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SERVIRIERA S.A.

INSTRUCTIVO: DIAGNÓSTICO INICIAL PROGRAMA INTEGRAL DE REDUCCIÓN Y PREVENCI


EMPRESAS E INSTITUCIONES PÚBLICAS Y PRIVADA
COLUMNA DESCRIPCIÓN
Escriba la fecha en la que levantó la información del
1. FECHA DEL DIAGNÓSTICO trabajador
2. NOMBRE DE LA EMPRESA / Escriba el Nombre de la Empresa / Institución.
INSTITUCIÓN
2.1. RUC Escriba el Registro Único de Contribuyentes (RUC)
2.2. CARGO / PUESTO DEL TRABAJADOR Escriba el puesto/cargo que ocupa el trabajador
3. CÉDULA / PASAPORTE DEL EMPLEADO Escriba el número de cédula de identidad o número de
pasaporte del trabajador
3.1. AÑO DE NACIMIENTO Seleccione el año de nacimiento del trabajador
3.2. TIPO DE AFILIACIÓN SEGURIDAD Seleccione el tipo de afiliación del trabajador (Privada /
SOCIAL Pública)
3.3. ESTADO CIVIL Seleccione de la lista el estado civil del trabajador
3.4. GENERO Seleccione de la lista el género del trabajador

Seleccione de la lista el nivel de instrucción mayor que


3.5. NIVEL DE INSTRUCCIÓN tenga el trabajador

Seleccione de la lista el número de hijos que tiene el


3.6. NÚMERO DE HIJOS trabajador
Seleccione de la lista la auto-identificación étnica del
3.7. AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA trabajador

3.8. DISCAPACIDAD Seleccione de la lista si el trabajador tiene alguna


discapacidad, caso contrario seleccione "NO APLICA"
3.9. PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD Si el trabajador tiene alguna discapacidad, seleccione de la
lista el porcentaje
3.10. EL EMPLEADO ES "TRABAJADOR El empleado es "Trabajador Sustituto" de alguno de sus
SUSTITUTO" parientes
3.10. ENFERMEDADES PRE-EXISTENTES Seleccionar de la lista si el trabajador tiene alguna
enfermedad pre-existente

Seleccione de la lista la droga de mayor consumo del


4. PRINCIPAL DROGA QUE CONSUME trabajador o en caso de que no consuma seleccione la
opción "No consume"

4.1. EN CASO DE SELECCIONAR "OTRA", Detalle que otro tipo de droga consume que no esté
ESPECIFIQUE CUAL detallada en la lista de la columna anterior

Seleccione de la lista la droga de mayor consumo del


4.2. OTRAS DROGA QUE CONSUME trabajador o en caso de que no consuma seleccione la
opción "No consume"

Seleccione de la lista la frecuencia de consumo de la droga


4.3. FRECUENCIA DE CONSUMO de mayor consumo o en caso de que no consuma
seleccione la opción "No consume"
Seleccione de la lista si el trabajador reconoce o no tener
4.4. EMPLEADO RECONOCE TENER UN un problema de consumo de droga o en caso de que no
PROBLEMA DE CONSUMO consuma seleccione la opción "No consume"

Seleccione de la lista la el factor psicosocial principal


4.5. FACTORES PSICO-SOCIALES relacionada al consumo de la droga o en caso de que no
RELACIONADOS AL CONSUMO consuma seleccione la opción "No consume"

Seleccione de la lista si el trabajador desea recibir


5. TRATAMIENTO tratamiento o no o en caso de que no consuma seleccione
la opción "No consume"
6. PERSONAL HA RECIBIDO Seleccione de la lista si el trabajador ha sido sensibilizado
SENSIBILIZACIÓN, CAPACITACIÓN, mediante charlas, talleres o capacitación respecto del
CHARLAS consumo de alcohol, tabaco y otras drogas
7. EMPLEADO CUENTA CON EXÁMEN PRE- Seleccione de la lista si el trabajador cuenta con el examen
OCUPACIONAL pre-ocupacional
EGRAL DE REDUCCIÓN Y PREVENCIÓN DEL USO Y CONSUMO DE DROGAS EN
NSTITUCIONES PÚBLICAS Y PRIVADAS
OPCIONES DE RESPUESTA
CAMPO ABIERTO

CAMPO ABIERTO
CAMPO ABIERTO
CAMPO ABIERTO
CAMPO ABIERTO
1920 - 2016
PÚBLICA / PRIVADA
SOLTERA/O / CASADA/O / DIVORCIADA/O / VIUDA/O / UNION LIBRE
MASCULINO / FEMENINO / GLBTI
EDUCACIÓN BÁSICA / BACHILLER / TERCER NIVEL (Técnico superior,
Tecnólogo, Licenciado, Ingeniero, etc.) / CUARTO NIVEL (Especialización,
Maestría, Postrgado, PhD, etc.)

