ICTUS

,,
GUIA DE PRACTICA
CLINICA

Autores¡

Ioeé Luis Arana-Echevarría Morales

Profesor Asociado URJC (Ciencias de la Salud)
Terapeuta Ocupacional Fundaclón Hospital Alcorcon
i la ran ae@fha lcorco n. es

Ma del Prado González Ortega

Profesora Asociada URJC (Ciencias de la Salud)
Fisioterapeúta Fundación llospital Almrcón
m pgortega @ lha lcorcon :es
Francisca lópez-Alcorocho Ruiz-Peinado
Profesora Asoclada URJC (Ciencias de la Salud)
' Ffsloterapeuta Fundación Hospltat Alcorcon
Flálcorocho@fhA lcorcon.es
Alicia Urraca Gesto
Profesora Asociada URJC (Ciencias de la Salud)
Fisioterapeuta Fundación Hospital Alcorcón
aUrraca@fhalcorcon, gs
 r
I
I

PRóLOGO

Reservados todos los de¡echos. Ni la totalidad ni parte de este libro, incluido el diseño de la crúierta, Puede
reproduciñ o
o cualquier
Las afecciones neurológicas son generalmente graves procesos. El
por d¡gím pr@edinieoto electróuico o recánico, incluyodo fotocopia, grabacióa
tr-.*itiii" lTqe!""
atmcenmiáo ¿e iniormacióu y sistems de recuperación, siu pemiso escrito del AUTOR y de la Editorial DYI«NSON, S L. foco de su ¡nterés durante demasiado tiempo ha sido el diagnóstico y
tratamiento en su fase aguda. Las secuelas y la recuperación
funcional carecían de la consideración que corresponde al impacto
que causa en la b¡ografía de las personas la irrupción de un proceso
como por ejemplo, el ictus. :

En este instante puede afirmarse el cambio de un paradigma en este

proceso, desde el diagnóstico y terapéutica precoz, a otro de
consecución de funcionalidad y atenuación de la discapacidad.

Este texto incide en ese aspecto del "arte silencioso" de atención al

cuidado y recuperación de los pacientes que abordaban los equipos
m ultiprofesiona les de neurorehabilitación.

@ Coplright by La práctica de diferentes procedimientos en la atención del ictus se

Universidad Rey Juan Carlos
Servicio de Publicaciones
encuentra sometida a controversia, así: "la duración de la ventana
José Luis Arana-Echevarría r\lorales, M" del Prado Conzález Crtega, terapéutica temporal de rehabilitación aguda, la ef¡cacia del
Francisca López-Alcorocho Ruiz-Peinado, Alicia Urraca Cesto
Madrid,200.l
tratamiento del ictus en el anciano, el empleo de férulas de MMII
para la bipedestación, el tratamiento de la subluxación del hombro",
Editorial DYKINSON, S.L. Meléndez Valdés,61 - 28015 Mad¡id
Teléfono (+34) 9l 544 28 46 - (+34) 91 544 28 69 u otros son aspectos abiertos. No se puede sustentar/ por otra parte,
e-mail: info@dykinson.cor¡
http://wr.w. clykinson. es
la práctica clínica en el momento actual en un conocimiento no
http://wrrv. dykinson. com refrendado por la evidencia científica, n¡ que se base exclusivamente
en el emp¡rismo.

ISBN: 84-9772-578-6 A fuerza de sinceridad el tiempo modif¡ca el conocimiento incluso en

Depósito Legal: SE-601 4-2004 en España los principios esenciales, No han permanec¡do estát¡cos los más
relevantes y clásicos "conceptos, métodos y técnicas" de antaño que
Preinpresión rcalizada pot los aulores
además de precisar su demostración de eficacia, lógicamente están
modificando sus ax¡omas. Curiosamente abandonando sus prop¡os
dogmas sobre los que se crearon.
Inrpresión: P ubl iclisa
Finalmente qu¡ero destacar dos aspectos, la eficiencia ha quedado
demostrada sobre la existencia de Unidades Funcionales de Ictus,
este texto incide de manera destacada en adoptar esta visión de
trabajo en equipo transdisciplinar. Además la
Guía ofrece
proced¡mientos de actuación en el ámbito domiciliario, en el marco
del debate sobre el lugar de actuación en este proceso el hospitalario INDICE
vs. el domést¡co.

Esta guía está realizada con una óptica s¡ncrética y realista, con una
línea de pensamiento de presentación de aquello demostrado y útil.
Introducción --------- 10

1. Definición de ictus ------ 11

2. Clasificación .L2

4. Mecanismos de producción ------ ---------- 15

5. Factores de riesgo ----------- ---------- 16
5.L. Modificables
5.2. No modifrcables
6. Señales de alarma de ictus L7
7. Métodos de diagnóstico 18
7.L. Laboratorio
7 .2. Exploración complementaria
7.3. Estudios de imagen
Ha sido elaborada por profesionales de la unidad de Rehabilitación
de la Fundación Hospital Alcorcón, Hospital Universitario Asociado a 8. Anatomía vasculan síndromes topográficos ---------------- 20
nuestra Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rey Juan 9. Manifestaciones clínicas 25
Carlos. A la sazón, ellos mismos son Profesores Asociados de mi 9.L. Alteraciones neuromusculares ---:--------- -------25
Unidad de Docencia eInvestigación por tanto nos venimos 9.1.1. Alteraciones del tono
9.1.1.1. Espasticidad
beneficiando de su saber y buen hacer,
9.1.1.2, Flacidez
9.1.2. Alteraciones de los reflejos
Quiero felicitarles por su trabajo que aquí se muestra, útil al profesional
9, 1.2. 1. Hiperreflexia
especializado y estudiante interesado.
9,1.2.2. Abolición
9.1.2.3. Reflejo cutáneo plantar
9, 1. 3. Parálisis facial
Prof, Dr. luan Carlos Miangolarra Page
Catedrático de Fisioterapia 9.1.4. Sincinesias
Especialista en Rehabilitación 9.1,5. Clonus
Responsable de la Unidad de Docencia e Investigación en 9.2. Alteraciones detequitibrio y la coordinación ----26
Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Medicina Física-Rehabilitación 9.2.1. Ataxia
9,2,2. Apraxia
9.3. Dolor neurógeno -------- 27
somatosensoriales
9.4. Alteraciones ----27
9.5. Problemas de comunicación -- 27
7
 9. 5. 1. Disfasia/afasia 11.2.6.1. Actividades De La Vida Diaria
9.5,2. Disartria LL.2.6.2. Ayudas Técnicas
9. 5. 3. Dispraxia/apraxia afticulatoria 11.2.7. Recursos sociales ------------ 67
9.6. Alteraciones cognitivas 30 11.2.8. Planificación delalta y seguimiento 67
9.7. Disfagia ----- 12. Anexo -------- 69
12.1. Decúbito supino ------ 69
9.8. Incontinencia ----- ------ 31
12.2. Decúbito lateral sobre lado sano ---------------- 70
9.8.1. Urinaria
9.8.2, Fecal 12.3. Decúbito lateral sobre lado afecto ---------- 7L
9.9. Trastornos emociona les/psicológ icos 32 12.4. Sedestación en cama
9.9.1. Depresión 12.5. Sedestación en silla 73
9. 9. 2. Labilidad emocional 12.6. Desplazamientos en cama --*----- 74
9.9,3. Ansiedad 12.6.1. Translaciones laterales o vefticales
-9.L0. Alteraciones de la percepción ---- 33 12.6.2. Volteos
9.10.1. Visuales L2.7. Paso de supino a sedestación en silla 75
9.10.2. Negligencia
10. Comglicaciones ----------34
t0.1. Ulceras por decubito -------------- 34
L0.2. Infeccion urinaria 34
L0.3. Neumonia por aspiración ---------- 35
10.4. Dolor 35
L0.5. Trastornos circulatorios ----------35
L0.6. Complicaciones músculoesqueléticas 35
10,6,1. Subluxacion de hombro
I 0, 6. 2. Hombro doloroso
1 0. 6. 3. Síndrome hombro-mano
11. Unidades de ictus frente a salas generales -------------- 38
tL.L. Objetivos ---------- -----40
LL.Z. Efectividad en las salas de ictus ------- --'------ 43
I 1. 2. l.Tratamiento médico 44
11,2.2. Valoración 46
LL.2.2.L. Indice De Bafthel
LL.2.2.2. Test Mental Abreviado De Hodgkinson
LL.2.2.3. Categorías De Comunicación
L2.2.2.4. Control Motor
12.2.2.5. Sensibilidad
I 1, 2. 3, Tratamiento postural ------ 54
11.2,4. Movilización temprana ----- 57
I 1. 2. 5. Criterios para la rehabilitación ------------------------- 59
11.2,6. Terapia ocupacional ------------ --------- 62
 r-
t
INTRODUCCIóN
Esta guía de práctica clínica ha sido elaborada con el fin de
proporcionar mayor información a los profesionales sanitarios que
trabajamos con pacientes agudos que han sufrido un ictus. Debido al
gran número de estos pacientes que acuden a nuestra Llnidad de
Rehabilitación en la Fundación Hospital Alcorcón y, motivados por
nuestro interés formativo como Profesores Asociados de la
Universidad Rey Juan Carlos, se pensó en la necesidad de unificar
criterios, sin olvidarnos a la vez, de pensar en las familias de estas
personas.
Con este fin, comenzamos un trabajo de dos años de duración
que ha consistido en examinar las guías de práctica clínica publicadas
en los cinco últimos años, una revisión no sistemática de los aftículos
publicados sobre el tratamiento del ictus en el mismo tiempo, así
como libros relacionados con la patología y su abordaje.
10
1. DEFINICTÓT'¡ PT ICTUS.
Según la OMS (1989) el ictus es: "el desarrollo rápido de
signos clínicos indicativos de trastorno focal o global de la función
cerebral, con síntomas que persisten más de 24 horas o que
conducen a la muerte, sin que exista causa aparente distinta de la
vascular". (1-3) Según el protocolo de tratamiento que se sigue en la
FHA el ictus quedaría definido como: "La aparición brusca de un
déficit neurológico focal en el sistema nervioso central de origen
vascular". (1) También puede definirse como "el rápido
establecimiento de déficits neurológicos que persisten al menos 24
horas y son causados por hemorragias tanto intracerebrales como
subaracnoideas o por el bloqueo parcial o total de un vaso sanguíneo
que nutre o drena una pafte del cerebro, lo que lleva a un infafto
tisular". 1z¡
En los países occidentales se considera al ictus como la
tercera causa de muefte y la primera causa de discapacidad en
adultos. (3-13) Su incidencia es de 200 casos nuevos por cada
100.000 habitantes y año; Ia prevalencia de la enfermedad es de 600
casos por cada 100.000 habitantes. (14) Son entidades que requieren
el ingreso hospitalario por la edad avanzada de los enfermos
(normalmente mayores de 65 años -75%- (1s)), la presencia de
enfermedades concom¡tantes (hipertensión, diabetes, patología
cardiaca), la gravedad clínica, la complejidad de los medios de
diagnóstico, el tratamiento y la existencia de complicaciones
neurológicas o sistémicas en la fase aguda (el 49o/o de los casos).
(14)
La incidencia del ictus se dobla con cada década de la vida
desde los 55 años. Es más frecuente en hombres que en mujeres.
(2,4,t3)
11
 I
2. CLASIFICACIóN
Una clasificación general del ictus sería:
:
2.1. HEMORRAGICOS¡
. H. SUBARACNOIDEA: cuadro clínico resultante de la
extravasación de sangre al espacio subaracnoideo. Suelen ser un
7-t0o/o de los ictus, y su mortalidad inicial es elevada (un tercio
del total de casos), con dos complicaciones impoftantes en los
primeros días: la recidiva y el vasoespasmo. Su etiología más
frecuente es la rotura de un aneurisma, la degradación de la
pared arterial (en edad avanzada), la inflamación o infección de
la pared arterial. Es un cuadro que se caracteriza por cefalea
aguda, dolor en la nuca o alteración del nivel de conciencia.
H. INTRACERE BRAL, INTRAPARENOUIMATOSA O H EMATOMA
INTMCEREBRAL: es la extravasación de sangre al interior del
tejido encefálico, producida por una rotura vascular con o sin
comunicación con los ventrículos cerebrales y/o con el espacio
subaracnoideo. Supone el 15% de la patología vascular cerebral
aguda. Las causas más frecuentes son rotura de la pared vascular
o
por hipertensión arterial por ateroesclerosis, medicación
anticoagulante oral, desórdenes de la coagulación, rotura de
malformaciones vasculares congénitas (aneurismas o angiomas),
por traumatismos craneales, neoplasias intracraneales o
sistémicas o metástas¡s (2,5, 6,14,16-t9).
2.2. ACCTDENTE rSQUÉMrCO CEREBRAL:
ACCIDENTE ISOUÉMICO TRANSITORIO (ATN O "MINI-INFARTO":
alteración episódica y focal de la circulación cerebral o retiniana
que determina la aparición de trastornos neurológicos subjetivos
u objetivos, de duración breve (unos minutos) y con recuperación
completa de la función neurológica alterada en el curso de las 24
horas siguientes al inicio del cuadro clínico, Suelen constituirse
en la primera manifestación de la enfermedad vascular cerebral;
el riesgo de sufrir un infarto cerebral posterior depende del
número y la duración de los AIT. (L,s,6,t4,L6,17,L9)
t2
Aproximadamente un tercio de los pacientes que han tenido un
ictus sufrieron previamente AITs (16,t7). A estos pacientes se les
debe vigilar de modo cuidadoso durante al menos las dos
semanas siguientes al episodio. 1s¡
accidente isquémico resuelto sin secuelas en más de 24 horas
pero menos de 3 semanas. (1,14,19)
. ACCIDENTE CEREBROVASCUI.AR AGUDO (ACVA) O INFARTO
CEREBML (IC): conjunto de manifestaciones clínicas de
instauración instantánea, aguda o subaguda, que aparecen como
consecuencia de la alteración cuantitativa o cualitativa del aporte
circulatorio a un territorio encefálico determinado, lo que supone
un déficit neurológico de más de 3 semanas.
Es la patología vascular cerebral más frecuente, ya que
supone el75o/o de los casos. Las manifestaciones clínicas
iniciales pueden mejorar, empeorar (IC progresivo o en evolución) o
perma necer estables (IC esta b le). ( 1,s, 14, 18, 19)
Un caso especial de IC es el INFARTO LACUNAR. Es el que se
produce en el territorio de irrigación de la arteria perforante y que
determina una de estas entidades clínicas: hemiparesia motora pura,
hemisíndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motor, hemiparesia
atáxica (por afectación en la protuberacia contralateral,
normalmente) o disartria con torpeza de la mano (también por lesión
en la protuberacia contralateral o en la cápsula interna), El cuadro
motor se debe a lagunas en la cápsula interna o en la protuberancia;
el cuadro sensitivo a lesiones en el núcleo ventrolateral del tálamo.
Afecta a un 15-20% de los enfermos, y suele deberse a HTA.
Normalmente presenta muy buena evolución. (t,L4,L7-tg)
- INFARTO SUBCLÍNICO O SILENTE: cuando en ausencia de clínica
deficitaria correlacionable se demuestran infaftos en la TAC o en
la RMN. (18)
13
3. ETroLoeÍa or¡- TNFARTo cEREBRAL 4.:MECANISMOS DE PRODUCCTóTT DEL INFARTO.CTNTBNNL ¡

