HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

Fecha de admisión: 25/07/2018 Fecha de examen:

INFORMANTE:
- Nombre
- Parentesco
- Grado de instrucción
- Confiabilidad

FILIACION:
- Nombres y Apellidos: M.D.Q. J
- Edad: 70 años
- Sexo: masculino
- Estado Civil: casado
- Grado de instrucción: Bachiller en Contabilidad
- Ocupación: jubilado
- Domicilio: San Jacinto. Calle Huaylas 26
- Procedencia: Nepeña Centro poblado
- Lugar y fecha de nacimiento: Carhuaz; 05/07/ 1948

PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE:

1. Modo de vida actual:
- Hogar y familia: paciente refiere vivir con su esposa y mantener buena relación
interpersonal con ella.
- Vivienda: de quincha, con barro, con un dormitorio, una sala, un comedor y un
baño, cuenta con todos los saneamiento básico (agua potable, desague, luz,
eliminación de desechos), no hay crianza de animales, mascotas y se encuentra
expuesto a tóxicos y contaminantes.
- Situación económica. Seguro de pensión 800 soles.
- Ocupación: ninguna
- Actividades de recreación y sociales: ninguna
- Actividades religiosas: cristiano; católico. Profesa los domingos.
- Hábitos:
o Alimentarios:
 Detalles de alimentación en un día

Desayuno: avena (250ml aprox.), 2 panes con mantequilla o con queso

Almuerzo: 2 platos de sopa de verduras (300ml), dos platos de segundo (
cada plato: 50% arroz, 25% menestra, % 25% guiso de carne o pescado)
*paciente refiere comer carne 3 veces por semana y pescado 2 veces por semana.
Cena: : 1 plato de sopa de verduras (300ml), 1 plato de segundo ( cada plato:
50% arroz, 25% menestra, % 25% guiso de carne o pescado)
 Consumo de sal: disminuida
 Consumo de azúcares refinados: nula
 o Sueño: normal
o Higiene: higiene personal depende de la familia.
Refiere que cada dos días lo bañan
o Café: si
o Tabaco: no
o Alcohol: no
o Drogas ilegales: no
o Medicamentos:
o Hábitos sexuales:
o Actividad Física diaria: ninguna
- Descripción de un día rutinario en su vida

2. Datos biográficos

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

Molestia principal:
Enfermedad actual: T.E: F.I: insidioso C: progresivo

Paciente masculino de 70 años, ingresa a hospitalización el día 25/07/2018 por presentar en

cultivo de orina E. coli BLEE al realizarse exámenes de riesgo quirúrgico para operación de
cataratas.
Al ingreso presentó disuria de inicio insidioso y progresivo sin fiebre, escalofríos y dolor de
1/10 en zona hipogástrico, sin irradiación. El paciente refiere que a los 2 días de ingreso
presenta trastorno en el vaciamiento vesical y retención urinaria, por lo cual le pusieron una
sonda vesical. También refiere presentar constipación con dolor y molestia en abdomen
desde el inicio de su ingreso, el cual fue tratado con enema sin mejora alguna.
En su anamnesis destaca:
 DM tipo 2 diagnosticada hace 40 años, con buen control metabólico (ultima
hemoglobina glucosada 99 mg/ dl)(tratado con metamizol e insulina cristalizada).
 Obesidad con IMC de 38.7.
 Hipertensión arterial, Hiperecolesterolemia e hipertrigliceridemia todos ellos en
tratamiento.
 Glaucoma diagnostico hace 10 años, en tratamiento con timdol 0.5%.
 Refiere hace dos años diagnósticos de hernias cervicales y lumbares, el cual le
impide caminar.
 Como antecedente personal destaca ingesta de azúcar y sal disminuida desde hace
15 años. No consume alcohol, ni tabaco. Aumento de sed y polidipsia.

Funciones biológicas:
 1.1.Apetito: disminuido
1.2.Sed: aumentada. Paciente refiere consumir dos litros de agua al día.
1.3.Orina: normal
1.4.Deposiciones: disminuidas
1.5.Sueño: normal
1.6.Peso: 112 kilos.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
1. Inmunizaciones: no refiere.
2. Enfermedades previas:
 DM2 (Dx hace 40 años)
 HTA (Dx hace 20 años)
 Colesterol y Triglicéridos aumentados
 Hernia cervical y lumbar ( Dx hace dos años)
 Psoriasis
 Neuropatía periférica

3. Hospitalizaciones:
Hernia cervical y lumbar (Dx hace dos años)
4. Alergias y reacciones a fármacos: curasín ( pus)
5. Intervenciones quirúrgicas: ninguna
6. Transfusiones sanguíneas: ninguna
7. Traumatismos y fracturas: ninguna

