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2134 ARTIGO ARTICLE

Estudio de los conocimientos, actitudes y


prácticas de la leishmaniasis: evidencias del
olvido estatal en el Darién Colombiano

Study of knowledge, attitudes, and practices


related to leishmaniasis: evidence of government
neglect in the Colombian Darién

Estudo dos conhecimentos, atitudes e práticas da


leishmaniose: evidências da negligência do Estado
no Darién colombiano
Lina María Carrillo-Bonilla 1,2

Juan José Trujillo 1


Lizeth Álvarez-Salas 3
Iván Darío Vélez-Bernal 1

Abstract Resumen

1 Programa de Estudio y American cutaneous leishmaniasis (ACL) is con- La leishmaniasis cutánea americana (LCA) es
Control de Enfermedades
Tropicales, Universidad
sidered a public health problem worldwide, and considerada un problema de salud pública a ni-
de Antioquia, Medellín, incidence in Colombia is 12,000 cases per year. vel mundial, y su incidencia en Colombia es de
Colombia. Colombia has implemented control programs 12 mil casos por año. Durante años se han im-
2 Facultad de Ciencias

Agrarias, Universidad for years which have often overlooked the social, plementado programas de control, que frecuen-
de Antioquia, Medellín, economic, and demographic characteristics of temente ignoran características sociales, econó-
Colombia.
3 Grupo Medio Ambiente
the regions where the disease occurs. As part of micas y demográficas de las regiones afectadas.
y Sociedad, Universidad an epidemiological study, this article presents Como parte de un estudio de tipo epidemiológi-
de Antioquia, Medellín, the results of a survey on knowledge, attitudes, co, en este artículo se presentarán los resultados
Colombia.
and practices (KAP) related to leishmaniasis in de un estudio sobre los conocimientos, actitudes
Correspondencia rural populations in Acandí in the Colombian y prácticas (CAP) frente a la leishmaniasis, que
L. M. Carrillo-Bonilla Darién. Qualitative and quantitative tools were tienen las poblaciones de las zonas rurales del
Programa de Estudio y
Control de Enfermedades
used (ethnography and surveys, respectively). municipio de Acandí, en el Darién Colombiano.
Tropicales, Universidad de The results show scarce knowledge among the Para el estudio se utilizaron herramientas cuali-
Antioquia. population on basic aspects such as recognition tativas como la etnografía y cuantitativas, como
Calle 70 No 52-21, Medellín,
Medellín – 0000, Colombia.
of the sand fly vector. There were also differences las encuestas dirigidas. Los resultados ponen en
linacarrillo@gmail.com in KAP according to gender and type of popula- manifiesto el desconocimiento de la población
tion, rather than by geographic area. The study en aspectos fundamentales como el reconoci-
points to government neglect as a critical factor miento del vector. Además, existen diferencias en
in the persistence of the disease. las CAP por género y por tipo de población, pero
no por su distribución geográfica. Se evidenció el
Cutaneous Leishmaniasis; Health Knowledge, abandono estatal como factor determinante en
Attitudes, Practice; Neglected Diseases la perpetuación de la enfermedad.

Leishmaniasis Cutánea; Conocimientos,


Actitudes y Práctica en Salud; Enfermedades
Desatendidas

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 30(10):2134-2144, out, 2014 http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00139713


CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS DE LA LEISHMANIASIS EN COLOMBIA 2135

