ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M
DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS DI RUANG EDELWEIS
RSUD DR. R GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

DISUSUN OLEH:
ANGGITA KHOIRUNNISA
P1337420216107
3C

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.M
DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS DI RUANG EDELWEIS
RSUD DR. R GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan oleh
Nama : Anggita Khoirunnisa
NIM : P1337420216107
Tanggal : 2 Agustus 2018
Tempat : Ruang Edelweis
Jam : 08.00 WIB

1. Identitas Pasien
No RM : 004612263
Nama : Tn.M
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Alamat : Sumampir Rt 01/02
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal Masuk : 1 Agustus 2018
Diagnosa medis : Ulkus DM Pedis
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sumampir Rt 01/02
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Hubungan : Istri
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri dibagian kaki kanan setelah di debridement
P : Nyeri karena prosedur bedah
Q : Nyeri cenut-cenut
R : Nyeri pada kaki kiri
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
b. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan pusing, mual dan tidak bisa berakivitas seperti biasanya
karena habis di operasi.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan awal terjadinya luka pada kaki sebelah kiri karena kaki
pasien terbentur kursi ketika jatuh sekitar 2 bulan yang lalu, lalu kaki pasien
menjadi memar dan setelah itu menjadi luka yang tak unjung sembuh. Pada
tanggal 1 Agustus 2018 pasien datang ke IGD Rsud Dr. R Goeteng
Taroenadibrata Purbalingga dengan keluhan luka tak kunjung sembuh, lemas,
mual. Didapatkan data sebagai berikut : TD : 112/59 mmHg, S:36,8o C, N:
119x/menit, RR: 20 x/menit, GCS : E3M6V5, kesadaran Composmentis.
Tindakan yang telah dilakukan adalah pasang infus, injeksi, sampel
laboratorium. Terapi yang telah diberikan adalah infus Asering 20 tpm, Inj.
Ceftriaxone 1 gr, Inj. Ondansentron 1 amp, Inj. Ranitidine 1 amp pada pukul
19.45 WIB. Kemudian dipindah kerawat inap ruang Edelweis pukul 22.45
WIB untuk operasi debridement besok pagi.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan ada riwayat Diabetes Melitus, tidak ada alergi obat, belum
pernah dirawat di RS
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan ada angggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
seperti pasien yaitu ayah pasien.
4. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : Hubungan sedarah
: Perempuan : Tinggal serumah
: Laki-laki meninggal : Ikatan pernikahan
: Perempuan meninggal
: Pasien

5. Pola Fungsional Gordon

a. Pola persepsi dan manajamen kesehatan
DS : Pasien mengatakan bahwa ketika sehat pasien mampu melakukan
aktivitas seperti biasanya. Ketika pasien sakit, dia memeriksakannya ke
pukesmas.
DO : Pasien tampak dirawat diruang Edelweis
b. Pola nutrisi dan metabolik
DS : Pasien mengatakan pola makan dan pola minum seperti
 Pola Makan
Sebelum sakit Selama Sakit
Frekuensi : 3x sehari Frekuensi : 3x sehari
Jenis : nasi, sayur, lauk Jenis : nasi, sayur, lauk
Porsi : 1 porsi habis Porsi : 1 porsi habis
Pantangan : tidak ada Pantangan : tidak ada
Makanan yang disukai : Diit khusus : tinggi kalori
Sayuran dan gorengan tinggi protein
Pola Minum
Sebelum sakit Sel Selama sakit
Frekuensi : 6– 8 gelas/ hari Frekuensi : ± 5 gelas/ hari
Jenis : air putih Jenis : air putih
Jumlah : ± 1600 cc Jumlah : ± 300
DO : Makanan pasien tampak habis.
c. Pola Eliminasi BAB & BAK
DS :
Buang air besar
Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi : sehari sekali Frekuensi : satu kali
Konsistensi : lunak Konsistensi : lunak
Warna : kuning kecoklatan Warna : kuning kecoklatan
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
Buang air kecil
Di Rumah Di Rumah Sakit
Frekuensi : 3x/hari Frekuensi : 3x/hari
Warna : kuning Warna : kuning
Produksi : ± 1 segelas /hari Produksi : ± 1 segelas /hari
Perasaan setelah BAK : Perasaan setelah BAK : Lega
Lega
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
Penggunaan kateter : Tidak Penggunaan kateter : Tidak
 DO : Perut pasien tidak asites, tidak kembung, BU : ± 8 x/menit, BAB & BAK
menggunakan pispot
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum Sakit Selama Sakit
AKTIVITAS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Minum/minum √ √
Toileting √ √
Ambulasi √ √
Berpindah √ √
Mobilisasi √ √
Skor : 0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = di bantu orang lain
3 = di bantu orang lain dan alat
4 = tergantung / tidak mampu
DS: Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak kesulitan dalam
beraktivitas sehari-hari. Selama sakit pasien melakukan aktivitas ditempat tidur
karena anggota gerak kiri bawah masih nyeri untuk beraktivitas.

