Está en la página 1de 20

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUMKEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 11 nov2014 No Register : 13010


Jam pengkajian : 18.00 Tgl MRS : 3 nov 2014
Ruang / kelas : kamboja/III

I. IDENTITAS
1. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 41 thn
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : buruh pabrik
Gol. Darah :O
Alamat : jln tengkorak 1/15 maesa
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. M
Umur :52thn
Jeniskeamin : laki – laki
Agam : islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : jln tengkorak 1/15 maesa
Hubungan dengan klien : kakak

II. DIAGNOSA MEDIS


Sirosis Hati Post Hematemesis
III. KELUHAN UTAMA ( keluhan utama saat di kaji )
mengeluh mual, kadang – kadang muntah, dan perutterasa sebah. Mual
terutamadirasakan ketika makan sehingga minat pada makanan menurun hanya 4-5
sendok makan sehari (nasi+lauk telurdan tempe, sayur tidak mau). Sebelumnya ketika
klien di rumah, klien rutin makan 3 kali sehari dengan menu nasi lauk telur dan tempe,
jarang makan sayur dan tidak ada pantangan makanan. Pasien juga merasa badannya
semakin kurus tapi perutnya semakin besar (LA = 52 cm, BB = 50 kg, TB = 170 cm ).
Berat badan pasien sebelum MRS 60 kg

IV. RIWAYAT KESEHATAN


1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien menngatakan pernah terpasang NGT untuk kumbah labung sejak tgl 3 nov
2014 (di IGD)dan keluar cairan kehitaman ± 500 cc/ hari, NGT sudah di lepas mulai
tgl 6 nov 2014, karena sudah tidak mengeluarkan darah kehitaman, BAB 1 kali sejak
MRS (kebiasaan di rumah BAB 1 kali sehari) dan berwarna kehitaman, (lunak,
sedikit ), nyeri tekan pada daerah epigastrum. TTV saat pengkajian : TD = 120/80
mmHg, N = 90 x/ manit, RR = 22x/ menit, suhu = 37ᵒ C.
2. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien mengtakan punya riwayat penyakit kuning 6 bulan yang lalu dan di rawat di
rawat di RS Citra Husada dan di anjurkan untuk di rawat lebih lanjut ke RSUD
Undata palu, tetapi pasien belum mau dan meminta paksa untuk di rawat di rumah
saja. Satu tahun yang lalu pasien mempunyai riwayat hepatitis B namun hanya
istirahat dirumah saja tanpa perawatan di rumah sakit, hipertensi tidak ada DM tidak
ada, pasien mengatakan sering minum jamu dan obat- obattan dari warung dan ada
riwayat minum minuman keras (alcohol).
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada dari saudara klin yang mengalami penyakit
seperti klien. Tidak ada HT, DM, sesak nafas, dll,keluarga klien juga merasa khawatir
dengan perut klien yang semakin besar dan badanya semakin kurus. Keluarga klien.
Mengatakan klien. Tinggal dengan istri dan kedua anaknya.
V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
1. Pola aktifitas sehari – hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan kebutuhan Klien makan 3 kali Klien makan 4- 5 sendok
Nutrisi dan cairan Sehari, dengan menu nasi makan sehari, (nasi+ lauk
Makan / minum lauk, telur dan tempe, telur dan temped an tidak
Jumlah : jarang makan sayur, dan makan sayur
Jenis : tidak ada pentangan makan
Pantangan :
Kesulitan makan / minum :
Usaha mengatasi kesulitan :
Pola eliminasi BAK :Jumlahnya, Lebih BAK :Tidak ada
BAK: banyak, dikarenakan klien kesulitan,dalam sehari
Jumlah, warna, Bau, minum lebih sedikit di RS, ±1000 cc, warna kuning
Masalah, Cara Mengatasi warna kuning kecoklatan kecoklatan, selain minum
(kencing = 1000 – 1500 cc / air putih (1200 – 1500 cc/
BAB : hari) dari kebiasaan saat di hari ) klien juga mndapat
Jumlah, Warna, Bau, rumah (kencing 2000 – cairan infus NaCl 0,9 %
Konsistensi, Masalah, Cara 2500 cc/ hari) waktu di D5= 1:2
Mengatasi rumah klien suka minum air
putih saja (2400 – 2800 cc/
hari )