Introducción organizada después de los años 60, sin embargo


falta mucho por construir 6. Dentro del estudio
Los desafíos planteados por las enfermedades de los factores sociales determinantes en salud,
tropicales son enormes, tan grandes como sus está el estudio de los conocimientos, actitudes
devastadoras consecuencias; 655 mil muertos y prácticas (CAP). En ellas se incluye el sistema
por malaria y 2 millones de enfermos por leish- de creencias acerca de las causas y el significado
maniasis para el año 2012 son algunos de los de la enfermedad, los sistemas médicos, esto es
datos que lo demuestran 1. La leishmaniasis los procedimientos para diagnosticarla, tratarla
americana es causada por parásitos del género y prevenirla.
Leishmania y trasmitida por flebótomos del gé- El presente artículo presenta los resultados
nero Lutzomyia. Tiene tres formas clínicas, visce- de un estudio cualitativo y cuantitativo sobre los
ral (LV), cutánea (LC) y mucocutánea (LMC). La CAP, frente a la leishmaniasis que tienen algunas
forma cutánea, que es la más prevalente en Co- poblaciones del municipio de Acandí (Chocó),
lombia, se caracteriza por la presencia de úlceras Colombia, realizado en el marco del proyecto
indoloras en el sitio de la picadura del insecto Estudio Ecoepidemiológico para la Prevención y
vector, que pueden permanecer de manera cró- el Control de la Leishmaniasis en Acandí, Chocó.
nica durante años 2. En este país la enfermedad
se distribuye por todo el territorio, y aunque se Situación actual del Chocó
acepta un considerable subregistro, hay un claro
aumento de su incidencia, pasando de tener en Durante la conquista española en América, la
promedio 6 mil casos por año en la década de reducción en el número de indígenas, obligó a
los 90, a más de 12 mil aproximadamente en la los españoles a importar esclavos africanos para
última década 3. trabajar en las minas del Chocó. Con el tiempo
Este aumento en el número de casos, no só- los esclavos pasaron a ser el grupo más abun-
lo en leishmaniasis, sino en otras enfermedades dante en la región. Desde el comienzo, las du-
tropicales como la malaria y dengue, demuestra ras condiciones climatológicas de la zona, clima
el fracaso en los programas para su control. Tal caliente y húmedo, donde prosperaban las en-
vez, una razón para este fenómeno es la forma fermedades tropicales marcaban su desarrollo
como han sido concebidas las enfermedades social. La población chocoana se encontraba
tropicales y analizadas desde sólo su dimensión dispersa, y geográficamente aislada, con pro-
biológica, cuyas investigaciones epidemiológicas pietarios ausentes, predominio de la economía
tienen un enfoque exclusivo sobre los factores de basada en un solo producto: el oro. Posterior-
riesgo a nivel individual dentro de la población, mente, el aislamiento geográfico, la escasa pre-
denominado el paradigma de la caja negra en la sencia del estado, la fragilidad institucional y la
epidemiología 4. El estudio de las enfermedades explotación sin control de los recursos naturales,
tropicales como la leishmaniasis ha sido en mu- han provocado un bajo nivel de desarrollo en la
chos casos reduccionista y ha particularizando el región. Este fenómeno es evidente en los bajos
riesgo de enfermar. Se ha desconocido el fuerte niveles de escolaridad, baja cobertura en salud y
componente socioeconómico y cultural que de- altos índices de pobreza 7.
termina su presencia y dispersión. A su vez, los El Chocó tiene el nivel más bajo de kilómetros
estudios de la enfermedad no han dimensionado de carretera pavimentada por cada mil habitan-
los efectos que las políticas públicas podrían ge- tes. El porcentaje de analfabetismo es el doble del
nerar en lugares con escasa presencia estatal. Es promedio nacional. De acuerdo a la base de da-
posible inferir que aún se desconoce el complejo tos de Scopus, mientras para el país se produje-
entramado que facilita la presentación y distri- ron 4.859 manuscritos científicos en el año 2010,
bución de estas dolencias, que podrían ser de- sólo seis tuvieron filiación con instituciones del
veladas si las investigaciones tuvieran una visión departamento del Chocó 8,9.
holística del fenómeno. Las cifras en salud son menos esperanzado-
La inclusión de un enfoque metodológico ras. El 30% de la población no se encuentra afi-
interdisciplinar, que permita la participación liado en ningún régimen de salud contributivo o
de diferentes áreas del conocimiento para el subsidiado. Los servicios como conducciones de
abordaje del estudio de estas enfermedades, es agua y alcantarillado, que tienen una influencia
fundamental. Esto implica integrar de manera directa sobre las condiciones de salud, sólo al-
sistemática el componente cualitativo a los estu- canzan coberturas del 22 al 25% respectivamen-
dios epidemiológicos, ya sea desde la sociología te 10. Según la Secretaría de Salud Departamental
y/o la antropología 5. Esta conjunción ha veni- del Chocó, para el año 2008 se presentaron 2.511
do dándose en América Latina de forma aisla- casos de desnutrición infantil y cada mes mue-
da desde principios del siglo XX, y un poco más ren al menos 17 niños por esta causa 10.

