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ARRITMIAS

EN URGENCIAS

DR. ALFREDO MEMIJE NERI


Dr. Alfredo Memije Neri.
Especialista en Medicina de Urgencias.
Ex Presidente del Consejo Mexicano de Medicina de Urgencias
Vicepresidente de la Academia Mexicana de Medicina de Urgencias
Jefe del Servicio de Urgencia. Hospital Puebla, México
DEFINICION

• Es todo trastorno del ritmo cardiaco,


causado por alteraciones en la formación
y/o conducción del impulso eléctrico del
corazón.
ANATOMIA DE SISTEMA DE
CONDUCCION
• Seno Auricular (Nodo
Senoauricular)
• Vías internodales
• Nodo Auriculo-
Ventricular
• Has de Hiz (rama
derecha e izquierda)
• Fibras de Purkinje
ETIOLOGIA

• Multifactorial:
• Síndrome ísquemico coronario.
• Alteraciones estructurales.
• Alteraciones electrolíticas.
• Alteraciones del equilibrio acido-base.
• Alteraciones metabólicas.
• Medicamentos y drogas.
ARRITMIAS CARDIACAS
• Constituyen un problema frecuente en la
sala de urgencias.
• El diagnóstico y tratamiento debe ser
precocez por su carácter potencialmente
letal y su frecuente repercusión
hemodinámica.
VALORACION INICIAL
• 1. VERIFICAR QUE LA TOMA DEL EKG SEA CON LA
TECNICA ADECUADA
• INTENTAR DIAGNOSTICO PRECISO:
• A) RITMO
• B) EJE
• C) FRECUENCIA.
• D) ANORMALIDADES ISQUEMIA LESION O
NECROSIS
• ARRITMIA ESTABLE O INESTABLE:
• .
Electrocardiograma normal de una persona sana.
un ritmo sinusal con frecuencia cardiaca de 75 latidos por
minuto(lpm). El intervalo PR mide 0.16 s; el intervalo QRS
(duración),0.08 s; el intervalo QT, 0.36 s; QTc es de 0.40 s; el
eje medio QRS es aproximadamente +70°.
VALORACION INICIAL
• B).Por tanto valorar el estado
hemodinámico del paciente: ESTABLE o
INESTABLE.
• CRITERIOS DE INESTABILIDAD:
1. Hipotensión arterial.
2. Congestión pulmonar.
3. Dolor torácico.
4. Trastornos del sensorio.
VALORACION INICIAL
• LOS PACIENTES CON ESTABILIDAD
HEMODINAMICA POR LO GENERAL SE
TRATAN CON FARMACOS
(ANTIARRITMICOS).
• LOS PACIENTES CON INESTABILIDAD
HEMODINAMICA, DEBIDOS A LA ARRITMIA,
REQUIEREN CARDIOVERSION ELECTRICA O
MARCAPASOS TRANSCUTANEO.
FISIOPATOLOGIA

• Alteración del Automatismo

• Re-entrada

• Actividad desencadenada
ALTERACION DEL AUTOMATISMO
• Automatismo anómalo
• Despolarización espontanea en la fase 4 de
las células no marcapasos.
• Por Isquemia, Alteraciones electrolíticas o
Fármacos.
• Aumento y remisión progresiva de
palpitaciones
• TV
ALTERACION DEL AUTOMATISMO
• Incremento del automatismo
• Aumento de catecolaminas estimula in
marcapaso diferente al Seno convirtiéndolo
en un marcapaso dominante
• Ritmo iridoventricular
ALTERACION DEL AUTOMATISMO
• Intoxicación por digital
• Alteración de la conducción del impulso del
seno A-V
• Incremento de la fase 4 de despolarización
• Taquicardia auricular o de la unión.
• Intoxicación digitalica altera impulso del Seno
e incrementa la fase 4 de las células
miocardicas
RE-ENTRADA
• 50-80% de los casos de
QRS estrecho
• Tres factores:
– Dos vias
– Respuesta distinta
– Una es mas lenta que la
otra
• Taquicardias de
complejo estrecho, bi y
trigéminos, TV.
• Inicio y terminación
súbita
ACTIVIDAD DESENCADENADA
• Por cambio en la frecuencia cardiaca
• Inducen contracciones prematuras (fase 2 y 3)
• Inducen post despolarizaciones (fase 3)
• Focos auriculares, ventriculares de has de Hiz-
Purkinje
• Aumento de catecolaminas, hipercalcemia,
toxicidad digitalica, bradicardia, hipopotasemia
• TV, Torsade de Pointes
RITMO SINUSAL NORMAL

Es el ritmo normal del corazón.