REVISION POR ORGANOS Y SISTEMAS

1. Generales: astenia, fiebre y escalofríos, sudoración nocturna, intolerancia al frío o al
calor, hiporexia, anorexia, bulimia, hiperfagia, polidipsia, adipsia, insomnio,
hipersomnia.
2. Piel y anexos: cambios de color (palidez, ictericia, cianosis, hiperpigmentación),
cambios de textura, cambios de humedad, prurito, dermografismo, lesiones
primarias y secundarias, cambios en pelos y uñas.
3. Linfáticos: adenomegalias, linfangitis, obstrucción linfática.
4. Cabeza: Cefalalgia, traumatismos y secuelas, mareos y vértigos.
5. Ojos: oftalmalgia, astenopia, lagrimeo, prurito, visión borrosa, diplopía, escotomas,
fotofobia, glaucoma, catarata, pterigión, lente intraocular, uso de lentes correctores,
defectos de refracción (miopía, astigmatismo, hipermetropía, astigmatismo),
ambliopía.
6. Nariz: estornudos, secreciones nasales y retronasales, epistaxis, olfato,
traumatismos, dolor nasal y paranasal, obstrucción.
7. Oídos: otalgia, otorrea, prurito, acúfenos, hipoacusia, vértigos.
8. Boca, faringe y laringe: odinofagia, estomatitis, gingivorragia, queilitis, glositis,
aftas, disfonía, voz bitonal, estridor, dientes (caries, abscesos, curaciones,
extracciones, prótesis, endodoncias).
9. Cuello: dolor, tumoraciones, bocio, tortícolis, rigidez.
10. Mamas: mastodinia, aumento de volumen, pigmentación, tumoraciones ,
secreciones ( galactorrea, galactorragia).
11. Aparato respiratorio y cardiovascular: dolor torácico, tos, expectoración,
hemoptisis, sibilancias, estridor, disnea (de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística
nocturna, platipnea), palpitaciones, síncope, soplos cardiacos, edema, hipertensión
arterial, cianosis, cambios de color y temperatura en extremidades, fenómeno de
Raynaud, claudicación intermitente, calambres, várices.
12. Sistema digestivo: dolor abdominal, distensión abdominal, náuseas y vómitos,
meteorismo, flatulencia, cambios de hábito defecatorio, estreñimiento, diarrea,
ictericia, intolerancia alimenticia, dispepsia, disfagia, regurgitación, pirosis,
hematemesis, melena, hematoquecia, rectorragia, hemorroides, prurito anal,
eliminación de parásitos.
13. Aparato Uninario: lumbalgia, dolor perineal, patrón miccional, disuria, polaquiuria,
micción imperiosa, retardo en la micción, retención urinaria, poliuria, oliguria,
nicturia, cambio de color urinario, hematuria, incontinencia urinaria, enuresis, orina
espumosa, turbidez en la orina, orina con sarro, arenilla, litiasis urinaria.
14. Aparato genital: líbido, relaciones sexuales, onanismo.
a. Masculino: potencia sexual, eyaculación, emisiones nocturnas, secreción
uretral, dolor peniano, lesiones penianas, dolor testicular, tumoración
testicular.
b. Femenino: menarquia, mestruación (duración, periodicidad y volumen,
fecha de última mestruación), tensión premestrual, dismenorrea, amenorrea,
embarazos, partos, abortos, fecha de último parto, complicaciones de parto,
puerperio, lactancia, menorragia, metrorragia, leucorrea,dispareunia,
sangrado postcoital, último examen Papanicolau.
15. Sistema músculo esquelético: ostelagia, mialgia, artralgia, dorsalgia, lumbalgia,
dolor de extremidades, debilidad muscular, hinchazón articular, deformidad
articular, limitación de la movilidad.
16. Sistema nervioso: cefalea, nerviosismo, alteraciones de la memoria (amnesia,
hipermnesia, paramnesia), alteraciones del carácter, cambios de conducta,
alteraciones de la percepción, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia,
sonambulismo, pavores nocturnos, catalepsia), trastorno de conciencia (
somnolencia , sopor, coma), convulsiones, paresia o parálisis, movimientos
involuntarios ( temblores, mioclonías, tcs, balismo, corea, atetosis, discinesias),
alteraciones de la sensibilidad táctil ( parestesias, hiperestesias, anestesias) y
dolorosa ( hipoalgesia, hiperalgesia), alteraciones de la bipedestación y marcha.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padres, hermanos y abuelos del paciente, hijos, conyuge: edad, estado de salud,
diagnóstico de enfermedades, tratamientos, causa y fecha de muerte. En ocasiones
deberá extenderse a otros familiares y a otras personas que conviven con el paciente.