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Las altas tasas de morbilidad y mortalidad de • Chilapos: nombre con que se conocen to-
enfermedades infecciosas se encuentran estre- dos aquellos campesinos mestizos, proceden-
chamente ligadas a la pobreza. La leishmania- tes de los departamentos de Córdoba y Sucre,
sis, de hecho, ha sido relacionada con los bajos que migraron de sus tierras para dedicarse a la
ingresos económicos (de hasta menos de 1 dó- agricultura14.
lar por día en algunos países), pues la pobreza a • Paisas: individuos provenientes de diferentes
su vez se encuentra asociada a factores sociales, regiones del país, principalmente del departa-
políticos y económicos que aumentan el riesgo mento de Antioquia.
de la enfermedad, tales como mala disposición • Amerindios: Embera y Embera katio, con
de excretas, deficientes condiciones de vivienda, una muy baja representatividad y ocupando zo-
malnutrición, pobres esquemas de control vec- nas de resguardos que no fueron incluidos en
torial, etc. 11. Se ha evidenciado, por ejemplo, que este estudio.
una baja ingesta de proteínas aumenta el riesgo Los criterios principales para la selección de
de adquirir LV 12. la zona y la población fueron el número de ca-
No es de extrañar que una de las regiones sos detectados de leishmaniasis y la presencia
más abandonadas de un país subdesarrollado, del vector. Por otro lado, se estudió si las CAP
y que además presenta todas las condiciones que ha elaborado la comunidad con respecto a
necesarias para que proliferen los vectores y se la enfermedad son propias y se relacionan con
mantenga la transmisión, presente altos índices su aislamiento geográfico o, si por el contrario,
de incidencia de enfermedades como malaria fueron adquiridas desde afuera y adoptadas por
y leishmaniasis. Sin embargo, para el año 2008 la comunidad.
el sistema de vigilancia epidemiológica nacio-
nal (Sistema de Vigilancia en Salud Pública – Estudio de conocimientos, actitudes
SIVIGILA) reportó para el departamento del Cho- y prácticas
có tan solo 18 casos de LC, equivalente al 0,54%
de los casos informados para el país en ese año, Con el fin de identificar las CAP, se implementó
lo que tampoco debe extrañar, pues la deficiencia una investigación con metodologías tanto cua-
en las coberturas de salud se acompañan de altí- litativas, como cuantitativas. La etnográfica fue
simos subregistros 13. el método cualitativo básico utilizado; en ella se
aplicaron las técnicas de observación participan-
te que requiere la convivencia del investigador
Metodología con la comunidad, donde se posibilitó aprender
sobre las costumbres, las formas de ser y las for-
Este trabajo se llevó a cabo durante un año entre mas de relación con su realidad, las cuales fue-
noviembre del 2008 al 2009 en el municipio de ron registradas día a día en un diario de campo;
Acandí del departamento de Chocó, Colombia, posteriormente, los hallazgos fueron analizados
en los corregimientos de San Francisco de Asís, y cotejados bibliográficamente. Se realizaron
Triganá y Capurganá (veredas El Aguacate y La reuniones con la comunidad para confrontar la
Mora), localizadas en la zona costera. Y en Santa información entre ellos mismos; se registraron
Cruz de Chugandí, localizado en estribaciones de entrevistas semiestructuradas y entrevistas en
la serranía de Tripogadí. profundidad con interlocutores claves, los cuales
San Francisco es el área con mayor desarrollo fueron divididos en tres grupos: (1) personas que
urbano, y junto a Triganá y Capurganá, son zonas sufrieron la enfermedad, cuyo acceso a la vivien-
turísticas, mientras Chugandí es una zona con da fuera posible; (2) personas como curanderos,
actividad económica basada en la ganadería y la médicos y enfermeras a los cuales acuden los
agricultura de pan coger. Por su aislamiento de la enfermos y (3) líderes reconocidos de la comuni-
zona costera y centros urbanos importantes, es la dad: personal de salud local, madres comunita-
localidad más deprimida. rias, coordinadores de Juntas de Acción Comunal
En estas localidades se encuentran asentados (grupos de agremiación civil) y personal docente
cuatro grupos humanos con diferentes orígenes de las escuelas y los colegios.
migratorios: Teniendo en cuenta la información recogi-
• Población afrodescendiente: originaria de los da en el trabajo de campo etnográfico, se diseñó
departamentos de Bolívar, Córdoba y la región una encuesta de 11 preguntas cerradas (Figura 1)
del alto Atrato. Esta población está organizada en sobre los conocimientos, por ejemplo, si conoce
concejos comunitarios y son poseedores de títu- la forma de trasmisión de la enfermedad, los sín-
los colectivos de tenencia de tierras localizadas tomas y estrategias de curación, las actitudes y
en la serranía del Darién. las prácticas como estrategias de control, formas
locales de tratamiento de la enfermedad entre

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CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS DE LA LEISHMANIASIS EN COLOMBIA 2137

Figure 1

Encuesta realizada a la comunidad en la zona de estudio.

1. ¿Qué conoce usted como pito? 7. ¿Cómo se trata la enfermedad?


A. Una enfermedad en forma de llagas A. Quemadura con cuchara u otro metal caliente
B. Un animal (gusano o insecto) B. Plantas: ¿cuál? _______________
C. Una enfermedad transmitida por un mosquito C. Sustancias químicas: ¿cuál? _______________
D. No sabe/No responde D. Pomadas
E. Otro. ¿Cuál? _______________ E. Inyecciones

2. ¿Con cuál otro nombre conoce al pito? 8. ¿Dónde se contrae la enfermedad?


A. Yateví A. En el bosque
B. Bejuco B. En la playa
C. Malteveo C. En la casa
D. Leishmaniasis D. En la selva
E. Otro. ¿Cuál? _______________

3. ¿Qué conoce usted como bejuco? 9. ¿Cómo se puede prevenir?


A. Una planta A. Usando ropas largas
B. Una enfermedad B. Usando toldillos
C. Un mosquito C. Con repelentes
D. Un chinche D. Eliminando los mosquitos
E. Gritando yateví
F. No se puede prevenir
G. No sabe/No responde

4. ¿Cómo se transmite la enfermedad? 10. ¿A quién acude cuando está enfermo?