Se origina en el nódulo sinoauricular.
La FC es de 60 a 100 lpm.
Las ondas P son idénticas entre sí y cada una precede a
QRS. Positivas en DII.
Intervalos PR son normales (0.12 – 0.20”) y constantes,
pueden variar ligeramente con la FC.
Intervalos R-R y P-P: pueden ser iguales o variar
ligeramente.
Complejo QRS: cada onda P va seguida por un complejo
QRS, los cuales miden 0.10” o menos, a no ser que exista un
bloqueo de rama, en cuyo caso la duración es mayor.
RITMO SINUSAL NORMAL
Electrocardiograma normal de una persona sana. Se aprecia
un ritmo sinusal con frecuencia cardiaca de 75 latidos por minuto
(lpm). El intervalo PR mide 0.16 s; el intervalo QRS (duración),
0.08 s; el intervalo QT, 0.36 s; QTc es de 0.40 s; el eje medio QRS
es aproximadamente +70°.
CLASIFICACION ARRITMIAS

• 1.EXTRASISTOLES
a.) Supraventriculares.
b.) Ventriculares.
• 2. TAQUICARDIAS
SUPRAVENTRICULARES
a.) Sinusal
b.) Paroxística
CLASIFICACION
I. Reentrada
*Perisinusal
*Nodal
*Fibrilación auricular
*Flúter auricular
*Atrioventricular
II. Auricular (aumento del automatismo)
*Unifocal
*Multifocal
CLASIFICACION

• 3. TAQUICARDIAS VENTRICULARES
a.) Monomórfica
b.) Polimórfica
c.) Helicoidal (torsade de pointes)
CLASIFICACION BRADICARDIAS
a.) Sinusal
b.) Bloqueo AV
I. Primer grado
II. Segundo grado
*Mobitz I (Wenckebach)
*Mobitz II
III. Tercer grado (completo)
c.) Ritmos nodales o idioventriculares
PRIORIDADES
ARRITMIAS LETALES
• ASISTOLIA
• DISOCIACION ELECTROMECANICA O AESP
• FIBRILACION VENTRICULAR
• TAQUICARDIA VENTRICULAR
• TORSADE DE POINTS
ASISTOLIA
ARRITMIAS LETALES
• ASISTOLIA
• DISOCIACION ELECTROMECANICA O AESP
• FIBRILACION VENTRICULAR
• TAQUICARDIA VENTRICULAR
• TORSADE DE POINTS
ARRITMIAS LETALES
• ASISTOLIA
• DISOCIACION ELECTROMECANICA O AESP
• FIBRILACION VENTRICULAR
• TAQUICARDIA VENTRICULAR
• TORSADE DE POINTS
FIBRILACION VENTRICULAR

Desorden electrico
FIBRILACION VENTRICULAR
ARRITMIAS LETALES
• ASISTOLIA
• DISOCIACION ELECTROMECANICA O AESP
• FIBRILACION VENTRICULAR
• TAQUICARDIA VENTRICULAR
• TORSADE DE POINTS
Sistema Cardíaco de Conducción

RELACIÓN DEL ECG


CON LA ANATOMÍA
Determinando la Frecuencia

a) Divide 300 / número de cuadros grandes de R - R


b) Cuenta cuantos QRS hay en 30 cuadros grandes x 10
Origen del ritmo:

Si se origina arriba de los ventrículos el QRS


es delgado

Auricular hay P antes del QRS


Nodal No hay P o es negativa antes o después
del QRS

Si se origina en el Ventrículo el QRS es ancho


S
u
p
r
ORIGEN DEL RITMO
a
v
e S
Sinusal
n
t
r
I
Auricular
C
u
L Nódulal
a Nodal
r