BAB:

Pola istrahat Tidur Jumlah / Tidak ada kesulitan tidur Klen tidak bisa tidur
Waktu: dank lien tidur 8- 10 jam, nyenyak dan sering
Gangguan Tidur upaya klien juga hanya bisa bed terbnagun pada malam
mengatasi gangguan tidur : rest karna kondisinya yang hari karena perut terasa
Hal – hal yang lemah dan apabila dudk mual dan sulit untuk
mempermudah tidur, hal – perut terasa tidak enak dan tertidur lagi setelah
hal yang mempermudah sering mual terbangun, lama tidur 4-7
bangun jam (siang =1-2 jam,
malam = 3-5 jam).
Pola kebersihan diri Klien mandi 2 kali sehari Klien tidak pernah mandi,
Frekuensi mandi sikat gigi, tidak keramas,
Frekuensi mencuci rambut ganti baju tiap 3 kali sehari
Frekuensi gosok gigi
Keadaan kuku
Aktivitas lain klien juga aktif dalam Klien tidak melakukan
kegiatan pengajian setiap aktifitas karna lemah,
malam jumat dan tertip
dalam melakukan shalat 5
waktu

2. Riwayat Psikologi
Ketika di ajak bicara klien selalu menjawab dengan apa adanya namun tampak sedih
karena harus berhenti bekerja, padahal 2 anaknya masih sekolah dan membutuhkan
biaya.
3. Riwayat Sosial
Klien merasa bahagia bila ada keluarganya dari luar kota yang menjenguknya karena
sudah lama tidak berjumpa dengan mereka, sehari hari klien lebih dekat denga
istrinya, dan ketika sakit klien selalu meminta bantuan kepada istrinya, seperti saat
mau shalat 5 waktu minta di ambilkan air wudhu.
4. Riwayat Spritual
klien juga aktif dalam kegiatan pengajian setiap malam jumat dan tertip dalam
melakukan shalat 5 waktu

