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CYCLOSPORA CAYETANENSIS:

REVISIÓN DE CUATRO CASOS CLÍNICOS

CYCLOSPORA CAYETANENSIS: REVIEW OF FOUR CLINICAL CASES

Gina Rodríguez Benavides¹ , Elizabeth Abrahams-Sandí²,³*

Recibido: 16/02/07 Aceptado: 13/04/07

RESUMEN parásito como posible agente causal de


Cyclospora cayetanensis es un diarreas de origen abrupto.
protozoario coccidio que afecta el
intestino delgado del ser humano. Es PALABRAS CLAVE: Cyclospora
el agente causal de la ciclosporiasis, cayetanensis, ciclosporiasis, coccidios
una enfermedad que se caracteriza intestinales.
por una diarrea profusa que conlleva
a ausentismo laboral temporal y que ABSTRACT
en algunos casos, de acuerdo a su Cyclospora cayetanensis is a coccidian
severidad y al estado inmune del protozoan which attaches the small
paciente, puede llevar incluso a la intestine of the human being. It is the
muerte. A Cyclospora cayetanensis se etiological agent of cyclosporiasis,
le ha considerado desde inicios de los a disease characterized by profuse
años noventa como responsable de una diarrhea that leads to temporary sick
serie de brotes diarreicos asociados con leave and in some cases, depending
agua y alimentos, especialmente en los on the severity of the illness and the
Estados Unidos y Canadá. En Costa immunologic condition of the patient,
Rica son pocos los casos reportados may lead to death. Since the 90’s
de estas parasitosis en el laboratorio Cyclospora cayetanensis has been
clínico, y el parásito es considerado considered responsible for a series
aún por muchos profesionales como of diarrheic outbreaks related to food
un organismo exótico. En este trabajo and water, especially in USA and
se presentan cuatro casos clínicos de Canada. In Costa Rica few cases of
ciclosporiasis, atendidos en un periodo this parasitosis have been reported in
de 15 días en la Clínica Dr. Marcial Fallas, the clinical laboratory, and this parasite
en el cantón de Desamparados. Se is still considered by many healthcare
hace una revisión de las características professionals as an exotic organism.
de Cyclospora cayetanensis y se insiste This work presents four clinical cases
en la necesidad de considerar a este of cyclosporiasis detected throughout