DO: Pasien hanya beraktivitas di tempat tidur.

e. Pola tidur dan istirahat

SEBELUM
KETERANGAN SELAMA SAKIT
SAKIT
Jumlah jam tidur siang 1 - 2 jam 1 jam
Jumlah jam tidur malam 6 - 7 jam 4 - 5 jam
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada

f. Pola persepsi dan kognitif

DS : Pasien mengatakan panca indranya tidak mengalami gangguan

DO : Pasien terlihat merespon baik apa yang disampaikan perawat dan tidak
terlihat alat bantu untuk panca indranya
 g. Pola persepsi dan konsep diri
DS : Pasien mengatakan penyakit yang diderita merupakan cobaan dari Allah
SWT dan menerima kondisi yang dialami, serta yakin akan kesembuhan Tn.K
DO: Pasien tampak tabah dan sabar serta selalu mengikuti anjuran dari
perawat dan dokter yang merawat
h. Pola reproduksi dan seksual
DS : Pasien mengatakan pasien memiliki 3 orang anak
DO: Pasien berjenis kelamin laki-laki.
i. Pola koping dan toleransi stress
DS : Pasien mengatakan jika ada masalah curhat ke istrinya.
DO : Pasien terlihat membina hubungan yang baik dengan keluarga, terlihat
dari keluarga yang menjenguk
j. Pola peran dan hubungan
DS : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik
DO: Pasien tampak ditunggu oleh istri dan anaknya
k. Pola nilai dan keyakinan
DS : Pasien mengatakan pasien beragama islam
DO : Pasien tampak berdoa untuk kesembuhannya

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Cukup
b. Kesadaran : Composmentis
c. GCS : E4M6V5
d. Tanda-tanda vital :
- TD : 120/90 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR :18 x/menit
- S : 36,8o C
a. Pemeriksaan Head To Toe
1) Kepala dan Leher
Kepala
Inspeksi : mesochepal, rambut mulai beruban, pendek , tidak mudah
rontok, tipis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri telan
2) Mata dan Telinga
Mata
Inspeksi : konjungtiva tampak anemis , kelopak mata tampak sayu
Palpasi : tidak ada nyeri tekan ,
Telinga
Inspeksi : simetris , bersih , tidak ada cairan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3) Hidung
Inspeksi : septum simetris, tidak ada polip
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
penciuman : baik
4) Mulut dan Tenggorokan
Mulut
Inspeksi :mukosa bibir kering, tidak ada peradangan pada mulut, tidak
ada caries gigi, mulut dan lidah bersih
Tenggorokan
Inspeksi : tidak ada tonsilitis
5) Kulit
Inspeksi : kulit kering , warna kulit sawo matang
Palpasi : turgor kulit <3 detik
6) Dada ( Jantung , paru – paru )
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas kanan atas : ICS II linea para sternalis dextra

Batas kanan bawah : ICS V linea para strenalis dextra

Batas kiri atas : ICS II linea para sternalis sinistra

Batas kiri bawah : ICS V mid clavikula sinistra

 Auskultasi :Reguler, SI>S2, Murmur (-), Gallop (-)

Paru-paru
Inspeksi : simetris, warna kulit rata, taktil fremitus teraba sama,
pengembangan dada sama antara kanan dan kiri.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
7) Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi tampak cembung mengkilat ,
Auskultasi : Peristaltik usus 10 x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdominal
8) Genetalia
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan tidak terpasang DC
9) Ekstremitas
- Terpasang infus tangan kanan
- Kaki kiri terdapat luka
Kekuatan otot
5 5
5 4

Keterangan :