El infafto cerebral puede producirse por tres medios: 4.1. ALTERACIóN DE LOS VASOS SANGUÍNEOS INTRA O
EXTRACRANEALES:
VASOESPASMO
- TROMBA accidente isquémico causado por un coágulo de sangre Trombosis
que obstruye una arteria cerebral, formado en la pared de la Embolia
misma por (2,6) Compresión extrínseca (anomalía ósea cervical, tumor o
x Aterosclerosis ( de troncos supraaórticos o intracerebrales) hematoma subdural)
x Enfermedades inflamatorias arteriales (LSE..) Disección de la pared arterial espontánea o postraumática
x Enfermedades infecciosas arteriales (sífilis, TBC...) Vasoespasmo (migraña, hemorragia subaracnoidea,
* Hipeftensión arterial traumatismo craneal)
* Enfermedades degenerativas arteriales de etiología
desconocida 4.2. ALTERACIÓN DE LA PRESIóN DE PERFUSIóN
* Yatrog€nia (radioterapia) (14,1s,18 ) SANGUÍNEA CON INDEMNIDAD DE tA PARED
- EMBOLIA: accidente isquémico causado por la obstrucción de un VASCULAR:
vaso cerebral, igual que en la trombosis, pero donde el agente
obstructor se ha formado a distancia, denominado émbolo. - Existe una tensión afterial disminuida
(2,5,6,16-18) - Baja el gasto cardíaco,
* DE ORIGEN CARDIACO
* Valvulares: enfermedad reumática, prótesis, prolapso, 4.3. ALTERACIóN EN LA COMPOSICIóN DE LA SANGRE
calcificación CON INDEMNIDAD DE LA PARED VASCUTAR Y DE LA
x Aneurisma ventricular izquierdo PRESIÓN DE PERFUSTóT'¡:
* Enfermedad cardíaca isquémica
* Alteraciones del ritmo (paroxísticas o permanentes) Viscosidad (policitemia)
Gases (intoxicación por CO, metahemoglobulinemia,
* DE ORTGEN NO CARDíACA, anemia)
* Ateromatosis (placas ulceradas u oclusiones) Citología anormal (células neoplásicas)
* Aórtico o carotídeo Glucemia baja
x Aneurismascerebrales Electrolitos (hiPonatremia)
,r De aire (traumatismo, cirugía, o enfermedad de Alteraciones de la coagulación (coagulación intravascular
descompresión) diseminada)
* De células tumorales - Proteínas (disproteinemias) (t+)
* Grasa (por fracturas de huesos largos)

t4 15
 6, §rÑnuE§ DÉ Ámnm¡.DE.Uru:iCryuS,,.r,i.,: :..',,.,r,i:,1.,,,r.,,;,r':.:,,i,r::,. . ,,..:;,,"",..:..1

Podríamos dividirlos entre los que son modificables y los que
no. El control de los factores modificables es el primer paso dentro
de la prevención secundaria del ictus.
5.1. MODIFICABLES o POTENCIALMENTE ]vIODIFICABLES:
Existen varias señales que nos pueden sugerir que se está
produciendo un ictus.
La presencja de uno o más de estos síntomas hace necesaria
la asistencia médica inmediata:

Hipertensión . DEBILIDAD REPENTINA

Accidentes isquémicos transitorios (con mucha frecuencia . FALTA DE SÉNSIBILIDAD O PARALISIS (brAZO, PiCTNA Y/O CArA dC
se presentan con estenosis carotídea) un hemicuerpo +f)
Hipeftrofia ventricular izquierda . DIFICULTAD O PERDIDA DE LA COMUNICACION VERBAL
Fibrilación auricular ¡ ALTERACIONES DE LA VISIÓN
Estenosis mitral y prótesis valvulares cardíacas . DOLOR DE CABEZA IMPORTANTE SIN CAUSA APARENTE
Fallo cardíaco congestivo . MAREO ACOMPAÑADO O NO DE PÉRDIDA DE EQUILIBRIO Y
Enfermedad coronaria e infarto de miocardio reciente COORDINACIóN 1rz,zo-zz¡
Hematocrito elevado
Hipercolesterolemia
Tabaquismo
Diabetes
Alcoholismo
Abuso de drogas
Estrés
Sedentarismo
Anticonceptivos orales

5.2. NO MODIFICABLES:

Ictus anterior
Edad
Sexo: el ictus es más frecuente en hombres que en
mujeres
Raza: mayor incidencia en afroamericanos e hispanos
- Historia familiar de ictus (!,2,4,6,7,t!,t6,t7,t9,20)

16 17

En el diagnóstico de un ictus lo primero es determinar si los
síntomas tienen un origen vascular. Esto nos lo indican varios
factores:
La presencia de factores de riesgo (HTA, cardiopatías,
diabetes...)
AIT previos (en el 38% de los casos)
Factores desencadenanfes (TCE previo, incorporación brusca
de decúbito a bipedestación, traumatismo cervical,
anticoagulantes orales... )
Síntomas inicialy nuevos en las primeras horas
La patología hemorrágica es casi siempre instantánea mientras
que la isquémica tarda unos minutos u horas en instaurarse (14).
Para todo esto se hace primero una anamnesis cuidadosa
seguida de una exploración física que incluye: las constantes vitales,
la afectación del nivel de conciencia según la escala de Glasgow (que
determina en gran medida el tratamiento inicial), y una exploración
neurológica y general (1) para determinar si la afectación es
hemorrágica o isquémica, y el territorio, la extensión y la gravedad
de la lesión. (1,2,t4)
isquemia por vasoespasmo. Puede que los cambios del
infafto cerebral no aparezcan antes de las tres primeras
horas, por lo que conviene realizar la TAC entre las
primeras 24-48 horas. Pasadas estas 48 horas primeras
puede disminuir su positividad. Puede util2arse con
contraste. (2,3,s,8,L4,t6-18,23-26)
7.3.2. RESONANCIA MAGNFIICA NUCLEAR (RMN):sus
aplicaciones concretas, ya que la TAC visualiza mejol la
sangre extravasada, son detección de malformaciones
vasiulares de pequeño tamaño o múltiples (angiomas o
aneurismas), edema e isquemia con mayor fidelidad
que la TAC cuando existe vasoespasmo. Otra ventaja es
ca recer de rad iaciones ion izantes (3, 5,8, 16 -L8,23,25,26)
7 .3.3. DOPPLER CAROIDEO (3,8, 16-18,23,2s,26)

La exploración complementaria incluye varios tipos de

pruebas, no siendo necesarias siempre todas ellas:

7. 1. LABOMTORIO: hemogr.r., bioquímica, coagulación.

7.2. TEST ESPECIFICOS: radiografía de tórax,
electroca rd i o g ra ma, electroe n cefa lo g ra ma (l-3,5,8, t4,23-25)

7.3. ESTUDIOS DE IMAGEN:

7,3.1.TOMOGRAFÍA AXrAL COMPUTERTZADA (TAC):
normalmente es la prueba que se hace de urgencia, sin
contraste. Informa de sangre en el espacio
subaracnoideo (95olo de los casos), cantidad de sangre
( define los hematomas de más de 1cm de diámetro-
factor de predicción de complicaciones tardíias),
presencia y grado de hidrocefalia, presencia de

18 l9
8. ANATOUÍA vASCULAR: síndromes topográficos
El cerebro es el órgano más delicado del cuerpo. Si ve
reducido su aporte sanguíneo, puede ver disminuida su función en
segundos, y lesionado de manera irreparable en unos minutos. Sus
mínimas reservas de energía lo hacen dependiente de un continuo
aporte de oxígeno y glucosa.
A diferencia de las necesidades de otros órganos e incluso,
cuando supone 1\50 del peso corporal, el cerebro utiliza 1\5 pafte
del débito cardíaco en reposo. El cerebro del adulto requiere de 500
a 600 ml. de oxígeno y de 75 a 10 mg. de glucosa por minuto para
funcionar normalmente.
El cerebro recibe la sangre desde el corazón a través del
cayado aóftico, que da lugar al tronco braquiocefálico; a la arteria
carót¡da común izquierda y a la arteria subclavia izquierda. A su vez
en la escotadura esterno- clavicular, el tronco braquiocefálico se
divide en:
- Arteria carótida común derecha.
- Arteria subclavia derecha.
Las arterias subclavias se convieften en las arterias
vertebrales. Así, carótidas y vertebrales de ambos lados ascienden
por el cuello y penetran en el cráneo para irrigar el cerebro.
SISTEMA ARTERIAL CAROIÍDEO
La afteria carótida externa actúa como una fuente
colateral de irrigación al cerebro, cuando se ocluyen las carótidas
internas.
Las ramas clínicamente importantes de la afteria carótida
interna comienzan a desprenderse en una rápida sucesión:
- Arteria oftálmica
- Arteria comunicante posterior actúan como canales que
equilibran la presión entre los sistemas carotídeos y vertebro-
basilar.
- Arteria coroidea anterion la oclusión de esta arteria es rara y
aparentemente puede ser asintomática, aunque puede dar
lugar a hemianopsia, hemiplejia y hemihipoalgesia
contralaterales.
- Arteria cerebral anterior irriga los dos tercios anteriores de la
cara interna y del borde superoexterno del hemisferio
cerebral.
- Arteria comunlcante anterior junto con las dos afterias
Comunicantes posteriores y la arteria basilar completa el
Polígono de Willis.
- Afteria cerebral media: irriga un área mucho mayor que las
arterias cerebrales anterior o posterior, y transporta
aproximadamente el 80% de la sangre que reciben los
hemisferios cerebrales. Irriga la ínsula, parte de la porción
orbitaria del lóbulo frontal, las circunvoluciones frontal inferior
y media, parte de las circunvoluciones precentral y postcentral
sobre la superficie externa del cerebro, los lóbulos parietal
superior y medio del lóbulo temporal y parte del lóbulo
parietal.
SISTEMA ARTERIAL VERTEBRO-BASILAR
Habitualmente las aÉerias veÉebrales son las primeras
ramas de las arterias subclavias. Originándose en la base del
cuello, las arterias vedebrales ascienden a través del canal óseo
formado por las apóflsis transversas de las véftebras cervicales hasta
la base del cráneo, dónde penetran a través del agujero occipital.
Intracranealmente se unen para formar la aÉeria basilar. Las
afterias subclavias, vertebrales y basilar actúan como una unidad en
la circulación posterior. El sistema es único, pues en ningún otro
punto del cuerpo dos arterias importantes se unen normalmente
para formar una única afteria (tronco basilar).
La sangre que transporta este sistema es de vital impoñancia
en el cerebro, ya que en el tronco cerebral que irriga se sitúan todas
las vías ascendentes y descendentes, la mayor parte de los nervios
craneales y los centros que mantienen el conocimiento y
la
homeostasis.
Afterias cerebelosas postero-inferiores: Se originan a partir de
las aderias veftebrales, para formar la arteria basilar. Son las ramas
más gruesas y
variables de las aterias ve¡tebrales. Irrigan
determinadas partes del cerebelo.
2t
 t

- Arteria basilar. da lugar a las dos afterias cerebrales Willis se asocian a una elevada incidencia de infaÉos
posteriores. En algunas personas la irrigación sanguínea de las cerebrales. 1zz¡
arterias cerebrales posteriores puede proceder de ambos sistemas.
Sus ramas irrigarán la superficie inferior del lóbulo temporal y sÍrir oRou rs ropocnnrrcos
occipital del cerebro.
1. CARóTIDAINTERNA:
CADENAS ANASTOMÓNCAS DE LA CABEZA Y CUELLO
. SDME. DE LA CEREBML ANTERIOR: monoparesia sensitivo-
Las anastomosis entre todas estas añerias pueden realizarse motora de predominio en MI, asociada a incontinencia urinaria y
dentro o fuera del cráneo: serán extra o intracraneales. Hablamos de reflejo de prensión unilateral. Se acompaña de sintomatología de
éstas últimas: polígono de Willis, está formado por los pares de carácter psiquico (demencia, cambios de carácter). (18)

- arteria cerebral anterior . SÍ¡IOROME SUPERFICIAL DE LA CEREBRAL MEDIA: Ia pTesencia

- afteria carót¡da interna de la circulación colateral limita la extensión de la lesión.
- arteria cerebral posterior SUPERFICIAL: Se caracteriza por hemiparesia o hemiplejia de
- arteria comunicante posterior predominio braquial con afectación facial y trastorno sensorial
- arteria comunicante anterior (que es única) del hemicuerpo homolateral y visual (hemianopsia). Si afecta
Las variaciones son numerosas y una configuración normal al hemisferio dominante se acompaña de afasia o disfasia,
se observa sólo, en aproximadamente un 50 % de individuos. En la PROFUNDO: hemiparesia o plejia sólo motora (MS,MI y cara
mayoría, las variaciones están relacionadas con el calibre. por igual) sin afectacién sensitiva o visual.
COMPLETO: combinación de los dos anteriores. 1ts¡
1El polígono proporciona
una vía de circulación colateral 2. TERRITORIO VERTEBRO-BASILAR: la isquemia en este
entre las cadenas vasculares de territorio se caracteriza por alteraciones frecuentes
ambos lados del cerebro y entre vestibulares (vértigo), oculares (diplopia), del campo visual,
las circulaciones carotídea y nistagmo y ataxia; más raramente aparecen cuadros
veftebro-basilar. Su eficacia es un confusionales o amnésicos. Si la isquemia es importante se
factor que determina el grado de asocian a este cuadro la alteración del nivel de conciencia de
déficit neurológico que se , vías largas (tetraparesia) y de los pares craneales.
produce después de una SINDROME DE LA CEREBML POSTERIOR: combina alteraciones
estenosis u oclusión de una o visuales (pérdida de visión contralateral) y alexia si afecta al
más de las aderias del cuello: esta oclusión no conduce al ictus hemisferio dominante, alteración hemisensorial contralateral, y,
necesariamente porque Ia sangre puede pasar de la derecha dependiendo del tamaño de la lesión, leve defecto motor.
a la izquierda y viceversa. Las anomalías del polígono de OTROS:
. Oclusión de la cerebelosa posteroinferior: ataxia cerebelosa,
defecto sensorial facial y síndrome de Horner homolaterales,
I Imagen obtenida de
ht l,p : / /'e,",¡w' . ra!1 i o 1 o gy . w i_§.§.s§"¿Mg d_t t. uclent
alteración espinotalámica de la sensibilidad (dolor y
s neuro racli o l o gy / Neu
¡-oF-ac1u'Va sc i C i rc'¡¡i 1 1 is . htm
.i
temperatura) contralateral, nistagmo, disfagia, disartria,
náuseas, vómitos, hipo y preservación de la función motora.

