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VOLUME 34 • NUMBER 28 • OCTOBER 1, 2016

Neoadjuvant Chemotherapy for Newly


Diagnosed, Advanced Ovarian Cancer:
Society of Gynecologic Oncology and
American Society of Clinical Oncology
Clinical Practice Guideline
Alexi A. Wright, Kari Bohlke, Deborah K. Armstrong, Michael A. Bookman,
William A. Cliby, Robert L. Coleman, Don S. Dizon, Joseph J. Kash,
Larissa A. Meyer, Kathleen N. Moore, Alexander B. Olawaiye, Jessica
Oldham, Ritu Salani, Dee Sparacio, William P. Tew, Ignace Vergote, and
Mitchell I. Edelson
J Clin Oncol 34:3460-3473. © 2016 Society of Gynecologic Oncology
and American Society of Clinical Oncology
Propósito

• Brindar orientación a los médicos sobre el


uso de quimioterapia neoadyuvante y
citorreducción de intervalo en mujeres con
cáncer de ovario epitelial en estadio IIIC o IV
INTRODUCCION

• Casi el 75% del cáncer de ovario se diagnostica en


estadio avanzado (FIGO IIIC o IV), siendo la cirugía
citorreductora primaria (PCS) seguida de quimioterapia
(CT) el tratamiento estándar para estas mujeres.
• Sin embargo, dos ensayos clínicos aleatorizados (RCTs)
compararon PCS y CT con quimioterapia neoadyuvante
(NACT) seguida de cirugía citorreductora de intervalo
(ICS) y quimioterapia adyuvante (ACT) para mujeres con
cáncer de ovario avanzado.
Métodos

• La Sociedad de Oncología Ginecológica y la


Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica
convocaron a un Panel de Expertos con
representación multidisciplinaria.
• Los panelistas fueron seleccionados tanto de la
comunidad como de entornos académicos, e
incluyeron ginecólogos oncólogos, oncólogos
médicos y un representante de pacientes /
abogados, y realizaron una revisión sistemática
de la literatura
Guía de Preguntas

• (1) ¿Qué evaluaciones clínicas se deben realizar en todas


las mujeres con sospecha o reciente diagnóstico de cáncer
de ovario epitelial en EC IIIC o IV ?

• (2) ¿Qué factores, del paciente y la enfermedad, deberían


usarse como criterios para identificar pacientes que no son
aptos para PCS?
Guía de preguntas

• (3) ¿Cómo se comparan NACT y PCS con respecto a la


supervivencia libre de enfermedad, la supervivencia
global y la morbimortalidad perioperatoria en mujeres
con cáncer epitelial en EC IIIC o IV recientemente
diagnosticado que están en condiciones de
citorreducción primaria y tienen una enfermedad
potencialmente resecable, y cómo debería esta
información ser utilizado para seleccionar el tratamiento
inicial?
Guía de preguntas
• (4) ¿Qué evaluaciones clínicas adicionales se deben
realizar en todas las mujeres con sospecha de cáncer
de ovario epitelial en estadio IIIC o IV o de reciente
antes de que se administre NACT?

• (5) ¿Cuál es el régimen de quimioterapia preferido


para las mujeres con cáncer epitelial de ovario en
estadio IIIC o IV que recibirán NACT?
Guía de preguntas

• (6) Entre las mujeres tratadas con NACT, ¿el momento


de la citorreducción de intervalo o el número de ciclos
de quimioterapia después de la citorreducción de
intervalo afecta la seguridad o eficacia del tratamiento

• (7) ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para


pacientes con progresión de enfermedad en NACT?
Desarrollo de la guía

• El Panel de Expertos se reunió cuatro veces. Se solicitó a


los autores que consideraran la evidencia disponible,
contribuyeran al desarrollo de la guía, proporcionaran
una revisión crítica y finalizaran las recomendaciones de
la guía
• El del Panel de expertos fue responsable de revisar y
aprobar la penúltima versión de la guía, luego se
distribuyó para revisión externa y se envió a Ginecología
oncológica y el Journal of Clinical Oncology (JCO) para
su revisión editorial y consideración para publicación.
• .
Desarrollo de la guía

• La guía también fue revisada y aprobada por el


Comité de Guías de Práctica Clínica de ASCO,
Publicaciones SGO y los Comités de Práctica Clínica
de SGO antes de su publicación
• Los panelistas consideraron evidencia de una
revisión sistemática de ECA de fase III, metanálisis y
estudios de cohorte multicéntricos publicados entre
el 20 de marzo de 2005 y el 20 de marzo de 2015.
Desarrollo de la guía

• Se proporciona una lista de términos de búsqueda en


el Suplemento de datos.