II. EXAMEN FISICO:

1. SIGNOS VITALES:
- Temperatura: 36,2 °C
- Pulso: 73 lpm
- Frecuencia respiratoria: 20 rpm
- Presión arterial: 120/70

2. SOMATOMETRIA:
- Peso:
- Talla: 1. 68 m
- IMC:
- Perímetro abdominal:

3. EXAMEN GENERAL:

3.1: APRECIACION GENERAL:

3.1.1. Estado general de salud
3.1.2. Estado de conciencia, atención, orientación y afecto.
3.1.3. Estado nutricional, estado de hidratación.
3.1.4. Vestido e higiene
3.1.5. Actitud, postura y marcha.

3.2. PIEL Y ANEXOS

3.2.1.Piel: color temperatura, humedad, textura, grosor, turgencia,
elasticidad, movilidad, transparencia, vascularidad, luminosidad, variaciones
regionales ( áreas expuestas/ cubiertas, superficies extensoras / flexoras,
zonas de pliegues, áreas pilosas, zonas vascularizadas).
3.2.2. Pelo: color, cantidad , distribución , implantación.
3.2.3. Uñas:
- Placa: color , forma, consistencia, grosor, transparencia, superficie,
lesiones.
- Lecho: Color, vascularidad, llenado capilar, lesiones.
- Angulo y raíz ungueal.

3.3. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

3.3.1. Cantidad, distribución, fóvea.

3.4. GANGLIOS LINFATICOS:

Localización, número, tamaño, forma, consistencia, superficie, movilidad,
dolor, tejidos aledaños.

4. EXAMEN REGIONAL

4.1. CABEZA:

4.1.1. Cráneo:
- Forma, tamaño, superficie, dolor a la presión.
- Cuero cabelludo: humedad, lesiones.
- Cabello: cantidad, color, tamaño, forma, grosor, línea de
implantación, grado de fijación ( desprendibilidad), fragilidad.
4.1.2. Cara:
- Facies: tipo, forma, tamaño, color, simetría, expresividad,
movimientos faciales.
- Ojos:
- Cejas: forma , extensión, simetría, cantidad, color y
distribución de vello.
- Párpados: posición, color , movilidad , elasticidad, turgencia,
palpación.
- Bordes. Pestañas: cantidad, tamaño, orientación. Hendidura
palpebral.
- Glándula lacrimal. Pinguécula. Puntos lacrimales. Saco
lacrimal.
-Conjuntiva: color, transparencia, vascularidad, humedad,
secreciones.
- Carúncula. Pliegue semilunar.
- Globos oculares: posición, movilidad, tensión ocular.
- Esclerótica: color, vascularidad, lesiones.
- Córnea: forma , transparencia, humedad, superficie,
sensibilidad.
- Iris: color, forma, tamaño.
- Pupila: forma , tamaño, simetría. Reflejos pupilares.
- Cámara anterior
- Cristalino: transparencia, opacidades.
- Fondo de ojo
- Campos visuales
- Agudeza visual, visión de colores.

Oidos:
-Pabellón auricular:
- Situación: orientación, forma, tamaño, simetría, consistencia
(elástica y firme).
- Partes: hélix, antihélix, trago, antitrago, concha y lóbulo.
- Superficie: color, vascularidad, lesiones.
-Conducto auditivo externo:
- Amplitud, orientación.
- Piel, vellos, secreciones.
- Membrana timpánica:
- Posición (oblícua, abajo, adelante y afuera), forma (circular
con concavidad central), color (perlino brillante).
- Partes visibles: cono de luz, mango y apófisis corta del
martillo, pars tensa (brillante) y flácida (rosada).
- Movilidad
- Audición:
- Prueba de Tic – Tac del reloj
- Prueba de la voz hablada y susurrada
- Prueba con diapasones.

Nariz
 - Pirámide nasal
- Vestíbulo
- Rinoscopia anterior: mucosa nasal, tabique nasal, paredes laterales
(cornetes y meatos), piso y techo de la nariz.
- Senos paranasales: palpación, transluminación.

Boca
-Labios: forma, simetría, color, humedad, comisura bucal
-Mucosa yugal
-Encias
- Dientes: número, estado de conservación e higiene, lesiones, dolor,
prótesis (odontograma).
- Suelo de la boca
- Lengua: tamaño, coloración, humedad, movilidad. Superficie
ventral y dorsal.
- Paladar: duro y blando. Uvula.
- Faringe: pilares anteriores y posteriores. Amigdalas palatinas. Pared
posterior de la faringe.