0 : Otot tidak dapat digerakkan

1 : Jika otot ditekan masih terasa ada kontraksi atau kekenyalan ini berarti
otot masih belum atrofi atau belum layu
2 : Dapat menggerakan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah misalnya
telapak tangan disuruh telungkup atau lurus bengkok tapi jika ditahan sedikit
saja sudah tak mampu bergerak
3 : Dapat menggerakan otot dengan tahanan minimal misalnya dapat
menggerakkan telapak tangan dan jari
4 : Dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan
5 : Bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal
 7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium ( 1 Agustus 2018 )
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Darah lengkap granulosit
Hemoglobin L 12.8 g/dL 11.7 – 15.5
Leukosit H 15580 U/L 3600 – 11000
Hematokrit 40 % 35 – 47
Eritrosit 4.9 10^6/UL 3.8 – 5.2
Trombosit H 510.000 / uL 150.000 – 440.000
Hitung Jenis
Basofil 0.2 % 0 -1
Eosinofil L 0.0 % 2–4
Batang L 0.8 % 3–5
Limfosit L 16.4 % 25 – 40
Monosit 3.4 % 2–8
KIMIA KLINIK
Kreatinin darah 1.02 mg/dL 0.55 – 1.02
Glukosa sewaktu H 185 Mg/dL 100-150

Natrium 140 Mmol/L 134 – 146

Kalium 4.6 Mmol/L 3.4 - .5.0
Glukosa puasa H 125 Mg/dL 74 – 106

8. Therapy
1. Inj. IV Ceftriaxone 2 x 20 mg
2. Inj Ranitidine 2 x 25 mg
3. Inj. Ondansentron 2 x 2 mg
4. Inj. Novorapid 2 x 3 ml
5. Inj. Levemir 2 x 100 ml
6. Infus Asering 20 tpm
B. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : Pasien mengatakan ada luka di Diabetes mellitus Ketidakefektifan
kaki kiri perfusi jaringan
DO : Terdapat luka di kaki kiri pasien perifer
Glukosa puasa : 125
2. DS :Pasien mengatakan nyeri Agens cedera fisik Nyeri akut
dibagian kaki kiri setelah di (prosedur bedah)
debridement
DO :
P : Nyeri karena prosedur bedah
Q : Nyeri cenut-cenut
R : Nyeri pada kaki kiri
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri dirasakan hilang timbul

TD : 120/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR :18 x/menit
S : 36,8o C

3. DS : Pasien mengatakan tidak bisa Nyeri Gangguan mobilitas

beraktifitas seperti biasanya fisik
dikarenakan habis operasi
DO : Pasien terlihat hanya berbaring
di tempat tidur

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes mellitus
2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (prosedur bedah)
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan yeri
D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1. Ketidakefektifan Setelah dilaukan tindakan keperawatan 1. Monitor TTV
perfusi jaringan selama 2 x 24 jam diharapkan masalah 2. Inspeksi terhadap
perifer berhubungan ketidakefektifan perfusi jaringan kebersihan kulit yang
dengan diabetes pasien dapat teratasi dengan kriteria buruk
mellitus hasil : 3. Tentukan status
Indikator Awal Target mobilisasi
Melaporkan 4 5 4. Inspeksi adanya
luka yang tidak edema pada
sembuh kepada ekstremitas bawah
pemberi 5. inspeksi warna,
pelayanan suhu, hidrasi,
primer pertumbuhan rambut,
Melaporkan 4 5 tekstur, pecah-pecah
gejala atau luka pada kulit
komplikasi 6. Inspeksi kaki
Melakukan 4 5 apakah ada tekanan
prosedur yang
benar untuk
pengecekan
kadar glukosa
darah
Keterangan :
1 : Tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Secara konsisten menunjukkan
2. Nyeri akut Setelah dilaukan tindakan keperawatan 1. Monitor TTV
berhubungan dengan selama 2 x 24 jam diharapkan masalah 2. Kaji penyebab
agens cedera fisik nyeri pasien dapat teratasi dengan nyeri, kualitas, area,
(prosedur bedah) kriteria hasil : skala dan waktu nyeri
No. Indikator Awal Target terjadi
1. Nyeri 2 4 3. Jelaskan semua
2. Cemas 3 4 prosedur termasuk
3. Rasa takut 4 4 sensasi yang akan
4. Dapat 3 4 dirasakan yang yang
beristirahat mungkin akan dialami
Keterangan : klien selama prosedur
1 : Berat ( dilakukan)
2 : Cukup berat 4. Kaji untuk tanda
3 : Sedang verbal dan non verbal
4 : Ringan 5. Ajarkan tentang
5 : Tidak ada teknik non
farmakologi
6. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian analgesik

