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CURSOS AO

MEXICO

CURSO XXXII
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS
“ DR. JOSE MANUEL ORTEGA DOMÍNGUEZ “
LA FUNDACIÓN AO
LA FUNDACIÓN AO EN EL NUEVO MILENIO

Dr. Fernando García

Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaba


en una gran mayoría de las veces mediante inmovilizaciones con
aparatos de yeso, siguiendo las enseñanzas de la escuela vienesa
encabezada por el Profesor Lorenz Böhler. El tratamiento
quirúrgico tenía una gran cantidad de fallas, básicamente por la
falta de estandarización de los equipos e implantes y por un
desconocimiento de la Biomecánica de las fracturas.
El Profesor Robert Danis, cirujano belga, había publicado en 1949
una libro “Thèorie et Practique de l’Ostèosyntèse”, en donde
explicaba sus conceptos de una rehabilitación temprana después
de la fijación rígida de las fracturas, sin inmovilizaciones
postoperatorias mediante yesos, logrando tener una consolidación
de las fracturas sin la formación de callo óseo. Este hecho insólito
para aquel entonces, capturó la atención de un joven cirujano
suizo, Maurice Müller, quien visitó al Dr. Danis en marzo de 1950.
Entusiasmado con este nuevo tratamiento de las fracturas, regresó
a Suiza y se comunicó con una serie de amigos, otros tres
cirujanos: Hans Willenegger, Martin Allgöwer, Robert Schneider y
más tarde se les unió el Profesor Walter Bandi; tomaron las
decisión de formar un grupo de estudio, en el que realizarían
investigaciones sobre este método de tratamiento de las fracturas.
De tal manera que en 1958 por Maurice E. Müller, junto con sus
amigos, fundaron la AO, Como se fundó en la parte de habla
alemana de Suiza, las siglas AO, vienen de Arbeitsgemeinshaft
für Osteosynsthesefragen, que quieren decir Asociación Grupo
de Trabajo para el Estudio de la Fijación Interna de las Fracturas.
Pronto se comenzaron a llevar a cabo no solamente
investigaciones sino también una incansable labor de enseñanza
de las técnicas, pero no solamente a los cirujanos sino también a
las enfermeras, a través de cursos teóricos con prácticas en
huesos de cadáver. Cuando la AO se expandió y salió de Suiza
llegando a los Estados Unidos de Norteamérica, las siglas AO se
encontraban registradas por la American Optical, por lo que en
este país se le denominó ASIF (Association for the Study of
Internal Fixation).
El objetivo fundamental del tratamiento quirúrgico de las fracturas
es restaurar completamente la función del miembro lesionado. de
mejorar el pronóstico del paciente traumatizado del aparato
locomotor a través de un procedimiento quirúrgico con
instrumental, equipo e implantes estandarizados para poder llevar
a cabo una movilización precoz e indolora en el postoperatorio
inmediato, eliminado la necesidad de yesos y lograr que el
paciente tuviera el mínimo de secuelas postraumáticas,
reintegrándose lo más rápidamente posible a sus actividades
habituales.
Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que
estandarizar el equipo y los implantes por lo que se llamó a Robert
Mathys-Sieber, como responsable; llamaron a veterinarios para
poder hacer cirugía en animales de experimentación; histo-
patólogos para poder ver qué pasaba e nivel microscópico en la
fractura y cómo reaccionaba el hueso a los metales; ingenieros
para poder aprender Biomecánica; de tal manera que los que se
inició como un grupo de amigos médicos, creció al punto de tener
que cambiar su estructura administrativa y de esta forma de una
asociación, pasó en Diciembre de 1984 a ser la Fundación
AO/ASIF, con una nueva estructura que alberga varios comités y
subcomités encargados del estudio de diferentes áreas de
desarrollo.
Actualmente la Fundación AO es una impresionante organización
internacional, con reconocido prestigio científico y académico, con
una regionalización en las que están representadas las principales
del Mundo; cuenta con una Asociación de Ex-Alumnos (AOAA); un
Consejo Académico.
En los primeros tiempos de la AO se nos consideraba como una
asociación de traumatólogos de “huesos Largos”, como una
sociedad de placas y tornillos, actualmente la Fundación AO se
extiende a todos los padecimientos del aparato locomotor y a
Veterinaria. Cuenta con publicaciones en libros, revistas y en el
Internet, con la reciente publicación del arma más moderna de
educación interactiva (AO Principles of Fracture Management) y un
intenso programa de Cirugía Asistida por Computadora (CAOS).

Los objetivos originales de la Fundación AO/ASIF para el


tratamiento quirúrgico de las fracturas eran:
1. Conseguir una reducción anatómica de todos los fragmentos
de la fractura
2. Fijación interna estable de los fragmentos para conseguir que
estuvieran tan rígidamente fijos que no se requiera de ninguna
inmovilización externa en el postoperatorio
3. Conseguir una consolidación primaria (sin callo) en todos los
casos
4. Permitir una movilización precoz e indolora de la extremidad

Actualmente los principios se han modificado gracias a un mejor


entendimiento de la Biología, de tal manera que:
1. La reducción anatómica solamente para fracturas de la diáfisis
del antebrazo. La reducción anatómica sigue vigente en las
fracturas con trazos articulares
2. La fijación de los fragmentos ya no es rígida sino en
condiciones de estabilidad relativa para las fracturas diafisarias
3. La consolidación primaria solamente en casos de fracturas con
trazos articulares, para las diáfisis es mejor una consolidación
secundaria (con callo)
4. La movilización precoz e indolora bajo supervisión del cirujano.
De esta forma el objetivo que la Fundación AO-ASIF persigue
no es el de popularizar el uso indiscriminado del tratamiento
quirúrgico de las fracturas, sino el de realizar una evaluación
científica para lograr el óptimo tratamiento del paciente
traumatizado.

BIBLIOGRAFÍA.
Müller M.E. Allgöwer M. Willenegger H. Techinique of Internal
Fixation of Fractures. Springer Verlag. Berlín. 1965

Heim Urs F.A. The AO Phenomenon. Hans Huber. Bern. 2001

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS


Dr. Carlos G. Sánchez Guerrero.

El principio fundamental de esta clasificación es la división de todas las


fracturas de cualquier segmento óseo en tres tipos y la consiguiente subdivisión
en tres grupos y sus subgrupos, así como su disposición en un orden
ascendente de gravedad de acuerdo con la complejidad morfológica de la
fractura, las dificultades inherentes a su tratamiento y su pronóstico.
La única característica de este sistema de división es que sus principios y la
clasificación misma no se basan en las características regionales del hueso y
los patrones de la fractura ni tampoco en la convención de utilización o
popularidad de epónimo. Estos principios son genéricos y se aplican a todo el
esqueleto.
La filosofía que guía la clasificación es que esta última vale la pena sólo si
ayuda en la evaluación del razonamiento del tratamiento y en la
evaluación de sus resultados.
¿Qué tipo?... ¿Qué grupo?... ¿Qué subgrupo?... Estas tres preguntas y las tres
respuestas posibles a cada una, son la clave de la clasificación.
Los 3 tipos se denominan A, B, y C,. Cada tipo a su vez se divide en 3
Grupos: A1,A2,A3; B1,B2,B3; C1,C2,C3. De esta forma obtenemos un total
de 9 grupos. Ya que cada grupo se subdivide a su vez en 3 subgrupos,
denominados con un número .1, .2, .3, por lo que hay un total de 27 subgrupos
por cada segmento. Los subgrupos representan las 3 variaciones
características dentro del grupo.
Los grupos y subgrupos de cada uno también están organizados en orden
ascendente de gravedad. Esta organización de las fracturas en la clasificación
en un orden ascendente de gravedad introdujo gran significación clínica en el
reconocimiento de un tipo de fractura.
Los colores Verde, Naranja y Rojo, así como las flechas de ensombrecido
gradual, indican el aumento de la gravedad: A1 indica el tipo de fractura más
simple con el mejor pronóstico y C3 la fractura más difícil con el peor
pronóstico. De esta forma, una vez que se ha clasificado la fractura y se ha
establecido su gravedad, se obtienen las pautas sobre el mejor tratamiento
posible.
El diagnóstico de una fractura se obtiene a partir de una combinación de su
localización anatómica y sus características morfológicas.
LA LOCALIZACIÓN ANATÓMICA.
La clasificación contiene una codificación alfanumérico. El primer paso es
designar dos números, uno para el hueso y otro para su segmento. El cúbito y
el radio, la tibia y el peroné se consideran como un solo hueso cada par. Por lo
tanto tenemos 4 huesos largos.
1= húmero, 2= radio/cúbito, 3= fémur, 4= tibia/peroné.
Cada hueso largo está dividido en 3 segmentos: el segmento proximal, el
segmento diafisario y el segmento distal.
Por lo que considera que un hueso largo tiene un segmento diafisario y dos
extremos. El segmento maleolar es una excepción y se clasifica como un
cuarto segmento de la tibia/peroné (44).
Por lo tanto los segmentos de un hueso largo se designan mediante números:
1= proximal, 2= central y 3= distal.
Cada uno de los segmentos proximal y distal de los huesos largos se definen
mediante un cuadrado cuyos lados tienen la misma longitud que la parte más
ancha de la epífisis (Excepciones 31- y 44-)
Normalmente, un hueso largo se divide en 2 segmentos epifisarios, dos
metafisarios y un segmento diafisario. En esta clasificación la metáfisis y la
epífisis se consideran como un solo segmento porque la morfología de la
fractura en la metáfisis influirá en el tipo de tratamiento y en el pronóstico de la
fractura articular. Para determinar los límites entre los segmentos diafisaario,
proximal y distal, se aplica el sistema de los cuadrados mencionados
anteriormente.
Antes de que una fractura pueda ser asignada a un segmento, se debe
determinar su punto central. En una fractura simple, el centro de la fractura
esta al nivel de la parte más ancha de la cuña. En una fractura compleja, el
centro sólo puede determinarse después de llevar a cabo la reducción.
Cualquier fractura asociada con un componente articular desplazado se
clasifica como una fractura articular. Si la fractura se asocia sólo con una fisura
no desplazada que llega a la articulación, se clasifica como metafisaria o
diafisaria dependiendo de dónde esté su centro.
LOS TIPOS DE FRACTURA.
Todas las fracturas del segmento diafisario pueden ser “simples” (tipo A) o
“Multifragmentarias” Las fracturas multifragmentarias son o bien fracturas en
“cuña” (tipo B) o fracturas “complejas” (tipo C).
En los segmentos proximal y distal son o bien “extraarticulares” (tipo A) o
bien “articulares”. Las fracturas “articulares” a su vez pueden ser
“articulares parciales” (tipo B) o “articulares complejas” (tipo C).
Hay 3 excepciones:
El húmero proximal: (A = extrarticular unifocal, B = extrarticular bifocal y
C = articular.
El fémur proximal: A = región trocantérea, B = cuello, C =cabeza.
El segmento maleolar: A = infrasindesmal, B = transindesmal, C =
suprasindesmal.

Todas las fracturas pueden ser simples o multifragmentarias.


Simple: Término utilizado para describir una fractura circunferencial única de la
diáfisis o de la metáfisis, o una ruptura simple de una superficie articular. Las
fracturas simples de la diáfisis o de la metáfisis pueden ser espiroideas,
oblicuas o transversas.
Multifragmentaria: Término utilizado para describir cualquier fractura con
uno o más fragmentos intermedios completamente separados. En los
segmentos diafisario y metafisario incluye las fracturas con tercer
fragmento en cuña y las complejas. Los términos cuña y compleja se
utilizan sólo para las fracturas diafisarias y metafisarias.
-Cuña: es una fractura con uno o más fragmentos intermedios en las que,
tras la reducción, no hay contacto entre los fragmentos principales. La
cuña espiroidea o en flexion puede estar íntegra o fragmentada.
-Compleja: Es una fractura con uno o más fragmentos intermedios en la
que, tras la reducción, no hay contacto entre los fragmentos principales,
proximal y distal. Las fracturas compleja puede ser espiroidea,
segmentaria o irregular. El término conminuta es impreciso, por lo que no
debe utilizarse.
Impactadas: Es una fractura estable y habitualmente simple de la
metáfisis o de la epífisis, en la que los fragmentosse introducen uno en el
otro.
Fracturas de los segmentos proximal y distal, ya sean intra o extrarticulares.
Fracturas extrarticulares: son las que no afectan a la superficie articular,
aunque pueden ser intracapsulares. Incluyen las fracturas apófisarias y
metafisarias.
Las Fracturas articulares: afectan a la superficie articular. Se subdividen
en Parciales y completas.
Las Fracturas articulares parciales: Afectan sólo una parte de la
superficie articular, mientras que el resto de la superficie permanece
unido a la diáfisis.
Variedades de fracturas articulares parciales:
-Separación pura: Es una fractura que se produce como consecuencia de
una fuer+za de cizallamiento, en la que la dirección es habitualmente
longitudinal.
-Hundimiento Puro: Fractura articular en la que hay una depresión pura
de la superficie articular sin separación. El hundimiento puede ser central
o periférico.
-Hundimiento-Separación: combinación de depresión y separación, en la
que habitualmente los fragmentos articulares están separados.
-Hundimiento multifragmentario: Fractura en la que parte de la
articulación esta hundida y los fragmentos están completamente
separados.
Fracturas articulares completas: La superficie articular está rota y
completamente separada de la diáfisis: La gravedad de estas fracturas
depende de si sus componentes articulares y metafisarios son simples o
multifragmentarios.

LA CODIFICACIÓN DEL DIAGNOSTICO:


El diagnóstico de una fractura se obtiene a partir de una combinación de su
localización anatómica y sus características morfológicas.
Las claves del diagnóstico están en las respuesta a las preguntas ¿dónde?... y
¿qué?...
Es por ello que se eligió un sistema de codificación alfanumérico para expresar
el diagnóstico, de forma que fuera posible almacenar y recuperar estos datos
en un ordenador. Se utilizan dos números para expresar la localización de la
fractura. Estos números van seguidos de una letra y dos números que
expresan las características morfológicas de la fractura.
Ejemplo: Fractura 32-B2.1
3 = fémur.
2 = diáfisis.
B = fractura en cuña.
2 = cuña en flexión.
.1= subtrocantérea.
Ejemplo: Fractura 33-C3.2
3 = fémur.
3 = distal.
C = fractura articular completa.
3 = multifragmentaria
.2= metafisaria multifragmentaria.
GENERALIDADES DE LOS TORNILLOS
Dr. Gilberto Meza Reyes

En la actualidad los tornillos se encuentran estandarizados.


Los tornillos que se utilizan para fragmentos óseos grandes se
fabrican en con diámetros de 6.5 y 4.5 milímetros. Para
fragmentos medianos los tornillos con diámetros de 4, 3.5 y 2.7
milímetros. Los tornillos para fragmentos pequeños en 2 y 1.5
mm de diámetro.

Los tornillos con diámetros de 6.5 y 4 mm son utilizados, en


general, como tornillos para tejido óseo trabecular. Por las
características del paso de rosca. Los demás tornillos son
utilizados como tornillos para tejido óseo cortical o compacto. Sin
embargo éstos últimos pueden ser aplicados en tejido trabecular
también.

TORNILLO DE CORTICAL

Su función más importante es el de ejercer compresión estática.


Existen dos diseños básicos. El de rosca continua y el tornillo de
vástago. Éste último con rosca en el extremo de la punta y
ausencia de paso de rosca en la porción cercana a la cabeza.

DIMENSIONES TRADICIONAL DE VASTAGO

Diámetro de la rosca 4.5 4.5


Diámetro del núcleo 3.0 3.1
Broca para canal liso 4.5 4.5
Broca para canal de rosca 3.2 3.2
Diámetro del machuelo 4.5 4.5

El tornillo de vástago deberá ser utilizado para ejercer


compresión a nivel del trazo de fractura exclusivamente. No es
recomendado para fijar placas a la diáfisis.

TORNILLO DE ESPONJOSA

El tornillo de 6.5 mm de diámetro tiene tres distintos diseños en


relación con la longitud del segmento de rosca:

1) 16 mm
2) 32 mm
3) Rosca continua

Está fabricado en acero o titanio.

DIMENSIONES ACERO INOXIDABLE TITANIO

Diámetro de la rosca 6.5 6.5


Diámetro del vástago 4.5 4.5
Diámetro central 3.0 3.2
Broca para canal de rosca 3.2 3.2
Diámetro del machuelo 6.5 6.5

IMPORTANCIA DE LA TÉCNICA DE APLICACIÓN

Así como las características de fabricación de cada tornillo tienen


que poseer exactitud milimétrica, los instrumentos con los que se
han de aplicar estos implantes, debe tener las mismas
características.

Con base en el análisis de los resultados en la


experimentación con los tornillos para hueso, se concluye que
uno de los factores en el éxito de la Osteosíntesis es la técnica
de aplicación. La respuesta biológica a la agresión con las brocas
y la necrosis por contacto del metal y el hueso, pueden ocasionar
una pérdida en la fijación de los implantes. De esta manera se
garantizaría la pérdida de la estabilidad y se correría el riesgo de
producir un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis.

Los pasos importantes en la aplicación de los tornillos son:

1) Orientación: La perforación inicial deberá dirigirse,


en los casos de compresión estática, siempre
perpendicular al trazo y al plano de la fractura.
2) Perforación: Diámetro de broca adecuado. Canal liso
cuando sea requerido. Broca cortante.
3) Medición del tornillo.
4) Avellanado.
5) Corte de la rosca. Uso de terraja macho.

Uno de los factores de éxito en la osteosíntesis es el seguir


cuidadosamente los pasos de la técnica quirúrgica. Nunca omita
pasos.
Recuerde siempre que “los pequeños detalles hacen la
gran diferencia”

BIBLIOGRAFÍA:
1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H.
Manual de Osteosíntesis. Aspectos básicos de la
osteosíntesis. Springer-Verlag Ibérica.
2. Shatzker J. Principios de la fijación estable. Tratamiento
quirúrgico de las fracturas..Panamericana.1989.19-30.

FUNCIONES GENERALES DE LAS PLACAS

Dr. Fernando García

Las placas han sido empleadas como método de fijación de las fracturas desde
hace mucho tiempo, en un principio, la falta de materiales estandarizados
provocaron que los resultados que se conseguían no fueran del todo
satisfactorios ni tampoco uniformes.

Robert Danis y su ingenioso diseño del “coaptor” revolucionó el tratamiento de


las fracturas de las diáfisis y permitió el desarrollo de la Osteosíntesis moderna,
sirviendo como base para las investigaciones que realizó la AO.

Las placas tienen diferentes formas y tamaños para poderse acomodar mejor a
las diferentes áreas anatómicas pero esta forma y tamaño NO DETERMINA LA
FUNCIÓN de las mismas, la función que vaya a tener una determinada placa la
determina el cirujano.

Aunque hay ciertas placas especiales, que tienen una determinada forma, esa
forma es para que se adapten al hueso, pero no para determinada función, la
función se la va a dar el cirujano.

Para fijar las placas necesitamos usar un tornillo, a este tipo de tornillo le
llamaremos tornillo de fijación
Las placas tienen una forma determinada para poderlas adaptar a ciertas áreas
anatómicas, si la pricnipal función de estos tornillos es para fijar una placa al
hueso, es preferible que este tornillo tenga rosca en ambas corticales, hacemos
orificio de rosca en ambas corticales, utilizaremos una sola broca cuyo
diámetro está en relación con el diámetro del núcleo del tornillo, cortamos rosca
en ambas corticales con un macho y con esta técnica estaremos utilizando una
tornillo de fijación, para fijar una placa al hueso.

Ahora, si utilizamos un tornillo de esponjosa para fijación, utilizaremos la misma


técnica que cuando usamos el tornillo de esponjosa como tornillo de
compresión, esto es, usamos una misma broca en ambas corticales

De acuerdo con los principios Biomecánicos de Osteosíntesis las placas


pueden ser empleadas de tres formas:
- Placa bajo el principio de la protección
- Placa bajo el principio de sostén
- Placa bajo el principio del tirante
Esta es la forma adecuada de denominar a las placas de acuerdo a su función
ya que es erróneo llamarlas “placa de compresión”, sino placa bajo principio de
protección, sostén o tirante.

A cualquier placa podemos hacerle tres procedimientos:


- Amoldarla
- Pretensarla
- Tensarla

Amoldar.
Amoldar dice el diccionario que es amoldar una cosa a un molde, así que como
las placas vienen rectas y el hueso al cual se adaptan no lo es, debemos
amoldarla a la forma que tiene el hueso.
A toda placa en general debemos amoldarla, solamente en los casos en que la
placa se vaya a adosar a un segmento de hueso recto la podremos dejar sin
amoldar, pero en general a toda placa debemos amoldarla. Toda placa que se
coloque debemos amoldarla.

Este amoldado no es fácil, primero debemos tomar la forma del hueso con una
plantilla maleable y esa misma forma que tenemos en la plantilla es la que
debemos darla a la placa. Para poderlo hacer necesitamos dos instrumentos:
- El doblador de placas tipo prensa y
- Los triscadores
Cada uno de estos instrumentos tiene su uso particular, ya que es muy
frecuente que se utilicen indistintamente uno o el otro pero cada uno de ellos
tiene funciones diferentes.

Si queremos doblar una placa debemos usar una prensa. En cambio para
torcer una placa hacerle una forma espiral debemos usar los triscadores.

Para doblar siempre con la prensa


Para torcerla con el triscador

Si se utilizan los triscadores para doblar una placa el triscador se hundirá en


una de las superficies de la placa dañando la capa de pasivado de la placa e
iniciando por esto un proceso de corrosión.

Es muy importante que al doblar una placa no se sobre-doble la placa, ya que


si se sobre dobló y se regresa un poco ese vaivén de la placa altera su
resistencia mecánica y se puede exponer a que se rompa. Por esto es
importante que las placas queden amoldadas a la primera.

Pretensar
Este es un término que significa que una placa queda separada del hueso en
su parte media y separada del mismo sólo por sus extremos.

Para pretensar una placa hay que hacerlo con la prensa y que quede doblada
en forma de ángulo y no en forma de arco, esto se realiza en la parte que no
tenga orificio para que quede ligeramente separada en su parte media.
Objetivo del pretensado
El objeto del pretensado es que al adosar una placa pretensada mediante un
tornillo al hueso vamos a darle al hueso una solicitación en flexión y eso va a
hacer que haya esfuerzos de compresión en el lado opuesto al que está la
placa.

El único objeto de pretensar una placa es producir compresión en la


cortical opuesta

Si al colocar una placa en una fractura se abre la cortical opuesta significa que
esa placa deberá estar pretensada para que cierre la cortical opuesta a la
superficie donde se colocó la placa.

Tensar.
Cuando tensamos una placa producimos compresión en el foco de la fractura,
si queremos comrpesión en el sitio de la fractura debemos tensar la placa. Una
placa tensada produce compresión axial. Es decir que si queremos compresión
de dirección axial, debemos tensar la placa

Para tensar una placa utilizaremos el tensor removible, se fija la placa en un


extremo y aplicamos el tensor en el extremo opuesto y tensamos la placa.
Con las DCPs, podemos darle tensión sin utilizar el tensor removible usando la
guía de carga. Una placa que se tensa de un modo o del otro va a producir
compresión de dirección axial.

Cuando tensamos una placa la compresión va a ser máxima en la superficie de


hueso que está inmediatamente por debajo de la placa pero a ir disminuyendo
a medida que nos acercamos a la cortical opuesta y en muchas ocasiones
inclusive la cortical opuesta podrá separarse, la forma para que la cortical
opuesta también esté comprimida será pretensando la placa .

Toda placa recta que se tense debe pretensarse primero

Solamente las placa recta deben pretensarse ya que las placas anguladas,
incluyendo el DHS o el DCS no deberán pretensarse.

Al pretensar una placa, la placa o el hueso van a tener la forma de arco o de


cuerda, en un segmento de hueso recto, la placa es el arco y el hueso la
cuerda. La cuerda es una recta que intersecta en dos puntos a un círculo. Al
segmento de círculo que queda intersectado por esa recta se le denomina arco.

La cuerda siempre será más chica que el arco. Si tenemos un segmento de


hueso recto y se va a colocar una placa que estaría pretensada, el hueso sería
la cuerda y la placa va a ser las funciones del arco.

Si a este tipo de placa la fijamos primero en sus extremos, como la placa es el


arco y el arco es más grande que la cuerda, la placa al adosarse al hueso nos
separará la fractura. Este es una técnica errónea, ya que la fractura se va a
diastasar.

Cuando ponemos una placa pretensada en un segmento de hueso recto,


siempre vamos a colocar primero un tornillo central para poderle dar
compresión a la cortical opuesta.

Tratándose de segmentos de hueso curvos, por ejemplo en el extremo distal de


la tibia, aquí tendremos que el hueso es el arco y la placa es la cuerda. El
hueso está haciendo las veces de arco y la placa que no se dobla porque
queda en contacto con el hueso en sus extremos y separada en la parte media,
será la cuerda.

El hueso al ser el arco es más grande que la placa y la placa por ser la cuerda
es más chica que el hueso. En este caso en un segmento curvo de hueso,
primero vamos a fijar la placa en sus extremos y luego en la parte central. La
placa al estar pretensada, va a dar compresión en la cortical opuesta. Pero
además, como la placa que es la cuerda es más chica que el hueso, al
acercarla forzadamente al hueso con un tornillo en su parte central no va a
darle compresión axial a nivel del trazo de la fractura.

Así que la forma de atornillar una placa pretensada va a ser diferente, si se


trata de un segmento de hueso recto o de un segmento de hueso curvo. En el
segmento recto primero los tornillos centrales. En un segmento de hueso curvo
primero ponemos los tornillos distales y luego los tornillos centrales.

Cuanto pretensar
Una DCP ancha 1 mm
Una DCP angosta 2-3 mm
Una DCP para tornillos 3.5 3-4 mm

Mientras más flexible o menos rígida una placa hay que pretensarla más.
BIBLIOGRAFÍA

- Radin EL, Sheldon R. Biomecánica práctica en


Ortopedia. Editorial Limusa. México, 1ª Edición. 1981
- Ortega Domínguez JM. Comunicación personal
- Injury. AO ASIF Scientific Supplement. Experimental
Biomchanics. Part I, part II. Feb-May 2000
- Real Academia Española, DICCIONARIO DE LA
LENGUA ESPAÑOLA. Vigésima primera edición.
Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992
- Rüedi T. P. AO Principles of Fracture management, CD
– ROM Version. Thieme Stuttgart – New York 2000
LA FERULIZACION
Un método para dar estabilidad relativa en el tratamiento de las fracturas
Dr. Gabriel Chávez

En el tratamiento de las fracturas debemos realizar dos procedimientos


generales y fundamentales: Reducción y Fijación.
Una vez conseguida la reducción deseada, para la fijación, utilizamos
diferentes implantes y con técnicas diversas según la personalidad de la
fractura.
Aún cuando por férula entendemos “un aditamento resistente, rígido o flexible,
de forma y material diversos, que se aplica a un miembro del cuerpo,
generalmente fracturado, para conseguir una completa inmovilización”, ésta
férula la podemos dividir en dos grandes grupos: la que produce compresión
en el sitio de fractura y la que NO la produce; cuando nos referimos a ésta
última utilizamos el término “Ferulización”.
Dependiendo del tipo de fijación que utilicemos, estaremos produciendo una
fijación rígida (con compresión) o una fijación flexible (ferulización) en el foco
de fractura lo cuál nos llevará a brindar una estabilidad absoluta o relativa
según sea el caso y con ello, podremos llevar la fractura hasta una
consolidación primaria o secundaria respectivamente, sin embargo, con el
surgimiento de nuevos implantes, ahora es posible utilizar férulas intraóseas
que además permitan dar compresión.
Fijación

Compresión Ferulización

Rígida Flexible

Estabilidad

Absoluta Relativa

Consolidación

Primaria Secundaria
Relacionando esto con los principios biomecánicos de fijación de las fracturas,
podremos incluir a la compresión y al tirante en el grupo de fijación en
compresión, al sostén en la fijación flexible o ferulización y a la protección y
tutor intraóseo en como una combinación de ambas.

Compresión Ferulización

1. -Estática 3. -Sostén
2. –Tirante

4.-Tutor Intraóseo
5. -Protección

Ahora bien, refiriéndonos a la Ferulización entendida de acuerdo a lo


enunciado, tendremos que la inmovilización conseguida estará en relación con
el acoplamiento existente entre la férula y el hueso a inmovilizar, es decir, entre
mayor contacto exista entre ambos, mayor limitación de la movilidad será
conseguida. Debemos recordar que los métodos de fijación flexible siempre
permiten movimiento entre los fragmentos bajo carga funcional.

Así tenemos que, dependiendo del tipo de acoplamiento al hueso, y su


relación al cuerpo, tenemos principalmente tres tipos de férulas: Externa
(extracorpórea), Transcutanea e Interna, la cuál a su vez puede subdividirse en
extraósea e intraósea.

Ferulización
Interna Extraósea

Ferulización
Ferulización Ferulización Interna
Externa Externa Intraósea
Extracorpórea Transcutánea
Bibliografía:

1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. Stuttgart-


New York 2000. Thieme
2. -Enciclopedia Salvat Diccionario Tomo 5, Salvat Editores 1983
3. -Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal
Fixation. Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Berlin Heidelberg
New York, Springer Verlag 1991
PRINCIPIOS BIOMECANICOS PARA LA
OSTEOSÍNTESIS
RE- EVOLUCION

Dr. Edgardo Ramos

Introducción
En este capítulo debemos tratar de dejar en blanco nuestra mente y abrirla lo
más posible, lo que hemos aprendido en años anteriores ya no es vigente hoy
en día, por lo que debemos estar dispuestos al cambio.

Biomecánica es la aplicación de las leyes de la mecánica en los seres vivos;


por lo tanto, la biomecánica abarca todas las acciones que se ejercen sobre la
estructura de sostén del cuerpo, las cargas, las fuerzas y respuesta a las
mismas, así como las deformidades y deformaciones con sus consecuencias y
efectos a corto, mediano y largo plazos. También estudia el comportamiento de
los implantes, el del organismo en el cual se aplican, los mecanismos de lesión
con sus características y la cinética del trauma (fuerzas que producen o
detienen el movimiento), teniendo por consiguiente una amplísima gama en
cuanto a conceptos e implicaciones. Este documento no pretende abarcar toda
la biomecánica, pero sí la que específicamente se refiere a las bases bajo las
que funcionan y se aplican los implantes para el tratamiento de las fracturas. El
movimiento como tal, es estudiado por la cinemática.

Los ingenieros de la Fundación AO indujeron al ortopedista al análisis y


conocimiento de la biomecánica, así como su aplicación en el tratamiento de
las fracturas, a tal grado que en la actualidad no puede concebirse a un
ortopedista sin conocimientos biomecánicos.

Es importante el comprender los términos de Fuerza, Esfuerzo y Solicitación


para lograr una mejor comprensión de los Principios Biomecánicos, por lo que
a continuación se describen.
En mecánica, Fuerza se define como la energía capaz de cambiar el estado de
.0reposo o movimiento de un cuerpo y cuando éste es bloqueado, produce una
deformidad. En el cuerpo humano, el sistema músculo esquelético es el
encargado de soportar y manejar dichas fuerzas, el efecto de las cuales en el
organismo se denominan esfuerzos, es decir, Esfuerzo es la combinación de
fuerzas aplicadas en una unidad de área, capaces de producir una
deformación, por lo que una sola fuerza aplicada a un cuerpo no será capaz de
deformarlo.

Tipos de Esfuerzo
a) Cuando dos fuerzas actúan de manera encontrada, es decir una en contra
de la otra en la misma dirección pero en sentido opuesto(centrípeta), hablamos
de esfuerzos de compresión.
b) Cuando dos fuerzas actúan en sentido opuesto y se alejan entre sí
(centrífuga), son esfuerzos de tensión
c) ) Cuando se aplica una o más fuerzas en sentido tangencial al eje de carga y
provocan deslizamiento paralelo en sentido contrario entre los planos de un
cuerpo, hablamos de esfuerzos cortantes (pueden ser de compresión, tensión o
combinados) Fig. 1

a)
b) c)

Figura 1.

Solicitación es la deformidad sufrida por el hueso de


acuerdo a los esfuerzos a que se encuentra sometido;
por lo tanto, las solicitaciones pueden ser:
a) Solicitación en Compresión: cuando se ejercen esfuerzos de
compresión en el centro de una columna recta o entre fragmentos. Esto
produce acortamiento y el cuerpo se ensancha.

b) Solicitación en Flexión: cuando se ejercen


esfuerzos de compresión de manera excéntrica
en una columna curva, la solicitación es en
flexión, al igual que al ejercerse esfuerzos
cortantes, la solicitación es en flexión,
provocando esfuerzos de compresión en la
concavidad y de tensión en la convexidad del
hueso.

Solicitación en Flexión: también al ejercerse esfuerzos en


sentido perpendicular cuando existe conformación en
voladizo, en sentido opuesto pero diferente
punto de aplicación , se solicita el hueso
en flexión, al igual que aplicando 3
esfuerzos, dos laterales a uno central en
contra.

c) Solicitación en Cizallamiento: la oblicuidad en


la aplicación de los esfuerzos con respecto a los
ejes longitudinal y transversal, condicionan corte
en la estructura molecular (cizallamiento).
d) En Tensión: los esfuerzos en sentido
opuesto en el plano longitudinal, provocan
solicitaciones en tensión.

e) En Torsión: los esfuerzos de tensión en


sentido opuesto en el plano transversal y
tangenciales al hueso, provocan
solicitaciones en torsión.

TRADUCCIÓN DE TERMINOS O SINÓNIMOS


Inglés Español Significado
Force Fuerza Energía capaz de producir deformidad
Stress Esfuerzo Combinación de fuerzas aplicadas a un cuerpo,
fuerza por superficie de área de aplicación
Strain Solicitación Deformación de un cuerpo a la aplicación de
esfuerzos
Strenght Resistencia Capacidad para oponerse a deformidad o
fractura
Stiffness Dureza Esfuerzo necesario para una deformidad
determinada

En ocasiones es difícil la diferenciación entre los términos, principalmente por


la literatura y las traducciones que tenemos a nuestro alcance y por la falta de
costumbre en su uso. Lo que en inglés se denomina Force en español es
Fuerza. Stress se traduce como Esfuerzo. Strain se refiere a las acciones
que producen los esfuerzos, es decir, la deformación sufrida por la aplicación
de las fuerzas, manejado entre nosotros como Solicitación, mientras que
Strength es la conjunción de dureza, elasticidad, plasticidad y maleabilidad de
un objeto, siendo en sí la Resistencia a la deformación o a fracturarse.
Stiffness se refiere al esfuerzo necesario para lograr una deformidad
determinada en un objeto, hablamos entonces de Dureza. Mientras que Strain
se refiere a la reacción que existe en el hueso a la aplicación de los esfuerzos,
es decir, la resistencia a la deformación, Solicitación se refiere al efecto de los
esfuerzos sobre el hueso, es decir, a la deformación misma.

FRICCION
Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en
que la compresión es provechosa, explicando la fuerza de fricción como la
causante de la estabilidad.
La fricción es la fuerza de rozamiento que se opone al movimiento entre dos
cuerpos y es directamente proporcional al área de contacto, a la carga entre
sus superficies y a la irregularidad de las superficies, es decir, al aumentar
cualquiera de estas condiciones, aumenta la fricción.

PRINCIPIOS BIOMECÁNICOS PARA OSTEOSÍNTESIS


Definición: Principio significa base u origen y Biomecánica es la aplicación de
las leyes de la mecánica en los seres vivos, por lo que en osteosíntesis, los
principios biomecánicos son las bases mecánicas del funcionamiento y
comportamiento de los implantes y el hueso en el tratamiento de las fracturas.

Osteosíntesis: No hemos encontrado una definición de la palabra, sin


embargo, creemos necesario el conceptualizarla para lograr así un mejor
entendimiento. Es la fijación de fragmentos óseos mediante uno o varios
implantes, generalmente metálicos, para el tratamiento de las fracturas,
artrodesis y osteotomías.

Es muy importante considerar que una fractura puede ser tratada mediante
diferentes principios biomecánicos, cada uno de los cuales puede ser cumplido
con distintos implantes, por lo que en osteosíntesis primero debe ser elegido el
principio biomecánico y después el implante apropiado que cumpla con éste;
por lo que ningún principio biomecánico deberá llevar implícito un implante
específico en su nombre, en su definición o en su objetivo, ya que son
principios genéricos aplicables a cualquier fractura.

Por lo tanto, cualquier implante, de cualquier marca o diseño, mal o bien


aplicados, cumple con un Principio Biomecánico.

Se hace hincapié en que la biomecánica es muy extensa y abarca una gran


cantidad de variables, por lo que al hablar de Principios Biomecánicos pàra
Osteosíntesis, nos referiremos exclusivamente a los efectos aplicados
directamente por el cirujano y al funcionamiento de los implantes para el
tratamiento de las diferentes fracturas.

