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Tratamiento De Hipertensión Arterial

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La hipertensión arterial sistémica (HAS) es de las enfermedades crónicas de mayor


prevalencia en México, ya que afecta al 30.8% de la población de entre 20 a 69 años de edad.
A pesar de la facilidad que se tiene para el diagnóstico de esta enfermedad, cerca del 60%
de los individuos afectados lo ignoran y de los que reciben tratamiento, sólo un mínimo
porcentaje están en control. Además es un importante factor de riesgo de las enfermedades
cardiovasculares y renales. La mortalidad por estas complicaciones ha mostrado un
incremento sostenido durante las últimas décadas. El objetivo del tratamiento es la
recuperación de la esperanza y calidad de vida de los hipertensos, recordando que no se
tratan las cifras de presión arterial, sino el riesgo que ellas representan. El costo económico
al tratamiento de esta enfermedad es alto, pero mayor lo es el de sus complicaciones. Esta
Guía acorde con la Norma Mexicana para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento
y control de la hipertensión arterial sistémica (NOM-030-SSA2-1999), busca ofrecer al
médico mexicano una forma práctica y útil para el tratamiento farmacológico de estos
enfermos, basada en la información científica nacional e internacional, más reciente y
aplicable a nuestra realidad.

Todos los pacientes en el momento en que la HAS empieza a representar un riesgo. El riesgo
depende de las combinaciones de las cifras de presión arterial, de su antigüedad, de la
asociación con otros factores de riesgo, con la presencia de daño orgánico subclínico o
establecido y diabetes mellitus. El beneficio se da cuando se logran las metas, sobre todo
cuando se hace lo más pronto posible y se mantienen. Los criterios de tratamiento se toman
de acuerdo a la clasificación de la HAS por cifras, a la estratificación del riesgo y a su
probabilidad de riesgo

En todo hipertenso se debe seguir el tratamiento conductual, mismo que debe ser seguido
por todas las personas sanas con fines preventivos. En los de riesgo moderado, entre las
enfermedades concomitantes más importantes a evitar, está la diabetes tipo 2, por lo que
está restringido emplear betabloqueadores, sobre todo aquéllos menos cardioselectivos y
tiazidas a dosis altas. Si están presentes las dislipidemias, deben controlarse, considerando
prioritario un descenso del colesterol- LDL a menos de 130 mg/dL si el riesgo es moderado y
a menos de 100 cuando es alto. A los enfermos con riesgo alto y muy alto, hay que llevarlos
a la meta lo más pronto posible, suprimir o controlar los factores de riesgo y controlar las
enfermedades concomitantes. Cuando se asocian dislipidemias, se debe llevar el colesterol-
LDL a menos de 100 mg/dL en los casos de alto riesgo y a menos de 70 en los de muy alto
riesgo.

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Promoción
1. Aconsejar a las personas mantener un índice de masa corporal entre 18.5 y 24.9
kg/m2, para prevenir el riesgo de hipertensión arterial sistémica.
2. Recomendar terapias conductuales acompañadas de técnicas de relajación para el
manejo del estrés así como un plan de alimentación con consumo alto de frutas y
vegetales e ingesta baja de grasas saturadas.
3. Aconsejar al paciente la reducción de sal en la dieta diaria familiar y la suspensión del
hábito tabáquico y ofrecer su integración a grupos de apoyo.
4. Sugerir al paciente, disminuir el consumo excesivo de café y otros productos con alto
contenido en cafeína.
5. Proponer al paciente, realizar cambios en su estilo de vida, dado que la suma de varias
intervenciones reduce la presión sistólica 10 mm Hg o más, aproximadamente.