0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 11 / 12 / 13 / 14 / 15

MESTIZO / INDÍGENA / AFRO ECUATORIANO / BLANCO / MONTUBIO /


OTRO
AUDITIVA / FÍSICA / INTELECTUAL/ LENGUAJE / PSICO-SOCIAL / VISUAL /
NO APLICA

30% hasta 100%

SI / NO

CATASTRÓFICA / CRÓNICA NO TRANSMISIBLE / CRÓNICA


TRANSMISIBLE / AGUDA / NO DIAGNOSTICADA
Alcohol / Anfetaminas (Speed) / Base de Cocaína / Cannabis (Hachís,
Marihuana, THC) / Cocaína / Drogas de Síntesis (Éxtasis, MDMA,
Ketamina) / Hongos / Inhalantes (Aerosoles, Pegamentos, Disolventes,
Eter) / L.S.D / Mezcalina / Opiáceos (Opio, Heroína, Morfina,
Metadona) / Psilocibina / Tabaco / Otro / No consume

CAMPO ABIERTO

Alcohol / Anfetaminas (Speed) / Base de Cocaína / Cannabis (Hachís,


Marihuana, THC) / Cocaína / Drogas de Síntesis (Éxtasis, MDMA,
Ketamina) / Hongos / Inhalantes (Aerosoles, Pegamentos, Disolventes,
Eter) / L.S.D / Mezcalina / Opiáceos (Opio, Heroína, Morfina,
Metadona) / Psilocibina / Tabaco / Otro / No consume
De 5 a 7 días a la semana / De 2 a 4 veces a la semana / De 2 a 7 veces a
la semana / Al menos una vez a la semana / De 2 a 12 veces al año / Una
vez al año / No consume
No aplica / SI / NO

No aplica / Agobio y tensión en el trabajo / Acoso laboral / Cansancio


intenso, agobio./ Compañeros consumidores / Contratos precarios
(precariedad contractual) / Curiosidad sobre los efectos de las drogas /
Dificultad en la resolución de problemas / Elevados niveles de tensión y
estrés laboral / Existencia de expendio de drogas en el lugar de trabajo /
Familiares consumidores / Insatisfacción con el tipo de trabajo que se
realiza Insatisfacción con el trato que se recibe de los superiores y/o
compañeros / Inseguridad en cuanto al futuro laboral / Largas ausencias
del hogar por motivos laborales / Mala situación económica en la
familia / Peligrosidad en el desempeño de la tarea / Problemas de
conciliación entre el trabajo y las tareas domesticas / Sentimiento de
estar poco capacitado, o sin formación para el desempeño del puesto de
trabajo / Síndrome del “Burnout” / Tareas rutinarias o monótonas /
Trabajos nocturnos, a destajo o sometidos a objetivos de alto
rendimiento / Turnos rotatorios y cambiantes / Otro

No aplica / SI / NO

SI / NO

SI / NO
IPIGARE S.A.

3. CÉDULA /
1. FECHA DEL 2. NOMBRE DE LA 2.2. CARGO / PUESTO PASAPORTE 3.1. AÑO DE 3.2. TIPO DE AFILIACIÓN 3.3. ESTADO
2.1. RUC DEL 3.4. GENERO
DIAGNÓSTICO EMPRESA / INSTITUCIÓN DEL TRABAJADOR NACIMIENTO SEGURIDAD SOCIAL CIVIL
EMPLEADO

4/15/2018 IPIGARE S.A. 992766816001 1987 PÚBLICA SOLTERA/O MASCULINO

4/15/2018 IPIGARE S.A. 992766816001 961059490 1990 PÚBLICA CASADA/O FEMENINO

4/15/2018 IPIGARE S.A. 992766816001 1994 PÚBLICA SOLTERA/O FEMENINO

4/15/2018 IPIGARE S.A. 992766816001 1979

4/15/2018 IPIGARE S.A. 992766816001 1978 PÚBLICA CASADA/O FEMENINO


3. CÉDULA /
1. FECHA DEL 2. NOMBRE DE LA 2.2. CARGO / PUESTO PASAPORTE 3.1. AÑO DE 3.2. TIPO DE AFILIACIÓN 3.3. ESTADO
2.1. RUC DEL 3.4. GENERO
DIAGNÓSTICO EMPRESA / INSTITUCIÓN DEL TRABAJADOR NACIMIENTO SEGURIDAD SOCIAL CIVIL
EMPLEADO

4/15/2018 IPIGARE S.A. 992766816001 1951 PÚBLICA CASADA/O FEMENINO

4/15/2018 IPIGARE S.A. 992766816001 1968 PÚBLICA CASADA/O FEMENINO

4/15/2018 IPIGARE S.A. 992766816001 1974 PÚBLICA SOLTERA/O FEMENINO

4/15/2018 IPIGARE S.A. 992766816001 1971 PÚBLICA CASADA/O MASCULINO

4/15/2018 IPIGARE S.A. 992766816001 1972 PÚBLICA UNIÓN DE HECHO FEMENINO

4/15/2018 IPIGARE S.A. 992766816001 1988 PÚBLICA UNIÓN DE HECHO MASCULINO


3. CÉDULA /
1. FECHA DEL 2. NOMBRE DE LA 2.2. CARGO / PUESTO PASAPORTE 3.1. AÑO DE 3.2. TIPO DE AFILIACIÓN 3.3. ESTADO
2.1. RUC DEL 3.4. GENERO
DIAGNÓSTICO EMPRESA / INSTITUCIÓN DEL TRABAJADOR NACIMIENTO SEGURIDAD SOCIAL CIVIL
EMPLEADO

4/15/2018 IPIGARE S.A. 992766816001 1990 PÚBLICA SOLTERA/O FEMENINO

4/15/2018 IPIGARE S.A. 992766816001 1988 PÚBLICA SOLTERA/O MASCULINO

4/15/2018 IPIGARE S.A. 992766816001 1993 PÚBLICA SOLTERA/O FEMENINO


3. CÉDULA /
1. FECHA DEL 2. NOMBRE DE LA 2.2. CARGO / PUESTO PASAPORTE 3.1. AÑO DE 3.2. TIPO DE AFILIACIÓN 3.3. ESTADO
2.1. RUC DEL 3.4. GENERO
DIAGNÓSTICO EMPRESA / INSTITUCIÓN DEL TRABAJADOR NACIMIENTO SEGURIDAD SOCIAL CIVIL
EMPLEADO
3. CÉDULA /
1. FECHA DEL 2. NOMBRE DE LA 2.2. CARGO / PUESTO PASAPORTE 3.1. AÑO DE 3.2. TIPO DE AFILIACIÓN 3.3. ESTADO
2.1. RUC DEL 3.4. GENERO
DIAGNÓSTICO EMPRESA / INSTITUCIÓN DEL TRABAJADOR NACIMIENTO SEGURIDAD SOCIAL CIVIL
EMPLEADO
DIAGNÓSTICO INICIAL PROGRAMA INTEGRAL DE REDUCCIÓN Y PREVENCIÓN DEL USO Y CONSUMO DE DROGAS EN EM

