FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR LANSIA

Tanggal Pengkajian : 1 MEI 2018, Pk. 10.00 WIB

Nama Klien : Ny. T

Umur : 64 Th

Alamat asal : Jl. Semeru no 13 Rt 02 Rw 02 Lingk. Brubuh, Kel Kalipang, Kec. Sutojayan,
Kab. Blitar

Jenis Kelamin : Perempuan

1. PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

Penyakit/masalah kesehatan saat ini: tidak ada
Keluhan utama saat ini : tidak ada
Riwayat penyakit sekarang : -
Riwayat penyakit yang lalu: klien pernah menderita ca mamae pada usia 42 th, dan mamae
sinistra diangkat
Merokok : V Tidak Ya Jumlah
Minum kopi: V 1gls/hari 2gls/hari >2gls/hari
Mengkonsumsi tinggi purin: V Tidak Ya Sering Kadang Tidak
pernah
Mengkonsumsi makanan berlemak: Tidak V Ya Sering V Kadang Tidak
pernah
Alkohol: V Tidak Ya Jumlah
Mengkonsumsi obat-obat dijual bebas/tanpa resep: V tidak ya
Alergi (Obat, Makan, Cairan) : V Tidak Ya
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini (pengertian, penyebab, tanda gejala,
cara perawatan)
Klien tidak mengerti masalah yang sedang dialami saat ini
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan sata ini (cara-cara pencegahan)
Klien mengerti cara menjaga kesehatan lansia
Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan pasien (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan)
 Klien mengetahui kemanan dan keselamatan bagi usia lansia dalam beraktivtas sehari-hari,
seperti tidak melakukan kegiatan-kegiatan berat

2. AKTIVITAS LAIN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI SKOR

BANTUAN YANG
DIDAPAT
1 Makan V 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau V 15
sebaliknya
3 Personal toile (cuci muka, menyisisr rambut, gosok gigi) V 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, V 10
menyiram)
5 Mandi V 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan V 5
kursi roda)
7 Naik turun tangga V 10
8 Mengenakan pakaian V 10
9 Control bowel V 10
10 Kotrol bladder V 10
Intreprestasi:
Jika
skore <60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
skore >60 <90 : memerlukan bantuan minimal/ringan
skore >90 :mandiri

Alat Bantu : Tidak Ya Kruk Pipot di samping tempat tidur Tripot Walker
Tongkat Kursi roda Lain-lain, sebutkan

3. NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis makanan saat ini dan suplemen: Tidak Ada
Diet/makanan pantangan yang dijalani saat ini: V Tidak Ya Macam
Program diit saat ini : V Tidak Ya, Macam :
Jumlah porsi setiap kali makan 1porsi Frekuensi dalam 1 hari: 3xsehari
Nafsu makan: V Nomal Bertambah Bekurang Penurunan sensasi rasa Mual
Muntah Stomatitis
Berat badan saat ini: 60 kg Tinggi Badan 152 cm Fluktuasiberat badan 6 bulan
terakhir : V tidak naik/turun
Kesukaran menelan: V Tidak Ya
 Gigi Palsu :Ya V Tidak
Gigi ompong: Ya V Tidak
Jumlah cairan/minum: <1lt/hari V 1-2lt/hari >2lt/hari
Jenis cairan: air putih, teh, kopi
Riwayat masalah penyembuhan kulit: V Tidak ada Penyembuhan Abnormal Ada Ruam
Kering Ada luka/lesi Pruntus
Pengkajian determinan nutrisi: V baik /tidak ada resiko resiko moderate resiko tinggi
(liaht lampiran form 1)

4. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB) : 1x/sehari
Tanggal defekasi terakhir : 1 Mei 2018, pk. 05.30
Pola BAB saat ini : Dalam batas normal (DBN)
Warna feses : kecoklatan
Colostomy : Tidak
Kebiasaan BAK : >3X/hari Jumlah: tidak terkaji Malam sering berkemih: Jarang
Kesukaran menahan/beser: Tidak
Warna urin : Kuning, kadang bening
Alat bantu: Tidak ada

5. TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: 7jam/malam hari, 1-2jam/siag hari
Nyenyak tidur : Ya
Masalah itdur : tidak ada
Terbangun malam hari : Ya
Sulit tidur/insomnia: pernah
Mimpi buruk : pernah
Nyeri /tidak nyama: tidak
Gangguan psikologis: Tidak

6. KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental : stabil
Pengkajian emosional: tidak ada masalah (lampiran Form 2)
Berbicara: normal
Kemampuan memahami: Ya
Pengkajian dengan menggunakan SPMSQ
Fungsi Intelektual utuh : Ya (Lihat lampiran form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE (lihat lampian form 4)
Kecemaasan : Ringan (Lihat lampiran form 5)
Panik: Tidak
Ketakutan : Tidak
Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depression Scale (Short Form) dari Yesfage: Tidak ada
(lihat lampiran form 6)
Pendengaran: DBN
Penglihatan: rabun dekat (hanya menggunakan kacamata saat tertentu)
 Nyeri: Tidak

7. TOLERANSI KOPING STRESS/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan : Tidak
Adakah peurunan harga diri: Tidak
Adakah ancaman kematian: Tidak
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit: Tidak
Adakah maslah keuangan: Tidak
Pola koping individual : konstruktif/efektif

8. SEXSUALITAS/REPRODUKSI
Periode menstruasi Terakhir : Usia 45th
Masalah menstruasi/hormonal: tidak
Pemeriksaan Pap Smear Terakhir : beberapa tahun yang lalu
Pemeriksaan payudara sendiri : Ya
Gangguan seksual : -

9. PERAN HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : Ibu, nenek
Penampilan peran sehubungan dengan sakit/masalah keshetaan: Tidak ada masalah
Sistem pendukung: Anak, cucu
Interaksi dengan orang lain : Baik
Menutup diri: Tidak
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain: Tidak
Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga dengan Lansia : Fungsi Baik (Lihat lampiran
form 7)

10. NILAI KEYAKINAN

Agama yang dianut: Islam
Pantangan agama: Tidak ada
Meminta dikunjungi Rohaniawan: Ya. Klienmengatakan biasanya mendatangkan guru untuk
memperdalam ilmu agamanya
Distress spiritual : Tidak

11. PENGKAJIAN FISIK

A. KEADAAN UMUM dan VITAL SIGN
Keadaan umum : Baik, Kesadaran : Composmentis, GCS: 4-5-6
Nadi : 88x/menit
Suhu: 36,4ᵒ C
Tekanan Darah : 130/90
RR: 22X/menit
B. PERNAFASAN DAN SIRKULASI
Kualitas: DBN
Batuk : Tidak Sputum: Tidak
Auskultasi:
 Lobus Ka. Atas DBN
Lobus Ki. Ats DBN
Lobus Ka. Bawah DBN
Lobus Ki. Bawah DBN
Bunyi jantung : DBN
Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
Nadi kaki kanan : kuat
Nadi kaki kiri : kuat

C. METABOLIK-INTEGUMEN
Kulit :
Warna : DBN
Suhu kulit : Hangat
Edema : Tidak ada
Lesi: Tidak ada
Memar: Tidakada
Kemerahan: Tidak ada
Gatal-gatal: tidak ada
Terpasang selang infus/kateter: Tidak
Gusi: DBN
Gigi: DBN

D. NEURO/SENSORI
Pupil : Isokor
Reaksi terhadap cahaya
Kiri: Ya
Kanan : Ya
1) Keseimbangan : baik
2) Kecepatan berjalan Skore 26 (resiko jatuh rendah) (Lihat lampiran Form 8)

Genggaman tangan: sama kuat

Otot kaki: sama kuat

Parastesia/kesemutan: Tidak

Anastesia: Tidak

12. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tidak ada
Lampiran Form 1:

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia :

No. Indikator Score

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 0

dan jenis makanan yang dikonsumsi

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 0

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 1

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 0

setiap harinya

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 1

makan makanan yang keras

6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 0

7. Lebih sering makan sendirian 0

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 0

setiap harinya

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 0

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untk belanja, 0
memasak atau makan sendiri

Total Score 2
American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001

Interoretations :

0-2 : Good 3-5 : Moderate nutritional risk 6> : High nutritional risk

Lampiran Form 2

1. Pengkajian Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur tidak
(2) Ada masalah atau banyak pikiran tidak
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri tidak
(4) Apakah klien sering was – was atau kuatir tidak