LO QUE SE PRETENDE AL DETERMINAR LOS PRINCIPIOS


BIOMECANICOS PARA LA OSTEOSINTESIS ES EL CREAR LA GUIA
TANTO PARA EL CIRUJANO EN APRENDIZAJE, COMO RECORDATORIO
Y PUNTOS DE ANALISIS PARA LA TOMA DE DECISIONES, RESULTADOS
QUIRURGICOS Y DE FALLAS EN OSTEOSINTESIS PARA TODOS LOS
CIRUJANOS QUE REALICEN ESTA.
Tomando en cuenta las consideraciones anteriores, a continuación se
enumeran los principios biomecánicos:
1.- Compresión
2.- Protección
3.- Tirante
4.- Sostén
5.- Tutor Intraóseo

DEFINICIÓN Y OBJETIVOS DE LOS PRINCIPIOS


BIOMECANICOS
I – COMPRESIÓN
Definición: Es la fricción realizada por el cirujano entre fragmentos mediante la
utilización de uno o más implantes.
Objetivo: Dar estabilidad entre los fragmentos de una fractura mediante el
incremento de la fricción en sus superficies de contacto.
La Compresión puede realizarse mediante diferentes implantes y, de acuerdo a
la dirección del trazo y la aplicación del o los implantes, se divide en dos tipos:
1. Compresión Transversal, es la que se refiere a la fricción ejercida
perpendicular al eje longitudinal del hueso. Se define como transversal
ya que el implante se observa atravesando el eje del hueso si
realizamos un corte transversal
2. Compresión Axial, que es la que se ejerce en el sentido longitudinal del
segmento del hueso afectado.

II – PROTECCIÓN (NEUTRALIZACIÓN)
Definición: Es un implante agregado a una osteosíntesis insuficiente.
Objetivo: Complementar una osteosíntesis insuficiente para evitar su falla.
Cabe mencionar que el término de Osteosíntesis Insuficiente se refiere a la que
puede ser estable, como la compresión con tornillos que produce una
estabilidad absoluta, pero es insuficiente debido a la dinámica estructural y
elasticidad del hueso y a la magnitud de las fuerzas que soporta con la acción
muscular por lo que requiere ser complementada con otro implante para evitar
su falla.

III – TIRANTE
Definición: Es un implante tensado en la superficie convexa de un hueso con
trazo simple transverso.
Objetivo: Convertir los esfuerzos de flexión sobre el hueso, en esfuerzos de
compresión en dirección axial en la fractura.
La compresión de dirección axial condicionada por un tirante presenta dos
modalidades, la compresión estática axial en la cortical adyacente al implante,
provocada directamente por el cirujano al tensar el implante y la compresión
dinámica axial en la cortical opuesta.
La Compresión Dinámica Axial, aunque es un comportamiento biomecánico, no
se considera Principio Biomecánico debido a que no es aplicada directamente
por el cirujano; es mas bien ocasionada por la fricción que se condiciona con el
funcionamiento normal del segmento afectado al ejercerse cargas por el peso
corporal, por la función muscular o por la combinación de ambos, como se
demostrará en el capítulo correspondiente.

IV – SOSTÉN
Definición: Implante que funciona como sustituto temporal de soporte óseo.
Objetivo: Mantener una distancia cuando no existe soporte óseo.

Soporte Óseo es cuando existe hueso capaz de llevar sobre sí la carga sin
sufrir un acortamiento.

La falta de soporte óseo puede ser condicionada tanto por la conformación de


una fractura, por ejemplo un trazo complejo o un hundimiento, como por la
situación anatómica. De acuerdo a la técnica utilizada por el cirujano, como
sería en la Osteosíntesis de Mínima Invasión con Placa (MIPO por las siglas en
inglés de Minimally Invasive Percutaneous Osteosynthesis), la fractura puede
ser estabilizada, sin embargo no se produce fricción entre los fragmentos
actuando el implante como sustituto de soporte óseo.

V – TUTOR INTRAOSEO
Definición: Efecto de alineación y estabilización de fragmentos de fracturas
mediante implantes dentro del hueso

Objetivo: Conducir o dirigir a los fragmentos óseos para la consolidación.

Generalmente se realiza con clavos intramedulares. La indicación precisa para


la aplicación de este principio de forma aislada es la presencia de una fractura
de trazo transverso dentro del istmo de la diáfisis ósea.

El hecho de estar contenido el implante dentro del hueso, explica el


alineamiento al no permitir desalojamientos de los fragmentos al chocar contra
las corticales o el hueso esponjoso en los extremos, lo que también ofrece
cierto y variado grado de estabilidad contra desalojamiento y angulación,
permitiendo compresión y algo de rotación.

El Tutor Intraóseo se utiliza de manera aislada o en combinación con otros


principios de la siguiente manera:
1- Tutor Intraóseo más Protección: Es cuando un Tutor Intraóseo se fija
de manera dinámica en el hueso (un perno proximal en orificio oval y
dos distales). Su objetivo es alinear y estabilizar una fractura tanto en
sentido rotacional, angular y transversal, permitiendo compresión
dinámica axial limitada y dirigida, que también sucede con el DHS y
placas anguladas.
2- Tutor Intraóseo más Sostén: Es cuando un Tutor Intraóseo se fija de
manera estática en el hueso (dos pernos proximales y dos distales). Su
objetivo es alinear y estabilizar una fractura en todos los planos,
manteniendo una distancia entre los extremos óseos, al no existir
soporte óseo. En el DHS sólo se logra cuando se coloca el tornillo de
compresión de bloqueo (indicado en gente joven para prevenir colapso)
y mantener reducciones anatómicas
3- Tutor Intraóseo más Compresión: Es la aplicación de un Tutor
Intraóseo, mediante la cual puede ejercerse compresión estática axial
para el tratamiento de fracturas diafisarias transversales,
predominantemente en húmero, aunque factible en fémur y tibia. Aunque
es factible lograrla con el DHS, la colocación del tornillo de compresión
ya no es vigente y, en caso de aplicarse, pierde de inmediato su función
al retirar a la extremidad afectada de la tracción y permitir que actúen las
cargas musculares y ponderales.

Elegimos el término de Tutor después de la revisión del Diccionario de la Real


Academia de la Lengua Española, ya que se define como la persona que es la
encargada de guiar a un niño hacia su “consolidación” como adulto, al igual que
para el hueso, lo guía o dirige hacia el contacto de un segmento con otro para
lograr soporte óseo y consolidar consecuentemente.

Los principios biomecánicos en osteosíntesis están determinados por los


siguientes elementos básicos:
- El hueso involucrado
- El segmento afectado
- La conformación de la fractura
- La calidad del hueso
- Personalidad de la fractura
- La técnica utilizada
- El implante aplicado

Hueso Involucrado
El comportamiento biomecánico dependerá del hueso que está siendo tratado
debido a que tenemos Huesos Rectos, en los que el eje anatómico coincide
con el mecánico (tibia y fíbula) y Huesos Curvos, es decir, los que su eje
mecánico no coincide con el anatómico (el resto). En un hueso recto no se
puede utilizar el principio biomecánico del tirante en un trazo transversal, sólo
la compresión estática de dirección axial. En un hueso curvo, en cambio, puede
utilizarse sólo el tirante o el tutor intraóseo solo o combinado.

Segmento Afectado
Aunque se comentó que en un trazo transversal de la tibia no puede ser
utilizado el principio del tirante, si se trata de una fractura transversal en el
maléolo medial (distinto segmento del mismo hueso), puede ser tratado con
dos clavillos y un alambre bajo ese principio, ya que en este segmento óseo la
convexidad con la que cuenta, como en las metáfisis de otros huesos, indica
según la ley de Wolf que existen solicitaciones en flexión. También de acuerdo
al segmento, las fracturas en el cuello femoral pueden ser tratadas sólo
mediante el sostén o la compresión axial, mas no mediante el tirante, pero sí
mediante el tutor intraóseo, pero no con la doble compresión.

Conformación de la Fractura
De acuerdo a los diferentes trazos de fractura, se podrán emplear los principios
biomecánicos, así tenemos que en un trazo transversal se puede tratar
mediante un tirante o compresión estática axial, pero no mediante un sostén,
que se utiliza en trazos múltiples o complejos y en trazos articulares por
hundimiento o en escoplo. La protección se utiliza en trazos oblicuos y
helicoidales, así como la compresión transversal. El tutor intraóseo aislado o
combinado con protección y compresión es indicado para los trazos
transversales, pero la combinada con sostén, para trazos complejos.

Calidad del hueso


No es lo mismo elegir un principio biomecánico para un hueso poroso que para
uno en buen estado de mineralización, por ejemplo, si una fractura
pertrocantérica compleja nos indica la utilización de un sostén, se lo llegamos a
utilizar, esto puede condicionar la protrusión del implante hacia el acetábulo,
por lo que un tutor intraóseo sigue el colapso óseo y lo guía hacia su
consolidación, con menor probabilidad de protrusión.

Personalidad de la Fractura
Todos los puntos anteriores, en conjunto con el “dueño” o portador de la
fractura, conforman su personalidad, hablando de coomorbilidad, exposición,
lesiones múltiples, ocupación, sexo, edad, etc. Podemos tomar diferentes
decisiones en cuanto a principios de acuerdo a lo anterior, como un sostén que
respeta más la biología que la protección con técnica estándar, desechar un
tutor en caso de politraumatizados por la posibilidad de síndrome de embolismo
graso.

Técnica Utilizada
Excepto en trazos transversales, donde no es recomendable, la Técnica de
Mínima Invasión con Placa Percutánea se utiliza bajo el principio del sostén. En
cualquier otro tipo de trazo, ya sea simple o complejo, en una fractura oblicua
de maléolo lateral, al utilizar la técnica de la placa dorsal o antideslizante, se
condiciona compresión estática radial con dicha placa, como se analizará
adelante.

Implante Aplicado
El implante es el que debe cumplir con el principio biomecánico de acuerdo a
los lineamientos y requerimientos mencionados y de acuerdo a sus
características propias; por lo tanto, las placas rectas o especiales pueden
funcionar bajo cualquier principio, el fijador externo igual, excepto bajo el de
tutor intraóseo ni la compresión estática transversal pura, los tornillos como
sostén o compresión estática axial y transversal, no como tirante ni como tutor
intraóseo. Los clavos son más limitados en su uso y actúan como tutor
intraóseo aislado o combinado. Los clavillos y alambres como tirante,
protección y compresión radial.
Con todo esto, se amplía el horizonte en el conocimiento y aplicación de los
implantes para el tratamiento de las fracturas y se aclaran las dudas que
pueden existir en los Principios Biomecánicos para Osteosíntesis.
En el caso de una fractura transversal de tercio medio del fémur tratado con
una placa, el principio biomecánico es el del tirante, mientras que si lo tratamos
con un clavo intramedular fijado de manera dinámica, entonces el principio
biomecánico aplicado es el de tutor intraóseo con protección.
Indicaciones e Implantes
Principio Compresión Protección Tirante Sostén Tutor Intraóseo
Transversal: Cualquier Trazos Cualquier Istmo de diáfisis
trazos largos y hueso y trazo transversos hueso, húmero, fémur y
verticales en susceptibles en huesos segmento y tibia
metáfisis y sólo de curvos, trazos sin transversales
Indicaciones en diáfisis de compresión rótula, soporte óseo + Protección:
peroné, huesos la cual olécranon, trazos con
pequeños resulta algunas soporte óseo en
Axial: Trazos insuficiente avulsiones, 3/5 de diáfisis
transversos, apófisis y mismos huesos.
con respecto al maléolos + Sostén:
eje longitudinal Igual sin soporte
del hueso y óseo+húmero
segmento + Compresión:
afectados trazos
transversales
Implantes Transversal: Cualquier Placas, Cualquier Puro
Tornillos, fijador implante más alambres + implante o Clavos sin
híbrido*,placa otro que lo clavillos y implantes orificios
antideslizante complemente fijador
Axial: Tornillos, , + Protección:
placas generalmente clavos c/orificios,
tornillos + DHS, placas
otro anguladas,
placas en
ostoporosis,
clavos más
fijador
+ Sostén: clavos
c/orificios, DHS,
placas
anguladas,
gammas, placas
en osteoporosis

+ Compresión:
clavos c/orificios
y dispositivo
especial
* El fijador híbrido puede realizar compresión estática radial en trazos oblicuos
gracias a la oliva de los clavillos, sin embargo, se ejerce bajo el principio de la
protección que ofrece el fijador tubular fijo al resto del hueso o bajo el de sostén
cuando el trazo es fragmentado.
BIBLIOGRAFÍA

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- Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise –
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- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE
CARE. Springer – Verlag. 1982.
El Hueso: Propiedades y su Reacción a la Fractura y a los
Implantes.
Dr. Carlos Domínguez

El hueso es el único tejido en el organismo que se repara


mediante su replicación sin presentar una cicatriz formada por
otro tejido. El hueso sana de forma espontánea, sin embargo es
frecuente la falta de consolidación.
La curación no quirúrgica de las fracturas en el hueso
compacto ocurre mediante una organización progresiva del
hematoma perifracturario mediante una serie de
transformaciones celulares que resultan en el endurecimiento
progresivo del tejido de reparación . Finalmente el callo se
mineraliza y se osifica, resultando una rigidez absoluta y
eliminando la presencia de movimientos entre fragmentos.
En 1949, Danis publicó su experiencia con técnicas de
reducción anatómica y fijación rígida interna estable. Su objetivo
principal fue el de favorecer la movilización de las extremidades
operadas de forma inmediata. Observó que con estas técnicas la
consolidación se realizaba sin la formación de callo óseo y llamó
a este proceso “soldadura autógena”.
En 1958, una vez fundada la AO los profesores Schenk y
Willenegger condujeron experimentos para estudiar dicho
fenómeno.
Observaron que los pequeños defectos con ausencia de
estabilidad se rellenaban con hueso lamelar y posteriormente
sufrían remodelación osteonal llamándola consolidación por
aposición. Observaron también que en los fragmentos en donde
existía contacto y estabilidad no fue necesario rellenarse por
aposición, sino que las osteonas penetraron a través del trazo
realizando un puente entre los fragmentos mediante unidades
Haversianas nombrándolo consolidación por contacto.
La meta principal del tratamiento quirúrgico de las fracturas,
la posibilidad de la movilidad precoz de las extremidades
operadas, se malinterpretó y se confundió, en fases iniciales de
la osteosíntesis, como la necesidad de realizar reducciones
anatómicas y osteosíntesis rígidas. Esto llevó al desarrollo de
técnicas de reducción directa y no a preservar la biología en las
áreas periféricas a la fractura.
Posteriormente, en colaboración con el profesor
Willenegger, se realizaron estudios en la consolidación primaria
de las fracturas en modelos experimentales animales.
Se seleccionó el radio canino como elemento de estudio
realizando una osteotomía. Se realizó una reducción directa,
fijación mediante una placa y compresión ene l sentido axial del
hueso mediante un aditamento externo a 20 o 30 kiloponds. Una
característica importante es que la placa fue aplicada de forma
recta, lo que ocasionó pérdida de la forma natural del hueso. De
esa forma, la compresión se ejerció solamente en la cortical por
debajo de la placa y en la cortical opuesta se presentó una
separación de los bordes. También se realizaron controles
radiográficos periódicos del sitio de la osteosíntesis. Diez
semanas después de la operación, la radiografía final se
comparó con la preparación histológica de la sección de
osteotomía que fue teñida con fuchina básica. La línea de
osteotomía es perceptible y un pequeño callo a lo largo de la
capa perióstica dentro y fuera del conducto medular.
De esta forma se observó la existencia de dos formas de
consolidación ante estabilidad absoluta
a) Consolidación primaria con contacto directo de los
fragmentos
b) Consolidación primaria a través de un espacio.

En el primer caso se observó el paso de la unidad funcional


ósea, la osteona, por el trazo de osteotomía de forma directa. En
el segundo caso, de forma inicial se presentó la invasión del
espacio interfragmentario por tejido mesenquimatoso y un capilar
arterial para que posteriormente se forme tejido osteoide y por
aposición ulterior, se realice mineralización del tejido y
remodelación haversiana.

ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA

En osteosíntesis, se define como:

Estabilidad absoluta: Cuando no existe movimiento entre


los fragmentos de una osteotomía o una fractura.

Estabilidad relativa: Cuando existe movilidad entre los


fragmentos de una osteotomía o fractura hasta de 5 micras.

Inestabilidad: Cuando existe movilidad entre los fragmentos


de una osteotomía o fractura mayor de 5 micras.

La estabilidad absoluta favorece la consolidación primaria,


por primera intención o sin formación de callo óseo.
La estabilidad relativa favorece la consolidación secundaria,
por segunda intención o con formación de callo óseo.
La inestabilidad favorece la presencia de retardo en la
consolidación o pseudoartrosis.

Las fracturas tratadas bajo estabilidad tienden a la


consolidación por varios factores.
1. La revascularización del área lesionada se presenta
más rápidamente.
2. Ante un abastecimiento sanguíneo adecuado, la presión
parcial de oxígeno en el área perifracturaria es más
elevada.
3. Las estirpes celulares precursoras de cartílago y hueso
se transforman en osteoblastos ante la presencia de
abastecimiento de oxígeno.
4. La buena irrigación sanguínea del área fracturaria
permite una osificación adecuada del hematoma
perifracturario.
5. A inestabilidad no permite la revascularización y por
ende el bajo aporte sanguíneo favorece la presencia de
tejido fibrocartilaginoso y así retardo de la consolidación
o la presencia de pseudoartrosis.
BIBLIOGRAFÍA:

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3. Schenk R (1987) Cytodynamics and histodynamics
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healing. Churchill Livingstone, New York.
Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual
de Osteosíntesis.
Aspectos básicos de la osteosíntesis. Springer-Verlag
Ibérica.
PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA
DR. CARLOS G. SÁNCHEZ GUERRERO.

Antes de una cirugía el tiempo que el cirujano dedica a un cuidadoso plan


preoperatorio, es de importancia critica y a menudo determina el éxito o falla
del procedimiento.

En orden de definir el problema quirúrgico, el cirujano debe primero establecer


el diagnóstico. Para ello requiere de una historia clínica cuidadosa y detallada,
una buena exploración física del enfermo y tener completos todos los
exámenes necesarios junto con unas radiografías adecuadas y si fuesen
necesarias unos estudios adicionales auxiliares tales como Tomografías
simples o con reconstrucciones en 3-D, resonancia magnética etc.

El diagnóstico por si solo no es suficiente para guiar al cirujano a una correcta


selección del procedimiento. Para ello también hay que tomar en cuenta el
estado físico del enfermo, y las expectativas del paciente con el tratamiento
propuesto. A su vez el cirujano debe tener un minucioso conocimiento de los
procedimientos operatorios y los riesgos y daños relativos de cada uno de
ellos. De manera que la elección de la cirugía sea tomada en lo posible con el
consentimiento del paciente una vez que se han analizado y explicado todos
los riesgos y beneficios.

Siempre debemos planificar el procedimiento elegido para que la cirugía de la


fractura pueda ser realizada de un modo elegante y atraumático. Los objetivos
de esta planeación son dos: primero, determinar el “resultado final”
radiográfico deseado dibujándolo preoperatoriamente y segundo, establecer la
“táctica quirúrgica” con los pasos a seguir y su orden de ejecución.

Las ventajas de una cuidadosa planificación preoperatoria son numerosas y los


requerimientos son simples. Estos son:
a) Radiografías de buena calidad, incluyendo proyecciones oblicuas o
especiales, así como proyecciones del lado sano cuando sea posible.
b) Papel calco semitransparente.
c) Un set completo de plantillas con todos los implantes necesarios para la
cirugía en una escala correcta.
d) Goniómetro.
e) Lápices de colores y lápiz de punta fina.

Usando los dibujos, el cirujano podrá lograr el mejor método o métodos para
solucionar su fractura a tratar. La táctica quirúrgica es realizada en papel y
puede ser repetida tantas veces sea necesario hasta que uno haya
comprendido la magnitud completa del problema y hayamos encontrado la
mejor solución.
Este proceso de prueba y error nos permitirá poder enfrentar la complejidad de
la fractura.
La correcta selección y tamaño del implante, deben ser seleccionados
previamente teniendo en cuenta, el sitio de inserción del mismo, su
localización, la distancia de los tornillos al foco de fractura etc.
Nunca comenzaremos una cirugía sin tener los instrumentos y equipo
necesario para su ejecución, así como nunca intentaremos un abordaje sin
haber tomado en cuenta la posición del paciente en la mesa de cirugía, no esta
de más el mencionar que debemos tener a la mano el o los paquetes de
sangre que consideramos se puedan necesitar en la cirugía.
De esta manera nuestra planificación forma parte de el expediente clínico como
el procedimiento que intentamos realizar para dar solución a la fractura. Si la
planificación es realizada en forma adecuada, el resultado final de nuestra
cirugía, se reflejara en la radiografía de control postoperatoria y nos permitirá
tener un control de calidad de nuestro esfuerzo en la planeación.

La planeación deberá contener todos los pasos necesarios del


procedimiento, enumerados en el orden en el cual se van a llevar a cabo.
Esto provee una guía paso a paso de la cirugía y permite al cirujano
concentrarse en el procedimiento, liberándolo de distracciones o teniendo que
improvisar en cada nueva etapa de la misma. Esto nos permite un
procedimiento mas rápido y seguro. Idealmente el cirujano deberá platicar con
todo su equipo quirúrgico (anestesiologo, instrumentista, ayudantes, y
circulante), para que todos estén familiarizados con el evento quirúrgico y
puedan llevar una secuencia de lo que el cirujano esta realizando.
De esta manera el cirujano estará mas relajado para resolver situaciones
imprevistas que peden presentar y estar preparado para resolverlas.

En un calco preoperatorio, se trazan los fragmentos de la fractura de las


radiografías tomadas en diferentes planos, lo que nos permitirá conocer
detalles de la fractura, ya que esto ayuda a tener un concepto tridimensional de
la fractura.
Al manipular los fragmentos en el calco, nos revelará problemas de angulación,
acortamiento o desplazamientos rotacionales.

En el inicio los objetivos de la técnica AO, aplicado a las fracturas, se intentaba


realizar una Reducción anatómica, una Osteosíntesis estable,
mantenimiento de la vascularización de los fragmentos óseos y de las partes
blandas a través de una técnica quirúrgica atraumática, lo que nos permitía una
movilización activa precoz e indolora de los músculos y articulaciones
vecinas a la fractura.
Estos objetivos eran aplicados a todas las fracturas, sin embargo el desarrollo
de nuevas técnicas y el resultado de análisis biológicos y biomecánicos nos
muestran que en las fracturas diafisarias requieren únicamente de restaurar la
longitud , la rotación y mantener una adecuada alineación sin intentar buscar la
reducción anatómica, mas que exclusivamente en las fracturas articulares,
así como reconstruir la metafisis del hueso, esto nos evitara en un futuro la
sobrecarga articular.

El tipo de reducción y fijación de la deformidad metafisaria, será determinada


por la morfología de la fractura, asociada a las condiciones de los tejidos
blandos.
De esta manera la elección del procedimiento quirúrgico, con todos estos
factores asociados y las características de la fractura, las condiciones de los
tejidos blandos y el estado clínico del paciente, nos permitirán tomar la decisión
mas correcta en el manejo de la fractura, de acuerdo a nuestro propia
experiencia personal.
Una planificación de una fractura diafisaria la cual va ser estabilizada mediante
un clavo intramedular, se deberá planificar tanto el tamaño del clavo como su
longitud, si será fresado o no fresado, y el tipo de bloqueo que se llevara a
efecto, pero una planificación de una placa, deberá ser mas detallada y deberá
precisar si llevara tornillos de carga o de fijación, el orden de fijación de los
tornillos, la longitud de la placa y el sitio de la colocación de la misma, así como
el abordaje que se realizara, para una fractura simple, siempre la estabilidad
absoluta con la placa es lo mas recomendable. Y esto se logra con una
reducción anatómica y fijación mediante compresión interfragmentaria.
Se pondrá atención y también deberá estar especificado en el calco
preoperatorio
El tipo de reducción que va a emplearse si será una reducción directa o
indirecta, el orden en que aparato auxiliar para la reducción va ser aplicado y
por supuesto el abordaje quirúrgico a emplearse.

Para las fracturas complejas, fijadas con placas, deberemos esforzarnos por
una fijación relativamente estable, esto implica que la fractura sea “puenteada”,
nuestro plan preoperatorio deberá incluir que tipo y que longitud de placa, su
colocación correcta en el hueso, su alineación y evitando cualquier malrotación
del hueso. El número de tornillos que fijaran la placa y la función de los
mismos. De esta manera que el método de reducción será el indirecto para
preservar la viabilidad de los fragmentos. Podremos de disponer de un
Distractor de fracturas o un tensor articulado para placas, mismos que nos
ayudaran a este fin.

Como se menciono anteriormente las fracturas articulares representan un reto.


Ya que estas requerirán de una Reducción Anatómica. Nuestra decisión será
entre
Si se requerirá de una exposición directa de los fragmentos o si la reducción de
los fragmentos podrá ser llevada a efecto con la ayuda de un artroscopia o un
intensificador de imágenes, como para las fracturas de los platillos tibiales.
En estas fracturas la estabilidad debe ser absoluta de manera que facilite la
unión y la regeneración del cartílago articular. Y para ello deberemos de contar
con tornillos de esponjosa, que podrán ser colocados bajo visión directa o
percutanea como los tornillos canulados.

LA TÁCTICA QUIRÚRGICA.
Servirá para desarrollar y registrar la táctica quirúrgica en forma de dibujo, con
el resultado final que pretendemos alcanzar, y estas serán las características
primordiales de una buena planificación. En ellas incluiremos:
En cuanto al paciente; el tipo de anestesia, la necesidad o no de torniquete, la
posición del mismo y la necesidad de el uso de una mesa de fractura o una
mesa radio transparente.
Para el procedimiento; se anotara el abordaje, los implantes e instrumentos
necesarios, si será necesario el uso de equipo especial que nos ayude a la
reducción, el tipo de implante, si necesitaremos injerto o substitutos de hueso,
así como si se cuenta con recuperador sanguíneo o substitutos de sangre.
Los equipos de soporte, que serán necesarios, Rx transoperatoria o un Brazo
en “C”, o alguna otra forma de ayuda visual como Artroscopio o CAO.
Idealmente también señalaremos los cuidados postoperatorios, como
podrían ser el uso de una maquina de movilización continua para, o la
necesidad de tracción o el uso de férulas.
La información sobre todos estos aspectos de la cirugía deberán ser notificados
al personal y equipo quirúrgico así como al personal de quirófanos, de manera
que tengan tiempo para preparar en forma adecuada al paciente así como
podrán identificar y remediar los problemas potenciales.

TÉCNICAS DE PLANIFICACIÓN.

Planificación utilizando como referencia el lado sano.


Para poder establecer comparaciones han falta radiografías tanto del lado sano
como del lesionado. Se elige como plano de referencia aquel en que la
proyección radiológica revela la mayor deformidad o el mayor grado de
desplazamiento de la fractura.
En primer lugar se realiza un dibujo por transparencia del hueso lesionado en el
plano de referencia. Si este dibujo, por ejemplo, representa la proyección
anteroposterior, debemos diferenciar los trazos de fracturas posteriores
pintándolos en línea discontinua o con otro color; esto nos aproxima a una
representación tridimensional. Si existe conminución se puede dibujar los
fragmentos separando unos de otros para mejor comprensión del problema. A
continuación se realiza un dibujo por transparencia del hueso sano en la misma
proyección. Finalmente se superponen ambos dibujos utilizando el lado sano
como plantilla.
Si se desea se dibuja por transparencia cada fragmento óseo en un trozo de
papel distinto. Después cada fragmento se manipula y reduce por separado.
Se le da vuelta al dibujo del lado sano para poderlo superponer sobre el
fracturado, y moviendo ambas hojas de papel se van haciendo coincidir los
trazos del lado sano sobre trazos reconocibles de los fragmentos de fractura,
entonces se dibujan los trazos de fractura en el lado sano.
Con estos últimos dibujos se consigue una imagen de cómo quedará el hueso
una vez reducida la fractura.
En las dos técnicas descritas anteriormente se pueden utilizar plantillas
transparentes de los implantes deseados. Superponiendo la plantilla sobre el
dibujo se puede determinar el tipo y longitud del implante y la mejor posición
para los tornillos.

Planificación por Calco Directo.


En un hueso recto (tibia-húmero), el procedimiento de superposición directa es
un método rápido para realizar la planificación. Se dibuja la fractura en el plano
anteroposterior, los fragmentos de la fractura en hojas de papel separadas.
En otra hoja por separada, trazamos una línea recta, que representara el eje
del hueso, de esta manera orientaremos los fragmentos dibujados por
separado sobre la línea recta (eje del hueso) y ensamblando los diferentes
fragmentos siguiendo el eje se obtendrá el resultado final.

Planificación utilizando como referencia los ejes fisiológicos.


Principalmente es aplicable en las fracturas periarticulares ( Rodilla). Es más
difícil que los anteriores, pero nos permitirá simular el mecanismo de reducción
y por lo tanto entender más fácilmente la dinámica de cada caso particular.
Por ejemplo en una fractura conminuta del fémur distal. Se utiliza la plantilla
que marca los ejes anatómicos diafisarios de fémur y tibia y el eje mecánico de
la rodilla. Esta plantilla tiene las relaciones axiales y angulares que nos
permiten planificar la reducción y fijación de la fractura, utilizando como
implante por ejemplo una placa condílea de 95°.
Para ello se dibujan los fragmentos de la fractura femoral distal en hojas de
papel transparente separadas.
El dibujo del fragmento articular se superpone sobre el eje mecánico de la
rodilla de modo que la tibia coincida sobre el eje anatómico diafisario tibial.
Posteriormente el resto de los dibujos con los fragmentos del fémur próxima, se
reducen sobre el eje de la plantilla diafisario femoral.
Una vez reducidos los fragmentos se superpone la plantilla del implante de
modo que, como en este caso, la lámina de la placa quede paralela al eje
mecánico de la rodilla y la placa yuxtapuesta a la diáfisis femoral. Mediante
este montaje se puede determinar la longitud de la placa y el número de
tornillos necesarios y la función de cada uno de ellos.
Para comprobar el resultado final en el plano lateral se pueden seguir los
mismos pasos que en el plano sagital, utilizando las proyecciones radiográficas
laterales de la fractura.

Planificación preoperatoria adicional.


Cuando se va realizar una intervención con la que no se está familiarizado es
aconsejable practicar previamente con huesos de plástico, para acostumbrarse
al “tacto quirúrgico” del procedimiento elegido y para comprobar que se utiliza
la fijación que se a propuesto.

Conclusión:
La planificación preoperatoria acorta la duración de la cirugía y disminuye el
grado de frustración. Por medio de los dibujos por transparencia el equipo
quirúrgico establece las etapas a seguir y comprueba que todo el material
necesario, incluido el implante, está disponible.

Bibliografía.
T.P. Rüedi, W.M. Murphy., AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT,
AO Publishing-Tjieme.Stuttgart. New York 2000.
J.Mast, R. Jacob, R. Ganz., (1989) PLANNING AND REDUCCIÓN
TECHNIQUE IN FRACTURE SURGERY. Berlin Heidelberg New York: Sringer-
Verlag.
Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, et al. (1991) MANUAL OF INTERNAL
FIXATION. 3RD ED. Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag.
PRINCIPIO BIOMECÁNICO DE LA COMPRESIÓN

Dr. Carlos Domínguez

COMPRESIÓN
Se define como el aumento de la fuerza de fricción o de rozamiento producida
directamente por el cirujano, entre fragmentos óseos a través de implantes.
-Al hablar de compresión nos referimos a compresión estática,
obteniéndose así estabilidad absoluta. Adelante se describirá la
compresión dinámica.

Objetivo: Aumentar la estabilidad entre fragmentos óseos al aumentar la


fuerza de rozamiento o de fricción entre sus superficies de contacto.

Modalidades de Compresión:
1.- Compresión Transversal: es aquella que se utiliza para la estabilización
de trazos oblicuos o helicoidales, como su nombre lo indica, su dirección es
perpendicular al eje longitudinal, como se explicará más adelante.
2.- Compresión Axial: es la utilizada para trazos transversales (de 30° y
menos) y es aplicada en sentido longitudinal en el eje o axis del hueso.

COMPRESIÓN DINÁMICA
Se define como la fricción entre fragmentos óseos producida por la
combinación de efectos de las cargas y los implantes aplicados a un trazo de
fractura.

Cuando entre dos superficies disminuye la fricción, la movilidad entre esas


superficies se presenta sin la necesidad de aplicar una gran cantidad de
energía. Por el contrario, si la fricción aumenta entre las superficies, el
movimiento será mínimo o nulo al aplicar la misma cantidad de energía que en
el caso anterior. Un ejemplo que explica esto es el que se presenta cuando
caminamos por un piso liso como el de un mosaico seco en donde nuestro
peso y el impulso que realizamos con nuestras piernas nos lleva hacia delante;
si colocamos agua jabonosa sobre ese mismo piso, nuestro peso y el impulso
realizado por nuestras piernas nos llevará al suelo una vez disminuida la
fricción entre el piso y la suela del zapato y gracias a la película de jabón se
deslizará la una sobre la otra haciendo perder el equilibrio.
La compresión ejercida en la osteosíntesis, será suficiente para evitar
movimientos entre fragmentos óseos, de tal forma que podamos lograr
inmovilidad entre los fragmentos y, de esa manera, conseguir la consolidación
primaria o sin formación de callo óseo.
Los implantes con los que se puede aplicar la compresión estática son: Los
tornillos, las placas y los fijadores externos.
En física, uno de los principios mecánicos es el tornillo. Junto con la palanca, el
plano inclinado y la polea, el tornillo es utilizado para que de una forma simple
podamos modificar las fuerzas y sus resultantes.

Las fuerzas generadas por la tensión del tornillo de tracción es, en el momento
de su aplicación, lo suficientemente grande para neutralizar el efecto de de las
fuerzas que ejercen los tejidos blandos (músculos, periostio) para desplazar a
los fragmentos óseos. Este efecto se observa de forma progresiva cuando los
tornillos se utilizan para realizar reducciones indirectas en donde la tensión del
tornillo al apoyarse en las corticales, se tensa progresivamente hasta hacer que
las superficies de los fragmentos se pongan en íntimo contacto y
posteriormente aumenta la fricción a nivel del trazo de la fractura para evitar el
movimiento. Conforme la tensión del tornillo es mayor, la fuerza de atracción
entre los fragmentos será mayor hasta que se convierta en la fuerza
predominante en ese sitio y haciendo que las demás fuerzas sean mucho
menores y los fragmentos permanezcan estrechamente unidos hasta los límites
de resistencia de los tejidos óseos.
Mediante los tornillos se ejerce compresión suficiente para aumentar la
fricción entre los fragmentos.

La compresión estática en el sentido axial se obtiene mediante las placas o los


fijadores externos. Este efecto se ejerce al tensar la placa que se encuentre fija
por uno de sus extremos o alguno de los orificios y haciendo uso del tensor de
placas.
Una vez anclada la placa en uno de los extremos óseos y
habiendo realizado la reducción de la fractura, se hace uso del
tensor de placas. De esta manera se puede ejercer compresión
en el sentido axial del hueso.

Otra forma es mediante la reducción anatómica de la fractura y tensando la


placa mediante la colocación de los tornillos en una posición excéntrica y
alejada del trazo de fractura en los orificios ovalados de las DCP y placas
semitubulares. De esta forma el cirujano producirá un aumento de la fricción
entre los fragmentos óseos adyacentes a la placa.
El diseño esférico de la cabeza del tornillo
permite que se deslice en el orificio ovalado de
diseño especial de las DCP. Al ejercer esta
acción, el tornillo anclado en el fragmento
óseo, hará que éste se desplace produciendo
incremento en la fricción entre fragmentos al
minimizar la brecha de la fractura.
En algunos casos es tanta la compresión que en
la cortical opuesta al sitio de colocación de la
placa , a nivel del trazo de fractura, se presenta
apertura del mismo. Es entonces que se requiere
de la participación de otro implante con el fin de contrarrestar este efecto. El
segundo implante se colocará en otra superficie de la diáfisis o metáfisis, bajo
las mismas condiciones que el anterior, convirtiéndose entonces en compresión
estática axial bilateral. Este caso se presenta en la tibia donde existe la
necesidad de utilizar en ocasiones dos implantes; ya dos placas, dos montajes
de fijadores externos o la combinación de placa y fijador externo. El uso de un
sistema de dos placas está siendo cada vez más infrecuente por el daño
agregado a la circulación de los tejidos para su aplicación y la consecuente
necrosis ósea que producen los implantes al tener contacto estrecho con la
cortical. Otra forma de equilibrar la compresión es mediante el tensado y
pretensado de las placas.
El uso de la doble placa es cada vez menos
frecuente por la desvitalización y la rigidez
del montaje.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual
de Osteosíntesis. Aspectos básicos de la osteopsíntesis.
Springer-Verlag Ibérica.
2. Shatzker J. Principios de la fijación estable. Tratamiento
quirúrgico de las fracturas..Panamericana. 1989.19-30.
PRINCIPIO BIOMECANICO DE PROTECCIÓN

Dr. Fernando García

Antes el principio de protección se le denominaba Principio de


neutralización, sin embargo, desde hace años el Prof.
Willenegger, prefirió que se le denominara Principio de Protección
porque da una idea más clara del mismo.
Se define como aquel principio mediante el cual se protege una
Osteosíntesis. Así que el principio de la Protección estará
combinado siempre con otro principio. Con el de tornillos, con el
enclavado, pero nunca en forma aislada

Implantes
Podemos llevarlo a cabo con placas, con fijadores externos o con
el enclavado. Debe haber una Osteosíntesis y luego vamos a
protegerla con este principio.
Con tornillos, toda Osteosíntesis asilada en diáfisis es una
Osteosíntesis inestable por lo que hay que protegerla. En trazos
de fracturas de diáfisis con una placa, o en algunos casos de
fracturas expuestas, con un fijador externo, hace estable o se
complementa una fijación interna inestable y su objetivo es el de
proteger dicha Osteosíntesis inestable por lo que siempre debe
emplearse en combinación con otro de los principios
biomecánicos.