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Prevención
1. Realizar exploración neurológica para identificar probable daño a órgano blanco
(cerebro).
2. Realizar examen de agudeza visual (cuadro de Snellen), así como exploración de
fondo de ojo para identificar retinopatía.
3. Estimar Riesgo Cardiovascular en los pacientes adultos

Diagnóstico
1. Es conveniente el escrutinio de la hipertensión arterial a través de la toma periódica
de la presión arterial mediante la estrategia oportunista en la consulta médica.
2. Es preferible que las determinaciones de la presión arterial en las unidades de salud
se realicen por personal de enfermería capacitado.
3. Integrar diagnóstico de HAS desde la primera consulta médica en todo paciente
diabético con Daño a Órgano Blanco (DOB) o datos de insuficiencia renal de
moderada a grave (filtración glomerular 140/90 mm Hg, bitácora positiva (registro de
presión arterial en su domicilio) o ambas situaciones.
4. Estratificar el riesgo cardiovascular utilizando el modelo SCORE en personas con HAS
asintomáticas, sin enfermedad cardiovascular, renal o diabetes.
5. Buscar de manera intencionada DOB particularmente en aquellos casos con riesgo
moderado o alto, dado que predice la mortalidad independientemente del puntaje
de SCORE.
6. Realizar una adecuada historia clínica con anamnesis detallada incluyendo historia
familiar, factores de riesgo y una exploración física completa, para identificar la
presencia de signos y síntomas relacionados a hipertensión secundaria, así como
establecer el grado de DOB.
7. Determinar la presión arterial conforme a la técnica previamente descrita.
8. Tomar el pulso en reposo desde la primera consulta médica.
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9. Investigar, a profundidad: Datos clínicos de DOB y datos sugestivos de hipertensión


secundaria.
10. El protocolo de estudio del paciente con HAS consiste en:
 Citometría hemática
 Química sanguínea y
 Electrolíticos séricos,
 Ácido úrico e) Perfil del lípidos incluyendo HDL, LDL; colesterol total y
triglicéridos
 Examen general de orina
11. En establecimientos donde se cuenten con los recursos y el personal capacitado para
la realización e interpretación de ECG, se sugiere un estudio basal de 12 derivaciones,
con el propósito de investigar hipertrofia ventricular y bloqueo. Así como Holter
(MAPA) para las siguientes situaciones:
 discordancia de la presión arterial registrada en casa y el consultorio;
 sospecha de hipertensión nocturna por daño renal o apnea del sueño, y
 sospecha de hipotensión autonómica.
12. En aquellos lugares, en los que se cuenten con el recurso y personal capacitado, se
sugiere la realización de telerradiografía de tórax (posterior-anterior), como parte del
protocolo de estudio

Tratamiento Farmacológico
Sin condiciones especiales:
1. Recomendar para el inicio y mantenimiento de los tratamientos, tanto para
monoterapia como combinada; Diuréticos tipo tiazidas, IECA, ARA II, calcio-
antagonistas o beta-bloqueadores
2. Iniciar el tratamiento como monoterapia, utilizando diuréticos del tipo de tiazidas.
3. Utilizar fármacos de primera línea con prescripción razonada, a dosis bajas e
incrementar gradualmente, dependiendo de la respuesta y control de la presión
arterial.
4. Administrar las dosis máximas de los fármacos prescritos antes de agregar un
segundo o tercer fármaco en el régimen elegido.
5. En caso de requerir la combinación de 3 fármacos, se recomienda: 1. Tiazidas, más 2.
IECA o ARA II, más 3. Calcio-antagonistas.
6. No combinar IECA y ARA-II en un mismo régimen terapéutico, para el paciente con
HAS.

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7. Prescribir tratamiento antihipertensivo cuando la PAS ≥ 140 mmHg y/o PAd ≥ 90