Lanjutkan pertanyaan Tahap 2 jika jawaban ya 1

atau lebih

Pertanyaan Tahap 2

(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam sebulan
(2) Ada masa;ah atau banyak pikiran
(3) Ada masalah gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka

masalah emosional ada atau ada gangguan
emosional
Kesimpulan : Tidak ada gangguan emosional

Lampiran Form 3

2. Pengkajian Tingkat Kerusakan Intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner)
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar di bawah ini

Benar Salah Nomor Pertanyaan

 1. Tanggal berapa hari ini?

 2. Hari apa sekarang?

 3. Apa nama tempat ini?

 4. Dimana alamat Anda?

 5. Berapa umur Anda?

 6. Kapan Anda lahir?

 7. Siapa presiden Indonesia?

 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

 9. Siapa nama ibu Anda?

 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap

angka baru

JUMLAH

Interpretasi :
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : fungsi intelektual kerusakan utuh
Kesimpulan : fungsi intelektual utuh
Lampiran FORM 4

3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

NO Aspek Nilai Nilai Klien Kriteria

Kognitif Maksimal

1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar:

Tahun :………………. Hari :……..

Musim :……………….Bulan :……..

Tanggal :………………

2. Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada?

Negara :………….. Kec :……………….

Propinsi :…………. Rt/Rw :…………….

Kabupaten/kota :…………

3. Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (missal :kursi,meja

,ketas) kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :

1) Kursi 2) Meja 3) Kertas

4. Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100

dan kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat
kalkulasi
Jawaban :

1) 93 2) 86 3) 79 4) 72 5) 65

5. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek

 pada poin ke-2 (tiap poin nilai 1)

6. Bahasa 9 9 Menyakan pada klien tentan benda (sambil

menunjukkan benda tersebut)

1) ............
2) ………
3) Minta klien untuk mengulang kata
berikut:
(tidak ada, dan, jika ,atau ,tatapi)

Klien menjawab : tidak ada,dan, jika,atau,

tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri 3 langkah

4) Ambil kertas ditangan anda √

5) Lipat dua √
6) Taruh dilantai √
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktifitas sesuai perintah nilaisatu poin)

7) “tutup mata anda”

8) Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan √
9) Menyalin gambar 2 segi lima yang
saling bertumpuk √

Total Nilai 30 30
Lampiran FORM 5

Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)

Nilai Keterangan

Tidak Pernah Jarang Sering

pernah (1) (2) (3)
NO Pertayaan (0)

1. Apaka Anda merasa jantung √

berdebar kencang dan kuat?

2. Apakah nafas Anda pendek ? √

3. Apakah Anda mengalami √

gangguan pencernaan ?

4. Apakah Anda merasa seperti hal √

yang tidak nyata atau diluar diri
Anda sendiri ?

5. Apakah Anda merasa seperti √

kehilangan control ?

6. Apakah Anda takut dihakimi oleh √

orang lain ?

7. Apakah Anda malu/takut √

dipermalukan?

8. Apakah Anda sulit untuk tidur ? √

9. Apakah Anda kesulitan untuk √

tetap tertidur/tidak nyenyak?

10. Apakah Anda mudah tersinggung? √

11. Apakah Anda mudah marah ? √

12. Apakah Anda mengalami √

kesulitan berkonsentrasi ?

13. Apakah Anda mudah terkejut ? √

14. Apakah Anda kurang tertarik √

melakukan hal yang Anda senangi
 ?

15. Apakah Anda merasa terpisah atau √

terisolasi dari orang lain ?

16. Apakah Anda merasa pusing / √

bingung ?

17. Apakah Anda sulit untuk duduk √

diam?

18. Apakah Anda merasa √

terlalukhawatir?

19. Apakah Anda tidak bisa √

mengendalikan kecemasan Anda?

20. Apakah Anda merasa √

gelisah,tegang ?

21. Apakah Anda merasa lelah ? √

22. Apakah Anda merasa otot-otot √

tegang ?

23. Apakah Anda mengalami sakit √

punggung, sakit leher, atau otot
kram?

24. Apakah Anda merasa hidup Anda √

tidak terontrol ?

25. Apakah Anda merasa sesuatu √

yang menakutkan akan terjadi ?