Actualmente el principio de la férula interna se emplea con el


Principio de la Protección con el clavo bloqueado, el clavo sin
bloqueo no estabiliza por completo las rotaciones en las fracturas
oblicuas o transversales, por lo que se colocan pernos distales y
proximales en el orificio dinámico, para que se estabilice el clavo
en rotaciones.
Placa de protección.
La placa de protección es aquella en la que se coloca un tornillo
de compresión en un trazo oblicuo diafisario el cual por sí sólo es
una Osteosíntesis inestable y se protegerá con una placa.

Se podría definir como aquella placa que se coloca en


fracturas diafisarias en combinación con tornillo de
compresión

En una fractura en cuña, Osteosíntesis con tornillos bajo principio


de compresión radial estática, Osteosíntesis inestable y se
protege con una placa.
Cualquier fractura diafisaria tratada con tornillos de forma aislada,
deberá ser protegida con una placa de protección, placa que
funciona bajo el principio de protección.

Las placas de protección se colocan en diferentes superficies del


hueso.
En la tibia se prefiere la superficie antero-medial y en los huesos
curvos en la superficie de tensión del hueso. Si se coloca del otro
lado, la placa va a ser sometida a flexión.

En la tibia como no está solicitado en flexión, sólo en compresión,


desde el punto de vista biomecánico, se prefiere colocarse en la
superficie antero-medial. Esta solamente está cubierta por piel y
por lo tanto con pocos vasos periosticos por lo que el daño
circulatorio que produce la placa es mínimo, ya que esta superficie
de por sí esta mal irrigada. Y como está cubierta sólo por piel es
más fácil de colocar la placa. La placa debe ser colocada lo más
posterior posible y la piel debe ser suturada sin tensión para que
la placa no se exponga.
Tipo de placa.
En el fémur DCP ancha
En la tibia DCP angosta
En cúbito y radio DCP, LC-DCP (3.5 mm)
Húmero Placa ancha
En el húmero se utiliza una placa ancha por la forma anatómica
del hueso. Por ejemplo la tibia tiene corticales muy ancha en
relación a su conducto medular. En cambio, el húmero tiene un
conducto medular muy regular y muy ancho en relación al espesor
de la cortical, de ahí que si usamos una placa angosta que tiene
sus orificios en una misma línea y en el húmero con corticales
muy angostas, existe el peligro de tener una fisura longitudinal del
húmero.

Placa de protección número de corticales


Número de corticales suficientes para que la placa cumpla su
función. Si en un principio es útil la siguiente guía:
- Fémur 7 corticales
- Tibia 5 corticales
- Húmero 6 corticales
- Cúbito y radio 7 corticales
En los casos de placa de protección, el tornillo de compresión
puede ser colocado por fuera de la placa o a través de la placa,
todo dependerá de la localización de la fractura con respecto a la
placa. Si se coloca un tornillo de compresión a través de la placa,
se realizará un orificio de deslizamiento y el otro de rosca.

Trazos oblicuos o espirales.


En trazos oblicuos y espiroideos en general, la placa se colocará
simplemente amoldada, se hace la Osteosíntesis primaria con
un tornillo y posteriormente se coloca la placa simplemente
amoldada al hueso.
Cuando se trate de una fractura en cuña
La cuña se hace en uno de las superficies del hueso, en la cortical
opuesta a la cuña es frecuente que se tenga un pequeño trazo
transversal, es decir con una resultante transversal. Si realizamos
compresión con tornillos a la cuña, lograremos unir la cuña al
fragmento proximal y al distal, pero a nivel de la resultante
transversal, no hay compresión alguna entre los dos fragmentos
principales, si en este caso se coloca una placa solamente
amoldada, no daremos compresión a este trazo. En estos casos la
placa se colocará con pretensado para darle compresión a la
cortical opuesta, así que primero se amolda la placa y luego se
pretensa. En los trazos con tercer fragmento en ala de mariposa
con una resultante transversal del lado opuesto a la placa la placa
deberá colocarse amoldada primero y pretensada después.

Cuando se tenga una fractura en cuña con una resultante


transversal del mismo lado de la placa, se le dará compresión a
esta cuña mediante tornillos, pero el trazo de resultante
transversal del mismo lado de la placa quedaría sin compresión. A
este trazo se le va a dar compresión tensando la placa, pero al
mismo tiempo los trazos de la cuña del lado opuesto tenderían a
abrirse, para evitar esto, se le dará compresión añadida a la que
dan los tornillos mediante el pretensado de la placa. En los casos
de una fractura en cuña con una resultante transversal del mismo
lado de la placa, vamos a colocarla amoldada, pretensada y
tensada.

Fijador externo
Cada vez más raro que el fijador externo se combine con tornillos
de compresión, pero eventualmente se podrán utilizar para
complementar, protegiendo una Osteosíntesis inestable con un
marco de fijación externa.
Clavos Bloqueados
Los clavos bloqueado en trazos oblicuos cortos, o transversales
pero de localizaciones muy bajas, un clavo común y corriente no
daría una estabilidad suficiente, pero ahora, se introduce un clavo
y se bloquea distalmente con dos pernos y proximalmente con
uno en el orificio oval, al tener contacto óseo entre los fragmentos,
se permite la carga axial que es beneficiosa para la consolidación
pero los pernos protegerían a la Osteosíntesis asilada con el clavo
intramedular (férula intramedular) de rotaciones excesivas, por lo
tanto, la férula intramedular con clavo se protege con dos pernos
distales y el proximal en el orificio oval para permitir la carga axial
pero no las solicitaciones en torsión.
Entre los implantes que se pueden utilizar para el Principio de la
Protección están las placas, los fijadores externos, los fijadores
internos y los clavos bloqueados.
Si tenemos una fractura diafisaria fijada con tornillos de
compresión, es inestable, por lo que se puede proteger con una
placa (placa de protección), los tornillos de compresión pueden
ser colocados a través de la placa, siendo una combinación de
compresión estática con tornillos y protección, se puede usar en
fracturas oblicuas, o con un fragmento en cuña. La placa de
protección cada vez se emplea menos ante el advenimiento de los
clavos bloqueados con pernos, sin embargo, si se elige colocarse
en una fractura de tibia, la placa deberá colocarse en la superficie
ventro-medial y lo más dorsal posible, especialmente en fracturas
del tercio distal. Las placas que se deben de utilizar son: placa
ancha en fémur y en húmero; placa angosta en tibia; en antebrazo
placas para tornillos 3.5. En el húmero fracturado se obtienen
excelentes resultados con tratamientos conservadores, es una
cirugía difícil y con posibilidades de dañar el nervio radial, sin
embargo, cuando se requiere colocar una placa, debe ser ancha
para evitar una fractura longitudinal si los tornillos están alineados;
en los casos de húmeros angostos se podrá colocar una placa
angosta pero es importante dirigir los orificios para los tornillos
hacia la izquierda y derecha alternadamente evitando así caer en
una misma línea.
El número de corticales se consideran sólo los orificios con rosca
labrada, no en orificios de deslizamiento.
Se puede dar el principio de la protección con un fijador externo,
en especial en algunas fracturas expuestas, combinado con
tornillos de compresión radial en diáfisis, o bien con un clavo
intramedular que no tenga orificios para bloqueo con pernos, para
que sea el fijador externo el que evite la rotación de los
fragmentos.
Los clavos bloqueados con pernos permiten el principio de la
férula intramedular con el de Protección en los casos de fracturas
con soporte óseo, es decir, fracturas oblicuas cortas,
transversales.
El objetivo biomecánico de la protección es el de reforzar o
proteger una Osteosíntesis inestable previamente colocada.

BIBLIOGRAFÍA.
- Radin EL, Sheldon R. Biomecánica práctica en
Ortopedia. Editorial Limusa. México, 1ª Edición. 1981
- Ortega Domínguez JM. Comunicación personal
- Injury. AO ASIF Scientific Supplement. Experimental
Biomchanics. Part I, part II. Feb-May 2000
- Real Academia Española, DICCIONARIO DE LA
LENGUA ESPAÑOLA. Vigésima primera edición.
Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992
- Rüedi T. P. AO Principles of Fracture management, CD
– ROM Version. Thieme Stuttgart – New York 2000
- Shatzker J. and Tile M. The Rationale Operative
Fracture Care. Springer – Verlag. 1982.
PRINCIPIO BIOMECANICO DEL TIRANTE

Dr. Carlos Domínguez

INTRODUCCIÓN:
En ingeniería tirante, es un aditamento colocado en la superficie de tensión de
una estructura con el fin de brindar un reforzamiento y evitar la caída o ruptura
de la misma.
El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de
tratamiento en cirugía ósea. Cualquier hueso sometido a una carga excéntrica
es solicitado en flexión. La típica distribución en fuerzas externas de tracción e
internas de compresión, ocasionan la distracción de la línea de fractura sobre el
lado de tensión, con la consiguiente angulación externa del hueso. Si estas
fuerzas de tensión son absorbidas por un tirante y las fuerzas de compresión
internas son soportadas por el hueso, se restablece la capacidad de carga del
hueso. Entonces la compresión axial interfragmentaria se realizará durante las
solicitaciones de carga.

En el diagrama el tirante evita que la columna se


colapse o caiga al ser cargada de forma excéntrica. La
flexión que sufre la columna por tal efecto se
convierte en carga central en la columna pues el
.
tirante transmite las fuerzas generadas en la superficie
convexa hacia la columna desde los puntos de anclaje.
DEFINICIÓN.
Implante colocado en la superficie de tensión de un hueso curvo, sometido a
tensión.

OBJETIVO:
Convertir las solicitaciones de flexión en el hueso en solicitaciones de
compresión axial en la fractura.
Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el
cuerpo de la columna se solicita en flexión, apareciendo en la superficie
cóncava esfuerzos de compresión y en la superficie convexa esfuerzos de
tensión.
Cuando la resistencia del material de la columna no es suficiente para soportar
el peso que se aplica se indicara un tirante. El efecto obtenido es la
transformación de las solicitaciones en flexión en compresión axial. La
compresión axial será directamente proporcional a las solicitaciones en flexión.
De tal manera que a mayor flexión, mayor compresión axial. Esto es, actúa en
forma dinámica conforme a la acción de las fuerzas en la región .

INDICACIONES :
Trazos transversos en huesos curvos, olécranon, rotula, arrancamientos óseos
y en trazos específicos de maléolos.
Cuando no exista contacto óseo, el principio del tirante no es aplicable, ya que
las solicitaciones de carga y de flexión alternantes producirán una rotura por
fatiga del implante.

En osteosíntesis el principio del tirante se aplican en los huesos fracturados


que se comportan como columnas curvas y que tengan una fractura simple o
de dos fragmentos, de resultante transversa o con una angulación menor a 30
grados y como característica básica es que en lo que corresponde a la
superficie cóncava, debe existir soporte óseo, es decir, ambas corticales deben
apoyar una contra otra. En el esqueleto humano todos los huesos tienen ese
comportamiento con excepción de la tibia que en condiciones normales es una
columna recta.
IMPLANTES:
1. CERCLAJE DE ALAMBRE
2. ALAMBRE MAS CLAVILLOS
3. PLACAS
4. FIJADOR EXTERNO.

1.- CERCLAJE CON ALAMBRE.: El cerclaje de alambre ejerce una compresión


dinámica y esta indicado siempre que pueda absorber todas las fuerzas de
tensión que actúan a nivel de la fractura y cuando sea capaz de neutralizar las
fuerzas de flexión y cizallamiento, por el hecho de aumentar por si solo o con
ayuda de agujas adicionales, la fricción interfragmentaria.

2.- ALAMBRE MAS CLAVILLOS.: Las agujas aumentan la estabilidad en


rotación y proporcionan la posibilidad de un anclaje óseo adicional. Cuando se
utilizan agujas, el cerclaje pasara por encima de ellas, haciendo innecesario el
paso del alambre a través de las inserciones tendinosas. Mediante un ojal
adicional situado en el centro del alambre es posible aumentar la tensión en el
lado opuesto, retorciendo el alambre hasta el nivel del ojal.

3.- PLACAS.: La placa absorbe todas las fuerzas de tensión. Se utilizará en


trazos transversos, en huesos curvos. Siempre que las placas se utilicen como
tirante deberán ser amoldadas, pretensadas y tensadas para establecer
respectivamente un contacto intimo a nivel del trazo de fractura en la cortical
opuesta al sitio en que se aplico la placa y por debajo de ésta.
El implante se colocara siempre en la superficie de tensión ( convexa ) y nunca
en la superficie de compresión, ya que se solicitara en flexión y se romperá por
fatiga.

Se requiere un mínimo de corticales a cada lado del trazo de fractura para


garantizar su correcta sujeción. Se consideran suficientes corticales :
Húmero 6 corticales
Radio y cubito 8 corticales
Fémur 8 corticales.
En el húmero y y fémur se utilizan placas anchas y en los huesos del antebrazo
se utilizarán placas para tornillos 3.5 mm

BIBLIOGRAFÍA.:

Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H.. Manual de


Osteosíntesis, técnicas recomendadas por el grupo de la AO. 3ª. Edición, Edit.
Springer-verlag ibérica. Barcelona España, 1992.
Rüedi O.T. , Murphy M.W. , AO Principles of Fracture Management. Edit.
Thieme. Stuttgart – New York. 2000.
Browner B.D., Must J., Mendes M., Principles of internal fixation. In Skeletal
Trauma. 1992, edit. W.B. Saunders. USA, Vol 1, pp 248-253.
Munuera L. Fracturas, tratamiento y complicaciones. En Traumatología y
Cirugía Ortopédica. 1996, 1ª edición. Edit. Interamericana – McGraw-Hill. Pp.
68-85.
PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTÉN
Dr. Edgardo Ramos

De acuerdo al diccionario, sostener es sustentar o mantener firme una cosa,


ser su apoyo o mantener algo en su lugar sin cambiar de posición o haciéndolo
lentamente, En osteosíntesis, uno de los principales objetivos de la cirugía es
precisamente eso, mantener los fragmentos óseos estables para permitir de
esa manera una rehabilitación temprana. Aunque en realidad todos los
principios biomecánicos en osteosíntesis tienen como objetivo, el mantener una
distancia, es necesario hacer hincapié en las diferencias que existen entre las
características de cada uno de ellos para así lograr un mejor resultado,
analizándolos desde el punto de vista científico y no haciendo cirugías
puramente técnicas.

DEFINICIÓN:
Implante que funciona como sustituto temporal de soporte óseo.

Al mencionar que es temporal se refiere principalmente a que al realizar una


osteosíntesis, el implante protege al hueso y conforme la fractura va
consolidando, termina por proteger el hueso al implante, de tal manera que si la
consolidación no se lleva a cabo, el implante termina por fatigarse o
desanclarse al paso del tiempo ya que no es capaz de soportar por siempre las
solicitaciones que condicionan los diversos esfuerzos durante el
funcionamiento del aparato locomotor.

La característica más importante para considerar el principio biomecánico del


sostén es que al no existir soporte óseo, el implante recibe y soporta toda la
carga. Por lo tanto será su funcion.
Objetivo:
Mantener la distancia entre fragmentos cuando no existe soporte óseo.

El Sostén entonces, evita acortamientos, cizallamientos y hundimientos, al igual


que desplazamientos y angulaciones, rotaciones o hasta diastasis, siempre y
cuando NO EXISTA SOPORTE OSEO.
Soporte Oseo - Definición: Es el hueso capaz de llevar sobre sí una carga sin
sufrir acortamiento, ya sea por el tipo de trazo o que el hueso soporte carga
gracias a la aplicación de un implante, es decir que si tenemos un trazo
inestable, el cual se estabiliza mediante osteosíntesis y las cargas se
transmiten de fragmento óseo a fragmento óseo, existe entonces soporte óseo
y la carga se reparte entre el implante y el hueso. Cuando la carga se transmite
de fragmento óseo a implante y éste a su vez la transmite a otro fragmento
óseo, entonces no hay soporte óseo, actuando bajo el principio biomecánico
del sostén.

El implante
Trazo permite
El
inestable transmisión de
implante
sin cargas entre
soporta
soporte fragmentos
toda la
óseo óseos
carga.
(en azul) no es
sostén SOSTEN

Tal y como lo demuestra el Dr. Perren en su experimento en borregos en los


cuales, con una fractura transversal se coloca una placa sin compresión entre
los fragmentos, dejando un surco o hendidura, por lo que no existe soporte
óseo y por lo tanto, la placa actúa como un sostén con el cual se logra una
consolidación por hendidura.
Surco o hendidura por falta
de compresión = Sostén

El Sostén está indicado entonces, cuando el implante debe estabilizar en


angulación, desplazamiento, rotación y acortamiento (en todos los sentidos) en
ausencia de soporte óseo.

Cariátide. Museo Augusto Rodán.

Las cariátides funcionan como ménsula al sostener estructuras arquitectónicas

Aunque por razones anatómicas, no siempre podemos colocar el implante en el


sitio ideal, es decir, en el sitio que debe colocarse una ménsula, se tienen otras
alternativas al colocar los implantes intraóseos, sin embargo, se debe
comprender cuando un implante funciona como Sostén o como Tutor Intraóseo.
Tutor Intraóseo
(conduce o dirige al
hueso hacia el apoyo)

En el momento en que se realiza una reducción anatómica de un trazo vertical


en fémur proximal (trazo transversal de acuerdo al eje longitudinal del cuello
femoral), no existe hueso debajo de hueso capaz de soportarlo, sin embargo, si
en este mismo trazo vertical, es posible impactar el vértice de un fragmento en
el otro fragmento, entonces apoyamos un fragmento sobre otro condicionando
así soporte óseo, por lo que cambia el principio biomecánico a compresión con
tornillos o protección, de acuerdo a las características del trazo el segmento, la
distribución de las cargas y los implantes utilizados.
COMPRESION
• Tornillos de tracción
– “Engranaje” en el trazo

Flechas amarillas = soporte óseo

Si en una fractura subcapital o cervical femoral, se realiza valguización del


segmento proximal, el implante (tornillos canulados o tornillos estándar) actúan
bajo el principio biomecánico de la compresión axial, por lo que es más
recomendable el valguizar estas facturas para evitar falla en la osteosíntesis al
compartir las cargas entre hueso e implante.

Un ejemplo claro lo tenemos cuando existe una fractura subcapital femoral


angulada en valgo, la cual no es tratada quirúrgicamente, entonces la
naturaleza hecha a andar mecanismos de compensación para evitar el
desplazamiento de la fractura, formando una ménsula natural en la cortical
medial que pueda soportar las solicitaciones en flexión y el cizallamiento por la
distribución natural de las cargas, lo cual es muy difícil de realizar durante una
osteosíntesis.
Compresión Axial Tutor
Ménsula
(insuficiente en Intraóseo
natural
este caso)

Hundimiento: Cuando existe hundimiento a nivel articular, la única manera de


mantener la reducción y el injerto óseo utilizado es mediante un sostén que
sustituya el soporte óseo mientras la integración del injerto se lleva a cabo, de
lo contrario, se reproduce el hundimiento.

Multifragmentación: De la misma manera, en trazos multifragmentados en los


cuales no se realiza compresión interfragmentaria ya sea por la complejidad del
trazo o por las nuevas técnicas de mínima invasión, la carga la soporta el
implante hasta que los puentes óseos se conforman.
En los ejemplos anteriores se observan “placas puente”, preconizadas por
Brunner y Weber en el ´82 en las cuales, como su nombre lo indica, el implante
sirve de puente para el paso de las cargas a través de él sin pasar por el hueso
en lo que existe la consolidación.

INDICACIONES
Las indicaciones para utilizar el principio biomecánico del Sostén son: trazos
múltiples, con hundimiento o pérdida en cualquier segmento, de cualquier
hueso. La mayoría de las técnicas MIPO funcionan bajo el principio del sostén,
al no haber contacto hueso – hueso, no hay soporte óseo

IMPLANTES
Prácticamente todos los implantes pueden funcionar bajo el principio
biomecánico del sostén, siempre y cuando se seleccionen de manera
apropiada.
Las placas de sostén sólo deben amoldarse. Si se tensan o se predoblan
(pretensan), entonces no cumplen con su objetivo de mantener una distancia,
la modifican, por lo que tampoco se debe ejercer compresión en el sentido del
hundimiento o desplazamiento al aplicar un Sostén.
Si analizamos las famosas “buttres plates” en el manual AO y en otras
publicaciones, en realidad la mayoría de ellas no son en realidad placas de
sostén, generalmente son placas que funcionan bajo el principio de la
protección ya que se realiza compresión interfragmentaria y la inclinación del
trazo permite la repartición de la carga entre el hueso y el implante. En la letra
“b” de la figura siguiente, en el manual AO se considera placa de sostén, sin
embargo, las cargas nos demuestran claramente que por su dirección son
compartidas entre hueso e implante, al igual que en “a”, pero en “c”, el soporte
lo relizan los tornillos
Compresión Protección Compresión

BIBLIOGRAFIA
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Third edition. 1991
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Vigésima primera edición. Editorial Espasa Calpe. Madrid, España.
1992.
- Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD –
ROM Version. Thieme Stuttgart – New York 2000.
- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE
CARE. Springer – Verlag. 1982.
PRINCIPIO DEL TUTOR INTRAOSEO

Dr. Fernando García

Definición:

Tutor. // Palo para sostener plantas. // Defensor, protector o


director.// Dirección, protección, amparo o defensa.
Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española.

En Osteosíntesis entenderemos al tutor intra óseo como:


Implante introducido en el interior del hueso que permite el
deslizamiento de los fragmentos en el eje del implante

Objetivos:
- alinear y mantener los fragmentos
- permitir la carga axial dinámica
- dirigir y conducir el movimiento del hueso sobre el eje del
implante
- proporciona estabilidad relativa aunque también es capaz de
proporcionar estabilidad absoluta.

Implantes para el principio del Tutor Intra óseo. Generalmente se


consigue mediante clavos intra medulares o bien mediante el
tornillo dinámico de cadera (DHS), o con las placas anguladas de
135º. Es decir mediante implantes que se colocan en el eje
longitudinal del segmento de hueso en el cual se requiere.

El tornillo dinámico de cadera, lo mismo que la placa angulada de


135º colocada en el eje longitudinal del cuello femoral van a ser
considerados como un tutor intra óseo, toda vez que permiten el
colapso fisiológico de la fractura (trocantérica o basicervical) pero
a lo largo del eje que les está marcando el propio implante
colocado dentro del hueso, en el caso del DHS el implante (el
tornillo dinámico), acompaña al colapso y en caso de la hoja de la
placa angulada, como la distancia del codo de la placa a la punta
de la hoja es una distancia fija ocasiona una protrusión hacia el
acetábulo, pero la dirección del colapso de los fragmentos de la
fractura se realiza precisamente en el eje del implante.

En ambos casos la compresión que acompaña al principio del


tutor intra óseo es una carga axial dinámica producida por la
carga cíclica repetida de la marcha o por el efecto de las fuerzas
musculares del cuerpo.

En ambos casos también y siguiendo el concepto teórico del tutor


intra óseo se produce un callo de consolidación al no
proporcionar estabilidad absoluta.

El Principio del Tutor intra óseo también puede ser aplicado


colocando un implante en el interior de la cavidad medular, en
cuyo caso le denominaremos tutor intra medular. Tal sería el caso
de los clavos intra medulares.

Definición:
Todo implante colocado en el interior del conducto medular que
produzca un efecto de alineación de los fragmentos.

Objetivo:
- Mantener el alineamiento de los extremos óseos con trazos
de fractura diafisario

El enclavado intra medular es actualmente considerado como la


regla de oro para el tratamiento de las fracturas diafisarias.
Los principios Biomecánicos que se pueden alcanzar con el
Principio del Tutor Intra medular son:
- Tutor intra medular
- Protección
- Sostén
- Compresión (con el aditamento de compresión del UHN)

El método de tratamiento moderno mediante enclavados intra


medulares se lo debemos al Prof. Gerhard Küntscher, con clavos
huecos pero estaba limitado a trazos simples y localizados en el
tercio medio de las diáfisis de fémur y/o tibia, ya que no tenían la
posibilidad de contrarrestar el colapso o el cabalgamiento en
trazos multifragmentados, funcionaba solamente como un tutor
intra medular.

El Prof. Gerhard Künstscher y su concepto original (imagen


tomada de su libro).

La estabilidad se conseguía mediante un ajuste perfecto entre el


clavo y la cavidad medular, lo que se conseguía mediante grandes
fresados para colocar el clavo de mayor diámetro posible. El
fresado tiene varios inconvenientes entre otros: el daño a la
circulación endóstica y perióstica, el incremento de la presión y de
la temperatura, lo que podría ocasionar un embolismo y una
necrosis ósea.
.
La circulación intramedular y el efecto destructivo del fresado de la
cavidad sobre la misma.

Clavos bloqueados
La posibilidad de bloqueo mediante pernos incrementa la
estabilidad y amplía las indicaciones del enclavado. De manera
general debe realizarse un encalvado sin fresado o con un fresado
mínimo lo cual dañará menos la circulación. Aunque el daño a la
circulación cortical luego del fresado es reversible, debe evitarse
un fresado exagerado. Debe evitarse realizar un fresado con un
mango de torniquete neumático inflado, ya que puede ocasionar
un síndrome compartimental.

Un clavo sólido es menos susceptible a la infección comparado


con un clavo hueco. Generalmente no es necesario emplear una
mesa de fracturas para realizar un enclavado intra medular. Es de
capital importancia para todo el procedimiento el tener un
correcto sitio de entrada para el clavo, especialmente cuando se
emplean mínimas incisiones. Debe preferirse realizar reducciones
a cielo cerrado, aunque es más difícil en el fémur, cuando se
enclavan fracturas de manera tardía es necesario contar con
aditamentos para dar distracción a la fractura.
El bloqueo mediante pernos es obligatorio en los clavos con
fresado mínimo o sin fresado. Secuencia de bloqueo: debe
bloquearse distal primero, verificar rotaciones y longitud de la
extremidad y una vez corregidas, bloquearse proximal, en
fracturas localizadas en las metáfisis es posible aumentar la
estabilidad de un enclavado mediante el empleo de un Poller
screw, el cual crea una cortical interna metálica artificial, evitando
la angulación de la metáfisis, al chocar el clavo contra el perno
intra medular. Los métodos para verificar las rotaciones son la del
cable del electro coagulador, el trocánter menor y la anchura de
las corticales en el fémur, además de la apariencia clínica de la
extremidad.
En el clavo del húmero, en el que se puede dar compresión axial a
través del propio implante con el aditamento de compresión, es el
cirujano quien proporciona la carga la compresión es estática, por
esto mismo se agrega y se combinan el principio de tutor intra
medular y el principio de la compresión, como existe compresión
estática el hueso no tiene formación de callo óseo.
Sin embargo, el uso de clavos en extremidad superior en el
húmero específicamente, con el uso del clavo intra medular a
pesar de no empelarse el aditamento de compresión y empelarse
el clavo que no da una estabilidad absoluta con los bloqueos
estándar, no hay formación de callo óseo.
La dinamización de los clavos es rara en fracturas del fémur pero
más frecuentemente necesaria en fracturas de la tibia.

Bloqueo de pernos con aditamentos.


Actualmente se tiende a utilizar menos la Radiología para poder
bloquear los pernos distales de los clavos, gracias al uso de
aditamentos especiales que sirven como guías (DAD).

Contraindicaciones del enclavado


A pesar de los nuevos diseños de los clavos, siguen siendo
válidas las contraindicaciones para los enclavados intramedulares,
éstas incluyen:
1. Infección del sitio de entrada o con infección del canal medular
(Schanz infectados)
2. Fracturas femorales en politraumatizados con trauma
pulmonar grave, EPOC, Diabetes, edad avanzada,
inmunosupresión o reanimación vigorosa de un estado de
choque
3. Fracturas metafisarias donde el bloqueo pueda resultar
insuficiente para controlar el alineamiento de los fragmentos.
Enclavado intra medular.
Conclusiones
Actualmente el enclavado debe realizarse:
1. Sin fresado o con fresado mínimo
2. Reducciones a cielo cerrado
3. Fracturas de cualquier morfología y localizadas en las 3/5
partes de las diáfisis
4. Se deben bloquear siempre los clavos tanto proximal como
distalmente
5. En fracturas con riesgo de infección, se deben emplear clavos
sólidos y no huecos.

BIBLIOGRAFÍA.
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Its application to comminuted fractures of the femur. J.
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reaming of the femoral medullary cavity in sclerosing
osteomyelitis: a case report. J. Orthop Trauma,
10(6):429-432, 1996
TÉCNICAS DE REDUCCION
Dr. Carlos Domínguez

La AO/ASIF en los últimos 40 años ha contribuido al estudio y tratamiento de


las fracturas, y desde el inicio, se enfatizó en cuatro puntos: 1)reducción
anatómica, 2)fijación estable, 3) rehabilitación temprana y 4) manejo
atraumático de los tejidos; enfatizando el aspecto mecánico sobre la
preservación de la vascularidad ósea.

En los últimos años, sin embargo, se ha virado hacia la preservación de dicha


vascularidad y con ello han cambiado las técnicas de reducción y fijación de las
fracturas.

Así, debemos considerar que cuando se ha decidido el tratamiento quirúrgico


de una fractura, para realizar éste se deben considerar durante la Planificación
Preoperatoria dos aspectos fundamentales: primero, realizar la reducción de la
misma, entendiendo por esto el acto de restaurar la posición correcta de los
fragmentos de fractura incluyendo el proceso de reconstrucción y/o
desimpactación del hueso esponjoso y segundo, realizar la fijación adecuada
que mantenga dicha reducción.

De ésta manera, reconociendo la


existencia de seis pares de
desplazamiento de las fracturas, en
tres ejes, nos fijaremos por objetivo

durante la Reducción de fracturas diafisarias, la


reposición (alineación) de las epífisis y preservar la
longitud, mientras que en las fracturas articulares el
objetivo será la reducción anatómica de la superficie
articular.

Para conseguir esto, debemos de contar con diversos recursos y realizar una
cuidadosa Planificación Preoperatoria para lo cuál será necesario un adecuado
estudio radiográfico, que en el caso de fracturas diafisarias y metafisarias
simples bastará con al menos dos proyecciones, antero posterior y lateral,
mientras que en fracturas metafisarias complejas y/o epifisarias, puede
requerirse de proyecciones agregadas, oblicuas o aún estudios como TAC y/o
resonancia magnética.
De ésta manera, tenemos que se requiere de un cuidadoso análisis de las
características de la fractura para decidir, entre otras cosas, la mejor técnica de
reducción, recordando que ya se trate de realizar Reducción Directa o
Indirecta, siempre las maniobras deberán ser cuidadosas y atraumáticas.

En la Reducción Directa, deberemos realizar una exposición quirúrgica del foco


de fractura para poder manipular los fragmentos aplicando fuerza directamente
en la vecindad de la fractura y esto estará
indicado principalmente en fracturas
articulares y en caso de fracturas diafisarias,
en trazos simples cuidando de no utilizar
pinzas en forma repetida y en caso
necesario, deberán utilizarse pinzas con área
de contacto limitado sobre el hueso, como las
pinzas de puntas o instrumentos puntiformes
con la misma finalidad.

En el caso de la Reducción Indirecta, significa que el


foco de fractura no se expone para visión directa,
permitiendo que los tejidos blandos adyacentes
continúen cubriendo la fractura y la manipulación de los
fragmentos se realiza con implantes o instrumentos
introducidos a distancia, percutaneos o por pequeñas

incisiones y utilizando distracción de la fractura y la


llamada taxia de tejidos blandos y complementada con
pinzas puntiformes o distractores a distancia (distractor
grande, fijador externo, etc.…) y, en el caso de
fracturas articulares, combinar ambas técnicas,
iniciando con reducción indirecta y a través de incisiones pequeñas para
exposición de la fractura articular, complementar la reducción anatómica de
ésta manera facilitada.

La Reducción Indirecta, por lo tanto, evita daño agregado a la vascularidad


regional del hueso fracturado pero requiere de Planificación cuidadosa y resulta
por ello más difícil pero nos permite mejores resultados en el caso de fracturas
diafisarias en que no requerimos de
reducción anatómica y en fracturas
complejas en las que la vascularidad
regional está ya muy comprometida.

Bibliografía:

1. -Leunig M. et al: The Evolution of Indirect Reduction Techniques for the


Treatment of Fractures. Clin Orthop 2000 Jun;(375):7-14
2.-Ruedi TP, Murphy WM: AO Principles of Fractures Management. Stuttgart-
New York, Thieme 2000.
3.-Ruedi TP, Sommer C; Leutenegger A: New Techniques in Indirect Reduction
of long bone fractures. Clin Orthop 1998 Feb;(347);27-34
4.-Siebenrock KA; Muller U; Ganz R: Indirect reduction with a condylar blade
plate for osteosynthesis of subtrochanteric femoral fractures. Injury 1998; Suppl

FRACTURAS DIAFISIARIAS DEL ANTEBRAZO


Dr. Enrique Ayala Hernández

El esqueleto de la extremidad superior y sus articulaciones entre otras funciones sirve


para posicionar espacialmente su unidad terminal, la mano. En el adulto el manejo
preciso y anatómico de las fracturas de la diafisis del radio y del cubito es necesario
para asegurar una adecuada función de la movilidad del antebrazo. De hecho estas
fracturas diafisiarias son consideradas como fracturas intrartículares debido a que
gracias a un resultado satisfactorio puede esperarse el mantener la pronosupinacion,
particularidad especifica de esta región, de manera total.

Las dificultades en el manejo de estas fracturas han sido ampliamente reconocidas por
la comunidad ortopédica. La mayoría de los autores no han podido conseguir
resultados satisfactorios con el uso de métodos conservadores, siendo tan alto como el
60% de malos resultados utilizando estos métodos de ahí que el tratamiento quirúrgico
de las fracturas diafisiárias del radio y cubito del adulto sea considerado prácticamente
en la mayoría de los casos.

Para asegurar la máxima recuperación funcional, los objetivos del tratamiento deben
ser la reducción anatómica del esqueleto, restaurando la longitud ósea, adecuada
rotación y conservando el espacio interóseo, así como asegurarse de tener una
osteosíntesis estable para permitir una rehabilitación precoz.

La clasificación mas utilizada para las fracturas diáfisiarias del antebrazo es la de la


AO ya que permite por un lado la adecuada evaluación y planificación preoperatorio de
las fracturas, y por otro la estandarización de métodos de evaluación para comparar
resultados de diferentes protocolos de tratamiento. (Ver fig 1).

Existen en esta región dos casos de fracturas luxaciones que merecen mención
especial. La fractura de Monteggia, que se define como la fractura de la diafisis del
cubito asociada a luxación radiohumeral a nivel del codo. Esta tiene cuatro variantes
dependiendo del sentido de la angulacion de la fractura y de la luxación. La segunda es
la fractura de Galeazzi, que representa la fractura diafisiaria del radio asociada a
luxación radio cubital distal.
Ambas representan situaciones especiales en el sentido de tanto la estabilización de
la fractura como del componente luxatorio deberán ser tomados en cuenta durante las
medidas terapéuticas que se adopten.

La indicación de tratamiento conservador en este tipo de fracturas lo constituye la


fractura aislada de la diafisis cubital resultado de trauma directo sin asociarse a lesión
de tejidos blandos significativo. Puede permitirse incluso ligero desplazamiento y
utilizarse de manera efectiva un aparato de yeso braquipalmar de 8 a l0 semanas. Todas
las fracturas desplazadas de uno o ambos huesos en el adulto deberán ser resueltas
de manera quirúrgica.

En las fracturas diafisiarias del antebrazo es quizás el sitio del esqueleto humano
donde el uso de la reducción abierta y la fijación interna estable con placas ha dado los
mejores resultados. La experiencia internacional ha calificado con un 97.9% de rango
de unión a las fracturas de radio con el método de la AO y con un 96.3% a las fracturas
de cubito respectivamente. Estos resultados han sido subsecuentemente reproducidos
por otros autores catalogando al método de fijación con placas para las fracturas del
antebrazo como el estándar al cual otros métodos de tratamiento deben ser
comparados.

En cuanto a los abordajes quirúrgicos, se recomienda en lo general utilizar abordajes


separados para cada hueso. El cubito al ser un hueso palpable en toda su longitud de
manera subcutánea podrá ser abordado a través de una línea que una la estiloides
cubital con la punta del olecranon, evidentemente con la longitud necesaria para el tipo
de fractura . El radio de manera similar mediante la recta que une el tubérculo de Lister
con el epicondilo lateral del codo.

Los principios biomecanicos aplicables para las fracturas diafisisarias de radio y cubito
son el de la compresión, protección, tirante, tutor intramedular, y sostén en algunos
casos.

Los implantes mayormente utilizados son las placas DCP de 3.5, LCDCP 3.5 y se
encuentra en vías de desarrollo el sistema PC FIX para estas fracturas. Como mínimo
ocho corticales deben incluirse tanto proximales como distales al sitio de fractura
durante la fijación para garantizar una adecuada estabilidad. Los fijadores externos
constituyen en este tipo de fracturas un método prácticamente temporal en caso de
fracturas expuestas gravemente contaminadas o con lesiones de partes blandas
importantes, y es excepcional aunque no por eso inoperante su utilización como
tratamiento definitivo.

La complicación inmediata de estas fracturas es el síndrome compartimental, urgencia


quirúrgica que debe ser reconocida, tanto en agudo como en el postoperatorio. Se
recomienda en general no cerrar las facias después de la reconstrucción quirúrgica.