A. Por la picadura de un mosquito A. Yerbatero
B. Por un bejuco B. Hospital
C. Por la picadura de una conchilla C. Mayores de edad
D. No sabe/No responde D. Usted mismo se trata
E. Otro. ¿Cuál? _______________ E. Otro. ¿Cuál? _______________

5. En caso de que la respuesta anterior sea un mosquito, ¿cómo llama al 11. Cuando algún miembro de la familia se enferma ¿quién se encarga
mosquito? de buscar atención?
A. Chitra A. El papá
B. Alus B. La mamá
C. Aludo C. El abuelo
D. Jején D. La abuela
E. Palomilla E. El hermano mayor
F. No tiene nombre F. La hermana mayor
G. Otro. ¿Cuál? _______________ G. Otro. ¿Cuál? _______________

6. ¿Cómo sabe usted que alguien tiene pito? (cómo se presenta la enfermedad)
A. Ampolla
B. Grano
C. Callo o verruga
D. Herida/Llaga
E. Roncha
F. No tiene nombre
G. Otro. ¿Cuál? _______________

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otras. Las encuestas se realizaron casa a casa en del país (zona andina), especialmente desde el
toda la zona de estudio, previo aviso a líderes y a departamento de Antioquia y se han manteni-
la comunidad en general. Se encuestó a las per- do en procesos de migración discontinuos desde
sonas mayores de 15 años que se encontraban hace 40 años. Los primeros colonos llegaron mo-
en la residencia en el momento de hacer la visita. tivados por la posibilidad de acceder a las tierras
Se explicó a las personas de qué se trataba la en- baldías (son baldíos, y en tal concepto “pertene-
cuesta y se formulaban las preguntas de forma cen al Estado, los terrenos situados dentro de los
individual para que los hombres adultos no in- límites del territorio nacional que carecen de otro
fluenciaran con sus respuestas a las mujeres y a dueño” Art 44, Ley de Tierras 1939), lo que incen-
los jóvenes. También se indagó por los papeles tivó la migración de más población, que querían
que desempeñan hombres y mujeres frente a la adquirir tierras baratas donde asentarse y culti-
enfermedad, con el fin de tener una aproxima- var en ellas frutales, maderables y productos de
ción cuantitativa sobre las CAP en la región. pan coger.
La información de campo fue sistematizada La agricultura, la pesca y, en menor medida,
y organizada en las categorías de análisis y, pos- la ganadería eran hasta hace poco la base del sus-
teriormente, fueron procesadas con el programa tento económico. Sin embargo, la acogida que ha
SPSS 18.0 (IBM Corp., Armonk, Estados Unidos) tenido el turismo y especialmente el ecoturismo
para identificar asociaciones entre las diferentes y el turismo de aventura de bajo costo, influenció
categorías de respuestas de las variables sexo y hasta mediados de la década del 2000 la trasfor-
procedencia. Se aplicó la prueba de significancia mación de la economía del lugar.
estadística χ2 y se consideró como significativo En una investigación reciente 15, se indican
un valor de p < 0,05. las nuevas trasformaciones de carácter social y
económico que ocurrieron en el último lustro
Comité de ética por la presencia permanente de grupos al mar-
gen de la ley que ha llevado a un detrimento aún
El proyecto Estudio Ecoepidemiológico para la más significativo de la agricultura local, que es
Prevención y el Control de la Leishmaniasis en ejercida de forma permanente por sólo seis de
Acandí, Chocó contó con el aval de la Secretaría las 300 familias. Asimismo, se constata la alta tasa
de Salud de Chocó (convenio del 16 de marzo de deforestación por la explotación ilegal de la
de 2009). También fue aprobado por del comité madera, los cultivos ilícitos y la expansión de la
científico de la Sede de Investigación Universita- ganadería; el deterioro de los recursos marino-
ria de la Universidad de Antioquia, y fue avalado costeros que ha generado a su vez la disminución
por del comité de ética animal (acta no 38/2007) en la pesca y en el consumo de productos mari-
de la misma universidad. Adicionalmente, el nos; la reducción significativa en la demanda ho-
Programa de Estudio y Control de Enfermedades telera y la alta dependencia del mercado externo
Tropicales (PECET), cuenta con habilitación ante de alimentos y materiales para la construcción,
la Dirección de Salud de Antioquia (DSA) para provenientes desde el margen oriental del golfo
la prestación de servicios de atención en salud de Urabá, específicamente desde el Municipio
y certificación ISO 9001 para la atención de pa- de Turbo (Antioquia). Finalmente, se observa un
cientes desde el año 2011. evidente crecimiento de la población por el efec-
to de las nuevas migraciones y, por lo tanto, una
mayor presión sobre los recursos naturales 16.
Resultados y discusión
Sobre la enfermedad
Se encuestaron en total 252 personas, 130 hom-
bres y 122 mujeres, todas mayores de 15 años, La leishmaniasis es una enfermedad conocida en
previo consentimiento de los padres en el caso la región desde hace unos 30 años con el nom-
de los menores de edad (Figura 2). bre de “pito” o “malteveo” y algunas personas la
Las veredas cuentan con una población apro- reconocen como “leishmaniasis”. Los más viejos
ximada de 300 familias (1.500 personas), con un de la comunidad conservan en su memoria otras
alto porcentaje de niños menores de 10 años. Se- formas de nombrar este padecimiento como
gún los datos oficiales del municipio, hay entre “bejuco” o “yateví”, el primero más usado entre
cuatro a cinco niños por familia y el 15% de la los hombres y el segundo entre las mujeres, en
población es menor de cinco años 10. una proporción de 13 a 1.
En general, cada vereda está conformada por En cuanto a las denominaciones por vereda,
dos o tres parentelas que tienen presencia des- se encontró diferencia significativa para Chugan-
de su fundación. Además, cohabitan un número dí, en donde predomina el nombre de “Bejuco”
significativo de población llegada desde interior y “Malteveo”, pero no “Yatevi”. En Triganá y San

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CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS DE LA LEISHMANIASIS EN COLOMBIA 2139

Figure 2

Distribución porcentual por edades y sexo de la población encuestada en la zona de estudio.