• Los resúmenes encontrados de ECA todavía no


publicados se incluyeron si proporcionaban
resultados y se presentaron en las reuniones de
ASCO, SGO o la Sociedad Europea de Oncología
Médica (ESMO) de 2010 a 2015.
Desarrollo de la guía

• Los artículos fueron seleccionados para su inclusión en la


revisión sistemática de la evidencia en base a los
siguientes criterios:
• Población: Mujeres con cáncer epitelial de ovario en EC
III o IV recientemente diagnosticado, cáncer de trompa
de Falopio o cáncer peritoneal primario.
• Tipo de estudio: la evidencia con respecto a los
resultados de NACT se tomó de ECA de fase III
publicados o presentados.
Desarrollo de la guía

• La evidencia con respecto a los factores predictivos y


de pronóstico en el cáncer de ovario avanzado se
obtuvo de ECA, estudios de cohortes multicéntricos,
metanálisis y datos de observación basados ​en la
población.

• La inclusión de influyentes estudios de cohortes de


un solo centro se hizo a discreción del panel
Resultados

• Cuatro ensayos clínicos de fase III forman la base de


evidencia primaria para las recomendaciones.
• Los estudios publicados sugieren que para mujeres
seleccionadas con cáncer de ovario epitelial en EC IIIC o
IV, quimioterapia neoadyuvante y la citorreducción de
intervalos no son inferiores a la citorreducción primaria y
la quimioterapia adyuvante con respecto a la
supervivencia global y sin progresión y se asocian con
una menor morbimortalidad perioperatoria
Resultados

• Se demostró que el NACT no era inferior al PCS con


respecto a la supervivencia global y libre de
progresión , y daba como resultado una menor
incidencia de morbilidad y mortalidad relacionadas
con el tratamiento.
• Sin embargo, ambos ensayos han sido criticados
porque la mediana de supervivencia global, el tiempo
operatorio promedio y las tasas de citorreducción
óptima fueron menores de lo esperado.
Resultados

• La elección entre PCS y NACT sigue siendo


controvertida.

• El propósito de esta guía es proporcionar a los


médicos información sobre el uso de NACT y
citorreducción de intervalo versus citorreducción
primaria y quimioterapia en mujeres con cáncer de
ovario en estadio IIIC o IV epitelial
Recomendaciones

• Todas las mujeres con sospecha de cáncer de ovario


epitelial invasivo en estadio IIIC o IV deben ser
evaluadas por un oncólogo ginecólogo antes del
inicio de la terapia.

• La evaluación clínica primaria debe incluir una


tomografía computarizada del abdomen y la pelvis e
imágenes del tórax (se prefiere CT)
Recomendaciones
• Las mujeres con un perfil de riesgo perioperatorio alto o
una baja probabilidad de lograr una citorreducción a ˂1
cm de enfermedad residual, deben recibir quimioterapia
neoadyuvante.

• Las mujeres que son aptas para cirugía citorreductora


primaria y con una enfermedad potencialmente resecable
pueden recibir quimioterapia neoadyuvante o cirugía
citorreductora primaria.
Recomendaciones
• Sin embargo, se prefiere la cirugía citorreductora
primaria si hay una alta probabilidad de lograr la
citorreducción a ˂ 1 cm, con una morbilidad aceptable

• Antes de que se administre la quimioterapia


neoadyuvante, todos los pacientes deben tener la
confirmación de un cáncer invasivo de ovario, trompas
de Falopio o cáncer peritoneal
PREGUNTA CLÍNICA 1
¿Qué evaluaciones clínicas se deben realizar en todas
las mujeres con sospecha o reciente diegnóstico de
cáncer de ovario epitelial en estadio IIIC o IV ?