1. Clínica Marcial Fallas, CCSS, Desamparados, San José Costa Rica.


2. Hospital San Juan de Dios, Servicio de Patología, CCSS, San José, Costa Rica.
3. Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
* Correspondencia. Correo electrónico: eabraham@cariari.ucr.ac.cr / Teléfono: (506) 2207-4277.
Fax (506) 2225-4384.
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a 15-day period in the Marcial Fallas con Isospora belli e incluso se hizo
Clinic, in Desamparados; it reviews referencia a ellos como “organismos
the characteristics of Cyclospora similares a Isospora” (Isospora-like
cayetanensis and insists on the need to organisms). Adicionalmente, y por la
consider this parasite as possible causal similitud morfológica de las estructuras
agent of abrupt diarrhea. internas del ooquiste inmaduro con los
cuerpos tilacoides de la cianobacterias,
KEY WORDS: Cyclospora cayeta- se le conoció durante cierto tiempo
nensis, cyclosporiasis, intestinal como “CLB” (Cyanobacterium like
coccidians. body). No fue sino hasta 1993 cuando
Ortega y colaboradores, luego de llevar
INTRODUCCIÓN a cabo con éxito la esporulación y
Cyclospora cayetanensis es un proto- desenquistamiento de algunos de los
zoario coccidio perteneciente al grupo ooquistes en el laboratorio, colocaron a
de los Apicomplexa. Se le considera este coccidio en el género Cyclospora,
el agente causal de la ciclosporiasis, nombrando a la especie cayetanensis,
un cuadro clínico caracterizado por dia- en honor a la Universidad Peruana
rrea acuosa y por lo general, autoli- Cayetano Heredia, donde se realizaron
mitada. Los síntomas más frecuentes los primeros estudios (4).
son abultamiento y calambres abdomi- La infección con Cyclospora se produce
nales, diarrea de inicio abrupto, náu- al ingerir ooquistes maduros a través de
seas, anorexia, flatulencia, pérdida de alimentos y agua contaminados. Debido
peso, vómito y, en ocasiones, fiebre. a la acción de algunos componentes,
El periodo de incubación oscila entre 7 como sales biliares y tripsina, se
días y 2 semanas, y el periodo patente produce el desenquistamiento de
es variable. La diarrea puede durar en los ooquistes ingeridos a nivel del
promedio de 4 a 15 días, pero en perso- intestino delgado, donde son liberados
nas inmunosupresas puede extenderse 4 esporozoitos capaces de invadir las
por varios meses (1). Algunos autores células epiteliales a nivel de yeyuno e
reportan una duración de la diarrea en íleon. A este nivel, el parásito realiza su
personas inmunocompetentes desde reproducción sexual con la formación
4 hasta 107 días, con una media de 4 de dos tipos de merontes (esquizontes),
a 9 semanas, sobre todo en aquellos tipo I y tipo II, con 8 y 12 merozoitos,
pacientes que no reciben el tratamiento respectivamente. Los merozoitos del
recomendado (2). meronte II son capaces de iniciar la
Los primeros casos de esta parasitosis reproducción sexual con la formación
fueron publicados en 1979 (3) y de gametos que llevan a la producción
corresponden a tres pacientes de de un cigoto, que finalmente da origen
Papua, Nueva Guinea. Inicialmente, a un ooquiste de aproximadamente
por la similitud de los síntomas y la 7,5 a 10 μm, de pared gruesa y que
escasa información sobre la morfología es expulsado de forma inmadura al
de este coccidio, se le confundió medio, constituyéndose en la forma

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diagnóstica en la muestra de heces PRESENTACIÓN DE LOS CASOS
(1). Para volverse infectante el ooquiste Se diagnosticaron 4 casos de
requiere de al menos 7-13 días bajo ciclosporiasis durante la primera
condiciones de humedad y temperatura quincena del mes de junio del año 2007,
adecuada (22 ºC - 32 ºC) (5). Este en la Clínica Dr. Marcial Fallas, que se
proceso se conoce como esporulación encuentra ubicada en Desamparados
y da como resultado un ooquiste con y que atiende aproximadamente
dos esporoquistes, cada uno de los unas 170.000 personas por semestre,
cuales presenta dos esporozoitos (2x2). provenientes de diferentes distritos
Lo anterior hace que la transmisión de este cantón (incluyendo precarios
persona a persona sea un evento poco como Los Guido, Torremolinos y Sapo
factible, a diferencia de lo que sucede Triste) y de otras áreas que aunque
por ejemplo con Cryptosporidium. no corresponden directamente a la
La ciclosporiasis es de distribución Clínica, son atendidas en el servicio
cosmopolita, reportándose una mayor de emergencia por su cercanía
incidencia en países del área (comunicación realizada por el
tropical y subtropical, en los que la Departamento de Estadística).
temperatura y la precipitación pluvial Dentro del procedimiento de rutina
son considerados factores que realizado en el laboratorio clínico de
favorecen tanto el desarrollo como esta dependencia se emplea, además
la transmisión del parásito. Afecta a del examen a fresco en solución salina
individuos de todas las edades, con y lugol, la técnica de Ziehl-Nielsen
presencia de infecciones que van modificada para el procesamiento y
desde las asintomáticas hasta los análisis de las muestras de heces de
cuadros más severos; éstos últimos consistencia blanda y diarreica. Fue
se presentan, por lo general, en mediante esta técnica de ácido resisten-
pacientes con algún compromiso del cia que se identificó en los primeros 15
sistema inmune. C. cayetanensis se días del mes de junio la presencia de
ha asociado también con una variedad ooquistes de Cyclospora cayetanensis
de secuelas crónicas autoinmunes, en 4 pacientes provenientes de Patarrá,
tales como el síndrome de Guillain- Hatillo 8 y Los Guido de Desamparados
Barré, síndrome de artritis reactiva (cuadro 1). Las formas observadas
(síndrome de Reiter) y colecistitis tenían un tamaño aproximado de 8 a
alitiásica (6). Esta parasitosis se ha 10 micrómetros, con una membrana
considerado desde el inicio como de aspecto rugoso, característico de
una antroponosis; sin embargo, la los ooquistes de Cyclospora y que se
descripción de organismos similares ha dicho es producto del proceso de
en otros primates y aves de corral abre tinción (figura 1 a). La historia clínica de
la posibilidad de que la ciclosporiasis todos los pacientes indicó la presencia
sea una zoonosis. No obstante, de diarrea acuosa abundante, con más
son necesarios más estudios para de 3-4 deposiciones diarias e incluso,
confirmar que se trate de la misma uno de los pacientes mencionó 13
especie en todos los hospederos (2).

