Ficha de Afiliación Oficina de Credenciales y Privilegios

Datos Personales Dirección Médica Corporativa

I. Ingrese sus datos personales.

(*) Campos obligatorios a rellenar.

Apellido Paterno*: BARREDA

Apellido Materno*: RODRIGUEZ
Nombres*: TIFFANY BESIE
Domicilio*: CALLE AMAZONAS 113B PAMPA DE CAMARONES

Distrito*: YANAHUARA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)*: 3/18/1993
Pais de nacimiento: Perú
Ciudad de nacimiento: AREQUIPA
Departamento de nacimiento: AREQUIPA
Teléfono Domicilio: 54449074
Teléfono celular 1*: 969324517 Operador: Claro
Teléfono celular 2*: 959914499 Operador: Movistar
DNI*: 72758629
RUC:
Razón Social:
Estado civil: Soltero(a)
E-mail*: fanybbr@gmail.com
N° de hijos: 0
Nombres: Edad:
 Ficha de Afiliación Oficina de Credenciales y Privilegios
Información Académica Dirección Médica Corporativa

II. Ingrese su información académica: En esta hoja Ud. Indicará la información académica con la que cuenta rellenando los siguientes campos.

Instrucciones:
Tipo de Estudios: Elegir el tipo de estudios llevado, los cuales pueden ser Pregrado, Especialidad, Subespecialidad, Maestría, Doctorado, Diplomado, Curso de Actualización u Otros.
Tipo de estudios (otros): Sólo en el caso de que el "Tipo de Estudios " sea "otro", especificar el tipo de estudio llevado.
Titulo o Estudios Realizados: Mencionar el titulo obtenido a partir del estudio realizado
Numero de Colegiatura o Registro: Mencionar el número de la colegiatura para el caso pregrado y el número de registro para otro tipo de estudio o especialidad.
Institución Académica: Seleccionar de la lista de Instituciones Académicas aquella en la cual realizó el estudio mencionado anteriormente.
Institucion academica (otros): Sólo en el caso que no se encuentre en la lista anterior la Institución Académica en donde realizó sus estudios (seleccion "Otra"), detallar en este campo el nombre de la Institución.
Sede Hospitalaria de Formación: Indicar la sede hospitalaria donde desarrolló la mayor parte de su formación o sede docente.
País: Detallar el país donde se llevó a cabo el estudio descrito.
Fecha Inicio: Detallar la fecha de inicio del estudio en formato día/mes/año.
Fecha Término: Detallar la fecha de término del estudio en formato día/mes/año.

TIPO DE ESTUDIOS NUMERO DE COLEGIATURA O INSTITUCION ACADEMICA FECHA INICIO FECHA TERMINO
TIPO DE ESTUDIOS TITULO O ESTUDIO REALIZADO INSTITUCION ACADEMICA SEDE HOSPITALARIA DE FORMACIÓN PAIS
(EN CASO DE SELECCIONAR OTROS) REGISTRO (EN CASO DE SELECCIONAR OTRO) (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)