Las complicaciones tardías más frecuentes de este tipo de fracturas lo constituyen el


retiro de placas y la refractura, la sinostosis radiocubital, lesión neurovascular.
Infección, no unión o mala unión. De todas estas deberá considerarse de importancia
especial la primera ya que en términos generales no se recomienda el retiro de
implantes en el antebrazo antes de los dos años del postoperatorio y protegiendo
posterior al retiro al antebrazo por un periodo que va desde las seis a las veinticuatro
semanas.

BIBLIOGRAFIA
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Radius in Bipolar Fracture-Dislocation of the Forearm. J. Orthop. Trauma, 8:99–106, 1994.

FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR

DR. ANSELMO REYES GALLARDO.


ANTECEDENTES.
Las fracturas del fémur, son un evento catastrófico, en la mayoría de los
casos provocado por traumatismos de alta energía ( accidentes
automovilísticos, atropello, caída de altura o por proyectil de arma de fuego),
pudiendo secuestrar de 600 a 1,800 ml. de sangre y de un 15 a 20 % de estas
ocurren en el paciente politraumatizado , poniendo en riesgo la vida en corto
tiempo si no se brinda el tratamiento inicial adecuado en Centros
Traumatológicos Especializados.
Las complicaciones inmediatas directamente asociadas a una fractura
de fémur , son pérdida sanguínea, pérdida de la función para la
deambulación, deterioro de la función respiratoria, ( embolismo graso,
síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto y choque
hipovolémico) . Así como complicaciones directamente relacionadas al tipo de
estabilización como es infección, retardo de la consolidación, no unión ,
rigideces articulares y pérdida de la estabilización.
Las fracturas de fémur hasta antes de 1939 eran tratadas por métodos
conservadores. A finales del siglo XVIII el tratamiento más preconizado fue
mediante la tracción preconizada en Gran Bretaña por Houg Owen Thomas y a
principios de este Siglo , Esteinmann y Kirschner efectuaban la tracción de
Thomas adicionando clavos trans-óseos.
El avance más importante en el tratamiento de las fracturas de fémur en
1940, fue la introducción de enclavado intramedular por Gerhardt Küntscher,
que rápidamente tubo una gran aceptación a nivel mundial. En la década de
los 50 , 60 y principios de los 70s, el desarrollo de otros implantes como las
placas y la estandarización del instrumental , y técnicas de osteosíntesis
depurada, preconizada por el grupo AO en Suiza en 1960, hizo que la fijación
del fémur mediante enclavado intramedular disminuyera su popularidad por el
auge de la osteosíntesis mediante placas rectas anchas . Nuevamente a
mediado de la década de los 70s, con la introducción de los clavos en cerrojo
por Gross en Francia , el enclavado intramedular en cerrojo a la fecha es
probablemente el tratamiento de elección de la mayoría de las fracturas
diafisárias del fémur en el adolescente y adulto.
En la actualidad es un hecho indiscutible que toda fractura diafisária del
fémur requiere de estabilización , interna o externa, ya que el tratamiento
conservador a demostrado ser ineficaz, causando ángulaciones, acortamiento
y rotaciones, por la incapacidad de contrarrestar las grandes fuerzas
musculares por medio de molde enyesado o tracciones esqueléticas ,además
de largos periodos de hospitalización provocando complicaciones respiratorias
ocasionadas por periodos prolongados de inmovilización en la cama en
posición de crucifixión en decúbito horizontal.

Con el desarrollo tecnológico aunado a la violencia , cada día son más


frecuentes las fracturas complejas de la diáfisis femoral y éstas en pacientes
polifracturados o politraumatizados que de acuerdo a múltiples estudios
retrospectivos la estabilización inmediata de estas fracturas conlleva grandes
beneficios como son: movilización temprana del paciente, disminución de las
úlceras por decúbito, trombosis venosa profunda, movilización adecuada por
enfermería, menores dosis de analgésicos y lo más importante, la disminución
de las complicaciones respiratorias como son el Síndrome de Embolia Grasa y
el de Insuficiencia Respiratoria progresiva del Adulto.
Riska y Myllynen 1982 encontró una reducción del embolismo graso del 22%
al 1.4 % cuando se efectuó la estabilización temprana.
Johnson en 1985 en un estudio de 132 pacientes con edad y I.S.S . similar a
los que se les efectuó estabilización en las primeras 24 Hrs, se presentó el
Síndrome de disestres respiratorio del adulto en el 7% y el 39% en paciente
estabilizados en forma diferida. Cuando los paciente fueron subdivididos con
I.S.S. mayor de 40 con estabilización tardía, hubo un incremento significativo
en la incidencia de SIRPA a 75%, contra el 17% en los estabilizados
tempranamente. Concluyendo: La estabilización retardada del fémur en el
politraumatizado aumenta la incidencia del SIRPA 2.- Entre más severa sea la
lesión más importe es la estabilización temprana.

TOTAL ESTABILIZACION SI ESTABILIZACION NO.


Nº PACIENTES. 83 49 132

EDAD PROMEDIO. 30.7 30.6 30.6


I.S.S. PROMEDIO. 38.2 38.0 38.1
S.I.R.P.A. 6 19 25

INFECCION SISTEMICA. 4 12 16
OSTEOMIELITIS. 17 4 21
MORTALIDAD. 2 6 8
PROMEDIO DIAS UCI. 4.9 11.1 7.2
DIAS P. DE INTUBACION. 4.9 11.1 6.8
DIAS PROM. HOSPITAL. 31.6 38.3 34.1

Bone 1989 en un estudio con pacientes estabilizados en forma temprana


menos de 24 Hrs, otro con estabilización tardía más de 24 Hrs, desarrollando
S.I.R.P.A. EL 2.2.% el primer grupo contra 37.8% en el segundo grupo,
mostrando claramente los beneficios de la estabilización temprana.

Contrariamente , hay varios reportes que concluyen que la estabilización


precoz de estas fracturas mediante el enclavado intramedular con o sin fresado
favorece la presentación de estas complicaciones pulmonares.
G. Küntscher( 1967 ) mencionaba que había que diferir el enclavado femoral
de 5 a 7 días para evitar complicaciones pulmonares, causadas por el aumento
de la presión intramedular durante el fresado.
Danckwardt-Lillieström 1969, Stürmer -Schuchardt, 1980 ; Wenda.1988.
Encontraron una diversidad de problemas asociados al enclavado intramedular
, demostrando que mas que reducir el S.I.R.P.A. lo aumenta.
Pape; Regel; Tscherne. 1993 en un estudio prospectivo en pacientes con
fractura de fémur, no lograron confirmar el efecto positivo del enclavado
intramedular primario en pacientes politraumatizados. En pacientes que
presentaron trauma torácico la estabilización primaria resultó benéfico ( menos
días de UCI respiración asistida) contrariamente pacientes con trauma torácico,
el enclavado intramedular primario de fémur estuvo asociado a mayor
incidencia de S.I.R.P.A.
Wenda ; Runkel (1993 ) efectuaron un estudio sobre embolismo de medular
ósea durante el enclavado medular, encontrando un considerable aumento
de la presión intramedular hasta de 1510 mmHg. y el paso de médula ósea a
la circulación, émbolos de 1 a 4 cm. Por lo que recomiendan que en ausencia
de co-factores ( déficit circulatorio, choque, trauma torácico y enfermedad
pulmonar restrictiva ) el enclavado medular precoz debe ser considerado como
tratamiento inicial, no así cuando existen los co-factores , debiendo efectuar
estabilización mediante osteosíntesis biológica ( placa puente ) o fijadores
externos.

W. Strecker (1990 ) en un estudio sobre las complicaciones presentadas con


el fresado y no fresado en fracturas de tibia, encontrando que existe un
aumento importante de Prostaglanadinas PGF2 alfa y Tromboxano B2, que
provocan efectos nocivos en los pulmonares, como broncoconstricción ,
hipertensión pulmonar y agregación plaquetaria, probablemente responsables
en el desarrollo de alteraciones pulmonares, recomendando el no enclavado
intramedular en pacientes con trauma grave asociado a trauma pulmonar,
debiendo efectuar la estabilización precoz con fijadores externos.

Stürmer en 1985 han demostrado que en los pacientes con trauma


pulmonar y que se les efectúa enclavado intramedular con fresado presentan
alteraciones pulmonares 3 veces más que a los pacientes que se les estabiliza
con placas o fijadores externos.

Stürmer (1990 ) en estudios sobre la presión intramedular durante el


fresado , con cifra promedio de 1,300 mmHg. causante de la liberación de
productos de degradación de los macrófagos los cuales tienen un papel
fundamental en el desarrollo del S.I.R.P.A. por lo que recomienda igualmente
que el paciente con fractura de fémur asociado a choque y/o trauma pulmonar
sea estabilizado precozmente con fijadores externos o placas.

1.- El enclavado intramedular con fresado en pacientes con trauma torácico


representa un peligro potencial para el deterioro pulmonar y desarrollo del
S.I.R.P.A.
2.- Para la presentación del S.R.P.A. además de las causas mecánicas , se
inicia una cascada junto con liberación de mediadores químicos causantes del
síndrome.
3.- Las técnicas de enclavado medular que no requieren del fresado medular
van asociados a una menor embolización del contenido medular, menor
liberación de mediadores y menor daño pulmonar, por lo que si se quiere
seguir contando con las ventajas del enclavado medular y estabilización
temprana , el enclavado sin fresado es el tratamiento indicado.
Lo que sí es un acuerdo universalmente aceptado es que las fracturas
de fémur y más en el paciente politraumatizado se deben estabilizar en las
primeras 24 horas.
Existen otros estudios como los de Ruinelander, Müller han podido
comprobar los hallazgos de Strümer por lo que, en términos generales,
podemos hacer las siguientes recomendaciones:
METODOS DE OSTEOSINTESIS. RECOMENDACIONES:

1.- Politrauma asociado a contusión pulmonar, o choque, se debe estabilizar


con fijadores externos unilaterales uniplanares , que pueden ser cambiado a
osteosíntesis interna una vez que el paciente se encuentre estable, a
enclavado intramedular en cerrojo sin fresado de la cavidad, o en forma
definitiva inicial mediante “osteosíntesis biológica.
2.- Pacientes politraumatizados o polifracturados, es recomendable la
estabilización mediante “osteosíntesis biológica. enclavado intramedular en
cerrojo sin fresado de la cavidad medular, o con fijadores externos.
3.- Pacientes con fractura diafisária femoral aislada, enclavado medular con o
sin fresado de la cavidad o con “osteosíntesis biológica” .

Conclusiones:
1.- Todo paciente con fractura de la diáfisis femoral , esta debe ser estabilizada
en las primeras 24 Hrs. de evolución y más si se trata de un politraumatizado
con contusión pulmonar o choque, teniendo como primera elección los
fijadores externos y como segunda el enclavado intramedular sin fresado y no
efectuar fresado por el aumento significativo en la incidencia de complicaciones
respiratorias.
2.- En la actualidad no esta justificado el diferir la estabilización de las
fracturas femorales , con el pretexto de malas condiciones del paciente. Con
los sistemas de enclavado medular sin fresado y fijadores externos (
uniplanares unilaterales no transfictivos susceptible de modularse y posibles
correcciones subsecuentes ) el cirujano ortopedista no debe exponer al
paciente a las complicaciones respiratorias, que conllevan a mayores gastos
para las Instituciones y lo mas importante poner en riesgo la vida del paciente.
3. En el paciente que presente una fractura de fémur aislada debe ser
estabilizado en las primeras 24 Hrs. Mediante enclavado cerrado sin fresado y
cuando no es posible por los recursos tecnológicos mediante placa puente ,
enclavado intramedular en cerrojo con fresado o con placa en forma tradicional
“osteosíntesis mecánica “.
4.- Quedando aún amplias dudas sobre los factores desencadenantes de la
Falla Pulmonar que presentan los paciente con fractura aislada del fémur o el
politraumatizado grave sobre la estiopatogenia de la falla pulmonar , quedando
un amplio terreno a la investigación...
FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA

GUILLERMO NAVARRO GÓMEZ

La cubierta cutánea es el componente más importante a evaluar en una


fractura diafisaria de tibia. Un tercio de la tibia es subcutáneo y no tiene
cubierta muscular. Las flictenas en la piel se consideran un signo de edema
masivo y se debe diferir la intervención quirúrgica hasta que la piel vuelva a
presentar sus arrugas normales.
Las lesiones de nervios son poco frecuentes no así las lesiones arteriales sobre
todo en personas de edad avanzada y siempre se debe considerar la
posibilidad de un síndrome compartimental, siendo el compartimiento anterior
el más afectado.

Las radiografías de rutina son la AP y lateral y rara vez se requiere de otras


proyecciones o estudios más sofisticados.
La clasificación AO de estas fracturas le corresponde en número 4 (tibia), 2
(diáfisis), A ( trazo simple) B, (trazo en cuña) y C ( compleja).

Las fracturas estables y con desplazamiento mínimo pueden ser manejadas en


forma no quirúrgica con un yeso y apoyo temprano hasta lograr la
consolidación. Si existe un desplazamiento mayor e inestabilidad es
recomendable el manejo quirúrgico. Debemos recordar siempre la planificación
preoperatoria y seleccionar primero el principio biomecánico y posteriormente
los implantes.

Las fracturas de la diáfisis proximal y distal con o sin daño articular son las
mejores indicaciones para la osteosíntesis con placas. Sólo en los casos en
los que la piel y partes blandas tienen un daño severo se contraindica el uso de
placas y si el objetivo es el apoyo temprano más que una reducción anatómica
se debe utilizar el clavo intramedular. El sitio más adecuado para la colocación
de las placas es la superficie medial por estar desprovista de músculo y
requerir de un menor moldeado de la placa teniendo la precaución de colocarse
con el menor daño posible al periostio.

El abordaje quirúrgico es 1 – 2 cm lateral a la cresta tibial para evitar incidir


directamente sobre la tibia con el riesgo de necrosis cutánea y la exposición de
la placa. Los implantes que se utilizan son las DCP recta angosta de 4.5 mm o
la LC DCP recta angosta de 4.5 mm. Es de suma importancia realizar la
reducción e la fractura de una manera gentil evitando dañar las partes blandas
con mucha tracción o separadores que causan una mayor desvascularización
de los fragmentos de la fractura. Teniendo cuidado de corregir la longitud,
rotación y alineación axial de los fragmentos.

La tendencia actual es la de utilizar placas más largas sin colocar todos los
tornillos ya que se requiere de 6 corticales a cada lado del trazo para lograr una
adecuada estabilidad. De ser posible se recomienda utilizar una técnica mínima
invasiva (MIPO).

En las fracturas diafisarias el implante de elección es el clavo intramedular, en


fracturas cerradas se puede utilizar un clavo fresado para lograr una mejor
estabilidad pero en fracturas expuestas está indicado el clavo sólido sin fresar
(UTN).
Ambos se pueden colocar por una incisión transtendón y paratendón rotuliano,
teniendo cuidado de realizar la introducción del calvo en línea recta con el
canal medular ya que de colocarse en forma excéntrica se produciría un varo o
valgo del fragmento proximal de la tibia. Los pernos se colocan por la
superficie medial para evitar dañar los vasos sanguíneos y el nervio.

La parte más difícil es controlar las rotaciones sobre todo en fracturas


multifragmentadas, se puede lavar la otra extremidad para hacer la
comparación transoperatoria. En las fracturas más distales es recomendable
llevar a cabo la osteosíntesis del peroné con una placa de tercio de caña.

Un 30% de los pacientes presentan dolor como complicación del abordaje


quirúrgico, si el clavo queda un poco fuera del orificio de entrada ocasiona dolor
y daño al tendón patelar sobre todo al hincarse. La ruptura de los pernos no es
rara sobre todo cuando se coloca un clavo delgado, aunque rara vez llega a ser
una complicación con una repercusión clínica importante ya que la mayoría de
las fracturas consolidad en forma satisfactoria.

Los fijadores externos pueden ser utilizados como método de fijación temporal
o definitivo con muy buenos resultados, se utilizan principalmente en las
fracturas expuestas y cuan el daño a la piel y tejidos es considerable. Pueden
utilizarse sólos o en combinación con otros métodos de fijación. Son
sumamente eficientes en pacientes politraumatizados en quienes se puede
realizar una fijación estable temprana desde la sala de urgencias. Se
recomienda utilizar construcciones sencillas del marco del fijador.

Las reglas generales de los fijadores externos para lograr una mejor estabilidad
son:
1.- Separar los clavos entre sí.
2.- Aumentar el número de clavos.
3.- Disminuir la distancia entre la barra y el hueso.
4.- Agregar una segunda barra
5.- Construcciones en V.

Se puede agregar un clavo hacia el primer metatarso para estabilizar el tobillo y


tener un mejor control del edema del pie y tobillo, evitando una contractura en
equino.
Se puede iniciar el apoyo parcial una vez mejorando el edema de la piel y al
apreciar callo óseo se permite el apoyo completo. Si se piensa cambiar el
fijador por un clavo intramedular esto se debe realizar antes de 14 días para
evitar una infección a través de los orificios de los clavos de Schanz.

Conclusiones.-

Aunque los clavos han ganado mucha popularidad en el manejo de las


fracturas diafisarias el uso de placas sobre todo en los extremos proximal y
distal está siendo utilizado con mayor frecuencia. Se debe dar prioridad al
manejo de las partes blandas para lograr un resultado satisfactorio.

Bibliografía:

AO Principles of fracture management. T.P. Ruedi.


Manual of Internal Fixation, M.E. Muller, Springer-Verlag, 3er edition.
FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR

Dr. Gilberto Meza

Las fracturas del extremo próximal del fémur, se presentan con mayor
frecuencia en personas de edad avanzada, mayores de 60 años,
principalmente en mujeres y constituyen en la actualidad un problema de salud
a nivel mundial por el alto costo que requiere su manejo.
Anteriormente al desarrollo de la Osteosíntesis estable, el manejo de estas
fracturas con método conservador se asociaban con estancia prolongada en
cama, con alto índice de complicaciones, derivado de la patología concomitante
de estos pacientes y una mortalidad asociada del 30 al 50 %. El tratamiento
quirúrgico tiene la ventaja de una estancia hospitalaria y en cama por corto
tiempo, movilización precoz con carga parcial, sin embargo existen también
complicaciones asociadas a la Osteosíntesis, en una revisión de diversas
series hecha por el grupo AO, se encuentra INFECCION DE 1.8 AL 4 %,
HEMATOMA 4%, REOPERACION 2-11 %, atribuible a defecto de técnica
operatoria, PSEUDOARTROSIS 4 %, NECROSIS CAPITAL 2 %.
La preparación preoperatoria de estos pacientes es de gran importancia, se
requiere de una evaluación cardiopulmonar ya que más del 60 % son mayores
de 60 años, para determinar el riesgo quirúrgico y la evaluación de riesgo-
beneficio del procedimiento. La evaluación preoperatoria debe incluir un
adecuado estudio radiográfico, para establecer un diagnóstico e indicación
adecuada y la realización de la planeación preoperatoria.
Los recursos físicos son también importantes e incluyen cirujano y personal de
quirófano entrenados, mesa ortopédica o mesa radiolucida, amplificador de
imágenes, instrumental e implantes suficientes.
En cuanto a la clasificación AO de las fracturas, las del extremo proximal del
fémur se codifican con el número 31 ya que el numero 3 corresponde al fémur
y el 1 al segmento proximal que tiene tres regiones, Trocanterica codificada
como tipo A, cervical codificada como tipo B y capital codificada como tipo C.
FRACTURAS TROCANTERICAS:
Codificadas con la letra A, se subdividen en tres tipos.
A1- Fracturas trocantericas bifragmentadas,
A2- Fracturas Trocantericas multifragmentadas
A3- Fracturas intertrocantereas.

Son fracturas extra-capsulares, con bajo riesgo de presentar necrosis


avascular, frecuentes en ancianos, con alto índice de mortalidad y alto costo de
manejo.
Es necesario el conocimiento de la biomecánica del extremo proximal del fémur
y de los esfuerzos que se generan a este nivel para llevar a cabo una
adecuada Osteosíntesis, ya que los implantes estarán sometidos a esfuerzos
de flexión y cizallamiento si esto no es tomado en cuenta.

CRITERIO TERAPEUTICO:
El principio biomecánico que se utiliza en las fracturas del extremo proximal del
fémur es en general el del sostén, solo en aquellas fracturas tipo A3.2 sin
trazos asociados se puede utilizar el principio del tirante.
A1- FRACTURAS BIFRAGMENTARIAS. Reducción anatómica y
Osteosíntesis con DHS de 135 grados. Variación en el ángulo CCD en caso de
osteoporosis severa (DHS 140-145-150 grados).
A2- FRACTURAS MULTIFRAGMENTADAS: Su característica es la perdida
del soporte posteromedial que las hace inestables.
Reducción anatómica, compresión interfragmentaria con tornillos para los
fragmentos grandes y Osteosíntesis con DHS 135 grados, variación de ángulo
CCD (valguización), en caso de reconstrucción insuficiente del soporte medial
y/o osteoporosis severa (DHS 140-145-150 grados).
A3- FRACTURAS INTERTROCANTERICAS: Su característica es tener un
fragmento cortical corto, con frecuencia asociado a trazos irradiados.
Reducción anatómica y Osteosíntesis con DHS 135 grados, DCS o placa
angulada de 95º de acuerdo al tamaño del fragmento proximal
(PLANIFICACION PREOPERATORIA), si es necesario compresión
interfragmentaria con tornillos. También es posible el uso de clavo
proximal de fémur (PFN) sobre todo en fracturas A3.3.

FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL.:


Codificadas con la letra B, se subdividen en tres tipos :
B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS ( IMPACTADAS EN
VALGO O POR ABDUCCION ).
B2- FRACTURAS TRANSCERVICALES
B3- FRACTURAS SUBCAPITALES DEPLAZADAS ( POR ADDUCCION ).

Son fracturas que comprometen el aporte sanguíneo dela cabeza femoral y


tienen riesgo de necrosis avascular, se presentan a cualquier edad, en
personas jóvenes son más frecuentes en el sexo masculino, producidos por
traumatismo de alta energía y en los ancianos son más frecuentes en el sexo
femenino. Su tratamiento es quirúrgico. La decisión de practicar Osteosíntesis
depende de la evaluación de los siguientes factores :

EDAD
SEXO
INDICE DE SINGH
PATOLOGIA Y ACTIVIDAD PREVIA
TIEMPO DE EVOLUCION DE LA FRACTURA
RIESGO ANESTESICO QUIRURGICO.

ES, EL AREA ANATOMICA EN LA CUAL LA REDUCCION ANATOMICA NO


SIEMPRE ES LO MAS DESEABLE Y PUEDE SER NECESARIA LA
REDUCCION EN VALGO QUE PUEDE SER LLEVADO A CABO MEDIANTE
MANIOBRAS ( TRACCION, ROTACION MEDIAL Y ABDUCCION)
O BIEN MEDIANTE OSTEOTOMIA VALGUIZANTE CON LA FINALIDAD DE
CONVETIR ESFUERZOS CORTANTES EN ESFUERZOS DE COMPRESION
A NIVEL DE LA FRACTURA.

CRITERIO TERAPEUTICO.:
B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS: Fijación In Situ,
Osteosíntesis con tornillos canulados.
B2- FRACTURA TRANSCERVICAL.: ESTABLES ( B2.1 Y B2.3 ) Reducción en
valgo y Osteosíntesis con tornillos canulados ò DHS 135 grados de acuerdo a
planificación preoperatoria. INESTABLE ( B2.2 ) Reducción en valgo con
maniobras y/o osteotomía, Osteosíntesis con DHS 135 grados.
B3- FRACTURA SUBCAPITAL DESALOJADA: Reducción en valgo mediante
maniobras y Osteosíntesis con tornillos canulados o DHS 135 grados.

SUSTITUCION CON PROTESIS.:


Se lleva a cabo en pacientes ancianos que requieren una movilización precoz
y el tipo de prótesis elegida de acuerdo a los criterios de sustitución protésica (
PROTESIS PARCIAL O TOTAL, CEMENTADA O NO ).

PLACAS ANGULADAS.:

En los años 50 existían una serie de implantes para el manejo de las facturas
del extremo próximal del fémur que no cumplían con los requisitos para una
fijación estable, la mayoría de ellos articulaban dos componentes lo que
producía desanclaje y/o corrosión.
En 1959 la AO desarrolla las placas anguladas que constan de dos partes, una
lamina con perfil en U y una placa recta, unidos en ángulo fijo. Las ventajas del
ángulo fijo eran su mayor resistencia mecánica y resistencia a la corrosión;
siendo su principal desventaja la dificultad técnica para su inserción.
En el fémur próximal la hoja debe insertarse en el centro del cuello femoral, de
manera que al finalizar la introducción la placa permanezca paralela al eje
longitudinal de la diáfisis . En el fémur distal la hoja debe insertarse en el centro
de la mitad anterior de los cóndilos femorales, quedando la placa paralela al eje
mayor de la diáfisis. Requiere por lo tanto experiencia en el cirujano y un
conocimiento profundo de la anatomía con un concepto tridimensional.
La utilización de este implante requiere de una planificación preoperatoria
minuciosa, requisito necesario en todo tipo de osteosíntesis en la actualidad.
El instrumental diseñado para la colocación de este implante facilita la técnica
quirúrgica guiando paso a paso su colocación sin sustituir el concepto
anatómico.
Inicialmente la AO desarrollo la placa angulada de 130 grados para el fémur
próximal y la placa angulada de 95 grados condilea para el fémur distal, que
con el tiempo se encontró pude ser utilizada en el tratamiento de fracturas del
fémur próximal.
En la actualidad la AO ha desarrollado el sistema de tornillo dinámico de
cadera y cóndilos ( DHS y DCS ) que han sustituido a las placas anguladas
en el tratamiento de las fracturas, pero continúan siendo útiles en casos de
osteotomías.
La indicación de las placas anguladas de 130 grados son las fracturas
trocántericas y de las placas anguladas de 95 grados las fracturas
supracondileas femorales y las fracturas subtrocantericas.

DETALLES DE TECNICA.:
Posición de la hoja en extremo próximal. En el plano frontal la intersección de
las trabeculas de tensión y compresión y en el plano sagital el centro del cuello
femoral. La placa angulada de 130 grados se introduce tres centímetros distal
al tubérculo innominado y debe quedar 6 a 8 mm por arriba del calcar femoral
en el plano frontal.
La placa angulada de 95 grados se introduce a nivel del tubérculo innominado y
debe quedar aproximadamente 10 mm por debajo de la cortical superior del
cuello femoral en el plano frontal.
Es importante el uso inicial de un clavillo guía colocado sobre el borde anterior
del cuello femoral que nos va a marcar la orientación en anteversión del cuello
femoral y un segundo clavillo que se introduce en el hueso por arriba del punto
de inserción de la placa paralelo al primer clavillo y con la misma inclinación
que tendrá la hoja de la placa.

INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA.:


Ver manual de Osteosíntesis AO Edición española 1993, pp. 252-269.

SISTEMA DE TORNILLO DINAMICO DE CADERA SISTEMA DINAMICO


CONDILAR
( DHS - DCS )

BIOMECANICA DEL EXTREMO PROXIMAL:


La biomecánica del extremo proximal esta bien descrita en la actualidad. El
análisis teórico de Culman de más de 120 años de antigüedad o el modelo de
Pauwels de 1954 fueron conformados por diversos investigadores en huesos
de cadáver y recientemente gracias a la telemetría en implantes in situ
Los mayores esfuerzos se dan en el cuello del fémur en la zona del calcar en
forma de compresión lo que produce la gran mineralización de esta zona,
mientras que la cortical superior es más débil al estar sometida a menores
esfuerzos de tracción.
La distribución trabecular a nivel del cuello y cabeza femorales y la formación
del triángulo de Ward confirman el análisis de fuerzas a este nivel.
Debido al aspecto biomecánico particular del fémur proximal, el implante ideal
para la fijación de las fracturas en esta región será el que tome en cuenta la
relación entre las distintas fuerzas, así como la orientación y distribución de su
trayectoria que produzca deslizamiento en el eje de carga, que se fije proximal
a las trabeculas de compresión y que su aplicación sea sencilla obteniendo un
sistema de carga repartida entre implante y el hueso.

INDICACIONES.:
El tornillo dinámico de cadera (DHS) esta indicado en las fracturas de la región
trocanterica (31A) y en algunos casos de fracturas cervicales (31 B), cuando es
posible colocar la rosca del tornillo proximal al trazo de fractura.
El tornillo dinámico condilar (DCS) esta indicado en fracturas supracondileas
con trazo intercondileo (33 A2-3 y C1-2) y algunas fracturas del extremo
proximal del fémur (31 A3)
INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA:
Ver Manual de Osteosíntesis, Ed. Española 1993, pp. 271-276.

VENTAJAS DE DISEÑO.:
Estabilidad en rotación del montaje placa-tornillo mediante dos bordes
aplanados en el interior del cilindro que corresponden con el perfil del tornillo.
Posibilidad de compresión intraoperatoria mediante el tornillo de compresión
que se coloca al final del procedimiento dentro del tornillo DHS-DCS.
Rosca del tornillo DHS-DCS con inclinación hacia el vástago lo que facilita la
extracción cuando ésta es necesaria.

FALLAS MAS COMUNES EN EL PROCEDIMIENTO.:


Reducción inadecuada. La posición en varo de la fractura impide la
colocación del tornillo en la zona más resistente del cuello y cabeza femoral,
quedando la rosca en posición muy superior y en zona de baja resistencia
mecánica lo que puede provocar protrusión cefálica del tornillo.
Correcciones repetidas de la posición del tornillo. Esto provoca pérdida de
aproximadamente 10 % de la masa ósea de la cabeza femoral en cada intento
por lo que es indispensable recordar que la posición correcta del clavillo guía
es requisito indispensable para llevar a cabo el procedimiento con éxito.
Ángulo inadecuado de introducción. La introducción demasiado proximal
puede provocar lesión del calcar femoral con la fresa triple.

EQUIPO DE DISEÑO RECIENTE.:


Tornillo cortical 4.5 mm autoroscante. La finalidad de su uso es acortar el
tiempo quirúrgico.
Mango de introducción en T. Permite la introducción secuencial del tornillo y
la placa tiene el casquillo centrador largo ranurado para facilitar el
procedimiento.
Impactador DHS-DCS. Es el complemento del mango de introducción para
facilitar la introducción final de las placas.
Placa de estabilización trocantérea. Diseñada como prolongación de la placa
DHS para estabilizar fracturas del trocánter mayor.
Dispositivo de bloqueo de DHS. Bloquea el mecanismo de deslizamiento
entre el tornillo y la placa. Se indica en casos en los que no es deseable el
deslizamiento como en fracturas de pacientes jóvenes en que podría resultar
un acortamiento no deseado, puede ser extraído una vez que se ha producido
consolidación de la fractura.

BIBLIOGRAFÍA:
Müller M.E.; Allgower M, Schneider R., Willeneger H. : Manual de
osteosíntesis. 3a Edición, edit. Springer-Verlag Ibérica. 1993.
Parker J.M., Prior A.G., Hip fracture management. Edit. Blackwell
Scientific Publications.
1993,Massachusetts,USA.
Stambough. L.J., Extracapsular hip fractures. In The Hip. Balderston A.R.
Rothman H.R., et al. Edit. Lea & Febiger. 1992 Philadelphia, USA..
Browner D.B., Jupiter J., et al. Skeletal Trauma. Edit. WB Saunders co.
1992, Philadelphia USA
Steinberg M.E., The Hip and its disorders. Edit. WB Saunders co. 1991,
Philadelphia USA.
FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FÉMUR

Dr. Carlos Domínguez

Las fracturas del extremo distal del fémur se clasifican en


tres tipos:
A. Extrarticulares
B. Intrarticulares
C. Extra e intraarticulares

Las fracturas A no involucran la superficie articular y a su vez se


clasifican en:
1. Simples
2. Con cuña metafisaria
3. Metafisaria completa

Las fracturas B comprometen la superficie articular. Se


subclasifican en tres grupos atendiendo a la topografía del
fragmento articular y al plano del trazo de fractura.
1. Trazo en el cóndilo lateral, plano sagital.
2. Trazo en el cóndilo medial, plano sagital.
3. Trazo en uno o en ambos cóndilos sobre el plano frontal.

Las fracturas tipo C comprometen la superficie articular,


separándola de la diáfisis. Se subclasifican en tres grupos
atendiendo el tipo de trazo, el número de fragmentos y la
topografía de los mismos.
1. Trazo articular simple y extrarticular simple.
2. Trazo articular simple y extrarticular múltiple.
3. Trazo intra y extrarticular múltiple.

Las fracturas del tercio distal del fémur comprometen la


fisiología de la rodilla y por ende la marcha. Atendiendo a los
principios fundamentales de la AO, este tipo de fracturas son de
solución eminentemente quirúrgica.
El objetivo del tratamiento quirúrgico es el de restablecer la
anatomía de la superficie articular, así como permitir la
rehabilitación indolora y precoz.

Los principios biomecánicos a utilizar en osteosíntesis de


estas lesiones son:
1. Compresión estática.
2. Sostén.
3. Tirante.
Los implantes que se recomiendan para el tratamiento de
estas lesiones son:
a) Placas anguladas de 95o.
b) Placa de soporte condilar.
c) Tornillo dinámico para cóndilos.

En casos especiales se utilizarán otros implantes como:


d) Placas en “T”.
e) Placa para soporte de cabeza tibial (invertida).

El principio del tirante se utilizará en las fracturas de trazo


único, de resultante transversa y en la zona metafisaria. También
en los casos de fractura supra e intercondilea con trazos simples
y en donde las corticales de la metáfisis tienen apoyo “hueso
contra hueso”.
El resto de las lesiones se tratará mediante los principios de
compresión estática en sentido radial y el sostén. En este último
caso, cuando exista fragmentación de las corticales en el área
metafisaria se recomienda utilizar una placa en la superficie
lateral y un fijador externo medial para evitar desvitalización de
fragmentos, evitar el colapso de el pilar metafisario medial y la
angulación secundaria.
Como un factor de capital importancia es el evitar la rotación
de los cóndilos femorales por la acción ejercida de los
gastrognemios. Esto evitará el desarrollo precoz de artrosis. El
cirujano valorará siempre las condiciones de la superficie
articular. El omitir una valoración de la superficie articular de la
patela y la tibia puede hacer que el cirujano tenga un concepto
erróneo del pronóstico de la lesión y un resultado fatal a pesar de
que el tratamiento de la fractura femoral sea óptimo.
FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DE TIBIA.
Dr Carlos Domínguez BM

INTRODUCCIÓN:
Los platillos tibiales son las superficies donde se articulan los cóndilos
femorales
El platillo medial es más grande de los dos y es cóncavo de adelante a atrás, el
platillo lateral es mas alto y pequeño. Esto debe ser recordado al efectuar
procedimientos de fijación interna.
El platillo lateral ayuda al cirujano a identificar ambas superficies. La región de
las espinas tibiales no es articular y sirven tanto para separar ambas regiones
como para insertar a los ligamentos cruzados.
La porción más externa de ambos platillos esta cubierta por la presencia de los
meniscos, la consistencia del cóndilo tibial medial es mas fuerte que la lateral
de ahí que las fracturas más frecuentes son las del platillo lateral. Cuando
ocurre una fractura de condilo tibial medial, el accidente libero una gran
cantidad de energía, por lo que se les debe asociar con lesiones de tejidos
blandos como el ligamento colateral lateral, vasos poplíteos o nervio peroneo
lateral.
MECANISMOS DE LESION:
Las lesiones de los platillos tibiales son:
a) Resultado de fuerzas aplicadas con un mecanismo forzado de varo o
valgo de la rodilla.
b) Una fuerza axial compresiva.
c) Una fuerza axial y otra fuerza de lado.

CLASIFICACIÓN:
El sistema de la clasificación de las fracturas de los huesos largos es
aplicado a este tipo de fracturas.
Esta organizada, de tal manera que va en orden de menor a mayor
complejidad, siendo las tipo A las más sencillas, las B con afectación parcial
y las muy severas las tipo C, yendo de la mano con él pronostico, de
acuerdo a la severidad de la lesión.
Siendo las tipo A extrarticulares, las tipo B fracturas articulares parciales y
las tipo C fracturas articulares completas.
Es importante reconocer las fracturas intraarticulares y extrarticulares, ya
que el tratamiento puede variar de acuerdo a esto. Además la clasificación
incluye números que indica la porción involucrada. Siendo el extremo
proximal de la tibia denominado 41, haciéndose además subgrupos
dándonos en total 18 fracturas agrupadas en 6 grupos.

TIPO A
Fracturas extrarticulares, por avulsión.

A1.1 A1.2 A1.3


Fracturas extrarticulares con trazo simple.

A2.1 A2.2 A2.3


Fracturas extrarticulares con multifragmentación metafisiaria.

A3.1 A3.2 A3.3


TIPO B
Fracturas intraarticulares parciales:

TIPO C

Fracturas intrarticulares totales.