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deposiciones en menos de 8 horas. los pacientes reportan problemas de
Entre los síntomas mencionados se rebalse de tanque séptico en las
indicó abultamiento del abdomen, cercanías de su casa de habitación.
calambres abdominales, flatulencia y Además, uno de los pacientes indica
ocasionalmente, náuseas y vómito. En que días antes del inició de la diarrea
promedio, la diarrea tuvo una duración recuerda haber ingerido agua del
aproximada de 3-5 días y en sólo uno grifo, luego de que el servicio fuera
de los casos se extendió hasta por dos suspendido por algunas horas,
semanas. La fiebre fue mencionada percatándose tardíamente del estado
por uno de los pacientes, quien reportó de contaminación aparente del líquido
además un cuadro gripal. (turbia y de color café) (cuadro 1).
Todos los pacientes indicaron dis- Finalmente, otra paciente menciona
ponibilidad de agua potable en su casa la utilización de agua de tanque en su
de habitación y el no tener la costumbre lugar de trabajo.
de ingerir, por lo general, alimentos Es importante mencionar que en
empacados en la calle, incluyendo este mismo periodo de tiempo
las frutas. Como datos que podrían se diagnosticaron dos casos de
considerarse factores de riesgo para criptosporidiasis; no se pudo realizar el
la adquisición del parásito, dos de contacto respectivo con los pacientes.

Cuadro 1. Casos de C. cayetanensis diagnosticados en la Clínica


Dr. Marcial Fallas del 01 junio del 2007 al 15 de junio del 2007

Factor de riesgo
Duración Tratamiento
Paciente Residencia mencionado por
diarrea recibido
el paciente
Ingestión de agua
Loperamida-
Masculino turbia del grifo
Hatillo 8 2 semanas Buscapina
23 años luego de corte
TMP/SMX*
parcial del servicio
Loperamida-
Mala disposición
Buscapina
Femenino de aguas negras
Los Guido 3 días Albendazole
43 años en la vecindad
TMP-SMX*
Rebalse de tanque
séptico en la
vecindad
Femenino No recuerda
Patarra 5 días
30 años Utilización de agua
de tanque en el
sitio de trabajo
Masculino
Los Guido No menciona TMP-SMX*
10 años

*TMP/SMX: Trimetropim/Sulfametoxazol (droga de elección)

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a

Figura 1. Oquiste de C. cayentanensis (a), Cryptosporidium sp (b) e Isospora


belli (c) teñidos con la técnica de Ziehl Nielsen modificada (100X)