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilainnya
adalah dengan system skoring tersebut,yaitu :
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75,semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level
kecemasan tertinggi
Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 : kecemasa ringan
Nilai 38-55 : kecemasan sedang
Nilai 56-75 : kecemasan berat
 Hasil dari pengkajian kecemasan = 9 (level minimal dari kecemasan)
Lampiran FORM 6

Pengkajian Depresi
Geriatric Depression Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006
NO Pertanyaan Jawaban

Ya Tidak Hasil

1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini? 0 1 0

2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan 1 0 0

kesenangan ?

3. Anda merasa bahwa hidup Anda hampa/kosong? 1 0 0

4. Anda sering merasa bosan ? 1 0 0

5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu ? 0 1 0

6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi paa anda ? 1 0 0

7. Anda lebih merasa bahagia sepanjang waktu? 0 1 0

8. Anda sering merasa butuh bantuan ? 1 0 0

9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar 1 0 1

melakukan sesuatu hal

10. Anda merasa memiliki bnyak masalah dengan ingatan 1 0 0

anda

11. Anda menemukan bahwa hidupini sangat luar biasa 0 1 0

12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0

13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat? 0 1 0

14. Anda merasa tidak punya harapan ? 1 0 0

15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri 1 0 0
anda?

Jumlah 1

Interpretasi :
Jika diperoleh skore 5 atau lebih ,maka di indikasikan depresi.

Lampiran Form 7:
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia.

NO URAIAN FUNGSI SKOR

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada ADAPTATION 2

keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) PARTNERSHIP 2

saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya.

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) GROWTH 2

saya menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas/arah baru.

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) AFFECTION 2

saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi saya seperti marah,
sedih/mencintai.

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan RESOLVE 2

saya menyediakan waktu bersama-sama.

TOTAL 10

Fungsi = baik

Kategori Skor:

Pertanyaan yang dijawab:

1) Selalu: skoor 2 2) Kadang-kadang: skor 1 3) Hampir tidak pernah: skor

0

Interpretasi:

< 3 = Disfungsi berat

4-6 = Disfungsi sedang

>6 = Fungsi baik

Lampiran Form 8:

Pengkajian Perkembangan

NO INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE) Skor

1. Posisi Duduk

a. Belajar atau slide kursi 0

b. Stabil dan aman
1√

2. Berdiri dari kursi

a. Tidak mampu bila tanpa bantuan 0

b. Mampu,tapi menggunakan kekuatan lengan
c. Mampu berdiri spontan,tanpa menggunakan lengan 1

2√

3. Usaha untuk berdiri

a. Tidak mampu bila tanpa bantuan 0

b. Mampu tapi lebih dari 1 upaya
c. Mampu dalam 1 kali upaya 1

4. Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama)

a. Tidak kokoh (goyah,terhutun0huyun,tidak stabil) 0

b. Kokoh,tapi dengan alat bantu (walker atau
tongkat,pegangan sesuatu) 1√
c. Berdiri tegak,kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan

5. Keseimbangan berdiri
 a. Tidak kokoh (goyah,tidak stabil) 0
b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4
inci) atau menggunakan alat bantu (walker atau tongkat, 1
pegangan sesuatu)
c. Berdiri tegak,jarak kaki berdekatan,tanpa alat
bantu/pegangan

2√

6. Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat

mungkin,kemuadian pemerikasa mendorong perlahan tulang dada
subyek 3x dengan telapak tangan

a. Mulai terjatuh
b. Goyah/sempoyongan,tapi dapat mengendalikan diri
0
c. Kokoh berdiri (stabil)
1√

7. Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no.6)

a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0

b. Berdiri kokoh (stabil)
1√

8. 8.1 Berbalik 360o

a. Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) 0

b. Dapat melanjutkan langkah (berputar)
8.2 1√

a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan)

b. Berdiri kokoh (stabil)
0

1√

9. Duduk ke kursi

a. Tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak,langsung 0

menjatuhkan diri ke kursi)
b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan
c. Aman, gerakan perlahan-lahan
1

2√
10. Melakukan perintah untuk berjalan

a. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan 0

b. Tidak ragu-ragu, mantap, aman
1√

11. 11.1Ketinggian kaki saat melangkah

a. Kaki kanan:
 Kenaikan tidak konstan,menyeret,atau mengangkat
kaki terlalu tinggi > 5 cm
 Konstan dan tinggi langkah normal 0
b. Kaki kiri:
 Kenaikan tidak konstan,menyeret,atau mengangkat
kaki terlalu tinggi > 5 cm 1√
 Konstan dan tinggi langkah normal
11.2 Panjang langkah kaki

a.Kaki kanan 0

 Langkah pendek tidak melewati kaki kiri 1√

 Melewati kaki kiri
b.Kaki kiri

 Langkah pendek tidak melewati kaki kiri

 Melewati kaki kanan
0

1√

1√

12. Kesimetrisan langkah

a. Panjang langkah kaki kanan dan kiri tidak sama 0

b. Panjang langkah kaki kanan dan kiri sama
1√

13. Kontinuitas langkah kaki

 a. Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah- 0
berhenti-langkah)
b. Langkah terus menerus/berkesinambungan

1√

14. Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridor

a. Penyimpangan jalur yang terlalu jauh 0

b. Penyimpangan jalur ringan/sedang/butuh alat bantu
c. Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu 1

2√

15. Sikap tubuh saat berdiri:

a. Terhuyun-huyun, butuh alat bantu 0

b. Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/kedua tangan
dilebarkan 1
c. Tubuh stabil,tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan

2√

16. Sikap berjalan

a. Tumit tidak menempel lantai sepenuhnya 0

b. Tumit menyentuh lantai
1√

TOTAL SKOR 28

Intepretasi = risiko jatuh rendah

Tinetti Balance + Tinetti Gait (1993) = 28

Intepretasi:

≤ 18 = risiko jatuh tinggi ≥ 24 = risiko jatuh rendah

19-23 = risiko jatuh sedang

E. Diagnosa Keperawatan

Aspek fisik atau biologis

Dx : resiko Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d tidak mampu dalam
memasukkan, memasukan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor biologi.

NOC I : Status nutrisi

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3X24 jam pasien diharapkan mampu:

Asupan nutrisi tidak bermasalah

Asupan makanan dan cairan tidak bermasalah

Energy tdak bermasalah

Berat badan ideal

NIC I : Manajemen ketidakteraturan makan (eating disorder management)

Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan untuk memuat perencanaan perawatan jika sesuai.

Diskusikan dengan tim dan pasien untuk membuat target berat badann, jika berat badan pasien tdak
sesuia dengan usia dan bentuk tubuh.

Diskusikan dengan ahli gizi untuk menentukan asupan kalori setiap hari supaya mencapai dan atau
mempertahankan berat badan sesuai target.

Ajarkan dan kuatkan konsep nutrisi yang baik pada pasien

Kembangkan hubungan suportif dengna pasien

Dorong pasien untuk memonitor diri sendiri terhadap asupan makanan dan kenaikan atau pemeliharaan
berat badan

Gunakan teknik modifikasi tingkah laku untuk meningkatkan berat badan dan untuk menimimalkan berat
badan.

Berikan pujian atas peningkatan berat badan dan tingkah laku yang mendukung peningkatan berat
badan.

b Dx. Resiko Gangguan pola tidur berhubungan dengan insomnia dalam waktu lama, terbangun lebih
awal atau terlambat bangun dan penurunan kemampuan fungsi yng ditandai dengan penuaan
perubahan pola tidur dan cemas

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2×24 jam pasien diharapkan dapat memperbaiki
pola tidurnya dengan criteria :

1 Mengatur jumlah jam tidurnya

2 Tidur secara rutin

3 Miningkatkan pola tidur

4 Meningkatkan kualitas tidur

5 Tidak ada gangguan tidur

NIC : Peningkatan Tidur

1 Tetapkan pola kegiatan dan tidur pasien

2 Monitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya

3 Jelaskan pentingnya tidur selama sakit dan stress fisik

4 Bantu pasien untuk menghilangkan situasi stress sebelum jam tidurnya

c Dx. Resiko Inkontinensia urin fungsional berhubungan dengan keterbatasan neuromuskular yang
ditandai dengan waktu yang diperlukan ke toilet melebihi waktu untuk menahan pengosongan bladder
dan tidak mampu mengontrol pengosongan.

NOC : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3×24 jam diharapkan pasien mampu :

1 Kontinensia Urin

2 Merespon dengan cepat keinginan buang air kecil (BAK).

3 Mampu mencapai toilet dan mengeluarkan urin secara tepat waktu.

4 Mengosongkan bladde dengan lengkap.

5 Mampu memprediksi pengeluaran urin.

NIC : Perawatan Inkontinensia Urin

1 Monitor eliminasi urin

2 Bantu klien mengembangkan sensasi keinginan BAK.

3 Modifikasi baju dan lingkungan untuk memudahkan klien ke toilet.

4 Instruksikan pasien untuk mengonsumsi air minum sebanyak 1500 cc/hari.

d Dx. Gangguan proses berpikir berhubungan dengan kemunduran atau kerusakan memori sekunder

NOC : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2×24 jam pasien diharapkan dapat
meningkatkan daya ingat dengan criteria :

1 Mengingat dengan segera informasi yang tepat

2 Mengingat inormasi yang baru saja disampaikan

3 Mengingat informasi yang sudah lalu

NIC : Latihan Daya Ingat

1 Diskusi dengan pasien dan keluarga beberapa masalah ingatan

2 Rangsang ingatan dengan mengulang pemikiran pasien kemarin dengan cepat

3 Mengenangkan tentang pengalaman di masalalu dengan pasien

.e. Dx. Kelemahan mobilitas fisik b.d kerusakan musculoskeletal dan neuromuscular

Yang ditandai dengan :

1 Perubahan gaya berjalan

2 Gerak lambat

3 Gerak menyebabkan tremor

4 Usaha yang kuat untuk perubahan gerak

NOC : Level Mobilitas ( Mobility Level )

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2X24 jam diharapkan pasien dapat :

1 Memposisikan penampilan tubuh

2 Ambulasi : berjalan

3 Menggerakan otot

4 Menyambung gerakan/mengkolaborasikan gerakan

NIC : Latihan dengan Terapi Gerakan ( Exercise Therapy Ambulation )

1 Kosultasi kepada pemberi terapi fisik mengenai rencana gerakan yang sesuai dengan kebutuhan

2 Dorong untuk bergerak secara bebas namun masih dalam batas yang aman

3 Gunakan alat bantu untuk bergerak, jika tidak kuat untuk berdiri (mudah goyah/tidak kokoh)

g Dx. Resiko Kelelahan b.d kondisi fisik kurang

Yang ditandai dengan:

1 Peningkatan kebutuhan istirahat

2 Lelah

3 Penampilan menurun

NOC Activity Tolerance

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2X24 jam diharapkan pasien dapat:
1 Memonitor usaha bernapas dalam respon aktivitas

2 Melaporkan aktivitas harian

3 Memonitor ECG dalam batas normal

4 Memonitor warna kulit

NIC Energy Management

1 Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat

2 Tentukan keterbatasan fisik pasien

3 Tentukan penyebab kelelahan

4 Bantu pasien untuk jadwal istirahat

h Dx. Risiko kerusakan integritas kulit

NOC : Kontrol Risiko ( risk control )

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2X24 jam diharapkan pasien dapat :

1 Kontrol perubahan status kesehatan

2 Gunakan support system pribadi untuk mengontrol risiko

3 Mengenal perubahan status kesehatan

4 Monitor factor risiko yang berasal dari lingkungan

NIC : penjagaan terhadap kulit ( skin surveillance )

1 Monitor area kulit yang terlihat kemerahan dan adanya kerusakan

2 Monitor kulit yang sering mendapat tekanan dan gesekan

3 Monitor warna kulit

4 Monitor suhu kulit

5 Periksa pakaian, jika pakaian terlihat terlalu ketat

Dx. Resiko Kerusakan Memori b.d gangguan neurologis

Yang ditandai dengan :

1 Tidak mampu mengingat informasi factual

2 Tidak mampu mengingat kejadian yang baru saja terjadi atau masa lampau

3 Lupa dalam melaporkan atau menunjukkan pengalaman

4 Tidak mampu belajar atau menyimpan keterampilan atau informasi baru

NOC : Orientasi Kognitif

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2X24 jam diharapkan pasien dapat :

1 Mengenal diri sendiri

2 Mengenal orang atau hal penting

3 Mengenal tempatnya sekarang

4 Mengenal hari, bulan, dan tahun dengan benar

NIC : Pelatihan Memori ( Memory Training )

1 Stimulasi memory dengan mengulangi pembicaraan secara jelas di akhir pertemuan dengan
pasien.

2 Mengenang pengalaman masa lalu dengan pasien.

3 Menyediakan gambar untuk mengenal ingatannya kembali

4 Monitor perilaku pasien selama terapi