22 23
 En las lesiones del tronco cerebral se afectan los pares
craneales de manera homolateral con hemiparesia
. contralateral (cruzada), más nistagmo y alteración del nivel de
conciencia.
. Síndrome talámico (SÍNDRoME DE LA PUNTA DE l-A
BASILAR): pérdida contralateral de la sensibilidad, hiperpatía y
alteraciones mentales y oculares. Comprenden desde un
síndrome amnésico o confusional (asociado a alteraciones
sutiles de la motilidad ocular) hasta cuadros de déficits motor
y sensitivos contralaterales.
. Robo de la subclavia: desviación del flujo sanguíneo desde
la a. Vertebral a la subclavia al realizar ejercicio físico con
el MS homolateral; esta desviación se produce con una
estenosis grave de la subclavia antes de la salida de la
vertebral. Origina isquemia en territorio veftebrobasilar
asintomática normalmente. (19)
3. OTROS: MULTIINFARTO CEREBRAL. Estos pacientes
habrán sufrido infartos en ambos hemisferios. Tienen un
cuadro clínico complejo que se suele acompañar de
deterioro conginitivo (demencia multiinfarto). (19)
24
9, MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Cada ictus es diferente, dependiendo de la localización de la
lesión, su extensión y el estado de salud previo del paciente. La
naturaleza y gravedad de los déficits motores reflejan el tipo,
localización y extensión de la lesión vascular. Las alteraciones
motoras pueden ocurrir aisladas o acompañadas por desórdenes
sensoriales, congitivos, o del lenguaje. La paresia o plejia son las
manifestaciones más comunes (monoparesia, hemiparesia,
tetraparesia); afectan a todos los movimientos voluntarios, pero no
los automáticos (contracción cardíaca, motilidad intestinal,
respiración...), (z,o)
Estos déficits, pueden estar acompañados de las siguientes
manifestaciones clínicas:
g.l.ALTERACIONES NEUROMUSCULARES: las lesiones que
afectan la primera motoneurona ocasionan un cuadro de
alteración de la función motora. En una primera fase se
obserua flacidez, hiporreflexia de las extremidades afectadas,
que en un tiempo variable pueden irse sustituyendo por un
estado de espasticidad e hiperreflexia.
Todos estos fenómenos se deben a la interrupción de
las vías inhibitorias descendentes de la cofteza cerebral, junto
a un mantenimiento de la actividad facilitadora. (19)
9.1,1. ALTEMCIONES DEL TONO: se detecta por la
disminución o el aumento de la resistencia al movimiento
pasivo.
9.1.1.1. ESPASTICIDAD: aumento del tono debido a la
lesión de la vía piramidal, Se caracteriza por el
fenóméno de la "navaja": al inicio del movimiento
aparece la resistencia al mismo, que decrece
rápidamente. (2,3,6,19) Se Produce
fundamentalmente en los músculos antigravitatorios.
s.L.t.2. FLACIDEZ: disminución del tono muscular por
debajo de lo normal. 1z,o,ts¡
9,1.2, ALTEMCIÓN DE LOS REFLE]OS:
 s.t.z.r. HIPERREFLEXIA.' exageración de los reflejos
osteotendinosos en el hemicuerpo afectado, debido
a lesión de la vía piramidal. (19,28)
9.I.2,2,ABOLICION DE LOS REFLEJOS SUPERFICIALES
(abdominal y cremastérico) en el lado de la lesión.
9.1.2.3. REFLEJO CUTANEO PLANTAR POSITIVO
(BABTNST«)
9.1.3. PARALIS$ FACIAL: parálisis de la mitad inferior de la
cara contralateral a la lesión cerebral (hemisferio
izquierdo- hemicara derecha).
9.1.4, SINCINESIA.Í activación de los músculos paralizados
como parte de la movilidad automática,
9,1.5, CLONUS: contracción involuntaria yrítmica en
respuesta a un estiramiento brusco de un músculo. (rs)
9.2. ALTERACTONES DEL EQUILIBRTO Y/O LA
COORDINACIÓN: déficits motores o sensoriales y
disfunciones del cerebelo o sistema vestibular pueden
producir alteraciones en el equilibrio o la coordinación.
9.2.1. ATAXIA: incoordinación para movimientos musculares
voluntarios en ausencia de pérdida motora o sensorial.
Se produce cuando hay alteración de la circulación en
la arteria cerebelosa posteroinferior. 1rs¡
9,2.2, APRAXIA: discapacidad para llevar a cabo movimientos
determinados,
9.7.2.L.MOTORA: alteraciones en la ejecución del
movimiento, más allá del simple déficit motor,
debidas a lesiones en el lóbulo frontal.
g.2,2.2.IDEATORIA: alteraciones en la planiflcac¡ón ¿el
acto motor. Los pacientes son capaces de
realizar actos motores sencillos, pero no actos
complejos que pide el examinador (atar un
nudo). Se debe a lesiones en la mitad posterior
del hemisferio dominante. (19)
e.3. DOLOR NEURÓGENO: el dolor específico del ictus e9 de
carácter central, relacionado con la lesión del tálamo, Es
muy intenso, de rara recuperación espontánea y de mal
tratamiento. Es característico el dolor de cabeza, cara y
cuello; incluye la mitad contralateral del cuerpo. El
momento de aparición es variable. Es un factor de mal
pronóstico para la rehabilitación, (2,3)
e.4. ALTETTACIONES SOMATOSENSORIALES: pueden variar
desde una pérdida sensorial mínima a verdaderas lesiones
complejas. Habrá que evaluar diferentes modalidades
sensoriales: dolor, temperatura, tacto, propiocepción
(conciencia de posición), kinestesia (sentido del
movimiento), palestesia (sentido de la vibración),
esterognosia (capacidad de reconocer los objetos por su
forma y solidez, sin verlo) y grafestesia. (2,t9,29)
s.s. PROBLEMAS DE COMUNICACIóN: van referidos a la
dificultad lingüística o motora del lenguaje. Mejoran
durante la recuperación del ictus, pero de manera más
significativa cuando se tratan específicamente
(logoterapia); la evolución está relacionada con el
comienzo temprano y la intensidad del tratamiento. Son
más frecuentes en ictus del hemisferio dominante. Su
tratamiento reduce la depresión y el aislamiento social y
emocional de los pacientes. (2,3,6,21,29,30)
9.5,1.DISFASIA/AFASIA: la afasia es una dificultad en el
lenguaje que afecta a la producción y/o la comprensión
del habla, o a la habilidad de leer o escribir. Puede
hacer que la comunicación del paciente sea difícil o
completamente imposible; puede afectar sólo a la
2't
tl
habiiidad de retener nombres de objetos, de poner
palabras juntas en una frase o la de leer.
9.5.1.1. AFASIA GLOBAL: es la forma más severa. Los
pacientes pueden producir pocas palabras
reconocibles y entienden poco o nada del
lenguaje hablado; no pueden leer ni escribir.
9.5.L.2.AFASIA DE BROCA: el lenguaje se limita a
declaraciones co¡tas (menos de cuatro
palabras), El acceso al vocabulario está limitado
y la producción de sonidos es laboriosa y torpe.
Puede entender el lenguaje y ser capaz de leer
pero estar limitado en la escritura. Se llama con
frecuencia "afasia no elocuente" por las paradas
y el gran esfuerzo que supone el lenguaje.
9.5.1.3. AFASIA NO ELOCUENTE MIXIA: similar a la afasia
de Broca, sólo que estos pacientes, además,
tienen limitada la comprensión del lenguaje, no
pueden leer ni escribir más allá de un nivel
elemental.
9.5.L.4.AFASIA DE WERNICKE o AFASIA ELOCUENTE:
está afectada la capacidad de comprender las
palabras pero no su producción. El habla dista
mucho de ser normal por palabras a modo de
jerga, y la lectura y escritura se afectan
gravemente.
s.s.l.s. AFASIA ANATÓMICA: incapacidad de nombrar las
cosas de las que quieren hablar; tienen un
lenguaje fluido pero lleno de circunloquios
vagos. Entienden y leen adecuadamente pero su
dificultad es evidente en el lenguaje oral y
escrito. 1:r;
9.5,1.6. OTRAS: hay muchas categorías con posibles
combinaciones de las anteríores ocasionando
28
i
alteraciones en la léctura (alexia) o en la
escritura (agrafia), o en el cálculo (discalculia).
(31)
9.5.2.DISARTRIA: dificultad para la producción motora o la
modulación de las palabras. Resulta en un lenguaje no
natural e ininteligible. Se produce por la lesión en el
cerebelo o en los núcleos de la base. :
g. 5. 3. DISPRAXIA/APRAXIA ARTICUIáTORIA: dificu ltad para
la planificación y ejecución motora del lenguaje.
CómO COMUNICARSE CON PERSONAS CON AFASIA
+ Hay que hablar a la persona con afasia como a un adulto
como a un niño. Evitar hablarle con aires de superioridad;
Durante la conversación, eliminar o minimizar el ruido de
(la TV, la radio, otras personas...) siempre que sea posible;
+ Asegurarse de que la persona nos está atendiendo antes
comunicarnos con ella;
+ Elogia todos los intentos de hablar; haz que hablar sea
experiencia agradable y proporciona una
estimulante. Alentar y usar todas las formas de
(hablada, escrita, dibujar, respuestas de sí/no, elecciones, gestos,
contacto visual, expresiones faciales);
Darles tiempo para hablar y permitirles un tiempo razonable para
= contestar;
+ Aceptar los intentos de comunicación (habla, gestos, escritura,
dibujos) más que demandar el habla. Quita impodancia a
errores y evita las correcciones frecuentes. No le exijas que cada
palabra sea pronunciada perfectamente.
=+ Mantén tu propia conversación simple pero adulta. Simplifica
estructura de las frases y reduce tu velocidad de habla. Deja
voz en un volumen normal y enfatiza las palabras clave;
+ Aumenta el discurso con gestos y ayudas visuales siempre
sea posible, Repite la frase cuando sea necesario;
29
I
Anima a la gente con afasia a ser tan independiente como
posible. Evita ser superprotector o hablar por esa
excepto cuando sea absolutamente necesario. Pide permiso par
hacerlo;
Cuando sea posible continúa con las actividades normales de
casa (cena con la familia, compañía, salidas,..). No escudes a
gente con afasia de la familia o amigos o los ignores en un
que está conversando. Es más, trata de incluirles en
decisiones familiares tanto como sea posible manteniéndole
informados de los sucesos pero no agobiándoles con los detalle
del día a día. 1:r¡
9.6. ALTERACIONES COGNITMS: Se debe distinguir
entre déficits cognitivos y
déficits por dificultades en la
comunicación.
Dentro de las alteraciones cognitivas se encuentran: la
demencia, alteraciones en la memoria, atención, negligencia,
razonamiento y/o aprendizaje. Es muy extraño que aparezca
un cuadro completo de demencia, a no ser como resultado de
múltiples infados cerebrales. Son importantes porque pueden
explicar otras discapacidades como la del vestido (déficits en
la planiflcación o visuoespaciales).
Una primera valoración de estos déficits puede obtenerse
observando al paciente en su relación con otras personas, o
respondiendo a preguntas sobre orientación ( nombre, lugar,
día de la semana, ...), historia personal reciente, cálculo o
realizando test específicos (2,3). Se valorará dentro de las 48h
siguientes a que el paciente recobre la conciencia (si la
hubiera perdido).
NEGLIGENCIA: alteración de la conciencia espacial tras
lesión del lóbulo parietal (en la mayoría de los casos -parte
derecha e inferior del lóbulo-), normalmente del hemisferio
no dominante -derecho-; también puede deberse a lesiones
subcorticales en el tálamo, putamen o cerebro medio (son
lesiones que se asocian a estados anormales de vigilia),
Estos pacientes actúan como si regiones enteras de su
cuerpo, contralaterales aldaño cerebral, hubieran
desaparecido. No se orientan, responden o actúan hacia
estímulos provenientes del espacio contralateral a la lesión
neurológica. Pueden llegar a negar también estímulos en el
lado sano, aunque la negligencia es más pronunciada en el
lado pléjico, En las etapas iniciales estos pacientes niegan
paftes de su propio cuerpo (hemicuerpo afectado) y
deniegan la propiedad de sus extremidades afectadas o
expresan un profundo desagrado por ellas. 12,11,2L,3D Hay
diversas corrientes de tratamiento para la negligencia
(tratamiento farmacológico y estimulación vestibular ++),
pero ninguno que haya demostrado ser inequívocamente
eficaz. (¡z)
9.7. DISFAGIA: aparece en el 45o/o de los pacientes ingresados
aunque con frecuencia es transitorio. Es la alteración de la
deglución, caracterizada por la dificultad para mover el
bolo alimenticio de manera segura desde la boca al
estómago sin que se produzca aspiración, y que también
puede incluir dificultad para la preparación oral de la
saliva. Suele presentarse en ictus de mayor gravedad y es
indicativo de peor pronóstico. Se asocia con malnutrición,
mala hidratación, neumonía por aspiración y un mayor
índice de moftalidad. Debe estandarizarse su valoración en
todos los pacientes antes de comenzar con la alimentación
oral. Se realiza con el "test de tragar agua". (2,3,33)
e.B. INCONTINENCIA DE ESFíNTERES: es un problema muy
frecuente en los pacientes con ictus de medio a severo, La
incontinencia es unade las mayores cargas para los
cuidadores tras el alta hospitalaria. Aunque el
entrenamiento se comience durante la hospitalización,
la muchas veces se da el alta al paciente aún incontinente, y
es muy difícil continuar con este entrenamiento en casa.
Por esto es necesario establecer un protocolo de
valoración y tratamiento, pero estableciendo la continuidad
tras el alta. Esta situación es muy embarazosa para el
paciente (cuando es consciente); una solución es
establecer entre el personal y la familia una rutina de
vaciado. (2,3,2L,29,34)
31
il