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DISCUSIÓN de cultivos, aumentando de esta forma
Dentro de los protozoarios patógenos el riesgo de infección. En este sentido,
asociados con mayor frecuencia a se dice que el agua ayudaría a facilitar
enfermedades transmisibles por agua y tanto el desarrollo como la transmisión
alimentos se destacan Cryptosporidium, de estos agentes. No se debe olvidar,
Cyclospora cayetanensis y Lamblia sin embargo, que en países como Costa
intestinalis. La transmisión en todos Rica las precipitaciones pluviales se
los casos es del tipo fecal-oral. La extienden por más de 7 meses al año,
principal manifestación clínica de las por lo que una marcada estacionalidad
enfermedades asociadas a estos es difícil que se presente. Desde
parásitos es la diarrea, que conlleva a su primera descripción en 1986, a
una incapacidad laboral en el paciente Cyclospora se le ha relacionado con
y, de acuerdo a su severidad y al estado brotes diarreicos en diversos países
inmune del individuo, puede en algunos en los que el principal vehículo de
casos ocasionar incluso la muerte. La transmisión han sido alimentos que se
contaminación de aguas de consumo ingieren crudos, especialmente fresas,
con materia fecal de animales, así frambuesas, lechuga y albahaca (5).
como con aguas negras o material fecal Desde 1990 y hasta la fecha al menos
humano, se han asociado con brotes de 11 brotes de ciclosporiasis asociados
diarrea causada por estos protozoarios a alimentos se han reportado en los
(7-9). Para estas coccidiosis, incluyendo Estados Unidos y Canadá, en donde se
la ciclosporiasis, se ha observado una han visto afectadas aproximadamente
aparente estacionalidad, posiblemente 3.600 personas. En estos casos una
relacionada a fluctuaciones de tempe- de las principales hipótesis asocia
ratura y humedad. Según información al agua de riego como el principal
brindada por el personal del laboratorio vehículo de contaminación de las
de la Sección de Protozoología Médica frutas y vegetales involucrados; sin
de la UCR, la experiencia señala que es embargo, no existe hasta el momento
en el periodo de transición de la época datos publicados que lo confirmen.
seca a la lluviosa cuando se comienzan La resistencia demostrada por los
a detectar el mayor número de casos coccidios, incluyendo Cyclospora, a
de diarrea por estos parásitos. Se ha varios desinfectantes, entre ellos el
propuesto que las primeras lluvias que cloro en los niveles utilizados para el
se producen en esta época podrían tratamiento de las aguas, aumentan la
traer consigo la contaminación fecal posibilidad de transmisión a través de
de las aguas, debido al rebalse de este vehículo y ponen de manifiesto
alcantarillados y de tanques sépticos o la necesidad de ejercer un control
al arrastre de material de desecho mal y un proceso de vigilancia en los
dispuesto hacia ríos y lagos, fuentes suministros utilizados para el consumo
de aguas superficiales, fuentes de humano y para el riego de cultivos en
tratamiento de aguas residuales o el campo de la agricultura (9).
hacia efluentes utilizadas para el riego En Costa Rica son pocos los trabajos