3.6. 3.7. 3.10. EL EMPLEADO


3.9. PORCENTAJE DE 3.10. ENFERMEDADES
3.5. NIVEL DE INSTRUCCIÓN NÚMERO AUTOIDENTIFICACIÓN 3.8. DISCAPACIDAD ES "TRABAJADOR
DISCAPACIDAD PRE-EXISTENTES
DE HIJOS ÉTNICA SUSTITUTO"

TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, 0 MESTIZO NO APLICA NO NO DIAGNOSTICADA


Licenciado, Ingeniero, etc.)

TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, 0 BLANCO NO APLICA NO NO DIAGNOSTICADA


Licenciado, Ingeniero, etc.)

BACHILLER 3 MESTIZO NO APLICA NO NO DIAGNOSTICADA

TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, MESTIZO NO APLICA NO NO DIAGNOSTICADA


Licenciado, Ingeniero, etc.)

TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, 4 MESTIZO NO APLICA NO NO DIAGNOSTICADA


Licenciado, Ingeniero, etc.)
3.6. 3.7. 3.10. EL EMPLEADO
3.9. PORCENTAJE DE 3.10. ENFERMEDADES
3.5. NIVEL DE INSTRUCCIÓN NÚMERO AUTOIDENTIFICACIÓN 3.8. DISCAPACIDAD ES "TRABAJADOR
DISCAPACIDAD PRE-EXISTENTES
DE HIJOS ÉTNICA SUSTITUTO"

TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, MESTIZO NO APLICA NO NO DIAGNOSTICADA


Licenciado, Ingeniero, etc.)

TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, 3 MESTIZO NO APLICA NO NO DIAGNOSTICADA


Licenciado, Ingeniero, etc.)

TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, 1 MESTIZO NO APLICA NO NO DIAGNOSTICADA


Licenciado, Ingeniero, etc.)

TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, 2 MESTIZO NO APLICA NO NO DIAGNOSTICADA


Licenciado, Ingeniero, etc.)

TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, 1 BLANCO NO APLICA NO NO DIAGNOSTICADA


Licenciado, Ingeniero, etc.)

TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, 2 OTRO NO APLICA NO NO DIAGNOSTICADA


Licenciado, Ingeniero, etc.)
3.6. 3.7. 3.10. EL EMPLEADO
3.9. PORCENTAJE DE 3.10. ENFERMEDADES
3.5. NIVEL DE INSTRUCCIÓN NÚMERO AUTOIDENTIFICACIÓN 3.8. DISCAPACIDAD ES "TRABAJADOR
DISCAPACIDAD PRE-EXISTENTES
DE HIJOS ÉTNICA SUSTITUTO"

TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, 1 MESTIZO NO APLICA NO NO DIAGNOSTICADA


Licenciado, Ingeniero, etc.)

TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, 3 MESTIZO NO APLICA NO NO DIAGNOSTICADA


Licenciado, Ingeniero, etc.)

TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, 1 MESTIZO NO APLICA NO NO DIAGNOSTICADA


Licenciado, Ingeniero, etc.)
3.6. 3.7. 3.10. EL EMPLEADO
3.9. PORCENTAJE DE 3.10. ENFERMEDADES
3.5. NIVEL DE INSTRUCCIÓN NÚMERO AUTOIDENTIFICACIÓN 3.8. DISCAPACIDAD ES "TRABAJADOR
DISCAPACIDAD PRE-EXISTENTES
DE HIJOS ÉTNICA SUSTITUTO"
3.6. 3.7. 3.10. EL EMPLEADO
3.9. PORCENTAJE DE 3.10. ENFERMEDADES
3.5. NIVEL DE INSTRUCCIÓN NÚMERO AUTOIDENTIFICACIÓN 3.8. DISCAPACIDAD ES "TRABAJADOR
DISCAPACIDAD PRE-EXISTENTES
DE HIJOS ÉTNICA SUSTITUTO"
AS EN EMPRESAS E INSTITUCIONES PÚBLICAS Y PRIVADAS

4.1. EN CASO DE 4.4. EMPLEADO RECONOCE


4. PRINCIPAL DROGA QUE 4.2. OTRAS DROGA QUE 4.3. FRECUENCIA DE
SELECCIONAR "OTRA", TENER UN PROBLEMA DE
CONSUME CONSUME CONSUMO
ESPECIFIQUE CUAL CONSUMO

Alcohol Alcohol De 2 a 12 veces al año NO

Alcohol Alcohol De 2 a 12 veces al año NO

Alcohol Alcohol De 2 a 12 veces al año NO

Alcohol Alcohol De 2 a 12 veces al año NO

Alcohol Alcohol De 2 a 12 veces al año NO


4.1. EN CASO DE 4.4. EMPLEADO RECONOCE
4. PRINCIPAL DROGA QUE 4.2. OTRAS DROGA QUE 4.3. FRECUENCIA DE
SELECCIONAR "OTRA", TENER UN PROBLEMA DE
CONSUME CONSUME CONSUMO
ESPECIFIQUE CUAL CONSUMO