El diagnostico deberá hacerse con la revisión clínica del estado de las
partes blandas, descartar, por ser lesiones con liberación de alta
energía, otras alteraciones ya sea en músculos, piel, elementos
capsuloligamentarios o incluso vasculonerviosos.
Los estudios radiológicos, son imprescindibles no nada mas la
proyección AP y lateral de rodilla si no que además se deberá ver toda la
extensión de la tibia, para detectar lesiones a otros niveles.
PLAN PREOPERATORIO:
Una vez hecho él diagnostico de la fractura, descartando lesiones
asociadas y de haber investigado patologías previas o agregadas, la
planificación se deberá efectuar con un calco preoperatorio, donde se
describa el tipo de fractura, los pasos a seguir y la aplicación del
implantes, recordar que se debe seleccionar primero el principio
biomecánico al cual se le someterá a este.
TRATAMIENTO.
El tratamiento es quirúrgico, en las fracturas por avulción se deberá
tomar en cuenta que son sitios de tracción ligamentaria o tendinosa
importantes, por lo que la fijación deberá ser los más estable posible.
En las metafisiarias simples se deberá efectuar osteosíntesis, con
compresión radial estática y placa de protección. Cuando existe
fragmentación y no se logra la reducción de los fragmentos, será
necesario el uso de doble placa e injerto óseo. Así como la osteosíntesis
del peroné para dar mayor estabilidad (en la mayoría de los casos esta
lesionado)
En las articulares con trazos simples se efectuara reducción anatómica y
la aplicación de, con tornillos de compresión estática radial y algunas
veces una placa de protección.
En las articulares totales será necesario, la reducción anatómica, y
fijación con una o dos placas de acuerdo a la integridad de la cortical
opuesta, así también la necesidad de dar estabilidad con osteosíntesis
del peroné en caso de que este fracturado. Recordar que la aplicación
de injerto óseo es necesaria.
BIBLIOGRAFÍA:

1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H.


Manual de Osteosíntesis.
Springer-Verlag Ibérica.
2. AO Principles of Fracture Management. Rüedy TP,
Murphy WM, Colton CL, Fernandez A. 2000. Specific
Fractures. Distal Femur.
FRACTURAS MALEOLARES
Dr. Edgardo Ramos

Es la fractura luxación del tobillo, por mecanismo generalmente indirecto que


incluye a ambos maléolos, lateral y medial, considerándose el lateral a todo el
peroné o fíbula, además del maléolo posterior y obviamente la sindesmosis y el
ligamento deltoideo (Fig. 1a).

El diagnóstico debe realizarse tanto clínica como radiográficamente para lo cual


se requieren proyecciones adecuadas, es decir con rotación de 20º tanto en AP
como en lateral, no debemos aceptar proyecciones inadecuadas debiéndose
observar en AP una distancia no mayor a 8 mm. entre el tubérculo anterior y el
posterior (Fig. 1b) y el peroné centrado en la tibia en la proyección lateral (Fig.
1c) para considerarse adecuadas.

Figura 1

b c

Clasificación AO

Se basa en la de Danis y Weber en la que ocupa el número 44 y A se


refiere a fracturas infrasindesmales, las B transindesmales y las C
suprasindesmales, en éstas dos últimas, se encuentra siempre lesionada
la sindesmosis y en las B, sólo están lesionados los ligamentos si el trazo
inicia distalmente por encima de la inserción del ligamento anterior.

Planificación Preoperatoria

Se utiliza el método de calco en el lado sano de acuerdo a la técnica


descrita en el capítulo correspondiente. Parte de la planificación es
evaluar el trayecto del nervio peroneo superficial en el lado sano como se
demuestra en la presentación.

Principios Biomecánicos e Implantes

En fracturas maleolares se utilizan los principios biomecánicos de


Compresión Estática Radial con tornillos, aún en diáfisis fibular,
Compresión Estática Axial con tornillos en trazos transversos cuidando el
valgo del peroné, Protección con tornillos y placas tercio tubulares en
trazos con compresión radial insuficiente, Tirante en fracturas
transversales con clavillos y alambre y finalmente el Sostén cuando no
hay soporte óseo por fragmentación o por trazos en escoplo. En algunos
casos, se puede utilizar la Férula Intramedular con implantes especiales
como el clavo Indio, aunque los resultados no han sido los deseados.

Orden de la Táctica Quirúrgica

1º Medial 2º Lateral 3º Dorsal - Ventral 4º Medial


 Revisión  Revisión  Reducción  Fijación
 Limpieza  Reducción  Fijación
 Reducción  Osteosíntesis

Maléolo Lateral

La reducción debe ser anatómica mediante una correcta disección cuidando el


nervio peroneo. La reducción puede realizarse directa o indirectamente, ésta
última mediante la placa dorsal o antideslizante, la cual ofrece más ventajas por
una fijación más estable que una lateral por el mayor diámetro antero posterior
del peroné, por aplicarse en el plano del desplazamiento de la fractura
(antideslizante), por permitir reducción por interferencia, por no invadir la
articulación de la sindesmosis con los tornillos. Debe ser colocada sobre el
vértice de la fractura para evitar desplazamientos, no debe colocarse en el
borde lateral de peroné por provocar varo el peroné al “enrielarlo” en su
concavidad. No provoca lesión o irritación de tendones peroneos.

Sindesmosis

Las líneas de Merle D` Aubigné (descritas por Chaput en 1908) no siempre


traducen lesión ligamentaria, ya que puede encontrarse invertida la relación
con ligamentos íntegros y pede estar cerrada con ligamentos rotos, por lo que
debe revisarse bajo visión directa con una correcta incisión y disección, retirar
los tejidos interpuestos y fracturas osteocondrales, además de evaluar la
estabilidad del ligamento dorsal de la sindesmosis, el cual es el más importante
y puede ser reparado aunque con gran dificultad. La manera de evaluar su
estabilidad es una vez fijada la fractura se realizan radiografía en AP con el
tobillo en dorsiflexión, si se abre, entonces debe repararse el ligamento anterior
y colocar tornillo de situación en la posición en que el pie cae en la mesa de
operaciones, es decir , la fijación de la sindesmosis no debe realizarse en
dorsiflexión porque se fija el peroné abierto y rotado lateral, si la sindemosis
está estable, no es necesario colocar tornillo de situación. Si nos enfrentamos a
una fractura suprasindesmal, se coloca un tornillo de situación, se realiza
dorsiflexión y si existe inestabilidad rotacional, entonces se coloca el 2º tornillo,
si no, no se coloca el 2º. Los tornillos deben colocarse por encima de la
sindesmosis, es decir, no invadir la zona de doble contorno en la proyección AP
porque es articulación y se degenera a largo plazo. En caso de no poder cerrar
la sindesmosis puede ser por utilizar el mismo orificio del peroné cuando ya se
falló en la dirección, por interposición de tejidos, por falta de visión directa al
cerrarla, por adelantamiento del peroné, para lo cual deberá realizarse
maniobra de dorsalización y de cierre para reducirla.

Lado Medial

La incisión ideal es recta y oblicua de dorsal a ventral para lograr una buena
visualización sin lesionar los tejidos y visualizando completamente la “axila
medial” . Se el ligamento medial es el que se encuentra lesionado, sólo es
necesario abrir y repararlo en caso de que éste se interponga y no permita la
perfecta reducción del astrágalo. Si no se repara el ligamento deltoideo y la
reducción es adecuada, el pronóstico es tan bueno como si se abriera y
reparara. La fractura del maléolo se reduce visualizando la cortical medial y la
axila y se puede fijar con dos tornillos de manera convencional, transversales al
trazo y la fijación retrógrada o el tirante con clavillos y alambre están indicadas
en fracturas con trazo inverso o con fragmentos muy pequeños.

Maléolo Posterior

El maléolo posterior es quirúrgico siempre hasta no demostrar lo contrario, ya


que en él se inserta el ligamento posterior de la sindesmosis, por lo que aunque
sea sólo una laja, puede comprometer toda la estabilidad de la sindesmosis,
además de cuando el fragmento es del 20% ó más de la superficie articular. La
fijación puede ser de anterior a posterior y viceversa.

Jamás hay que menospreciar un tobillo ya que puede ser la cirugía más simple,
pero también la más compleja.
BIBLIOGRAFÍA
- Heim U. INTERNAL FIXATION OF SMALL FRACTURES. Springer
Verlag. 3th Edition. Germany 1987
- Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag,
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- Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD –
ROM Version. Thieme Stuttgart – New York 2000.
- Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE
CARE. Springer Verlag. 1982.
- Weber B. G. LESIONES TRAUMATICAS DE LA ARTICULACIÓN DEL
TOBILLO. Vol. XI. Ed. Científico Médica. Barcelona, España.
FRACTURAS DEL HUMERO PROXIMAL

Dr. Enrique Ayala Hernández

Las fracturas del extremo proximal del húmero representan aproximadamente


el 4% de todas las fracturas. Pueden ocurrir en cualquier grupo de edad, sin
embargo es posible determinar dos grandes grupos: uno en pacientes jóvenes
en edad productiva, en donde los patrones de fractura son generalmente
complejos y pueden asociarse a otras lesiones regionales o a distancia. El otro
grupo lo constituyen los pacientes ancianos, en los que debido a su calidad
ósea esta región se ve particularmente afectada. De tal suerte los mecanismos
de lesión pueden ser variados, desde una caída con trauma directo en la región
anterior o anterolateral del hombro, o bien caídas de altura, accidentes viales o
deportivos.

Las lesiones asociadas más frecuentes a este tipo de fracturas lo constituyen


aquellas que afectan las estructuras blandas cercanas al hombro.La lesión del
mango rotador no es infrecuente, sobretodo a considerar en la zona del
intervalo de los rotadores entre el supraespinoso y el subescapular. Las
fracturas ipsilaterales como regla no son muy comunes, sin embargo pueden
asociarse a extensión hacia la diáfisis humeral o en algunos casos combinadas
a fracturas del extremo distal del radio. El paquete neurovascular es otra
estructura en riesgo, sobretodo en aquellos casos con componente luxatorio
asociado, pero incluso se han detectado en pacientes con mínimo
desplazamiento. El nervio axilar puede encontrarse lesionado en las fracturas
del cuello quirúrgico del húmero, así como las diferentes ramas del plexo
braquial en las fracturas-luxaciones. Este tipo de lesiones pueden incluso pasar
inadvertidas durante el examen clínico debido al dolor del paciente y al hecho
de que no necesariamente una lesión del axilar se acompaña de alteraciones
sensitivas.

Las lesiones vasculares son raras. La ateroesclerosis puede predisponer a


estas lesiones en pacientes de la tercera edad e incluso se pueden complicar
con trombosis o seudoaneurismas y en términos generales pueden presentarse
hasta en un 5% de estas fracturas.

Codman observó que las fracturas del extremo proximal humeral generalmente
se presentan a lo largo de las fisis de crecimiento de esta región (ver fig.1) y
enfatizó la importancia que desde el punto de vista vascular tiene el involucro
del cuello anatómico, de ahí Neer diseñó su clasificación en cuatro segmentos
fracturarios, enfatizando el grado de desplazamiento, angulación y la presencia
de componente luxatorio asociado o impresión de la superficie articular. Los
cuatro segmentos o partes de su clasificación lo constituyen el segmento
articular de la cabeza del húmero el troquiter, troquin y el segmento
metadiafisario. De una manera un tanto empírica consideró desplazada una
fractura aquella con una separación de un cm o más y/o angulada 45º, excepto
en las tuberosidades a donde se ha aceptado como desplazadas aquellas
fracturas con más de 5mm de separación. Es importante resaltar que la mayor
parte de la circulación arterial hacia el segmento articular lo aporta el ramo
circunflejo anterior mediante vasos ascendentes que penetran justo laterales a
la corredera bicipital, por lo tanto en trazos en el cuello anatómico o en los de
cuatro partes la vascularidad de la cabeza humeral puede verse seriamente
comprometida (ver fig.2). La clasificación de Neer ha sido la mas utilizada a
nivel mundial aunque también criticada por otros autores.

FIGURA 1 FIGURA 2

La fundación AO ha propuesto su clasificación correlacionando el orden


de severidad de la lesión y el compromiso o no de la superficie articular.
Se integra de acuerdo al número 1 para el húmero continuando con 1
también para la región proximal de acuerdo a la regla de los cuadrados.
Existen luego entonces tres tipos A, B y C. Las tipo A son fracturas
unifocales extraarticulares, las B bifocales extraarticulares y las tipo C
aquellas que afectan el cuello anatómico o con trazo intraarticular. Cada
tipo incluye tres patrones de fractura y existen 9 subgrupos de cada tipo
de fractura. El subgrupo indica el grado de desplazamiento y aunque
permite el análisis de una gran variedad de fracturas y sus variables
resulta en ocasiones difícil su uso.( ver fig.3)
FIGURA 3

METODOS DE TRATAMIENTO

En los últimos años ha existido una evolución importante en los métodos


de tratamiento de estas fracturas.Los tratamientos originales usualmente
incluyen la tracción, aparatos de yeso y ortesis en abducción. El
tratamiento quirúrgico es muy vasto en cuanto a los materiales de
osteosíntesis a utilizar y puede efectuarse en forma cerrada, mínima
invasión y en forma abierta tradicional.

Del 50 al 80% de las fracturas del extremo proximal del húmero se trata de
lesiones no desplazadas o desplazadas en forma mínima y pueden
comportarse como estables, por lo que estas fracturas deben ser
tratadas en forma conservadora. En general es posible efectuar la
reducción cerrada en fracturas en dos partes en el cuello quirúrgico y en
algunos casos se podrá realizar enclavijamiento percutaneo con
alambres de Kirschner.

Es importante remarcar en este punto que el diagnóstico deberá siempre


basarse en dos proyecciones como mínimo del hombro, la ap, perfil
escapular, transtorácica o si es posible la axilar para valorar en forma
eficaz los desplazamientos y componentes asociados. En algunos casos
puede ser necesario el recurso de la TAC.

En la mayoría de los casos donde la reducción cerrada no es posible, en


las fracturas de tres o más partes desplazadas puede estar indicado el
manejo quirúrgico. Muchas veces el punto de discusión para decidir entre
reconstruir una fractura compleja del extremo proximal humeral o bien
realizar una hemisustitución del hombro es álgido sobretodo en pacientes
jóvenes. Sería difícil dudar de la indicación protésica en una paciente
anciana, con mala calidad ósea y con una fractura en 4 partes; sin
embargo en un paciente productivo, con una lesión compleja y con
componentes agregados como luxación o trazo a nivel del cuello
anatómico es controversial el manejo. Para nosotros ha sido de utilidad
el diseño y uso de los criterios de riesgo de necrosis avascular post-
traumática de la cabeza humeral (NAPT) que se basan en el riesgo
observado de desarrollar necrosis avascular de acuerdo a seis variables:
edad, desplazamiento de los fragmentos, calidad ósea, número de
fragmentos, componente luxatorio asociado y trazo a nivel del cuello
anatómico. Se establecen los siguientes parámetros numéricos:

EDAD Menos de 40 años 0 puntos, de 41 a 60 1 punto, más de 61 2


puntos.
CALIDAD OSEA buena 0 puntos, regular 1 punto, mala 2 puntos.
NUMERO DE FRAGMENTOS dos partes 1 punto, tres partes 2 puntos y
cuatro partes 4 puntos.
DESPLAZAMIENTO DE LOS FRAGMENTOS Sí 2 puntos, No 0 puntos.
COMPONENTE LUXATORIO Sí 2 puntos, No 0 puntos.
TRAZO A NIVEL DE CUELLO ANATOMICO Sí 2 puntos, No 0 puntos.

RIESGO I hasta 4 puntos, menos del 5% de riesgo de NAPT.


RIESGO II de 5 a 8 puntos, con riesgo hasta del 50% de NAPT.
RIESGO III 9 o más puntos , con riesgo de más del 80% de NAPT.
Indicada la Hemiartroplastia primaria del hombro.

Las indicaciones quirúrgicas más objetivas dependen de las lesiones


regionales y generales concomitantes, el tipo y la estabilidad de las
fracturas, la edad y condiciones generales del paciente, la calidad ósea.
Generalmente solo el 20% de los casos como ya se ha mencionado será
candidato a manejo quirúrgico. El criterio de desplazamiento propuesto
por Neer continúa siendo válido para indicar tratamiento quirúrgico,
excepción de las tuberosidades a donde como ya se mencionó el límite
del desplazamiento son 5 mm.

Las indicaciones quirúrgicas secundarias generalmente dependen del


tipo especifico de paciente y de sus propias expectativas, siendo siempre
la idea del tratamiento el regresar lo más posible a los niveles de
funcionalidad del hombro previos a la lesión.

La reducción cerrada puede realizarse en algunos casos sin


multifragmentación, generalmente con el apoyo del intensificador de
imágenes, con técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, y
dependiendo de los recursos locales la estabilización se podrá realizar
con clavos de Kirschner. Si la reducción cerrada no es factible, el uso de
los clavos puede servir para manipular los fragmentos.

La reducción abierta en el resto de los casos podrá efectuarse de acuerdo


a dos tipos de abordajes quirúrgicos. La vía más utilizada por nosotros es
la anterior mediante un abordaje transdeltoideo, siempre considerando no
extenderse más de 7 cm distal del acromion por el riesgo de lesionar los
ramos terminales del nervio circunflejo anterior. En caso de necesitar
una vía de entrada más amplia o en aquellos casos con lesiones óseas
asociadas en la región o componente luxatorio asociado es más
recomendable el uso del abordaje deltopectoral. En algunos casos
seleccionados es posible necesitar de una vía de entrada francamente
lateral sobre todo en avulsiones de la tuberosidad mayor con
compromiso y migración posterior del fragmento.

Los principios biomecánicos más útiles en esta región lo son el sostén,


la compresión estática transversal o axial ya sea con tornillos o placas,
el tirante y en menor medida el tutor intraóseo.

Los diferentes recursos de osteosíntesis variaran de acuerdo a los


recursos locales de material e infraestructura, la experiencia, el tipo
especifico de fractura y de paciente. Estos pueden ser desde clavos de
Kirschner, alambrado interfragmentario, clavos intraóseos y alambrado,
tornillos de esponjosa de 4.0 y 6.5 mm o canulados de 7.0mm para
inserción percutánea, placas de 4,5 en T o en L, placa angulada canulada
y a últimas fechas el sistema LPHP (Locked Proximal Humeral Plate)
denominado como “PHILOS” que incluye el nuevo concepto de
bloqueo del tornillo a la placa para aumentar la estabilidad en esta
interfase. Cada implante en particular tiene una metodología diferente en
cuanto a su indicación, así como en la técnica de su aplicación, siendo
en lo general necesario en los clavos de Kirschner percutaneos la
protección de la ostesíntesis mediante algún tipo de inmovilización
externa temporal y en el resto y contando con una calidad ósea
suficiente la movilidad prácticamente inmediata, aunque controlada.

En el caso mencionado, de fracturas con patrones complejos, con


componentes luxatorios asociados, trazos en cuello anatómico,
impactación de la superficie articular, diferentes calidades óseas estará
indicada la hemisustitución, para nosotros sustentada en los criterios de
riesgo de NAPT propuestos.

Las complicaciones más frecuentes de este tipo de lesiones ya han sido


descritas, valiendo la pena recalcar que desde el punto de vista
postoperatorio, la necrosis avascular puede presentarse, la no unión, así
como las infecciones profundas, las cuales deben atacarse
agresivamente.
BIBLIOGRAFIA

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Norris ,T.R. ; Green, A. Proximal humerus fractures and dislocations. In


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Saunders Company, 1998.

Schatzker, J.; Tile, M. The Rationale of Operative Fracture Care. New York,
Springer-Verlag, 1987, pp. 31–70
FRACTURAS DEL ANTEBRAZO, PROXIMAL.
Dr. Gabriel Chávez Covarrubias

Las Fracturas del codo, articulación formada por los extremos distal del húmero
y proximal de ulna y radio, está constituida por tres articulaciones en una sola
cápsula articular, estas son la humero-ulnar (troclea y olécranon), la radio-
humeral (cúpula radial y capitellum) y la radio ulnar proximal ( cúpula radial y
ulna), dando lugar a relación estrecha entre las superficies articulares y con la
mayor parte de la articulación constituida por cartílago articular y con poca
cantidad de hueso no articular lo que dificulta la colocación de implantes

También debemos considerar las estructuras capsulares y ligamentarias así


como las insersiones musculares , elementos todos que intervienen en la
estabilidad del codo, como se enuncia en el concepto de Anillo emitido por
David Ring y Jesse Júpiter respecto a los elementos estabilizantes de ésta
articulación.

Columna Anterior Columna Medial


Proceso Coronoides Ligamento Colateral Medial
Músculo Braquial Proceso Coronoides
Cápsula Anterior Tróclea / Epitróclea

Columna Posterior Columna Lateral


Olécranon Cabeza del Radio
Músculo Tríceps Capitellum
Cápsula Posterior Complejo Ligamentario
Colateral Lateral
Ligamento colateral
Ligamento anular
Fascículo
anterior

Fascículo
Posterior

Fascículo
transverso
Inserción conjunta

Cuantos más elementos de dicho anillo se encuentren lesionados, mayor


inestabilidad se condicionará en el codo y por lo tanto, deberá considerarse su
reconstrucción al momento de planificar el tratamiento requerido.

Al identificar una lesión de éste tipo, debemos considerar las condiciones


integrales del paciente, incluyendo evaluación de la cubierta cutánea , estado
neurovascular regional y estudio radiográfico adecuado y completo, ya
que influirán definitivamente en la planificación preoperatorio cuando se decide
éste tipo de tratamiento.

Por lo que respecta a el estudio radiográfico, las proyecciones convencionales


en anteroposterior y lateral no ilustran las lesiones adecuadamente, por lo que
resulta necesario obtener proyecciones especiales, oblicuas que nos permitan
evaluar correctamente las lesiones óseas principalmente de la cúpula radial y
de la apófisis coronoides.

Con la evaluación de los elementos anteriores se puede ya hacer la


clasificación de las lesiones utilizando la clasificación AO, correspondiendo al
código 21.A (B) (C) con las subdivisiones correspondientes a cada tipo de
lesión.

Después, se debe realizar una Planificación Preoperatoria adecuada,


integral, incluyendo la selección del Acceso Quirúrgico, Táctica Quirúrgica y
Principio Biomecánico requerido e Implantes seleccionados para cumplirlo.

Los Principios biomecánicos utilizados es estas fracturas dependerá de la


personalidad de la fractura y puede ser, de acuerdo a ello, compresión, tirante,
sostén y/o protección.

Respecto a las fracturas propiamente dicho, las del Olécranon pueden ser
tratadas mediante Resección de fragmentos y Reinserción del triceps, preferida
en pacientes
ancianos, con
pobre demanda
funcional y en
nuestro medio,
poco utilizada; o bien, Reducción abierta y Osteosíntesis en cuyo caso el
acceso generalmente es posterior, con principio biomecánico de Tirante para
trazos simples, Sostén y/o Protección para trazos complejos y utilizando
Clavillos y alambre, placas y tornillos para la fijación de las fracturas, e
inclusive combinación de dichos implantes de acuerdo a los requerimientos de
la lesión.

Las fracturas de la cúpula radial, en otros tiempos


sometida en general a resección por considerarse
negligible, al momento actual se le reconoce un papel
preponderante como estabilizador regional sobre todo
cuando se asocia con lesión de otro elemento del anillo
estabilizador, siendo lo más común la lesión del
ligamento colateral medial que facilita inestabilidad en valgo. Por lo anterior,
actualmente se recomienda solamente tratamiento conservador, con función
temprana de la articulación solamente en casos de Fractura no desplazada y
cuando aún existiendo fragmentos libres, éstos no limiten la movilidad del codo
ni pronosupinación .

En caso de fracturas articulares parciales simples, se recomienda Reducción


abierta y Fijación con tornillos mientras que en Fracturas articulares parciales
multifragmentadas o articulares totales, se
recomienda Reducción abierta y fijación interna con
tornillos y/o miniplacas, siempre y cuando el número
de fragmentos sea de 3 o menos, ya que en caso de
mayor fragmentación se ha encontrado mayor índice
de falla de éste tratamiento, recomendandose
entonces Artroplastía y si no se cuenta con
éste recurso, puede realizarse Reducción
abierta y osteosíntesis previendo la
necesidad de Resección retardada de la
cúpula radial, pero después de 2-3 semanas
cuando ya han cicatrizado los elementos
capsuloligamentarios regionales que favorecerán la estabilidad del codo aún
resecando la cúpula radial.

Existe además la grave lesión regional que


se conoce como la Triada Terrible, que
incluye Luxación del codo, Fractura de
cúpula radial y Fractura de la Apófisis
Coronoides, situación que condiciona gran
inestabilidad del codo y por ello gran
dificultad para su tratamiento y a pesar del
mismo, alto índice de secuelas.

Dada la complejidad de las lesiones en la región, existen complicaciones que


pueden darse y reconocerse para tratar de limitarlas o corregirlas, siendo entre
las más comunes Exposición de implantes, por la pobre cobertura de tejidos
blandos regionales principalmente en lesiones de olécranon, Osificación
heterotópica, Artrosis y Limitación de la Movilidad .

Bibliografía:

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Fractures J Orthop Trauma, Vol. 15, No. 8 542–548, 2001
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FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

Dr. Enrique Ayala Hernández

Las fracturas del extremo distal del radio son lesiones muy comunes,
aproximadamente de un 10 a 15% de todas las fracturas. La mayor frecuencia
de presentación en los adultos ocurre en la etapa productiva de la vida desde el
punto de vista laboral afectando en mayor número a los varones por debajo de
los 50 años de edad y posterior a esta edad, el porcentaje se inclina a favor de
las mujeres, muy probablemente relacionado con aspectos hormonales que
causan disminución de su calidad mineral ósea. Aunque esta lesión fue
descrita desde los trabajos de Abraham Colles en 1814, el tipo de lesiones, las
clasificaciones y los criterios de tratamiento han sufrido cambios importantes a
través del tiempo y sobretodo en las últimas dos décadas. Sus conceptos
iniciales en el sentido de que este grupo de fracturas evolucionarían
eventualmente hacia la libertad completa de movimiento y funcionalidad de la
muñeca perpetuó el concepto de que estas lesiones forman un grupo
homogéneo y que pueden en su mayoría tratarse en forma conservadora con
principios similares.

En la actualidad este perfectamente claro que estas lesiones se relacionan con


otras articulaciones subestimadas, como la radiocubital distal y la radiocarpiana
y que los métodos de tratamiento tradicionales en algunos casos no restauran
la anatomía articular y por ende condicionan secuelas importantes. Sí a esto
sumamos que muchas de estas fracturas son intrínsecamente inestables, y
que a pesar de un manejo conservador inicial satisfactorio tienen el alto riesgo
de colapsarse y desplazarse, resulta importante desechar él termino tradicional
de “Fractura de Colles” como diagnóstico genérico y considerarlas como
lesiones que conforman un grupo heterogéneo, con pronóstico variable y que el
énfasis debe ser dirigido para recuperar la congruencia articular y anatomía
ósea de todas las articulaciones afectadas y en los casos indicados mediante
métodos quirúrgicos.

Desde el punto de vista de anatomía regional es importante resaltar que en


condiciones normales la superficie articular del radio distal se inclina
radialmente unos 23º en el plano frontal. La superficie articular se inclina en
promedio 11º siendo esto apreciado en una proyección radiográfica lateral
verdadera. La varianza cubital definida como la relación entre la altura de la
fosa semilunar de la superficie articular radial y la cabeza del cúbito, debe ser
valorada en una proyección posteroanterior con pronosupinación neutra del
antebrazo y debe ser comparada con la muñeca contralateral (ver fig.1). El
diagnóstico radiológico completo idealmente debe incluir tres proyecciones , ap,
lateral y oblicua para corroborar en su caso la integridad de la superficie
articular o detectar escalones articulares.

FIGURA 1.

Las fracturas del extremo distal del radio son quizás la patología traumática que
cuenta con más clasificaciones. El sistema de clasificación idóneo debe servir
como base del tratamiento y como medio para evaluar y predecir el pronóstico
conforme a diferentes métodos de tratamiento. Además los epónimos como
Colles, Barton, Goyrand Smith y otros abundan en estas fracturas, los cuales a
nuestro juicio deben ser recordados por razones históricas, pero eliminados en
la terminología diagnóstica actual. Gary Frykman logró en los 1960’s hacer
popular su clasificación, la cual consideró por primera vez los diferentes trazos
articulares en la radiocarpiana y en la radiocubital distal, así como la
importancia de la estiloides cubital fracturada. Durante casi 30 años fue
mundialmente aceptada, sin embargo el no contemplar los desplazamientos así
como los diferentes mecanismos de lesión que originan distintos patrones de
fracturas articulares hizo necesaria una nueva clasificación. Las dos
clasificaciones más útiles hasta el momento son las de la fundación AO y la
propuesta por Diego Fernández.
La clasificación AO utiliza la misma filosofía del resto del esqueleto,
correspondiendo al número 23. Los tipos A: fracturas extrarticulares, B:
parcialmente articulares y C: articulares, ilustrándose los diferentes subtipos
(ver fig.2) :

FIGURA 3.

Fernández desarrolló una clasificación muy útil, partiendo del mecanismo de


lesión, lo cuál representa una mayor comprensión de la fractura y las
individualiza en 5 tipos, cada uno de los cuales debe ser estudiado, planificado
y tratado de forma diferente :
Tipo 1. Fractura por flexión metafisaria.
Tipo 2. Fractura por cizallamiento articular.
Tipo 3. Fractura por compresión articular, metafisaria o subcondral.
Tipo 4. Fractura por avulsión de los ligamentos extrínsecos del carpo.
Tipo 5. Fractura compuesta por los anteriores, causada por alta energía. (ver
fig. 4)

Un aspecto preponderante en este tipo de fracturas es la presencia o no de


fractura de la estiloides cubital debido a su papel como estabilizador de la
articulación radiocubital distal. Todas aquellas fracturas distales de radio que se
acompañen de inestabilidad radiocubital distal, ya sea por fractura de la base
de la estiloides cubital, ruptura de fibrocartilago triangular o lesiones
intraarticulares asociadas ameritarán un tratamiento en particular a dicha lesión
independiente del manejo de la fractura del radio. Fernández ha presentado
una clasificación al respecto orientadora acerca de esto.
El tratamiento de estas fracturas depende de una gran cantidad de variables,
partiendo del hecho de que cada fractura es diferente. Los criterios más
importantes para decidir la conducta terapéutica a seguir en lineamientos
generales se refieren a considerar a la fractura como estable o inestable. Las
fracturas que en la actualidad se consideran inestables y que debieran tratarse
en forma quirúrgica son :

-Angulación dorsal inicial de más de 20º


-Conminución dorsal
-Defecto óseo
-Lesión de partes blandas significativa
-Fractura articular
-Fractura cubital asociada
-Lesión de alta energía

El tratamiento conservador, afortunadamente tiene un lugar indiscutible en


estas fracturas y de hecho permiten resolver entre el 70 y 80% de los casos,
sobre todo en el anciano, a donde un adecuado seguimiento clínico-radiológico
y posterior rehabilitación nos permitirá tener buenos resultados.

El tratamiento quirúrgico, en términos generales puede efectuarse de tres


diferentes formas
que son: reducción cerrada por ligamentotaxia (principio biológico de
reducción), reducción abierta limitada (mínima invasión) y reducción abierta
amplia (tradicional). Dentro del primer grupo se engloban algunos métodos de
clavos y yeso (pins and plaster) que por sus complicaciones deben ser
abandonados, así como el método mas seguro de fijación en este apartado que
es la fijación externa. Dicho principio y sistema está especialmente indicado en
las lesiones intraarticulares simples, así como en las lesiones de partes
blandas.
Otro método simple es el enclavijamiento percutáneo. Este puede ser usado
incluso en fracturas extraarticulares que se consideran potencialmente
inestables, así como fracturas articulares no desplazadas. Su inconveniente es
que necesitan de inmovilización externa adicional.

La reducción abierta está indicada en todas las fracturas irreductibles,


articulares rotadas y articulares hundidas. En estas ultimas es de especial
importancia el uso de técnicas mínimamente invasivas, con aporte óseo. Las
demás generalmente necesitarán de abordajes dorsal o volar según el caso,
con la ventaja que permiten un control directo de los fragmentos, aunque
técnicamente es muy demandante en lesiones de mas de 4 fragmentos.

El principio biomecánico por excelencia a utilizar en estas fracturas lo es el del


sostén, aunque en determinados casos se podrá utilizar tutor intraóseo,
compresión estática transversal y protección.

Los sistemas de fijación en estas fracturas son numerosos. Pueden ser desde
clavos de Kirschner,
Clavos de Ulson, fijador externo pequeño, tornillos, placas en T de 3.5, placa
especial para radio distal (pí), y el nuevo sistema LCP. El uso de cada sistema
dependerá del principio biomecánico elegido y de las propias características del
paciente, considerando que cada uno de ellos tiene ventajas sobre otros
implantes así como inconvenientes.

Las complicaciones más frecuentes de estas fracturas son la consolidación


viciosa, inestabilidad intrínseca del carpo, artrosis radiocarpiana, inestabilidad
radiocubital distal, no unión, compresión del nervio mediano, ruptura tendinosa,
tenosinovitis de Quervain y síndromes distróficos.
BIBLIOGRAFIA.

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OSTEOSINTESIS EN OSTEOPOROSIS

La osteoporosis afecta a 28 millones de personas sólo en Norte América, lo


que implica un costo aproximado de 14 Billones de dólares anuales en cuanto
al tratamiento tanto de fracturas, como de la misma osteoporosis.
Debido al aumento en la expectativa de vida del ser humano, se espera un
incremento tal que para el año 2020, se espera que la población mayor de 60
años, supere a la población joven en Europa.
Por lo anterior y tomando en cuenta que el mayor gasto debido a osteoporosis
se consume en el tratamiento de fracturas como consecuencia de la misma, es
imperativo el desarrollar nuevas técnicas de fijación ósea que logren estabilidad
y suficiencia para ganar la carrera entre consolidación y falla.
Definición: Osteoporosis es la pérdida de masa ósea con cambios en su
arquitectura.
Cambios estructurales en hueso cortical:
A nivel diafisario existe un aumento de diámetro externo y aumento de la
relación conducto medular / corticales por mayor actividad osteoclástica que
osteoblástica. Disminuye el módulo de elasticidad, es decir, se llega más pronto
a la deformidad plástica (fractura)
Cambios estructurales en hueso esponjoso: Disminución de trabéculas y
cambio en su patrón de orientación (más heterogéneo)
y se produce cuando la reabsorción ósea es mayor que la formación
Cambios estructurales en hueso esponjoso:
Existe un aumento proporcional en las trabéculas longitudinales (de
compresión) con respecto a las transversales, aunque ambas están
disminuidas, condicionando esto un decremento en la elasticidad y resistencia,
predominantemente para los esfuerzos de tensión, siendo más resistentes a los
de compresión, existiendo además, una conformación arbitraria de la
trabeculación (anisotropía heterogénea), lo que también disminuye el módulo
de Young

Isotropía Homogénea Anisotropía Homogénea Anisotropía Heterogénea

De las tres conformaciones estructurales anteriores, la primera, representada


por una esfera, es la más resistente desde el punto de vista mecánico ya que
presenta las mismas características de resistencia y elasticidad en todos los
puntos de su masa (isotropía), la anisotropía homogénea es la encontrada en
un hueso de buena calidad y lo última en hueso poroso, obviamente, la de
menores cualidades mecánicas (las flechas indican grado y dirección de
resistencia mecánica).

De acuerdo a la anterior, varios estudios han demostrado la importancia de la


microestrucura trabecular en conjunto con la densidad ósea en cuanto a la
osteoporosis, por lo que hacen hincapié en que la predicción de riesgo de
fractura basándose solamente en la densidad mineral del hueso, es
insuficiente, es decir que no existe una relación lineal en cuanto a la masa ósea
y propiedades mecánicas del hueso trabecular.

Diagnóstico
Los métodos diagnósticos actuales nos permiten detectar a pacientes con
deficiencia mineral como la densitometría, sin embargo, al tratarse de pacientes
fracturados, resulta inoperante el realizar cierto tipo de estudios, por lo que
debemos dirigir nuestra atención a técnicas radiológicas disponibles en
hospitales de trauma. Actualmente las mediciones radiográficas aplicables
incluyen los índices de grosor cortical en falanges y metacarpo, así como el
método de Singh.
Otros estudios son:
- Absorciometría morfométrica (Rx)
- Deformidades y fracturas vertebrales
- Absorciometría simple y dual
- Tomografía computada cuantitativa vertebral
- Tomografia computada cuantitativa periférica
- Ultrasonido cuantitativo
- Resonancia magnética

Efecto de la Osteoporosis en la fijación

Al perder el hueso su masa y su estructura arquitectónica, pierde su resistencia


a la compresión y al cizallamiento. La resistencia a la compresión es importante
para resistir el vaivén (angulaciones) de los tornillos de fijación y compresión,
mientras que la resistencia al cizallamiento es importante para resistir el “pull
out” (desanclaje por tracción longitudinal). Al perder la mitad de la densidad
ósea, se reduce aproximadamente 4 veces su resistencia a la compresión,
característica principal en la diferencia de la fijación de un hueso normal a uno
poroso.
El adelgazamiento de la corteza mediante el mayor aumento de diámetro
interno con respecto al interno, disminuye el soporte o grado de fijación de
tornillos en la cortical opuesta al implante, por lo que el soporte óseo en la
cortical opuesta al implante debe ser apropiado para lograr la consolidación
después de osteosíntesis.

Dentro del mecanismo de fijación hueso – implante, existen dos importantes


condiciones:
1. La interfase Hueso – implante
2. La mecánica de fijación del implante

Fijación con Tornillos


La fijación de los tornillos en el hueso dependen del contacto con su cabeza al
hueso y la cuerda o rosca de fijación y su resistencia a la tracción depende de:
1. Diámetro externo del tornillo (diámetro de rosca)
2. Longitud de fijación
3. Densidad ósea
4. Diseño de rosca
5. En tornillos pequeños; material del tornillo.