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reportados en la literatura sobre al agua de riego. Al respecto, cabe
la prevalencia de este parásito. El mencionar que en Costa Rica el
primer caso de Cyclosporiasis fue último análisis publicado de aguas
publicado en 1999 y correspondió a de irrigación utilizadas sobrepasó los
una niña nicaragüense de 5 años (10). niveles de coliformes fecales sugeridos
Posteriormente, en el 2002 se reporta por la Organización Mundial de la Salud
el primer caso en el Hospital San Rafael (13). Adicionalmente, en un estudio
de Alajuela, que correspondió a una realizado en San José, Costa Rica, a
mujer de 22 años, de origen noruego, nivel de aguas superficiales, fue posible
la cual presentó un cuadro diarreico aislar Cryptosporidium sp en más
intermitente durante 4 meses (11). En del 50% de las muestras analizadas,
ambas situaciones no se hace mención demostrándose así, según los autores,
de la posible fuente de contaminación la posibilidad de transmisión de este
con el parásito. En los casos clínicos parásito y de otros coccidios, mediante
presentados en este trabajo se este vehículo (14).
menciona al agua como factor de Si bien estos no son los primeros casos
riesgo para la adquisición del parásito; de Cyclospora cayetanensis reportados
sin embargo, no fue posible comprobar en el país, es importante destacar el
por nosotros tal hipótesis. En Costa hecho de haber detectado 4 casos de
Rica existen algunos trabajos que ciclosporiasis y 2 de criptosporidia-
postulan la posibilidad de que el agua sis en un periodo aproximado de 10
indirectamente sea un factor importante días. Lo anterior pone de manifiesto la
en la transmisión de esta parasitosis. En necesidad de tener presente a estos
un estudio reciente efectuado en 5 ferias parásitos como agentes asociados a
del agricultor, se analizó la presencia de diarreas de origen abrupto, sobre todo
coccidios en algunas frutas y vegetales, por las implicaciones que podrían tener
entre ellos la lechuga, el culantro y las en niños o en pacientes inmunosupre-
fresas. El trabajo reveló la presencia sos. En este sentido, desde la descrip-
de Cyclospora cayetanensis en un 8% ción de los primeros casos de diarrea
de la lechuga analizada, mientras que asociados a coccidios intestinales en
Cryptosporidium alcanzó un 24% en el país, algunos de los laboratorios
lo que respecta a este mismo vegetal clínicos han incluido técnicas de ácido
(12). De acuerdo con los autores de resistencia en el examen copropara-
este trabajo, estos datos evidencian el sitológico de rutina. No obstante, esta
alto índice de contaminación fecal de no es la regla en todos los hospitales y
algunos productos de consumo crudo y clínicas del país, por lo que es posible
pone de manifiesto el riesgo constante al pensar en un subregistro importante
que puede estar expuesta la población. de estas parasitosis. Se sugiere incluir
Los autores indican que hace falta definir de rutina para las muestras diarreicas
si esta contaminación fecal podría ser la técnica de Ziehl Nielsen modificada,
producto de una mala manipulación de la cual se utiliza para los diagnósticos
los alimentos o bien, estar asociada de bacilos alcohol ácido resistentes

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y que podría contribuir a una mayor 5. Mansfielda SL, Gajadhar AA. Cyclospora
detección de las coccidiosis humanas. cayetanensis, a food- and waterborne coccidian
parasite. Vet Parasitol 2004; 126: 73–90.
Vale la pena resaltar que dentro de las
recomendaciones hechas por el CDC 6. Shields JM, Olson BH. Cyclospora
para el diagnóstico de las coccidiosis cayetanensis: a review of an emerging parasitic
(Cryptosporidium sp, Isospora belli y coccidian. Int J Parasitol 2003; 33: 371–391.
Cyclospora cayetanensis), además de
7. Smith HV, Rose B. Waterborne cryptosporidiosis.
las técnicas de ácido resistencia, se Parasitol Today 1999; 6: 8-12.
menciona el análisis de varias mues-
tras, así como la aplicación de técnicas 8. Levy DA, Bens MS, Craun GF, Calderon
de concentración, preferiblemente las RL, Herwaldt BL. Surveillance for waterborne
diseases outbreaks United States, 1995-1996.
de flotación, y la técnica de sacarosa Mor Mortal Wk1y Rep 1998; 47(5): 1-34.
de Sheather o la de Sulfato de Zinc
modificadas para ooquistes. 9. Soave, R, Herwaldt, BL, Relman, DA.
Finalmente, en lo que se refiere al Cyclospora. Infectious Disease Clinics of North
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tratamiento, en la publicación de agos-
to del 2004 de la “Medical Letter on 10. Chinchilla CM, Guerrero BOM, Reyes LL,
Drugs and Therapeutics” (15) se in- Castro CA. Cyclospora cayetanensis: revisión e
dica que el tratamiento de elección informe del primer caso humano en Costa Rica.
para la ciclosporiasis es Trimetoprim- Act Med Cost 1999; 41:37-41.
Sulfametoxazol (TMX-SM) en las 11. Cedeño T. Cyclospora cayetanensis:
siguientes dosis: para adultos TMP descripción del primer caso en el Hospital San
160 mg/SMX 800 mg, 1 dosis diaria Rafael de Alajuela. Act Med Cost 2002; 44: 79-
durante 7 días; y en dosis pediátrica 80
de TMP 5 mg/kg-SMX 25mg/kg, 1
12. Calvo M, Carazo M, Arias ML, Chaves C,
dosis diaria por 7 días. Monge R, Chinchilla M. Prevalence of Cyclospora
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