Alcohol Alcohol De 2 a 12 veces al año NO

Alcohol Alcohol De 2 a 12 veces al año NO

Alcohol Alcohol De 2 a 12 veces al año NO

Alcohol Alcohol De 2 a 12 veces al año NO

Alcohol Alcohol De 2 a 12 veces al año NO

Alcohol Alcohol De 2 a 12 veces al año NO


4.1. EN CASO DE 4.4. EMPLEADO RECONOCE
4. PRINCIPAL DROGA QUE 4.2. OTRAS DROGA QUE 4.3. FRECUENCIA DE
SELECCIONAR "OTRA", TENER UN PROBLEMA DE
CONSUME CONSUME CONSUMO
ESPECIFIQUE CUAL CONSUMO

Alcohol Alcohol De 2 a 12 veces al año NO

Alcohol Alcohol De 2 a 12 veces al año NO

Alcohol Alcohol De 2 a 12 veces al año NO


4.1. EN CASO DE 4.4. EMPLEADO RECONOCE
4. PRINCIPAL DROGA QUE 4.2. OTRAS DROGA QUE 4.3. FRECUENCIA DE
SELECCIONAR "OTRA", TENER UN PROBLEMA DE
CONSUME CONSUME CONSUMO
ESPECIFIQUE CUAL CONSUMO
4.1. EN CASO DE 4.4. EMPLEADO RECONOCE
4. PRINCIPAL DROGA QUE 4.2. OTRAS DROGA QUE 4.3. FRECUENCIA DE
SELECCIONAR "OTRA", TENER UN PROBLEMA DE
CONSUME CONSUME CONSUMO
ESPECIFIQUE CUAL CONSUMO
7. EMPLEADO
6. PERSONAL HA RECIBIDO
4.5. FACTORES PSICO-SOCIALES CUENTA CON
5. TRATAMIENTO SENSIBILIZACIÓN,
RELACIONADOS AL CONSUMO EXÁMEN PRE-
CAPACITACIÓN, CHARLAS OCUPACIONAL

Otro NO DESEA RECIBIR TRATAMIENTO SI NO

Otro NO DESEA RECIBIR TRATAMIENTO SI NO

Otro NO DESEA RECIBIR TRATAMIENTO SI NO

Otro NO DESEA RECIBIR TRATAMIENTO SI NO

Otro NO DESEA RECIBIR TRATAMIENTO SI NO


7. EMPLEADO
6. PERSONAL HA RECIBIDO
4.5. FACTORES PSICO-SOCIALES CUENTA CON
5. TRATAMIENTO SENSIBILIZACIÓN,
RELACIONADOS AL CONSUMO EXÁMEN PRE-
CAPACITACIÓN, CHARLAS OCUPACIONAL

Otro NO DESEA RECIBIR TRATAMIENTO SI NO

Otro NO DESEA RECIBIR TRATAMIENTO SI NO

Otro NO DESEA RECIBIR TRATAMIENTO SI NO

Otro NO DESEA RECIBIR TRATAMIENTO SI NO

Otro NO DESEA RECIBIR TRATAMIENTO SI NO

Otro NO DESEA RECIBIR TRATAMIENTO SI NO


7. EMPLEADO
6. PERSONAL HA RECIBIDO
4.5. FACTORES PSICO-SOCIALES CUENTA CON
5. TRATAMIENTO SENSIBILIZACIÓN,
RELACIONADOS AL CONSUMO EXÁMEN PRE-
CAPACITACIÓN, CHARLAS OCUPACIONAL

Otro NO DESEA RECIBIR TRATAMIENTO SI NO

Otro NO DESEA RECIBIR TRATAMIENTO SI NO

Otro NO DESEA RECIBIR TRATAMIENTO SI NO


7. EMPLEADO
6. PERSONAL HA RECIBIDO
4.5. FACTORES PSICO-SOCIALES CUENTA CON
5. TRATAMIENTO SENSIBILIZACIÓN,
RELACIONADOS AL CONSUMO EXÁMEN PRE-
CAPACITACIÓN, CHARLAS OCUPACIONAL
7. EMPLEADO
6. PERSONAL HA RECIBIDO
4.5. FACTORES PSICO-SOCIALES CUENTA CON
5. TRATAMIENTO SENSIBILIZACIÓN,
RELACIONADOS AL CONSUMO EXÁMEN PRE-
CAPACITACIÓN, CHARLAS OCUPACIONAL
INSTRUCTIVO: PROGRAMA INTEGRAL DE PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL USO Y CONSUMO DE DROGAS EN EMPRES
INSTITUCIONES PÚBLICAS Y PRIVADAS

ITEM
NOMBRE EMPRESA
RUC
OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

ACTIVIDADES

INDICADOR

NUMERADOR

DENOMINADOR

META
PORCENTAJE DE AVANCE AL
FINALIZAR EL PROGRAMA

MEDIO DE VERIFICACIÓN

PRESUPUESTO
PUESTO RESPONSABLE
AÑO

Enero / Febrero / Marzo /


Abril / Mayo / Junio / Julio /
Agosto / Septiembre / Octubre /
Noviembre / Diciembre

ACTIVIDADES PENDIENTES

NÚMERO DE BENEFICIARIOS
DEL PROGRAMA
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DEL
PROGRAMA

PRESUPUESTO TOTAL
ROGRAMA INTEGRAL DE PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL USO Y CONSUMO DE DROGAS EN EMPRESAS E
INSTITUCIONES PÚBLICAS Y PRIVADAS

ACCIÓN
DESCRIPCIÓN REQUERIDA
Escriba el Nombre de la Empresa / Institución. Llenado Manual
Escriba el Registro Único de Contribuyentes (RUC) Llenado Manual
El objetivo general corresponde a las finalidad / propósito principal del Predeterminado
programa
Se derivan de los objetivos generales y los concretan, señalando el camino que Predeterminado
hay que seguir para conseguirlos.
Indican las acciones requeridas directamente relacionadas a cada objetivo Predeterminado
específico y los cuales son medibles mediante indicadores de gestión.
Un indicador de gestión es la expresión cuantitativa del comportamiento y
desempeño de un proceso, cuya magnitud, al ser comparada con algún nivel
de referencia, puede estar señalando una desviación sobre la cual se toman Predeterminado
acciones correctivas o preventivas según el caso. (Numerador / Denominador)
x 100.