Al mejorar los factores anteriores, aumenta la calidad de fijación, sin embargo,


en el momento en que el cirujano realiza el torque al aplicar el tornillo, “barre” el
hueso esponjoso por el diseño diagonal de la rosca, disminuyendo la
resistencia al desanclaje.
Si la densidad ósea disminuye a la mitad, la resistencia al cizallamiento
disminuye a una cuarta parte, por lo que sería necesario incrementar 4 veces el
diámetro del tornillo para lograr una fijación similar al hueso sano, lo que no es
práctico, pero se sustituye al aplicar mayor cantidad de tornillos, repartiendo así
las solicitaciones

Fijador Externo
Este dispositivo tiene precisas indicaciones para ser utilizado en hueso poroso,
debido a la alta incidencia de desanclaje con osteolisis e infecciones que
presenta. Si es necesario aplicar un Fijador Externo en hueso poroso, es
importante conocer, al igual que al aplicarlos en cualquier tipo de hueso, las
condiciones que mejoran la estabilidad y disminuyen el riesgo de desanclaje.

1. Mayor diámetro de los tornillos de Schanz


2. Mayor diámetro de la barra de fijación
3. Mayor cercanía de la barra al hueso
4. Mayor cercanía entre tornillos proximales a la fractura ambos segmentos
5. Mayor número de tornillos
6. Mayor número de barras
7. Contacto en la cortical opuesta al fijador (soporte óseo)
8. Rosca del tornillo de Schanz sepultada en el hueso (que no salga del
lado de su vástago)
9. Pretensado axial de los tornillos
10. Pretensado radial del tornillo (perforación .1mm menor al diámetro o
clavos cónicos)
11. Montaje delta ( unilateral, biplanar)
12. Sistema híbrido con posibilidad de tensión longitudinal en los clavillos

Enclavado Medular
En los clavos flexibles se logra estabilidad gracias a la “compresión elástica
transversal” descrita por Kütscher en 1941, además del predoblado con el que
actúa el clavo al tener un diámetro de curvatura diferente al del conducto
medular (spring = abrazar o introducir forzado en flexión), lo cual no aplica de la
misma forma para clavos sólidos. Se considera como longitud de trabajo
(working length) la distancia en la que el clavo está en contacto con el hueso a
través de la fractura en los clavos no bloqueados, mientras que en los
bloqueados es la del punto de bloqueo proximal al distal.
A mayor diámetro del clavo, mayor resistencia a flexión y rotación.
Cuando se colocan en fracturas muy distales en fémur y tibia, son forzados en
flexión, condicionando una carga excesiva en el extremo distal del clavo y en
los pernos distales.
Fijación con placas

Las placas son verdaderamente versátiles, pudiendo ser utilizadas


prácticamente bajo cualquier principio biomecánico, sí, bajo cualquiera, incluso
como tutor intraóseo, precisamente en osteoporosis, aunque es una indicación
excepcional. Las placas deben conseguir consolidación mediante la
estabilización de fragmentos de fractura, lo cual es logrado mediante la fricción
contra el hueso, condicionada por los tornillos de fijación. Esta fricción produce
compromiso de la circulación en el hueso al aumentar la presión, lo que puede
resultar contraproducente al disminuir la respuesta biológica, ya afectada por la
desmineralización. El desarrollo tecnológico ha permitido la creación de placas
de contacto limitado y hasta no contacto entre placa y hueso, con las mismas
características mecánicas, pero respetando la biología ósea. También las
técnicas quirúrgicas actuales apuntan hacia un menor daño de la circulación
ósea con resultados alentadores, colocándose implantes más largos, con
menos tornillos, repartidos en más distancia, lo que evita concentración de
esfuerzos.

TECNICAS ACTUALES
Hasta hace poco tiempo, poco interés se había puesto en la fijación del hueso
poroso y se han desarrollado técnicas e implantes especiales para su manejo.
En el siguiente cuadro tomado del libro de Yuehuei, se enumeran diferentes
dispositivos que pueden mejorar la fijación en hueso poroso:

Dispositivo Características Referencia


Tornillos, anclas y tuercas
Tornillo expansivo Aumenta presa ósea Lesoin ´83, Sell ´89, Cook
´2000
Tornillos cementados Aumenta fijación McKoy ´2000, Broos ´200,
Tornillos bloqueados Aumenta fijación McKoy ´2000
Ancla ósea Aumenta presa ósea Nien´01, Ritcher ´99
Ancla de pared hueca Resistencia al pull out McKoy ´01
Tuerca POR Previene pull out Lieberman ´98
Tuerca Schuhli Aumenta presa ósea, Kolodziej ´98, Ring ´99
preserva circulación
Placas
Placa adhesiva Disminuye movilidad Meyrueis ‘77
hueso-placa, reduce
esfuerzos
Placa Mennen Preserva circulación, Mennene´81,89
reduce efuerzos
LC-DCP Preserva circulación Perren ´91, Klaue’91
MCP Preserva cirulación, Abel ´98
reduce esfuerzos
PC-Fix No movimiento hueso- Tepic ’92, Miclau ´95
placa, preserva
circulación, reduce
esfuerzos, estabilidad
angular
Placa Zespol Preserva circulación, Ramotowski ´91
estabilidad angular
LISS Preserva circulación, Fankhauser´99,Schandelmaier
estabilidad angular, ´99
reduce esfuerzos
Clavos
Clavo expasivo Buena reducción Shasha ‘99
estable
Clavo rectangular Fijación estable en Wu ´91
conductos amplios,
estabilidad rotacional
Clavo Zickel Estabilidad rotacional Zickel ´77
Cemento
Con implantes Aumenta estabilidad Cameron ´75,Schatzker ´75,
de implantes metálicos Harrington ´75,Muhr ´79,
Bartucci ´85

Todas las técnicas e implantes indicados previamente, nos permite aumentar


las posibilidades de éxito en la osteosíntesis en las personas que sufren una
fractura con osteoporosis como padecimiento de fondo.
Existen nuevas armas para permitir un mejor resultado como el cemento
biodegradable, clavos con hidroxiapatita, implantes biodegradables, implantes
aumentados, es decir, a los que se les agrega una hoja espiral o una tuerca
para tornillo 4.5 bajo la placa para lograr estabilidad angular
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Prioridades en el politraumatizado.
Dr. Juan Manuel Michel Camacho.

Definición. Síndrome que engloba lesiones múltiples cuyo ISS


sea de 17 o más puntos, con reacciones sistémicas que pueden
desencadenar falla de órganos y de sistemas vitales, que no
fueron inicialmente lesionados.

Las reacciones sistémicas postraumáticas producen una reacción


inflamatoria global sistémica (SIRS). Las prioridades de
tratamiento del aparato locomotor que requieren de una
reducción y fijación provisional son:
- Lesiones que ponen en peligro la extremidad
- Lesiones que ocasionan discapacidad
- Fracturas de huesos largos
- Lesiones pelvianas inestables
- Articulaciones mayores con grave inestabilidad
- Lesiones medulares
Durante el período de ventana deben ser estabilizadas de
manera definitiva. La estabilización durante las primeras 24 horas
posteriores al evento traumático de las fracturas en el paciente
politraumatizado mejora el pronóstico de éstos reduciendo la
morbilidad y la mortalidad.

Los objetivos del tratamiento de las fracturas en el


politraumatizado son:
- Control de la hemorragia
- Control de las fuentes de contaminación, remoción de
tejido muerto, prevención de la lesión por isquemia-
reperfusión
- Control del dolor del paciente
- Facilitar las medidas de cuidados intensivos
Métodos de fijación. La fijación externa minimiza el trauma
quirúrgico adicional. El enclavado intramedular fresado en
presencia de traumatismo torácico grave, EPOC, Diabetes,
inmunosupresión o posterior a un estado de choque grave que
requirió de una vigorosa reanimación mediante fluidos puede
resultar en un fenómeno de embolización pulmonar.

La fijación primaria de fracturas femorales mediante enclavado


intramedular solamente en pacientes con un ISS de menos de 25
puntos y sin lesión pulmonar. En cambio, pacientes con un ISS
de 40 puntos ó más, es esencial estabilizar sus fracturas pero
mediante fijadores externos. Las ventajas son: facilitan los
cuidados de enfermería, permitir la movilización lo que mejora la
función ventilatoria, reduce el tiempo en el ventilador y por lo
tanto, reduce la morbilidad y mortalidad del politraumatizado.

Deben evitarse protocolos de tratamiento estrictos para


seleccionar implantes o para el tiempo apropiado para llevar a
cabo el procedimiento de estabilización definitivo, cada método
tiene sus ventajas y desventajas biológicas, las cuales deben
adecuarse de acuerdo a cada paciente. Por ejemplo: fracturas de
trazos simples con pacientes jóvenes con cavidades medulares
estrechas son más propensos a desarrollar embolismo pulmonar.

Salvar o amputar una extremidad. Gracias al desarrollo de la


microcirugía así como a las técnicas de fijación de las fracturas,
se han incrementado las oportunidades de efectuar reimplantes
de extremidades amputadas. Sin embargo en pacientes
politraumatizados, estas técnicas de reimplantes están
prácticamente contraindicadas ya que por sí mismas promueven
o favorecen una respuesta inflamatoria. El uso de escalas
numéricas como el MESS, facilitan la toma de decisiones en la
urgencia. Cuando se efectúen procedimientos de amputación en
pacientes politraumatizados éstas deben realizarse con la técnica
de “guillotina”, la cual consiste básicamente en una amputación
dejando la herida abierta.

El Politrauma debe ser considerado como una enfermedad


quirúrgica sistémica y la estabilización de las fracturas debe
realizarse de manera secuencial en pacientes críticamente
lesionados, pero siempre realizando una estabilización
primaria como parte de la atención inicial de los pacientes en
urgencias.
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CIRUGIA DE MINIMA INVASIÓN.
Dr. Fernando García

INTRODUCCIÓN.
En la cirugía Ortopédica-Traumatológica cobra cada vez mayor importancia el
concepto de la preservación de los tejidos blandos y de la circulación ósea.
Este concepto, aunque vertido originalmente desde la primera edición del
Manueal de osteosíntesis de la AO, ha sido frecuentemente olvidado y
mensopreciado, dándole más importancia a la Mecánica que a la Biología.
Sin embargo, las lesiones musculoesqueléticas cada vez son más complejas y
por lo tanto, el cirujano encargado del cuidado de éstas, debe tener en mente
tanto la Biomecánica como los elementos para la fijación de las fracturas. Ha
llegado el momento en que el cirujano ortopédico se convierta menos en
carpintero y más en jardinero.
El objetivo de la cirugía de mínima invasión es el de ocasionar el menor daño
agregado posible a la zona lesionada por el trauma original para preservar el
aporte sanguíneo y maximizar la funcionalidad articular y de la totalidad de la
extremidad lesionada.
El tiempo se encargará de demostrarnos si esta nueva forma de tratamiento
solamante nos llevará a descubrir una serie de nuevos tipos de complicaciones,
pero serán evaluadas estas técnicas a la luz del intercambio de nuestras
propias experiencias.
La intención de esta sección del curos sobre principios es la de dar a conocer
las posibilidades de tratamiento de algunas de las patologías para que los
participantes de acuerdo a sus propios recursos puedan iniciar trabajos de
investigación que posteriormente puedan compartir en foros nacionales o
extranjeros en un ambiente de camaradería para beneficio de nuestros
pacientes.

Osteosíntesis Biológica.
El concepto de Osteosíntesis Biológica fue desccrito inicialmente por
Baumgaertel en 1992, demostrando que la reducción indirecta de las fracturas
y el empleo de placas en puente conducían a una mejor consolidación con
formación de callo óseo radiológicamente visible en un tiempo relativamante
corto.
Los espacios de la fractura se rellenaban y raramente se observaban
secuestros. Los estudios micro y macrovasculares demostraron que la
vascularidad de los fragmentos fracturados se conservaba y en el laboratorio,
los huesos demostraron una mayor resisitencia a la fractura.

El desarrollo de implantes especiales para efectuar este tipo de Osteosíntesis


condujeron al desarrollo de los fijadores internos, con tres familias de
implantes:
- La Pc-Fix
- El sistema LISS
- La LCP

Con el sisitema de la Pc-Fix en puente se observó una mejor evolución que con
las placas puente con DCPs. La remodelación de los espacios entre los
fragmentos fracturados se lleva a cabo de forma más rápida, las conexiones
vasculares se conservaban aún en los fragmentos pequeños. Los resultados
fueron evaluados de acuerdo a los hallazgos histomorfológicos y radiológicos.
El callo de fractura en puente se formaba tanto en el sitio de la fractura, como
tambiendebajo del implante en una forma más rápida que con los implantes
tradicionales. Algunos de estos puentes se observaron a las 2 a 3 semanas,
mientras que con la Osteosíntesis tradicional con reducción anatómica y
desperiostización en los que se observa falta de puenteamiento de la fractura a
las 6 semanas a pesar de la buena adaptación de los fragmentos en
reducciones anatómicas. Mientras que con esos mismos tiempos (5-6
semanas) los puentes de consolidación de las fracturas se habían completado
en las Osteosíntesis Biológicas.

Implantes.
Los implantes con los que se pueden efectuar las cirugías de mínima invasión
son prácticamente todos los que se han utilizado en el armamentario de
tratamiento tradicional:
- Tornillos
- Placas
- Clavos
- Fijadores externos.

Osteosíntesis mínimamente invasiva con placas.

En fracturas de las diáfisis es claro que El enclavado es el tratamiento estándar


en fracturas de las diáfisis de huesos largos de miembros inferiores.
Las fracturas conminutas o complejas que por desgracia cada vez se observan
con mayor frecuencia especialmente del fémur, no resulta raro el que se
acompañen de graves contusiones pulmonares y con estado de choque lo que
parece aumentar el riesgo de ocasionar un embolismo pulmonar aumente con
el empleo de clavos intramedulares.
En este tipo de fracturas no se discute actualmente la utilidad del empleo de
placas puente, las cuales resultan ser superiores en comparación con las
placas empleadas en reducciones anatómicas. Heitmeyer y cols (1,2),
realizaron múltiples osteotomías en animales de laboratorio antes de fijarlas
con placas puente encontrando una mejor consolidación y estabilidad a las 8
semanas que en el grupo en que se fijaron con tornillos de compresión y
reducción anatómica. Esto va en contra de un estudio multicéntrico de la AO de
1977 en que la reducción anatómica y la fijación estable de todos los
fragmentos fracturados era el objetivo más importante (3).
Para la gran mayoría de cirujanos resulta evidente que el hecho de agregar
algunos tornillos mas a la fijación de las fracturas darán una mejor estabilidad y
por lo tanto es un precio relativamente menor con tal de asegurarse la
consolidación. Generalmente se subestima el daño vascular que esta maniobra
puede ocasionar especialmente en fracturas diafisarias.
Basándose en los conocimientos adquiridos con el tiempo a través del
enclavado intramedular, en los que dejamos sin tocar los fragmentos óseos
fracturados, se comenzaron a insertar placas utilizando las mismas con la
técnica de colocarlas dejando el vasto lateral intacto sobre el sitio de la fractura,
empleando al mismo músculo junto con la placa como guías para la alineación
de los fragmentos fracturados. En un principio y con el objeto de colocar las
placas con una correcta alineación con respecto a la diáfisis, se realizaron
grandes incisiones para colocar las placas sobre una delgada capa muscular
(4). Esta técnica produjo excelentes resultados en consolidación de las
fracturas.
A medida que nos familiarizamos con la técnica, las incisiones para colocar las
placas se fueron haciendo cada vez más pequeñas, y se colocaron placas en
puente fijadas proximal y distalmente a través de pequeñas incisiones proximal
y distal al sitio de la fractura, dejandose una considerable cantidad de orificios
de la placa vacíos sin colocarse tornillos en los mismos.
Este tipo de Osteosíntesis produjo de inmediato reacciones adversas en el
inicio, con la incertidumbre de los “orificios vacíos” los que se pensaba que
eran puntos de debilidad en la placa y por lo tanto teníamos una Osteosíntesis
inestable. Lentamente fue el tiempo quien se encargó de demostrar a los
excépticos las bondades de la Osteosíntesis Biológica con placas.

Indicaciones:
La fijación Biológica con placas a través de una cirugía de mínima invasión está
indicada en aquellos pacientes con fracturas diafisarias multifragmentadas que
se acompañen de politraumatismo, contusión pulmonar, estado de choque
hipovolémico reanimado agresivamente, o en aquellos trazos diafisarios largos
con extensión hacia la región trocantérica o condilar y en aquellos casos en los
cuales esté contraindicado el enclavado intramedular, o bien que no se cuente
con los elementos necesarios para realizar el enclavado (clavos bloqueados,
arco en “C”).
La fijación de el tipo de fracturas condilares o peritrocantéricas con
irradiaciones hacia la diáfisis mediante clavos con dispositivos de bloqueo
especiales dirigidos al cuello femoral o a los cóndilos resulta difícil efectuar una
alineación adecuada sobre todo en rotaciones y ejes, por lo que en estos casos
las placas resultan ser aún una buena alternativa. Se debe de tener cuidado de
no lesionar las perforantes, en especial la segunda perforante de donde
emerge la arteria nutricia de la diáfisis femoral, las perforantes se dejan intactas
cuando se efectúan accesos transvasto lateral en lugar de levantar el mismo y
colocar la placa en el tabique submuscular como lo demostró O. Farouk y C.
Krettek (5).
Cabe mencionar que la cirugía Mínima Invasiva con placas no hace inútil la
colocación de injerto óseo, pero sí reduce de manera considerable la necesidad
de emplearlo comparado con la fijación tradicional con placas en fracturas
complejas. El uso de injerto óseo en nuestra experiencia no parece ser superior
al necesario en los casos de clavos intramedulares y se colocó en los casos de
retardos de consolidación entre los 3 y 4 meses.
Obviamente que en los casos de graves fracturas con destrucción ósea masiva
y de la vascularidad, en casos de pacientes víctimas de politrauma con
fracturas múltiples, la consolidación puede llevarse más de 3 a 4 meses. La
decisión de colocar injerto o no también se toma en base a la sintomatología
del paciente. Si el paciente realiza una marcha asistida sin dolor y no hay
signos de aflojamiento pero tampoco de consolidación suficiente a los 3 meses,
se podrá esperar un mes más para colocar injerto de acuero a evolución
radiológica, pero, si aparece dolor o hay algún signo de aflojamiento inicial,
como resorción alrededor de los tornillos, entonces se aplicará injerto óseo de
inmediato.

Tipo de placa.
Cualquier tipo de placa de acero o Titanio puede ser empleada, para las
fracturas pertrocantéricas o subtrocantéricas, las placas con tornillo dinámico
para cóndilo (DCS), las placas anguladas o las de soporte condíleo son útilies
para fracturas condilares o supracondíleas y las DCPs o LC-DCP para las
diáfisis femorales o tibiales.
Una consideración especial merece la longitud de las placas, a mayor longitud
de la placa, menor carga por unidad de área en fracturas multifragmentarias, la
carga se repartirá en una mayor longitud de implante.
Número de tornillos.
En términos generales son suficientes tres tornillos bicorticales por cada
extremo de fractura en hueso sano, con una distancia de por lo menos 3 cm del
sitio de fractura al tornillo. Las placas anguladas (incluyendo el DHS, DCS)
siguen reglas especiales, ya que es suficiente un tornillo más del lado del
tornillo dinámico. La carga por unidad de área también disminuye en la medida
en que el segmento sin tornillos en la placa sea de mayor longitud.

Conclusión.
Los buenos resultados en consolidación obtenidos hasta el momento con esta
técnica son debidos a la preservación del hemoatoma fracturario, la
preservación de la vascularidad remanente de los fragmentos óseos y a la
mayor resisitencia a la fatiga de una placa más larga que en la Osteosíntesis
tradicional.
Dado que se trata de una técnica especial de fijación con placas, la regla de las
corticales no se aplica, pero si se decide por una Osteosíntesis convencional
con placas, la regla de las corticales sí se aplica.
Lo aprendido en los clavos intramedulares sobre que una estabilidad relativa
favorece y promueve la formación de callo, de la misma forma, una mayor
longitud de placa sin tornillos colocados en sus orificios hace que la placa
permita la suficiente movilidad de los fragmentos para formar hueso por debajo
de esta área de placa, lo que forma un excelente callo de consolidación.

Cirugía Mínima Invasiva con Clavos Intramedulares.

Introducción.
Probablemente el enclavado sea uno de los primeros métodos de osteosínesis
Mínimamente invasiva que se hayan descrito. Ya G. Künstcher describía la
colocación de su clavo sin abrir el sitio de la fractura, lo que permitía no
solamante una descarga de peso precoz, sino tambien una rápida
consolidación.
Objetivo.
El objetivo es el de preservar el hematoma fracturario, manipulando los
fragmentos a distancia sin abrir el foco de fractura y fijando al clavo al hueso
sano con pernos proximales y distales al sitio de fractura. Permitiendo una
pronta descarga de peso sin permitir acortamientos o angulaciones del sitio de
fractura.

Implantes.
Cualquier tipo de clavo puede ser colocado, inclusive los clavos sin pernos, si
se colocan con un fresado mínimo o nulo y se bloquean las rotaciones o
acortamientos mediante el empleo de un fijador externo, con un Schanz por
cada zona metafisaria, la cual tiene la suficiente anchura para colocarse sin
colisionar con el clavo.
Los clavos de reconstrucción han ampliado el panorama del uso de los mismos
inclusive en algunos casos de fracturas articulares del fémur distal, en estos
casos, se realizará una reducción directa con tornillos y posteriormente se
introducirá el clavo especialmente diseñado para este tipo de fracturas (DFN).
Para pacientes en edades pediátricas con cartílago de crecimiento abiertos, se
han diseñado clavos elásticos de titanio (TEN), los cuales pueden ser
introducidos por incisiones pequeñas proximales o distales en el fémur o la tibia
con una estabilidad rotacional suficiente al colocarse dos en forma cruzada en
el conducto medular.

Indicaciones.
Prácticamante cualquier tipo de fractura de las diáfisis de los huesos largos de
extremidades inferiores y del húmero, localizadas en las 3/5 partes de las
diáfisis.
Los clavos de reconstrucción permtien el tratamiento de fracturas bifocales o
con compromiso articular irradiado a diáfisis.

Contraindicaciones.
Aunque raras, existen algunas contraindicaciones para el uso de clavos
intramedulares:
- Infección aguda activa del conducto medular
- Pacientes con conductos medulares menores de 8 mm de
diámetro.
- Pacientes con contusión pulmonar grave acompañados de
Politrauma, estado de choque grave.
- Pacientes diabéticos, inmunosuprimidos, con EPOC
- Pacientes con oclusión del conducto medular por fragmentos
óseos de fracturas antiguas
- Pacientes con cartílago de crecimiento abierto proximal o
distal donde el paso del clavo a través de los mismos ocasionan deformidades
de crecimiento, en estos caso se deberán utilizar los clavos TEN.

Cirugía Mínima Invasiva con tornillos.


La fijación con tornillos se ha empleado desde hace mucho tiempo para hacer
lo que se conoció como Osteosíntesis mínima, la cual se colocaba en las
diáfisis a través de una gran incisión y haciendo reducciones directas abiertas,
sin embargo, esta fijación resulta insuficiente por sí misma por lo que el riesgo
beneficio no justificaba la colocación de tornillos y no debe confundirse con el
tema que nos ocupa.
En las fracturas articulares y en fracturas no desalojadas, los tornillos se
emplearon también para fijarlas con mejores resultados.
Actualmente se realizan cirugías mínimas invasivas con tornillos en otras áreas
como el anillo pelviano y acetábulo que a continuación describimos.

Pelvis.
Definición. La fijación de las lesiones pelvianas en forma percutánea sin hacer
una disección extensa.

Introducción.
Los pacientes con lesiones pelvianas pueden tener intensas hemorragias que
ponene en peligro su vida y se asocian con lesiones vicerales y neurológicas.
Desde hace mucho tiempo se ha comentado que la fijación precoz con
reducción anatómica a través de una fijación estable de estas lesiones
minimizan el riesgo de las hemorragias, disminuye el dolor y facilita la
movilización del paciente mejorando el pronóstico de los pacientes.
La estabilización cerrada de la pelvis con yesos, pantalones antishock, y
fijación externa han sido empleados como medidas de tratamiento,
desafortunadamante estos métodos por sí mismos no pueden controlar las
lesiones pelvianas inestables del anillo posterior y raramente se indican como
el tratamiento definitivo a pesar de ser “mínimamente invasivos” ya que pueden
asociarse a muchas complicaciones (6,7)
Las técnicas de reducción abierta permiten la visualización directa del área
lesionada, pero generalmente se tienen que efectar al cabo de algunos días
después de que ocurrió la lesión para permitir la “maduración” del hematoma
pelviano.
Los accesos posteriores se asocian con problemas de cicatrización y las
complicaciones en las heridas se reportan hasta en un 27% (8).
En una revisión mutlicéntrica se reportaron sólo un 3.9%, pero este grupo de
expertos cirujanos de pelvis concuerdan en señalar que la cuidados selección
del paciente, el cuidado de las partes blandas durante la cirugía y la
experiencia del cirujano son medidas que disminuyen las complicaciones en
accesos quirúrgicos abiertos por vía posterior (9).

Indicaciones.
La fijación percutánea de la pelvis está indicada para lesiones anteriores o
posteriores del anillo pelviano y ofrece numerosas ventajas.
La fijación percutánea puede efectuarse en la etapa aguda de la atención inicial
del paciente grave, aún como parte de su proceso de reanimación inicial ó
resucitación. La intervención en el agudo permite la reducción cerrada ya que
el hematoma pelviano es complaciente. A medida que los días pasan, el
hematoma madura y con ello, la posibilidad de realizar una adecuada reducción
cerrada se vuelve más difícil. La fijación percutánea se realiza con una
manipulación cerrada para reducir la lesión pelviana sin descomprimir el
hematoma fresco, el sangrado operatorio es mínimo y las complicaciones de la
herida son raras. Sin embargo, se requiere de una excelente imagen
perioperatoria del anillo pelviano mediante fluoroscopía y una planificación
preoperatoria.
Evaluación preoperatoria/planificación.
La evaluación preoperatoria incluye el estado hemodinámico del paciente,
temperatura corporal, otras lesiones asociadas. El cirujano debe entender el
tipo de lesión, el desalojamiento de los fragmentos así como las maniobras
para reducirlos. La exploración clínica de la pelvis debe hacerse por el cirujano
que va a intervenir al paciente y hacerla una sola vez ya que si el paciente está
despierto, ocasionará dolor y en caso contrario, ocasionará mayor pérdida
sanguínea.
Los examanes de laboratorio incluyen además de la biometría: gasometría
arterial, pruebas de coagulación, examen general de orina, toxicología y
hematocrito seriados.
Las radiografías incluyen AP pelvis, proyecciones de entrada, salida y oblicuas
(alar y obturatriz) así como un estudio de TAC. Los estudios contrastados se
tratarán de evitar ya que éstos obstaculizarán la visión fluoroscópica.
Toda esta información aydan a facilitar un plan preoperatorio lógico, racional y
adecuado para el paciente y su lesión.

Contraindicaciones.
Algunos factores del paciente pueden constituír una contraindicación para
efectuar una fijación percutánea con tornillos:
- La obesidad
- Distensión abdominal
- Medio de constraste en cavidad abdominal o vejiga
- Enfermedades concomitantes
- Lesiones en órganos o aparatos sistémicos primarios (lesiones
de aorta)
- Variantes anatómicas (dismorfismo sacro, ramas muy
angostas)
- La mala calidad de hueso que impida tener una buena imagen
radiológica puede ser una contraindicación relativa para efectuar una fijación
percutánea.
Requisitos
Es necesario contar con el equipo especial para hacer la fijación percutánea y
la reducción percutánea. Una mesa de operaciones radiotransparente a la que
se se le puedan añadir aditamentos para distracción. El equipo de tornillos
canulados es deseable, aunque no estrictamente indispensable cuando el
cirujano tiene experiencia. El marco de fijación externa anterior que se coloca
en muchas ocasiones es útil para poder efectuar maniobras de reducción. Es
indispensable una excelente unidad de arco en “C” con un técnico radiólogo
experimentado.

Indicaciones
Lesiones del arco anterior de la pelvis
La fijación percutánea con mínima invasión en la pelvis está indicada en:
- Lesiones del arco anterior de la pelvis
- Lesiones inestables del arco posterior
- Lesiones de la unión sacro iliaca
- Fracturas del sacro

Lesiones del arco anterior de la pelvis.


Dentro de los métodos de fijación percutánea del arco anterior de la pelvis
están incluídas: la fijación externa, los tornillos intramedulares medulares para
las fracturas de las ramas de pelvis y la recientemente introducida modalidad
de fijación con placas con asistencia endoscópica. La exactitud de la reducción
ayuda a mejorar la alineación de las lesiones del arco posterior. Una mala
reducción del arco anterior magnifica los desalojamientos del anillo posterior.

Fijación externa.
La fijación externa es una de las armas más útiles para el tratamiento de
infinidad de lesiones traumáticas y ortopédicas. En las lesiones inestables de la
pelvis se ha cuestionado la utilidad de los mismos para estabilizar el arco
posterior cuando el marco se coloca anteriormente (10). Los tornillos de
Schanz se colocan en el iliaco a través de pequeñas incisiones y deben estar
colocados entre las dos tablas del iliaco. Los marcos más frecuentes se
construyen con 1-3 tornillos de Schanz por cada cresta iliaca (10,11). Los
marcos anteriores con un clavo de Schanz colocado supra acetabularmente se
han probado en el laboratorio y resultaron ser útiles para dar estabilidad
pelviana suficiente. El marco anterior se utiliza para conseguir y mantener una
reducción provisional de la pelvis en el paciente hemodinámicamante inestable
(10,11,12,13,14,15,16). Pero su uso como tratamiento definitivo se limita a
aquellos casos con mínima lesión posterior o en conjunción con algún método
de fijación interna del arco posterior de la pelvis.
Los marcos multiplanares más complejos incrementan muy poco la estabilidad,
por lo que resulta impráctico su uso, y en 50 pacientes en que se colocaron
marcos anteriores muy complejos para el tratamiento de 50 pacientes con
lesiones posteriores inestables, todos ellos fallaron, y en todos los casos se
encontraron seudoartrósis en todos los casos (17).
McBroom, demostró en su estudio que ninguna configuración de marco anterior
de fijación externa anterior es capaz de proveer la suficiente estabilidad para
mantener la reducción de lesiones pelvianas con arco posterior inestable para
permitir la descarga de peso precozmente (16,18).

Los tornillos medulares en las ramas


Los tornillos percutáneos medulares se pueden emplear para estabilizar
diferentes tipos de fracturas de ramas y en algunos casos en lesiones de la
sínfisis pubiana.
Las fracturas de las ramas pueden presentarse en una localización
parasinfisaria, a nivel del tercio medio o en la zona periférica, involucrando la
columna y la pared anterior del acetábulo.
La fijación de las ramas superiores del pubis con tornillos son una alternativa
de la reducción aboierta y la fijación con placas o para la colocación de un
marco de fijación externa en el tratamiento de lesiones inestables del arco
anterior de la pelvis. Los tornillos pueden colocars e de forma anterógrada
(comenzando en la región de la sínfisis pubiana y dirigiendolos hacia la porcion
superior del acetábulo) o retrógrada (comenzando en la región supra
acetabular y dirigiéndolos hacia la sínfisis pubiana), la colocación de los
tornillos en ambas se debe hacer una vez reducidas las ramas.
Técnica
El paciente se coloca en posición supina en una mesa totalmente
radiotransparente y que permita el paso irrestricto del arco en “C” para tomar
proyecciones AP, entrada, salida de la pelvis y oblicuas del acetábulo.
Es útil colocarle unas sábanas dobladas debajo de las nalgas para elevar el
pubis. Esta posición hace que las caderas tengan una extensión y faciliten la
colocación ante o retrógrada de los tornillos. Si se elgiió la colocaicón
anterógrada el brazo del paciente del mismo lado donde se va a colocar el
tornillo, debe colocarse cruzando el pecho del paciente para facilitar la
colocación del tornillo y no obstaculizar el arco en “C”. La colocaión
anterógrada es un pco más difícil debido a la greusa capa muscular y es en
este caso donde los tornillos canulados son más útiles. Por estas dificultades
no se recomienda empezar la fijación percutánea con esta técnica.
La fijación retrógrada es más sencilla de realizar pero se puede dificultar en los
casos de obesidad, inflamación del pubis, muslos muy gruesos que pueden
obstaculizar la correcta posición y orientación de la pistola y broca. Las
variantes anatómicas de las ramas tales como una exagerada curvatura
generalmente en pacientes delgados y de talla baja o en orientales, también
pueden dificultar la inserción percutáena de los tornillos.
Para la reducción e inserción deben ser tomadas proyecciones AP entrada y
salida así como oblicuas con el arco en “C”, se pueden hacer pequeñas
incisiones a nivel de la rama fracturada para insertar un gancho de fracturas y
reducir las lesiones muy cabalgadas. La incisión para insertar el tornillo se
recomienda se haga en el tubérculo del pubis del lado contrario, esto facilita la
orientación de la broca. Para la dirección se toma en cuenta la espina ilia
anterior y superior y se corrobora con una vista del fluoroscopio.

Técnica de fijación con tornillos no canulados


Se recomienda empezar con una broca de 4.5 mm no impulsada con la pistola
sino a golpes suaves de martillo, la broca se penetra con control fluoroscópico
hasta justo antes de llegar a la fractura, a continuación se cambia la broca de
4.5 por una de 3.2 y si es necesario cambiar la dirección para evitar penetrar al
acetábulo o hacia el hueso pelviano, el cambio de dirección se puede hacer
fácilmente, sin forzar o doblar la broca ya que el orificio de 4.5 es de mayor
diámetro que el de la broca, disminuyendo la posibilidad de ruptura de la broca.
Una vez en buena posición, la broca de 3.2 se impulsa con pistola neumática.

En un estudio biomecánico de cadáver Simonian y colegas demostró que un


tornillo retrógrado corto medial al acetábulo proporciona la misma etabilidad
que un tornillo más largo que se extiende más allá de la articulación para
estabilizar fracturas del tercio medio de las ramas (19). Esto no se aplica para
fracturas localizadas en la periferia en donde el tornillo debe pasar al otro lado
de la fractura.
Las asociaciones de diastasis de sínfisis con fracturas de las ramas en
diferentes localizaciones no resulta ser infrecuente, por lo que la reducción
abierta a través de un acceso limitado en el pubis y la fijación de la diastasis
con una placa en combinación con un tornillo retrógrado es una opción muy
socorrida para el tratamiento de esta asociación de lesiones. En ciertas
ocasiones los tornillos retrógrados pueden curzar la sínfisis pubiana para poder
tener una correcta orientación y fijar adecuadamente ciertas fracturas de las
ramas.

La estabilización mediante tornillos percutáneos a las ramas de la pelvis puede


estabilizar de manera sartisfactoria en situaciones donde no es posible o
deseable la reducción abierta y fijación interna mediante placas.

Lesiones del anillo posterior


Las lesiones desalojadas inestables del anillo posterior son de difícil
tratamiento, las deformidades residuales del anillo posterior van a la par de los
pobres resultados.

Tornillos sacro iliacos


Matta introdujo la fijación percutánea de tornillos sacro iliacos con el paciente
en posición en decúbito ventral (20). Routt y colaboradores postularon la
colocación percutánea de tornillos sacroiliacos pero con el paciente en decúbito
supino después de una reducción cerrada o abierta.
La inserción segura de los tornillos es posible de realizarse con proyecciones
de entrada y salida con una lateral verdadera del sacro.
La inserción del primer tornillo se hace anticipando la colocación de un
segundo tornillo.
La posición en decúbito supino permite la acción de múltiples equipos
simultáneos, además de que es posible efectuar una reducción u otro
procedimiento del arco anterior de la pelvis, que ayuda a la reducción del anillo
posterior (21,22,23).

Técnica
La reducción de la hemipelvis desalojada debe efectuarse previamente a la
inserción de los tornillos. La orientación de los tornillos es perpendicular a la
articulación SI, evitando penetrar al conducto medular hacia atrás o hacia la
cavidad abdominal hacia delante.
Se inicia con una proyección lateral del sacro y la colocación de una broca de
4.5 mm de diámetro en el centro del sacro.
A continuación se cambia el arco en “”C” para tomar controles en posiciones
AP, entrada y salida, ára orientar la broca, cuando se tenga la dirección
correcta, la broca se hace avanzar a base de suaves golpes de martillo hasta
sentir que la broca ha pasado el ala iliaca y se encuentra en contacto con la
superficie interna de la articulación SI. A continuación se cambia la broca de
4.5 y se coloca la broca de 3.2 en el orificio dejado por la broca, si es
necesario, se rectifica la dirección de la broca con las proyecciones del arco en
“”C” y se impulsa con motor neumático, se hace avanzar hasta que la misma
llegue al cuerpo vertebral de la primera vértebra sacra. Se mide y se introduce
el tornillo a través de la pequeña incisión. Para facilitar la introducción del
tornillo y evitar que en el caso de que se safara del destornillador y que se
quedara perdido en la gruesa musculatura glútea, se fija el mismo con una
lazada de sutura absorbible en la que se incluye la rondana, en el momento de
que el tornillo se hubiera apretado a fondo, la lazada se corta y se queda en la
profundidad de la Osteosíntesis. El segundo tornillo se coloca siguiendo la
misma técnica.
Kraemer y cols. demostraron que cuando el tornillo roscado llega a tomar presa
en el cuerpo vertebral del sacro, éste tiene una mayor resistencia al desanclaje
comparados con los tornillos más cortos, que solamente llegan al ala del sacro
(24).
El dismorfismo sacro se observa en un 40% de los pacientes (22). En estos
pacientes el ala del sacro es muy pequeña, por lo que la introducción de
tornillos es difícil. Se sugiere fijar las lesiones de estos pacientes con otros
métodos de fijación y no con tornillos percutáneos.