9,8.1. URINARIA: Puede resultar de la falta de atención, de 9.10. ATTERACIONES DE LA PERCEPCIÓN: V¡SUAITS
cambios del estado mental, de la inmovilidad y de la 9.10.1. Hemianopsia homónima, que sería la disminución o
hipo o hiperreflexia de la vejiga, alteraciones del control pérdida completa de la visión en la misma mitad del
o
del esfínter, pérdidas sensoriales. En caso de campo visual de ambos ojos, habitualmente por lesión
necesitar sondaje, éste se retirará lo antes posible, en del hemisferio no dominante, dentro del territorio de la
cuanto el paciente sea capaz de moverse y cuidar de sí carotida interna. (2,6,t9) El impulso nervioso se dirige
mismo. Es frecuente que no se presente de manera por el neruio óptico al quiasma; en él las fibras que
aislada: ocurre en pacientes que presentarán llevan la mitad del campo de cada ojo se decusan, de
dependencia para las actividades de la vida diaria, y en manera que la información que llega al hemisferio
déficits de percepción, porque no son capaces de cerebral derecho corresponde a la mitad izquierda del
planificar la continencia. campo visual izquierdo, y al contrario. 1o¡
9.8.2. FECALT diarrea, estreñimiento, incontinencia.. 9.10.2. Ceguera cortical: lesión de ambos lóbulos
occipitales. El paciente no es consciente de la ceguera,
9.9. TRASTORNOS EMOCTONALES/ PSTCOLÓGTCOS : de forma que si se le pregunta "inventa lo que ve,,.
9,9.1. Depresión es muy frecuente tras un ictus. Será (6,r9)
necesario hacer un diagnóstico diferencial entre los 9.10.3. En lesiones del hemisferio izquierdo puede producirse
sentimientos de tristeza normales tras el ictus, y un dificultad para distinguir o nombrar los colores. ¡o¡
desorden depresivo mayor. Suele presentarse durante
los primeros tres meses tras el establecimiento de la
lesión. Es de difícil diagnóstico cuando hay alteraciones
de la comunicación, y será un factor importante de mal
pronóstico para la rehabilitación. Sus síntomas más
comunes son el llanto, sentimientos de tristeza y
deseperanza, falta de motivación, reducción del apetito
y de las actividades sociales, entre otros. Si aparecen
sentimientos de muefte o suicidio es necesario tratarle
con urgencia, ¡2,3,2L,29¡
9.9.2. Labilidad emocionart son menos comunes. Sería la falta
de control del llanto, más raramente de la risa. (2,3,2L)
9.9.3. Ansiedad: miedo o aprensión acompañados de síntomas
físicos autónomos como dificultad para respirar,
palpitaciones y temblores. No se conocen bien sus
causas, y, aunque muchas veces no responden a
ninguna provocación, síes frecuente que determinadas
situaciones desencadenen los síntomas (miedo a caídas
en las transferencias o a encontrarse con un conocido).
En estos casos el mejor tratamiento sería el control de
dichas situaciones. (2,:)
32 33
'I
l
10. COMPLICACIONES
1o.r úlcenas pon orcúBrro
Están relacionadas con la inmovilidad. Son lesiones en la piel
de determinadas zonas del cuerpo, sometidas a una presión
continua. Aparecen con más frecuencia en pacientes más mayores
que están debilitados y tienen incontinencia de esfínteres. (2,3,35,36)
Las úlceras se pueden clasificar siguiendo diferentes criterios.
Atendiendo a su profundidad encontramos cuatro estadios:
. GMDO I: aparece un eritema cutáneo.
. GRADO II: pérdida parcial del grosor de la piel (epidermis y/o
dermis)
. GMDO III: pérdida total del grosor de la piel con lesión o
necrosis del tejido subcutáneo.
. GMDO IV: plena lesión de todo el grosor de la piel con
destrucción masiva, necrosis tisular o daño en músculo, hueso
o elementos de sostén. 1ze¡
Como cuidados específicos tanto en prevención como en el
tratamiento hay que prestar especial atención a la higiene de la piel,
la incontinencia, y la movilización (cambios posturales). (:z)
LO.z INFECCIÓN URINARIA.
Es una complicación de la incontinencia. La incidencia de ITU
(infección de tracto urinario) es elevada tras el ictus por la vejiga
neurógena, con incontinencia urinaria y retención. ITU puede derivar
rápidamente en sepsis urinaria (ocurre en un 50/o de los pacientes
con incontinencia ), fallo multisistémico y muerte. Un catéter de
Foley colocado en el momento de la admisión por ictus, debiera ser
retirado rápidamente después de no más de 2-5 días. Previo a la
retirada del Foley debería realizarse un cultivo y un análisis de orina,
una biopsia y test de sensibilidad. Pinzar el catéter para entrenar la
vejiga es peligroso, no ayuda y no debe hacerse nunca.
Por tanto para reducir el riesgo de infección, el uso de un
catéter vesical para el tratamiento de la retención urinaria o la
incontinencia, debería evitarse en lo posible o sustituirlo en todo caso
por protocolos de cateterización intermitente. (2,3,6, 15,29,36)
34
10.3 NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN
Es una complicación de la disfagia. Sería la tercera causa de
mortalidad en el primer mes tras el ictus. La incidencia de
degluciones dañinas es del 50% tras el accidente cerebro-vascular.
Generalmente, se produce en pacientes que tienen alterado el nivel
de conciencia o el reflejo de tusígeno.
La neumonía por aspiración puede prevenirse con un
programa temprano de rehabilitación de la disfagia. El estudio. de
deglución fluorográfico (VSS) ayuda para el diagnóstico precoz en la
disfagia vascular cerebral. (15,33,35,36)
10.4 DOLOR
Lainmovilidad, las malas posiciones, degeneraciones
articulares y trastornos circulatorios pueden dar origen a algias,
algunas muy intensas, las cuáles suelen ser más frecuentes en la
extremidad superior y principalmente en el hombro.
10.5 TRASTORNOS CIRCUTATORIOS
La falta de movilización pasiva o activa de los miembros
afectados y el no adecuado tratamiento postural, puede determinar
un fracaso en la circulación de retorno con la consecuente
producción de edema y dolor.
Caso a pade es el TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. procede
de la trombosis de venas profundas (T]/P). Es la cuafta causa más
frecuente de muefte en los primeros 30 días después del ictus. La
TVP suele ocurrir en la extremidad inferior hemiparética. El mejor
tratamiento es la prevención mediante la administración de la
medicación adecuada (heparinas de bajo peso molecular) y el uso de
medias de compresión cuando la heparina está contraindicada.
(L,3,29)
10.6 COMPLTCACTONES UÚSCULO- ESQUETÉTTCAS
La pérdida de la actividad muscular y de los desplazamientos
afticulares pueden originar deformidades irreversibles sobre estas
estructuras, siendo las más frecuentes las retracciones tendíno-
musculares, los procesos degenerativos y dismetabólicos articulares
y óseos, con limitación del movimiento articular. (29,38)
35
r' !
i
:
10.6,1SUBLUXACIÓN DE HOMBRO. Debido a su extrema
movilidad, la articulación del hombro se subluxa j
cuando el brazo está paralizado de forma significativa.
Las estructuras sensitivas por tanto pueden ser
fácilmente pinzadas entre la cabeza del húmero y el
acromion, provocando dolor.
Es necesario, en todo momento, mantener la
correcta alineación de la a¡ticulación, ya que si no el
hombro puede sufrir un traumatismo. (28)
10.6,2 HOMBRO DOLOROSO. El dolor de hombro en el brazo
afecto es una complicación muy común del ictus,
llegando a producirse hasta en un 30o/o de los casos.
Es más frecuente cuando !a fase flácida pasa a
espástica. Aunque el HD sea más frecuente en el
espástico, es en su fase de flacidez cuando existe más
riesgo de que se produzca, y? que las principales
causas aparecen en este periodo. (3) Su aparición se
relaciona directamente con una larga estancia
hospitalaria y una mala recuperación de la función del
hombro, así como el incorrecto manejo de la
extremidad su perior. (2,3,28,35,39-4t)
El mecanismo de producción consiste en que la
escápula no puede rotar simultáneamente cuando el
brazo es elevado o abducido. Esta afectación del ritmo
escápulo-humeral hace que fallen las estructuras de
sostén del hombro (¡). Está demostrado que el uso de
los sistemas de poleas autopasivos en los que se eleva
el brazo por encima de la cabeza provoca el hombro
doloroso de estos enfermos, 1+zy
El síndrome hombro-mano suele ser la causa en
un 15% de los casos de HD. Por el contrario se ha
estudiado ampliamente la relación entre la
subluxación y la aparición del hombro doloroso, y se
ha demostrado que no es un factor que provoque su
desarrollo, 1:¡
Debido a que es una de las complicaciones más
incapacitantes para la recuperación funcional, es muy
importante que se de una tratamiento postural
i
correcto desde el momento de la admisión,
manteniendo los arcos articulares del hombro
i
completos, libres e indoloros, asi como el correcto
I manejo del miembro superior. Esto puede reducir la
aparición del síndrome hombro-mano incluso hasta el
8%. (3)
10.6.3SúNDROME HOMBRO-MANO (SHM. Se da .en
alrededor de LZ-l3o/o de pacientes con ictus. Es una
distrofia simpático-refleja (provocada por un trastorno
del trofismo) y puede presentarse entre 2-4 meses
tras el ictus. El SHM se asocia con una alteración de la
sensibilidad, edema en el hombro y en la mano, y
dolor en el rango de movilidad. El reconocimiento y
tratamiento temprano son muy importantes, ya que
puede ocasionar gran discapacidad y convertirse en
un trastorno permanente,
10.6.4CAúDAS. Es importante analizar la
incidencia,
características y consecuencias de las caídas de un
paciente con ictus, debido a que el riesgo es
especialmente elevado en este tipo de patología. 1+:1
Las caídas son la causa más frecuente de lesión
en pacientes hospitalizados, pueden ir desde heridas y
contusiones a provocar fracturas más importantes de
cadera o pelvis, o un hematoma intracerebral. 12,+11
Pueden estar provocadas por factores externos,
pero son más frecuentes las originadas por la propia
patología (déficits sensoriomotrices, falta de
coordinación y equilibrio, problemas de percepción y/o
confusión). Normalmente, ocurren durante las
transferencias y cambios de posición y en la mayoría
de los casos porque los pacientes no comprenden las
instrucciones dadas. Por ello, una de las metas más
impoftantes de la rehabilitación de los pacientes, es
mejorar la estabilidad postural, la función motora y la
percepción. 1+:¡
37
a-
I

11. UNIDADES DE ICTUS FRENTE A SALAS GENERALES El equipo sanitario estaría compuesto por: neurólogo,
especlallsta en med¡cina ¡nterna, ger¡atra, radiólogo, personalrire'
La unidad de ictus es un servicio espec¡alizado, dedicado enfermería, rnedlco rehabilitador, fis¡oteGpeuta, terapeub
en o(clusiva al tratrmiento de los pac¡entes con accidente. ocupacional, Iogopeda, trabajador social, p6¡quiatsa/psicólogo.
cerebrovascular. Estaría formada por un equipo de todas las, experto en núrición. Cada protesional realiza una valoracÚn
especialidades sanitarias requer¡das para su tratamiento, dejando un ¡ná¡v¡dual del paciente de cará a cubrtr todas sus necesidades bl&
espacio fundamental a la partlclpación famillar. Se divide en el osico.sociales. (2,¡,s ,13,24,2s,4s4a) ir'i
tratamlento agudo del pac¡ente más su tratamlento ráabil¡tador:
esto engloba diagnóstico, evaluac¡ón, observac¡ón, establecimiento Dentro de la un¡dad del ictus, el papel de la famil¡a vierie
de loc objetivos de tratam¡ento, tratam¡ento médico, prevenclón y marcado por su necesidad de recibir ¡nformac¡ón, de involucrdrse en
tratamiento de compl¡caciones y la recuperaclón funclonal del : Ia toma de dec¡siones y en la planif¡cac¡ón del tratamiento. Las
paciente. En ellas, el uso de ¡nstrumentos clín¡cos estrndar¡zados de prior¡dades de los pacientes y sus iamlliares pueden difer¡r de las del
valoración y med¡da puede reduc¡r el núméro de pmblemas pasados personal sanitario. No podemos olvidar el apoyo social y psicológlco
por alto y así ayudar a la comunicación del equlpo. Se ev¡denc¡a que requiere una fam¡lia en esta sltuaeión, Estas un¡dades cuentan
claramente la necesidad de un modelo de rehabilitación integrada 6e¡ un personal especializado que debe reconocer en ellos síntomas
que pueda ser adaptado por cada profesional que trabaje en é1, a ¡ de estrés y proporcionarles las armas para combatirlo (2,3,2s,45,46,4a).
pesar de que cada uno aporte una visión general coherente del i Una inadecuada provisión y aceptación de la lnformación que se da a
proceso de rehabilitación. (44) la familia y al pac¡ente sobre el ictus tiene importantes consecuenc¡as
para la colaboración y la prevención secundar¡a, así como en los
resultados a largo plazo (6,29,49). El compromíso del paciente y sus
cu¡dadores puede variar desde la completa y activa implicación en el
proceso hasta la resistenc¡a activa y el sabotaje con el fallo del
programa consiguiente. (44)

Hay muy pocos estudios sobre el impacto que tiene el cuidado

de un enfermo de ictus en la familia que deberá encargarse de é1,
casi siempre durante un largo período de tiempo. El estrés que
puedan sufrir los cuidadores no sólo se puede predecir por el grado
de discapacidad del enfermo o la cantidad de ayuda que pueda
neces¡tar para la real¡zac¡ón de las actividades de la vida diaria, sino
que influyen de manera dec¡siva también las características de la
familia en su aspecto tanto físico como psicosocial. Los cuidadores
sienten que la mayor parte de la carga que supone el cuidado del
, s,.otflsh IntercoUegtate Gu¡de¡ines Network. Mamgement of Pat¡ents wth st¡oke. i paciente en responsabilidad, desconocimiénto de las
IV: Rehab¡titation, preveñtion And Management of complc¿üont And Dtscharge ;
nec€sidades del enfemo, preocupaciones constantes,
*"*",n ir,* ,ii ,r* l"
prannrns. Edimburso: scottish rntercoresráte Gu o"'

¡ww.show.scot.nhs.uk "", f,$r'd" n;tff" i:"lt[.:tü'+fifiif i""¿:t;:

\ I determinado por unas expectativas no realistas del n¡vel de cuidados
que se puede proporcionar y unas demandas reales no satisfechas
(44).
Se ha estudiado el efecto de algunas intervenciones, como las
visitas domiciliarias de un profesional de enfermería especializado,
asesoramiento a largo plazo y el apoyo de un trabajador social mantenimiento de la
especialista en ictus, pero en cualquier caso han demostrado no ser calidad de vida; - visión del futuro más
posibilidad de positiva;
suficientes. 1so;
reducción de la - desarrollo de intereses
mortalidad. nuevos;
También debe tenerse en cuenta el estrés que se produce en - desenganche del
el personal sanitario cuando los pacientes no responden al modelo de
.

tratamiento y a los cuidados. Se ha observado que esto puede enfermedad/medicina

ocasionar más enfermedad, recambios del personal, baja de moral, - reducción en la
síndrome de Burnout y un distanciamiento que repercute demanda de servicios:
disminución del coste.
directamente en el tratamiento que recibe el paciente. 1++¡ apoyo de atención
primaria y del trabajador
social;
entrenamiento e
7I,7. OBJETIVOS información previas al
alta;
Los objetivos de salud en el cuidado de un paciente con reducción gradualde la
dependencia;
ictus, serían la reducción de la mortalidad, reducción del nivel de
disminución del estrés del
discapacidad y de la necesidad de institucionalización del paciente, enfermo y mayor
consecución del máximo potencial funcional y la prevenc¡ón de la autoestima. ALrA A rn I
COMUNIDAD
_*_J
}
aparición de otro episodio de ictus. (2-4,6,8,4s-47)

ReHrerLrrncró¡t
INTEGRADA:
El grado de coordinación del equipo vendrá determinado por - programa coordinado de
las reuniones periódicas, en las que se estudia el progreso del cuidados;
paciente (revaloración), se identifican problemas, se revisan los - alta integrada con los
objetivos de tratamiento a cofto, medio y largo plazo, y se debe cuidadores y el sistema social.
planificar el alta (2,3,13,45). Se recomienda que estas reuniones sean
de carácter semanal, aunque lo más importante es que el equipo
llegue a un acuerdo sobre la periodicidad 1l,r:¡. A diferencia de las unidades del ictus, las salas generales
se caracterizan por no tener un servicio especializado. Los pacientes
reciben la
atención necesaria durante su hospitalización, pero de
modo convencional, 147,48,st) En cuanto al tratambnto médico, no
3
Watson LD, Quinn DA. Stages Of Stroke: A Model For Stroke Rehabilitation. Br-J-
Nurs, 1998 7(11)

40 4t
ex¡ste una metodología tan pautada, pues determinadas pruebas no
son requeridas con tanta urgencia como en las unidades
especializadas, careciendo de una obseruación sistemática. 1+e¡ Se ha
observado que en estas salas los pacientes pasan mucho tiempo sin
interacción personal ni actividad, manteniendo un papel pasivo en la
rehabilitación. Los objetivos de la rehabilitación se han estado
midiendo en términos de actividades aisladas más que como
destrezas necesarias para la vida. (++)
Los beneficios del cuidado organizado en las unidades del
ictus son considerables. Numerosos estudios han demostrado
recientemente la eficacia del cuidado organizado en el ictus,
comparando los resultados en las unidades del ictus con las salas de
tratamiento tradicionales, no especializadas.
El manejo de los
pacientes con ictus en una unidad
especializada supone una reducción de la mortalidad de un 23o/o
durante los primeros 12 meses. La mayor parte de los pacientes
tratadosenestasunidadessondadosdealtaasuhogar.1s¡

ru
Rehabilitación aislada :

- Programa no integrado
DIFERENCIAS ENTRE UNIDADES SALAS SALAS
de rehabilitación y alta;
- DE DE GENERALES
Escaso trabajo con el
paciente. ICTUS Y SALAS NO ICTUS
ESPECIALIZADAS
ALTA A LA TIPO DE EQUIPO +++++
COMUNIDAD TRABAJO SISTEMATIZADO +++++
no apoyo para las
actividades diarias; OBSERVACION SISTEMATICA +++++ +
falta de apoyo para el EVALUACION ESTANDARIZADA +++++ +
cuidador; EDUCACION SOBRE LA +++++ +
aumento de la REHABILITACION EN EL ICTUS
dependencia; FISIOTERAPIA REALIZADA +++++ +
aumento del estrés; IMPLICACION DE LA FAMILIA +++++ +
CRISIS:
MAYOR
aumento del estrés del
paciente y del
NECESIDAD DE AMBIENTE PROPICIO +++++ +
'burnout' del cuidador.
CUIADADOS Y +++++ máximo
REINGRESOS
-mínimo s

. 17,2, EFECTIVIDAD EN LA§ SALAS DE ICTUS

INGRESO
disminuye la función PERMANENTE;
independiente; - IMPORTANTE La carga económica del ictus es enorme y se ha definido en
aumenta la demanda orst'4rr\ucróN DE términos de costes directos de la asistencia médica y los costes
de servicios de LA CALIDAD DE indirectos de la falta de productividad. (g)
apoyo; VIDA;
aumento importante
- MUERTE PRECOZ.