3. Hambatan mobilitas Setelah dilaukan tindakan keperawatan 1. Monitor TTV

fisik berhubungan selama 2 x 24 jam diharapkan masalah 2. Kaji kemampuan
dengan nyeri hambatan mobilitas pasien dapat klien dalam mobilisasi
teratasi dengan kriteria hasil : 3. Ajarkan pasien atau
No. Indikator Awal Target tenaga kesehatan lain
1. Keseimbangan 2 4 tentang teknik
2. Gerak otot 3 4 ambulasi
3. Gerak sendi 3 4 4. Dampingi dan bantu
4. Bergerak 2 4 klien saat ambulasi
dengan mudah 5. Ciptakan
Keterangan : lingkungan yang aman
1 : Sangat terganggu bagi pasien
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu
 E. IMPLEMENTASI
Pre Op

Tanggal/Jam No Implementasi Respon Paraf

DX
Rabu, I Memonitor TTV & KU DS : Pasien mengatakan ada
2 Agustus Pasien luka di kaki kiri
2018 DO :
07.00 KU : Cukup
TD : 120/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR :18 x/menit
S : 36,8o C

07.10 I Menginspeksi terhadap DS : Pasien mengatakan kulit

kebersihan kulit yang kaki kirinya berwarna hitam
buruk DO : kulit kaki pasien terlihat
berwarna hitam
Gula darah puasa 125

07.15 I Menentukan status DS : Pasien mengatakan jika

mobilisasi ingin beraktivitas harus dibantu
oleh keluarganya
DO : Pasien terlihat hanya
berbaring ditempat tidur

07.20 I Menginspeksi kaki DS : Pasien mengatakan

apakah ada tekanan kakinya bisa untuk berjalan
DO : Pasien terlihat berjalan
dengan dibantu

II Jelaskan semua prosedur DS : Pasien mengatakan sudah

termasuk sensasi yang mengerti dengan sensasi yang
akan dirasakan yang yang akan dirasakan selama prosedur
 mungkin akan dialami tindakan dilakukan
klien selama prosedur ( DO : Pasien kooperatif
dilakukan)

Post Op

Tanggal/Jam No Implementasi Respon Paraf

DX
Rabu, I,II,III Memonitor TTV DS : Pasien mengatakan sakit
2 Agustus dibagian kaki kanannya setelah
2018 operasi
10.00 DO :
KU : Cukup
TD : 130/95 mmHg
N : 80 x/menit
RR :20 x/menit
S : 37,4o C

10.15 II Mengkaji penyebab DS :Pasien mengatakan nyeri

nyeri, kualitas, area, skala dibagian kaki kiri setelah di
dan waktu nyeri terjadi debridement
DO :
P : Nyeri karena prosedur
bedah
Q : Nyeri cenut-cenut
R : Nyeri pada kaki kiri
S : Skala nyeri 7
T :Nyeri dirasakan hilang
timbul
10.20 III Menentukan status DS : Pasien mengatakan hanya
mobilisasi bisa berbaring ditempat tidur,
melakukan aktivitas di tempat
tidur
DO : Pasien terlihat hanya
berbaring ditempat tidur

10.30 II Mengajarkan tentang DS : Pasien mengatakan jika

teknik non farmakologi sakit ia menarik nafas dalam
yaitu nafas dalam DO : Pasien terlihat lebih
rileks

10.35 II Mengatur posisi pasien DS : Pasien mengatakan lebih

senyaman mungkin dan enak dengan posisi setengah
menganjurkan pasien untuk duduk
banyak istirahat.
DO : Pasien terlihat lebih
nyaman

DS : Pasien bersedia di injeksi

Memberikan terapi obat
14.00 II obat
Inj. IV Ceftriaxone 20 mg
DO : Pasien terlihat kooperatif
Inj Ranitidine 25 mg
Inj. Ondansentron 2 mg
Inj. Novorapid 3 ml
Inj. Levemir 100 ml

Kamis, II,III Memonitor TTV, KU DS : Pasien mengatakan sakit

3 Agustus di kaki kirinya sedikit
2018 berkurang
07.30 DO
KU : Cukup
TD : 120/90 mmHg
N : 78 x/menit
 RR :20 x/menit
S : 37,2o C

07.45 II Memberikan terapi obat DS : Pasien bersedia di injeksi

Inj. IV Ceftriaxone 20 mg obat
Inj Ranitidine 25 mg DO : Pasien terlihat kooperatif
Inj. Ondansentron 2 mg
Inj. Novorapid 3 ml
Inj. Levemir 100 ml

07.50 II Mengkaji penyebab DS :Pasien mengatakan nyeri

nyeri, kualitas, area, skala dibagian kaki kanan setelah di
dan waktu nyeri terjadi debridement
DO :
P : Nyeri karena prosedur
bedah
Q : Nyeri cenut-cenut
R : Nyeri pada kaki kiri
S : Skala nyeri 4
T :Nyeri dirasakan hilang
timbul