mmHg registrada en la bitácora del paciente y/o en la segunda consulta, después de
las 2 semanas o simultáneamente, al inicio de los cambios de estilo de vida adoptados
por el paciente.
8. Iniciar tratamiento farmacológico en pacientes con PAS ≥160mmHg y PAD
≥100mmHg, sin DOB ni otros factores de RCV; así como en elevación persistente de
PAS y PAD.
9. Considerar para los regímenes, combinaciones de medicamentos de primera línea
cuando las cifras de presión arterial continúan por arriba de la meta ≥20 mm Hg para
PAS o ≥10 mm Hg para PAD.
10. Para el tratamiento de hipertensión sistólica aislada no controlada, se sugiere la
combinación de dos fármacos de primera línea o en presencia de eventos adversos
utilizar -bloqueadores, IECA o calcio antagonista.
11. La iniciación inmediata del tratamiento farmacológico se recomienda en personas
con PAS ≥180mmHg y PAD ≥110mmHg, con cualquier nivel de RCV.
12. Para el tratamiento de la hipertensión resistente considerar el uso de
espironolactona a dosis de 25 mg cada 24 horas, vigilando su utilización en enfermos
con disminución de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG).
13. Para el caso de pobre tolerancia o contraindicaciones a espironolactona, o falta de
eficacia terapéutica considerar la utilización de o bloqueadores.
14. En pacientes que presenten un adecuado control de la presión arterial (<140/90 mm
Hg) con un régimenque incluya un beta-bloqueador utilizado por largo tiempo; no
representa una indicación absoluta para remplazarse

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Con condiciones especiales:


A) Paciente Anciano
1. Iniciar tratamiento farmacológico con PAS ≥ 160 mm Hg.
2. Cuando no se inicia con un diurético de tiazidas de primera elección adicionar este
al régimen del tratamiento como segunda línea.
3. Ante la falla terapéutica de 3 fármacos, se recomienda buscar las posibles causas,
entre ellas: a. Pobre adherencia al tratamiento b. Sobrecarga de volumen diastólico
c. Interacciones farmacológicas (ver cuadro XVI) d. Condiciones asociadas
(obesidad, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, resistencia a la insulina,
pseudoresistencia al tratamiento y pseudohipertensión).
4. En < 140 mm Hg, y de PAD no menos de 65 mm Hg.
5. En >80 años con una PAS inicial ≥ 160 mm Hg, se recomienda reducir la PA entre
140 y 150 mm Hg, una vez probada una buena condición física y mental, , así como
disminuir la dosis de los fármacos de acuerdo a la tolerancia y sintomatología.
6. En un paciente con fragilidad depositar la decisión de terapia antihipertensiva al
médico tratante y bajo el monitoreo de los efectos clínicos del tratamiento.
7. El tratamiento anti hipertensivo bien tolerado en un paciente anciano, que alcanza
los 80 años de edad, considerar su continuidad.
8. Se recomiendan diuréticos y calcio antagonistas como fármacos de primera línea
para la hipertensión arterial sistólica aislada.
9. Se sugiere incluir en el esquema terapéutico de un paciente anciano con HAS,
fármacos de primera línea que no sean beta-bloqueadores.

B) Presencia de comorbilidades

1. Prescribir terapia antihipertensiva si PAS es 140 a 160 mm Hg en presencia de DOB.


2. Dar tratamiento farmacológico en pacientes con HAS, con RCV alto por DOB, Diabetes
Mellitus (DM), Enfermedad Cardiovascular (ECV) o Enfermedad Renal Crónica (ERC).
3. En pacientes de HAS con DM, iniciar tratamiento cuando la PAS se encuentre ≥ 140
mm Hg.
4. En el paciente con DM se recomienda, como orden de preferencia en la elección del
fármaco (de primera línea), los siguientes: 1. IECA o ARA II, 2. Calcio-antagonistas, y 3.
Tiazidas a dosis bajas
5. Realizar la elección del tratamiento farmacológico en el paciente con DM valorando
siempre la presencia de ERC, así como la excreción urinaria de albumina y otras

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comorbilidades. Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el Primer


Nivel de Atención
6. Utilizar terapia combinada con IECA o ARA II especialmente en enfermos con diabetes
y proteinuria o microalbuminuria más calcio antagonistas de efecto prolongado
7. En el paciente con DM, la meta recomendada es PAS < 80 mm Hg.
8. Se recomienda en pacientes con síndrome metabólico: 1) Medidas generales: a. Bajar
de peso b. Realizar un programa de ejercicios aeróbicos. 2) Utilizar para la terapia
combinada: a. IECA o ARA II, especialmente en enfermos con proteinuria o
microalbuminuria b. Calcio-antagonistas de efecto prolongado c. Diuréticos
ahorradores de potasio.
9. En paciente con cardiopatía isquémica se recomienda mantener cifras de < 30
mL/min/1.73 m. 2) Mantener la meta recomendable PAS