5
Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Roketh R, Haheim LL. Treatment In A
o
Watson LD, Quinn DA. Stages Of Stroke: A Model For Stroke Rehabilitation. Br-J- Combined Acute And Rehabilitation Stroke Unit. Wich Aspects Are Most Important?

Nurs, 1998 7(11) Stroke 1999; 30: 917-923

Á) 43
 Los pacientes tratados en una unidad de ictus tienen más
probabilidades de sobrevivir, recuperar un mayor grado de
independencia, sufrir una menor estancia hospitalaria con la
consiguiente reducción del coste sanitario, y de ser dados de alta a
su hogar (menor institucionalización) que los tratados'en salas no
especializadas. (L3,29,44) Esto se debe a:
11,2.1. TRATAMTENTOMÉDrCO/QUrRÚne¡CO
La prevención secundaria del accidente cerebrovascular pasa,
además de por el control de los factores de riesgo que son
modificables, por la utilización de medicación antiplaquetaria o
antitrombótica.
El tratamiento con antiagregantes plaquetarios a largo
plazo reduce el riesgo de nuevos accidentes vasculares tras el ictus,
y se debe iniciar antes de las primeras 4Bh tras el infarto.
Normalmente se utiliza la aspirina en dosis medias, que han
aplicaría antes de tres horas tras la aparición de los síntomas y
síempre que se haya descaftado por completo la hemorragia. (3)
La medicación que actualmente no está demostrado que
tenga un beneflcio claro en los pacientes de origen isquémico es:
corticoesteroides, que se administran normalmente para reducir el
edema cerebral; heparina, que no es especialmente efectiva en la
reducción de la moftalidad; antagonistas del calcio (8). Así mismo no
se sigue como rutina la reducción de la presión arterial, !d :Que
diversos estudios han demostrado que esta reducción es un efecto
colateral del tratamiento que se acompaña del empeoramiento del
cuadro 1r,e¡.
El tratamiento quirúrgico se valora en pacientes seleccionados,
con infarto cerebeloso importante o hidrocefalia, y en determinados
casos de hemorragia cerebral. (a)
pAsos EN rl orle r.¡ósrrco y TRATAMIENTo DEL lctus
u cqebrmsculu?
¿es aeeidente

demostrado ser más efectivas que dosis más altas(cuentan con más
¿esuictsouAIT?
efectos secundarios). Esta terapia se debe implantar en todos los
pacientes que han sufrido un ACV isquémico como prevención
¿s lsquémlco o heaorráglco?
secundaria 1t,a¡.
La medicación con anticoagulantes reduce el riesgo de s la etlologia?
padecer un accidente isquémico en pacientes con fibrilación ¿cuál

auricular, tanto de manera primaria como secundaria. El riesgo de ¿cuáles son ¡as cotrsecuer¡clas?
padecer un nuevo ictus o un AIT se reduce en dos tercios. También
es la terapia de elección en pacientes que han sufrido un ictus ¿hay tratarleüto efectivo?
cardioembólico por enfermedad cardíaca valvular o isquémica, pero
no se comienza a administrar hasta pasadas 12-24h. (1,8) ¿qué papel tleae Ia prevenclón?
La medicación que se implanta en los pacientes que han
tenido un accidente cerebrovascular es radicalmente distinta en los
isquémicos y en los hemorrágicos, por lo que determinar ante qué
tipo de accidente estamos es lo primordial. El administrar medicación
trombolítica en un paciente hemorrágico puede ocasionar un 6
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management Of Patients With Stroke.
empeoramiento irreparable de enfermo. I: Assessment, Investigation, Inmediate Management And Secondary Prevention'
Actualmente ninguna terapia ha demostrado que limite el
Edimburgo: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SING 24) 1998
daño neuronal que se asocia al infarto cerebral agudo (B). Se está
estudiando el uso del activador del plasminógeno (tPA), que se www.show.scot.nhs.uk

45
r
Una puntuación inicial mayor de 60 se relaciona con una menor
11,2,2, VALORACIÓN estancia hospitalaria y mayor probabilidad de reintegrarseala
comunidad tras el alta. Un rango de interpretación sugerido para el
LL.z.z.L. Íuotct or BARTHEL índice (shah et. Rl) (s:) sería:
Es un instrumento ampliamente utilizado como evaluación de
discapacidad. Mide la capacidad de la persona para la realización dE - 0-20: dependencia total
diez actividades básicas de la vida diaria, en base a las cuales s¡
establece una estimación cuantitativa del grado de dependencia dei' - 31.33; ::E:lÍ:Hl i,1l5i?.0. :

Se viene utilizando desde 1955, y desde entonces ha dado lugar' 100: independencia
a múltiples versiones, además de ser utilizada como estándar para la

comparación con otras escalas. Es capaz de detectar cambios y sencilla

de aplicar e interpretar. 11,2,2,2, TEST MENTAL ABREVIADO DE HODGKTNSON
Los valores que se asignan a cada a cada actividad dependen de1
tiempo empleado para realizarla y la necesidad de ayuda para llevarla a
cabo. Se les puede asignar una puntuación de 0, 5, 10 ó 15 puntos' 1, éQué edad tiene?
(desde incapaz o completamente dependiente a
totalmente' 2. éQué hora es?
independiente). El rango global varía entre 0 (COMPLETAMENTE 3. A memorizar al final del test, debe ser repetido por el
DEPENDIENTE) y 100 puntos (COMPLETAMENTE INDEPENDIENTE). I paciente para asegurarnos que ha sido oído correctamente: "Plaza del
Oeste 47"
Las AVD que se valoran son: i
4. ZEn qué año estamos?
1. COMER (0,5,10) l 5. ZCual es el nombre del Hospital?
2. TRASLADARSE ENTRE LA CAMA y LA SILLA (0,5,10,15) 6. éEn qué mes estamos?
3. ASEO PERSONAL (0,5) 7. iCual es su fecha de nacimiento?
4. USO DEL RETRETE (0,5,10) 8. Año de inicio de la Guerra Civil.
5. BAÑARSE/DUCHARSE (0,5) 9. Nombre del Rey.
6. DESPLAZARSE (en superficie lisa o en silla de ruedas) (0,5,10,15) 10. Contar hacia atrás de 20 a 1.
7. SUBIR/BAJAR ESCALEMS (0,5,10)
B. VESTIRSE/DESVESIRSE (0,5,10) Es un test que explora de forma mínima Ia orientación, la
9. CONTROL DE HECES (0,5,10) memoria, conocimientos adquiridos y la concentración.
l0.CoNTROL DE ORINA (0,5,10) Es un test de despistaje de alteraciones cognitivas; pero sin
poder discriminar entre un estado de confusión o una demencia.
Los pacientes con mayores puntuaciones y, por tanto, con meno{
índice de discapacidad, presentan mejor respuesta a la rehabilitación, Seis o menos respuestas correctas señalan la posibilidad
que los de puntuaciones menores. Los pacientes que recibenj de que exista un deterioro mental.
tratamiento precoz mejoran más rápidamente en el índice de Barthel,'
así como los pacientes más jóvenes presentan menor grado dr, 1 1,2,2.3. CATEGORÍAS DE COMUNICACIÓN
discapacidad. Se ha observado que el índice de Barthel es un buen
predictor de mortalidad 1sz¡. a) Comprensión del Lenguaje
47
t-
2. Comunicación fácil:
El paciente es capaz de obedecer un comando verbal
ejemplo tocarse la oreja del lado afecto con la mano sana).
1. Comunicación posible pero difícil:
El paciente no puede obedecer la orden verbal pero es capaz
imitar al explorador cuando realiza la maniobra solicitada.
0. Comunicación imposible:
El paciente es totalmente incapaz de seguir el comando,
verbal ni por el gesto.
b)Expresión: ante preguntas al paciente sobre la
' enfermedad, lugarde residencia, familia etc...
2. El paciente se expresa con normalidad,
1. EI paciente es capaz de hacerse entender aunque la formación de
las palabras es pobre.
0. Expresión imposible.
1 1.2, 2,4, CONTROL MOTOR
La valoración del control motor debe incluir:
a) Déficit de la fuerza de las extremidades. Se utiliza
indice Motor que selecciona 6 movimientos significativos q
son:
x EXTREMIDAD SUPERIOR:
PRENSION: El paciente ha de coger un objeto (cubo) de 2,5 cn
entre el pulgar y lo dedos. El objeto debe estar sobre una superflcit
plana, Se exploran los músculos del antebrazo y los pequeños músculoí
de la mano
O. Sin movimiento.
1. Inicio de prensión (cualquier movimiento de pulgar odedos)
2. Agarra el cubo pero es incapaz de mantenerlo contra la gravedad.
3. Agarra el cubo y lo mantiene en el aire, pero se desaloja fácilmente,'
4. Agarra el cubo con fuerza pero menos que en el otro lado.
5. Prensión normal.
FLEXIÓN DEL CODO: Con el codo flexionado a 90o, el antebraz(,
horizontal y el brazo vertical. Ha de flexionar el codo hasta que la manr
48
toque al hombro. El examinador resiste con la mano en la muñeca. Se
explora el bícePs.
ABDUCCION DE HOMBRO: Con el codo en flexión completa y
iunto al tórax, abducir el brazo. Se valora el deltoides; no cuenta el
movimiento de la cintura escapular, debe haber movimiento del húmero
en relación con la escáPula.
O. Sin movimiento.
1. Contracción palpable del músculo pero sin movimiento
Z. Se aprecia movimiento pero no del arco completo ni contra
gravedad.
á. Movimiento, arco completo contra la gravedad, no contra resistencia.
4. Movimiento contra resistencia, pero más débil que en el otro lado.
t
5. Fueza normal.
*EXTREMIDAD INFERIOR:
DORSIFLEXION DE TOBILLO: Con el pie relajado en flexión
plantar, se le pide una flexión dorsal del pie, Se valora el tibiat anterior.
EXTENSION DE RODILLA: Con el pie sin sopofte, rodilla a 90o.
Se le pide al paciente que extienda su rodilla hasta tocar la mano del
examinador colocada a nivel con la rodilla. Se valora la contracción del
cuádriceps.
FLEXION DE CADERA: Sentado con la cadera doblada a 90o,
levantará la rodilla hacia su mandíbula. Evitar la inclinación hacia atrás.
Se valora el iliopsoas.
0, Sin movimiento,
1. Contracción palpable del músculo pero sin movimiento.
2. Se aprecia movimiento pero no del arco completo ni contra
gravedad.
3. Movimiento, arco completo contra la gravedad, no contra resistencia.
4. Movimiento contra resistencia, pero más débil que en el otro lado.
i 5. Fuerza normal.
i.
b) E! control del Tronco. De valoración obligatoria y en las
que se utiliza las categorías de Equilibrio postural de Brun.
Describe en un orden jerárquico, la secuencia de la
estabilidad del tronco en sedestación y en bipedestación.
:
49
 * CATEGORÍAS DE EQUILIBRTO POSTURAL (BRUN)
.Es
necesario un apoyo posterior o lateral.
1. Sedestación posible con apoyo posterior.
2. Sedestación sin apoyo posterior, pero desequilibrio ante empujones
desequilibrantes en cualquier dirección'
3. El equilibrio posterior sentado se mantiene sin apoyo posterior y ante
empujes deseq uil i brantes en cua lq u ier d irección.
4. El equilibrio postural sentado se mantiene sin apoyo posterior, ante
empujes
desequilibrantes y ante movimientos de cabeza cuello y extremidades
superiores. El enfermo reúne las condiciones de pasar desde sentado o
bipedestación él solo.
2, (Dependiente de asistencia física nivel uno). El paciente necesita del
contacto continuo o intermitente de una persona, que le asista en él
equilibrio Y Ia coordinación.
g. ( Dependiente supervisión). Marcha sobre terreno llano, sin
t.: asistencia física, pero por seguridad requiere la supervisión cercana de
una persona, por juicio pobre, estado físico delicado, o por la necesidad
de apoyo verbal para conseguir la tarea.
4. (Independiente sobre llano). Marcha independiente sobre .terreno
llano, pero precisa de ayuda en las escaleras, cuestas o superficies
desniveladas.
Éllrno.p.ndiente). Marcha solo por cualquier superficie, escaleras o
cuestas'
Es un Test que tiene valor pronóstico sobre la cantidad
!
de ayuda física que una persona precisará al alta.

