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Debemos agregar anticoagulantes a los pacientes con Enfermedad Vascular Periférica?

Alejandro Fabiani.
Cirujano Vascular, Director del Centro de Medicina Vascular, Hospital Zambrano Hellion
Profesor de Cirugía de la Escuela de Medicina, Tecnológico de Monterrey.

Los pacientes con enfermedad arterial periférica que recibieron la combinación de


Rivaroxaban 2.5 mg dos veces al día más aspirina 100 mg al día redujeron en un 28% los
eventos cardiovasculares adversos mayores y en un 46% los eventos adversos de las
extremidades, definidos como isquemia aguda, isquemia crónica o amputación mayor
(p=0·0037).
La enfermedad vascular periférica afecta a más de 200 millones de personas en el mudo y es considerada la pandemia de este siglo. Su
asociación con enfermedad coronaria y carotídea ocasiona una elevada morbi-mortalidad. Si bien el uso de antiagregantes plaquetarios para
la prevención de eventos cardiovasculares ha sido bien demostrada1, durante muchos años hemos sostenido que no existía lugar para la
anticoagulación en la enfermedad vascular periférica. No había evidencia que nos permitiera aumentar el riesgo de sangrado en nuestros
pacientes en pos de disminuir su riesgo de padecer eventos vasculares mayores, como infarto de miocardio o stroke o que disminuyera la
incidencia de amputaciones.
El estudio WAVE publicado en el New England of Medicine en 2007, comparó el uso de antagonistas de la vitamina K (Warfarina o
Acenocumarol) vs antiplaquetarios (aspirina, ticlopidine, o clopidogrel) en pacientes con enfermedad vascular periférica o carotídea. No
logró demostrar disminución en muertes de causa cardiovascular, infarto de miocardio o stroke aunque si hubo un número
significativamente mayor de sangrados mayores.2

De la misma manera, un subgrupo del CHARISMA no logró demostrar diferencias entre la asociación de Clopidogrel + aspirina vs Clopidogrel
solo en la prevención de muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio o stroke en pacientes con enfermedad vascular periférica.3

Es estudio COMPASS4 publicado a fines del año pasado y su subgrupo de pacientes con enfermedad vascular periférica5, nos abre un nuevo
panorama.

Se trata de un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo para el cual se reclutaron 7470 pacientesen 558
hospitales, clínicas o prácticas comunitarias de 33 países en seis continentes. Los pacientes elegibles tenían antecedentes de enfermedad
arterial periférica de las extremidades inferiores (cirugía de derivación periférica anterior o angioplastia, amputación mayor o del pie,
claudicación intermitente con evidencia objetiva de enfermedad arterial periférica), de la carótida(revascularización de la arteria carótida
previa o estenosis de la arteria carótida asintomática de al menos 50%) o enfermedad coronaria asociada a un índice tobillo-brazo de menos
de 0.90.

Los pacientes fueron aleatoriamente asignados (1: 1: 1) para recibir rivaroxaban oral (2.5 mg dos veces al día) más aspirina (100 mg una vez
al día), rivaroxaban dos veces al día (5 mg con placebo de aspirina una vez al día) o aspirina una vez al día (100 mg y placebo de rivaroxaban
dos veces al día).

Sus resultados fueron categóricos: comparados con los pacientes que recibieron solo aspirina, los pacientes con enfermedad arterial
periférica que recibieron la combinación de rivaroxaban 2.5 mg dos veces al día más aspirina 100 mg al día redujeron en un 28% los eventos
cardiovasculares adversos mayores (p=0·0047) y en un 46% los eventos adversos de las extremidades, definidos como isquemia aguda,
isquemia crónica o amputación mayor (p=0·0037). La disminución combinada de eventos adversos cardiovasculares y de la extremidad
disminuyó en un 31%. (p=0·0004).
El 3% del grupo que recibió Rivaroxaban 2,5 mg dos veces al día + 100 mg de aspirina presentó sangrados mayores, comparado con el 2% de
los que recibieron sólo 100 mg de aspirina (p=0·0089).
Pese a ello, el resultado global de riesgo-beneficio fue favorable para el primer grupo: por cada 1000 pacientes
tratados durante un período de 21 meses con 2.5 mg de Rivaroxaban cada 12 horas + 100 mg de aspirina cada 24 horas, se previenen 27 eventos
cardiovasculares adversos o eventos adversos de las extremidades, incluida la amputación mayor y se ocasionan un sangrado fatal y un
sangrado crítico.
Los beneficios se extienden aún en diferentes subgrupos (fig 1).
A la luz de estos resultados, deberíamos re-plantear el manejo de nuestros pacientes con enfermedad vascular periférica. Ya hay quien
denomina “dosis vascular” de Rivaroxaban 2.5 mg cada 12 hs6. Queda aún por definir el análisis de costo de este cambio de estrategia. También
sería interesante que se llevara a cabo un estudio similar, comparando Rivaroxaban 2,5 mg 2 veces al día + aspirina 100 mg al día vs Clopidogrel
75 mg al día.

1Subherwal S, Patel MR, Chiswell K, et al. Clinical trials in peripheral vascular disease: pipeline and trial designs: an evaluation
of the ClinicalTrials.gov database. Circulation 2014; 130: 1812–19.

2Anand S, Yusuf S, Xie C, Pogue J, Eikelboom J, Budaj A, et al.; Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation Trial Investigators. Oral
anticoagulant and antiplatelet therapy and peripheral arterial disease. N Engl J Med 2007;357:217–27.

3Cacoub PP, Bhatt Dl, Steg Pg, topol eJ, Creager Ma, Investigators C; CHarISMa Investigators. Patients with peripheral arterial disease in the
CHarISMa trial. eur Heart J 2009;30:192–201.

4 Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, Dagenais Gr, Hart Rg, Shestakovska O, et al.; CoMPaSS Investigators. rivaroxaban with or without aspirin
in Stable Cardiovascular Disease. N engl J Med 2017;377:1319–30.

5Anand SS, Bosch J, eikelboom JW, Connolly SJ, Diaz R, Widimsky P, et al.; CoMPaSS Investigators. rivaroxaban with or without aspirin in
patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet Published
online November 10, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32409-1

6 Ramacciotti e, Castelli V Jr, Walenga J, Fareed J. Medical management of stable peripheral artery disease: the CoMPaSS trial. Perspectives from
a vascular standpoint. Int angiol 2018;37:255-60.
Fig 1: Subgroup analyses of the COMPASS trial5. Data are hazard ratios and 95% CI.