Pre-Grado CIRUJANA DENTISTA 35733 Universidad Católica de Santa María Perú 08/03/2010 15/12/2014
CURSO DE DIPLOMADO EN REHABILITACION
Curso de Actualización ORAL DE TALLADOS DENTARIOS Y 35733 Otra COLEGIO ODONTOLOGICO AREQUIPA Perú 07/05/2015
PROVISIONALES
SEMINARIO INFORMATIVO SOBRE MANEJO
Curso de Actualización CURSO HANDS ON: 35733 Otra MASTERDENTIKA Perú 25/05/2015 25/05/2015
ODONTOLOGICO DEINNOVACIONES EN RIESGO
PACIENTES DE ALTO
Curso de Actualización MATERIALES DENTALES Y TECNOLOGIA QUE 35733 Otra MASTERDENTIKA Perú 02/05/2015 03/05/2015
FACILITAN
XX CONGRESOLA ATENCION ODONTOLOGICA.
INTERNACIONAL DE
Pre-Grado ODONTOLOGIA XXV JORNADA ANUAL DE 2010600712 Universidad Católica de Santa María Perú 20/10/2014 23/10/2014
XXVII JORNADA DE CANCEROLOGIA Y XVII
ODONTOLOGIA
Curso de Actualización CONVENCION DE MEDICOS EX RESIDENTES DEL 2010600712 Universidad Católica de Santa María Perú 06/08/2014 09/08/2014
INEN
Pre-Grado X JORNADA ANUAL DE ENDODONCIA 2010600712 Universidad Católica de Santa María Perú 18/10/2014 20/10/2014
XIX CONGRESO INTERNACIONAL DE
Pre-Grado ODONTOLOGIA XXIV JORNADA ANUAL DE 2010600712 Universidad Católica de Santa María Perú 21/10/2013 24/10/2013
CURSO DE ACTUALIZACION DE TECNICAS DE
ODONTOLOGIA
Pre-Grado IRRIGACION EN LA PRACTICA CLINICA EN 2010600712 Otra HASAB Perú 15/11/2013 15/11/2013
ENDODONCIA
V CONGRESO INTERNACIONAL DE ORTODONCIA
Pre-Grado 2010600712 Universidad Católica de Santa María Perú 29/11/2012 01/12/2012
Y ORTOPEDIA
XVIII CONGRESOMAXILOFACIAL
INTERNACIONAL DE
Pre-Grado ODONTOLOGIA XXIII JORNADA ANUAL DE 2010600712 Universidad Católica de Santa María Perú 22/10/2012 26/10/2012
INFORMATICA
ODONTOLOGIABASICA PARA BACHILLERATO
Pre-Grado (Windows , Word 2010 , Powert Point 2010 , 2010600712 Universidad Católica de Santa María Perú 30/05/2012 28/06/2012
Internet)
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
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Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
TIPO DE ESTUDIOS TIPO DE ESTUDIOS TITULO O ESTUDIO REALIZADO NUMERO DE COLEGIATURA O INSTITUCION ACADEMICA INSTITUCION ACADEMICA SEDE HOSPITALARIA DE FORMACIÓN PAIS FECHA INICIO FECHA TERMINO
(EN CASO DE SELECCIONAR OTROS) REGISTRO (EN CASO DE SELECCIONAR OTRO) (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)

Perú
Perú
Perú
 Ficha de Afiliación Oficina de Credenciales y Privilegios
Práctica Profesional Dirección Médica Corporativa

III. Practica Profesional: En esta hoja Ud. Indicará la experiencia laboral con la que cuenta rellenando los siguientes campos.

Instrucciones:
Nombre del Establecimiento: Indicar el nombre del establecimiento donde realizó sus actividades o prácticas profesionales.
Tipo Institución de Práctica Profesional: Indicar la Institución de práctica profesional, la cual puede ser EsSalud, Ministerio de Salud, Gobierno Regional, Fuerzas Armadas, Municipalidad, Clínica Privada, Consultorio Privado, Religioso, Cooperación
Externa, ONG u otros.
Institución Practica Profesional (otros): Sólo en el caso se trate de otra Institución de Práctica Profesional que no se encontrara en la lista (selección "Otros"), detallarla en este campo.
Cargo Desempeñado Mencionar el cargo desempeñado en el establecimiento previamente definido.
País: Mencionar el pais en donde realizó la práctica profesional descrita.
Departamento: Seleccionar el departamento donde realizó la practica profesional descrita.
Distrito: Mencionar el distrito en donde realizó la práctica profesional descrita.
Fecha Inicio: Definir la fecha de inicio de la práctica profesional, en formato mes-año.
Fecha Término: Definir la fecha de término de la práctica profesional, en formato mes-año.
Referencias: Detallar las referencias de personas que trabajaron con Ud, colocando el nombre y el teléfono, para futuras consultas respecto a la práctica profesional descrita.