O. Ninguna posibilidad de mantener un control de tronco postural en Como complemento se puede utilizar el test de marcha
bipedestación. cronometrada. Se le pide al paciente que recorra a su ritmo habitual,
il iá Oip"Oestación es posible pero con muy insuficiente transferencia y utilizando las ayudas que requiera habitualmente, 10 metros y se
deapoyosobrelaextremidadhemipléjica'Precisadesujeción cronometra en segundos el tiempo que emplea en el recorrido.
2. La bipedestación es posible con transferencia de apoyo sobre la
extremidad hemipléjica aún incompleta. No sujeción. d) La Espasticidad. Su valoración se realiza a través de los 6
3. Transferencias de apoyo son correctas en bipedestación' estadios de Brunnstrom, de establecimiento y ruptura
4. El equilibrio postural en bipedestación mantenido ante progresiva de sinergias.
de cabeza, tronco y extremidades superiores.
5. Es posible un aPoYo uniPodal. x EXTREMIDAD SUPERIOR:
1. No puede iniciar ningún movimiento con la extremidad afecta.
c) La calidad de Ia deambulación. Se realiza por medio de' 2. Inicia elevación de codo con flexión sinérgica del hombro, reacciones
Las categQfí3s de Ambulación Funcional (CAf). Definen 5, asociadas leves.
tipos de calidad de marcha, en función de la asistencia oi 3. espasticidad acusada, se inician voluntariamente las sinergias o sus
supervisión que requiere el paciente. I
componentes.
I - Codo y Antebrazo:
0. El paciente no puede marchar, o requiere la ayuda de más de una' - Sinergia flexora (levante el brazo a tocarse la
persona para andar seguro fuera de las paralelas. t oreja):
1. (Dependiente de ai¡stencia física, nivel dos). Necesita del soporte, Hace Flexión y Supinación,
físico continua y firme de una persona, que le ayude en la transferencia - Sinergia extensora:
de peso y en el equilibrio y la coordinación' Hace Extensión con Pronación

51
ii

- Hombro: * INATENCIÓfrl: El paciente ante estímulos simultáneos de

- Sinergia flexora: Hiperextensión - Abducción ambas manos (con los ojos cerrados), solo reconoce que se
le toca la mano sana.
Rotación Externa
4. Movimientos que se derivan de las sinergias básicas' La
disminuye.
x ESTESIA: Ante un estímulo por separado en las manos, de
- Mano a la región sacra. sensibilidad táctil dolorosa :
- Elevar el brazo al horizonte' 0, Percibida como anulada.
- Pronación - Supinación de codo a 90o. 1. Diferente sensación entre las dos manos.
5. Se solicita al Paciente: 2.Igual en la mano afecta que en la sana.
- Alzar el brazo de lado, hasta la posición horizontal'
- Levantar el brazo por delante, por encima de la b) PROPIOCEPCION: Test de Búsqueda del primer
con el codo extendido. dedo,
- Prono - Supinación con el codo extendido, se pide
velocidad, si lo hace bien. Se le pide al paciente que agarre el pulgar de su mano afecta
6, Se realizan movimientos aislados afticulados, igual que en el con la mano sana. Se repite hasta que nos cercioremos que comprende
sano. la orden. Después se le tapan los ojos al paciente y el explorador le
coloca la mano afecta por encima de la cabeza del paciente. Se Ie pide
X EXTREMIDAD INFERIOR: que agarre su Pulgar como antes.
1. Flacidez
2. Movimientos involuntarios mínimos. 0. Severa dificultad. No en encuentra el pulgar.
3. Flexión de cadera, rodilla, tobillo, en la posición sentado y en la 1. Dificultad moderada o leve. Encuentra la extremidad y trepa para
pie. alcanzar el pulgar, o sigue la dirección correcta, pero amaga al
h. Sentado: flexión de rodilla de más de 90o con el pie sobre el encontrar el pulgar, aunque lo acaba consiguiendo en unos 5 segundos.
resbalando hacia atrás. Dorsiflexión voluntaria del tobillo sin levantar 2. El paciente encuentra su pulgar fácilmente.
pie del suelo,
5. De pie: '; c) PERCEPCTÓN VrSUnl
Flexión de rodilla sin soporte del peso aislado, la cader
extendida o casi extendida.
* NEGLIGENCIA VISUAL: TEST DE CANCELACIÓN DE
- Dorsiflexión aislada del tobillo, con la rodilla extendida ESTRELLAS. Explora las alteraciones perceptivas.

con el talón hacia delante con en posición de un paso corto' Dimensiones del original:
6. De pie: abducción de cadera en un grado mayor que el obtenido dt - 298 mm X 208 mm
la elevación de la pelvis. Composición:
sentado: rotación hacia dentro y hacia afuera de pierna en li
- 56 estrellas pequeñas
rodilla, combinada con la inversión, eversión del tobillo. - 52 estrellas grandes
: - 10 palabras cortas
1 1,2, 2. 5, SENSIBILIDAD
- 13 letras
Realización: Puede mover los ojos y la cabeza pero no el papel.
Si deja más de 9 estrellas pequeñas sin tachar: Heminegligencia visual.
a) rÁcru:

52 53
rl
I
X VALORACTÓru CUÍruICA DE LA HEMIANOPSIA: TEST DE
coNFRONTACIÓN (s+)
11.2,3, TRATAMIENTO POSTURAL DEL PACIENTE
Es ampliamente admitido que el correcto posicionamiento del
paciente ayuda a evitar el desarrollo de un tono muscular anormal, la
aparición de contracturas, el dolor (hombro doloroso y síndrome
hombro-mano), las úlceras por presión, las complicaciones
respiratorias, vasculares (trombosis venosa profunda) y digestivas
(estreñimiento). Por otro lado se cree que eS efectivo para maximizar
los resultados funcionales y la calidad de vida del paciente. A pesar
de esto no hay estudios cientificos bien diseñados que demuestren
su efectividad de una manera objetiva (3,5s).
El tratamiento postural recae fundamentalmente sobre el
personal de hospitalización y sobre los familiares. Esto supone el
entrenamiento formal de ambos colectivos, Un estudio del año 1998
sobre la educación acerca del manejo del hemipléjico para el
personal de enfermería demuestra que es necesario realizar este tipo
de actuaciones para mejorar los cuidados posturales de los enfermos
(3,56).
Elpaciente debe recibir la mayor cantidad posible de
estimulación por el lado afectado. Para ello, siempre que sea posible,
la disposición de la cama y la silla dentro de la habitación debe
permitir que la mayoría de las actividades se realicen desde ese lado
(sobretodo en las primeras etapas de la enfermedad). Se evitará que
el lado afectado mire a la pared (+o),
Se estudian cinco posiciones, que serán: decúbito supino,
decúbito Iateral sobre el lado sano, decúbito lateral sobre el lado
afectado, sedestación en la cama y sedestación en la silla. En cada
posición prestaremos atención a ciertos puntos fundamentales:
cabeza y cuello, hombro, codo, antebrazo, muñeca y dedos, tronco,
rodilla, tobillo y pie. 1to,so¡
54
La posición de cabeza y tronco determina ta aparición
de reflejos primitivos que pueden predominar de nuevo, y
afectar al movimiento normal. Aunque esto no siempre se
traduce en un movimiento obseruable, sí define aumentos en
la resistencia a la movilización pasiva como indicativo de
cambios en eltono. (10)
a) DECÚBrroS
En las etapas iniciales, el paciente pasa la mayor parte del
tiempo en la cama, por lo que la posición que mantiene es muy
ímpoftante y uno de los pílares fundamentales para minimizar el
deterioro funcional propio de la enfermedad. Tan pronto como sea
posible se_ debe levantar al paciente; la experiencia demuestra que
cuanto más tiempo pasa en decúbito existe mayor probabilidad de
que aparezcan complicaciones. 1:+¡
Los cambios posturales deben realizarse en intervalos
regulares (cada 2-3 horas como máximo).
1) DECÚBITO SUPINO (ver anexo Ll.L.)
Esta posición debe ser mantenida lo mínimo posible, porque
la actividad refleja anormal es muy elevada (aunque en
determinadas ocasiones - cuidados de enfermería - pueda ser
necesaria como alternativa). Además implica un elevado
riesgo de úlceras por presión. Debe evitarse especialmente la
posición de semitumbado porque favorece complicaciones
como dificultad respiratoria, actividad refleja anormal, mayor
presión en sacro y coxis... (10,34) pondremos especial
atención en evitar la retracción escapular.
2) DECÚBITO LATERAL SOBRE EL LADO SANO (ver anexo
t2.2.)
Puede ser difícil encontrar una posición cómoda porque el
paciente siente el lado afecto más desprotegido. para evitarlo
el miembro superior pléjico debe tener un apoyo firme.
Debe evitarse cualquier tendencia al semiprono.
Esta posición favorece la expansión costal del lado pléjico, así
como la circulación del mismo lado. 1s+,sz,ss¡
55
 3) DECÚBrTO LATERAL SOBRE EL LADO AFECTADO (ver
anexo 12.3.)
Es la posición más importante y debe ser realizada
correctamente desde el principio. Es la más cómoda para el
paciente porque permite una completa actividad del lado
sano; además disminuye la hipertonía por la posición de
elongación del lado pléjico, (34,s7)
b) SEDESTACIÓN EN CAMA (ver anexo t2.4.)
Se utiliza para las actividades de alimentación e higiene, así
como para ir introduciendo la sedestación mientras el paciente no es
capaz de pasar a la silla.
c) SEDESTACIÓN EN SILLA (ver anexo 12.5.)
Debe pasarse a la sedestación en silla tan pronto como la
situación del paciente lo permita. Es preferible mantener la
sedestación en coftos períodos a que se mantenga durante mucho
tiempo pero en posiciones anómalas (34). Intentaremos que cuando
el paciente mantiene la sedestación en silla esté realizando alguna
actividad, supervisada por algún acompañante. Procuraremos ir
aumentando gradualmente el tiempo que el paciente pasa fuera de
la cama.
d) TRANSFERENCIAS
Si el paciente no está consciente o no puede participar
activamente necesitará la asistencia de una o dos personas (según la
transferencia a realizar).
. DESPI.AZAMIENTOS EN LA CAMA: TRASLACIONES
LATERALES O VERTICALES (ver anexo 12,6.1)
Las utilizaremos para reposicionar al paciente dentro de
la cama o como paso previo para otras transferencias. La
elevación activa de la pelvis la utilizaremos además para la
colocación de la cuña. Es un ejercicio que debe realizarse lo
antes posible, igual que los ejercicios autopasivos de
miembros superiores. 1:+¡
. VOLTEOS (ver anexo 12.6,2)
Son una actividad terapéutica, porque estimula las
reacciones y la actividad de todo el cuerpo, Son la
preparación para llegar a la sedestación, bipedestación y
marcha. El asistente se colocará siempre en el lado hacia el
que se va a realizar el giro. Es impoftante que se encargue
siempre de proteger la escápula afectada, para evitar que se
coloque en Protracción. :
. PASO DE LA CAMA A LA SILLA (ver anexo 12.7)
11,2,4, MOVILIZACIóN TEMPRANA
La movilización temprana y el grado de intensidad en que se
proporciona tienen una relación directa con la consecución de
mejores resultados funcionales. Están asociadas a un alta lo más
rápida posible. La introducción de la movilización es más importante
incluso que la duración o la cantidad de tratamiento, aunque sí
queda claro en los estudios que a mayor cantidad de terapia mejores
resultados, salvo en el caso de una discapacidad severa.
Ha demostrado ser uno de los factores fundamentales en la
reducción de las complicaciones tras el ictus (mejora de la
independencia funcional y reducción de la mortalidad ++). Lo que no
ha sido establecido mediante estudios clínicos fiables, es qué
cantidad de terapia debe aplicarse, y las valoraciones diarias son la
base de la práctica clínica. Lo que parece claro es que hay un umbral
mínimo por debajo del cual no se producen resultados: la terapia
debe ser diaria y durante el tiempo que el paciente sea capaz
de tolerar; es raro que se realice la fisioterapia durante más de dos
horas al día, (:,ss)
El comienzo temprano de la rehabilitación intensiva produce
mejorías significativas en las actividades de la vida diaria y en la
función neuromuscular.
El factor que señala el comienzo de la movilización es la
estabilidad médica los síntomas málicos y neurológicos son los
factores determinantes, procurando que se comience dentro de las
24-48h siguientes al establecimiento de la lesión. Se retrasará en
pacientes en coma, estado muy grave o ictus en progresión (ictus
hemorrágico), hipotensión grave o persistente. (2,9)
57
 La valoración de la movilidad comienza con la evaluación de
la capacidad del paciente para darse la vuelta en la cama, y,
posteriormente, de la habilidad para sentarse en el borde oe
íá
misma, Toda la fisioterapia de este período va encaminada a que el
paciente consiga la mayor independencia posible para las
trasferencias cama-silla y para la bipedestación. El atta
hospitalaria se considera cuando el paciente es capaz de
realizar la transferencia de la cama a la silla. (2,3,9,29,30,40)
se realizarán movilizaciones pasivas y activo-asistidas de
todas las articulaciones en todo su rango de movilidad, siendo el
Muchos enfermos requieren asistencia para la recuperación
límite siempre la aparición de dolor. (9,30,40)
de la función tras el ictus, y algunos son candidatos para un
programa de rehabilitación. Esto incluye conseguir una salud óptima
o AUTOPASIVOS DE MIEMBROS SUPERIORES
y habilidades funcionales.
Podría definirse la rehabilitación como "proceso dinámico de
Deben comenzar lo antes cambios programados en el estilo de vida en respuesta a un cambio
posible, según el estado del
paciente. Se realizarán varias
no planeado impuesto en el individuo por la enfermedad o un
accidente. El objetivo no es la cura, sino vivir con la mayor
veces al día, sin llegar a la
autonomía y libertad posibles en cada estado o dirección en que la
fatiga. Ayudan en la prevención
discapacidad progrese". 1++¡
de la retracción de la escápula, La rehabilitación debería cesar cuando hay escasa o nula
aceptación, recuperación psicológica y física limitada o escasa
así como de la espasticidad de
todo el miembro superior colaboración. (44)
(mano++), con lo que se
mantendría maxrma
movilidad de la extremidad
superior. Otro de sus objetivos
La rehabilitación hospitalaria es más intensiva (para ser
incluido en el programa el paciente debe ser capaz, por tanto, de
sería mejorar la alineación del
permanecer sentado al menos una hora), requiere mayor esfuezo
tronco. Entrelazar las manos físico y mental para el paciente. El paciente debe ser capaz de
previene traumatismos en todo
colaborar activamente en el programa. (2,13)
el miembro superior. Durante el ejercicio el control del codo
Si el médico no recomienda el programa de rehabilitación el
es muy importante, ya que si el tono del miembro afecto es paciente y su familia pueden sentirse decepcionados. Esto se deberá
muy bajo se podría dañar el hombro. para prevenirlo se a que la persona no vaya a recibir beneficio del tratamiento.
recomienda que en estos casos el ejercicio sea autoasistido.
(34)
En el caso de la rehabilitación domiciliaria sólo se necesita la
supervisión regular del tratamiento, pero no la asistencia diaria y
continua delenfermo.

