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FICHA Nº: ……………….

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

Fecha: / / Historia clínica Nº: ………………………


Nombre del niño(a): …………………………………… Edad del niño(a): ………………
Nombre del padre o madre: …………………………. Edad del padre o madre: ………..
Visitas dentales anteriores: ……………………….. Cantidad: ……………………
Tuvo experiencia negativa: Si - No Relate que paso: …………………….………

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