VI. PEMERKSAAN FISIK


A. Keadaan Umum
B. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital
SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
TD : 120 / 80 mmHg
N : 90x/ menit
RR : 22x / menit
Suhu : 37 ᵒ C
C. Pemeriksaan Wajah
- Mata : mata simetris, palpebral tidak oedem, tidak ada piosis, peradangan, luka dan
benjolan, reaksi pupil terhadap cahaya miosis, pupil isikor, dan sclera kekuningan.
- Hidung : hidung normal, bulu hidung tidak rontok, (septum nasitidak ada
pembekakan, tidakada perdarahan, kotoran ataupun polip).
- Mulut : tidak ada kelainan konggenital, (labiosis, palatocisis,atau labiopalatocisis),
bibir tidak pecah, ada karies gigi, ada 3 gigi geraham palsu, membrane mukosa
bibir tampak pucat.
- Telinga : ukuran normal, tidak ada peradangan atau perdarahan, ataupun porforasi,
tidak ada penumpukan serumen.
D. Pemeriksaan Kepala dan Leher
- Kepala : bentuk normal /simetris tidak ada nyeri tekan
- Leher : bentuk leher simetris, tidak ada peradangan jaringan parut, massa
abnormal, ataupun bendungan vena jagularis.
E. Pemeriksaan Thoraks /Dada
Inspeksi dada di dapatkan bentuk thorak normal (aepnea)iktus kordis tidak ada,
palpasai dada di dapatkan vocal vermitus dada sama, tidak ada pulsasi padadinding
thorak, perkusi dada suara sonor, batas – batas jantung normal (atas= ICS 2, bawah=
ICS 5, kiri = ICS 5, midkavikula sistra, kanan = ICS 4 midklavikula dekstra).
Auskultasi dada tidak ada di dapatkan suara nafas tabahan, suara nafas area
bronkovesikuler,
F. Pemeriksaan Abdomen
Abdomen /perut cembung karena ascites, ada bayangan pembuluh darah vena
kolaterai. Didapatkan pembesaran lebih dari 2 jari, tidak adan yeri tekan, dan
perabaan terasa keras. Palpasi lien tidak ada pembesaran dari garis bayangan scuffne,
tidak ada nyeri tekan, palpasi apendik tidak ada nyeri pada titik Mc, burney maupun
nyeri lepas, palpasi ginjal tidak ada nyeri tekan perkusi padaperut klen di dapatkan
sifting dullness (+) dan nyeri tekan epigastrium.
G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
Rektal di dapatkan hasil inspeksi rambut pubis bersih, tidak ada lesi,benjolan dan
tulang uretra normal, palpasi tidak ada nyeri tekan pada penis dan scrotum, tidak ada
benjolan.
H. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang
Tidak ada lesi, tidak ada kelainan tulang belakang
I. Pemeriksaan Ekstermitas/ Muskuluskeletal
Otot sisi kii dan kanan simetris, tidak ada deformitas maupun fraktur, palpasi pada
ektermitas tidak di dapatkan oedem, dan otot pasien hanya mampu mengangkat beban
minimal yang diberikan perawat, karena pada saat di berikan beban yang berat klen
tidak kuat menahanya.
J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/ penciuman/ tengorokan
Pemeriksaan pendengaran dengan tes bisik maupun garpu tala tidak ada masalah,
periksaan penciuman dengan rangsangan bau- bauan tidak ada masalah,dan tidak ada
nyeri telan tenggorokan.
K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan.
pemeriksaan penglihatan di dapatkan ketajaman mata berkrang.
L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
Didapatkan GCS= 4-5-6/15 (compos mentis), tidak ada nyeri kepala,tidak ada kaku
kuduk, tidak ada kejang, pemeriksaan nervus cranialis normal (N1-N12), fugsi
motoric normal ( ukuran – ukuran otot simetris,tidak ada atropi otot), fungsi sensorik
tidak ada masalah, (dapat merasa benda tajam, tumpul, panas, daingin), reflek
fisiologi ada, (bisep, trisep, Brachioradialis, patella Achilles).
M. Pemeriksaan Kulit/Integumen
Di dpatkan icterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, rambut hitam dan
berminyak, tidak botak, perubahan warna kulit tidak ada, edema tidak ada,turgor kulit
jelek, lemak subkutan tipis.
VII. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
1.

VIII. Tindakan dan Terapi


1. Memsang NGT dan memberikan nutrisi parenteral (susu) sebanyak 200 cc (advice
8x200/ hari).
2. Menanyakan kepada klien makan kesukaan klien, serta memberikan informasi
tentang makanan yang boleh di makan dan makanan apa yang harus di kurangi
3. Menganjurkan klien makan TKRPRG ( tinggi kalori rndah protein rendah garam)
denganporsi sedikit tapi sering.
4. Memantau masukan dan pengeluaran cairan.
5. Memberikan aroma terapi lavender berdasarkan jurnal penelitian

ANALISA DATA

N TGL/JA DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLE


O M M
1 DS : Kertidakmampua Nutrisi
- Pasien mengeluh n pasien
mual mengabsorbsi
- Pasien mengeluh nutrient
kadang – kadang
muntah
- Pasien mengeluh
perutnya sebah
DO :
- Klien makan 4- 5
sendok sehari.
- Pasien dalam keadaan
terpasang NGT

- Diberikan terapi
ondesentron
2
DS : - Pasien mengeluh Mual
Fisiologis ( Mual ) Gangguan
- Pasien mengeluh tidak
bisa tidur nyenyak
pola tidur

- Pasien mengeluh sering


bangun pada malam
hari karena perut
terasa mual

- Klien mengeluh sulit


untuk tidur kembali
pada saat ingin tidur
kembali

D0 :
- Tidur 4 – 7 Jam ( Siang
= 1 – 2 jam dan Malam
3- 5 jam.