58
59
 Enfasis esoecial: estado funcional previo, déficits
funcionales presentes, estado mental y capacidad de
aprender, estado emocional y mot¡vación, comunicación
PACIEI{TE ilÉDICA Y NEUROTóGICIMENTE ESTABTE
funcional, resistencia a la actividad física.
Factores sociales: familiares capaces de hacerse cargo
tA REHABITITAflóN?
del paciente, situación social previa, adaptación del
paciente y Ia familia a la enfermedad, expectativas del
¿QUIÉN ES CANDIDATO PARA

paciente y su familia, apoyo que pueda rec¡bir la familia,

NO: SÍI PRESENCIA DE DISCAPAüDADES características del alta.
. RECUPERASóI{ COMPTETA - rÍslcA Y Eil r.As FUNqoilEs BÁsrcÁs Mediciones estandarizadas: escala de déficits de ACV,
(rcúm dcislin) - C0GI{IIIVI OfrlUt{ICAIM
- DEIIASIADA D¡SCAPAüDAD
. I{O ES CAPAZ DE APREI¡DER .EM0(x0r{AI
medidas de discapacidad (índice de Barthel), test de
medición del estado mental. (t¡)

REHABnTTAS0¡{ DOIIIqHARIA Los indicadores de mal pronóstico para la rehabilitación

(c0f{TAcfo llmRilrrErm) serán:
Fisiohnpeub
Terapeub 0cupacional - Presencia de incontinencia urinaria;
- Graves déficits visuoespaciales;
- Desequilibrio en la sedestación;
- Afasia severa;
- Déficit cognitivo severo;
La selección de los pacientes para entrar o no en el - Depresión mayor;
programa de rehabilitación debería basarse en el pronóstico de la - Factores concomitantes graves;
recuperación funcional. Esto se divide en: - Edad avanzada;
- Discapacidad previa aIACV;
- Pacientes con recuperación espontánea sin rehabilitación; Mala función del miembro superior 1z,z,tt1
- Pacientes con recuperación satisfactor¡a tan sólo s¡ hacen
una rehabil¡tación intensiva; Diversos estudios demuestran que la efectividad del
- Pacientes con pobre recuperación funcional tratamiento es la misma si se realiza en el domicilio del paciente o en
independientemente del tipo de rehabilitación. 127 el hospital. (3,38,44,60) Es necesario realizar un balance entre los pros
y los contras de una u otra de la opciones para poder tomar una
: Para que esté indicada la rehabilitación deben estudiarse decisión adecuada. La consideración más importante es que el
varias circunstancias: paciente debe estar en un ambiente seguro en el que pueda darse la
recuperación espontánea, y se pueda prevenir un daño mayor. (44)
* Estado clínico: enfermedades concomitantes, déficit La ventaja fundamental del tratamiento domiciliario es que
neurológico, patrones funcionales de salud (nutric[ón, se realiza en el lugar donde el paciente va a desarrollar sus
hidratación, no presencia de disfagia, incontinencia, habilidades, con lo que mejora la funcionalidad y la atmósfera
integridad de la piel, tolerancia a la actividad, patrones de
familiar; además la relación coste efectividad hace que estos
sueño). programas de rehabilitación en casa sean muy atractivos. El grado

6l
de satisfacción del paciente es mayor porque siente que participa
más en las decisiones del programa. (44,60,61)
Las desventajas incluyen una mayor sobrecarga para los
cuidadores, menor seguimiento médico Y limitación de la
disponibilidad de medios, ausencia del apoyo de otros pacientes en
su situación. Debe ser elegida en aquellos pacientes con problemas
de transporte, aunque lo mejor sería la combinación de la
rehabilitación domiciliaria Y ambulatoria. (z) La rehabilitación
domiciliaria supone la implicación directa y fundamental del
terapeuta ocupacional. (¡)
T1.2,6, TERAPIA OCUPACIONAL
11,2,6,1, ACNVIDADES DE U VIDA DIARIA
Las AVD implican el aprendizaje de destrezas y procedimientos
que deben ser incorporados a sus nuevos estilos de vida tras el ictus.
(62) En la etapa subaguda, cuando el paciente ya está en su
domicilio, la familia será la encargada de ayudar y supervisar en las
AVD, con el previo adiestramiento que reciba del terapeuta
ocupacional.
EI término de cuidador se utiliza para identificar a uno o dos
miembros de la familia que actúan de soporte fundamental para
desempeñar estas tareas. Para la gente que ha sufrido un ictus, este
papel lo desempeñan los padres, en las personas mayores lo hacen
hijos o amigos cercanos y en la edad madura lo hace Ia pareja. La
mayoría de los cuidadores de personas que han sufrido un ictus son
mujeres. 1z¡
Las AVD deben cubrir áreas de:
Manutención
; - Vestido
- Aseo e higiene personal
La valoración de las características del paciente y de las
variables situacionales que le afectan es esencial para facilitar el
aprendizaje después del ictus. 102¡
Manutención.- Cuando el lado afecto es el no dominante, la
persona comerá como lo hace habitualmente, con la salvedad
de ayudarle para coftar y pelar, sólo si fuera necesario' En el
caso de afectación del dominante, utilizará su mano sana para
esa tarea, en espera de la evolución y recuperación de la
función perdida, empezando por el tenedor con sólidos
pasando posteriormente a la cuchara (sopas y purés). El
brazo afectado permanecerá siempre a la vista y nunca
escondido bajo la mesa.
Vestido.- La persona deberá vestirse sola todas las prendas
que pueda, reservándose la ayuda de los cuidadores para las
parcelas en que sea necesaria. En el caso de existir una
imposibilidad funcional total, e! cuidador comenzará a vestir a
la persona metiendo el lado afecto (bien sea brazo o pierna)
para que luego la persona colabore activamente con su lado
sano. Para desvestirle efectuaremos el mismo proceso pero a
la inversa, comenzando por el lado sano para terminar con el
afecto.
Aseo e higiene personal.- Debe ser diario y bajo ningún
concepto se debe descuidar esta actividad por parte de los
cuidadores, pues en muchos casos la persona afectada no es
consciente de la situación en que se encuentra. EI aseo de
manos, cara, boca, afeitado y baño debe ser activo, con
participación de la persona, y asistido, según necesidades, por
el cuidador.
Cuando las secuelas son importantes y la persona necesita la ayuda
de un cuidador, el adiestramiento de éste por el terapeuta
ocupacional, reduce significativamente la fatiga (medida por el índice
y
de fatiga-esfuezo de cuidadores) al facilitarle organizarle el
trabajol La familia en general, Y el cuidador principal en padicular,
debeñ Ser adiestrados en las técnicas necesarias para poder
desarrOllar correctamente su tarea, teniendo en Cuenta su bienestar
físico y psicológico. 1ol¡
63
 tL.2.6.2. AYUDAS rÉcrurcts Características de la silla de ruedas:
- Ancho, en función de la Persona.
Son una serie de dispositivos diseñados para facilitar a la - Que sea plegable.
persona con algún tipo de discapacidad su acceso a situaciones de la - Altura del chasis al suelo 50 cm (medida estándar).
vida diaria que el resto de personas aceden de forma convencional. - Reposabrazos extraíbles.
- Reposapiés regulables en altura y abatibles lateralmente
Silla de ruedas.- La capacidad de caminar es el factor más que facilitarán su entrada en lugares reducidos como
determinante para determinar si una persona que ha sufrido ascensores.
un ictus puede vivir sola o no. Otros problemas de la - Ruedas traseras pequeñas (350 mm de diámetro) pues no
hemiplejia pueden ser solventados por medios técnicos o con es objetivo que la persona empuje la silla y evitamos que
la capacidad funcional que presenta la persona en el la mano parética sea atrapada por la rueda o entre los
hemicuerpo sano, como la función de miembro superior, radios.
disfagia, disartria o incontinencia urinaria. (64) - Respaldo partido, opción a tener en cuenta sin vamos a
tenor que llevar la silla de ruedas en el coche de un sitio a
7La recuperación de la otro.
marcha dependerá en primer
lugar del nivel y gravedad de El aseo y la higiene personal es una actividad muy
afectación neurológica y en importante que no se debe descuidar bajo ningún concepto. La
segundo lugar de su acceso a familia será adiestrada sobre Ia manera de hacerlo con seguridad y
tratamiento en un Hospital con eficiencia. Si la persona no puede caminar se le llevará en silla de
personal especializado. Mientras ruedas hasta la puerta del baño (si ésta no cabe en su interior). El
la persona no pueda caminar, la aseo de cara, manos, peinado y boca, se puede hacer sentado en
familia deberá seguir las una silla convencional. Para la bañera, y en función de la
instrucciones que el equipo discapacidad, utilizaremos uno de los asientos que proponemos.
terapéutico le dé. En aquellos casos en que haya gran
afectación del miembro inferior es necesario el uso de la silla Opciones:
de ruedas para su desplazamiento. No hay relación entre la
capacidad de propulsar la silla de ruedas con la independencia a) Tabla alistonada
de marcha que logre la persona en un futuro. 1o+¡ ajustable para bañera. ToPes
Dentro del catálogo de Insalud, la silla de ruedas en internos ajustables para distinta
una ayuda técnica que está incluida, y su prescripción será anchura, con tacos
valorada por el equipo terapéutico en función de las antideslizantes. Hay control de
necesidades reales. Otra posibilidad es el alquiler de este tronco y la persona colabora en
dispositivo en una ortopedia, pues son ya muchas las casas la actividad. El cuidador
que proporcionan este material en alquiler con unas supervisa la transferencia Y haY
condiciones económicas interesantes. una ayuda mínima.

7
Silla de ruedas plegable. Uribarri (Sunrise Medical)

64 65
 §;.i ' : :- :, r',:r ,i b)Asiento giratorio
i::
:

t-
§:i':-- I I ' , _-". r. '-r..:j I ;]i:r'¡r
COnrepOSabraZOS
fijos. posge varilla
:.,r.--.\"'-
irf:¡:i-i:''I ,,1:::*
';: .'j:\'{ inferior
rrrrsrrrJl de ajuste cla
uE oJUSLE e) Asideros. Van sujetos a la
:
!ii!,r,. '" .¡ laS paredes de la pared con tacos y tornillos
..-"..
",'; (suministrados normalmente por
r.
I ,.i ?::;¡f ii§
./-
i¡6tp6l
il '#a ,;*§, S se bloquea cada el fabricante). Si fuera necesario
90o de giro, No hay podemos colocar algún asidero
control de tronco y en el baño para dar seguridad y
la persona colabora poco en la actividad. El cuidador ayuda confianza a la persona, por
en la transferencia y hay una ayuda importante ejemplo en la bañera para
facilitar su acceso o junto al
c) Asiento para ducha. Va inodoro. No hemos de caer en el
anclado a la pared y es error de instalar muchos dispositivos de este tipo, sólo
plegable. La persona tiene aquellos que sean necesarios.
s

buena capac¡dad de marcha

y sólo neces¡ta superv¡sión 11.2.7. RECURSOS SOCTALES
del cuidador. Buena función,
en general, de m¡embros Cuando una persona sufre un ictus no es sólo necesario un
superiores. cuidado asistencial después de la hospitalización, sino que en
muchos casos es necesario conocer los recursos sociales en función
de la situación económíca y familia. (o)
Las distintas administraciones públicas tienen establecidos
d) Elevador de wc. No hay que hacer ningún tipo de unos mecanismos de protección social que intentan paliar esta
instalación, posee topes ajustables y antidesiizantes a ra situación. Existe un personal especializado que informa al paciente y
medida del wc y se coloca encima de éste. El inodoro se a sus fam¡liares según sus neces¡dades: los trabajadores sociales.
de forma convenc¡onal, utilizándolo siempre que sea (o) Aún así la literatura indica que la provisión de servicios para los
posible en vez de pacientes con ictus y sus cuidadores suele ser poco coordinada y
cuñas o botellas para carecer de estructura. (44)
orina, pues la
posición de 11,2,8, PLANIFICACIóN DE ALTA Y SEGUIMIENTO
sedestación favorece
la evacuación. Si La planificación del alta debe comenzar desde el mismo
fuera necesario el momento de la admisión. 1z¡ La media de estancia y el nivel de
cuidador ayudará a la institucionalización del pacienfe dependerán de una ser¡e de factores
persona en la transferencia al sentarse y levantarse. En
donde el primordial será el curso clínico del enfermo, seguido de las
caso de dificultad por debilidad de miembro inferior, condic¡ones soc¡ales, familiares y la
posibilidad realizar de
podemos colocar un alza de inodoro (el más utilizado es ei
de 10 cm aunque las medidas van de 5 hasta 15). I Catálogo de productos para la vida diaria (Smith & Nephew, 2000)

66 67
adaptaciones domiciliarias, la comorbilidad, y siempre teniendo en
cuenta que debe contarse con la disponibilidad de los servicios de 12. ANEXO,e
atención ria de su zona. (2,3,6,1,29)
12.1. DECÚBITO SUPINO.
La programación temprana del alta, contando con la atención
domiciliaria del equipo, contribuye a disminuir considerablemente el Posición incorrecta.
tiempo de hospitalización y el número de reingresos. (2,3,29) El La mano nunca debe
comienzo temprano del tratamiento rehabilitador es otro de los quedar atrapada por el
factores que determina que el paciente pueda ser dado de alta lo cuerpo del paciente, la
antes posible, al obtener de forma precoz la funcionalidad del cadera en rotación
paciente, consiguiendo además que en un alto porcentaje de casos el externa ni el p¡e
enfermo pueda volver a su casa. Todo esto redunda en que el favoreciendo el equino.
tratamiento del paciente en una unidad especializada reducirá el La cabeza tiene
coste sanitario derivado de la enfermedad cerebrovascular. tendencia a inclinarse al lado sano.
(2,3,9,t3)
Cama: horizontal.
Cabeza: centrada sin rotación ni
Antes de que el paciente sea dado de alta es necesario: incfinación, ligera flexión cervical,
+Que se involucre e informe a paciente y familiares a Tronco: alineado, sin flexión.
Que se informe a los servicios de atención primaria de a Hombro pléjico: protracción,
=zona ligeramente separado del cuerpo
= Realizar lavaloración domiciliaria (terapeuta y sostenido por una almohada.
ocupacional) para adaptaciones yseguridad del Pelvis: Para evitar retracción,
paciente colocar toalla bajo la hemipelvis
+ Identificación deproblemas potenciales al alta pléjica evitando también la
domiciliaria y su solución (p.e. que el paciente viva rotación externa. La toalla llegará
solo, en cuyo caso quizá sea necesario trasladarle a hasta el 1/3 medio del fémur.
una residencia) Rodilla: Evitando la
hiperextensión.
Tras el alta deberá revalorarse al paciente a los 2-3 meses, Tobillo: Evitar flexión plantar. Atención a la presión de la ropa y al
para plantearse la modificación del plan previo y de los objetivos y estímulo en Ia planta del pie.
adaptaciones necesarias. lzs¡

e para todas las fotografías se ha tomado el lado izquierdo como hemipléjico.

68 69
 12.3. DECUBITO LATERAL SOBRE LADO AFECTO.
12.2. DECÚBITO LATERAL SOBRE LADO SANO.

Posición incorrecta.
No hay control del
miembro superior
afectado y no está en el
área de visión del
paciente. La mala
posición del miembro
la funcionalidad en el futuro.