Francisco no relacionan el nombre de “pito” con ra es la hembra y no duele. Él va creciendo, cre-


leishmaniasis. Estos apelativos, que se han en- ciendo. Eso se van formando como unas téticas y
contrado en la costa pacífica colombiana de este comiéndole a uno, es por medio de esas téticas...,
Departamento 17, son representaciones elabora- cuando uno alcanza a matar esas téticas [la enfer-
das a partir del imaginario colectivo para rela- medad] no come más”. “Como sale a los dos días
cionarse con un fenómeno que es desconocido, empieza a comer a comer de una vez. La hembra
pero que se pretende hacerlo familiar a partir de no se profundiza va por encima y se va regando. La
creencias y prácticas de la comunidad con res- hembra es más fácil de curar que el macho, es la
pecto a la misma. que come y hace pozo rapidito”. Mientras al “pito
“Vos vas caminando en el monte, vas andando macho” los describen de la siguiente manera: “El
y hay una planta que es una especie de palmita sale un puntito ahí y como no se moleste el demo-
que se empieza a mover, el resto está quieto y la ra en comer, no crece. El macho no come, él come
matica se está moviendo, le parece a uno casual y pero para dentro, pero muy lento. Se queda como
sigue caminado y vuelve y aparece, uno se empie- un callo, no abre la boca como la otra. No sale una
za a intrigar como estoy dando vueltas en círcu- bombita, sino un puntito negrito, y ahí se va cre-
lo, cambia su rumbo, cambia el camino y lo hace ciendo. Es muy difícil de curar”, así lo describió un
perder, si le dice “yatevì” se queda quieta y no jode hombre de 28 años habitante de Trigana quien
más. Es un espíritu burlón de la selva” (Hombre tuvo la enfermedad.
de 50 años edad, residente en Chugandí). El género se constituye y expresa a través de
Umberto Eco se refiere al significado de un las relaciones sociales, roles y expectativas, liga-
término como una unidad que culturalmente es- dos a las atribuciones femeninas y masculinas,
tá definida y distinguida como entidad por todo que no son fijas y cambian según la cultura y a
el colectivo. Entender estas unidades culturales lo largo de la historia 19. El apelativo de macho se
equivale a entender el lenguaje como un fenó- refiere a que es una lesión muy fuerte, más agre-
meno social 18. Es así como la comunidad hace siva, más difícil de curar. El pito hembra se refiere
referencia a dos tipos de lesiones que nombran a una lesión débil, menos agresiva y que respon-
y les dan un significado, según la manifestación de mejor al tratamiento, así como a su capacidad
clínica de la enfermedad, “pito macho” o “pito de reproducción, porque se va regando.
hembra”, al cual le adjudican significados que en Se denota en esta forma de referenciar la
su forma simbólica hacen referencia a la manera enfermedad la concepción patriarcal arraigada
en que conciben a los géneros y al rol que desem- en el país y, en especialn en este departamento.
peñan tanto el hombre, como la mujer, dentro de Aunque hay una larga tradición entre las comu-
la sociedad (Figura 3). nidades rurales de privilegiar la educación en
Son varias las formas de caracterizar la lesión los hijos varones 20, al parecer son estas las que
que denominan como “pito hembra”: “El que llo- mejor manejan el concepto de la enfermedad,

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Figure 3

Manifestación clínica del “pito hembra” (izquierda) y del “pito macho” (derecha). Municipio de Acandí, Departamento de
Chocó, Colombia, 2008.

Fotógrafo: Andrés Vélez Mira.

