A.

PENGKAJIAN PASIEN UMUR >60 TAHUN

Nama Ny. M Nomor Register 420389
Jenis Kelamin Perempuan Nama Penanggung Jawab Sdri. Sri Wulandari
Tanggal lahir 12 juni 1952 Hubungan Anak
Agama Islam Pekerjaan Karyawan Swasta
Alamat Pagak Alamat penanggung jawab Pagak
A. DATA UMUM
1) Waktu : □ tanggal: 14 Mei 2018 □ jam : 13.00
2) Kondisi saat masuk : □ mandiri □ tempat tidur □ dipapah □ lainnya,sebutkan
3) Melalui : □ poliklinik □ IGD □ kamar operasi □ lainnya,sebutkan
4) Dokter pemeriksa : dr. Sakinah Sp.B
5) Diagnosis masuk : Post fraktur tibia
6) Keluhan utama : Nyeri pada perut post OP
7) Dokter keluarga :-
8) Pemeriksaan TTV : □ Nadi : 88 x/mnt □ RR : 20x/mnt □ Suhu:36,7 □ SaO2: 99%
□ TD: 134/83 mmHg □ TB : 164 cm □ BB : 50 Kg, IMT: 18,65
9) Riwayat penyakit dahulu: Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini
sebelumnya, tidak pernah sakit sampai dirawat inap. Hanya sakit lambung dan batuk pilek
biasa.

B. RIWAYAT PASIEN (beri tanda centang pada kolom yang dipilih)

1) Alergi : □ tidak ada □ ada
a. Alergi lateks : □ balon □ sarung tangan □ kaca mata
□ lensa kontak □ gigi palsu □ alat bantu dengar
Lateks : ≥4 gunakan brankar bebas lateks
b. Obat : □ tidakada □ ada, sebutkan
c. Makanan : □ tidakada □ ada, sebutkan
2) Reaksi alergi : □ tidakada □ ada
3) Riwayat Transfuse darah : □ tidakada □ ada, jelaskan
4) Riwayat mendapatkan obat imuno supresan(menurunkan daya imun), kemoterapi atau
radiasi : □ tidak □ ya, sebutkan
5) Apakah obat-obatan atau kemotherapi atau radiasi menyebabkan masalah dalam hidup
pasien?
□ tidak □ ya, jelaskan
6) Pasien dengan penyakit menular : □ tidak □ ya, sebutkan Hepatitis.
7) Riwayat penyakit keluarga : □tidak ada
□penyakit jantung □hipertensi □kejang □kanker □stroke □asma □ginjal
□diabetes □gangguan hematologi □gangguan jiwa □lainnya, sebutkan
8) Sosial ekonomi
a. Status pernikahan : □ menikah □ belum menikah □ duda/janda
b. Keluarga : □ tinggal serumah □ tingal sendiri
c. Pekerjaan : □ PNS □ Swasta □ Pensiun □ Lainnya,
d. Tempat tinggal : □ Rumah □ Panti asuhan □ Lainnya,
e. Lingkungan rumah : □ Petak □ Tersendiri □ Lainnya,
f. Keluarga terdekat : Sdr. Sri W Hubungan: Anak Telepon: 081 334 772 xxx
g. Informasi didapat dari : □ pasien □ keluarga □ lainnya
9) Psikologis
a. Pembawaan secara umum : □ Baik □ Cukup □ Lainnya,
b. Curiga penganiayaan/penelantaran : □ ya □ tidak
c. Takut terhadap pembedahan/Lingkungan RS/ Terapi : □ Ya □ Tidak
d. Status emosional : □ kooperatif □ cemas □ sedih □ marah/tegang
□ menangis
10) Pengkajian Fungsi
a. Sensorik
- Penglihatan : □ normal □ kabur □ kaca mata □ lensa kontak
- Penciuman : □ normal □ tidak
- Pendengaran : □ normal □ tuli kanan/kiri □ alat bantu dengar kanan/kiri
b. Kognitif : □ orientasi penuh □ pelupa □ bingung
□ tidak dapat dimengerti
c. Motorik
- Aktivitas sehari – hari : □ mandiri □ bantuan minimal □ bantuan sebagian
□ ketergantungan total
- Berjalan : □ tidak ada kesulitan □ perlu bantuan □ sering jatuh
□ kelumpuhan