Recomendación 1.1

• Todas las mujeres con sospecha de cáncer de ovario


epitelial invasivo en estadio IIIC o IV deben ser
evaluadas por un oncólogo ginecólogo antes del inicio
de la terapia para determinar si son candidatas para
PCS. (Tipo: basado en la evidencia; los beneficios
superan los daños; calidad de la evidencia: intermedia;
fuerza de la recomendación: fuerte)
PREGUNTA CLÍNICA 1
¿Qué evaluaciones clínicas se deben realizar en todas
las mujeres con sospecha o reciente diegnóstico de
cáncer de ovario epitelial en estadio IIIC o IV ?

Recommendation 1.2
• Una evaluación clínica primaria debe incluir una TAC TAP
C/C para evaluar el grado de la enfermedad y la viabilidad
de la resección quirúrgica.
• El uso de otras herramientas para refinar esta evaluación
puede incluir la evaluación laparoscópica o imágenes
radiográficas adicionales (p.ej: exploración por FDG-PET
o MRI ponderada por difusión). (Tipo: consenso informal;
los beneficios superan los daños; calidad de la evidencia:
intermedia; fuerza de la recomendación: moderada)
PREGUNTA CLÍNICA 2
¿Qué factores de paciente y enfermedad deben usarse
como criterios para identificar a quienes no son aptos
para PCS?

Recomendación 2.1

• Las mujeres que tienen un perfil de riesgo


perioperatorio alto o una baja probabilidad de lograr
una citorreducción de ˂ 1 cm (idealmente para una
enfermedad no visible) deben recibir NACT. (Tipo:
basado en evidencia; los beneficios superan los
daños; calidad de evidencia: intermedia; fuerza de
recomendación: moderada)
PREGUNTA CLÍNICA 2
¿Qué factores de paciente y enfermedad deben usarse
como criterios para identificar a quienes no son aptos
para PCS?

Recomendación 2.2
• Las decisiones de que las mujeres no son elegibles
para el tratamiento médico o quirúrgico del cáncer
deben tomarse después de una consulta con un
ginecólogo oncólogo y / o un oncólogo médico con
experiencia ginecológica. (Tipo: consenso informal;
los beneficios superan los daños; calidad de la
evidencia: intermedia; fuerza de la recomendación:
moderada).
PREGUNTA CLÍNICA 3
¿Cómo se comparan NACT y PCS con respecto a la supervivencia libre
de progresión, supervivencia global y morbimortalidad perioperatoria en
mujeres con cáncer de ovario epitelial en EC IIIC o IV recientemente
diagnosticado que son aptos para la citorreducción primaria y tienen una
enfermedad potencialmente resecable, y cómo debe ser utilizada esta
información para seleccionar el tratamiento inicial?
Recomendación 3.1
• Para las mujeres aptas para PCS, con una enfermedad
potencialmente resecable, se puede ofrecer NACT o PCS en
base a los datos de los ECA de fase III que demuestran que el
NACT no es inferior al PCS con respecto a la supervivencia
libre de enfermedad y supervivencia global. NACT es asociado
con una menor morbilidad y mortalidad peri y postoperatoria y
hospitalizaciones más cortas, pero PCS puede ofrecer una
supervivencia superior en pacientes seleccionados. (Tipo:
basado en la evidencia; los beneficios superan los daños;
calidad de la evidencia: intermedia; fuerza de la recomendación:
moderada)
PREGUNTA CLÍNICA 3
¿Cómo se comparan NACT y PCS con respecto a la supervivencia libre de
enfermedad, supervivencia global y morbimortalidad perioperatoria en
mujeres con cáncer de ovario epitelial en EC IIIC o IV recientemente
diagnosticado que son aptos para la citorreducción primaria y tienen una
enfermedad potencialmente resecable, y cómo debe ser utilizada esta
información para seleccionar el tratamiento inicial?