relacionan ampliamente el pito con leishma- los preferidos por esta población para asentar-
niasis, saben que el mecanismo de transmisión se. Establecerse en un lugar hostil, como lo es el
es por la picadura de un mosquito, que su tra- Darién para la mayoría de los citadinos, denota
tamiento es con inyecciones, reconocen el sitio sacrificios y fortalezas de carácter físico y emo-
de infección en el bosque y no en la casa, y que cional para asumir el trabajo y la profunda sole-
la forma de prevenirlo es usando ropas largas. dad que experimentan los nuevos habitantes de
Por otra parte, los hombres reconocen el vector estas zonas.
dentro de sus casas y al toldillo como un factor En este contexto, la picadura del vector, el
de protección. desarrollo de la enfermedad, la cura y la subse-
Desde el punto de vista clínico, encontramos cuente cicatriz, es un proceso con una fuerte car-
que la importancia que se le da a la enfermedad ga simbólica. La cicatriz en la piel, es para algu-
tiene que ver con el tipo de lesión que presentan, nos de estos migrantes una señal inequívoca de
el lugar del cuerpo donde se manifiesta la lesión aceptación del espíritu de la naturaleza presente
y el tiempo que lleven con ella. Si bien manifies- en ese lugar. Por esta razón, la leishmaniasis no
tan cierta preocupación por el proceso físico tiene el carácter incapacitante, por el contrario,
de la lesión, existe tranquilidad ante una enfer- es un permiso metafísico de permanencia, lla-
medad que no les causa la muerte y les permite mado el “sello de la selva”.
seguir trabajando. Contrariamente, para los afrodescendientes
Se encontraron diferentes conocimientos, y la población “Chilapa”, es una enfermedad in-
actitudes y prácticas de acuerdo al origen de la capacitante y desfigurante. Por esta y otras ra-
población. Es así como los denominados pai- zones, estos grupos no son visitantes y mucho
sas llegan como habitantes de la selva, pues son menos habitantes del bosque y prefieren vivir en
los sectores alejados de la cabecera de los co- la zona urbana de los corregimientos.
rregimientos y zonas medianamente pobladas

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CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS DE LA LEISHMANIASIS EN COLOMBIA 2141

Sobre el vector infección (datos no mostrados) en la región. Sin


embargo, las mujeres siguen sin acceder a los
El 80% de los encuestados relaciona la enferme- servicios de salud, en este caso, por su propia
dad con la picadura de un mosquito, pero no percepción de los sistemas de salud, como los
sabe o no le proporcionan nombre. En algunas describió Vélez et al. 21.
zonas como San Francisco y Triganá lo llaman
“Chitra”. También se conoce con el nombre de Sobre la prevención
“Alus” o “Palomilla” y “Aludo”. Nadie reconoce el
mosquito transmisor como “Jejen”. Relacionan la enfermedad con ciertas prácticas
que implican el acceso al bosque, como la ca-
Sobre el sistema de salud za o el aserrío. A la pregunta: ¿dónde cree que
se adquiere la enfermedad? El 63% afirmó que
Las condiciones del sistema de salud son preca- en el bosque o en la selva. Esta respuesta tuvo
rias, el hospital de Acandí sólo cuenta con dos diferencias estadísticamente significativas entre
médicos rurales el año, quienes no tienen claro hombres y mujeres. Por cada 15 mujeres, sólo un
que es la leishmaniasis, ni su esquema de tra- hombre reconoce el riesgo de contraer la enfer-
tamiento. Adicionalmente, el costo del despla- medad en la selva. Los hombres por sus labores
zamiento desde el lugar de residencia hasta el son la población más vulnerable en este tipo de
hospital oscila entre los US$ 15 y US$ 20, lo que ambiente, por lo tanto al no reconocer el riesgo
supera la capacidad económica de algunos habi- en la selva, no tendrán medidas de prevención
tantes. En los corregimientos o veredas del estu- para evitar la infección en este lugar.
dio los centros de salud están abandonados, sólo En contraposición sólo el 12% afirma que en
en San Francisco hay una promotora de salud, la casa se puede adquirir la enfermedad. Por ca-
y su puesto de salud sólo tiene capacidad para da mujer hay trece hombres que afirman que la
atender emergencias menores. leishmaniasis es posible contraerla en el interior
Hay una alta desconfianza por el sistema de de la vivienda. De la misma manera que el caso
salud, especialmente del que ofrece el hospital anterior, en donde parecen estar trastocados los
de Acandí en el diagnóstico de la leishmaniasis. saberes, deberían ser las mujeres quienes reco-
Por esta razón, quienes tienen mayores recursos nocieran este riesgo, pues son ellas las encarga-
económicos en el sector, prefieren salir hasta das de las labores y cuidados de la familia. Al no
Turbo para tener un diagnóstico acertado. Otros reconocerlo como tal, se produce descuido en las
grupos económicamente menos favorecidos pre- medidas de prevención y control de las enferme-
fieren curarse empíricamente con la medicina dades vectoriales, como el uso del toldillo, las fu-
tradicional antes que ir al Hospital del munici- migaciones, entre otras. Esto puede ser un factor
pio. Toda esta suma de factores ayudan a que en importante en el aumento de la prevalencia e in-
la comunidad se fortalezca más la idea sobre la cidencia de la enfermedad, especialmente en los
conveniencia de utilizar plantas u otras prácticas niños. Por ejemplo, en San Francisco se encontró
para cerrar las úlceras. Su pragmatismo los lleva, una positividad en la prueba de Montenegro en
como último recurso, a buscar una cicatrización niños menores de cinco años de un 33%.
de la herida sin importar los medios para lograr Otro factor importante es la creencia de las
este fin. personas en su capacidad de controlar lo que les
A pesar de lo mencionado en las encuestas, el pasa, o si por el contrario piensan que lo que les
66% dice que acudiría al hospital si se enfermara. sucede es obra de fuerzas superiores a ellos, obra
Sin embargo, es de resaltar que por cada hombre de la suerte o de una especie de dios que le pone
que se trata con un tratamiento convencional pruebas a su fe 22.
(inyecciones de antimonio de meglumine) hay Este tipo de reflexiones lleva a tomar una ac-
13 mujeres que lo hace de forma casera con plan- titud pasiva y de contemplación, con respecto a
tas, pomadas o quemando la lesión con cuchara las medidas de prevención y control de la enfer-
u otro metal caliente). De la misma manera, esta medad. Si las personas creen que independiente
relación se mantiene en la decisión de recurrir al de lo que hagan van a contraer la enfermedad,
conocimiento de una persona mayor, en lugar de no se hará ningún esfuerzo en tomar medidas
ir al hospital en caso de enfermarse. para prevenirla. Este razonamiento es reforza-
Tanto los hombres, como las mujeres, están do y propagado por la iglesia evangélica de corte
en riesgo de enfermarse, debido a la domicilia- pentecostal que de algunos años para acá, más o
ción del vector. Esto se demuestra por la inexis- menos siete, no sólo se ha establecido, si no que
tencia de diferencias estadísticamente signifi- se ha propagado en la zona 16.
cativas en la encuesta de intradermorreacción Uno de nuestros interlocutores evangélicos,
de Montenegro, que establece la prevalencia de una mujer de 43 años argumentó: “A veces Dios