C. PEMERIKSAAN FISIK (berikan tanda cek pada kolom yang dipilih, isi kolom catatan jika
dibutuhkan)
1) Pemeriksaan mata, telinga, hidung, tenggorokan : □ normal
□ gangguan visus □ glaucoma □ sulit mendengar □ buta □ tuli
□ gusi: □ gigi: □ luka, sebutkan
Catatan: Tidak ada masalah
2) Pemeriksaan paru (kecepatan, kedalaman, pola, suara napas) : □ normal
□ asimetris □ takipnea □ ronki : □ kiri □ kanan
□ barrel chest □ bradipnea □ mengi/wheezing : □ kiri □ kanan
□ sesak □ dangkal □ menghilang : □ kiri □ kanan
Catatan: Tidak ada masalah dalam pemeriksaan paru
3) Pemeriksaan kardiovascular (kecepatan, denyut, tekanan darah, sirkulasi, retensi cairan) : □
normal
□ takikardi □ ireguler □ tingling/rasa seperti tersengat listrik □ edema □ denyut nadi
lemah □ bradikardi □ murmur □ baal □ fatique □ denyut nadi tidak ada
Catatan : Hasil ECG didapatkan HF, LBBB
4) Pemeriksaan gastro intestinal :
□ normal □Bagian Gizi (jika ditemukan pemeriksaan abnormal)
□ distensi □ kaku □ diet khusus □ bising usus menurun □ bising usus
meningkat □ anoreksia □ intoleransi diet □ disfagia □ konstipasi
□ diare □ BAB terakhir 13 Mei 2018 □ inkontinensia
Catatan : Terdapat balutan luka post OP Cholecystectomy di perut dan terpasang
selang Drainage.
5) Pemeriksaan status nutrisi (MUST) : □ Resiko tinggi: > 2 (Bagian Gizi, jika skor total a, b, c, >
2) □ Resiko rendah : 1 □ Tidak beresiko: 0
a. Skor IMT BB/TB²
□>20 skor 0 □ 18.5-20 skor 1 □<18,5skor 2
b. Persentase kehilangan berat badan tak terencana (dalam 3-6 bulan terakhir)
□<5% skor 0 □ 5%-10% skor 1 □>10% skor 2
 c. Efek akut akibat penyakit
□asupan normal skor 0 □asupan 50-75% skor 1 □asupan<50% skor 2
6) Pemeriksaan genitourinaria dan ginekologi : □ normal
□ dysuria □ hesitansi □ nokturia □ foley
□ frekuensi □ inkontinensia □ hematuria □urostomi
Catatan : Tidak ada masalah pada pemeriksaan genitourinaria dan ginekologi
7) Pemeriksaan neurologi (orientasi, verbal, kekuatan) : □ normal
□ delirium □ koma □ semi koma □ dalam sedasi □ letargi
□ afasia □ bicara tidak jelas □ pupil tidakreaktif □ vertigo
□ sakit kepala □ kejang □ tremor □ baal □ tingling
□ tidak stabil □ paralisis □ genggaman lemah
Catatan : Tidak ada masalah dalam pemeriksaan neurologi
8) Pemeriksaan musculoskeletal dan kulit (mobilitas, fungsi sendi, warna kulit, turgor) :
□ normal □ Penanganan Luka □ alat bantu □ bengkak □ diaphoresis
□ lembab □ deformitas/atrofi □ pucat □ panas □ kemerahan
□ turgor buruk □ dingin
Catatan : Terdapat balutan luka post OP Cholecystectomy di region abdomen dan
terpasang selang Drainage.
9) Pemeriksaan Norton Scale (risiko kulit) : □ normal
Kondisi fisik 1. sangat buruk 2. buruk 3. cukup 4. baik 3
kondisi mental 1. stupor 2. delirium 3. apatis 4. Com.Mentis 4
aktivitas 1. tirah baring 2. kursiroda 3. dipapah 4. mandiri 1
mobilitas 1. imobilisasi 2. sangat terbatas 3. agak terbatas 4. baik 2
inkontinensia 1. selalu 2. sering 3. terkadang 4. tidak 4
catatan: jikaskor ≤ 14, tata laksana sesuai protokol TOTAL 14

10) Pemeriksaan aktivitas harian dasar : □ normal □Bagian Rehab Medik

ADL Skor Catatan:
Makan/memakai baju 2 4 = 100% dibantu 0 = mandiri
Berjalan 3 3 = 75% dibantu 1 = 25% dibantu
Mandi/buang air 3 2 = 50% dibantu
Total 8

11) Pemeriksaan resiko jatuh (ontario modified stratify assesment) : □ Resiko tinggi:17-30
□ Resiko sedang: 6-16 □ Resiko rendah: 0-5
Faktor resiko Skaladanpoin KeteranganNilai Skor
1 Riwayat jatuh Apakah pasien datang ke rumah sakit karena Salah satu 0
jatuh jawaban Ya
□ ya □ tidak nilai: 6
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh
dalam tiga bulan terakhir ini
□ ya □ tidak
2 Status mental Apakah pasien delirium? (tidak dapat Salah satu 0
membuat keputusan, pola pikir tidak jawaban Ya
terorganisasi, gangguan daya ingat) nilai: 14
□ ya □ tidak
Apakah pasien disorientasi? (salah
menyebutkan tempat, waktu dan orang)
 □ ya □ tidak
Apakah pasien mengalami agitasi?
(ketakutan, gelisah dan cemas)
□ ya □ tidak
3 Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Salah satu 0
□ ya □ tidak jawaban Ya
Apakah pasien mengeluh ada penglihatan nilai: 1
buram?
□ ya □ tidak
Apakah pasien mengalami katarak, glaucoma,
degenerasi makula?
□ ya □ tidak
4 Kebiasaan Apakah pasien terdapat kebiasaan perilaku Ya= 2 0
berkemih berkemih? (frekwensi, urgensi, inkontinensia,
nokturia)
□ ya □ tidak
5 Transfer (dari Mandiri (boleh menggunakan alat bantu : 0 Jumlahkan nilai 7
tempat tidur ke jalan) transfer dan
kursi dan kembali Memerlukan sedikit bantuan (satu : 1 mobilitas:
lagi ketempat orang)/dalam pengawasan Nilai total 0-3
tidur) Memerlukan bantuan yang nyata (2 : 2 skor=0
orang) Nilai total 4-6
Tidak dapat duduk dengan : 3 skor=7
seimbang, perlu bantuan total
6 Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat bantu : 0
jalan)
Berjalan dengan bantuan satu orang :1
(verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda :2
imobilisasi :3
Total 0
12)Pemeriksaan Nyeri dengan Numerik Rating Scale
a. Skor nyeri : □ tidak nyeri : 0 □ ringan : 1-3 □ sedang : 4-6□ berat : 7-10
b. Lokasi : Perut
c. Pola : □ menetap □ hilang timbul
d. Kualitas nyeri : □ tumpul □ tajam □ menusuk □ kram □ terbakar
□ nyeri tembak□ tertekan
e. Faktor pemberat: □ cahaya □ gelap □ gerakan □ berbaring □ lainnya
f. Faktor peringan : □ makan □ sunyi □ dingin □ panas □ lainya, diam
g. Obat-obatan : Letonal 0-25mg-0, Digoxin 1x1
h. Efek nyeri : □ mual/muntah □ tidur □ nafsu makan □ aktivitas
□ emosi □ hubungan dengan orang lain □ lainya
D. OBAT dan TERAPI
CARA
NO NAMA OBAT DOSIS ATURAN PAKAI
PEMBERIAN
1. Letonal 25 mg 0–1-0 Oral
2. Digoxin 0.25 mg 1x1 Oral
3. IVFD RL: D5 20 tpm 2:1 Intravena (IV)
4. Ceftriaxon 1 gr 2x1 Intravena (IV)
5. Inf. Metronidazole 500 mg 3x1 Intravena (IV)
6. Antrain 1 gr 3x1 Intravena (IV)
7. Ranitidine 50 mg 2x1 Intravena (IV)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Pemeriksaan Darah
Tanggal 13 Mei 2018
Leukosit : 12.000 g/dl
Hitung Jenis
Neutrofil Segment : 52 %
Lympo : 33 %
Mono : 6,3 %
Hemoglobin : 10,3 g/dl
Hematokrit : 29.9 %
Eritrosit : 5.390.000 uL
Trombosit : 245.000 uL
Urea : 36 mg/dl
Kreatinin : 0,8 mg/dl
SGOT : 147 U/I
SGPT : 189 U/I
Dula Darah Sesaat : 112 mg/dl
Bilirubin Total : 0,6 mg/dl
Albumin : 3,7 g/dl
2. USG Abdomen
Tanggal 10 Mei 2018
Hasil: Cholelithiasis

Nama dan Tanda Tangan

Perawat/Bidan Penanggung Jawab Pasien
(PPJP)

(Mahasiswa Profesi Ners Stikes PHB)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa dan Sintesa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Luka operasi Nyeri akut
- Ny. W mengatakan nyeri di luka bekas operasi
- Ny. W mengatakan nyeri diperberat bila bergerak dan berkurang
bila istirahat. Terputusnya inkontinuitas
- Ny. W mengatakan nyeri hilang timbul jaringan
DO:
- Pasien tampak menahan sakit Merangsang pengeluaran
- Tampak luka post OP tibia histamine dan
dengan jahitan sebanyak 14 jahitan dengan panjang luka prostaglandin
25 cm.
- Tampak selang drainage di perut kanan bawah pasien
- Didapatkan skala nyeri 7 Nyeri akut
- TTV: TD: 134/83 mmHg Nadi: 88 x/mnt
S: 36,7 C RR: 22 x/mnt

2. DS: Intake makan tidak adekuat Ketidakseimbangan

- Ny. W mengatakan makan hanya habis ½ porsi nutrisi kurang dari
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan kebutuhan tubuh b/d
penurunan intake
makanan
DO:
- BB sebelumnya 60 kg Tinggi badan: 164 cm
- BB sekarang 50 kg
- IMT = 18,65
- Albumin 3,7 g/dl, hemoglobin 10,3 g/dl, hematocrit 29,9
%
- Diit yang diperoleh adalah diit khusus (nasi lunak, lauk,
sayur dan buah)
2. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx. Keperawatan NOC NIC

1. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat NOC : Pain Management

pembedahan  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
 Pain control, komprehensif termasuk lokasi,
Definisi :  Comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Sensori yang tidak menyenangkan dan Kriteria Hasil : dan faktor presipitasi
pengalaman emosional yang muncul secara  Mampu mengontrol  Observasi reaksi nonverbal dari
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi nyeri, mampu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik
Studi Nyeri Internasional): serangan menggunakan tehnik untuk mengetahui pengalaman nyeri
mendadak atau pelan intensitasnya dari nonfarmakologi untuk pasien
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi mengurangi nyeri,  Kaji kultur yang mempengaruhi respon
dengan akhir yang dapat diprediksi dan mencari bantuan) nyeri
dengan durasi kurang dari 6 bulan.  Melaporkan bahwa  Evaluasi pengalaman nyeri masa
nyeri berkurang dengan lampau
Batasan karakteristik : menggunakan  Evaluasi bersama pasien dan tim
- Laporan secara verbal atau non verbal manajemen nyeri kesehatan lain tentang ketidakefektifan
- Fakta dari observasi  Mampu mengenali kontrol nyeri masa lampau
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri nyeri (skala, intensitas,  Bantu pasien dan keluarga untuk
- Gerakan melindungi frekuensi dan tanda mencari dan menemukan dukungan
- Tingkah laku berhati-hati nyeri)  Kontrol lingkungan yang dapat
- Muka topeng  Menyatakan rasa mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, nyaman setelah nyeri ruangan, pencahayaan dan kebisingan
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) berkurang  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri  Tanda vital dalam  Pilih dan lakukan penanganan nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi rentang normal (farmakologi, non farmakologi dan
waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan inter personal)
 interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
 pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d penurunan intake  Nutritional Status :  Kaji adanya alergi makanan
makanan  Nutritional Status : food  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
and Fluid Intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Definisi :  Nutritional Status : yang dibutuhkan pasien.
Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan nutrient Intake  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
metabolisme tubuh.  Weight control intake Fe
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Batasan karakteristik :  Adanya peningkatan protein dan vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah berat badan sesuai  Berikan substansi gula
ideal dengan tujuan  Yakinkan diet yang dimakan
- Dilaporkan adanya intake makanan yang  Beratbadan ideal sesuai mengandung tinggi serat untuk
kurang dari RDA (Recomended Daily dengan tinggi badan mencegah konstipasi
Allowance)  Mampumengidentifikas  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat i kebutuhan nutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Tidk ada tanda tanda  Ajarkan pasien bagaimana membuat
menelan/mengunyah malnutrisi catatan makanan harian.
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Menunjukkan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah peningkatan fungsi kalori
mengunyah makanan pengecapan dari  Berikan informasi tentang kebutuhan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan menelan nutrisi
makanan  Tidak terjadi penurunan  Kaji kemampuan pasien untuk
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi berat badan yang berarti mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
 D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari, Tanggal, Implementasi Evaluasi
Waktu
1. Senin, 14 Mei 1. Membina hubungan saling percaya dengan Ny. S S: Ny. W mengatakan bersedia menerima perawatan
2018 2. Mengukur TTV (TD, N, RR, S) Ny. S O:
- Klien tampak ramah dan menyambut hangat
Pukul 09.00 saat perawat 13ating melakukan pengkajian
- TD: 134/83 mmHg Nadi: 88 x/mnt
S: 36,7 C RR: 22 x/mnt
A: Masalah belum teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

2. Selasa, 15 Mei 1.Mengkaji nyeri secara komprehensif DIAGNOSA 1

2018 Respon:
DS: pasien mengatakan nyeri pada perut post
Pukul 10.00 operasi, nyeri diperberat bila bergerak, dan
berkurang bila istirahat. Nyeri dirasakan hilang
timbul, nyeri seperti cekot-cekot
DO: Skala nyeri 7, pasien tampak menahan sakit
2.Mengkaji koping terhadap nyeri
Respon:
DS: Pasien mengatakan ingin nyerinya segera
sembuh
DO: Pasien bersedia mengikuti prosedur tindakan
yang dilakukan terutama manajemen nyeri non A : - Masalah belum teratasi
farmakologi untuk mengurangi nyerinya
S : - Pasien mengatakan nyeri pada kaki post operasi,.
Nyeri yang dirasakan hilang timbul, pasien
mengatakan nyeri cekot-cekot
- Pasien mengatakan ingin nyerinya segera
sembuh
O : - pasien tampak menahan sakit
- Didapatkan skala nyeri 7
- Pasien bersedia mengikuti prosedur tindakan
yang dilakukan terutama manajemen nyeri
non farmakologi untuk mengurangi nyerinya
- TD: 130/80 mmHg Nadi: 84 x/mnt S: 36,4
C RR: 22 x/mnt
P : - Lanjutkan Intervensi: kaji nyeri, monitor vital
sign
3.Memonitor vital sign DIAGNOSA 2
Respon: S : - pasien mengatakan BB sebelum sakit 58 kg dan
DS: - tinggi badan 164 cm
DO: TD: 130/80 mmHg - Pasien mengatakan makanan habis hanya ½
Nadi: 84 x/mnt porsi
S: 36,4 C RR: 22 x/mnt O : - BB saat ini 50 kg
- Nafsu makan pasien tampak berkurang
4.Memonitor adanya penurunan BB A : - Masalah belum teratasi
Respon: P : Lanjutkan Intervensi: monitor intake nutrisi
DS: pasien mengatakan BB sebelum sakit 60 kg dan
tinggi badan 164 cm
DO: BB saat ini 50 kg

5. Memonitor intake nutrisi

Respon:
DS: Pasien mengatakan makanan habis hanya ½
porsi
DO: Nafsu makan pasien tampak berkurang
No Hari, Tanggal, Implementasi Evaluasi
Waktu
3 Rabu, 16 Mei 1.Mengkaji nyeri secara komprehensif DIAGNOSA 1
2018 Respon: S : pasien mengatakan masih nyeri di kaki post
DS: pasien mengatakan masih nyeri di perut post operasi
Pukul 10.00 operasi O : - pasien tampak menahan sakit
DO: Skala nyeri 6, pasien tampak menahan sakit - Didapatkan skala nyeri 6
- Pasien bersedia mengikuti prosedur tindakan
2.Memonitor vital sign yang dilakukan terutama manajemen nyeri
Respon: non farmakologi untuk mengurangi nyerinya
DS: - - TD: 130/80 mmHg Nadi: 84 x/mnt S: 36,4
DO: TD: 135/85 mmHg Nadi: 88 x/mnt C RR: 22 x/mnt
S: 36,7 C RR: 22 x/mnt - Luka pasien terlihat kering, tidak tampak
kemerahan dan bengkak
3.Melakukan perawatan luka - Pasien mempunyai riwayat kejiwaan
Respon: A : Masalah teratasi sebagian
DS: - P : Lanjutkan Intervensi: kaji nyeri, monitor vital
DO: Luka pasien terlihat kering, tidak tampak sign, jika ada perubahan mental lapor dr. sisil
kemerahan dan bengkak. DIAGNOSA 2
S : Pasien mengatakan makanan habis hanya ½ porsi
4.Memonitor intake nutrisi O : Nafsu makan pasien masih berkurang
Respon: A : Masalah teratasi sebagian
DS: Pasien mengatakan makanan habis hanya ½ P : Lanjutkan Intervensi: monitor intake nutrisi
porsi
DO: Nafsu makan pasien tampak berkurang

5. Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi

sering dengan kondisi makanan masih hangat
untuk meningkatkan nafsu makan
 No Hari, Tanggal, Implementasi Evaluasi
Waktu
4. Kamis, 17 Mei 1.Mengkaji nyeri pasien DIAGNOSA 1
2018 DS: pasien masih merasa nyeri hilang timbul S : pasien mengatakan masih nyeri di kaki post
Pukul 09.00 DO: skala nyeri 5 operasi
O : - Didapatkan skala nyeri 5
2.Mengajarkan tehnik distraksi relaksasi nafas dalam - Pasien tampak kooperatif berlatih napas dalam
DS: pasien mengatakan merasa nyaman setelah - TD: 128/80 N: 84x/mnt S:36,2
dilakukan nafas dalam A : Masalah teratasi sebagian
DO: wajah pasien tampak lebih rileks dan nyaman P : Lanjutkan Intervensi: kaji nyeri, monitor vital
sign, anjurkan nafas dalam
3.Mengukur TTV pasien
DS: - DIAGNOSA 2
DO: TD: 128/80 N: 84x/mnt S:36,2 S : Pasien mengatakan makanan habis hanya ½ porsi
O : Nafsu makan pasien masih berkurang
4.Berkolaborasi dengan tim medis untuk A : Masalah teratasi sebagian
memberikan analgesic P : Lanjutkan Intervensi: monitor intake nutrisi
DS: -
DO : memberikan injeksi Ketolorac 30 mg IV

5.Mengkaji intake nutrisi pasien

DS: pasien mengatakan habis ½ porsi
DO: tampak sisa makanan ½ porsi

6.memotivasi pasien untuk meningkatkan nafsu

makan
 No Hari, Tanggal, Implementasi Evaluasi
Waktu
5. Jumat, 18 Mei 1.Mengkaji nyeri pasien DIAGNOSA 1
2018 DS: pasien masih merasa nyeri hilang timbul S : pasien mengatakan masih nyeri di perut post
Pukul 08.00 DO: skala nyeri 5 operasi
O : - Didapatkan skala nyeri 5
2.Mengajarkan tehnik distraksi relaksasi nafas dalam - Pasien tampak diam
DS: pasien mengatakan merasa nyaman setelah - TD: 128/80 N: 84x/mnt S:36,2
dilakukan nafas dalam A : Masalah teratasi sebagian
DO: wajah pasien tampak lebih rileks dan nyaman P : Lanjutkan Intervensi: kaji nyeri, monitor vital
sign, lapor dr. Sisil jika sewaktu – waktu ada
3.Mengukur TTV pasien masalah kejiwaan.
DS: -
DO: TD: 128/80 N: 84x/mnt S:36,2 DIAGNOSA 2
S : Pasien mengatakan makanan habis hanya ½ porsi
4.Berkolaborasi dengan tim medis untuk O : Nafsu makan pasien masih berkurang
memberikan analgesic A : Masalah teratasi sebagian
DS: - P : Lanjutkan Intervensi: monitor intake nutrisi
DO : memberikan injeksi Ketolorac 30 mg IV

5.Mengkaji intake nutrisi pasien

DS: pasien mengatakan habis ½ porsi
DO: tampak sisa makanan ½ porsi

6.memotivasi pasien untuk meningkatkan nafsu

makan
 No Hari, Tanggal, Implementasi Evaluasi
Waktu
6. Sabtu, 19 Mei 1.Mengkaji nyeri pasien DIAGNOSA 1
2018 DS: pasien mengatakan nyeri berkurang S : pasien mengatakan nyeri di kaki post operasi
Pukul 09.00 DO: skala nyeri 3 berkurang
O : - Didapatkan skala nyeri 3
2.Mengajarkan tehnik distraksi relaksasi nafas dalam - Pasien tampak diam
DS: pasien mengatakan merasa nyaman setelah - TD: 125/80 N: 84x/mnt S:36,2
dilakukan nafas dalam A : Masalah teratasi sebagian
DO: wajah pasien tampak lebih rileks dan nyaman P : Lanjutkan Intervensi: kaji nyeri, monitor vital
sign, anjurkan nafas dalam, lapor dr. Sisil saat
3.Mengukur TTV pasien terjadi perubahan kejiwaan.
DS: -
DO: TD: 125/80 N: 84x/mnt S:36,2 DIAGNOSA 2
S : Pasien mengatakan nafsu makan membaik
4.Berkolaborasi dengan tim medis untuk O : tampak sisa makanan di piring 1/4 porsi
memberikan analgesic A : Masalah teratasi sebagian
DS: - P : Lanjutkan Intervensi: monitor intake nutrisi
DO : memberikan injeksi Ketolorac 30 mg IV

5.Mengkaji intake nutrisi pasien

DS: pasien mengatakan nafsu makan membaik,
DO: tampak sisa makanan di piring 1/4 porsi

6.memotivasi pasien untuk meningkatkan nafsu

makan
 No Hari, Tanggal, Implementasi Evaluasi
Waktu
7. Minggu, 20 Mei 1.Mengkaji nyeri pasien DIAGNOSA 1
2018 DS: pasien mengatakan nyeri berkurang S : pasien mengatakan nyeri di kaki post operasi
Pukul 10.00 DO: skala nyeri 1 berkurang
O : - Didapatkan skala nyeri 1
2.Mengajarkan tehnik distraksi relaksasi nafas dalam - Pasien tampak diam
DS: pasien mengatakan merasa nyaman setelah - TD: 120/80 N: 84x/mnt S:36,2
dilakukan nafas dalam A : Masalah teratasi sebagian
DO: wajah pasien tampak lebih rileks dan nyaman P : Lanjutkan Intervensi: kaji nyeri, monitor vital
sign, anjurkan nafas dalam
3.Mengukur TTV pasien
DS: - DIAGNOSA 2
DO: TD: 120/80 N: 84x/mnt S:36,2 S : Pasien mengatakan nafsu makan membaik, pasien
mengatakan menghabiskan makanannya
4.Berkolaborasi dengan tim medis untuk
O : tidak tampak sisa makanan di piring pasien
memberikan analgesic Pasien tampak lebih segar
DS: - A : Masalah teratasi
DO : memberikan injeksi Ketolorac 30 mg IV P : Hentikan intervensi

5.Mengkaji intake nutrisi pasien

DS: pasien mengatakan nafsu makan membaik,
pasien mengatakan menghabiskan makanannya
DO: tidak tampak sisa makanan di piring pasien
Pasien tampak lebih segar
 No Hari, Tanggal, Implementasi Evaluasi
Waktu
8. Senin, 21 Mei 1.Mengkaji nyeri pasien DIAGNOSA 1
2018 DS: pasien mengatakan nyeri berkurang S : pasien mengatakan nyeri di perut post operasi
Pukul 11.00 DO: skala nyeri 1 berkurang
O : - Didapatkan skala nyeri 1
2.Mengajarkan tehnik distraksi relaksasi nafas dalam - Pasien tak tampak kesakitan
DS: pasien mengatakan merasa nyaman setelah - TD: 120/80 N: 84x/mnt S:36,2
dilakukan nafas dalam A : Masalah teratasi
DO: wajah pasien tampak lebih rileks dan nyaman P : Hentikan intervensi
Pasien tak tampak kesakitan
PASIEN ACC KRS OLEH DPJP
3.Mengukur TTV pasien
DS: -
DO: TD: 120/80 N: 84x/mnt S:36,2

4.Berkolaborasi dengan tim medis untuk

memberikan analgesic
DS: -
DO : memberikan injeksi Ketolorac 30 mg IV