Recomendación 3.2

• Para las mujeres con una alta probabilidad de lograr


una citorreducción de ˂ 1 cm (idealmente para una
enfermedad no visible) con una morbilidad aceptable,
se recomienda PCS en lugar de NACT. (Tipo:
basado en la evidencia; los beneficios superan los
daños; calidad de la evidencia: intermedia; fuerza de
recomendación: moderada).
PREGUNTA CLÍNICA 3
¿Cómo se comparan NACT y PCS con respecto a la supervivencia libre
de enfermedad, supervivencia global y morbimortalidad perioperatoria en
mujeres con cáncer de ovario epitelial en EC IIIC o IV recientemente
diagnosticado que son aptos para la citorreducción primaria y tienen una
enfermedad potencialmente resecable, y cómo debe ser utilizada esta
información para seleccionar el tratamiento inicial?
Recomendación 3.3
• Para las mujeres que son aptas para el PCS pero
son consideradas poco probable que tengan
citorreducción a ˂ 1 cm , por parte de un ginecólogo
oncólogo, se recomienda NACT sobre PCS. NACT
es asociado con una menor morbilidad y mortalidad
peri y postoperatoria y hospitalizaciones más cortas.
(Tipo: basado en la evidencia; los beneficios superan
daños calidad de evidencia: intermedia; fuerza de
recomendación: moderada).
PREGUNTA CLÍNICA 4
¿Qué evaluaciones clínicas adicionales se deben realizar en todas
las mujeres con sospecha o reciente diagnóstico de cáncer de
ovario epitelial en estadio IIIC o IV o antes de que se administre
NACT?

Recomendación 4
• Antes de que se administre NACT, todos los pacientes deben
tener confirmación histológica (se prefiere la biopsia core) de un
cáncer de invasivo de ovario, trompa de Falopio o peritoneal .
En casos excepcionales, cuando no se puede realizar una
biopsia, la evaluación citológica combinada con una relación
CA-125 sérica al antígeno carcinoembrionario (CEA) ˃ 25 es
aceptable para confirmar el diagnóstico primario y excluir
cánceres que no sean carcinomas ováricos, de trompas de
falopio ni peritoneales (Tipo: consenso informal, los beneficios
superan los daños, la calidad de la evidencia: intermedia, la
fuerza de la recomendación: moderada).
PREGUNTA CLÍNICA 5
¿Cuál es el régimen de quimioterapia preferido para las mujeres
con cáncer de ovario epitelial en EC IIIC o IV que recibirán NACT?

Recomendación 5
• Para NACT, se recomienda un doblete de platino /
taxano. Sin embargo, los regímenes alternativos, que
contienen un agente de platino, se pueden
seleccionar en función de factores individuales del
paciente. (Tipo: basado en la evidencia; los
beneficios superan los daños; calidad de la
evidencia: intermedia; fuerza de la recomendación:
moderada)
PREGUNTA CLÍNICA 6
Entre las mujeres tratadas con NACT, ¿El momento de
ICS o el número de ciclos de quimioterapia después de
ICS afecta la seguridad o eficacia del tratamiento?
Recomendación 6
• Los ECA evaluaron la cirugía después de tres o cuatro
ciclos de quimioterapia en mujeres que tuvieron una
respuesta a NACT o estable enfermedad. ICS debe
realizarse después de ≤ 4 ciclos de NACT para mujeres con
una respuesta a la quimioterapia o enfermedad estable. El
momento alternativo de la cirugía no se ha evaluado de
forma prospectiva, pero puede considerarse en función de
factores centrados en el paciente. (Tipo: consenso informal;
los beneficios superan los daños; la calidad de la evidencia:
insuficiente; fuerza de la recomendación: débil.)
PREGUNTA CLÍNICA 7
¿Cuáles son las opciones de tratamiento para
pacientes con enfermedad progresiva en NACT?

Recomendación 7
• Los pacientes con enfermedad progresiva en NACT
tienen un mal pronóstico. Las opciones incluyen
regímenes de quimioterapia alternativos, ensayos clínicos
y / o interrupción del tratamiento activo del cáncer e inicio
de la atención al final de la vida. En general, hay poco
papel para la cirugía y, por lo general, no se recomienda,
a menos que se trate de una paliación (p. Ej., Alivio de
una obstrucción intestinal). (Tipo: basado en la evidencia;
los beneficios superan los daños; calidad de la evidencia:
intermedia; fuerza de la recomendación: fuerte)
Fig 1. Algorithm for
the clinical
evaluation and
treatment of women
with suspected
stage IIIC or IV
epithelial ovarian
cancer, fallopian
tube cancer, or
primary peritoneal
cancer. CT,
computed
tomography;
NACT, neoadjuvant
chemotherapy;
PCS, primary
cytoreductive
surgery.
Muchas gracias ……….