4.2. CUELLO

Conformación: simétrico, dolor a la palpación en el triángulo anterior lado

izquierdo.
Conducto laringotraqueal: posición y movilidad (activa y pasiva)
Glándula tiroides: tamaño, forma, consistencia, superficie, simetría.
Movilidad y dolor.

4.3. TORAX

4.3.1. Pared torácica: tórax simétrico, no doloroso a la palpación.

4.3.2. Aparato respiratorio:
- Inspección: No tirajes, respiración costo diafragmática, frecuencia y ritmo
de respiraciones normal.
- Palpación: Vibraciones vocales normales.
- Percusión: sonoridad normal en ACP, no matidez.
- Auscultación: MV normal en ACP.

4.3.4. Aparato cardiovascular

- Arterias: pulso con frecuencia y ritmo normal.
- Venas:- Yugulares: No ingurgitación yugular.
- Corazón:
- Inspección y palpación: No choque de punta, no ingurgitación
yugular, pulsos periféricos palpables.
- Percusión:
 - Auscultación: RCRR, no soplos.

4.4. ABDOMEN

4.4.1. Inspección: abdomen globoso y distendido, simétrico, no hernias ni

tumoraciones, cicatriz umbilical normal, sonda vesical.
4.4.2. Auscultación: RHA (+).
4.4.3. Palpación: Dolor a la presión profunda en hipogastrio intensidad 2/10.
4.4.4. Percusión: timpanismo y matidez hepática normal, PPL (-), PRU (-)

4.7. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO

4.7.1. Columna vertebral: forma y movilidad

4.7.2. Regiones lumbares: tono muscular, dolor.
4.7.3. Extremidades: conformación, tamaño, simetría.
4.7.4. Músculos: desarrollo muscular, dolor.
4.7.5. Articulaciones: conformación, temperatura, movilidad pasiva y activa.
Dolor, crepitaciones.

4.8. SISTEMA NERVIOSO

4.8.1. Conciencia
4.8.2. Actitud, postura, bipedestación y marcha. Signo de Romberg
4.8.3. Función motora:
- Voluntaria: amplitud, energía, velocidad y destreza. Pruebas
de juramento, Barré y Mingazzini.
- Involuntaria:
- Tono muscular: extensividad, resistencia al
movimiento pasivo, signos de la rueda dentada y de la
navaja.
- Reflejos superficiales y profundos. Reflejos
patológicos.
- Movimientos involuntarios: temblor fino o grosero,
de reposo o de intención. Mioclonías. Sincinesias.
- Coordinación:
- Axial: bipedestación y marcha.
- Segmentaria: prueba de índice-nariz y talón
rodilla, diadococinesia.
- Trofismo muscular.
4.8.4. Función sensitiva:
- Elemental
- Superficial
- Termoalgésica
- Táctil y grosera
- Profunda
- Conciente: batiestesia, barestesia, barognosia, palestesia.
 - Inconciente: S. mioartrocinética
- Epicrítica
- Superficial: distancia entre dos puntos.
- Profunda: morfognosia, hylognosia, esterognosia, dermolexia,
grafestesia.
4.8.5. Nervios craneanos:
I. Olfatorio: percepción de olores
II. Optico: agudeza visual, visión de colores, campo visual, fondo de
ojo.
III, IV, VI. Nervios oculomotores: pupilas ( tamaño y simetría),
reflejos fotomotor, consensual y de acomodación, Versiones y
ducciones. Convergencia. Oclusión palpebral.
V. Trigémino: músculos masticatorios, sensibilidad facial, reflejo
corneal.
VII. Facial: músculos faciales, sensibilidad de la lengua. Gusto.
VIII.
 Coclear: audición
 Vestibular: prueba de índices, estrella de Babisnky. Pruebas
vestibulares.
IX. Glosofaríngeo: velo del paladar, reflejo nauseoso.
X. Neumogástrico: reflejo nauseoso
XI. Espinal: músculos del cuello, esternocleidomestoideo, trapecio.
XII. Hipogloso: movilidad de la lengua.
4.8.6. Signos meníngeos.
4.8.7. Funciones cerebrales superiores:
- Lenguaje, lectura y escritura.
- Cálculo
- Praxia
- Gnosia.

III. PROBLEMAS DE SALUD

IV. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS

V. PLAN DE TRABAJO
- DIAGNOSTICO
- TERAPEUTICO
- EDUCATIVO

VI. EPICRISIS