Número que, situado en la parte superior de una fracción o ante la barra (/),
indica las partes iguales del todo o de la unidad que se toman en una división. Llenado Manual
El numerador debe ser actualizado de acuerdo a la programación anual.

El denominador se escribe debajo del numerador y está separado de este


mediante una raya o línea horizontal que se conoce como línea divisoria. El Llenado Manual
denominador se lo completará a inicios de año cuando se realice el
diagnóstico.
El indicador esta elaborado para que la meta siempre sea 100% Llenado Manual
Para obtener el porcentaje de avance se realiza el siguiente cálculo: Cálculo
(Numerador / Denominador) x 100. Automático
Los medios de verificación son documentos, fotografías, registros, etc., que Predeterminado
evidencian el cumplimiento de las actividades del programa
Cantidad de dinero que empleará para el cumplimiento de cada actividad del Llenado Manual
programa
Puestos responsables de la ejecución de cada una de las actividades Predeterminado
Detalle el año en curso Llenado Manual

Detalle con una "X" los meses en los que se va realizar cada una de las Llenado Manual
actividades plasmadas en el programa

En caso de que el porcentaje de Avance reportado a fin de año no sea del Llenado Manual
100%, detalle las actividades pendientes con las respectivas observaciones
Número de trabajadores que se benefician del programa de acuerdo al número Cálculo
de diagnósticos realizados Automático
El porcentaje total de cumplimiento del programa es el promedio del
porcentaje de cada indicador. En el total no se incluyen los indicadores de las
siguientes actividades "Realizar la derivación de pacientes con problemas de
consumo de alcohol, tabaco y otras drogas para atención especializada ", Cálculo
"Realizar seguimiento del cumplimiento de tratamiento a personas que Automático
accedieron a servicios" y "Elaborar programa de reincorporación de
trabajadores o funcionarios que por tratamiento de consumo problemático de
alcohol, tabaco y otras drogas se ausentaron de sus funciones " debido a que si
no fue identificada la necesidad no se incluyen

Es la suma del presupuesto requerido para la ejecución de las actividades del Cálculo
programa Automático
PROGRAMA INTEGRAL DE PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN D
DROGAS EN EMPRESAS E INSTITUCIONES PÚBLIC
NOMBRE EMPRESA: SERVIRIERA S.A.
RUC: 992397268001

OBJETIVO OBJETIVOS INGRESE LOS DATOS DEL


ACTIVIDADES INDICADOR NUMERADOR Y DENOMINADOR META
GENERAL ESPECÍFICOS DEL INDICADOR

Realizar charlas, conversatorios, (Número de charlas, NUMERADOR


talleres y/o video foros informativos conversatorios, talleres y/o
sobre prevención integral del uso y video foros realizados / 100%
consumo de alcohol, tabaco y otras total de eventos
drogas. planificados) * 100 DENOMINADOR 1
Promover estilos de
vida saludables en la
población laboral y (Número de actividades NUMERADOR NA
la reducción del Realizar actividades grupales para grupales realizadas / Total
consumo de alcohol, 100%
promover el ejercicio físico de actividades grupales
tabaco y otras planificadas) * 100 DENOMINADOR NA
drogas.

Destinar espacios libres de humo de (Número de espacios libres NUMERADOR NA


de humo de tabaco /
tabaco en las oficinas e instalaciones Número total 100%
de espacios
de la empresa / institución DENOMINADOR NA
de trabajo) * 100

(Número de trabajadores NUMERADOR


Realizar diagnóstico inicial al que participaron en el 100%
personal de la empresa o institución diagnóstico / número total
Desarrollar e de trabajadores) * 100 DENOMINADOR 14
impulsar la atención
integral de personas
con problemas de Realizar la derivación de pacientes (Número de pacientes NUMERADOR NA
consumo de alcohol, con problemas de consumo de derivados / Número total
alcohol, tabaco y otras drogas para deatención
tabaco y otras pacientes que requieren 100%
drogas en las de acuerdo a
atención especializada DENOMINADOR NA
empresas e diagnóstico) * 100
instituciones
públicas y privadas
(tratamiento /
PROGRAMA INTEGRAL DE PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN D
DROGAS EN EMPRESAS E INSTITUCIONES PÚBLIC
NOMBRE EMPRESA: SERVIRIERA S.A.
RUC: Desarrollar e 992397268001
impulsar la atención
integral de personas
con problemas de
consumo de alcohol, INGRESE LOS DATOS DEL
OBJETIVO OBJETIVOS
tabaco y otras ACTIVIDADES INDICADOR NUMERADOR Y DENOMINADOR META
GENERAL ESPECÍFICOS
drogas en las DEL INDICADOR
empresas e
instituciones
públicas y privadas
(tratamiento / (Número de trabajadores
que cumplieron NUMERADOR NA
acompañamiento Realizar seguimiento del
terapéutico). efectivamente su
cumplimiento de tratamiento a 100%
tratamiento / Número de
personas que accedieron a servicios trabajadores derivados
para atención) * 100 DENOMINADOR NA
Promover, prevenir
y reducir el Promover e
consumo de impulsar proyectos Informar, sensibilizar, concientizar y
alcohol, tabaco y (Número de integrantes del NUMERADOR
destinados a realizar procesos de capacitación comités y subcomités de
otras drogas en las prevenir el uso y
y los trabajadores consumo de alcohol, dirigidos a los miembros del comité higiene y seguridad
de las empresas e de higiene y seguridad sobre capacitados / Número total 100%
tabaco y otras prevención y reducción del consumo de integrantes que integran
instituciones drogas, en empresas de alcohol y /o drogas en espacios
públicas y privadas, públicas y privadas, comités y subcomités de DENOMINADOR 1
a través de laborales higiene y seguridad) * 100
para mejorar la
acciones condición de salud
estratégicas para el de las y los
abordaje y atención trabajadores y Programa de sensibilización para la
integral en los NUMERADOR NA
fortalecer la reducción de consumo de alcohol, (Número de actividades
espacios laborales, prevención de tabaco y otras drogas en espacios cumplidas / Número de
adoptando hábitos riesgos y accidentes 100%
laborales con participación de actividades programadas) *
de vida saludable y laborales. personal que integra comités de 100
fortaleciendo la DENOMINADOR NA
higiene y seguridad
gestión conjunta de
empleadores y
trabajadores. Implementar señalética informativa, (Número de señales NUMERADOR NA
obligatoria, preventiva y prohibitiva implementadas / Número 100%
sobre consumo de alcohol, tabaco y de señales necesarias por
drogas en espacios de trabajo áreas de trabajo) * 100 DENOMINADOR NA
otras drogas en las
y los trabajadores
de las empresas e
instituciones
públicas y privadas,
a través de
acciones
estratégicas para el
abordaje y atención
PROGRAMA INTEGRAL DE PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN D
integral en los DROGAS EN EMPRESAS E INSTITUCIONES PÚBLIC
espacios laborales,
adoptando NOMBRE
hábitos EMPRESA: SERVIRIERA S.A.
de vida saludableRUC:
y 992397268001
fortaleciendo la
gestión conjunta de
empleadores y
trabajadores.
OBJETIVO OBJETIVOS INGRESE LOS DATOS DEL
ACTIVIDADES INDICADOR NUMERADOR Y DENOMINADOR META
GENERAL ESPECÍFICOS DEL INDICADOR

Promover la
integración laboral
de personas que NUMERADOR NA
voluntariamente Elaborar programa de (Número de trabajadores
han participado y reincorporación de trabajadores o reincorporados a sus
concluido funcionarios que por tratamiento de funciones / Número de
satisfactoriamente consumo problemático de alcohol, 100%
trabajadores que
un proceso de tabaco y otras drogas se ausentaron requirieron tratamiento) *
tratamiento por de sus funciones 100
consumo
problemático de DENOMINADOR NA
alcohol, tabaco y
otras drogas.

Promover e
implementar NUMERADOR NA
medidas de control
orientadas a la
Diseñar e implementar acciones de (Número de estrategias de
prevención de control implementados /
riesgos y /o control sobre el consumo de alcohol,
accidentes de Total de estrategias
tabaco y otras drogas en espacios planificadas implementar) * 100%
trabajo laborales 100
consecuentes al
consumo de alcohol
y otras drogas en los
espacios laborales.
PROGRAMA INTEGRAL DE PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN D
DROGAS EN EMPRESAS E INSTITUCIONES PÚBLIC
NOMBRE EMPRESA: SERVIRIERA S.A.
RUC: 992397268001

Promover e
implementar INGRESE LOS DATOS DEL
OBJETIVO OBJETIVOS
medidas de control ACTIVIDADES INDICADOR NUMERADOR Y DENOMINADOR META
GENERAL ESPECÍFICOS
orientadas a la DEL INDICADOR
Diseñar e implementar acciones de (Número de estrategias de
prevención de control implementados /
riesgos y /o control sobre el consumo de alcohol, Total de estrategias 100%
accidentes de tabaco y otras drogas en espacios planificadas implementar) *
trabajo laborales 100
consecuentes al
consumo de alcohol DENOMINADOR NA
y otras drogas en los
espacios laborales.

NÚMERO DE PORCENTAJE DE
BENEFICIARIOS DEL 14 CUMPLIMIENTO DEL
PROGRAMA PROGRAMA

FIRMA REPRESENTANTE LEGAL


PROGRAMA INTEGRAL DE PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN D
DROGAS EN EMPRESAS E INSTITUCIONES PÚBLIC
NOMBRE EMPRESA: SERVIRIERA S.A.
RUC: 992397268001

OBJETIVO OBJETIVOS INGRESE LOS DATOS DEL


ACTIVIDADES INDICADOR NUMERADOR Y DENOMINADOR META
GENERAL ESPECÍFICOS DEL INDICADOR

Econ. Jacinta García Luque


NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL
VENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL USO Y CONSUMO DE
S E INSTITUCIONES PÚBLICAS Y PRIVADAS

PROGRAMACIÓN ANUAL

Septiembre

Noviembre
Diciembre
ACTIVIDADES

Octubre
Febrero

Agosto
Marzo
PORCENTAJE MEDIO DE VERIFICACIÓN PRESUPUESTO PUESTO

Enero

Mayo
Junio
Abril

Julio
AÑO PENDIENTES /
DE AVANCE RESPONSABLE OBSERVACIONES

Registros de asistencia, Médico Ocupacional /


registro fotográfico,
0% material usado para la $ 100.00 Responsable de x x
Talento Humano
capacitación

Registros de asistencia,
#VALUE! Médico Ocupacional
registros fotográficos

Señalética instalada en
#VALUE! espacios libres de humo, Técnico de Seguridad
registros fotográficos

Diagnóstico realizado por


Médico Ocupacional, $
0% 500.00 Médico Ocupacional x
exámenes pre
ocupacionales

Referencias realizadas
#VALUE! para atención desde el Médico Ocupacional
servicio médico
VENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL USO Y CONSUMO DE
S E INSTITUCIONES PÚBLICAS Y PRIVADAS

PROGRAMACIÓN ANUAL

Septiembre

Noviembre
Diciembre
ACTIVIDADES

Octubre
Febrero

Agosto
Marzo
PORCENTAJE MEDIO DE VERIFICACIÓN PRESUPUESTO PUESTO

Enero

Mayo
Junio
Abril

Julio
AÑO PENDIENTES /
DE AVANCE RESPONSABLE OBSERVACIONES

Informe de pacientes
atendidos y tratados
#VALUE! realizado por médico Médico Ocupacional
ocupacional, certificado
médico

Médico Ocupacional,
Registro de Técnico de Seguridad,
capacitaciones, material $
0% 100.00 Presidente del Comité x x
utilizado, registro de Higiene y
fotográfico Seguridad

2017

Técnico de SST /
Plan del comité de Médico ocupacional /
#VALUE! seguridad e higiene del Responsable de
trabajo Talento Humano

Directivos de la
empresa o
#VALUE! Señalética implementada institución, Técnico
de Seguridad
2017
VENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL USO Y CONSUMO DE
S E INSTITUCIONES PÚBLICAS Y PRIVADAS

PROGRAMACIÓN ANUAL

Septiembre

Noviembre
Diciembre
ACTIVIDADES

Octubre
Febrero

Agosto
Marzo
PORCENTAJE MEDIO DE VERIFICACIÓN PRESUPUESTO PUESTO

Enero

Mayo
Junio
Abril

Julio
AÑO PENDIENTES /
DE AVANCE RESPONSABLE OBSERVACIONES

Programa de Médico ocupacional /


reincorporación. Informe
#VALUE! Responsable de
de reincorporación del Talento Humano
trabajador.

Técnico de SST /
Reporte de acciones de Médico ocupacional /
#VALUE! control Responsable de
Talento Humano
VENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL USO Y CONSUMO DE
S E INSTITUCIONES PÚBLICAS Y PRIVADAS

PROGRAMACIÓN ANUAL

Septiembre

Noviembre
Diciembre
ACTIVIDADES

Octubre
Febrero

Agosto
Marzo
PORCENTAJE MEDIO DE VERIFICACIÓN PRESUPUESTO PUESTO

Enero

Mayo
Junio
Abril

Julio
AÑO PENDIENTES /
DE AVANCE RESPONSABLE OBSERVACIONES
Técnico de SST /
Reporte de acciones de Médico ocupacional /
#VALUE! control Responsable de
Talento Humano

#VALUE! PRESUPUESTO TOTAL 700

FIRMA RESPONSABLE DEL PROGRAMA


VENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL USO Y CONSUMO DE
S E INSTITUCIONES PÚBLICAS Y PRIVADAS

PROGRAMACIÓN ANUAL

Septiembre

Noviembre
Diciembre
ACTIVIDADES

Octubre
Febrero

Agosto
Marzo
PORCENTAJE MEDIO DE VERIFICACIÓN PRESUPUESTO PUESTO

Enero

Mayo
Junio
Abril

Julio
AÑO PENDIENTES /
DE AVANCE RESPONSABLE OBSERVACIONES

ALFONSO LAM RODRIGUEZ


NOMBRE RESPONSABLE DEL PROGRAMA
2.2 3.1

AYUDANTE SOLDADOR

SERVICIOS GENERALES

MAESTRO ALBAÑIL
2.2. CARGO /

ASIST GERENCIA

ENTRE 18 Y 25

ENTRE 26 Y 30

ENTRE 31 Y 40

ENTRE 41 Y 50
PUESTO DEL

JEFE PLANTA
SUPERVISOR
TRABAJADOR
SOLDADOR

GERENTE
TECNICO

ALBAÑIL

EDAD
3.1. AÑO DE
NACIMIENTO
0 1987 30
0 1990 27
0 1994 23
0 1979 38
0 1978 39
0 1951 66
0 1968 49
0 1974 43
0 1971 46
0 1972 45
0 1988 29
0 1990 27
0 1988 29
0 1993 24

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TOTAL 0 0 0 0
3.3 3.4

UNION DE HECHO

DIVORSIADO.A
3.4. GENERO
MAS DE 50

SOLTERO.A

CASADO.A

HOMBRE
VIUDO.A

MUJER

GLBTI
3.3. ESTADO CIVIL
SOLTERA/O MASCULINO
CASADA/O FEMENINO
SOLTERA/O FEMENINO
0 0
CASADA/O FEMENINO
CASADA/O FEMENINO
CASADA/O FEMENINO
SOLTERA/O FEMENINO
CASADA/O MASCULINO
UNIÓN DE HECHO FEMENINO
UNIÓN DE HECHO MASCULINO
SOLTERA/O FEMENINO
SOLTERA/O MASCULINO
SOLTERA/O FEMENINO

0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.5

EDUCACION BASICA

CUARTO NIVEL
TECER NIVEL
BACHILLER
3.5. NIVEL DE INSTRUCCIÓN
TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, Licenciado, Ingeniero, etc.)
TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, Licenciado, Ingeniero, etc.)
BACHILLER
TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, Licenciado, Ingeniero, etc.)
TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, Licenciado, Ingeniero, etc.)
TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, Licenciado, Ingeniero, etc.)
TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, Licenciado, Ingeniero, etc.)
TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, Licenciado, Ingeniero, etc.)
TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, Licenciado, Ingeniero, etc.)
TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, Licenciado, Ingeniero, etc.)
TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, Licenciado, Ingeniero, etc.)
TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, Licenciado, Ingeniero, etc.)
TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, Licenciado, Ingeniero, etc.)
TERCER NIVEL (Técnico superior, Tecnólogo, Licenciado, Ingeniero, etc.)