TIPO DE INSTITUCION DE
TIPO DE INSTITUCION DE PRACTICA PRACTICA PROFESIONAL FECHA
FECHA INICIO TÉRMINO REFERENCIAS
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO CARGO DESEMPEÑADO PAIS DEPARTAMENTO DISTRITO (mm-
PROFESIONAL (EN CASO SE SELECCIONAR (mm-aaaa) (Personas, Teléfonos)
OTROS) aaaa)

CENTRO ODONTOLOGICO ODONTORAMA Consultorio Privado Cirujana Dentista Perú Arequipa J.B y Rivero May-15
CENTRO MEDICO UNIVERSITARIO PEDRO P. Ministerio de Salud Personal Auxiliar Perú Arequipa Paucarpata Jan-14 Mar-14 dr.Jhon Vega Cruz 959796644 , Dr. Mario
DIAZ Cordova Lazo
CENTRO MEDICO UNIVERSITARIO PEDRO P. Ministerio de Salud Personal Auxiliar Perú Arequipa Paucarpata Jan-13 Mar-13 Dr.Jhon Vega Cruz , Dr. Mario Cordova Lazo
DIAZ
Perú
Perú
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Perú
Perú
Perú
 TIPO DE INSTITUCION DE FECHA
TIPO DE INSTITUCION DE PRACTICA PRACTICA PROFESIONAL FECHA INICIO REFERENCIAS
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO PROFESIONAL (EN CASO SE SELECCIONAR CARGO DESEMPEÑADO PAIS DEPARTAMENTO DISTRITO (mm-aaaa) TÉRMINO (mm- (Personas, Teléfonos)
OTROS) aaaa)

Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
 Ficha de Afiliación Oficina de Credenciales y Privilegios
Actividad Docente Dirección Médica Corporativa

IV. Actividad Docente: En esta hoja Ud. Indicará, en caso de tenerlas, las actividades como docentes realizadas a lo largo de su carrera profesional.

Instrucciones:
Curso o Materia: Indicar el nombre del curso o la materia de la que Ud fue docente, profesor o ponente.
Institución Académica: Seleccionar la Institución Académica en la cual usted trabajo como docente.
Institución Académica (otros): Sólo en el caso que se trate de otra Institución Académica que no se encontrara en la lista (selección "Otra"), detallarla en este campo.
Tipo de Docencia: Seleccionar el tipo de docencia realizada, las cuales pueden ser Pregrado o Postgrado.
Tipo de Estudio: Elegir el tipo de estudios en la cual participó como docente, los cuales pueden ser Pregrado, Especialidad, Subespecialidad, Maestría, Doctorado, Diplomado, Curso de Actualización y Otros.
Tipo de Estudio (otros): Sólo en el caso de elegir "Otro" Tipo de Estudio, especificar el tipo de estudio en la que participó como docente.
Categoría Docente: Seleccionar la categoría de docente de las siguientes: Principal, Auxiliar, Invitado o Ponente.
Pais: Mencionar el pais en donde realizó la actividad docente descrita.
Fecha Inicio: Definir la fecha de inicio de la actividad docente, en formato mes-año.
Fecha Término: Definir la fecha de término de la actividad docente, en formato mes-año.
Referencias: Detallar las referencias de personas que trabajaron con Ud, colocando el nombre y el teléfono, para futuras consultas respecto a la actividad docente descrita.