- Diberikan aroma terapi


lavender

3 DS : Kelemahan dan Defidit


- Klien mengeluh selama kelelahan perawatan
di RS tidak pernah
mandi seperti diri
kebiasaan di rumah ( 2
kali sehari
- Klien mengeluh hanya
suka mandi dengan air
hangat
DO :
- permukaan kulit klien
kering
- tekstur kulit klien
kasar,
- rambut klien hitam
dan berminyak,
DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA PRIORITAS


1
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nutrisi berhubungan dengan Kertidakmampuan pasien mengabsorbsi nutrient
2. Gangguan Pola Tidut berhubungan Dengan Fisiologis ( Mual )
3. Defisit Perawatan diri berhubungan dengan Kelemahan dan kelelahan

PRORITAS DIAGNOSA
1
2
3
4
5

RENCANA KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


N TGL NOC NIC TTD IMPLEMTASI TGL evaluasi T
O /JA /JA G
M M L
/
J
A
M
1 a. nutrition status 1. Observasi TTV 1. Observasi TTV: Tgl S : T
adequacy of 2. Kaji adanya TD: 120 / 80 11 / :klien g
nutrient alergi makanan N : 90x/m 10.0 mengata l
b. nutrional status : 3. Kolaborasi S :370c 0 kan
food and fluid dengan ahli gizi R : 22 x /m masih 1
intake untuk 2. Berkolaborasi belum 2
c. weight control menentukan dengan dokter bisa
setelah dilakukan jumlah kalori dalam makan /
tindakan keperawatan dan nutrisi yang pemasangan banyak 1
selama 2 x 24 jam dibutuhkan NGT, dan melalui 0
nutrisi kurang teratasi pasien memberikan mulutny .
dengan indicator. 4. Yakinkan diet nutrisi a dan 0
- Albumin serum yang dimakan parenteral (susu hanya 0
- Pre albumin serum mengandung ) sebanyak 200 sedikit (
- Hematocrit tinggi serat cc (advise 8 x 3- 4
- Hemoglobin untuk mencegah 200 cc / hari ). kue) dan
- `total iron binding konstipasi 3. Memberikan merasa
capacity 5. Ajarkan pasien informasi masih
- Jumlah limfosit bagaimana kepada keluarga mual.
membuat catatan klien tentang
makanan harian makanan apa
6. Monitor adanya yang boleh
penurunan BB dimakan dan
dan gilu darah makanan apa O:-
7. Monitor yang harus klien
lingkungan dikurangi makan 4-
selama makan 4. Menganjurkan 5 sendok
8. Jadwalkan klien makan sehari.
pengobatan dan TKRPRG ( Klien
tindakan selama tinggi kalori masih
jam makan rendah protein terpasang
9. Monitor turgor rendah garam ) NGT
kulit dengan porsi A:
10. Monitor sedikit tapi Tujuan
kekeringan , sering Belum
rambut kusam , 5. Melakukan tercapai
total protein, HB pemeriksaan P:
dan kadar HT laboratorial Lanjutka
11. Monitor mual (albumin , n
dan muntah elektrolit , dan intervensi
12. Monitor pucat, darah lengkap. (1,2,3,4,6
kemerahan, dan 6. Memberikan ,7,8,9,10,
keringan nutrisi 11,12,13,
jaringan parenteral ke 2 14,15,16,
konjungtiva. sebanyak 200 cc 17 )
13. Monitar intake susu, dan
nutrisi membuat
14. Informasikan lembar jadwal
pada klien dan diet NGT.
kel;uarga tentang
manfaat nutrisi.
15. Anjurkan banyak
minum
16. Pertahankan IV
lain
17. Kolaborasi
dengan dokter 1. Mengajarkan
tentang keluarga klien Tgl
kebutuhan cara 11 /
suplemen memberikan 13.0
makanan seperti diet NGT serta 0
NGT / TPN cara
sehingga intake penulisannya
cairan yang dilembar
adekuat dapat jadwal tersebut
dipertahankan 2. Perawat
mengganti
Nacl 0,9 %
dengan D5 .