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2142 Carrillo-Bonilla LM et al.

transmite la enfermedad en una persona, para los pobladores radica en que la aplicación directa
qué: para que el poder de él sea manifestado. Por- de calor destruye los parásitos que producen las
que habemos [sic] muchos que decimos que Dios úlceras en la piel, tal como ocurre en la termote-
no hay, que Dios no existe y no es así, Dios sí existe, rapia 24. Este mismo efecto se observa en el uso
Dios es real, Dios tiene poder. Entonces muchas de plantas calientes y emplastos, al igual que la
veces esas enfermedades así, son a veces permiti- quemadura con cuchara caliente u otro metal.
das por Dios para dejar ver su gloria, para que la No hubo diferencias estadísticamente significa-
gloria de Dios sea manifestada, sea glorificado el tivas entre sexo, en el uso de algunas sustancias
poder de Dios para que todo aquel que no crea, lo químicas caústicas, como el ácido de batería.
crea”. Esto sumado al difícil acceso a los centros Otras personas usan medicamentos antiparasi-
médicos, alarga el tiempo de curación (hasta tres tarios, como la ivermectina vía subcutánea en
años) de la lesiones, convirtiéndose en un riesgo la zona abdominal en una sola dosis, la cual se
de infección a nuevos insectos que propagarían repite a las dos semanas si la lesión no disminuye
la enfermedad 23. de tamaño. Este medicamento también es usado
Por otro lado, a la hora de llevar a cabo sus vía oral mezclado en agua de panela y combina-
prácticas agrícolas o desplazarse a su espacio pe- do con penicilina, aplicado directamente sobre
ri- o extradomicilio que por lo general está muy la lesión.
cercano al bosque, lo más común es que sus po- Estas alternativas de tratamiento, toman
bladores no tomen ninguna medida de preven- gran auge debido a: (1) el temor al tratamiento
ción de la enfermedad. Es habitual, por las con- con antimoniales pentavalentes y sus efectos se-
diciones climáticas, vestirse con prendas ligeras cundarios 25,26; (2) reconocen que al vivir en un
que no les cubren demasiado el cuerpo, lo que área endémica, pueden enfermarse varias veces
facilita la picadura del insecto. Por otro lado, los y por lo tanto no están dispuestos a someterse a
repelentes de insectos que serían una medida de este tratamiento continuamente; y (3) al hecho
protección son de difícil consecución y de poco que el tratamiento sólo puede ser suministra-
acceso, debido a su costo. Finalmente, algunos do en sitios autorizados, obliga a desplazarse y
habitantes del corregimiento de San Francisco de abandonar sus viviendas durante el tiempo del
Asís consideran que la dieta a base de pescado, tratamiento.
preparaciones a base de coco (Cocos nucifera), el
siete sabores (Diospyros blancoi), y achiote (Bixa
orellana L.), impiden la picadura de mosquitos y, Conclusión
por lo tanto, la trasmisión de la enfermedad.
En el estudio se identificó que la leishmaniasis
Sobre el tratamiento cutánea tiene diferentes connotaciones, que va-
rían de acuerdo al origen de la población y su
Todos estos factores inciden en la fuerte influen- distribución biogeográfica. Entre las poblaciones
cia que tienen los tratamientos no convencio- chilapa, afrodescendiente y paisa se encontra-
nales de la enfermedad. En ellos se incluyen ron diferencias en los conocimientos, actitudes
tratamientos con plantas medicinales, el uso de y prácticas frente a la enfermedad. Mientras para
moxa con tabaco y el uso de medicamentos ve- las dos primeras, padecer la enfermedad se con-
terinarios. Dentro de la plantas medicinales esta vierte en problema familiar, estético y económi-
la que ellos nombran como Rastrera, Cadillo y co, para la comunidad paisa es concebida como
Riega Plato, cuyas hojas colocan a fuego lento un símbolo de bienvenida a la región del Darién
hasta tostarla, luego la maceran y la colocan di- y una marca de permanencia.
rectamente sobre la lesión como un emplasto. Por otra parte, la distribución biogeográfica
Pero hay particularidades en el uso, por ejemplo, de las poblaciones en especial, con respecto a
con el Cadillo debe hacerse una dieta especial y su relación con el mar, a las interacciones con la
no comer huevo ni yuca o cangrejos, así como población turística y al acceso a los servicios de
no bañarse con agua salada. Y el emplasto de la información y de salud, marcan diferentes for-
última planta lo mezclan con ambramicina. Con mas de concebir tanto la enfermedad, su deno-
las hojas de la planta Mata puercos hacen una minación, así como su tratamiento y prevención.
infusión y con su agua, todavía tibia, la dejan caer Esto se evidenció al comparar las poblaciones
sobre la herida. También es común el uso del to- ubicadas en la zona costera (San Francisco de
mate con antibióticos, tipo tetraciclina, así como Asís, Triganá y el Aguacate) con Chugandí, ubica-
trozos de ahuyama sobre la lesión. da en la zona montañosa.
Del mismo modo, la moxa de tabaco está re- Estos factores socioculturales nos permiten
lacionada con la eficacia que tiene el tratamiento inferir que el estudio de manera fragmentada
de las lesiones con cáusticos. Esta creencia entre de la leishmaniasis, desconociendo el contexto

