DECLARACIÓN JURADA DE LESIÓN A MI PERSONA

YO: PARIPANCA JIMENES, JHON ALFREDO; identificado con DNI N° 75082705 de nacionalidad
peruana, despeñándome como Personal Obrero (peón) del CONSORCIO PROGRESO de la Obra:
“Mejoramiento de la Prestación de Servicio Educativo en el Nivel Inicial y Primario
en la I.E. N° 34033 Progreso, en el Centro Poblado de Paragsha, Distrito de Simón
Bolívar Provincia de Pasco – Pasco”,

Declaro bajo juramento que:

 Que la lesión que tengo en la mano Izquierdo no fue ocasionada por un accidente laboral; más bien fue
ocasionado jugando futbol con los amigos fuera de las horas de trabajo el día 22/02/2018 a horas 8:00
pm en el lugar de las instalaciones del coliseo municipal de Paragsha.

 Lesión fue:
Luxación de la muñeca izquierda, donde observo una ligera inflamación; para esto estoy tomando
medicamentos como desinflamante autoresetados.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento y hago de conocimiento en el
centro que vengo laborando.
Paragsha 23 de febrero del 2018.

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Firma y Huella.
PARIPANCA JIMENES, JHON ALFREDO
DNI N° 75082705