1. Observasi TTV
: Tgl
TD : 120 / 80 12/1
N : 93 x/m 0.0
R :-
S:-
2. Memantau
status hidrasi
klien mulai
dari membran
mukosa bibir
yang masih
pucat, turgor
kulit yang
masih jelek ,
mata tidak
cekung.
3. Memantau
cairan intake
output klien
4. Menimbang
BB

2 a. Anxiety control - Sleep Enhacment 1. Perawat 10.0 S : klien


b. Comfort level a. Determinasi efek menanyakan 0 mengatak
c. Pain Level – efek medikasi kebiasaan klien an tadi
d. Rest : Exenten terhadap pola sebelum tidur malam
and patterm tidur Dan factor tidur
e. Sleep : Exenten b. Jelaskan pola yang membuat nyenyak
ang patterm tidur yang klien susah O : klien
Setelah dilakukan adekuat tidur Nampak
tindakan keperawatan c. Pasilitasi untuk 2. Memfasilitasi fres saat
selama 2 x 24 jam mempertahan klien dengan bangun
gangguan pola tidur aktivitas sebelum memberikan tidur
pasien teratasi dengan tidur aroma terapi A:
kriteria hasil : d. Ciptkan lavender Tujuan
- Jumlah lingkungan yang 3. Mengajarkan Tercapai
jam tidur Nyman cara pemberian P:
dalam e. Kolaborasi aroma terapi Intervensi
batas pemberian obat lavender di
normal tidur 4. Mengajurkan pertahank
- Pola klien untuk an
tidur, mendengarkan
kualitas radio sebelum - k
dalam tidur. l
batas - K
nor,mal l
- Perasan i
fres 1. Memantau Tgl e
sesudah penggunaan 11 / n
tidur / aromaterapi 13.0
istrahat lavender. 0 m
- Mampu a
mengiden k
tifikasi 1. Mengkaji Tgl a
hal – hal kualitas dan 12 n
yang kuantitas tidur /10.0
meningka klien 4
tkan tidur -

s
e
n
d
o
k
s
e
h
a
r
i
.

3 a. Self care : Self care assistane : 1. Memonit S : klien


aktiviti daily ADLs or mengatak
living (ADLS) - Monitor kemampu an belum
Setelah dilakukan kemampu an klien mampu
tindakan keperawatan an klien untuk melakuka
selama 2 x 24 jam untuk keperawa n
deficit perawatan diri keperawa tan diri kebersiha
teratasi dengan kriteria t diri 2. Memonit n secara
hasil : yang or mandiri
- Klien mandiri kebutuha O : Klien
terbebas - Monitor n klien tidak
dari bau kebutuha untuk pernah
badan n klien klien alat mandi
- Menyata untuk alat bantu A:
kan –alat untuk Tujuan
kenyama bantu kebersiha belum
nan untuk n diri Tercapai
tehadap kenbersih 3. Menyedia P:
kemampu en diri, kan Intervensi
an untuk berpakaia bantuan belum
melkukan n , untuk tercapai (
ADLs berhias, kebersiha 1- 8 ).
- Dapat toleting n klien
melakuka dan
n ADLs makan
dengan - Sediakan
bantuan bantuan
sampai
klien
mampu
secara
utuh
untuk
malakuka
n self
care
- Dorong
klien
untukmel
kukan
aktivitas
sehari –
hari yang
normal
sesuai
kemampu
an yang
dimiliki
- Dorong
untuk
melakuka
n secara
mandiri,
tapi beri
bantuan
ketika
klien
tidak
mampu
melakuka
nnya.
- Ajarkan
klien /
keluarga
untuk
mendoro
ng
kemandir
ian,
untuk
memberi
kan
bantuan
hanya
jika
pasien
tidak
mampu
untuk
melakuka
nnya
- Berikan
aktivitas
rutin
sehari –
hari
sesuai
kemampu
an
- Pertimba
ngkan
usia klien
jika
mendoro
ng
pelaksana
an
aktivitas
sehari –
hari.