Metas
Las metas dependen de las características de cada enfermo. Otras metas complementarias
para la salud cardiovascular son mantener un índice de masa corporal < 25; colesterol total
< 200 mg/dL; evitar o suprimir el tabaquismo y disminuir el consumo excesivo de sodio y de
alcohol.

Los Antihipertensivos
Los medicamentos recomendables para el tratamiento inicial, son los natriuréticos, los calcio
antagonistas, los IECA y los ARA II, la forma de utilizarlos y la de otros antihipertensivos.

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Natriuréticos (antes diuréticos).


El efecto antihipertensivo de los fármacos de este grupo es debido principalmente a la acción
natriurética (aumento en la excreción de sodio) que finalmente disminuye la respuesta
vasoconstrictora. Se pueden dividir en cuatro subgrupos: 1. Las tiazidas 2. Los diuréticos de
asa 3. Los ahorradores de potasio 4. La indapamida

1. Tiazidas

En este grupo se encuentra la clortalidona y la hidroclorotiazida, se pueden utilizar en la


mayoría de los pacientes solas o combinadas, siempre a dosis bajas para evitar los efectos
adversos, entre los que destacan la hipokalemia, las arritmias, la hiperuricemia, favorecer
nuevos casos de diabetes y alterar el metabolismo de los lípidos. En poblaciones en donde
se asocia mucho la hipertensión con la diabetes, como la nuestra, hay que ser muy
cuidadosos para prescribir este grupo de medicamentos, sobre todo a dosis altas.

2. Diuréticos de asa

Representados por el furosemide que tienen más efecto diurético (aumento en la excreción
de agua) que natriurético, por lo tanto son menos efectivos como antihipertensivos, tienen
más indicación como parte del tratamiento en casos de insuficiencia cardiaca o insuficiencia
renal.

3. Ahorradores de potasio

Como la espironolactona, que será efectiva en los raros casos de aldosteronismo y como
apoyo en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.

4. Indapamida

Es un agente de clase única, con varios mecanismos de acción, entre los que destaca su
efecto natriurético, favorece la liberación de factores relajantes endoteliales y la regresión
de la hipertrofia ventricular izquierda, es neutra metabólicamente, no afecta a la glucosa ni
a los lípidos y revierte la microalbuminuria en el paciente diabético. Los natriuréticos, son los
medicamentos más frecuentemente recomendados en el tratamiento combinado, lo que es
necesario en la mayoría de los casos para alcanzar las metas requeridas. El uso de la
combinación de dos fármacos a dosis bajas y preferentemente en el mismo comprimido,
puede simplificar el tratamiento y facilitar la adherencia.

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Betabloqueadores
Disminuyen la PA por disminuir la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción miocárdica,
por lo que disminuyen el consumo de oxígeno y son útiles en la angina de pecho, además de
disminuir la actividad plasmática de la renina. Actualmente se consideran útiles en el manejo
del hipertenso asociado a angina de pecho y en la reducción de la mortalidad en el
postinfarto y los cardioselectivos a dosis bajas en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.
Pueden emplearse en jóvenes con taquicardia sin antecedentes familiares o personales de
diabetes tipo 2 o síndrome metabólico. A pesar de que en el estudio UKPDS se coloca a los
betabloqueadores en primera línea junto a los IECA en el tratamiento de los hipertensos
diabéticos para prevenir las complicaciones micro y macrovasculares, en la actualidad no son
los más recomendados en estos casos o bien se deberían preferir los cardioselectivos como
el bisoprolol que no tiene impacto sobre la sensibilidad de la insulina ni altera el metabolismo
de los lípidos.