08.20 II Menginspeksi terhadap DS : Pasien mengatakan ingin

kebersihan luka pasien. segera diganti balutan
DO : Balutan pasien sudah
tampak lembab

Mengganti balutan luka dan

08.23 II DS : Pasien mengatakan
melakukan perawatan luka.
bersedia diganti balutan
DO : Pasien kooperatif

08.45 II Mengingatkan pasien untuk DS : Pasien mengatakan sudah

 selalu menjaga kebersihan paham
luka dikakinya DO : Pasein kooperatif

08.48 II Menganjurkan pasien DS : Pasien mengatakan jika

untuk menarik nafas sakit ia menarik nafas dalam
dalam jika nyeri timbul DO : Pasien terlihat lebih
rileks

Menganjurkan pasien untuk

09.15 III DS : Pasien mengatakan sudah
sering menggerakan kaki
mulai menggerakan kakinya
dan tangannya agar tidak
agar tidak kaku
kram
DO : Pasien terlihat lebih
nyaman
F. EVALUASI
Pre Op

Tanggal No Evaluasi Paraf

DX
Rabu, 2 I S : Pasien mengatakan ada luka di kaki kanan
Agustus 2018 O : Terdapat luka di kaki kanan pasien
Glukosa puasa : 125
- KU : Cukup
- TD : 120/90 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR :18 x/menit
- S : 36,8o C
A : Masalah teratasi
Indikator Awal Target Akhir
Melaporkan luka yang 4 5 5
tidak sembuh kepada
pemberi pelayanan primer

Melaporkan gejala 4 5 5
komplikasi
Melakukan prosedur yang 4 5 5
benar untuk pengecekan
kadar glukosa darah

Keterangan :
1 : Tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Jarang menunjukkan
5 : Secara konsisten menunjukkan
P : Hentikan intervensi
Post Op

Tanggal No Evaluasi Paraf

DX
Rabu, 2 II S :Pasien mengatakan nyeri dibagian kaki kanan setelah di
Agustus 2018 debridement
O:
- P : Nyeri karena prosedur bedah
- Q : Nyeri cenut-cenut
- R : Nyeri pada kaki kiri
- S : Skala nyeri 7
- T :Nyeri dirasakan hilang timbul
KU : Cukup
TD : 130/95 mmHg
N : 80 x/menit
RR :20 x/menit
S : 37,4o C

A : Masalah teratasi sebagian

No. Indikator Awal Target Akhir
1. Nyeri 2 4 3
2. Cemas 3 4 3
3. Rasa takut 4 4 4
4. Dapat 3 4 3
beristirahat

Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
 - Monitor TTV
- Kaji penyebab nyeri, kualitas, area, skala dan waktu
nyeri terjadi
- Ajarkan napas dalam
III
S : Pasien mengatakan hanya bisa berbaring ditempat tidur
O : Pasien terlihat hanya berbaring ditempat tidur
A : Masalah belum teratasi
No. Indikator Awal Target Akhir
1. Keseimbangan 2 4 3
2. Gerak otot 3 4 4
3. Gerak sendi 3 4 3
4. Bergerak 2 4 3
dengan mudah
Keterangan :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Anjurkan untuk banyak istirahat
- Dampingi dan bantu klien saat ambulasi

Kamis, 3 II DS :Pasien mengatakan nyeri dibagian kaki kanan setelah

Agustus 2018 di debridement
DO :
- P : Nyeri karena prosedur bedah
- Q : Nyeri cenut-cenut
- R : Nyeri pada kaki kiri
- S : Skala nyeri 4
- T :Nyeri dirasakan hilang timbul
 KU : Cukup
TD : 120/90 mmHg
N : 78 x/menit
RR :20 x/menit
S : 37,2o C

A : Masalah teratasi
No. Indikator Awal Target Akhir
1. Nyeri 2 4 4
2. Cemas 3 4 4
3. Rasa takut 4 4 4
4. Dapat 3 4 4
beristirahat

Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
P : Hentikan intervensi

II S : Pasien mengatakan sudah bisa melakukan aktivitas

kecil
O : Pasien terlihat sudah mulai beraktivitas kecil
A : Masalah teratasi
No. Indikator Awal Target Akhir
1. Keseimbangan 2 4 4
2. Gerak otot 3 4 4
3. Gerak sendi 3 4 4
4. Bergerak 2 4 4
dengan mudah
Keterangan :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu

P : Hentikan Intervensi