabilización de vía aérea de
simpático como son la hipotensión ya acuerdo a la situación y tiopental a bajas
discutidas previamente. dosis o diazepam según el caso.

2.- Ruptura accidental de Durama- Si se presenta colapso cardiovascular,


dre: Hay salida inmediata de LCR por la se debe asegurar la vía aérea medidas de
aguja. Si hay dudas se puede comprobar reanimación cardio-cerebro-pulmonar.
haciendo un test de tirilla para glucosa, o
dejando caer unas gotas sobre uno o dos 5.- Inyección subdural: Consiste
centímetros de tiopental, el cual al contacto en la inyección accidental del anestésico
con el LCR no cambia, pero al mezclarse en el espacio subdural, localizado entre
con anestésico local se enturbiará. La la duramadre y la aracnoides. Ésta se
solución al problema es retirar la aguja manifestará por la instalación lenta (20 a
y colocar la epidural un espacio por 30 minutos) de una anestesia raquídea, a
encima, haciéndola dosificada y con medida que el anestésico difunde de allí al
catéter. Otra solución sería colocar una espacio subaracnoideo.
anestesia raquídea, o cambiar de técnica
anestésica. 6. -Hematoma epidural: Se
3.- Anestesia raquídea total: presenta en pacientes anticoagulados o con
Resulta de la inyección inadvertida de trastornos de la coagulación. Sus síntomas
grandes volúmenes de anestésico local en son los de una compresión medular y su
el espacio subaracnoideo. Complicación manejo, con laminectomía inmediata.
grave cuyo manejo ya fue discutido.
7.- Absceso epidural: Sintomatología
y manejo igual al anterior.
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Patiño W.

2.- Inyección intraósea: Con altos


8. - Dolor de espalda: incidencia
niveles sanguíneos. Puede ser sospechada si
del 3%
previamente se inyectan 2-3 cc de aire, no
debiendo haber crepitación en el sitio.
9. - Lesión Medular : Se puede
presentar cuando se trabaja en niveles por
3.- Las demás de las anestesias
encima de L1 y sobre todo a nivel cérvico
epidurales.
dorsal o toracolumbar, en donde la médula
se engrosa para dar lugar a los nervios de
Contraindicaciones de las anestesias
las extremidades superiores e inferiores.
conductivas:

- Hipotensión arterial. Shock.


ANESTESIA CAUDAL
- Hipovolemia.
El espacio epidural llega hasta el
ligamento sacrococcígeo, su abordaje
- Infección local o sepsis.
entonces se puede hacer a través del hiato
sacro constituyendo la anestesia caudal.
-Trastornos de la coagulación o
Se utilizó en algún tiempo en anestesia
anticoagulación.
obstétrica, pero la posterior descripción
del abordaje epidural lumbar, al igual que
su mayor dificultad técnica, la necesidad de
- Alergia a los anestésicos locales
mayores volúmenes y la mayor absorción,
(rara).
la hicieron olvidar. Ahora ha sido retomada
de nuevo para analgesia en niños, por su
- Negativa del paciente.
facilidad técnica en ellos y por la calidad
de la analgesia. La técnica de aplicación y
- Pacientes psiquiátricos.
las dosis a usar se pueden consultar en el
artículo de anestesia pediátrica.
- Inconsciencia y alteraciones
neurológicas.
- Complicaciones:
1.- Infección: Por la vecindad a la
- Algunas cardiopatías
región anal.

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Anestesia conductiva.

BIBLIOGRAFÍA

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Lectura Recomendada :
Biebuyck J.F., Phil D. Epidural anesthesia and Analgesia.Their Role in Postoperative
Outcome. Anesthesiology Vol 82:1474-1506, 1995

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Patiño W.

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Anestesia conductiva.

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