0 0 0 0
3.6 4

CRONICA TRASMISIBLE

NO DIAGNOSTICADA
4. PRINCIPAL
3.10. ENFERMEDADES

CATASTROFICA

NO CONSUME
DROGA QUE

TRASMISIBLE
CRONICA NO
PRE-EXISTENTES CONSUME
3.6.
0 HIJOS

2 HIJOS
3 HIJOS
4 HIJOS
5 HIJOS

AGUDA
1 HIJO

NÚMERO DE
HIJOS
0 NO DIAGNOSTICADA Alcohol
0 NO DIAGNOSTICADA Alcohol
3 NO DIAGNOSTICADA Alcohol
0 NO DIAGNOSTICADA Alcohol
4 NO DIAGNOSTICADA Alcohol
0 NO DIAGNOSTICADA Alcohol
3 NO DIAGNOSTICADA Alcohol
1 NO DIAGNOSTICADA Alcohol
2 NO DIAGNOSTICADA Alcohol
1 NO DIAGNOSTICADA Alcohol
2 NO DIAGNOSTICADA Alcohol
1 NO DIAGNOSTICADA Alcohol
3 NO DIAGNOSTICADA Alcohol
1 NO DIAGNOSTICADA Alcohol
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.3

2 A 12 VECES AL AÑO

AL MENOS UNA VEZ

2 A 7 VECES POR

2 A 4 VECES POR
OTRAS DROGAS

5 A 7 DIAS POR
NO CONSUME

1 VEZ AL AÑO

POR SEMANA
ALCOHOL

SEMANA

SEMANA

SEMANA
TABACO

4.3. FRECUENCIA DE
CONSUMO
De 2 a 12 veces al año
De 2 a 12 veces al año
De 2 a 12 veces al año
De 2 a 12 veces al año
De 2 a 12 veces al año
De 2 a 12 veces al año
De 2 a 12 veces al año
De 2 a 12 veces al año
De 2 a 12 veces al año
De 2 a 12 veces al año
De 2 a 12 veces al año
De 2 a 12 veces al año
De 2 a 12 veces al año
De 2 a 12 veces al año

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
EVALUADOR
INDICADORES ALCOHOL - TABACO Y ING. BOLIVAR ESPIN
DROGAS REGISTRO Senescyt SST
FECHA 12-Jan-17 1028-02-286772

2.2 PUESTOS
DE TRABAJO

SOLDADOR
AYUDANTE SOLDADOR
SERVICIOS GENERALES
SUPERVISOR
TECNICO
JEFE PLANTA
ASIST GERENCIA
ALBAÑIL
GERENTE
MAESTRO ALBAÑIL

3.1 EDAD DE LOS


TRABAJADORES

ENTRE 18 Y 25
ENTRE 26 Y 30
ENTRE 31 Y 40
ENTRE 41 Y 50
MAS DE 50
EVALUADOR
INDICADORES ALCOHOL - TABACO Y ING. BOLIVAR ESPIN
DROGAS REGISTRO Senescyt SST
FECHA 12-Jan-17 1028-02-286772

3.3 ESTADO CIVIL

UNION DE HECHO
VIUDO.A
DIVORSIADO.A
SOLTERO.A
CASADO.A

3.4 GENERO

HOMBRE
MUJER
GLBTI
EVALUADOR
INDICADORES ALCOHOL - TABACO Y ING. BOLIVAR ESPIN
DROGAS REGISTRO Senescyt SST
FECHA 12-Jan-17 1028-02-286772

3.5 NIVEL DE
INSTRUCCIÓN

EDUCACION BASICA
BACHILLER
TECER NIVEL
CUARTO NIVEL

3.6 NUMERO
DE HIJOS

0 HIJOS

1 HIJO

2 HIJOS

3 HIJOS

4 HIJOS

5 HIJOS

3.10.
ENFERMEDADES
PRE-EXISTENTES
3 HIJOS

4 HIJOS
EVALUADOR
5 HIJOS
INDICADORES ALCOHOL - TABACO Y ING. BOLIVAR ESPIN
DROGAS 3.10.
REGISTRO Senescyt SST
ENFERMEDADES
FECHA 12-Jan-17 PRE-EXISTENTES
1028-02-286772

3.10 ENFERMEDADES
PRE EXISTENTES

CATASTROFICA
CRONICA NO TRASMISIBLE
CRONICA TRASMISIBLE
AGUDA
NO DIAGNOSTICADA

4 DROGA |

QUE CONSUME

NO CONSUME
ALCOHOL
TABACO
OTRAS DROGAS
NO CONSUME
ALCOHOL
TABACO
EVALUADOR
OTRAS DROGAS
INDICADORES ALCOHOL - TABACO Y ING. BOLIVAR ESPIN
DROGAS REGISTRO Senescyt SST
FECHA 12-Jan-17 1028-02-286772

4.3 FRECUENCIA
DE CONSUMO

NO CONSUME
1 VEZ AL AÑO
2 A 12 VECES AL AÑO
AL MENOS UNA VEZ POR SEMANA
2 A 7 VECES POR SEMANA
2 A 4 VECES POR SEMANA
5 A 7 DIAS POR SEMANA