Cama: horizontal, Posición incorrecta. El miembro superior no debe estar en

. Cabeza: alineada aproximación ni con la mano cerrada.
confortablemente en el
eje corporal, a Cama: horizontal.
¡ Tronco: alineado, sin a Cabeza: confortablemente
tendencia hacia detrás apoyada evitando
ni al semiprono hiperextensión.
(mantenido por la Tronco: ligeramente
almohada de MMSS). inclinado y rotado hacia
MS pléjico: soportado por una almohada, 90o de flexión, rotación detrás (tendencia al suPino)
neutra, extensión codo, muñeca en posición neutra y apertura de y sopoftado Por una
dedos. almohada (hombros Y

MS sano: paralelo al pléjico, pegado al tronco o con la mano pelvis),

debajo de la cabeza. . MS pléjico: Protracción de
MI pléjico: soportado completamente sobre una almohada con escápula y brazo formando
flexión de cadera (90o), flexión de rodilla, tobillo en posición un ángulo de 90o con el
neutra para no favorecer la flexión plantar. cuerpo, rotación externa,
MI sano: ligera extensión de cadera y ligera flexión de rodilla. extensión de codo, suPino
de antebrazo, extensión
pasiva de muñeca Y aPertura de dedos. El U3 medio de
antebrazo incluido dentro de la cama.
. MS sano: descansa a lo largo del cuerpo y ayuda a mantener la
rotación del tronco.
. MI pléjico: extensión de cadera y flexión de rodilla ligeras, tobillo
en posición neutra.
MI sano: sopoftado completamente por una almohada que
mantiene la posición de la pléjica'
70 7l
 12.5. SEDESTACIóN EN SILLA.
12.4. SEDESTACIÓN EN CAMA.
Posición incorrecta. El paciente
Posición incorrecta. El apoyo de la no debe estar "tumbado" en la silla.
cabeza favorece la falta de control De esta manera se favorece la
voluntario. Evitaremos la rotación aparición de las complicaciones
interna del miembro suPerior Y la descritas (guía del paciente). El pie
externa del inferior, debe apoyar completamente en el
suelo con el tobillo a 90o.

Se debe mantener la misma posición

que en la descripción "sedestación
en cama", manteniendo un apoyo
simétrico en los dos pies, colocados
a la misma altura.

Cama: resPaldo a 90o

aproximadamente
Cabeza: no apoyar en la cama
para que comience el control
activo.
Tronco: ligera flexión Y bien
alineado con la cabeza.
MS pléjico: apoyado encima de una mesa, delante del cuerpo
y
posición intermedia de todo el miembro superior.
Ml pÉji.ot soportado por una toalla que va colocada a lo largo
del muslo, y en su pafte externa, para evitar la rotación de
cadera.

13

12.6. DESPLAZAMIENTOS EN CAMA.
12.6.L. Translaciones laterales o vefticale§. Paciente situado en
decúbito supino con los
MMSS a lo largo del cuerPo
y en pronación, Para Poder
apoyar el sano (si fuera
necesario). MMII en flexión,
con los pies aPoYados sobre
la cama. El Paciente eleva
la pelvis activamente Para
desplazarla en el sentido
del movimiento. En la
asistencia, se Presiona la
rodilla pléjica hacia el Pie,
mientras el paciente realiza la elevación.
t2.6.2, Volteos.
Giro hacia el lado afecto.
El asistente se coloca en
el lado hacia donde se va
a hacer el giro. Las
manos estarán
entrelazadas, giramos la
cabeza hacia el lado
afecto, los MMSS (flexión
de hombro a 90o Y
extensión de codos)
acompañan a la cabeza en este movimiento' Flexión de
MI sano con pie apoyado sobre Ia cama para empujar
hacia el lado de giro. El MI afecto permanece en
extensión. La asisténcia para los volteos se realizará
desde escáPula Y Pelvis.
Giro hacia el lado sano. La colocación de MMSS es
',gral a la anterior. Se produce la flexión
"r".tame.te
de la pierna áfecta y, si fuera necesario, también se
puede flexionar el MI sano para ayudar.
12.7.. PASO DE SUPINO A SEDESTACIóN EN SILLA.
Una vez hemos volteado al
paciente hacia el lado afecto de Ia
forma descrita en el apartado anterior
(6.2.1) pasamos a sedestación. El
paciente saca los pies de la cama; la
mano derecha del terapeuta pasa por
debajo de la cabeza hacia Ia zona
interescapular y su mano izquierda
asiste desde la pelvis.
En el paso a bipedestación,
si el pacíente no puede colaborar
permanecerá con las manos
entrelazadas, pero si puede
realizará apoyo con el antebrazo
afecto y mano sana sobre la cama.
E¡ terapeuta bloqueará con sus
piernas la rodilla del lado pléjico;
sujetamos el pie, en ligera rotación
interna y apoyado en el suelo, con
los del terapeuta de manera que se favorezca el posterior giro del
cuerpo para sentarse. El terapeuta asiste desde la cadera y escápula.
Una vez de pie, giramos 90o tomando
como eje el lado afectado, el paciente
flexiona eltronco ligeramente hacia
delante, las manos permanecen
entrelazadas y los codos en extensión.
Acompañamos en el descenso a la persona
asistiéndole con nuestras manos. Hemos
de evitar siempre que caiga de golpe.
75
rg. Accidentes vasculares cerebrales. F. Bermejo Pareja. 29. Scott¡sh Intercollegiate Guidelines Network. Management of
Farreras/Rozman.Edición En Cd-Rom. Décimo Tercera Edición. patients with stroke. IV: Rehabilitation, prevention and
Mosby-Doyma Libros Sa, 1995 management of complications, and discharge planning.
20. Stroke Prevention Guidelines. National Stroke Association Edimburgo: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SING 24)
www.stroke,orq Jan 2000 1998 www.show,scot.nhs,uk
zr. Life At Home: Survivors & Family. National Stroke Association :0. Bobath, B. Hemiplejia del adulto. Evafuación y tratamiento. Ed.

www.stroke.org ian 2000 Panamericana 1982

zz. Stroke Awareness. Information for patients. Paft II: New :r. Aphasia Fact Sheet. Communicatig with people who have
diagnosis and treatment options www.stanford,edu Nov 2000 aphasia. Impact of aphasia on patients and family
2:. Stroke: The first hours. Emergency evaluation and treatment. www.aphasia.org Oct 99
National Stroke Association. www.stroke.org Jan 2000 :2. Chatterjee A, Mennemeier M. Diagnosis and treatment of spatial
z+. Skolnick BE. Guidelines for acute stroke treatment centers. The neglect, p.597-609. Lazar RB ed. Principles of Neurologic
prevention and management of complications after stroke. Phys Rehabilitation. Nueva York: McGraw-Hill; 1997
Med Rehabil Clins N Am 1999; 10(a): 801-813 33. Scott¡sh Intercollegiate Guidelines Network. Management of
2s. Stig Jorgensen H , Nakayama H , Raaschou HO, Skyhoj Olsen T. patients with stroke. III: Identification and management of
Neurologic and functional recovery. The Copenhagen Stroke dysphagia. Edimburgo: Scottish Intercollegiate Guidelines
Study. Phys Med Rehabil Clins N Am 1999; 10 (a): BB7-905 Network (SING 24) L998 www.show.scot.nhs.uk
zo. Castillo J, Noya M. Mecanismos de proEresión del infarto cerebral. 34. Davies, PM. Steps To Follow. A comprehensive treatment of
Neurología 1999; L4(2): 10-20 patients with hemiplegia. Berlin: Springer-Verlag; 1985

27. Toole lF. Anatomía aplicada de las arterias cerebrales, p.1-18. 35. Mcguire JR , Harvey RL. The prevention and management of
, Enfermedades cerebrovasculares. Ed. Medici S.A. 1986 complications after stroke. Phys Med Rehabil Clins N Am 1999;
28. X lornadas De Fisioterapia. La hemiplejia. Escuela Universitaria 10(a): 8s7-873
de Fisioterapia Once. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid 3- :0. Alonso De Leciñana M, Ejido JA. Manejo del infarto cerebral en
4 de Marzo 2000 fase aguda. Neurología 1998; 13(3)r 13-23

78 79
13. BIBLIOGRAFÍA. 8. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of
patients with stroke. I: Assessment, investigation, inmediate
1. Protocolo de atención al paciente con lctus. Area de Medicina.
y management and secondary prevention. Edimburgo: Scotish
Unidades de Medicina Interna Neurología. Area de Urgencias.
FHA, Febrero 1998
Intercollegiate Guidelines Network (SING 24) 1998
www.show.scot.nhs.uk
2. Gresham GE, Duncan PW, Stason WB, et al. Post-stroke
Rehabilitation. Clinical Practice Guideline, No 16. Rockville, Md:
9. Freburguer JK. An analysis of the relationship between the
utilization of physical therapy services and outcomes for patients
U,S. Department of Health and Human Services. Public Health
with acute stroke. Phys Ther L999;79(L0): 906-918
Service, Agency for Health Care Policy and Research, Ahcpr
10. Carr EK, Kenney FD. Positioning the stroke patient: a review of
Publication No. 95-0662. May 1995
the literature. J Nurs Stud 1992; Z9$):355-369
3. Rudd AG, Wade D, Irwin P. The National Clinical Guidelines for
Stroke. J R Coll Physicians Lond 2000; 3a(2):131-3
rt. Ashburn A. Physical recovery following stroke. Physiotherapy
4. 1997;83(9): 480-490
Halar EM. Management of stroke risk factors during the process
tz. Riddoch MJ, Humphreys GW, Bateman A. Stroke. Issues in
of rehabilitation. The prevention and management of
recovery and rehabilitation. Physiotherapy 1995; 81(11): 689-694
complications after stroke. Phys Med Rehabil Clins N Am 1999;
10(a): 839-8s6
t¡. Rosenberg CH, Popelka GM. Post- stroke rehabilitation. A review

5. Manual Merck. Enfermedad vascular cerebral Cap, 123

of the guidelines for patients management. Geriatrics 2000;

www.merck.com Apr 2000 ss(g): 7s-Bz

6. Asociación Española de lctus. Después del Ictus. Guía práctica r+. Guardia J, Grau JM, Net A. Medicina interna fundamental. Ed.

para el paciente y sus cuidadores. Grupo de estudio de las Srpinger Barcelona 1998

enfermedades cerebrovasculares de la Sociedad Española de 1s. Reddy MP, Reddy V. After stroke: strategies to restore function

' Neurología t997 and prevent complications. Geriatrics 1997; 52(9): 59-75

7. to. Stanford Stroke Center. Stroke and cerebrovascular diseases.

Príncipios del cerebro: previniendo la apoplejia. National Institute
guide for patients and their families. www.stanford.edu Jan 2000
of Neurological Disorders and Stroke. National Institutes of Health
tz. What Is A Stroke? www.mayo.edu Jan 2000
www.ninds.nih.gov/ Jan 2000
ra. Arboix A, Alvarez-Sabín J, Soler L. Ictus. Clasificación y criterios
diagnósticos. Neurologia 1998; 13(3): 3-10

16
37. Protocolo de prevención y tratamiento de úlceras por presión. +0. Indredavik B, Bakke F, SlordahlSA, Rokseth R, Haheim LL. Stroke
Hospital General Universitario D'elx (Servicio de Medicina unit treatment improves long-term quality of life. Stroke 1998;
Interna). 29: 895-899
www. ua.es/personal/pepe.verdu/protocolo/INTRODUCCION, HTM L 47. Stroke unit trialists' collaboration, Collaborative systematic review
Dec 2000 of randomised trials of organised inpatient (Stroke Unit) care after
38. Anderson Craig, Rubenach S, Mhurchu CN, Clark M, Spencer C, stroke. BMJ 1997; 314:1151
Winsor A. Home or Hospital for stroke rehabilitation? Results of a +e. Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Haheim LL.

randomised controlled trial. Stroke 2000; 31(5):102a Treatment in a combined acute and rehabilitation stroke unit.
39. Ouwenaller C, et al. Painful shoulder in hemiplegia. Arch Phys Which aspects are most impoftant? Stroke 1999; 30:917-923
Med Rehabil 1986; 67:23-26 +g. Forster A, Young J, Smith J, Knapp P, House A, Wrighi J.
qo. Frances Borgman M, Passarella PM. Nursing care of the stroke Informatíon provision for stroke patients and their caregivers.
patient using Bobath principles. Nursing Clinics of Notth America. Protocol for a Cochrane review. The Cochrane Library. Jul 1999
Stroke 1991; 26$): 1019-1035 so. Scholte Op Reimer WJM, De Haan RJ, R'rjnders Pl Limburg M,
+t. Club de Ictus de Madrid. Manual de cuidados del Ictus. Hospital Van Den Bos GAM.The burden of caregiving in partners of long-
Ramón Y Cajal 1989 term stroke survivors. Stroke. 1998; 29: 1605-1611
42. Kumar R, et al. Shoulder Pain [n Hemiplegia. The role of exercise. sl. Dav¡dson I, Waters K. Physiotherapists workíng with stroke
Am J Phys Med Rehabil 1990; 69(a):205-8 patients. A National Survey. Physiotherapy 2000; 86(2): 69-80
+:. Nyberg L, Gustafson Y. Patient falls in Stroke Rehabilitation. sz. Cid-Cuzafa J, Damián- Moreno J, Valoracion De La Discapacidad
Stroke 1995; 26(5): B3B-842 Física: El índice de Bafthel. Rev Esp Salud Pública L997,7L (2):
++. Watson LD, Quinn DA. Stages Of Stroke: A model for Stroke t27-t35
; Rehabilitation. Br J Nurs, 1998; 7(11):631-a0 s¡. Shah S, Vanclay F, Cooper B. Improving The sensitivity of the
45. Castiilo J, D. Management of acute ischemic
Dávalos A, Toni Barthel index for the stroke rehabilitation. J Clin Epidemiol 1989;
stroke. Barcelona: Springer- Verlag lbérica L997. Barer D. 10:64-67
Rehabilitation in acute ischemic Stroke p. 171-196 s+. Sanchez Blanco I. Evaluación del paciente postictus en la consulta

diaria del especialista de rehabilitación. Rehabilitación 1996; 30:

287-296

80 8l
ss. Yáñez Brage I , González Nores C, Ruiz Domínguez O, Santos 63. Walker MF, Gladman JRF, Lincoln NB, Siemonsma P, Whiteley T.
Romero R, Quintia Casares J.Tratamiento postural en el paciente Occupational Therapy for stroke patients not admitted to hospital:
hemipléjico. Rol de Enfermería 1996¡ 212: 19-25 a randomised controlled trial. The Lancet 1999; 354: 278-28L
56. Jones A, Carr EK, Newham DJ , Wilson-Barnett J. Positioning of 64. Blower PW, Cafter LC, Sulch DA, Relationship between propulsion

stroke patients. Evaluation of a teaching intervention with nurses. and independent walking in hemiplegic stroke. Stroke 1995; 26:
Stroke 1998; 29 :LGL2-L6L7 606-608
sz. Lincoln NB, Willis D, Philips SA, Juby LC, Berman P. Comparison
of rehabilitation practice on hospital wards for stroke patients,
Stroke 1996; 27(L): 18-23
ss. Servicio de Rehabilitación. Clínica Puerta de Hierro, Hospital
Universitario. Area VI. Instrucciones para los familiares del
paciente hemipléjico
sg. Kwakkel G; Wagenaar RC, Koelman TW, Lankhorst GJ, Koetsier
JC, Koestier JC . Effects of intensity of rehabilitation after stroke,
a research synthesis. Stroke 1997; 28(8): 1550-1556
60. Richards SZ, Coast J, Gunnell DJ, Peters TJ, Poundsford J, Darlow

MA. Ramdomised controlled trial comparing effectiveness and

acceptabili§ of an early discharge, hospital at hoine scheme with
acute hospital care. BMJ 1998; 316:1796-1801
61. Recovering after a stroke: patient and family guide. The Internet

, Stroke Center at Washington University. Jan 2000

www.neuro,wustl.edu
62. Vanetz¡an E. Learning readiness for patient teaching in stroke
rehabilitation. J Adv Nurs 1997; 26: 589-594

82 83