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CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS DE LA LEISHMANIASIS EN COLOMBIA 2143

social y cultural, circunscrito sólo en la dimen- Finalmente, el desconocimiento de la pobla-


sión biológica y médica, lleva al fracaso en los ción en cuanto a las formas de transmisión, pre-
programas de prevención y control de la enfer- vención y control de la enfermedad, la dificultad
medad. Este tipo de proyectos y la nueva política del acceso a la atención médica y al tratamiento
en ciencia y tecnología en el país, busca favore- evidente en la cronicidad de lesiones (de hasta
cer los estudios interdisciplinares, ayudando a tres años), así como el alto subregistro, demues-
abordar los problemas de investigación en for- tran cómo a través de una enfermedad como la
ma holística. leishmaniasis se desnuda el abandono del estado
en esta región del país.

Resumo Colaboradores

A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é conside- L. M. Carrillo-Bonilla realizó la investigación epide-


rada um problema de saúde pública em todo o mundo, miológica y el análisis de los datos cuantitativos en la
e sua incidência na Colômbia é de 12 mil casos por ano. investigación y elaboró del texto para su publicación.
Os programas de controle implementados muitas vezes J. J. Trujillo realizó el trabajo de campo etnográfico,
falham, provavelmente, por ignorarem as característi- donde obtuvo los datos cualitativos y contribuyó en la
cas sociais, econômicas e demográficas das regiões on- elaboración del artículo. L. Álvarez-Salas participó en la
de a doença ocorre. Como parte de um estudo de tipo construcción del artículo y la consolidación de los datos
ecoepidemiológico, neste artigo apresentamos os resul- cualitativos a partir de hallazgos etnográficos recientes.
tados de um estudo sobre os Conhecimentos, Atitudes e I. D. Vélez-Bernal participó en el diseño de la investi-
Práticas (CAP) sobre a leishmaniose em populações ru- gación y en la supervisión del desarrollo de la misma;
rales do município de Acandí, na região do Darien co- revisó y corrigió el artículo.
lombiano. Para o estudo foram utilizados ferramentas
qualitativas como a etnografia e quantitativas como
levantamentos. Os resultados indicam que a popula- Agradecimientos
ção desconhece aspectos fundamentais da LTA, como
por exemplo, o vetor. Além disso, existem diferenças nos A COLCIENCIAS por la financiación de este proyec-
CAP por sexo e tipo de população, mas não pela área to Estudio Ecoepidemiológico para la Prevención y el
geográfica. Desta forma, a nossa abordagem evidencia Control de la Leishmaniosis en Acandí, Chocó (código
a negligência dos entes públicos de saúde, encabeçados 11540820520). A los investigadores Luz A. Acosta, Ka-
pelo governo do estado. Esta negligencia é um fator de- rina Mondragón-Shem, Andrés Vélez, Juan E. Pérez,
terminante na perpetuação da doença. Daniel Agudelo y Horacio Cadena del PECET por su co-
laboración en el trabajo de campo. A Erika T. Loaiza por
Leishmaniose Cutânea; Conhecimentos, Atitudes e el análisis estadístico. A el Grupo Biogenesis Sostentabi-
Prática em Saúde; Doenças Negligenciadas lidad Universidad de Antioquia 2013-2014. Finalmente,
agradecemos a la comunidad de Acandí su aceptación
y apoyo en el desarrollo de este proyecto.

Conflicto de interés

Todos los autores declaran que no existe conflicto de


interés.

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