Los tornillos sacros


Las fracturas sacras fueron clasificadas por Denis como alares (zona I),
transforaminales (zona II) y del cuerpo sacro (zona III). Existen otras variantes
poco comunes como las fracturas transversas, en H, en U, o en Y.

Técnica quirúrgica
La técnica quirúrgica difiere ligeramente de la descrita para los tornillos SI, la
longitud, orientación son diferentes. Para poder fijar adecuadamente una
fractura sacra con tornillos, la longitud de éstos debe ser mayor, el tornillo debe
colocarse de forma más horizontal, con un sitio de entrada más cefálico y
anterior en la cortical lateral del iliaco.
Las fracturas localizadas en la zona II, merecen una mención especial, ya que
las fracturas multifragmentadas pueden tener desalojamientos de los
fragmentos, con lo que las raíces nerviosas pueden sufrir daños. Con una TAC
preoperatoria se pueden evaluar mejor este tipo de lesiones. En general, este
tipo de fracturas se reducen de forma abierta y la fijación con tornillos se
complementa con otro método de fijación (placas). Las lesiones fijadas con
tornillos no deben comprimirse ya que esto pudiera ocasionar algún daño
neurológico, los tornillos deberán ser de rosca continua.

Complicaciones
La fijación percutánea de lesiones inestables de la pelvis mediante tornillos es
un método potencialmente peligroso. El cirujano debe conocer la anatomía
normal para poder entender los desalojamientos y hacer una correlación con
los estudios radiográficos. Los tornillos colocados de forma equivocada,
ocasionan lesiones neurológicas, vasculares y de otras estructuras vitales.
La mala posición de los tornillos se debe a una mala interpretación de la
anatomía pelviana, a una mala visión radiológica perioperatoria con un arco en
“C” de mala calidad o dañado, variantes anatómicas o de una mala reducción.
La razón fundamental de falla de los tornillos se debe a una mala calidad de
hueso, a un paciente poco cooperador con el protocolo de rehabilitación,
infección y una fijación insuficiente. La pseudoartrosis o el retardo de
consolidación pueden ocasionar una falla tardía de la fijación con tornillos. Las
infecciones de las heridas son extremadamante raras con las técnicas
percutáneas (21,23,25,26)

Conclusión
La adecuada reducción y la fijación percutánea de las lesiones inestables de la
pelvis ofrece varias ventajas. La fijación estable se puede conseguir en una
etapa aguda y sin abir ni desorganizar el hematoma pelviano. Se evitan las
grandes heridas y los tiempos quirúrgicos prolongados, por lo que también
minimizan los sangrados y las infecciones de las heridas. Se requiere de una
excelente imagenología y de la comprensión de la anatomía pelviana para
poder tener éxito con la cirugía Mínima Invasiva de plevis con tornillos.

Los fijadores externos.


La fijación externa ha sido empleada a través de muchos años para el
tratamiento de lesiones traumáticas y para la corrección de alteraciones
ortopédicas.
El principio de la fijación externa hace que esta modalidad de tratamiento se
incluya dentro de los métodos incluídos dentro de este capítulo de cirugía
mínima invasiva.
Los fijadores externos emplean clavos o tornillos de Schanz colocados a través
de pequeñas incisiones hechas a distancia del sitio de la fractura (dos o tres
por cada extremo de fractura), los cuales se unen a una barra exterior a través
de una pieza de conexión.
La vascularidad de los fragmentos óseos fracturados se mantiene ya que no se
manipulan directamente los fragmentos.

Los diferentes marcos de fijación externa que se construyen siguen los


mismos principios. Incisiones a distancia con reducciones indirectas respetando
la circulación y sin violar el área de fractura para preservar el hematoma de la
fractura y siendo un método de ferulización.
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CLASIFICACION DE LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS.

DR. ALEJANDRO BELLO GONZALEZ.

INTRODUCCIÓN.

Las fracturas con una lesión de tejidos blandos debe considerarse como
una emergencia quirúrgica. Estas necesitan un protocolo de manejo sofisticado
tan bueno como un sistema que las clasifique excelentemente en orden con el
fin de curar sin complicaciones y con una completa restitución de la función.

Las fracturas abiertas y las fracturas cerradas con daño concomitante a


tejidos blandos es muy a menudo asociado con lesiones adicionales, donde se
debe considerar la atención primaria y la prioridad de los pacientes con
múltiples lesiones. Por lo que en la fractura en cuestión, la dificultad es hacer
un análisis correcto del grado de lesión del tejido blando, así como para
determinarse qué pasos y procedimientos deben ser instituidos, y en que
secuencia.

Inmediatamente después de la resucitación, y tan pronto como los


signos vitales se encuentren normales, se debe emprender la evaluación del
sistema musculoesquelético. Ésta debe incluir la historia de la lesión y un
diagnóstico completo y bien desarrollado de las lesiones óseas y de tejidos
blandos. Esto provee al cirujano de los datos que requiere para clasificar las
lesiones del miembro, que es un prerrequisito para las subsecuentes
decisiones a tomar en este proceso.

LESIONES ABIERTAS DE TEJIDOS BLANDOS.

Las condiciones de la herida después de la lesión se determina por los


siguientes factores:

 Tipo de lesión y área de contacto (contundente, penetrante, punzante,


cortante, por aplastamiento, etc.
 Fuerza aplicada.
 Dirección de la fuerza (vertical o tangencial).
 Área del cuerpo afectado
 Contaminación de la herida (herida quirúrgica estéril, grado de
contaminación, cuerpos extraños, etc.).
 Condiciones físicas generales del paciente (edad, padecimientos
asociados, respuesta inmune, etc.).

Una combinación de estos factores producen diferentes tipos de heridas,


como se presenta en la tabla.
TIPO DE LESION.
TIPO DE FUERZA
Cortante, Punzante Cortante, herida por puñal
Roma Lesión corto-contundente
Torsión, rotación Laceración
Cizallante Desguantamiento, perdida cutánea,
avulsión, abrasión
Combinación de fuerzas Heridas por fricción, empalamiento,
por mordedura o y arma de fuego
Aplastamiento Amputación traumática, ruptura,
herida por machacamiento
Térmica Quemaduras

Las diferentes heridas no son solo por su forma, sino también por su
tipo de tratamiento requerido y el pronostico para su curación.
Algunas heridas causan hemorragias y destrucción de tejidos. Los
mecanismos de actividad humoral y celular detienen el sangrado y resisten
a la infección. El proceso secuencial de curación inicia inmediatamente
después del trauma puede dividirse en tres fases:
1.- Exudativa o fase inflamatoria.
2.- Proliferativa.
3.- Reparación.

FISIOPATOLOGIA EN LA CURACIÓN.

FASE INFLAMATORIA.

En la fase inicial inflamatoria, hay un incremento masivo en la interacción


entre los leucocitos y la lesión microvascular endotelial. La vasoconstricción, la
agregación de trombocitos, y la cascada de activación de la coagulación y el
sistema de complemento actúan junto con la fibrina para detener el sangrado.
Como un efecto secundario, el tejido dañado esta poco perfundido, llevando a
la subsecuente hipoxia y acidosis. Mientras que los leucocitos son los
responsables para la resistencia no específica para la infección, la principal
función de los macrófagos es la remoción de el tejido necrótico y de los
microorganismos (fagocitosis y secreción de proteasas).

Además de la activación de células inmunocompetentes inducidas por las


citoquinas, los macrófagos son los responsables para la inhibición y
destrucción de las bacterias contaminantes y la remoción de detritus celular del
tejido dañado. Sin embargo, la capacidad de los macrófagos para la fagocitosis
es limitada. Si su capacidad es sobrepasada por una excesiva cantidad de
tejido necrótico, esto disminuirá la actividad antimicrobiana de los fagocitos
mononucleares. Ya que esta actividad fagocítica esta asociada a un alto
consumo de oxígeno, las áreas de hipoxia y las áreas avasculares están con
un riesgo especial de infección. La acción racional fisiopatológica para realizar
desbridamiento quirúrgico radical en áreas de tejido necrótico está, por tanto,
en ayudar o apoyar el proceso fagocítico de los macrófagos.
Las prostaglandinas que se originan de los detritus de los tejidos estimula la
liberación de células cebadas y causa hiperemia local, la cual es necesaria
para el proceso metabólico de curación de las heridas. En suma, los radicales
hidroxilo y el oxígeno altamente reactivo también es liberado durante la
peroxidación de los lípidos de las membranas, lo cual causa mas
desestabilización de las membranas celulares. Estos mecanismos resultan en
una disfunción de la permeabilidad endotelial en el sistema capilar, lo cual
promueve mas hipoxia y acidosis en las áreas dañadas.

La infiltración de granulocitos y macrófagos, con su capacidad para resistir


la infección y fagocitar detritus celulares y bacterias, juegan un rol importante
en la respuesta inflamatoria del tejido traumatizado y por lo tanto tienen un rol
decisivo en el subsecuente proceso de reparación.

FASE PROLIFERATIVA Y REPARATIVA

Después de la oclusión exitosa de los vasos, comienza la fase


proliferativa, seguida por una suave transición a la fase reparativa. Estimulada
por los factores de crecimiento mitogénicos, los fibroblastos, seguida por las
células endoteliales, emigran al área de la herida y ahí proliferan. La
fibronectina, facilitan la unión de la fibra colágena tipo 1 a las cadenas alfa 1,
prerrequisito importante para la progresiva proliferación celular reparativa.
Paralelo a esta actividad, las células endoteliales proliferantes se forman en
capilares de crecimiento, la característica típica del tejido de granulación. Al
final de la fase reparativa, el contenido acuoso es reducido y la colágena
inicialmente formada es reemplazada por puentes cruzados de colágena tipo 3.
A esto le continua la fibrosis y la cicatrización.

PROBLEMAS EN LA VALORACION Y EL DIAGNOSTICO.

Las lesiones cerradas la dificultad diagnóstica y terapéutica principal está en la


inaccesibilidad del tejido blando subcutáneo. Esta situación con la pérdida progresiva
secundaria de tejido, es el tema central en el manejo clínico de lesiones cerradas de
tejidos blandos. Los exámenes clínicamente útiles para la valoración de los daños,
todavía no son disponibles. No hay todavía criterios diagnósticos claros, los cuales no
permitan definir la diferenciación preoperatoria entre el tejido dañado reversible (vivo) y
el irreversible (muerto), como una guía para seleccionar opciones de tratamiento y
pronóstico.

MECANISMO DE DAÑO.

La correlación patomorfológica de mionecrosis progresiva inicialmente de


zonas vivas, o áreas marginales (por ejemplo aquellas que no son afectadas
directamente por el trauma) del sistema músculoesquelético (pérdida de tejido
secundario) es llevada a una interrupción del flujo sanguíneo microvascular.
Concurrentemente al daño que se presenta con la isquemia propia, resultado de los
daños recibidos, allí ocurre una reacción masiva inflamatoria inducida por el trauma
tanto en las áreas dañadas y en las inmediatamente adyacentes. Esta situación lleva a
un exudado masivo endotelial de plasma y consecuentemente a edema intersticial.

SÍNDROME COMPARTIMENTAL.

El síndrome compartimental es definido como un incremento en el espacio


facial u osteofacial de la presión de fluidos intersticiales suficiente para comprometer la
microcirculación y la función neuromuscular.

En fracturas cerradas con lesión de tejidos blandos, no se debe de pasar


por alto el síndrome compartimental. Este se caracteriza por un incremento en
la presión intramuscular, de tipo exógeno (moldeado restrictivo del yeso) o
endógeno (isquemia, hematoma), formando un espacio osteofacial que
incrementa a niveles críticos la presión microvascular de perfusión. Si se
debilita la microcirculación resultado del incremento de la presión persistente
de los tejidos, puede ocurrir una disfunción neuromuscular severa e irreversible
acompañada de hipoxia, con necrosis muscular y axonomnesis. El propósito
de cualquier procedimiento terapéutico debe ser la inmediata descompresión
de los tejidos blandos por una dermatofasciotomía para conseguir la
revascularización de la cama capilar.

Un compartimiento puede ser definido como un espacio anatómico, que


siempre se encontrará en todos los sitios entre el hueso o la capa profunda de
la fascia, que contiene uno o más grupos musculares.

El diagnóstico de síndrome compartimental se puede hacer usualmente


por las manifestaciones clínicas de dolor que no disminuye como se esperara a
pesar de analgesia. Esto usualmente se acompaña de entumecimiento y
cambios de temperatura en la distribución nerviosa, asumiendo que se debe
estar en alerta; el paciente conciente, puede no percibir o responder a los
cambios por lesiones distractivas o circunstancias ambientales como el estado
etílico.

Los signos clínicos muestran un compartimiento edematizado a tensión


a la palpación que producirá dolor al estiramiento pasivo del grupo muscular
involucrado en el compartimiento que incrementará el dolor. Este signo puede
ser de ayuda, pero no es totalmente específico. Una deficiencia sensitiva en el
trayecto del nervio comprometido puede o no presentarse. La debilidad motora
es un cambio tardío. Los pulsos siempre son palpables en un síndrome
compartimental, porque en un paciente normotenso, la presión del músculo
raramente excede el nivel sistólico.

Si la magnitud y duración de esta presión intersticial incrementa lo


suficiente, puede ocurrir la necrosis irreversible de los tejidos. Los pacientes
que sufren de falta de tratamiento, o no se detecta el síndrome compartimental
puede sufrir contractura isquémica, Volkmann, que clínicamente corresponde a
contractura no funcional de la extremidad. En orden para preservar la función
de una extremidad en un trauma severo, el cirujano debe de desarrollar los
conocimientos de los síntomas y causas de un potencial o inminente síndrome
compartimental.

Múltiples pacientes lesionados con hipovolemia e hipoxia son


predispuestos a desarrollar síndrome compartimental. Otras lesiones acarrean
un alto riesgo de desarrollar síndrome compartimental incluyendo: lesiones
vasculares con isquemia periférica, trauma de alta energía, lesiones severas
por aplastamiento de tejidos blandos, y fracturas conminutas de tibia.

El diagnóstico diferencial es entre la lesión arterial y lesión nerviosa


periférica. Este puede ser determinado por la ausencia de puntos de pulsos en
lesión arterial, mientras que el diagnóstico de exclusión es con lesión periférica
nerviosa.

El tratamiento de elección es la dermatofasciotomía, desde la piel, tan larga como


los bordes intactos, actúa como una membrana limitante, eliminando el síndrome
compartimental.

RESPUESTA SISTÉMICA A LA LESION DE TEJIDOS BLANDOS.

Aparte del daño local microvascular y celular asociado con lesiones de


tejidos blandos, se puede llegar a daños severos marcados como una
respuesta inflamatoria sistémica (MOD síndrome de disfunción multiorgánica)
con el desarrollo de citosinas pro inflamatorias y daño a órganos centrales
alejados del sitio de lesión (lesión orgánica remota). Así, los cambios
fisiopatológicos en tejidos dañados después de un trauma de tejidos blandos es
el producto de un círculo vicioso hecho por:

1.- La adaptación de la microvascularidad con la hipoxia.


2.- Acidosis.
3.- Permeabilidad por daño.
4.- Edema.
5.- Incremento en la presión intersticial y el edema en presencia de
constricción de los tejidos inflamados por la fascia o la piel con disturbios
secundarios de la perfusión.
6.- Disfunción metabólica de los tejidos y necrosis.
7.- Gran vulnerabilidad para la infección de los tejidos dañados. Acidosis del
paciente politraumatizado.
8.- Protección de los mecanismos en presencia de hipoxia generalizada y
acidosis del paciente politraumatizado.
EVALUACION DE EMERGENCIA DE LAS LESIONES DE TEJIDOS
BLANDOS.
Tscherne y Yaremchuk et al., han enfatizado la importancia de una
historia completa del paciente. Para determinar las apropiadas opciones de
tratamiento, el cirujano necesita saber cuando, donde y como ocurrió la lesión.
Por ejemplo, el atropellamiento prolongado en un vehículo sugiere la
posibilidad de un síndrome compartimental, y accidentes de granjas tienen un
alto riesgo de infección. Lo más importante de todo es el conocimiento de la
cantidad y dirección de la fuerza o energía causante de la lesión. Esto
determina tanto la extensión de la lesión y los pasos necesarios en el
tratamiento. En fuerzas de alto grado lo más serio va a ser el daño y las
secuelas.

Fisiopatología de lesiones de tejidos blandos

Isquemia
Hipoxia

Acidosis

Daño secundario Daño del tejido blando =


Daño de las
de la perfusión Estado local de Choque células
endoteliales

Incremento de presión
Interacción
en los Tejidos
Endotelio-leucocitos

Daño de la permeabilidad
Goteo
Edema

Necrosis
Respuesta inf. Sistémica
Inmunosupresión.

Infección Disfunción
multiorgánica(MOD)
Falla orgánica
remota.

ESTADO VASCULAR.

Para la evaluación de un miembro lesionado es importante determinar el


estado vascular. Los pulsos periféricos como la temperatura y el llenado capilar deben
ser evaluados con el lado contra lateral. La ausencia del pulso palpable es una señal
de un potencial daño vascular, así como la presencia de pulso y buen llenado capilar
no necesariamente garantiza un suplemento vascular intacto.

ESTADO NEUROLÓGICO.

La evaluación neurológica puede ser difícil en pacientes con lesiones múltiples


por la inconciencia con una perdida de la respuesta a los test de función motora y
sensitiva, el examen de los reflejos y la fuerte respuesta, a un estimulo doloroso da
algunas indicaciones de déficit mayores. Estos exámenes tienen que ser hechos
repetitivamente, porque la confirmación de un déficit neurológico mayor puede ser
decisivo en la elección entre salvar o amputar una extremidad severamente lesionada.

CONDICIONES DEL TEJIDO BLANDO.

Lesiones de los tejidos blancos tiene una gran importancia en fracturas


cerradas. Su exacta valoración suele ser mas difícil que en una fractura abierta
y su severidad es comúnmente desestimada.
Abrasiones simples representa un lesión de la barrera fisiológica de la
piel y puede permitir el desarrollo de una infección profunda. Si esto ocurre es
terapéuticamente hablando es mucho mas difícil comparado con una simple
perforación de la piel.
El tratamiento definitivo de una lesión de tejidos blandos requiere de un
experimentado cirujano y que determine el protocolo del tratamiento así como el
implante para la fijación de la fractura.
El síndrome compartimental es visto mayormente en la pierna pero
puede ocurrir en el antebrazo, nalgas y pies. El síndrome compartimental
puede ocurrir en cualquier momento después de días de un trauma.

CLASIFICACION DE TEJIDOS BLANDOS POR EL SISTEMA A-O.

La AO, también por los sistemas de clasificación existentes, fue llevado


al desarrollo de un sistema de clasificación más detallado para las fracturas con
daño concomitante de tejido blando.
Es un sistema de gradiente de lesiones para las diferentes estructuras
anatómicas y se asignan en diferentes grupos de severidad La piel
(integumento), músculo y tendones, y sistema neurovascular son las
estructuras anatómicas las fracturas son clasificadas de acuerdo a la
clasificación de fracturas de AO.
Los grados de lesiones de la piel son separadas por fracturas abiertas o
cerradas, las letras “O” y “C” designan estas dos categorías. En las fracturas
cerradas estas son divididas en cinco grupos de severidad. IC1 representa la
lesión de tegumentos en una fractura cerrada el digito “1” indica el daño menor
y el “5” el daño mas alto.

Clasificación de tejidos blandos de la AO

Lesiones de la piel (Integument Close) IC (Fracturas


cerradas)

IC1 Sin lesión de la piel


IC2 Con contusión pero sin laceración de la piel.
IC3 Despegamiento circunscrito
IC4 Despegamiento cerrado extenso
IC5 Necrosis por contusión
Lesiones de la piel (Integument Open) IO (Fracturas
abiertas)

IO1 Herida de la piel de adentro hacia fuera.


IO2 Herida de afuera hacia adentro menor de 5 cm. Con
bordes contusos.
IO3 Herida de la piel de afuera hacia adentro mayor de 5 cm,
incremento de la contusión, bordes desvitalizados.
IO4 Contusión considerable de todo el espesor de la piel,
abrasión, despegamiento extenso abierto y pérdida
cutánea.

Lesión de músculo / tendón (MT)

MT1 Sin lesión muscular.


MT2 Lesión muscular circunscrita, un solo
compartimiento.
MT3 Lesión muscular considerable, 2
compartimientos.
MT4 Defecto muscular, laceración de tendón,
contusión muscular extensa.
MT5 Síndrome compartimental/síndrome de
aplastamiento zona de lesión amplia.

Lesión neurovascular (NV)

NV1 Sin lesión neurovascular


NV2 Lesión nerviosa aislada
NV3 Lesión vascular
localizada
NV4 Lesión vascular
segmentaria extensa
NV5 Combinación de lesión
neurovascular, incluyendo amputación subtotal o total.
USO DE UN SISTEMA DE CLASIFICACION.

Debemos de tener en cuenta que el sistema de clasificación tiene varios


objetivos, algunos son:
 Asistir al cirujano en la toma de decisiones.
 Identificar opciones de tratamiento.
 Anticipar problemas.
 Sugerir el curso del tratamiento.
 Predecir el pronóstico.
 Nos da un análisis y comparación de casos similares.
 Asistir en la comunicación .
 Facilitar la comunicación.

CONCLUSIÓN.

Al contrario de esta investigación, la clasificación de Gustillo Anderson de


las fracturas abiertas y la clasificación de Tscherne de fracturas cerradas las
cuales fueron publicadas en 1984 y 1982 respectivamente, ya no son
suficientes y no son capaces de llenar los objetivos requeridos hoy en día. Para
el tratamiento adecuado de las fracturas con lesión concomitante del tejido
blando, es necesario y prioritario utilizar un sistema de clasificación mas
sofisticado y detallado como es el sistema de clasificación de tejidos blandos
de la AO.

- Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM


Version. Thieme Stuttgart – New York 2000.
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS

Dr. Ricardo Cienfuegos M.,

I. GENERALIDADES

Las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas deben ser consideradas

para establecer un diagnóstico integral que sirva como guía para lograr un

tratamiento adecuado de la lesión esquelética.

Las lesiones de tejidos blandos son problemáticas sobre todo cuando

acompañan a fracturas cerradas, siendo menospreciadas en un alto porcentaje

de los casos. Aún una contusión en una extremidad asociada a una fractura

cerrada puede ser mas complicada que una fractura expuesta, ya que la piel

contundida es susceptible de necrosis y con altas posibilidades de cursar con

un proceso infeccioso; incluso una abrasión cutánea profunda se asocia con

frecuencia a infecciones y a alteraciones isquémicas ya que la barrera cutánea

se encuentra rota.

La respuesta local de los tejidos blandos depende de algunos aspectos

básicos como son:

a) Cierre de la herida para evitar pérdida de excesiva de agua, calor, sangre y

proteinas

b) Prevención de la infección

c) Estabilidad de los segmentos óseos lesionados


Sin embargo se debe recordar que la respuesta tisular depende de algunos

factores, entre los que se pueden destacar:

1. Respuesta local a la hemorragia

2. Resistencia a la infección, fagocitosis

3. La importancia del oxígeno

4. Mecanismos humorales de cicatrización

Si se va a dar tratamiento inicial adecuado de las lesiones de tejidos blandos

asociadas a fracturas, se debe considerar:

1. Las lesiones (abiertas o cerradas) producen hipoxia en el tejido dañado

2. La hipoxia y la acidosis incrementan la permeabilidad vascular

3. Una permeabilidad capilar aumentada lleva a edema intersticial, aumento de

volumen , aumento de la presión intersticial con incremento de hipoxia y

acidosis

4. En pacientes con lesiones complejas ó bien múltiples la hipoxia y la

acidosis del tejido dañado se vuelve persistente en la periferia

5. Cualquier constricción mecánica, causada por fascia o piel produce deterioro

del estado metabólico en el tejido dañado, predisponiendo a infección y

obstaculizando el proceso de cicatrización.

II. Tipos de herida

Abrasión, contusión, avulsión o denudación.


III. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS.

La clasificación AO para lesiones de tejidos blandos, se establece en 1987 por

Maurice Müller y cols., y toma en consideración la afección de:

Piel, con lesiones cerradas (IC) o abiertas (IO); Músculos y tendones ( MT);

Neurovascular (NV).

Todos los tejidos afectados son calificados por una escala que va de 1 a 5 de

acuerdo a la gravedad de la afección. Esta clasificación es la siguiente:

IC – 1,2,3,4,5

IO – 1,2,3,4

MT – 1,2,3,4,5

NV - 1,2,3,4,5
IV. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS

ASOCIADAS A FRACTURAS:

Es necesario un tratamiento inicial correcto en caso de afección cutánea; si

existe pérdida cutánea o abrasión se requiere una cubierta temporal que puede

brindarse con gasas impregnadas con ungüento medicado, homoinjertos,

aloinjertos de piel cultivada, o autoinjertos. El siguiente requisito es brindar en

corto plazo una cubierta cutánea definitiva.

Las lesiones por avulsión o denudación requieren de un tratamiento “agresivo”

para poder restituir la integridad de la cubierta cutánea en corto plazo, una

manera común, mas no correcta de tratar éstas lesiones es mediante la

recolocación de la piel avulsionada y sutura de la misma, existiendo la

posibilidad de necrosis de toda esa piel, debido a la pérdida de su circulación,

por lo cual debe ser evaluada cuidadosamente y en caso de ser factible, utilizar

la misma piel como injertos de espesor parcial.

La desbridación adecuada es fundamental y constituye un principio del

tratamiento quirúrgico, también debe seguirse para los músculos afectados, el

criterio establecido por las “cuatro C” de Scully para determinar que tejido

muscular debe ser retirado al igual que todo material extraño. Posteriormente

se efectúa un lavado copioso y en caso de duda sobre las condiciones

resultantes se procederá a efectuar una desbridación complementaria y aseo

con un intervalo de 48-72 hrs., que puede repetirse hasta que las condiciones

de la herida sean estables. Debe aclararse que la fijación de la fractura con el

implante que sea considerado como idóneo de acuerdo a las condiciones


generales y locales del paciente lesionado es parte del tratamiento integral, sin

olvidar que una fractura fijada también disminuye el daño a los tejidos blandos.

Al hablar de desbridación es conveniente considerar que este es un

procedimiento que debe efectuarse de una manera justa y valiente y que la

amputación debe ser vista como una desbridación amplia y no como sinónimo

de fracaso en el tratamiento de una extremidad lesionada, una guía para

determinar que pacientes son candidatos a amputación en caso de lesión de

la extremidad inferior está descrita en el MESS, escala que toma en

consideración: lesión musculoesquelética, isquemia de la extremidad, estado

de choque y edad, determinando que si la calificación es igual o mayor a 7

puntos, el paciente es candidato a amputación como tratamiento para la

extremidad inferior lesionada.

La reconstrucción de la cubierta cutánea podrá realizarse con injertos de piel

laminares o expandidos (mallados) si no existe hueso o estructuras

neurovasculares expuestas, es decir, si el lecho receptor está bien

vascularizado.

Si estos requisitos no son cubiertos se debe realizar un colgajo local, que

puede ser muscular (tomando en consideración la distribución propuesta por

Mathes y Nahai), fasciocutáneo, o en algunos casos debe pensarse en colgajos

microvasculares.

No se debe perder de vista que en algunos casos y en ciertas situaciones

puede efectuarse un colgajo cruzado de pierna, a pesar de que existen los


colgajos microvasculares y ahora también los colgajos reversos de reciente

descripción.
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FRACTURAS EXPUESTAS.

Antecedentes.
La aseveración hecha por Hipócrates, “ La Guerra es la Única Escuela
Adecuada para los Cirujanos”. Podemos aplicarla por analogía a “ la
Sobrepoblación del Área Metropolitana con más de 20 millones de
habitantes, el impulso tecnológico con vehículos más veloces y frágiles, poca
capacitación en la industria, la pésima educación vial tanto de conductores
como de peatones , el alcoholismo y la creciente violencia social , actualmente
son la Mejor Escuela que existe para el Cirujano dedicado al Trauma ”.
Protocolo de manejo de la fractura expuesta.
Fundamentos básicos en el tratamiento de toda fractura abierta.
1.- Evitar la infección.
2.- Favorecer la consolidación de los tejidos blandos y óseos.
3.- Rehabilitación precoz.
4.- Reintegrar al paciente a su vida productiva, social y familiar en el
menor tiempo posible y sin secuelas.
Fases de atención pre-hospitalaria.
1.- En el sitio del accidente:
Labor desarrollada por paramédicos, que deben estar entrenado en el manejo
inicial de este tipo de lesiones, una vez efectuadas las maniobras de
reanimación si el caso lo requiere, deben proteger las fracturas abiertas
mediante la alineación longitudinal del segmento, cubrir las heridas de
exposición con apósitos estériles ( no aplicar antisépticos locales )
inmovilización del o los segmentos mediante férulas o sacos de arena y el
traslado del lesionado a los Hospitales dedicados a la Atención del Trauma “
no al más cercano ” ya que se pierde tiempo valioso en el tratamiento de
estos pacientes y no en pocas ocasiones la vida por falta de personal
entrenado e instalaciones inadecuadas para el tratamiento de esta patología.
Fase de atención a nivel hospitalario.
1.- En urgencias.
Toda fractura abierta debe ser considerara como “ Urgencia Quirúrgica “,
con atención integral desde su ingreso de acuerdo a la Academia Americana
de Cirujanos “ ATLS “. Fase de evaluación inicial con reanimación simultanea,
mediante vía aérea permeable, ventilación con control de la columna cervical,
circulación con control de hemorragia aparente y estado neurológico .
Evaluación secundaria, sistema músculo-esquelético completo y cavidades,
con el paciente desnudo de cabeza a pies.
Si existe sospecha o certeza de fractura abierta esta deberá ser explorada
con técnica estéril, ( cubículo aislado, bata , gorro, cubre boca y guantes).
1.- Exploración de la herida.
Anotar claramente en el expediente clínico :
a.- Localización; región y segmento anatómico lesionado.
b.- dimensiones de la herida en centímetros.
d.- bordes de la herida ( nítidos, irregulares, contusos , viables o necróticos).
c.- si existe exposición ósea.
e.- presencia de cuerpos extraños ( tierra, pasto, asfalto, tela, etc.)
f.- estado vascular y neurológico distal del segmento.
En este paso es recomendable tomar una fotografía clínica instantánea de la
herida y anexarla al expediente clínico , que evita revisiones continua de la
herida, que conllevan mayor riesgo de contaminación, además sirve como
base documental y con fines médico legales .
g.- cubrir con gasa estéril y vendaje elástico no compresivo, ( no aplicar
antisépticos locales soluciones yodadas, merthiolate etc.), reducir
ángulaciones severas del segmento verificando nuevamente circulación distal.
2.- Interrogatorio directo o indirecto.
a.- fecha y hora del accidente.
b.- sitio del accidente ( vía publica, trabajo, hogar, agrícola, limpieza
pública, deportivo, escuela, oficina etc.)
c.- mecanismo del accidente, caída de menos de 2 mts. de altura, caída de
más de 2 mts. de altura , colisión , volcadura, atropello, aplastamiento,
contusión directa, herida por proyectil de arma de fuego.
d.- tratamientos previos.
e.- estado de choque previo.
f.- lesiones asociadas.
g.- fecha y hora de ingreso a urgencias.
3.- Antibióticos.
En toda fractura expuesta los antibióticos se usan como terapéuticos no
como profilácticos, ya que dependiendo del tipo de exposición y tiempo de
evolución las heridas se deben considerar como contaminadas ( menos de 6
hrs. ) o infectadas ( mas de 8 Hrs. de evolución).
El esquema a utilizar debe estar basado en la prevalencia de gérmenes
hospitalarios y en la disponibilidad de antibióticos.
Los antibióticos son utilizados por periodos de 3 días. Si hay datos clínicos y/o
de laboratorio de infección se debe efectuar cultivo con antibiograma del tejido
de desbridación y cambió de antibiótico de acuerdo al antibiograma. Se re-
inician nuevamente por tres días a cada nueva desbridación u osteosíntesis.
Como primera elección utilizamos un esquema de penicilina G sódica-
gentamicina.
Penicilinas.
a.- Penicilina sódica cristalina 100, 000 UI /Kg./dosis, cada 6 Hrs. IV
Segunda elección y de acuerdo a disponibilidad.
b.- Cefalosporinas de 3ª generación. Cefotaxima y ceftazidima. 1 gr. IV. cada
8 hrs.
c.- Cefalosporinas de 4ª generación. Cefipime , imipenem. 1 gr. IV.
cada 8 hrs.
Aminoglucosidos.
a.- Gentamicina 5 mg. /Kg./día, IV . cada 8 Hrs.
b.- Amikacina 15 mg/Kg./día, IV o IM. cada 8 Hrs
c.- Kanamicina 15 mg/kg./días IV o IM. Cada 8 Hrs.
Quninolonas.
a.- Ciprofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.
b.- Ofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.
c.- Norfloxacino 200 a 400 mg. IV cada 8 hrs.
Otros antibióticos.
Cuando la lesión ocurre en terrenos agrícolas ,drenajes, con alta probabilidad
de anaerobios, se debe agregar al esquema:
a.- Metronidazol 7.5 mg/kg./dosis, cada 6hrs. en infusión continua a pasar en
1 Hr. “ o “
b.- Clindamicina 300 a 600 mg cada 6 Hrs. IV “ o “
c.- Cloranfenicol en el adulto 50 mg/Kg./día. Dividido en 4 dosis, con un
máximo de 3 grs. al día.
Protección antitetánica.
1.- Paciente con inmunización antitetánica, con mas de 5 años de la última
vacunación, o con lesiones en cara aplicar.
a.-inmunoglobulina humana hiperinmune antitetánica 250 UI como dosis
única I.M., más una dosis inicial de toxoide tetánico 0.5 ml. y una segunda
dosis a las 8 semanas.
Paciente con inmunización completa con menos de 5 años , únicamente una
dosis de toxoide tetánico de 0.5 ml. I.M.
Estudios auxiliares de diagnóstico básicos.
Imagenología.
Radiografías simples de preferencia sin férulas enyesada, del o los segmentos
afectado, siempre bajo la supervisión del médico, con el objeto de que sean
tomadas de la región adecuada, proyección deseada y de buena calidad que
permitan al cirujano estar en posibilidad de hacer el diagnóstico correcto y una
planificación preoperatoria acorde al caso.
Solo en casos muy especiales se requiere para el tratamiento inicial de una
fractura expuesta tomografía axial computadorizada “TAC”. como las fracturas
expuestas de la pelvis, acetábulo o sacro.
Laboratorio.
.- Biometría hemática completa.
.- Pruebas de coagulación.
.- Grupo Sanguíneo y factor Rh.
.- Química sanguínea.
.- Examen general de orina.
.- Electrolitos y gasometría arterial.
.- V.I.H.
Otros estudios de acuerdo a la patología del paciente y edad, como
radiografía de tórax, E.K.G. pruebas de funcionamiento hepático, etc.

DIAGNOSTICO.
I.- Diagnostico nosológico de la fractura abierta, de acuerdo a la clasificación
que posteriormente se describe y para la localización y morfología del trazo en
huesos largos utilizamos la clasificación de la AO ( 4 ).
I I.- Diagnostico Integral. Basado en el interrogatorio, exploración física , y
estudios auxiliares de diagnóstico.
Tratamiento quirúrgico.
Como se mencionó previamente toda fractura expuesta es una urgencias
quirúrgica por lo que una vez estabilizado el paciente se deberá pasar a
quirófano a la brevedad posible para realizar el “desbridamiento quirúrgico”,
( Procedimiento quirúrgico encaminado a retirar todos los tejidos necróticos o
desvitalizados y cuerpos extraños ), procedimiento inicial y fundamental en el
tratamiento de toda fractura expuesta.
El desbridamiento quirúrgico debe seguir una secuencia de acuerdo
a los lineamientos descrito por Orr ( 5 ) y ampliamente difundidos por Trueta
durante la Guerra Civil Española ( 6 ).
Incisión. Acorde a la lesión de la cubierta cutánea y trazo de fractura,
efectuándola siguiendo el eje longitudinal del segmento,( no transversal) de
suficiente longitud que nos permita evaluar los tejidos lesionados ya sean
blandos o hueso.