TIPO DE ESTUDIO CATEGORIA DOCENTE FECHA

CURSO O MATERIA INSTITUCION ACADEMICA INSTITUCION ACADEMICA TIPO DE DOCENCIA TIPO DE ESTUDIO (EN CASO DE SELECCIONAR (Principal, Auxiliar, Invitado, PAIS FECHA INICIO TÉRMINO REFERENCIAS
(EN CASO DE SELECCIONAR OTRA) (mm-aaaa) (Personas, Teléfonos)
OTROS) Ponente) (mm-aaaa)

ENDODONCIA Otra CENTRO MEDICO UNIVERSITARIO PEDRO P. DIAZ - Curso de Actualización Ponente Perú Feb-14 Feb-14 Dr. Jhon Vega Cruz - 959796644
UNAS
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
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Perú
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Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
Perú
 TIPO DE ESTUDIO CATEGORIA DOCENTE FECHA
CURSO O MATERIA INSTITUCION ACADEMICA INSTITUCION ACADEMICA TIPO DE DOCENCIA TIPO DE ESTUDIO PAIS FECHA INICIO REFERENCIAS
(EN CASO DE SELECCIONAR OTRA) (EN CASO DE SELECCIONAR (Principal, Auxiliar, Invitado, (mm-aaaa) TÉRMINO (Personas, Teléfonos)
OTROS) Ponente) (mm-aaaa)

Perú
Perú
Perú
Perú
 Ficha de Afiliación Oficina de Credenciales y Privilegios
Información Complementaria Dirección Médica Corporativa

V. Conteste las siguientes preguntas.

1. Indique el número de artículos o trabajos de investigación que ha publicado

Actividad Indique el número

Artículo científico
Trabajo de Investigación 1

2. ¿Cuáles son sus expectativas de desarrollo profesional en Clínica Internacional?

Poder ampliar mi capacidad y experiencia profesional , aprovechar los conocimientos que adquiri en mi formacion profesional para plasmarla en un tratamiento optimo de los
pacientes , generar un buen ambiente laboral entre todos para poder desarrollarme en el campo de trabajo.

3. Indique por favor su disponibilidad de horarios

Lunes, miércoles y viernes de 9 am - 1 pm
Martes y Jueves de 4 pm - 8 pm

4. Indique los idiomas que maneja

Idioma Nivel ¿Dónde lo estudió / aprendió?
Inglés Avanzado CENTRO DE IDIOMAS DE UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTA
MARIA . CENTRO DE IDIOMAS ASDI SIR WALTER SCOTT
Francés No
Portugués No

Otros:
Idioma Nivel ¿Dónde lo estudió / aprendió?
1
2
3

5. Indique las sociedades en las que está usted afiliado

6. ¿Usted tiene familiares que laboran en esta empresa?, si la respuesta es afirmativa, por favor complete:

Apellidos y Nombres:
Área donde labora:

Apellidos y Nombres:
Área donde labora:

Apellidos y Nombres:
Área donde labora:
 Ficha de Afiliación Oficina de Credenciales y Privilegios
Información Adicional Dirección Médica Corporativa

VI. Conteste las siguientes preguntas.

1. Indique los deportes que practica con frecuencia

NATACION

2. Mencione sus principales hobbies

LEER , COCINAR , PATINAR

3. Indique otras actividades que gusta realizar en sus tiempos libres

Fecha: 6/24/2015

4. DOCUMENTACIÓN: Marcar con un aspa (X) la información disponible, eventualmente le será solicitada:
X Curriculum Vitae documentado con fotografía reciente (virtual y físico)
X Copia legible del DNI vigente
X Copia del Título profesional o técnico u otro documento que acredita la formación solicitada
Copia de certificados, constancias de trabajo o documentos que acreditan la experiencia laboral
X Copia de diplomas o constancias que acreditan la capacitación dentro del período señalado
Copia de Resolución de haber concluido el SERUMS, correspondiente a la profesión
X Copia de Constancia de Colegiatura y Habilitación vigente
Copia del Registro Nacional de Especialista
 Ficha de Afiliación Oficina de Credenciales y Privilegios
Información Administrativa Dirección Médica Corporativa

Campos administrativos a incluir en la Ficha de datos de medicos (llenado por OCP)

Tipo Médico:
Tipo de Contrato:
Estado de Médico:
Fecha Ingreso Cargo Actual:
Canal Atención:
Tipo de Horario de médico: