Mauricio Trabanino

Diabetes Mellitus

Definicion:

• La DM describe varias enfermedades con un metabolismo anormal de los carbohidratos y

que se caracteriza por presencia de hiperglicemia
• Deterioro relativo o absoluto en la secreción de insulina, junto con diversos grados de
resistencia periférica a la acción de la insulina
• Existen 4 tipos de DM: tipo 1, tipo 2, gestacional y otros tipos específicos
• Los criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus según la Asociación Americana de Diabetes
(ADA) es basado en uno de cuatro anormalidades:
1. Hemoglobina Glicosilada ≥ 6.5%
2. Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl
3. Glicemia ≥ 200 mg/dl durante el Test de Tolerancia
4. Glucosa con 75 gr en adultos
5. Síntomas clásicos de hiperglicemia con una glicemia al azar ≥ 200 mg/dl

DM1

• La DM1 es la enfermedad crónica de origen endocrino más frecuente en la edad pediátrica

y la adolescencia
• Origen autoinmune con una predisposición genética en individuos expuesto a ciertos
factores ambientales
• Deficiencia absoluta de insulina secundaria a la destrucción progresiva de las células beta
pancreáticas
• La DM1 sigue siendo la forma más común de diabetes en la infancia y adolescencia a nivel
mundial
• Aproximadamente dos tercios de los casos nuevos diabetes en menores de 19 años de
edad en Estados Unidos
• Aumento global de la incidencia de DM1 en las últimas dos décadas
• Presentó entre 1990 y 1999 un incremento de 2.8% anual
• Se caracteriza por una deficiencia absoluta de insulina secundaria a la destrucción
progresiva de las células beta
• Mecanismo autoinmune que con lleva graves alteraciones en el metabolismo de
carbohidratos, lípidos y proteínas
• La hiperglicemia crónica es responsable de las numerosas complicaciones vasculares y
neurológicas
• Los factores de riesgo de DM1 involucran la suceptibilidad genética y la exposición a
ciertos agentes ambientales
• DM1 se puede asociar a una serie de complicaciones agudas y crónicas
• Representa un gran impacto en la salud pública
• La complicación aguda más frecuente es la Cetoacidosis Diabética
• Varios factores ambientales se han asociado a un mayor riesgo de DM1:
▪ infecciones virales
▪ vacunas
▪ exposición a la leche de vaca en edad temprana
▪ obesidad
▪ deficiencia de vitamina D
▪ factores perinatales (edad materna, historia de preeclampsia e ictericia neonatal)
• En individuos genéticamente susceptibles, la exposición a uno o más agentes ambientales
parece desencadenar la respuesta inmune
• Pero ningún agente ambiental ha sido verificado
• Se produce destrucción de las células beta pancreáticas productoras de insulina
• La incidencia de la DM1 varía según:
▪ Antecedentes Familiares
o Sin historia familiar de DM1 presenta riesgo de 0.4%
o Si es hijo de madre afectada (1 a 4%), de un padre afectado (3 a 8%) y de
ambos padres afectados (hasta 30%)
o Hermano gemelo dizigoto afectado el riesgo es 8%
o Si el gemelo es monozigoto el riesgo es 30% a los 10 años y 65% para la
edad de 60 años
▪ Edad
o Incidencia anual de DM1 en niños y adolescentes se ha incrementado a
nivel mundial
o Aumento principalmente en niños menores de 5 años
o La tendencia para el año 2020 es duplicar la incidencia
o La prevalencia en los niños menores de 15 años aumentará un 70%
o El inicio de la DM1 según la edad tiene una distribución bimodal,
presentando 2 picos:
1. entre los 4 a 6 años
2. entre los 10 a 14 años (pubertad temprana)
o Aproximadamente el 45% de los casos se presentan antes de los 10 años
de edad
o El 75% de todos los nuevos casos de DM1 ocurre en menores de 18 años
▪ Género
o en poblaciones seleccionadas es más frecuente en el sexo masculino
o no es más común en mujeres
▪ Geografía
o Tendencia a un mayor riesgo con el aumento de la latitud
o Mayor predominancia en los países nórdicos
▪ Etnia
o Las tasas más altas se encuentran en los jóvenes blancos no hispanos
según el Estudio SEARCH
• Clasificación DIAMOND para incidencia poblacional
▪ Muy baja <1/100000 por año
▪ Intermedia 5-10/10000 por año
 ▪ Muy alta >20/10000 por año
• El mecanismo de destrucción autoinmune de la célula beta se puede evaluar por la
presencia de anticuerpos
• Los anticuerpos anti Islote incluyen:
▪ Anti GAD 65 (Descarboxilasa de Ácido Glutámico)
▪ Anti Insulina
▪ Anti Tirosin Fosfatasa (IA-2)
▪ Anti Transportador de Zinc (ZnT8)
• Los anticuerpos Anti-Islote pueden ser útiles para establecer el diagnóstico, siendo su
resultado positivo indicador de DM tipo 1A ( inmunológica)
• Sin embargo, algunos pacientes con déficit absoluto de Insulina no presentan evidencia de
autoinmunidad y se denomina DM 1B (idiopática)
• Hasta un 30% de los individuos con la apariencia clásica y la presentación probable de
DM2 tienen auto anticuerpos positivos
• Estos pacientes pueden tener en realidad un tipo lentamente progresivo de diabetes
autoinmune según el estudio TODAY (Treatment Options for Type 2 Diabetes in
Adolescents and Youth)
• Los niveles de Insulinemia y Péptido C son inapropiadamente bajos o normales en DM1
con relación a la hiperglicemia concomitante
• El nivel alto de ambos indican la presencia de DM2
• Al momento del debut los niveles de insulina y péptido-C pueden ser suprimidas por la
hiperglicemia severa y enfermedad aguda
• Es mejor evaluar estos niveles cuando el paciente se ha recuperado de la fase aguda
• Estudios recientes indican que las complicaciones crónicas de la DM1 comienzan a
desarrollarse desde en la edad pediátrica
• Necesidad de optimizar el control de la glicemia desde el diagnóstico, independiente de la
edad
• Buscar activamente los primeros signos de dichas complicaciones para intentar detener su
progresión
• Tx de DM1
▪ 4 dosis diarias de Insulina subcutánea (3 dosis insulina preprandial y 1 dosis
insulina basal)
▪ Opción con bomba de infusión continua de insulina
▪ Consigue el mejor control metabólico posible y prevenir o retrasar la aparición de
las complicaciones en pacientes adolescentes y adultos
▪ Análogos ultrarrápidos de insulina: Lispro, Aspart, Glulisina
o Ventajas:
✓ Verdaderas insulina prandiales.
✓ Menor variabilidad intrasujeto.
✓ Menor número de hipoglicemias.
✓ Mejoría en calidad de vida
✓ Niños uso postprandial.
▪ Análogos lentos de insulina: Glargina, Detemir, Degludec
o Ventajas:
 ✓ Una aplicación diaria.
✓ Niveles estables durante todo el día.
✓ Verdaderamente una insulina basal.
✓ Menor variabilidad intrasujeto con respecto NPH.
✓ Menor número hipoglicemias
• Cetoacidosis Diabetica
▪ Complicación aguda de la diabetes mellitus
▪ Incremento de la mortalidad
▪ Factor de riesgo: niños menores de 6 años o nivel bajo socioeconómico son más
propensos a tener CAD como su presentación inicial
▪ CAD ocurre con menos frecuencia en DM2
▪ Sus complicaciones son la causa más frecuente de hospitalización, mortalidad y
morbilidad en DM1
▪ Criterios diagnósticos de CAD:
o Glicemia mayor a 200 mg/dl
o Acidosis Metabólica definida por un pH <7.3
o Bicarbonato <15 mEq/L
▪ Detección de los ácidos cetónicos se debe realizar con Beta Hidroxibutirato sérico
▪ Debido a que este ácido representa el 75% de las cetonas circulantes y además el
método de detección de cetonuria con Nitropusida no lo detecta
▪ El test en orina con Nitropusida solamente reacciona con Acetoacetato y Acetona,
subestimar el nivel real de cetonuria y cetoacidosis
▪ Existe un aumento de la cetosis (cuerpos cetónicos totales > 5 mmol / L) e
hiperosmolaridad
▪ Hallazgos neurológicos: somnolencia, letargia y obnubilación hasta coma, según la
gravedad
• Complicaciones Crónicas de DM1
▪ El control metabólico inadecuado y sostenido de la hiperglicemia produce
complicaciones microangiopáticas
▪ Incluyen la retinopatía diabética, nefropatía diabética y la neuropatía diabética
▪ El 20 a 30% de los DM1 presentan sobrepeso u obesidad
• En CR según estudio Lopez
▪ DM1
o Representó el 81.5% de los casos
o Edad promedio: 7.5 años
o Sin diferencia significativa por género
▪ DM2
o Correspondió al 13.1% de los casos nuevos
o Promedio de edad: 10.7 años
o Sin diferencia por género
DM2

• se caracteriza por datos de hiperglicemia asociado a grados variables de deficiencia y

resistencia a insulina
• Es el tipo de diabetes más común en adultos
• Se ha observado un aumento importante de su prevalencia en niños y adolescentes,
asociado al incremento en la prevalencia de obesidad a nivel mundial
• Los pacientes con DM2 presentan tres alteraciones de forma constante:
▪ resistencia a insulina en los tejidos periféricos (especialmente músculo y grasa)
▪ secreción alterada de la insulina al estímulo de la glucosa
▪ producción aumentada de glucosa por el hígado
• Otros mecanismos fisiopatológicos asociados al desarrollo de DM2:
▪ Disminución del efecto de las incretinas endógenas como GLP-1 y GIP
▪ Aumento de la Glucagonemia
▪ Aumento de la reabsorción urinaria de glucosa por los transportadores SGLT
• La mayoría se presentan en el inicio de la pubertad (media de 13.5 años) por un aumento
de la resistencia a la insulina
• Asociado al aumento de la obesidad
• Los factores ambientales más importantes para el desarrollo de DM2 son el incremento de
peso y la disminución de la actividad física
• Los criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus según la Asociación Americana de Diabetes
(ADA) es basado en uno de cuatro anormalidades:
1. Hemoglobina Glicosilada ≥ 6.5%
2. Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl
3. Glicemia ≥ 200 mg/dl durante el Test de Tolerancia a Glucosa con 75 gr en adultos
4. Síntomas clásicos de hiperglicemia con una glicemia ≥ 200 mg/dl
• Tx de DM2
▪ Metformina Tx de primera línea, se puede usar con otros medicamentos, no
produce hipoglicemia. Dosis eficaz 1500-2500mg/dia
o Efectos de la metformina en el hepatocito
✓ ↓ Gluconeogenesis
✓ ↓ Glucogenolisis
✓ ↑ Glucogenesis
o Efectos de la metformina en el musculo esquelético
✓ ↑ captación de glucosa
o Disminuye la glicemia en ayunas 36 a 72mg/dL
o Mejora el perfil lipídico
▪ Sulfonilureas
o Actualmente se usa la segunda generación: Glibenclamida, Glipizida,
Glimepirida
o Disminuye la glicemia en ayunas 36 a 72mg/dL
o Mejora perfil lipídico levemente
o Efecto adverso más severo  hipoglicemia
 o Otros efectos adversos ganancia de peso, reacciones de
hipersensibilidad, fiebre, ictericia, anemia hemolítica
▪ Inhibidores de la DPP4: Sitagliptina, Vildagliptina, Linagliptina
o Monoterapia o en combinación con la metformina
o Son seguros
o No causan hipoglicemia
o Incrementan GLP-1
o Incrementan producción insulina
o Disminuyen producción glucagón
o Glucosa dependiente
▪ Análogos de GLP-1: Exenetide y Liraglutide
o Estimula la liberación de insulina
o Disminuye producción de glucagón
o Retrasa vaciamiento gástrico / Saciedad
o Pérdida de peso
o Muy caras
▪ Inhibidores de SGLT2
o Dapagliflozina y Empagliflozina
▪ Esquemas de Tx
1. Basal
✓ Primer paso a la insulinización
✓ Hiperglicemias en ayunas
✓ NPH HS y análogo ultralento
2. Mezcla
✓ Control de glicemia ayunas y postprandial
✓ NPH + simple BID
3. Intensificado
✓ Insulinopenia endógena intensa
✓ Altas dosis de insulina exógenas
✓ Simple TID durante el día + NPH HS