DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA

UNIT PENDAFTARAN
NO
Daftar Pernyataan
Fakta Lapangan
1
Terdapat prosedur pendaftaran
2
Tersedia alur pendaftaran
3
Petugas memahami dan melaksanakan prosedur pendaftaran
4
Tersedia SOP
Penilaian kepuasan pelangggan
5
Tersedia form penilaian kepuasan pelanggan
6
Tersedia hasil survey kepuasan pelanggan
7
Tersedia hasil tindak lanjut survey kepuasan pelanggan
8
Terdapat SOP Identifikasi pasien
9
Tersedia media informasi di tempat
pendaftaran
10
Terdapat bukti / catatan evaluasi penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
1
1
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan unit
jejaring / MoU Rujukan
1
2
Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pelanggan
1
3
Terdapat
bukti / catatan petugas memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
1
4
Terdapat SOP penyampaian hak dan kewajiban pelanggan
1
5
Terdapat
persyaratan
kompetensi,
pola
ketenagaan,
kesesuaian persyaratan
1
6
Tersedia SOP Koordinasi dan komunikasi dengan unit l
ain
1
7
Ters
e
dia bukti / catatan sosialisasi hak dan kewajiban pasien
(brosur , leaflet)
18
Terdapat SOP Alur Pelayanan Pasien
19
Terdapat bukti / catatan pemberian informasi tentang alur
pelayanan klinis
2
0
Tersedia jenis dan jadwal pelayanan
puskesmas
2
1
Terdapat bukti
identifikasi hambatan selama proses
pendaftaran
2
2
Terdapat bukti / catatan tindak lanjut mengatasi hambatan
2
3
Data pasien ditempatkan sesuai klasifikasi
2
4
Akses pasien melakukan pendaftaran mudah
Auditor 1
Auditor 2
____________________
______________________
DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL
UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA
UNIT LABORATORIUM
NO
Daftar Pernyataan
Fakta Lapangan
1
Jenis jenis pelayanan yang tersedia di Laboratorium sesuai
dengan yang
ditetapkan
2
Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3
Pelaksanaan interpretasi dilakukan oleh petugas terlatih
4
Petugas tertib menggunakan APD
5
Penyerahan hasil laboratorium sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
6
Pelaporan hasil laboratorium yang kritis dilakukan sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan
7
Penyimpanan reagentsia memenuhi kebutuhan yang
ditetapkan
8
Semua reagentsia diberi label
9
Tersedia SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan l
aboratorium
10
Tersedia form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
11
Tersedia bukti pelaksanaan kalibrasi
12
Tersedia penerapan manajeman resiko laboratorium
13
Tersedia APAR untuk penanganan risiko kebakaran di lab
.
14
Tersedia alat
pemeriksaan darah rutin yang sesuai standar
15
Penanganan limbah infeksius
dan cairan berbahaya yang
sesuai standar
Auditor 1
Auditor 2
____________________
______________________
DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS
FAJAR MULIA
UNIT POLI GIGI
NO
Daftar Pernyataan
Fakta Lapangan
1
Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang BP Gigi sesuai
dengan yang ditetapkan
2
Peralatan yang ters
e
dia di ruang BP Gigi sesuai dengan
standar
3
Tenaga yang memberikan pelayanan
sesuai dengan standar
kompetensi
4
Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif
sebelum melakukan pelayanan
5
Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar
6
Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap
pasien yang
membutuhkan test laboratorium
7
Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan
tindakan yang memerlukan inform concern
8
Petugas menjelaskan kondisi pasien
9
Petugas menjawab semua pertanyaan pasien
1
0
Petugas menganjurkan pasien untuk
memeriksakan kembali
kesehatannya
1
1
Petugas merujuk pasien ke rumah sakit jika penyakit pasien
tidak dapat ditangani di Puskesmas
1
2
Pencatatan hasil pemeriksaan direkam medis menggunakan
SO
A
P
13
Tersedia bahan penambalan gigi
Auditor 1
Auditor 2
____________________
______________________
DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA
UNIT
PELAYANAN OBAT
NO
Daftar Pernyataan
Fakta Lapangan
1
Jenis jenis pelayanan yang ters
e
dia di ruang apotek sesuai
dengan yang ditetapkan
2
Peralatan yang tersedia di ruang apotek sesuai dengan standar
3
Obat
-
obatan yang tersedia di ruang apotek sesuai dengan
standar
4
Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
5
Petugas melakukan cuci
tangan dengan langkah efektif
sebelum melakukan pelayanan
6
Petugas apotek memanggil nama pasien
7
Petugas apotek memastikan alamat pasien
8
Petugas apotek memeriksa ulang identitas dan alamat pasien
9
Petugas apotek menyerahkan dan memberikan obat
sesuai
resep
10
Petugas apotek menjelaskan kepada pasien tentang cara
penggunaaan obat sesuai dengan label yang telah ditulis
11
Petugas menjawab semua pertanyaan pasien
12
Petugas apotek memastikan pasien mengerti dan memahami
tentang informasi yan
g telah disampaikan
13
Petugas apotek mencatat resep di register kunjungan pasien
14
Petugas membuat format laporan kesalahan pemberian obat
dan kejadian nyaris cidera
15
Obat psikotropika ditempatkan sesuai dengan
standar yang
berlaku
Auditor 1
Auditor 2
____________________
______________________
DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA
UNIT
PELAYANAN KIA
NO
Daftar Pernyataan
Fakta Lapangan
1
Jenis jenis pelayanan yang ters
e
dia di ruang KIA sesuai
dengan
yang ditetapkan
2
Peralatan yang tersedia di ruang KIA sesuai dengan standar
3
Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
4
Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif
sebelum melakukan pelayanan
5
Petugas melakukan
pemeriksaan pasien sesuai dengan
standar
6
Petugas melakukan pemeriksaan dan klasifikasi sesuai format
MTBM dan MTBS pada pasien bayi dan balita
7
Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap
ibu hamil yang membutuhkan test laboratorium
8
Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling
terhadap bayi dan balita yang membutuhkan konsul gizi
9
Petugas menyarankan pemeriksaan TB dan HIV / AIDS pada
ibu hamil
10
Petugas menyarakan pemeriksaan IVA pada setiap wanita
yang pernah
melakukan hubungan seksual
11
Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan
tindakan yang memerlukan inform concern
12
Petugas menjelaskan kondisi pasien
13
Petugas menjawab semua pertanyaan pasien
14
Petugas menganjurkan ibu hamil untuk
memeriksakan
kembali kehamilannya
15
Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit pasien
tidak dapat di tangani di Puskesmas
16
Pencatatan hasil pemeriksaan di Rekam Medis menggunakan
SOAP
17
Petugas mencatat kasus korban tindak kekerasan terhadap
perempuan dan anak di buku register
Auditor 1
Auditor 2
____________________
______________________
DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA
UNIT
PELAYANAN BP
UMUM
NO
Daftar Pernyataan
Fakta Lapangan
1
Jenis jenis pelayanan yang tersedia di Ruang BP sesuai
dengan yang di tetapkan
2
Peralatan yang tersedia di ruang BP sesuai dengan standar
3
Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
4
Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif
sebelum melakukan pelayanan
5
Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan
standar
6
Petugas melakukan rujukan internal ke Laboratorium
terhadap pasien yang membutuhkan test Laboratorium
7
Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling
terhadap pasien yang memerlukan konsultasi Gizi
8
Petugas melakukan rujukan internal ke ruang tindakan
terhadap pasien yang membutuhkan tindakan
9
Petugas melakukan inform concern sebelum melakuka
n
tindakan yang memerlukan inform concern
10
Petugas menjelaskan kondisi pasien
11
Petugas menjawab semua pertanyaan pasien
12
Petugas menganjurkan pasien untuk memeriksakan kembali
kesehatannya
13
Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika
penyakit pasien
tidak dapat di tangani di Puskesmas
14
Pencatatan hasil pemeriksaan di Rekam Medis menggunakan
SOAP
Auditor 1
Auditor 2
____________________
______________________
DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS
FAJAR MULIA
UNIT
PELAYANAN
UGD
NO
Daftar Pernyataan
Fakta Lapangan
1
Jenis jenis pelayanan yang tersedia di
ruang UGD
sesuai
dengan yang di tetapkan
2
Peralatan yang tersedia di ruang
UGD
sesuai dengan standar
3
Petugas melakukan inform concern
sebelum melakukan
tindakan yang memerlukan inform concern
4
Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif
sebelum melakukan pelayanan
5
Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan
standar
6
Petugas menjelaskan kondisi pasien
7
Petugas
menjawab semua pertanyaan pasien
8
Petugas mencatat data pasien dan tindakan yang dilakukan di
buku register UGD
9
Terdapat jalur triase untuk penangan pasien UGD
10
Petugas menggunakan APD ketika melakukan tindakan
11
Terdapat lembar penolakan
tindakan
12
Terdapat list pasien UGD
13
Pengeluaran obat dicatat di dalam buku register obat UGD
Auditor 1
Auditor 2
____________________
______________________
DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA
UNIT
PELAYANAN
RAWAT INAP
NO
Daftar Pernyataan
Fakta Lapangan
1
Jenis jenis pelayanan yang tersedia di
Rawat Inap
sesuai
dengan yang di tetapkan
2
Peralatan yang tersedia di
Rawat Inap
sesuai dengan standar
3
Petugas melakukan inform concern sebelum
melakukan
tindakan yang memerlukan inform concern
4
Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif
sebelum melakukan pelayanan
5
Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan
standar
6
Petugas menjelaskan kondisi pasien
7
Petugas
menjawab semua pertanyaan pasien
8
Petugas mencatat data pasien, tindakan, dan obat yang
diberikan di
data
list pasien
9
Petugas menggunakan APD ketika melakukan tindakan
10
Petugas memberikan pelayanan konseling gizi bagi pasien
11
Petugas
memberikan pelayanan informasi kesehatan secara
personal kepada pasien
12
Auditor 1
Auditor 2
____________________
______________________
DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA
PEMELIHARAAN FISIK DAN
KEAMANAN
NO
Daftar Pernyataan
Fakta Lapangan
1
Terdapat jadwal pemeliharaan fisik Puskesmas
2
Petugas membersihkan ruangan setiap harinya sesuai jadwal
3
Tidak terdapat
hewan liar yang berkeliaran di sekitar
lingkungan puskesmas
4
Terdapat tempat
penampungan limbah medis sementara
5
Toilet
pasien bersih dan nyaman untuk digunakan
6
Terdapat pengaman / pegangan tangan pada tangga
7
8
9
10
Auditor 1
Auditor 2
____________________
______________________
DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS FAJAR MULIA
UNIT PONED
NO
Daftar Pernyataan
Fakta Lapangan
1
Dokumen spesifikasi masing
-
masing petugas tertata rapi
2
Kartu inventaris barang sudah sesuai dengan kondisi terbaru
3
Terdapat
tempat
obat
emergency
4
Terdapat protap kebidanan
5
Terdapat alat pelindung diri (APD) yang sesuai standar
6
Peralatan yang tersedia di
Rawat Inap
sesuai dengan standar
7
Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan
tindakan yang memerlukan inform
concern
8
Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif
sebelum melakukan pelayanan
9
Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan
standar
10
Auditor 1
Auditor 2