Excisión. de piel, tejido celular subcutáneo, fascia, músculo, tendón


y hueso.
Para evaluar la viabilidad del músculo utilizamos los parámetros descritos por
Scully ( 5 ), color, consistencia, capacidad de sangrado y contractilidad.
Irrigación. Se practicará de preferencia con solución de Ringer Lactado,
en su defecto con solución salina, siendo deseable usar un sistema de lavado
a presión. En cuanto a la cantidad no existen bases válidas para utilizar 10
litros, se debe utilizar la cantidad necesaria para provocar un arrastre mecánico
de todos los detritus y cuerpos extraños. “No se requiere la misma cantidad de
soluciones en una fractura expuesta de una falange a un fémur, no es igual
una fractura expuesta Tipo I a una Tipo III B “.
Drenaje. Siempre se debe colocar un drenaje para evitar colecciones
hemáticas que favorecen la proliferación bacteriana. Este puede ser por
capilaridad si la cubierta cutánea se afrontó o se dejo abierta o por vacío si se
cerro de primera intención.
Estabilización. se debe efectuar un inmovilización estable que no
permita los macro-movimientos de la fractura, ya que estos al no permitir el
reposo de los tejidos perpetúan el daño tisular. Es una creencia generalizada y
mal fundada, que a las fracturas expuestas únicamente se les debe
inmovilizar, con férulas o aparatos circulares de yeso, procedimientos que no
brindan estabilidad al segmento y no permiten una revisión adecuada de la o
las heridas, por lo que actualmente no la recomendamos. Recomendamos
ampliamente la estabilización inmediata de los huesos largos mediante la
utilización de fijadores externos no transfictivos, que a nivel mundial cada día
tienen mayor aceptación por su gran versatilidad, disponibilidad y además
brindan una estabilidad adecuada del segmento.
Manejo postoperatorio a nivel hospitalario.
Si la unidad de atención no cuenta con los recursos adecuados y el
personal capacitado, el paciente debe ser enviado a la brevedad posible a las
Unidades que cuenten con el personal capacitado, las instalaciones
adecuadas en el manejo del trauma ( quirófanos, instrumental e implantes).
Una vez que el paciente se encuentra hospitalizado, se debe continuar
su vigilancia y tratamiento como a continuación se describe.
- Revisión de la herida con técnica estéril , con el fin de detectar posibles
complicaciones (tensión o necrosis de los bordes de la herida, datos de
infección , síndrome compartimental, formación de hematomas o hueso
expuesto ).
- En sospecha de infección se debe tomar una muestra para cultivo con
antibiograma.
- Cambio de gasa seca diario y no aplicar sobre los tejidos expuestos ,
antisépticos locales ya que estos aumentan el proceso inflamatorio local
por irritación química , así como tampoco cuando existe una herida abierta
la introducción de gasas, estas se deben colocar puenteando la herida.
- Control subsecuente de parámetros bioquímicos ( Biometría hemática con
diferencial, química sanguínea , pruebas de coagulación , estudios
especiales de acuerdo a la gravedad del paciente).
- Estudios de imagenología complementarios.
- De acuerdo al tipo de exposición y estados de los tejidos, se deberá
programar para efectuar una nueva desbridación quirúrgica entre las 24 a
48 Hrs. siguientes . En general solamente efectuamos nuevas
desbridaciones en las exposiciones tipo III.
¿Cuantas desbridaciones se deben realizar ? las que sean necesarias
hasta estar seguros de haber retirado todos los tejidos desvitalizados.
Cierre de heridas.
Es importante se ético en este punto tanto en el medio privado como en el
institucional, y debemos ser congruentes con nuestra conducta, con respecto al
diagnóstico ya que si diagnosticamos una fractura como expuesta tipo III no
deberá tratarse como si se tratar de otro tipo de fractura y aunque pueda “
cerrase “ sin tensión de la piel no se beberá realizar ya que los grandes
fracasos en nuestra experiencia han sido por este tipo de medidas mal
aplicadas.

Conclusiones.

Para el propósito de esta comunicación, no es posible mencionar las diversas


alternativas de tratamiento de las fracturas abiertas, pero tratamos de dar los
principios fundamentales del tratamiento, haciendo especial énfasis en la
desbridación quirúrgica, que es el paso inicial y fundamental en el
tratamiento de toda fractura expuesta, no requiriendo para su ejecución
adecuada, la disponibilidad de instrumental y /o implantes de avanzada; basta
con un buen quirófano y un equipo de cirugía ortopédica básica .

Bibliografía.
1.- Gustilo,R.B, ; Anderson, J.T. Prevention of infection in the treatment of one
thousand and twenty-five open fractures of long bones. J.Bone Joint Surg 58 A:
453,1976
2. Gustilo,R.B, ; Mendoza ,R.M.; Williams,D.N. Problems in the management of
type III ( severe) open fractures ; A new classification of type III open
fractures. J. Trauma 24:742-746, 1984.
3.- M.E. Muller,; M. Allgower,; R.Schneider,; H.Willinegger. Manual of Internal
Fixation . Third Edition. Spring-Verlag. 1991. 118-157.
4.-Ramon B. Gustilo. Tratamiento de las Fracturas Abiertas y sus
Complicaciones. Interamericana. México 1988.
5.- Josep Trueta . La Estructura del Cuerpo Humano. Edit. Labor . Barcelona
España. 1975. 253-275.
6.-Ilizarov GA, The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues
.Clin.Orthop. 1989; 238: 249-281.
FRACTURAS DE PELVIS Y ACETÁBULO:
DIAGNÓSTICO E INDICACIONES DE CIRUGÍA

Dr. Fernando García

Fracturas de pelvis

Introducción.
Las lesiones del anillo pelviano son las responsable de la gran mayoría de
muertes por trauma del aparato locomotor, y los sobrevivientes de estas graves
lesiones son pacientes que tienen una gran cantidad de secuelas e invalideces.
La mejora de los sistemas de atención prehospitalaria y la creación de centros
especializados de Traumatología han tenido un gran impacto en la atención
inicial y los índices de mortalidad tienden a bajar.
La lesión de pelvis sirve como marco de referencia para medir el grado de
transferencia de la energía cinética del accidente hacia el paciente, es
frecuente que el paciente tenga múltiples lesiones viscerales en diferentes
aparatos y sistemas por lo que las lesiones pelvianas deben ser tratadas con
protocolos simultáneos al de otros aparatos y sistemas.

Prioridades en el tratamiento de las lesiones pelvianas


El principio más importante de tratamiento de un paciente con lesión pelviana
es el aceptar y reconocer que han tenido una gran transferencia de energía
cinética y por lo tanto es necesario pensar que tiene lesiones en otros órganos,
aparatos y sistemas que pueden poner en peligro la vida del paciente. Como en
cualquier otro paciente de trauma la prioridad inicial es asegurar el ABC
(propuesto por el ATLS). La segunda prioridad es verificar la congruencia entre
la cabeza femoral y el acetábulo, la cual es básica si se quieren tener buenos
resultados.
Cualquier persona que evalúe el desalojamiento de los fragmentos se
encontrará con una dificultad, no hay acuerdo sobre el grado de separación
aceptado entre los fragmentos para poder decidir la cirugía, esto varía de una
serie a otra Pero tampoco hay acuerdo sobre cuales fracturas son las fracturas
“importantes” y cuales no lo son, por ejemplo no se consideran importantes
aquellas fracturas que tienen intacto el techo y la pared posterior, por esto
mismo cada autor con sus criterios propios reportará resultados que varían
mucho de una serie a otra. Tile hace mencióna este tipo de inconsistencias en
el sentido de comparar naranjas con manzanas.
En esta sección se hará mención sobre el diagnóstico y las idnciaciones para
llevar a cabo una reducción abierta y fijación interna.

Diagnóstico
Es importante considerar la clínica, los aspectos más importantes son además
de saber el mecanismo de lesión, son los factores que presentaba previamante
el paciente, tales como mal estado general y osteopenia y factores en relación
con el pronóstico global del paciente tales como la edad avanzada y las
lesiones asociadas. Todas estas condiciones hay que tenerlas en cuenta
sabiendo que con el tratamiento quirúrgico en el caso de incongruencia
articular o inestabilidad o ambas, el pronóstico para la función de la articulación
de la cadera es malo.

De manera general se sabe que quien ha sufrido una lesión de acetábulo ha


padecido traumatismos de alta energía. Por lo tanto la exploración del miembro
lesionado, incluso en los casos de lesión aislada, debe ser sólo una parte de
una explroación sistémica y completa. Las lesiones asociadas pueden poner en
peligro la vida o la extremidad. Se debe seguir la secuencia de evaluación
indicada por el ATLS (Advanceed Trauma Life Support). La exploración
detallada de la cadera y de la extremidad inferior se realiza durante la
evaluación secundaria. La revisión de los tejidos blandos tiene implicaciones
importantes con respecto a la cirugía, por lo tanto, hay que hacer una revisión
cuidadosa delos mismos. La incidencia de lesiones del nervio ciático
preoperatoria y psotraumática llega a ser hasta del 31%. Otros nervios
periféricos, como los nervios femoral y obturador, también se pueden lesionar.
Es extremadamente importante realizar y documentar una exploración
neurológica completa tanto para el pronóstico del paciente como para los
aspectos médico-legales. En el preoperatorio, esta evaluación hay que repetirla
periódicamente.

Las radiografía anteroposterior (AP) de la pelvis inicial se obtiene durante la


revisión secundaria y puede proporcionar información diagnóstica importante
en lo que se refiere al tipo de fractura, así como para indicar la necesidad de un
tratamiento urgente. Esta radiografía debe ser complementada con otros
estudios para definir completamente el patrón de fractura acetabular. Las otras
tres radiografías simples adicionales necesarias se concentran en la cadera
afectada e incluyen una proyección AP y dos oblicuas a 45 grados (proyección
oblicua del obturador o interna y proyección oblicua iliaca o externa).

Indicaciones para cirugía


Existen dos indicaciones indiscutibles para la cirugía de acetábulo:

Inestabilidad

Incongruencia

Las fracturas desplazadas más de 3 mm de separación también son


indicaciones para cirugía. El prof. J. Matta sin embargo ha señalado también
otras indicaciones para poder hacer la decisión sobre la cirugía de las fracturas
de acetábulo, en lo que se denomina ángulo de Matta, el cual se toma en
proyección AP y en las oblicuas de la pelvis. Esto por la repercusión que sobre
el área anatómica va a tener el trazo de fractura y no solamente la separación
de los fragmentos.
PRE, TRANS Y POSTOPERATORIO
GUILLERMO NAVARRO GÓMEZ

Cuando el grupo AO inició con el manejo quirúrgico de las fracturas en 1958 se


fundamentó en cuatro principios:
1.- Reducción anatómica
2.- Fijación interna estable
3.- Técnica quirúrgica atraumática
4.- Movilización temprana

Actualmente podríamos decir que los principios siguen siendo los mismos, con
la única diferencia de que en las fracturas diafisarias la reducción anatómica ya
no es indispensable, solo se corrige la longitud, rotación, angulación y no
importan los desplazamientos laterales de los fragmentos. Sin embargo para
las fracturas articulares se exige la reducción anatómica. La fijación interna
estable no se debe confundir con la fijación rígida, un fijador externo o un clavo
intramedular son tipos de fijación estable y no rígida. Los nuevos implantes
como LCP (locking compression plate) han renovado el interés por la fijación
rígida con placas, sobre todo por su gran utilidad en hueso de mala calidad
como en la osteoporosis.

El primer paso para realizar un procedimiento quirúrgico debe ser la


planificación preoperatoria, comenzando con la selección del principio
biomecánico más apropiado para la fractura (personalidad de la fractura) y
posteriormente escoger el implante.

La personalidad de la fractura implica conocer el mecanismo de lesión y el


estado de la piel y partes blandas en la exploración física inicial, con el apoyo
de las radiografías adecuadas y completas, que en conjunto nos indiquen la
gravedad del daño y podamos ofrecer un mejor tratamiento. Cuando la piel se
encuentra edematisada no es conveniente realizar un abordaje quirúrgico por el
riesgo de infección y necrosis cutánea, por lo que se debe esperar a que la piel
recobre sus “arrugas” normales. La inmovilización de la fractura es clave para
evitar un daño mayor, aún cuando no sea posible realizar una cirugía de
inmediato se debe inmovilizar con férulas o fijadores externos temporales para
limitar el daño a tejidos. Si la piel está en condiciones, la cirugía se debe
efectuar inmediatamente, con esto se obtienen los mejores resultados y una
rehabilitación más completa y temprana.

En la sala de cirugía se debe contar con una asepsia adecuada, la tasa de


infecciones es un reflejo de esta asepsia, la cual no debe exceder de 2%. El
evitar infecciones se logra principalmente reduciendo la contaminación
bacteriana antes de la cirugía, mientras menos personas entren en la sala de
cirugía tenemos menos riesgo de contaminación. Los antibióticos se deben
utilizar en una dosis preoperatoria, dependiendo del tipo de fractura,
procedimiento realizado, tiempo quirúrgico y contaminación durante la
operación, recordemos que se considera que los campos estériles se
contaminan después de 3 horas de cirugía.

El rasurado de la piel no debe ser excesivo y se debe llevar a cabo en el


quirófano y no en el cuarto del paciente. Las telas plásticas adhesivas son
controversiales, si se aplican mal sólo se logra una mayor contaminación pero
bien aplicadas pueden ser de utilidad para aislar la piel, no se ha encontrado
ventaja alguna de aplicarse con un antiséptico extra como el isodine. El uso de
torniquetes en las extremidades debe realizarse con mucha precaución, se
debe vigilar constantemente la presión para evitar presiones altas, si la cirugía
se puede realizar sin torniquete aunque el tiempo quirúrgico se prolongue un
poco es mejor ya que el riesgo de complicaciones principalmente trombo-
flebitis se disminuye considerablemente. El tiempo máximo en una extremidad
es de 120 minutos y se recomienda una presión de 100 mmHg mayor a la
presión arterial sistólica del paciente a su ingreso a la sala.

Las incisiones deben ser paralelas a las líneas de Langer, generalmente se


realizan incisiones longitudinales para los abordajes diafisarios, los tejidos se
deben tratar con cuidado evitando la desvitalización excesiva que puede
causas necrosis e infección. Se debe irrigar la herida cada 20 minutos con
solución ringer con lo que se evita la deshidratación de los tejidos y se
remueve las bacterias que llegan a los tejidos a través del aire ambiente.
Una vez descubierta la fractura se debe manejar con mucho cuidado los
fragmentos acordándonos que la fuerza que se puede ejercer con los
separadores y pinzas es mucho mayor que la ejercida con las manos y esto
puede lesionar o fracturar los fragmentos óseos. Una vez reducida la fractura
se colocará él implante elegido previamente cuidando de moldearlo
adecuadamente.

Si se requiere de injerto óseo es más conveniente el hueso esponjoso y de


preferencia se debe del tomar del sitio donador antes del procedimiento
quirúrgico, para evitar estar demasiado cansado después de la reducción y que
sea un motivo para no tomar el injerto. El trocánter mayor y el hueso iliaco son
los sitios preferidos para tomar el injerto óseo. Este se debe mantener en una
gasa húmeda con solución ringer, evitando sumergirlo en solución por que esta
medida ocasiona edema.

El cierre de la herida se debe hacer por planos, si existe mucha tensión en el


compartimiento se puede dejar sin suturar la fascia para evitar un síndrome
compartamental. Se dejan drenajes durante las primeras 24 hrs. para prevenir
la formación de hematomas. La piel se sutura con nylon de 3 – 4 ceros.
Nuevamente si existe demasiada tensión se puede dejar abierta la herida y
cerrar en un segundo tiempo.

Se recomienda utilizar antibióticos profilácticos en una sola dosis en el


momento de la inducción anestésica y en las fracturas expuestas así como en
lesiones severas de partes blandas se deben prolongar por 5 días en forma
intravenosa. Los antibióticos tópicos no han mostrado utilidad alguna.

Un factor importante es la prevención de tromboembolia en el postoperatorio y


se puede manejar con 4 opciones: 1.- Dextran, utilizar 500 ml en la inducción
anestésica, una 2da dosis idéntica a las 8 hrs. y una tercera a las 24 hrs. 2.-
Heparinas, 3.- dicumarínicos si la anticoagulación es por un periodo prolongado
y 4.- compresión mecánica externa, por dispositivos (rara vez utilizado).
El seguimiento radiográfico es de suma importancia ya que nos brindará
información acerca de cómo va progresando la consolidación ósea.
Recordemos que si se ha realizado una osteosíntesis por compresión
interfragmentaria no se deberá presentar un callo óseo, de verse esto significa
que existe un aflojamiento (inestabilidad) y es una complicación, lejos de un
avance. En la osteosíntesis estable se debe visualizar un callo óseo por lo
general entre las 6 y 8 semanas en la mayoría de las fracturas tiempo en el
cual es fundamental realizar unas radiografías. La mayoría de las fracturas
deberán estar consolidadas entre las 12 y 16 semanas, de no existir un retardo
en la consolidación o una seudoartrosis.

El apoyo y la carga en las extremidades inferiores depende de la estabilidad


obtenida con la osteosíntesis, como regla general se recomienda iniciar con un
apoyo parcial de 10 a 15 kg. El incremento en la carga va dependiendo de la
evolución y de la ausencia de signos de alarma como son: dolor, edema y
eritema. Se debe recordar al paciente estar elevando la extremidad más alto
que el nivel del corazón, para mejorar la circulación y disminuir el edema.

Las radiografías son esenciales en la semana 6 y 12, tiempo en el cual el


paciente deberá estar cargando la totalidad de su peso y la consolidación debe
haberse completado.

El retiro de los implantes en la extremidad superior no es indispensable y se


debe considerar sólo si hay respuesta inflamatoria o causa molestias al
paciente. En la extremidad inferior es conveniente retirar los implantes y el
tiempo va a depender del tipo de implante y el hueso afectado. Generalmente
el retiro se realiza entre los 8 meses y los 3 años. Ver tabla.

Segmento Tiempo
Tobillo 8-12 meses
Tibia 12 – 18
Clavo IM 18 - 24
Patela 8-12 meses
Cóndilos Fémur 12 – 24
Fémur 24 – 36
Cadera 12 – 18
Pelvis * 10 meses

Bibliografía

Manual of Internal Fixation, M.E. Muller, Springer-Verlag, 3er edition.


SINDROME COMPARTIMENTAL

Dr. Carlos Domínguez BM

El síndrome compartimental es definido como el aumento de la presión en el


espacio formado por los planos de las fascias musculares y el plano óseo. Este
aumento de presión es lo suficientemente elevado para alterar la vascularidad
de los tejidos contenidos en dicho compartimento y de forma consecutiva
alterar la función neuromuscular hasta convertirse en un proceso irreversible
por necrosis de músculos y axonotmesis.(14,20) Es desencadenado por el
aumento de la presión intramuscular, factores externos como los sistemas
compresivos o como las inmovilizaciones externas; algunas causas endógenas
como hematomas o isquemia también pueden generar el síndrome. Todos
estos elementos tienen como característica la relativa inextensibilidad, lo que
facilita el incremento interno de la presión por la presencia de pequeños
volúmenes. El incremento de la presión intracompartimental puede observarse
inclusive en las lesiones con disrupción de cubierta cutánea y de fascias
excediendo la presión microvascular de perfusión.(13,14) Se ha demostrado
que la presión tisular intracompartimental tiene un valor constante de 30
mmHg. De tal forma que si la presión de perfusión muscular desciende a
menos de 40 mmHg, se generarán alteraciones metabólicas con la producción
de edema celular, hipoxia y consecuentemente muerte celular.(13). La
generación del síndrome compartimental depende de la relación entre la
presión intersticial-intracompartimental y la presión intravascular y no
solamente la presión intracompartimental. La hipotensión puede ser un factor
desencadenante del síndrome (13,21). Los pacientes con múltiples lesiones
están predispuestos a generar síndrome compartimental. Otras condiciones
que pueden predisponer a síndrome compartimental son lesiones vasculares
con isquemia periférica, trauma de alta energía, aplastamientos con lesión de
tejidos blandos, y fracturas de la diáfisis de la tibia.(22)
CUADRO CLINICO

Está dado por la lesión isquémica del músculo y el aumento de la presión


dentro de uno o varios compartimentos del segmento comprometido. En
algunas ocasiones puede haber compromiso de los nervios
intracompartimentales o cercanos a éste. La elevación de las extremidades
hacia el cenit aumenta de manera significativa la posibilidad de síndrome
Compartimental postaumático o postquirúrgic, siendo la posición ideal el nivel
del corazón o no más de 30° del mismo. No siempre es evidente la alteración
neurológica periférica en este síndrome.
Los elementos del síndrome son:

1. Dolor en el compartimento afectado


2. Aumento de la presión a la palpación del compartimento
3. Generación de dolor o incremento de éste al extender de forma pasiva
los músculos intracompartimentales
4. Aumento de la presión intracompertimental

Elementos presentes en algunos casos


1. Alteraciones de la sensibilidad periférica en la extremidad afectada
2. Disminución de los pulsos distales en la extremidad afectada
3. Palidez de los segmentos distales a la lesión

DIAGNOSTICO

Se debe realizar el diferencial con lesiones de vasos arteriales y lesiones


neurológicas periféricas. El signo que descarta la presencia de cualquiera de
ellos es la presencia de pulsos periféricos.
Es importante tratar de diferenciar cuando el síndrome Compartimental está en
evolución o ya instalado, lo cual es muy difícil, sin embargo, si colocamos
vendaje almohadillado y una buena posición más movilidad activa ligera de los
deds
La medición de la presión intracompartimental puede ser una maniobra efectiva
para hacer diagnóstico de certeza del síndrome compartimental. Habitualmente
la hipertensión intracompartimental se presenta antes que los síntomas;
inclusive es de importancia relevante en presencia de pacientes con
alteraciones neurológicas por alcohol, drogas o trauma craneoencefálico.
Los sistemas para la medición de la presión intracompartimental son variados.
El que utiliza infusión de solución salina es sencillo de utilizar, sin embargo
puede empeorar el cuadro al incrementar el volumen interno. Otros métodos
utilizan monitoreo mediante manómetros dentro de catéter que permiten
mantener una vigilancia de la evolución del síndrome. Sin embargo todos estos
sistemas son poco utilizados en nuestro medio hospitalario por dificultad para
tener acceso a ellos o por su elevado costo.

TRATAMIENTO

El tratamiento de elección es la dermofasciotomía a todo lo largo del


compartimento aún en los casos en que exista lesión de la cubierta cutánea.
Existen diversas técnicas para realizar las dermofasciotomías, sin embargo la
más efectiva y popular es la que utiliza la técnica de Mubarak (23) o la técnica
de fasciotomía parafibular de Masten (20). El fin de realizar el procedimiento
quirúrgico es el liberar de la hipertensión intracompartimental a todos los
elementos contenidos en éste. Por ese motivo se recomienda que siempre se
realice liberación y apertura de todos los compartimentos para disminuir el
riesgo de formación de hipertensión intracompartimental en aquellos
compartimentos no operados y que el antecedente impida su oportuna
atención.
Se han descrito otras técnicas asociadas a la dermofasciotomía como la
osteotomía de la diáfisis fibular o ligadura de vasos arteriales en la pierna, sin
embargo no se recomienda en ningún caso, ya que el efectuar mayor daño
generará peor evolución del cuadro.
FALLA DE IMPLANTES.
Dr. Gilberto Meza

La fijación interna requiere de la comprensión de los principios y técnicas para


un uso adecuado de los implantes. La repuesta biológica a nivel de la fractura,
como respuesta a los esfuerzos mecánicos y los cambios en el aporte
sanguíneo regional son básicos para obtener el resultado deseado que es la
consolidación.
En la curación de las fracturas existe una relación estrecha entre la
biomecánica y la reacción biológica, por lo tanto, se requiere del conocimiento
de los factores mecánicos que proveen el ambiente óptimo para la curación de
la fractura y la restitución funcional de la extremidad lesionada.
La estabilidad de una fractura determina la mayoría de las reacciones
biológicas durante el proceso de curación, si el aporte sanguíneo es adecuado,
el tipo de consolidación y la presencia de retardo o no consolidación
dependerán principalmente de las condiciones mecánicas relacionadas con la
estabilidad.
El uso del término estabilidad difiere en medicina y en el lenguaje técnico.
Estabilidad en la fijación interna se describe como el grado de inmovilidad a
nivel de la fractura. La fijación estable significa una fijación que permita
desplazamiento mínimo bajo carga. El término estabilidad absoluta se define
como la ausencia de desplazamiento entre las superficies de una fractura.
Dentro de una misma superficie de fractura pueden existir simultáneamente
áreas de estabilidad absoluta y relativa.
Cierto grado de movimiento entre los fragmentos óseos es compatible con la
consolidación de una fractura, cuando se mantiene debajo del nivel que permite
la formación del tejido de reparación.
Las fracturas pueden estabilizarse en forma espontánea a través del proceso
biológico de formación de tejido, con la subsecuente diferenciación a tejido de
granulación y hueso. El incremento en el diámetro del callo es un factor de
estabilización, por otra parte la movilidad excesiva induce resorción de la
superficie de la fractura con aumento de la separación de los fragmentos y falta
de consolidación.
En el hueso vivo la reacción a un alto índice de compresión entre el hueso o
entre hueso-implante es la resorción.
La fijación estable con continuidad estructural del hueso reduce la carga a la
que es sometido el implante “el hueso puede proteger al implante “, pero el
incremento de la carga por el uso incorrecto de los implantes es mucho mayor
que la resistencia que puede tener el implante metálico, lo que conduce a la
fatiga del material, esto produce fricción entre dos superficies en especial
cuando se trata de placas y tornillos, lo que resulta en corrosión.
La fijación interna se encuentra afectada básicamente por tres factores:
1. La esfuerza estática generada por el implante
2. La fuerza dinámica resultante de la función muscular
3. La cantidad de superficie de contacto sobre la que las fuerzas actúan.
Por lo tanto la falla de los implantes resulta principalmente del desconocimiento
de los factores mecánicos inherentes al hueso y aquellos que afectan la
resistencia de los implantes metálicos.
Podemos decir que existen las siguientes causas que conducen a la falla del
implante:
 Error en la selección del principio biomecánico
 Implante inadecuado al tipo o área anatómica de la fractura
 Colocación incorrecta del implante
 Soporte óseo insuficiente por defecto en la reducción o pérdida ósea
 Cuidados postoperatorios inadecuados.

BIBLIOGRAFÍA:
Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H. Manual de
Osteosíntesis. Técnicas recomendadas por el grupo de la AO. Ed. Springer-
Verlag Ibérica , Barcelona 1993.

Schatzker J., Tile M., Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Editorial Medica
Panamericana
2ª. Edición.Cap.1, pp19-30.
PSEUDOARTROSIS
Oscar M. Ramírez Macias

El fracaso en la reparación de una fractura incrementa la incapacidad


funcional en un paciente y puede tener un mayor impacto en su calidad de vida
comparado con pacientes con cardiopatía isquémica o que son sometidos a
diálisis. La atención temprana de los problemas de consolidación de una
fractura no solo mejorara las condiciones del paciente, si no, evitara el fracaso
de los implantes.

El retardo de consolidación ocurre cuando una fractura sana mas lentamente


que lo esperado para el sitio y tipo de fractura. La pseudoartrosis ocurre
cuando la fractura ha cesado de evidenciar consolidación, como se observan
las líneas de fractura, esclerosis de los bordes o bien espacios virtuales entre
los trazos, asimismo la presencia o no de callo óseo. Se considera
pseudoartrosis si todo lo anterior persiste de seis a ocho meses desde la
lesión.

La pseudoartrosis es multifactorial, aunque alguno de estos factores puede


ser dominante. Es importante la planificación preoperatoria para evitar esta
complicación.

Etiología. La inestabilidad y las alteraciones vasculares son los factores mas


importantes. Existen otros como son las neuropatías y las infecciones.

Inestabilidad. La osteosíntesis de fracturas simples o con cuña, con placa,


sin compresión interfragmentaria, producirán inestabilidad local y reabsorción
en el trazo de fractura. Es un común denominador, que la pseudoartrosis este
siempre limitada a un plano de inestabilidad mecánica, independientemente de
la clasificación original de la fractura al momento de su tratamiento.
Es responsabilidad del cirujano ortopedista asegurarse de que el plan de
tratamiento sea compatible con la personalidad y estilo de vida del paciente.
Ambos, medico y paciente deben de cooperar. Las descargas inadecuadas, el
tabaquismo, las dietas incorrectas, el alcoholismo y algunos otros
comportamientos, son factores de trascendencia.

Neuropatías. Existe una relación directa entre la consolidación de una


fractura y la adecuada función neurológica de la extremidad o segmento a
tratar. Enfermedades como la diabetes, paraplegía, alcoholismo crónico, espina
bifida, siringomielia y lepra, pueden afectar los efectos protectores
propioceptivos, de manera que limitan la capacidad del paciente para controlar
la descarga de peso. Asimismo las perdidas importantes de tejido, pueden
afectar en la respuesta de reparación.

Clasificación y principios de tratamiento. La consolidación retardada se


describe como una situación en la que se observan diversos signos clínicos y
radiográficos de consolidación prolongada. Clínicamente la extremidad se
observa edematizada, hiperémica, hipertérmica y la descarga parcial es
dolorosa. La velocidad de sedimentación globular, la proteína C reactiva y los
leucocitos son normales. Las radiografías pueden mostrar aflojamiento del
implante. En caso de que el objetivo hubiese sido el de la estabilidad absoluta,
existirá una interfase y posiblemente callo por irritación. Estos últimos son
datos de inminente fracaso en la fijación. Inicialmente el manejo es
conservador, disminuyendo las cargas a través del trazo de la fractura al diferir
el apoyo o bien aplicando un yeso circular por seis semanas. Controles
radiográficos cada tres semanas, si se demuestra consolidación progresiva, es
indicativo de éxito en al manejo. Si por lo contrario, existen datos de
aflojamiento del implante sin formación de callo, deberá considerarse el manejo
quirúrgico y este a su vez dependerá de la etiología del retardo y tipo de fijación
previa.

Pseudoartrosis diafisaria. Hipertrófica: Este tipo es frecuentemente


localizado en las extremidades inferiores, su desarrollo depende en gran parte
a una inadecuada estabilidad mecánica. En tejido con buena vascularidad, la
inestabilidad induce desprendimientos del periostio, provocando nueva
formación de hueso. El grado de inestabilidad puede ser tal, que el paciente
tiene dolor eventualmente al descargar peso. En otros casos el paciente puede
referir dolor constante y presentar algún tipo de deformidad. En estos
pacientes, las radiografías pueden mostrar imágenes en pezuña de caballo o
bien en pata de elefante.
La manera mas efectiva de resolver una pseudoartrosis hipertrófica es,
incrementando la estabilidad de la fractura mediante una placa de compresión
o un clavo endomedular fresado y bloqueado. Esta estabilidad logrará que se
calcifique el cartílago fibroso y así podrán penetrar los nuevos vasos,
permitiendo un puente óseo y posteriormente una remodelación. Habitualmente
no es necesario el aporte de injerto óseo, aunque decorticar, puede acelerar un
poco la consolidación. El hecho de resecar una pseudoartrosis hipertrófica se
considera una error, ya que se estaría desperdiciando tejido que está ya listo
para hacer puente.
Existen otros métodos para el manejo de la variedad hipertrófica y es de
acuerdo al caso en particular. Por ejemplo en la tibia, se puede efectuar
osteotomía al peroné para que permita la compresión a través de la descarga
en un aparato de yeso o tipo Sarmiento y así se estimule la consolidación. La
electroestimulación o el ultrasonido son utilizados eventualmente.
Pseudoartrosis avascular. Esta puede ser con o sín perdida ósea. Este
subtipo se origina por la desvascularización de los fragmentos óseos
adyacentes al sitio de la fractura, ya sea por el mismo traumatismo o bien por la
cirugía. Los fragmentos desvitalizados pueden, en un momento dado unirse a
otro vascularizado, pero no así a otro desvascularizado al menos que se tomen
medidas especificas. En estas zonas puede haber reabsorción de hueso,
causando una remodelación anormal y osteopenia en el fragmento distal por
desuso. Esta situación puede evitarse mediante una adecuada supervisión
durante el seguimiento para un tratamiento oportuno. Para que este hueso
sane, se deben de crear áreas vitales de contacto y proporcionar estabilidad.
Esto ultimo dependerá de la deficiencia en remodelación o de la perdida de
hueso en el sitio de la fractura. Existen varias opciones, desde el simple
acortamiento de la extremidad, o acompañado con acortamiento contralateral.
Acortamiento con alargamiento (callotasis), interposición de injerto
(morcelizado) o hasta injertos de segmentos óseos vascularizados.
Pseudoartrosis atrófica. En las extremidades superiores podemos encontrar
esta variedad como pseudoartrosis vascularizada. Los dos extremos de los
huesos en el sitio de la fractura se atrofias por la ausencia de la transmisión de
fuerzas. Esta se caracteriza por la ausencia de respuesta ósea a pesar de ser
vascular.
Esta situación no solo requiere de estabilización, sino de la utilización de
agentes osteoconductores. Lo adecuado sería entonces, decorticar, aportar
injerto y preferentemente estabilizar con placa.
Pseudoartrosis metafisaria. Esta entidad es muy diferente a la diafisaria, ya
que esta ocurre en hueso esponjoso, habitualmente con un fragmento articular,
el cual puede ser difícil de fijar y que además puede tener osteoporosis.
Frecuentemente los movimientos se efectúan a nivel del trazo de fractura y no
así en la articulación propiamente dicha, por lo que cualquier tratamiento debe
ser encaminado a realizar artrolisis.
Pseudoartrosis infectada. En el caso de una osteomielitis, eventualmente
fragmentos devitalizados del trazo de fractura se convierten en ”secuestros”,
resultado de un proceso crónico. Aquí básicamente el manejo va encaminado
al tratamiento de la infección de fondo y por lo general se acompañará de un
procedimiento quirúrgico, debridación del área, incluyendo las partes blandas
circundantes, aporte de injerto y estabilización con el implante de acuerdo al
caso, incluyendo fijadores externos.
INFECCIONES LUEGO DE OSTEOSÍNTESIS.
Dr. Fernando García

La infección es una complicación no deseada pero siempre


presente en un porcentaje menor en todo tipo de cirugía. Las
infecciones que se presentan luego de una Osteosíntesis tienen
un origen exógeno, es decir, por contaminación por bacterias
provenientes del exterior del organismo del paciente. El
tratamiento de estas infecciones debe ser quirúrgico y agresivo,
los antibióticos tienen un papel secundario y nunca substituirán al
procedimiento quirúrgico.

Manifestaciones clínicas: se presentan de dos formas: las


manifestaciones tempranas (menos de 2 semanas) y las
manifestaciones tardías (más de 2 semanas). Las
manifestaciones tardías pueden ser debidas al enmascaramiento
por el uso de antibióticos no específicos, en cuyo caso la
infección pasará inadvertida para el paciente y para todos los que
lo rodean.

Algunos gérmenes tienen una especial adherencia por la


superficie de los implantes, por ejemplo, el Staphylococo puede
adherirse muy bien a las paredes de acero inoxidable, las que lo
protegen de la acción antibacteriana. La osteomielitis se
caracteriza por la colonización de bacterias al hueso necrótico,
las bacterias se ocultarán en los conductos Haversianos vacíos
donde pueden evadir los mecanismos de defensa del organismo,
la bacteria necesita de un cierto espacio para poder construir una
barrera de defensa contra el organismo. El organismo por su
parte sólo puede eliminar la infección mediante la reabsorción
ósea y por la remodelación de áreas de hueso viable.

Factores de riesgo de infección:


- Extensión del daño de partes blandas, a mayor daño de
éstas el riesgo de infección aumenta
- Fracturas expuestas, el riesgo de infección para
fracturas cerradas es del 1.9% mientras que el riesgo de
infección para fracturas expuestas en general es del
6.2%, para fracturas expuestas de III grado es del
10.2%. En algunos casos de fracturas tipo IIIB de
Gustilo, segmentarias con desperiostización extensa, el
índice de infección llegó al 44%
- Daño de la piel en el sitio del acceso quirúrgico
- Técnica de reducción, la reducción debe ser lo más
atraumática posible, es decir que añada el menor daño
agregado posible a las partes blandas que rodean la
fractura.
- Método de fijación, cada método de Osteosíntesis tiene
sus riesgos, de este modo analizaremos los más
frecuentes.

1. Fijación externa. Se puede tener infección en el trayecto de los


clavos de Schanz o bien en el sitio de la fractura por el daño que
ha provocado la energía cinética del traumatismo, dejando
fragmentos desvitalizados.

2. Fijación interna con placas y tornillos. La placa por sí misma


ocasiona un daño vascular por contacto lo que ocasionará una
necrosis ósea por debajo de la placa, puede haber el daño en el
fragmento o fragmentos de hueso fracturado por el traumatismo,
daño producido por una mala técnica de perforación de los
orificios, orificios perforados en el hueso y dejados vacíos.

3. En el enclavado intramedular: Por ejemplo en una fractura


multifragmentaria en la que se llevó a cabo una reducción
cerrada y la colocación de un clavo con fresado de la cavidad
medular, los factores de riesgo de infección que encontramos son
los siguientes: una desvitalización de la cortical interna del canal
medular por el fresado, los detritus del fresado en combinación
con el hematoma de la fractura, los fragmentos desprovistos de
periostio por la fractura misma, la diseminación de la infección a
todo el conducto medular a través del clavo.

Diagnóstico de laboratorio. Las pruebas de Bacteriología deben


incluirse muestras de tejidos de diferentes sitios en bloques de 5 a
10 mm y no solamente el líquido aspirado del sitio de la colección
de material purulento.

Tratamiento.
El desbridamiento debe incluir todo tejido de viabilidad
cuestionable (hematoma, partes blandas, hueso). El uso de
antisépticos locales limitan la posibilidad de súper infecciones
desde el exterior, actualmente se puede emplear el Lavasept .
Ante la más leve duda la herida debe quedar abierta.

La remoción del implante solamente en los casos de que se


encuentre inestable, el implante estable aún en presencia de
infección debe dejarse en su sitio. Puede retirarse cuando la
fractura muestre signos de consolidación.

Lavados de articulaciones mediante artroscopia en los casos de


artritis séptica.

Para los casos de infecciones en enclavados se recomienda:


retiro del clavo, apertura de una ventana distal para permitir la
salida de detritus y fresado de la cavidad medular hasta 2 ó 3 mm
más del diámetro del clavo retirado, estabilización con fijadores
externos y colocación de un rosario de antibiótico local que se
retira luego de 10 días.
Los pacientes infectados deben permanecer aislados en
hospitalización y el quirófano debe ser aislado y señalizado luego
de haber realizado un procedimiento séptico, desinfectando el
quirófano después del procedimiento.