Calcioantagonistas (CaA)
Los calcioantagonistas evitan parcialmente la entrada de Ca++ a las células, en general son
considerados sin distinción en un solo grupo, debiendo ser diferenciados en relación a su
mayor acción, ya sea sobre el corazón como el verapamilo y el diltiazem y los de mayor efecto
a nivel vascular periférico como los derivados de las dihidropiridinas. Ello es importante al
considerar algunas indicaciones y contraindicaciones, por ejemplo, los primeros tendrán
mejor respuesta en pacientes hipertensos isquémicos, pero no deberán ser empleados en
presencia de insuficiencia cardiaca o bloqueo auriculoventricular. Por otro lado, cualquier
tipo de calcioantagonista ha demostrado su utilidad en el control de la hipertensión sistólica
aislada, su neutralidad en diabetes y dislipidemia y el retraso o regresión de la aterosclerosis
carotídea y coronaria. El tratamiento combinado de verapamilo de acción prolongada con
trandolapril, ha demostrado que disminuye la incidencia de microalbuminuria en hipertensos
diabéticos; aunque esta acción parece deberse al trandolapril.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)


Fueron los primeros antihipertensivos que lograron el bloqueo del sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA) con eficacia y seguridad, por lo que pudieron ser llevados
a la práctica clínica. Con diferentes mecanismos de acción, entre los que destaca el bloqueo
de la enzima dipeptidilcarboxipeptidasa que evita por un lado la transformación de la
angiotensina I en la II (vasoconstrictora) y por otro la degradación de la bradicinina
(vasodilatadora). En diversos estudios han demostrado sus ventajas en reducir la hipertrofia
ventricular izquierda y las complicaciones cardiovasculares del hipertenso, aun en el que se
asocia a diabetes, así como en reducir la mortalidad, la insuficiencia cardiaca y el riesgo de

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accidentes cerebrovasculares. También evitan la remodelación del miocardio postinfartado,


ofrecen nefroprotección al reducir la hiperfiltración renal y la progresión de la
microalbuminuria y proteinuria, mejoran la sensibilidad de la insulina, que los coloca como
de elección en el paciente prediabé- tico o diabético. Como todos los bloqueadores del SRAA,
inhiben la liberación de aldosterona, disminuyendo el intercambio de Na+/K+ en el túbulo
contorneado distal y la retención de potasio; por lo que, se debe tener cuidado al usar
concomitantemente con otros fármacos que retengan potasio o en estados de hiperkalemia.
Están contraindicados en el embarazo.

Antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARAII)


Bloquean los efectos de la angiotensina II en el receptor AT1, ya sea la que se forma por el
SRAA o la que se produce de manera local (tisular), favoreciendo con ello la vasodilatación,
la disminución de la hipertrofia ventricular izquierda y del músculo liso vascular, así como
protección endotelial. Se ha observado que ofrecen reducción rápida de la PA, desde la
semana dos de su administración. Tienen efectos de organoprotección similares a los IECA,
con un buen perfil de seguridad y menos incidencia de eventos adversos. Al igual que los
IECA también retienen potasio, por lo que se debe tener precaución en el uso concomitante
de ahorradores de potasio o en estados de hiperkalemia. Están contraindicados en el
embarazo.

Inhibidores directos de la renina (IDR)


El aliskiren es en la actualidad el único fármaco de este nuevo grupo, que inhibe en forma
directa a la renina humana al unirse al sitio activo de la misma e inhibir su actividad, con lo
que se evita la transformación del angiotensinógeno en angiotensina I. Reduce la presión
sistólica y diastólica en promedio 15.7/10.3 mmHg y esa respuesta se incrementa al
combinarse con otros antihipertensivos. Ofrece un control más completo y prolongado sobre
el sistema de la renina al neutralizar los incrementos de la actividad plasmática de la renina
provocados por los natriuréticos, los IECA y los ARAII. Contraindicado en el embarazo.

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Algoritmo de tratamiento inicial

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