ventricular
Ritmo Sinusal Normal

P-R normal, QRS delgado FC 75 x minuto


BRADICARDIAS
• FC <60/min. Secundario a una disminución del
automatismo del nodo sinusal.
• A). SINUSAL
ORIGEN: Disminución de la frecuencia de
descarga del nodo sinusal.
MORFOLOGIA: Despolarización auricular,
normal, frecuencia menos de 60 lpm. Y
conducción AV 1:1.
ETIOLOGIA: Fisiológica, Farmacológica o
patológica.
BRADICARDIAS
• Fisiológicas: durante el sueño, deportistas,
aumento del tono vagal.
• Fármacos: digoxina, amiodarona,
betabloqueadores o la morfina.
• Patológicas: Síndrome del nodo sinusal enfermo.
TRATAMIENTO: La causa desencadenante,
especifico cuando hay deterioro hemodinámico,
en este caso Atropina 0.5 mg. Cada 5 minutos
hasta dosís tope de
BRADICARDIAS
0.03-0.04 mg/kg. Dopamina y/o Marcapasos.
BRADICARDIAS
• B). BLOQUEO AV
ORIGEN: Es un fallo o retraso en la conducción
del impulso de las aurículas a los ventrículos. El
bloqueo AV puede localizarse por enzima del has
de His (suprahisiano), (hisiano), (infrahisiano).
ETIOLOGIA: En niños de orígen congénito
(cardiópatias congénitas: comunicación
interauricular, transposición de grandes arterias).
BRADICARDIAS
En adultos en primer lugar, enfermedad
esclerodegenerativa (Enf. De Lev, Lenegre),
espasmo coronario, IAM, intoxicación digítalica,
causas inflamatorias,infecciosas, amiloidosis y
túmores cardíacos.
• BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO:
ORIGEN: Retraso en el paso del impulso de
atrios a ventrículos, por lo general a nivel del
nodo AV aunque puede ser infranodal.
BRADICARDIAS
MORFOLOGIA: PR> 0.2s y suele ser constante,
resto del trazo normal.
+QRS normal; retraso en el nodo.
+QRS prolongado; esta por debajo del nodo AV.
TRATAMIENTO: Innecesario cuando es
asintomático, de lo contrario se puede utilizar:
atropina, dopamina, adrenalina o Marcapasos.
BRADICARDIAS
• BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO:
No todas las ondas P van seguidas de QRS se
dividen en:
*MOBITZ I (WENCKENBACH)
ORIGEN: Bloqueo a nivel del nodo AV,
menos frecuente del has de His o de sus ramas.
MORFOLOGIA: Prolongación progresiva del
PR hasta que hay una P que no conduce al
ventrículo y no se presenta un QRS,
BRADICARDIAS
después el ciclo se repite; estos ciclos pueden ser
constantes o no. Las P y el QRS son normales.
CAUSAS: Aumento del tono parasimpático o
medicamentos como dígital, Betabloqueadores o
Calcioantagonistas.
TRATAMIENTO: No se requiere. Solo si se
producen síntomas importantes: atropina o
marcapasos.
BRADICARDIAS
*MOBITZ II
ORIGEN: Debajo del nodo AV (has de His o
sus ramas).
MORFOLOGIA: PR constante y una P que no
conduce, la frecuencia auricular es normal pero la
ventricular es menor e irregular, con pausas que
corresponden a los impulsos no conducidos; P
normales, PR constantes (normales o
prolongados) y QRS angostos o anchos.
BRADICARDIAS
CAUSAS: Lesión orgánica de la vía de
conducción (isquemia – fibrosis) Mal
pronóstico.
TRATAMIENTO: Marcapasos
transcutáneo inicialmente y después
transvenoso y definitivo, debe tratarse la
causa desencadenante.
BRADICARDIAS
• BLOQUEO AV DE TERCER GRADO
ORIGEN: No hay conducción AV, el bloqueo
puede ocurrir a nivel del nodo AV, en el has de
His o en sus ramas.
MORFOLOGIA: P normales, frecuencia
auricular normal y regular. Frecuencia ventricular
suele ser regular pero <60/min. PR variable y PP
regular ya que tanto atrios como ventrículos
llevan ritmo independiente. QRS normal cuando
el bloqueo es a nivel del nodo AV o has de His.
BRADICARDIAS
frecuencia dada por un marcapasos de
escape de la unión que inicia la
despolarización ventricular con frecuencia
40-60/min. Cuando el bloqueo ocurre a
nivel de las ramas el QRS es ancho y
frecuencia <40/min.
CAUSAS:
+Bloqueo a nivel del nodo AV o del has
BRADICARDIAS
de His, por aumento del tono parasimpático
relacionado con infarto inferior, toxicidad
por médicamentos, o lesión del nodo AV.
Suele ser transitorio y pronóstico favorable.
+Bloqueo a nivel de las ramas del has de
His, el mecanismo de escape es el
miocardio distal que tiene frecuencia de
<40/min. Es inestable y suele llevar a
asistolia ventricular.
BRADICARDIAS
TRATAMIENTO: Marcapasos
transcutáneo como puente para un
marcapasos transvenoso. Atropina en
bolos e infusión de dopamina o adrenalina.
TAQUICARDIAS VENTRICULARES
ORIGEN: > o = 3 latidos de origen ventricular
continuos, frecuencia > de 100.
MORFOLOGIA: Frecuencia ventricular del foco
ectópico se encuentra entre 140-200 lpm. No
onda P; QRS ancho (>0.12 seg.) y aberrantes;
ritmo regular o irregular; Intervalo RR regular.
+MONOMORFICAS: QRS mórfologia única.
+POLIMORFICAS: QRS con varias
EXTRASISTOLES
VENTRICULARES
EXTRASISTOLES
VENTRICULARES

Extrasistole ancha
EXTRASISTOLES
VENTRICULARES
EXTRASISTOLES
VENTRICULARES.
EXTRASISTOLES
VENTRICULARES.
TAQUICARDIAS VENTRICULARES
morfologias.
+TORSADE DE POINTES: Si el QT de los latidos
previos a la taquicardia ventricular está
prolongado y el QRS cambia constantemente. Se
considera una arritmia maligna por su capacidad
de degenerar en FA y asistolia.
CAUSAS: Cardiopatía isquémica,
miocardiopatias, prolapso de la mitral y otras
valvulopatias, transtornos de la conducción,
TAQUICARDIA VENTRICULAR

FC 150 x minuto QRS ancho.


TAQUICARDIAS VENTRICULARES
Alteraciones hidroelectróliticas, Intoxicacion por
fármacos (digitalicos) y después de trombólisis
por infarto.
TRATAMIENTO:
+Pacientes sin pulso se tratan como fibrilación
ventricular.
+Pacientes con pulso utilizar amiodarona y si hay
inestabilidad hemodinámica con cardioversión
eléctrica
TAQUICARDIA VENTRICULAR

FC 300x minuto QRS ancho


TAQUICARDIAS VENTRICULARES
+Pacientes estables: amiodarona
*Insuficiencia Cardiaca: amiodarona
TORSION DE PUNTAS
• Repolarización ventricular prolongada con
intervalos QT> 450 msg y episodios de
taquicardia ventricular con QRS de amplitud
variable.
• Fisiopatología: Post despolarizaciones
tempranas perpetuada por reentrada o
actividad disparada
• Trastornos de la repolarizacion cardiaca
TORSION DE PUNTAS
• Causas adquiridas: bradiarritmias, drogas
antiarritmicas de clase IA, IC y clase III.
Fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos,
astemizol, terfenadina, ketoconazol,
eritromicina.
• Trastornos hidroelectrolíticos,como
hipocalemia, hipomagnesemia, dietas
líquidas de proteína, etcétera
TORSION DE PUNTAS EKG
• Frecuencia Auricular: No se puede determinar
• Frecuencia Ventricular: 150-250 complejos
por minuto
• Ritmo ventricular irregular
• PR y ondas P: no existen
• Complejos QRS: Característico de torsión
TORSION DE PUNTAS

• Rápido deterioro de pulsaciones


• Síntomas de bajo gasto cardiaco
• Hipotensión taquicardia, sincope, etc.
TORSION DE PUNTAS

• TRATAR LA CAUSA
• Sulfato de Magnesio 1 gr IV hasta 4
ocasiones cada q2-3 minutos
• En caso de no ceder amiodarona 300 mg IV
• Desfibrilar si no cede..
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
EN OBSERVACION:
• 1. Arritmias ya diagnósticadas y tratadas que han
presentado alteraciones hemodinámicas
moderadas, una vez revertidas.
2. Alteraciones hemodinámicas leves o moderadas
y no se han controlado con el tratamiento inicial.
3. Cualquier arritmia que haya necesitado
cardioversión eléctrica.
4. Arritmias secundarias a intoxicación por
fármacos que no precisan vigilancia intensiva.
• CRITERIOS DE INGRESO A CARDIOLOGIA:
1. Arritmias ya diagnósticadas y tratadas que han
presentado una alteración hemodinámica grave,
una vez revertida.
2. Cuando la arritmia haya descompensado una
patológia cardiaca previa,
CRITERIOS DE INGRESO A UCI:

• 1. Cuando la arritmia sea secundaria a un IAM.


2. Arritmia secundaria a la administración de
fármacos que por su potencial arritmogénico
precisan de vigilancia en UCI
• .
CRITERIOS DE ALTA:

• 1. Arritmias detectadas accidentalmente en


pacientes asintomáticos
2. Arritmias con repercusión hemodinámica
leve una vez resueltas.